Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дермабразия СО#32#1-лазером эпидермально-дермальных дефектов кожи в амбулаторных условиях

АКТУАЛЬНОСТЬ

В последние десятилетия существенно возросло количество пациентов, обращающихся в амбулаторные медицинские учреждения по поводу различных дефектов кожи. Наиболее частыми причинами обращений являются наличие множественных или значительных по размерам дефектов кожи лица, шеи, «декольте» и др. Указанная ситуация, по нашему глубокому убеждению, прежде всего связана с ростом общей культуры общества в целом и индивидуальным повышением требовательности к собственной внешности. Кроме того, что врожденные и приобретенные дефекты кожи имеют неэстетичный вид, многие из них представляют собой реальную угрозу здоровью, о чем современное население России имеет конкретные представления, благодаря широкой популяризации медицинских знаний. Задачей хирургической косметологии, являющейся разделом современной восстановительной хирургии, является не только восстановление функции, но и получение максимального эстетического результата. Все приведенное выше свидетельствует о том, что проблемы совершенствования косметологии и, в частности, косметологии амбулаторной, является актуальной задачей современной клинической медицины, поскольку хирургическая косметология преследует не только косметические цели, но и восстанавливает здоровье человека. [1, 14,15, 21, 22, 24, 39, 45, 66, 82].

Несмотря на существование большого разнообразия методов, позволяющих устранять дефекты кожи и «омолаживать» ее, к сожалению, не существует способа, способного обеспечить стойкий и полный косметический результат. Ни одна из используемых в современной клинической практике методик не позволяет одновременно устранять различные образования и неровности кожи, располагающихся поверхностно и на различных уровнях глубины [84]. В наши дни только комбинирование различных методов и способов позволяет достичь оптимального косметического результата.

В процессе постепенного, в течение многих десятков лет, совершенствования методов, позволяющих устранять или нивелировать деформации кожи, таких как механическая, химическая и другие способы дермабразий, безусловно, были достигнуты определенные успехи, которые, однако, не в полной мере удовлетворяли как специалистов, так и их пациентов. Поэтому исследователи продолжали поиски наилучшего способа решения рассматриваемой проблемы, благодаря чему с середины 90-х гг. прошлого столетия были сделаны первые попытки изучения возможностей применения лазерной шлифовки СОг-лазером [3]. Особенности применения различных режимов применения СОг-лазеров в хирургической практике впервые были освещены О.К.Скобелкиным [31] и другими авторами в ряде публикаций.

В России углекислотные лазеры нашли достаточно широкое применение в амбулаторной хирургии [32], а также в стационарных условиях при операциях на гортани и верхних дыхательных путях [25, 37], в гинекологии [26], при лечении ожогов [4], а особенно эффективно они были применены в дерматологии и косметологии [9].

Следует заметить, что первые полученные экспериментальные и клинические результаты применения на практике лазеров демонстрировали не всегда благополучный в косметическом плане исход. Недостаточно фундаментальное изучение реакций тканей на высокоэнергетическое лазерное воздействие настораживает и заставляет в современных условиях критичнее и скрупулезнее оценивать возможности применения лазеров в медицине, и, в частности, в пластической хирургии [57, 63]. В 80-х годы XX в. J.A. Dixon указывал: «Период слепого увлечения лазерами прошел, наступило время трезво оценить возможности и недостатки лазерной хирургии, определить четкие границы клинического применения лазеров» [50]. Часто врачи в погоне за быстрым и поначалу видимым результатом, удаляли при лазерной дермабра-зии слои кожи на значительную глубину, травмируя или полностью вапоризируя «ростковую зону» кожи, что приводило впоследствии к образованию необратимой депигментации, или еще хуже, образованию гипертрофических или атрофических рубцов.

