Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-этиологическая характеристика внегоспитальной острой пневмонии у детей

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПУЛЬМОНОЛОГИИ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

На правах рукописи

УДК 616.24.-002-053.2/5-02-092

АКИМОВА СВЕТЛАНА ЛЕОНИДОВНА

КЛИНИКО-ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНЕГОСПИТАЛЬНОЙ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ

У ДЕТЕЙ

14.00.43

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Государственном научном центре пульмонологии МЗ РФ и в Научно-исследовательском институте гриппа РАМН.

Научные руководители: доктор медицинских наук

профессор Л.А. Вишнякова, кандидат медицинских наук Л.А. Желенина Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Н.Г1. Шабалов кандидат медицинских наук В.П. Дриневский

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ.

Защита состоится "_"_ 1996 г.

в_часов на заседании Специализированного Совета

Д.074.15.01 при Государственном научном центре пульмонологии МЗ РФ (197089, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, д. 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра пульмонологии МЗ Р<1

Автореферат разослан "_"_ 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор H.A. Богданов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Острая пневмония (ОП) остается одной из наиболее тяжелых форм острых респираторных инфекций (ОРИ) у детей. Ежегодная частота ОП у детей а возрасте до 4 лет колеблется от 10-20 на 100 детей в развивающихся странах, до 3-4 на 100 детей в развитых странах (Gillespie S.H., 1989) В нашей стране заболеваемость ОП колеблется от 10-20 на 1000 детей 1-го года жизни до 5-6 на 1000 детей старше 3 лет (Шабалов Н.П., 1993). Среди детей в возрасте до 5 лет ежегодно умирает от ОРИ до 4 миллионов детей в развивающихся странах, и гибель около 90% их обусловлена ОП (Adriano G. et al., 1990; Preston W. et. al., 1994). До настоящего времени остаются спорными вопросы этиологии ОП. Streptococcus pneumoniae признается ведущим этиологическим фактором 011, но из-за разных методов диагностики данные об его удельном весе противоречивы. Частота выделения пневмококка из бронхиального содержимого (БС) составляет 30-60% и резко снижается при исследовании на фоне антибиотикотерапии. Иммунологические методы выявления антител (AT) ограничены отсутствием единых стандартных антигенных препаратов. Определение роли Н. influenzae в этиологии ОП у детей затруднено из-за высокой частоты носительства гемофильной палочки у здоровых, высокого удельного веса ее в этиологии различных ОРИ, а также известного сателлюма Н. influenzae с вирусом гриппа. Остается неясной роль различных условно-патогенных бактерий в этиологии и патогенезе ОП у детей. Недостаточно исследован антипневмококковый системный и местный иммунитет у детей с ОП и вопрос о влиянии антибиотиков на специфический иммунный ответ. До настоящего времени недостаточно изучены клинические особенности ОП, обусловленной несколькими возбудителями (Moxon Е. et. al. 1991; Almirall J. et. al, 1993). Немногочисленные клинические и экспериментальные данные по этой проблеме противоречивы (Семененко Т.А. и соавт. 1981;

Али A.M. и соавт. , 1985; Баижомартов М.С.и соавт. 1990). детей с ОП до настоящего времени не проводилось изучен! микробицидной активности лейкоцитов с помощью реакщ хемилюминесценции, а также не изучалась секреторн; дегрануляция нейтрофильных гранулоцитов посредство определения в сыворотке крови и в бронхиальном содержимо индивидуальных гранулярных протеинов лактоферрина (ЛФ) миелопероксидазы (МПО). Углубление знаний о патогене ОП, включая этиологические агенты и вирусно-бактериальнь взаимодействия, входят в приоритетные исследования ВОЗ последние годы (Hortal М.Н. et. al., 1992).

Цель исследования: изучить клинико-этиологическу характеристику внегоспитальной острой пневмонии у детей. Основные задачи исследования: 1. Определить этиологию инфекционного процесса у детей внегоспитальной острой пневмонией, используя компле! вирусологических, микробиологических, иммунологическ1 исследований.

2. Изучить антипневмококковый системный и местнь иммунный ответ у детей с внегоспитальной острой пневмонией

3. Выявить клинические особенности острой пневмококковс пневмонии у детей и влияние различных бактерий, Mycoplasn pneumoniae и респираторных вирусов на ее течение .

4. Исследовать кислородзависимые и кислороднезависимь антимикробные факторы лейкоцитов крови у детей с острс пневмонией с помощью реакции хемилюминесценции определения индивидуальных катионных белков лактоферрш и миелопероксидазы в бронхиальном содержимом и сыворотке крови в сопоставлении с суммарным содержание катионных белков в гранулах нейтрофилов.

Научная новизна исследования: 1. Установлена практически у всех детей пневмококков! этиология внегоспитальной ОП (97.1%). Друп бактериальные инфекции, вызванные Н. influenza грамотрицательными энтеробактериями, Bianclvamella

catarralis, S. aureus наблюдались в течении пневмококковой Oil у 9.35% детей и Mycoplasma pneumoniae - у 26.8%.

