Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:ДЕПРОФЕССИОНАЛИЗАЦИЯ В МЕДИЦИНЕ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

На правах рукописи

ЛЕОНОВА Вера Аркадьевна

ДЕПРОФЕССИОНАЛИЗАЦИЯ В МЕДИЦИНЕ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

14.02.05 - социология медицины

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 СЕН 2013

005532ой" Волгоград, 2013

¿А

005532806

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, докто социологических наук, доцент ДО НИКА Алена Дмитриевна

Официальные доктор медицинских наук, доцент

оппоненты: МАЖАРЕНКО Валерий Александрович

заведующий ортопедическим отделением стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Ставрополь

кандидат социологических наук, доцент ГУБА Татьяна Ивановна преподаватель кафедры философии, биоэтики и права с курсом социологии медицины ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Волгоград

Ведушдя организация: ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева», г. Саранск

Защита состоится 28 сентября 2013 г. в 10 ч. 30 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г.Волгоград, пл.Павших Борцов, 1, ауд. 4-07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « (9<3 _ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор ? И. В. Фирсова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В «Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.» среди основных системообразующих факторов, определяющих эффективное функционирование системы здравоохранения указывается «наличие достаточного количества подготовленных медицинских кадров, способных решать задачи, поставленные перед здравоохранением Российской Федерации».

В то же время дефицит кадров постоянно отмечается Минздравом России среди основных причин неудовлетворенности качеством оказания медицинской помощи - сейчас в стране более 600 тыс. дипломированных врачей, но только треть из них работают с пациентами. При этом 29,3 % выпускников медицинских вузов не работают по специальности. В связи с этим, проблема выхода врачей из профессиональной группы требует специального изучения. Несмотря на многочисленность работ, посвященных вопросам профессионализации врачей разных специальностей (Федорова JI.M.; 2009; Скотенко О.Л., 2010; Доника А.Д., 2010; Толкунов В.И., 2010; Гонежукова Б.Р., 2011; Слувко EIL, 2012; Руденко А.Ю., 2013; Ткаченко E.H., 2013 и др.) в рассматриваемом проблемном поле отсутствует комплексное исследование депрофессионализации врача -ухода из профессии на разных стадиях профессионального развития.

Между тем, без решения проблемы кадрового обеспечения не представляется возможным достижение балланса между такими облигатны-ми компонентами «социального капитала», как «уровень развития здравоохранения» и «общественным удовлетворением медицинской помощью» (академик РАМН А.В.Решетников, выступление на научно-практической конференции «Социология медицины: наука и практика», 2012).

Исследование депрофессионализации врача именно в категориальном поле социологии медицины позволит разработать стратегию превенции ухода из медицинской профессии, основанную на парадигме «социально-ориентированного управления» отраслью (Решетников A.B. Социология медицины: руководство, 2010, с.494-506).

Цель настоящей работы - выявить институциональные и личностные факторы ухода из профессии в современной российской медицине и разработать рекомендации по социальной профилактике депрофессионализации.

Цель исследования раскрывается в решении следующих научных задач:

1. Эксплицировать феномен депрофессионализации врача как институциональную характеристику отечественной медицины.

2. Определить возможные сценарии развития депрофессионализации и вероятностные модели ее формирования.

3. Типсшогизировать причины ухода из профессии по критерию социальной обусловленности медицинской деятельности.

4. Дать социологическую оценку мероприятий модернизации социальных институтов в контексте превенции депрофессионализации врача.

5. Предложить направления профилактики депрофессионализации в рамках модернизации отечественной системы здравоохранения

Объект исследования: медицинские профессии

Предмет исследования: медико-социальные факторы депрофессионализации как ухода из профессии.

Гипотеза исследования: Качество оказания медицинской помощи свидетельствует о низкой эффективности отечественной системы здравоохранения, недостаточной квалификации врачей и слабой мотивации их к профессиональному совершенствованию. Несмотря на то, что что врачей в Российской Федерации больше на душу населения, чем, в среднем, в развитых странах (обеспеченность врачами на 10 тыс. населения составляет 43,3), наблюдается острый дефицит врачебных кадров в амбу-латорно-поликлиническом звене. По данным отчетов министерств здравоохранения субъектов Федерации в первом полугодии 2012 г. укомплектованность штатных врачебных должностей по сравнению с 2009 г. снизилась: в стационарах с 95,3 % до 87,8 %, в амбулаторно-поликлини-ческих учреждениях с 88,6 % до 83,2 %; на скорой медицинской помощи - с 96,9 % до 89,4 %.

Как показал опыт реализации Национального проекта «Здоровье» в течение последних лет, одними только финансовыми, экономическими и административно-распорядительными методами эту проблему не решить.

Необходимо создание научно-обоснованной системы социально-ориентированного управления кадрами в медицине, учитывающей особенности индивидуальной профессионализации врача. Одним из скрытых потенциалов в рассматриваемом контексте является проблема ухода врачей из профессии. В связи с этим исследование депрофессионализации врача в категориальном поле социологии медицины позволит разработать стратегию превенции ухода из медицинской профессии, используя ее методы.

Научная новизна исследования состоит в следующем:

♦ эксплицирован феномен постпрофессионализма как стадии трансформации профессиональной роли врача;

♦ рассмотрены возможные модели депрофессионализации для профессиональной группы врачей по критерию социальной обусловленности медицинской деятельности;

♦ на основе анализа данных социологических исследований предложены методические подходы для разработки превентивных мероприятий депрофессионализации врача.

