Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Детерминанты жесткости сосудов и факторы кардиоваскулярного риска у рабочих промышленного предприятия

На правах рукописи

, ш

Абросимова Оксана Юрьевна

ДЕТЕРМИНАНТЫ ЖЕСТКОСТИ СОСУДОВ И ФАКТОРЫ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА У РАБОЧИХ ПРОМЫШЛЕННОГО

ПРЕДПРИЯТИЯ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2008

003447895

003447895

Работа выполнена на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (г. Челябинск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Волкова Эмилия Григорьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Малишевский Михаил Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Закирова Аляра Нурмухаметовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО УрГМА, Екатеринбург

Защита диссертации состоится «23» октября 2008 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.019.01 при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ», по адресу: 454021, г.Челябинск, пр. Победы, 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021, г.Челябинск, пр. Победы, 287.

Автореферат разослан «_»_2008 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор А.И.Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) - главная причина смертности, в том числе внезапной в большинстве стран мира, включая Российскую Федерацию. Среди населения промышленно развитых государств они являются важным фактором потери трудоспособности и вносят значительный вклад в увеличение затрат на здравоохранение [Smith SC, Feldman ТЕ, Hirshfeld JW, 2005].

В настоящее время для объяснения высокой распространенности ССЗ и того бремени, которое несет общество из-за потерь от этой патологии, общепринятой считается концепция факторов риска [Kännel V, 1983; Оганов Р.Г., 2007]. Большинство случаев возникновения ССЗ связано со стилем жизни и модифицируемыми психофизиологическими факторами [De Backer G., Ambrosioni E., Borch-Johnsen K., 2003].

Традиционные факторы риска ССЗ реализуют себя через изменение свойств сосудистой стенки. Сосуды являются плацдармом и мишенью сердечно-сосудистой патологии [Бойцов С.А., 2006].

Сосудистая система обладает двумя взаимосвязанными функциями -проводящей и демпфирующей. Проводящая функция зависит от ширины просвета сосуда и сопротивления потоку крови, т. е. наличия стеноза или окклюзии. Атеросклероз играет главную роль в нарушении проводящей функции. Демпфирующая функция обеспечивается эластическими свойствами сосудистой стенки, которые зависят от соотношения эластических и коллагеновых волокон и характеризуются растяжимостью и жесткостью. Нарушение демпфирующей функции связано с повышением артериальной жесткости, которая является результатом артериолосклероза. При нарушении этих свойств кровь из ЛЖ выбрасывается в «жесткую» артериальную систему. Эти два патологических процесса в сосудистой стенке атеросклероз и артериолосклероз часто сосуществуют, так как оба прогрессируют с возрастом и в их развитии участвуют общие патогенетические механизмы [Орлова Я А., Агеев Ф.Т., 2006].

В большинстве отечественных и зарубежных работ показано, что высокая жёсткость артериального русла является независимым фактором кардиоваскулярного риска [Blacher J, Asmar R, 1999; Asmar R, Rudnichi A, 2001 ; Ольбинская Л.И., 2002; Илюхин O.B., Илюхина Ю.М., 2003]. Жесткость сосудистой стенки зависит от выраженности атеросклеротических изменений, скорости и степени возрастной инволюции важнейших структурных белков эластина и фибулина, возрастного повышения жесткости коллагена, генетически обусловленных особенностей эластиновых волокон и от уровня АД [Бойцов С.А., 2006]. Особый интерес представляют показатели эластических свойств сосудов, которые можно оценить с помощью измерения скорости пульсовой волны (СПВ) [Недогода C.B., Илюхин О.В, 2003].

В современных Европейских рекомендациях по диагносшке и лечению АГ, принятых в 2007 году на Европейском конгрессе кардиологов в Милане, определено, что высокая жесткость артериального русла, а именно показатель СПВ более 12 м/с, является новым критерием поражения сосудов [2007 Guidehnes for the management of Arterial hypertension].

Полученные доказательства прогностической ценности определения СПВ позволят формировать индивидуальный прогноз пациентов, особенно с промежуточным и высоким 10-летним риском коронарных событий. Современные возможности диагностики жесткости сосудов помогут выявлять на ранних стадиях, эффективно лечить и увеличивать продолжительность и повышать качество жизни этих пациентов.

В то же время для проведения научно обоснованных профилактических мероприятий необходимо иметь доказательную базу о распространенности факторов риска среди населения и состоянии сосудистой с генки, особенно ее жесткости и их взаимосвязи. Именно эта проблема послужила обоснованием выбора цели исследования.

Цель paôoibi:

На основе изучения жесткости сосудистой стенки и ее взаимосвязи с традиционными кардиоваскулярными факторами риска разработать научно доказательную базу по управлению сердечно-сосудистыми рисками в популяции работающих на промышленном предприятии.

Задачи исследования:

1. Исследовать распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, вредных производственных факторов среди рабочих и служащих промышленного предприятия.

2. Оценить эластические свойства сосудов в данной популяции по показателю скорости распространения пульсовой волны.

3. Изучить жесткость магистральных сосудов в зависимости от поведенческих и биологических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

4. Исследовать влияние вредных факторов производства на артериальную жесткость.

5. Определить индивидуальный вклад каждого фактора риска в повышение ригидности сосудистой стенки.

6. Стратифицировать риск и изучить взаимосвязь жесткости сосудов со степенью индивидуального риска у практически здоровых лиц трудоспособного возраста.

7. Изучить возможность медикаментозного влияния на демпфирующую функцию магистральных сосудов и оценить эффективность и безопасность комбинированной терапии ингибитором ангиотепзинпревращающего фермента эиалаприлом и тиазидоподобпым диуретиком индапамидом у рабочих с артериальной шпертензией

Научная новизна

Научная новизна работы состоит как в применении новой методологии исследования, так в получении на этой основе новых фактов, а именно.

1. Впервые метод определения жесткости сосудистой стенки на аппаратном комплексе Vasera VS-1000 (Fucuda, Япония) применен как скрининговый при проведении кросс-секционного популяционного исследования у работающих на предприятии отрасли черной металлургии.

2. Впервые на репрезентативной выборке получены данные о величинах жесткости артерий у лиц трудоспособного возраста в зависимости от пола, возраста, наличия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и вредных факторов производства.

3. Впервые установлено, что снижение эластических свойств сосудов тесно коррелирует с наличием факторов сердечно-сосудистого риска и вредных производственных факторов. По мере увеличения факторов риска достоверно возрастает сосудистая жесткость.

4. Впервые определен индивидуальный вклад отдельных кардиоваскулярных факторов в повышение ригидности сосудистой стенки.

5. Впервые на основе многофакторного анализа и определения чувствительности и специфичности установлен количественный критерий СПВ, имеющий наибольшую предикторную значимость в отношении прогнозирования 10-летней сердечно-сосудистой смертности.

6. Впервые на популяции трудоспособного возраста установлено, что восстановление эластических свойств сосудов происходит при эффективном контроле уровня АД с применением ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла в сочетании с тиазидоподобным диуретиком индапамидом.

Практическая значимость работы

Доказана принципиальная необходимость оценки СПВ для ранней диагностики изменения эластичности и растяжимости сосудов.

Данный показатель может быть использован в первичном звене здравоохранения для определения индивидуального риска ССЗ у здоровых лиц трудоспособного возраста.

Результаты работы могут быть использованы как научно доказательная база для проведения профилактических программ, основанных на доказательствах.

Положения, выносимые на защиту

1. Популяция работающих на предприятии металлургической промышленности характеризуется высокой распространенностью поведенческих, биологических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, вредных факторов производства.

2. Жесткость сосудистой стенки, оцененная по показателю СПВ, ассоциируется с наличием кардиоваскулярных факторов риска. По мере их увеличения достоверно возрастает жесткость и снижается растяжимость сосудов эластического и мышечного типа, то есть ухудшаются эластические свойства магистральных сосудов.

3. Наиболее значимое увеличение сосудистой жесткости ассоциируется с возрастом, отягощенным семейный анамнез по ССЗ, низкой физической

акжвносгью, артериальной гинертензией, повышенной окружностью талии, гиперхолестеринемией.

4. Наибольшую предшпорную ценность для сфатификации 10-летнего риска сердечно-сосудистой смертности (SCORE) имеет величина СПВ 10,0 м/с, характеризующаяся достаточно высокими чувтвительностыо (71%) н специфичностью (91%).

5. Эффективный контроль АД с достижением целевых уровней САД и ДАД на фоне комбинированной 6-ти месячной терапии эналаприлом и индапамидом обеспечивает достоверное снижение жесткости и улучшению эластических свойств артерий уже к 3-му месяцу лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу ЗАО «Медицинский центр ЧТПЗ», а также включены в программу обучения на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, на циклах последипломной подготовки врачей терапевтов, общей практики, функциональной диагностики и кардиологов.

Апробация рабо1Ы и публикации

Материалы диссертации опубликованы в 6 научных работах, из них 1- в журнале «Терапевтический архив», рецензируемом ВАК. Основные положения и результаты были доложены на заседании Челябинского областного общества кардиологов (июнь, 2007 г.), на научно-практической конференции «Новые технологии в здравоохранении», посвященной 80-летию Управления здравоохранения Администрации т. Челябинска (сентябрь 2007 г) Тезисы работы приняты для участия в пос терной презентации конгресса Международного Общества Кардиологов (Acute Cardiac Care Congress), проведение которого планируется 25-28 октября 2008 г. в Версале (Франция).

Структура и объем диссертации

Диссертация выполнена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 рисунками и содержит 39 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственного исследования, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 80 отечественных и 130 зарубежных источников и приложения

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе ЗАО «Медицинский центр Челябинского трубопрокатного завода».

В cooTBeiciBHH с целями и задачами работы было проведено одномоментное эпидемиологическое исследование среди работников различных профессий в возрасте от 19 до 60 лет.

Всего обследовано 483 из 2500 работников ОАО «Челябинский трубопрокатный завод» (ЧТПЗ), проходивших ежегодный периодический медицинский осмотр, что составило 19,3 %. Среди обследованных лиц было 349 (72,3 %) мужчин и 134 (27,7%) женщин

Подробное распределение обследованных лип по иолу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение обследованных работников ЧТПЗ но возрасту и иолу

Возраст Пол Всего

мужчины женщины

абс % абс % абс %

До 29 лег 90 25,8±2,0 17 12,7+2,7 107 22,2±1,7

30-39 лет 60 17,2±1,8 26 19,4±3,1 86 17,8±1,6

40-49 лет 108 30,9±2,0 53 39,5+3,3 161 33,3±1,7

50-60 лег 91 26,1 ±2,0 38 28,4±3,3 129 26,7±1,7

Всего 349 100 134 100% 483 100

Как видно из таблицы, основную группу составили рабочие среднего возраста: 40-49 лет - 30,9 %, 50-59 лет - 26,1 % Молодых рабочих, и возрасте до 29 лет было 25,8 %. Лиц в возрасте 30-39 лет было 17,2 %.