2. Впервые показано образование в течение первой недели ОПП протективных антипневмококковых антител и стабильность их концентрации, преобладание на ранних сроках болезни местного специфического иммунитета над системным и выраженное ингибирующее влияние ранней антибиотико-терапии на синтез антипневмококковых антител. Установлены возрастные особенности антипневмококкового иммунитета, заключающиеся в низком синтезе антппневмококковых антителу детей раннего возраста и высоком уровне их у детей школьного возраста.

3. Ведущими клиническими вариантами течения острой пневмококковой пневмонии у детей являются : локальный вариант ОП; ОП с метапневмоническим бронхитом; ОП с синпневмоническим бронхитом. Впервые показаны их клинико-патогенетическое особенности.

4. Впервые у детей с ОП показано, что сочетанное течение пневмококковой и микоплазменной инфекций характеризуется более благоприятным клиническим течением и меньшей активностью воспалительного процесса по клиническим и лабораторным данным, по сравнению с пневмококковой ОП.

5. Впервые показаны высокая спонтанная и стимулированная хемишоминесценция лейкоцитов крови, а также высокие уровни лактоферрина и миелопероксидазы в сыворотке крови детей с ОП, не нормализующиеся в периоде реконвалесценции.

Практическая значимость исследования: Установлены критерии этиологической диагностики ОП на основе комплекса вирусологических, микробиологических и иммунологических (РНИФ) исследований, которые позволяют рекомендовать их для определения этиологии инфекционного процесса при ОП у детей.

Показана высокая чувствительность к пенициллин практически всех штаммов пневмококка, выделенных на 1-неделе болезни, что указывает на циркуляцию пенициллш-чувствительных штаммов этих бактерий.

Высокая концентрация нейтрофильных гранулоцитов и и катионных белков ( ЛФ и МПО) в бронхиальном содержимо] и в крови, значительное нарастание показателей спонтанной стимулированной хемилюминесценции лейкоцитов крови, н нормализующихся в периоде реконвалесценции, свидетел1 ствуют о высокой активности и длительности воспалительног процесса.

Положения , выносимые на защиту:

1. Практически у всех больных установлена пневмококкова этиология внегоспитальной острой пневмонии, течение которо только у 9.35% больных осложнилось развитием инфекцш вызванных НлпПиешае и другими условно-патогенным бактериями.

2. Выявлены ведущие клинические варианты ОПП у дете1 локальный вариант ОП; ОП с метапневмоническим бронхитол ОП с синпневмоническим бронхитом.

3. Наиболее тяжелая клиника ОПП, с выраженными длительными инфекционным токсикозом, лихорадкой катаральным синдромом наблюдалась при ассоциативно течении грамотрицательных энтеробактериапьных ил стафилококковой инфекций, а также при гриппозно инфекции. Одновременное течение пневмококковой гемофильной инфекций или инфекции , вызванной ВгапсЬатеИ са1ага]Ь, не влияло на характер клинических проявлений ОПГ Сочетанное течение пневмококковой и микоплазменно инфекций у детей с ОП характеризовалось боле благоприятным клиническим течением, меньшей активность] воспалительного процесса по клиническим и лабораторны данным.

4. У больных ОП детей длительно сохраняется высоки активность воспалительного процесса по данны бронхоцитограмм, показателям реакции хемилюминесценции и

уровню лактоферрина и миелопероксидазы в сыворотке крови.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на трех городских конференциях молодых ученых по проблемам пульмонологии ( г. Санкт-Петербург, 1990-1992), на 2 Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Челябинск, 1991), на 3 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Санкт-Петербург, 1992 г.), на XII Lancefield International Symposium on Streptococci and Streptococcal Diseases (St.Petersburg, Russia, 1993), на 4 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва, 1994), in First International Congress on Paediatric Pulmonology ( Nice, France, 1994), на 5 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва, 1995), in* the annual Respiratory Congress of the European Respiratory Society (Barcelona, Spain, 1995).

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 4 - в зарубежной печати, 2 статьи приняты для опубликования.

Реализация работы.

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники ОРЗ детей НИИ гриппа РАМН, детского пульмонологического отделения Санкт-Петербургского медицинского университета, детских пульмонологических отделений ДГБ N 4, N 12, N 13, консультативно-диагностической поликлиники ГНЦП.

Обьем и структура диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 95 источников отечественной и 79 иностранной литературы. Работа содержит таблиц и 3 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы.

