Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Действие миокарда на функциональное состояние проводящей системы сердца у больных с барадиаритмиями

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

КАЗАХСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ РГ5 0Д КАРДИОЛОГИИ

На правах рукописи УДК 616.12-008.1-072.7.314 : 615.225.2 КИМ Виолетта Борисовна

действие ми до КАЛ м А НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ состояние проводящей снстеМы сердца У больных с брад и аритмия ми

14.00.06 — Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алматы— 1991

/ ; /

!

Работа выполнена в Казахском научно-нсследовательском институте кардиологии.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор

М. Т. ТУЛЕНОВ.

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук, профессор

Б. Ш. ШАКИМОВА,

кандидат медицинских наук К. А. ТОВМАСЯ Н.

/

*

Ведущее учреждение — Ллматинский государственный медицинский

институт.

Зашита диссертации состоится « ____________199-1 .г.

в час. на заседании специализированного совета Д 09.12.01 в конференц-зале Казахского научно-исследовательского института кардиологии (480083, г. Алматы, ул. Аптеке би, 120).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского научно-исследовательского института кардиологии.

Автореферат разослан «

1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук С. Б. БЕГЖНГИТОВ

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Брадиаритмии являются одним из частых и тяжелых- форм нарушений ритма сердца, вызывающих инвалидизацип или внезапную смерть. При постоянных и тяжелых формах брадиаритмий безусловно показана имплантация электрокардиостимулятора.

Часто брадиаритмии имеют преходящий характер с нерезко выраженной клинической симптоматикой (кратковременные головокружения, дискомфорт в грудной клетке, ощущение перебоев, слабость и т.д.) и не представляют непосредственной угрозы для жизни .больных. Тем не менее ухудиекие самочувствия снижает их работоспособность, качество жизни. Поэтому в таких случаях, а также при остро возник. шх брадиаритмиях (до проведения электрической стимуляции сердца), отказе больного от вживления кардиостимулятора возникает необходимость в применении медикаментозных методов лечения (Ддамян К.Г., 1991, Бобров 3.А. ,1991, Шевченко Н.М. ,1992, Baeheur Т. ,1985, 3h;-

ndari S. ,1986, Brisse В. ,1986, Bossen M. ,1988, Fujuki А. ,1990),

j ,

В этих случаях, как правило применяются атропин и симлатоми-метики (изадрин, алупент и др.). Однако их использование нередко ограничено йз-за возможности возникновения нежелательных, побочных эффектов (повышение АД, усугубление коронарной недостаточности, активация эктопических очагов автоматизма и т.д.) (Ма-зур H.A.,1938). Поэтому, поиск новых лекарственных средств, способных улучшать проводимость сердца прц минимальном риске возникновения побочных действий остается актуальной проблемой! Имеется положи гельный опыт применения периферического вазодилата-тора гидралазина при синдроме слабости синусового узла (СССУ) ( i7eisa А, ,1931), ¿-ацреноблокатора фентоламина - п:и ягриочент-

рикулярных (а-в) блокадах П-Ш степени (Тернова Т.И., 1988).

В экспериментальной работе Харкевича А.Д. (1989) показано, что некоторые центральные миорелаксанты обладают кардиоселектив-ным М-холинолитическим действием,

В реанимационном отделении КазНИИ кардиологии при использовании центрального миорелаксанта мидокалма у больных с судорон-ным синдромом мы впервые обратили внимание на его двойство учащать число сердечных сокращений, что-явилось основанием для изучения эффективности этого препарата при брадисистолических формах нарушения ритма сердца. *

Цела и задачи исследования

Целью настоящего исследования является нзучеше влияния центрального миорелаксанта мидокалма на функциональноэ состояние проводящей системы сердца и возмонности его использования для лечения больных с б ради аритмиями.

•В соответствии -с целью исследования поставлены следующие задачи: «

I. Изучить влияние мидокалма на функциональное состояние проводящей системы сердца в условиях острого лекарственного теста (ОПТ) у больных с дисфункцией синусового узла (ДСУ) и а-в блокадами в сравнении с атропином.

. .• 2. Изучить влияние мидокалма при курсовом применении на функциональное состояние проводящей системы сердца у больных с ДСУ и а-в блокадами в сравнении с изадрином.

3. Оценить сократительную функцию миокарда левого нелудоч-ка в ходе курсового лечения мядокалмом.

4. Изучить возможность использования ОЛТ с нидокалмом в сочетании с чреспищевэцным электрофизиологическим исследованием (ЧПЭШ) функции синусового узла для дифференциальной диагностики

СССУ и вегетативной дисфункции синусового узла (ВДСУ).

Научная новизна

1. Впервые установлено, что центральный миорелаксант мидо-калм вызывает достоверное улучшение функционального состояния проводящей системы сердца у больных с дисфункцией синусового узла.

2. Разработана методика медикаментозной пробы с внутривенным введением мидокалма в сочетании с чреспищеводным злектрофн-зиологическим исследованием функции СУ для дифференциальной диагностики СССУ и ВДСУ.

