Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Дети-сироты на этапе оформления в интернатные учреждения (медико-социальное исследование)

0 5;..,) ¿. )

На правах рукописи

ГАСИЛОВСКАЯ ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА

ДЕТИ-СИРОТЫ НА ЭТАПЕ ОФОРМЛЕНИЯ В

ИНТЕРНАТНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ (МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2002

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском

университете

Научный руководитель: Научный консультант: Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор В.Ю.АЛЬБИЦКИЙ

- доктор медицинских наук, профессор В Д. МЕНДЕЛЕВИЧ

- доктор медицинских наук, профессор И.Г.НИЗАМОВ

- доктор медицинских наук,

С.Я.ВОЛГИНА

Ведущее учреждение: Нижегородская государственная медицинская академия

зо

Защита состоится " (? _2002 г. в & час, на

заседании диссертационного Совета Д. 208.034.02 в Казанском государственном медицинском университете по адресу: 420012, Татарстан, г. Казань, ул.Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ (420012, г.Казань, ул.Бутлерова, 496).

Автореферат разослан "¿Г" сслУигис? 200£г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Д. Ситдикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В условиях посткризисной ситуации в социальной и экономической жизни страны продолжает увеличиваться число сирот. Количество детей, оставленных с самого рождения без родительской опеки, так называемых «отказников», остается достаточно высоким.

Известно, что воздействие фактора материнской депривации на психическое развитие ребенка особенно значимо на ранних этапах онтогенеза, т.к. отсутствие матери или «близкого» взрослого, заменяющего ее, приводит к тяжелым эмоциональным нарушениям, отклонениям в формировании личности, синдрому «недифференцированной привязанности» и другим расстройствам (Смирнова Е. О., 1995; Лебединская В. В., Бартышева М. К., 1995). Еще одним негативным моментом социального сиротства является физическое и соматическое неблагополучие детей, лишенных в столь раннем возрасте материнской ласки и заботы (Кузнецова Е. Ю., 1992; Казберюк Н. А., 1996). В тоже время до сих пор не существует удовлетворительного ответа на вопрос о причинах, которые приводят родильниц к решению отказаться от ребенка.

Состояние здоровья воспитанников детских домов и домов ребенка крайне неудовлетворительное, что приводит к ухудшению их дальнейшей социализации (Ефименко О. В., 1991; Потапова Г. Н. с соавт., 1994; Жданова JI. А. с соавт., 1995; Березовский И. В., 1995; Aring С. D., 1991; Kaler S. R, Freeman В. J, 1994). Причины низкого уровня состояния здоровья обусловлены, прежде всего, депривационными семейными факторами, а затем - отрицательным влиянием социально-неблагополучной среды. С другой стороны, проблемы со здоровьем детей, лишившихся родительского попечения, кроются в самой системе организации оказания им

медико-социальной помощи в период решения вопроса о необходимости устройства в учреждение государственной заботы и попечения (Новосельская О.М., 1991; СулимоваН.В., 1999). Поступление ребенка в эту микросоциальную среду вызывает необходимость приспособления к новым условиям жизни с мобилизацией механизмов, обеспечивающих адаптационный процесс. У части детей напряжение психических и физиологических функций превышает индивидуальную меру защиты и может закончиться срывом адаптации с исходом в острое заболевание или невротическую реакцию (Макаренко Ю. А. и соавт., 1981; Солнцев А. А., 1985; Демехина Л.А., 1999).

Анализ работ, посвященных проблемам сиротства, показал, что они, как правило, выполнены по материалам учреждений для детей-сирот. Большинство авторов изучают различные составляющие здоровья находящегося в них контингента детей и отдельные организационные аспекты деятельности интернатных учреждений. В то же время работы по совершенствованию мер, направленных на профилактику раннего сиротства и на оптимизацию социальной и медико-организационной помощи детям-сиротам, находящимся на этапе устройства в интернатные учреждения, практически отсутствуют.

Цель исследования. На основе комплексного медико-социального исследования детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, разработать рекомендации по их медико-социальной реабилитации и адаптации на этапе оформления в интернатные учреждения.

Задачи исследования:

1. Проанализировать динамику выявления и устройства детей-сирот в Республике Татарстан за период 1990-2000 гг.

2. Дать социально-гигиеническую характеристику и оценить психоэмоциональный статус женщин, отказывающихся от своих новорожденных детей.

3. Изучить соматическую, физическую и психическую составляющие здоровья детей-сирот и детей, оставшихся без родительского попечения.

4. Провести оценку организации медико-социальной помощи детям-сиротам на этапе оформления в интернатные учреждения.

5. Разработать рекомендации по оптимизации медико-социальной помощи сиротам на этапе оформления в интернатные учреждения.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное медико-социальное исследование детей-сирот на этапе оформления в интернатные учреждения и матерей, отказывающихся от своих новорожденных детей. Выявлены особенности условий и образа жизни «отказниц», получены их репродуктивно-психологические характеристики. Установлено влияние ряда факторов на принятие решения об отказе от ребенка. Определены особенности состояния здоровья детей-сирот на этапе оформления в интернатные учреждения. Разработаны организационно методические принципы оказания медико-социальной помощи детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, на этапе оформления в интернатные учреждения.

