Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Система внешней фиксации в реконструктивно-восстановительной хирургии кисти

На правах рукописи

РГБ ОД

2 7 ДПР 2002

ОБУХОВ ИГОРЬ АЗАРЬЕВИЧ

СИСТЕМА ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ В РЕКОНСТРУКТИВНО -ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ХИРУРГИИ КИСТИ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь, 2002

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор A.M. Волкова

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор А.С.Денисов,

доктор медицинских наук, Д.И.Глазырин

доктор медицинских наук, профессор Н.Л.Кузнецова

Ведущая организация — С-Петербургский НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена

Защита диссертации состоится «_»_2002 г.

в _часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.067.03)

при ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России» по адресу: 614990, Пермь, ул. Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии по адресу: 614990, Пермь, ул. Коммунистическая, 26

Автореферат разослан «_»_2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.П. Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема лечения повреждений костей и суставов кисти, а также их последствий остается в центре внимания специалистов, так как в последние десятилетия отмечается значительный рост частоты и тяжести таких травм, особенно среди лиц трудоспособного возраста. В настоящее время в лечении переломов, последствий травмы костей и суставов кисти широко используются традиционные методы лечения. Несовершенство этих методов, способов и средств лечения повреждений костей и суставов и их последствий является причиной значительного числа неудовлетворительных исходов, сопровождается длительной нетрудоспособностью, высокой инвалидностью - до 19-28%, большим числом ошибок в диагностике и лечении - от 35 до 85% (С.Ф. Васильев с соазт., 1982; С.И. Стаматин с соавт., 1989; В.П. Дей-кало, 1990; Т.П. Розовская с соавт., 1990; С И. Болтрукевич с соавт., 1992). Результаты лечения тяжелых повреждений кисти, особенно застарелых внутрисуставных повреждений, не всегда удовлетворяют хирургов и пациентов (В.П. Абельцев, 1976; В.Г. Козюков, 1985; Н.Е.Повстяной, 1990; Т.М.Ковалишин с соавт., 1991; Г.Г. Неттов, 1995; A.A. Фоминых, А.Н. Горячев, 2000; S.J. Chmchalkar et al., 1995). Основной причиной неудовлетворительных исходов после травм костей и суставов являются контрактуры, которые в большинстве случаев представляют собой результат длительной или нестабильной фиксации костных отломков (B.C. Абушенко, B.C. Дедушкин, 1977; К.А. Волощенко с соавт., 1986; З.Ф.Нельзина с соавт., 1994; A.M. Волко-ваД996; A.A. Бурьянов с соавт., 2000).

В последние десятилетия в лечении переломов, последствий травм, посттравматических и послеожоговых теногенных контрактур пальцев кисти, посттравматических дефектов пальцев и кисти находят применение различные аппараты внешней фиксации (АВФ), неравноценные по конструктивным особенностям, жесткости и репонирую-щим свойствам (О.В. Оганесян с соавт., 1984; А.Н. Горячев с соавт., 1988, 1995; М.В. Андрусон с соавт., 1986-1989; О.Н.Гудушаури с соавт.,1990; Г.А.Илизаров, 1991,1992: С.И.Швед с соавт., 1994,1996; Н.Д. Головаха,1995; Р.М.Лыба с соавт., 1995; В.И. Шевцов с соавт.,1996, 1998; Ю.Ю.Колонтай с соавт., 1997; Г.Р. Исмайлов, 2000; G.Asche, 1982; А.Freeland, 1987; U. Buchler, 1994; K.J.Bailey et al., 1998;).

Большинство исследователей занимались разработкой собственных узкоспециализированных средств и способов внешней фиксации

применительно к некоторым вариантам однотипных повреждений трубчатых костей, контрактур, дефектов пальцев и кисти. Специализация аппаратов, несомненно, сыграла положительную роль в улучшении качества лечения этих повреждений, для которых предназначен тот или другой аппарат (В.Ф. Коршунов, 1983, 1985; Г.И. Дмитриев, 1985, 1995; А.А. Шихов, 1988; Л.Д. Горидова, С.А. Голобородько, 1995; J.Allieu et al,1987; Matey I., 1995; D.M.Allison, 1996; D.J.Drenth et al, 1998, S.J. McCulley et al., 1999). Между тем, до настоящего времени аппараты внешней фиксации имеют ограниченные показания к применению. Недостаточно разработанными остаются вопросы конструирования аппаратов внешней фиксации, особенно в связи с необходимостью индивидуализации способов лечения повреждений и последствий травм кисти.

Реконструктивно-восстановительное лечение дефектов анатомических структур кисти представляет сложную проблему из-за многообразия патологии, необходимости длительной многоэтапной послеоперационной реабилитации. Традиционные варианты дистракции, к сожалению, эффективны при небольших (до 3 см) удлинениях (В.В. Азолов с соавт., 1981, 1993; JI.JI. Брянцева с соавт., 1983; И.Г. Гришин с соавт., 1985; А.Е.Токарев, 1989, 2001; В.И. Кущенко, 1994). В последние годы в России разрабатывается перспективное направление хирургии кисти, заключающееся в реконструкции кисти собственными тканями и тканевыми комплексами травмированной конечности, создаваемыми в процессе дистракции (В.В. Азолов с соавт., 1998). В связи с этим встает вопрос об индивидуализации конструкций внешней фиксации (ВФ) и способов реконструкции дефектной кисти.

Одним из ключевых моментов определения целесообразности применения той или иной конструкции аппарата и способа ВФ является их биомеханическое обоснование. Однако экспериментальные биомеханические исследования применения АВФ в хирургии кисти проводились недостаточно и, главным образом, для определения достоинств собственных конструкций аппаратов (Л.Ю.Науменко, 1986; М.В.Малеев с соавт., 1992, G.K., Frykman et al, 1989; F.Fitoussi et al, 1996). Большинство самых разнообразных аппаратов и устройств, используемых в хирургии кисти, не получило экспериментального обоснования, а оценка их фиксирующих свойств велась только по результатам клинических наблюдений. В ранее проведенных нами исследованиях изучалась стабильность остеосинтеза внешними и внутренними фиксаторами, стабильность остеосинтеза диафизарных переломов

костей кисти аппаратами внешней фиксации (И.А.Обухов с соавт., 1989, 1990, 1992). Однако остаются недостаточно изученными условия, определяющие жесткость элементов конструкций (фиксаторов, вводимых в кость и внешних опор), влияние биомеханических условий кисти на выбор аппарата, стабильность остеосинтеза внутрисуставных переломов аппаратами внешней фиксации.

Итак, в настоящее время существуют отдельные устройства внешней фиксации для кисти, применяемые без достаточного теоретического обоснования, часто без учета индивидуальных особенностей клиники и биомеханики кисти. Отсутствие единой методологии, учитывающей жесткость различных средств фиксации, биомеханику и индивидуальные особенности случая, в выборе и применении различных аппаратов и способов ВФ сдерживают внедрение метода внешней фиксации (МВФ) в хирургию кисти. Кардинальное изменение проблемы лечения повреждений и последствий травм кисти возможно только после обобщения накопленного опыта использования аппаратов ВФ и создания системы внешней фиксации с единым методическим обоснованием их применения.

Цель н задачи исследования

Цель исследования: научное обоснование, разработка и внедрение системы внешней фиксации в лечении больных с повреждениями, последствиями травм и заболеваний костей и суставов кисти.

Задачи исследования:

1. Изучить анатомо-биомеханические особенности кисти и факторы, определяющие жесткость различных аппаратов, использз'емых для лечения повреждений и последствий травм костей и суставов кисти.

2. Определить целесообразность применения различных аппаратов и способов ВФ при свежих повреждениях и последствиях травм кисти, рубцовых контрактурах и посттравматических дефектах пальцев и кисти.

3. Усовершенствовать аппараты и способы внешней фиксации для лечения повреждений, последствий травм и дефектов костей кисти на основе анализа результатов лечения и проведенных экспериментальных исследований.

4. Разработать способ лечения контрактур суставов пальцев кисти, выявить показания и определить его эффективность, изучить сократимость мягких тканей после дистракции.

5. На основе изучения ближайших и отдаленных результатов лечения определить возможности системы внешней фиксации в хирургии повреждений и последствий травм костей и суставов, Рубцовых контрактур и посттравматических дефектов пальцев и кисти.

6. Проанализировать ошибки в лечении и осложнения у больных, поступивших в клинику с патологией трубчатых костей и суставов кисти, и разработать меры кх предупреждения.

Научная новизна

1. Впервые проведено комплексное сравнительное исследование деформационных свойств разных подсистем АВФ, используемых в хирургии кисти. Изучен ряд биомеханических особенностей кисти, влияющих на выбор аппарата и способа внешней фиксации. Определены оптимальные условия жесткости аппаратов, обеспечивающие стабильность остеосинтеза различных диафизарных и внутрисуставных переломов трубчатых костей кисти.

2. На основе экспериментального и клинического исследований разработаны и внедрены универсальный аппарат для внешней фиксации кисти и 4 оригинальных способа лечения различных повреждений костей и суставов кисти (Патенты № 1826872, № 2137437, № 1715332, № 2138218, положительное решение о выдаче патента на изобрегение по заявке № 94009073/14/008689), а также устройство для получения рентгенограмм кисти и пальцев в идентичных проекциях в динамике наблюдения (Авт. свид. № 1132917).

3. Разработана система внешней фиксации для лечения переломов и последствий травм костей и суставов кисти, десмогенных, тено-генных и артрогенных контрактур и анкилозов суставов пальцев, по-слеожоговых деформаций, посттравматических дефектов патьцев и кисти. Система ВФ включает единое методическое обоснование применения конструкций АВФ, показания и противопоказания, универсальный аппарат, технологии лечения различных патологических состояний кисти применительно к конкретному случаю повреждения.

4. Установлены оптимальные варианты конструкций аппаратов для лечения основных групп повреждений костей и суставов кисти, а также варианты конструкций и способы их применения для конкретных случаев патологии.

5. Расширен диапазон применения аппаратов при переломах и последствиях травм трубчатых костей кисти. Доказано, что метод внешней фиксации можно использовать для лечения переломов с лю-

бой плоскостью и локализацией повреждения, с любым видом смещения отломков, при дефектах костей и суставов пальцев, при различной локализации поражения мягких тканей. Разработано и внедрено в лечебную практику закрытое бескровное, без нанесения дополнительных травм и разрезов, устранение тяжелых повреждений пальцев кисти, проведение симультантных операций при последствиях тяжелых травм костей и суставов киста.

6. Теоретическое значение работы состоит в том, что на основании экспериментальных и клинических исследований доказана возможность создания наиболее оптимального аппарата и способа лечения повреждений и последствий травм костей и суставов кисти с максимальным учетом индивидуальных особенностей конкретного случая. Обоснована возможность дифференцированного подхода к применению «гибридных» аппаратов, соединяющих достоинства различных известных и усовершенствованных конструкций. Проведенные клинико-биомеханические исследования жесткости фиксации подсистем аппаратов, используемых для лечения переломов костей кисти, и стабильности разных методов остеосинтеза переломов пястных костей и фаланг, могут служить теоретической основой при разработке новых аппаратов, устройств и способов внешней фиксации в хирургии кисти.

7. Разработан и внедрен в клиническуто практику принципиально новый подход к лечению рубцовых дерматодесмогенных, теноген-ных, артрогенных контрактур и анкилозов суставов пальцев кисти. Определены показания к этому способу. Обосновано одновременное устранение контрактур всех пораженных суставов и внутрисуставных посттравматических деформаций, а также сочетаний последствий травм костей и контрактур суставов пальцев.

8. Впервые изучено состояние сократимости мягких тканей пальцев кисти после дистракции и стабилизации в аппарате внешней фиксации. Определена динамика изменения сократимости мягких тканей, окружающих суставы пальцев, после дистракции.

Практическая значимость

Разработана система внешней фиксации для лечения открытых и закрытых переломов трубчатых костей кисти, последствий травм костей и суставов кисти, посттравматнческих дефектов:

- обоснована возможность и целесообразность использования разных по жесткости, конструктивным особенностям средств и способов внешней фиксации в зависимости от конкретного случая повреж-

дения на основе ряда особенностей биомеханики и патологического процесса кисти;

- определен перечень показаний для применения аппаратов и способов внешней фиксации при лечении закрытых и открытых диа-физарных и внутрисуставных переломов; последствий травм: ложных суставов, неправильно срастающихся переломов и неправильных сращений, застарелых вывихов, теногекных и артрогенных контрактур и анкилозов суставов, застарелых повреждений суставов в сочетании с последствиями диафизарных переломов, Рубцовыми поражениями, при различных постгравматических дефектах пястных костей и фаланг пальцев кисти;

- создан универсальный аппарат, позволяющий смонтировать конструкции из разных подсистем фиксации и узлов перемещения, оптимальные для каждого конкретного случая патологии; аппарат повышает стабилизацию основных и промежуточных (при оскольчатых переломах) отломков костей кисти, упрощает методику и расширяет возможности применения методов компрессии и дистракции при лечении больных с переломами и последствиями травм костей и суставов, с контрактурами и дефектами кисти и пальцев;

- предложены способы остеосинтеза косых и оскольчатых диафизарных и внутрисуставных переломов костей кисти; способ лечения контрактур суставов пальцев кисти.