3. Впервые показана возмоясность использования мидокалма по новому назначению - для лечения больных с дисфункцией синусового узла и а-в блокадами сердца.

Практическая значимость

Разработанные нами лекарственный тест и новый способ лечения.с использованием мидокалма позволили расширить диагностические и терапевтические возможности при брациаритмиях. Предлагаемые методы диагностики и лечения не требуют сложного оборудования и могут широко применяться во всех лечебных учреждениях практического здравоохранения.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в отделении наруиений ритма и проводимости сердца КаэНИИ кардиологии, городских и областных больницах Республики Казахстан. Получено авторское свидетельство Ji I803I04 на изобретение "Средство при нарушениях атриовекг-рикулярной проводимости "Мидокалм" (соавторы: Р.А.йдцалеп, P.A. Ашикова).

Апробация работы .

Апробация диссертации состоялась на ыежотделенческой научной конференции Казахского научно-исследовательского института кардиологии 19 марта 1994 года. Основные положения работы доложены на 1-м съезде кардиологов Казахстана в г.Алматы (октябрь 1991г.), на 1-м конгрессе.кардиологоа Центральной Азии в г.Бишкеке (октябрь 1993г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками. Состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, которий включает 144 источника (72 - отечественных и 72 - иностранных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 117 человек (99 больных с брадиаритшями и 18 практически здоровых лиц), 60 цукчии и 37 кенщин в возрасте от 16 до 60 лет (средний возраст 43,2+1,2 года). Они находились на стационарном обследовании в отделении нарушений ритма и проводимости сердца НИИ кардиологии Республики Казахстан.

На основании клинических данных, анамнеза, результатов обследования у 52 больных диагностирована ИБС со стенокардией напряжения I и П ^нкциональних классов, у 22 - постмиокарднтиуес-кий кардиосклероз, у" II - нейроциркулягорная дистония и у 14 -гипертоническая болезнь I и П стадий. Последние поступали вне обострения заболевания (с нормальными ^фрями АД) и не принимали антигипертензивные средства в течение всего периода наблюдения.

Наиболее частыми «злобами у Сильных были общая слабость.

эпизоды головокружения, обмороки, перебои в работе сердца, одышка при физической нагрузке. Среди них не было лиц с нарушением функции щитовидной железы, выраженной сердечной недостаточностью, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, требующими активного лечения

Первичное обследование проводили в контрольном периоде, в первые 3-4 дня после поступления в стационар на фоне отмены кар-диотропных препаратов. С целью изучения функционального состояния проводящей системы сердца всем исследуемым регистрировали поверхностную ЭКГ в 12 общепринятых отведениях на аппарате "В1овег-600" (Германия), проводили ЧПЭЭД по общепринятой методике (Римяа Э.Д., 1979) с использованием кардиостимуляторов - ЭКСП-Д и ЭКСК-04, двухполюсного электрода типа ПЭДСП-2 (следует отметить, что ЧПЭФИ не выполняли больным с а-в блокадами сердца).

Программа исследования включала:I) учащающую электростш^у-ляцига (ступенеобразное повышение ритма стимуляции до возникновения а-в блокады П степени или до 200 ямп/мин);' 2) программированную электростимуляцию одним тестирующим шцульсом, наносимым с регулируемой задержкой на фоне базового ритмовоэдения (8 артифици-альных комплексов с ЧСС 100 в минуту).

В ходе исследования определяли следующие показатели: йремя восстановления функции синусового узла (ВВЮУ), корригированное время восстановления функции синусового узла (КВВКУ), время си-ноатриального проведения (ВПАЛ), определяемого по методике о.Ии-ги1а (1978), "Точка бенкебаха" (максимальная частота электростимуляции, при которой возникает а-в блокада П степени), эффективный рефрактерный период (ЭРШ а-в соединения.

После первичного комплексного клинико-инструмонтальнсго обследования исследуемые были разделены на три группы.

Первую группу, составили 10 практически здоровых лиц (13 мут.чии и

5-женщин5 средний возраст - 32,1+4,3 лег). Во 2 группу вошли больные с дисфункцией синусового узла (42 мужчины и 27 женщин, средний возраст - 43,2+5,3 лет). У них регистрировались стойкая синусовая брадикардия с ЧСС менее 55 в минуту и патологические значения ВВФСУ, КВВФСУ.

3 группу составили 30 больных с атриовентрикулярныыи блокадами различной степени (17 мужчин, 13 женщин, средний возраст -47,1+3,8 лет). У 8 из них была а-в блокада I степени, у 10 -а-в блокада П степени и у 12 больных - а-в блокада Ш степени.

ЭКГ и ЧПЭФИ повторяли в условиях ОЛТ с атропином (препарат вводили внутривенно из расчета 0,02 ыг на кг массы тела). Учаь,з-ние ЧСС более 90 ударов в минуту и нормализация электрофизиологических показателей свидетельствовали о пораяании проводящей системы сердца функционального характера. Если после атропино-вой пробы частота ритма не изменялась или отыечалось неадекватное его учащение (менее 90 ударов в минуту), не было нормаяиза- , ции Показателей функционального состояния СУ и а-в соединения, то считали, что имеется органическое поранение проводящей системы сердца.