Практическая значимость

Результаты исследования позволили выделить наиболее значимые социально-гигиенические и психологические факторы, оказывающие непосредственное влияние на принятие родильницей решения об отказе от своего новорожденного ребенка. Данные о социально-психологических особенностях «отказниц» целесообразно использовать для построения системы мероприятий по профилактике раннего сиротства. Сведения о состоянии здоровья детей, оставшихся без попечения родителей, могут быть использованы как для оптимальной организации медико-социальной реабилитации данного контингента детского населения, так и для планирования подготовки медицинских и социальных работников.

Положения, выносимые на защиту

1. Устойчивая тенденция роста численности детей-сирот и существующие недостатки в системе их медико-социального обслуживания обуславливают актуальность медико-социальной про-

блемы сиротства.

2. Система по профилактике отказа от ребенка должна учитывать социально-гигиенические и психологические особенности женщин, отказывающихся от своего новорожденного ребенка.

3. Дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей и находящиеся на этапе устройства, по сравнению со своими сверстниками из семей, отличаются худшими показателями состояния здоровья по всем его составляющим.

4. Проведение диспансерного наблюдения за изучаемым контингентом детского населения в полном объеме может стать эффективным механизмом адаптации детей, нуждающихся в дальнейшем жизнеустройстве.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы используются в деятельности специализированных учреждений для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, и детских больниц Республики Татарстан.

На основе материалов исследования разработано и внедрено в практику работы медицинских и специализированных учреждений для несовершеннолетних информационное письмо «Дети-сироты на этапе оформления в интернатные учреждения».

Материалы работы используются в процессе преподавания на кафедрах общей и медицинской психологии, поликлинической педиатрии, биомедэтики и медицинского права Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Новые технологии в профилактической медицине» (Нижний Новгород, 1999 г.); IV научно-практической конференции молодых ученых КГМУ (Казань, 1999 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Семья, материнство и детство: современные тенденции и перспективы» (Пенза, 1999 г.); IX съезде педиатров России (Москва, 2001 г.); конгрессе по детской психиатрии (Москва, 2001 г.).

Работа является победителем конкурса молодых ученых, проходившего в рамках IX съезда педиатров России (Москва, 2001 г.) и конкурса Казанского государственного медицинского университета в номинации «Научные гранты КГМУ 2001» (Казань, 2001 г.).

Работа апробирована на заседании предметной проблемной комиссии Казанского государственного медицинского университета по научным проблемам профилактической медицины и организации здравоохранения совместно с кафедрами биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины, медицинской и общей психологии с курсом педагогики (2001 г.).

Результаты исследования отражены в 12 печатных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 192 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы. Работа содержит 31 таблицу и 29 рисунков. В приложении представлены образцы анкет, использованных для проведения медико-социальных исследований.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, изложены цель и задачи исследования, его научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту; представлены данные по апробации работы.

В первой главе на основании изучения данных отечественной и зарубежной литературы рассматриваются проблемы сиротства в современных социально-экономических условиях.

Вторая глава посвящена описанию базы и основных методов исследования.

Работа проводилась в Казанском государственном медицинском университете 1998-2000 гг. и состояла из пяти этапов (табл. 1).

Материалы обрабатывались путем вычисления экстенсивных и интенсивных показателей, средних величин, а также коэффициентов корреляции (X2). Достоверность различий интенсивных показателей и средних величин, полученных в разных группах, оценивалась при помощи критерия 1 (Стьюдента).

Таблица 1

Этапы, методы и объем исследования_

№№ п/п Этапы Методы Объем

1. Изучение динамики выявления и устройства детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей в РТ (19902000 гг.). Статистический Годовые статистические отчеты Министерства здравоохранения РТ(ф.№41), Министерства образования РТ (ф.Л'гД-13; Д-9; 103 рик), Министерства социального обеспечения населения РТ (ф.№1-СД) (1990-2000 гг.).

2. Изучение социально-психологических особенностей родильниц, отказавшихся от своего новорожденного ребенка Анкетирование, интервьюирование. Тест цветовых выборов М.Люшера. Сокращенный метод обследования личности. 142 родильницы

3. Проведение комплексного изучения соматического, психического здоровья; оценка функционирования отдельных сфер психической деятельности; физического развития детей-сирот, находящихся на этапе устройства в интернатные учреждения. Метод «копия-пара». Данные по обращаемости за год. Данные углубленного медицинского осмотра Набор методик-тестов. Тест цветовых выборов М.Люшера и цветовых отношений. Рисуночный тест "Дом-Дерево-Человек". Цен-тильный метод. Использование массо-ростовых индексов. Определение группы здоровья по критериям, предложенным С.М.Громбахом (1973), с учетом психического статуса. 300 детей, в том числе 150 детей, находящихся в детских стационарах и приютах города Казани для решения вопроса об устройстве в учреждения для детей-сирот и 150 детей из семей.

