Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Депрессия, связанная со стрессом (клиника, течение, терапия)



На правах рукописи

4848591

МАГОНОВА ЕЛЕНА ГЕННАДЬЕВНА

ДЕПРЕССИЯ, СВЯЗАННАЯ СО СТРЕССОМ (клиника, течение, терапия)

14.01.06 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 И ЮН 2011

Томск-2011

4848591

Работа выполнена на кафедре психиатрии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный работник высшей школы РФ Бобров Александр Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава» Сумароков Андрей Алексеевич; доктор медицинских наук Учреяедения РАМН Научно-исследовательский институт психического здоровья СО РАМН Симуткин Герман Геннадьевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « ¿¿^» 2011 г.

в_часов на заседании диссертационного совета (Д 001.030.01) при Учреждении РАМН Научно-исследовательский институт психического здоровья СО РАМН по адресу: 634014, Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения РАМН Научно-исследовательский институт психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан « /¿Г

» 2011 года.

Ученый секретарь совета кандидат медицинских наук

Перчаткина О.Э.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Современные исследования свидетельствуют, что среди множества факторов, обуславливающих неуклонный рост депрессивных расстройств за последние десятилетия, важную роль играют разнообразные стрессовые воздействия (Мазаева H.A. с соавт., 2004; Вертоградо-ва О.П., Петухов В.В., 2005; Вельтищев Д.Ю., 2006; Czeh В. et al„ 2001; Rydmark I. et al., 2006; Asberg M. et al., 2009; Schule C. et al„ 2009; Bartolomucci A., Leopardi R., 2009; Baune В., 2009). В генезе депрессий невротического уровня ведущая роль отводится неблагоприятным средовым факторам и индивидуальной личностной уязвимости (Александровский Ю.А., 2000; Куприянова И.Е., 2001, 2004; Семке В.Я., 2001; Семке В.Я., Епанчинцева Е.М., 2001, 2005; Павлова М.С. с соавт., 2003; Головизнина О.Л., 2004; Смулевич А.Б., 2007). В современных отечественных публикациях ряд авторов подчеркивают преобладание атипичных, редуцированных, дисгармоничных форм депрессивных состояний с выраженными соматовегетативными, неврозоподобными, сенесто-ипохондрическими расстройствами (Семке В.Я. с соавт., 2004; Симуткин Г.Г., 2007).

Считается, что на течение депрессивного расстройства, эффективность психофармакотерапии, формирование ремиссии и ее качество, прогноз заболевания влияют следующие факторы: структура депрессивной триады, модальность гипотимии, наличие/отсутствие коморбидных расстройств, преморбидные особенности личности, конституционально-морфологические особенности индивида, воздействие психогений (Смулевич А.Б., 2000, 2003; Бобров A.C. с соавт., 2005; Bartolomucci А., Leopar-di R., 2009; Baune В., 2009). Обращается внимание на синдромальную структуру, типологические варианты психогенных депрессий (Смулевич А.Б., 2001); взаимосвязь конституционально-морфологического типа, преморбидных личностных особенностей, психогенных факторов с клинико-динамическими особенностями и некоторыми аспектами терапии психогенных депрессий (Корнетов H.A., 1993; Куприянова И.Е., 2001; Семке В.Я. с соавт., 2004; Горшкова Л.В., 2009).

Подчеркивается неуклонный рост депрессивных расстройств со значительной долей психогенных депрессий; высокий риск суицидов; тенденция к за-тяжному/хронифицированному и рецидивирующему течению; увеличение нетрудоспособности и социально-экономического бремени депрессивных расстройств.

Несмотря на большое количество исследований, посвященных депрессивным расстройствам, в том числе депрессии, возникающей в связи со стресс-фактором(-ами), ряд вопросов остается нерешенным. Так, требуют уточнения клинические особенности диагностически очерченной депрессии (депрессивный эпизод по МКБ-10), связанной со стрессом, у амбулаторного контингента пациентов; типологические варианты депрессии; содержание стрессового фактора (личная значимость) как предиктора формирования того или иного типа депрессии; место диагностически очерченной депрессии, связанной со стрессом, в систематике психических расстройств при очередном пересмотре МКБ. Актуальным остается совершенствование лечебно-реабилитационных мероприятий для данной категории пациентов.

Цель исследования - изучение типологии депрессии, связанной со стрессом, в амбулаторной практике, оценка эффективности лечебных мероприятий и динамики депрессивного расстройства в периоде катамнестическо-го наблюдения.

Задачи исследования:

1. Изучить типологию, особенности клинических проявлений депрессии, связанной со стрессом, у амбулаторного контингента пациентов.

2. Определить частоту, содержание и длительность стресс-факторов, предшествующих развитию депрессии.

3. Выявить частоту и вариант акцентуаций преморбидных личностных черт по аффективному типу, а также преморбидной эргичности как одной из характеристик темперамента в аспекте стресс-уязвимости.

4. Оценить особенности и эффективность психофармакологических и психотерапевтических методов терапии депрессии, связанной со стрессом.

5. Уточнить динамику депрессии, связанной со стрессом, в свете ка-тамнестических данных.

Научная новизна результатов исследования. Впервые среди амбулаторной группы пациентов (п = 89) с диагностически очерченной депрессией (ДЭ по МКБ-10), связанной со стрессом, изучены частота, длительность и содержание (личная значимость) стресс-факторов, предшествующих развитию депрессии. Определена зависимость между содержанием стресс-фактора и типологией депрессии.

Выявлены преморбидные личностные особенности с акцентуацией по аффективному типу среди контингента пациентов с депрессией, связанной со стрессом. Определена уязвимость/предрасположенность к определенному содержанию (личностному смыслу) стресс-фактора в зависимости от преморбидной эргичности как одного из проявлений темперамента.

Дана оценка эффективности лечения депрессии, связанной со стрессом, в амбулаторной практике с использованием психофармакотерапии, а также психофармакотерапии в сочетании с психотерапией.

Отмечены клинико-динамические особенности депрессии, связанной со стрессом, у амбулаторного контингента пациентов в свете катамнестических данных.

Практическая значимость. Обоснована возможность оказания эффективной психофармакологической, а также сочетанной медикаментозной и психотерапевтической помощи контингенту пациентов с депрессией, связанной со стрессом, в амбулаторных условиях. Выявлены клинические предикторы регре-диентности депрессивных проявлений после краткосрочной фармакотерапии; факторы, определяющие хронизацию аффективных расстройств по данным катамнеза. В дополнение к психофармакотерапии разработана психотерапевтическая тактика с опорой на преморбидные особенности личности, направленная на совладение с остающимися актуальными для пациента стрессовыми обстоятельствами.

Внедрение результатов работы. Результаты проведенного исследования включены в учебный процесс на кафедре психиатрии ГОУ ДПО ИГИУВ

на циклах общего усовершенствования «Психиатрия»; профессиональной переподготовки по специальности «Психотерапия»; тематического усовершенствования «Вопросы психиатрии и наркологии в общесоматической сети». Издано (в соавторстве) пособие для врачей «Депрессия, связанная со стрессом, в амбулаторной психиатрической практике (содержание стресс-фактора, типология депрессии, терапия)» (2010). Результаты исследования используются в оценке личной значимости содержания стрессового фактора (-ов), его частоты, диагностике следующей за ним депрессии в отделениях пограничных состояний, дневном стационаре ГУЗ Иркутская областная клиническая психиатрическая больница Na 1; психотерапевтическом отделении ГУЗ Иркутский областной психоневрологический диспансер.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Возможно формирование диагностически очерченной депрессии (депрессивного эпизода - ДЭ по МКБ-10) различной степени тяжести в связи с наличием стрессового фактора(-ов).

2. Содержание (личная значимость) стрессового фактора оказывает влияние на формирование различного типа депрессии: в ответ на стрессовое событие со значением «Угроза» (собственному/семейному материальному благополучию, здоровью значимых лиц, собственному здоровью, потери социального статуса, физического насилия) достоверно чаще формируется тревожный тип депрессии (р < 0,05); стресс-ситуации с содержанием стрессового фактора в виде «Утраты» (близкого человека, объекта привязанности и любви, актуальных межличностных связей) достоверно чаще (р < 0,05) предшествуют формированию тоскливо-тревожного и тоскливого типов депрессии.

3. Существует взаимосвязь между преморбидными особенностями по эргичности (гармоничный и дисгармоничный варианты преморбидной эргич-ности) и уязвимостью к тому или иному содержанию стрессового фактора в формировании депрессии. Для лиц с гармоничным типом преморбидной эргичности в сравнении с дисгармоничным достоверно чаще (р < 0,05) выступал стресс-фактор в виде «Угрозы». У большинства пациентов эта была «Угроза» собственному/семейному благополучию (главным образом, материальному) и здоровью значимых лиц.

4. Эффективным в терапии депрессии, связанной со стрессом, является использование серотонинергического антидепрессанта (сертрапин), в сочетании с рациональной психотерапией, а также психофармакотерапия с применением когнитивно-поведенческой и психодинамической психотерапии в индивидуальной или фупповой форме для контингента пациентов с сохраняющейся актуальностью психотравмирующей ситуации в периоде катамнеза.

Апробация работы. Результаты выполненного диссертационного исследования представлены на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию организации психиатрической службы в Иркутской области «Современные вопросы клиники, терапии психических расстройств» (Иркутск, 2005), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006), научно-практической конференции, посвященной 25-летию со дня организации кафедры психиатрии ИГИУВа (Иркутск, 2007), XIII итоговой на-

учно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 2008), научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания психиатрической, наркологической, психотерапевтической помощи на территории Иркутской области» (Иркутск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Клиническая персонологмя в медицинской и социальной практике» (Томск, 2010).

Публикации. Материалы диссертации отражены в 18 публикациях, в том числе пособии для врачей, и 3 статьях в журналах, рекомендованных ВАК для публикации научных результатов диссертаций. Список печатных работ приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 192 страницах (основной текст - 151 страница, приложение - 41 страница), состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов. Работа содержит 35 таблиц, 12 рисунков. Указатель литературы включает 244 источника, в том числе 131 - отечественных авторов, 113 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов комплексного исследования 89 пациентов (женщин - 77|86,5 %, мужчин - 12|13,5 %) с депрессией, связанной со стрессом. В исследование были включены пациенты, обратившиеся амбулаторно в ОГУЗ Психотерапевтический центр в течение 20062009 гг*.

Критериями включения в исследование служили:

1. Наличие в ближайшем анамнезе объективной психотравмирующей ситуации с выделением ее субъективного значения (личностного смысла) «Угрозы», «Утраты» и «Вызова» (по Головизниной О.Л., 2004).

2. Диагностически очерченное депрессивное расстройство различной степени тяжести по МКБ-10 (депрессивный эпизод - ДЭ).

3. Отсутствие в прошлом психиатрического анамнеза (обращение за амбулаторной или стационарной психиатрической помощью).

При оценке объективной психотравмирующей ситуации, предшествующей формированию депрессии, в понятие «Утраты» включены потеря близкого человека, объекта привязанности и любви, межличностных отношений; социального положения, значимых целей, опоры в жизни. Субъективное значение психотравмирующего фактора в виде «Угрозы» составляет: ожидаемая высокая вероятность физического насилия, болезни, потери социального статуса, материального благополучия, собственного здоровья, здоровья и благополучия значимых лиц. Психотравмирующая ситуация, условно определяемая как «Вызов», содержит: вторжение в личную жизнь, посягательство

* В настоящее время амбулаторное психотерапевтическое отделение ГУЗ Иркутский областной психоневрологический диспансер.

на личную автономию, ограничение свободы, а также препятствие, запрет, отвержение, принуждение либо обузу.

Исключались из исследования пациенты с расстройством адаптации, органическими тревожными и депрессивными расстройствами, расстройствами личности, алкоголизмом, шизотипическим расстройством с преимущественно ипохондрической или аффективной (депрессивной) симптоматикой.

Исследование проводилось в два этапа: период первичного обращения и катамнестическое обследование, при длительности катамнеза не менее 6 мес. (катамнестическое обследование проведено у 46 пациентов - 51,7 %).

Разработана тематическая карта (число вопросов 125), включающая в себя следующие разделы: социально-демографическая характеристика изученной категории пациентов; соматическая патология в анамнезе; клиническая характеристика депрессивного и тревожного расстройства в виде ассоциированного с депрессией генерализованного тревожного расстройства (ГТР) на момент первичного обращения и в периоде катамнеза; клиническая оценка преморбидных личностных особенностей в аспекте аффективной акцентуации и особенностей эргичности как одного из проявлений темперамента; количественная и качественная характеристика стресс-факторов, предшествующих формированию депрессии. В исследовании использованы оригинальная технология в регистрации проявлений собственно депрессивных, тревожных расстройств и комор-бидной патологии в структуре депрессии в виде Аффектограммы и инновационный подход в оценке типа депрессии (Бобров A.C., 2001; 2004; 2010).

Основным являлся клинико-психопатологический метод с оценкой состояния пациентов на момент первичного обращения и в периоде катамнеза, дополнительно использовался клинико-анамнестический метод. Проводилась ретроспективная оценка особенностей периода, предшествующего заболеванию, с получением сведений у пациента и его родственников. Клинико-катамнестический метод включал в себя оценку динамики течения заболевания. У 44 пациентов (49,4 %), давших согласие на проведение экспериментально-психологического исследования, дополнительно, при выявлении преморбидных личностных особенностей использовалась компьютеризированная программа психодиагностических тестов - «Консул-интегратор», методика «Акцент-2» - модифицированная личностная методика Шмишека-Мюллера (Вигдорчик М.И., 1990). Наряду с критериями МКБ-10, в оценке степени тяжести депрессии, связанной со стрессом, и эффективности терапии применялись шкала депрессии Гамильтона (HDRS-21) и шкала тревоги Гамильтона (HARS).

