Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Диабетическая дистальная полиневропатия (патогенез, диагностика, лечение)

Гч

о

о-' *

На правах рукописи

¿с О

"О «•V

СМИРНОВА Валерия Юрьевна

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ДИСТАЛЬНАЯ ПОЛИНЕВРОПАТИЯ (ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

(14. 00. 03 - эндокринология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образованиия МЗМП РФ

доктор медицинских наук, профессор А.С.Аметов кандидат медицинских наук И.А.Строков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н.Т.Старкова доктор медицинских наук, профессор H.H. Яхно

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский университет им. Н.И.Пирогова.

на заседании диссертационного Совета К.074.04.03 при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗМП РФ (123836, Москва, ул. Баррикадная, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО.

Научные руководители:

Защита состоится

часов

Автореферат разослан

" ^ " г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, профессор

А.Б.Окулов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

туальность проблемы. Патология периферических нервов тяется самым распространенным осложнением сахарного абега и наблюдается, если учитывать субклинические формы, у /о больных (Прихожан В.М. 1981, Ефимов A.C.). Основным юлогическим фактором ДП является абсолютный или юсигельный дефицит инсулина, возникающшш под влиянием шичных факторов. Ведущими патогенетическими механизмами 1 этом являются: I) накопление в периферических нервах >битола и фруктозы, приводящее к осмотическому отеку клеток; истощение миоинозитола, в результате чего нарушаются ^энергетические процессы в аксоне; 3) неферментативное [козилирование длительно живущих протеинов; 4) поражение граневральных сосудов. По современным представлениям )ушение функционального состояния нерва при СД во многом дшовлено тканевой гипоксией с формированием феномена ¡целительного стресса". Одним из возможных путей уменьшения юксии структур периферического нерва является применение ;паратов, вызывающих вазодилятацию. Многочисленные ледования показывают, что достигаемая на фоне приема ароснижающих препаратов компенсация СД не всегда 1ВОЛяет предотвратить развитие и прогрессирование ДП. зременное лечение ДП недостаточно эффективно, апевтические подходы различны. Причиной этого является утствие единой концепции в отношении этиологии и патогенеза Вот почему вопросы о методах диагностики и лечения ДП

являются актуальными и имеют большую практическу: значимость.

Цель исследования: оценить влияние нарушен! окислительных процессов крови на функциональное состоят нерва при сахарном диабете и разработать метод патогенетической терапии диабетической невропатии. Задачи исследования: 1) Изучить клинические проявления ДП больных с ИЗСД и ИНСД.

2) Изучить функциональное состояние периферического нерва i результатам ЭМГ-исследования.

3) Изучить интенсивность перекисного окисления липидов сыворотке крови и мембранах эритроцитов больных сахарнь диабетом.

4) Изучить влияние препарата, обладающего антиоксидантн! активностью (Танакан®, Beaufour-ipsen, Франция), на клиническ показатели, показатели функционального состоян периферического нерва и уровень ПОЛ у больных сахарнь диабетом.

5) Изучить влияние блокатора 552-серотониновых рецептор (Дузодрил®, Byk Gulden, Германия) на клинические показага показатели функционального состояния периферического нерва уровень ПОЛ у больных сахарным диабетом.

Научная новизна: 1. Впервые проведено комплексное обследован больных ИЗСД и ИНСД с сопоставлением клиники, перекиснс окисления липидов и ЭМГ-характеристик функционально состояния периферического нерва и выявлена зависимость клини и проводящей функции нерва от активности окислительн процессов крови.

I Впервые проведено комплексное исследование состояния

1ериферических нервов у большой группы больных ИЗСД и ШСД, включающее определение СРВ по сенсорным и моторным ксонам периферических нервов, амплитуды М-ответа и енсорного потенциала, резидуальной латенции, вызванного ожного симпатического потенциала.

. Определены интенсивность свободнорадикального окисления ипидов сыворотки крови и мембран эритроцитов с учетом озраста больных, длительности заболевания, наличия и стспени яжести сосудистых осложнений, характера сахароснижающей ерапии.

практическая значимость: 1. Определена диагностическая начимость методов исследования периферических нервов при иабетической полиневропатии.

. Показано клиническое значение определения интенсивности ерекисного окисления липидов для оценки эффективности ¡едикаментозной терапии у больных с диабетической олиневропатией.

. Разработаны клинические критерии применения блокаторов гротониновых рецепторов (Нафтидрофурил®) и антиоксидантов Ганакан©) у больных с диабетической полиневропатией. 'нвдрениг в практику: Основные результаты исследования спользуются в клинической практике эндокринологических тделений ЦКБ МПС.

Материалы настоящей работы включены в программу рактических занятий для обучающихся на кафедре ндокринологии РМАПО.

Апробация работы.

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной научно-практической конференции кафедрь эндокринологии РМАПО МЗ РФ и врачей эндокринологически? отделений ЦКБ МПС 15 апреля 1997 года.