Использование системы внешней фиксации позволило:

- расширить диапазон применения аппаратов при самой разнообразной патологии кисти;

- усовершенствовать известные и разрабатывать новые аппараты и способы лечения в различных областях хирургии кисти;

- эффективно лечить разнообразные (показанные для операции) повреждения костей и суставов кисти с учетом индивидуальных особенностей случая патологии; •

- изменить тактику лечения (одновременно решать нескольких лечебных задач) посттравматических дефектов и последствий травм, сочетающихся с контрактурами, повреждениями сухожилий, дефектами кожи;

- улучшить функциональные результаты и сократить сроки лечения больных в 1,4-2,1 раза б зависимости от вида патологии в сравнении с традиционными методами лечения.

На основе разработанной системы ВФ сформулирован принципиально новый подход в лечении рубцовых и послеожоговых десмо-

генных, теногенных, артрогенных контрактур и анкилозов суставов пальцев кисти. Применение данного подхода позволяет с минимальной травматичностыо из известных методов лечения, без дополнительных мобилизирующих операций на сухожилиях и суставах восстанавливать движения пальцев при тяжелых рубцовых теногенных и послеожоговых контрактурах, улучшить функциональные результаты и сократить сроки лечения тяжелых рубцовых контрактур пальцев, посттравматических деформаций костей в сочетании с застарелыми внутрисуставными повреждениями, контрактурами пальцев.

Положения, выносимые на защиту

1. Анатомобиомеханическне особенности кисти и механические параметры спиц, стержней внешних опор, отдельных узлов аппарата и аппарата в целом являются основой систематизации средств и способов внешней фиксации, а также условиями выбора индивидуально подобранной конструкции аппарата.

2. Из общей совокупности конструкций аппаратов внешней фиксации, объединенных едиными принципами, для каждой нозологической группы повреждений костей и суставов кисти приемлемы базовые модели аппаратов. На основе базовых моделей строятся индивидуальные конструкции аппаратов с использованием различных фиксаторов, внешних опор и средств перемещения для каждого конкретного случая патологии.

3. Разработанная система внешней фиксации позволяет улучшить функциональные результаты и сократить сроки лечения переломов, вывихов, последствий травм костей и суставов, контрактур, дефектов пальцев и кисти.

4. Разработанный новый способ в лечении тяжелых контрактур суставов пальцев кисти, заключающийся в удлинении мягких тканей, ограничивающих подвижность сустава, и последующем восстановлении движений в пораженном суставе является высокоэффективным. В сравнении с традиционными способами лечения способ обеспечивает увеличение количества положительных функциональных результатов и сокращение сроков лечения.

Материал и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами были проведены исследования:

- экспериментальное изучение деформационных свойств спиц,

стержней и внешних опор различных аппаратов;

- экспериментальное биомеханическое изучение стабильности четырех способов остеосинтеза внутрисуставных переломов костей кисти;

- математическое исследование модели аппарата внешней фиксации

- клиническое, рентгенологическое и статистическое исследование больных.

Экспериментальный раздел выполнен в областном судебно-медицинском бюро. Экспериментальное биомеханическое исследование проводилось на свежих изолированных препаратах кисти человека. Исследование деформационных свойств внешних опор проводилось в лаборатории технических испытаний Уральского завода пре-циозионных сплавов (г. Березовский). Всего проведено четыре группы исследований, направленных на: 1) изучение деформативных свойств фиксаторов, вводимых в кость; 2) изучение жесткости внешних опор аппарата; 3)исследование стабильности остеосинтеза внутрисуставных переломов кисти; 4) изучение некоторых биомеханических особенностей кисти с позиций моделирования и монтажа АВФ. Статистическая обработка экспериментального материала проведена с помощью дисперсионного метода Шеффе и рангового критерия (Д. Пол-лард, 1982). Математическое исследование жесткости одной из моделей аппарата выполнено совместно с доцентом кафедру теоретической механики и сопротивления материалов Уральской лесотехнической академии А.П.Золкиным.

Клинический раздел работы выполнен на базе городского центра хирургии кисти, кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Уральской государственной медицинской академии и центра пластической хирургии г. Екатеринбурга. Объектом клинического исследования явилась группа из 931 больного с открытыми, закрытыми повреждениями костей (336), и последствиями травм (369), Рубцовыми теногенными и послеожоговыми контрактурами суставов пальцев кисти (176), посттравматическими дефектами пальцев и кисти (50).

Клиническое исследование включало опрос больного и осмотр пораженной кисти, измерение активных и пассивных движений, контрактуры с помощью утломера. Исследование проводилось при поступлении больного в клинику, затем через 1 месяц после операции, а также в сроки 3, 6, 12 месяцев и более после операции.

Рентгенологическое исследование больным со свежими переломами и последствиями травм проводилось до операции, в день операции или в течение 2-3 дней после репозиции костных отломков, затем через 1 месяц после операции, а также во время осмотра при изучении отдаленных результатов лечения через 6, 12 и более месяцев после операции. В ряде случаев при наличии металлической конструкции

получения рентгенограмм кисти и пальцев в идентичных проекциях, с наложенным аппаратом внешней фиксации использовалось предложенное «Устройство для фиксации положения предплечья или голени при рентгенографии с наложенным чрескостным аппаратом» (Авт. еввд. № 1132917). Рентгенограммы кисти в идентичных проекциях позволяли производить тщательный анализ состояния сращения кости, точной оценки положения отломков в динамхпее наблюдения. Идентичность рентгенограмм достигалась путем воспроизведения исходной позиции пораженной кисти и пальцев с помощью «Устройства для фиксации ...» по записи данных этой позиции, сделанной в момент первой рентгенографии в аппарате.

Рентгенологическое исследование больным с Рубцовыми контрактурами суставов пальцев кисти осуществлялось до операции, через 2 недели после выведения пальца из порочного положения, через 6 и 12 месяцев после операции.

Рентгенологическое исследование больным с постгравматиче-скими дефектами фаланг и пястных костей проводилось перед операцией, через 2 недели после операции и начала дистракции, затем 1 раз в месяц в период дистракции и стабилизации аппаратом, через 6 и 12 месяцев после операции.

Статистическая обработка клинического материала проведена с использованием критерия Стьюдента.

Реализация результатов исследования

Система внешней фиксации для лечения переломов и последствий травм кисти внедрена в отделениях травматологии и ортопедии, городского центра хирургии кисти ГБ №24, центра пластической хирургии, травматологических отделений больниц № 9, 23 г. Екатеринбурга, больниц г. Челябинска, Архангельска, Усть-Илимска, Ново-уральска. Материалы исследований включены в учебные занятия студентов всех факультетов, субординаторов-хирургов, врачей-интернов Уральской государственной медицинской академии, врачей-

травматологов по линии факультета усовершенствования и на рабочем месте.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты исследования доложены на 16 заседаниях Свердловского научного общества травматологов-ортопедов (19872001), на пленуме Правления Всероссийского научного медицинского общества травматологов-ортопедов (Екатеринбург, 1992), на 1 Всероссийской конференции-ярмарке по биомеханике (Нижний Новгород, 1992), на VI съезде травматологов-ортопедов СНГ (Ярославль, 1993), на Международном конгрессе ортопедов-травматологов в Польше (Вроцлав, 1994), на VI конгрессе федерации ассоциаций хирургов кисти (Хельсенки,1995), на I конгрессе по хирургии кисти в Польше (Щецин, 1996), на VI съезде травматологов и ортопедов России (Нижний Новгород, 1997), на VII Всероссийской конференции по проблеме термических поражений (Челябинск, 1999), на всероссийских конференциях с международным участием в Кургане (1996, 2000), на юбилейных международных конференциях травматологов-ортопедов (Екатеринбург, 2000, 2001).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 55 научных работ, из них 37 в центральной и международной печати. Получено 5 авторских свидетельств и патентов на изобретения, 1- положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке. За изобретения по созданию эффективных способов лечения автору присвоено звание «Лауреата премии ВОИР» (1994), награжден золотой медалью Всемирной выставки достижений молодых изобретателей (Пловдив, 1985) (совместно с А.В.Осипенко, С.В.Гюльназаровой), дипломом конференции-ярмарки по биомеханике (Н.Новгород, 1992).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка литературы и изложена на 260 страницах (без рисунков, демонстраций и списка литературы), иллюстрирована 68 рисунками, 45 таблицами. Список литературы включает 602 работы, из них 438 отечественных, 164 зарубежных.

Диссертация выполнена по плану НИР Уральской государственной медицинской академии, номер Госрегистрации - 01.9.70001884.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель, задачи исследования, научная новизна, практическая значимость работы и сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В I главе «Современные методы лечения переломов, последствий травм и дефектов костей и суставов кисти (Обзор литературы)» рассматривается современное состояние вопросов, касающихся лечения переломов, последствий диафизарных и внутрисуставных повреждений, рубцовых контрактур, посттравматических дефектов различными методами, включая метод внешней фиксации. Анализ 602 литературных источников показывает, что проблема лечения больных с открытыми и закрытыми переломами, последствиями травм костей и суставов кисти является одной из трудных в современной хирургии кисти и имеет много спорных и нерешенных вопросов. Широко распространенные разнообразные методы консервативного и оперативного лечения характеризуются рядом существенных недостатков в связи с тем, что большинство из них не соответствует принципам стабильности, функциональности, индивидуальности.

Применение АВФ позволило улучшить результаты лечения и сократить сроки лечения при некоторых вариантах повреждения костей кисти, однако, в целом, не изменило традиционный подход к лечению повреждений и последствий травм кисти в широкой клинической практике. До настоящего времени АВФ используются как частные случаи при отдельных нозологических формах переломов, последствий травм, контрактур, послеожоговых деформаций. Несмотря на определенные успехи, остаются длительными сроки восстановления функции кисти после ее повреждения. Каждый автор использует свое средство или способ ВФ, акцентируя внимание на его достоинствах, иногда без четкого анализа биомеханических и клинических условий каждого случая. Сравнительного изучения качества различных фиксирующих устройств, включая и аппараты, систематизированного анализа их не проводилось. Отсутствие единой методологии, учитывающей жесткость различных средств фиксации, биомеханику и индивидуальные особенности случая, в выборе и применении различных аппаратов и способов ВФ, снижает эффективность, и сдерживают внедрение МВФ в хирургию кисти.

Становится очевидным, что дальнейшее развитие МВФ в хирургии повреждений кисти должно быть связано с разработкой системно-

го подхода к выбору средства и способа в каждом индивидуальном случае патологии. Дальнейшее совершенствование средств и способов ВФ кисти требует научного обоснования, основанного на учете биомеханических особенностей кисти и ее патологии, сравнительном изучении стабильности фиксации костных отломков различными способами. На современном этапе развития хирургии кисти целесообразно создание системы внешней фиксации, обеспечивающей улучшение качества и сокращение сроков лечения больных с патологией кисти.

Во II главе «Биомеханическое обоснование системы внешней фиксации в хирургии повреждений и последствий травм кисти» на основе биомеханических исследований стабильности фиксации переломов костей кисти, исследований жесткости применяемых аппаратов, математического исследования жесткости фиксации обосновывается возможность использования системы внешней фиксации в хирургии повреждения костей и сугетавов кисти. В четырех группах исследований определены: 1) деформационные свойства, фиксаторов, вводимых в кость; 2) жесткость внешних опор 8 моделей наиболее часто используемых в практике аппаратов ВФ; 3) стабильность фиксации внутрисуставных переломов основания проксимальной фаланги пальца; 4) влияние некоторых биомеханически особенностей кисти на выбор аппарата и способа ВФ. Эксперименты проводились на изолированных костях и препаратах кисти человека.

На основе экспериментального исследования определена жесткость различных подсистем фиксации. В общей структуре факторов, определяющих жесткость аппарата, наиболее слабым звеном являются деформационные свойства фиксаторов, вводимых в кость. Деформационные свойства спиц и стержней определяются величиной и направлением нагрузки, расстоянием фиксатора от зажима во внешней опоре до кости, количеством фиксаторов, материалом из которого они сделаны, площадью поперечного сечения фиксатора.

