Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Дезадаптивное поведение с делинквентными проявлениями у психически больных старших возрастных групп (предрасполагающие факторы, клинические и социальные аспекты профилактики)

На правах рукописи

□031G7T5Y

КУНАФИНА ЕЛЕНА РАФАЭЛЕВНА

ДЕЗАДАПТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ С ДЕЛИНКВЕНТНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ У ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП (ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ. КЛИНИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ)

14 00 18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2008

2 4 АПР 2008

003167757

Работа выполнена на кафедре психиатрии и наркологии Государственного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «БГМУ» Росздрава)

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Юлдашев Владимир Лабибович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Точилов Владимир Антонович

доктор медицинских наук, профессор Качаева Маргарита Александровна

доктор медицинских наук, Круглов Лев Саввич

Ведущая организация Военно-медицинская академия имени С М Кирова

Защита диссертации состоится 15 мая 2008 г в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д 208 093 01 по защитам докторских диссертаций при Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им В М Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Адрес 192019, Санкт-Петербург, ул Бехтерева, д 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им В М Бехтерева

Автореферат разослан_2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета е ¿¿¿Я/ кандидат медицинских наук * Чехлатый Евгений Иванович

Общая характеристика работы

Актуальность исследования К концу XX столетия в большинстве стран мира произошли значительные демографические и социальные изменения Они сопровождаются неуклонным увеличением доли пожилых людей в населении (демографическое старение) (Краснова О В , 2000, Дворецкий Л И , 2000, Ермолаева M А , 2002, Измеров H Ф , 2005, Ward R А , 1999, Johnson J, Bytheway В , 1999) За последние годы изменения социально-экономических условий в нашей стране также привели к неоднозначным последствиям Поданным Всероссийской переписи населения 2002 года численность россиян пенсионного возраста составила 29,8 млн , а их доля во всем населении - 21% Отмечается высокий рост смертности среди активного населения и снижающаяся средняя продолжительность жизни (Федеральная служба государственной статистики, 2007)

Высокий процентлиц старших возрастных групп в населении соответственно обусловливает увеличение удельного веса психически больных пожилого и старческого возраста (Штернберг Э Я , 1977-1983, Шахматов H Ф , 1986-1996, Гаврилова С И ссоавт, 19952004, Безнос С А , Максимова H Е , 2006, Круглов Л С , 2007, Manela M Etal, 1995, Hughes В, 1999)

В связи с этим увеличилось число исследований, специально посвященных психически больным пожилого возраста и психическим заболеваниям, свойственным этому периоду жизни В числе последних обычно рассматривались сосудистые заболевания головного мозга, инволюционные депрессии и пара-ноиды (функциональные психозы в терминологии зарубежных авторов), а также другие психические заболевания с поздним дебютом (поздняя шизофрения) (Пархоменко ИМ, 1999, Раж-6а Ю Л , 1999, Медведев А В с соавт, 2000, Ню ТГ, 2002, Яхно H H с соавт, 2003-2005, Точилов В А, 2004, Сметанников П Г, 2005, Bayles К A Et al, 1987) Большое внимание в последнее время уделяется проблеме слабоумия, развивающегося в позднем возрасте По данным ВОЗ и результатам клинико-эпидемиологических исследований, проводимых в нашей стране, почти в половине случаев причиной деменции является болезнь Альцгеймера (деменция альцгеймеровского типа) Поэтому разработке современных принципов диагностики, терапии и профилактики

таких атрофических заболеваний какболезнь Алыдгеймера и Пика уделяется внимание во всем мире (Гаврилова С И , 1999, Калын Я Б , Брацун А Л , 1999, Ню ТГ, 2001, Дамулин И В , 2002, Медведев А В , 2003, Mirra SS et al, 1991, Terry R D , Masliah E , 1994)

В условиях экономической нестабильности, в населении нашей страны параллельно росту общей преступности происходит рост противоправных действий, совершаемых лицами с различными психическими расстройствами (Точилов В А, 1998, Шостакович Б В , 2000, Антонян Ю М , Верещагин В А , 2002, Незнанов Н Г с соавт, 2004, Ржевская Н К , Руженков В А, 2007) Соответственно, происходит увеличение количества общественно опасных действия (ООД), совершенных лицами старших возрастных групп, страдающих психическими заболеваниями Совершение ООД психически больными можно рассматривать как один из вариантов их дезадаптивього поведения, поэтому дальнейшее совершенствование профилактики ООД в этой возрастной группе является актуальной и сложной проблемой (Наку А А, 1988, Денисов М Ф , 1994, Кондратьев Ф В , 1984-1996, ДмитриеваТБ 2000-2002, Дмитриева Т Б ,ШосгаковичБ В ,2002) Прогнозирование социально опасного или социально приемлемого поведения больных должно входить в компетенцию врачей общепсихиатрической сети, тк своевременное нераспознавание криминогенных факторов может иметь для больного тяжелые правовые, медицинские и социальные последствия

Изучению ООД психически больных в старших возрастных группах посвящены исследования Кузнеца М Е , 1984, Лиманова ГЕ , 1986, Баркова И Н , 1988, Оруджева Я С с соавт ,1989, Криворучко Ю Д с соавт, 1998-2000, Ню ТГ, 2002, Nilsson К et al, 1988 и др Изучались и анализировались подэкспертные старших возрастных групп, проходившие судебно-психиатрическую экспертизу на территории страны и признанные невменяемыми, клинические и социальные особенности таких лиц, а также характер совершенных ими ООД По данным этих авторов, среди всех психически больных, подлежащих уголовной ответственности, удельный вес больных старших возрастных групп составляет от 3% до 14%, при этом среди них в возрасте от 50 до 59 лет преобладают больные шизофренией, а в возрасте 60 лет и старше - больные с психической патологией сосудистого генеза (Кузнец М Е, 1984, 1985) По сравнению с другими возрастными группами невме-

няемые больные позднего возраста характеризуются более высоким удельным весом ООД против жизни и здоровья граждан, более низкой частотой имущественных правонарушений (Ню ТГ, 2002, Oesterreich R , 1982)

Но, несмотря на имеющиеся исследования, проблема прогнозирования совершения ООД у больных старших возрастных групп продолжает содержать ряд актуальных вопросов Собран большой фактический материал, указывающий на значимость того или иного показателя как фактора риска особо опасного поведения больных Однако эти работы не давали достаточного разрешения указанной проблемы в целом в связи с отсутствием системной разработки, в частности применительно к возрастной группе 50 лет и старше Клиническая реальность показывает, что любой из приведенных в отдельности факторов риска ООД может отмечаться и у психически больных старших возрастных групп, которые никогда не совершали ООД Общественно опасным может быть больной с тем или иным нозологическим диагнозом, когда сочетание его индивидуальных личностных особенностей с определенным синдромом в конкретных, ситуационных обстоятельствах интегрируется в вектор социальной опасности (Кондратьев Ф В , 1984) Комплекс «синдром - личность - ситуация» рассматривается как система, внутри которой могут формироваться детерминанты социально приемлемого или социально опасного поведения психически больных, образуя в последних случаях блок факторов риска ООД, которые необходимо проанализировать в плане формирования опасных тенденций и причин их реализации у психически больных старших возрастных групп

В работах последних лет подчеркивалась роль социально-ситуационных факторов, влияющих на течение заболевания и на совершение ООД (Коцюбинский А П , 1999, Положим Б С , 2001, ДмитриеваТБ ссоавт, 1998-2001 .КабановМ М , 2001,ГавриловаС И , Калын Я Б, 2002, Гнездилов AB с соавт, 2003, Рубцов AB, 2004, Семенова Н В , 2005, Завидовская ГИ , Пищикова Л Е , 2006) Большое значение на качество жизни психически больных в современных условиях оказывает общая атмосфера социальной незащищенности, криминализация общества (Александровский Ю А , 1996, Шилова Л С , 1997, Бурковский ГВ ссоавт, 2004) Значение этих факторов существенно возрастает для пожилых больных, так как глобальные изменения социально-экономической ситуации, смена привычных

жизненных стереотипов и глубокие изменения в сознании общества, переход от жизни в стабильном режиме (хотя и с весьма ограниченными возможностями) кэпохепостоянныхпотрясе-ний, часто на грани выживания, а наибольшей мере затронули наиболее уязвимые в психологическом и экономическом отношении группы населения и в первую очередь лиц старших возрастных групп (Лукьянова ГФ , 1998, Гаврилова С И , Калын Я Б , 2001-2002, Круглов Л С , 2003, 2007, Якупова ГА, 2004, Будза В Г, Антохин ЕЮ, 2005, Wicox VL et а!, 1994, Davies AD М , 1996) Поэтому прицельное изучение и анализ социально-ситуационных факторов, социального функционирования пожилых больных, отражающие макро- и микросоциальные проблемы, которые могут стать причиной дезадаптивного поведения и совершения противоправного действия или являться способствующим ему условием, а также разработка практических рекомендаций, которые могли бы позволить достичь улучшения как показателей психического здоровья пожилых людей, так и качества их жизни, представляется сегодня крайне необходимым

Таким образом, с учетом происшедших за последние десятилетие социально-демографических, экономических преобразований в обществе, патоморфоза психических расстройств, необходимости изучения комплексного влияния клинико-психопатологических, личностных и социально-адаптационных факторов на формирование дезадаптивного и социально опасного поведения психически больных данной возрастной группы, определены цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования определение комплекса клинических и социальных факторов дезадаптивного поведения и совершения ООД психически больными старших возрастных групп, и разработка на основе установленных закономерностей общих и дифференцированных рекомендаций по профилактике ООД психически больных указанной возрастной группы

Задачи исследования 1) определить клинико-нозо-логический состав психически больных, совершивших ООД в возрасте 50 лет и старше, 2) изучить структуру ООД, совершенных больными выделенных основных нозологических групп, 3) сравнить показатели социального функционирования и качества жиз-

ни больных выделенных нозологических групп совершивших и не совершавших ООД в современных условиях, 4) сопоставить контингента больных основных нозологических групп совершивших и не совершавших ООД, и выявить предикторы социальной дезадаптации и совершения ООД На основе системно-структурного подхода проанализировать взаимоотношения и иерархию значимости выявленных клинико-психопатологических, личностно-адаптационных и социально-ситуационных факторов, участвующих в генезе различных ООД психически больных старших возрастных групп и выделить наиболее криминогенные клинико-социальные комплексы, 5) проанализировать сопряженность и значимость как криминогенного фактора «субъективную неудовлетворенность различными сторонами жизни» в выявленных комплексах «риска» совершения ООД психически больными пожилого возраста, 6) разработать и создать на основе выявленных криминогенных комплексов диагностический алгоритм вероятностного прогноза совершения ООД различного характера (агрессивных, хулиганства, имущественных) психически больными указанной возрастной группы, 7) предложить критерии по оценке эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий во время проведения принудительного лечения психически больным старших возрастных групп

Научная новизна

В работе впервые выявлен комплекс особенностей клинических проявлений и социальной адаптации контингента психически больных старших возрастных групп, совершивших ООД в состояниях, исключающих вменяемость Выявлены структура и характер ООД, совершенных рассматриваемыми больными, в условиях изменившейся социально-экономической сиг/ации

Представлено широкое комплексное многофакторное сопоставление клинико-психопатологических, личностно-адап-тационных и социально-ситуационных характеристик больных, совершивших ООД в возрасте 50 лет и старше, и больных не совершавших ООД с выделением факторов, сопряженных с ООД Показана неоднозначность взаимосвязи причинных факторов и условий, способствующих их реализации при совершении ООД больными старших возрастных групп, установлена иерархия в комплексе факторов риска ООД Выявленные криминогенные

комплексы положены в основу нового научного подхода для совершенствования прогнозирования антисоциального поведения больных данного возраста

Впервые приводятся данные по интегративной оценке состояния психически больных старших возрастных групп, учитывающие, наряду с клинико-динамическими характеристиками, уровень функционирования во всех социальных сферах, а также качество жизни, в целях выявления личностно значимых жизненных проблем, являющихся предпосылками мотивации социально опасного поведения Установлена значимость для больных старших возрастных групп роли семьи, являющейся фактором уменьшающим вероятность совершения ООД

С помощью оценочной шкалы личностной значимости проведен анализ сопряженности субъективной неудовлетворенности различными сторонами жизни с совершением различных видов ООД психически больными старшей возрастной группы

Предложены критерии эффективности проводимых пожилым больным лечебно-реабилитационных мероприятий, включающие помимо клинико-психопатологических показателей, результаты применения экспериментально-психологических методик и динамического исследования «субъективной неудовлетворенности» во время проведения принудительного лечения

Практическая значимость работы

Результаты, полученные при дифференцированном анализе причин совершения ООД и выделенные криминогенные клинико-социальные комплексы, являющиеся предикторами социальной дезадаптации и совершения ООД, могут дать представление о степени потенциальной социальной опасности конкретного больного и быть использованы для своевременного выявления социально опасных пожилых больных в населении, ориентировать врачей-психиатров в повседневной деятельности

Результаты исследования особенностей социального функционирования и качества жизни психически больных старших возрастных групп позволят более полно оценивать состояние психически больных, помогут установлению причин формирования дезадаптивного поведения, совершения противоправныхдействий и условий, способствующих их реализации, а также существенному снижению вероятности их совершения Внедрение рекоменда-

ций позволит достичь улучшения как показателей психического здоровья лиц старших возрастных групп, так и качеств их жизни

Полученные результаты являются клинико-социальными ориентирами организации принудительного лечения (правильного определения мер медицинского характера в отношении невменяемых, длительности принудительного лечения, мероприятий по психосоциальной реабилитации)

Выявленные критерии субъективной неудовлетворенности различными сторонами жизни позволят оценивать эффективность реабилитационного процесса, изменение динамики болезни и особенностей психопатологической симптоматики в связи с оказываемой помощью Мониторинг субъективной неудовлетворенности на этапах принудительного лечения позволит осуществлять постоянный контроль за состоянием больного и вносить коррективы в программы лечебно-реабилитационных мероприятий

Предложены рекомендации по профилактике первичных и повторных ООД психически больных данного возраста

Представлен ретроспективный анализ эффективности проводимых пожилым больным лечебно-реабилитационных мероприятий на основе динамического исследования субъективной неудовлетворенности различными сторонами жизни во время проведения принудительного лечения, что позволило осуществлять длительный мониторинг состояния больного в период реабилитации, своевременно выявлять осложнения заболевания, а также побочные эффекты лечения

Результаты исследования могут быть использованы в системе последипломного образования по психиатрии и внедрены в практику психоневрологических учреждений С учетом материалов исследования разработано учебно-методическое пособие «Предупреждение совершения общественно опасных действий психически больными старших возрастных групп» (2004)

Положения, выносимые на защиту

1 Различие формирования дезадаптивного поведения и социальной опасности психически больных старших возрастных групп обусловливается не только клинико-динамическими особенностями и длительностью заболевания, или каким-либо психопатологическим синдромом, но и степенью сохранности преморбидных социально-

личностных ориентаций больных, характера ситуационных обстоятельств и микросоциального окружения

2 В настоящее время для контингента пожилых психически больных возрастает роль социально-ситуационных факторов, отражающих макро- и микросоциальные проблемы психически больных старших возрастных групп и которые могут стать причиной совершения противоправного действия или являться препятствующим ему условием

3 Показатели СФ и КЖ являются важнейшими характеристиками состояния психически больных и, наряду с клиническими данными, имеют существенное значение в формировании дезадаптивного поведения и совершения противоправного действия или являться способствующим ему условием

4 Значительная часть психически больных старших возрастных групп обнаруживает расхождение между показателями социального функционирования и качества жизни, что обуславливается наличием жизненных проблем, отражающих субъективную неудовлетворенность своим состоянием и положением и являющихся предпосылками мотивации конкретного социально опасного поведения

5 Для психически больных старших возрастных групп возрастающую роль приобретает семья, являющаяся основной поддерживающей структурой и фактором уменьшающим вероятность совершения ООД

Внедрение результатов исследования в практику Основные положения, разработанные в диссертации, применяются в практической работе врачей психиатрических больниц №1 Республики Башкортостан, психоневрологических диспансеров гг Нефтекамска, Бирска, Учалы, Ишимбая, Мелеуза Результаты исследования включены в программу обучения на циклах усовершенствования и специализации врачей на кафедре психиатрии и наркологии с курсом ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»

Апробация работы Материалы диссертационной работы представлены на Республиканской научно-практической конфе-