В начале 90-х годов прошлого столетия, на начальных этапах применения СО2-лазера в непрерывном режиме без использования механических и электромагнитных сканеров, по мнению ряда авторов, возникало значительное количество осложнений [67]. К середине 90-х гг. использование качественно нового «суперимпульсного» режима позволило резко снизить количество осложнений. С 2002 года применение ССЬ-лазеров новых поколений, позволяющих применить суперимпульсный режим, менее повреждающий ткани, с более короткой длительностью импульса, и сканеров с электромагнитной разверткой сфокусированного лазерного луча открыло новые возможности воздействия лазерным излучением в хирургической косметологии. Новая технология применения СО2-лазерного излучения в пластической хирургии и косметологии, несомненно, имеет большое будущее.

Известно, что лазерное излучение воздействует на биологическую ткань весьма специфично, в отличие от воздействия других физических или химических факторов. Большинство исследователей единодушны во мнении о том, что специфичность действия ССЬ-лазерного излучения, в частности, на кожу напрямую зависит от мощности излучения, плотности энергии на единицу облучаемой поверхности, режима излучения (суперимпульсный, модулированный или непрерывный), времени воздействия и количества проходов. В немалой степени косметический эффект определяется морфологической структурой кожи, на которую оказывается воздействие (содержанием в ней сосудов, степенью пигментации эпидермальных слоев и др.) [38].

В наши дни существуют достаточно противоречивые мнения в оценке положительных и отрицательных сторон лазерной косметологии, что, в значительной мере, определяется малым количеством гистологических исследований. Различная оценка эффективности применения лазерных технологий на практике обусловлена также и недостаточностью изученности патофизиологических механизмов течения раневого процесса после произведенной дермабразии. Недостаточно фундаментальными являются те имеющиеся немногочисленные работы, которые посвящены результатам непосредственного сравнения методик лазерного воздействия и других методов дермабразии. К настоящему моменту не разработано четких методических указаний по лечению дефектов кожи на основе использования новейших лазерных технологий. Скромное количество информации в отечественной и зарубежной литературе наряду с безусловной перспективностью использования суперимпульсного режима углекислотного лазерного излучения в амбулаторной хирургической косметологии послужило причиной планирования и выполнения данного исследования. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработать методику и внедрить в практику С02-лазерную дермабразию для улучшения лечения пациентов с эпидермально-дермальными дефектами кожи, а также стареющей кожи в амбулаторных условиях.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1) На основе применения лазерных хирургических аппаратов нового поколения разработать методику СОг-лазерной дермабразии в амбулаторной кожно-пластической хирургии, изучить особенности применения у пациентов с различными косметическими дефектами кожи и оценить эффективность ее применения.

2) Дать сравнительную оценку эффективности воздействия СОг-лазера в суперимпульсном режиме при различной длительности импульса с другими широко используемыми видами воздействия (механическим, электротермическим и химическим) при устранении дефектов кожи.

3) Определить показания и противопоказания к оперативному лечению пациентов разработанным методом СОг-лазерной дермабразии.

4) На основании данных морфологических исследований определить глубину и степень термических повреждений кожи при СОг-лазерной дермабразии. Оценить состояние микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоуметрии.

5) Разработать методику амбулаторной предоперационной подготовки и послеоперационного лечения, направленные на сокращение сроков реабилитации пациентов и снижение возможных послеоперационных осложнений.

Научная новизна полученных результатов. Впервые разработана методика С02-лазерной дермабразии при применении различной длительности импульса и доказано, что она является высоко эффективной и имеет преимущества по сравнению с другими методами дермабразии (механической, электротермической, химической).

Разработана и внедрена в клиническую практику методика ССЬ-лазерной дермабразии, основанная на использовании суперимпульсного режима с укороченной длительностью импульса 180 мкс, которая по сравнению с традиционно применяемой длительностью импульса- 500 мкс, позволяет использовать ее в проблемных зонах с хорошим и отличным косметическим результатом.

Разработана методика амбулаторной подготовки пациентов к оперативному лечению и быстрой послеоперационной реабилитации, способствующей снижению числа послеоперационных осложнений.

Практическая значимость исследований. Практическая значимость работы определяется выработкой четких рекомендаций к применению СС^-лазерной дермабразии в различных клинических ситуациях. Эти рекомендации позволяют достичь более предсказуемых результатов, по сравнению с существующими методами дермабразии. Предлагаемый метод, существенно облегчая проведение операции, значительно сокращает сроки реабилитации пациентов, а также обеспечивает лучшие косметические результаты по сравнению с существующими традиционными методиками и предшествовавшими технологиями СС^-лазерной дермабразии.