У всех пациентов изучено состояние основных функциональных систем. Также работники предприятия обследованы по общепринятым клиническим методикам. Сбор анамнеза осуществлялся с помощью унифицированного протокола, анкет и опросников ВОЗ для выявления ФР ССЗ. Для определения суммарного коронарного риска (СКР) у пациентов в ближайшие 10 ле! в нашем исследовании была использована система подсчета баллов SCORE -Systematic Coronary Risk Evaluation, рекомендованная для использования в практическом здравоохранении экспертами ВНОК (Российские рекомендации ВНОК, 2004). При этом СКР > 5% расценивался как высокий, СКР < 5% - как низкий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет

Для оценки жесткости артерий у обследованных работников ЧТПЗ использовался прибор Vasera VS-1000 производства фирмы «Fucuda» (Япония), являющийся сфигмоманометром и сфигмографом В основу методики положена регистрация сфигмограмм на четырех конечностях. Аппарат измеряет и автоматически регистрирует АД и пульс на 4-х конечностях (с помощью манжет), ЭКГ и ФКГ, вычисляет СПВ справа и слева (R-PWV, L-PWV), а также лодыжечно-плечевой индекс давления (ABl) [Руководство по использованию прибора Vasera VS-1000],

Критерии, использованные для оценки данных показателей СПВ и ЛПИ, приведены в таблицах 2, 3 [Лебедев П.А., Калакутский Л И., Власова С.П., 2004].

Таблица 2

Показатели лодыжечно-плечевого индекса давления (ABI)_

ABI >1,3 Можно предположить кальцификацшо медии

ABl <0,9 Возможна окклюзия артерий

ABl <0,8 Высокая вероятность обнаружения поражения сосудов

0,5 < ABI <0,8 Признаки окклюзии одного сегмента

ABI < 0,5 Как правило, существует мультисистемная окклюзия

Табпща 3

Показатели екорост распространение пульсовой волны (PWV) в _ зависимости от возраста_______

Возрастные группы PWV

До 40 лет 6,5-10 м/с

Старше 40 лет 8-11,5 м/с

Лабораторные методы исследования включали биохимический анализ капиллярной крови с исследованием общего холестерина и глюкозы ферментативным методом с помощью прибора Accutrend GC и тест-наборов фирмы Roche Diagnostics GmbH (Швейцария).

Для решения задач, связанных с изучением жесткости сосудов, проведено пилотное исследование по контролю уровня АД с применением препаратов эналаприла и индапамида по протоколу Российского исследования ПОЭМА под руководством НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова (г. Москва). В соответствии с планом исследования была сформирована фокусная группа пациентов, имеющих повышение СПВ более принятой возрастной нормы и с 1 по 3 степень АГ (уровень АД более 140 и 90 мм рг сг на терапии или без таковой в день обращения) и не имеющих противопоказаний для назначения ингибиторов АПФ и тиазидныч диуретиков. Исследование продолжалось 6 месяцев с анализом кроме клинических данных уровня АД и показателей СПВ.

Группа составила 30 человек, из них мужчин - 22 (73,3%), женщин - 8 человек (26,7%). Средний возраст составил 53,2±0,98 лет, среднее САД - 160,8 мм рт ст, среднее ДАД - 101,6 мм рт ст., средняя СПВ - 13,46±0,25 м/с. Определено, что среднее количество ФР было 4,83±0,18 на каждого человека.

Всем включенным в исследование была назначена терапия эналаприлом (Энеренал, «Польфарма») в стартовой дозе 10 мг в сутки. На любом из титрационных визитов на усмотрение врача общей практики (при отсутствии достижения АД ниже 130/85 мм рт ст ), а также сразу всем больным с АГ 3 степени к терапии был добавлен индапамил 2,5 мг (Ариндап, «Польфарма). Средняя доза эналаприла в исследовании составила 16,2 мг/сут. Индапамид был присоединен к эналаприлу у 33,2% больных.

Каждым пациентом было выполнено 6 визитов к врачу на протяжении 6 месяцев. Всем пациентам исходно, а также через 3 месяца (промежуточная точка) и 6 месяцев (финальная точка) проводили стандартное общеклиническое обследование с офисным измерением АД, записью ЭКГ, проведением биохимического анализа крови и субъективной оценкой врачом и больным эффективности и переносимости терапии Жесткость магистральных артерий оценивали тем же способом на приборе Vasera VS-1000.

Обработка и анализ данных проводились с использованием рекомендуемых статистических методик с помощью прикладных статистических пакетов Statistica 5.5. SPSS 10.5.5. Уровень доверительной вероятности был задан равным 95%. Для данных с нормальным распределением вычисляли выборочное среднее (М), среднеквадратичное

отклонение и стандартную ошибку выборочного среднего (т). При сравнении выборочных средних для двух групп данных с нормальным распределением использован критерий Стьюдента, при количестве групп более 2 -однофакторный дисперсионный анализ с последующим попарным сравнением групп с помощью критерия Ныомена-Кейлса. Для сравнения выборочных оценок долей использованы х"-тест и критерий Фишера.

Для выявления взаимосвязей между показателями проведен расчет корреляционных зависимостей с использованием коэффициента корреляции Пирсона. Для изучения независимого влияния факторов на показатели сосудистой жесткости проведено построение моделей множественной линейной регрессии. Использован пошаговый метод с последовательным введением в модель переменных в порядке убывания значимости.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее распространенными факторами риска ССЗ среди всех работников предприятия явились низкая физическая активность (64,8%), гиперхолестеринемия (62,5%). курение (57,3%), абдоминальное ожирение (49,9%), АГ (44,5%). Наименее распространенными были влияние стресса (11,8%), нарушенная толерантность к глюкозе (5,4%), сахарный диабет (3,3%).

У мужчин наибольшую распространенность имели табакокурение (69,9%), гиперхолестеринемия (62,5%), низкая физическая активность (60,7%), у женшин - низкая физическая активность (75,4%), абдоминальное ожирение (70,1%), гиперхолестеринемия (62,7%). Наименьшую распространенность, как у мужчин, гак и у женщин имели стресс на работе (7,7% и 22,4% соответственно), нарушение толерантности к глюкозе (4,3% и 8,2% соответственно), сахарный диабет (3,2% и 3,7%> соответственно) (рис. 1).

Ш Мужчины □ Женщины

Рис. 1. Распространенность факторов риска среди всей когорты обследованных

Таблица 4

Распространенность ВПФ среди обследованных работников ____предприятия___

Вид ВПФ Пол Всего

мужчины женщины

абс % абс % абс %

Химич. ВПФ 106 30,37 10 7,46 116 24,02

Физич ВПФ 97 27,80 39 29,11 136 28,16

Смет. ВПФ 99 28,36 62 46,27 161 33,33

Прочие ВПФ 47 13,47 23 17,16 70 14,49

Всего 349 100 134 100 483 100

Как видно из таблицы 4, основную 1руппу из обследованных лиц представляли рабочие и служащие предприятия, имеющие как химические, так и физические ВПФ, то есть они подвергались влиянию комбинированных ВПФ. Количество лиц в этой группе составляло 161 человек (33,33%), из них мужчин было 99 человек (28,36%), женщин - 62 (46.27%).

Только химические ВПФ имели 116 работников (24,01%), из них мужчины составили 106 человек (91,38%), женщины - 10 (8,62%). Подвергались влиянию только физического ВПФ 136 участников исследования (28,16%), из них мужчин было 97 человек (71,32%), женщин - 39 (28,68%). Самой малочисленной оказалась группа работников предприятия с прочими ВПФ - 70 человек (14,49%), из них мужчин было 47 (13,47%), женщин - 23 (17,16%).

Среднее количество ВПФ на 1-го обследованного работника предприятия составило 2,06±0,05, из них физических - 0,88±0,038, химических - 1,17±0,05.

Все рабочие основных производственных цехов (трубосварочный, мартеновский, литейный, вальцеинструментальный, цех горячей прокатки) подвергались воздействию комплекса неблагоприятных факторов производства. Наиболее распространенным из них являются сварочная аэрозоль, диоксид кремния, диоксид азота, фтор, марганец. Кроме того, рабочие основных профессий подвергались влиянию дополнительных неблагоприятных факторов производства: вибрации, шума, повышенного теплового излучения, действию электромагнитных полей и перепаду температуры окружающего воздуха.

Рабочие вспомогательных цехов (железнодорожный, механический, ремонтный, транспортный, охрана) также подвергались действию физических ВПФ, но в меньшей степени сталкивались с химическими ВПФ. Среди вредных производственных факторов работников заводоуправления были работа с компьютером и психо-эмошюналыгое перенапряжение

Из химических факторов наибольшее распространение имели смешанная пыль (36,02%), Р (16,8%), Мп (16,8%), из физических - шум (48,65%). Это напрямую связано с характером производственного процесса

На следующем этапе нами изучалась распространенность повышенной жесткости сосудов. Выявлено, что показатели СПВ. превышавшие возрастные нормы, имели 60 человек, что составило 12,4% от общего количества обследованных лиц. Среди них мужчин было 45 человек (9,3% от всей когорты обследованных и 75,0% от группы лиц с повышенной СПВ), женщин - 15 человек (3,1% и 25,0% соответственно) (рис. 2).

СПВ|муж 9,3%

Рис.2 . Показатели СПВ среди всей когорты обследованных

Таблица 5

Распрост раненность повышенной жесткости сосудов в зависимости от

пола

Мужчины (N=349) Женщины (N=134) Р

абс % абс %

СПВ Т 45 12,89±1,38 15 11,19± 1,6 =0.16

Среди мужчин жесткость сосудов, превышающая нормальные параметры СПВ, встречалась в 12,9% (45 человек из 349-ти имели высокие показатели СПВ). Среди женщин распространенность повышенной жесткости артерий составила 11,2% (у 15 женщин из 134-х СПВ превышала нормальные значения).

Таким образом, высокая жесткость артерий встречалась практически в одинаковом проценте среди мужчин и среди женщин (12,9% и 11,2% соответственно) (рис 3).

