Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Депрессивные расстройства поведения у мальчиков среднего школьного возраста

На правах рукописи

БЕЦКОВА Наталья Валерьевна

ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ У МАЛЬЧИКОВ СРЕДНЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14 00 18 — Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург, 2007

003065245

Работа выполнена на кафедре детской, подростковой психиатрии и медицинской психологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Буторина Наталья Ерофеевна Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Будза Владимир Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Репонский Константин Юрьевич

Ведущая организация.ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава

Защита состоится « ^ » . ^_2007 года в часов на

заседании диссертационного совета К 208 066 01 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: Россия, 460000, г Оренбург, ул Советская, 64, зал заседаний диссертационного совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « Ж

»

Ученый секретарь диссертационного совета

Ю П Семченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исбледования

Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о стремительном росте пограничных нервно-психических расстройств в детском и подростковом населении За последние пять лет частота психической патологии среди детей до 14 лет увеличилась на 16,7%, при этом пограничные психические состояния составляют от 20% до 30% общей психической заболеваемости (Дмитриева Т.Б , 1998, Игумнов CA , 1999, Прихожан А М., 2000, Буторина Н Е , 2001, Антипов В М , 2001).

Как отмечает большинство исследователей, значительное место среди детско-подростковой пограничной патологии занимают депрессивные расстройства В связи с различиями во взглядах на детскую аффективную патологию, частота депрессивных состояний, по мнению разных авторов, варьирует в широких пределах от 0,7 до 25% в детской популяции (Ajunaguerra J , 1970, Spiel W, 1969, Kuhn R , 1963) Согласно исследованиям H М Иовчук, Г 3 Батыгиной (1998) распространенность депрессии среди школьников составляет 19%

Общепризнанным является тот факт, что депрессия у детей и подростков трудно распознаваема из-за обилия соматических масок и поведенческих нарушений, которые, выступают на первый план в клинической картине По данным ряда авторов, только 27% детей с депрессивным началом заболевания были проконсультированы психиатром при первой депрессии, остальные длительное время наблюдались педиатрами, хирургами, урологами, невропатологами и т, д При первичном обращении к психиатру депрессивное состояние было установлено лишь в 23,6% случаев в связи с невыраженностью собственно аффективных расстройств, преобладанием жапрб на нарушение поведения, в том числе агрессивность, школьную дезадаптацию (Иовчук Н.М , Северный А А, 1999). Депрессия, как у детей, так и у подростков, распознается с трудом в связи с тем, что депрессивная симптоматика наслаивается, как правило, на психологические особенности возраста.

С позиций онтогенетического подхода динамика пограничных расстройств и коморбидных им нарушений в полной мере определяется возрастным этапом нервно-психического реагирования (Ковалев В В , 1979,1985, Семке В Я , 1985,1996, Буторина Н Е , 1995,2001,2002, Гурович И Я , 1995, Александровский Ю А, 2000)

При анализе клинического материала в детской психиатрической практике по этиологическим и патогенетическим критериям было обнаружено, что примерно у 75% депрессивных пациентов наблюдалась психогенная депрессия, у 10-15% — соматогенная и у 5-10% — конституциональная (Nissen G , 1972) Часто у ребенка имеется не одна причина для проявления депрессии, а

иногда возникновение депрессивного синдрома можно объяснить лишь взаимодействием нескольких патогенных факторов (Фрайследер Ф Й , Тротт Г Э , 1994)

Как свидетельствует обзор зарубежной и отечественной литературы, накоплен значительный материал, демонстрирующий наличие связи между различными аспектами социальной ситуации и депрессивностью у детей и подростков Сюда относятся депрессивность родителей, особенности детско-роди-тельских отношений, трудности во взаимоотношениях со сверстниками, состояние здоровья, академическая успеваемость и др Следует отметить, что в настоящее время полное значение этих отношений и их удельный вес пока еще исследованы недостаточно Некоторые ученые предполагают, что эти проблемы являются вторичными по отношению к депрессии, поскольку вызываются ею, другие—что они являются частью более широкой проблемы, которая предшествует депрессивному расстройству Существующие в настоящее время данные экспериментальных исследований пока не позволяют однозначно ответить на этот вопрос (НагппдЬэп К, 1995) Более того, в раздел Р90 - Р99 МКБ-10 «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» введена рубрика Р92 0 «Депрессивное расстройство поведения» В таком аспекте проблема сочетанных эмоциональных и поведенческих расстройств рассматривалась очень редко, имеются лишь отдельные журнальные статьи, в этой связи проблема остается практически малоизученной

Таким образом, данные литературы позволяют заключить, что актуальность проблемы депрессивных расстройств поведения у детей определяется трудностью диагностики этих состояний, недостаточной изученностью этиологических и патогенетических механизмов, неопределенностью роли биологических (наследственных, церебрально-органических) и социальных факторов в их формировании Вместе с тем, дальнейшее изучение этих вопросов с позиций биопсихосоциального подхода представляется достаточно продуктивным для создания оптимальных терапевтических методов Есть основания полагать, что изучение кпинико-психопатологических, психологических и нейрофизиологических характеристик группы детей с депрессивными расстройствами поведения даст возможность досконально проанализировать клинические особенности, как депрессивных расстройств, так и расстройств поведения, что позволит повысить качество диагностической работы и сформулировать принципы психофармакологической, психотерапевтической и социально-психологической помощи этому контингенту больных.

Цель исследования

Цель исследования - установить структуру и характеристику расстройств поведения при различных типах депрессии у мальчиков среднего школьного возраста (10-14 лет) и определить меры оптимизации психофармакологичес-

кой, психотерапевтической и социально-психологической помощи пациентам детского возраста

Задачи исследования

1 Изучить типологическую структуру депрессивных расстройств при нарушениях поведения у мальчиков 10—14 лет, в соответствии с критериями МКБ-10

2 Выявить особенности депрессивно-поведенческого реагирования у данного контингента больных

3 Дать характеристику поведенческим девиациям, соответствующим определенным типам депрессивных расстройств поведения

4 Установить роль условий микросоциальной среды в формировании депрессивных расстройств поведения

5 Определить влияние церебрально-органических факторов на развитие данной патологии у детей

6 Оптимизировать психофармакологическую, психотерапевтическую и социально-психологическую помощь пациентам с проявлениями депрессивных расстройств поведения

Научная новизна и теоретическая значимость работы

В настоящей работе на репрезентативном клиническом материале (п=107) на основе клинико-психопатологического, экспериментально-психологического, нейрофизиологического исследований впервые приводятся данные о депрессивных расстройствах поведения у мальчиков 10-14 лет Установлена структура депрессивных расстройств, наиболее часто сочетающихся с расстройствами поведения в этом возрасте.

В результате структурно-типологического анализа обоснованно выделены два типа депрессивных расстройств поведения, зависящих от варианта депрессии и ситуационной направленности поведения экстеротимный и ин-теротимный Систематизированы факторы, определяющие формирование клинических типов этих депрессивных расстройств поведения на основании лич-ностно-конституционапьных, социально-психологических и биологических критериев, восполняющие дефицит представлений об этиопатогенетических механизмах депрессивного расстройства поведения.