По результата:.! ОЛТ с атропином больные 2-й группы с ДСУ были разделены на 2 подгруппы . Подгруппу *А составили 39 человек с ВДСУ и подгруппу Б - 30 больных с СССУ. . . ■ Через 2-3 дня после атропиновой пробы регистрировали ЭКГ, проводили ЧПЭФИ и, при восстановлении исходного состояния функций СУ и а-в соединения выполняли ОЛТ с кид-окалмац в дозе 1,5 мг на кп массы тела. На максимуме действия препарата (3-4 минута) повторили электрокардиографическое исследование, ЧПЭЬИ по обычному протоколу с определением указанных выле показателей. В дальнейшем проводилось курсовое перекрестное лечение (по 10 дней) таблотированной формой мидокшша и изадрнна 40 больным 2 группы

(23 - с ВДСУ и 17 - с СССУ) прд контролем ЧПЭФИ и 30 - третьей (с а-в блокадами сердца) с регистрацией ЭКГ на калздои этапе исследования. Мидокалм назначали по 100-150 мг 3 раза в сутки. Через 3-4 сутки после окончания курсового лечения мидокалмом начинали лечение изадрином по 5 мг 3 раз? в сутки.

Нами оценено функциональное состояние миокарда левого ке-лудочка в ходе короткого курсового лечения мидокалмом у 36 больных с дисфункцией синусового узла с помощью метода эхокардиог-рафии. Исследование выполняли на аппарате "Эхолайн-20А" по методике Н.М.Мухарлямова, Ю.Н.Беленкова (1974). Анализировались следующие показатели: I) конечно-систолический и конечно-диастоли-ческий объемы (КСО и НДО) левого желудочка по формуле Те±сЬо1г (1972), 2) ударный объем, 3) фракция выброса (ФВ), 4) минутный объем (МО),.5) сердечный индекс (СИ), 6) относительные изменения внутреннего размера полости левого желудочка на протяжении сердечного цикла {% & Б), 7) скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (V { ).

Статистическую обработку материала проводили методам парной и непарной -статистик с использованием критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты.электрокардиографии и чреспищеводного электрофизиологического исследования в контрольном периоде ■

У всех лиц'первой группы (практически здоровые) в контрольном периоде поверхностная ЭКГ была в норме; число сердечных сокращений колебалось от 60 до 80 уд/мин, составив в среднем 7646,8.

У пациентов с ДСУ (вторая группа) на ЭКГ отмечена синусовая брадикардия (от 30 до 55 уд/мин, в среднем 48,0+5,0), наряду с которой у 41 больного регистрировали другие виды нарушения ритма и проводимости сердца (табл.1).

Таблица I.

Характеристика нарушений ритма и проводимости сердца (НН1С) у больных с дисфункцией синусового узла (по данным ЭКГ)

Вид КН1С

Количество больных

абс.ч.

*

Синусовая брадикардия всего:

а) без сопутствующих НН1С

б) с сопутствующими НШС

- замещающие комплексы и ритмы из предсердий и ь-в соединения

- экстрасистолия

/

- сино-атриальная блокада П степени

- миграция водителя ритма

69 23 41

17 16

5 3

10055 4156 59Я

Ы 23%

4%

Таблица 2.

Электрофизиологические показатели функционального состояния проводящей системы сердца у обследованных 1-й и 2-й групп (М+ д)

Показатели | Группы больных ! 1 группа ! ! (здоровые) . ! с группа (ДС30

ЧСС, уд.мин 76,2+6,8 48,0+5,0

тт (Н-до.1470 мс) 1228,5+114,7 2865,3+147,5

КБВ1СУ (Н-до 525 мс) 288,2+10,5 911,2+98,9

ВСАП (Н-до 310 мс) 128,1+6,3 402,7+98,1

р»энкебаха" 4-200 имп/мин) 158,3+18,2 120,8+45,3

соединения 10 мс) 274,5+16.5 390.3+81,1

<е: И - нормальные значения электрофкзиологических <;П (Римша Э.Д.,1979) ■

Результаты острого лекарственного теста с атропином

После внутривенного введения атропина в первой группе отмечено достоверное учащение сердечного ритма в среднем на 27,8+1,9%, укорочение ЕВЗСУ на 39,1+2,3%, КВВФСУ - на 20,9+1,3%, ВСАП - на 23,1+1,4$ (табл.3).

Во второй группе под влиянием атропина у 39 из 69 больных наблюдали достоверное увеличение ЧСС более 90 уд/мин и нормализацию электрофизиологических параметров, характеризующих функцию СУ (динамика-средних значений представлена в табл.3). Полученные данные позволили считать, что у этих больных имеется вегетативная дисфункция синусового узла (подгруппа А). У остальных 30 больных второй группы (подгруппа Б) при атропиновой пробе нормализации показателей, отражающих функцию СУ, не произошло, хотя отмечено достоверное укорочение ВЗФСУ на 15,2+1,6% и КВВ5СУ -на 17,8+1,8% (табл.3). В целом результаты,, полученные в подгруппе Б, свидетельствовали о поражении СУ органического характера, т.е. СССУ.