4. Анализ организации ме-дико-социалыюй помощи детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, на этапе устройства. Выкопировка данных и ретроспективный анализ. 300 карт (истории развития ребенка и амбулаторные карты)

5. Разработка рекомендаций по оптимизации медицинского обслуживания и укреплению здоровья детей-сирот. Публикации, научно-информационные материалы

В третьей главе изучена динамика выявления и устройства детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей в Республике Татарстан.

Анализ отчетной документации Госкомстата и ряда министерств РТ (здравоохранения, образования, социального обеспечения населения) по выявлению и устройству изучаемого контингента детей за период 1990-2000 гг. показал, что число детей-сирот, находящихся на воспитании в семьях и интернатных учреждениях, возросло с 46,4 до 98,3 на 10000 детского населения 0-18 лет.

За изучаемый период структура состоящих на учете сирот претерпела значительные изменения: сократилась доля детей, находящихся на усыновлении, с 58,2% до 31,1%, находящихся под опекой - выросла с 5,7% до 44,3%, а воспитывающихся в интернатных учреждениях - сократилась с 35,7% до 24,2%.

Показатель ежегодного выявления детей-сирот увеличился с 8,7 до 17,1 на 10000 детского населения. Каждый десятый ребенок из них до конца года оставался неустроенным, т.е. находился в детской больнице или специализированном учреждении для несовершеннолетних. В целом, с 1990 по 2000 гг. эта категория детей выросла в 2,7 раза.

В структуре причин постановки ребенка на учет удельный вес ограничения или полного лишения родителей родительских прав вырос с 15% до 53,4%.

В большинстве случаев (65-80%) дети-сироты определялись на воспитание в семьи (под опеку, попечительство, на усыновление). Показатель устройства сирот в семьи за исследуемый период увеличился почти в 2 раза (с 7,0 до 13,3), а помещение их в государственные учреждения для сирот и детей, оставшихся без родительского попечения, с 1,6 до 4,0 на 10000 детского населения. При этом темп роста устройства в интернатные учреждения опережал семейные формы на 65,5%.

Необходимо особо отметить, что более трети (35,3%) из устроенных в интернатные учреждения в 2000 г., составили дети раннего возраста, помещенные в дома ребенка. При этом доля детей первого года жизни увеличилась с 19,8% до 30,9%.

Большинство (80-90%) детей поступают в дома ребенка из стационаров, где они, как правило, находятся с целью обследования и оформления документов. В основном это младенцы, от которых отказались уже в родильном доме. Непосредственно из семьи оформлялось около 10-20% детей.

В структуре причин определения детей в дома ребенка, по-прежнему, преобладал отказ матери (65,2 - 83,5 %), на втором месте - лишение или ограничение родителей в родительских правах (10-15%). Доля подкинутых детей увеличилась в 6 раз, составив в 2000 г. 12,9%. Около 1% приходилось на круглых сирот.

За изучаемое десятилетие удельный вес детей, взятых собственными родителями в течение года, снизился с 17,8% до 6,3%. Одновременно произошло увеличение доли усыновленных с 26,3% до 63,8%.

Наблюдается положительная динамика в отношении смертности в вышеуказанных учреждениях: доля детей, умерших в течение года, уменьшилась с 12,7% до 4,7%. В то же время, если в начале изучаемого периода среди умерших дети-сироты составляли чуть более половины, то к 2001 г. из числа умерших все являлись сиротами.

С 1996 г. в системе социальной защиты населения Республики Татарстан создается сеть специализированных учреждений для различных категорий детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации. Анализ полученных данных показал, что, начиная с 1997 г., темп роста числа лиц, обслуженных за год стационарными отделениями, значительно превышал темп роста мест в стационарных отделениях. Это указывает на достаточно высокую интенсивность работы вышеназванных учреждений.

Значительно увеличилось число лиц, направленных по ходатайству органов здравоохранения (поликлиники, детские больницы), с 4% в 1996 г. до 15% в 1999 г. Наблюдается увеличение удельного веса добровольного обращения (с 1% до 5,7%), которое свидетельствует о возросшей потребности детского населения в такого рода помощи. В изучаемых учреждениях обслуживались, в основном, социальные сироты, т.е. дети, лишившиеся попечения

родителей по социально-экономическим причинам.

Учитывая значимый вклад отказов от ребенка в проблему сиротства, в четвертой главе отражены социальные и психологические особенности женщин, отказавшихся от своего новорожденного ребенка. Из них 47,9% отказов поступило от рожениц в возрасте 19-24 лет; 21,1% - в возрасте 25-29 лет; матери старше 30 лет составили 18,4%. Каждая восьмая «отказница» - юная мать.

Семейное положение изучаемого контингента родильниц в 74,6% случаев характеризовалось внебрачием, при этом 70,4% женщин - матери-одиночки, остальные - оформили развод уже во время беременности.