О 100 200 300 400 500 600

□ мужчины И женщины |

Рис. 3. Распространенность повышенной СПВ

Таблица 6

Распространенность повышенной жесткости сосудов в зависимости от ______________возраста_________

До 40 лет (N=193) 40 лег и старше (N=290) Р

абс % абс %

СПВ 1 3 1,55±1,13 57 19,65±1,7 <0,005

Как видно из таблицы 6, при сравнении распространенности повышенной сосудистой жесткости среди работников предприятия в возрасте до 40 лет и в возрасте 40 лет и старше, различия имеют высокую достоверность. Основную группу с повышеными показателями сосудистой ригидности представляли обследованные в возрасте старше 40 лет - 57 человек из 290 лиц данной возрастной группы (19,6%), в то время как изменение свойств сосудистой стенки у лиц, имеющих возраст до 40 лет, наблюдалось у 3 человек из 193 (1,6%).

Таблица 7

Распределение лиц с высокой жесткостью в зависимости от пола и возраста

Возраст Пол Всего

мужчины женщины

абс % абс % абс %

До 40 лет 2/150 1,3+0,9 1/43 2,3±2,2 3/193 1,6±1,13

40 лет и старше 43/199 21,6±2,3** 14/91 15,4±2,2 # 57/290 19,6±1,7 **

Всего 45/349 12,9/100 15/134 11,2/100 60/483 12,4/100

Достоверность различий: ** - различия достоверны при сравнении лиц в возрасте до 40 лет и лиц в возрасте 40 лет и старше (р<0,005), # - различия достоверны, при сравнении мужчин и женщин внутри возрастных категорий. (р=0,05)

Как видно из 1аблицы 7, мужчин аарше 40 лет, имеющих нарушение эластических свойств сосудистой стенки, было 43 человека (21,6% от всех обследованных мужчин, имеющих аналошчный возраст), женщин - 14 (15,4% соответственно). Мужчин в возрасте до 40 лет было 2 человека из 150 такой же возрастной катсюрии (1,3%), женщин - 1 из 43 соответственно (2,3%).

При изучении влияния ВПФ на состояние жесткости сосудов обследованных работников ОАО ЧТПЗ нами выявлены следующие данные:

Таблица 8

Показатели жесткости сосудов в зависимости от воздействия физических

факторов производства.

Нет физического ВПФ Присутствует физический ВПФ Р

Мужчины 8,90±0,20 9,00±0,12 >0,05

8,82±0,21 8,99±0,13 >0,05

Женщины Я-ШУУ 8,22±0,20 9,43±0,21 <0.001

8,12±0,19 9,43±0,21 <0,001

Данные таблицы 8 показывают, что влияние физических ВПФ на показатели СПВ мужчин не достоверны. При этом средняя СПВ достоверно возрастала у женщин, подвергавшихся воздействию данных факторов производственно! о процесса

Таблица 9

Показатели жесткости сосудов в зависимости от воздействия химических

факторов производства.

Нет химического ВПФ Присутствует Химический ВПФ Р

Мужчины Я-Р\УУ 8,96±0,17 8,98±0,13 >0,05

Ь-Р\УУ 8,93±0,17 8,97±0,14 >0,05

Женщины Я-Р\УУ 9,04±0,19 8,91±0,24 >0,05

Ь-РШУ 8,94±0,19 9,10±0,30 >0.05

Как видно из таблицы 9, влияние химических факторов производства на СПВ не досюверно, как у мужчин, так и женщин.

Таким образом, отмечена тенденция к увеличению СПВ как в когорте мужчин, так и в когорте женщин, подвергающихся влиянию физических и химических ВПФ. Однако достоверного различия получено не было. Эти данные требуют дополнительного исследования

Для изучения независимого вклада факторов риска в увеличение СПВ построена модель множественной линейной регрессии. Метод построения -стандартный с одновременным введением всех переменных в модель. Зависимая переменная - средняя скорость пульсовой волны. Независимые переменные - факторы риска, взягыс в виде бинарных величии.

Таблица 10

Независимый вклад факторов риска в увеличение СПВ_____

Beta Р

Возраст 0,343±0,035 0,000001

Семейный анамнез ССЗ 0,159±0,039 0,00005

АД 0.135±0,040 0,0007

Физическая активность 0,133±0,037 0,0004

ОТ 0,149±0,049 0.002

Уровень ОХ 0,097±0,037 0,008

Уровень глюкозы 0,061 ±0,034 0,07

Курение 0,010±0,033 0,77

ИМТ 0,003±0,048 0,94

Параметры модели: К2 = 0,43, р<0,0001. Уравнение регрессии имеет следующий вид: СПВ=7,03+2,19*возраст+0,65* семейный анамнез ССЗ+0,58* фактор физическая активность+0,55* фактор повышенное АД+0.61* ОТ фактор+0,43* ОХ фактор+0,42* глюкоза фактор+0,04* курение фактор+0,01* ИМТ фактор

Полученные стандартизованные коэффициенты уравнения регрессии отображены в таблице 10 по убыванию значимости.

Курение

Коэффициент регрессии Beta

Рис. 4. Вклад каждого ФР ССЗ в повышение сосудистой жесткости

На рисунке 4 видно, что наибольшей значимостью в повышении жесткости сосудов обладают возраст, семейный анамнез ССЗ. уровень физической активности, АД, ОТ, ОХ. Умеренно значим вклад гипергликемии. Вклад курения незначителен. Уровень ИМТ тесно коррелирует с показателем ОТ (1о!егапсе=0,45), что не позволяет точно оценить его влияние на СПВ.

Стратификация риска ССЗ у обследованных работников

Нами выявлено, что у рабочих и служащих ОАО ЧТПЗ, принимавших участие в исследовании, наличие ФР ССЗ колебалось от 1 до 8, составляя в среднем 3,94±0,09 на 1-го человека. Среди мужчин среднее количество ФР составило 3,95±0,11, среди женщин - 3,91 ±0,17.

Таблица / /

Распределение обследованных лиц по количеству ФР ССЗ в зависимости от пола

Количество Пол Всего

ФР Мужчины (N=349) Женщины (N=134) (N=483)

абс % абс % абс %

ОФР 11 3,15 4 2,99 15 3,11

I ФР 39 11,17 19 14,18 58 12,01

2 ФР 49 14,04 12 ОЧ со; 61 12,63

3 ФР 54 15,47 21 15,67 75 15,53

4 ФР 51 14.61 22 16,42 73 15,11

5 ФР 56 16,05 19 14,18 75 15,53

6 ФР 43 12,32 28 20,89 71 14.69

7 ФР 36 10,32 8 5,97 44 9,11

8 ФР 10 2,87 1 0,75 11 2,28

Всего 349 100 134 100 483 100

По полученным результатам (таблица 11) установлено, что наибольшую численность среди всей когорты обследованных имела группа лиц с тремя, четырьмя и пятью ФР с практически одинаковым процентом распространенности (15,53%, 15,11%, 15,53% соответственно).

0 ФР 1 ФР г ФР 3 ФР 4 ФР 5 ФР 6 ФР 7 ФР 8 ФР

О Мужчины 0 Женщины!

Рис. 5. Процентное соотношение обследованных по количеству ФР в зависимости от пола.

Таблица 12

Распределение обследованных лиц с низким и высоким риском ССЗ в зависимости от пола

Количество Пол Всего

ФР Мужчины (N=349) Женщины (N=134) (N=483)

абс % абс % абс %

ОФР 11 3,15 4 2,99 15 3,11

1 ФР 39 11,17 19 14,18 58 12,01

2 ФР 49 14,04 12 8,95 61 12,63

3 и более ФР 196 71,64 99 73,88 349 72,25

По данным, представленным в таблице 12, видно, что наиболее многочисленную группу составляли рабочие с 3-мя и более ФР (72,25%), из них женщин - 73,88%, мужчин — 71,64%.

Таблица 13

Показатели средней СПВ у лиц с низким и высоким риском

в зависимости от пола

Количество Пол Всего

ФР Мужчины (N=349) Женщины (N=134) (N=483)

абс СПВ, м/с абс СПВ, м/с абс СПВ м/с

ОФР 11 7,51+0,18 4 7,49±0,26 15 7,50±0,23

1 ФР 39 7,56±0,12 19 7,69±0,21 58 7,63±0,17

2 ФР 49 8,26±0,11 12 8,12±0,20 61 8,19±0,15

ЗФР 196 9,87+0,15 99 9,93±0,15 349 9,89±0,15

У лиц, имеющих 3 и более ФР показатели СПВ были самые худшие по сравнению с другими рабочими, имеющими 1, 2 ФР и без таковых. Увеличение количества ФР достоверно ухудшало СПВ, как среди мужчин, так и среди женщин.

Таблица 14

Динамика средней СПВ в зависимости от количества ФР и пола

ОФР 1 ФР 2 ФР 3 ФР и > А 0-3

Муж РШУср м/с 7,51 ±0,18 7,56±0,12 8,26+0,11 9,58±0,14 2,07

ДР\УУ, % 0,67 9,32 17,58 27,56

Жен Р\УУсР м/с 7,49±0,26 7,69±0,21 8,12±0,20 9,97±0,02 2,48

ЛР\УУ, % 2,67 5,74 24,69 33,11

Примечание: Различия при сравнении показателей между группами достоверны, р< 0,001. Достоверных различий между мужчинами и женщинами не получено, р>0,05.

Как видно из таблицы 13, наличие одного ФР достоверно увеличивало параметры СПВ у мужчин на 0,67%, у женщин - на 2,61%. Присутствие двух ФР еще более неблагоприятно влияло на показатели жесткости сосудистой стенки: у мужчин СПВ увеличилась еще на 9,32%. у женщин - на 5,74%.

Наличие трех и более ФР резко ухудшало показатели СПВ но сравнению с двумя ФР: у мужчин СПВ возрастала на 17,58%, у женщин на - 24,69% В конечном HToic эласшческие свойства сосудов у лиц, имеющих в анамнезе 3 и более ФР ухудшались на 27,56% у мужчин и на 33,11% у женщин по сравнению с лицами, не имеющими ФР.

Таким образом, становится очевидным негативное влияние ФР сердечнососудистых заболеваний на жесткость сосудистой стснки, снижение эластических свойств сосудов связано с их количест вом.

Прсдикторная ценность определения параметров жесткости сосудов.

На следующем этапе нашею исследования нами изучалась возможность диагностики высокого риска смертности от ССЗ по показателю СПВ. Высоким риском нами считался десятилетний риск смертности более 5% по таблицам SCORE.