Полученные результаты исследования послужили основой для совершенствования клинической диагностики, раннего выявления и прогноза депрессивных расстройств поведения, а также оптимизации лечебно-коррек-ционной стратегии при оказании помощи этим больным

Практическая значимость работы

Результаты исследования могут быть использованы в практической работе с диагностической и лечебно-коррекционной целью Определение факторов формирования депрессивных расстройств поведения позволяет дифференцированно подходить к решению диагностических задач и оптимизиро-

вать систему оказания помощи больным Знание социально-биологических прогностических критериев может быть использовано для предупреждения и уменьшения риска развития выраженных социализированных расстройств поведения и формирования асоциальной личности Обоснована необходимость и даны рекомендации по активному выявлению больных, по ранней диагностике и психотерапии, ориентированной на типы депрессивного расстройства поведения

Внедрение в практику

Теоретические и клинические положения исследования внедрены в учебный процесс на кафедре детской, подростковой психиатрии и медицинской психологии с курсом наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Расздрава, на кафедре психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Челябинской государственной медицинской академии Росздрава, в практику клинической работы детских отделений ГУЗ ОКСПНБ № 1, «Центра психического здоровья детей и подростков»

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации обсуждены на совместных заседаниях кафедры детской, подростковой психиатрии и медицинской психологии с курсом наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава и кафедры психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Челябинской государственной медицинской академии Росздрава (Челябинск, 2005, 2006)

Материалы диссертации доложены на областных научно-практических конференциях врачей-психиатров (Челябинск, май 2005, ноябрь 2005, май 2006)

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ

Положения, выносимые на защиту

1 Характер депрессии при нарушениях поведения у мальчиков 10-14 лет имеет неоднородную структуру и включает такие формы, как дисфоричес-кая, тревожная, маскированная и астеноподобная

2 Структурно-типологический анализ позволяет выделить два типа механизмов формирования депрессии и ситуационной направленности поведения экстеротимный и интеротимный

3 Выделенные типы имеют различия в клинических проявлениях расстройств поведения

4. Депрессивные расстройства поведения имеют сложную причинную структуру психогении и нарушение условий микросоциальной среды Воздействие микросоциальной среды связано с продолжительным эмоциональным напряжением в негативной семейной атмосфере

5 Течение депрессивного расстройства поведения взаимодействует с различной долей участия средовых и биологических факторов Среди биологических факторов наибольшее значение в детском возрасте имеет цереб-

ральная предиспозиция, обусловленная резидуально-органической недостаточностью ЦНС

6 Терапия должна осуществляться с учетом типа депрессивного расстройства поведения и включать комплекс медикаментозных, психотерапевтических, психологических и социально-педагогических методов коррекции

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, основных принципов реабилитации, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка

Первая глава посвящена общим вопросам депрессивных расстройств поведения Во второй главе дана общая характеристика клинического материала и методов исследования В третьей главе рассматриваются результаты собственных наблюдений с последующим их анализом, а также оценка количественных показателей, полученных в ходе нейрофизиологических и психологических методов обследования, дана характеристика коморбидных нарушений, расстройств поведения, представлена клиническая типология изученных нарушений В четвертой главе предложены новые принципы патогенетической психофармакотерапии, депрессивных расстройств поведения и их психотерапевтической и медико-психологической коррекции Заключение содержит обсуждение результатов проведенного исследования, описание новых выделенных типов депрессивных расстройств поведения, направленные на повышение эффективности диагностической и лечебно-коррекционной работы Завершают работу основные выводы по результатам исследования

Работа иллюстрирована 8 таблицами, 19 диаграммами, 4 описаниями клинических наблюдений Библиографический список включает 279 источников (отечественных и зарубежных)

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на кафедре детской, подростковой, психиатрии, медицинской психологии с курсом наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава и в детских отделениях Челябинской областной клинической специализированной психоневрологической больницы № 1 Было обследовано 107 мальчиков в возрасте от 10 до 14 лет, поступивших в стационар по поводу различных форм нарушенного поведения, сочетавшихся с эмоциональными расстройствами депрессивного спектра Пол обследуемых был определен для тендерной однородности материала, что позволяло уточнить клинические характеристики Выбор возрастного критерия основывался на теории периодизации индивиду«

ального психофизического развития, с позиций которой возрастным периодам отводится особая роль внутренних условий, составляющих патогенетическую основу проявлений психического онтогенеза и представляющих механизм сменности качественно различных уровней нервно-психического реагирования Симптоматика, свойственная каждому последующему этапу, не исключает проявлений предшествующих уровней, а усложняет и видоизменяет их (Сухарева Г Е , 1955, Ковалев В В , 1985, 1995, Буторина Н Е , 1995, 1997) Согласно теории периодизации возрастного развития к 10 годам совершенствуется аффективный уровень патологического реагирования (Ковалев В В , 1985), когда у детей в препубертатном возрасте депрессивная симптоматика может приобретать психопатологическую очерченность со свойственными ей признаками сниженным настроением, интеллектуальной и моторной заторможенностью Определенная зрелость аффективного уровня позволяет ребенку в условиях патолога и давать ответные реакции со структурированными синдромами, такими как синдромы страхов, повышенной аффективной возбудимости, уходов и бродяжничества Деятельность ребенка в этот период, приобретая аффективную окраску, может сопровождаться нарушениями поведения

Принимая во внимание изложенное, были определены критерии отбора исследования

1 Возраст 10-14 лет

2 Наличие депрессивного расстройства поведения согласно указаниям МКБ-10 Р92 0 - сочетание расстройства поведения в детстве (Р91 0-Р91 2) с постоянной выраженной депрессией (Р32 0, Р32 1, Р32 8) психогенного характера

3 Показатель уровня интеллектуального развития не ниже низкой нормы (коэффициент интеллекта по Векслеру не ниже 80)

Критериями исключения явились лежащие в основе нарушений поведения депрессивные состояния другого генеза, расстройства поведения, не отвечающие диагностическим указаниям рубрики Р 92 0 МКБ-10

Клинический метод являлся основным и включал клиниксьанамнестичес-кое, клинико-психопатологическое и клинико-динамическое исследование Кроме того, использовались комплекс экспериментально-психологических и нейрофизиологических методик, данные медицинской документации, характеристики воспитателей и педагогов У всех детей с депрессивными расстройствами поведения изучались соматический, неврологический и психический статусы

Оценка психического статуса опиралась на диагностические указания МКБ-10 и на отечественные типологические и классификационные характеристики (Яичко А Е , 1985, Ковалев В В , 1995, Буторина Н Е 1988, Иовчук Н М , 1999)

Неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме (Михеев В В , 1974, Бадалян Л О , 1995)

Для уточнения неврологической диагностики использовались данные электроэнцефалографического исследования, отражающие не только функ-

циональное состояние коры, но и подкорковых структур мозга, а также сложные корково-подкорковые взаимодействия (Зенков Л Р , 1996, Гнеэдицкий В В , 2000) Кроме того, использовалась эхо-энцефалография — метод ультразвуковой эхолокации, позволяющий выявить границы срединных структур мозга и их смещение, дополнительные полости или расширения желудочковой системы, гипертензионно-гидроцефальные изменений,' а также недоразвитие мозга или атрофические процессы ЦНС Этот метод позволяет в динамике следить за течением патологических изменений, обладает дифференциально-диагностическими и прогностическими возможностями

Комплексная оценка состояния общего здоровья детей проводилась на основании 4 критериев, предложенных Институтом гигиены детей и подростков МЗ РФ, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ 30 декабря 2003 г №621