Для выявления статистически значимых различий между исследуемыми клиническими группами использовались критерии Стьюдента (количественные, бинарные нормально распределенные данные), Манна-Уитни (количественные ненормально распределенные и порядковые данные), х2 (бинарные ненормально распределенные, порядковые и номинальные данные), Фишера (в случае, если п < 4) (Реброва О.Ю., 2002). Для подтверждения правомерности выделения 3-х клинических групп в зависимости от выделенного типа депрессии проведен дискриминантный анализ, посредством которого автоматически были выделены 9 существенных клинических признаков, достаточных для разделения пациентов по топу депрессии на три группы с высокой степенью вероятно-

сти (р < 0,05). Для исследования связи клинических признаков на момент ка-тамнестического обследования применялся метод непараметрического корреляционного анализа - ранговая корреляция по Спирмену (оценка взаимосвязи количественных и/или порядковых признаков), т.к. не все исследуемые данные имели нормальное распределение. Статистическая обработка выполнена с использованием статистического пакета программ Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди обследованных больных (п = 89) депрессией, связанной со стрессом, преобладали женщины - 77 человек (86,5 %), мужчины - 12 человек (13,5 %), что соответствует эпидемиологическим данным в ряде опубликованных работ (Краснов В.Н., 1999; Корнетов H.A., 2000; Смулевич А.Б., 2001; Си-муткин Г.Г., 2010). Средний возраст пациентов на момент исследования составил 37,5 ±1,1 лет (женщины - 37,7 ± 1,9, мужчины - 35,7 ± 2,9 лет). Возникновение депрессии, связанной со стрессом, в молодом возрасте согласуется с данными других исследователей, свидетельствующими о том, что в настоящее время депрессии «помолодели» и диагностируются преимущественно у лиц в возрасте 25-35 лет (Дубницкая Э.Б., 2005; Кутько И.И. с соавт., 2007; Angst J., 1992). Более половины пациентов на период обращения за психиатрической помощью состояли в браке - 52 человека (58,5 %); 82,1 % пациентов имели от 1 до 3 детей. В подавляющем большинстве (92,1 %) пациенты имели высшее или средне-специальное образование и на момент обращения продолжали работать - 71,9 %.

Диагностика тяжести депрессии осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10; типа депрессии - с учетом модальности гипотимии (в том числе с тоскливым оттенком) и ассоциированного с депрессией ГТР либо его субклиническими проявлениями (Бобров A.C., 2001, 2004, 2010; Иванова Л.А., 2006; Бобров A.C. соавт., 2007, 2010). В настоящем исследовании были приняты следующие критерии оценки типа депрессии в клинике диагностически очерченного депрессивного эпизода в связи со стрессом:

• Тревожная депрессия: гипотимия (без тоскливого оттенка) и ассоциированное с депрессией диагностически очерченное генерализованное тревожное расстройство или депрессивный эпизод легкой или умеренной степени тяжести с отсутствием жалоб на гипотимию и наличием ассоциированного с депрессией диагностически очерченного ГТР.

• Тоскливо-тревожная депрессия: тоскливый оттенок гипотимии и ассоциированное с депрессией диагностически очерченное ГТР.

• Тоскливая депрессия: тоскливый оттенок гипотимии при отсутствии ГТР или ассоциированные с депрессией субдиагностические проявления ГТР.

Задача выяснения хронологической связи возникновения депрессии и ГТР в текущем исследовании не ставилась. Соотношение депрессивных и тревожных проявлений (в виде ГТР) оценивалось на момент первичного обращения и катамнестического наблюдения.

В зависимости от типа депрессии 89 обследованных пациентов быпи распределены на три группы: 1-я группа - пациенты с тревожным типом депрессии

- 46 человек (51,7 %); 2-я группа - тоскливо-тревожным - 29 человек (32,6 %); 3-я - пациенты с тоскливым типом депрессии - 14 человек (15,7 %). Преобладание тревожной, тоскливо-тревожной депрессии и относительно редкую встречаемость тоскливого типа депрессии в исследуемой группе пациентов можно поставить в связь депрессии со стрессом, кроме того, по наблюдениям ряда авторов, тревожная и тоскливо-тревожная депрессии являются наиболее распространенными в клинической практике (Краснов В.Н., Крюков В.В., 2007).

Легкая степень тяжести депрессивного эпизода по МКБ-10 диагностирована у 5 пациентов (5,6 %); умеренная степень тяжести ДЭ - 28 (31,5 %), тяжелая степень тяжести ДЭ регистрировалась у большинства пациентов - 56 (62,9 %). Преобладание тяжелой степени тяжести ДЭ, несмотря на амбулаторный контингент больных, можно объяснить социо-культуральными особенностями современного российского общества - ориентир общества на успех и признание, боязнь стигматизации психического заболевания при лечении в психиатрической больнице, опасения потерять работу в сложных социально-экономических условиях, а также необходимостью для молодой женщины быть рядом с детьми, несмотря на тяжесть своего состояния.

Средний суммарный балл по шкале тревоги и депрессии Гамильтона HARS и HDRS на День «0» без дифференциации на тип депрессии соответственно составлял 25,3 ± 0,6 и 21,5 ± 0,5. У пациентов с тревожным типом депрессии средний суммарный балл по шкале HARS был достоверно выше, чем у пациентов с тоскливо-тревожной депрессией и составлял соответственно 26,8 ± 0,9 и 23,9 ± 1,0 (р = 0,04). Пациенты с тоскливо-тревожным типом депрессии имели достоверно более высокий средний суммарный балл по шкале HDRS, чем пациенты с тревожной депрессией - соответственно 23,3 ± 0,7 и 20,2 ± 0,7 (р = 0,004).

К моменту настоящего исследования в подавляющем большинстве случаев диагностировался единичный депрессивный эпизод - 84 (94,4 %), рекуррентное депрессивное расстройство выявлено у 5 пациентов (5,6 %) -депрессивный эпизод в анамнезе также был связан со значимыми стрессовыми событиями.

Средняя длительность депрессивного эпизода на момент обращения за психиатрической помощью составила 11,4 ± 1,3 месяцев. По длительности ДЭ пациенты распределились следующим образом: острый (1-6 мес.) - 36 (40,5 %), затяжной (6-24 мес.) - 35 (39,3 %), хронифицированный (24 мес. и более) - 18 (20,2 %). Длительность депрессии была большей при тревожном и тоскливо-тревожном типах депрессии, в сравнении с тоскливым, и составляла соответственно 10,8 ±1,7, 15,8 ± 2,8 против 4,2 ± 1,0 мес. (р = 0,04 и р = 0,008). Тоскливый тип депрессии отличался достоверно более короткой длительностью ДЭ (16 мес.) в сравнении с тоскливо-тревожной депрессией - соответственно в 71,4 и в 24,1 % случаев (р = 0,005).

Содержание и частота стресс-фактора (-ов). В оценке субъективного значения (личностный смысл) стресс-факторов в проведенном исследовании был применен подход, предложенный O.J1. Головизниной (2004), с выделением «Угрозы», «Утраты» и «Вызова». Зависимость типологии депрессии от содержания стресс-фактора (личная значимость) было следующим (рис. 1):

стрессовый фактор с содержанием «Угроза» среди пациентов с тревожным типом депрессии в сравнении с тоскливо-тревожным и тоскливым оказался преобладающим по частоте - соответственно 69,6 против 44,8 и 28,6 % (р = 0,05 и р = 0,02). Кроме того, в содержании стрессового фактора в виде «Угрозы» в клинике тревожной депрессии в сравнении с тоскливо-тревожной достоверно чаще фигурировала «Угроза» собственному, в т.ч. семейному материальному благополучию (34,8 против 10,3 %; р = 0,04). Формированию тоскливо-тревожной депрессии по сравнению с тревожной достоверно чаще предшествовал психотравмирующий стрессор с содержанием «Утрата» (62,1 против 32,6 %; р = 0,02). При этом статистически чаще стресс-фактор с личностным смыслом «Утрата» при тоскливо-тревожной депрессии в сравнении с тревожной содержал утрату актуального объекта привязанности и любви -соответственно 51,7 против 26,1 % (р = 0,05). Данный вид стрессора нередко носил острый характер. При тоскливом типе депрессии в сравнении с тревожным также достоверно чаще встречалось содержание стресс-фактора в виде «Утраты» близкого человека, объекта привязанности и любви, межличностных связей - соответственно 64,3 против 26,1 % (р = 0,02). 100,0%

90,0%

80,0%

70,0%

60,0%

50,0%

40,0%

30,0%

20,0%

10,0%

0,0%

Тревожный тип ДЭ Тоскливо-тревожный Тоскливый тип ДЭ п=46 тип ДЭ п=29 п=14

Рис. 1. Зависимость типа депрессии от содержания (личностного смысла) стрессового фактора

В большинстве наблюдений (71,8 %) выявлено наличие от 2-х до 3-х стрессоров у каждого из пациентов, значительно реже (25,9 %) формирование депрессии происходило при наличии одного стрессового фактора, в 2-х наблюдениях (2,3 %) - выявлено воздействие более 3-х стрессовых событий. В случае тоскливой депрессии, связанной со стрессом, в сравнении с тревожной, достоверно чаще выявлено влияние одного стресс-фактора, предшествующего развитию депрессии, - 50 против 19,6 % (р = 0,02). Средняя длительность предшествующих стресс-факторов на момент обращения составила 16,6 ±1,7 месяцев; была достоверно выше при тревожном и тоскли-

Ы"Утрата" ^"Угроза"

во-тревожном типах депрессии в сравнении с тоскливым (соответственно -15,9 ± 1,9 и 22,2 ± 3,8 против 7,3 ±2,1 месяцев, р = 0,02 и р = 0,01).

По длительности воздействия стрессора (-ов) преобладал хронический стресс-фактор: до 1 месяца - 5 (5,6 %); 1-5 месяцев -16 (17,9 %); 6-11 месяцев

- 15 (16,9 %); 12 месяцев и более - 53 (59,6 %). Наибольшая длительность стрессора (12 мес. и выше) предшествовала достоверно чаще развитию тревожной и тоскливо-тревожной депрессии в сравнении с тоскливой - 63,0 и 68,9 против 28,6 % (р = 0,03 и р = 0,02). Менее продолжительные по длительности стресс-факторы и течение заболевания при тоскливой депрессии можно связать с тем, что у большинства этих пациентов содержание стрессового события было по типу «Утрата» актуального объекта привязанности и любви, нередко носившее острый, «непереносимый» характер, к примеру, скоропостижная или трагическая гибель партнера по браку, взрослого сына, неожиданный уход мужа из семьи. Временные отношения между стресс-факторами, предшествующими формированию депрессии, характеризуются наслаиванием во времени одного стресс-фактора на другой либо следованием одного стресс-фактора за другим с незначительным интервалом во времени.

Таким образом, развитию диагностически очерченной депрессии, связанной со стрессом, в большинстве случаев предшествовали мультистрессо-вые (2 и более) события; преимущественно затяжное или хроническое влияние стресс-факторов; стресс-факторы с личностным смыслом «Угроза» наиболее часто предшествуют развитию тревожной депрессии, «Утрата» - тоскливо-тревожной и тоскливой депрессии.

Преморбидные особенности личности. Среди изученной группы пациентов с депрессией, связанной со стрессом (п = 89), выявлена преморбидная личностная акцентуация по аффективному типу: гипертимические особенности

- 48 человек (53,9 %), депрессивные - 35 (39,3 %), циклоидные или циклотими-ческие преморбидные личностные черты - 6 (6,8 %). Общими для пациентов с гипертимическими и депрессивными типами преморбидной акцентуации являются: ответственность в выполнении обязательств в работе и отношениях с близкими, неприятие несправедливости, готовность помочь окружающим («даже в ущерб себе»), чувствительность к критике и оценке окружающих.

У 83 пациентов (исключены 6 человек с циклоидной акцентуацией) проведена оценка преморбидных особенностей по типу преморбидной эргично-сти как одного из компонентов темперамента (Русалов В.М., 1985; 1989). Предметная эргичность оценивается по уровню потребности в освоении предметного мира, жажде деятельности, стремлению к умственному или физическому труду, степени вовлеченности в трудовую деятельность; социальная эргичность - по уровню потребности в социальных контактах, жажде освоения социальных форм деятельности, стремлению к лидерству, степени общительности и вовлеченности в социальную деятельность. В соответствии с ранее предложенным определением (Бобров A.C., 1992; Бобров A.C., Ворсина О.П., 1994), у большей половины (п = 48, 57,8 %) изученных нами больных выявлен преморбидный гармонический тип эргичности в виде высокой предметной и социальной эргичности; дисгармоничный (высокая предметная и низкая социальная эргичность) встречался несколько реже - 35 (42,2 %).

Установлены достоверные статистические различия между содержанием стрессового фактора (личная значимость) и типом преморбидной эргичности в качестве фактора риска формирования депрессии. Так у пациентов с гармоничной эргичностью (п = 48) по сравнению с ее дисгармоничным вариантом (п = 35) в качестве стресс-фактора, предшествовавшего возникновению депрессии (без дифференциации на тревожный, тоскливо-тревожный и тоскливый ее типы), достоверно чаще выступала «Угроза» - соответственно 87,5 % против 57,1 % (р = 0,004). Особенно значимыми для лиц с преморбидной гармоничной эргичностью оказались «Угроза» собственному/семейному благополучию (главным образом материальному) и «Угроза» здоровью значимых лиц.

Дополнительно у 44 пациентов (49,4 %), давших согласие на проведение экспериментально-психологического исследования, было проведено компьютеризированное тестирование по личностному опроснику «Акцент-2». Преобладающими чертами личности у исследуемой группы больных (п = 44) при всех типах депрессии были: эмотивные черты - эмоциональность, чувствительность, обостренное чувства долга; гипертимные - большая подвижность, общительность, чрезмерная самостоятельность с детско-подросткового возраста в сочетании с раздражительностью. У пациентов с тоскливо-тревожным типом депрессии достоверно чаще, чем у пациентов с тревожной депрессией, выявлялись более высокие показатели по шкале «тревожные» личностные черты -16,6 ± 1,5 против 11,7 ± 0,9 баллов (р = 0,007).