Научная новизна исследования раскрывается в основных положениях, выносимых на защиту:

1. Депрофессионализация врача является медино-социальной проблемой современной медицины, исследование которой в категориальном поле социологии медицины позволяет определить ее как инстшуци-

онально обусловленный социально-психологический феномен, проявляющийся в трансформации профессиональной роли врача на разных стадиях его профессиогенеза. Депрофессионализация, как нормативная стадия профессионального развития, соответствует периоду спада профессиональной активности («уровень послепрофессионализма» по А.К. Марковой; «этап спада» по Дж. Сьюперу и др.), в то время, как депрофессионализация молодых специалистов является институциональной проблемой отечественного здравоохранения (в частности, работать в государственном секторе планирует не более трети выпускников - 29,4 %).

2. Выход из профессиональной группы на разных стадиях профессиогенеза определяет возможные модели депрофессионализации врача -адептивную на додипломной стадии; адаптивную, интернальную и постпрофессиональную - на постдипломной (название моделей выбрано в соответствии с периодизацией Е.А.Климова). Формирование адептивной модели депрофессионализации происходит в условиях образовательной среды вуза и априори определено низким уровнем рефлексии своих возможностей в среднем у 25-30 % студентов. Только 44,2-52,8 % студентов выпускного курса довольны своим профессиональным выбором.

3. Для врачебной профессии характерной особенностью является анормальная структура депрофессионализма - с низким соотношением постпрофессиональной модели, составляющей не более ее трети (32-33 %), обусловленная не только современными реалиями российского общества и эксплицированная как феномен «постарения медицинских кадров» (средний возраст общей массы работающих врачей 46 лет, 25 % -пенсионеры), но и особенностью рассматриваемого профессионального поля - динамикой развития профессиональных качеств, с высокой значимостью профессионального опыта.

4. Низкая социальная ориентированность мероприятий модернизации социальных институтов России потенциирует проблему депрофессионализации в медицине: способствует эффекту постарения медицинских кадров на фоне массового ухода из профессии молодых специалистов: 83,1 % студентов позиционируют свое будущее исключительно в частном секторе медицины; оставаться после окончания вуза в провинциальном городе желают не более 17,6 % выпускников, а перспектива работать в сельской местности увлекает не более 8 %. При этом каждый второй- третий студент выпускного курса ( 41,6 %) хотел бы работать за рубежом.

5. Необходимым элементом современной кадровой политики в системе здравоохранения является персонифицированный подход к аттестации медицинских коллективов, интегрирующий статистические показатели и социально-психологические критерии, учитывающий тендерные и возрастные особенности врача.

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины, поскольку его объектом

являлись медицинские профессии. Теоретический анализ проведен на ос-новеклассических исследований социологии медицины академика Решетникова A.B. (2010, 2012), фундаментальных исследованиях социальных ролей и ролевого поведения (М. Вебера, Э. Дюркгейма, Т. Парсонса, Э. Хьюза). В работе использованы данные современных исследований профессионализации Е.А. Климова, О.Г. Носовой, Э.Ф. Зеера, A.M. Павловой, Б.А. Ясько, A.A. Деркача, А.К. Марковой и др.

Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины с использованием качественных и количественных методов (контент-анализа, включенного наблюдения, социологического опроса и анализа онлайн интервьюирования, статистической обработки интернет-базы данных кроссинговых социологических исследований).

Теоретическая и практическая значимость исследования определяется введением в категориальное поле социологии медицины дефиниции «постпрофессионализм», с экспликацией ее содержания и возможных моделей развития. Доказано, что депрофессионализация в медицине, как выход из профессиональной группы до периода нормативного спада профессиональной активности, является инсттуциональной характеристикой отечественной медицины. Рассмотрена структура депрофессионализации врача в современных реалиях российского общества, показаны тендерные особенности депрофессионализации в медицине. Предложена ти-пологизация причин ухода из профессии по критерию социальной обусловленности медицинской деятельности. На материале фокус-группы дана социологическая характеристика явления «постарения» профессиональной группы врачей в контексте ее социальной незащищенности. Дана социологическая оценка мероприятий модернизации социальных институтов с позиций превенции депрофессионализации врача.

Предложены практические рекомендации, которые могут быть использованы для разработки системы профилактических мероприятий по предупреждению ухода из профессии врачей как на до-, так и на постдипломной стадии профессиогенеза в контесте непрерывности медицинского образования.

Апробация работы. Результаты диссертации представлялись и обсуждались на научных конференциях разного уровня: Ш-й Всероссийской научной конференции «Социология медицины — реформе здравоохранения» (Волгорад, 2010); международных конференциях - «Профессиональное образование и рынок труца» (Индия, 2012), «Интеграция науки и образования» (Мальдивские о-ва, 2013), «Актуальные проблемы науки и образования» (Москва, 2012 г), «Приоритетные направления развития науки, технологий и техники» (Италия, 2013), «Формирование личности в условиях социальной нестабильности» (Чехия, 2013).

По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 3 — в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (235 источников, из которых 69 - зарубежных), приложений. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 19 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении определяются цель и задачи исследования, обосновывается актуальность темы, научная новизна и практическая значимость диссертации, выдвигается гипотеза исследования.

Первая глава «Современное состояние исследования проблемы депрофессионализации в медицине» представляет собой обзор литературы по теме диссертации, анализ которой демонстрирует отсутствие комплексного исследования депрофессионализации, как стадии профессионального развития врача. Автор отмечает, что в зарубежной литературе используется сопоставимый с понятиями «профессиональное развитие», «профессионализация», «профессиональное становление» термин - «карьера» (Arthur М.В., Hall D.T., Lawrence B.S, 1989; 2004; Osipow S.M., 1996; 2009.), которая определяется как развивающаяся последовательность должностей, занимаемых человеком на протяжении его трудовой деятельности (Сью-пер Д.), как «последовательность трудовых опытов человека», «индивидуальный трудовой путь человека..., способ достижения целей и результатов в профессиональной деятельности» (Arthur M.В., Hall D.T., Lawrence B.S.). Таким образом, несмотря на некоторые различия в понятиях «карьера» и «профессиональное развитие», в них отражается развитие, стремление, достижение, что позволяет считать их сопоставимыми. В связи с этим автор рассматривает современные подходы к типологизации карьеры, предлагая свою классификацию по признаку принадлежности к отрасли профессиональной деятельности (карьера врача-специалиста, карьера врача-преподавателя, врача-руководителя т.д.)