Структура и объем работы: Диссертация состоит из введения обзора литературы, описания материалов и методов исследования изложения результатов и их обсуждения, заключения, выводов практических рекомендаций и указателя литературы (2Ф источника, из них 43 отечественных и 201 иностранных авторов ) Работа изложена на 156 страницах машинописного текста включает 77 талиц и 7 рисунков.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатные работ.

Материалы диссертации доложены на 1 Всемирном конгресс! по осложнениям сахарного диабета (Копенгаген, 23-27 апреля 1991 г.) 3 Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, 5-8 июня 1991 г.), 4 Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство (8-12 апреля 1997 г.), 16 конгрессе ЮР (20-25 июля 1997 г. Хельсинки).

Материалы и методы.

После предварительного отбора в исследование был; включены 210 пациентов (154 женщины и 56 мужчин проходивших стационарное лечения в I и II эдокринологически отделениях ЦКБ МПС (табл. 1). Средний возраст обследуемы составил 51,80+16,85 лет (от 14 до 68 лет); средняя длительност заболевания - 11,35+8,06 лет (от впервые выявленного до 41,1 ла (табл. 1).

Условия отбора пациентов для участия в исследовании предполагали наличие субкомпенсированного СД (НВ Ale не более 9,0% за период не менее 3-х последних месяцев), предшествующих исследованию; ИМТ у женщин не более 25,5 <г/м2, у мужчин - не более 27,5 кг/м2. Из исследования -юключались пациенты старше 69 лет; принимавшие шгиопротекторы и/или антиоксиданты в течение трех месяцев до исследования; злоупотребляющие алкоголем или другими 1скарственными препаратами; с тяжелыми нарушениями функции 1ечени и почек; с острыми инфекциями; наличием сенильной, ггеросклеротической, гипертонической, токсической

юлиневропатии; с наличием остеохондроза позвоночника с ¡ыраженным болевым синдромом; с кетоацидозом на момент 'оспитализации.

Согласно критериям ВОЗ 103 пациента имели ИЗСД и 107 ¡ациентов - ИНСД. Контрольную группу составили 15 фактически здоровых лиц в возрасте от 25 до 38 лет без »тягощенной наследственности по сахарному диабету и нервно-пушечным заболеваниям.

аблица 1. Клиническая характеристика пациентов.

Гр. исследов. (ар-ки групп Общая группа п=210 ИЗСД п=103 ИНСД п= 107

1ол (ж/м) 154/56 72/31 82/25

возраст (годы) 51,80+16,85 35,70+13,90 57,52+9,19

возраст дебюта 33,21 + 17,56 22,40+14,68 45,49+9,10

(лительность :Д 11,35+8,06 13,33+8,70 10,58+7,17

1МТ (кг/м2) 24,10+4,90 23,05+3,10 27,06+4,08

Методом произвольной выборки 94 пациента был!' распределены на 4 группы в зависимости от вида получаемо? терапии (группы А и В с ИЗСД, группы С и Д с ИНСД соответственно, получавшие нафтидрофурил и танакан) Группу плацебо составили 16 пациентов (8 - с ИЗСД и 8 - ИНСД (табл. 2). Пациенты были подобраны по возрасту, длительносп заболевания и уровню гликемического контроля.

Больные были обследованы клинически и лабораторно использованием стандартных методик и дополнительно ] соответствии с показаниями. Концентрацию глюкозы в венозной ] капиллярной крови определяли экспресс-анализом на портативно? глюкометре "One touch" (США) тест-полосками фирмы "Jounsoi and Jounson". Концентрацию общего холестерина, триглицеридо и В-липопротеидов определяли с помощью наборов фирм! "Cormay" на биохимическом анализаторе "Labsystem". Таблица 2. Общая характеристика больных, получавших лечение.

Группы Возраст Возраст Длитель ИМТ Глике- Глюкозу-

(годы) к дебю- - ность (кг/м2) мия рия

ту (г) сд (ммоль/ Л) (г/л)

ИЗСД 33,7± 21,6+ 11,9+ 22,3± 8,9+ 20,8±

гр. А 13,9 16,3 9,7 3,9 3,5 18.1

ИЗСД 34,7± 22,0± 12,7+ 22,5± 8,6+ 16,1 +

гр. В 12,2 13,6 8,5 3,2 2,3 14,2

ИНСД 56,9± 47,0± 10,3± 27,4+ 9,6+ 38,5±

гр. С 10,2 10,2 6,4 3,8 2,6 30,3

ИНСД 58,3± 45,8+ • 12,8+ 27,2± 8,6+ 35,0±

гр.д 10,3 10,3 5,8 3,4 2,6 19,4

Интенсивность свободно-радикального окисления липидов

мембран эритроцитов и сыворотки крови определяли по уровню ip о межуточного продукта ПОЛ - малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови всех больных и в мембранах эритроцитов 1ациснтов с ИЗСД. Определение проводили ;пектрофлуориметрическим методом на спектрофлуориметре Hitachi-1000". Метод основан на измерении флюорисценции ГБК-активных продуктов (взаимодействующих в кислой среде при тгревании с тиобарбитуровой кислотой - ТБК) в бутаноловом :лое при длине волны возбуждения равной 515 нм и длине флуоресценции 553 нм (Yagli К.А., 1976). Уровень МДА >асчитывали в нмоль на мг белка (Lowry О.Н., 1951).