Для реализации поставленных задач были обследованы 138 детей с внегоспитальной ОП в возрасте от 1 месяца до 14 лет на базе клиники ОРЗ детей НИИ гриппа РАМН (руководитель В.П. Дриневский). Контрольную группу составили 94 здоровых ребенка в возрасте 1-14 лет. Для определения этиологии ОП у детей был использован комплекс микробиологических, вирусологических и иммунологических методов исследования, материалом для которых служили трахеобронхиальные смывы (Слобожанкин И.В.,1981), реже - мокрота. Использовали количественный метод микробиологических исследований ЕС в лаборатории микробиологии ГНЦП (руководитель проф. Вишнякова Л.А.). Для определения AT к поверхности клеток бактерий в сыворотке крови и в БС использовалась реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), в модификации (Вишнякова Л.А., 1989). Во всех исследованиях проводилось изучение чувствительности выделенных возбудителей или условно-патогенных бактерий к 15 антибиотикам методом диффузии в агаре с помощью бумажных дисков. Для диагностики вирусных и микоплазменной инфекций проводились иммунофлюоресцентные и различные серологические исследования.

Для характеристики иммунного статуса детей с внегоспитальной ОП в лаборатории иммунологии ГНЦП (руководитель проф. Походзей И.В.) был использован комплекс показателей клеточного и гуморального иммунитета. Генерацию лейкоцитами токсических форм кислорода тестировали методом люминолзависимой хемилюминесценции, спонтанной и стимулированной продигиозаном (Cohen M.S. et.al.,1983).

В ИЭМе РАМН определяли содержание катионных белков (КБ) ЛФ и МПО в сыворотке крови и в БС с помощью иммуноферментного анализа с использованием моноспецифических поликлональных антител. Для оценки суммарного содержания КБ в гранулах нейтрофилов использовали

лизосомально-катионнын тест (J1KT) (Пигаревский В.Е, 1978).

В отделе патоморфологии ГНЦП проводилось цитоморфологическое исследование бронхиального

содержимого и плевральных экссудатов.

В лаборатории биохимии ГНЦП (руководитель д.б.н. Гончарова В.А.). определяли молекулы средней массы (МСМ) в сыворотке крови (Габриэлян Н.И. и др., 1984), в БС (Гончарова В.А., 1987) и в конденсате влаги (KB) выдыхаемого воздуха (Яковлева О.А., 1990).

При обработке полученных данных использовался метод вариационной статистики с вычислением М+ш и критериев Стыодента, Фишера, Х2, а также таблицы сопряженности и корреляционный анализ.

Результаты исследования и обсуждение.

Используя комплекс диагностических микробиологических и иммунологических (РНИФ) тестов, была установлена пневмококковая этиология ОП у 134 (97.1%) детей. Течение острой пневмококковой пневмонии (ОПП) у детей сочеталось с различными вирусными (55.8%) и микоплазменной (26.8%) инфекциями. У 110 (82.1%) детей диагностировали ОПП без других бактериальных возбудителей, в остальных случаях были выделены различные условно-патогенные микро-организмы: Haemophilus influenzae, грамотрицательные энтеробактерии, Staphylococcus aureus и Branchamella catarrhalis.

Установлена относительно невысокая средняя частота выделения S. pneumoniae (46.4%) со средней геометрической концентраций 5.52 lg/ml, принадлежащих к 9 серотипам. Выявлена более высокая частота обнаружения пневмококка у детей первых трех лет жизни (54.5% и 61.9%) по сравнению со школьниками (37.3%, р<0.05), что, возможно, было связано с большей тяжестью ОП, более ранней госпитализацией и обследованием детей раннего возраста (табл.1).

Таблица 1.

Частота выделения S. pneumoniae из БС в течение острой _пневмонии у детей разного возраста._

N

о/п

Возраст

детей

(годы)

Количество обследованных детей

Выделение S. pneumoniae

Число детей Число штаммов

0-1 2-3 4-6 7-14

33 21 17 67

18 (54.5%)

13 (61.9%), Р2-4<0.05 8(47.1%)

25 (37.3%)

18 14 11 31

ВСЕГО

138

64 (46.6%)

74

При изучении антипневмококкового иммунитета была показана высокая информативность РНИФ как метода иммунологической диагностики пневмококковой инфекции и изучения гуморального иммунитета. При использовании РНИФ было показано, что антипневмококковые АТ образуются на 1-й неделе болезни (СГТ= 1:260), сохраняются в высоких титрах на 2-й неделе (СГТ= 1:422), и медленно снижаются в течение 3-4-й недель заболевания (рис. 1) . Стабильно высокие величины средних геометрических титров (СГТ) на 3-4-й неделях болезни свидетельствовали о напряженности антипневмококкового иммунитета у больных и в период реконвалесценции. При способности отдельных детей раннего детского возраста вырабатывать антипневмококковые АТ в высоких титрах, средние показатели иммунитета у этой возрастной группы больных оказались низкими, что, вероятно, затрудняет клиренс бактерий в течении болезни и не защищает этих детей от повторного инфицирования. Наибольший уровень АТ как в течение 1-й недели болезни, так и в период реконвалесценции

был обнаружен у детей 7-14 лет и был практически таким же, как у взрослых больных ОП. Было показано выраженное инглбирующее влияние антибиотиков на синтез антипневмококковых AT при раннем ( в первые 4 дня болезни) применении антибиотикотерапии. Острые респираторные вирусные (ОРВИ) и микоплазменная инфекции не оказывали ингибирующего влияния на синтез антипневмококковых AT в течение ОПП у детей. Было показано почти 5-кратное преобладание местного антипневмококкового иммунитета над системным на ранних сроках ОП.