ренции психиатров и наркологов (г Стерлитамак, 2000), на XIII съезде психиатров России, 10-13 октября 2000 г, Республиканской научно-практической конференции психиатров и наркологов (г Салават, 2001), Республиканском научно-практическом семинаре психиатров и наркологов (г Уфа, 2002), Республиканской научно-практической конференции психиатров и наркологов (г Уфа, 2003), на 69-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (г Уфа, 2004), Республиканской научно-практической конференции (г Уфа, 2004), Республиканской научной конференции молодых ученых «Медицинская наука-2004», на научно-практической конференции «Медицина для пожилых и инвалидов (г Москва, 2004), науч -пракгич конференции психиатров, психотерапевтов, мед психологов и сексопатологов (г Уфа, 2005 г), на 70-й юбилейной итоговой Республиканской научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием (2005 г), на XIV съезде психиатров России, 10-13 ноября 2005 г, 4-м научном Форуме с международным участием «Мужское здоровье и долголетие», 15-16 февраля 2006 г, на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 16-20 апреля 2007 г, 10-th Jubilee Multidisciplinar International Conference of Neuroscience and Biological Psychiatry «Stress and Behavior», St-Petersburg, Russia, May 1 6-20, 2007

Публикации результатов исследования По материалам диссертации опубликовано 54 работы (список приводится в конце автореферата) В их число, в частности, входят рецензированные работы 8 статей в журналах, выделенных ВАК для материалов докторских диссертаций Составлено также методическое пособие для врачей

Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, главы 1- обзора литературы, главы 2, содержащей описание методов исследования и общую характеристику изученных больных, глав, отражающих собственные данные (3-6), заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 339 отечественных и 222 иностранных источников, а также

приложения Работа изложена на 351 страницах (295 страниц основного текста и 56 страниц список литературы), иллюстрирована 58 таблицами и 44 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Исследование проводилось по нескольким направлениям

1 Сплошным методом определялся клинико-нозо-логический состав психически больных, совершивших О ОД в возрасте 50 лет и старше, изучалась структура и характер совершенных противоправных действий, с последующим сопоставлением контингентов больных совершивших и не совершивших ООД, и выделением наиболее криминогенных клинико-социальных комплексов Одновременно проводилась оценка СФ и КЖ больных, совершивших и не совершавших ООД

2 Изучалась динамика СФ и КЖ больных, совершивших ООД в возрасте 50 лет и старше с изменением их психического состояния в процессе принудительного лечения

В соответствии с целью и задачами настоящей диссертационной работы группа обследованных была сформирована с учетом трех основных критериев отбора

• возраста - лица 50 лет и старше,

• процессуального положения - обвиняемые, прошедшие судебно-психиатрическую экспертизу,

• экспертного решения - невменяемые

В рамках первого направления сплошным методом был изучен контингент больных в возрасте 50 лет и старше, проходивших судебно-психиатрическую экспертизу в Башкирской республиканской психиатрической больнице с 1991 по 2000 гг в связи с привлечением к уголовной ответственности за совершение различных противоправных деяний и признанных невменяемыми (276 чел ) Группа сравнения (230 чел ) была составлена в результате сплошного отбора всех больных с диагнозами, аналогичными исследованным группам, состоящих на учете в Республиканском психоневрологическом диспансере и никогда не привлекавшиеся к уголовной ответственности Группа сравнения была сопоставима с основной по нозологическому и возраст-

ному составу Все обследованные были мужского пола В исследование не включали лиц женского пола, так как их количество среди всех лиц в возрасте 50 лет и старше, проходящих судебно-психиатрическое освидетельствование по уголовным делам в Республиканской психиатрической больнице, незначительно и оно имеет свою специфику (Дмитриева ТБ с соавт, 1998, Качаева М К , 1998)

Выбранная нами 50-летняя возрастная граница обусловлена тем, что данный возраст характеризуется определенными изменениями, возникающими в психологии личности и физиологии организма, и может более рельефно выявить возрастные особенности клиники и социальной адаптации, представляющие комплексы факторов риска ООД, что подтверждается проведенными ранее исследованиями (Кузнец М Е, 1984, Барков И Н , 1988, Наку А А, 1988, Ню ТГ, 2002), а также основана на рекомендациях ЦСУ РФ (возрастная периодизация 50-59 лет, 60-69 лет и т д )

Были отобраны две группы исследования как наиболее но-зологически представленные в сплошном клиническом отборе первая группа - 85 больных шизофренией и бредовыми расстройствами, вторая группа - 145 больных с органическими психическими расстройствами

При анализе материала была использована концепция системной взаимосвязи «синдрома — личности - ситуации», разработанная Ф В Кондратьевым (1984-1 996)

Кроме непосредственного наблюдения больных (лично обследовано 392 больных) использовались архивные истории болезней, амбулаторные карты, акты судебно-психиатрических экспертиз

Исходя из поставленных задач, для стандартизации полученных данных была составлена карта-анкета, в которой фиксировались формализованные признаки (388), включающие в себя паспортные данные (8), клинико-динамические (141), личностно-адаптационные (187) и социально-ситуационные характеристики (52), необходимые для системно-структурного анализа с учетом данных литературы о роли различных факторов в генезе ООД

Для исследования СФ и КЖ был использован опросник И Я Гуровича, А Б Шмукпера (1998), за основу которого авторами был взят Lehman Quality of Life Scale (A F Lehman, LT Postrado,

1_Т НасИиЬа, 1993) Качественным отличием валидизированного и апробированного в нашей стране опросника, от взятого за основу оригинала была возможность сравнения субъективных и объективных характеристик социального статуса психически больного Исследование значимости субъективной неудовлетворенности больных различными сторонами своей жизни проводилось по методике, разработанной Я Б Калынем (2001)

Соотношение выделенных признаков в генезе ООД, совершенных психически больными в возрасте 50 лет и старше, в сравнении с контрольной группой позволило определить криминогенные комплексы с факторами прямой причинности — «прямые» (1>2,58, р<0,001), и факторами второго плана - «косвенные» (К2,58, р<0,01), способствующие совершению опасных действий, а также факторы обратной линейной зависимости (-1 <К0, р<0,05) - снижающие вероятный риск совершения ООД

Второе направление работы было связано с исследованием динамики показателей СФ и КЖ больных с изменением их психического состояния в процессе принудительного лечения В изучаемую группу вошли больные (138 чел ), совершившие ООД в возрасте 50 лет и старше, признанные невменяемыми и находящиеся на принудительном лечении в Республиканской психиатрической больнице в 2000-2004 гг Оценка КЖ больных проводилась с помощью опросника, модифицированного для применения в стационаре (Шмуклер А Б с соавт, 1999)

С целью разработки объективных критериев эффективности проводимых пожилым больным лечебно-реабилитационных мероприятий во время проведения принудительного лечения использовались следующие экспериментально-психологические методики ММР1 и нейропсихологическое исследование, а также оценивалась субъективная удовлетворенность/неудовлетворенность больных шизофренией и органическими психическими расстройствами пожилого и старческого возраста отдельными сторонами своей жизни

Основные методы исследования клинико-психопатоло-гический, экспериментально-психологический, клинико-статис-тический

Полученные результаты обрабатывались с использованием программных средств «Ехе!» версия 7 0 и «БТАИБИСА», версия

5 5 (StatSoft, Inc, 1999) Использовалась описательная статистика - таблицы, графики, определение средних величин, средние ошибки средних арифметических (т) Для оценки достоверности сравниваемых средних величин использовался t-критерий для независимых выборок Для выявления зависимости между показателями проводился корреляционный анализ с выявлением коэффициента линейной корреляции (р) Кроме того, при содействии доктора физико-математических наук, профессора Н К Бакирова производилась специальная статистическая обработка полученных данных Для этого была создана программа, написанная в среде Fox Pro, которая позволила ранжировать наиболее информативные признаки (показатели риска совершения ООД) с помощью симметризованного расстояния Кульбака-Лейблера(Ро)

Результаты исследования

Клинико-динамическая характеристика

Из числа признанных невменяемыми больные шизофренией и бредовыми расстройствами составили 26,8% и больные органическими психическими расстройствами личности 55,5%, те на их долю приходится 82,3% всех ООД, совершаемых психически больными старших возрастных групп

Возраст больных шизофренией и бредовыми расстройствами и органическими психическими расстройствами варьировал в пределах от 50 до 87 лет, средний возраст на момент обследования составил 68,8+0,6 лет Больные шизофренией совершали статистически значимо чаще (р<0,05) правонарушения в возрасте 50-59 лет (78,8%), а больные органическими психическими расстройствами в возрасте 60-69 лети старше (52,8%)

Ко времени совершения противоправных действий больные шизофренией и бредовыми расстройствами в подавляющем большинстве имели параноидную форму заболевания (81,3%), непрерывный тип течения (85,9%) В клинической картине у большинства больных в течение многих лет с различной интенсивностью преобладал галлюцинаторно-параноидный синдром, с бредовыми идеями отношения, преследования, воздействия, отравления. Бредовые идеи с момента их формирования отличались направленностью на конкретных лиц (как правило, из

ближайшего окружения) У 89,4% больных шизофренией к моменту совершения ООД, бредовые идеи теряли свою аффективную насыщенность, дезактуализировались, инкапсулировались, и на первый план в клинической картине выступали проявления шизофренического дефекта, различной степени выраженности В инволюционном периоде у 56,5% отмечается благоприятная динамика, улучшение, ослабление симптоматики, распад бредовой фабулы У 23,5% больных выявлено наличие органической церебральной симптоматики (сосудистого генеза), различной степени выраженности, которая смягчала основную шизофреническую симптоматику

49,4% больных исследованной группы совершили ООД в активной фазе заболевания Агрессивные действия больных были направлены в отношении тех лиц из микросоциального окружения, которые были вовлечены в фабулу бреда 50,6% при совершении ООД находилась в состоянии стабилизации процесса 30,6% больных исследуемой группы совершили ООД в состоянии алкогольного опьянения

Среди больных органическими психическими расстройствами, по этиопатогенетической значимости возрастного фактора в генезе органического психического расстройства у лицпожилого и старческого возраста, по результатам клинико-статистического анализа были выделены две подгруппы первая - больные с органическими психическими расстройствами сочетанного генеза, вторая - больные с органическими психическими расстройствами в связи с сосудистым заболеванием, совершившие и не совершавшие ООД в возрасте 50 лет и старше

Больные органическими психическими расстройствами сочетанного генеза обнаруживали сложное сочетание этиопато-генетических факторов остаточные явления перенесенных контузий, нейроинфекций, черепно-мозговых травм, церебрально-сосудистых заболеваний и хронической алкогольной интоксикации

Ко времени совершения противоправных действий у 59,8% больных первой подгруппы обнаруживалось выраженное снижение уровня личности и умственной деятельности, достигающее деменции Из них у 29,9% больных обнаруживалось тотальное слабоумие, у 19,8% - парциальное Парциальная деменция характеризовалась неравномерностью и частичностью выпаде-

ний, не достигающих значительной глубины интеллектуально-мнестического снижения (сохранность внешнего «фасада» личности) С тяжестью деменции коррелировали ее отдельные клинические варианты сенильноподобное слабоумие (18,2%), амнестическая форма (37,7%), псевдопаралитическая форма -у 13,9% больных У 14,0% больных наблюдалось формирование психопатоподобного «оформления» деменции, в основном это были возбудимые или истеро-возбудимые варианты

Бредовые синдромы выявлены у 40,2% больных Психотические состояния характеризовались паранойяльными (6,4%), параноидными (28,7%) и галлюцинаторно-бредовыми расстройствами (17,2%) Бредовые состояния формировались на различных этапах течения церебрально-органического процесса и не зависели от уровня интеллектуально-мнестического снижения В большинстве случаев бредовые построения были фрагментарными и не образовывали целостной системы

У больных органическими психическими расстройствами второй подгруппы, сосудистое поражение головного мозга выступало ведущим этиопатогенетическим фактором

Ко времени совершения противоправных действий у 42,6% обнаруживались признаки сосудистой деменции, отмечалось преобладание парциальных форм деменции (27,9%) (р<0,001) Также статистически значимые различия были выявлены и при сравнении в группах структурно различных вариантов деменции преобладание сенильноподобного варианта слабоумия (38,2%) Постапоплектическое слабоумие было выявлено у 12% больных

Сравнительный анализ продуктивных психопатологических расстройств выявил, что для больных второй подгруппы более характерны паранойяльные бредовые расстройства (21% из 46,4%, р<0,05) В целом, бредовые состояния формировались на различных этапах течения сосудистого процесса Фабулой бреда являлись преимущественно идеи преследования, отношения, ревности, ущерба Несмотря на выраженную аффективную охваченность, бредовые построения были сравнительно мало разработаны, слабо систематизированы, не образовывали целостной системы, ограничивались конкретностью, однообразием Сфор-мированность бредовых расстройств определялась степенью сохранности психических функций в каждом конкретном случае

У 13,2% больных к бредовым идеям ревности, обыденных отношений, ущерба, преследования впоследствии присоединились слуховые галлюцинации

При исследовании характерологических особенностей у половины больных шизофренией и бредовыми расстройствами и органическими психическими расстройствами, совершивших ООД, были обнаружены различные личностные аномалии, представленные преобладанием возбудимых, демонстративных, или же ригидных, замкнутых черт характера У части больных (56,1 %) в сочетании с неблагополучием в родительских семьях, они способствовали формированию выраженной антисоциальной направленности личности В других случаях (37%), в последующем, под влиянием болезненного процесса произошло усиление, искажение имеющихся характерологических особенностей, развитие ранее не свойственной эксплозивносги, что способствовало совершению более тяжких правонарушений

Динамика социально-ситуационных факторов

Проведенное исследование СФ и КЖ выявило уязвимость значительной части обследованного контингента больных, совершивших ООД практически во всех сферах трудовой, семейной, материально-бытовой, социальных контактах, повседневной занятости

Большое значение при анализе материала придавалось сведениям об условиях воспитания Большинство больных шизофренией и бредовыми расстройствами и органическими психическими расстройствами воспитывались в полной семье, двумя родителями, статистически значимо отмечалось благоприятное, заботливое отношение родственников Однако четверть обследованных воспитывались в неполной семье, родственниками, в детском доме В этих случаях преобладающим типом воспитания была гипоопека, причем чаще (р<0,001) отмечена в группе больных шизофренией У 40% испытуемых отношения в семье, где воспитывался и проживал больной, констатировались как равнодушные У 20,6% больных отношения между членами семьи носили неприязненный, конфликтный характер, отсутствовало взаимопонимание

В исследованных нозологических группах 50,4% больных имели неполное среднее образование Низкий уровень общего образования сказывался и на их профессиональной подготовке

на момент обследования только 17,4% больных имели профессиональное образование на базе РУ, ФЗО, СПТУ Только 10,9% больных получили высшее образование Учились во вспомогательной школе и не учились вообще по 2,1% соответственно 71,7% обследованных были не удовлетворены полученным образованием Большинство из них не смогли учиться из-за манифестации болезненного процесса, материальных трудностей, жизненных обстоятельств

В изученном контингенте наибольший удельный вес приходится на больных, основным источником существования которых является пенсия (82,2%), причем в 62,4% больные получали пенсию вследствие инвалидности по психическому заболеванию 5,2% - не работали, проживали на иждивении родственников, за счет помощи комитетов социальной защиты, милосердия случайных лиц, и лишь 12,2% работающих занимались малоквалифицированным трудом или являлись рабочими средней квалификации Больные шизофренией достоверно чаще (р<0,001) были не удовлетворены своим трудовым статусом, отмечая, что из-за болезни не смогли реализовать себя в профессиональной деятельности

Большинство больных исследованных групп могли заниматься только домашней работой (58,8%), из них 29,7% больных не справлялись полностью со своими обязанностями, перекладывая их на других членов семьи, или работали «через силу» В других случаях, происходила смена социальных ролей больные мужчины выполняли в семье женскую работу (сидели с детьми, убирали квартиру, готовили еду), но не распоряжались домашним бюджетом, не принимали самостоятельных решений, согласовывали все свои действия с главой семьи - женой, сестрой итд 47,1 % вообще ничем не могли заниматься, поэтому 52,9% больных оценили уровень своей деятельности как «низкий» Досуг больных характеризовался бедностью и однообразием, преобладанием пассивных форм 33,8% больных могли читать легкую литературу, 40,0% смотреть передачи по телевидению У некоторых больных сохранились увлечения, свойственные им до заболевания, но на момент обследования эти увлечения сохраняли только внешнюю форму (фантомы) В целом подавляющее большинство больных обеих групп (76,5%) были не удовлетворены уровнем своей жизни и оценивали ее качество как «плохая» и «неблагополучная»