В ходе исследования установлено, что для женщин, отказавшихся от ребенка, характерен низкий профессионально-образовательный уровень: 85,9% родильниц основной группы имели среднее образование (против 57,7% в контроле), а высшее - только 4,2% «отказниц», что в 8 раз меньше, чем в контрольной группе. Отмечена достоверная разница в социальном положении матерей основной и контрольной групп: служащих 19,7% и 40,8%; безработных - 12,7% и 8,5% соответственно. Только 28,2% женщин, отказавшихся от ребенка, до настоящей беременности работали на постоянной работе. Соответственно большинство родильниц основной группы имели достоверно низкий среднемесячный душевой доход (66,2% против 32,4%).

Анализ условий проживания «отказниц» показал, что только 15,5% женщин проживали отдельно от родителей, что в 2,6 раза меньше, чем в контрольной группе. Половина из них, не имела собственного жилья, а каждая восьмая жила у друзей или знакомых на частной квартире или в общежитии, тогда как в контроле таковые отсутствовали.

В целом, согласно интегрированной оценке экономического статуса семей респонденток, наименее благоприятные материально-бытовые условия жизни имели 32,4% «отказниц» (против 8,5% в контроле).

Психоэмоциональный климат в семьях женщин, отказавшихся от ребенка, характеризовался ежедневными конфликтами в 18,3%

случаев (против 4,2% в контроле), а в 26,8% - ссоры сопровождались применением физической силы со стороны мужа или сожителя (в контроле - 4,2%). Причины конфликтов матери основной группы видели в первую очередь в различных бытовых проблемах таких как: материальные затруднения (35,2%), ревность супругов (16,9%), недостаток жилой площади (15,5%), организация домашних дел (14,1%). В контрольной же группе ссоры чаще возникали на почве так называемого «несходства характеров».

В ходе исследования выявлены некоторые особенности репродуктивного поведения «отказниц» (с достоверностью р<0,01): а) в 95,8% случаев настоящая беременность являлась незапланированной (против 53,5% в контроле); б) нежеланной - в 73,2% (2,8% в контроле); в) регулярно использовали контрацептивные средства и методы в основной группе в 2,2 раза реже (18,3% и 40,8%); г) женщин, убежденных в необходимости предохранения от беременности, меньше, чем в контрольной группе (54,9% и 84,5%), а считавших, что аборт является более простым и доступным методом планирования семьи - больше (33,8% и 12,7%); д) отказались от первенца 38% родильниц, каждая седьмая мать основной группы являлась многодетной (14,1% против 2,8% в контроле, р<0,05).

При изучении семьи, воспитавшей будущую «отказницу», установлено следующее: в 31% случаев женщины основной группы воспитывались в неполных семьях (против 14,1% в контроле, р<0,05), в которых в 81,8% родители находились в разводе. Остальные родильницы из неполных семей воспитывались матерью-одиночкой. Каждая десятая «отказница» была уверена в необязательном участии отца в воспитании детей (в контроле таковые отсутствовали). Выросли в семье с одним ребенком 15,5% «отказниц» (в контроле 8,5%), с двумя - 52,1% (в контроле 67,6%).

Проведенное психологическое тестирование (по тесту СМОЛ) респонденток показало, что доминирующую роль в усредненном профиле "отказниц" играла 4-я шкала- шкала психопатии (р<0,05). Подъем по данной шкале свидетельствует о социальной дезадаптации с антисоциальными тенденциями. В контрольной группе

получен усредненный профиль, характерный для гармоничной личности.

В позиции явного предпочтения (по тесту цветовых выборов Люшера) в основной группе зеленый цвет выбирался достоверно реже, чем в контрольной (28,8% против 44,2%, р<0,05), указывающий на состояние автономности, активности, направленной на достижение высокого статуса. В данной позиции «отказницы» достоверно чаще выбирали красный цвет, свидетельствующий о желании жить полноценной жизнью, тогда как в контрольной группе таковые отсутствовали (5,8%). В позиции отрицания матери, отказавшиеся от ребенка, достоверно чаще контрольной группы (21,2% против 5,8%) выбирали фиолетовый цвет, символизирующий стресс, вызванный так называемым «застоем чувственности».

Таким образом, с психологической точки зрения, для изучаемого контингента женщин характерна социальная дезадаптация с тенденцией к агрессии, отсутствие самоконтроля, эгоцентричность в сочетании с поведенческими проблемами.

Наиболее важное место в структуре ценностей для «отказниц» занимали: материальное благополучие (40,8%), микроклимат в семье (38%). Для родильниц контрольной группы - любовь (53,5%) и дети (52,1%). Однако, при распределении ценностей по значимости большинство женщин, отказавшихся от своего младенца, указали на главенствующее значение душевного спокойствия (83,1%), собственного здоровья (71,8%) и детей (53,5%). При этом для 19,7% «отказниц» деньги все решали в жизни (против 7% в контроле, р<0,05).

В результате анализа причин принятия решения отказаться от ребенка мнения родильниц распределились следующим образом: трудное материальное положение - 56,3%, которое, однако, не коррелировало с реальным материально-жилищным уровнем женщины; «внебрачность» ребенка - 22,5%; трудности с жильем -8,5%; тяжелая патология ребенка - 5,6%.