Оценка интеллектуального развития детей проводилась с помощью теста Векслера (Wechsler D , 1955), адаптированного в нашей стране (Панасюк А Ю , 1973, Полищук И А, Видренко А Е , 1980)

Диагностика нарушения внимания осуществлялась с помощью методики отыскивания чисел — таблиц Шульте, «Корректурной пробы» (Яссман Л В , Да-нюк В Н , 1999) Данные методики позволяли исследовать психический темп и объем внимания (к зрительным раздражениям), оценить устойчивость внимания Для оценки состояния памяти использовалась методика заучивания 10 слов (Яссман Л В , Данюк В Н , 1999), по результатам исследования составлялась кривая запоминания, которая, кроме того, могла указать на выраженную утомляемость и ослабление активного внимания исследуемого

Трудности определения эмоционального статуса в детском возрасте заставили применить более широкий диапазон методик, направленный именно на выявление депрессии В комплекс обследования входили следующие психологические методы Детский опросник неврозов, шкала самооценки Зунга, шкапа самооценки Дембо-Рубинштейна, тест «Рисунок человека», тест «Рисунок семьи» Детский опросник неврозов (Седнев В В, 1994) предназначен для обследования детей младшего и среднего школьного возраста и содержит утверждения, систематизированные в шести основных аспектах проявления невротических расстройств у детей депрессия, астения, нарушения поведения, вегетативные расстройства, нарушение сна и тревога

Шкала самооценки Зунга содержит 20 утверждений, направленных на выявление тимического, идеаторного и соматовегетативного компонентов депрессии и оценивает ее проявления по степени выраженности легкая, умеренная и выраженная

Используя метод Дембо-Рубинштейна, испытуемым предлагалось условно расположить себя на лестницах, обозначающих здоровье, умственное развитие, характер и счастье Верхняя ступёнь первой лестницы обозначала «са-

мые здоровые» Нижняя ступень—«самые больные» Аналогично этому были представлены три других лестницы Данное обследование давало возможность выявить детей с неустойчивой самооценкой, склонностью к крайностям и извращению оценок

Тесты «Рисунок человека» и «Рисунок семьи» проводились в ситуации психологического обследования с соблюдением стандартной процедуры (Вен-герА Л ,2004) Они позволяли выявить следующие психологические особенности

• уровень общего умственного развития,

• уровень психомоторного тонуса, повышенная или пониженная активность, астения,

• недостаточность самоконтроля и планирования действий, импульсивность,

• повышенная эмоциональная лабильность или, напротив, ригидность,

• тревожность (как личностная черта) и тревога (как состояние на момент обследования),

• страхи,

• депрессивные тенденции,

• агрессивность (с возможностью дифференцировать такие ее формы как физическая и вербальная агрессия),

• экстравертность или интровертность,

• демонстративность,

• неудовлетворенность потребности в общении,

• аутизация, избегание общения,

• антисоциальные тенденции,

• отношение к сексуальной сфере,

• отношение к семейной сфере в целом и к отдельным членам семьи

Полипрофессиональный подход к исследованию реализовывался при

участии педиатров, неврологов, логопедов Клиническое и психологическое обследование было проведено непосредственно автором диссертационной работы

Статистическая обработка результатов исследования была проведена по общепринятым методикам на PC IBM при помощи стандартной программы «Excel», позволяющим уточнить характер и глубину того или иного изучаемого явления При этом выявлялись следующие величины средняя арифметическая (М), среднеквадратическое отклонение (с) и стандартная ошибка средней арифметической (м) Достоверность, или вероятность случайности различий (р), при сравнении средних величин определялась при помощи вычисления ошибки разности этих величин, критерия Стьюдента (t)

Во всех случаях сравнения качественных показателей определялась достоверность различий между группами наблюдений - «Р» Различия расцени-

вались, как значимые при Р<0,05, при Р>0,05 различия отвергались (Мерков А М , Поляков Л Е, 1974, Серенко А Ф , Ермакова В В , 1984) Кроме того, полученные данные оценивались и методиками описательной статистики, направленной, прежде всего на то, чтобы дать общую характеристику всего материала Описательная статистика, как утверждают I Neuman, I U Gruñes (1988), позволяет составить концентрированное, обобщенное и понятное представление о точно определенном множестве элементов, относящихся к определенной генеральной совокупности исчисляемых или измеряемых признаков Статистический материал может быть представлен в виде таблиц, графиков, гистограмм, векторных диаграмм и т п

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В ходе настоящего исследования был проведен глубокий анализ типологической структуры депрессивных расстройств при нарушениях поведения у мальчиков 10-14 лет

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов депрессии у обследованных детей и подростков, все пациенты были разделены на четыре группы с дисфорической депрессией - 44,9% (п=48), тревожной депрессией -23,4% (п=25), маскированной депрессией —16,8% (п=18) и астеноподобной депрессией — 14,9% (п=16)

Кроме того, установлено, что не все варианты депрессивных синдромов различаются по особенностям поведенческих нарушений Принимая во внимание характеристики поведенческих расстройств, было выявлено, что такие варианты, как дисфорический и тревожный имеют однотипные расстройства поведения Также близкими по своим поведенческим нарушениям оказались признаки астенической и маскированной депрессии Это стало основанием для выделения двух групп по критериям депрессивного поведения, которые мы обозначили, как экстеротимное и интеротимное

К экстеротимным были отнесены пациенты с дисфорической и тревожной депрессией, у которых реагирование отрицательно окрашенных эмоций происходило во внешний мир Дети были склонны винить в своих неудачах и проблемах окружающих, по их мнению, угроза и агрессия исходят из внешнего мира И как результат такого мироощущения, у них наблюдались при депрессии импульсивность, раздражительность, вспыльчивость, агрессивность, внутренняя напряженность, тревога, двигательное беспокойство, неусидчивость, стремление к постоянной перемене места Их поведенческие расстройства отличались большей жестокостью, глубиной и затрагивали все сферы жизни ребенка

К интеротимным были отнесены пациенты с маскированной и астеноподобной депрессией, которые отрицательные эмоции неосознанно направляли внутрь и/ или против себя, тем самым, создавая предпосылки для формирования соматических симптомов У них преобладали в депрессивном состо-

янии утомляемость, раздражительность, головные боли, ухудшение памяти, усталость, сенестопатии, сенестоалгии, полиморфная соматовегетативная симптоматика, имитирующая первичную соматическую патологию Их поведенческие расстройства носили скорее гипертрофированный защитно-оборонительный характер, имели меньшую глубину и затрагивали сферу семейных и школьных взаимоотношений

Согласно такому делению, к экстеротимному типу депрессивного реагирования было отнесено 68,2% (п=73) пациентов, к интеротимному типу - 31,8% (п=34)

Изучение возрастного состава обследованных детей и подростков выявило увеличение депрессивных расстройств поведения прямо пропорционально возрасту Наименьшее их количество пришлось на возраст 10 лет - 14%, наибольшее - на возраст 14 лет —26,2% Таким образом, можно заключить, что пик развития депрессивных расстройств поведения у детей и подростков совпадает с возрастом пубертатного криза

На основании комплексной оценки состояния здоровья все пациенты в нашем исследовании были отнесены ко II (72%), III (16,8%) и IV (11,2%) группам здоровья Следует отметить, что пациентов с I группой здоровья среди обследуемых выявлено не было