Статистически значимые различия были выявлены в семейном положении больных шизофренией и бредовыми расстройствами и органическими психическими расстройствами (р<0,001) Большинство пожилых больных шизофренией и бредовыми расстройствами, совершивших ООД-одиноки(бЗ,5%), социально дезадаптированы, чувствовали себя изолированными и подавленными, считали, что их проблемы неразрешимы К моменту совершения ООД, никогда не состояли в браке 20,0% больных, находились в разводе 48,2%, причем у 37,6% больных брак был расторгнут во время болезни Разведенные больные чаще (р<0,001) совершали ООД, так как сам факт развода часто являлся мощным психотравмирующим фактором и способствовал манифестации или обострению психического заболевания и, тем самым — совершению противоправных действий Овдовели - 8,2%, состояли в браке - 23,5% больных У 7,1 % больных проживающих в семьях, отношения с родственниками были нарушены, они занимали подчиненное, зависимое положение в семье, с их мнением не считались В семьях у 52,9% больных установились конфликтные отношения с родственниками, они нередко испытывали унижение и неприязнь к членам семьи

Семейное положение в группе больных органическими психическими расстройствами, совершивших ООД, было значительно лучше Состояли в браке 55,9% (р<0,001), причем 58,9% больных были удовлетворены семейным образом жизни, что свидетельствует о стойкости семейных и супружеских связей в пожилом возрасте у обследованных больных На это же указывает и характер семейных взаимоотношений у больных исследованной группы 21,2% больных были главой семьи, имели решающее мнение, с мнением 49,0% больных считались, они могли распоряжаться домашним бюджетом, и только 30,3% больных занимали в семье зависимое положение Не имели своей семьи 44,1 % больных Из них, находились в разводе 26,2%, овдовели - 14,5%, никогда не состояли в браке 4,8%

При сравнении круга общения разницы между исследованными нозологическими группами практически не было Больные в возрасте 50 лет и старше, совершившие ООД, вели довольно замкнутую жизнь Большинство из них общалось только с членами семьи (36%), 30,4% больных имело узкий круг общения, и только 7,1% помимо семьи имело несколько друзей 26,5%

больных вообще ни с кем не общалось 50,6% больных были не удовлетворены широтой круга общения и высказали потребность об увеличении в их окружении лиц, не состоящих с ними в родстве - друзей Треть обследованных указывала на чувство облегчения, при наличии возможности поделиться с кем-нибудь своими трудностями

Материальное положение у преобладающего числа больных шизофренией и бредовыми расстройствами (90,6%) характеризовалось низким достатком (средств хватало только на питание, которое было весьма скудным, другие расходы были практически недоступны), что статистически значимо отличалось от количества больных органическими психическими расстройствами (60,7%) с относительно приемлемым благосостоянием (р<0,001) При этом, в обеих группах 12,6% больных находились практически в бедственном положении их питание состояло из крайне ограниченного набора наиболее дешевых продуктов, зачастую они голодали 5,2 % больных испытывали значительные трудности с одеждой, ходили в старых вещах, обносках В то же время жилищные условия больных в преобладающем числе случаев были относительно удовлетворительными 57% больных проживали в отдельной квартире, имели отдельную комнату 66% больных оценивали свой материальный уровень как «низкий» и «очень низкий» и 85% больных были не удовлетворены своим материальным положением

Проведенное исследование выявило определенную корреляцию социальной адаптации больных с их семейным положением (р<0,01) Живущие в семьях имели необходимый набор одежды и обуви, регулярно питались При благоприятном отношении родственники поддерживали и активизировали интересы больных, контролировали медикаментозную терапию Несмотря на то, что во многих семьях отношения носили формальный, а нередко и враждебный, неприязненный характер, большинство больных принимало помощь близких Одинокие больные были неряшливы, годами носили одну и ту же одежду, старались максимально упростить свой быт, месяцами не убирали свое жилье, нерегулярно готовили еду Ежедневно они могли читать одну и ту же книгу, в их жилищах отсутствовали или годами не работали радио и телевизор Некоторые из них максимально ограждали себя от окружающей действительности и общения с людьми

Изучение «субъективной неудовлетворенности различными сторонами своей жизни» показало, что значительная часть изученных психически больных старших возрастных групп, совершивших ООД, обнаруживала выраженную несостоятельность и неудовлетворенность в различных сферах жизни При сравнении различных мотивов личной неудовлетворенности больных, совершивших ООД, лидирующее значение получили плохое состояние здоровья, материальное обеспечение и семейные отношения При более низкой оценке всех сфер жизни, соответствующей реальному положению, в группе больных, совершивших ООД, преобладали аффект «неблагополучия, несчастья», оппозиционная настроенность к обществу, что определяло антисоциальную направленность деятельности больных, низкую социальную адаптацию, высокую криминогенную активность Криминогенные факторы в генезе различных ООД Изучение характера общественно опасных действий, совершенных психически больными анализируемой возрастной группы, показал, что наибольший удельный вес среди них составляют ООД, направленные против жизни и здоровья граждан - 66,0%, затем имущественные правонарушения — 17,4%, действия, квалифицированные как хулиганские — 13,9%, сексуальные — 0,5%

Больные органическими психическими расстройствами достоверно чаще (р<0,05) совершали первичные ООД, больные шизофренией — повторные ООД

Математический анализ с использованием симметризированного расстояния Кульбака-Лейблера (Ро) установил, что в причинах ООД, совершенных больными шизофренией и бредовыми расстройствами в возрасте 50 лет и старше, прослеживалась ведущая роль психопатологических и отрицательных микросоциальных ситуационных факторов Меньший удельный вес в характере ООД имели личностные особенности испытуемых. У больных органическими психическими расстройствами ведущими были психопатологические факторы и личностные особенности испытуемых Меньший удельный вес имели социально-ситуационные факторы

Исходя из результатов исследования следует, что совершение ООД больными шизофренией и органическими психическими расстройствами, определяемое комплексом клинико-динамических, личностных и социально-ситуационных факторов, имеет различ-

ное соотношение при совершении различных ООД. Сравнение с контрольной группой позволило определить криминогенные комплексы с факторами прямой причинности - «прямые» (£>2,58; р<0,001), и факторами второго плана - «косвенные» (г<2,58; р<0,01), способствующие совершению опасных действий, а также факторы обратной линейной зависимости (-1<К0; р<0,05) -снижающие вероятный риск совершения ООД.

Установлено, какие из правонарушений наиболее тесно связаны с определенными группами факторов (клинико-психо-патологическими, личностно-адаптационными и социально-ситуационными).

Совершение больными шизофренией и бредовыми расстройствами агрессивно-насильственных действий в наибольшей мере определялось особенностями психопатологической симптоматики и социально-ситуационными факторами. Совершение имущественных деликтов было обусловлено в основном социально-ситуационными факторами и хулиганских действий -личностными особенностями больных (рис. 1).

Криминогенные факторы, сопряженные с характером ООД у больных шизофренией и бредовыми расстройствами

В клинико-психопатологическиефакторы О Личностно-адаптационные факторы Ц Социально-ситуационные факторы

Рис. 1. Соотношение криминогенных факторов с характером ООД у больных шизофренией и бредовыми психозами.

Совершение больными шизофренией и бредовыми расстройствами агрессивно-насильственных ООД в возрасте

21

50 лет и старше, было обусловлено психопатологической симптоматикой Они отличались от больных, никогда не совершавших ООД («прямые» факторы, р<0,001), длительностью активной стадии заболевания (1=6,34), с наличием галлюцинаторно-параноидного синдрома (1=2,75), с направленностью бредовой фабулы на конкретных лиц ближайшего окружения (г=5,0), с активным бредовым поведением, что способствовало реализации агрессивных тенденций Совершению ООД также способствовали нестойкие лекарственные ремиссии после выписки из стационара, с отсутствием поддерживающего лечения и наблюдения в ПНД (1=3,33) Совершение агрессивно-насильственных ООД в меньшей степени было обусловлено ситуацией, возникающей объективно, независимо от желания больного, включающей в себя провоцирующий момент («косвенные» факторы, р<0,01) Больные находились в фазе стабилизации процесса, с «инкапсулированными» бредовыми идеями (1=1,91), с направленностью бредовой фабулы на неопределенных лиц (1=1,06) Проживая в семье с неприязненным отношением со стороны родственников (1=2,36), они имели зависимое, подчиненное положение (1=2,52) И поэтому были не удовлетворены положением в семье (1=1,01), характером отношений в семье (1=1,06), кругом общения (1=1,57) Совершению ООД также способствовало употребление алкоголя родственниками больных (1=2,03), когда реализация опасных действий происходила в условиях очередного конфликта, провоцируемого пострадавшим (1=1,8)

При наличии благоприятных условий, таких как проживание с родственниками, их внимательное и заботливое отношение (1=-0,53), спокойный характер взаимоотношений в семье (1=-0,39), отсутствие влияния психогенных факторов (1=-0,19), действий со стороны окружающих, затрагивающих интересы больных (физической агрессии, морального унижения, оскорбления, побоев), в целом положительные социальные установки больных (1=-0,51) и др , а также регулярное наблюдение психиатра (1=-0,74) и своевременное, адекватное состоянию поддерживающее лечение (1=-0,б5), перекрывало значение собственно психотических расстройств и достоверно уменьшало вероятность совершения больными шизофренией и бредовыми расстройствами агрессивных ООД, в возрасте 50 лет и старше (-1<К0, р<0,05)

Совершение больными шизофренией и бредовыми расстройствами, в возрасте 50 лет и старше, действий, квалифицированных как хулиганство, в отличие от больных, никогда не совершавших ООД («прямые» факторы, р<0,001) характеризовалось наличием преморбидно сложившимся «отрицательным модусом» поведения (1=5,21), они находились в фазе стабилизации процесса (1=2,73), с отсутствием активной психопродуктивной симптоматики (1=4,76), умеренно выраженными негативными изменениями личности (1=3,28), формированием психопатоподобного типа дефекта с агрессивным поведением (1=5,01) Для этих больных был характерен завышенный уровень притязаний и самооценки, проявляющийся в субъективной неудовлетворенности материальным положением (1=2,91), питанием (1=2,79) В меньшей степени способствовали совершению ООД квалифицированных как хулиганство («косвенные» факторы, р<0,01), наличие наследственной отягощенное™ (1=1,82), воспитание в неполной семье (1=1,32), наличие асоциального стереотипа поведения (1=1,13), злоупотребление алкоголем (1=2,33), отсутствие семьи (1=2,36), утрата трудоспособности (1=1,25), а также субъективная неудовлетворенность отдельными сторонами своей жизни (неудовлетворенность жилищными условиями (1=1,53), обеспеченностью одеждой (1=1,65))

При проживании с родственниками и их внимательном и заботливом отношении, отсутствии внутрисемейных конфликтов (1=-0,63), а также при регулярном наблюдении в ПНД 0:=-0,14) и назначении систематического поддерживающего лечения (1=-0,02), профилактика алкогольных эксцессов (1=-0,42) существенно снижали риск совершения хулиганских действий больными шизофренией и бредовыми расстройствами в возрасте 50 лет и старше (-1 <К0, р<0,05)

Совершение больными шизофренией и бредовыми расстройствами имущественных правонарушений, в отличие от больных, никогда не совершавших ООД («прямые» факторы, р<0,001) было обусловлено плохим материальным положением, низким достатком (1=6,01) Их питание состояло из ограниченного набора продуктов, зачастую они голодали (1=5,88), испытывали значительные трудности с одеждой Они либо проживали в одиночестве, без поддержки со стороны родственников (1=3,18), либо не имели постоянного места жительства,

бродяжничали (1=3,49). Бытовая неустроенность, наличие сопутствующих соматических заболеваний (1=4,04) отрицательно сказывалось на социальной адаптации этих больных, способности противостоять реальным обстоятельствам, что в совокупности провоцировало совершение ООД. Совершению имущественных ООД («косвенные» факторы, р<0,01), в меньшей степени способствовали субъективная неудовлетворенность состоянием одиночества (1=2,02), возрастным ограничением физических возможностей (1=1,98), безысходности и бесперспективности своего существования (1=1,99), подверженность влиянию асоциального окружения (1=1,65), а также отсутствие поддерживающего лечения и наблюдения в ПНД (1=1,65).

Установление регулярного наблюдения в ПНД с дифференцированным комплексом лечебных мероприятий, решение социальных вопросов (обеспечение жильем (1=-0,79), установление группы инвалидности (1=-0,62), установление опеки (1=-0,27) и др.), а также целевое улучшение материального обеспечения (1=-0,73) значительно уменьшало риск совершения имущественных правонарушений больными шизофренией в возрасте 50 лет и старше (-1 <1<0, р<0,05).

Криминогенные факторы, сопряженные с характером ООД у больных органическими психическими расстройствами

Ы Клинико-психопатологические факторы У Личностно-адаптационные факторы и Социально-ситущианные факторы

Рис. 2. Соотношение криминогенных факторов с характером ООД у больных органическими психическими расстройствами.

Совершение больными органическими психическими расстройствами агрессивно-насильственных правонарушений (рис 2) в большей мере определялось психопатологической симптоматикой и негативно-личностными особенностями больных Совершение имущественных деликтов было обусловлено в основном социально-ситуационными факторами и хулиганских действий - личностными особенностями больных и ситуацией

Больные органическими психическими расстройствами, совершившие агрессивно-насильственные ООД в возрасте 50 лет и старше, отличались от больных, никогда не совершавших ООД («прямые» факторы, р<0,001), сформированным психотическим расстройством (1=5,63), с аффективными нарушениями (1=4,26), преобладанием параноидной симптоматики (1=5,17), с направленностью бредовой фабулы на конкретных лиц ближайшего окружения (1=4,87), с активным бредовым поведением, что способствовало реализации агрессивных тенденций В меньшей степени совершение агрессивно-насильственных ООД («косвенные» факторы, р<0,01) было обусловлено негативно-личностными особенностями Больные проживали в семьях, где отношения между членами носили неприязненный характер (1=2,38), отсутствовало взаимопонимание, внутрисемейная атмосфера характеризовалась напряженностью и конфликтностью отношений, применением насилия, отчуждением Эмоциональные реакции больных были неустойчивы, со склонностью к эксплозивности (1=2,55) Характерно наличие иждивенческих тенденций, что проявлялось в субъективной неудовлетворенности положением в семье (1=1,97), характере отношений (1=2,44) Родственники больных злоупотребляли спиртными напитками (1=1,8), вовлекали их в пьянство (1=2,48) Поэтому реализация ООД происходила чаще всего в состоянии алкогольного опьянения

Наличие полноценной семьи (1=-081), близких, проявляющих заботу о больном (1=-0,39), спокойные внутрисемейные отношения (1=-0,51), установление опеки (1=-0,44), облегчает диспансерное наблюдение, контроль за определенными параметрами состояния и поведения больного, регулярность назначенной амбулаторной терапии (1=-0,73), а также, в целом, положительные социальные установки больных (1=-0,18), предупреждение злоупотребления спиртными напитками

эффективное противоалкогольное лечение (1=-0,19) существенно снижали вероятность совершения агрессивных ООД в возрасте 50 лет и старше (-1 <К0, р<0,05)

Совершение больными органическими психическими расстройствами действий, квалифицированных как хулиганство в возрасте 50 лет и старше, в отличие от больных, никогда не совершавших ООД («прямые» факторы, р<0,001) было обусловлено воспитанием в неполной семье (1=2,83), в условиях бесконтрольности и безнадзорности, наличием криминального опыта (1=6,01) Вследствие смешанных заболеваний (перенесенные черепно-мозговые травмы, атеросклероз, алкоголизация) (1=2,79) у них сформировался органический психосиндром со снижением уровня личности (1=2,8), аффективными расстройствами (1=3,65). Неблагоприятные микросоциальные условия, влияние психогенных факторов, неустойчивое отношение родственников (1=4,87), отсутствие семьи (1=2,61) способствовало установлению контактов больного слицами асоциального поведения, вовлечению его в криминальную деятельность, совершение повторных и групповых ООД Большое значение в совершении ООД имел завышенный уровень притязаний при ограниченных функциональных возможностях, субъективная неудовлетворенность материальным положением (1=5,99) Совершение хулиганских действий больными органическими психическими расстройствами в возрасте 50 лет и старше в меньшей степени было обусловлено ситуацией («косвенные» факторы, р<0,01) Эти больные отличались от больных никогда не совершавших ООД, преимущественно сосудистым генезом органического психического расстройства (1=2,43), обнаруживали бредовые расстройства, отличающиеся малой продуктивностью, эпизодическим возникновением, простотой и рудиментарностью структуры, на фоне парциального слабоумия (1=2,03) Пожилой возраст, наличие психического расстройства, отсутствие полноценной семьи ставило этих больных в зависимое, подчиненное положение от родственников (1=1,97) Осознавая наличие психического расстройства у больных, родственники дискредитировали их, унижали, считая неполноценным членом семьи (1=1,88) Стесненные жилищные условия (1=2,18) при неблагожелательном отношении со стороны окружающих провоцировало аффективные реакции и криминальный способ разрешения ситуации Имела значение в генезе