Несмотря на многообразие подходов к толкованию понятий карьера, профессия, труд, диссертант отмечает высокую социальную значимость этой части жизни для личности (распределение вариантов ответов респондентов на вопрос «Что делает человека счастливым?» показали, что труд (18 %) и профессионализм (21 %) находятся на 2-м месте наряду с «безопасностью» (22 %) и «свободой» (22 %)). Именно этот социальный контекст обуславливает динамичность процесса профессионализации. Актуальность исследования этого феномена в медицинской профессии обусловлена как проблемой дефицита кадров в сфере здравоохранения, так и необходимостью повышения качества предоставления населению медицинских услуг.

Во Второй главе «Организация и методы исследования» даны описания этапов исследования, использованных количественных (анке-

тирование, опрос, контент-анализ) и качественных (фокус-группа, включенное наблюдение) социологических методов. Оценка статистической репрезентативности выборки, использованной для социологического исследования, определялась аналитическими задачами исследования, доверительный интервал распределений (10-20 %) обеспечил «обыкновенную» и «приближенную» надежность результатов, сопоставимую с целевой установкой программы исследования.

Таблица 1

Структура и объем исследований

№ п/п Методы исследования Число лиц Количество исследований

I Социологическое исследование врачей на додипломной стадии:

1. Анкетирование студентов 1 курса стоматологического факультета 58 58

2. Анкетирование студентов 3 курса стоматологического факультета 56 56

3. Анкетирование студентов 5 курса стоматологического факультета 50 50

II Медико-социологическое исследование врачей на постдипломной стадии:

1 Анкетирование врачей-стоматологов 36 36

2. Анализ фокус группы в режиме он-лайн на электронной платформе социальной сети врачебного сообщества1 212 427

3. Статистическая обработка и социологический анализ базы данных Медрунет2 3344

4. Диагностика уровня эмоционального выгорания В.В.Бойко на модельной группе врачей-терапевтов 32 32

III Контент-анализ интернет-источников по направлениям:

1. Интервью с руководителями отделов и подразделений министерств и ведомств структуры здравоохранения 22 22

;2. Интервью с ректорами медицинских вузов 9 9

' [Электронный ресур]: режим доступа: Ьир://Іогипі]і/пі.ги/5Ьо\\Ігеаіі.рЬр/1= 10429 2[Электронный ресур]: режим доступа: http://www.medlinks.ru/

ро1Шоо1Ь.рЬр?ор=ге5ик8&ро11ГО=108&1поёе=&о1Йер=&Й1о1(1)

Окончание таблицы 1

№ п/п Методы исследования Число лиц Количество исследований

3. Интервью с руководителями лечебных учреждений 12 ¡2

4. Статистическая обработка материала ВЦИОМ ( база данных кроссинговых

IV социологических исследований) Социологический анализ статистических отчетов министерств здравоохранения субъектов федерации за 2012 г 5 5

ВСЕГО 492 707

Математическая обработка данных проводилась в соответствии с ГОСТ 8.207-76 методами вариационной статистики с вычислением параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (?-квадрат) критериев различия и коэффициентов корреляции с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2007 и STAT1STICA v.8.

Третья глава «Депрофессионализация врача: характеристика, причины и возможные модели развития» включает три параграфа. В § 3.1. «Депрофессионализация в медицине как институциональная характеристика» автор рассматривает проблему ухода из врачебной профессии на институциональном уровне. Проведенный социологический опрос врачей позволил автору определить модели их социально-профессиональной приверженности, условно названные «мотивацион-ная», «индифферентная», «финансовая» и «альтернативные», с достоверным преобладанием первой модели (рис.1).

Рис. 1 Распределение респондентов-врачей в зависимости от социальной ориентации их профессиональной позиции (по шкале ординат: число врачей в процентах; по шкале абсцисс: варианты ответов на вопрос «Почему Вы остались в профессии?»: мотивацаонная модель («из любви к профессии»); индифферентная модель («ничего другого не умею»); альтернативные модели («чтобы лечиться самому», «чтобы лечить родственников»); финансовая ( «из-за денег»).

Социологический опрос студентов разных курсов стоматологического факультета показал, что и сегодня, выбирая профессиональное поле, будущие врачи ориентированы более на престиж, влияние референтного мнения родителей, романтические экспектации, а не на финансовую модель (на высокую оплату труда расчитывает не более 4,2 % первокурсников и 5,5 % студентов 3 курса ( рис.2).

члспв студентов

Ж"!

' -

5'

зс

1С

мо таеац илд«4йер влатвривт ф*н*нс

Рис. 2 Распределение респондентов-студентов в зависимости от социальной ориентации их профессиональной позиции (по шкале ординат: число студентов в процентах; по шкале абсцисс: варианты ответов на вопрос «Почему Вы поступили на стоматологический факультет?»): мотивационная модель («по собственному желанию», «потому что люблю стаиатологию»); индифферентная модель («легче было поступить на стоматологический факультет»); альтернативные модели («по воле родителей»); финансовая («в надежде на будущие хорошие заработки»).

Низкая оплата труда является одной из причин ухода из медицины. Для иллюстрации автор использует данные справок результатов оценки соблюдения исполнения мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации в 2011-2012 годах, согласно которым в среднем по состоянию на 1 июля 2012 года зарплата врачей составила 23,2 тыс. рублей (84,4 % от запланированной). Для сравнения — средняя зарплата врачей в США ($14.500) в два раза выше, чем средняя в стране, в Швейцарии — $7.800. Самые высокооплачиваемые профессии в США — хирург и анестезиолог, зарабатывающие $16000 - $17000 в месяц. Меньше получают семейные врачи ($14500), педиатры ($15000), терапевты ($ 15000).