Анализ интеллектуального развития детей и подростков показал, что уровень интеллекта соответствовал хорошей норме (IQ 100-120) у 4,7%, средней норме (IQ 90-100) у 45,8%, низкой норме (IQ 80-90) у 49,5%, обследованных Это дает основания полагать, что депрессивные расстройства у детей и подростков с низкими и средними показателями интеллектуального уровня больше склонны сочетаться с различными формами нарушений поведения

Одной из основных задач исследования являлось установление роли отягощенности психическими и наркологическими проблемами в формировании депрессивных расстройств поведения у детей и подростков Анализ отягощенности показал, что в обеих группах обследованных преобладали пациенты, родители которых злоупотребляли алкогольными напитками При эксте-ротимном типе депрессивного поведения этот показатель составил 72,6%, при интеротимном - 55,9%

Изучение особенностей преморбида, способных оказать существенное влияние на формирование депрессивных расстройств поведения, свидетельствует, что патология беременности у матерей обследованных, такая как гестоз, угроза преждевременных родов, инфекции у матери, внутриутробное инфицирование плода, интоксикации, стрессы и нежелание матери иметь этого ребенка составила в группе с экстеротимным типом депрессивного реагирования 84,9%, с интеротимным — 82,4%

Патология родов у матерей обследованных (асфиксия плода, аспирация околоплодными водами, оперативные роды с наложением акушерских щип-

цов) встречалась в 79,5% при экстеротимном типе и в 76,5% при интеротим-ном типе

При анализе постнатального онтогенеза обследованных детей и подростков было установлено, что органическая невропатия в младенчестве имела место у 65,8% обследованных первой группы и у 73,5 % обследованных второй группы Наблюдались у невропатолога с диагнозом «перинатальная энцефалопатия» в течение первых трех лет жизни 36,9 % обследованных первой группы и 41,2% обследованных второй группы Задержка речевого (Р80 МКБ-10) и двигательного (Р82 МКБ-10) развития в раннем детстве обнаруживалась у 34,2% детей и подростков с экстеротимным и у 29,4% детей и подростков с интеротимным типом депрессивного поведения

Опираясь на результаты данного исследования, можно заключить, что ведущими факторами, обуславливающими возникновение дизонтогенетичес-ких проявлений в преморбиде в обеих группах, являлись отягощенность злоупотреблением родителями алкоголем, патология беременности и родов у матерей обследованных, перинатальные повреждения головного мозга, неврологические заболевания до 3-х лет Они формировали резидуапьную церебрально-органическую «почву», которая облегчала развитие патологических форм реагирования на неблагоприятные воздействия окружающей среды Статистически достоверной разницы перечисленных выше показателей между группами обследованных выявлено не было

Изучение динамики раннего органического поражения головного мозга проводилось с помощью неврологического и нейрофизиологических методов обследования Результаты показали, что в обеих группах выявлялся достаточно высокий уровень церебральной резидуапьно-органической недостаточности Наличие пяти и более резидуально-неврологических микросимптомов прослеживалось у 68,5% детей и подростков с экстеротимным типом депрессивного поведения и у 70,6% детей и подростков с интеротимным типом При электроэнцефалографическом обследовании 82,2% детей и подростков первой группы и 85,3% второй группы обнаруживали патологические феномены диффузного поражения головного мозга, 13,7% детей и подростков первой группы и 11,8% второй группы — отклонения от нормы, не имеющие характера явной патологии Нормальная ЭЭГ выявлялась только у 5% пациентов первой группы и у 4,5% пациентов второй группы Признаки гипертензии при эхо-энцефалографии обнаружены у 49,3% обследованных с экстеротимным типом депрессивного поведения и у 67,6% с интеротимным Достоверных различий по группам не выявлялось (р>0,05)

Учитывая эти данные, можно заключить, что в патогенезе депрессии у детей и подростков, сочетающейся с расстройствами поведения, последствия раннего органического поражения головного мозга играют роль патопласти-ческого фактора, приводящего к церебральной дисфункции.

Одной из основных задач нашего исследования являлось установление роли микросоциального окружения в формировании депрессивных расстройств поведения у детей и подростков Как показывают многочисленные исследования, депрессивные дети и подростки чаще выходят из семей с высоким уровнем психопатологии, из неблагополучных или деформированных семей (Livingston et al, 1985, Dwyer & Delong, 1987, Mitchell et al ,1989, Puig-Antich et al, 1989, Weissman et al, 1987, 1992, Kutcher& Marton, 1991)

Были изучены и проанализированы состав семей, типы воспитания, характер внутрисемейных взаимоотношений, образовательный уровень родителей

Анализируя состав семей детей и подростков с депрессивными расстройствами поведения, установлено, что в группе сзкстеротимным типом депрессивного реагирования только 13,7% детей воспитывались в полных семьях При интеротимном типе этот показатель составил 20,6% Вне семьи воспитывались 31,5% детей и подростков с экстеротимным и 23,5% детей и подростков с интеротимным типом Остальные дети и подростки воспитывались в деформированных или неполных семьях с отсутствием одного из родителей

Приемы воспитания детей в семьях обследованных как в первой группе, так и во второй чаще всего были деструктивные При экстеротимном типе в условиях безнадзорности воспитывались 38,4%, гипоопеки - 31,5%, жестких взаимоотношений -2,7% обследованных При интеротимном типе в условиях безнадзорности воспитывались - 14,7%, гипоопеки - 38,2%, жестких взаимоотношений-14,7% и гиперопеки - 2,9% обследованных

Кроме того, конфликтные взаимоотношения наблюдались в 46,6% семей первой группы и в 41,2% семей второй группы Формальные взаимоотношения имели место в 21% семей первой и 23,5% семей второй группы

Нужно отметить, что зачастую в одной и той же семье прослеживалось сочетание нескольких неблагоприятных факторов

Образовательный уровень родителей также, несомненно, оказывал влияние на приемы воспитания и семейную атмосферу Изучение образовательного уровня показало, что он был низким в подавляющем большинстве семей Имели среднее или неоконченное среднее образование 69,9% родителей первой группы и 70,6% родителей второй группы

В результате анализа полученных данных выявлено, что все дети находились в условиях психотравмирующей семейной обстановки Наибольшее влияние на формирование депрессивных расстройств и связанных с ними расстройств поведения у детей и подростков оказывали конфликтная обстановка в семьях, злоупотребление родителями алкогольных напитков, нарушенные приемы воспитания (безнадзорное воспитание, гипоопека, жесткие взаимоотношения), искаженная структура семьи Зачастую прослеживалось сочетанное воздействие этих факторов на психическую деятельность ребенка и его поведение

Таким образом, можно полагать, что микросоциальная среда являлась этиопатогенетическим фактором развития депрессивных расстройств поведения у исследуемого контингента больных

Депрессии у детей часто сопровождаются потерей интереса к школьным и внешкольным занятиям, включая игры (Фрайследер Ф Й , 1994) В одном из исследований было показано, что дети из психиатрической группы с депрессивными расстройствами чаще прогуливали школу, чем недепрессивные (Вегпеу е1а1,1991)

Результаты нашей работы показали, что 60,3% учащихся первой группы и 55,9% учащихся второй группы с начала школьного обучения имели нарушенную школьную адаптацию, которая выражалась затруднениями в учебе, прогулами, нарушением взаимоотношений с учителями и одноклассниками, несоблюдением режима