ООД субъективная неудовлетворенность положением и отношениями в семье (1=1,52), ограничение круга общения (1=1,63)

Стабилизация отношений в микросоциальной среде, заботливое и внимательное отношение родственников (1=-0,63), установление опеки (1=-0,43), отсутствие психогенных факторов (1=-0,71), субъективная удовлетворенность материальным положением (1=-0,06) и характером отношений с родными (1=-0,28), снижали вероятность совершения хулиганских действий больными органическими психическими расстройствами в возрасте 50 лет и старше (-1 <К0, р<0,05)

Больные органическими психическими расстройствами, совершившие имущественные правонарушения в возрасте 50 лет и старше, отличались от больных, никогда не совершавших ООД («прямые» факторы, р<0,001), явлениями прогрессирующего слабоумия (1=3,88), обуславливающего их дезориентиро-ванность, беспомощность, социальную дезадаптацию Бытовая неустроенность, низкий материальный уровень (1=4,44), безнадзорность, отсутствие элементарного внимания к больным со стороны близких (1=3,67), утрата социальных связей, бродяжничество (1=3,58) способствовали совершению имущественных ООД этими больными В меньшей степени совершению больными органическими психическими расстройствами имущественных ООД («косвенные» факторы, с достоверностью различий р<0,01), способствовали субъективная неудовлетворенность материальным положением (1=2,04), состоянием одиночества, отсутствием семьи (1=1,82), ограничением социальных контактов (1=1,69), а также отсутствие поддерживающего лечения и наблюдения в ПНД (1=2,1)

Улучшение материально-бытового положения больных (1=-0,56), решение вопросов трудоспособности (1=-0,31), обеспечение социально-правовой помощью, регулярное наблюдение и необходимая медикаментозная коррекция состояния со стороны участкового врача ПНД (1=-0,33), направление при необходимости в учреждения МСО, снижали вероятность совершения имущественных правонарушений больными органическими психическими расстройствами в возрасте 50 лет и старше (-1 <К0, р<0,05)

В настоящем исследовании установлено, что существенное влияние на совершение ООД в пожилом и старческом возрасте

оказывает «субъективная неудовлетворенность различными сторонами жизни», отражающая определенные жизненные проблемы Эти проблемы воспринимались пожилыми больными как угроза благополучному существованию, препятствие для достижения каких-то целей, ожиданий Поэтому ООД совершалось как единственно возможный путь решения имеющихся проблем Для оценки значимости той или иной «жизненной неудовлетворенности» в рамках исследования было изучено субъективное мнение обследованного контингента больных пожилого возраста о качестве своей жизни, а также об имеющихся у них проблемах, «неудовлетворенности» в различных сферах жизни

Полученные в ходе исследования данные позволяют утверждать, что имеются существенные различия в выраженности «неудовлетворенностью жизнью» у больных при различных типах психической патологии позднего возраста, совершивших и не совершавших ООД Поскольку совершение ООД в пожилой популяции у психически больных шизофренией и органическими психическими расстройствами статистически значимо коррелирует с неудовлетворенностью теми или иными сторонами жизни, можно считать, что возрастание неудовлетворенности может отразиться на увеличении вероятности совершения противоправных действий (р<0,001) Поэтому определение «субъективной неудовлетворенности различными сторонами своей жизни» является существенным составляющим комплексов риска совершения ООД, что сопоставимо сданными, приведенными С Н Агафоновым (2000)

Результаты исследования подтверждают мнение авторов (Шмуклер А Б, 1999, Друзь В Ф, Олейникова И Н , 1999, Калын Я Б , 2001,ДмитриеваТБ ссоавт,2002,СолохинаТА ,2003,Blochs .HafnerJ, Harari Е, Szmukler G 1, 1994) о буферной роли семьи, являющейся фактором уменьшающим вероятность совершения ООД, в определенной степени маскирующей недостатки функционирования больныхи смягчающей последствия их несостоятельности Отсутствие семьи отрицательно сказывается на социальном функционировании больныхи можетприводитьксущественным социальным потерям и при сочетании с другими криминогенными факторами - совершению ООД Хотя изолированное значение наличия или отсутствия семьи неоднозначно В профилактике ООД большую значимость имеет сочетание наличия семьи

с внимательным и заботливым отношением родственников Присутствие близких, проявляющих заботу о больном облегчает диспансерное наблюдение, контроль за определенными параметрами состояния и поведения больного Отсутствие провоцирующих действий со стороны окружающих, влияния психогенных факторов, спокойный характер взаимоотношений в семье - все это ведет к уменьшению субъективной неудовлетворенности и способствует предупреждению совершения противоправных действий Также, при гармоничных взаимоотношениях семья выполняет по отношению ко всем своим членам и психотерапевтическую функцию Она реализуется путем оказания эмоциональной поддержки, предоставления условий для эмоционального реагирования, поддержания чувства своей полезности и необходимости

Клинические и социальные аспекты профилактики

Диспансерной службе принадлежит основное место в профилактике первичных ООД в отношении больных старших возрастных групп Исследование показало, что одним из факторов, способствующих совершению ООД, является нерегулярность наблюдения в ПНД, отсутствие поддерживающего лечения Оказываемая диспансером помощь, должна быть комплексной, сочетаться с другими видами медицинской помощи, максимально приближенной к населению (учитывая ограниченную подвижность пожилых людей), выполнять интегрирующую функцию в обеспечении пожилых больных не только медицинской, но и медико-социальной и правовой помощью Основная задача врача психоневрологического диспансера - правильно и своевременно оценить потенциальную социальную опасность больных, находящихся на диспансерном учете

На основе выявленных криминогенных комплексов, характеризующих степень вероятностного риска совершения ООД больными шизофренией и органическим расстройством личности в возрасте 50 лет и старше, разработан диагностический алгоритм вероятностного прогноза совершения ООД различного характера (насильственных, хулиганства, имущественных) для определения индивидуального риска совершения ООД Для оценки общественной опасности больного в алгоритме

предусмотрен ряд последовательных действий, исполнение которых приводит к решению поставленной задачи (рис 3, 4, 5)

Рис 3 Алгоритм вероятностного прогнозирования совершения агрессивно-насильственных ООД больными шизофренией и бредовыми расстройствами и органическими психическими расстройствами в возрасте 50 лет и старше

Рис 4 Алгоритм вероятностного прогнозирования хулиганских действий больными шизофренией и бредовыми расстройствами и органическими психическими расстройствами в возрасте 50 лет и старше

Рис 5 Алгоритм вероятностного прогнозирования имущественных правонарушений больными шизофренией и бредовыми расстройствами и органическими психическими расстройствами в возрасте 50 лет и старше

Профилактика повторных ООД включает несколько последовательных этапов судебно-психиатрическую экспертизу и выбор мер медицинского характера для невменяемых, проведение лечебно-реабилитационных мероприятий принудительного и не принудительного (общего) характера, амбулаторное принудительное наблюдение и лечение при применении ст 22 УК РФ, выписка больных из психиатрического стационара и последующее наблюдение в ПНД по группе специального учета

Решая вопрос о назначении мер медицинского характера психически больным старших возрастных групп, признанным невменяемыми, целесообразно учитывать не только тяжесть содеянного, но и особенности той микросоциальной среды, в которую должен возвратиться больной, возможность осуществления активного врачебного наблюдения со стороны специалистов

Это позволит избежать психогенной декомпенсации психического и соматического состояния, предпочтительное лечение пожилого пациента на дому, в привычной для него обстановке, оперативно реагировать на медицинские и социальные проблемы по мере их возникновения, поддерживать и консультировать родственников, ухаживающих за ним

Одной из основных мер предупреждения повторных ООД психически больных является принудительное лечение Для психически больных старших возрастных групп, находящихся на принудительном лечении, руководствуясь современными тенденциями и выявленными криминогенными факторами, применялась лечебно-реабилитационная программа, в которой основной акцент был сделан на вопросах, касающихся психосоциальной реабилитации больных, совершивших ООД в возрасте 50 лет и старше, в условиях принудительного лечения, как наименее разработанных

Программа состояла из четырех этапов лечебно-реабилитационных мероприятий адаптационного, стабилизации, ре-конвалесценции, закрепления достигнутых результатов и подготовки к выписке Применительно для психически больных старших возрастных групп программа предусматривала купирование психопатологической симптоматики с предварительной лекарственной коррекцией соматических заболеваний и недугов старости, создание психотерапевтической среды, выработка

положительной установки к медам лечения, повышение психической и социальной активности, коррекция девиантных установок личности, тренировка ослабленных психических и психомоторных функций (памяти, внимания, сложных двигательных манипуляций), восстановление нарушенных социальных связей, подготовка к жизни в нормальной социальной среде и к посильной трудовой деятельности (самообслуживание, помощь в семье, профессиональная деятельность) В реализации данной программы участвовали психотерапевты, медицинские психологи, социальные работники, юристы

С целью разработки объективных критериев эффективности проводимых больным лечебно-реабилитационных мероприятий использовались психологические методики ММР1 и нейропси-хологическое исследование, а также оценивалась субъективная удовлетворенность/неудовлетворенность больных отдельными сторонами своей жизни

Проведенные динамические комплексные исследования больных выявили корреляции между результатами клинических и экспериментально-психологических методов исследования Данные, полученные с помощью этих методов, подтверждают друг друга Критериями эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, были следующие изменения профиля ММР1 изменение типа профиля с высоко расположенного до пограничного, снижение шкал психотической тетрады (4, б, 8, 9), шкалы Р ниже 70 баллов, улучшение показателей по шкалам невротической триады (1, 2, 3) и шкале I Нейропсихологическими критериями являлись ослабление импульсивности, дефектов прак-сисов, обманов памяти, повышение темпа выполнения заданий и улучшение врабатываемости, а также уменьшение степени выраженности интеллектуальной недостаточности Применение психологических методик в процессе принудительного лечения позволили объективизировать личностные и церебральные особенности пациентов и на их основе (с учетом клинических данных) строить дифференцированные, патогенетически ориентированные реабилитационные программы

Анализ исследований, в которых проведена оценка «субъективной неудовлетворенности отдельными сторонам жизни» в динамике, показал необходимость комплексного подхода к реабилитации (с использованием медикаментозной, психоло-

гической и социальной поддержки) У многих обследованных больных с комплексной лечебно-реабилитационной программой показатели КЖ имели достаточно выраженную положительную динамику, что способствовало уменьшению сроков принудительного лечения Динамическое исследование КЖ во время проведения принудительного лечения позволило осуществлять постоянный контроль за психическим состоянием больного в этот период, и вносить коррективы в индивидуальные лечебно-реабилитационные мероприятия для этих больных

Выводы

1 Из числа признанных невменяемыми психически больных старших возрастных групп, больные шизофренией и бредовыми расстройствами составили 26,8% и больные органическими психическими расстройствами 55,5%, те на их долю приходится 82,3% всех ООД Больные с органическими психическими расстройствами наиболее часто совершали ООД впервые в возрасте 50 лет и старше, а больные шизофренией и бредовыми расстройствами - повторно

2 Выявлено, что структура и характер опасных действий у невменяемых психически больных в возрасте 50 лет и старше по сравнению с психически больными всех возрастных групп характеризуются высокими показателями удельного веса особо опасных действий против здоровья и жизни граждан (66,0% и 26,0% соответственно), при значительно меньшем проценте ООД против собственности (17,4% и 42,7% соответственно) и общественной безопасности (хулиганства - 13,9% и 18,2% соответственно)(р<0,05)

3 Выявлены существенные различия в показателях социального функционирования и качества жизни у больных шизофренией и органическими психическими расстройствами старших возрастных групп, совершивших и не совершавших ООД Установлена значимость для больных старших возрастных групп буферной роли семьи, являющейся фактором уменьшающим вероятность совершения ООД Отсутствие семьи отрицательно сказывается на социальном функционировании больных и может приводить к существенным

социальным потерям и при сочетании с другими криминогенными факторами - совершению ООД 4 Системно-структурный подход к анализу причин и условий совершения ООД психически больными старших возрастных групп выделил криминогенные комплексы с факторами прямой причинности - «прямые» (1>2,58, р<0,001), и факторами второго плана - «косвенные» (К2,58, р<0,01), способствующие совершению опасных действий, а также факторы обратной линейной зависимости (-1<К0, р<0,05) - снижающие вероятный риск совершения ООД для каждой нозологической группы 4 1 Совершениебольнымишизофрениейибредовымирас-сгройствами агрессивно-насильственных действий в наибольшей мере обусловлено а) психопатологической симптоматикой (галлюцинаторно-бредовые состояния с определенным содержанием переживаний, направленность бреда на конкретных лиц из ближайшего окружения, р<0,001), б) социально-ситуационными факторами (зависимое, подчиненное положение с неприязненным отношением со стороны родственников, злоупотребление родственниками алкоголем, р<0,01) (41% и 38,5% соответственно) Совершение имущественных деликтов — социально-ситуационными факторами (46,4%) (бытовая неустроенность, наличие сопутствующих соматических заболеваний, возрастное ограничение физических возможностей, подверженность влиянию асоциального окружения, р<0,001) и хулиганских действий - личностными особенностями больных (40%) (преморбидно сложившийся «отрицательный модус» поведения, формирование психопатоподобного типа дефекта с агрессивным поведением, завышенный уровень притязаний и самооценки, р<0,001) 4 2 Совершение больными органическими психическими расстройствами агрессивно-насильственных правонарушений обусловлено а) психопатологической симптоматикой(галлюцинаторно-бредовыесостояния, сочетание продуктивной симптоматики со значительной аффективной напряженностью, р<0,001), б) личностными особенностями (преимущественно 45,8% и 44,9% соответственно) (психопатоподобные состояния, сопровождающиеся повышенной поведен-

ческой активностью, возбудимостью, агрессивными тенденциями, р<0,01) Совершение имущественных правонарушений - социально-ситуационными факторами (50%) (жилищно-бытовая неустроенность, неразрешенное^ проблемы пенсионного обеспечения, отсутствие внимания со стороны близких, утрата социальных связей, р<0,001) и хулиганских действий - а) личностными особенностями больных (органический психосиндром со снижением уровня личности, психопатоподобные состояния, сочетающиеся с аффективными нарушениями, р<0,001, б) социально-ситуационными факторами (62,5% и 37,5% соответственно) (стесненные жилищные условия при неблагожелательном отношении со стороны окружающих, р<0,01)

5 Установлено, что совершение ООД статистически значимо коррелирует с «субъективной неудовлетворенностью различными сторонами жизни» При сравнении различных мотивов личной неудовлетворенности больных, совершивших ООД, лидирующее значение получили плохое состояние здоровья, материальное обеспечение и семейные отношения (р<0,001) Возрастание неудовлетворенности ведет к увеличению вероятности совершения противоправных действий

6 Существенные критерии эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий составляют изменения типа профиля ММР1 с высоко расположенного до пограничного, снижение шкал психотической тетрады (4, 6, 8, 9), шкалы Р ниже 70 баллов, улучшение показателей по шкалам «невротическойтриады» (1, 2,3) и шкале I. Ней-ропсихологические критерии ослабление импульсивности, дефектов праксисов, обманов памяти, повышение темпа выполнения заданий и улучшение врабатываемо-сти, а также уменьшение степени выраженности интеллектуальной недостаточности

7 Критериями «субъективной неудовлетворенности различными сторонами жизни» при проведении принудительного лечения статистически значимо являются улучшение своей психической и физической работоспособности, повышение уровня дневной активности, стабилизация отношений с родственниками (р<0,001)

Список работ, опубликованных по теме диссертации*

1 Клинико-социальная характеристика больных шизофренией, совершивших общественно опасные действия в возрасте 50 лет и старше, в состоянии алкогольного опьянения, признанных невменяемыми / Кунафина Е Р, Круговых Н Ф // Наркология -

2005 -N2 6 - С 50-54*

2 Некоторые особенности течения алкоголизма у больных органическими психическими расстройствами пожилого и старческого возраста, совершивших общественно опасные действия / Кунафина ЕР, Круговых Н Ф // Наркология —2005 — № 2 -С 59-62 *

3 Прогнозирование общественно опасных действий психически больных пожилого и старческого возраста / Кунафина ЕР// Российский психиатрический журнал -2005 - №2 - С 29-33 *

4 Информационные технологии в предупреждении общественно опасных действий психически больных пожилого и старческого возраста / Кунафина ЕР// Клиническая геронтология - 2005 - Т11, №8 - С 25-30 *

5 Динамика субъективной оценки своей жизни больными пожилого и старческого возраста, находящихся на принудительном лечении / Кунафина ЕР// Социальная и клиническая психиатрия -

2006 -T 16, № 2 -С 21-24 *

6 Системно-структурный подход как метод оценки риска опасного поведения психически больных старших возрастных групп / Кунафина ЕР// Нижегородский медицинский журнал — 2006 — N2 2 (Спецвыпуск) -С 98-104*

7 Динамика субъективных показателей социального функционирования и качества жизни в процессе принудительного лечения больных шизофренией старших возрастных групп // Социальная и клиническая психиатрия -2007 -Т 17, №1 -С 47-49 (Принята в печать в 2006 г) *

8 Клинико-социальная характеристика психически больных старших возрастных групп, совершивших общественно опасные действия / Кунафина Е Р//Казанский медицинский журнал -2007 - №3 -С 283-287 *

9 Применение кортексина в условиях принудительного лечения больным органическими психическими расстройствами старших возрастных групп / Кунафина ЕР// Сетев электрон изд науч -практ журн «Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья» - 2006 - № 26 [Электронный ресурс] доступен по URL http //wwwvsma ас ru/publ.