Несмотря на повышение размеров заработной платы российских врачей, уровень ее, по-прежнему, не соответствует сложности труда и является одной из основных причин кадрового дефицита в амбулаторно-поликлиническом звене, что подтверждается автором по данным официальных статистических наблюдений (форма № 17).

Дефицит врачей составляет около 700 врачей. Наиболее высок дефицит врачей-терапевтов, педиатров, анестезиологов-реаниматологов, неврологов, рентгенологов, психиатров, фтизиатров, эндокринологов и др.

Анализ интервью с ректорами медицинских вузов позволяет выделить и другие причины ухода молодых специалистов из профессии: « ...условия труда зачастую не соответствуют их первоначальным представлениям. Сегодня молодого специалиста интересуют не только заработная плата, но и то, в каком помещении он будет работать, на каком оборудовании, в каком коллективе...».

Другая острая проблема для врачебной профессии, на которую обращает внимание чиновники — проблема старения кадров. Средний возраст общей массы работающих врачей 46 лет, 25 % — пенсионеры, которые уходят каждый год. «Нам приходится постоянно восполнять значительную потерю этих специалистов, укомплектованность врачами так медленно растёт».

Проведенный контент-анализ интернет-источников по рассматриваемой проблеме позволяет эксплицировать следующие институционально-обусловленные особенности депрофессионализации в медицине:

- уход из профессии молодых специалистов вследствие низкой оплаты труда и несоответствующих их экспектациям условий профессиональной деятельности;

- острый дефицит врачей по ряду узких специальностей (паталоги-ческая анатомия, фтизиатрия, гинекология и др.) свидетельствует об отсутствии системы мониторинга и социального заказа на врачей в зависимости от профиля специализации;

- деформация шкалы профессионального престижа в сторону образования, сложность профессионального образования не комплементарна уровню профессионального дохода;

- диспропорция кадрового обеспечения города и села демонстрирует отсутствие системы адекватного материального стимулирования и целевого распределения сельских врачей;

- уход врачей в частный сектор системы здравоохранения усугубляет проблему кадрового голода в амбулаторно-поликлиническом звене и размывает профессиональное поле (уход в медицинские представители фармацевтических фирм);

- разобщенность, отсутствие социальной интеракции между институтами здравоохранения и высшего профессионального медицинского образования (количественные показатели численности врачей на додип-ломной стадии превышают запрос системы здравоохранения, на постдипломной - характеризуются количественным дефицитом и качественным несоответствием запросам амбулаторно-поликлинического звена системы).

Таблица 2

Планируемые перспективы профессиональной реализации («Собираетесь ли Вы после окончания вуза...»)

№ п\п Варианты ответов: Число студентов (в %)

1 курс 3 курс 4-5 курс

1 Работать в государственной клинике 4,2 13,8 29,4

2 Работать в частной клинике 83,1 46,9 29,4

1 Открыть собственный стоматологически кабинет или клинику И 33,6 30,3 23,5

4 Заняться научно-преподавательской деятельностью в области стоматологии 4,2 0 5,8

5 Уйти в медпредставители 0 0 5,8

6 Заняться чем-нибудь менее тяжелым, чем стоматология 0 0 0

7 Заняться чем-нибудь более прибыльным чем стоматология 'о 0 5.8

8 Затруднились с ответом 0 8,2 17,6

Проведенное автором социологическое исследование студентов 1, 3, и 5-го курсов по данной проблеме подтверждает сделанные выводы на эмпирическом материале. По окончанию вуза работать в государственных лечебных учреждениях планирует не более 30 % студентов выпускного курса, а студенты младших курсов нацелены на профессиональную деятельность в частном секторе.

В § 3.2 «Постпрофессиональная модель как стадия трансформации профессиональной роли врача» автор на основе эмпирического материала констатирует, что наблюдаемое постарение кадров в медицине будет продолжаться. На вопрос «Когда Вы планируете выход на пенсию?» только 32,4 % респондентов выбрали вариант «При наступлении пенсионного возраста»; 45,4 % - «Буду работать, пока позволит состояние здоровья» и 5,8 % - «Буду работать, пока не уволят» (16,4 % - затруднились с ответом). Полученные данные позволяют прогнозировать степень распространенности в медицине постпрофессиональной модели депрофессионализации — не более 33 % (трети) ее структуры.

С одной стороны пенсионное обеспечение не удовлетворяет врачей, с другой стороны, при достижении стадии мастера и наставника (по Е.Климову), уход из профессии, безусловно, неоправдан. Для субъективной оценки уровня своего профессионализма респондентам исследуемой группы врачей была предложена 9-балльная шкала, с максимальным значением «высокий» и минимальным — «низкий» (рис.3). Как видно из рисунка 3, однозначно оценить уровень своего профессионализма, как «высокий», смогли только 8,5 %, однозначно как низкий -

4,1 %. Средние значения (4,5,6 баллов) выбрали 45,2 % респондентов. При этом к градации «высокий» скорее склоняются 24,6 % (7 и 8 баллов по шкале). Таким образом, можно предположить, что в среднем 33,1 % респондентов, высоко оценивающих свой уровень профессионализма, дошли (дойдут) до стадии мастера, что вполне комплементарно рассмотренным выше результатам.

25 рщ - - >- -- ^

............ 74 "......

_ г - ...................