Наибольшей жесткостью обладают подсистемы фиксации, представленные двумя спицами диаметром 1,5 мм с двусторонним закреплением во фронтальной плоскости на максимальном удалении их друг от друта, и с перекрестным введением под острым углом и двусторонним креплением этих спиц в горизонтальной плоскости. Меньшей жесткостью обладают варианты фиксации двумя спицами диаметром 1,5 мм с консольным креплением, одним стержнем с винтовой нарезкой в плоскости естественной максимальной нагрузки на кость, двумя спи-

цами диаметром 0,8 мм с их натяжением и двусторонним закреплением. Наименьшей жесткостью обладает подсистема фиксации, представленная одной спицей диаметром 1,5 мм, проведенной во фронтальной плоскости с двусторонним креплением, а также двумя спицами диаметром 1,5 мм, проведенными параллельно друг другу в сагиттальной плоскости и закрепленными с одной стороны.

Полученные результаты экспериментального биомеханического и математического исследований подтвердили предположение, что жесткость используемых в практике и исследованных АВФ (внешних опор и фиксаторов, вводимых в кость) различна. Есть конструкции жесткие, и менее жесткие. Как известно, жесткость всей конструкции зависит от жесткости самого «слабого» ее отдела. Отсюда следует, что для определения жесткости конструкции, достаточно провести анализ жесткости вариантов фиксаторов (подсистем фиксации), используемых в конкретном клиническом случае. Выявлено, что жесткость внешних опор аппаратов (исключая конструкции, используемые для устранения контрактур) настолько велика, что при нагрузке на палец, необходимой для его сгибания и разгибания (1,5-2 кг по В.К. Николаеву (1950)), деформации внешних опор не возникает.

Известно, что из группы факторов со стороны пораженной кости определяющими являются: прочность самой кости в месте проведения фиксатора (особенно толщины кортикальных пластинок кости), плотность и площадь контакта (соединения) костных отломков (компрессия или дистракция). С учетом биомеханики кисти к этим факторам можно добавить определенное теоретически значение площади и геометрию мест фиксации на нескольких пястных костях и удаленности кости (ее фрагмента), через которую осуществляется нагрузка перемещения кости и движения сустава.

Изучение жесткости фиксаторов, внешних опор, стабильности различных способов остеосинтеза и биомеханических условий кисти, обеспечивающих жесткость фиксации, способствовало созданию универсального аппарата для внешней фиксации (патент № 2137437) практически любых повреждений и последствий травм костей и суставов, контрактур, посттравматических дефектов кисти и фаланг пальцев. Аппарат содержит планки, имеющие отверстия и желоба, винтовые шпильки и гайки, посредством которых осуществляют соединение планок друг с другом таким образом, что образуются зажимы для расположения и перемещения спиц, стержней и винтовых шпилек во всех плоскостях относительно патологически измененных костей и суста-

bob кисти. Аппарат создан в дополнение к использующимся ныне конструкциям и для дальнейшего совершенствования и расширения диапазона применения МВФ в хирургии кисти, в случаях неэффективности других аппаратов.

В результате проведенного экспериментального исследования выявлены наиболее рациональные варианты фиксации (подсистемы жесткости фиксации) костного отломка, расположения внешней опоры и моделирования базовых конструкций аппарата, относительно которых можно монтировать множество производных конструкций применительно к каждому конкретному случаю поражения. Обоснованы возможность и целесообразность использования самых разных фиксаторов, внешних опор, средств перемещения и закрепления фиксаторов в лечении патологии кисти.

Определено, что одна и та же жесткость фиксации может быть обеспечена различными вариантами фиксаторов и внешних опор. Проведенные экспериментальное и математическое исследования позволили изучить возможность использования различных фиксаторов, вводимых в кость, и внешних опор аппарата, применения многообразных конструкций аппаратов для управляемой жесткости фиксации костей и их отломков, как элементов (частей) единой системы внешней фиксации, которая может быть использована в самых разных областях хирургии кисти.

Система включает методическое обоснование использования различных по жесткости конструкций и способов ВФ с перечнем биомеханических условий их применения, универсальный аппарат для внешней фиксации кисти. Зная жесткость подсистем фиксации, и располагая большим выбором узлов перемещения, можно монтировать оптимальные конструкции аппаратов с учетом индивидуальных особенностей каждого случая патологии. Конструктивные особенности деталей позволяют монтировать рациональный вариант аппарата для решения любой тактической задачи по изменению взаимного положения и стабильности костей, суставов и мягких тканей.

Определение способов и условий фиксации трубчатых костей позволили с успехом использовать систему внешней фиксации при всем многообразии переломов, последствий травм кисти.

В III главе «Оперативное лечение переломов трубчатых костей кисти» представлен опыт лечения 336 больных со свежими переломами костей кисти. Всего было 519 повреждений костей, из них от-

крытые переломы отмечались в 353, закрытые - в 166 наблюдениях. Диафизарные переломы имели место в 339, внутрисуставные - в 180 случаях.

При диафизарных переломах применялись различные методы остеосинтеза: интрамедуллярный (192), экстрамедуллярный (винты, пластины, шов капроновой нитью)(22), компрессионно-дистракцнон-

ЬдЫ Сv 1 wvCiljii vJ йПii^uTdMil lijiIiovipijj&U' It jvOIICipj КЦиЛлШ, puJpcivOTuii"

ными в клинике (125).

Лечение открытых переломов включало проведение ПХО с первичным восстановлением анатомической целостности костей и суставов, а также сухожилий, нервов, кожного покрова. Во всех случаях проводилось первичнее восстановление всех поврежденных анатомических структур.

Выбор средства и способа ВФ определялся локализацией и видом перелома, направлением смещения костных отломков, их количеством и величиной, локализацией и размерами раны, величиной дефекта кости, кожного покрова при открытых переломах. Наличие дефекта кожи не являлось препятствием для проведения фиксаторов в костные отломки, так как во всех случаях имелась альтернатива мест расположения фиксаторов и внешних опор аппарата. Аппараты собственных конструкций и усовершенствованные аппараты с известными подсистемами фиксации и перемещения, монтировались с учетом изученных в эксперименте биомеханических особенностей диафизарных и внутрисуставных повреждений и жесткости фиксации АВФ. В выборе АВФ и способов лечения обращалось внимание на биомеханические условия (плоскость перелома, включая наличие дефекта кости, локализацию перелома, вид и направление смещения костных отломков, множественность повреждений), а также на состояние мягких тканей в области перелома - размер, локализацию раны, характер повреждения мягких тканей. Вариабельность открытых и закрытых повреждений костей и суставов кисти и возникшие при них нарушения биомеханической цепочки обусловили целесообразность применения широкого диапазона конструкций аппаратов. Возможность использо-вазшя индивидуально подобранных конструкций применительно к конкретным условиям случая открытого и закрытого перелома обеспечивала широкий выбор способов внешней фиксации. Так, наряду с известными способами остеосинтеза диафизарных переломов костей кисти, для лечения косых переломов использовался предложенный нами способ (патент № 1826872). Суть способа компрессионного ос-

теосинтеза косых переломов заключалась в том, что через проксимальный и дистальный отломки сломанной кости проводились спицы или стержни и накладывался аппарат внешней фиксации. В аппарате устранялись все виды смещения, и восстанавливалась ось кости. Затем выполнялась дистракция на стыке отломков на 3-4 мм, после чего вне-суставно через дистальный отломок в проксимальный под острым углом к плоскости излома вводилась спица. Спица закреплялась во внешней опоре, и костные отломки сжимались посредством сближения опор аппарата. Косопроведенная и закрепленная в аппарате спица исполняла роль фиксатора, препятствующего смещению отломков по ширине в момент компрессии по оси кости.

При внутрисуставных переломах проводился остеосинтез спицами (89 случаев) и остеосинтез АВФ (91случай). При остеосинтезе спицами разработка движений в пораженном и смежных суставах осуществлялась после снятия гипсовой повязки через 3 недели после операции. В большинстве случаев из-за выключения суставов из движений формировались стойкие контрактуры, потребовавшие дополнительное оперативное лечение в 23 случаях (25,8%).

Для фиксации и одновременного восстановления функции применялись аппараты различных конструкций, из них в 9 - аппараты, собранные из комплекта аппарата Илизарова, в 82 - аппараты собственных конструкций, смонтированные с учетом изученных в эксперименте биомеханических особенностей внутрисуставных повреждений и жесткости фиксации АВФ. Усовершенствованные конструкции ВФ отличались возможностью применения в случаях множественных внутрисуставных переломов и вывихов фаланг, сочетанных повреждений (переломов в сочетании с повреждением сухожилий, нервов), возможностью компрессионного остеосинтеза оскольчатых внутрисуставных переломов с обеспечением активных движений в пораженном суставе и моделирования конструкций для нетипичных, редких повреждений.

Внутрисуставные переломы были подразделены на три основные подгруппы: крупнооскольчатые, мелкооскольчатые и оскольчатые переломы суставного конца с дефектом кости. Системный подход, основанный на знании особенностей биомеханики и жесткости различных фиксаторов, позволил индивидуализировать выбор средства и способа ВФ, способствовал разработке новых вариантов лечения переломов костей кисти.

Для остеосинтеза крупнооскольчатых переломов (с одним или двумя Т- или V- образными фрагментами) для их фиксации использовались спицы с упорными площадками диаметром 0,8 мм, а при открытых продольных переломах - и серкляжный шов капроновой нитью. Спицы с упорными площадками, проводились навстречу друг другу или подтягиванием фрагмента к основному.

Для репозиции и надежной фиксации раздробленных крупно-скольчатых переломов трубчатых костей кисти в случаях смещения промежуточных костных фрагментов использовался «Способ остеосинтеза многооскольчатых переломов коротких трубчатых костей» (патент № 1715332). Суть способа заключалась в том, что после наложения аппарата ВФ путем дистракции восстанавливалась ось, устранялось смещение отломков по длине и ширине. Затем чрезкожно посредством изогнутой (крутой) иглы вблизи и вокруг промежуточных отломков проводилась лигатура из лески или серебряной проволоки так, чтобы из нее образовалась петля. Концы лигатуры закреплялись в аппарате внешней фиксации с возможностью затягивания ее в противоположные стороны от мест введения. После натяжения петли осуществлялась дозированная продольная компрессия основных и промежуточных костных фрагментов.

При мелкоосколъчатых переломах с большим количеством фрагментов, внутрисуставных переломах с «плоскими» отломками толщиной менее 3 мм, а также при оскольчатых переломах в сочетании с вывихом сломанной фаланги применялся новый «Способ остеосинтеза оскольчатых внутрисуставных переломов костей кисти» (решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 94009073/14/008689). Суть способа заключалась в том, что после наложения дистракционного аппарата внутрь сустава вводилась и закреплялась в аппарате изогнутая соответственно суставной поверхности поврежденной кости пластинка (спица диаметром 1,5 мм с расплющенным концом). Этой пластинкой костные отломки сжимались и фиксировались. Фиксация промежуточных отломков позволяла осуществлять лечебную гимнастику в пораженном суставе с 3 суток после операции. После снятия аппарата лечебная физкультура (ЛФК) сустава продолжалась до полного восстановления амплитуды движений.

При лечении оскольчатых переломов суставного конца с дефектом суставной поверхности кости до 1/3 после проведения первичной хирургической обработки накладывался дистракционный АВФ и лечение проводилось по описанным выше схемам. В случае дефекта

суставной поверхности на половину и более мелкие костные фрагменты удалялись, и проводилась резекция поврежденного суставного конца с целью формирования утраченной сферической поверхности. Поврежденный сустав фиксировался спицей в положении сгибания под утлом 160° для дистального межфалангового (ДМФС) и проксимального межфалангового (ПМФС) суставов, 150° для пястнофалангового сустава (ПФС) и после наложения шва на рану накладывался АВФ. Б течение трех недель осуществлялась иммобилизация сустава, после чего спица удалялась и проводилась разработка движений в аппарате по способу, описанному в главе IV. АВФ снимались через 5-6 недель после операции.

При переломах в сочетании с повреждением кожного покрова, сухожилий, нервов для стабилизации костных отломков на время выполнения шва сухожилий, нервов, кожной пластики проводилась чрессуставная фиксация спицей. Остеосинтез АВФ осуществлялся после наложения шва на рану. Чрессуставно проведенная спица удалялась сразу после операции. ЛФК в суставах пораженного пальца начиналась спустя 3-4 суток после операции и продолжалась до полного восстановления функции. После проведения кожной пластики лечебная гимнастика начиналась через 1-2 дня после снятия швов. Аппарат снимался через 4-5 недель после операции.

Отдаленные результаты лечения изучены по схеме оценки, предложенной В.Ф.Коршуновым (1983). При диафизарных открытых переломах после интрамедуллярного остеосинтеза хорошие и удовлетворительные результаты были получены в 73,2% случаев, после экстрамедуллярного остеосинтеза - 82,3%, после остеосинтеза АВФ - в 96,0%. При закрытых переломах после интрамедуллярного остеосинтеза положительные результаты были получены в 92,3%, после остеосинтеза аппаратами - в 93,8%.