Выявленные в ходе исследования преморбидные личностные особенности пациентов с депрессией в виде исполнительности, повышенной личной ответственности в делах и во взаимоотношениях с близкими, чувствительности и зависимости от оценки окружающих, возможной фиксации на неприятных мыслях и чувствах соответствуют данным литературы (Зорин В.Ю., 1996; Банников Г.С., 1998; Циркин С.Ю., 1999; Phillips К., Gunderson J., 1990; Kron-muller К., Backenstrass M., 2002; Schiavone P. etal., 2004).

Клинические особенности депрессии, связанной со стрессом.

Тревожная депрессия. В клинике тревожной депрессии (п = 46), связанной со стрессом, представленность гипотимии была статистически реже, чем при тоскливо-тревожной (п = 29) и тоскливой депрессии (п = 14) - 73,9 % против 100 и 100 % (р = 0,007 и р = 0,03). Существенной особенностью гипотимии в клинике тревожной депрессии является нередкая её спаянность в одном определении с ангедонией. Гипотимии нередко сопутствует ощущение «постоянного внутреннего напряжения», «неспособность расслабиться». Базисные (витальные) проявления эндогенной депрессии в клинике тревожного варианта находят свое выражение в констатации - сниженного интереса к профессиональной деятельности, бытовой занятости, межличностному общению. Степень выраженности утомляемости варьировала от астении при выполнении обычных профессиональных и бытовых обязанностей, утомляемости при незначительном усилии до отсутствия физических сил в покое. Достоверно чаще при тревожной депрессии выявлялась повышенная утомляемость при выполнении обычных профессиональных и бытовых обязанностей (69,6 %), тогда как при тоскливо-тревожной депрессии данный вариант астении не был выявлен ни в

одном случае, при тоскливой - в единичном наблюдении (7,1 %) (р < 0,001 и р < 0,001). Сниженные самооценка и чувство уверенности в себе, так же как идеи виновности и уничижения в клинике диагностически очерченной тревожной депрессии, связанной со стрессом, были тесно спаяны или практически вытекали из содержания объективной психотравмирующей ситуации и имели ка-татимный механизм в своем формировании. Чувство вины также является большей частью реактивным образованием. Мрачное и пессимистическое видение будущего скорее замещается тревогой вперед. Раздражительность, также как и отдельные проявления вегетативной тревоги («приливы жара или холода»), достоверно чаще встречалась в сравнении с тоскливой (соответственно в 89,1 против 57,1 %, р = 0,007; 76,1 против 28,6 %, р = 0,005).

Тоскливо-тревожная депрессия. Среди пациентов с тоскливо-тревожной депрессией (п = 29) жалобы на сниженное настроение выявлены во всех случаях. Основанием для квалификации гипотимии в качестве тоскливого аффекта на материале настоящих наблюдений послужили следующие субъективные семантические ее определения: настроение «угнетенное», «скверное», «серое», «унылое», «удрученное», «упадническое», «убитое», «печальное», «кислое», «противное», «грустное», «тоскливое», «горькое», «маята какая-то». К тоскливому оттенку настроения следует также отнести доминирующие переживания одиночества, ненужности, неустроенности, бессмысленности жизни. В

65.5 % случаев констатация сниженного настроения с тоскливым оттенком сопровождалась его витализацией в виде ощущения «как будто что-то давит, переворачивается в фуди» или «за фудиной комок, какая-то душевная боль», «чувство давления в груди, душа болит, на душе тяжело». Витапизация тоскливого аффекта отмечалась достоверно чаще при тоскливо-тревожной депрессии в сравнении с тревожной (витапизация невербализованного тоскливого аффекта) - соответственно 65,5 % случаев против 41,3 % (р = 0,04). Тоскливый аффект нередко был спаян в жалобах с ощущением внутреннего напряжения. При тоскливо-тревожной депрессии в сравнении с тревожной астения чаще была представлена в виде выраженной утомляемости даже при незначительном усилии или характеризовалась отсутствием физических сил в покое - соответственно 34,5 против 13 % и 48,3 против 6,5 % (р < 0,001). Мрачное и пессимистическое видение будущего при тоскливо-тревожной депрессии, связанной со стрессом, регистрировалось чаще в сравнении с тревожной - в 48,3 % случаях против 21,7 % (р = 0,03). Идеи виновности несут на себе отчетливый голотим-ный оттенок, в то время как в случае тревожного варианта имеют отчетливый кататимный механизм. Раздражительность отмечалась достоверно чаще при тоскливо-тревожной депрессии в сравнении с тоскливой - в 86,2 % случаев против 57,1 % (р = 0,03). Проявления вегетативной (соматической) тревоги, такие как «приливы жара или холода», достоверно чаще встречались при тоскливо-тревожной депрессии, в сравнении с тоскливой - соответственно 75,9 против

28.6 % (р = 0,003).

Тоскливый тип депрессии. Среди пациентов с тоскливой депрессией (п = 14) жалобы на сниженное настроение выявлялись во всех случаях; в 64,3 % случаев тоскливый оттенок сниженного настроения сопровождался витализацией. В сравнении с тревожной депрессией повышенная утомляемость

чаще была представлена отсутствием физических сил в покое - соответственно 42,9 против 6,5 % (статистические различия достоверны; р < 0,001); мрачное и пессимистическое видение будущего диагностировалось в 57,1 % случаев против 21,7 % при тревожной депрессии, статистически значимые различия (р = 0,03). Типичные суточные колебания состояния достоверно чаще выявлены при тоскливом типе депрессии в сравнении с тревожным - соответственно 64,3 против 32,6 % (р = 0,04).

Без статистических различий, однако, с высокой частотой в клинике тревожной, тоскливо-тревожной и тоскливой депрессии, связанной со стрессом, были отмечены такие симптомы депрессии, как утрата интересов и способности получать удовольствие - соответственно 93,5, 96,6 и 92,9 %; снижение способности к сосредоточению внимания (97,8, 100 и 92,8 %); расстройства сна (89,1, 96,6 и 85,7 %) преимущественно в виде сочетанных нарушений сна; снижение аппетита (73,9, 69 и 78,6 %). Суицидальные проявления несколько чаще выявлялись в клинике тоскливо-тревожной депрессии в сравнении с тревожной и тоскливой - соответственно 51,7 % против 32,6 и 35,7 %. Идеаторная замедленность при тоскливо-тревожной депрессии диагностирована несколько чаще, чем при тревожной и тоскливой - соответственно в 34,5 против 15,2 и 7,1 %; психомоторная замедленность выявлена в 4-х случаях тоскливо-тревожной депрессии - 13,8 % и в 2-х случаях тревожной (дисгармоничная аффективная триада) -4,4 %.

Витальный (соматический) синдром по критериям МКБ-10 диагностирован в 71,7 % в клинике тревожной депрессии, 72,4 % наблюдений - тоскливо-тревожной и 78,6 % случаев в клинике тоскливой депрессии, что подтверждает тяжесть депрессии, связанной со стрессом.

Патологические телесные сенсации (ПТС) выявлены в 73 случаях (82,1 %). Наиболее часто ПТС локализовались в грудной клетке (витализация тоскливого аффекта) - 26,1 %, области головы - 23,3 %, сочетание торакальной и церебральной локализации - 24,7 %. ПТС были представлены алгиями, сенестоалгиями, сенестопатиями (преимущественно термическими) либо их сочетанным проявлением. Выделены: ПТС с локализацией в одном органе или анатомо-физиолотческой системе (монолокальные) - 39 (53,4 %), в двух органах (бипокальные) - 25 (34,3 %), трех и более (полилокальные) - 9 (12,3 %). Полученные результаты соответствуют данным современных публикаций отечественных авторов о значительной частоте патологических телесных сенсаций в клинике депрессии (Вертоградова О.П., Петухов В.В., 2005; Иванова Л.А., 2006; Бобров A.C., Иванова Л.А., 2010) и их наиболее частой локализации в церебральной и торакальной областях.

Атипичная симптоматика (в соответствии с критериями DSM-IV-TR, 2000), выявлена у 27 пациентов (30,3 %) и была представлена: повышение аппетита - 17 (62,0 %), увеличение веса тела - 13 (48,1 %), реактивность настроения - 10 (37,1 %), несколько реже регистрировались - гиперсомния (избыточное количество ночного сна) - 7 (25,9 %), тяжесть в теле или отдельных его частях («свинцовый паралич») - 5 (18,5 %). Наличие атипичной депрессивной симптоматики наиболее часто регистрировалось при тревожном типе

депрессии в сравнении с тоскливо-тревожной и тоскливой - соответственно 16 (59,3 %) против 7 (25,9 %) и 4 (14,8 %) (р = 0,03 и р = 0,002).

Ассоциированное с депрессией, связанной со стрессом, диагностически очерченное ГТР, согласно критериям ОБМ-М-ТР (2000), было выявлено у 75 (84,3 %) среди всех пациентов с тревожной (п=46) и тоскливо-тревожной депрессией (п = 29). Проявления ГТР по 05М-1\/-ТЯ (2000) без разделения на типы депрессии были представлены: суетливость или нетерпеливость - 19 (25,3 %), быстрая утомляемость - 64 (85,3 %), расстройство концентрации внимания или памяти (обычно кратковременной или оперативной) - 74 (98,7 %), раздражительность - 65 (86,7 %), мышечное напряжение - 53 (70,7 %), нарушение сна в виде трудностей засыпания, сокращение продолжительности ночного сна и, как правило, утреннее пробуждение без чувства бодрости - 72 (96 %). Ряд этих симптомов имеют перекрест с проявлениями собственно депрессии. Наиболее распространенными симптомами вегетативной (соматической) тревоги вне зависимости от типа депрессии явились: учащенное сердцебиение - 76,4 %; приливы жара или холода - 68,5 %; сухость во рту - 64,1 % и потливость - 60,7 %.

Коморбидная симптоматика в качестве панического расстройства (ПР) диагностирована в 14 наблюдениях (15,7 %), значительно реже отмечены па-роксизмальноподобные состояния - 5 (5,6 %). В клинике тревожной депрессии частота ПР составила 19,6% случаев, тоскливо-тревожной - 13,8 % и тоскливой - 7,1 %. Пароксизмальноподобную тревогу (5,6 %) среди обследованных больных характеризует приступ панического страха без сопутствующих вегетативных и иных проявлений типичного ПР. Среди больных с тревожной депрессией и коморбидными пароксизмальными/пароксизмальнопо-добными состояниями выявлялись агорафобия (4,5 %) либо признаки ограничительного поведения без агорафобии (6,7 %). Агорафобия без панического расстройства отмечена в 3-х наблюдениях.

Для подтверждения правомерности выделения 3-х клинических групп по типу депрессии (тревожная, тоскливо-тревожная и тоскливая), связанной со стрессом, проведен дискриминантный анализ. Факторы риска (101 признак), включающие клинические параметры депрессивного, тревожного расстройства, преморбидные особенности личности, характеристику стресс-фактора, составили базу данных и обработаны статистически. При просмотре рассчитанных 1-статистик из 37 исследуемых признаков методом дискриминантного анализа автоматически были выделены 9 существенных клинических признаков, достаточных для разделения пациентов на три клинические группы по типу депрессии с высокой степенью вероятности (р < 0,05) (табл. 1). К этим признакам отнесены: повышенная утомляемость, соматическая (вегетативная) тревога в виде приливов жара или холода, жалобы на сниженное настроение (гипотимия), степень тяжести ДЭ по МКБ-10, острый тип течения депрессии, стресс-фактор с содержанием (личностный смысл) «Утраты» близкого человека, объекта привязанности и любви, актуальных межличностных связей, а также стресс-фактор с содержанием «Вызов» в форме отвержения в межличностных отношениях (активный и пассивный варианты); раздражительность; агорафобия без панического расстройства.

Таблица 1

Дискриминантный анализ признаков в зависимости от типа депрессии, связанной со стрессом

Симптомы Тип депрессии Р1-2 Рг-з Р1-3

1-я группа (тревожный) п = 46 2-я группа (тоскливо-тревожный) п = 29 3-я группа (тоскливый) п = 14

абс. % абс. % абс. %

Гипотимия 34 73,9 29 100 14 100 0,007 - 0,03

Повышенная утомляемость, в т.ч. - при выполнении обычных профессиональных и бытовых обязанностей 32 69,6 - - 1 7,1 < 0,001 - < 0,001

- при незначительном усилии 6 13,0 10 34,5 1 7,1 < 0,001 - -

- отсутствие физических сил в покое 3 6,5 14 48,3 6 42,9 - - < 0,001

Степень тяжести ДЭ по МКБ-10 Выявлен автоматически методом дискриминантного анализа* 0,003

Острый тип течения депрессии, мес. 19 41,3 7 24,1 10 71,4 - 0,005 -

Приливы жара или холода (вегетативная тревога) 35 76,1 22 75,9 4 28,6 - 0,003 0,005

Раздражительность 41 89,1 25 86,2 8 57,1 - 0,03 0,007

Агорафобия без панического расстройства - - 3 10,3 - - 0,05 - -

«Утрата» близкого человека, объекта привязанности и любви, межличностных связей 12 26,1 15 51,7 9 64,3 0,05 - 0,02

«Вызов-отвержение» Выявлен автоматически методом дискриминантного анализа 0,05

Размещение трех клинических групп в 9-мерном признаковом пространстве представлено в виде плоского графа (рис. 2). Для построения плоского графа использованы данные квадрата расстояний Махалонобиса; расчет значений расстояний Махалонобиса в условных единицах между клиническими группами проведен по формуле:

* При просмотре рассчитанных ^статистик из 37 исследуемых признаков методом дис-криминантного анализа автоматически были выделены 9 существенных клинических признаков, из них 7 признаков имеют статистически значимые различия, подтвержденные дополнительно другими статистическими методами - хи-критерий, критерий Стьюдента и 2 признака выявлены дискриминантным анализом.