0<f * 'v * % S % "v ^

Рис. 3 Распределение респондентов по субъективной оценке уровня своего профессионализма (По шкале абсцисс: градации уровня профессионализма, по шкале ординат - число респондентов в процентах)

Профессиональный онтогенез врача по сути своей противоречив — с одной стороны, профессиональные компетенции формируются в течение всей профессиональной траектории и с возрастом интегрируются в высокое мастерство; с другой стороны нервно-эмоциональное напряжение и высокие требования к мануальными навыкам, визуальному и аудиторному контролю ограничены возрастным критерием. Золотая середина между этими чертами, по мнению автора, до сих пор не найдена, и вряд ли её возможно определить количественным показателем — стажа и возраста врача, поскольку это очень индивидуально. С этой целью было проанализировано 427 комментариев импровизированной фокус-группы медицинских работников (вопрос Медиатора «Как Вы относитесь к сокращению пенсионеров в медицинских организациях?»), которые были разделены на 2 группы: 1-я - поддерживающих уход пенсионеров и 2-я (представленная в основном пенсионерами) - против такого подхода. В целом основные аргументы группы, поддерживающей сокращение пенсионеров в медицинской организации определяются рядом подходов:

Ком nemeнтн остный подход:

а) специалисты пенсионного возраста обладают низкой креативностью и не совершенствуют профессиональные навыки: «надо изучать, развиваться, а пенсионеры этого не хотят!»,

б) у пенсионеров-медиков происходит снижение уровня профессиональных компетенций: «конкретные провалы в памяти и доктор иногда не слышит пациента», «пенсионеры сидят, уже и двигаться путем не могут».

Личностный подход: выражается в аффективном неприятии коллег-пенсионеров - «им нечем заняться дама», «на работе они чувствуют себя нужными и не одинокими».

Конкурентный подход: молодые специалисты рассматривают пенсионеров, как конкурентов за места и заработки - «молодым трудно устроиться», «места заняты преимущественно пожилыми, пенсионного возраста людьми»; «пенсионеры деньги лопатой гребут», «пенсия чуть ли не в два раза выше, чем у молодых зарплата», «зарплата

как у глав.врача».

Административный подход: отражает институциональный подход в микросоциальном срезе - «руководство идет по пути наименьшего сопротивления. Молодую надо обучать, а пенсионерка всё умеет»; «с пенсионерами контракты продлевают сразу на 3-5 лет, на усмотрение начальства», «увольняют молодых и готовых работать на все 150 % а пенсионеры преспокойно сидят себе, зная, что расторгнуть с ними контракт досрочно для администрации невыгодно».

В комментариях оппонирующей стороны сохраняются рассмотренные выше подходы, но противоположной направленности:

Компетентностный подход: пенсионеры рассматриваются, как профессионалы высокого класса, когда «они могут передать свой опыт другим», «жалко некоторых специалистов из врачебной гвардии. Большой опыт за плечами, а многие уже сидят дама, а кто же будет молодым подсказывать. Пока своих трупов не нарежут - опыта не наберутся».

При этом все участники отмечают персонифицированныи подход: «профессор акушер-гинеколог в род. даме, ей окаю 94 лет! вы не поверит, но она в ясной памяти, и еще всем фору даст!».

Личностный: отражает страх неопределенности и десоциализации -«не от хорошей жизни человек дожил до заслуженного отдыха и на работу ходит»; «если человек пенсионного возраста, но есть силы и желание работать»; «у молодых есть альтернативы, здоровье и будущее. а у пенсионеров этого очень мало».

Конкурентный: с одной стороны дается низкая оценка профессиональных компетенций молодых специалистов, которые «покупают дипломы», с другой - низкая оценка мотивации к профессиональной деятельности - «только молодые не идут работать, зарплата низкая», «пенсионеры работают, а молодеж, отучившись, мечется по больнице».

Административный: отражает реальную ситуацию «кадрового голода» в первичном звене, в условиях которого необходима слаженная работа опытных специалистов: «Врачей у нас около 80-90 %-пенсионе-ров...Кто работать будет, а молодых брать - нужно лет 10 натаскивать, чтоб получить настоящего специалиста», «у нас много пенсионеров. С ними комфортно и с полуслова понимают! Люди с опытом,

старой закалки, ответственные, на них всегда можно положиться», «молодые мамочки день работают, неделю на больничном, а пенсионеры - это надежно», «администрация не особенно старается, чем-то молодежь удержать...А старики по привычке, по инерции на работу идут».

Несмотря на эмоциональный антураж, вторая группа, более реально оценивает рассматирваемую проблему, осознавая ее институциональный контекст: «не хватает места молодым специалистам - пусть это будет заботой государства»; «зарплаты у нас смешные»; «Во всем виновато наше государство, это оно нас всех сталкивает лбами»; «на пенсию в 5-7 тыс не прожить, это за границей можно на пенсии ездить по миру и жить в свое удовольствие, у нас только на хлеб и молоко хватит. Ведь пожилые не от хорошей жизни работают, все вокруг дорожает, особенно коммуналка.»

Проведенный анализ демонстрирует социальную остроту проблемы профессиональной реализации в пенсионном возрасте, анализ которой позволяет эксплицировать экономические и институциональные аспекты депрофессионализации в медицине в целом:

- низкая заработная плата врачей отпугивает молодых специалистов, заставляет работать более, чем на ставку, порождает конфликты в медицинских коллективах, основанные на конкуренции за места и дежурства;

- низкая пенсия медицинских работников вынуждает врачей работать в преклонном возрасте, когда снижение профессиональных компетенций уже физиологически предопределено, что, безусловно, снижает качество оказазываемых услуг и инициирует конфликты внутри коллектива;

- низкий уровень профессиональных компетенций молодых специалистов, обусловленный институциональными проблемами профессионального образования, осложняет интеграцию молодежи в профессиональное сообщество;

- отсутствие корректной аттестации врачей, критерии которой должны отвечать экспектациям самих специалистов, как членов медицинского коллектива и позволять проводить адекватное рекрутирование специалистов с персонифицированным учетом роста или снижения их профессиональных возможностей (компетенций).