Для оценки диабетической периферической дистальной голиневропатии учитывались жалобы пациентов и проводились следующие исследования:

. Определение порога вибрационной чувствительности (Г1ВЧ) с юмощью камертона С 128 (фирмы "Boehringer Mannheim", "ермания) в трех стандартных точка рук и ног; I. Определение порога болевой чувствительности (ПБЧ) с юмощью прибора "Шиповник" (фирмы "Electa Gmbh", "ерманиия) в трех стандартных точках рук и ног; У Определение порога температурной чувствительности (IIT4) троводилось с помощью двух пробирок с горячей (40° С) и солодной (18-22°С) водой, которые поочередно прикладывали к :имметричным участкам конечностей. Исследования проводились з стандартных точках рук и ног;

Определение порога тактильной чувствительности (ПТаЧ) с юмощью прибора "Tactile circumferencial discriminator" (фирмы 'Wyeth-Ayerst International Inc."). Исследование проводили в двух

стандартных точках, пока из трижды повторенного теста пацж хотя бы раз не делал ошибку. ПТаЧ устанавливали по шкал' учетом возраста пациентов и степени тяжести нарушений; Порог чувствительности определялся как средняя велич1 трижды повторенного теста.

5. Определение мышечно-суставного чувства. Результат счита положительным, при одной ошибке из трижды повторенного тес

6. Определение сухожильных (с двуглавой, трехглавой мьн коленный и ахиллов) и периостальных (карпорадиальш рефлексов проводили с помощью неврологического молоточка;

7. Исследование мышечной силы.

Таблица 3. Шкала оценки диабетической невропатии.

Критерии Нормальный Сниженный Отсутствует

результат результат

Вибрацион.чув 1 2

ств. 0 1 2

- 1 п. ноги 0 1 2

- мед. лодыжка 0

- указат. палец

Тактильн.чувст

вит. 0 1 2

- 1 п. ноги 0 1 2

- 5 п. кисти

Температ.чувст

вит. 0 1 2

-1 п. ноги 0 1 2

- указат. палец

Болевая

чувствИТ. 0 I 2

- 1 п. ноги 0 1 2

- указат. палец

9

'лубоко-ч.ипечп. стопа кисть 0 0 1 1 I 1 1 1 | 1 1 1 ______________________1 -> 1 2

1ышечпая чла: ерхн.к.- проке. дистал. ПЖН.К. - проке, диет. 0 0 0 0

ефлексы:

карнорад. 0 1 л

стрехгл. м. 0 ! 2

с двуглавой м. 0 1 2

коленный 0 1 2

Ахиллов 0 1 2

Оценка результатов исследования проводилась по шкале тбегичеекон полиневропашн. предложенной в 1985 году мериканскоп диабетической Ассоциацией (гаод 3). Нормальный

.■чультат принимался за 0 баллон, сниженный - ча 1 балл, к'утетвие чувствительноеш - за 2 балла. Сумма в баллах меньше чи равная 2 рассматривалась как норма.

60 больным проводилась репал рання

гектромиографических показателей с помощью

1скчромиографа "Нейроматпк-4000" (фирмы Дашек '~)лектроннк. ания) по стандартным методикам. Исследовались срединный, кроножпый и малоберцовый нервы. Анализировались параметры: сорость распространения возбуждения (СРВ) по сенсорным и оторным аксонам периферических нервов, амплшуда сенсорною '.угенпиала и амплитуда М-ответа, речидуальиая латенция. роксимально-дистальный градиеш. Резндуальная лаченцпя (РЛ) чределялась как время (в сек), необходимое для прохождения

волны возбуждения по миелннизированному участку нерва места стимуляции до начала ветвления нерва на терминали, т.е. двигательной точки на мышце. Патология дисгального участ нерва при СД находит свое отражение в увеличении РЛ. Д срединного нерва верхняя граница нормы РЛ составляет 2,5 мс, д малоберцового нерва - 3,0 мс (Гехт Б.М., 1991). Для оцен влияния препаратов на различные участки нервов г использовали показатель проксимально-дистального градиен который определяли как отношение СРВ по проксимально участку нерва к СРВ по дисталыюму участку (для срединнс нерва - величина нормы 1,09-1,19).

Для оценки состояния симпатических волокон анализирова амплитуду и лагенцию вызванного кожного симпатическс потенциала.

Статистическая обработка полученных данных проводила методами вариационной статистики с использованием критер достоверности Т-Стыодента на лрограмированн микрокалькуляторе "Электроника МК 51". Измерен принимались за достоверные при р<0,05.