Таблица! 5

Чувствительное 1ь и специфичность при диа| ниешке высокою риска __смертности от ССЗ в зависимости от СПВ_

Критическое значение СПВ (PWV) Чувствительность, % Специфичность, %

6,0 100% 0%

7,0 100% 17%

8,0 94% 46%

9,0 88% 75%

10,0 71% 91%

11,0 47% 96%

12,0 35% 97%

13,0 18% 99%

14,0 6% 100%

15,0 3% 100%

16,0 3% 100%

17,0 0% 100%

Установлено, что при значении СПВ от 14,0 до 17 м/с тест являекя высокоспсцифичным. Это значит, что при данных параметрах СПВ доля лиц с низким риском смертности (менее 5%) или отрицательным результатом отсутствует. Однако чувствительность теста будет составлять 0-6%, т е. доля лиц с высоким риском смертности или положительным результатом будет очень мала. С другой стороны, если считать, пациентами с высоким риском смертности от ССЗ всех, у кого СПВ от 6,0 до 7,0 м/с, то вряд ли кто-то из данных лиц будет пропущен, но будет высокий риск гипердиагностики Значит, при этих условиях гест чувствителен, но не специфичен

Таким образом, оптимальным является критическое значение СПВ 10,0 м/с с чувствительностью 71% и специфичностью 91% в отношении выявления лиц с высоким риском смертности от ССЗ.

0,35 0,3

'| 0,25

т

01

| 0,2

С

ю

2 0,15

в:

I 0,1

0.05 0

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Значение Р!ЛЛ/

Рис. 6. Распределение значений Р\УУ у лиц с низким и высоким десятилетним риском смертности от ССЗ.

На рисунке 6 видно, что максимальное количество лиц с низким десятилетним риском смертности от ССЗ в нашем исследовании наблюдалось при значении СПВ 7 и 8 м/с, но при этом отмечалось присутствие небольшого количества лиц с высоким риском. Тогда, как при значении СПВ 10,0 м/с имелось наибольшее количество лиц с высоким десятилетним риском смертности от ССЗ.

Результаты лечения фокусной группы

Из 30 пациентов все завершили исследование. Побочные эффекты от приема препаратов не отмечались. Переносимость препаратов у всех пациентов была хорошей. В целом была продемонстрирована высокая приверженность пациентов к проводимой терапии.

Комбинированная терапия ингибитором АПФ и мочегонным препаратом привела к значимому снижению АД во всей группе больных. Достигли целевого уровня САД (< 140 мм рт ст) 27 пациентов (90.0%), целевого уровня ДАД (< 90 мм рт ст) - 24 пациента (80,0%), по обоим показателям достигли целевого уровня к 6-му месяцу лечения 24 пациента (80,0%).

Восемь пациентов с легкой АГ достигли целевого уровня АД только на монотерапии ингибитором АПФ.

Таблица 16

Динамика АД на фонетераиии______

Показатель Исходно 3 мес 6 мес Д 3-6 мес 1 р

САД, мм рт ст 160.8±2,01 138,0±1,78 127,6±1,47 33,2 <0,0001

Д САД, % 14,18 6,47 20,65 <0,0001

ДАД, мм рт ст 101,6±1,23 91,5±1,17 82,4± 1,03 19,2 <0,0001

А ДАД, % 9.94 8,95 18,89 <0,0001

□ Низкий десятилетний риск смертности от ССЗ Высокий десятилетний риск смертности от ССЗ

Как видно из таблицы 16, снижение САД и ДАД при лечении эналаприлом (± индапамид) было достоверным и к концу периода наблюдения составило в среднем 20,65% и 18,89% соответственно, причем основное снижение АД произошло уже в первые 3 месяца терапии на 14,18% и 9,94 % соответственно. В интервале с 3-го по 6-й месяц лечения снижение САД носило дополнительный характер (всего на 6,47%). в то время как ДАД продолжало равномерно снижаться (на 8,95%) (рис. 7).

160,8 р <0,0001

Исходно Чзрез 3 м *-ёрез 6 м

□ сод ид/уд

Рис. 7. Динамика САД и ДАД на фоне терапии эналаприлом (± индапамид).

По данным объемной сфигмографии мы также получили достоверное снижение ригидности артерий на фоне проводимого лечения.

Таблица 17

____Динамика СПВ (РУУУ) на фоне терапии____ __

Показатель Исходно 3 мес 6 мес Д 3-6 мес Р

Р\¥У, м/с 13,46±0,25 12,66±0,20 12,28±0,24 1,18 <0,0001

Д СПВ, % 5,94 2.83 8.77 <0,0001

Из таблицы 17 следует, что на фоне гипотензивной терапии СПВ достоверно снизилась с 13,46±0,25 до 12.28±0,24 м/с. Достоверное снижение СПВ наступило уже к 3-му месяцу лечения - на 5,94%. Важно отметить, что снижение СПВ продолжалось и дальше: в интервале между 3-м и 6-м месяцами терапии СПВ снизилось в среднем на 2,83%. К 3-му месяцу лечения СПВ удалось нормализовать у 25% пациентов, к 6-му месяцу - у 43%.

Таким образом, в работе установлена высокая предикторная ценность показателей жесткости сосудистой стенки в отношении 10-летнего риска сердечно-сосудистой смертности.

Установлен индивидуальный вклад различных ФР ССЗ в повышение жесткости сосудов. Доказана обратимость параметров высокой жесткости сосудистой стенки, что дает возможность научно обоснованного подхода к ее коррекции

ВЫВОДЫ:

1. В популяции работающих на промышленном предприятии (отрасль черной металлургии) имеется высокая распространенность ФР ССЗ и ВПФ. Наиболее часто встречаются физическая неактивность (64.8%), гиперхолестеринемия (62,5%), курение (57,3%), абдоминальное ожирение (49,9%), АГ (44,5%). Количество ФР ССЗ колеблется от 1 до 8, составляя в среднем 3,94±0,09 на 1-го человека. Среди мужчин среднее количество ФР составляет 3,95±0,11, среди женщин - 3,91 ±0,17. Среднее количество ВПФ на 1-го обследованного работника предприятия составило 2,06±0,05, из них физических - 0,88±0,038, химических -1,17±0,05.

2. У работающих лиц в возрасте от 19 до 60 лет увеличение жесткости сосудистой стенки, оцениваемой по показателям СПВ, встречается в 12,4% с практически одинаковым процентом распространенности среди мужчин и женщин (12,9% и 11,2% соответственно). Снижение эластических свойств артерий среди лиц в возрасте до 40 лет встречается в 1,55%, среди лиц старшего возраста - в 19,65%.

3. Повышение СПВ, свидетельствующей об ухудшении эластических свойств артерий, ассоциируется с наличием ФР. При этом 1 ФР ухудшает параметры СПВ у мужчин на 0,67%, у женщин - на 2,67%; 2 ФР - на 9,99% у мужчин и на 8,38% у женщин; 3 и более ФР - на 27,57% у мужчин и на 33,11% у женщин по сравнению с лицами, не имеющими ФР.

4. Наибольший вклад в повышение ригидности сосудистой стенки вносит возраст, неблагополучный семейный анамнез по ССЗ, АГ, низкий уровень физической активности, повышенный ОТ, гиперхолестеринемия.

5. Высокий риск 10-летней сердечно-сосудистой смертности, оцененный по таблицам SCORE, установлен у практически здоровых работников предприятия, имеющих факторы кардиоваскулярного риска при значении СПВ 10,0 м/с (чувствительность 71% и специфичность 91%).

6. Применение комбинированной 6-месячной терапии ингибитором АПФ эналаприлом и тиазидоподобным диуретиком индапамидом является эффективным и безопасным при лечении больных с AT 1-Ш степени и исходно повышенной ригидностью сосудистой стенки. Целевое САД достигается у 90,0% пациентов, ДАД - у 80,0%, по обоим показателям - у 80,0%. Достоверное снижение САД и ДАД составляет в среднем 20,6% и 18,8% соответственно.

7. Комбинированная 6-месячная терапия ингибитором АПФ и мочегонным препаратом приводит к достоверному и значимому снижению жесткости сосудистой стенки уже в первые 3 месяца лечения на 5,3 %, а к концу лечения -на 8,9%. К 3-му месяцу наблюдения СПВ нормализуется у 25% пациентов, к 6-му месяцу - у 43%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется внедрить метод сфигмографии как скрининг овый при проведении ежегодных профилактических осмотров работающих на промышленном предприятии.

2. Метод управления сердечно-сосудистыми рисками на основе воздействия на жесткость сосудистой стенки рекомендуется внедри ib как способ уменьшения проявления атеро- и артернолосклероза

3. Целесообразно использовать величину СПВ равную 10,0 м/с, как имеющую высокую прогностическую ценность для стратификации лиц, ошосящихся к группе высоко риска в отношении сердечно-сосудистой смертности.

4. Применение комбинированной гипотензивной терапии эпалаприлом и индапамидом в амбулаторной практике высоко эффективно как для контроля АД, так и в плане снижения жесткости сосудистой стснки и суммарного коронарного риска, безопасности и хорошей комплаеншосги терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абросимова О.Ю. Организация скрининга и контроля АГ с применением современных профилактических технологий на промышленном предприятии./О.Ю. Абросимова, Н.Б. Багницкая, Ю.С Шаповалова//Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье» Материалы первою съезда кардиологов Уральского федерального округа. - Челябинск 2006. - С 3-4.

2. Абросимова 0.10. Исследование жесткости артериальной стенки при сердечно-сосудистых заболеваниях у рабочих промышленного предприятия /О.Ю.Абросимова//Новые технолопш в здравоохранении: сб. науч. тр-Челябинск, 2007. - Вып. 4. - С 53-54.

3 Абросимова О.Ю. «Клинические и сосудистые эффекты комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла и тиазидоподобного диуретика индапамида у амбулаторных больных с артериальной гипертонией. Результаты многоцентрового исследования ПОЭМА /Ю.Н. Беленков, Ф Т. Агеев, Я А Орлова, О.Ю Абросимова, Э Г Волкова, Л.И. Гапон, Л И. Кательницкая, А.О. Конради, И.Ф. Патрушева, И.В. Фомин, Р.А Хохлов.// Терапевтический архив. - 2007. - №8, - С 33-38.

4. Абросимова 010. Показатели жесткости сосудов в зависимости от наличия поведенческих факторов риска ССЗ у рабочих промышленного предприятия/О.Ю.Абросимова// Последипломное Медицинское образование и Наука Научно-методический рецензируемый журнал. - Челябинск. - 2008. -Том 6, №2, - С. 6-8

5. Абросимова О.Ю. Влияние комбинированной терапии ингибитором АПФ и тиазидолодобным диуретиком индапамидом на жесткость сосудистой стенки у больных с артериальной гипертонией, работающих на промышленном

предприятии./О.Ю.Абросимова//Популяционное здоровье. Союз науки и практики,- 2008. - Том 5, № 1, - СЗ-8.