Результаты лечения зависели от метода остеосинтеза и от плоскости излома кости. При поперечных переломах в случаях применения интрамедуллярного остеосинтеза положительные результаты получены в 91,9%, при применении АВФ - во всех случаях. Различия в подгруппах больных с косыми и оскольчатыми диафизарными переломами, которым применялся интрамедуллярный остеосинтез, экстрамедуллярный остеосинтез и МВФ, оказались более значительными: соответственно при косых переломах - 81,5%, 85,7% и 93,4%; при ос-кольчатых - 67,0%, 80,0% и 92,8%.

Из 50 неудовлетворительных результатов в 27 случаях причиной была контрактура суставов, 13 - ложный сустав и несросшийся перелом кости, в 10 - неправильное сращение с нарушением функции, потребовавшее повторного оперативного лечения.

При лечении открытых диафизарных переломов методом интра-медуллярного остеосинтеза сроки лечения были достоверно больше (при открытых переломах - на 8,3 дней, при открытых переломах в сочетании с повреждениями сухожилий и кожного покрова - на 11,4 дней; Р<0,05), чем при остеосинтезе АВФ. Сроки лечения при экстрамедуллярном остеосинтезе существенно не отличались от сроков лечения АВФ. В сроках лечения больных с закрытыми переломами разными методами остеосинтеза существенной разницы яе получено.

При остеосинтезе открытых внутрисуставных переломов спицами хорошие и удовлетворительные результаты были получены в 64,7%, а при применении АВФ - в 90,9% наблюдений; при остеосинтезе открытых переломов в сочетании с повреждениями сухожилий соответственно в 56,4% и 85,0%; при остеосинтезе закрытых внутрисуставных переломах и переломах с вывихами соответственно - 80,0% и 95,1%.

Анализ 34 случаев неудовлетворительных результатов лечения показал, что в 19 случаях причиной была стойкая контрактура пораженного сустава, в 8 - деформация сустава, в 5 - анкилоз в порочном положении, в 2 - рецидив вывиха.

Сроки временной нетрудоспособности были достоверно короче после лечения открытых и закрытых внутрисуставных переломов костей кисти с помощью АВФ (при открытых перелома - на 8,9 дней, при открытых переломах в сочетании с повреждением сухожилий - на 19,2 дней, при закрытых переломах - на 9,9 дней; Р<0,05).

Анализ результатов лечения позволил определить, что для каждого варианта открытого и закрытого повреждения костей и суставов существуют один или несколько наиболее рациональных способов, средств и методов лечения. Применение интрамедуллярного остеосинтеза спицами или стержнями было наиболее эффективным в случаях поперечных диафизарных закрытых и открытых переломов.

Эстрамедуллярный остеосинтез оказался эффективным при косых. винтообразных, крупнооскольчатых диафизарных переломах фаланг пальцев и пястных костей.

Использование системы ВФ в лечении диафизарных и внутрисуставных переломов костей расширило диапазон применения аппа-

ратов, особенно в тех случаях, в которых имелись плохие результаты лечения другими способами (при внутрисуставных переломах со смещением и переломах с вывихами, многооскольчатых диафизарных переломах). Система ВФ обеспечила возможность дальнейшего совершенствования аппаратов и способов на основе знания биомеханических и клинических особенностей повреждения кисти и жесткости фиксации АВФ. Системный подход в лечении открытых и закрытых переломов костей кисти позволил индивидуализировать выбор средства и способа ВФ. Именно индивидуальный подбор средства и способа лечения применительно к конкретному случаю повреждения обеспечил высокую эффективность применения АВФ. Практически, ком-прессионно-дистракционный остеосинтез АВФ является единственным надежным методом фиксации многооскольчатых, раздробленных диафизарных и внутрисуставных переломов, обеспечивающим одновременно стабильность положения отломков и сохранение функции суставов.

В IV главе «Лечение последствий повреждений костей и суставов кисти» представлены результаты лечения 369 больных с последствиями травм костей и суставов кисти, лечившихся в отделении хирургии кисти 24 ЦГБ г. Екатеринбурга за период с 1982 по 2000 гг. Всего было 549 повреждений, из них в 145 - последствия диафизарных переломов, в 248 - последствия внутрисуставных повреждений, в 156 случаях последствия травм костей и суставов кисти сочетались со стойкими контрактурами смежных суставов, застарелыми повреждениями сухожилий, Рубцовыми дефектами кожного покрова.

Изучены причины возникновения осложнений, потребовавших оперативного лечения в клинике. Выявлено, что при первичном обращении больных к травматологу по месту жительства в 68,9% (378 из 549) случаев имели место применение метода, способа или средства, нерационального для данного случая, в 11,9%- прекращение иммобилизации до сращения кости, 12,9% - возникновение последствий было связано с тяжестью травмы, в 6,3% - позднее обращение больных за медицинской помощью. Метод, средство или способ фиксации отломков, считались нерациональным для данного конкретного случая, когда они не обеспечивали соблюдение основных принципов современного остеосинтеза: стабильность, обеспечение хорошей репозиции, функциональность, индивидуальность. Так, недостаточной считалась стабильность фиксации отломков, при которой требовалась дополни-

тельная иммобилизация гипсом, отсутствие функциональности - при чрезсуставной фиксации поврежденных фаланг спицами. Использовались одни и те же методики проведения спиц, стержней и аппаратов независимо от плоскости и локализации излома кости. Другими словами, не соблюдался индивидуальный подход к выбору средства и способа лечения в конкретном случае. При внутрисуставных повреждениях процент тактических ошибок был выше, чем в других группах (189 из 248 наблюдений, 76,2%).

В клинике для лечения последствий диафизарпых переломов (145 случаев) использовались интрамедуллярный остсосинтез спицами и стержнями (10 случаев), остеосинтез известными аппаратами Илиза-рова, Андрусона, Коршунова (22 наблюдения), а также остеосинтез конструкциями разработанного в клинике аппарата (113 случаев). Остеосинтез стержнями использовался при поперечной и косопопереч-ной плоскости излома (или остеотомии) последствий диафизарных переломов; при косой плоскости излома не обеспечивал стабильность остсосинтеза и требовал дополнительной иммобилизации гипсом. Известные конструкции АВФ наряду с достоинствами обладали определенными недостатками: громоздкость конструкций, ограничение использования аппаратов при повреждениях смежных суставов и возможности закрытой репозиции отломков и компрессии, необходимой для стабильной фиксации отломков, при косых и оскольчатых переломах.

При применении системы ВФ в каждой группе последствий переломов (ложные суставы, неправильно сросшиеся переломы), представляющей типичные ситуации, использовались стандартные конструкции (базовые модели аппаратов). На основе этих базовых моделей аппаратов (спицевых, стержневых и спицестержневых) выполнялись производные конструкции с учетом конкретных клинико-биомеханических особенностей случая, условий обеспечения стабильности фиксации костных отломков, определенных в экспериментальной части работы, и условий подсистем перемещения, выявленных в ходе ретроспективного анатиза проводимого лечения повреждений кисти.

При застарелых внутрисуставных повреждениях (вывихе, переломе, контрактуре и фиброзном анкилозе сустава пальца) применялись традиционные методы лечения с фиксацией спицей и гипсом (53 случая), с помощью известных шарнирно-дистракционных аппаратов Малыгина, Коршунова, Волкова-Оганесяна (33 случая) и разработан-

ные в клинике конструкции аппаратов (162 случая). Фиксация спицами и гипсом проводилась в течение 3 недель, затем спицы и гипс удалялись, и осуществлялась интенсивное восстановительное лечение, направленное на разработку движений. Однако отсутствие возможности разрабатывать движения в ранние сроки после операции зачастую завершалось формированием стойких контрактур или фиброзных анкилозов суставов пальцев.

Для устранения застарелых внутрисуставных повреждений в 33 случаях использовались общеизвестные методики с помощью гиар-нирно-дистракционных АВФ: конструкций, собранных из деталей аппарата Илизарова (22), аппарата Волкова- Оганесяна (3), шарнирного аппарата Малыгина (8). В шарнирно-дистракционном аппарате выполнялась дистракция на уровне сустава на 3-4 мм, после чего осуществлялась разработка движений по рекомендуемым способам. Шар-нирно-дистракционные аппараты снимались через 7-10 недель после операции.

Системный подход обеспечил выбор оптимальной конструкции и способа для каждого конкретного слу чая застарелого внутрисуставного повреждения. Особенностью застарелых внутрисуставных повреждений было наличие во всех случаях ограничения подвижности суставов. Для улучшения функциональных результатов, сокращения сроков лечения и предотвращения рецидивов деформаций и контрактур, использовался новый «Способ лечения контрактур пальцев кисти» (патент № 2138218). Суть способа заключалась в том, что после наложения аппарата внешней фиксации посредством дозированной дистракции осуществлялось устранение деформации и растяжение мягких тканей на уровне сустава в положении коррекции на большую, чем традиционно, величину по специальной формуле с учетом данных боковой рентгенограммы сустава. Средние значения для пястно-фалангового сустава - 10-14 мм, для проксимального межфалангового сустава - 9-11 мм, для дистального межфалангового сустава - 3-5 мм. После растяжения сустава положение стабилизировалось в аппарате на срок 2-3 недели в зависимости от состояния мягких тканей и выраженности патологического процесса. Затем аппарат снимался, проводилась разработка движений в суставе. При растяжении мягких тканей на уровне сустава происходило удлинение капсулы, связок, рубцов. В период стабилизации в положении растяжения мягкие ткани частично теряли способность к быстрому сокращению. После снятия аппарата происходила ретракция мягких тканей, при этом возможность выпол-

нения пассивных движений в пораженном суставе сохранялась, что позволяло в короткий срок разработать движения. Данный способ использован для закрытого устранения артрогенных контрактур, фиброзных анкилозов, а также неправильно срастающихся внутрисуставных переломов и застарелых вывихов фаланг пальцев, при разработке движений после артропластики.

При застапелых сочетанных повреждениях кисти (156 случаев) тактика лечения определялась локализацией, тяжестью повреждений и их сочетанием, давностью травмы. В 32 случаях застарелых повреждений костей использовались традиционные методы и способы остеосинтеза с последующими этапными операциями для устранения контрактур, повреждений сухожилий и сочетаний повреждений сухожилий, контрактур, дефектов кожного покрова.

В 124 случаях в лечение повреждений костей, сочетающихся с Рубцовыми поражениями кожного покрова, застарелыми повреждениями сухожилий, контрактурами суставов использовалась конструкции аппаратов внешней фиксации, смонтированные на основе системного подхода. В 15 случаях применялись разные узкоспециализированные АВФ для одновременного выполнения строго дифференцированных задач: в одних конструкциях производился остеосинтез поврежденных костей, а в других - лечение кошрактур предложенным способом. В 109 наблюдениях использовалась специально смонтированная для каждого конкретного случая патологии (сочетания повреждения кости, суставов, дефекта кожи) конструкция АВФ, разными частями которой одновременно проводился и остеосинтез, и устранение контрактуры, «фиброзного» анкилоза, и дистракция покровных тканей. Индивидуально подобранные конструкции накладывались с учетом всех вышеописанных факторов поврежденной кисти, определяющих жесткость и узлы перемещения АВФ. Во всех случаях, использовано одновременное сочетание технологий остеосинтеза и разработки движений с помощью аппаратов внешней фиксации. В один этап (91 случай) проводилось устранение последствий диафи-зарных и внутрисуставных переломов (ложные суставы, несросшиеся переломы, неправильные сращения, неправильно срастающиеся переломы), застарелых вывихов и рубцовых контрактур смежных суставов пальцев кисти. При ложных суставах, несросшихся переломах осуществлялся закрытый или открытый остеосинтез, при неправильно срастающихся переломах - закрытый остеосинтез, при неправильно сросшихся переломах - корригирующая остеотомия на вершине де-

формации. Отломки сопоставлялись и фиксировались аппаратом. При этом аппарат одновременно накладывался и для устранения контрактур и застарелых вывихов.

В деа этапа (21 случай), как правило, проводилось лечение больных, имеющих застарелые сочетание последствий травм костей или суставов с повреждением сухожилий. Первым этапом осуществлялось восстановление скелета и пассивной подвижности суставов, и через 3-4 месяца после первой операции вторым этапом проводился поздний вторичный шов, транспозиция или тендопластика.

В три этапа (12 случаев) осуществлялись оперативные вмешательства при сочетании грубого рубцевания покровных тканей, наличия последствий травм костей (ложный сустав, несросшийся перелом, дефект диафиза), тяжелых внутрисуставных застарелых повреждений (ложный сустав, вывих, контрактура, анкилоз, дефект суставного конца кости) и застарелых повреждений сухожилий (дефект сухожилий). Первым этапом для замещения дефекта покровных тканей осуществлялась несвободная кожная пластика полнослойным лоскутом, через 3-4 месяца после первой операции вторым этапом - восстановительные операции на костях и суставах кисти. Третьим этапом через 3-4 месяца после второй операции - танспозиция сухожилий или тендопластика.

Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения проведен во всех трех группах больных. В отличие от ранее проведенных исследований (Обухов И.А.,1992) в настоящем исследовании изучена эффективность предлагаемой системы АВФ в сравнении с интрамедуллярным остеосинтезом и применением известных АВФ.

При последствиями диафизарных переломов отдаленные результаты лечения изучены у 79 больных (115 случаев из 145; 79,3%). Положительные результаты при применении интрамедуллярной фиксации костей кисти получены в 66,7% случаев, при использовании известных аппаратов (Малыгина, Андрусона, Илизарова) - в 85,0%, при применении конструкций из разработанной системы ВФ - в 95,5% наблюдений, что связано с возможностью индивидуального подбора конструкции к конкретному случаю последствия травмы. Неудовлетворительные результаты (всего 9 случаев) были связаны: с формированием стойких контрактур суставов (5 случаев), образованием ложного сустава (3), неправильным сращением (1).

При застарелых внутрисуставных повреждениях в ближайшие сроки после операции в 4 (2,1%) случаях отмечалось воспаление мягких тканей вокруг спиц. После удаления спиц воспалительный процесс купировался. В 11 (20,8%) из 53 случаев после различных операций с фиксацией спицей и гипсом в ближайшем послеоперационном периоде отмечались рецидивы вывиха, вторичное смещение костных отломхсов. Этим больным проводились повторные оперативные вмешательства с фиксацией суставов АВФ. Отдаленные результаты лечения изучены у 131 больных (всего 194 случаев из 248; 78,2%) в сроки 6 и 12 месяцев и более. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения последствий внутрисуставных повреждений показал, что из-за недостаточной стабильности фиксации костных отломков и длительной иммобилизации смежных суставов наименее эффективным было применение чрезсуставной фиксации спицей - положительные результаты отмечались в 12 случаях из 36 (33,3%). Применение традиционных АВФ позволило получить положительные результаты в 21 из 29 (72,4%). Наибольшее количество положительных результатов отмечено при применении АВФ из разработанной системы ВФ и предложенного способа лечения контрактур - 119 из 127 (93,7%). После использования предложенного способа лечения контрактур пальцев в периоде после 1 года отмечено нарастание деформирующих изменений в пораженном суставе артрогенных контрактур (в 9 случаях из 53; 16,9%), но дифференцировать, с чем это связано, как-то: с дистракци-ей, с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей или с восстановлением движений, не представлялось возможным. При этом снижение амплитуды активных и пассивных движений отмечено у 3 больных. Из 16 неудовлетворительных результатов после применения АВФ в 5 наблюдениях эти результаты были связаны с нарушением техники наложения аппарата, в 4 - с выбором аппарата, несоответствующим области его применения, в 4 - преждевременным снятием аппарата ВФ, в 3 - с отсутствием восстановительного лечения после снятия АВФ.

Оценка отдаленных результатов лечения застарелых многокомпонентных повреждений, сочетающихся с контрактурами, повреждениями сухожилий nanbifee, дефектами кожного покрова проведена у 86 больных (всего 125 повреждений из 156; 80,1%). При традиционном лечении последствий травм костей с контрактурами смежных суставов положительные результаты получены в 66,7%, при использовании системы внешней фиксации в 95,8% случаях. При лечении повре-

ждений костей и суставов в сочетании с Рубцовыми деформациями, застарелыми повреждениями сухожилий и контрактурами положительные результаты выявлены соответственно в 44,5% и 82,7% случаев. Меньшая «результативность» оперативного лечения последствий травм костей, рубцов и повреждений сухожилий была связана с «накоплением» неудовлетворительных результатов после каждого из этапов. Хорошие результаты у больных с последствиями травм костей и сухожилий отмечались только в случаях ранее проводимых восстановительных операций (первичного или раннего вторичного шва) на сухожилиях, и практически не встречались у больных, которым осуществлялась тендопластика. Из 8 неудовлетворительных результатов после применения системы внешней ВФ в 3 наблюдениях эти результаты были связаны с нарушением техники наложения аппарата, с выбором аппарата, с отсутствием реабилитации после снятия аппаратов. В 5 случаях неудовлетворительные результаты возникали после выполнения тендопластики глубокого сгибателя.

Анализ результатов лечения тяжелых повреждений костей в сочетании с повреждением сухожилий, кожного покрова, показал, что эти результаты зависели от тщательного и своевременного выполнения каждого из этапов: кожной пластики, восстановления скелета и пассивной подвижности суставов, восстановления целостности и подвижности сухожилий. Совмещение операций на костях (остеосинтез, костная аутопластика) и восстановление подвижности суставов с помощью АВФ давало возможность проводить лечение последствий травм костей в сочетании с контрактурами в один этап. При последствиях травм в сочетании с грубыми рубцами, контрактурами и повреждениями сухожилий сокращались количество этапов оперативного вмешательства и сроки лечения в среднем на 2,5 месяца.

В V главе «Лечение посттравматических рубцовых и поелеожо-говых контрактур кисти методом внешней фиксации» описан опыт лечения рубцовых посттравматических теногенных (150 больных, всего 196 пальцев с контрактурами суставов) и послеожоговых контрактур (26 больных, всего 56 случаев пораженных пальцев) кисти.

К рубцовым посттравматическим контрактурам отнесены случаи возникновения контрактур вследствие преимущественного поражения сухожилия или синовиальных оболочек в месте шва: теногенные (68 случаев), дерматодесмотеногенные (78 случаев), дерматодесмотено-артрогенные (50 случаев). По степени нарушения движений в пора-

женных суставах (А.М.Волкова, 1996) контрактуры легкой степени наблюдались в 10 случаях, средней - в 113, тяжелой - в 73 наблюдениях. Послеожоговые контрактуры и деформации распределены согласно классификации Б.В. Ларина (1946): контрактур I степени не было, II степени - 28, III степени - 20 , IV степени - 8 случаев.

Применение системы ВФ обеспечило возможность выбора конструкции, соответствующей по жесткости и узлам перемещения, и способа дистракции для каждого случая поражения мягких тканей и сустава с учетом локализации, тяжести контрактуры и выраженности рубцового процесса, способствовало внедрению разработанного способа устранения контрактур в лечение десмогенных, Рубцовых постразматичсских тсногенных и послсожоговых, артроген-ных контрактур пальцев кисти. На основе использования этого способа сформирован новый подход в лечении мягкотканных контрактур суставов пальцев кисти, суть которого заключалась в применении дистракции для удлинения укороченных мягких тканей (связок, капсулы, сухожилий), которые ограничивали движения в пораженных суставах, и последующей разработки движений. Основная идея состояла в том, что, вначале надо восстановить длину мягких тканей, ограничивающих подвижность сустава, а затем уже разрабатывать движения в пораженном суставе. В практике эта идея реализовалась посредством: растяжения мягких тканей сустава на большую дозированную величину; стабилизации этих мягких тканей в растянутом положении; разработки движений в период до восстановления прочности мягких тканей. Согласно концепции Г.А. Илиза-рова при дистракции мягких тканей происходит их рост. После снятия АВФ ткани сокращаются, но не препятствуют восстановлению движений в пораженных суставах.

Для уточнения тактики лечения перед операцией выполнялась рентгенография пораженных суставов в боковой проекции и рассчитывалась величина необходимой дистракции мягких тканей, окружающих сустав. При наличии плотных рубцов в АВФ проводилось поочередное разгибание фаланг вначале в местах наиболее выраженного рубцового блока, а затем в других суставах. Дистракция мягких тканей проводилась согласно расчетам по специальной формуле на уровне пястнофалангового сустава на 11-16 мм, проксимального и дистального межфаланговых суставов соответственно на 10-12 мм и 5-8 мм.

При наличии тгногенных сгибательных контрактур в сочетании с повреждением кольцевидных связок, с застарелыми повреждениями сухожилий разгибателей, после разработки движений для воссоздания равновесия сил сгибателей и разгибателей пальцев выполнялись операции (всего 32 случая из 196, -16,3% ) на мягких тканях: шов, тенолиз, пластика сухожилий разгибателей, связок суставов, резекция ладонного апоневроза по известным методикам. Потребность в выполнении кожной пластики возникла в 3 случаях (1,5%).

Методика устранения послеожоговых контрактур и деформаций отличалась от технологии лечения теногенных контрактур большей величиной дистракции на уровне суставов и продолжительностью (увеличением сроков на 5-7дней) фиксации пораженных суставов и мягких тканей аппаратом в положении гиперкоррекции для профилактики рецидива деформации. Проведение гиперкоррекции являлось обязательным условием успешного лечения, так как при не полностью устраненной контрактуре рубцовый процесс неизбежно приводил к рецидиву (2 случая). После снятия аппарата 2 недели осуществлялась плотная иммобилизация гипсом в положении гиперкоррекции. В течение 3 месяцев в ночное время проводилось шинирование в положении гиперкоррекции, а днем - разработка движений в пораженных суставах пальцев кисти (грязи, ЛФК и пр.).

Важной особенностью применения АВФ была возможность проведения дистракции еще свежих послеожоговых рубцов (в сроки 2,5-3 месяца после эпителизации ран), когда при выполнении кожной пластики существует большой риск послеоперационых осложнений. В большинстве случаев (38 из 56; 67,8%) лечение проводилось в один этап (дистракция мягких тканей аппаратом внешней фиксации), кожная пластика не потребовалась. При дефекте центральной порции сухожилия разгибателя при дистракции в положении гиперкоррекции происходило смещение сохранившихся боковых порций разгибателя, что позволяло обходиться без сухожильной пластики. В 32,2 % наблюдений вторым этапом проводилась кожная и сухожильная пластика. При рубцовом поражении боковых порций разгибателя и отсутствии центральной его порции (послеожоговый дефект) для предотвращения рецидива вторым этапом после пассивной разработки движений в суставах осуществлялась пластика сухожилия с использованием дистракционного регенерата.

Отдаленные результаты лечения изучены у 136 из 150 (90,7%) больных с Рубцовыми теногенными контрактурами в сроки от 6

месяцев до 4 лет после операции. Всего было 169 пораженных пальцев. Хорошие результаты получены в 60,9% наблюдений, удовлетворительные - в 36,1%, неудовлетворительные - в 3,0% (TIo данным литературы традиционные варианты разработки движений с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов обеспечивают получение положительных результатов в 41,7-76,9% случаев). Наибольшее количество неудовлетворительных результатов (3 из 42; 6,9%) отмечено у больных с множественными дерматодесмотеноартро-генными контрактурами пальцев кисти после повреждения сухожилий сгибателей во II зоне. В лечении больных с теногенными контрактурами нами отмечены осложнения: рецидивы контрактур пальцев кисти (5 случаев), в сроки более 3 лет после операции отмечено образование остеофитов в местах прикрепления боковых коллатеральных связок, что вызвало утолщение пальца на уровне проксимального межфалангового сустава и ограничение движений (2 случая).

Изучены отдаленные результаты лечения 21 больного (всего 40 пальцев) с после ожоговыми контрактурами и анкилозами суставов пальцев кисти. Хорошие результаты получены в 47,5%, удовлетворительные - в 42,5%, неудовлетворительные - в 10,0%. Все четыре случая неудовлетворительных исходов были связаны с рецидивом контрактур суставов, возникшим после лечения в период освоения технологии.

Анализ результатов позволил прийти к заключению, что лечение больных с Рубцовыми постравматическими теногенными и послеожо-говыми контрактурами пальцев должно проводится комплексно, строго дифференцированно, непрерывно до стойкого восстановления функции и обладать преемственностью на этапах стационарного и амбулаторного лечения.

Для уточнения состояния мягких тканей после дистракции проведено клиническо-рентгенологическое исследование. Исследовано 18 больных с дерматодесмотеногенными сгибательными контрактурами межфаланговых суставов II,III,IV пальцев кисти (всего 20 длинных пальцев кисти). Возраст больных от 16 до 43 лет. Давность возникновения контрактур -от 6 месяцев до 3 лет. Размер рубцов составлял от 4 до 7 см. Веем больным проводилась дистракция мягких тканей проксимального межфалангового сустава с помощью АВФ по 1 мм в сутки на 9-11 мм. Стабилизация достигнутого расширения суставной щели в АВФ осуществлялась в течение 12-18 дней, затем

аппарат снимался. Общий срок фиксации в аппарате - от 32 до 44 дней.