Результаты исследования и их овсулсбение.

Средний уровень гликозилированного гемоглобина в групг больных составил 8,5%. Во время исследования дс сахароснижающих препаратов и средний уровень НВ / оставались неизменными, что позволило оценить эффективно' патогенетической терапии при ДП. 47 пациентов получг нафгидрофурил в дозе 200 мг в сутки в течение 6 недель пациента с ИЗСД и 25 - с ИНСД). Танакан в дозе 120 мг в су: получали 47 пациентов (22 - с ИЗСД и 25 - с ИНСД) в течени

цель. 16 пациентов (8 - с ИЗСД и 8 - с ИНСД) получали плацебо

к же 15 ¡еченне 6 недель. Во время исследования побочных фсктов на фоне приема препаратов не отмечено. Только \ кого нациста с 1НСД на фоне приема нафтидрофурила чечалось снижение артериального давления до ¡00/60 мм рт С1.

Наиболее часто среди субъективных нарушений отмечался чевои синдром ра5личной локализации и аепенн выраженное! и ;,7%). Чаею он сопровождался парастезиями (83,6%) и гмением (50"/Л. 36 (17,1%) больных имели дизесюзии и повались, что они ходят "на резиновых подошвах", что у них тные ноги", "в обувь насыпан песок". У 68 (32,4%) пациентов лечались топические судороги в икроножных мышцах; реже они шикали в мышцах стоп (26,5%) и значительно реже - в мышцах [ер и кистей рук (4,4%). Результаты исследования подтверждают еющиеся литературные данные (Прихожан В.М. 1983. (¡геепе >3). чго болевой синдром, включающий боли, парасгеши. ¡езнениость мышц, часто наблюдаемся при ДП. и не позволяю! ласиться с .мнением СлЬЬеЬ. ЯсЫер (1980). чго у больных тетом судороги наблюдаются не чаше, чем \ лиц 1010 же ¡раста, не страдающих диабетом, Среди рефлекторных хтройств у наших пациентов наиболее часто наблюдалось ¡жение или выпадение ахиллова <.'), коленного (53, Г ■>) и

шорадиального (27,6%) рефлексов. Результаты полностью ¡падают с имеющимся в литературе данными РгуогЬап (1979), ) при СД вначале страдаю! ахилловы рефлексы, а ипем -юнные. В группе из 19 больных, помимо чувстнительно->лекгорных расстройств, выявлялись двигательные нарушения -шечная слабость и тяжесть в дистальиых отделах нижних и

верхних конечностей, сопровождающаяся гипотрофией мышц эт отделов.

Анализ результатов исследования подтверждает имеющие литературные данные (Vinik 1992, Greene 1992, Вейн 1994) состоянии вегетативных волокон при СД. Так, есть сведения существовании различий в сроках развития висцеральн невропатии и в клинической симптоматике между больными I и типами СД. Прихожан В.М. (1981) и Vinik (1992) считают, что t ИЗСД более характерны атония желудка и диабетическая диарр Симптомы висцеральной невропатии появляются раньше выражены сильнее у женщин. Для ИНСД наиболее характер запоры Ii симптомы кардиальной невропатии. Призна появляются позже, чем признаки дистальной полиневропат] влияние пола отсутствует. В нашем исследовании диабетичеа диаррея и тахикардия выявлялись одинаково часто у больных I i типом СД; гастропатия и ортостатическая гипотония выявлял! чаще у больных ИЗСД. Последнее мы связали с характер сахароснижающей терапии у пациентов ИЗСД - инсул способствовал ухудшению течения постуральной гипотон: Признаки вегетативной невропатии у наших больн определялись на фоне существующей периферической невропат Зависимости от пола не наблюдалось.

При объективном исследовании чувствительности показа что при ИЗСД и ИНСД толстые волокна, отвечающие вибрационную и тактильную чувствительность, поражаются ра При анализе зависимости поражения толстых и тонких волокон типа СД и длительности заболевания показано, что ВЧ и 'I достоверно снижаются с увеличением длительности СД. Измене! температурной и болевой чувствительности не зависят

штельности СД. Нарушение ВЧ, ТЧ и БЧ не зависило от типа шбета. а тактильная чувствительности снижалась, >симушсствгнно. при ИНСД. Полученные данные полностью ипадакп с литературными данными [Greene, Sima (1992) ]. что на [жних конечностях ВЧ и ТаЧ страдает раньше и больше, чем на рхних конечностях. Реже других видов чувствительности у наших ппепюв страдало мышечио-суоавное чувепт (\ 3 больных с ЗСД и у 5 больных с ИНСД). Кожные трофические изменения, оявляюшиеся исюичепием кожи, пшеркерато.чом, рофичсскими пигментными пятнами и поражением ноггей, чаще калнзовались у наших пациентов в нижней трети голени и стопе. 5 больных была выявлена диабетическая остсоартропатия.