* Указанные работы опубликованы в изданиях внесенных в перечень, в которых могут публиковаться основные научные результаты содержащиеся в докторских диссертациях (Бюл летень ВАК Минобразования РФ № 4- 2005, № 1 - 2007)

10 Факторы совершения агрессивных общественно опасных действий психически больными старших возрастных групп // Уральский медицинский журнал - 2007 № 4 [Электронный ресурс] доступен по URL http //wwwurmj.ru/newhtm

11 Опыт применения препарата Акатинол Мемантин на этапах реабилитации дементных больных в условиях принудительного лечения / Кунафина Е Ф // Уральский медицинский журнал -2007 -№4 [Электронный ресурс] доступен по URL http //www urmj ru/new htm

12 Некоторые мероприятия по совершенствованию первичной и повторной профилактики ООД у больных шизофренией старше 50 лет / Кунафина ЕР// Актуальные вопросы общей и судебной психиатрии материалы VIII Всероссийского совещания по судебной психиатрии и Респуб науч -практ конф психиатров и наркологов, Уфа, 27-28 мая 1999 г - Уфа, 1999 - С 57-59

13 Актуальные проблемы обеспечения психиатрической помощью лиц пожилого и старческого возраста / Кунафина Е Р //Актуальные вопросы общей и судебной психиатрии материалы VIII Всероссийского совещания по судебной психиатрии и Респуб науч -практ конф психиатров и наркологов, Уфа, 27-28 мая 1999 г - Уфа, 1999 -С 40-42

14 Метод лечебно-коррекционной реабилитации психически больных, находящихся на принудительном лечении / Кунафина ЕР, Валинуров РГ, Галиуллина HB// Здравоохранение Башкортостана -2000 -№1-2-С 62-64

15 Организация принудительного лечения психически больных, совершивших общественно опасные действия, в условиях нового Уголовного Законодательства / Кунафина ЕР, Валинуров РГ, Козырева И А, Галиуллина HB// Здравоохранение Башкортостана -2000 -№1-2 -С 56-58

16 Анализ повторных общественно опасных действий психически больных / Кунафина Е Р, Порывай АС// Актуальные вопросы психиатрии и психотерапии тезисы докл Респуб науч -практ конф , Стерлитамак, 7-9 июня 2000 г - Стерлитамак, 2000 - С 67-70

17 Применение дифференцированной программы реабилитационных мероприятий психически больным, совершившим общественно опасные действия, при проведении принудительного лечения / Кунафина ЕР, Валинуров РГ, Козырева И А, Галиуллина Н В // Здравоохранение Башкортостана - 2000 - № 1-2 -С 58-62

18 Религиозная духовность, как фактор профилактики повторных общественно опасных действий психически больных / Кунафина Е Р // Актуальные вопросы психиатрии и психотерапии тезисы докл Респуб науч -практ конф , Стерлитамак, 7-9 июня 2000 г - Стерлитамак, 2000 -С 99-102

19 Совершение общественно опасных действий больными с психическими расстройствами пожилого и старческого возраста,

признанных невменяемыми / Кунафина ЕР// XIII съезд психиатров России материалы съезда, Москва, 10-13 октября 2000 г -М,2000 -С 160

20 К вопросу о совершенствовании лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых психически больным старших возрастных групп, находящихся на принудительном лечении / Кунафина Е Р, Валинуров РГ // XIII съезд психиатров России материалы съезда, Москва, 10-13 октября 2000 г-М , 2000 -С 161

21 К вопросу о трудовой терапии психически больных, находящихся на принудительном лечении/Кунафина Е Р, Валинуров Р Г //Актуальные вопросы психиатрии и психотерапии тезисы докл Респуб науч -практ конф , Стерлитамак, 7-9 июня 2000 г - Стерлитамак,

2000 - С 67-70

22 Исследование агрессивного поведения у лиц пожилого возраста, страдающих церебральным атеросклерозом, признанных невменяемыми / Кунафина ЕР// Состояние и перспективы развития психиатрической, психотерапевтической и социально-психологической службы Республики Башкортостан тезисы докл Респуб науч -практ конф , Салават, 5-7 июня 2001 г - Салават,

2001 -С 169-171

23 Применение психотерапии в лечебно-реабилитационных мероприятиях, проводимых психически больным пожилого и старческого возраста, находящимся на принудительном лечении / Кунафина ЕР// Состояние и перспективы развития психиатрической, психотерапевтической и социально-психологической службы Республики Башкортостан тезисы докл Респуб науч -практ конф , Салават, 5-7 июня 2001 г-Салават, 2001 -С 214-215

24 Анализ выбора некоторых мер медицинского характера, рекомендованных лицам, совершившим общественно опасные действия и признанным невменяемыми / Кунафина Е Р, Гумеров М Р // Состояние и перспективы развития психиатрической, психотерапевтической и социально-психологической службы Республики Башкортостан тезисы докл науч -практ семинара в г Уфе 5 июня

2002 г - Уфа, 2002 - С 154-158

25 Установление опеки как фактор предупреждения общественно опасных действий психически больными пожилого и старческого возраста / Кунафина ЕР// Состояние и перспективы развития психиатрической, психотерапевтической и социально-психологической службы Республики Башкортостан тезисы докл науч -практ семинара в г Уфе 5 июня 2002 г -Уфа, 2002 - С 149-151

26 Общественно опасные действия больных органическим заболеванием головного мозга сочетанного генеза пожилого и старческого возраста / Кунафина ЕР// Состояние и перспективы развития психиатрической, психотерапевтической и социально-психологической службы Республики Башкортостан тезисы докл науч -практ семинара в г Уфе 5 июня 2002 г - Уфа, 2002 - С 145-149

27 Принудительноелечениепсихически больных, совершивших общественно опасные действия в психиатрическом стационаре общего типа/Кунафина Е Р.Козырева И А .АбдуллинаЛ Р,ПорывайАС // Состояние и перспективы развития психиатрической, психотерапевтической и социально-психологической службы Республики Башкортостан тезисы докл науч -практ семинара в г Уфе 5 июня

2002 г-Уфа, 2002 - С 152-154

28 Социальные факторы, способствующие совершению общественно опасных действий больными атеросклерозом в пожилом и старческом возрасте / Кунафина ЕР// Состояние и перспективы развития психиатрической, психотерапевтической и социально-психологической службы Республики Башкортостан тезисы докл науч -практ семинара в г Уфе 5 июня 2002 г - Уфа, 2002 - С 140-144

29 К вопросу о выборе мер медицинского характера больным органическими психическими расстройствами пожилого и старческого возраста / Кунафина ЕР// Практика судебно-психиатрической экспертизы / под ред акад ТБ Дмитриевой - М ГНЦ ССП им ВП Сербского, 2003 - Сб №41 -С 391-396

30 Комплексный подход к проведению принудительного лечения психически больных пожилого и старческого возраста, совершившие общественно опасные действия / Кунафина ЕР// Состояние психиатрической службы Республики Башкортостан и перспективы ее развития на 2003-2008 годы тезисы докл Респуб науч -практ конф в г Уфе 5-6 июня 2003 г-Уфа, 2003 - С 128-134

31 Анализ общественно опасных действий, совершенных больными шизофренией в возрасте старше 5 0 лет / Кунафина ЕР// Состояние психиатрической службы Республики Башкортостан и перспективы ее развития на 2003-2008 годы тезисы докл Респуб науч-практ конф в г Уфе 5-6 июня 2003 г-Уфа, 2003 - С 161-166

32 Клинико-психопатологические особенности больных шизофренией, совершившие общественно опасные действия в возрасте старше 50 лет / Кунафина ЕР// Состояние психиатрической службы Республики Башкортостан и перспективы ее развития на 2003-2008 поды тезисы докл Респуб науч -практ конф в г Уфе 5-6 июня 2003 г-Уфа, 2003 - С 166-170

33 Особенности клиники и социальной адаптации больных органическими психическими расстройствами сосудистого генеза, совершивших ООД в возрасте старше 50 лет / Кунафина ЕР// Состояние психиатрической службы Республики Башкортостан и перспективы ее развития на 2003-2008 годы тезисы докл Респуб науч -практ конф в г Уфе 5-6 июня 2003 г-Уфа, 2003 - С 170-177

34 Субъективная неудовлетворенность как фактор, сопряженный с совершением ООД психически больными в возрасте старше 50 лет / Кунафина ЕР// Состояние психиатрической службы Республики Башкортостан и перспективы ее развития на 2003-2008 годы тезисы докл Респуб науч -практ конф в г Уфе 5-6 июня 2003 г - Уфа,

2003 - С 184-190

35 Особенности реакции на госпитализацию психически больных пожилого и старческого возраста, направленных на принудительное лечение/ Кунафина ЕР// Вопросы теоретической и практической медицины материалы 69-й Респуб науч -практ конф студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием - Уфа, 2004 - С 246

36 Оценка потенциальной социальной опасности психически больных пожилого и старческого возраста с применением ЭВМ / Кунафина ЕР// Вопросы теоретической и практической медицины материалы 69-й Респуб науч -практ конф студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием - Уфа,

2004 -С 246-247

37 Роль алкогольной интоксикации в генезе общественно опасных действий психически больных пожилого и старческого возраста /Кунафина ЕР// Медицина для пожилых и инвалидов материалы науч -практ конф , Москва, 27-28 сентября 2004 г -М , 2004 - С 53

38 Роль конфликтных ситуаций, возникающих в семьях больных церебральным атеросклерозом, в совершении ими агрессивных общественно опасных действий / Кунафина ЕР// Практика судебно-психиатрическойэкспертизы/подред акад ТБ Дмитриевой -М ГНЦССПим ВП Сербского, 2004 - Сб № 42 - С 391-396

39 Криминогенные комплексы как основа прогнозирования социально опасных действий больных органическими психическими расстройствами пожилого и старческого возраста / Кунафина ЕР// Медицинская наука - 2004 материалы респуб науч конф молодых ученых -Уфа, 2004 - С 56-57

40 Особенности первого (адаптационно-диагностического) этапа лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых психически больным пожилого и старческого возраста, находящимся на принудительном лечении / Кунафина Е Р //Современные направления развития психиатрической службы РБ тезисы докл науч -практ конф психиатров, психотерапевтов, мед психологов и сексопатологов, Уфа 9 июня 2005 г - Уфа, 2005 - С 59-63

41 Общественно опасные действия, совершенные больными церебральным атеросклерозом в возрасте 50 лет и старше / Кунафина ЕР// Современные направления развития психиатрической службы РБ тезисы докл науч -практ конф психиатров, психотерапевтов, мед психологов и сексопатологов, Уфа 9 июня 2005 г - Уфа,

2005 - С 64-67

42 Динамика субъективной оценки качества жизни как критерий эффективности принудительного лечения психически больных пожилого и старческого возраста / Кунафина ЕР// Современные направления развития психиатрической службы РБ тезисы докл науч -практ конф психиатров, психотерапевтов, мед психологов и сексопатологов, Уфа 9 июня 2005 г - Уфа, 2005 -С 162-168

43 Анализ конфликтных ситуаций, возникающих в семьях психически больных пожилого и старческого возраста, совершивших

агрессивные общественно опасные действия / Кунафина ЕР// Современные направления развития психиатрической службы РБ тезисы докл науч-практ конф психиатров, психотерапевтов, мед психологов и сексопатологов, Уфа 9 июня 2005 г - Уфа, 2005 -С 173-178

44 Особенности психосоциальной реабилитации психически больных пожилого и старческого возраста, находящихся на принудительном лечении/КунафинаЕ Р //Современныенаправления развитияпси-хиатрическойслужбыРБ тезисыдокл науч -практ конф психиатров, психотерапевтов, мед психологов и сексопатологов, Уфа 9 июня 2005 г-Уфа, 2005 - С 221-227

45 Опыт психокоррекционной и психосоциальной работы с психически больными пожилого и старческого возраста в условиях принудительного лечения / Кунафина Е Р, Галиуллина HB// Современные направления развития психиатрической службы РБ тезисы докл науч -практ конф психиатров, психотерапевтов, мед психологов и сексопатологов, Уфа 9 июня 2005 г - Уфа, 2005 -С 228-232

46 Особенности внутрисемейных отношений у психически больных старших возрастных групп, совершивших агрессивные общественно опасные действия / Кунафина Е Р, Порывай АС// XIV съезд психиатров России материалы съезда, Москва, 15-18 ноября

2005 г-М ,2005 - С 309-310

47 Проблема качества жизни женщин, совершивших общественно опасные действия (ООД) в Республике Башкортостан / Кунафина Е Р, Порывай А С //XIV съезд психиатров России материалы съезда, Москва, 15-18 ноября 2005 г-М , 2005 - С 316

48 Характер внутрисемейных отношений у психически больных старших возрастных групп, совершивших, общественно опасные действия / Кунафина ЕР// Вопросы теоретической и практической медицины материалы 70-й юбилейной итоговой Респуб науч -практ конф студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием -Уфа, 2005 -С 161-162

49 «Субъективная неудовлетворенность» различными сторонами жизни как фактор совершения общественно опасных действий психически больными в возрасте 50 лет и старше / Кунафина Е Р // 4-й Российский научный форум «Мужское здоровье и долголетие» материалы форума, Москва, 15-17 февраля 2006 г - М ,

2006 - С 74-75

50 Алкоголизм в пожилом возрасте / Кунафина ЕР// Актуальные вопросы современной медицины и здравоохранения материалы Респуб науч -практ юбил конф , поев 70-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсами менеджмента сестринского дела и ИПО БГМУ - Уфа, 2006 -С 55

51 Социальное положение психически больных старших возрастных групп,совершившихобщественноопасныедействия/КунафинаЕ Р //Актуальные вопросы инфекционной патологии в клинической

практике сб науч трудов, поев 70-летию кафедры инфекционных болезней -Уфа, 2006 -С 160-163

52 Результаты применения кортексина больным органическими психическими расстройствами во время принудительного лечения / Кунафина ЕР// XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» материалы конгресса, Москва, 16-20 апреля 2007 г -М,2007 -С 767

53 Frustration of adaptation at mentally sick senior age groups directed on compulsory treatment // 10-th Jubilee Multidisciplinary International Conference of Neuroscience and Biological Psychiatry «Stress and Behavior», St-Petersburg, Russia, May 16-20, 2007 - P 38-39

54 Предупреждение совершения общественно опасных действий психически больными старших возрастных групп Методическое пособие для врачей / Кунафина Е Р, Валинуров РП Гатауллин М М , ВайманЕН -Уфа, 2004 -40с

Кунафина Е.Р. ДЕЗАДАПТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ С ДЕЛИНК-ВЕНТНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ У ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП (ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ, КЛИНИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ)// Автореф дис на соискание ученой степени докт мед наук 14 00 18,-СПб, 2008 44с

Подписано в печать «31» января 2008 г Формат 60x841/16 Бумага офсетная 80 г/м2 Печать ксероксная Печ л 2,0 Тираж 150 экз Заказ № 0800395 Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Издательства ООО «ЕвроПак» 450049, г Уфа, ул Самаркандская, 1 /2

К концу XX столетия в большинстве стран мира произошли значительные демографические и социальные изменения. Они сопровождаются неуклонным увеличением доли пожилых людей в населении (демографическое старение) (Краснова О.В., 2000; Дворецкий Л.И., 2000; Ермолаева М.А., 2002; Изме-ровН. Ф., 2005; Ward R.A., 1999; Johnson J., Bytheway В., 1999). За последние годы изменения социально-экономических условий в нашей стране также привели к неоднозначным последствиям. По данным Всероссийской переписи населения 2002 года численность россиян пенсионного возраста составила 29,8 млн., а их доля во всем населении - 21%. Отмечается высокий рост смертности среди активного населения и снижающаяся средняя продолжительность жизни (Федеральная служба государственной статистики, 2007).