В § 3.3. «Социологическая оценка современных мероприятий по превенции депрофессионализации врача» диссертант, используя данные собственного социологического исследования, анализирует современные подходы к решению рассматриваемой проблемы на институциональном уровне.

Проведенный социологический опрос студентов позволил автору сделать вывод, что будущие стоматологи выбирают профессию в основном «по собственному желанию» (от 60,7 до 79,9 % выборки). Обращает внимание, что еще 4-5 лет назад значительная часть абитуриентов выби-

рали профессиональное поле «по воле родителей» (от 16,6 до 23,5 % групп исследуемых), а сегодня мнение родителей обуславливает выбор не более 4,2 % абитуриентов. Наблюдается снижение значения династии в этой специальности. Так, по данным автора, 4-5 лет назад примерно половина абитуриентов, выбравших стоматологический факультет (58-54 % респондентов), - из семьи стоматологов. Среди сегодняшних студентов-первокурсников таких лиц не более 20 %.

Таблица 3

Выбор профессионального поля («У Вас есть в семье врачи-стоматологи?»)

№ п\п Варианты ответов Число студентов (в %)

1 курс 3 курс 4-5 курс

1 Да 21,1 22,8 35,3

2 Нет 83,1 55,2 52,9

3 Есть (были) врачи, но не стоматологи 12,6 19,3 5,8

4 Есть (были) медицинские работники, но не врачи 0 2,7 5.8

5 Затруднились с ответом 0 0 0

По мнению автора, такая тенденция тревожна, поскольку, если в ближайшее время не будет решен вопрос с достойной оплатой труда врачей государственных ЛПУ, эту область медицины, для которой особенно характерна династийность, будут выбирать молодые люди, не имеющие четкого представления о сложностях этой профессиональной деятельности, а, следовательно, повысится риск ухода из профессионального поля молодых специалистов.

Размытые представления о профессии у абитуриентов приводят к тому, что не более половины (44,2-52,8 %) студентов-стоматологов старших курсов выбрали бы снова эту специальность. Чем старше курс, тем большее число респондентов отмечает значение профессиональных (мануальных) навыков. Так, доминирующее число старшекурсников (до 94,2 %) отмечает их необходимость, в то время, как первокурсники считают, что для профессии важно «умение зарабатывать деньги» (12,6 %), и карьерные навыки. Процесс социализации будущих врачей отражает повышение значимости личностных и креативных качеств, необходимость которых для успешной профессиональной реализации отмечают 23,5-17,6 % старшекурсников. Студенты старших курсов начинают понимать значение личностных свойств для работы с пациентами и сотрудничества с коллегами (коммуникативные качества отметили 23,5 % респондентов; психологическую устойчивость - 23,5 %; хотя обращает внимание, что это не более 5-й части выборки). Видимо, с проблемами межличностно-

го общения будущим врачам еще предстоит столкнуться в профессиональной деятельности (что отражает современные исследования распространенности профессионального выгорания среди стоматологов).

С прогнозируемыми проблемами взаимоотношения будущих стоматологов и их пациентов связана и тенденция к смене патерналистской модели взаимоотношения врача и пациента на контрактную (законодательно закрепленную в Гражданском кодексе РФ и прописанную в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323- ФЗ). Можно предположить, что около трети исследуемых позиционируют свою будущую профессиональную роль с функциями услугодателя - Закон «О защите прав потребителей» выбрали около трети выборки: 33,6 % первокурсников, 25,2 % из которых отметили и Гражданский кодекс РФ. В то же время первокурсники, видимо, не знакомы с ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в отличие от старшекурсников (37,8 % первокурсников против 66,8 % студентов третьего курса, р<0,05). Безусловно, проблема правовой грамотности врачей еще будет сохранять свою актуальность, что необходимо учитывать при разработке учебных программ в рамках непрерывного профессионального образования врачей.

Таблица 4

Представления о правовой составляющей профессиональной деятельности («Какие из перечисленных законов, по Вашему мнению, регулируют отношения между пациентами и врачами в стоматологии?»)

№ п\п Варианты ответов: Число студентов (в %)

1 курс 3 курс 4-5 курс

1 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» 37,8 66,2 64,8

2 Закон «О защите прав потребителей» 33,6 19,3 41,6

3 Уголовный кодекс 0 2,7 23,5

4 Гражданский кодекс 25,2 5,5 5,8

5 Земельный кодекс 0 0 0

6 Налоговый кодекс 0 0 5,8

7 ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» 4,2 0 0

С другой стороны, учитывая особенности депрофессионализации врачей, связанных с уходом на пенсию, автор считает, что необходимо в рамках пенсионной реформы учитывать особенности врачебной профессии. В частности, автор критично оценивает предложение Министерства труда об отмене досрочных пенсий врачам, мотивированное возможным повышением зарплат в бюджетном секторе и распространенной практи-

кой работы врачей после достижения пенсионного возраста. Анализ информации сайта (в т.ч. Круглых столов, проводимых в плане работы рабочей группы по данной проблеме) позволяет сделать неутешительный вывод о том, что предлагаемые подходы к решению проблемы не отличаются социальной ориентированностью и носят административно-императивный характер. Так, например, у многих участников рабочей группы возникает вопрос — а действительно ли у медиков тяжелые условия труда, и есть ли эмоциональное выгорание? Предлагается (в очередной раз!) «изучать цифры». Изучению распространенности СПВ у врачей разных специальностей посвящен целый ряд исследований, в частности, в авторском исследовании была показана значительная распространенность СПВ среди врачей-терапевтов: у 72,5 % регистрируются сложившиеся симптомы; сформировавшаяся фаза отмечена у 30,9 % терапевтов, при этом у 20,6 % терапевтов диагностированы фазы СПВ в стадии формирования; полное отсутствие даже начальных симптомов СПВ отмечено только у 13,7 % терапевтов.