Комплексная оценка изменения чувствительности при ДП качала, что клинические проявления полиневропатии мечалпсь как при 1ПСД. чак и при ИНСД независимо oí зрасш больных и длительности заболевания. Средний шшчеекпн балл по шкале диабетической полиневропа!ии ставил: в кошролыюй группе - 2 балла; в обшей ipynne - Х.6 лла: в i руппс ИЗСД - 7.9 балла; в группе ИНСД - 9.3 балла.

Lía фоне проводимой черапии в группах плацебо снижения инических баллов по шкале ДП не отмечено. В группах, инпмавших чанакан и нафчидрофурил, произошло досюверпос учшение клинической симптоматики, независимо от типа СД. [едует отметить, что на фоне лечения наибольший клинический фекч был отмечен со стороны чувствительности, нроводяшспся лстыми волокнами нервов.

Анализ результатов исследования ПОЛ показал, чю для СД рактерна высокая фоновая активность малонового диальдегида сыворотке крови, прочем более демонстративен этот феномен

был при ИНСД. Кроме того, выявлено повышенное содержат МДЛ в мембранах эритроцитов больных ИЗСД. Обнаружение согласовывается с работами ряда авторов (Sato 1979, Валашо! Т.С. 1993, Щербачева В.М. 1994) и опровергает мнение Грибауск; (1986) и Kaji (1985), указывающих на отсутствие различий концентрации МДА у больных СД и здоровых лиц. Детальнь анализ полученных данных показывает, что при ИЗС зависимость между уровнем МДА сыворотки кров длительностью заболевания и развитием ангиопатин отсутствуе Причиной расхождения полуученных результатов с даплыд литературы может быть использование различных критериев д. оценки ПОЛ. В то же время, при ИНСД имеется зависимое между уровнем МДА сыворотки крови и наличж микроангиопатии. Следовательно, причинами нарушен) перекисных процессов сыворотки крови и мембран эритроцит! могут быть не только сосудистые механизмы, но и метаболическ нарушения, и изменения баланса между антиоксидантными прооксидантными системами. Тенденцию к повышению ПОЛ п] увеличении длительности СД мы связали с: I) увеличени* удельного веса больных с тяжелыми сосудистыми поражениями; возрастным снижением обеспеченности организма естественны! антиоксидантами; 3) характером сахароснижающей терапии: пациентов с ИНСД машшил, наиболее часто используемый качестве сахароснижающего препарата, обладает способности стимулировать перекисное окисление липидов.

На фоне приема нафтидрофурила и танакана отмече достоверное снижение уровня МДА сыворотки крови болыи ИЗСД и ИНСД: танакан был эффективнее при ИНС нафтидрофурил - при ИЗСД. Танакан снижал уровень М/

ембран эритроцитов, а пафтидрофурил подобного влияния не казывал.

Наши данные показали, чго нормали ¡ацпя перскисных роцессов в плазме на фоне сосудистой герашш нафтидрофурилом нормализует окислт'сльные процессы в мембранах мггроцптов. Это могло быть связано со струкгурно-ункционильнымп изменениями мембран эригропитов (Балашова С 1995). Однако назначение антиоксидантной терапии шаканом приводило к нормализации НОЛ и в мембранах штроцитов, что противоречит такому механизму устойчивости шелительных процессов в мембранах эритроцитов при ¡пользовании сосудистой терапии. Таким образом, можно зедположить, что улучшение кровоснабжения без активации птюкс идаитпых процессов не способно привести к нормализации шетиiельных процессов в мембранах эритроцитов.

Результаты ЭМГ-исследованпя показали, что снижение ( PB > сенсорным волокнам периферических нервов > больных >1являлось в 87.5% случаев; увеличение резидуальиои латешиш - \ И"-.. пациентов: снижение сенсорного потенциала - у 4>" -шьных; снижение амплитуды М-ответа - у 44% больных: шжение СРВ по моторным волокнам - в 34,1% случаев. Это изволило считать СРВ по сенсорным волокнам нервов самым ¡формативным ЭМГ-показателем ДГ1. ЭМГ-данные указывали i генерализованный характер поражения нейромоторного шараIа с преимущес!венным вовлечением в процесс дипальных ■делов конечное")ей.