Высокий процент лиц старших возрастных групп в населении соответственно обусловливает увеличение удельного веса психически больных пожилого и старческого возраста (Штернберг Э.Я., 1977-1983; Шахматов Н.Ф., 19861996; Гаврилова С.И. с соавт., 1995-2004; Безнос С.А., Максимова Н.Е., 2006; Manela М. et al., 1995; Hughes В., 1999).

В связи с этим увеличилось число исследований, специально посвященных психически больным пожилого возраста и психическим заболеваниям, свойственным этому периоду жизни. В числе последних обычно рассматривались сосудистые заболевания головного мозга, инволюционные депрессии и параноиды (функциональные психозы в терминологии зарубежных авторов), а также другие психические заболевания с поздним дебютом (поздняя шизофрения) (Пархоменко И.М., 1999; Ражба Ю.Л., 1999; Медведев А.В. с соавт., 2000; Ню Т.Г., 2002; Яхно Н.Н. с соавт., 2003-2005; Точилов В.А., 2004; Сметанников П.Г., 2005; Bayles К. A. et al., 1987). Большое внимание в последнее время уделяется проблеме слабоумия, развивающегося в позднем возрасте. По данным ВОЗ и результатам клинико-эпидемиологических исследований, проводимых в нашей стране, почти в половине случаев причиной деменции является болезнь

Альцгеймера (деменция альцгеймеровского типа). Поэтому разработке современных принципов диагностики, терапии и профилактики таких атрофических заболеваний как болезнь Альцгеймера и Пика уделяется внимание во всем мире (Гаврилова С.И., 1999; Калын Я.Б., Брацун А.Л., 1999; Ню Т.Г., 2001; Дамулин И.В., 2002; Медведев А.В., 2003; Mirra S.S. et al., 1991; Terry R.D., Masliah E., 1994).

В условиях экономической нестабильности, в населении нашей страны параллельно росту общей преступности происходит рост противоправных действий, совершаемых лицами с различными психическими расстройствами (То-чилов В.А., 1998; Шостакович Б.В., 2000; Антонян Ю.М., Верещагин В.А., 2002; Незнанов Н.Г. с соавт., 2004; Ржевская Н.К., Руженков В.А., 2007). Соответственно, происходит увеличение количества общественно опасных действия (ООД), совершенных лицами старших возрастных групп, страдающих психическими заболеваниями. Совершение ООД психически больными можно рассматривать как один из вариантов их дезадаптивного поведения, поэтому дальнейшее совершенствование профилактики ООД в этой возрастной группе является актуальной и сложной проблемой (Наку А.А., 1988; Денисов М.Ф., 1994; Кондратьев Ф.В., 1984-1996; Дмитриева Т.Е. 2000-2002; Дмитриева Т.Е., Шостакович Б.В., 2002). Прогнозирование социально опасного или социально приемлемого поведения больных должно входить в компетенцию врачей общепсихиатрической сети, т.к. своевременное нераспознавание криминогенных факторов может иметь для больного тяжелые правовые, медицинские и социальные последствия.

Изучению ООД психически больных в старших возрастных группах поI священы исследования Кузнеца М.Е., 1984; Лиманова Г.Е., 1986; Баркова И.Н., 1988; Оруджева Я.С. с соавт., 1989; Криворучко Ю.Д. с соавт., 1998-2000; Ню Т.Г., 2002; Nilsson К. et al., 1988 и др. Изучались и анализировались подэкс-пертные старших возрастных групп, проходившие судебно-психиатрическую экспертизу на территории страны и признанные невменяемыми, клинические и социальные особенности таких лиц, а также характер совершенных ими

ООД. По данным этих авторов, среди всех психически больных, подлежащих уголовной ответственности, удельный вес больных старших возрастных групп составляет от 3% до 14%. Среди них, в возрасте от 50 до 59 лет преобладают больные шизофренией, а в возрасте 60 лет и старше - больные с психической патологией сосудистого генеза (Кузнец М.Е., 1984; 1985). По сравнению с другими возрастными группами невменяемые больные позднего возраста характеризуются более высоким удельным весом ООД против жизни и здоровья граждан, более низкой частотой имущественных правонарушений (Ню Т.Г., 2002; Oesterreich R., 1982).

Но, несмотря на имеющиеся исследования, проблема прогнозирования совершения ООД у больных старших возрастных групп продолжает содержать ряд актуальных вопросов. Собран большой фактический материал, указывающий на значимость того или иного показателя как фактора риска особо опасного поведения больных. Однако эти работы не давали достаточного разрешения указанной проблемы в целом в связи с отсутствием системной разработки, в частности применительно к возрастной группе 50 лет и старше. Клиническая реальность показывает, что любой из приведенных в отдельности факторов риска ООД может отмечаться и у психически больных старших возрастных групп, которые никогда не совершали ООД. Общественно опасным может быть больной с тем или иным нозологическим диагнозом, когда сочетание его индивидуальных личностных особенностей с определенным синдромом в конкретных, ситуационных обстоятельствах интегрируется в вектор социальной опасности (Кондратьев Ф.В., 1984). Комплекс «синдром - личность -ситуация» рассматривается как система, внутри которой могут формироваться детерминанты социально приемлемого или социально опасного поведения психически больных, образуя в последних случаях блок факторов риска ООД, которые необходимо проанализировать в плане формирования опасных тенденций и причин их реализации у психически больных старших возрастных групп.

В работах последних лет подчеркивалась роль социально-ситуационных факторов, влияющих на течение заболевания и на совершение ООД (Коцюбинский А.П., 1999; Положий Б.С., 2001; Дмитриева Т.Б. с соавт., 1998-2001; Кабанов М.М., 2001; Гаврилова С.И., Калын Я.Б., 2002; Гнездилов А.В. с соавт., 2003; Рубцов А.В., 2004; Семенова Н.В., 2005; Завидовская Г.И., Пищикова Л.Е., 2006). Большое значение на качество жизни психически больных в современных условиях оказывает общая атмосфера социальной незащищенности, криминализация общества (Александровский Ю.А., 1996; Шилова JI.C., 1997; Бурковский Г.В. с соавт., 2004). Значение этих факторов существенно возрастает для пожилых больных, так как глобальные изменения социально-экономической ситуации, смена привычных жизненных стереотипов и глубокие изменения в сознании общества, переход от жизни в стабильном режиме (хотя и с весьма ограниченными возможностями) к эпохе постоянных потрясений, часто на грани выживания, в большей мере затронули наиболее уязвимые в психологическом и экономическом отношении группы населения и, в первую очередь, лиц старших возрастных групп (Лукьянова Г.Ф., 1998; Гаврилова С.И., Калын Я.Б., 2001-2002; Круглов Л. С., 2003, 2007; Якупо-ва Г.А., 2004; Будза В.Г., Антохин Е.Ю., 2005; Wicox V.L. et al., 1994; Davies A.D.M., 1996). Поэтому прицельное изучение и анализ социально-ситуационных факторов, социального функционирования пожилых больных, отражающие макро- и микросоциальные проблемы, которые могут стать причиной дезадаптивного поведения и совершения противоправного действия или являться способствующим ему условием, а также разработка практических рекомендаций, которые могли бы позволить достичь улучшения как показателей психического здоровья пожилых людей, так и качества их жизни, представляется сегодня крайне необходимым.

Таким образом, с учетом происшедших за последние десятилетие социально-демографических, экономических преобразований в обществе, патомор-фоза психических расстройств, необходимости изучения комплексного влияния клинико-психопатологических, личностных и социально-адаптационных факторов на формирование дезадаптивного и социально опасного поведения психически больных данной возрастной группы, определены цель и задачи настоящего исследования.

Исходя из изложенного, целью исследования является определение комплекса клинических и социальных факторов дезадаптивного поведения и совершения ООД психически больными старших возрастных групп, и разработка на основе установленных закономерностей общих и дифференцированных рекомендаций по профилактике ООД психически больных указанной возрастной группы.

Задачи исследования:

1) определить клинико-нозологический состав психически больных, совершивших ООД в возрасте 50 лет и старше;

2) изучить структуру ООД, совершенных больными выделенных основных нозологических групп;

3) сравнить показатели социального функционирования и качества жизни больных выделенных нозологических групп совершивших и не совершавших ООД в современных условиях;

4) сопоставить контингента больных основных нозологических групп совершивших и не совершавших ООД, и выявить предикторы социальной дезадаптации и совершения ООД. На основе системно-структурного подхода проанализировать взаимоотношения и иерархию значимости выявленных клинико-психопатологических, личностно-адаптационных и социально-ситуационных факторов, участвующих в генезе различных ООД психически больных старших возрастных групп и выделить наиболее криминогенные клинико-социальные комплексы;

5) проанализировать сопряженность и значимость как криминогенного фактора «субъективную неудовлетворенность различными сторонами жизни» в выявленных комплексах «риска» совершения ООД психически больными пожилого возраста;

6) разработать и создать на основе выявленных криминогенных комплексов диагностический алгоритм вероятностного прогноза совершения ООД различного характера (агрессивных, хулиганства, имущественных) психически больными указанной возрастной группы;

7) предложить критерии по оценке эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий во время проведения принудительного лечения психически больным старших возрастных групп.

Научная новизна. В работе впервые выявлен комплекс особенностей клинических проявлений и социальной адаптации контингента психически больных старших возрастных групп, совершивших ООД в состояниях, исключающих вменяемость. Выявлены структура и характер ООД, совершенных рассматриваемыми больными, в условиях изменившейся социально-экономической ситуации.

Представлено широкое комплексное многофакторное сопоставление кли-нико-психопатологических, личностно-адаптационных и социально-ситуационных характеристик больных, совершивших ООД в возрасте 50 лет и старше, и больных не совершавших ООД с выделением факторов, сопряженных с ООД. Показана неоднозначность взаимосвязи причинных факторов и условий, способствующих их реализации при совершении ООД больными старших возрастных групп, установлена иерархия в комплексе факторов риска ООД. Выявленные криминогенные комплексы положены в основу нового научного подхода для совершенствования прогнозирования антисоциального поведения больных данного возраста.

Впервые приводятся данные по интегративной оценке состояния психически больных старших возрастных групп, учитывающие, наряду с клинико-динамическими характеристиками, уровень функционирования во всех социальных сферах, а также качество жизни, в целях выявления личностно значимых жизненных проблем, являющихся предпосылками мотивации социально опасного поведения. Установлена значимость для больных старших возрастных групп роли семьи, являющейся фактором уменьшающим вероятность совершения ООД.

С помощью оценочной шкалы личностной значимости проведен анализ сопряженности субъективной неудовлетворенности различными сторонами жизни с совершением различных видов ООД психически больными старшей возрастной группы.

Предложены критерии эффективности проводимых пожилым больным лечебно-реабилитационных мероприятий, включающие помимо клинико-психопатологических показателей, результаты применения экспериментально-психологических методик и динамического исследования «субъективной неудовлетворенности» во время проведения принудительного лечения.

Практическая значимость работы. Результаты, полученные при дифференцированном анализе причин совершения ООД и выделенные криминогенные клинико-социальные комплексы, являющиеся предикторами социальной дезадаптации и совершения ООД, могут дать представление о степени потенциальной социальной опасности конкретного больного и быть использованы для своевременного выявления социально опасных пожилых больных в населении, ориентировать врачей-психиатров в повседневной деятельности.

Результаты исследования особенностей социального функционирования и качества жизни психически больных старших возрастных групп позволят более полно оценивать состояние психически больных, помогут установлению причин формирования дезадаптивного поведения, совершения противоправных действий и условий, способствующих их реализации, а также существенному снижению вероятности их совершения. Внедрение рекомендаций позволит достичь улучшения как показателей психического здоровья лиц старших возрастных групп, так и качества их жизни.

Полученные результаты являются клинико-социальными ориентирами организации принудительного лечения (правильного определения мер медицинского характера в отношении невменяемых, длительности принудительного лечения, мероприятий по психосоциальной реабилитации).

Выявленные критерии субъективной неудовлетворенности различными сторонами жизни позволят оценивать эффективность реабилитационного процесса, изменение динамики болезни и особенностей психопатологической симптоматики в связи с оказываемой помощью. Мониторинг субъективной неудовлетворенности на этапах принудительного лечения позволит осуществлять постоянный контроль за состоянием больного и вносить коррективы в программы лечебно-реабилитационных мероприятий.

Предложены рекомендации по профилактике первичных и повторных ООД психически больных данного возраста.

Представлен ретроспективный анализ эффективности проводимых пожилым больным лечебно-реабилитационных мероприятий на основе динамического исследования субъективной неудовлетворенности различными сторонами жизни во время проведения принудительного лечения, что позволило осуществлять длительный мониторинг состояния больного в период реабилитации, своевременно выявлять осложнения заболевания, а также побочные эффекты лечения.

Результаты исследования могут быть использованы в системе последипломного образования по психиатрии и внедрены в практику психоневрологических учреждений. С учетом материалов исследования разработано учебно-методическое пособие «Предупреждение совершения общественно опасных действий психически больными старших возрастных групп» (2004).

Положения, выносимые на защиту.

1. Различие формирования дезадаптивного поведения и социальной опасности психически больных старших возрастных групп обусловливается не только клинико-динамическими особенностями и длительностью заболевания, или каким-либо психопатологическим синдромом, но и степенью сохранности преморбидных социально - личностных ориентаций больных, характера ситуационных обстоятельств и микросоциального окружения.

2. В настоящее время для контингента пожилых психически больных возрастает роль социально-ситуационных факторов, отражающих макро- и микросоциальные проблемы психически больных старших возрастных групп и которые могут стать причиной совершения противоправного действия или являться препятствующим ему условием.

3. Показатели СФ и КЖ являются важнейшими характеристиками состояния психически больных и, наряду с клиническими данными, имеют существенное значение в формировании дезадаптивного поведения и совершения противоправного действия или являться способствующим ему условием.

4. Значительная часть психически больных старших возрастных групп обнаруживает расхождение между показателями социального функционирования и качества жизни, что обуславливается наличием жизненных проблем, отражающих субъективную неудовлетворенность своим состоянием и положением и являющихся предпосылками мотивации конкретного социально опасного поведения.

5. Для психически больных старших возрастных групп возрастающую роль приобретает семья, являющаяся основной поддерживающей структурой и фактором уменьшающим вероятность совершения ООД.

ВЫВОДЫ.

1. Из числа признанных невменяемыми психически больных старших возрастных групп, больные шизофренией и бредовыми расстройствами составили 26,8% и больные органическими психическими расстройствами 55,5%>, т.е. на их долю приходится 82,3%) всех ООД. Больные с органическими психическими расстройствами наиболее часто совершали ООД впервые в возрасте 50 лет и старше, а больные шизофренией и бредовыми расстройствами - повторно.

2. Выявлено, что структура и характер опасных действий у невменяемых психически больных в возрасте 50 лет и старше по сравнению с психически больными всех возрастных групп характеризуются высокими показателями удельного веса особо опасных действий против здоровья и жизни граждан (66,0% и 26,0% соответственно), при значительно меньшем проценте ООД против собственности (17,4% и 42,7% соответственно) и общественной безопасности (хулиганства - 13,9%о и 18,2%) соответственно)(р<0,05).

3. Выявлены существенные различия в показателях социального функционирования и качества жизни у больных шизофренией и органическими психическими расстройствами старших возрастных групп, совершивших и не совершавших ООД. Установлена значимость для больных старших возрастных групп буферной роли семьи, являющейся фактором уменьшающим вероятность совершения ООД. Отсутствие семьи отрицательно сказывается на социальном функционировании больных и может приводить к существенным социальным потерям и при сочетании с другими криминогенными факторами - совершению ООД.