Положительную оценку, с точки зрения автора, заслуживает новый подход в рамках рассматриваемой проблемы, о запрете для работодателей распространять информацию о вакансиях, содержащую ограничения дискриминационного характера, в первую очередь возрастные. В то же время, оперативный онлайн-опрос Исследовательского центра Superjob.ru, показал, что эта идея Минтруда не вызвала одобрения у 62 % российских работодателей, по мнению которых отмена графы «возраст» нецелесообразна: «Соискатель будет расфокусирован. Ему придется больше звонить. Работодатель будет обрабатывать больше входящих звонков. Все теряют время». В то же время 45 % опрошенных соискателей вакансий считает, что возможное нововведение никак не повлияет на их шансы. При этом одни из них указывают на то, что во время собеседования год рождения соискателя все равно станет известен. Тем не менее, 12 % считают, что нововведение понизит их шансы, а 24 % уверены, что — повысит. Респонденты среднего возраста намного чаще думают, что отмена графы «возраст» повысит их шансы найти работу (51 % среди опрошенных 45 лет и старше против 18 % среди респондентов 25-34 лет).

Профессиональная деятельность врача социально бинарна, поэтому нельзя игнорировать мнение пациентов, как реципиентов медицинских услуг, по рассматриваемой проблеме. Так, согласно исследованиям С.А-.Ефименко, идеальный врач это мужчина (46,4 %) в возрасте 36-40 лет (30,8 %), с опытом работы (36,7 %) и высокой квалификацией (65,9 %), с ученой степенью доктора (40,0 %), либо кандидата медицинских наук(19 %), добрый (54,2 %), внимательный (45,8 %), общительный и умеющий сострадать пациенту (62,2 %)». Получается, что выбор пациента останавливается на относительно молодом специалисте (до 40 лет), но с высоким уровнем профессионализма (с ученой степенью кандидата или доктора

наук (!) - 59 %). Это показывает необходимость популяризации профессионального опыта врача с формированием у пациентов адекватного этим оценочным категориями отношения. В таком случае и профессионалы высокого класса - врачи пенсионного возраста будут чувствовать себя в профессиональной группе более уверенно.

Таким образом, решение проблемы депрофессионализации в медицине носит мультифакгороный характер, и требует дальнейшей проработки в междисциплинарном поле (социологии, экономики, менеджмента, юриспруденции и т.д.). Методология социологии медицины позволяет эксплицировать уход из медицинской профессии не только как возможный этап профессиогенеза, но как социальный феномен, имеющий свои предпосылки на микро- и макро-социальных уровнях. В рамках авторского исследования определены направления научного поиска в данном проблемном поле и рассмотрены отдельные модели депрофессионализации врача. Только всестороннее исследование феномена депрофессионализации врача позволит разработать реально эффективные, социально-ориентированные мероприятия стабилизации этого процесса в целях оптимизации кадрового обеспечения национального здравоохранения.

В Заключении подводятся итоги работы, делается вывод о том, что гипотеза исследования подтвердилась, формулируются выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Депрофессионализация в медицине, как выход из профессиональной группы до периода нормативного спада профессиональной активности, является институциональной характеристикой, что подтверждается следующими ее дескриптами:

— уход из профессии молодых специалистов вследствие низкой оплаты труда (75,1 % будущих врачей считают достойной зарплату выше 60 тыс.руб в мес.) и несоответствующих их экспектациям условий профессиональной деятельности (29,5 % выпускников считают предлагаемые условия работы в государственных ЛПУ тяжелыми);

— острый дефицит врачей по ряду узких специальностей (по состоянию на 2012 г наблюдался дефицит: 100 % диетологов, 100 % детских онкологов, 86 % неврологов, 84 % ревматологов, 84 % пульмонологов и др.) свидетельствует об отсутствии системы мониторинга и социального заказа врачей в зависимости от профиля специализации;

— деформация шкалы профессионального престижа в сторону образования - сложность профессионального образования не комплементарна уровню профессионального дохода (финансовые перспективы профессии рассматриваются не более, чем 4,2-5,5 % будущих врачей);

— диспропорция кадрового обеспечения города и села демонстрирует отсутствие системы адекватного материального стимулирования и це-

левого распределения сельских врачей (работать в сельской местности по окончанию вуза планирует не более 8 % выпускников);

-уход врачей в частный сектор системы здравоохранения (работать в котором желают более 80 % выпускников) усугубляет проблему кадрового голода в амбулаторно-поликлиническом звене и размывает профессиональное поле (уход врачей в медицинские представители фармацевтических фирм);

- разобщенность, отсутствие социальной интеракции между институтами здравоохранения и высшего профессионального медицинского образования (количественные показатели численности врачей на додип-ломной стадии превышают запрос системы здравоохранения, на постдипломной - характеризуются количественным дефицитом и качественным несоответствием запросам амбулаторно-поликлинического звена).

2. Высокая стрессогенность профессиональной деятельности врача в условиях несоответствующему ей уровню оплаты, обуславливает уход из профессии врачей, включенных в профессию более 10 лет. Маркером риска реализации интернальной модели является распространенность такого симптома синдрома профессионального выгорания, как «редукция профессиональных обязанностей», сформировавшегося у 20,6 % в исследованной группе врачей, а у 30,9 % врачей регистрируемого в стадии формирования.

3. Характерные для современных реалий смена мотивации трудовой занятости и изменение профессиональной мобильности женщин (выбор работы по специальности у 34 % против выбора по высокой оплате у 74 %, р<0,05) повышают риск ухода врачей из профессии и снижают возможности репрофессионализации (отсутствие активных поведенческих установок по возвращению в профессию отмечается у 56 % женщин).