Настораживал тот факт, что в случае рождения в будущем ребенка от нежеланной беременности более половины «отказниц» и в следующий раз, не задумываясь, предполагали отказаться от

него. При этом каждая пятая была уверена, что оставит ребенка вне зависимости от обстоятельств. Предпочтут отдать такого младенца на воспитание близким родственникам 7% «отказниц». Совершенно исключали повторения настоящей ситуации лишь 7% респонденток, объясняя свое убеждение твердым решением использовать достаточно эффективные меры предохранения от нежеланной беременности. Матерей, которые предполагали оставить себе нежеланного ребенка, среди «отказниц» оказалось значительно меньше, чем в контрольной группе (18,3% против 87,3%).

Таким образом, в результате проведенного исследования социально-психологических особенностей матерей, отказавшихся от ребенка, установлено, что на принятие решения отказаться от ребенка оказывает влияние комплекс социально-гигиенических и психологических факторов. Ведущими из них являются нежелан-ность беременности (Х2=88,4), неполная семья «отказницы» (Х2=36,6); преобладание в системе ценностей материального благополучия (Х2=24,7); низкий среднемесячный душевой доход (Х2=21,1); рождение ребенка вне официального брака (Х2=19,35); семейные конфликты из-за материальных затруднений (Х2=14,9); низкий образовательный уровень женщины (Х2=13,3); воспитание будущей «отказницы» в семье с разведенными родителями (Х2=8,8); нерегулярное использование контрацептивных средств (Х2-8,7); отсутствие работы (Х2=4,1).

В пятой главе приведены результаты комплексного медико-социального исследования детей-сирот, находившихся на этапе решения вопроса о дальнейшем устройстве.

Причины поступления детей в вышеуказанные учреждения: 1) лишение или ограничение родителей в родительских правах -34,2%; 2) отказ родителей от воспитания ребенка и подкидыши -около 18%, большинство которых (от 71,4 до 89,6%) дожидались своего дальнейшего устройства в детских больницах; 3) временно в связи с болезнью родителей - 7,1%; 4) безнадзорность ребенка - 6,5%; 5) родители находились под следствием в 4,5% случаев; 6) тяжелоем материальное положение, затруднения с жильем -3,2%. На долю истинных сирот, т.е. чьи родители умерли, прихо-

дилось 5,2%.

Исходя из данных нашего исследования, время пребывания детей в вышеуказанных учреждениях значительно варьировало. Только 1,3% сирот пребывали на этапе устройства до 1 месяца, каждый второй ребенок находился в больнице или приюте более полугода, а.каждый четвертый - более года.

Дальнейшая судьба детей-сирот в 40,6% случаев характеризовалась устройством в учреждения для сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Возвращено родным родителям 12,3% детей. Только 2,6% сирот отдано на усыновление. Каждый второй из обследованных не был устроен и в большинстве случаев (78,1%) находился в социальном приюте или реабилитационном центре для детей и подростков с девиантным поведением, а в 21,9% оставался в стационаре.

В ходе исследования установлено, что социальный состав детей, находившихся на этапе оформления документов, определялся наличием неблагоприятных социально-экономических особенностей семьи (р<0,01): неполные семьи составили 54,8%, причем 49,7% детей рождены вне официального брака; более трети сирот были единственным ребенком в семье, из семей с двумя детьми - 21,9%, что в 2 раза меньше, чем в контрольной группе, а 29% - из многодетных семей (против 1,3% в контроле); большинство родителей детей-сирот не работало; 1,9% матерей и 4,5% отцов основной группы находилось в заключении или под следствием (против 0% и 0,6% в контроле, р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют, что показатели здоровья изучаемого контингента детей имеют значительные отличия от подобных показателей детей, воспитывающихся в семьях, по всем составляющим (р<0,01).

Так, показатель заболеваемости детей, оставшихся без попечения родителей, по данным обращаемости в период оформления документов, составил 431,5 против 246,5 на 100 детей того же возраста, живущих в семьях. Распределение мест в структуре заболеваемости по обращаемости следующее: болезни органов дыхания (275,0 и 168,8), класс инфекционных и паразитарных бо-

лезней (55,3 против 27,3 в контроле), болезни кожи и подкожной клетчатки (19,7 против 9,1 в контроле). Достоверно чаще дети из основной группы обращались также по поводу болезней мочеполовой системы и системы кровообращения.

Результаты углубленного медицинского осмотра показали, что каждый ребенок из основной группы имел в среднем 6,4 заболевания, что в 2,2 раза меньше, чем в контрольной группе (табл.2).

Ведущие ранговые места среди выявленной патологии занимали отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, болезни органов пищеварения, инфекции, болезни органов дыхания и костно-мышечной системы.