4. Системно — структурный подход к анализу причин и условий совершения ООД психически больными старших возрастных групп выделил криминогенные комплексы с факторами прямой причинности — «прямые» (t>2,58; р<0,001), и факторами второго плана — «косвенные» (t<2,58; р<0,01), способствующие совершению опасных действий, а также факторы обратной линейной зависимости (-l<t<0; р<0,05) — снижающие вероятный риск совершения ООД для каждой нозологической группы.

4.1. Совершение больными шизофренией и бредовыми расстройствами агрессивно-насильственных действий в наибольшей мере обусловлено: а) психопатологической симптоматикой (галлюцинаторно-бредовые состояния с определенным содержанием переживаний, направленность бреда на конкретных лиц из ближайшего окружения, р<0,001); б) социально-ситуационными факторами (зависимое, подчиненное положение с неприязненным отношением со стороны родственников, злоупотребление родственниками алкоголем, р<0,01) (41% и 38,5% соответственно). Совершение имущественных деликтов - социально-ситуационными факторами (46,4%) (бытовая неустроенность, наличие сопутствующих соматических заболеваний, возрастное ограничение физических возможностей, подверженность влиянию асоциального окружения, р<0,001) и хулиганских действий — личностными особенностями больных (40%) (преморбидно сложившийся «отрицательный модус» поведения, формирование психопатоподобного типа дефекта с агрессивным поведением, завышенный уровень притязаний и самооценки, р<0,001).

4.2. Совершение больными органическими психическими расстройствами агрессивно-насильственных правонарушений обусловлено: а) психопатологической симптоматикой (галлюцинаторно-бредовые состояния, сочетание продуктивной симптоматики со значительной аффективной напряженностью, р<0,001); б) личностными особенностями (преимущественно 45,8% и 44,9% соответственно) (психопатоподобные состояния, сопровождающиеся повышенной поведенческой активностью, возбудимостью, агрессивными тенденциями, р<0,01). Совершение имущественных правонарушений - социально-ситуационными факторами (50%) (жилищно-бытовая неустроенность, нераз-решенность проблемы пенсионного обеспечения, отсутствие внимания со стороны близких, утрата социальных связей, р<0,001) и хулиганских действий -а) личностными особенностями больных (органический психосиндром со снижением уровня личности, психопатоподобные состояния, сочетающиеся с аффективными нарушениями, р<0,001; б) социально-ситуационными факторами

62,5% и 37,5% соответственно) (стесненные жилищные условия при неблагожелательном отношении со стороны окружающих, р<0,01).

5. Установлено, что совершение ООД статистически значимо коррелирует с «субъективной неудовлетворенностью различными сторонами жизни». При сравнении различных мотивов личной неудовлетворенности больных, совершивших ООД, лидирующее значение получили плохое состояние здоровья, материальное обеспечение и семейные отношения (р<0,001). Возрастание неудовлетворенности ведет к увеличению вероятности совершения противоправных действий.

6. Существенные критерии эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий составляют изменения типа профиля MMPI с высоко расположенного до пограничного, снижение шкал психотической тетрады (4, 6, 8, 9), шкалы F ниже 70 баллов, улучшение показателей по шкалам «невротической триады» (1, 2, 3) и шкале L. Нейропсихологические критерии: ослабление импульсивности, дефектов праксисов, обманов памяти, повышение темпа выполнения заданий и улучшение врабатываемости, а также уменьшение степени выраженности интеллектуальной недостаточности.

7. Критериями «субъективной неудовлетворенности различными сторонами жизни» при проведении принудительного лечения статистически значимо являются: улучшение своей психической и физической работоспособности, повышение уровня дневной активности, стабилизация отношений с родственниками (р<0,001).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Демографические процессы, характерные для современного мира, сопровождаются неуклонным увеличением доли пожилых людей в населении и обусловливают значительный количественный рост психически больных среди лиц старших возрастных групп, что объясняет возросшее внимание к проблемам геронтологии и гериатрии вообще и геронтопсихиатрии, в частности. В связи с этим увеличилось число исследований, специально посвященных психически больным пожилого возраста (при любой нозологической принадлежности) и психическим заболеваниям, свойственным этому периоду жизни. В числе последних обычно рассматривались сосудистые заболевания головного мозга, инволюционные депрессии и параноиды (функциональные психозы в терминологии зарубежных авторов), старческие деменции, а также другие психические заболевания с поздним дебютом (поздняя шизофрения). Большое внимание в последнее время уделяется проблеме слабоумия, развивающегося в позднем возрасте. По результатам клинико-эпидемиологических исследований, почти в половине случаев причиной деменции является болезнь Альцгеймера (деменция альцгеймеровского типа). Поэтому разработке современных принципов диагностики, терапии и профилактики таких атрофических заболеваний как болезнь Альцгеймера и Пика уделяется внимание во всем мире.

В условиях экономического кризиса, в населении нашей страны параллельно росту общей преступности происходит рост противоправных действий, совершаемых лицами с различными психическими расстройствами, и, соответственно, увеличение количества ООД, совершенных лицами старших возрастных групп, страдающих психическими заболеваниями.

Несмотря на многочисленные исследования, судебно-психиатрический аспект психических расстройств у больных старших возрастных групп продолжает содержать ряд актуальных вопросов. Собран большой фактический материал, указывающий на значимость того или иного показателя как фактора риска особо опасного поведения больных. Однако эти работы не давали достаточного разрешения указанной проблемы в целом в связи с отсутствием системной разработки. Клиническая реальность показывает, что любой из приведенных в отдельности факторов риска ООД может отмечаться и у психически больных старших возрастных групп, которые никогда не совершали ООД. Общественно опасным может быть больной с тем или иным нозологическим диагнозом, когда сочетание его индивидуальных личностных особенностей с определенным синдромом в конкретных, ситуационных обстоятельствах интегрируется в вектор социальной опасности (Кондратьев Ф.В., 1984). Комплекс «синдром - личность - ситуация» рассматривается как система, внутри которой могут формироваться детерминанты социально приемлемого или социально опасного поведения психически больных, образуя, в последних случаях, блок факторов риска ООД, которые необходимо проанализировать в плане формирования опасных тенденций и причин их реализации у психически больных старших возрастных групп.

Особое внимание обращено на социально-ситуационную составляющую криминогенного комплекса, так как значение этих факторов существенно возрастает для пожилых больных, в связи с формированием нового психосоциального статуса, изменением адаптационных возможностей. Поэтому прицельное изучение социально-ситуационных факторов, социального функционирования пожилых больных, отражающие макро- и микросоциальные проблемы, которые могут стать причиной совершения противоправного действия или являться способствующим ему условием, также является актуальным.

Исходя из теоретической и практической важности данной проблемы, была поставлена цель - определение комплекса клинических и социальных факторов дезадаптивного поведения и совершения ООД психически больными старших возрастных групп, и разработка на основе установленных закономерностей общих и дифференцированных рекомендаций по профилактике ООД психически больных указанной возрастной группы.

Эта цель определила следующие задачи: определить клинико-нозологический состав психически больных, совершивших ООД в возрасте 50 лет и старше; изучить структуру ООД, совершенных больными выделенных основных нозологических групп; сравнить показатели социального функционирования и качества жизни больных выделенных нозологических групп совершивших и не совершавших ООД в современных условиях; сопоставить кон-тингенты больных основных нозологических групп совершивших и не совершавших ООД, и выявить предикторы социальной дезадаптации и совершения ООД. На основе системно-структурного подхода проанализировать взаимоотношения и иерархию значимости выявленных клинико-психопатологических, личностно-адаптационных и социально-ситуационных факторов, участвующих в генезе различных ООД психически больных старших возрастных групп и выделить наиболее криминогенные клинико-социальные комплексы; проанализировать сопряженность и значимость как криминогенного фактора «субъективную неудовлетворенность различными сторонами жизни» в выявленных комплексах «риска» совершения ООД психически больными пожилого возраста; разработать и создать на основе выявленных криминогенных комплексов диагностический алгоритм вероятностного прогноза совершения ООД различного характера (агрессивных, хулиганства, имущественных) психически больными указанной возрастной группы; предложить критерии по оценке эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий во время проведения принудительного лечения психически больным старших возрастных групп.

В соответствии с целью и задачами настоящей диссертационной работы группа обследованных была сформирована с учетом трех основных критериев отбора: возраста - лица 50 лет и старше; процессуального положения - обвиняемые, прошедшие судебно-психиатрическую экспертизу; экспертного решения - невменяемые.

Исследование проводилось по нескольким направлениям:

В рамках первого направления сплошным невыборочным методом был изучен контингент больных, проходивших судебно-психиатрическую экспертизу в Башкирской республиканской психиатрической больнице с 1991 по 2000 г.г. в связи с привлечением к уголовной ответственности за совершение различных противоправных деяний и признанных невменяемыми (276 чел.). Группа сравнения (230 чел.) была составлена в результате сплошного отбора всех больных с диагнозами, аналогичными исследованным группам, состоящих на учете в Республиканском психоневрологическом диспансере и никогда не привлекавшиеся к уголовной ответственности. Группа сравнения была сопоставима с основной по нозологическому и возрастному составу.

Были отобраны две группы исследования как нозологически представленные в сплошном клиническом отборе: первая группа - 85 больных шизофренией и хроническими бредовыми расстройствами, вторая группа - 145 больных с органическими психическими расстройствами.

При анализе материала была использована концепция системной взаимосвязи «синдрома - личности - ситуации», разработанная Ф.В. Кондратьевым (1984-1996).

Под личным наблюдением находилось 392 больных. Кроме непосредственного клинико-психопотологического исследования изучались материалы уголовных дел, архивные истории болезней, амбулаторные карты, акты судебно-психиатрических экспертиз.

Больные шизофренией совершали правонарушения в возрасте 50-59 лет, а больные органическими психическими расстройствами в возрасте 60-69 лет. Всего больными шизофренией в течение жизни было совершено 195 ООД (85 чел.), а больными органическими психическими расстройствами - 211 ООД (145 чел.). На одного больного (индекс криминогенности) шизофренией приходится 2,3 ООД, а на одного больного органическими психическими расстройствами - 1,5 ООД. Больные органическими психическими расстройствами достоверно чаще (р<0,05) совершали первичные ООД, а больные шизофренией — повторные ООД, причем они чаще совершали 3 и более ООД (в возрасте до и после 50 лет).

Исходя из поставленных задач, для стандартизации полученных данных была составлена карта-анкета, в которой фиксировались формализованные признаки (388), включающие в себя паспортные данные, клинико-динамические, личностно-адаптационные и социально-ситуационные характеристики, необходимые для системно - структурного анализа с учетом данных литературы о роли различных факторов в генезе ООД.

Для исследования социального функционирования и качества жизни (СФ и КЖ) был использован опросник И .Я. Гуровича, А.Б. Шму клера (1998), включающий в себя социально-демографические и медицинские сведения о больном, сведения о жилищных условиях и финансовом положении, образовании и профессиональной деятельности больного, семейные и межличностные взаимоотношения и возникающие при этом проблемы, оценку больными собственного здоровья и благополучия, а также качества их жизни в целом. Исследование значимости субъективной неудовлетворенности психически больных старших возрастных групп различными сторонами своей жизни проводилось по методике, разработанной Я.Б. Калынем (2001).

Второе направление работы было связано с исследованием динамики показателей социального функционирования и качества жизни больных с изменением их психического состояния в процессе принудительного лечения.

В изучаемую группу вошли больные (138 чел.), совершившие ООД в возрасте 50 лет и старше, признанные невменяемыми и находящиеся на принудительном лечении в Республиканской психиатрической больнице в 2000-2004г.г.

Качество жизни больных оценивалось с помощью опросника, модифицированного для применения в стационаре (Шмуклер А.Б. с соавт., 1999).

С целью разработки объективных критериев эффективности проводимых больным лечебно-реабилитационных мероприятий во время проведения принудительного лечения использовались следующие психологические методики: MMPI и нейропсихологическое исследование, а также проводилось динамическое изучение оценки субъективной удовлетворенности/неудовлетворенности различными сторонами жизни больных исследованных групп.

Основными методами исследования были клиникопсихопатологический, экспериментально-психологический и клинико-статистический.

Полученные результаты обрабатывались с использованием программных средств "ЕхеГ версия 7.0 и «STATISTICA», версия 5.5 (StatSoft, Inc., 1999). Использовалась описательная статистика - таблицы, графики, определение средних величин, средние ошибки средних арифметических (ш). Для оценки достоверности сравниваемых средних величин использовался t-критерий для независимых выборок. Для выявления зависимости между показателями проводился корреляционный анализ с выявлением коэффициента линейной корреляции (р). Кроме того, при содействии доктора физико-математических наук, профессора Н.К. Бакирова производилась специальная статистическая обработка полученных данных. Для этого была создана программа, написанная в среде Fox Pro, которая позволила ранжировать наиболее информативные признаки (показатели риска совершения ООД) с помощью симметризованного расстояния Кульбака - Лейблера (Ро).

Исходя из результатов исследования следует, что совершение ООД больными шизофренией и органическими психическими расстройствами в возрасте 50 лет и старше, определяемое комплексом клинико-динамических, личностных и социально-ситуационных факторов, имеет различное соотношение при совершении различных ООД.

Математический анализ вычисления коэффициента Кульбака-Лейблера (ро) установил, что в причинах ООД, совершенных больными шизофренией и бредовыми расстройствами в возрасте 50 лет и старше, прослеживалась ведущая роль психопатологических и отрицательных микросоциальных ситуационных факторов. Меньший удельный вес в характере ООД имели личностные особенности испытуемых.

Наиболее важными среди клинико-динамических факторов были: начало заболевания в 20-29 лет, непрерывный тип течения шизофрении, с острым развитием психоза. В период медикаментозных ремиссий в их динамике отмечались разнообразные клинические состояния: неврозоподобные расстройства, аффективные депрессивные проявления, эксплозивные психопатоподобные нарушения, развитие паранойяльных бредовых идей, с дальнейшим усложнением психопатологической симптоматики, формированием галлюцинаторно-параноидного синдрома, с бредовыми идеями воздействия и отравления. Все это сочеталось с наличием невыраженных негативных изменений личности, нестойкостью результатов лечения заболевания. Проведенное исследование свидетельствует о том, у больных шизофренией и бредовыми расстройствами противоправному деянию предшествовало обострение психотического состояния с появлением чувства страха, тревоги, нарушением сна, появлением галлюцинаторных и бредовых переживаний, направленных на лиц микросоциального окружения. Галлюцинации имели угрожающий характер, а бредовая фабула характеризовалась персекуторным содержанием с конкретным определением «врагов», что обусловливало высокую степень агрессивных действий больных.

Среди факторов, относящихся к личностно-адаптационным характеристикам, для больных шизофренией и бредовыми расстройствами, совершившими ООД в возрасте 50 лет и старше, наиболее характерным было: возраст 50-59 лет, воспитание в неполной семье, в неблагоприятной семейной ситуации, наличие в преморбидном периоде экстравертированных черт характера. В последующем, отмечалось процессуально обусловленное нивелирование преморбид-ных личностных черт, снижение приспособительных возможностей, сужение круга социальных интересов. Не состояли в браке, проживали в одиночестве, отношения с родными носили формальный характер.

Среди социально-ситуационных факторов наибольшее значение имело то, что больные воспитывались в неполной семье, с равнодушным отношением родственников, у родственников отмечалось асоциальное поведение, злоупотребление алкоголем. Совершению ООД также способствовали: нерегулярность поддерживающего лечения и наблюдения в ПНД.

Установлено, какие из правонарушений наиболее тесно связаны с определенными группами факторов (клинико-психопатологическими, личностно-адаптационными и социально-ситуационными). Сравнение с контрольной группой позволило определить криминогенные комплексы с факторами прямой причинности — «прямые» (t>2,58; Р<0,001), и факторами второго плана - «косвенные» (t<2,58; Р<0,01), способствующие совершению опасных действий, а также факторы обратной линейной зависимости (-l<t<0; р<0,05) - снижающие вероятный риск совершения ООД.

Совершение больными шизофренией и бредовыми расстройствами агрес-сивнно-насильственных действий в наибольшей мере определялось психопатологической симптоматикой (галлюцинаторно-бредовые состояния с определенным содержанием переживаний (идеи воздействия, преследования, отравления, ревности), направленность бреда на конкретных лиц из ближайшего окружения, сочетание продуктивной симптоматики со значительной аффективной напряженностью) и социально-ситуационными факторами (асоциальное окружение, злоупотребление алкоголем). Совершение имущественных деликтов было обусловлено в основном социально-ситуационными факторами и хулиганских действий - личностными особенностями больных.