Практическая ценность проведенных исследований состоит в решении важной социальной задачи, заключающейся в проблеме восстановления внешнего вида человека путем устранения дефектов кожи с применением отечественных хирургических аппаратов.

Положения, выносимые на защиту

1. Предложенные методики лазерной дермабразии в суперимпульсном режиме при применении различной длительности импульса обладают несомненными преимуществами перед методами механической, химической и электротермической дермабразий за счет малой травматичности и высокой контролируемости глубины воздействия, что подтверждается анализом клинических, гистологических исследований и исследований микроциркуляции методом лазерной доплеров-ской флоуметрии.

2. Разработанная схема предоперационной подготовки и послеоперационного лечения пациентов, перенесших лазерную дермабразию, позволяет ускорить реабилитацию, снизить количество осложнений и улучшить отдаленные функциональные и косметические результаты.

3. Разработанные методы дермабразии С02-лазером в суперимпульсном режиме с укороченной длительностью импульса позволяют выполнять операции в проблемных зонах, обеспечивая при этом отличный и хороший косметический результат.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на объединенной научной конференции клинического отдела ГНЦ Лазерной Медицины МЗ РФ 16 апреля 2004.

Разработанные методы и лечебные схемы внедрены в работу хирургических отделений поликлиники № 202 г. Москва и клиники лазерной медицины «Лазермед» г. Тула, в отделении пластической хирургии ГНЦ Лазерной Медицины МЗ РФ.

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 7 работ в периодической медицинской печати. Результаты диссертационного исследования доложены на конференции межведомственного ученого совета ГНЦ Лазерной Медицины МЗ РФ 28 января 2004 года, международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» (7-8 октября 2004 г, г. Москва)

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 18 рисунками, 34 фотографиями в приложении к диссертации. Библиография содержит ссылки на 88 источников, при этом цитируются работы 38 отечественных и 50 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанная и внедрённая в клинике методика С02-лазерной дермабразии в суперимпульсном режиме с применением различных комбинаций длительности импульса позволяет эффективно использовать лазерные хирургические аппараты в амбулаторной кожно-пластической хирургии у пациентов с эпидермально-дермальными дефектами кожи.

2. Дермабразия, выполняемая С02-лазером в суперимпульсном режиме с применением различных комбинаций длительности импульса, в сравнении с традиционными методами - механической, химической или электротермической шлифовки, обладает полифункциональностью, сопровождается меньшей травматичностью, возможностью воздействовать лазерным излучением на любую нужную глубину и обеспечить адекватный гемостаз.

3. Показаниями к лазерной дермабразии являются: увядающая кожа, кожане Рубцовыми деформациями после травм, операций и ожоговой болезни, доброкачественные образования кожи, импрегнации. Абсолютными противопоказаниями являются злокачественные образования, доброкачественные образования значительных размеров (более 1 см и расположенные субдермально) и образования невыясненной этиологии. Относительными - склонность к келоидообразованию, гипертрофической регенерации, наличие в анамнезе декомпенсированной формы сахарного диабета, заболеваний центральной нервной системы с повышенной возбудимостью, а также проявление на коже вирусной, бактериальной инфекции, аллергии и/или рецидивов угревой болезни до полного излечения.

4. Гистологические исследования воздействия дермабразивных манипуляций на кожу демонстрируют низкую степень повреждения тканей до 30-40 мкм устраняемой ткани за 1 проход сканером при длительности импульса 180 мкс или 70-90 мкм при длительности импульса 500 мкс. Показатели микроциркуляции к концу 3-го месяца у пациентов в группах, перенесших операции с применением лазерного воздействия, особенно при использовании длительности импульса 180 мкс, в отличие от других методов дермабразии, демонстрировали более быстрое и полное восстановление и соответствие интактной коже.