Изучалась сократимость растянутых мягких тканей после прекращения фиксации в аппарате. О сократимости судили по способности мягких тканей вернуть прежнюю длину пальца и ширину суставной щели. Скоростью сократимости названо отношение разницы длин пальца (или ширины суставной щели) к промежутку времени, в течение которого это изменение происходило. Для уточнения сократимости тканей на уровне проксимального межфалангового сустава проводились: измерение расстояния между спицами, введенными в проксимальную и среднюю фаланги; измерение разницы длины соседних пальцев; рентгенография пальца. О величине и скорости сократимости судили по уменьшению длины пораженного пальца до момента, когда он уравнивался с длиной одноименного пальца на здоровой руке. Рентгенография проводилась в переднезадней проекции перед снятием аппарата, через 3 суток и 30 суток после снятия аппарата. По рентгенограмме судили о величине расширения суставной щели в аппарате, сужении щели сустава после снятия АВФ и состоянии суставных концов фаланг.

Исследования состояния мягких тканей после дистракции показали, что после растяжения мягких тканей на уровне сустава, фиксации в течение 10-18 дней в растянутом положении и снятия аппарата существенно изменяется способность тканей к сокращению и прочность тканей на растяжение. Мягкие ткани, окружающие сустав, сокращаются до тех пор, пока суставные поверхности фаланг не соприкоснутся. Наиболее интенсивно этот процесс идет в течение первых трех дней после снятия аппарата. Способность тканей к сокращению и прочность их на растяжение постепенно нормализуются к 1 месяцу после снятия аппарата. Скорость сокращения тканей и прочность тканей на растяжение уменьшаются при увеличении сроков фиксации мягких тканей в растянутом положении.

Применение данного подхода позволило с минимальной травма-тичностью из известных методов лечения, без дополнительных мобилизующих операций на сухожилиях и суставах (сокращение этапов и сроков лечения) восстановить движения пальцев, обеспечило возможность однозтапного устранения тяжелых посттравматических теноартрогенных в 83,7% случаев, послеожоговых контрактур в 67,8%, получать положительные функциональные результаты соответственно в 97,0% и 90,0% случаев.

В VI главе «Реконструкция посттравматических дефектов пальцев и кисти» представлен опыт лечения 50 больных с посттравматическими дефектами пальцев и пястных костей с помощью метода дист-ракции. Выбор АВФ и способа реконструкции определялся поставленными задачами, главной из которых являлось формирование захвата предметов посредством восстановления длины, формы и движения поврежденного дефектного луча. Учитывались анатомическое состояние и функция всей кисти, дефектных пальцев, наличие поражения обеих кистей, состояние социального и психологического статуса больного, его настроенность на многоэтапное лечение.

При традиционных вариантах удлинения (всего 53 случая) применение системы ВФ обеспечивало доступность дистракции при самых разнообразных дефектах кисти и фаланг пальцев, сочетающихся с Рубцовым поражением окружающих тканей, контрактурами суставов. Использовались конструкции с консольным и сквозным проведением спиц. Аппараты с консольным креплением спиц во внешних опорах применялись при удлинениях фаланг и пястных костей на 20 мм и менее. Дистракционные аппараты со сквозным проведением спиц применялись при удлинениях на величину более 20 мм, а также при наличии выраженного рубцозого процесса на уровне предполагаемой дистракции, при более продолжительной дистракции (более 2 месяцев), в случаях остеопороза.

При нетрадиционных вариантах дистракции (билокальный ди-стракционный остеосинтез, дистракционная транспозиция дефектных лучей) монтировались индивидуально подобранные конструкции с учетом предполагаемой величины и направления дистракции, выраженности рубцового процесса. Возможность индивидуализации мест и направления введения спиц, расположения внешних опор давала возможность разрабатывать программу реконструкции применительно к каждому конкретному случаю дефектной кисти.

С целью сокращения сроков лечения нами использовались:

- удлинение пястных костей с одновременным формированием запаса мягких тканей для фалангизации;

- билокальный остеосинтез пораженной кости;

- дистракционная транспозиция дефектных культей на другие функционально более значимые культи пястных костей;

- дистракция одной кости с использованием пластического материала другой кости (аутотрансплантата) в зоне дистракционного регенерата.

При билокальном остеосинтезе (всего 4 случая) дистракция дефектных лучей проводилась не на одном, а на двух уровнях одной пястной кости. В этих случаях удлинение достигалось в меньшие сроки, при поддержании темпа 0,5 -1 мм в день на каждом уровне. Достоинством этого варианта остеосинтеза являлось сокращение сроков лечения при использовании пластического материала только дефектного луча, т.е. без дополнительного ущерба для этой кисти и других отделов тела человека. При необходимости формировался изгиб удлиненной пястной кости для улучшения захвата.

Транспозиция дефектных пальцев и пястных костей с помощью АВФ применялась для восстановления более значимых лучей кисти (всего 10 случаев). Показаниями для ее применения служили дефекты I пальца и других лучей кисти на уровне дистальной и средней трети пястной кости при целесообразности удлинения их более, чем на 35 мм для воссоздания плоскостного захвата кисти. Длина восстанавливаемого луча зависела от величины перемещаемого луча, которая определялась, в свою очередь, размером культи и уровнем остеотомии. Дистракционная транспозиция лучей кисти проводилась без применения микрохирурпгческой техники и большого риска сосудистых осложнений. При транспозиции преследовались несколько задач:

- воссоздание длины луча для осуществления плоскостного захвата кисти в «сжатые», более короткие сроки в сравнении с традиционным вариантом дистракции;

- одновременное создание запаса мягких тканей для последующей комбинированной кожной пластики и фалангизации воссозданного луча;

- увеличение глубины (величины, площади) захвата культи (отпадает нужда в выполнении резекции II пястной кости);

Дистракционной транспозиции осуществлялась в двух вариантах. В одном из вариантов I этапом осуществлялась транспозиция одного дефектного луча на другой с компрессионным остеосинтезом АВФ и последующим постепенным формированием запаса мягких тканей посредством дистракции мягких тканей в этом же АВФ, II этапом - фалангизация луча с кожной пластикой. Операция применялась при транспозиции культи II пястной кости на I в случаях достаточной величине культи II пальца.

В другом варианте I этапом выполнялась остеотомия дефектного луча, несущего меньшую нагрузку из сохранившихся участков кисти, и постепенная транспозиция на другой дефектный (функционально

более значимый) луч посредством дистракции АВФ с одновременным формированием запаса мягких тканей; II этапом - компрессионный остеосинтез дефектных лучей и комбинированная кожная аутопластика (т.е. одновременно: кооптация транспонированного фрагмента кости к культе, фиксация его АВФ и фалангизация вновь образованного «пальца»). Одним из основных условий успеха считалось создание функционального изгиба «пальца» под утлом 150-160°, и закрытие зоны соединение концов культей несвободным кожным лоскутом. Остальные образовавшиеся участки дефектов кожи закрывались свободными кожными трансплантатами.

Выбор конкретного варианта дистракционного остеосннтеза с промежуточной костной аутотастикой (всего 6 случаев) определялся размером культей, их расположением, а также целесообразностью одновременной экзартикуляции культей для углубления межпястных промежутка и увеличения тем самым «рабочей» длины восстанавливаемого луча. Предпочтение дистракционному остеосинтезу с костной аутопластикой отдавалось в случае коротких культей пястных костей, подлежащих удлинению. Дистракционный остеосинтез в сочетании с костной аутопластикой проводился в трех вариантах:

1) I этап - дистракционый остеосинтез кости, П этап - установка и фиксация кортикально-губчатого аутотрансплантата в промежуток между дистрагированными фрагментами.

2) I этап - экзартикуляция культи II пястной кости с помещением ее в переднюю брюшную стенку, фалангизация пораженного луча, дистракционный остеосинтез пораженного луча; II этап - костная пластика утильной И-й пястной костью. При выполнении второго этапа с использованием утильной культи пястных костей отмечены рассасывание этой кости, ее размягчение и уменьшение длины. Это следует учитывать при выборе показаний к данному варианту' лечения.

3) I этап - дистракционная транспозиция культи одного дефектного луча на другой с одновременной дерматотензией (формированием запаса мягких тканей), II этап - костная аутопластика в промежутке между костными фрагментами и кожная пластика.

Ближайшие результаты лечения изучены у всех больных. Воспаление мягких тканей вокруг спиц отмечено у 2 больных, причем в обоих случаях - в области основания I пястной кости. Воспаление удалось купировать консервативными средствами.

При осуществлении дистракции были допущены ошибки: в 3 случаях - нарушение режима дистракции, в 2 случаях - преждевре-

менное прекращение фиксации. Нарушение режима дистракции привело б одном случае к преждевременному сращению дистракционного регенерата (режим дистракции был менее 0,5 мм в сутки), а в двух других - к замедлению образования регенерата (режим дистракции был более 1 мм в сутки при последствиях холодовой травмы), что потребовало выполнить костную аутопластику. Преждевременное прекращение фиксации было связано с недооценкой прочности регенерата и привело к искривлению удлиненного луча из-за воздействия рубцов и мышечного аппарата на механически неустойчивый регенерат. Данное осложнение было ликвидировано дистракционным остеосин-тезом.

В связи с отсутствием единой, устраивающей всех исследователей и хирургов, системы оценки отдаленных результатов лечения реконструируемой кисти, нами учитывались используемые во всех схемах оценки величина удлиненного луча, активные движения «пальца», а также срок лечения. Определялись: величина удлинения в миллиметрах, процентное соотношение величины удлинения к исходной величине культи, скорость прироста длины луча и общий срок лечения, а также восстановление функции захватов кисти. Скорость прироста пораженного пальца рассчитывалась как отношение разницы длин луча до, и после операции к времени, затраченном на восстановление пальца от момента операции до прекращения иммобилизации восстановленного луча. Расчет скорости прироста производился в мм/месяц. Общим сроком лечения считался период от момента выполнения дистракционного остсосинтеза до восстановления захвата после фалан-гизации.

Отдаленные результаты восстановления пальцев методом дистракции известны у 44 больных из 50 (всего 58 случаев реконструкции костей кисти, 79,4%). Сроки наблюдения составили от 1 до 5 лет. Спустя полгода после снятия аппарата в 6 случаях отмечалось уменьшение длины удлиненного луча на 5-8 мм (ретракция регенерата), поэтому учет длины проводился в сроки не ранее 1 года после травмы. При традиционном удлинении до 19 мм общий срок лечения составлял в среднем 4,1 ±0,9 месяцев, на 20 - 34 мм - 8,5±0,8 месяца, при удлинении более 35 мм - 12,0±1,1 месяца. В случаях традиционного удлинения скорость прироста костной ткани при удлинении до 19 мм хотя и была больше, чем при больших удлинениях (20 мм и более), достоверных различий не получено. При больших удлинениях средняя скорость прироста длины существенно не изменялась.

При билокалыюм дистракционном остеосинтезе уд&тось удлинить пораженные лучи в среднем на 27 мм, причем время, затраченное на восстановление луча было достоверно в 1,5 раза меньше (5,5±1,0 мес.; Р<0,05), чем при традиционной дистракции на такую же величину (8,5±0,8 мес.).

При применении дистракции с костной аутопластикой средняя величина относительного удлинения была достоверно больше (68,3±12,1%; Р<0,05), чем при традиционной дистракции до 19 мм (37,5±6,0%), что подтверждает целесообразность использования этого варианта дистракции при коротких культях.

Наибольшая скорость прироста отмечена при применении дист-ракционной транспозиции (6,9±1.0 мм/мес) при этом средняя величина удлинения и средняя величина относительного удлинения соответствовала величинам традиционного удлинения более 35 мм, а сроки лечения оказались в 2,1 раза меньше (5,5±0,8 мес.; Р<0,05).

До начала лечения из 44 больных инвалидами было 42 человека (двое не имели инвалидности из-за короткого срока после ампутации пальцев). В результате проведенного реконструктивного лечения у 13 больных она была снята, восстановлена профессиональную трудоспособность. Остальные больные получили возможность обслуживать себя и выполнять работу в быту и по дому. Число инвалидов I и II группы уменьшилось вдвое, 6 больных после лечения остались инвалидами I группы, но все они получили возможность самообслуживания. Количество инвалидов II группы также уменьшилось, причем 3 инвалида II группы работают, так как являются работниками умственного труда. 14 человек стали частично трудоспособными (инвалиды III группы).

Анализ результатов разных способов реконструкции показал, что применение системы ВФ при традиционных вариантах удлинения обеспечивало доступность дистракции при самых разнообразных дефектах кисти и фаланг пальцев, сочетающихся с рубцовым поражением окружающих тканей, контрактурами суставов. Оптимизация способов реконструкции (дистракционной транспозиции и билокального дистракционного остеосинтеза, дистракции с последующей костной аутопластикой) с помощью системы ВФ позволила сократить сроки лечения больных с декомпенсированными дефектами кисти в 1,5-2,1 раза. Решение проблем реконструкции кисти посредством различных вариантов дистракции дала возможность добиться функциональных

результатов с наименьшим риском осложнений и потерями для больного.