Динамика СГТ антипневмококковых антител при острой пневмонии у детей различных возрастных групп.

0-3 года 4-7 лет > 7 лет :уммарная

1- 1-3 день болезни

2 - 4-7 день болезни

3 - 8-14 день болезни

4 - 15-21 день болезни

5 - 22 и > день болезни.

При определении антибиотикограмм был показан высокий уровень резистентных к пенициллину (37.5%) и полирезистентных культур S. pneumoniae (24.7%). Однако среди 23 штаммов этих бактерий, выделенных на 1-й неделе болезни,

22 штамма (95.7%) были чувствительными к пенициллину, что свидетельствует о высокой чувствительности к пенициллину циркулирующих в городе штаммов пневмококка и об изменчивости в течении заболевания этих бактерий, а также о высоком уровне циркуляции внутрибольничных полирезистентных культур.

У большинства детей с внегоспитальной ОПП клиники заболевания характеризовалась острым началом с ярко? клинической манифестацией - выраженной лихорадкой катаральным синдромом, синдромом инфекционногс токсикоза. Содержание МСМ в сыворотке крови, отражающее степень эндогенной интоксикации, было высоким в остры? период (326.4+19.0 усл. ед.) и в период обратного развигш инфильтрации (291.7+11.5 усл. ед., р<0.05). Достоверно высокие уровни МСМ были определены в конденсате влап выдыхаемого воздуха у детей с ОПП во все периодь наблюдения. Тяжелое течение болезни диагностировали ) каждого 3-го ребенка с ОПП. У всех больных ОПП кашеш был одним из ранних и ведущих клинических симптомов и почт! у всех он появился в первые три дня болезни. Продуктивны? кашель, в среднем, появлялся к концу 1-й недели болезни Хрипы в легких в первые дни, как правило, не выслушивались I появлялись у половины детей к концу 1-й недели ОП. Анали: клинических данных позволил выявить 3 клинически) варианта острой пневмококковой пневмонии:

1. ОП с локальными аускультативными данными (62.7°/ больных);

2. ОП с развитием острого бронхита в периоде обратной развития инфильтрации и условно названной метапневмоническим бронхитом (МБ) (18.2%);

3. ОП с текущим одновременно острым бронхитом, условш названным синпневмоническим бронхитом (СБ) (15.4%) Длительное выделение пневмококка чаще наблюдалось пр! сопутствующем пневмонии поражении бронхиального дерева С 20.0% больных ОП с МБ у 43.5% больных ОП с СБ), чем пр! локальных формах (9.3%).

При локальном клиническом варианте относительно чаще, чем у других детей, диагностировали тяжелое течение ОП. Только при локальных формах наблюдали гиперпирексию и КВС. Этот клинический вариант ОПП отличался от других относительно большей высотой и длительностью

температурной реакции, а также наибольшим объемом поражения при односторонней инфильтрации (в среднем 2.7+0.1 сегмента, р<0.05) , и только при этом клиническом варианте наблюдали развитие инфильтрации в двух легких у 8.0% пациентов.

Больные ОП с МБ в острый период не имели клинических различий с больными локальной формой ОП. Метапневмонический бронхит развивался у этих детей в периоде обратного развития инфильтрации и не сопровождался ухудшением состояния больных, что позволило расценивать данный клинический вариант как один из патогенетических механизмов разрешения изначально инвазивной пневмококковой инфекции.

ОП с СБ наблюдали преимущественно у детей раннего возраста и у большинства этих больных (78.3%) диагностировали острые респираторные вирусные инфекции, чаще грипп и PC, что, вероятно, обусловило развитие обструкции у 1/5 этих больных. На рентгенограммах более чем у 3/4 больных ОП с СБ диагностировали расширение корней с двух сторон. Высокая частота ОРВИ и длительность выделения пневмококка при ОПП с СБ позволили предполагать вирусно-бактериальную природу поражения бронхиального дерева с резким снижением клиренса пневмококка.

Лабораторное обследование детей с ОПП выявило высокую активность воспалительного процесса по общепринятым тестам клинического минимума (высокий лейкоцитоз, нейгрофилез, СОЭ).

В гемограммах больных при локальном клиническом варианте ОПП наблюдали достоверно более высокий нейтрофилез и сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, по сравнению с больными ОПП с СБ, что указывало на

наибольшую активность воспалительного процесса у этих детей.

Основные патогенетические механизмы развития и теченш ОП определяются различными токсическими веществами количеством мигрирующих в очаг воспаления лейкоцитов 11 степенью их активности. В связи с этим большой интерес представляло изучение кислород-зависимых и кислород-независимых антимикробных факторов нейтрофилов.