6. Абросимова О.Ю. Распространенность факторов риска ССЗ и их влияние на жесткость сосудов у рабочих промышленного предприятия./О.Ю.АбросимоваУ/ Популяционное здоровье. Союз науки и практики,- 2008. - Том 5, № 1, - С 8-13.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ABI - ankle brachial index

PWV - puise wave velocity

SCORE - Systematic Coronary Risk Evaluation

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ВПФ - вредный производственный фактор

ДАД - диастолическое артериальное давление

иАПФ - ингибитор анпютензинпревращающего фермента

ИМТ - индекс массы тела

лпи - лодыжечно-плечевой индекс

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

ОТ - окружность талии

ох - общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СКР - суммарный коронарный риск

СПВ - скорость пульсовой волны

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФР - факторы риска

Абросимова Оксана Юрьевна

ДЕТЕРМИНАНТЫ ЖЕСТКОСТИ СОСУДОВ И ФАКТОРЫ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА У РАБОЧИХ ПРОМЫШЛЕННОГО

ПРЕДПРИЯТИЯ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2008

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия» Лицензия №01906 Отпечатано в ООО «ИМСИ» Подписано к печати 17 09 2008г Объем 1лл Формат 64*84 Гарнитура «Times New Roman су г» Бумага для офисной техники, 80 мг/м2 Тираж МО экэ

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) - главная причина смертности, в том числе внезапной, в большинстве стран мира, включая Российскую Федерацию. Среди населения промышленно развитых государств они являются важным фактором потери трудоспособности и вносят значительный вклад в увеличение затрат на здравоохранение (Smith S.C., 2006).

В настоящее время для объяснения высокой распространенности ССЗ и того бремени, которое несет общество из-за потерь от этой патологии, общепринятой считается концепция факторов риска (Оганов Р.Г., 1999; Шальнова С.А., 1999; Kannel W.B., 1987; Lloyd J., 1999). Большинство случаев возникновения ССЗ связано со стилем жизни и модифицируемыми психофизиологическими факторами (De Backer G., 2003).

Традиционные факторы риска ССЗ реализуют себя через изменение свойств сосудистой стенки. Сосуды являются плацдармом и мишенью сердечно-сосудистой патологии (Бойцов С.А., 2006).

Сосудистая система обладает двумя взаимосвязанными функциями -проводящей и демпфирующей. Проводящая функция зависит от ширины просвета сосуда и сопротивления потоку крови, т.е. наличия стеноза или окклюзии. Атеросклероз играет главную роль в нарушении проводящей функции. Демпфирующая функция обеспечивается эластическими свойствами сосудистой стенки, которые зависят от соотношения эластических и коллагеновых волокон и характеризуются растяжимостью и жесткостью. Нарушение демпфирующей функции связано с повышением артериальной жесткости, которая является результатом артериосклероза. При нарушении этих свойств кровь из ЛЖ выбрасывается в «жесткую» артериальную систему.

Эти два патологических процесса в сосудистой стенке - атеросклероз и артериосклероз - часто сосуществуют, так как оба прогрессируют с возрастом, и в их развитии участвуют общие патогенетические механизмы (Ольбинская Л.И., 2002; RossR., 1993).

В большинстве отечественных и зарубежных работ показано, что высокая жёсткость артериального русла является независимым фактором кардиоваскулярного риска (Недогода С.В., 2006; Орлова Я.А., 2006; Asmar R., 2001; Blacher J., 1999; Laurent S., 2001). Жесткость сосудистой стенки зависит от выраженности атеросклеротических изменений, скорости и степени возрастной инволюции важнейших структурных белков эластина и фибулина, возрастного повышения жесткости коллагена, генетически обусловленных особенностей эластиновых волокон и от уровня АД (Бойцов С.А., 2006). Особый интерес представляют показатели эластических свойств сосудов, которые можно оценить с помощью измерения скорости пульсовой волны (СПВ) (Недогода С.В., 2003).

В современных Европейских рекомендациях по диагностике и лечению АГ, принятых в 2007 году на Европейском конгрессе кардиологов, определено, что высокая жесткость артериального русла, а именно показатель СПВ более 12 м/с, является новым критерием поражения сосудов (Mancia G., 2007).

Полученные доказательства прогностической ценности определения СПВ позволят формировать индивидуальный прогноз пациентов, особенно с промежуточным и высоким 10-летним риском коронарных событий. Современные возможности диагностики жесткости сосудов помогут выявлять на ранних стадиях, эффективно лечить, увеличивать продолжительность и повышать качество жизни этих пациентов.

В то же время для проведения научно обоснованных профилактических мероприятий необходимо иметь доказательную базу о распространенности факторов риска ССЗ среди населения и состоянии сосудистой стенки, особенно ее жесткости, и их взаимосвязи. Именно эта проблема послужила обоснованием выбора цели исследования.

Цель работы

На основе изучения жесткости сосудистой стенки и ее взаимосвязи с традиционными кардиоваскулярными факторами риска разработать научно обоснованную доказательную базу по управлению сердечно-сосудистыми рисками в популяции лиц, работающих на промышленном предприятии.

Задачи исследования

1. Исследовать распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, вредных производственных факторов среди рабочих и служащих промышленного предприятия.

2. Оценить эластические свойства сосудов в данной популяции по показателю СП В.

3. Изучить жесткость магистральных сосудов в зависимости от поведенческих и биологических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

4. Исследовать влияние вредных факторов производства на артериальную жесткость.

5. Определить индивидуальный вклад каждого фактора риска в повышение ригидности сосудистой стенки.

6. Стратифицировать риск и изучить взаимосвязь жесткости сосудов со степенью индивидуального риска у практически здоровых лиц трудоспособного возраста.

7. Изучить возможность медикаментозного влияния на демпфирующую функцию магистральных сосудов и оценить эффективность и безопасность комбинированной терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента эналаприлом и тиазидоподобным диуретиком индапамидом у рабочих с артериальной гипертензией.

Научная новизна

Научная новизна работы состоит как в применении новой методологии исследования, так и в получении на этой основе новых фактов, а именно:

1. Впервые метод определения жесткости сосудистой стенки на аппаратном комплексе Vasera VS-1000 (Fucuda, Япония) применен как скрининговый при проведении кросс-секционного популяционного исследования у работающих на предприятии отрасли черной металлургии.

2. Впервые на репрезентативной выборке получены данные о величинах жесткости артерий у лиц трудоспособного возраста в зависимости от пола, возраста, наличия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и вредных факторов производства.

3. Впервые установлено, что снижение эластических свойств сосудов тесно коррелирует с наличием факторов сердечно-сосудистого риска и вредных производственных факторов. По мере увеличения факторов риска достоверно возрастает сосудистая жесткость.

4. Впервые определен индивидуальный вклад отдельных кардиоваскулярных факторов в повышение ригидности сосудистой стенки.

5. Впервые на основе многофакторного анализа и определения чувствительности и специфичности установлен количественный критерий СПВ, имеющий наибольшую предикторную значимость в отношении прогнозирования 10-летней сердечно-сосудистой смертности.

6. Впервые на популяции трудоспособного возраста установлено, что восстановление эластических свойств сосудов происходит при эффективном контроле уровня АД с применением ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла в сочетании с тиазидоподобным диуретиком индапамидом.

Практическая значимость работы

Доказана принципиальная необходимость оценки СПВ для ранней диагностики изменения эластичности и растяжимости сосудов.

Данный показатель может быть использован в первичном звене здравоохранения для определения индивидуального риска ССЗ у здоровых лиц трудоспособного возраста.

Результаты работы могут быть использованы как научно обоснованная доказательная база для проведения профилактических программ, основанных на доказательствах.

Положения, выносимые на защиту

1. Популяция работающих на предприятии металлургической промышленности характеризуется высокой распространенностью поведенческих, биологических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, вредных факторов производства.

2. Жесткость сосудистой стенки, оцененная по показателю СПВ, ассоциируется с наличием кардиоваскулярных факторов риска. По мере их увеличения достоверно возрастает жесткость и снижается растяжимость сосудов эластического и мышечного типа, то есть ухудшаются эластические свойства магистральных сосудов.

3. Наиболее значимое увеличение сосудистой жесткости ассоциируется с возрастом, отягощенным семейным анамнезом по ССЗ, низкой физической активностью, артериальной гипертензией, повышенной окружностью талии, гиперхолестеринемией.

4. Наибольшую предикторную ценность для стратификации 10-летнего риска сердечно-сосудистой смертности (SCORE) имеет величина СПВ 10,0 м/с, характеризующаяся достаточно высокими чувтвительностью (71%) и специфичностью (91%).

5. Эффективный контроль АД с достижением целевых уровней САД и ДАД на фоне комбинированной 6-месячной терапии эналаприлом и индапамидом обеспечивает достоверное снижение жесткости и улучшение эластических свойств артерий уже к 3-му месяцу лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу ЗАО «Медицинский центр ЧТПЗ», а также вкшочены в программу обучения на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО «УГМАДО Росздрава», на циклах последипломной подготовки врачей терапевтов, общей практики, функциональной диагностики и кардиологов.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации опубликованы в 6 научных работах, из них 1 - в журнале «Терапевтический архив», рецензируемом ВАК. Основные положения и результаты были доложены на заседании Челябинского областного общества кардиологов (июнь 2007 г.), на научно-практической конференции «Новые технологии в здравоохранении» (сентябрь 2007 г). Тезисы работы приняты для участия в постерной презентации конгресса Международного общества кардиологов (Acute Cardiac Саге Congress), проведение которого планируется 25-28 октября 2008 г. в Версале (Франция).

Структура и объем диссертации

Диссертация выполнена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 рисунками и содержит 39 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственного исследования, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, который содержит 80 отечественных и 130 зарубежных источников.

Результаты исследования, выполненного по национальным и международным методикам, рекомендованным ВОЗ, НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗРФ, дают возможность проведения сопоставлений с данными других научных центров по оценке распространенности факторов риска и их влиянию на жесткость сосудов, а также могут быть использованы для планирования и реализации лечебно-профилактических мероприятий среди работников промышленных предприятий.

Всего обследовано 483 из 2 500 работников ЧТПЗ, прошедших периодический медицинский осмотр, что составило 19,3%. Среди обследованных лиц было 349 (72,3%) мужчин и 134 (27,7%) женщин. Исследование проводилось по общепринятым клиническим методикам.

В нашем исследовании наиболее распространенными ФР ССЗ среди всех работников предприятия явились физическая неактивность, гиперхолестеринемия, курение, абдоминальное ожирение, АГ. Наименее распространенными были влияние стресса, нарушенная толерантность к глюкозе, сахарный диабет.

Курение — одна из наиболее важных причин ССЗ, которая широко распространена в России, особенно среди мужчин.