На фоне лечения выявлено неравнозначное влияние )епаратов на различные участки нервов в группах больных ИЗСД ИНСД. Так, пафтидрофурил приводил к достоверному

Динамика клинических симптомов ДП на фоне лечения

Плацебо

Танакан

Нафтидрофурил

л

С, Ц

ш ю

ИЗСД

(п=8)

ИНСД

(п-8)

ИЗСД

(п=22)

ИНСД

(п=25)

ИЗСД

(п=22)

ИНСД

(п=25)

увеличению СРВ лишь на дистальном участке чувствительных тлокоп срединного нерва в группе ИЗСД. В то же время таиакан .!>чшал СРВ как на дистальном. так и на проксимальном учас1ках 01 о же нерва, преимущественно в )руппе 1ШСД- Пи [анакан. ни 1аф1 илрофурил не привели к улучшению СРВ по икроножному [ерву. Анализ изменений СРВ на различных участках моюриых «олокон срединного нерва покаии, чю ¡анакан и нафшлрофурпл трнводили к достоверному улучшению СРВ на проксимальном п начальном ччаелках нерва и группах больных с исходно лишенной СРВ при обоих типах СД. Танакан улучшал СРВ по юлокнам малоберцового нерва в обшей группе больных ИЗСД. Зместе с тем, анализ изменений СРВ показал, что оба препарата приводили к улучшению скоростей на отдельных участках нервов в группах больных с исходно сниженными показателями.

Таким образом, анализ изменений СРВ по моторным и сенсорным волокнам периферических нервов на фоне лечения ¡оказал, чю нафтидрофурил наиболее эффективен лля лечения .енсорных невропатий при ИЗСД, а ганакан - лля лечения :енсорно-моторных невропатий при ИИСД.

Анализ результатов исследования показал, что оба препарат не влияли на амплитуду сенсорного потенциала срединного и икроножной) нервов в группах больных ИЗСД и ИИСД- Ьолее того, на фоне приема нафтидрофурила в группе больных ИЗСД отмечено достоверное снижение амплитуды сенсорного потенциала срединного нерпа, чю сопровождалось увеличением СРВ по этому нерву. В данном случае можно говорить о том, чю наступает рассннхронпзация амплшуды. приводящая к ее снижению из-за включения в активность волокон с более

Динамика уровня малонового диальдегида в мембранах эритроцитов больных ИЗСД на фоне лечения Танаканом® Нафтидрофурилом'

нмоль/мг белка

нмоль/мг белка

□ Контроль

' До лечения

I После лечения

а Контроль

I До

лечения

I После лечения

(п=15)

(п=22)

(п=15) (п=22)

цттлтъихеа уруопл тс» и/пиои! и

диальдегида в сыворотке крови на фоне лечения

Плацебо

Танакан

®

Нафтидрофурил

ИЗСД

(л=8)

инсд

(п=8)

ИЗСД

(п=22)

ИНСД

(п=25)

ИЗСД

(п=22)

ИНСД

(п=25)

Ш До лечения

ЙЭ После лечения

Динамика СРВ по сенсорным волокнам срединного нерва в группах больных на фоне лечения Танаканом®

Плечо-предплечье " Предплечье-кисть , Запястье-палец

изсд

(п=22)

инсд

(п=25)

До лечения

ИЗСД

(п=22)

ИНСД изсд инсд

(п*25) (п=22) (п=25) И После лечения

ф

5 СО 0. о

^гшмииппы VI I I ч*1«^ I I иа г«: ы^ё 8\П<И1У!

срединного нерва в группах больных на фоне лечения Нафтидрофурилом®

Плечо-предплечье Предплечье-кисть Запястье-палец

ИЗСД

(п=22)

ИНСД

(п=25)

¡В До лечения

Ш После лечения

Динамика СРВ по моторным волокнам срединного нерва в общих группах больных на фоне лечения

ф о

СО П. О

Плечо-предплечье Предплечье-кисть Танакан Нафтидрофурил Танакан Нафтидрофурил

Динамика СРВ по моторным волокнам малоберцового нерва на фоне лечения

о о

со о.

о

Плацебо

Танакан

Нафтидрофурил

ИЗСД ИНСД ИЗСД ИНСД

(п=22)

(п=2э)

(п=22)

ИЗСД ИНСД

(п=22) (п=25)

Ш До лечения

(п=25) ® После лечения

Динамика амплитуды М-ответа срединного нерва в общих группах больных на фоне лечения

мВ Танакан® Нафтидрофурил®

группа группа

(п=30) (п=23) (п=7) (п=30) (п=19) (п=11)

медленной СРВ, что следует трактовать как улучшение функции

нерва.

Анализ изменения амплитуд М-ответа показал, что в группе больных ИНСД танакан привел к восстановлению амплитуды малоберцового нерва и не влиял на амплитуду срединного нерва. Прием нафтидрофурила сопровождался улучшением показателей амплитуды М-отвега срединного нерва в группе больных с исходно сниженными показателями. Это показало, что изменение величины амплитуды может иметь сложную зависимость от функционального состояния нерва. В этой связи показатель амплитуды отдельно от изменения СРВ не может быть использован для анализа тестирования состояния нерва.

Для изучения проводимости по самым дистальным участкам моторных нервов был проведен анализ резидуальной латенции и показано ее увеличение у 54,1% больных. Улучшение кровоснабжение на фоне приема нафтидрофурила приводило к улучшению (снижению) РЛ на двигательных волокнах нервов рук и ног в группах больных с исходно высокими значениями, а антиоксидантная терапия практически не влияла на дистальные структуры нерва.