Таблица 2

Уровень заболеваемости по данным углублённого медицинского осмотра у детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (без пси-

хических расстройств)

Классы болезней Число заболеваний на 100 осмотренных Р

основная группа контрольная группа

I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни 21,9 1,9 р<0,001

III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм 18,7 7,7 р<0,05

IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 18,1 11,0 р>0,05

VI. Болезни нервной системы 17,4 8,4 р<0,05

VII. Болезни глаза и его придаточного аппарата 14,8 3,9 р<0,01

IX. Болезни системы кровообращения 12,3 11,6 р>0,05

X. Болезни органов дыхания 38,7 22,6 р<0,01

XI. Болезни органов пищеварения 49,0 26,5 р<0,001

XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки 12,9 13,5 р>0,05

XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 32,3 15,5 р<0,01

XIV. Болезни мочеполовой системы 16,1 7,1 р<0,05

XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде* 279,5 88,6 р<0,001

XVII. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации хромосомные нарушения 21,3 9,0 р<0,01

ПРОЧИЕ 9.6 9,0 р>0,05

ВСЕГО 640,2 259,0 р<0,001

* рассчитан о на детей 1-го года жизни

Значительное неблагополучие у детей-сирот выявлено и в сфере психического здоровья: уровень психических и поведенческих расстройств у них составил 77,4 на 100 осмотренных, что в 3,5 раза выше, чем в контрольной группе (табл.3).

Таблица 3

Распространённость и структура психических и поведенческих расстройств у детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, по данным углубленного осмотра (на 100 осмотренных)

Категории психических и поведенческих расстройств Основная группа Контрольная группа

частота психич. расстройств структура расстройств в % к итогу частота психич. расстройств структура расстройств в % к итогу

Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте 21,3 27,5 7,1 31,4

Расстройства психологического развития 36,8 47,5 14,2 62,9

Умственная отсталость 8,4 10,8 0,0 0,0

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформ-ные расстройства 4,5 5,8 0,6 2,9

Органические, включая симптоматические, психические расстройстга 3,9 5,0 0,0 0,0

Прочие 2,5 3,4 0,7 2,8

Всего 77,4 100,0 22,6 100,0

В структуре выявленных отклонений в психическом здоровье лидировали расстройства психологического развития (36,8 против 14,2 в контроле), представленные в основном смешанными специфическими нарушениями психологического развития.

Второе место принадлежало эмоциональным расстройствам и расстройствам поведения, начинающимся обычно в детском и подростковом возрасте, распространенность которых (21,3 на 100 осмотренных) в 3 раза превышала таковую в контрольной группе. Данный класс был представлен гиперкинетическими, социализированными и несоциализированными расстройствами поведения,

а также расстройствами привязанностей в детском возрасте.

Оценка функционирования отдельных сфер психической деятельности показала, что в половине случаев дети, лишившиеся родительского попечения, отставали в развитии по всем линиям. Среди отклонений лидировали задержка развития активной речи (71% против 18,7% в контроле) и нарушения в познавательной сфере (67,1% против 13,5% в контроле).

Психологическое тестирование детей, оставшихся без попечения, выявило следующие личностные характеристики (р<0,05): замкнутость (42,6%); тревога, вызванная социальным окружением и потребностью в общении (19,7% против 5% в контроле); неуверенность в себе (70,5%); колебания при выборе позиции по отношению к чувствам в основной группе отмечалась в 2 раза чаще, чем в контроле; поиск самоутверждения, контактов характерен для каждого второго ребенка (45,9%), оставшегося без родительского попечения.

В системе отношений обследованных детей также имелись существенные различия. Отношение сирот к родителям характеризовалось напряженностью и враждебностью, особенно к отцу. Значимая идентификация с матерью в основной группе встречалась в 1,7 раза чаще, чем в контрольной группе. Учреждение, в котором дети находились для оформления документов, ассоциировалось с открытостью и напряженностью, являлось средством, в котором они нуждались.

Материалы исследования показали, что физическое развитие изучаемого контингента детей имело низкие показатели, которые существенно отличались от показателей детей, воспитывающихся в семьях.

Изучение соматотипа установило, что среди сирот микросоматический соматотип встречался в половине случаев, что в 3 раза выше, чем в контрольной группе (по сравнению с 14,5% в контроле), а ме-зосоматический соматотип в 39,7% (против 64,5% в контроле).

Отклонения в физическом развитии детей-сирот в большинстве случаев наблюдались за счет дефицита массы тела (72,7%) и низкого роста (66,2%), тогда как в контрольной группе на первый план выхо-

дили высокий рост (42,4%) и избыточный вес ребенка (22,4%).

Согласно проведенной комплексной оценке состояния здоровья (рис.1), большинство детей, оставшихся без попечения родителей (71,6%), составили третью группу здоровья (против 47,1 % в контрольной группе), четвертую -18,7% (против 3,2%), имели хронические заболевания в стадии декомпенсации 1,3% детей в основной группе, тогда как в контроле таких не было.

Исходя из результатов проведенного анализа системы медико-социального обслуживания изучаемой категории детей, можно утверждать, что диспансерное наблюдение за ними проводи-

основная группа контрольная группа

ЕI группа ИII группа 0 III группа □ IV группа И V группа

Рисунок 1. Распределение детей по группам здоровья (в %)

лось не в полном объеме практически всеми специалистами. Так, среди детей, находящихся в период оформления в детских стационарах, нервно-психическое развитие оценивалось лишь у 55,6%. У каждого пятого ребенка дошкольного возраста отсутствовало заключение невропатолога и хирурга; у 35,1% детей, находящихся в стационаре, не было сведений о наличии соответствующих возрасту профилактических прививок, причем 72,7% дошкольников и 52,6% младенцев не имели данных о вакцинации. В то же время консультация иммунолога имелась только у 5,2% сирот. Не осмотрены оториноларингологом - 19,8% дошкольников, каждый пятый ребенок младшего школьного возраста не имел консультации детс-

кого психиатра. Стоматологический осмотр не проводился ни одному ребенку.