В середине 90-х годов прошлого столетия среди взрослого населения страны старше 20 лет регулярно курили 63% мужчин и 9,7% женщин [80]. Распространенность курения среди российских мужчин была выше, чем среди мужчин стран большой восьмерки, в то время как среди женщин она была самой низкой по сравнению с таковой в остальных странах [45,116]. Последние эпидемиологические исследования, проведенные в России, показывают относительно стабильную распространенность курения среди взрослых мужчин

- на уровне 60% и рост распространенности среди женщин до 15,5% [3, 4]. Курение является одним из основных факторов риска болезней системы кровообращения. При распространенности курения 63% среди мужчин и 9,7% среди женщин вклад курения в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет для мужчин 29% и 3% для женщин [46]. Международное многоцентровое исследование Inter-Heart Study, в котором принимало участие 55 стран (Canada, 2001-2003 гг.), проведенное также в Челябинском регионе в рамках международного сотрудничества, показало, что курение вносит большой вклад в развитие, как первичного острого инфаркта миокарда, так и его неблагоприятных исходов, связанных с курением [23, 24, 69].

В нашем исследовании выявлено, что курение достаточно распространено у работников ЧТПЗ. Среди обследованных лиц курили более половины: 277 человек из 483 (57,3%). Среди общего количества обследованных мужчин 244 человека были курильщиками (69,9%), не курили 105 человек (30,1%). Среди женщин курящими были 33 человека (24,6%), не курил 101 человек (75,4%). Таким образом, распространенность курения среди мужчин, работающих на данном предприятии, примерно совпадает с российскими показателями, в то же время среди женщин распространенность курения значительно выше. Полученные нами данные подтверждают увеличение распространенности курения среди женщин, что отражает общую тенденцию к распространению курения среди женщин в России.

Значение ожирения как ФР ССЗ в последнее время значительно возросло, так как распространенность ожирения в мировой популяции увеличилась. В странах Западной Европы более половины взрослого населения в возрасте 3565 лет имеет либо избыточную массу тела (ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2), либо Л ожирение (ИМТ более 30 кг/м ); в США одна треть всего населения имеет избыточную массу тела (на 20% и более превышающую идеальный вес); в России около 30% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение, а 25% имеют избыточную массу тела [44]. У населения г. Москвы в возрасте от 35 до

55 лет повышенный ИМТ имеют 31,9% от числа лиц, прошедших диспансерное обследование в 2006 г. Всемирная организация здравоохранения признала ожирение новой неинфекционной «эпидемией XXI века» [5]. По последним оценкам ВОЗ, более миллиарда человек на планете имеют избыточный вес. В последние годы отмечается постоянное увеличение числа лиц с избыточной массой тела, особенно среди трудоспособного населения, поэтому проблема ожирения является одной из актуальных проблем медицины. Избыточная масса тела в настоящее время рассматривается как независимый ФР, т.к. часто ведет к увеличению риска ССЗ [6]. Причем ожирение по значимости не уступает таким ФР, как повышение АД или курение. Ожирение тесно связано с другими ФР и влияет на выживаемость больных ИБС; оно способствует ранней инвалидизации и снижению как общей продолжительности жизни, так и качества жизни вследствие развития сопутствующих заболеваний. Стабилизация и далее коррекция массы тела повышает выживаемость больных ИБС. Эпидемиологические исследования показали, что сочетание нескольких факторов риска ИБС у одного больного многократно увеличивает суммарный риск ИБС и ее фатальных осложнений в ближайшие годы. Влияние ожирения на развитие ССЗ является комплексным, т.к. при избыточной массе тела повышается не только частота развития ИБС, но и сердечной, венозной недостаточности и других заболеваний [130].

Среди обследованной нами популяции избыточная масса тела (ИМТ > 25 кг/м ) была выявлена у 157 человек (32,5%±1,0%) из 483, средний индекс массы тела составил 29,9±4,9 кг/м2. Среди мужчин повышение ИМТ > 25 кг/м2 выявлено у 103 человек из 349 (29,5%). Определено, что ИМТ > 25 кг/м2 в 1,4 раза чаще встречался у лиц женского пола (40,3% в сравнении с 29,5% у мужчин).

Более опасно так называемое центральное ожирение. О степени центрального ожирения можно суцить по окружности талии. Риск ССЗ повышается у мужчин с окружностью талии больше 94 см и особенно увеличивается при окружности более 102 см, а у женщин - соответственно при окружности талии более 80 см и больше 88 см [73, 74].

Окружность талии, превышающая данные критерии, выявлена нами у 241 обследованного рабочего (49,9%). Абдоминальное ожирение достоверно в 1,7 раза чаще встречалось среди женщин (42,1% и 70,1% соответственно).

Проблеме малоподвижного образа жизни, низкой физической активности в процессе производственной деятельности и в быту уделяется большое внимание в комплексной программе вторичной профилактики ИБС. Малоподвижный образ жизни, отсутствие достаточной физической активности нарушают функции многих органов и систем. При гиподинамии не происходит полного расщепления жиров и холестерина. Эти вещества накапливаются в организме, создавая благоприятные условия для отложения их в стенках артерий, что способствует развитию и дальнейшему прогрессированию атеросклероза. Все эти факторы объясняют более частое развитие инфаркта миокарда у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни. У людей с низкой физической активностью ССЗ развиваются в 1,5 - 2,4 раза чаще, чем у людей, ведущих физически активный образ жизни [134].

В нашем исследовании доля рабочих с низкой физической активностью составила 64,8%. При этом женщины достоверно чаще имели низкую физическую активность по сравнению с мужчинами (75,4% и 60,7% соответственно).

Известно, что психосоциальные факторы рассматриваются как факторы риска различных заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых. Психосоциальные факторы могут негативно влиять на заболеваемость и смертность от болезней системы кровообращения как самостоятельно, так и через другие факторы риска, усиливая действие последних [56]. К психосоциальным факторам можно отнести депрессивные расстройства, тревогу, стресс, связанный с профессиональной деятельностью: низкая возможность выполнения работы при высоких требованиях, безработица, пониженные социальный статус и социальная поддержка или их отсутствие, враждебность, гнев, раздражение, хронические негативные эмоции, общий дистресс. В начале 1990-х годов, в период социально-экономических преобразований в России, значительный рост смертности, в том числе от болезней системы кровообращения, сопровождался увеличением людей с психосоциальными расстройствами [58]. В 2002 году в России было выполнено крупномасштабное исследование КОМПАС (Клинико-эпидемиОлогическая программа изучения деПрессиии в практике врАчей общеСоматического профиля), в котором приняли участие 10 541 человек в возрасте старше 18 лет. Исследование показало, что 46,1% пациентов, посещающих кардиолога, невропатолога, терапевта, имеют депрессивные расстройства; количество больных с депрессией больше среди женщин (52%), чем среди мужчин (34%), и оно увеличивается с возрастом [57].

В нашем исследовании все рабочие подвергались воздействию нескольких неблагоприятных стрессовых факторов: работа в ночные часы по сменам, психоэмоциональное напряжение, частые командировки, воздействие вредных факторов производства и т.д. Согласно результатам опросников, каждый обследуемый отметил наличие у себя психотравмирующих ситуаций, физического и психического переутомления, эмоциональных нагрузок. Это было связано не только с производством, но и с семейной жизнью, уровнем дохода, общей ситуацией в стране. Но имелась группа работников предприятия, у которой стресс присутствовал как вредный производственный фактор (ВПФ). Это были сотрудники военизированной охраны, работа которых связана с ношением и применением огнестрельного оружия, сотрудники газоспасательной службы, принимающие участие в спасательных операциях и тушении пожаров, некоторые сотрудники заводоуправления. В большинстве это были лица молодого и среднего возраста, имеющие хорошую физическую подготовку (спортивные разряды) и не имеющие избыточного веса. Количество человек в этой группе составило 57 из общего числа обследованных рабочих (11,8%). Из них мужчин - 27 человек (7,7%), женщин -30 человек (22,4%). При анализе полученных данных выявлено, что такой фактор, как «стресс на работе», имеет большее распространение среди женщин, чем среди мужчин, что совпадает с проведенным ранее российским исследованием.

Артериальная гипертония (АГ) является одним из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [22]. ВОЗ в своем Атласе заболеваний сердца и инсультов указала на высокое артериальное давление (АД) как на одну из наиболее важных предупреждаемых причин преждевременной смерти во всем мире [154]. По данным, полученным при исследованиях в 45 странах, расположенных на всех географических континентах, распространенность АГ составила 31,1% [155].

АГ широко распространена в Российской Федерации. В нашей стране распространенность АГ - уровень АД более или равен 140/90 мм рт. ст. среди взрослых (старше 15 лет) - по данным исследования национальной выборки [59] и по результатам мониторинга составляет 40-42% [77]. Проведенное в 2001—2002 годах эпидемиологическое исследование в европейской части России ЭПОХА продемонстрировало, что распространенность АГ в этом регионе страны составила 39,7%. При этом АГ I степени отмечена у 49,2% больных, II степени - у 29,4% больных и Ш степени — у 14,1% [2]. По данным ВОЗ, в 2005 году средние значения систолического АД (САД) у мужчин и женщин в возрасте более 15 лет составили в РФ 129,4 и 127,4 мм рт. ст., и они были выше, чем у мужчин и женщин в США и Японии [56].

В нашем исследовании артериальная гипертензия встречалась почти у половины обследованных рабочих - у 215 человек из 483, что составило 44,5%. Среди мужчин АГ встречалась в 47,0% случаях, среди женщин в 38,1% случаях. Таким образом, распространенность АГ среди рабочих и служащих ОАО «ЧТПЗ» примерно совпадает с российскими показателями.

Дислипидемия — главная причина атеросклероза. В развитии атеросклероза и связанных с ним болезней сердца и сосудов принимают участие различные виды холестерина. Важно различать фракции холестерина, которые откладываются на внутренней стенке артерий и образуют атеросклеротические бляшки. Наиболее важным среди них является холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП).

Согласно Европейским методическим рекомендациям по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, уровень общего холестерина плазмы крови должен быть ниже 5,0 ммоль/л (190 мг/дл), а холестерина ЛПНП - ниже 3,0 ммоль/л (115 мг/дл). У людей, страдающих ИБС, СД 2-го типа, атеросклерозом периферических и сонных артерий, аневризмой брюшного отдела аорты, перенесших инфаркт миокарда или инсульт, уровень общего холестерина должен быть ниже 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), уровень ХС ЛПНП должен быть ниже 2,5 ммоль/л (100 мг/дл). Даже легкое превышение этих показателей рассматривается как патология [28, 155].