При изучении успеваемости выявлено, что неудовлетворительная успеваемость с начала школьного обучения наблюдалась у 27,4% учащихся первой группы и у 11,8% учащихся второй группы

Для анализа и сравнения нарушений поведения по группам обследованных нами были использованы отечественные классификации применительно к этапам детского возраста Согласно классификации В В Ковалева (1985) выделено четыре типа девиантного поведения детей и подростков антидисциплинарный, асоциальный, делинквентный (противоправный), аутоагрессив-ный В последние годы появилось такое понятие, какаддиктивное поведение В ходе исследования установлено, что у каждого испытуемого имелось, как правило, несколько видов нарушенного поведения, которые были изучены по частоте и степени выраженности

Результаты показали, что делинквентное поведение отмечалось в обеих группах обследованных при экстеротимном типе преобладало воровство-68,5%, при интеротимном типе воровство было единственной формой делин-квентного поведения и встречалось, по нашим данным, достоверно реже (р<0,01), чем при экстеротимном - в 29,4% случаев Делинквентной формой нарушенного поведения при экстеротимном типе была также физическая жестокость к окружающим - 23,3%, вымогательство и нападение с насилием -10,9%, поджоги - 5,5%

Асоциальное поведение прослеживалось как в группе с экстеротимным типом депрессивного реагирования, так и с интеротимным типом Оно проявлялось побегами из дома, бродяжничеством, частыми драками, лживостью, вспышками гнева Причем количество этих расстройств было достоверно выше (р<0,001) при экстеротимном типе

Наиболее часто встречающимися формами асоциального поведения при экстеротимном типе являлись побеги из дома - 74%, бродяжничество - 71,2%, частые драки - 52,1 % Вспышки гнева отмечались в 38,4% случаев, лживость

- 26%. При интеротимном типе чаще других в нашем исследовании наблюдались бродяжничество - 29,4%, побеги из дома - 23,5%, частые драки -14,7% Лживость и вспышки гнева прослеживались в 8,8% и 2% случаев

При антидисциплинарном поведении наблюдались частые споры со взрослыми, что влекло за собой нарушение взаимоотношений с родственниками и педагогами, прогулы школьных занятий и нарушение школьной дисциплины Прогулы школьных занятий в первой группе обследованных составили 74%, во второй - 50% (р<0,01) Нарушение дисциплины или активное отвержение пожеланий и предписаний взрослых встречалось в обеих группах 47,9% и 50% и статистически достоверной разницы этих показателей не выявлено (р>0,05) Споры со взрослыми преобладали больше при интеротимном типе 52,9%, чем при экстеротимном - 27,1% (р<0,01), возможно это связано с тем, что при эк-стеротимном типе они частично перерастали во вспышки гнева и ярости и рассматривались в другой категории

Из аддиктивных форм расстройств поведения нами были выявлены табакокурение, употребление алкогольных напитков и токсикомания предметами бытовой химии Внутри каждой группы обследованных превалировало табакокурение и употребление алкогольных напитков Так, при экстеротимном типе эти показатели составили 71,2% и 61,6% соответственно, что в 1,6-1,7 раза выше, чем при интеротимном (44,1%, 35,3%) (р<0,01) Токсикомания предметами бытовой химии прослеживалась в 31,5% наблюдений при экстеротимном типе и в 11,8% наблюдений при интеротимном типе. Показатель токсикомании при экстеротимном типе депрессивного реагирования превышал таковой при интеротимном в 2,7 раза (р<0,01)

Таким образом, на основании вышеизложенного, можно заключить, что депрессия у детей и подростков может сочетаться с различными формами нарушений поведения, включающими делинквентное, асоциальное, антидисциплинарное и аддиктивное поведение Характер нарушений поведения при этом определяется преимущественным типом депрессивного реагирования Наиболее тяжелые нарушения поведения наблюдаются при экстеротимном типе депрессивного реагирования

В ходе психологического исследования с помощью Детского опросника неврозов В В Седнева (1994) было выявлено, что при интеротимном типе наблюдались достоверно (р<0,001) более высокие показатели по шкалам депрессия в 2,7 раза, астения в 23,1 раза, вегетативные расстройства в 5,4 раза, нарушения сна в 2,2 раза, чем при экстеротимном Достоверных различий по шкалам нарушения поведения и тревога в выделенных группах обследованных обнаружено не было

Степень выраженности депрессии определялась при помощи Шкалы самооценки Зунга Результаты распределились следующим образом При экстеротимном типе легкая депрессия - 36,7%, умеренно выраженная депрес-

сия - 37,3%, выраженная депрессия - 26% При интеротимном типе легкая депрессия - 11,8%, умеренно выраженная депрессия - 29,4%, выраженная депрессия - 58,8%

В результате проведенного тестирования, можно предположить, что дети и подростки с интеротимным типом депрессивного реагирования субъективно ощущали свое состояние, как более тягостное, чем пациенты с экстеротим-ным типом

Исследование самооценки по Дембо-Рубинштейну выявило, что при эк-стеротимном типе депрессивного реагирования дети и подростки склонны к завышенной и нормальной оценке своего здоровья, умственного развития, характера и счастья При интеротимном типе большинство пациентов выявляли нормальную или завышенную оценку своего характера и умственных способностей Оценка же своего здоровья и счастья преобладала заниженная В ходе выполнения теста «Рисунок человека» были выявлены следующие психопатологические феномены вербальная агрессия, физическая агрессия, асоциальность, депрессия, тревога, страхи, эмоциональная напряженность, астения, импульсивность, негативизм, последствия раннего органического поражения головного мозга, трудности в социальных контактах, ранняя фиксация на сексуальной сфере

Сравнительный анализ результатов тестирования между группами показал, что в рисунках детей обеих групп встречались чаще других такие признаки, как последствия органического поражения головного мозга соответственно 38,4% и 35,3%, депрессия 31,5% и 32,4%, тревога 28,8% и 32,4%, трудности в социальных контактах 28,8% и 26,5%, эмоциональная напряженность 24,6% и 23,5%, страхи 19,2% и 23,5% Достоверной разницы по группам испытуемых не выявлено (р>0,05)

При этом в первой группе достоверно чаще (р<0,001) прослеживались асоциальность -19,2% и импульсивность -19,2%, чем во второй (2,9% и 8,8%) Во второй группе достоверно чаще (р<0,001) встречалась астения - 23,5% по сравнению с первой - 4,1%

Также в рисунках детей можно было проследить признаки вербальной и физической агрессии, негативизма, ранней фиксации на сексуальной сфере При выполнении теста «Рисунок семьи», кроме перечисленных ранее психопатологических феноменов, были выявлены следующие нарушения семейных взаимоотношений чувство своей отверженности в семье, недостаток общения, потребность в эмоциональном тепле, агрессивное поведение членов семьи, конфликты, негативное отношение к отдельным членам семьи

По результатам сравнительного анализа рисунков в группе с экстеро-тимным типом конфликтные отношения в семьях 39,7% и агрессивное поведение членов семьи 17,8% прослеживались чаще, чем с интеротимным типом - 29,4% и 11,8% (р<0,01) При интеротимном типе чаще встречались негатив-