Выявление больных с нарушением автоматизма синусового узла функционального характера, т.е. с ВДСУ чрезвычайно важно; имеются данные о том, что именно при "вагусной"дисфункции СУ более вероятно возникновение периодов асистолии с эпизодами потери сознания, так как повышенная активность блуящающего нерва может вызывать, угнетение не только синусового узла, но и всех центров эктопического автоматизма (Сметнев А.С.,1988).

В нашем доследовании основными жалобами у пациентов с-ВДСУ были общая слабость, эпизоды кратковременного головокружения, перебои в работе сердца; указаний на возникновение синкопальных состояний не было. Тем не менее ухудшение самочувствия снижтло качество жизни больных, работоспособность. У больных с СССУ

Динамика ЧСС и электрофизиологических показателей функции СУ при ОЛТ с атропином (М+ т)

Группы исследуемых ; ЧСС-(уд/мин) ВВ5СУ (мс) | КВЗФСУ (мс) | БСАП (мс)

!ИСХ. !данн.' атио- ! р ПИН ! ИСХ. ! данн'Л атэо- ! р пин ! ! исх. ! атгзо-! Р 'даннЛ пин г ! ИСХ.! !данн.! атро- ! р пин ! г

I группа (здоровые) 76,2+ ■ 6,6Г /0,001 1223,5+ 987,2+ мппт 11417- 86:5" 288,2+ 232,6+ /п пт 128,1+ 8,3 ~

2 группа ЗДСУ п--39 50,4+ 6,4Г ^4,8+ /0)001 1730+ 80,5" 102?П ¿0,001 610+ 355-г /л ппт 76,В 61 - ¿0.001 270,8+ .17,2 ""

СССУ п=30 49,8+ г,г 53;4 /0,05 2950+ 81,3- 2505+ ,/п по 72,5" 1400+ 1150+ /п 56,5- 37,5" ¿0«02 306,8+ 28,1 - 23^5+ /0>05

клиническая симптоматика была более выраженной: обмороки, быстрая утомляемость, одышка при физической нагрузке, частые перебои в работе сердца.

Результаты острого лекарственного теста с мидокалмом

В условиях острого лекарственного теста с внутривенным введением мидокалма у всех больных с ВДСУ произошла нормализация показателей, отражающих функциональное состояние СУ (табл.4). Продолжительность ВВФСУ уменьшилась в среднем на 27,5+1,5%, КВВФСУ -на 36,7+2,2^, ВСАП - на 43,1+3,9$. Число сердечных сокращений увеличилось на 75,2+7,7%. При СССУ на максимуме действия препа-* рата отмечено достоверное укорочение ВВФСУ и КВВ5СУ по сравнению с исходными данными, однако, ни у одного больного эти показатели не достигли нормальных значений. Частота сердечного ритма практически не изменилась, динамика ВСАП оказалась недостоверной (табл.4). У двух пациентов с СССУ после в/в введения мидокалма, также как и при применении атропина, выявлено "парадоксальное" удлинение ВВФСУ и КВВФСУ. Это, по-видимому"» было связано с улучшением ретроградной проводимости электростимулов к синусовому узлу, что и вызвало дальнейшее угнетение его функции. "Парадоксальное" удлинение В35СУ и КВВФСУ не сопровождалось ухудшением самочувствия больных, так как отрицательная динамика показателей была незначительной.' Не выявлено также и каких-либо особенностей клинических проявлений ДСУ у этих пациентов.

В обеих подгруппах второй группы под влиянием мипкалма ■ произошло улучшение и атрио-вентрикулярной проводимости. Препарат способствовал устранению скрытых нарушений предсерцно-желу-дочкового проведения, регистрировавшихся исходно у 22 человек с ВДСУ и у 9 - с СССУ. Средние значения показателей функции а-в соединения нормализовались: отмечено увеличение "точки В^нкебаха"

Динамика ЧХ и электрофизиологических показателей функции СУ при ОЛТ с мидокалмом .(М+и)

} ЧСС (уд'мин) | ВВКУ (мс) { КВВКУ (мс) { ВСАП (мс)

'йсхТ—' пп„ал^1 р-Г исх. .! МИДО- | р-гщ:—ШИД04- \ исх.!ыидо- |

!данн. ;миД°калм; г 'данн. ? калм > г ?данн. ?каям| г !данн.!каш I г

I группа (здоровые) п=18

75,2+ 92,1+ /п тт 1200+ 970.2+ /п Рл, 269,4+ 228.5+ /п Ло128,5+ 99,8+ /п По 5,9" б1аг I0-001 юо,В 90,5+- ¿0»С01 22,§ ~ 21,5 ~ ¿°'029,8 " 7,ё ~ I0'02