д2 = [д-в.П^ГК-М

где Э2 - квадрат расстояний Махалонобиса;

[А — В;] — разница между средними 2-х выборок; эр - квадрат объединенной дисперсии 2-х выборок.

Рис. 2. Граф взаимной удаленности/близости 3-х клинических групп в 9-мерном признаковом пространстве 1,2,3- номер клинической группы, 1 - тревожная депрессия, 2 - тоскливо-тревожная депрессия, 3 - тоскливая депрессия, ■*-►расстояние между группами

Наиболее «удаленными» (максимальное метрическое расстояние) в 9-мерном признаковом пространстве оказались тревожная и тоскливая депрессии, наиболее «близкими» (минимальное метрическое расстояние) - тревожная и тоскливо-тревожная депрессии.

Фармакотерапия депрессии, связанной со стрессом.

В ходе настоящего исследования пациенты получали следующую терапию: сертралин (стимулотон) - 39 пациентов (43,9 %), другие антидепрессан-ты/анксиолитики (ципралекс, вальдоксан, велаксин, мелипрамин, амитрипти-лин, афобазол, атаракс) - 50 пациентов (56,1 %).

Оценка эффективности фармакотерапии депрессии, связанной со стрессом, проведена в группе пациентов (п = 39, 43,9 %) с монотерапией сер-трапином (стимулотон). Фармакотерапия во всех случаях сопровождалась рациональной психотерапией с акцентом на послабление/редукцию тревожной и депрессивной симптоматики в качестве убеждения в правильности выбора препарата, а также существенной была позиция исследователя - быть рядом/вместе с пациентом в формировании рациональной/конструктивной позиции в стресс-ситуации. Длительность терапии - 6 недель с гибким дозированием (от 75 до 200 мг/сут). Оценка эффективности терапии проводилась по шкале депрессии Гамильтона (HDRS) и шкале тревоги Гамильтона (HARS). Длительность депрессивного эпизода, связанного со стрессом, в 46,2 % колебалась от 1 до 6 месяцев, 25,6 % - затяжной ДЭ, 28,2 % - хрони-фицированный ДЭ. Легкий ДЭ выявлен в 2,6 %, умеренный - 38,5 %, тяжелый без психотических симптомов - 58,9 %. На День «0» до начала терапии средний балл по шкалам депрессии и тревоги составил: HDRS - 24,6 ± 0,5, HARS - 25,4 ± 0,5. По типу депрессии пациенты распределились следующим обра-

зом: тревожный - 16 (41,0 %), тоскливо-тревожный - 18 (46,2 %) и тоскливый - 5 (12,8 %). Статистическая обработка результатов исследования проводилась с применением критерия Стьюдента.

Закончили 6-недельный прием стимулотона все 39 пациентов. Респон-дерами оказались 36 человек (92,3 %). В зависимости от скорости терапевтического ответа среди группы респондеров (п = 36) выделены: быстрый терапевтический ответ в течение 1-2 недель (п = 10, 27,8 %) и положительная динамика на 3-4 неделе лечения (п = 25, 69,4 %), в единичном наблюдении (2,8 %) редукция баллов на 50 % и более по шкалам депрессии и тревоги Гамильтона выявлена лишь к концу 6 недели терапии. Выделены клинические предикторы различного по скорости терапевтического ответа на стимулотон в пределах краткосрочной терапии (6 недель): тяжесть ДЭ, тип депрессии (тревожный, тоскливо-тревожный, тоскливый), наличие витализации вербапизо-ванного/невербализованного тоскливого аффекта, степень представленности симптомов вегетативной (соматической) тревоги, ранговое место типичных депрессивных симптомов (по МКБ-10) в субъективном восприятии пациентов, характер расстройств сна, наличие атипичной депрессивной симптоматики, локализация и степень генерализации патологических телесных сенсаций, доминирующее содержание навязчивых тревожных опасений, сопутствующие депрессивному расстройству панические атаки с/без агорафобии.

В группе респондеров отмечена симультанная (гармоничная) редукция суммарного балла шкал депрессии и тревоги (58,3 %); несколько реже наблюдался опережающий анксиолитический (27,8 %) либо тимоаналептиче-ский (13,9 %) эффект препарата. Сертралин (стимулотон) является эффективным антидепрессантом сбалансированного действия при лечении легкой, умеренной и тяжелой депрессии, связанной со стрессом, в амбулаторных условиях. Препарат отличает хорошая переносимость с преходящим характером нежелательных явлений и их незначительной выраженностью.

Психотерапия депрессии, связанной со стрессом.

По завершению краткосрочного (42 дня) курса фармакотерапии пациентам было рекомендовано продолжить прием медикаментозной терапии (до 12-24 месяцев) в комбинации с курсом индивидуальной или групповой психотерапии. В группе пациентов, у которых в последующем осуществлялось ка-тамнестическое обследование (п = 46), индивидуальная или групповая психотерапия была проведена у 19 человек (41,3 %).

Мишенями психотерапии являлись: актуальные переживания по поводу психотравмирующей ситуации; депрессивный симптомокомплекс - «мрачное и пессимистическое видение будущего», «сниженная самооценка и чувство уверенности в себе», чувство беспомощности; проблемы в межличностном общении. Индивидуальная и групповая психотерапия включала интегративный психотерапевтический подход с использованием методов когнитивно-бихевиораль-ного и псйходинамического направлений. Целью психотерапевтических вмешательств (когнитивно-поведенческое, психодинамическое) являлось достижение адаптивного поведения с развитием толерантности и выносливости по отношению к стрессовым (кризисным) ситуациям, формирование стрессоустойчивости, осознанного управления своим поведением в кризисных ситуациях.

Периодичность сессий индивидуальной психотерапии составляла 1-2 в неделю, длительностью 60 минут; общее количество сессий -10-15. В случае проведения групповой психотерапии у пациентов с депрессией, связанной со стрессом, режим психотерапевтических занятий был следующим: еженедельные сессии продолжительностью 120 минут.

Депрессия, связанная со стрессом, в свете катамнестических данных. Катамнестические сведения получены в отношении 46 пациентов (51,7 %). Длительность катамнеза была не менее 6 месяцев и составляла в среднем 17,9 ±1,7 мес. Стресс-фактор (-ы), предшествовавший развитию депрессии, в периоде катамнеза претерпел следующие изменения: прекратил свое влияние вследствие завершения психотравмирующей ситуации либо потери ее актуальности для индивида - 20 (43,5 %), продолжал сохранять свою актуальность - 19 (41,3 %), присоединение к предшествующему стрессу дополнительных стресс-факторов - 7 (15,2 %). Наибольшая частота содержания стресс-фактора (-ов) по субъективному значению в периоде катамнеза, как и на момент первичного обращения, отмечена в виде «Утраты» близкого человека, объекта привязанности и любви, значимых межличностных связей -28,6 %; «Вызова» - в виде «отвержения» - 20,6 % и «Угрозы» собственному/семейному благополучию (главным образом материальному) -14,3 %.

Ремиссия диагностирована у 8 человек (17,4 %); субдиагностические депрессивные проявления (пат-респондеры с редукцией среднего суммарного бала по шкале HDRS-21 - менее 50 %) - 18 (39,1 %); затяжной ДЭ - 2 (4,4 %); хронифицированный ДЭ (2 года и более) - 3 (6,5 %); рецидив депрессии - 15 человек (32,6 %). Депрессивное состояние регистрировалось в катамнезе у 38 пациентов (82,6 %). При этом субдиагностические проявления депрессии выявлены у 18 человек (47,4 %), легкая степень тяжести ДЭ - 6 (15,8 %), умеренная - 10 (26,3 %), тяжелая степень тяжести ДЭ без психотических симптомов - 4 (10,5 %). Распределение диагностически очерченной депрессии по типу было следующим: тревожный - 65 %, тоскливо-тревожный - 25 % и тоскливый тип депрессии - 10 % (расчет проведен среди категории пациентов, за исключением субдиагностических депрессивных проявлений).

Преобладал психогенно провоцированный характер развития рецидивов депрессии - 12 человек (80 %), аутохтонное развитие повторного ДЭ - 3 (20%). Для рецидива депрессии в сравнении с ремиссией достоверно чаще свойственно сохранение актуальности предшествующего стресс-фактора либо присоединение нового стрессора в периоде катамнестического наблюдения - соответственно 73,3 против 12,5 % (р = 0,02). У мужчин достоверно чаще в периоде катамнеза выявлялась ремиссия - 66,7 против 10 % - у женщин (р = 0,005). По данным личностного опросника «Акцент-2» у пациентов с рецидивом депрессии в сравнении с пациентами с ремиссией отмечаются достоверно более высокие показатели по шкалам «застревающие» - соответственно 16,1 ± 0,9 против 12,9 ± 1,1 баллов (р = 0,05) и «педантичные» личностные черты - соответственно 14,1 ± 1,1 против 8,6 ± 1,0 баллов (р = 0,007).

Большинство пациентов (78,3%) в периоде катамнестического наблюдения продолжили либо возобновили прием антидепрессантов/анксио-литиков (велаксин, вальдоксан, ципралекс, мелипрамин, амитриптилин, афо-базол, атаракс). Комбинированная терапия в виде фармакотерапии и психотерапии (индивидуальная или групповая) проводилась у 19 человек (41,3 %).

В результате комбинированной терапии в периоде катамнестического наблюдения (п = 19, 41,3 %) в сравнении с группой пациентов с фармакотерапией (п = 27, 58,7 %) отмечено большее количество ремиссий и субдиагностических депрессивных проявлений - соответственно 21,1 и 52,6 % против 14,8 и 29,6 %, реже выявлено рекуррентное депрессивное расстройство - соответственно 21,1 против 40,8 % и хронифицированный или затяжной ДЭ -соответственно 5,2 против 14,8 % (без статистических различий).

Данные катамнестического наблюдения позволили выделить факторы, способствующие рецидивированию и хронизации депрессии, связанной со стрессом, в сравнении с группой пациентов с ремиссией или субдиагностическими депрессивными проявлениями в периоде катамнеза: женский пол, высокие показатели по шкале «застревающие» и «педантичные» личностные черты по данным личностного опросника «Акцент-2», сохранение в периоде катамнеза актуальности стресс-фактора или присоединение нового стрессора.

Полученные результаты свидетельствуют о наличии взаимосвязи между преморбидными особенностями личности, содержанием (личная значимость) стресс-факторов и формированием различного типа депрессии; хроническом воздействии психотравмирующих факторов; затяжном, хроническом и рецидивирующем характере течения депрессии, связанной со стрессом; высокой частоте представленности резидуальной депрессивной симптоматики на этапе формирования ремиссии у значительного числа пациентов. Использование в терапии депрессии, связанной со стрессом, психофармакотерапии современными антидепрессантами группы СИОЗС (к примеру, сертарлин), а также применение психотерапии (рациональной, когнитивно-поведенческой, психодинамической) позволяет добиваться значительной редукции депрессивной и тревожной симптоматики, формировать у пациентов комплайенс в продолжительном лечении антидепрессантами, увеличивает число ремиссий, снижает риск рецидивов и хронификации депрессии.

ВЫВОДЫ

1. Среди амбулаторного контингента пациентов (п = 89) с диагностически очерченной депрессией (депрессивный эпизод (ДЭ) по МКБ-10) и наличием от 2-х до 3-х (71,8 %), реже более 3-х (2,3 %) стресс-факторов, наиболее часто (62,9 %) диагностирована тяжелая степень тяжести ДЭ, значительно реже (31,5 %) - умеренная и в единичных наблюдениях (5,6 %) - легкая. В подавляющем большинстве случаев (94,4 %) это был первый в жизни депрессивный эпизод. Средняя длительность стрессовых событий -16,6 ± 1,7 мес., следующей за ней депрессии — 11,4 ± 1,3 мес. Средний возраст пациентов с депрессией, связанной со стрессом, составил 37,5 ±1,1 лет. Среди изученного контингента преобладали женщины (86,5 %). Отмечен высокий уровень образования (92,1 %).

2. Более чем у половины (51,7 %) пациентов с депрессией, связанной со стрессом, выявлен тревожный тип, реже диагностировались тоскливо-тревожный (32,6 %) и тоскливый (15,7 %). В ответ на стрессовое событие с личностным значением «Угроза» достоверно чаще формируется тревожный тип депрессии (р < 0,05). У половины таких пациентов это была угроза собственному/семейному благополучию (главным образом, материальному). Напротив,

формированию тоскливо-тревожной и тоскливой депрессии достоверно чаще (р < 0,05), чем в случае тревожного ее варианта, предшествовала стресс-ситуация «Утраты» близкого человека, объекта привязанности и любви, актуальных межличностных связей.

3. Отмечены достоверные различия между содержанием стрессового фактора, предшествовавшего формированию депрессии (без дифференциации на тип) и преморбидной эргичностью как одного из проявлений темперамента. Так для лиц с высокой предметной и социальной эргичностью достоверно чаще (р < 0,05) формированию депрессии предшествовало воздействие стрессового фактора в виде «Угрозы». У большинства это была «Угроза» собственному/семейному благополучию (главным образом, материальному) или здоровью значимых близких.

4. Из изученной группы пациентов с депрессией, связанной со стрессом, у 39 человек (43,8 %), проведена оценка эффективности краткосрочной (42 дня) терапии сертралином (стимулотон). Фармакотерапия проводилась в сочетании с рациональной психотерапией. Число респондеров составило 92,3 %. В группе респондеров у большей половины (58,3 %) отмечена симультанная (гармоничная) редукция суммарного балла шкал депрессии и тревоги, опережающий ан-ксиолитический (27,8 %) либо тимоаналептический (13,9 %) эффект препарата.