Таким образом, анализ ЭМГ-данных показывает, что наиболее значимые изменения на фоне лечения нафтидрофурилом и танаканом отмечены в дистальных отделах нервов, что, возможно, обусловлено способностью препаратов оказывать влияние, преимущественно, на дистальные артериальные сосуды .

Результаты исследования показывают, что больные СД имеют достоверное снижение амплитуды и увеличение латенции ВКСП, причем указанные изменения выражены в большей степени при ИНСД. У 4 пациентов ВКСП на стопах отсутствовал. Лечение

Танаканом и Нафтидрофурилом не оказывало влияния ь амплитуду и латенцию ВКСП. Возможно, это связано с тем, что г нашим данным наибольший клинический эффект от применен! препаратов был отмечен в толстых волокнах нервов, вегетативные волокна являются тонкими, преимуществен! немиелинизированными.

Таким образом, при дистальной полиневропатии мог; страдать все функциии нервов верхних и, особенно, нижш конечностей: чувствительная, рефлекторная, двигательна секреторная. Полученные нами данные показали, что у больщ ИНСД нарушения соответствующих соматических функщ периферических нервов по частоте и степени выраженное располагаются в такой убывающей последовательное! чувствительная, рефлекторная и двигательная. При ИЗСД имеют отличия от указанной динамики: первыми, обычно, поражают сухожильные рефлексы, вибрационная чувствительность страда позже болевой. При этом сохраняется то основное правило, ч наиболее биологически важные виды чувствительности (мышечн суставное чувство) страдают значительно слабее и позже, ч менее важные (вибрационная, тактильная).

Следует отметить, что препараты были эффективны толькс пациентов с исходно измененными ЭМГ-показателями.

Анализ результатов исследования показал, что эффективное танакана снижалась с увеличением продолжительное заболевания. Препарат был наиболее эффективен у больн ИНСД. В то же время эффективность нафтидрофурила при И3( не зависила от длительности СД, а при ИНСД - снижалась увеличением продолжительности диабета. Несмотря на имеющие в литературе данные о повышении чувствительности и/и

еличении числа 582-рецепторов с возрастом, в нашем следовании нафтидрофурил был наиболее эффективен у лиу лодого возраста с ИЗСД. Это позволило нам предположить, что больных ИНСД с возрастом отмечается нарушение вствительности и/или снижение числа 582-рецепторов.

Проведенное исследование показало, что для СД характерно рушение окислительных процессов сыворотки крови и мембран лтроцитов. Нормализация окислительных процессов крови иводит к улучшению функционального состояния риферического нерва как по данным клинического следования, так и по данным ЭМГ-тестирования нерва. Это зволяет считать нарушение окислительных процессов крови ним из важных патогенетических механизмов формирования I. Полученные данные показывают, что как улучшение овоснабжения нерва, так и улучшение баланса оксидантных и ооксидантных систем приводят к улучшению функции риферического нерва при СД. Особенности изменения ЭМГ-казателей на фоне лечения нафтидрофурилом и танаканом называют, что каждый из этих препаратов должен применяться в [ределенных клинических ситуациях, что отражено в выводах.

лвпды:

При ИЗСД и ИНСД имеются особенности в клинических юявлениях периферической невропатии: для ИНСД более .рактерны субъективные жалобы, раннее нарушение болевой и [брационной чувствительности; при ИЗСД обычно первыми [рушаготся сухожильные рефлексы, вибрационная 'вствительность страдает позже болевой. Клинические

проявления вегетативной невропатии у больных ИЗСД и ИНСД различаются.

2. Самым информативным ЭМГ-показателем ДП является СРВ 1 дистальным участкам сенсорных нервов. Вегетативн] судомоторные волокна рук и ног при ИНСД поражаются раньше значительнее, чем при ИЗСД, что подтверждается результата! исследования вызванного кожного симпатического потенциала.

3. В сыворотке больных ИЗСД и ИНСД и в эритроцитах болып ИЗСД наблюдается избыточное образование продукт перекисного окисления липидов, степень активации которого зависит от возраста больных, длительности заболевания, наличш степени выраженности сосудистых осложнений, характе сахароснижающей терапии.

4. Нафтидрофурил® и Танакан® уменьшают клиническ проявления диабетической полиневропатии у больных ИЗСД ИНСД при неизменном уровне гликемического контроля.

5. Терапия Танаканом® и Нафтидрофурилом® в течение 8 неде нормализует уровень малонового диальдегида в сыворотке кро больных ИЗСД и ИНСД. Танакан® также нормализует урове ПОЛ в мембранах эритроцитов больных ИЗСД, в то время к Нафтидрофурил® подобного эффекта не оказывает.

6. Нафтидрофурил® наиболее эффективен для лечения сенсорн невропатии у больных ИЗСД. Танакан® наиболее эффективен д лечения сенсорно-моторной невропатии у больных ИНСД.