2 группа

ВД--У п=39

СССУ п=30

51

^ ^±/0,001 10,01 600+ 365+ /0,0|б4^+ 13051± /0,01

43,8+ ' 50,2+ч п 2955+ 2600+ /п п? 1400+ 1350+ /п „с 308.1+ 290,2+ 3;е- 4;7-\0,05 80>3- 68^/0.02 56,5 68,7- ¿°>0Ъ 30,2 - 20,1 ~^0,05

в подгруппе А в среднем со 113,8+7,0 до 153,0+5,2 имп/мин, т.е. на 26,5+1,1 (Р/0,01), в группе Б - со 125,8+5,2 до 155,0+4,8 имп/мин - на 16,9+2,1% (Р/0,02), укорочение ЭН1 а-в соединения в среднем с 470,2+23,1 до 255+19,8 мс - на 23,8+0,8% (Р/0,01) и с 423,1+26,4 до 360+П мс, т.е. на 17,9+2,5% (Р/0,02) соответственно.

Следует отметить, что при ОЛТ с атропином и мидокалмом.во второй группе (больные с ДСУ) отмечен однотипный характер изменений показателей функционального состояния СУ: у одних и тех же больных (39 человек) на фоне введения препаратов произошла нормализация параметров, отражающих функцию автоматизма синусового узла (подгруппа А, с ВДСУ), тогда как у 30 больных этой группы автоматизм синусного узла оставался сниженным (подгруппа Б, с СССУ).

Сравнительный анализ результатов исследования при ОЛТ с атропином и мидокалмом показал, что степень изменений функционального состояния синусового узла (ЧСС, ВВЕСУ, КВВ5СУ) и а-в соединения ("точка Венкебаха", ЭРИ а-в соединения) достоверно не различалась в первой (практически здоровые) и в подгруппе А второй группы (больные с ВДСУ), т.е. мидокалм по эффективности не уступал атропину. Подобные результаты получены и у больных с * синдромом слабости синусового узла (подгруппа Б второй группы) за исключением КВВФСУ, степень изменения которого была более выраженной на фоне атропина, чем при ОЛТ с мидокалмом.

Вышеизложенное явилось основчнием считать, ч^о острый лекарственный тест с внутривенным введением мидокалмя (1,5 мг на кг массы тела), в сочетании с чреспищеводным электрофизиологическим исследованием функ:;ии СУ можег .быть использолан как дополнительный метод дифференциальной диагностики СГ,»]У и :)ДСУ.

В тг«тьой группе (с п-в *локяда*я сердца) ча ."ччсч^ум:

действия мидокалма улучшение предсердно-желудочковой проводимости произошло у 9 С3052) больных. Восстановление нормальной атрио-вентрикулярной проводимости отмечено у 8 пациентов (у 2 из 8 с а-в блокадой I степени, у 3 из 10 - с нарушением предсердногже-лудочковой проводимости П Ьтепени и у 3 и 12 - с а-в блокадой Ш степени), переход нарушения а-в проводимости П степени в а-в блокаду I степени с ЧСС 80 в минуту - у одного. У 8 больных после полного устранения а-в блокады на фоне внутривенного введения мидокалма регистрировался синусовый ритм, в том числе у 5 - с числом сердечных сокращений 80 уд/мин и более, у 3 - с ЧСС от 50 до 6Ь уд/мин.

Эффективность мидокалма и атропина при а-в блокадах сердца оказалась практически одинаковой; в условиях 0ЛТ с атропином положительный эффект наблюдался у II (37$) из 30 больных, у которых после введения препарата регистрировался синусовый ритй, в том числе у 6 - с ЧСС более 90 в'минуту, у 5 - с ЧСС от 55 до 78 уд/мин.

На основании данных литературы и результатов собственных исследований положительный аффект мидокалма на функциональное состояние проводящей системы сердца мы объясняем следующим образом: ряд авторов показали, что мидокалм обладает вазодилатирую- ' щим эффектом (Фриц М.,1974, Зайцев Л.А.,1977, ц01гшх Ь. ,1962, Бо1ъ1 Т. ,1965, НиЪег Ь, ,1987), который, по мнению Ь.ЦоХто-(1962) связан с периферическим действием'препарата (прямое сосудорасширяющее и, опосредованное - за счот устранения механического, т.е. мышечного сдавления сосудов). Другие исследователи установили участие и центрального механизма в дилатачии артерий, вызываемой мидокалмом. Они считают, что препарат обладает ганглио-блокируощим э'^ктом на уровне центрального звена вазомоторной регуляции, продолжительность которого после однократной инъек-

ции препарата составляет 60-80 минут (Пржиленская С.А.,1969, Фриц и.,1974, Зайцев А.А.,1977).

Свойство мидокалма учащать ЧСС, улучшать функцию СУ и а-в проводимость можно было бы объяснить рефлекторной активацией симпатической нервной системы, возникающей на фоне периферической вазодилатации, вызванной препаратом. Однако при ОЛТ с мидо-яалиом АД практически не менялось (табл.5), что свидетельствовало об отсутствии выраженной активации симпатической нервной системы. Отсюда следует, что положительное действие мидокалма на функциональное состояние проводящей системы сердца но может быть объяснено только этим, если учесть к тому же, что исходно у многих больных имелись признаки повышенного тонуса блуждающего нерва.