Повышение уровня общего холестерина более 5,0 ммоль/л нами выявлено у 302 человек из 483 (62,5%), участвующих в исследовании. Среди мужчин повышение уровня ОХ выявлено у 218 человек из 349 (62,5%), среди женщин — у 84 человек из 134 (62,7%). Как в когорте мужчин, так и в когорте женщин гиперхолестеринемия встречалась в практически одинаковом проценте.

Нарушение толерантности к глюкозе определяется концентрацией глюкозы в крови в диапазоне между нормальными и характерными для СД значениями, полученными в ходе проведения глюкозотолерантного теста. Нарушение толерантности к глюкозе можно отнести к преддиабетическому состоянию, хотя не всегда при этом развивается СД. Однако при гипергликемии значительно повышается риск развития микрососудистых осложнений. В нашем исследовании критерием диагностики нарушения толерантности к глюкозе явилось содержание глюкозы в капиллярной крови натощак менее 6,1 ммоль/л и через 2 часа после еды 7,8-11,1 ммоль/л. Нами выявлено 26 пациентов с НТГ из общего количества обследованных, что составило 5,4%. Среди данных пациентов мужчин было 15 человек, женщин — 11 человек. Распространенность НТГ среди женщин выявлена в 1,9 раза больше, чем среди мужчин (8,2% в сравнении с 4,3%).

Сахарный диабет является одним из главных независимых ФР ССЗ. В последние годы распространенность СД 2-го типа существенно увеличилась. По данным обследования национальной представительной выборки, в России насчитывается по меньшей мере 2,5 миллиона больных АГ и СД. Как показали исследования MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trail) и PROCAM (PROspective Cardiovascular Munster Study), у больных СД AT увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний в большей степени, чем у лиц без нарушения углеводного обмена [91]. Больные сахарным диабетом в 4 раза чаще страдают ишемической болезнью сердца и в 2-3 раза чаще подвержены инсультам. Дело в том, что при сахарном диабете происходят нарушения обмена веществ на уровне клеток всех органов, в том числе и клеток эндотелия артерий и клеток миокарда. Это способствует прогрессивному течению атеросклероза и является причиной высокой частоты безболевых форм ИБС и инфаркта миокарда. Причем частота развития ИБС у мужчин и у женщин, больных сахарным диабетом, одинаковая [78].

В соответствии с рекомендациями ВОЗ критерием постановки диагноза СД явилась гликемия капиллярной крови натощак более 6,1 ммоль/л, через 2 часа после еды более 11,1 ммоль/л, случайное определение гликемии в капиллярной крови в любое время дня вне зависимости от времени приема пищи более или равно 11,1 ммоль/л.

Пациентов с впервые диагностированным СД 2-го типа нами выявлено 16 человек из 483 обследованных лиц. При этом мужчин среди них было 11 человек (3,2%), женщин 5 человек (3,7%).

В нашем исследовании изучалось распространение отягощенного семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям (наличие ССЗ у ближайших родственников в возрасте до 65 лет у мужчин и до 55 лет у женщин). Нами выявлено большое количество пациентов, которые имели неблагоприятный семейный анамнез по данным заболеваниям: 200 человек из общего количества обследованных, что составило 41,4% .

Таким образом, нами выявлено, что у рабочих и служащих ЧТПЗ, принимавших участие в исследовании, наличие различных факторов риска ССЗ колебалось от 1 до 8, составляя в среднем 3,94±0,09 на 1 человека. Среди мужчин среднее количество ФР составило 3,95±0,11, среди женщин — 3,91±0,17. Самым распространенным ФР ССЗ среди работников данного предприятия явилась низкая физическая активность (64,8%). Из других факторов риска гиперхолестеринемия встречалась в 62,5% случаев, курение - в 57,3%, абдоминальное ожирение — в 49,9%, АГ - в 44,5%, отягощенная наследственность по ССЗ — в 41,4%, повышенный ИМТ — в 32,5%, стресс — в 11,8%, нарушенная толерантность к глюкозе — в 5,4%, сахарный диабет - в 3,3%. У мужчин наибольшую распространенность имели табакокурение (69,9%), гиперхолестеринемия (62,5%), низкая физическая активность (60,7%), у женщин - низкая физическая активность (75,4%), абдоминальное ожирение (70,1%), гиперхолестеринемия (62,7%). Наименьшую распространенность как у мужчин, так и у женщин имели стресс на работе (7,7% и 22,4% соответственно), нарушение толерантности к глюкозе (4,3% и 8,2% соответственно), сахарный диабет (3,2% и 3,7% соответственно).

Нами проведен сравнительный анализ полученных данных и результатов целевой диспансеризации населения г. Москва по выявлению ФР ССЗ, проведенной в 1998-2004 годах. У обследованного населения в возрасте от 35 до 55 лет чаще всего встречались: повышенный ИМТ - 31,9% от числа лиц, прошедших диспансерное обследование, табакокурение - 25,5%, повышенное АД - в 19,9%. Распространенность таких ФР, как гиперхолестеринемия и гипергликемия, выявлена у 6,7% и 5,1% обследованных лиц соответственно [40, 41]. При сравнении результатов московского исследования и данных, полученных при обследовании работников промышленного предприятия г. Челябинска, можно видеть, что повышенный ИМТ и гипергликемия встречались практически в одинаковом проценте в обеих когортах. Однако курение, АГ и гиперхолестеринемия были распространены в значительно большем проценте среди рабочих и служащих ЧТПЗ.

По данным исследования частоты встречаемости ФР среди московской популяции больных с АГ, проведенного Московской медицинской академией имени И.М. Сеченова, показано, что частота различных факторов у больных с АГ колебалась от 1 до 8, составляя в среднем 4,2±1,9 на 1 обследованного [27], что совпало с нашими результатами. Эти данные согласуются также с результатами Фрамингемского исследования, где около половины больных с повышенным АД имели 2 и более дополнительных ФР [121]. Среди обследованной московской популяции избыточная масса тела была выявлена в 81,5% случаев, уровень глюкозы более 6,4 ммоль/л был выявлен у 16% больных, у 40,9% больных общий холестерин превышал уровень, используемый для стратификации риска (>6,5 ммоль/л), избыточная масса тела (ИМТ более 25 кг/м2) была выявлена у 81,5% пациентов, средний индекс массы тела составил 29,9±4,9 кг/м2. При этом большинство больных (67%) имелО неблагоприятный семейный анамнез по ССЗ.

По результатам нашего исследования установлено, что наибольшую численность среди всей когорты обследованных рабочих имела группа лиц с тремя, четырьмя и пятью ФР с практически одинаковым процентом распространенности (15,53%, 15,11%, 15,53% соответственно). Чуть меньшую, но тоже довольно значительную численность имела группа лиц с шестью ФР (14,69%). Наличие одного ФР встречалось у 12,01% работников, двух ФР - у 12,63% работников. Наименьшая численность выявлена в группе работников с восемью ФР и без таковых (2,28% и 3,11% соответственно). Эти данные также практически совпадают с результатами исследования распространенности ФР среди московской популяции [27], в которых показано, что наибольшую численность имеет группа лиц с четырьмя и пятью факторами риска (22,7% и 18,5% соответственно), наименьшую — с одним и восемью факторами риска (8,4% и 4,2% соответственно).

Таким образом, при проведении исследования выявлена высокая распространенность факторов риска ССЗ среди работников промышленного предприятия и зачастую комбинация различных типов нарушения метаболизма.

Одним из типичных примеров такой комбинации является метаболический синдром, при котором АГ объединяется с нарушением липидного и углеводного обмена, гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью и к которому часто относят ожирение по абдоминальному типу [29, 73, 74]. Нарушение метаболизма, курение, возраст, ожирение и сама по себе АГ могут приводить к нарушению функции сосудов, что выражается в снижении жесткости сосудистой стенки, что в настоящее время можно рассматривать как ранний маркер атеросклеротического поражения [132].

При изучении параметров жесткости сосудов в зависимости от количества факторов риска установлено, что при их отсутствии сосуды и у мужчин, и у женщин имели одинаковые нормальные показатели СПВ и ЛПИ, характеризующий жесткость сосудистой стенки. Лица с одним ФР достоверно имели худшие показатели СПВ и ЛПИ. Наличие двух ФР в анамнезе у обследуемых лиц достоверно увеличивало параметры СПВ, как у мужчин, так и у женщин. Рабочие с тремя и более ФР ССЗ имели самые худшие показатели жесткости артерий по сравнению с обследуемыми лицами без кардиоваскулярных факторов.

Наличие одного ФР достоверно увеличивало параметры СПВ у мужчин на 0,05 м/с (0,67%), у женщин - на 0,20 м/с (2,67%). Присутствие двух ФР еще более неблагоприятно влияло на показатели жесткости сосудистой стенки: у мужчин СПВ увеличилась еще на 0,70 м/с (9,32%), у женщин - на 0,43 м/с (5,74%). Наличие трех и более ФР резко ухудшало показатели СПВ по сравнению с двумя ФР: у мужчин СПВ возрастала на 1,32 м/с (17,58%), у женщин - 1,85 м/с (24,69%).

В конечном итоге эластические свойства сосудов у лиц, имеющих в анамнезе 3 и более ФР, ухудшались на 27,57% у мужчин и на 33,11% у женщин по сравнению с лицами, не имеющими ФР.

Нами не получено достоверных данных, что какой-либо из вредных факторов производства оказывал негативное влияние на СПВ, однако отмечена тенденция снижения ЛПИ. Вероятно, эти данные требуют дальнейшего, более глубокого изучения.

Анализ индивидуального влияния каждого ФР на СПВ показал, что наибольшей значимостью в повышении жесткости сосудов обладают возраст, отягощенный семейный анамнез по ССЗ, низкий уровень физической активности, АГ, повышенный объем талии, гиперхолестеринемия. Умеренно значим вклад гипергликемии. Вклад курения незначителен. Возможно, это связано с тем, что курение наибольшее распространение имело среди лиц молодого возраста, а, как известно, молодой возраст ассоциируется с нормальными показателями СПВ. Уровень ИМТ тесно коррелировал с показателем объема талии, что не позволило точно оценить его влияние на СПВ.