7. Эффективность Танакана® снижается с увеяичени длительности заболевания у больных ИЗСД и ИНСД. При И3( эффективность Нафтидрофурила® не зависит от длительное диабета; при ИНСД - эффективность снижается с увеличени продолжительности заболевания.

Для лечения вегетативной невропатии Танакан® и афтидрофурил© не эффективны.

тактические рекомендации.

Для оценки функционального состояния периферического нерва >и диабетической полиневропатии использовать ЭМГ-(ределение СРВ по дистальным участкам нервов, как наиболее [формативный метод.

Для коррекции перекисных процессов в сыворотке крови при ВСД и ИНСД достаточно применения сосудистых препаратов, учшающих микроциркуляцию, в течение 2 месяцев. Для ррекции ПОЛ в мембранах эритроцитов при ИЗСД необходимо значение антиоксидантной терапии.

Рекомендуется использовать Танакан® для лечения сесорно-ггорной невропатии у больных ИНСД с длительностью болевания не более 15 лет.

Рекомендуется использовать Нафтидрофурил© для лечения нсорной невропатии при ИЗСД независимо от длительности болевания.

шеок работ, опубликованных по теме диссертации: Строков И.А., Смирнова В.Ю. К вопросу о патогенетической рапии диабетической полиневропатии. //Тезисы докладов 1 учной сессии РМАПО, 1995 г., стр. 197-198. Строков И.А., Смирнова В.Ю., Мясоедов С.П., Балашова Т.С. [)фективность препарата "Дузодрил" при диабетической 1Линевропатии. //Тезисы 3 Всероссийского съезда докринологов, Москва, 4-8 июня 1996 г., стр. 102.

3. Кубатиев A.A., Балашова Т.С., Смирнова В.Ю., Строков И7 Эффективность коррекции нафтидрофурилом перекиснь процессов в сыворотке крови и мембране эритроцитов больнь ИЗСД //Тезисы 3 Всероссийского съезда эндокринологов, Москв 4-8 июня 1996 г., стр. 33.

4. Смирнова В.Ю., Мясоедов С.П., Балашова Т.С., Иванова JI.I Некоторые аспекты применения нафтидрофурила у больных диабетической полиневропатией. //Материалы Курской областнс больницы, 1996 г., стр. 189-195.

5. Смирнова В.Ю., Мясоедов С.П., Балашова Т.С., Иванова JI.1 Перекисное окислени липидов и его коррекция у больнь диабетом. //Тезисы II Международного Конгресса диабетолоп Центральной Азии, Ташкент, 6-7 мая 1996 г., стр. 48-49.

6. Строков И.А., Смирнова В.Ю., Мясоедов С.П. Применен] нафтидрофурила, блокатора 58-2-рецепторов, для лечен] диабетической полиневропатии. //Тезисы 3 Российско] национального Конгресса "Человек и лекарство", 16-20 апреля 19! г., стр. 214.

7. Strokov I., Smirnova V., Mjasoedov S., Balashova Т. The dynami of the malondialdehyde level and nerve conduction velocity in patier with IDDM after "Dusodril" trearment. //First World Congress < prevention of diabetes and its Complications, april 24-28, \9S Denmark, abstract N 155.

8. Кубатиев A.A., Балашова T.C., Смирнова В.Ю., Строков И.. Влияние нафтидрофурила на ПОЛ сыворотки крови и мембр. эритроцитов больных ИЗСД. //Бюлл. эксперим. биологии медицины, N 9, 1996 г., стр. 25-29.

9. Строков И.А., Смирнова В.Ю., Мясоедов С.П. Применен танакана у больных с диабетической полиневропатией. //Тезисы

оссийского национального Конгресса "Человек и лекарство",6-9 преля 1997 г., стр. 123.

0. Strokov I., Ametov A., Smirnova V., Mjasoedov S. Treatment of iabetic neuropathy. //16th International diabetes federation congress, [elsinki, 20-15 July, 1997, abstract N 2202.

1. Строков H.A., Смирнова В.Ю., Мясоедов С.П. Роль кислительного стресса в развитии патологии периферического ерва при сахарном диабете // 1 Всероссийская конференция по роблемам боли. Новосибирск, 6-9 октября 1997 г. В печати.

I. Смирнова В.Ю., Строков И.А., Мясоедов С.П. Лечение болевой ормы диабетической полиневропатии "нетрадиционнымиии талгетиками" // 1 Всероссийская конференция по проблемам эли. Новосибирск, 6-9 октября 1997 г. В печати. S. Аметов A.C., Строков И.А., Смирнова В.Ю. Клиника и роводящая функция периферического нерва у больных с кабетической полиневропатией на фоне лечения "Танаканом" и Цузодрилом" //Сборник трудов сотрудников РМАПО. 1997 г. печати.

4. Смирнова В.Ю., Мясоедов С.П., Иванова Л.П. "Дузодрил" и Ганакан" в терапии диабетической полиневропатии //Сборник атериалов Пермской областной больницы, 1997 г. В печати.