Выводы

1. Анатомо-биомеханические особенности кисти определяют выбор аппарата внешней фиксации для создания адекватной стабильности при повреждениях клети и пальцев. Среди факторов, влияющих на жесткость фиксации в аппарате, главенствующая роль принадлежит деформационным свойствам фиксаторов, вводимых в кость. Одна и та же жесткость может быть обеспечена различными вариантами фиксаторов и внешних опор. Выявленные наиболее рациональные варианты фиксации костного отломка и внешних опор дают возможность моделировать базовые аппараты и множество производных конструкций для устранения деформаций применительно к каждому конкретному случаю повреждения кисти.

2. Целесообразность использования оазличных аппапатов

• * х А

внешней фиксации определяется вариабельностью патологии кисти и пальцев. Применение индивидуально подобранного аппарата осуществимо через монтаж конструкции из разных подсистем фиксации и узлов перемещения известных и усовершенствованных аппаратов.

3. При закрытых и открытых диафизарных поперечных переломах предпочтителен интрамедуллярный остеосинтез спицами, стержнями и остеосинтез аппаратами внешней фиксации; при косых и ос-кольчатых переломах - остеосинтез винтами, пластинами и так же аппаратами внешней фиксации. Последние выгодно применять при закрытых и открытых многооскольчатых, внутрисуставных переломах, переломах с дефектом кости.

4. Системный подход позволяет использовать усовершенствованные аппараты и способы внешней фиксации для лечения последствий диафизарных и внутрисуставных переломов практически с любой плоскостью и локализацией повреждения, застарелых вывихов, контрактур и анкилозов суставов пальцев, при последствиях травмы костей в сочетании с контрактурами, повреждениями сухожилий и Рубцовыми деформациями. Сочетание стабильного остеосинтеза и устранение контрактур смежных суставов, дефектов кожи с помощью аппаратов внешней фиксации дает возможность сократить количество этапов оперативного лечения, уменьшить сроки лечения застарелых многокомпонентных повреждений кисти.

5. Разработанный на основе системного подхода способ лечения контрактур пальцев кисти позволяет атравматично, без дополнительных мобилизирующих операций на сухожилиях и суставах, восстановить функцию суставов при рубцовых теногенных и послеожоговых контрактурах, улучшить функциональные результаты соответственно в 97,0% и 90,0% случаев.

6. Система внешней фиксации позволяет расширить диапазон применения аппаратов при самой разнообразной патологии кисти; усовершенствовать известные и разрабатывать новые аппараты и способы ВФ в различных областях хирургии кисти с учетом индивидуальных особенностей случая патологии; изменить тактику лечения посттравматических дефектов и последствий травм, сочетающихся с контрактурами, повреждениями сухожилий, дефектами кожи; улучшить функциональные результаты и сократить сроки лечения больных в 1,4-2,1 раза в сравнении с традиционными методами лечения.

7. Основные ошибки в лечении и осложнения у больных с переломами, последствиями травм кисти связаны с неправильным выбором средства и способа фиксации, а также с техническими ошибкам во время операции и в послеоперационном периоде. Мерами предупреждения этих ошибок и осложнений при применении аппаратов являются точное определение показаний и соблюдение технологии способа внешней фиксации.

Практические рекомендации

1. Для лечения переломов, последствий травм костей, по-стгравматических дефектов следует использовать разные по жесткости, конструктивным особенностям средства и способы внешней фиксации. В каждой группе повреждений, представляющей типичные ситуации, можно применять стандартные конструкции аппаратов. На основе этих базовых моделей аппаратов рационально монтировать производные конструкции с учетом клинических и биомеханических особенностей конкретного случая повреждения. Репозицию, транспозицию или вправление костей целесообразно осуществлять разными подсистемами перемещения и подсистемами фиксации, выбор которых зависит от вида и локализации повреждения кости и сустава, направления смещения отломков, множественности травмы, локализации раны, дефекта кожи или рубцов.

2. При закрытых нестабильных оскольчатых и внутрисуставных переломах и открытых переломах со смещением показано применение

различных стержневых, спицестержневых, спицевых аппаратов, обладающих средней степенью жесткости. Аппараты можно монтировать путем сочетания однотипных или разных вариантов (спиц, стержней разного диаметра, количества, способов проведения и крепления) фиксаторов. Для фиксации основных отломков следует использовались пять вариантов введения и крепления фиксаторов, вводимых в костные отломки в различных плоскостях вне зоны расположения сухожилий, сосудов, нервов, поврежденного кожного покрова. Из фиксаторов, вводимых в промежуточные фрагменты, можно применять стержни диаметром 2 и 3 мм, спицы диаметром 0,8 мм с упорными площадками, дугообразно изогнутую проволоку и леску в виде петли. Репозицию костей целесообразно осуществлять разными подсистемами перемещения, выбор которых зависит от вида и локализации перелома, направления смещения отломков, множественности повреждения, а также используемого варианта подсистем фиксации. При одних и тех же открытых повреждениях костей следует применять разные конструкции, что определяется локализацией раны, дефекта кожи и необходимостью избегать введения фиксаторов в места повреждения кожного покрова. Учет характера и локализации повреждения мягких тканей предполагает использование одного из нескольких вариантов фиксаторов (и соответственно конструкций аппаратов) с разными местами их введения при одной и той же плоскости перелома.

3. При ложных суставах, с учетом остеопороза костных отломков и остеосклероза их концов, предполагаемой фиксации более 2 месяцев, а также при посттравматических дефектах, показано применение жестких спицевых и стержневых конструкций. В качестве подсистем фиксации отломка следует использовать сквозное проведение и двусторонние крепление спиц в объемных спицевых конструкциях, два стержня в рамочных стержневых конструкциях.

4. При диафизарных неправильно срастающихся переломах рекомендован закрытый остеосинтез различными спицестержневыми и стержневыми конструкциями средней жесткости, которыми деформация постепенно устраняется в течение 3-5 дней после операции. При внутрисуставных неправильно срастающихся переломах показан закрытый остеосинтез спицевыми аппаратами, при этом после репозиции и компрессии костных отломков с л сдуст выполнять дистракцию мягких тканей на заранее рассчитанную величину по специальной рекомендуемой формуле, стабилизировать мягкие ткани сустава в растя-

нутом положении и разработать движения в суставе после снятия аппарата внешней фиксации.

5. При диафизарных неправильно сросшихся переломах после шарнирной остеотомии на вершине деформации показана одномоментная или постепенная коррекция положения отломков аппаратом. Постепенную коррекцию отломков целесообразно проводить при дефиците и ригидности окружающих мягких тканей. При внутрисуставных неправильно сросшихся переломах с деформацией суставных поверхностей показана артропластика сустава с последующей разработкой движений предложенным способом.

6. При застарелых сочетанных и множественных повреждениях одновременное выполнение разных лечебных задач (репозиция и фиксация перелома с одновременным устранением контрактуры в смежных суставах, формирование запаса мягких тканей, закрытое вправление вывиха, удлинение культи) можно достигнуть: а) использованием «общих» (для всех задач) подсистем фиксации и перемещения; б) монтированием дополнительных подсистем перемещения; в) размещением отдельных аппаратов для выполнения каждой задачи.

7. При сочетании последствий повреждений костей с контрактурами суставов показано одноэтапное устранение деформаций (ос-теосинтез, остеотомия, костная аутопластика) и восстановление движений с помощью одного или нескольких одновременно накладываемых аппаратов ВФ. При сочетании последствий травм костей и суставов кисти с Рубцовыми дефектами кожи (менее 2 см2) и сухожилий следует проводить двухэтапное оперативное лечение: первым этапом -восстановление скелета и пассивной подвижности суставов, растяжение и мобилизация покровных тканей или кожная пластика, вторым -восстановление целости сухожилий посредством вторичного шва, тен-допластики или транспозиции сухожилий. При последствиях травмы костей и суставов кисти в сочетании с большими Рубцовыми дефектами кожного покрова (более 2 см2), дефектами сухожилий показано трехэтапное лечение: первым этапом - кожная аутопластика, вторым -восстановление скелета и пассивной подвижности суставов, третьим -поздний вторичный шов, тендопластика или транспозиция сухожилий.

8. При рубцовых постравматических и послеожоговых контрактурах показано использование АВФ с динамичсскои жесткостью, в которых допустима подвижность фаланг в суставах в сторону, противоположную дооперационной деформации. Динамическую жесткость аппарата можно создать или введением в дистальный метафиз

каждой фаланги всего одной спицы, или шарнирным креплением секций внешней опоры. Предпочтительно именно сквозное проведение и двустороннее закрепление спиц в АВФ; проведение спиц и всех фиксаторов во фронтальной или близкой к ней плоскости (в нейтральной зоне пальца) для исключения блокирования сухожилий и обеспечения их функции''при наложенном аппарате. Для каждого конкретного случая поражения следует использовать индивидуально подобранный аппарат и способ дистракции мягких тканей и сустава. Следует одновременно устранять контрактуры пальца путем поочередной или одномоментной дозированной дистракции на уровне нескольких суставов.

9. При лечении десмогенных, артрогенных, рубцовых контрактур и фиброзных анкилозах рекомендовано вначале нарастить мягкие ткани, окружающие сустав, а затем разработать движения в нем. Для этого следует расширить суставную щель и растянуть мягкие ткани на большую дозированную величину согласно специальной формуле; стабилизировать мягкие ткани сустава в растянутом положении; разработать движения в суставе после снятия аппарата внешней фиксации в период до восстановления прочности мягких тканей. Лечение больных с посттравматическими теногенными контракту рами пальцев должно проводится комплексно, строго дифференцированно, непрерывно до стойкого восстановления функции.

10. При послеожоговых дерматодесмоартрогенных контрактурах и фиброзных анкилозах пальцев кисти, в случаях, когда направление дистракции совпадает с направлением рубцов, можно обходиться без кожной пластики, а при несовпадении тяги рубцов с направлением дистракции - использовать только местную кожную пластику как второй этап оперативного лечения. Для профилактики рецидивов следует проводить комплекс мероприятий, главными из которых являются: более длительная стабилизация как в АВФ, так и после снятия его, плотное ночное шинирование пальца в положении гиперкоррекции (в течение 3 месяцев); при необходимости воссоздание баланса разгибателей и сгибателей пальцев следует проводить посредством пластики сухожилий, которая выполняется вторым этапом.

11. При посттравматических дефектах пальцев и пястных костей кисти рекомендовано использовать индивидуально подобранные АВФ. В выборе аппарата и способа реконструкции значение имеют уровень дефекта кости, плоскость и локализация остеотомии, вид и

-направление планируемого перемещения костных отломков, наличие

рубцов, их локализация с учетом ограниченности плоскостей и мест введения фиксаторов в кость вне зоны кожных рубцов. При наличии грубых рубцов, продолжительности фиксации костей АВФ более 2 месяцев с учетом имеющегося или возникающего в процессе дистрак-ции остеопороза поврежденного сегмента, множественности (наличие нескольких дефектов) повреждений костей следует применять варианты фиксаторов (спицы со сквозным их проведением и двусторонним креплением) и аппаратов (объемные конструкции), обладающих большей жесткостью. Пёри коротких культях пястных костей и проксимальных фаланг пальцев целесообразно проводить билокальный дистракционный остеосинтез, дистракционную транспозицию и дист-ракционный остеосинтез с промежуточной костной аутопластикой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Обухов И.А., Толкачев С.Д., Малыгин Г.Д. Реконструктивная хирургия кисти при помощи компресеионно-дистракционных аппаратов // Дистанционный остеосинтез в клинике и эксперименте: Сб. науч. тр.- Курган, 1988,- С.35-38.

2. Обухов И.А. Лечение больных со стойкими контрактурами и анкилозами пальцев кисти с помощью дистракции. Рук. депонирована во В НИ ИМИ.-Свердловск, 1989,- № 18433.- 8 с.

3. Сравнительная оценка способов фиксации переломов пястных костей / И.А.Обухов, А.М.Волкова, А.Д.Паньков, Ф.Ш. Каримов, А.В.Томилов // Ортопедам, травматология и протезирование.- 1989.-№ 11.-С.18-21.

4 Обухов И.А. Лечение открытых переломов и вывихов длинных костей кисти // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1990,-№ 12,- С.9-11.

5. Волкова A.M., Обухов И.А. Недостатки традиционных способов фиксации открытых переломов трубчатых костей кисти // Тез. докл. Пленума Правления Всероссийского науч. мед. общества травматологов-ортопедов, посвященного 100-летию со дня рождения чл.-корр. АМН СССР, проф. В.Д.Чаклина. - Екатеринбург, 1992,- Ч.И.- С.237-238.