ное отношение к отдельным членам семьи 32,4% и потребность в эмоциональном тепле 47,1%, чем при экстеротимном - 15,1% и 28,8% (р<0,01) В обеих группах обследованных достаточно часто дети чувствовали себя отверженными в своей семье 39,7% при экстеротимном типе и 35,3% при интеро-тимном типе

Таким образом, проведенное психологическое обследование дает основание заключить, что у детей и подростков с экстеротимным типом депрессивного реагирования степень выраженности тимического, идеаторного и моторного компонентов депрессии в большинстве случаев оценивалась, как умеренно выраженная Эти дети и подростки имели тенденцию к завышению своей самооценки На первый план в кпинико-психологическом обследовании выступали признаки нарушенного поведения, асоциальное™, импульсивности, трудностей установления социальных контактов, агрессии, конфликтности

У детей и подростков с интеротимным типом депрессивного реагирования степень выраженности тимического, идеаторного и моторного компонентов депрессии оценивалась в большинстве случаев, как выраженная Эти дети и подростки имели тенденцию к занижению своей самооценки, в частности таких ее параметров, как здоровье и счастье На первый план при клинико-психологи-ческом обследовании выступали признаки астении, вегетативных расстройств, нарушений сна, эмоциональной депривации

ВЫВОДЫ

1 Анализ депрессивного расстройства поведения (Р92 0) показал, что это сложное психопатологическое образование, преимущественно детского возраста, включающее в себя расстройство социального поведения в детстве (Р91) с неоднородной по структуре депрессивной симптоматикой (Р30-39), клиническая картина которого зависит от характера взаимодействия этих составляющих

Ведущими синдромами, патогенетически значимыми для формирования депрессивного расстройства поведения у мальчиков 10-14 лет, являются такие клинические формы депрессии, как дисфорическая 44,9%, тревожная -23,4%, маскированная -16,8% и астеноподобная -14,9%

2 На основе структурно-типологического анализа в зависимости от направленности расстройств поведения выделены две группы депрессивно-поведенческих расстройств с экстеротимным (68,2%) и интеротимным типом депрессивного реагирования (31,8%)

2 1 Структурный анализ экстеротимного типа депрессивного реагирования выявил обращенность действий личности на окружающий мир и преобладание при депрессии таких черт, как импульсивность, раздражительность, вспыльчивость, агрессивность, внутренняя напряженность, тревога, двигательное беспокойство, неусидчивость, стремление к постоянной перемене места

2 2 Структурный анализ интеротимного типа депрессивного реагирования показал фиксацию интересов личности на явлениях собственного внутреннего мира и преобладание в депрессивном состоянии таких проявлений, как утомляемость, истощаемость, раздражительность, головные боли, ухудшение памяти, усталость, сенестопатии, сенестоалгии, полиморфной сомато-вегетативной симптоматики, имитирующей первичную соматическую патологию, подверженность неспецифическим инфекционным заболеваниям

3 Анализ клиникочпсихопатологической картины депрессивного расстройства поведения установил статистически достоверные различия их проявлений

3 1В клинической картине депрессивного расстройства поведения с эк-стеротимным типом депрессивного реагирования преобладают делинквент-ные, асоциальные и аддиктивные формы нарушенного поведения, представленные, главным образом, воровством (68%), побегами из дома (74%), бродяжничеством (71,2%), табакокурением (71,2%), употреблением алкогольных напитков (61,6%)

3 2 Расстройства поведения при интеротимном типе депрессивного реагирования носят чаще антидисциплинарный и аддиктивный характер частые споры со взрослыми (52,9%), прогулы в школе (50%), нарушение школьной дисциплины (50%), табакокурение (44,1%)

4 Одним из основных этиопатогенетических механизмов формирования депрессивных расстройств поведения у мальчиков среднего школьного возраста явился «дисгармоничный» семейный фактор

4 1 Важным патогенетическим моментом являлись неправильные приемы воспитания, главными из которых были безнадзорность, гипоопека, жесткие условия воспитания (72,6% и 70,6% соответственно по группам, р>0,05)

4 2 Социальная структура семьи вносила существенный вклад в формирование депрессивного расстройства поведения, ее нарушение прослеживалось у 86,3% детей и подростков первой группы и у 79,4% — второй группы. Наиболее неблагоприятными оказались воспитание в условиях интерната, в неполных семьях с отсутствием отца, в деформированных семьях с наличием отчима Достоверных различий этих показателей по группам обследованных не обнаружено (р>0,05) Конфликтная обстановка в семьях наблюдалась в 68,5% случаев в первой группе и 64,7% во второй (р>0,05)

5 Резидуально-органическая церебральная недостаточность выступала лишь патолластическим фактором и играла роль неблагоприятной «почвы», облегчая развитие депрессивных и связанных с ними поведенческих расстройств, и составила в первой группе 82,2%, во второй группе - 85,3%

6 Дети с депрессивным расстройством поведения нуждаются в полипрофессиональном подходе к лечению и реабилитации, включающем психофармакологическую, психотерапевтическую и социально-психологическую помощь, работу с ребенком и его ближайшим окружением

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Учитывая, что аффективная патология у детей и подростков трудно распознаваема, при комплексном медико-психологическом обследовании необходимо использовать более широкий диапазон методов, направленных на ее выявление у детей с расстройствами поведения

2) Подбор медикаментозных средств следует осуществлять в зависимости от типа депрессивного реагирования

а) При экстеротимном типе депрессивного реагирования целесообразно назначение нейролептических средств в качестве корректоров поведения (сонапакс, йеулептил, тёрален, хлорпротиксен)

б) При интеротимном типе депрессивного реагирования эффективным является применение антидепрессантов седативного и сбалансированного действия

3) При выборе методов психотерапии необходимо осуществлять дифференцированный подход согласно типам депрессивного поведения

а) При экстеротимном типе депрессивного реагирования более адекватными являются методы групповой психотерапии, такие как проблемно-разрешающий тренинг, поведенческая терапия, личностно-ориентированная психотерапия

б) При интеротимном типе депрессивного реагирования лучше использовать игровую, арт-терапию и сказкотерапию, как в групповом процессе, так и в качестве индивидуальной терапии

4) Методы психолого-педагогической коррекции следует дифференцировать также в зависимости от типа депрессивного реагирования ребенка В системе «поощрение-наказание» для детей с экстеротимным типом можно использовать методы и поощрения и наказания Для детей с интеротимным типом предпочтительно использование поощрительных методов

5) Комплексная дифференцированная терапевтическая и медико-психологическая коррекция предполагает

• Своевременную диагностику депрессивного состояния, лежащего в основе нарушений поведения,

• Подбор медикаментозных средств и психотерапевтических методик в зависимости от типа депрессивного расстройства поведения,

• Проведение патогенетической терапии, способствующей компенсации церебральной резидуально-органической недостаточности, существенно отя-гощающёй течение основного заболевания,

• Осуществление комплекса воспитательных и образовательных мероприятий на всех этапах реабилитации с учетом типа депрессивного поведения,

• Реорганизация микросоциальной среды, восстановление системы позитивных семейных и средовых связей, на основе работы с ребенком и его ближайшим окружением

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Детский рисунок, как метод психодиагностики и психотерапии у детей с пограничной нервно-психической патологией / Н В Русанова [и др ] // Актуальные вопросы терапии нервно-психических заболеваний' сб ст — Челябинск, 2000 — С 40-41