Бронхоцитограммы больных ОПП характеризовались f острый период высоким содержанием полиморфоядерны> нейтрофилов (68.4+2.45%, р<0.05), появлением палочко-ядерных нейтрофилов (5.2+0.3%, р<0.05), снижением количества альвеолярных макрофагов (14.2+1.5%, р<0.05) у неизмененного бронхиального эпителия (6.9+1.9%, р<0.05), а также появлением измененного бронхиального эпителш (10.4+1.4%, р<0.05) В периоде реконвалесценции ш наблюдалось нормализации бронхоцитограмм, что указывало на длительное течение воспалительного процесса.

В бронхоцитограммах больных при локальном клиническое варианте ОПП в острый период отмечали самую высокук концентрацию полиморфноядерных и палочкоядерны) нейтрофилов, по сравнению с другими клиническим! вариантами, что указывало на наибольшую активност! местного воспалительного процесса у этих детей.

У больных ОПП были показаны высокая спонтанная V стимулированная хемилюминесценция лейкоцитов, чтс свидетельствовало о высокой метаболической активносп лейкоцитов крови. Так, в острый период спонтанна} хемилюминесценция (СП х/л =2.3+0.5 ту) более чем в 2.5 раз! превышала норму (0.87+0.03 ту, р< 0.05) и сохранялось в 2 раз* выше нормы к периоду выздоровления (1.8+0.3 ту, р<0.05) Стимулированная продигиозаном хемилюминесценцш лейкоцитов в острый период (СТ х/л=23.8+4.6 ту) также боле« чем в 2.5 раза превывышала норму (9.01+_1.4 ту, р<0.05) постепенно снижаясь до нормы к периоду реконвалесценщп (12.1+2.2 ту).

У больных при локальном клиническом варианте спонтанная и стимулированная хемилюминесценция лейкоцитов была повышена в острый период и не наблюдали нормализации этих показателей в периоде реконвалесценции, в отличие от больных других клинических вариантов пневмонии с поражением бронхов, у которых спонтанная и стимулированная хемилюминесценция нормализовались в периоде реконвалесценции.

У детей с ОГТП была выявлена высокая концентрация в сыворотке крови и в бронхиальном содержимом катионных белков ЛФ и МПО. Эти показатели не приходили к норме в периоде реконвалесценции. Так, содержание ЛФ в сыворотке крови больных ОПП в острый период (2846.6+455.8 нг/мл) почти в 2 раза превышало этот показатель у здоровых детей (1481.2+.100.1 нг/мл, р<0.05 ) и не достигало нормы в период клинического выздоровления (2085.7+272.5 нг/мл, р<0.05).

Уровень МПО в сыворотке крови в острый период (436.4+.72.7 нг/мл) был в 4 раза выше , чем у здоровых детей (107.3+7.3 нг/мл, р<0.05), и сохранялся высоким в период реконвалесценции (227.3+31.1 нг/мл, р<0.05). Уровень ЛФ и МПО в сыворотке крови больных ОПП с тяжелым течением в острый период болезни был достоверно выше, чем у больных средней тяжести, а также наблюдали достоверную прямую корреляцию между концентрацией в сыворотке крови ЛФ и МПО и протяженностью инфильтрации (рис. 2).

У больных при локальном клиническом варианте в остром периоде заболевания наблюдали более значительное, по сравнению с другими больными увеличение содержания ЛФ и МПО в сыворотке крови, и не наблюдалось нормализации этих показателей в периоде реконвалесценции, тогда как у остальных больных эти показатели нормализовались к моменту клинического выздоровления.

Концентрация ЛФ и МПО в сыворотке крови детей с разным объемом поражения легких и с разной тяжестью ОП.

4000 3000 2000 1000

■ЛФ □МПО

о

12 3 4

1- сегмент

2-3 сегмента

3 - средне-тяжелая ОП

4 - тяжелая ОП.

Содержание КБ в гранулах НГ, по данным лизосомально катионного теста, было достоверно низким у всех детей, что I совокупности с выявленной высокой концентрацией ЛФ I МПО в сыворотке крови указывало на высокую секреторнук дегрануляцию нейтрофильных гранулоцитов.

У детей с ОПП крупные ЦИКи в острый период болезш (170.0+23.3 усл.ед.) превышали норму более чем в 2 раз; (75.7+_5.0 усл. ед., р<0.05) и нарастали в динамике заболевание (244.0+23.5 усл. ед., р<0.05). Такая же тенденции прослеживалась и в отношении мелких и средних ЦИК. Это' показатель нарастал по мере выздоровления больных и бьи максимальным в период реконвалесценции (1456.5+279.6 уел ед., р<0.05), свидетельствуя об иммунном клиренсе различны: антигенов.