6. Обухов И.А., Волкова A.M. Система внешней фиксации в лечении повреждений костей и суставов кисти // Тез. докл Пленума Правления Всероссийского научн. мед. общества травматологов-ортопедов, посвященного 100-летию со дня рождения чл. корр. АМН СССР, проф. В.Д.Чаклина. - Екатеринбург, 1992,- 4.IL- С.290-291

7. Обухов И.А. Сравнительная оценка способов лечения переломов и вывихов костей кисти // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 1991.-№ 5-6,-С.57-59.

8. Обухов И.А. Применение аппаратов внешней фиксации при повреждениях костей кисти И Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 1992.- № 5,- С.206-209.

9. Обухов И.А. Биомеханическое обоснование стабильности остеосинтеза внутрисуставных переломов костей кисти // Биомеханика на защите жизни и здоровья человека: Тез. докл. I Всероссийской конференции-ярмарки.- Н.

ровья человека: Тез. докл. I Всероссийской конференции-ярмарки,- Н. Новгород, 1992,- Т. 1,- С. 173.

10. Обухов И.А. Лечение последствий внутрисуставных переломов и вывихов костей кисти // Тез. докл. республиканской научно-практической конференции «Травма кисти, первая помощь и реабилитация больных»,- Днепропетровск, 1992,-С.69.

П.Волкова А.М., Обухов И.А. Лечение огнестрельных повреждений костей и суставов кисти и их последствий// Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ.- Ярославль, 1993,- С. 118.

12. Обухов И.А. Примените аппаратов внешней фиксации в хирургии кисти // Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии: Тез. докл. юбия. научной конф. НИЦТ «ВТО»,- Казань, 1994,- С. 127.

13. Обухов И.А. Ошибки лечения переломов трубчатых костей кисти // Материалы I Пленума ассоциации травматологов и ортопедов РФ,- Самара,1994,-С. 103-104."

14. Обухов И.А. Некоторые биомеханические аспекты внешней фиксации перс-ломов костей кисти // II Всероссийская конференция но биомеханике. Памяти Н.Л.Еериштейна: Тез.дскл. -К.Нсвгород, 1994,- Т.1.-С. 148-150.

15. Обухов И.А. Ошибки при остеосиктезе переломов костей кисти с позиций биомеханики // Бюллетень Восточно-сибирского научного цешра Сибирского отделения РАМН,- Иркутск, 1994,- Вып.1-2.- С.42-43.

16. Обухов И. А. Некоторые биомеханические аспекты внешней фиксации кисти // Бюллетень Восточпо-сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН,- Иркутск, 1994,- Вып. 1-2,- С.43-44.

17. Обухов И.А. Метод дистракции в лечении рубцовых контрактур кисти // Пластическая хирургия при ожогах и ранах: Мат. междунар. конф,- Москва,1994,-С. 135-137.

18. Обухов И.А. Опыт лечения огнестрельных повреждений костей и суставов кисти // Актуальные вопросы современной патологии: Сб.науч. работ.- Екатеринбург, 1995,- С. 36-40.

19. Обухов И.А. Ошибки в диагностике и лечении переломов и вывихов костей кисти // Актуальные вопросы современной патологии: Сб.науч. работ.- Екатеринбург, 1995,- С. 44-48.

20. Толкачев С.Д.,Обухов И.А. Сравнительная оценка механической прочности сухожильных швов // Актуальные вопросы современной патологии: Сб.науч. работ.-Екатеринбург, 1995,-С. 77-80.

21. Обухов И.А. Метод внешней фиксации в лечении повреждений и аномалий развития кисти у детей // Профилактика, диагностика и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей: Материалы Всерос. науч.-пракг. конф. детск. ортопед.-травматол,- СПб.,1995.- С.145-146.

22. Волкова А.М., Обухов И.А. Аппараты внешней фиксации в хирургии повреждений кисти // Аппаратные методы лечения повреждений и заболеваний кисти: Сб. науч. тр. - Н.Новгород,1995,- С.37-41.

23. Обухов И.А. Восстаноатение здоровья инвалидов с дефектами кисти методом дистракции // Экология человека: будущее культур и науки Севера: Тез. докл VII Междунар. Соловецкого форума. - Архангельск, 1995,- С. 95-97.

24. Обухов И. А. Биомеханическая оценка внешних фиксаторов кисти // III Всерос. конф. по биомеханике: Тез. докл.-Н.Новгород, 1996,-Т.11.-С. 132-133.

25. Обухов И.А. Выбор метода металлоостеосинтеза в лечении переломов костей кисти II VI съезд травматологов-ортопедов республики Беларусь: Материалы съезда,- Витебск, 1996,-С.214-216.

26. ШтукатуровА.К., ОбуховИ.А. Роль иммобилизации в лечении ожогов и по-слеожоговых деформаций кисти у детей//Экология человека.-1996.-№ 2.-С.З.

27. Обухов И.А. Основные паправлеши метода внешней фиксации в реконструк-тивно-восстановительной хирургии кисти // Гений ортопедии. - 1996.- № 2-3.-С.53.

28. Обухов И.А. Лечение застарелых повреждений суставов пальцев кисти // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сб.науч. тр.- Екатеринбург,1997,-С.98-102.

29. Обухов И.А. Возможности системы внешней фиксации в хирургии кисти // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. - Н.Новгород, 1997.-р 223.

30. Обухов ИА. Тактика лечения последствий сочетанных травм костей и суставов кисти //Мебиур,- 1997,- №11.- С.12-13.

31. Обухов И.А. Реконструкция беспалой кисти методом дистракции // Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов: Мат. междунар. конгресса,-СПб.,1997,- С.61.

32. Обухов И.А. Метод дистракции в лечении теногеных сгибательных контрактур пальцев кисти // Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности: Тез. докл. пауч.-пракг. кокф,- Москва, 1998,- С.

107-108.

33. Обухов И.А., Штукатуров А.К. Хирургическая тактика при нослеожоговых деформациях кисти // Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности: Тез. докл. науч.-пракг. конф.- Москва, 1998.- С.

108-109.

34. Обухов ИА. Реконструкция беспалой кисти с позиций биомеханики // IV Всерос. конф. по биомеханике: Тез. докл. -Н.Новгород, 1998.- С.185.

35. Обухов И.А. Значение феномена сократимости тканей в лечении контрактур пальцев кисти // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Материалы всероссийской, конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 1998.- С. 151-152.

36. Обухов И.А. Пути совершенствования реконструкции беспалой кисти методом дистракции // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Материалы всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 1998.-С. 152-153.

37. Обухов И.А. Некоторые особенности биомеханики кисти с позиций метода внешней фиксации II Современные технологии в травматологии и ортопедии: Тез. докл. науч. конф.- Москва,1999.- С. 27.

38. Обухов И.А. Принципы метода внешней фиксации в рекопструктивно-восстановительной хирургии кисти // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Тез. докл. науч. конф.-Москва, 1999,-С. 178.

39. Обухов И.А. Лечение переломов трубчатых костей кисти // Травматология и ортопедия России,- 1998,- № 1,- С. 5-10.

40. Обухов И.А., Волкова A.M., Кочурова М.М., Морозов И.Б. Ошибки в оказании экстренной помощи при повреждениях кисти на догоспитальном и госпитальном этапах // Перспективы развития службы медицины катастроф Урала и Сибири: аспекты оказания ургентной медицинской помощи: Сб. науч. трудов. -Екатеринбург, 1999.- С.270-274.

41. Штукатуров А.К., Обухов И.А., Одинак В.М. Реконструкгивно-восстановительная хирургия последствий ожогов кисти // Материалы VII Всероссийской науч.-практ. конф. по проблемам термических поражений,- Челябинск, 1999.- С.305-306.

42. Обухов И.А. Новая технология лечения контрактур суставов верхней конечности // Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с междунар. участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии» (25 июня 1999).-Ярославль,1999,-С.305.

43. Обухов И.А. Метод внешней фиксации н пластической хирургии кисти: возможности и перспективы // Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии: Мат.юбил. научн. коиф. (6-8 апреля 2000).- СПб.,2000,- С.133.

44. Обухов И.А. Стабильно-функциональный остеосинтез костей кисти аппаратом внешней фиксации // Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии: Мат. юбил. науч. конф. (6-8 апреля 2000).- СПб.,2000,- С. 174-175.

45. Обухов И А, Медицинская реабилитация после восстановительных операций на суставах пальцев кисти // Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии: Мат. юбил. науч. конф. (6-8 апреля 2000).- СПб.,2000,- С. 245.

46. Обухов И.А. Место остеосйнтеза в лечении переломов и последствий травм костей кисти // Вопросы остеосинтеза в травматологии и ортопедии: Материалы юбил. науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов (5-6 октября 2000).-Екатеринбург, 2000,- С.51-57.

47. Обухов И.А. Новый подход к лечению контрактур пальцев кисти // Научно-пракг. конф. с междунар. участием «Новые технологии в медицине» (19-21 сентября 2000): Тез. докл.- Курган,2000,- 4.1.- С. 223-224.

48. Обухов И.А. Состояние и перспективы развития аппаратов внешней фиксации при лечении патологии кисти //Актуальные вопросы современной патологии: Сб. науч. работ.- Екатеринбург,2000,- С.26-28.

49. Обухов И.А. Достижения и перспективы метода внешней фиксации в восстановительном лечении повреждений и последствий травм кисти // Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и забо-

леваний опорно-двигательной системы: Материалы юбилейной междунар. науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов. - Екатеринбург-Ревда, 2001.-С.176-178.

50. Obukhov I.A. System of external fixation in surgeiy of large-bone injuries of the hand // Chiiurgia narzadow ruchu i ortopedia polska / Organ polskiego towarzystwa ortope-dycznego i traumatologicznego.- 1994,- Suplement 4, Tom LIX.- P.170-172.

51. Obuchov I.A. The method of external fixation in the surgery of hand injuries // Acta Chirargiae Plasticae.- 1995. - 4, Vol.37.- P. 99-105.

52. Obukhov I.A. Method of External Fixation in the Hand Surgery: Problems and Prospects // 20th World Congress SICOT: Final programme (18-23 august 1996у Poster presentations shift 2.- Amsterdam, 1996.- P2.097 PDS49- P. 534.

53. Obukhov I.A., Shtukaturov A.K. Potentials of plastic surgery in treatment of the hand burns of children // The first joint russian-american meeting on bums and file disasters: Abst. book. (Junel6-18, St-Petersburg, June 19-20, Moscow)- Moscow,1997,- P.52-53.

54. Obukhov I.A. Universal system of external fixation in surgery of bones inguries // 6th Congress of the International federation of societies for Surgery of the Hand (Helsinki, Finland, July 3-7, 1995): Abstr. Book.- Helsinki, 1995,- P.171.

55. Obukhov I.A. Today's and future viewing on external fixation method in hand surgery //6th Congress of the International federation of societies for Surgery of the Hand (Helsinki, Finland, July 3-7, 1995): Abstr. Bock.- Helsinki, 1995.- 0 383.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Авт. свид. 1132917 СССР, МКИ А 61 В 61 00 Устройство для фиксации положения предплечья или голени при рентгенографии с наложенным чрескостным аппаратом / ИА.Обухов.- № 3585840/ 28-13; Заявл. 27.04.83; Опубл. 07.01.85. Бюл. № 1.

2. Патент 1715332 РФ, МКИ А 61 В 17/56 Способ лечения многооскольчатых переломов коротких трубчатых костей / И.А.Обухов.- № 4667308/14; Заявл. 27.03.89; Опубл. 29.02.92. Бюл. № 8.

3. Патент 1826872 РФ, МКИ А 61 В 17/ 56 Способ остеосинтеза косых переломов коротких трубчатых костей / И.А.Обухов,- № 4753986/14,- Заявл. 19.09.89; Опубл.

07.07.93. Бюл. №25.

4. Решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 94009073/14/008689 от

14.03.94. «Способ остеосинтеза оскольчатых внутрисуставных переломов костей кисти»/ И.А.Обухов

5. Патент 2137437 РФ, МКИ А 61 В 17/66 Универсальный аппарат КА.Обухова для внешней фиксации кисти / И.А.Обухов.- № 97118922/14; Заявл. 18.11.97; Опубл. 20.09.99. Бюл. №26.

6. Патент 2138218 РФ, МКИ А 61 В 17/56 Способ лечения контрактур пальцев кисти/ И.А.Обухов. - № 98101062/14; Заявл. 05.01.98; Опубл. 27.09.99. Бюл. № 27.

ОБУХОВ ИГОРЬ АЗАРЬЕВИЧ

СИСТЕМА ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ В РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ХИРУРГИИ КИСТИ

Автореферат рекомендуется к изданию Учёным советом при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации»

ЛР № 020452 от 04.03.1997г.

Подписано в печать 20.03.2002г., Формат 60x90/16 Усл. Печ. л. 2,9 Тираж 150, Заказ 20/2002 Отпечатано в типографии УГМА. г. Екатеринбург, ул. Декабристов, 32