2 Эффективность клоназепама в комплексной терапии резидуапьно-органических тиков у детей и подростков / Н В Русанова [и др ] // XIII Съезд психиатров России 10-13 октября 2000 г материалы съезда — М Российское общество психиатров, 2000— С 186

3 Первый опыт работы отделения пограничной патологии для детей и подростков в структуре центра психического здоровья на базе ЧОКПНБ № 1 / Н В Русанова [и др ] // Вопросы клиники, диагностики и терапии психических и наркологических заболеваний сб ст — Челябинск УГМАДО, 2001 — С 4950

4 Русанова, Н В Аутистическиподобный синдром при резидуально-орга-нических поражениях головного мозга / Н В Русанова, Е В Малинина // Актуальные проблемы детской и подростковой психиатрии — Томск-Челябинск, 2001 —С 99

5 Русанова, Н В Особенности клиники и лечения пограничной нервно-психической патологии у детей из зоны радиоэкологического неблагополучия /НВ Русанова, ЕВ Малинина//Материалы конгресса по детской психиатрии 25-28 сентября — М , 2001 — С 248

6 Русанова, Н В Некоторые аспекты клинической диагностики в профилактике школьной дезадаптации / Н В Русанова, Л С Рычкова, Т А Смирнова // Современные проблемы психиатрии, сб ст. — Челябинск, 2002, — С 149152

7 Русанова, HB К вопросу этиологии школьной дезадаптации у детей с легкой умственной отсталостью / Н В Русанова, Л С Рычкова, Т А Смирнова // Современные проблемы психиатрии сб ст —Челябинск, 2002 —С 152154

8 Бецкова, Н В Делинквентный вариант поведенческих расстройств при депрессии у детей / Н В Бецкова И Современные проблемы пограничных расстройств в психиатрии и наркологии материалы научно-практич конференции / Под ред проф Н Е Буториной — Челябинск Изд-во АТОКСО, 2005 — С 21-24 — ISBN 5-8227-0104-3

9 Бецкова, Н В Расстройства поведения при астено-апатической депрессии у детей/Н В Бецкова//Терапия психических расстройств материалы научно-практич конференции / Под ред И В Шадриной — Челябинск, 2005 — С 43-45

10 Бецкова, Н В Особенности поведенческих расстройств при дисфо-

рической и тревожной депрессиях у детей / Н В Бецкова // XIV Съезд психиатров России 15-18 ноября 2005 г материалы съезда — М • Российское общество психиатров, 2005 — С. 184

11 Бецкова, Н В Депрессивные расстройства поведения у детей и подростков с экстеротимным и интеротимным типом эмоционального реагирования/ Н В Бецкова // Современные проблемы поведенческих и эмоциональных расстройств в психиатрии и наркологии материалы научно-практич конференции / Под ред проф Н.Е Буториной — Челябинск, Изд-во АТОКСО, 2006 — С 10-13 — ISBN 5-8227-0113-2

12 Бецкова, Н В Сочетанные формы депрессивных расстройств с соматической патологией в детском возрасте / Н В Бецкова, О Г Мельниченко/ / Современные проблемы поведенческих и эмоциональных расстройств в психиатрии и наркологии материалы научно-практич. конференции / Под ред проф Н Е Буториной — Челябинск Изд-во АТОКСО, 2006 — С 13-15 — ISBN 5-8227-0113-2

13 Бецкова, Н В Экстеротимный и интеротимный типы депрессивного поведения у детей / Н В Бецкова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2007 - № 2 (45) - С. 63-64. - ISSN 1810-3111

На правах рукописи

БЕЦКОВА Наталья Валерьевна

ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ У МАЛЬЧИКОВ СРЕДНЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14 00 18 — Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург, 2007

Отпечатано в полиграфическом отделе ООО "Институт медико-социальных исследований" Подписано в печать 27 08 2007 г Формат 60x84 Vie Бумага офсетная. Гарнитура Anal Суг Уел пл 1,0 Печать на ризографе Тираж 100

Актуальность исследования.

Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о стремительном росте распространенности пограничных нервно-психических расстройств в детском и подростковом населении. За последние пять лет частота психической патологии среди детей до 14 лет увеличилась на 16,7%, при этом пограничные психические состояния составляют от 20% до 30% общей психической заболеваемости (Семке В.Я., Аксенов М.М., 1996; Дмитриева Т.Б., 1998; Игумнов С.А., 1999; Прихожан A.M., 2000; Буторина Н.Е., 2001; Антипов В.М., 2001.).

Как отмечает большинство исследователей, значительное место среди детско-подростковой пограничной патологии занимают депрессивные расстройства. В связи с различиями во взглядах на детскую аффективную патологию, частота депрессивных состояний, по мнению разных авторов, варьирует в широких пределах: от 0,7 до 25% в детской популяции (Kuhn R., 1963; Spiel W., 1969; Ajuriaguerra J., 1970; Branderburg N., 1990; Williamson D.E., Birmaher В., 1996; Essau S., Petermann F., 1999). Согласно исследованиям H.M. Иовчук, Г.З. Батыгиной (1998) распространенность депрессии среди школьников составляет 19%.

Общепризнанным является тот факт, что депрессия у детей и подростков трудно распознаваема из-за обилия соматических масок и поведенческих нарушений, которые выступают на первый план в клинической картине. По данным ряда авторов, только 27% детей с депрессивным началом заболевания были проконсультированы психиатром при первой депрессии; остальные длительное время наблюдались педиатрами, хирургами, урологами, невропатологами и т. д. При первичном обращении к психиатру депрессивное состояние было установлено лишь в 23,6% случаев в связи с невыраженностыо собственно аффективных расстройств, преобладанием жалоб на нарушение поведения, в том числе агрессивность, школьную дезадаптацию (Иовчук Н.М., Северный А.А., 1999; Агарков А.А., 2003; Бенько J1.A., 2005). Депрессия, как у детей, так и у подростков, распознается с трудом в связи с тем, что депрессивная симптоматика наслаивается, как правило, на психологические особенности возраста.

С позиций онтогенетического подхода динамика пограничных расстройств и коморбидных им нарушений в полной мере определяется возрастным этапом нервно-психического реагирования (Ковалев В.В., 1979, 1985; Семке В.Я., 1985, 1996; Буторина Н.Е., 1995, 2001, 2002; Гурович И.Я., 1995; Александровский Ю.А., 2000).

При анализе клинического материала в детской психиатрической практике по этиологическими и патогенетическим критериям было обнаружено, что примерно у 75% депрессивных пациентов наблюдалась психогенная депрессия, у 10-15% - соматогенная и у 5-10% -конституциональная (Nissen G., 1972). Часто у ребенка имеется не одна причина для проявления депрессии, а иногда возникновение депрессивного синдрома можно объяснить лишь взаимодействием нескольких патогенных факторов (Cytryn L. et al.,1974; Dwyer J.T. & Delong G.R., 1987; Compas B.E., 1991; Фрайследер Ф. Й., Тротт Г.Э., 1994).