Таблица 5.

Динамика среднего АД при ОЛТ с мидокалмоц (М+п)

Группа больных ® АД среднее (мм рт.ст.)

! Исходные ! данные | Мидокалм \ р

I группа (здоровье) п=18 93,3+4,1 92,9+3,8 ^ 0,05

2 группа (ДСУ) п=69 89,4+6,1 88,8+5,2 ^0,05

3 группа (а-в блокады) п=30 100,6+5,1 / юо,с+4,а ^0,05

Результаты нашего исследования показали, что характер и . степень тменений показагелой функ'зонального состояния СУ и а-в соединения под влиянием мидокалма и атропина бшш практически

одинаковыми. Это позволяет нам предположить, что центральный миорелаксант мидокалм обладает "атропиноподобным" М-холинолити-ческим действием, которое и определяет, на наш взглад положительный эффект препарата на функодю автоматизма синусового узла и предсердно-желудочковую проводимость.

При остром лекарственном тесте с мидокалмом у больных с вегетативной дисфункцией синусового узла на фоне адекватного учащения ритма отмечено устранение всех ННЮ, регистрировавшихся в исходном состоянии у 18 пациентов. У больных с СССУ различные нарушения ритма сердца, в основном, остались и после в/в введения мидокалма; появления новых случаев аритмий не наблюдалось.

При применении мидокалма мы не обнаружили каких-либо существенных побочных действий препарата, тогда как после внутривен' ного введения атропина они возникли у 36 (32£) из 117 человек, включенных в исследование (табл.6)."

Таблица 6.

Частота побочных эффектов при применении атропина и мидокалма

Побочные эффекты | ! Число атропин случаев ! мидокалм

I. Эктопическ&я активность 18 -

2. Приступы стенокардии 3 -

3. Нарушение мочеиспускания 2 -

4. Сухость во рту 20 -

5. Кратковременное головокружение - 5

ИТОГО: 43 5

Отсутствие побочных реакций -при применении мидокалма, веротно, •свидетельствует о селективном М-холшюлктичоском действии препарата па сердце.

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что мидокалм при внутривенном введении достоверно улучшает функциональное состояние проводящей системы сердца у больных с бра-диаритмиями. Наиболее выраженное положительное действие препарат оказывает при ДЦСУ, способствуя нормализации показателей функции СУ и а-в соединения. Установлено, что мидокалм при внутривенном его применении у больных с ДДСУ и а-в блокадами сердца по эффективности не уступает атропину.

Результаты курсового применения таблетированной

формы мидокалма в сравнении с изадрином

.40 больным второй группы (23 - с ВДСУ и 17 - с СССУ) и 30 -третьей проведено перекрестное лечение таблетированной формой мидокалма в сравнении с изадрином.

В подгруппе А второй группы (больные с ВДСУ), в целом, произошла нормализация показателей функционального состояния синусового узла и а-в соединения (табл.7), что сопровождаюсь улучшением и клинического состояния больных (у 64% пациентов уменьшилась общая слабость, исчезли эпизоды головокружения и перебои.в работе сердца). Отмечены выраженные индивидуальные колебания степени изменений ЧСС, ВВКУ и КЕЗ'ХУ. Например, у 5 пациентов частота сердечного ритма, электрофизиологические показатели практически не изменились по сравнению с исходными данными.

В подгруппе Б (с СССУ> при курсовом лечении мидокалмом (в отличив от ОЛТ) достоверной динамики электрофизиологических показателей не отмечено (?аол.7). Этоцу можно дать следующие объяснения. Таблетированная форма препарата назначалась только 17 из 30 больных згой подгруппы, у вторых функциональный компонент ДСУ оказался маловыражпнчым, поэтому трудно было ожидать заметных изменений. Не исключено гакже, чго для отдельных паци-

Таблица 7.

Динамика ЧСС и электрофизиологических показателей функции СУ при курсовом лечении мидокалмом (М+т )

показатели

;Исход.данные

ВДСУ -г

СССУ

мидокалм , Р ¡Исход, данные"] мидокалм

ЧСС (уд.мин) 52,3+1,8 63,0+2,8 /0,02 45,1+4,1 49,2+6,8 АО,05

БВ1СУ (мс) 1725,3+100,5 1300,7+98,5 /0,01' 2380,8+124,4 2317+100,5 АО,05

КВЗ^СУ (мс) ' 628,5+89,7 400,5+65,2 /0,01 1005,2+100,1 995,1+99,8 ^0,05

ВСАН (мс) 322,6+27,4 303,2+22,5 АО,05 602,1+82,1 600,8+90,1 А0,05

го о

ентов стандартная доза (450 мг в сутки), использовавшаяся в нашем исследовании была недостаточной (указанная доза мидокалма установлена нами на основании данных литературы, которые свидетельствовали о том, что при назначении 450 мг в сутки не происходит развития мышечной слабости у лиц с исходно нормальным тонусом мышц).