5. Разработанные методы ранней предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных при обширных дермабразиях, включающие депигменти-рующую терапию, мягкие химические АГК-пилинги, иммуномодулирующую и НИЛИ-терапию, позволяют исключить или свести к минимуму развитие послеоперационных осложнений (гиперпигментация, бактериальная или вирусная инфекция) и значительно улучшить лечение данной категории пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оптимизации предоперационной подготовки, ускоряющей реабилитацию пациентов с множественными дефектами кожи при обширных С02-лазерных дер-мабразиях, рекомендуем осуществлять раннее назначение депигментирующих, местно применяющихся ежедневных кремов или гелей. Данные препараты следует назначать за 2-3 месяца до операции. Обоснованным является проведение АГК-пилингов (20-50%) в количестве 3-4, с интервалом 7-10 дней за 1,5-2 месяца до операции, чтобы последний пилинг был проведен не позднее 7-10 дней до операции.

Эффективной мерой, снижающей вероятность появления герпеса после дермабразии, является назначение общей иммуномодулирующей и противовирусной терапии. Изопринозин следует назначать за 5 дней до предполагаемой операции и в течение 10 дней после нее, практически до момента полной эпителизации раневой поверхности. Ацикловир назначается в первые 5 дней после операции.

Для сбалансирования фаз раневого процесса (после дермабразии поверхности кожи всего лица), обеспечивающего формирование оптимального количества коллагеновых и эластиновых волокон и уменьшения вероятности развития рубцовых деформаций, мы рекомендуем сочетание сеансов облучения НИЛИ (ИК-излучение -плотность мощности на поверхности кожи 0,3-0,4 мВт/см , частота излучения 80 Гц, длительность воздействия 7-10 мин) в течение первых 4 послеоперационных дней, на фоне назначения селегелина гидрохлорида с 5 по 25 день после операции - внутрь по 0,05 г один раз в день.

При обширных дермабразиях глубина устраняемого слоя эпидермиса не должна превышать 100-150 мкм, а в проблемных зонах 50 мкм. В проблемных зонах оптимально применять укороченную импульсную генерацию С02-лазерного излучения, например, с длительностью импульса 180 мкс, а не 500 мкс.

Использование С02-лазера в суперимпульсном режиме при ДИ-500 мкс является оптимальным при глубоком ремоделировании кожи и позволяет достичь максимального косметического эффекта при обработке морщин у пациентов старшего возраста при средне-глубокой и глубокой дермабразии. Применение ССЬ-лазера с длительностью импульса 180 мкс в 1 проход сканером значительно расширяет возможности применения данного вида лазерного излучения при обработке проблемных зон. ССЬ-лазер следует применять как более «деликатный» инструмент для эксфолиации эпидермиса, поскольку эффект воздействия им приближается к эрбие-вым лазерным системам.

При обширных дермабразиях ведение послеоперационных ран должно быть основано на частом применении мазей (10% метилурациловая мазь, «Дермазин», «Солкосерил», «Депантенол» и др.) до 6-8 раз в день.

При устранении мелких, как одиночных, так и множественных эпидермальных дефектов (1 -3 мм в диаметре), как правило, не требуется той тщательной предоперационной подготовки кожи, как в случаях планируемых обширных дермабразий. Обработку поверхности кожи в послеоперационном периоде мы рекомендуем осуществлять 3% раствором КМПО4, либо другими антисептиками (спиртовой раствор хлор-гексидина и др.).

В начале 3 недели после обширной шлифовки следует назначать регенерирующие препараты, содержащие комплекс витаминов А, С, Е, D, В, ненасыщенные жирные кислоты, в том числе наиболее легко усвояемую клетками кожи у-линоленовую кислоту, антиоксиданты, увлажняющие ингредиенты (гидролизованный эластин, коллаген, гиалуроновую кислоту), аминокислоты.

Для предотвращения образования послеоперационной гиперпигментации после обширных дермабразий желательно использовать кремы с УФ-фильтром более 20 единиц, отбеливающие кремы до операции и в течение 3-4 месяцев после операции, а также осуществлять пред- и послеоперационные химические пилинги.