4. Постпрофессиональная модель депрофессионализации, формализованная периодом ухода на пенсию, для российских врачей реализуется не более, чем в 33 % всей структуры депрофессионализации. Только 32,4 % респондентов исследуемой группы выбрали вариант ухода на пенсию «при наступлении пенсионного возраста». Это обусловлено с одной стороны особенностями врачебной профессии, достижение высокого уровня профессионализма в которой (отмечаемое по субъективной оценке у 24,6 % респондентов) непосредственно связано с профессиональным опытом. С другой стороны, социальная политика государства в области пенсионного обеспечения не вызвает поддержки у 76 % россиян пред- и пенсионного возраста.

5. Современная кадровая политика в системе здравоохранения должна быть основана на парадигме «социально-ориентированного управления» отраслью. Разработка методической основы кадровой политики должна проводиться на научной основе, с использованием результатов последних научных исследований, социального мониторинга процессов,

связанных с профессиональной группой врачей, а также с учетом западного опыта (Европейской директивы по рабочему времени, Foundation Programme Великобритании и др.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Провести на уровне субъектов Федерации полевое исследование врачей амбулаторно-псшиклинического звена для разработки и внесения предложений по льготному пенсионному обеспечению врачей в рамках пенсионной реформы. В программу социологического исследования включить показатели возраста, стажа, пола, специальности и семейного положения врачей.

2. С целью формирования корпоративной поддержки врачей внутри профессиональной группы необходимо разработать комплексную (учитывающую все стороны деятельности) рейтинговую оценку результатов работы каждого члена медицинского коллектива, независимо от его трудового стажа, возраста и наличия ученой степени. Это позволит повысить значимость профессиональной деятельности молодых специалистов (в том числе женщин-врачей, имеющих малолетних детей) и специалистов пенсионного возраста, риск ухода из профессии у которых наиболее высок.

3. Информационным службам министерств здравоохранения на уровне субъектов РФ необходимо закреплять в средствах масс-медиа положительный образ зрелого врача-профессионала (интервью, очерки, персонифицированные ТВ-программы), для разрушения стереотипа «врача-пенсионера» и популяризации значимости профессионального стажа и опыта врача.

4.Для репрофессионализации женщин-врачей в электронных ресурсах медицинских сайтов целесообразно создание специальных web-страниц для общения в социальных сетях женщин-врачей, с возможностью консультаций в режиме он-лайн со специалистами в области социологии и психологии, а также возможностью льготного трудоустройства.

5. Для повышения комфорта профессиональной деятельности врача (создания условий для периодов психологической релаксации в течение рабочего дня, организации рабочего места и др.) регламентацию рабочего времени врача привести в соответствие с Европейской директивой по рабочему времени.

Основные положения диссертационного исследования отражены в следующих публикациях автора:

1. Леонова В.А. Профессиональный контекст стратегии выживания в крупном промышленном городе (на модели профессиональной группы врачей) / Г.Ю. Бударин, В.А.Леонова // Социология города. - 2013. - № 1 — 0,4 п.л.

2. Леонова В.А. Формирование этических профессиональных установок медицинских работников / М.Н. Подольская, В.А. Леонова // Биоэтика. - 2013. - № И - 0, 2 п.л.

3. Леонова В.А. Проблема постарения кадров в медицине в контексте пенсионной реформы: пенсионное право или обязанность?/ В.А. Леонова, А.Д. Доника //Социальное и пенсионное право. - 2013. - №3 - 0,4 п.л.

4. Леонова В.А. Постпрофессионализм как этап профессионализации // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2013. - № 1 - 0,2 п.л.

5. Леонова В.А. Социально-психологические проблемы интеграции в профессиональную группу врачей // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2013. - № 3 - 0,2 п.л.

6. Леонова В.А Проблема депрофессионализации в медицине: тендерный подход // Международный журнал экспериментального образования. - 2013. - № 1 - 0,2 п.л.

7. Леонова В.А. Декриминализация в области оказания медицинских услуг: профессиональный долг «вне закона» / А.Д. Доника, В.А. Леонова // Социально-политическое развитие России как комплексная проблема гуманитарного знания: Сборн.сгатей научн-практ. конференции.

- Волгоград.: Изд-во ВА МВД РФ. - 2013. - 0,4 п.л.

8. Леонова В.А. Ролевые перегрузки врача как «сайд-эффект» инновационной модели развития здравоохранения // Современные наукоемкие технологии. - 2013. - N° 3. - 0,2 п.л.

9. Леонова В.А. Современный российский врач - «аватар» постсоветского общества (кросскультурные аспекты) // Международный журнал экспериментального образования. - 2013. - № - 4. - 0,2 п.л.

10 Леонова В.А. Медицинская услуга как вектор изменения модели взаимоотношения врача и пациента (современные проблемы профессионализации в медицине) / И.Ю.Крайнова И.Ю., В.А.Леонова // - Меиаду-народный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2013.

- № - 5. - 0,2 п.л.

11. Леонова В.А. Особенности национальной социальной шкалы престижа на примере профессии врача / В.А.Леонова, И.Ю.Крайнова// Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований - 2013.

- № 5. - 0, 2 п.л.

12. Леонова В.А. Значение медицинских и социологических факторов в формировании мотивации на сохранение здоровья молодежной популяции / В.А.Леонова, А.Д.Доника// Strategia supravietuirii din perspectiva bioeticii, filosofiei si medicinei: сб.научн сг.Том 2 - Кишинев. -Изд-во «PRINT- CARO». - 2012. - C.195-199.

ЛЕОНОВА Вера Аркадьевна

ДЕПРОФЕССИОНАЛИЗАЦИЯ В МЕДИЦИНЕ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

14.02.05 - Социология медицины

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.08.2013 Формат 60x84x16. Бумага офсет. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 193.

Волгоградский государственный медицинский университет 400131, Волгоград, площадь Павших борцов, 1.

Издательство ВолгГМУ 400006, Волгоград, ул. Дзержинского, 45.