5. Катамнестическое наблюдение проведено у 46 пациентов (51,7 %). Средняя длительность катамнеза составила - 17,9 ± 1,7 мес. Отмечена следующая динамика депрессивного расстройства, связанного со стрессом: ремиссия - 17,4 %, субдиагностические депрессивные проявления (пат-респон-деры) - 39,1 %, затяжной ДЭ - 4,4 %, хронифицированный ДЭ - 6,5 %, рецидив депрессии - 32,6 %. В группе пациентов с фармакотерапией в сочетании с психотерапией (когнитивно-поведенческая и психодинамическая психотерапия в индивидуальной/групповой форме) (п = 19,41,3 %) в сравнении с фармакотерапией (п = 27, 58,7 %) выявлено большее количество ремиссий и субдиагностических депрессивных проявлений (21,1 и 52,6 % против 14,8 и 29,6 %), в меньшем количестве - рецидив депрессии (21,1 против 40,8 %) и хронифицирован-ная или затяжная диагностически очерченная депрессия (5,2 против 14,8 %).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Магонова, Е.Г. Сочетанное применение психофармакотерапии и психотерапии в лечении экзогенно провоцированных аффективных расстройств / Е.Г. Магонова //Современные вопросы клиники, терапии психических расстройств: материалы межрегион. науч.-лракг. конф., посвящ. 70-летию организации психиатрической службы в Иркутской области. - Иркутск, 2005. - С.219-221.

2. Магонова, Е.Г. Монополярная депрессия на этапе амбулаторного наблюдения I Е.Г. Магонова //Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. -Иркутск, 2006. - С.70-72.

3. Магонова, Е.Г. Депрессивное и тревожное расстройство в амбулаторной практике. Опыт монотерапии афобазолом / А.С. Бобров, Е.Г. Магонова, O.K. Татаринова //Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии: материалы общерос. конф. - М„ 2007. - С.374-375.

4. Магонова, Е.Г. Стресс как предиктор формирования типа и тяжести депрессии среди амбулаторного контингента / Е.Г. Магонова // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии: материалы 2-й Всерос. конф. с междунар. участием-Томск, 2008.-С. 145-147.

5. Магонова, Е.Г. Депрессивные и тревожные расстройства, связанные со стрессом, в амбулаторной психиатрической практике / Е.Г. Магонова // Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями: материалы общерос. конф. «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы». - М., 2008. - С.185-186.

6. Магонова, Е.Г. Депрессивные и тревожные расстройства, связанные со стрессом, в амбулаторной психиатрической практике I Е.Г. Магонова II Актуальные проблемы клинической медицины: сб. материалов XIII итог, науч.-практ. конф. ИГИУВа. - Иркутск, 2008. - С.80-82.

7. Магонова, Е.Г. К систематике депрессивных и тревожных расстройств, связанных со стрессом, в амбулаторной психиатрической практике» / Е.Г. Магонова // Актуальные вопросы оказания психиатрической, наркологической, психотерапевтической помощи на территории Иркутской области: материалы науч.-практ. конф. - Иркутск,

2008. -С.14-16.

8. Магонова, Е.Г. Соматическая тревога в структуре депрессивного расстройства, связанного со стрессом, в амбулаторной психиатрической практике / АС. Бобров, Е.Г. Магонова // III Международный конгресс «Психосоматическая медицина - 2009». - СПб.,

2009.

9. Магонова, Е.Г. Патологические телесные сенсации в клинике депрессии, связанной со стрессом / A.C. Бобров, J1.A. Иванова, Е.Г. Магонова // Реализация подпрограммы «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике»: материалы V Байкальской конф. - Иркутск, 2009. - С.42

10. Магонова, Е.Г. Содержание стресс-фактора как предиктора формирования типа депрессии / A.C. Бобров, Е.Г. Магонова // Реализация подпрограммы «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике»: материалы V Байкальской конф. - Иркутск, 2009. - С.86-88.

11. Магонова, Е.Г. Стимулотон в амбулаторной терапии депрессии, связанной со стрессом / О.В. Петрунько, Е.Г. Магонова II Реализация подпрограммы «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике»: материалы V Байкальской конф. - Иркутск, 2009. - С.70-74.

12. Атипичная симптоматика в клинике монополярной эндогенной депрессии /О.В. Петрунько, AB. Швецова, Е.Г. Магонова, A.A. Хамарханова // Сиб. мед. журн. -

2009. - №5. - С. 72-75.

13. Магонова, Е.Г. Депрессия, связанная со стрессом, в амбулаторной психиатрической практике / АС. Бобров, Е.Г. МагоноваIIСиб. мед.журн.-2009.-№7.-С.114-118.

14. Магонова, Е.Г. Связанная со стрессом депрессия в амбулаторной психиатрической практике / АС. Бобров, Е.Г. Магонова // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2010. - №7. - С.9-15.

15. Депрессия, связанная со стрессом, в амбулаторной психиатрической практике (содержание стресс-фактора, типология депрессии, терапия): пособие для врачей /A.C. Бобров, О.В. Петрунько, Л.А. Иванова, Е.Г. Магонова. - Иркутск, 2010.-68 с.

16. Magonova, E.G. Depression related with a stress in outpatient psychiatric practice /AS. Bobrov, E.G. Magonova // Regional Congress of the World Psychiatric Association on the subject of "Traditions and Innovations in Psychiatry". - SPb., 2010.

17. Магонова, Е.Г. Депрессия, связанная со стрессом, в амбулаторной психиатрической практике / A.C. Бобров, Е.Г. Магонова // Клиническая персонология в медицинской и социальной практике: межрегион, науч.-прак. конф. - Томск, 2010. - С. 28-32.

18. Магонова, Е.Г. Депрессия, связанная со стрессом, на этапе катамнестиче-ского наблюдения / Е.Г. Магонова II Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике: материалы VI Байкальской межрегион, конф. - Иркутск,

2010.-С.61-62.

МАГОНОВА ЕЛЕНА ГЕННАДЬЕВНА

ДЕПРЕССИЯ, СВЯЗАННАЯ СО СТРЕССОМ (клиника, течение, терапия)

14.01.06 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 10.05.11. Подписано в печать 12.05.11. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Бумага SvetoCopi. Усл. п. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,1. Тираж 100. Заказ 1/98.

Отпечатано в РИО ИГИУВа. 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru

Актуальность исследования. Современные исследования свидетельствуют, что среди множества факторов, обуславливающих неуклонный рост депрессивных расстройств за последние десятилетия, важную роль играют разнообразные стрессовые воздействия (Мазаева H.A. с соавт., 2004; Вертоградова О.П., Петухов В.В., 2005; Вельтищев Д.Ю., 2006; Czeh В. et al., 2001; Rydmark I. et al., 2006; Asberg M. et al., 2009; Schüle C. et al., 2009; Bartolomucci A., Leopardi R., 2009; Baune В., 2009). В генезе депрессий невротического уровня ведущая роль отводится неблагоприятным средовым факторам и индивидуальной личностной уязвимости (Александровский Ю.А., 2000; Куприянова И.Е., 2001, 2004; Семке В.Я., 2001; Семке В.Я., Епанчинцева Е.М., 2001, 2005; Павлова М.С. с соавт., 2003; Головизнина О.Л., 2004; Смулевич А.Б., 2007). В современных отечественных публикациях ряд авторов подчеркивает преобладание атипичных, редуцированных, дисгармоничных форм депрессивных состояний с выраженными сомато-вегетативными, неврозоподобными, сенесто-ипохондрическими расстройствами (Семке В.Я. с соавт., 2004; Симуткин Г.Г., 2007).

Считается, что на течение депрессивного расстройства, эффективность психофармакотерапии, формирование ремиссии и ее качество, прогноз заболевания влияют следующие факторы: структура депрессивной триады, модальность гипо-тимии, наличие/отсутствие коморбидных расстройств, преморбидные особенности личности, конституционально-морфологические особенности индивида, воздействие психогений (Смулевич А.Б., 2000, 2003; Бобров A.C. с соавт., 2005; Bartolomucci А., Leopardi R., 2009; Baune В., 2009). Обращается внимание на син-дромальную структуру, типологические варианты психогенных депрессий (Смулевич А.Б., 2001); взаимосвязь конституционально-морфологического типа, пре-морбидных личностных особенностей, психогенных факторов с клинико-динамическими особенностями и некоторыми аспектами терапии психогенных депрессий (Корнетов H.A., 1993; Куприянова И.Е.; 2001; Семке В.Я. с соавт., 2004; Горшкова Л.В., 2009).

Подчеркивается неуклонный рост депрессивных расстройств со значительной долей психогенных депрессий; высокий риск суицидов; тенденция к затяжному/хронифицированному и рецидивирующему течению; увеличение нетрудоспособности и социально-экономического бремени депрессивных расстройств.

Несмотря на большое количество исследований, посвященных депрессивным расстройствам, в том числе депрессии, возникающей в связи со стресс-фактором (-ами), ряд вопросов остается нерешенным. Так, требуют уточнения клинические особенности диагностически очерченной депрессии (депрессивный эпизод по МКБ-10), связанной со стрессом, у амбулаторного контингента пациентов; типологические варианты депрессии; содержание стрессового фактора (личная значимость) как предиктора формирования того или иного типа депрессии; место диагностически очерченной депрессии, связанной со стрессом, в систематике психических расстройств при очередном пересмотре МКБ. Актуальным остается совершенствование лечебно-реабилитационных мероприятий для данной категории пациентов.

Цель исследования - изучение типологии депрессии связанной со стрессом, в амбулаторной практике, оценка эффективности лечебных мероприятий и динамики депрессивного расстройства в периоде катамнестического наблюдения.

Задачи исследования:

1. Изучить типологию, особенности клинических проявлений депрессии, связанной со стрессом, у амбулаторного контингента пациентов.

2. Определить частоту, содержание и длительность стресс-факторов, предшествующих развитию депрессии.

3. Выявить частоту и вариант акцентуаций преморбидных личностных черт по аффективному типу, а также преморбидной эргичности как одной из характеристик темперамента в аспекте стресс-уязвимости.

4. Оценить особенности и эффективность психофармакологических и психотерапевтических методов терапии депрессии, связанной со стрессом.

5. Уточнить динамику депрессии, связанной со стрессом, в свете катамне-стических данных.

Научная новизна результатов исследования. Впервые среди амбулаторной группы пациентов (п=89) с диагностически очерченной депрессией (ДЭ по МКБ-10), связанной со стрессом, изучены частота, длительность и содержание (личная значимость) стресс-факторов, предшествующих развитию депрессии. Определена зависимость между содержанием стресс-фактора и типологией депрессии.

Выявлены преморбидные личностные особенности с акцентуацией по аффективному типу среди контингента пациентов с депрессией, связанной со стрессом. Определена уязвимость/предрасположенность к определенному содержанию (личностному смыслу) стресс-фактора в зависимости от преморбидной эргично-сти как одного из проявлений темперамента.

Дана оценка эффективности лечения депрессии, связанной со стрессом, в амбулаторной практике с использованием психофармакотерапии, психофармакотерапии в сочетании с психотерапией.

Отмечены клинико-динамические особенности депрессии, связанной со стрессом, у амбулаторного контингента пациентов в свете катамнестических данных.

Практическая значимость. Обоснована возможность оказания эффективной психофармакологической, а также сочетанной медикаментозной и психотерапевтической помощи контингенту пациентов с депрессией, связанной со стрессом, в амбулаторных условиях. Выявлены клинические предикторы регредиент-ности депрессивных проявлений после краткосрочной фармакотерапии; факторы, определяющие хронизацию аффективных расстройств по данным катамнеза. В дополнение к психофармакотерапии разработана психотерапевтическая тактика с опорой на преморбидные особенности личности, направленная на совладание с остающимися актуальными стрессовыми обстоятельствами.

Внедрение результатов работы. Результаты проведенного исследования включены в учебный процесс на кафедре психиатрии ГОУ ДПО ИГИУВа на циклах общего усовершенствования (ОУ) «Психиатрия»; профессиональной переподготовке по специальности «Психотерапия»; цикле тематического усовершенствования «Вопросы психиатрии и наркологии в общесоматической сети». Издано (в соавторстве) пособие для врачей «Депрессия, связанная со стрессом, в амбулаторной психиатрической практике (содержание стресс-фактора, типология депрессии, терапия)» (2010). Результаты исследования используются в оценке личной значимости содержания стрессового фактора (-ов); его частоты; диагностике следующей за ним депрессии в отделениях пограничных состояний, дневныом стационаре ОГУЗ Иркутской областной клинической психиатрической больницы №1; психотерапевтическом отделении ОГУЗ Иркутского областного психоневрологического диспансера.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Возможно формирование диагностически очерченной депрессии (депрессивного эпизода — ДЭ по МКБ-10) различной степени тяжести в связи, с наличием стрессового фактора (-ов).

2. Содержание (личная значимость) стрессового фактора оказывает влияние на формирование различного типа депрессии: в ответ на стрессовое событие со значением «Угроза» (собственному/семейному материальному благополучию; здоровью значимых лиц; собственному здоровью; потери социального статуса; физического насилия) достоверно чаще формируется тревожный тип депрессии (р<0,05); стресс-ситуации с содержанием стрессового фактора в виде «Утраты» (близкого человека, объекта привязанности и любви, актуальных межличностных связей) достоверно чаще (р<0,05) предшествуют формированию тоскливо-тревожного и тоскливого типов депрессии.

3. Существует взаимосвязь между преморбидными особенностями по эр-гичности (гармоничный и дисгармоничный варианты преморбидной эр-гичности) и уязвимостью к тому или иному содержанию стрессового фактора в формировании депрессии. Для лиц с гармоничным типом преморбидной эргичности в сравнении с дисгармоничным достоверно чаще (р<0,05) выступал стресс-фактор в виде «Угрозы». У большинства пациентов эта была «Угроза» собственному/семейному благополучию (главным образом, материальному) и здоровью значимых лиц.