Уровень секреторного был достоверно высоким на все: этапах наблюдения детей с ОПП, причем по мере выздоровление этот показатель нарастал, достигая максимума (0.34+0.03 мг/мл р<0.05) к моменту рассасывания инфильтрации, что

свидетельствовало о развитии высокого местного иммунного ответа.

Катамнез детей в зависимости от клинического варианта течения ОПП показал, что достоверно наиболее высокая частота переносимых впоследствии инфекций нижних дыхательных путей (ОБ и ОП) наблюдается у детей, перенесших ОП с СБ.

Были выявлены клинические особенности ОПП в зависимости от вторичных инфекций. Наиболее тяжелая клиника внегоспитальной острой пневмонии, с выраженным инфекционным токсикозом, лихорадкой и катаральным синдромом наблюдалась у 4 детей при течении пневмококковой ОП и инфекции, вызванной различными видами энтеробактерий. У 3 из этих детей наблюдали развитие экссудативного плеврита и тяжелую форму ОП, с медленной обратной рентгенологической и клинической динамикой воспалительного процесса. Тяжелую форму ОП наблюдали также при ассоциативном течении пневмококковой и стафилококковой инфекций у одного ребенка в возрасте 1.5 месяцев. Течение ОПП осложнилось у этого больного острой инфекционной деструкцией легких с пиопневматораксом, вызванных S.aureus и H.influenzae. Ребенок погиб в отделении реанимации через 2 суток после поступления в стационар.

Всего Н. influenzae или антитела к данным бактериям были выявлены у 34 (24.6%) пациентов. Проведенный клинико-микробиологический анализ этих заболеваний и клинико-этиологические сопоставления позволили установить, что для диагностики гемофильной инфекции должны быть использованы критерии выявления вторичных инфекционных процессов, вызванных условно-патогенными бактериями. Такими критериями являются длительное и массивное выделение бактерий из очага поражения и выраженная иммунологическая реакция организма на этот возбудитель, при условии отсутствия в анамнезе данных, указывающих на рецидивирующее или хроническое течение заболеваний органов дыхания. Этим критериям соответствовало только 5 (3.6%) пациентов. Сочетанное течение пневмококковой и инфекций,

вызванных Н. тПиепгае и ВгапсИатеПа саипгЬаГк не отличалос от ОПП характером клинических проявлений.

Сочетанное течение пневмококковой и микоплазменно инфекций (МИ) у детей с ОП характеризовалось боле благоприятным клиническим течением по сравнению с ОПП. ^ этих детей наблюдали меньшую выраженность инфекционног токсикоза и более короткую продолжительность все клинических симптомов (лихорадки, кашля, аускультативны изменений в легких), более быструю обратную клинике ренгенологическую динамику и достоверно более быстрые срок выздоровления (12.6+0.7 дней и 18.6+0.7 дней, р<0.05). У эти больных в остром периоде в гемограммах выявили мене значительный лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формуле, а в бронхоцитограммах - меньшу! концентрацию полиморфноядерных и палочкоядерны нейтрофилов, что указывало на меньшую степень активност воспалительного процесса. В острый период болезн показатели спонтанной (0.94+0.1 ту) и стимулированно (4.27+1.7 ту) хемшпоминесценции были достоверно ниже больных ОПП с МИ по сравнению с этими показателями больных ОПП (1.87+0.3 ту и 9.45+0.4 ту, р<0.0 соответственно), что указывало на меньшую активност воспалительного процесса и меньшую степень повреждени собственных тканей токсическими кислородными радикалам! В острый период ОП наблюдали увеличение ЛФ в сыворотк крови в обеих группах (2803+77 нг/мл и 2856+535 нг/м. соответственно). Но уже в фазе обратного развития у больны ОПП с МИ наблюдалось быстрое уменьшение средни концентраций сывороточного ЛФ до уровней, не отличающихс от нормы, тогда как у больных монопневмококковой 01 сохранялся очень высокий уровень ЛФ как в периоде обратног развития, так и в периоде реконвалесценции (2099+284 нг/м/ р<0.05), свидетельствуя о длительности и активност: воспалительного процесса у больных ОПП. В период реконвалесценции наблюдали достоверно меньши

концентрации ЛФ в бронхиальном содержимом у больных ОПГ

с МИ (20.2+0.8 мкг/мл) по сравнению с ОПП 83.5+14.1, р<0.05), что коррелировало с меньшей концентрацией нейтрофильных гранулоцитов в БС у этих детей. Кроме того, была выявлена достоверно меньшая концентрация МПО в БС в острый период болезни у больных ОПП с МИ (1.8+0.7 нг/мл и 4.6+.1.0 мкг/мл р<0.05). Фагоцитарное число нейтрофилов (88.0+6.0%) и моноцитов (80.7+7.8%), а также фагоцитарный индекс моноцитов (9.9+1.4 усл. ед.) были достоверно выше у больных ОПП с МИ в период реконвалесценции, по сравнению с этими показателями при монопневмококковой ОП (62.7+7.9%, 50.4+6.3%, 6.5+0.8 усл. ед., Р<0.05 соответственно). Наблюдали достоверно меньший уровень МСМ в конденсате влаги выдыхаемого воздуха у больных ОПП с МИ в периоде реконвалесценции (11.5+5.5 и 69.7+18.7 усл. ед., Р<0.05), что указывало на меньшую степень эндогенной интоксикации у этих детей.