Не лучше обстояло дело и в специализированных учреждениях для несовершеннолетних: оценка физического развития отсутствовала у каждого седьмого ребенка; сведения о наличии соответствующих возрасту профилактических прививок имелись у 64,4% детей, причем 57,1% дошкольников и треть детей младшего школьного возраста данных о вакцинации не имели. В то же время проконсультированы иммунологом только 12,3%. Каждый пятый ребенок не осмотрен хирургом и психиатром, каждый четвертый (23,3%) - оториноларингологом. Более четверти (27,4%) детей не имели заключения невропатолога и 21,9% - окулиста. Большинство детей, находящихся в специализированных учреждениях, не были осмотрены стоматологом (82,2%).

ВЫВОДЫ

1. Численность детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, за период 1990-2000гг. в Республике Татарстан увеличилась в 2 раза и имеет устойчивую тенденцию к дальнейшему росту. Одной из основных причин сиротства является полное или частичное ограничение в родительских правах, доля которой за изучаемый период выросла с 15% до 53%. Каждый десятый ребенок из сирот, выявленных за год, остается неустроенным. Из устроенных в интернатные учреждения третья часть детей поступает в дома ребенка, как правило (в 80-90% случаев) от этих детей родители отказывались сразу после их рождения.

2. Женщин, отказавшихся от своего новорожденного ребенка, следует относить к категории социального неблагополучия, для которой характерно: низкий уровень образования (85,9%), рождение ребенка вне брака (74,6%), неудовлетворительные материально-бытовые условия жизни (32,4%), физическое насилие в семье (26,8%). В личностном плане для «отказниц» свойственна социальная дезадаптация с тенденцией к агрессии, сочетание эгоцентричное™ с поведенческими проблемами. Среди субъективных причин отказа от ребенка первое место занимает тяжелое материальное положение (56,3%), которое, однако, не коррелирует с реальными матери-

ально-жилищными условиями жизни женщины.

3. Выявлен комплекс социально-гигиенических и психологических факторов, достоверно влияющих на принятие решение об отказе от ребенка. Ведущими среди них являются: нежелан-ность беременности, неполная семья «отказницы», преобладание в системе ценностей материального благополучия, низкий среднемесячный душевой доход, семейные конфликты из-за материальных затруднений, низкий образовательный уровень женщины, воспитание будущей «отказницы» в семье с разведенными родителями, отсутствие работы.

4. Дети, оставшиеся без попечения родителей, находящиеся на этапе устройства, по сравнению с контрольной группой имеют худшие показатели соматического здоровья. Заболеваемость по данным обращаемости составляет 431,5 на 100 детей (против 246,7 в контроле). Сироты достоверно чаще обращаются по поводу болезней органов дыхания, системы кровообращения и некоторых инфекционных и паразитарных болезней. Заболеваемость по данным углубленного осмотра зафиксирована на уровне 640,2 против 259,0 на 100 детей контрольной группы. Особое неблагополучие выявлено по классу состояний, возникающих в перинатальном периоде, болезням органов пищеварения, дыхания, костно-мышечной системы, инфекционным и паразитарным болезням, врожденным аномалиям.

5. Изучаемый контингент детей имеет ярко выраженные нарушения психического и психологического статуса. Уровень психических и поведенческих расстройств среди них составлял 77,4 на 100 осмотренных (в контрольной группе - 22,6) и формировался в основном за счет расстройств психологического развития. Отклонения в функционировании отмечались во всех сферах психической деятельности. В личностно-эмоциональном плане для сирот наиболее характерна неуверенность в себе, тревога, вызванная социальным окружением, замкнутость, сочетающаяся с поиском контактов.

6. Отклонения в физическом развитии среди сирот отмечались за счет дефицита массы тела (72,7% против 29,4%) и низкого роста (66,2% и 17,6%). Микросоматический соматотип в основной группе встречался в 3 раза чаще, чем в контрольной (50% против 14,5%). Согласно комплексной оценке состояния здоро-

вья 90,3% детей основной группы относилось к III - IV группам здоровья (50,3% в контроле).

7. Наиболее типичными недостатками в организации медико-социального обслуживания изучаемого контингента детей оказались две категории нарушений. Во-первых, каждый второй ребенок находился в больнице или приюте более 6 месяцев, в том числе 23,9% сирот - более года. Во-вторых, диспансерное наблюдение за данной категорией детей проводилось не в полном объеме практически всеми специалистами (в 44,4 % случаев не проведена оценка нервно-психического развития; при отсутствии данных о наличии профилактических прививок у 35,6% детей в приюте и у 52,6% - в детском стационаре, консультированы иммунологом только 12,3% и 5,2% детей; не осмотрены стоматологом в приюте 82,2% детей, а в стационаре - 100% детей; каждый пятый ребенок не проконсультирован у психиатра).