Совершение больными шизофренией и бредовыми расстройствами агрессивно-насильственные ООД в возрасте 50 лет и старше, было обусловлено психопатологической симптоматикой. Они отличались от больных, никогда не совершавших ООД («прямые» факторы, р<0,001), длительностью активной стадии заболевания (t=6,34), с наличием галлюцинаторно — параноидного синдрома (t=2,75), с направленностью бредовой фабулы на конкретных лиц ближайшего окружения (t=5,0), с активным бредовым поведением, что способствовало реализации агрессивных тенденций. Совершение агрессивно-насильственных ООД в меньшей степени было обусловлено ситуацией, возникающей объективно, независимо от желания больного, включающей в себя провоцирующий момент («косвенные» факторы, р<0,01). Больные находились в фазе стабилизации процесса, с «инкапсулированными» бредовыми идеями (t=l,91), с направленностью бредовой фабулы на неопределенных лиц (t=l,06). Проживая в семье с неприязненным отношением со стороны родственников (t=2,36), они имели зависимое, подчиненное положение (t=2,52). И поэтому были не удовлетворены положением в семье (t=l,01), характером отношений в семье (t=l,06), кругом общения (t=l,57). Совершению ООД также способствовало употребление алкоголя родственниками больных (t=2,03), когда реализация опасных действий происходила в условиях очередного конфликта, провоцируемого пострадавшим (1=1,8).

При наличии благоприятных условий, таких как проживание с родственниками, их внимательное и заботливое отношение (t=-0,53), спокойный характер взаимоотношений в семье (t=-0,39), отсутствие влияния психогенных факторов (t=-0,19), действий со стороны окружающих, затрагивающих интересы больных (физической агрессии, морального унижения, оскорбления, побоев), в целом положительные социальные установки больных (t=-0,51) и др., а также регулярное наблюдение психиатра (t=-0,74) и своевременное, адекватное состоянию поддерживающее лечение (t=-0,65), перекрывало значение собственно психотических расстройств и достоверно уменьшало вероятность совершения больными шизофренией и бредовыми расстройствами агрессивно-насильственных ООД, в возрасте 50 лет и старше (-l<t<0, р<0,05).

Совершение больными шизофренией и бредовыми расстройствами, в возрасте 50 лет и старше, действий, квалифицированных как хулиганство, в отличие от больных, никогда не совершавших ООД («прямые» факторы, с достоверностью различий р<0,001) характеризовалось наличием преморбидно сложившимся «отрицательным модусом» поведения (t=5,21), они находились в фазе стабилизации процесса (t=2,73), с отсутствием активной психопродуктивной симптоматики (1=4,76), умеренно выраженными негативными изменениями личности (t=3,28), формированием психопатоподобного типа дефекта с агрессивным поведением (t=5,01). Для этих больных был характерен завышенный уровень притязаний и самооценки, проявляющийся в субъективной неудовлетворенности материальным положением (t=2,91), питанием (t=2,79). В меньшей степени способствовали совершению ООД квалифицированных как хулиганство («косвенные» факторы, р<0,01), наличие наследственной отягощенности (t=l,82), воспитание в неполной семье (t=l,32), наличие асоциального стереотипа поведения (t=l,13), злоупотребление алкоголем (t=2,33), отсутствие семьи (t=2,36), утрата трудоспособности (t=l,25), а также субъективная неудовлетворенность отдельными сторонами своей жизни (неудовлетворенность жилищными условиями (t—1,53), обеспеченностью одеждой (t=l,65)).

При проживании с родственниками и их внимательном и заботливом отношении, отсутствии внутрисемейных конфликтов (t—0,63), а также при регулярном наблюдении в ПНД (t=-0,14) и назначении систематического поддерживающего лечения (t=-0,02), профилактика алкогольных эксцессов (t=-0,42) существенно снижали риск совершения хулиганских действий больными шизофренией и бредовыми расстройствами в возрасте 50 лет и старше (-l<t<0, р<0,05).

Совершение больными шизофренией и бредовыми расстройствами имущественных правонарушений, в отличие от больных, никогда не совершавших ООД («прямые» факторы, р<0,001) было обусловлено плохим материальным положением, низким достатком (t=6,01). Их питание состояло из ограниченного набора продуктов, зачастую они голодали (t=5,88), испытывали значительные трудности с одеждой. Они либо проживали в одиночестве, без поддержки со стороны родственников (t=3,18), либо не имели постоянного места жительства, бродяжничали (t=3,49). Бытовая неустроенность, наличие сопутствующих соматических заболеваний (t-4,04) отрицательно сказывалось на социальной адаптации этих больных, способности противостоять реальным обстоятельствам, что в совокупности провоцировало совершение ООД. Совершению имущественных ООД («косвенные» факторы, р<0,01), в меньшей степени способствовали субъективная неудовлетворенность состоянием одиночества (t=2,02), возрастным ограничением физических возможностей (t=l,98), безысходности и бесперспективности своего существования (t=l,99), подверженность влиянию асоциального окружения (t=l,65), а также отсутствие поддерживающего лечения и наблюдения в ПНД (t=l,65).

Установление регулярного наблюдения в ПНД с дифференцированным комплексом лечебных мероприятий, решение социальных вопросов (обеспечение жильем (t=-0,79), установление группы инвалидности (t=-0,62), установление опеки (t=-0,27) и др.), а также целевое улучшение материального обеспечения (t=-0,73) значительно уменьшало риск совершения имущественных правонарушений больными шизофренией в возрасте 50 лет и старше (-l<t<0, р<0,05).

Математический анализ вычисления коэффициента Кульбака-Лейблера (ро) установил, что в причинах ООД, совершенных больными органическими психическими расстройствами в возрасте 50 лет и старше, прослеживалась ведущая роль психопатологических факторов и личностных особенностей испытуемых. Меньший удельный вес в характере ООД имели социально-ситуационные факторы.

Наиболее важными среди клинико-динамических факторов были: начало заболевания в возрасте 40-49 лет, наличие органического психического расстройства сочетанного генеза (умеренно выраженные проявления атеросклероза, последствия перенесенных черепно-мозговых травм) с постепенным развитием симптоматики. До формирования достаточно отчетливых признаков психоза у большинства больных наблюдались астенические, обсессивно-фобические расстройства различной интенсивности; характерологические сдвиги в виде формирования психопатоподобного синдрома, с преобладанием эксплозивных черт; отмечались колебания настроения, в основном, в сторону пониженного с появлением эмоциональной лабильности, слабодушия. Ко времени совершения противоправных действий и в период их реализации у части больных обнаруживалось выраженное снижение уровня личности и умственной деятельности, достигающее деменции. Деменция носила парциальный характер и характеризовалась неравномерностью и частичностью выпадений, не достигающих значительной глубины интеллектуально-мнестического снижения. Возникающие психотические состояния, характеризовались паранойяльными и параноидными расстройствами. Проведенное исследование свидетельствует о том, у больных органическими психическими расстройствами противоправному деянию предшествовало обострение психотического состояния с появлением чувства страха, тревоги, нарушением сна, появлением бредовых переживаний, направленных на лиц микросоциального окружения, что обусловливало высокую степень агрессивных действий больных.

Среди личностно-адаптационных факторов для больных органическими психическими расстройствами совершивших ООД наиболее сопряженными были: возраст 60-69 лет, наличие в преморбидном периоде экстравертирован-ных черт характера. В последующем, вследствие развития заболевания, отмечались характерологические изменения - появлялись и усиливались несвойственные больным раздражительность, вспыльчивость, эгоизм, черствость, подозрительность, недоверчивость, скупость. Параллельно отмечалось нарастание признаков интеллектуально-мнестического снижения. Больные воспитывались в полной семье, но в неблагоприятной семейной ситуации; внутрисемейная атмосфера характеризовалась напряженностью и конфликтностью отношений, применением насилия, отчуждением. Состояли в ( браке, но не выполняли в семье своих обязанностей, не вносили, вследствие бо- 1 лезни и пожилого возраста необходимого вклада в бюджет семьи, испытывали материальные трудности, злоупотребляли алкоголем.

Среди социально-ситуационных факторов наибольшее значение имеет то, что больные проживали в семье, с неприязненным отношением родственников, сокращением круга социальных контактов. У родственников преобладал нигилизм в отношении возможного успеха терапии больных, негативный прогноз на перспективы социальной реадаптации с формированием в последующем социальной дискредитации, чему также способствовали нерегулярность поддерживающего лечения и наблюдения в ПНД. Совершению ООД также способствовали асоциальное поведение родственников больных, злоупотребление алкоголем.

При анализе, какие из правонарушений наиболее тесно связаны с определенными группами факторов (клинико-психопатологическими, личностно-адаптационными и социально-ситуационными), в сравнении с контрольной группой, также позволило определить криминогенные комплексы с факторами прямой причинности - «прямые» (t>2,58; р<0,001), и факторами второго плана - «косвенные» (t<2,58; р<0,01), способствующие совершению опасных действий, а также факторы обратной линейной зависимости (-l<t<0; р<0,05) — снижающие вероятный риск совершения ООД.

Было установлено, что совершение больными органическими психическими расстройствами агрессивно-насильственных правонарушений в большей мере определялось психопатологической симптоматикой и негативно-личностными особенностями больных. Совершение имущественных деликтов было обусловлено в основном социально-ситуационными факторами и хулиганских действий - личностными особенностями больных и ситуацией.

Больные органическими психическими расстройствами, совершившие агрессивно-насильственные ООД в возрасте 50 лет и старше, отличались от больных, никогда не совершавших ООД («прямые» факторы, р<0,001), сформированным психотическим расстройством (t=5,63), с аффективными нарушениями (t=4,26), преобладанием параноидной симптоматики (t=5,17), с направленностью бредовой фабулы на конкретных лиц ближайшего окружения (t=4,87), с активным бредовым поведением, что способствовало реализации агрессивных тенденций. В меньшей степени совершение агрессивно-насильственных ООД («косвенные» факторы, р<0,01) было обусловлено негативно-личностными особенностями. Больные проживали в семьях, где отношения между членами носили неприязненный характер (t=2,38), отсутствовало взаимопонимание, внутрисемейная атмосфера характеризовалась напряженностью и конфликтностью отношений, применением насилия, отчуждением. Эмоциональные реакции больных были неустойчивы, со склонностью к эксплозивности (t=2,55). Характерно наличие иждивенческих тенденций, что проявлялось в субъективной неудовлетворенности положением в семье (t=l,97), характере отношений (t=2,44). Родственники больных злоупотребляли спиртными напитками (t=l,8), вовлекали их в пьянство (t=2,48).

Поэтому реализация ООД происходила чаще всего в состоянии алкогольного опьянения.

Наличие полноценной семьи (t—0,81), близких, проявляющих заботу о больном (t=-0,39), спокойные внутрисемейные отношения (t=-0,51), установление опеки (t=-0,44), облегчает диспансерное наблюдение, контроль за определенными параметрами состояния и поведения больного, регулярность назначенной амбулаторной терапии (t=-0,73), а также, в целом, положительные социальные установки больных (t=-0,18), предупреждение злоупотребления спиртными напитками и эффективное противоалкогольное лечение (t=-0,19) существенно снижали вероятность совершения агрессивных ООД в возрасте 50 лет и старше (-1 <t<0, р<0,05).

Совершение больными органическими психическими расстройствами действий, квалифицированных как хулиганство в возрасте 50 лет и старше, в отличие от больных, никогда не совершавших ООД («прямые» факторы, р<0,001) было обусловлено воспитанием в неполной семье (t=2,83), в условиях бесконтрольности и безнадзорности, наличием криминального опыта (t=6,01). Вследствие смешанных заболеваний (перенесенные черепно-мозговые травмы, атеросклероз, алкоголизация) (t=2,79) у них сформировался органический психосиндром со снижением уровня личности (t=2,8), аффективными расстройствами (t=3,65). Неблагоприятные микросоциальные условия, влияние психогенных факторов, неустойчивое отношение родственников (t=4,87), отсутствие семьи (t=2,61) способствовало установлению контактов больного с лицами асоциального поведения, вовлечению его в криминальную деятельность, совершение повторных и групповых ООД. Большое значение в совершении ООД имел завышенный уровень притязаний при ограниченных функциональных возможностях, субъективная неудовлетворенность материальным положением (t=5,99). Совершение хулиганских действий больными органическими психическими расстройствами в возрасте 50 лет и старше в меньшей степени было обусловлено ситуацией («косвенные» факторы, р<0,01). Эти больные отличались от больных никогда не совершавших ООД, преимущественно сосудистым генезом органического психического расстройства (t=2,43), обнаруживали бредовые расстройства, отличающиеся малой продуктивностью, эпизодическим возникновением, простотой и рудиментарностью структуры, на фоне парциального слабоумия (t?=2,03). Пожилой возраст, наличие психического расстройства, отсутствие полноценной семьи ставило этих больных в зависимое, подчиненное положение от родственников (t=l,97). Осознавая наличие психического расстройства у больных, родственники дискредитировали их, унижали, считая неполноценным членом семьи (t—1,88). Стесненные жилищные условия (t=2,18) при неблагожелательном отношении со стороны окружающих провоцировало аффективные реакции и криминальный способ разрешения ситуации. Имела значение в генезе ООД субъективная неудовлетворенность положением и отношениями в семье (t=l,52), ограничением круга общения (t=l,63).

Стабилизация отношений в микросоциальной среде, заботливое и внимательное отношение родственников (t=-0,63), установление опеки (t=-0,43), отсутствие психогенных факторов (t=-0,71), субъективная удовлетворенность материальным положением (t—-0,06) и характером отношений с родными (t=-0,28), снижали вероятность совершения хулиганских действий больными органическими психическими расстройствами в возрасте 50 лет и старше (-l<t<0, р<0,05).

Больные органическими психическими расстройствами, совершившие имущественные правонарушения в возрасте 50 лет и старше, отличались от больных, никогда не совершавших ООД («прямые» факторы, р<0,001), явлениями прогрессирующего слабоумия (t=3,88), обуславливающего их дезориен-тированность, беспомощность, социальную дезадаптацию. Бытовая неустроенность, низкий материальный уровень (t=4,44), безнадзорность, отсутствие элементарного внимания к больным со стороны близких (t=3,67), утрата социальных связей, бродяжничество (t=3,58) способствовали совершению имущественных ООД этими больными. В меньшей степени совершению больными органическими психическими расстройствами имущественных ООД («косвенные» факторы, с достоверностью различий р<0,01), способствовали субъективная неудовлетворенность материальным положением (t=2,04), состоянием одиночества, отсутствием семьи (t=l,82), ограничением социальных контактов (t=l,69), а также отсутствие поддерживающего лечения и наблюдения в ПНД (t=2,l).

Улучшение материально-бытового положения больных (t=-0,56), решение вопросов трудоспособности (t—0,31), обеспечение социально-правовой помощью, регулярное наблюдение и необходимая медикаментозная коррекция состояния со стороны участкового врача ПНД (t=-0,33), направление при необходимости в учреждения МСО, снижали вероятность совершения имущественных правонарушений больными органическими психическими расстройствами в возрасте 50 лет и старше (-l<t<0, р<0,05).

В настоящем исследовании установлено, что существенное влияние на совершение ООД в пожилом и старческом возрасте оказывает «субъективная неудовлетворенность различными сторонами жизни», отражающая определенные жизненные проблемы. Эти проблемы воспринимались пожилыми больными как угроза благополучному существованию, препятствие для достижения каких-то целей, ожиданий. Поэтому ООД совершалось как единственно возможный путь решения имеющихся проблем. Для оценки значимости той или иной «жизненной неудовлетворенности» в рамках исследования было изучено субъективное мнение обследованного контингента больных пожилого возраста о качестве своей жизни, а также об имеющихся у них проблемах, «неудовлетворенности» в различных сферах жизни.

Полученные в ходе исследования данные позволяют утверждать, что имеются существенные различия в выраженности «неудовлетворенностью жизнью» у больных при различных типах психической патологии позднего возраста, совершивших и не совершавших ООД. Поскольку совершение ООД в пожилой популяции у психически больных шизофренией и органическими психическими расстройствами статистически достоверно коррелирует с неудовлетворенностью теми или иными сторонами жизни, можно считать, что возрастание неудовлетворенности может отразиться на увеличении вероятности совершения противоправных действий (р<0,001). Поэтому определение «субъективной неудовлетворенности различными сторонами своей жизни» является существенным составляющим комплексов риска совершения ООД, что сопоставимо с данными, приведенными С.Н. Агафоновым (2000).