Таким образом, у больных ОПП с МИ наблюдали меньшую активность воспалительного процесса как по клиническим, так и по лабораторным данным. Полученные результаты клинических наблюдений совпадают с результатами экспериментального исследования М.С.Байжомартова (1986), который показал, что в экспериментальной модели у белых мышей развитие смешанной микоплазменной и пневмококковой инфекций сопровождалось взаимной ингибицией размножения этих возбудителей в легких, печени и селезенке животных, а ассоциативное взаимодействие этих возбудителей в изолированной ткани легких мышей носило ингибирующий характер только для пневмококка.

ОРВИ в течении ОПП наблюдалась у 55.8% больных. Среди всех ОРВИ чаще диагностировали грипп (52.8%), примерно с одинаковой частотой РС- и аденовирусную инфекции (37.5% и 36.1%), реже - парагрипп (10.4%). ОРВИ чаще наблюдались у детей младших возрастных групп. При ОРВИ чаще наблюдались выраженные симптомы интоксикации, особенно у больных с гриппозной инфекцией, но отсутствовали какие-либо различия в длительности температурной реакции.

Тяжелую форму ОП достоверно чаще диагностировали ; больных с ОРВИ, особенно с гриппом. Была отмечен; несколько более ранняя госпитализация детей при сочетали! ОП с ОРВИ, обусловленная, вероятно, более тяжелым течениел заболевания у этих детей. Высокая частота выраженной одышк! была достоверно большей при сочетании ОП с ОРВИ (55.6% р<0.05), и особенно при PC-вирусной инфекции. Периоральньп цианоз достоверно чаще наблюдали при гриппе (34.2%) и PC вирусной инфекции (40.7%, р<0.05). У больных ОПП сочетанной аденовирусной инфекцией достоверно чаще (92.3% р<0.05) диагностировали фарингит. У больных ОП с PC вирусной инфекцией достоверно чаще наблюдали обструкции (25.9%, р<0.05), а также у этих детей относительно раньш появлялся продуктивный кашель (в среднем к 4.6+_0,4 дню), чег у больных ОП без ОРВИ (5.9+0.3 дней, р<0.05). Пр1 рентгенологическом обследовании больных ОП с сочетанно! ОРВИ несколько чаще наблюдалось двустороннее расширен» корней легких.

У больных ОП с ОРВИ наблюдали достоверно более высоко содержание лимфоцитов в БС в период обратного развита инфильтрации (12.8+1.4%) по сравнению монопневмококковой ОП (6.5+1.6%, р<0.05).

ВЫВОДЫ

1. Комплекс микробиологических и иммунологически исследований позволил установить пневмококковую этиологию внегоспитальной острой пневмонии практически всех детей (97.1%). В течении внегоспитальной остро пневмококковой пневмонии диагностировали други бактериальные инфекции (9.35%), микоплазменную (26.8%) острые респираторные вирусные инфекции (55.8%).

2. Течение острой пневмококковой пневмонии сопровождаете ранним . образованием протективных антител поверхностным компонентам S. pneumoniae и стабильность! их концентрации на протяжении острой пневмонии, низким

уровнем антипневмококковых антител у детей до 3-летнего возраста и выраженным иигпбирующим влиянием ранней антибиотикотерапии на их синтез.

3. На основании клинических данных выделены 3 варианта внегоспитальной острой пневмококковой пневмонии у детей: локальный клинический вариант; острая пневмония с метапневмоническнм бронхитом; острая пневмония с синпневмоническим бронхитом.

4. Локальный клинический вариант ОП характеризуется наибольшей тяжестью и активностью воспалительного процесса по сравнению с другими клиническими вариантами.

5. Наиболее тяжелая клиника острой пневмонии, характеризующаяся наиболее длительными и выраженными инфекционным токсикозом, лихорадкой, катаральным синдромом , а также высокой частотой осложнений, наблюдается при сочетанном течении пневмококковой и других инфекций, вызванных грамотрицательными энтеробактериями и S. aureus, а также при сочетании пневмококковой и гриппозной инфекций.

6. Сочетанное течение пневмококковой и микоплазменной инфекций у детей с острой пневмонией характеризуется более благоприятным клиническим течением, менее выраженной интоксикацией, меньшей выраженностью и продолжительностью основных респираторных симптомов, более быстрой обратной клинико-рентгенологической динамикой и меньшей остротой воспалительного процесса по лабораторным данным.