Полученные нами результаты сопоставились с данными исследования, проведенного в 1996-1997 годах в госпитале Бруссэ (Париж). В ходе этого исследования изучались влияние ФР ССЗ на снижение сосудистого тонуса и способность СПВ быть индикатором сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ. Группа испытуемых состояла из 710 гипертоников (412 мужчин, 298 женщин), средний возраст которых был 60±13 лет. Применялся множественный регрессионный анализ для оценки линейной связи между СПВ, степенью атеросклероза и детерминантов клинических, биохимических и сердечнососудистых параметров. В результате исследования установлено, что исключительно такие факторы, как возраст, САД, глюкоза плазмы, атеросклеротические изменения, креатин ин плазмы и пол, являются независимыми факторами, меняющими значение СПВ. Липиды, курение, продолжительность антигипертензивной терапии и прием антигипертензивного препарата особо не учитывались при анализе с множественной регрессией. Обнаружено, что скорость пульсовой волны является более надежным средством прогноза, чем креатинин плазмы, гипертрофия левого желудочка и холестерин липопротеидов высокой плотности при оценке любого сердечнососудистого риска. Более того, оказалось, что в определенном возрасте СПВ является более мощным прогностическим фактором смертельного исхода от ССЗ. Коэффициент попадания в группу высокого риска летального исхода от БСК для пациентов с СПВ >13,5 м/с составлял 7,1 (95% доверительный интервал от 4,5 до 11,3) [95].

Наши данные также согласуются с результатами других авторов [10, 11]. Возрастное нарастание величины скорости пульсовой волны, по данным этих исследователей, не зависело от изученных факторов риска ИБС. Очевидно, собственно возраст оказывал решающее влияние на возрастное нарастание скорости пульсовой волны у практически здоровых лиц.

Важным результатом нашего исследования является тот факт, что у относительно здоровых лиц трудоспособного возраста в организованной популяции оптимально предельным значением СПВ для определения высокого сердечно-сосудистого риска являлось критическое значение СПВ 10,0 м/с с чувствительностью 71% и специфичностью 91%. Максимальное количество лиц с низким десятилетним риском смертности от ССЗ наблюдалось при значении СПВ 7,0 и 8,0 м/с. При значении СПВ 9,0 м/с лиц с высоким риском встречалось немногим больше, чем с низким риском. Тогда как при значении СПВ 10,0 м/с имелось наибольшее количество лиц с высоким десятилетним риском смертности от ССЗ. Кроме того, при составлении характеристической кривой, отражающей соотношение между чувствительностью и специфичностью данного теста, отмечалась высокая предикторная ценность СПВ 10,0 м/с для выявления пациентов с высоким десятилетним риском смертности от ССЗ с наименьшим процентом ложноположительных результатов. Эти данные несколько отличаются от результатов исследования, проведенного под руководством Jacques Blacher. Французскими учеными было определено, что в группе пациентов с АГ, чей возраст был от 30 до 74 лет, оптимально предельное значение СПВ для выявления лиц с высоким риском летального исхода от сердечно-сосудистого заболевания равнялось 13 м/с со следующими характеристиками: 60% чувствительность, 84% специфичность, 67% положительный прогноз и 80% отрицательный прогноз (значения ниже рабочей кривой =0,78±0,07). Вероятно, это объясняется тем, что нашими пациентами являлись лица трудоспособного возраста от 19 до 60 лет, следовательно, величина СПВ, которую можно использовать для прогнозирования индивидуального сердечно-сосудистого риска для данной когорты, должна быть меньше, чем для пациентов с АГ. Возможно, что наши результаты приспособлены под возраст и величину АД, а, как известно, главными факторами, влияющими на СПВ, являются именно эти два параметра [81].

Таким образом, повышение СПВ выше 10,0 м/с может быть существенным средством прогнозирования возможных сердечно-сосудистых событий у относительно здоровых пациентов без АГ. Определение СПВ может быть использовано в поликлинической практике в качестве скрининга для выявления лиц с высоким 10-летним риском смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В последних долгосрочных исследованиях было обнаружено, что повышение СПВ является мощным независимым фактором прогнозирования смертности в результате сердечных заболеваний, в большей степени от инфаркта миокарда, у нормотензивных и гипертензивных пациентов [95, 121, 142], что совпало с нашими результатами.

Наиболее важным в оценке эффективности терапии больных с АГ является ее степень влияния на уровень АД. Именно адекватный контроль АД в значительной мере позволяет предотвратить развитие сердечно-сосудистых осложнений и в конечном итоге увеличить продолжительность жизни этих пациентов [62].

На следующем этапе нашего исследования изучалось предположение о том, что комбинация препаратов: генерика эналаприла (энаренал) и тиазидоподобного диуретика индапамида (ариндап) — может не только эффективно контролировать АД, но и оказывать вазопротективное действие у амбулаторных больных с АГ. Наблюдение за данными пациентами осуществлялось в течение 6 месяцев в рамках Российского многоцентрового исследования ПОЭМА, проходившего под руководством НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.

Анализ результатов амбулаторных измерений АД выявил высокую гипотензивную активность комбинированной терапии энареналом и индапамидом. В целом по группе уровень САД достоверно снизился на 20,6%, ДАД - на 18,8%. Достигли целевого уровня САД (< 140 мм рт. ст.) 27 пациентов (90%), целевого уровня ДАД (< 90 мм рт. ст.) — 24 пациента (80,0%), по обоим показателям достигли целевого уровня к 6-му месяцу лечения 24 пациента (80,0%). Восемь пациентов с легкой АГ достигли целевого уровня АД только на монотерапии ингибитором АПФ. Три пациента (10%), не достигших целевого уровня САД, продемонстрировали его снижение больше чем на 10 мм рт. ст. Шесть пациентов, которые не достигли целевого уровня ДАД (20,0%), таюке продемонстрировали его снижение на 10 мм рт. ст. и более. Таким образом, все пациенты, закончившие исследование, либо достигли целевого уровня АД по обоим показателлям, либо снизили его на 10 мм рт. ст. и более. Основное снижение АД произошло уже в первые 3 месяца терапии на 14,2% и 9,9% соответственно. В интервале с 3-го по 6-й месяц лечения снижение САД носило дополнительный характер (всего на 6,4%), в то время как ДАД продолжало равномерно снижаться (на 8,9%).

Результаты представленной работы сопоставимы с данными, полученными в других исследованиях с подобным дизайном, в частности в крупномасштабном отечественном исследовании РОСА, в котором также использовалась комбинация гипотензивных препаратов для лечения амбулаторных больных с АГ ингибитором АПФ и тиазидным диуретиком. Важно отметить близкое сходство результатов исследований РОСА и ПОЭМА. И в том, и в другом АД снижалось с одного уровня и практически одинаково, удовлетворительный гипотензивный эффект отмечался почти у 90% больных [7, 8]. Аналогичные результаты были получены при изучении влияния комбинированной терапии ингибитором АПФ эналаприлом (энареналом) и тиазидоподобным диуретиком хлорталидоном (оксодолином), когда фоне 12недельной терапии данными препаратами уровень САД у больных с АГ достоверно снизился на 18,6%, ДАД - на 16,6%. САД снизилось либо до целевого уровня, либо на 10 мм рт ст и более также у всех пациентов. Только три пациента из группы имели снижение ДАД менее чем на 10 мм рт. ст. и не перешли планку 90 мм рт. ст. [62].

Особенно важно, что хороший общий антигипертензивный эффект энаренала и ариндапа сочетался с благоприятным влиянием на показатели жесткости сосудистой стенки. Так как в современной ситуации контроль АД не может быть единственным критерием оценки результатов терапии, большое значение начинают приобретать терапевтические технологии, обладающие органопротективным действием.

В представленном исследовании использовался новый автоматизированный метод для определения демпфирующей функции магистральных сосудов объемная сфигмография, зарекомендовавшая себя как простой и надежный способ оценки СПВ. Результатом 6-месячной комбинированной терапии было значимое уменьшение жесткости артериальной стенки. СПВ достоверно снизилась с 13,3±0,29 до 12,24±0,25 м/с справа, с 13,7±0,27 до 12,31±0,23 м/с слева. Достоверное снижение СПВ наступило уже к 3-му месяцу лечения - на 5,3% справа и 6,6% слева. Важно отметить, что снижение СПВ продолжалось и дальше: в интервале между 3-м и 6-м месяцами терапии СПВ снизилась в среднем на 3,0% справа и 2,9% слева. К 3-му месяцу лечения СПВ удалось нормализовать у 25% пациентов, к 6-му месяцу - у 43%.

Для углубленного изучения полученных результатов был проведен корреляционный анализ, который не выявил связи между степенью уменьшения СПВ и степенью снижения САД к концу исследования. Однако в первые 3 месяца лечения такая связь существовала и была достоверной, но в последующие 3 месяца наблюдения она ослабла и утратила достоверность. Связи между степенью снижения ДАД и СПВ не обнаружено. Таким образом, на фоне проводимого лечения между 3-ми 6-м месяцами приема препаратов снижение СПВ происходило более эффективно, чем АД.

Тот факт, что достоверное снижение жесткости артерий было достигнуто всего за 3 месяца, свидетельствует о высокой тропности энаренала к тканям сосудов [62]. Благоприятное действие препаратов группы иАПФ на функциональное и структурное ремоделирование сосудов отмечено во многих исследованиях [71].

Аналогичный вывод, что энаренал обладает не только адекватным антигипертензивным эффектом и хорошей переносимостью, но и улучшает фильтрационную способность почек, оказывает коррегирующее действие на состояние микроциркуляции, был сделан по результатам исследования, изучавшего влияние энаренала на микроциркуляцию, эндотелиальную функцию и функцию почек у 30 больных АГ [50].

Кроме того, нами обнаружено, что имеется связь между СПВ до лечения и АД, достигнутым на фоне лечения. Чем ниже исходные показатели СПВ, тем лучше и быстрее снижается АД, как систолическое, так и диастолическое. Полученные данные свидетельствуют, что СПВ может быть предиктором успеха гипотензивной терапии.

Таким образом, наше исследование показало, что комбинация эналаприла и индапамида является эффективной для лечения амбулаторных больных АГ 1-Ш степени и исходно повышенной ригидностью сосудистой стенки, приводит к снижению СПВ и уменьшению жесткости магистральных артерий, что связано как со снижением АД, так и с собственным вазопротективным действием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется внедрить метод сфигмографии как скрининговый при проведении ежегодных профилактических осмотров работающих на промышленном предприятии.

2. Метод управления сердечно-сосудистыми рисками на основе воздействия на сосудистую жесткость рекомендуется внедрить как способ уменьшения проявления атеро- и артериосклероза.

3. Целесообразно использовать величину СПВ, равную 10,0 м/с, как имеющую высокую прогностическую ценность для стратификации лиц, относящихся к группе высоко риска в отношении сердечнососудистой смертности.

4. Применение комбинированной гипотензивной терапии эналаприлом и индапамидом в амбулаторной практике высоко эффективно как для контроля АД, так и в плане снижения жесткости сосудистой стенки и суммарного коронарного риска, безопасности и хорошей комплаентности терапии.