4. Эффективным в терапии депрессии, связанной со стрессом, является использование серотонинергического антидепрессанта (сертралин), в сочетании с рациональной психотерапией, а также психофармакотерапия с применением когнитивно-поведенческой и психодинамической психотерапии в индивидуальной или групповой форме для контингента пациентов с сохраняющейся актуальностью психотравмирующей ситуации в периоде катамнеза.

Апробация работы. Результаты выполненного диссертационного исследования доложены на межрегиональной научно-практической конференции, поV священной 70-летию организации психиатрической службы в Иркутской области «Современные вопросы клиники, терапии психических расстройств» (г.Иркутск, 2005); межрегиональной научно-практической конференции молодых / ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (г.Иркутск, 2006); научно-практической конференции, посвященной 25-летию со дня организации кафедры психиатрии ИГИУВа (г.Иркутск, 2007); XIII итоговой научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (г.Иркутск, 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания психиатрической, наркологической, психотерапевтической помощи на территории Иркутской области» (г.Иркутск, 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Клиническая персонология в медицинской и социальной практике» (г.Томск, 2010).

Публикации. Материалы диссертации отражены в 18 публикациях, в том числе пособии для врачей, и 3 статьях в журналах, рекомендованных ВАК для публикации научных результатов диссертаций. Список печатных работ приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста (основной текст - 151 страница, приложение - 41 страниц), состоит из Введения, 5 глав, Заключения, Выводов. Работа содержит 35 таблицы, 12 рисунков. Указатель литературы включает 244 источника, в том числе 131-отечественных авторов, 113 иностранных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди обследованных больных (п=89) депрессией, связанной со стрессом, преобладали женщины - 77 человек (86,5%), мужчины - 12 человек (13,5%). Большая частота среди обследованных лиц женского пола соответствует эпидемиологическим данным в ряде работ (Краснов В.Н., 1999; Корнетов H.A., 2000; Смулевич А.Б., 2001; Симуткин Г.Г., 2010). Средний возраст пациентов на момент исследования составил 37,5±1,1 лет (женщины - 37,7±1,9, мужчины — 35,7±2,9 лет). Возникновение депрессии, связанной со стрессом, в молодом возрасте согласуются с данными других исследователей, свидетельствующие о том, что в настоящее время депрессии «помолодели» и диагностируются преимущественно у лиц в возрасте 25-35 лет (Дубницкая Э.Б., 2005; Кутько И.И. с соавт., 2007; Angst J., 1992). Более половины пациентов на период обращения за психиатрической помощью состояли в браке — 52 человека (58,5%); 82,1% пациентов имели от 1 до 3 детей. В подавляющем большинстве (92,1%) обследованная категория пациентов имела высшее или средне-специальное образование. Большинство пациентов на момент обращения продолжали работать - 71,9%.

Диагностика тяжести депрессии осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10; типа депрессии с учетом модальности гипотимии (в том числе с тоскливым оттенком) и ассоциированного с депрессией ГТР либо его субклиническими проявлениями (Бобров A.C., 2001, 2004, 2010; Иванова Л.А., 2006; Бобров A.C., Петрунько О.В., Иванова Л.А., 2007; Бобров A.C., Петрунько О.В., Ха-марханова A.A., Швецова A.B., 2010).

В настоящем исследовании были диагностированы следующие типы депрессии в клинике диагностически очерченного депрессивного эпизода:

• Тревожная депрессия: гипотимия (без тоскливого оттенка) и ассоциированное с депрессией диагностически очерченное генерализованное тревожное расстройство (ГТР) или депрессивный эпизод легкой или умеренной степени тяжести с отсутствием жалоб на гипотимию и наличием ассоциированного с депрессией диагностически очерченного ГТР. s

• Тоскливо-тревожная депрессия: тоскливый оттенок гипотимии и ассоциированное с депрессией диагностически очерченное ГТР.

• Тоскливая депрессия: тоскливый оттенок гипотимии при отсутствии ГТР или ассоциированные с депрессией субдиагностические проявления ГТР.

Задача выяснения хронологической связи возникновения депрессии и ГТР в текущем исследовании не ставилась. Соотношение депрессивных и тревожных проявлений (в виде ГТР) оценивалось на момент первичного обращения и катам-нестического наблюдения.

В зависимости от типа депрессии 89 обследованных пациентов были распределены на три клинические группы: 1-я группа — пациенты с тревожным типом депрессии - 46 человек (51,7%); 2-я — тоскливо-тревожным — 29 человек (32,6%); 3-я группа — пациенты с тоскливым типом депрессии — 14 человек (15,7%).

Легкая степень тяжести ДЭ по МКБ-10 диагностирована у 5 пациентов (5,6%); умеренная - 28 пациентов (31,5%), тяжелая степень тяжести ДЭ регистрировалась у большинства пациентов — 56 пациентов (62,9%). Преобладание тяжелой степени тяжести ДЭ, несмотря на амбулаторный контингент больных, можно поставить в связь с социо-культуральными особенностями современного общества — ориентир общества на успех и признание, боязнью стигматизации психического заболевания, при лечении в психиатрической больнице, опасениями потерять работу в сложных социально-экономических условиях, необходимостью для женщины быть рядом с маленькими детьми, несмотря на тяжесть своего состояния. Средний суммарный балл по шкале тревоги и депрессии Гамильтона НАКЭ и НЕЖЭ на День «О»- без дифференциации на тип депрессии соответственно составлял - 25,3±0,6 и 21,5±0,5. У пациентов с тревожным типом депрессии средний суммарный балл по шкале НАЯЗ был достоверно выше, чем у пациентов с тоскливо-тревожной депрессией и составлял соответственно - 26,8±0,9 и 23,9±1,0 (11.2=2,07; р=0,04). Пациенты с тоскливо-тревожным типом депрессии имели достоверно более высокий средний суммарный балл по шкале НЕЖЭ, чем пациенты с тревожной депрессией - соответственно 23,3±0,7 и 20,2±0,7 (11„2=-3,00; р=0,004).

1 133

К моменту настоящего исследования в подавляющем большинстве случаев диагностировался единичный депрессивный эпизод — 84 пациента (94,4%), рекуррентное депрессивное расстройство выявлено у 5 пациентов (5,6%). Примечательным является отсутствие у исследуемой группы пациентов психиатрического анамнеза (обращение за амбулаторной или стационарной психиатрической помощью), при этом у 5 пациентов (5,6%) отмечены депрессивные эпизоды в анамнезе, последние также были связаны со значимыми стрессовыми событиями.

Средняя длительность депрессивного эпизода на момент обращения за пси' ч хиатрической помощью составила' 11,4±1,3 месяцев. По длительности ДЭ пациенты распределились следующим образом: острый ДЭ - 36 пациентов (40,5%), затяжной - 35 пациентов (39,3%), хронифицированный — 18 пациентов (20,2%). Длительность депрессии была большей при тревожном'и тоскливо-тревожном типах депрессии; в сравнении с тоскливым и составляла соответственно - 10,8±1,7, 15,8±2,8 против 4,2±1,0 мес. (р=0,04 и р=0,008). Тоскливый тип депрессии достоверно чаще отличался острым вариантом течения ДЭ в сравнении с тоскливо-тревожной депрессией — соответственно в 71,4% и в 24,1% случаев (р=0,005).

В оценке субъективного значения (личностный смысл) стресс-факторов в проведенном исследовании был применен подход, предложенный O.JI. Головиз-ниной (2004) с выделением «Угрозы», «Утраты» и «Вызова». Среди пациентов с тревожным типом депрессии, в сравнении с тоскливо-тревожным и тоскливым, оказался преобладающими по частоте стрессовый фактор с содержанием «Угроза» - соответственно 69,6% против 44,8% и 28,6% (хитквадрат - 3,56; v=l; pt 2=0,05 и хи-квадрат - 5,91; v=l; pi3=0,02). Достоверно чаще при тревожной депрессии в сравнении с тоскливо-тревожной это было содержание в виде «Угрозы» собственному/семейному благополучию, главным образом материальному (в 34,8% против 10,3%; хи-квадрат - 4,39; v=l; pi-2^0,04). Формированию тоскливо-тревожной депрессии, по сравнению с тревожной, достоверно чаще предшествовал психотравмирующий стрессор с содержанием «Утрата» (62,1% против 32,6%; хи-квадрат - 5,13; v=l; pi2=0,02). При этом статистически чаще стресс-фактор с личностным смыслом «Утрата» при тоскливо-тревожной депрессии, в сравнении с тревожной, содержал «Утрату» близкого человека, объекта привязанности и любви, актуальных межличностных связей - соответственно 51,7% против 26,1% (хи-квадрат — 4,02; у=1; р12=0,05). Данный вид «Утраты» нередко носил острый характер. При тоскливом типе депрессии, в сравнении с тревожной депрессией, также достоверно чаще встречалось содержание стресс-фактора «Утрата» близкого человека, объекта привязанности и любви, межличностных связей - соответственно 64,3% против 26,1% (хи-квадрат — 5,31; у=1; р13=0,02).

В большинстве наблюдений (71,8%) выявлено наличие от 2-х до 3-х стрессоров у каждого из пациентов, значительно реже (25,9%) формирование депрессии происходило при наличии одного стрессового фактора, в 2-х наблюдениях (2,3%) - выявлено воздействие более 3-х стрессовых событий. В случае тоскливой депрессии, связанной со стрессом, в сравнении с тревожной, достоверно чаще выявлено влияние одного стресс-фактора, предшествующего развитию депрессии — I

50% против 19,6% (1;1з=-2,32; р=0,02). Средняя длительность предшествующих стресс-факторов на момент обращения составила 16,6±1,7 месяцев. Средняя длительность действия стресс-факторов была достоверно выше при тревожном и тоскливо-тревожном типах депрессии, в сравнении с тоскливой депрессией и составляла соответственно - 15,9±1,9 и 22,2±3,8 против 7,3±2,1 месяцев ^13=2,33; р=0,02 и \.11=2,(Ы\ р=0,01). По длительности воздействия стрессора (-ов) преобладал стресс-фактор с длительностью воздействия 12 мес. и более: до 1 месяца регистрировался у 5 пациентов (5,6%); 1-5 месяцев - 16 пациентов (17,9%); 6-11 месяцев - 15 пациентов (16,9%); 12 месяцев и более - 53 пациента (59,6%). Стрессор с длительностью воздействия 12 мес. и более достоверно чаще предшествовал развитию тревожной и тоскливо-тревожной депрессии в сравнении с тоскливой -63,0% и 68,9% против 28,6%) (критерий Фишера; р13=0,03 и р23=0,02). Менее продолжительные по длительности стресс-факторы и течение заболевания при тоскливой депрессии можно связать с тем, что у большинства этих пациентов содержание стрессового события было типа «Утрата» близкого человека, объекта привязанности и любви, актуальных межличностных связей, нередко носившее острый, «непереносимый» характер, к примеру, скоропостижная или трагическая гибель партнера по браку; трагическая гибель взрослого сына; неожиданный уход мужа из семьи. Временные отношения между стресс-факторами, предшествующими формированию депрессии, характеризуются: наслаиванием во времени одного стресс-фактора на другой, либо следованием одного стресс-фактора за другим с незначительным интервалом во времени.

Таким образом, развитию депрессии, связанной со стрессом, в большинстве случаев предшествовало мультистрессовое (2 и более) воздействие стрессовых событий; преимущественно затяжное или хроническое влияние стресс-факторов; стресс-факторы с личностным смыслом «Угроза» наиболее часто предшествуют развитию тревожной депрессии, «Утрата» (чаще в виде «Утраты» близкого человека, объекта привязанности и любви, актуальных межличностных связей) - тоскливой депрессии, «Вызов» - встречался с достаточной высокой частотой при всех типах депрессии, связанной со стрессом.

Среди изученной группы пациентов с депрессией, связанной со стрессом (п=89), выявлены следующие преморбидные личностные акцентуации по аффективному типу: гипертимические особенности - 48 пациентов (53,9%), депрессивные - 35 пациентов (39,3%), циклоидные или циклотимические преморбидные личностные черты - 6 пациентов (6,8%). Общим для пациентов с гипертимиче-ским и депрессивным типом преморбидной акцентуации является ответственность в выполнении обязательств в работе и отношениях с близкими, неприятие несправедливости, готовность помочь окружающим («даже в ущерб себе»), чувствительность к критике и оценке окружающих, фиксация на неприятных мыслях и чувствах. Статистически достоверных различий между вариантами акцентуации личности по аффективному типу и типом депрессии не выявлено (р>0,05).

Проведена оценка преморбидных особенностей у исследуемой группы пациентов по типу эргичности (Русалов В.М., 1985, 1989) у 83 пациентов (исключены 6 человек с циклоидной акцентуацией). В соответствии с ранее выполненными исследованиями у больных с эндогенной депрессией преимущественно с монополярным типом течения в рамках аффективного психоза выделены гармоничный (высокая предметная и социальная) и дисгармоничный (высокая предметная и низкая социальная) варианты преморбидной эргичности (Бобров A.C., 1992; Бобров A.C., Ворсина О.П., 1994). В изученной нами группе пациентов с депрессией, связанной со стрессом, выявлено некоторое преобладание гармоничного типа эргичности (высокая предметная и социальная эргичность) — 48- пациентов (57,8%); дисгармоничный тип (высокая предметная и низкая социальная эргичность) встречался несколько реже - 35 пациентов (42,2%). Статистически достоверных различий между вариантами преморбидной акцентуации по эргичности и типом депрессии не выявлено (р>0,05). Однако, установлены достоверные статистические различия между содержанием стрессового фактора (личная значимость) и типом преморбидной акцентуации по эргичности как фактора риска в формировании депрессии. Так у пациентов с высокой предметной и социальной эргично-стью (п=48) по сравнению , с ее дисгармоничным вариантом (п=35) в качестве стресс-фактора, предшествовавшего возникновению депрессии (без дифференциации на тревожный, тоскливо-тревожный и тоскливый ее типы), достоверно чаще выступала «Угроза» - соответственно 87,5% против 57,1% (р=0,004). Особенно значимыми для лиц с преморбидной гармоничной предметной и- социальной эргичностью среди стрессора с содержанием «Угроза» оказались «Угроза» собственному/семейному благополучию (главным образом материальному) и' «Угроза» здоровью значимых лиц.