На фоне терапии иидокалмом исчезли практически все НН1С, регистрировавшиеся исходно у больных с ВДСУ. В подгруппе Б (с СССУ) все виды нарушения иртма остались, появления новых случаев аритмий не наблюдалось.

Нами проанализировано состояние а-в проводимости у больных с дисфункцией синусового узла (2 группа) в ходе курсового лечения мидокалмом и изадрином. Показано, что оба препарата устраняют регистрировавшееся "скрытое" нарушение предсердно-нелудоч-кового проведения. Мидокалм вызывал увеличение "точки Венкеба-ха" на 22,9+2,7? и укорочение ЭИ1 а-в соединения на 21,8+2,5^ у больных с ВДСУ и достоверную динамику этих показателей при СССУ: увеличение "точки Венкебаха" на 12,4+1,153, укорочение ЭРП а-в соединения на 12,0+1,2^.

Сравнительный анализ результатов исследования функционального состояния проводящей системы сердца в ходе курсового назначения мидокалма и изадрина больным с ВДСУ и СССУ показал, что г.мдокалм по эффективности не уступает изадрину (табл.8).

В третьей группе, улучшение а-в проводимости наблюдалось у б (2055) из 30 больных пр« курсовом лечении мидокалмом и у 14 (47?) из 30 - на фоне терапии изадрином, т.о. эф>5>ективность млдокалм-. оыла ниже.

В ход:-) курсового лечения мидокалмом побочных действий не отмечено, -"гда как при использовании изадрина у 20 (5(Ю из 40 больных наблгодали появление •'«желательных побочных эффектов

Таблица 8.

Динамика ЧСС и элзктрофизиологических показателей функции СУ при курсовом лечении изадрином (М+т )

показатели

ЗДСУ

исход.дан. I изадрин

СССУ

¡исход.дан.

изадрин

ЧСС ;уд/мин) 54,1+2,1 64,1+3,2 /0,02 43,2+6,2 47,1+7,3 АО,05

ЗБКУ 1730,5+108,1 1440,7+102,3 /0,05 2402,1+130,2 2398,1+145,5 Ы),05

КЗЗХУ (мс)

635,3+90,2 402,7+88,1 /0,05 1020,1+102,1 1000,2+100,5 АО,05

ЗСАП (мс)

312,7+42,6 290,1+36,4 АО,05 598,4+70,8 590,2+68,8 АО,05

к> го

Таблица 9.

Динамика основных показателей сократительной функции миокарда левого нелудочка при курсовом лечении изщо-калмом больных с дисфункцией синусового узла (Ы+и )

Показатели

I Исходные , данные

Мидокалм

¿3, %

% д Б, % , сек

УИ, мл/мин

-I

62,3+1,1 36,0+1,0 1,14+0,04

41,В±1,9

65,6+1,0 36,4+0,7 1,17+0,03

42,1+1,4

/0,05 ^.0,05 ^0,05

^0,05

(значительное повышение АД у .3 человек, возникновение приступа стенокардии - у 5 и эктопической активности - у 12 больных).

Нами изучена динамика основных показателей, отражающих сократительную функцию миокарда левого желудочка, в ходе корот! го курса терапии мидокалмом у 36 больных с ДСУ с помощью методг эхокардиографии. При этом установлено, что при курсовом назначе нии препарат не оказывает существенного влияния на инотропцуга функцию миокарда левого желудочка (табл.9).

Таким образом, на фоне курсового лечения таблетированной формой мидокалма наблюдалась нормализация электрофизиологическк показателей, отражающих функциональное состояние СУ "й а-в соеди нения, у больных с вегетативной дисфункцией синусового узла; пг курсовом лечении этих пациентов мидокалм по эффективности не ус тупая изадрину. Оба препарата при пероральном применении не оке зывали положительного действия на функцию СУ у больных с СССУ.

Мидокалм (в таблетках) малоэффективен при а-в блокадах сердца. Результаты сравнительного анализа действия таблетирова! ной формы мидокалма и изадрина на состояние предсердно-желудочи вой проводимости у больных с а-в блокадами сердца свидетельству о большей эффективности изадрина.

ВЫВОДЫ

1. Впервые установлено, что мидокалм при внутривенном применении улучшает функциональное состояние проводящей системы се ца у больных с брадиаритмиями (дисфункция синусового узла, а-в блокады). Наиболее выпаженное положительное действие препарат с зквает при ВДЗУ, способствуя нормализации показателей функции С а-в соединения. Мидокалм по эффективности не уступает атропину.

2. При курсовом назначении таблетированной формы мидокалма происходит нормализации электрофизиологических показателей

Функфм СУ и а-и соединения и улучшение клинического состояния

•

больных с ВДСУ. По эффективности мидокалм не уступает иэадрину. Оба препарата не оказывают положительного действия на функцию СУ при СССУ.

3. Мидокалм вызывает улучшение предсердно-желудочковой проводимости у больных с а-в блокадами сердца. При лечении этих больных препарат по эффективности не уступает атропину. Сравнительный анализ действия мидокалма и изадрина при курсовом применении свидетельствует о большей эффективности изадрина.