7. У детей в течении внегоспитальной острой пневмонии наблюдается высокая активность воспалительного процесса , не нормализующаяся в период реконвалесценции, о чем свидетельствуют большие концентрации нейтрофильных гранулоцитов и их кагионных белков лактоферрина и миелопероксидазы в бронхиальном содержимом и в сыворотке крови, высокие показатели спонтанной и стимулированной хемилюминесценции лейкоцитов.

П РА КТИ Ч ЕС КI IЕ РЕКОМЕНД АЦИ И

1. Для определения этиологии инфекционного процесса у дете! с внегоспитальной острой пневмонией необходим! использовать комплекс вирусологических, микробио логических и иммунологических методов диагностики.

2. Доказанная в данном исследовании пневмококкова этиология заболевания практически у всех детей внегоспитальной острой пневмонией и полученные данные ( высокой чувствительности к пенициллину практически все штаммов пневмококка, выделенных на 1-й неделе болезш позволяют рекомендовать пенициллинотерапию ка стартовую до получения данных антибиотикограмм! больного.

3. Для оценки активности воспалительного процесса и тяжест; острой пневмонии высокоинформативными являются данны цитоморфологического исследования бронхиальное содержимого, показатели спонтанной и стимулированно] хемилюминесценции лейкоцитов крови, а также определени лактоферрина и миелопероксидазы в сыворотке крови.

4. Показаны реабилитационные мероприятия детям перенесшим острую пневмонию, в связи с высоко] активностью и длительностью воспалительного процесса п данным бронхоцитограмм, секреторной дегрануляци; нейтрофильных гранулоцитов и реакции хемилюминесценци: лейкоцитов крови.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Акимова С.Л., Осидак Л.В., Старостина Т.Ф., Респира торный микоплазмоз у детей //2 Всесоюзный конгресс п< болезням органов дыхания: Сборник резюме.- Челябинск, 1991. С.72.

2. Акимова С.Л. Клинические особенности острых пневмони] при микоплазменно-пневмококковых ассоциациях у детей

сельской местности //Тез. докл. VI конф. молодых ученых НИИ фтизиатрии и пульмонологии.- Ташкент:!991.-С. 12-14.

3. Акимова С.Л., Осидак Л.В., Старостина Т.Ф., Румель Н.В. Респираторный микоплазмоз у детей //Острые респираторные вирусные инфекции у детей /Клиника, диагностика и лечение.-Сб. науч. тр.Л: 1991.- С.86-92.

4. Акимова С.Л., Блинова Т.В., Алешина Г.М., Доценко Е.К., Журавлев А.В., Мазинг Ю.А. Новое в клинико-лабораторной оценке активности воспалительного процесса при острой пневмонии у детей // 3 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме,-С.Петербург, 1992.- 12.

5. Akimova S., Vishniakova L. Associate course of pneumococcal and mycoplasma infections ( clinical aspects). // XII Lancefield International Symposium on Streptococci and Streptococcal Diseases.- St.Petersburg (Russia), 1993.-P.178.

6. Горбенко П.П., Акимова СЛ., Филимонова Г.П., Егорова М.Л. Аэрофитопрофилактика острых респираторных заболеваний у детей // 4 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме,- Москва, 1994.- 718.

7. Доценко Е.К., Акимова С.Л. Изучение уровня молекул средней массы и молочной кислоты в бронхиальном содержимом у детей с острой пневмонией // 4 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме.-Москва, 1994.-721.

8. Сологуб Т.С., Акимова С.Л., Вишнякова Л. А. Чувствительность к антибиотикам штаммов S. pneumoniae, выделенных у детей при острой пневмонии // 4 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме.-Москва, 1994.- 736.

9. Jelenina L., Akimova S., Vishniakova L. Clinical and immunological peculiarities in children with acute pneumonia of different etiology. // Abstracts Book of the First International Congress on Paediatric Pulmonology.- Nice (France), 1994.-P.118.

10. Akimova S., Vishniakova L. Associate course of pneumococcal and mycoplasma infections (clinical aspects) II Pathogenic

Streptococci: Present and Future (Ed. A.Totolian). Lancer Publ.- Si Peter.-Russia, 1994.- Proceedings of the XII Lancefieb International Symposium on Streptococci and Streptococci Diseases . Sept. 6-10; 1993.- P.450-452.

11. Акимова СЛ. Клинические особенности моно- i ассоциированной пневмококковой пневмонии у детей // Национальный конгресс по болезням органов дыханш Сборник резюме.- Москва, 1995.-N 1109.

12. Акимова СЛ., Желенина J1.A. Осидак Л.В., Вишняков; Л.А. Клинико-иммунологические особенности монопневмо кокковой и ассоциированной пневмонии у детей И Новы технологии в педиатрии: Материалы конгресса педиатро России. -М., 19-21 апреля 1995.-С.84.

13. Vishnyakova L., Akimova S. The etiology of acute pneumoni and antipneumococcus immunity in children // Abstracts Book о the annual congress of the European Respiratory Society. Barcelona (Spain), 1995.