Дополнительно у 44 пациентов (49,4%), давших согласие на проведение экспериментально-психологического исследования, было проведено компьютеризированное тестирование по личностному опроснику «Акцент-2». Выявлены следующие наиболее выраженные личностные черты в зависимости от типа депрессии (средний суммарный балл >16): тревожный тип депрессии — гипертимные, эмотивные, экзальтированные; тоскливо-тревожный — эмотивные, тревожные, циклоидные; тоскливый - гипертимные, эмотивные, циклоидные и дистимные личностные черты. Наиболее выраженными чертами личности у исследуемой группы больных (п=44) практически при всех типах депрессии были: эмотивные черты - эмоциональность, чувствительность, обостренное чувства долга; гипертимные - большая подвижность, общительность, чрезмерная самостоятельность с детско-подросткового возраста, нередко раздражительность и конфликтность, энергичность. У пациентов с тоскливо-тревожным типом депрессии достоверно чаще, чем у пациентов с тревожной депрессией, выявлялись более высокие показатели по шкале «тревожные» личностные черты - 16,6±1,5 против 11,7±0,9 баллов (критерий Манна-Уитни; р=0,007). Для «тревожных» черт личности характерна низкая контактность, робость, неуверенность в себе, высокая ответственность, чувствительность и обидчивость.

Для подтверждения правомерности выделения 3-х клинических групп по типу депрессии, связанной со стрессом, проведен дискриминантный анализ. Факторы риска из 101 позиции (номинальные, бинарные и порядковые данные), включающие клинические параметры - депрессивного, тревожного расстройства, преморбидные особенности личности, характеристику стресс-фактора, составили базу данных и обработаны статистически на кафедре информатики ГОУ ДПО ИГИУВа доцентом Н.Ю. Рожковой (зав. кафедрой доцент И.М.Михалевич). При просмотре рассчитанных ^статистик из 37 исследуемых признаков методом дис-криминантного анализа автоматически были выделены 9 существенных клинических признаков, достаточных для разделения больных на три группы по типу депрессии с высокой степенью вероятности (р<0,05). К этим признакам отнесены: повышенная утомляемость; соматическая (вегетативная) тревога в виде приливов жара или холода; жалобы на сниженное настроение (гипотимия); степень тяжести ДЭ по МКБ-10; острый тип течения депрессии; стресс-фактор с содержанием (личностный смысл) «Утраты» близкого человека, объекта привязанности и любви, актуальных межличностных связей, а также стресс-фактор с содержанием «Вызов» — в виде отвержения в межличностных отношениях (активный и пассивный варианты); раздражительность; агорафобия без панического расстройства.

Для пациентов с депрессией, связанной со стрессом, вне зависимости от типа депрессии, были характерны доминирующие переживания актуальной психо-травмирующей ситуации.

В клинике тревожной» депрессии. (п=46), связанной со стрессом, представленность гипотимии (жалобы на сниженное настроение) была статистически реже чем, при тоскливо-тревожной (п=29) и тоскливой депрессии (п=14) - 73,9% против 100% и 100% (соответственно хи-квадрат - 7,17; у=1; р12=0,007 и хи-квадрат -4,57; у=1; р1.3==0,03). Существенной особенностью гипотимии в клинике тревожной депрессии является нередкая его спаянность в одном определении с ангедо-нией. Гипотимии- нередко сопутствует ощущение «постоянного внутреннего напряжения», «неспособность расслабиться». Базисные (витальные) проявления эндогенной депрессии в клинике тревожного варианта находят свое выражение в констатации — сниженного интереса к профессиональной деятельности - «все делаю потому, что надо», бытовой занятости — «заставляю себя заниматься домашними делами» («раньше работала с легкостью, с энтузиазмом, теперь через силу»). Имеет место отсутствие желания с кем-либо разговаривать, встречаться -«нет никакого интереса к общению». В характеристике крайней степени выраженной утомляемости в течение всего дня больные прибегают к определениям — «ни на что нет сил», «вялость, упадок сил», «чувство разбитости в течение дня», «хожу весь день, как вареная», «сил нет ни>на что», «чувствую себя как амеба». В ином случае выраженная астения возникает к вечеру после выполнения обычного объема профессиональной деятельности — «становлюсь как выжатый лимон, ни на что нет сил, разбитость» или «физически чувствую себя плохо, ощущение разбитости». Достоверно чаще при тревожном типе депрессии, в сравнении с тоскливо-тревожной, повышенная утомляемость выявлялась преимущественно при выполнении обычных профессиональных и бытовых обязанностей (69;6%), тогда как при тоскливо-тревожной данный вариант астении не был выявлен ни в одном ч случае, а при тоскливой - в единичном наблюдении (7,1%) случаев (хи-квадрат -38,23; у=3; Р12<0,001 и хи-квадрат - 23,36; у=3; р,3<0,001).

Сниженные самооценка и чувство уверенности в себе, так же как идеи виновности и уничижения в клинике диагностически очерченной тревожной депрессии, связанной со стрессом, были тесно спаяны или практически вытекали из содержания объективной психотравмирующей ситуации и имели кататимный механизм в своем формировании. Сниженные самооценка и чувство уверенности в себе формируются в ситуации отсутствия психологической и бытовой помощи в семье со стороны мужа либо ухода его из семьи или «нелетального терроризма» со стороны непосредственного руководства по работе либо, напротив, в ситуации повышения по службе с новыми обязанностями и большим объемом работы. В ином случае, опасения не справиться с привычной профессиональной деятельностью возникают в связи с присоединением к тревожной депрессии панического расстройства (ПР) или актуализацией сомнений в правильности выбора профес1 сиональной деятельности. Чувство вины также является большей частью реактивным образованием. Мрачное и пессимистическое видение будущего скорее замещается тревогой вперед.

Раздражительность при тревожной и тоскливо-тревожной депрессии встречалась достоверно чаще, чем при тоскливой — соответственно в 89,1% и 86,2% случаев против 57,1% (соответственно хи-квадрат - 7,34; у=1; р13=0,007 и хи-квадрат - 4,47; у=1; р2-з=0,03). Проявление вегетативной (соматической) тревоги -«приливы жара или холода» достоверно чаще встречались при тревожной депрессии, в сравнении с тоскливой - соответственно 76,1% против 28,6% (статистически значимые различия - хи-квадрат - 10,78; у=2; р13=0,005).

Среди пациентов с тоскливо-тревожной депрессией (п=29) жалобы на сниженное настроение выявлены во всех случаях. У большей половины пациентов (65,5%) констатация1 сниженного настроения сопровождалась витализацией тоскливого оттенка. Витализация тоскливого аффекта отмечалась достоверно чаще при тоскливо-тревожной депрессии; в сравнении с тревожной - соответственно 65,5% случаев против 41,3% (статистически значимые различия — 1|.2=-2,07; р=0,04). Тоскливый аффект нередко был спаян в жалобах с ощущением внутреннего напряжения. При тоскливо-тревожной депрессии, в сравнении с тревожной, астения чаще была представлена в виде выраженной утомляемости даже при незначительном усилии или характеризовалась отсутствием физических сил в покое - соответственно 34,5%) против 13%) и 48,3% против 6,5% (статистические различия достоверны - хи-квадрат - 38,23; у=3; р]2<0,001). Мрачное и пессимистическое видение будущего при тоскливо-тревожной депрессии, связанной со стрессом, регистрировалось чаще в сравнении с тревожной - в 48,3% случаях против 21,7% (статистически значимые различия; соответственно хи-квадрат -4,60; у=1; р!2—0,03). Раздражительность отмечалась достоверно чаще при тоскливо-тревожной депрессии в сравнении с тоскливой депрессии - в 86,2% случаев против 57,1% (соответственно хи-квадрат - 4,47; у=1; р23=0,03). Проявления вегетативной (соматической) тревоги как «Приливы жара или холода» достоверно чаще встречались при тоскливо-тревожной депрессии, в сравнении с тоскливой соответственно 75,9% против 28,6% (статистически значимые различия - хи-квадрат - 8,83; у=1; р2-з=0,003).

Тоскливый тип депрессии, связанной со стрессом, отличает отсутствие либо субдиагностические проявлениями перманентной тревоги (согласно критериям ГТР по В8М-1У-Т11). К субдиагностическим проявлениям ГТР отнесены: наличие тревожных опасений лишь по поводу 1-го жизненного обстоятельства либо наличие чрезмерной (неконтролируемой) озабоченности по поводу 2-х и более жизненных обстоятельств, но в сочетании не более, чем с двумя симптомами из соответствующего перечня с шестью позициями.

Среди пациентов с тоскливой депрессией (п=14) жалобы на сниженное настроение выявлялись во всех случаях; тоскливый оттенок сниженного настроения в 9 наблюдениях (64,3%) сопровождался витализацией. В сравнении с тревожной депрессией повышенная утомляемость чаще была представлена отсутствием физических сил в покое - соответственно 42,9% против 6,5% (статистические различия достоверны - хи-квадрат - 23,36; у=3; р13<0,001); мрачное и пессимистическое видение будущего диагностировалось — в 57,1% случаев против 21,7% при тревожной депрессии, статистически значимые различия (хи-квадрат - 4,83; у=1; Р). з=0,03). Типичные суточные колебания состояния достоверно чаще выявлены при тоскливом типе депрессии в сравнении с тревожным - соответственно 64,3% против 32,6% (11.з—2,07; р=0,04).

Без статистических различий и с высокой частотой в клинике тревожной, тоскливо-тревожной и тоскливой депрессии, связанной со стрессом, были отмечены: утрата интересов и способности получать удовольствие - соответственно 93,5%, 96,6% и 92,9%; снижение способности к сосредоточению внимания (соответственно 97,8%, 100% и 92,8%), чаще в виде фиксации внимания пациентов на актуальной стрессовой ситуации, наличии постоянных «параллельных» мыслей о ней, препятствующих сосредоточению внимания на работе или чтении. Несколько чаще суицидальные проявления выявлялись в клинике тоскливо-тревожной депрессии, в сравнении с тревожной и тоскливой — соответственно 51,7% против 32,6% и 35,7%. Расстройства сна зарегистрированы при тревожной депрессии -89,1%; тоскливо-тревожной - 96,6%; тоскливой депрессии - в 85,7% и были представлены преимущественно виде сочетанных нарушений сна. Сниженный аппетит при тревожной, тоскливо-тревожной и тоскливой депрессии выявлялся с высокой частотой — соответственно 73,9%, 69 % и 78,6% случаев. Идеаторная замедленность при тоскливо-тревожной депрессии диагностирована несколько чаще, чем при тревожной и тоскливой - соответственно в 34,5% против 15,2% и 7,1%; психомоторная замедленность выявлена в 4-х случаях тоскливо-тревожной депрессии (13,8%) и в 2-х случаях тревожной (4,4%.

Витальный (соматический) синдром по МКБ-10 диагностирован в 71,7% в клинике тревожной депрессии, в 72,4% наблюдений — тоскливо-тревожной и в 78,6% случаев - в клинике тоскливой депрессии, что подтверждает тяжесть депрессии, связанной со стрессом.

В группе больных с депрессией, связанной со стрессом, в 73 случаях (82,1%) выявлена соматоформная симптоматика в виде патологических телесных сенсаций (ПТС). Наиболее часто ПТС локализовались в грудной клетке (в т.ч., ви-тализация тоскливого аффекта) — 26,1%, в области головы - 23,3%, сочетание торакальной и церебральной локализации — 24,7%. ПТС были представлены алгия-ми, сенестоалгиями, сенестопатиями (преимущественно термическими) либо их сочетанным проявлением. В зависимости от степени генерализации (распространения) выделены: ПТС с локализацией в одном органе или анатомо-физиологической системе (монолокальные) — 39 пациентов (53,4%), в двух органах (билокальные ПТС) - 25 пациентов (34,3%), в трех и более (полилокальные ПТС) — 9 пациентов (12,3%). Полученные результаты соответствуют данным ряда авторов о наличии в клинике депрессии патологических телесных сенсаций (Вер-тоградова О.П., 1984; Семке В.Я., Судаков В.Н., Свердлов JI.C., 1991; Колюцкая Е.В., 1994; Зорин В.Ю., 1996; Бобров A.C., 2001; Вертоградова О.П., Петухов В.В., 2005; Бобров A.C., Петрунько О.В., Иванова Л.А., 2008; Priori R., 1967; Glat-zel J., 1972; Lopez-Ibor J.J., 1973); наиболее частой локализации в церебральной и торакальной областях (Бобров A.C., Петрунько О.В., Иванова JI.A., 2008).