4. Мидокалм при курсовом назначении не оказывает существенного влияния на сократительную функцию миокарда л^ого келу-. дочка.

5. Мидокалм хорошо переносится больными. При внутривенном применении препарата отмечено появление кратковременного головокружения лишь у А% исследуемых. При использований атропина и изадрина различные побочные реакции возникли у 31$ и 50$ больных соответственно.

6. Разработанная нами медикаментозная проба с в/п введением мидокалма в сочетании с чреспищеводным электрофизиологическим исследованием функции СУ является дополнительным способом диффе- • ренциальной диагностики СССУ и ВДСУ.

ПРАКТИЧЕШЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Центральный миорелаксант мидокалм впервые предлагается применять по новому назначению - для лечения больных с дисфункцией синусового узла и а-в блокадами сердца.

.':. Медикаментозную гпобу с мидокалмом (1,5 мг на кг массы тела) в сочетании с чреспищиводным элекгрофизиологическим исследованием функции СУ рекомендуется использовать дли диффепенаиаль-ной диа.'н.;.!:'ики СССУ и ВДСУ.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Ким В.Б. Влияние мидокалма на функцию проводимости серцца.// Тез.докл. I съезда кардиологов Казахстана.-Алма-Ата.-1991,-с.54. • .

2. Ким В.Б., Юлда-пев A.A., Ашикова P.C., применение мидокалма в остром периоде инфаркта миокарда, осложненном атрио-вентрику лярными блокадами.//Cd.научных трудов КазНШ кардиологии.-Алма-Ата.-1991.-с.43-51.

3. Ким В.Б., Бердыханова P.M., Туленов М.Т. Сравнительная оценк влияния мидокалма и изадрина на функциональное состояние левого желудочка ¡у больных с дисфункцией синусового узла по да ным эхокардиографии.//Здравоохранение Казахстана,1993.-№3.-с.14-18.

4. Эффективность применения мидокалма при дисфункции синусового узла.//Сб.тезисов I конгресса кардиологов Центральной Азии.-г.Бишкек,1993.-с.360.

5. Ким В.Б. Применение мидокалма при дисфункции синусового узла Венгерская фармакотерапия.-1993.-№4.-с.103-104.

6. Tulenov М.Т., Kim V.B., iiim Z.G. About the new methods of medieomental treatment of Sinua Kode Disfunction // 1-3t Cardioetim Pan Slavian International Congress on Cardiac Pacing and ¿lectropliysiology: abstract book.-St.Petersburg.-1993.-P.22-23

" Брадаерит:.млщ сырцаттардзд гуректерхкгн, жетелеу жуй.ес:и1н *ункцияналда жагда^чша ш,г.:>кал(,:пыц ocepi" деге:; тг^'ярыптагы Ким Влолетта ВорисоБнампц капдндаттьш; дассерталг.шсм'а трт-'Т1'111 •

TY1HPHM

Big клиникада белг1л1 орталыц миорелаксант мидокалмныц жу->ектщ жетелеу жуйеспгён, йункционалда кагдайына эсерш жэне онкн, [радааритмиялы сыр^аттарды еыдеу ynin цолдану мумк1нш1Л1Г1И зерт-?ед1к.

Ортальш; миорелаксант кидокалм синус TyfliiiiHiH дисфункция сына .'алдыццан ауруларддн журеггнхц жетелеу жуйестнгн, йуклционалдо ^агдаДын дэлелд1 жацсартатынын тунгыш рет. аныцталды.Препарат са-iyc туй!Н1Н1Н дасйуыкциясы мен атрио-сентрикулалыц иогырдын, кер-:етк1штер1н жацсарту арцылы утымдо эсер етедг.Мидокалм 6ip курс-гыц ¡"лдалылганында журекин, жнырылу Лункциясьша айтарльщтай асео зтпейдх.

Синус т\'й1нхн1Н вегетативт1 дасфункциясы мен скьус тУйЬинщ глсхреу сиидромынын, даЯференциалда даапюстикасы ydiih вемага ш-\окалм енггзу мен ецеш арцылы олектроЛизиологиялыц зерттеулер r/prisy тэс1лдер1 айцындалда.

ABSTRACT

of the cundidnte thesis ( Medical ) oi Kim Violetta Borisovna by the theme: " The effect of mydocalm on> the funationul condition conductive system of thS heart in patients with bradyarrhythniua"

In this work we studied the influence of the central my-arelaxant mydocalm on the functional condition of heart conductive system and possibility of it's using on a new prescription 7 for the treatment of patients with bradynrrhythrai-as ( sinus node dysfunction, atrio-ventricular blockade

It h'ia been establisned that this liruc improves the function oi' V.eurt conductive system. We showed that mydocalm i3 ■pore effective at autonomic sinus node dysfunction. LiydocuLn doesn't 'nl'luence on the fit ictional condition, of the left ventricle.

11 has boon developed '.he new Method of differential diet! noLas between tiie 3ick 3iiius sync' :orae and autonomic sinus node dysl' ¡notion.