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. На федеральном уровне необходимо создать пакет юридических документов, гарантирующих социальную поддержку семьи и стимулирующих усыновление детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

2. Учитывая психосоциальные особенности женщин, отказывающихся от своих новорожденных детей, в функции психологов женской консультаций должно входить активное выявление беременных группы риска по отказу с целью оказания им адекватной пренатальной поддержки, включающей комплекс социальных, юридических, психологических и медицинских мер.

3. В целях профилактики раннего сиротства необходима специальная работа психологов в школах, направленная на подготовку девочек к эффективному материнству.

4. Принимая во внимание структуру и уровень заболеваемости детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые находятся на этапе устройства, органам здравоохранения совместно с органами социальной защиты рекомендуется проводить в учреждениях временного пребывания диспансеризацию вышеуказанного контингента детей, с обязательным участием иммунологов, стоматологов, психоневрологов и медицинских пси-

го

хологов.

5. В программы обучения медицинских вузов необходимо ввести специальный раздел по профилактике раннего сиротства, а также по медико-социальной и медико-психологической реабилитации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Альбицкий В. Ю., Абросимова М. Ю., Гасиловская Т. А. Основные направления программы комплексного клинико-соци-ального исследования детей-сирот //Новые технологии в профилактической медицине: Сб.науч.тр. - Ниж. Новгород: Изд-во НГМА, 1999.-С. 26-28.

2. Гасиловская Т. А. Социальное сиротство //Материалы IV научно-практической конференции молодых ученых КГМУ. - 1999.

- С. 26-27.

3. Гасиловская Т. А., Ибрагимов А. И. Выявление и устройство сирот в Республике Татарстан //Семья, материнство и детство: современные тенденции и перспективы: Сб. материалов Всероссийской научно-практической конференции. - Пенза, 1999. -С. 51-53.

4. Ибрагимов А. И., Гасиловская Т. А. Алкоголизм родителей и проблема социального сиротства //Семья, материнство и детство: современные тенденции и перспективы: сб. материалов Всероссийской научно-практической конференции. - Пенза, 1999.

- С. 64-66.

5. Альбицкий В.Ю., Ибрагимов А.И., Гасиловская Т.А. Дети-сироты: медико-организационные проблемы //Детское здравоохранение России: стратегия развития. Материалы IX съезда педиатров России. - М., 2001. - С. 26-27.

6. Альбицкий В.Ю., Ибрагимов А.И., Гасиловская Т.А. Медико-социальная реабилитация детей и подростков в специализированных учреждениях //Состояние здоровья и организация медицинского обслуживания детей, подростков, учащейся и рабочей молодежи: Юб. сб. науч. тр./ Под общ. ред. И.А.Камаева. - Ниж. Новгород: Изд-во НГМА, 2001. - С. 171-173.

7. Ибрагимов А.И., Гасиловская Т.А., Керимханова И.А., Константинова Ю.В., Стеколыцикова Э.Г. Юридические коллизии и проблемы адаптации социальных сирот на этапе их выявления и устройства //Актуальные этико-правовые проблемы здравоохра-

нения на современном этапе: матер. Респ. науч. практич. конф. сб. науч. тр. - Казань, 2001. - С. 77-79.

8. Гасиловская Т.А. Комплексное клинико-социальное обследование детей-сирот на этапе оформления их в интернатные учреждения //Детский доктор. - 2001. - № 3. - С.56-57.

9. Гасиловская Т.А., Альбицкий В.Ю., Ибрагимов А.И., Зи-атдинов Г.М. Личностный профиль женщин разного возраста, отказывающихся от материнства //Материалы Конгресса по детской психиатрии. - М., 2001. - С.345.

10. Ибрагимов А.И., Гасиловская Т.А., Ахтямова О.В. Репродуктивное поведение женщин, отказывающихся от своих новорожденных детей //Здоровье населения и проблемы управления региональным здравоохранением: Матер, юб. науч. практич. конф., посвящ. 70-летию кафедры общественного здоровья экономики и управления здравоохранением КГМА. - Казань: Изд-во Медицина, 2001. - С. 56-58.

11. Альбицкий В.Ю., Ибрагимов А.И., Ахтямова О.В., Гасиловская Т.А., Гимадутдинов PR, Измайлова H.H., Стеколыцикова Э.Г. Программа комплексного медико-социального исследования сиротства в крупном агропромышленном регионе //Здоровье населения и проблемы управления региональным здравоохранением: Матер, юб. науч. практич. конф., посвящ. 70-летию кафедры общественного здоровья экономики и управления здравоохранением КГМА. - Казань: Изд-во Медицина, 2001. - С. 116-119.

12. Альбицкий В. Ю., Гасиловская Т. А., Ибрагимов А. И., Измайлов И.Р. Показатели выявления и социального устройства детей-сирот (по материалам Республики Татарстан) //Нижегородский медицинский журнал. - 2001. - № 2, спец. вып. - С. 135-138.