Атипичная симптоматика в клинике депрессии, связанной со стрессом (в соответствии с критериями DSM-IV-TR, 2000), выявлена у 27 пациентов (30,3%) и была представлена следующим образом: повышение аппетита - 17 случаев

62,0%); увеличение веса тела — 13 случаев (48,1%) и реактивность настроения — 10 случаев (37,1%), несколько реже регистрировались - гиперсомния (избыточное количество ночного сна) - 7 наблюдений (25,9%) и «свинцовый паралич» - тяжесть в теле или отдельных частях тела — 5 наблюдений (18,5%). Наличие атипичной депрессивной симптоматики наиболее часто регистрировалось при тревожном типе депрессии в сравнении с тоскливо-тревожной и тоскливой - соответственно 16 человек (59,3%) против 7 человек (25,9%) и 4 человек (14,8%) (хи-квадрат - 4,85; у=1; р!.2=0,03 и хи-квадрат - 9,61; у=1; р13=0,002). По данным опросника «Акцент-2» для депрессии с атипичной депрессивной симптоматикой характерно преобладание «застревающих» преморбидных личностных черт в виде: чувствительности к обидам и огорчениям; уязвимости, длительной фиксации на неприятных мыслях и эмоциях.

Ассоциированное с депрессией, связанной со стрессом, диагностически очерченное ГТР согласно критериям 08М-1У-ТЯ (2000) было выявлено у 75 пациентов (84,3%): среди всех пациентов с тревожной (п=46) и тоскливо-тревожной депрессией (п=29). Среди проявлений ГТР по 08М-1У-ТЯ (2000), без разделения на тип депрессии, выявлены: суетливость или нетерпеливость — 19 (25,3%), быстрая утомляемость — 64 (85,3%), расстройство концентрации и внимания или памяти (обычно кратковременной или оперативной) — 74 (98,7%), раздражительность - 65 (86,7%), мышечное напряжение - 53 (70,7%), нарушение сна в виде трудностей засыпания, сокращение продолжительности ночного сна и, как правило, утреннее пробуждение без чувства бодрости - 72 (96%). Ряд этих симптомов имеет перекрест с проявлениями депрессии. Наиболее распространенными симптомами вегетативной (соматической) тревоги вне зависимости от типа депрессии явились: учащенное сердцебиение — 76,4%; приливы жара или холода — 68,5%; сухость во рту - 64,1 % и потливость - 60,7%.

Коморбидная симптоматика в качестве панического расстройства (ПР) диагностирована в 14 наблюдениях (15,7%), значительно реже пароксизмальноподоб-ные состояния (5 наблюдений — 5,6%). В клинике тревожной депрессии частота ПР составила 19,6% случаев, тоскливо-тревожной - 13,8% и тоскливой - 7,1%. Пароксизмальноподобную тревогу (5,6%) среди обследованных больных характеризует приступ панического страха без сопутствующих вегетативных, пульмонологических и иных проявлений типичного ПР. Среди больных с тревожной депрессией и коморбидными пароксизмальными/пароксизмальноподобными состояниями (10 человек — 11,2%) выявлялись агорафобия (4,5%) либо признаки ограничительного поведения без агорофобии (6,7%). Агорафобия без панического расстройства выявлена в 3-х наблюдениях (10,3%) при тоскливо-тревожной депрессии (р=0,05)и характеризовалась тревогой оставаться одной дома, находиться в толпе либо передвигаться вне дома в одиночестве.

Депрессии, связанной со стрессом, было свойственно затяжное и хронифи-цированное течение депрессивного эпизода, преимущественно умеренная и тяжелая степень тяжести депрессии (согласно критериям МКБ-10); клинической картине депрессии, связанной со стрессом, были свойственны доминирующие переживания актуальной психотравмирующей ситуации, у подавляющего большинства пациентов выявлены такие базовые проявления депрессии как гипотимия, утрата интересов/способность получать удовольствие и повышенная утомляемость, витализация тоскливого аффекта, у значимой части пациентов наблюдались сниженная самооценка и чувство вины, суицидальные мысли, регистрировался витальный (соматический синдром), что подтверждает нозологическую принадлежность исследуемой категории расстройств к аффективной патологии и тяжесть депрессии, связанной со стрессом.

В ходе настоящего исследования пациенты получали следующую фармакотерапию: сертралин (стимулотон) - 39 пациентов (43,9%), другие антидепрессан-ты/анксиолитики (велаксин, вальдоксан, ципралекс, мелипрамин, амитриптилин, афобазол, атаракс) - 50 пациентов (56,1%). Фармакотерапия во всех случаях сопровождалась рациональной психотерапией с акцентом на послабление/редукцию тревожной и депрессивной- симптоматики в качестве убеждения в правильности выбора препарата, а также существенной была позиция лечащего врача — быть рядом/вместе с пациентом в формировании рациональной/конструктивной позиции в стресс-ситуации. Оценка эффективности фармакотерапии депрессии, связанной со стрессом, проведена в группе пациентов (п=39, 43,9%) с монотерапией сертра-лином (стимулотон). Длительность терапии стимулотоном - 6 недель с гибким дозированием (от 75 до 250 мг/сут). Оценка эффективности терапии проводилась по шкале депрессии Гамильтона (ШЖ8) и шкале тревоги Гамильтона (НАИ8).

Длительность депрессивного эпизода, связанного со стрессом, в 46,2 % колебалась от 1 до 6 месяцев, 25,6% - затяжной ДЭ, 28,2% - хронифицированный ДЭ; легкийм ДЭ - 2,6%, умеренный — 38,5%, тяжелый без психотических симптомов выявлен в 58,9%. На день «0» до начала терапии средний балл по шкалам депрессии и тревоги составил: ШЖБ - 24,6±0,5, НАК^ - 25,4±0,5. По типу депрессии пациенты распределились следующим образом: тревожный — 16 пациентов (41,0%), тоскливо-тревожный - 18 (46,2%) и тоскливый - 5 (12,8%). Статистическая обработка результатов исследования проводилась с применением критерия Стьюдента.

Закончили 6-недельный прием препарата все 39 пациентов. Среди пациентов с законченным 6-недельным курсом терапии оказались респондерами 36 человек (92,3%). Среди респондеров (п=36) выделены 2 группы пациентов: 1-я — быстрый терапевтический ответ в течение 1-2 недель (п=10, 27,8%); 2-я — положительная динамика отмечалась на 3-4 неделе лечения (п=25, 69,4%), в единичном наблюдении (2,8%) редукция баллов на 50% и более по шкалам депрессии и тревоги Гамильтона выявлена лишь к концу 6 недели терапии (на 42 день).

Среди клинических предикторов различного по скорости терапевтического ответа на стимулотон в пределах краткосрочной терапии выделены: тяжесть депрессивного эпизода; тип депрессии (тревожный, тоскливо-тревожный, тоскливый); наличие витализации вербализованного/невербализованного тоскливого аффекта; степень представленности симптомов вегетативной (соматической) тревоги; ранговое место типичных депрессивных симптомов (по МКБ-10) в субъективном восприятии пациентов; характер расстройств сна; наличие атипичной депрессивной симптоматики; локализация и степень генерализации патологических телесных сенсаций; доминирующее содержание навязчивых тревожных опасений; сопутствующие депрессивному расстройству панические атаки с/без агорафобии. В группе респондеров выделены симультанная (гармоничная) редукция суммарного балла шкал депрессии и тревоги (58,3%); несколько реже наблюдался опережающий анксиолитический (27,8%), либо тимоаналептический (13,9%) эффект препарата. Сертралин (стимулотон) является эффективным антидепрессантом сбалансированного действия при лечении легкой, умеренной и тяжелой депрессии, связанной со стрессом, в амбулаторных условиях. Препарат отличает хорошая переносимость с преходящим характером нежелательных явлений и их незначительной выраженностью. После завершения краткосрочной антидепрессивной терапии пациентам было рекомендовано продолжить прием препарата в течение до 12-24 месяцев.

Катамнестические сведения получены в отношении 46 пациентов (51,7%). Длительность катамнеза была не менее 6 месяцев и составляла в среднем 17,9±1,7 мес.

По данным катамнеза ремиссия выявлена у 8 пациентов (17,4%), субдиагностические депрессивные проявления (пат-респондеры с редукцией среднего суммарного бала по шкале ШЖ8-21 - менее 50%) - 18 пациентов (39,1%), затяжной ДЭ - 2 пациента (4,4%), хронифицированный ДЭ (2 года и более) - 3 пациента (6,5%), рецидив депрессии - 15 пациентов (32,6%). Депрессивное состояние регистрировалось в катамнезе у 38 пациентов (82,6%). Степень тяжести депрессивного расстройства в периоде катамнеза варьировала от субдиагностических проявлений депрессии до тяжелой депрессии без психотических проявлений согласно критерия МКБ-10: субдиагностические проявления депрессии - 18 человек (47,4%); легкая степень тяжести ДЭ — 6 человек (15,8%); умеренная степень тяжести ДЭ - 10 человек (26,3%); тяжелая степень тяжести ДЭ без психотических симптомов - 4 человека (10,5%). В периоде катамнестического наблюдения распределение по типу депрессии было следующим: тревожный тип депрессии -65%, тоскливо-тревожный — 25%, тоскливый тип депрессии — 10%.

Стресс-фактор (-ы), предшествовавший развитию депрессии, в периоде катамнеза претерпел следующие изменения: прекратил свое влияние вследствие завершения психотравмирующей ситуации либо потери ее актуальности для индивида - 20 пациентов (43,5%), продолжал сохранять свою актуальность - 19 пациентов (41,3%), присоединение к предшествующему стрессу дополнительных стресс-факторов - 7 пациентов (15,2%). Для рецидива депрессии в сравнении с ремиссией достоверно чаще свойственно сохранение актуальности предшествующего стресс-фактора либо присоединение нового стрессора в периоде катам-нестического наболюдения — соответственно 73,3% против 12,5% (статистически значимые различия - хи-квадрат — 5,49; у=1; р=0,02). Наибольшая частота содержания стресс-фактора (-ов) по субъективному значению в периоде катамнеза, как и на момент первичного обращения, отмечена в виде: «Утраты» близкого человека, объекта привязанности и любви, межличностных связей - 28,6%; «Вызова» - в виде «отвержения» - 20,6% и «Угрозы» собственному/семейному благополучию (главным образом материальному) - 14,3%. Стресс-фактор с субъективным значением «Утрата» близкого человека, объекта привязанности и любви, межличностных связей продолжал сохранять свою актуальность либо присоединялся на этапе катамнестического наблюдения достоверно чаще у пациентов с рецидивом де прессии и хронифицированным/затяжным ДЭ в сравнении с пациентами с ремиссией и субдиагностическими депрессивными проявлениями — соответственно 65% против 19,2% (статистически значимые различия - хи-квадрат - 8,11; у=1; р=0,004).

У мужчин достоверно чаще в периоде катамнеза выявлялась ремиссия -66,7% против 10% - у женщин (статистически значимые различия - критерий Фишера; р=0,005). По данным личностного опросника «Акцент-2» у пациентов с рецидивом депрессии в сравнении с пациентами с ремиссией отмечаются достоверно более высокие показатели по шкалам «застревающие» - соответственно 16,1 ±0,9 против 12,9±1,1 баллов (критерий Манна-Уитни; р=0,05) и «педантичные» личностные черты - соответственно 14,1±1,1 против 8,6±1,0 баллов (критерий Манна-Уитни; р=0,007).

Большинство пациентов (78,3%) в периоде катамнестического наблюдения после краткосрочной (42 дня) монотерапии продолжили либо возобновили прием антидепрессантов/анксиолитиков (велаксин, вальдоксан, ципралекс, мелипрамин, ( амитриптилин, афобазол, атаракс). В группе пациентов, у которых в последующем осуществлялось катамнестическое обследование (п=46), комбинированная терапия в виде фармакотерапии и психотерапии (индивидуальная или групповая) проводилась у 19 человек (41,3%). Мишенями психотерапии являлись актуальные доминирующие переживания по поводу психотравмирующей ситуации; депрес сивный симптомокомплекс - «мрачное и пессимистическое видение будущего», «сниженная самооценка и чувство уверенности в себе», чувство беспомощности и желательности смерти; проблемы в межличностном общении. Целью психотерапевтических вмешательств являлось: достижение адаптивного поведения вследствие толерантности, выносливости и терпимости по отношению к стрессовым (кризисным) ситуациям; формирование стрессоустойчивости, которое носит воспитательный характер, облегчая осознанное управление своим поведением в кри-сизных ситуациях (Семке В.Я., Епанчинцева Е.М., 2005). В результате комбинированной терапии (п=19, 41,3%) в сравнении с группой пациентов с фармакотерапией (п=27, 58,7%) отмечено большее количество ремиссий и субдиагностических депрессивных проявлений — соответственно 21,1% и 52,6% против 14,8% и 29,6%, в меньшем количестве выявлены рецидив депрессии в рамках рекуррентного депрессивного расстройства - соответственно 21,1% против 40,8% и хронифициро-ванный или затяжной ДЭ - соответственно 5,2% против 14,8% (без статистических различий).

Данные катамнестического наблюдения позволили выделить факторы, способствующие рецидивированию и хронизации депрессии, связанной со стрессом, в сравнении с группой пациентов с ремиссией или субдиагностическими депрессивными проявлениями в периоде катамнеза: женский пол, высокие показатели по шкале «застревающие» и «педантичные» личностные черты по данным личностного опросника «Акцент-2», сохранение в периоде катамнеза актуальности стресс-фактора или присоединение нового стрессора.

Полученные результаты свидетельствуют о наличии взаимосвязи между преморбидными особенностями личности, содержанием (личная значимость) стресс-факторов и формированием различного типа депрессии; хроническом воздействии психотравмирующих факторов; затяжном, хроническом и рецидивирующем характере течения депрессии, связанной со стрессом; высокой- частоте представленности резидуальной депрессивной симптоматики на этапе формирования ремиссии у значительного числа пациентов. Использование в терапии депрессии, связанной со стрессом, психофармакотерапии современными антидепрессантами группы СИОЗС (к примеру, сертарлин), а также применение психотерапии (рациональной, когнитивно-поведенческой, психодинамической) позволяет добиваться значительной редукции депрессивной и тревожной симптоматики, формировать у пациентов комплайенс в продолжительном лечении антидепрессантами, увеличивает число ремиссий, снижает риск рецидивов и хронифи-кации депрессии.