Как свидетельствует обзор зарубежной и отечественной литературы, накоплен значительный материал, демонстрирующий наличие связи между различными аспектами социальной ситуации и депрессивностью у детей и подростков. Сюда относятся: депрессивность родителей, особенности детско-родительских отношений, трудности во взаимоотношениях со сверстниками, состояние здоровья, академическая успеваемость и др. Следует отметить, что в настоящее время полное значение этих отношений и их удельный вес поняты еще слабо. Некоторые исследователи предполагают, что эти проблемы являются вторичными по отношению к депрессии, поскольку вызываются ею, другие - что они являются частью более широкой проблемы, которая предшествует депрессивному расстройству. Существующие в настоящее время данные экспериментальных исследований пока не позволяют однозначно ответить на этот вопрос (Beck А.Т., 1967; Seligman М.Е.Р., 1975, 1986; Livingston R., et al., 1985; Mitchell J., 1989; Meyer N.E., et al, 1989; Whitman P.B., 1990; Rutter M., 1990; Berney T.P., et al., 1991; Harrington R., 1995). Более того, в раздел F90 — F99 «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» введена рубрика F92.0 «Депрессивное расстройство поведения». В таком аспекте проблема сочетанных эмоциональных и поведенческих расстройств рассматривалась очень редко, имеются лишь отдельные журнальные статьи, а сама проблема остается практически малоизученной.

Таким образом, данные литературы позволяют заключить, что актуальность проблемы депрессивных расстройств поведения у детей определяется трудностью диагностики этих состояний, недостаточной изученностью этиологических и патогенетических механизмов, неопределенностью роли биологических и социальных факторов в их формировании. Вместе с тем, дальнейшее изучение этих вопросов с позиций биопсихосоциального подхода представляется достаточно продуктивным для создания оптимальных терапевтических методов, включающих медико-психологическую и психотерапевтическую коррекцию. Есть основания полагать, что изучение клинико-психопатологических, психологических и нейрофизиологических характеристик группы детей с депрессивными расстройствами поведения даст возможность более детально проанализировать клинические особенности, как депрессивных расстройств, так и расстройств поведения, что позволит повысить качество диагностической и лечебно-коррекционной помощи этому контингенту больных.

Работа выполнена по проблемно-тематическому плану НИР кафедры детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии с курсом наркологии Уральской Государственной Медицинской Академии

Дополнительного Образования Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному Развитию.

Цель исследования - установить структуру и характеристику расстройств поведения при различных типах депрессивных расстройств у мальчиков среднего школьного возраста (10-14 лет) и определить меры оптимизации медико-психологической и психотерапевтической помощи пациентам детского возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить типологическую структуру депрессивных расстройств при нарушениях поведения у детей и подростков, в соответствии с критериями МКБ - 10.

2. Дать характеристику поведенческим девиациям, соответствующим определенным вариантам депрессивных расстройств.

3. Определить влияние церебрально-органических факторов на развитие данной патологии у детей.

4. Установить роль условий микросоциальной среды в формировании депрессивных расстройств поведения.

5. Оптимизировать принципы медико-психологических и психотерапевтических мероприятий, при оказании помощи пациентам с проявлениями депрессивных расстройств поведения.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

На репрезентативном клиническом материале (107 наблюдений) на основе клинико-психопатологического, экспериментально-психологического, нейрофизиологического исследований депрессивных расстройств, встречающихся при расстройствах поведения, получены новые данные о закономерностях формирования депрессивных расстройств поведения в детском возрасте. Дана характеристика личностно-конституциональным, социально-психологическим, биологическим факторам, определяющим формирование клинических типов этих депрессивных расстройств поведения. Изучены психологические и соматические особенности детей с депрессивными расстройствами поведения. Выделены два новых типа депрессивного реагирования по критериям депрессивного поведения. Полученные результаты способствуют совершенствованию диагностики и лечения больных депрессией, раннему выявлению и прогнозу расстройств поведения в структуре депрессивных состояний и имеют существенное значение в оптимизации лечебно-коррекционной помощи.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования могут быть использованы в практической работе с диагностической и лечебно-коррекционной целью. Определение факторов формирования депрессивных расстройств поведения позволяет установить прогностические индикаторы неблагоприятного течения этих расстройств, предупреждая развитие выраженных нарушений поведения и формирование асоциальной личности. Выделение типов депрессивного поведения позволит более дифференцированно осуществлять лечебно-реабилитационную помощь пациентам детского возраста.

Внедрение в практику.

Теоретические и клинические положения исследования внедрены в учебный процесс на кафедре детской, подростковой психиатрии и медицинской психологии с курсом наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Расздрава, кафедре психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Челябинской государственной медицинской академии, в практику клинической работы детских отделений ГУЗ ОКСПНБ №1, «Центра психического здоровья детей и подростков».

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертации обсуждены на совместных заседаниях кафедры детской, подростковой психиатрии и медицинской психологии с курсом наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования и кафедры психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2005, 2006).

Материалы диссертации доложены на областных научно-практических конференциях врачей-психиатров (Челябинск, май-2005, ноябрь-2005, май-2006).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Характер депрессивного расстройства поведения определяется как клиническим вариантом депрессии, так и определенными личностно-конституциональными особенностями пациента.

2. Течение депрессивного расстройства поведения взаимодействует с различной долей участия биологических, средовых, возрастных факторов. Среди биологических факторов наибольшее значение в детском возрасте имеет церебральная предиспозиция, обусловленная резидуально-органической недостаточностью ЦНС. Воздействие микросоциальной среды связано с продолжительным эмоциональным напряжением в негативной семейной атмосфере.

3. Каждая форма депрессивного расстройства поведения имеет определенные клинико-психопатологические особенности, и психологические феномены.

4. Терапия депрессивного расстройства поведения определяется комплексом медикаментозных, психотерапевтических, психологических и социально-педагогических методов коррекции.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов

Выводы.

1. Изучение депрессивного расстройства поведения (F92.0) показало, что это сложное психопатологическое образование, преимущественно детского возраста, которое характеризуется сочетанием расстройств социального поведения в детстве (F91) и явной, но неоднородной по структуре депрессивной симптоматикой.

1.1. В формировании депрессивного симптомокомплекса преобладают такие клинические проявления, как постоянное сниженное настроение, потеря интересов и чувства радости в обычной активности, заметные страдания, высказывание идей самообвинения и безнадежности.

2. Определяющее модифицирующее влияние на эмоциональное проявление и его клиническое оформление, на клинико-динамические параметры и характеристики поведения оказывают конституциональные факторы и преморбидные дизонтогенетические особенности.

Выявленные особенности клинико-динамических характеристик, связанных с эмоциональными и поведенческими расстройствами, дали основание выделить два варианта депрессивно-поведенческого реагирования: экстеротимный (68,2%) и интеротимный (31,8%)

2.1. Клинико-психопатологической особенностью экстеротимного варианта депрессивного реагирования является обращенность действий личности на окружающий мир и преобладание при депрессии таких черт, как импульсивность, раздражительность, вспыльчивость, агрессивность, внутренняя напряженность, тревога, двигательное беспокойство, неусидчивость, стремление к постоянной перемене места.

2.2. Клинико-психопатологической особенностью интеротимного варианта депрессивного реагирования является фиксация интересов личности на явлениях собственного внутреннего мира и преобладание в депрессивном состоянии таких проявлений, как утомляемость, истощаемость, раздражительность, головные боли, ухудшение памяти, усталость, сенестопатии, сенестоалгии, полиморфной соматовегетативной симптоматики, имитирующей первичную соматическую патологию, подверженность неспецифическим инфекционным заболеваниям.

3. Анализ клинической картины депрессивного расстройства поведения выявил достоверные различия проявлений.

3.1.В клинической картине депрессивного расстройства поведения с экстеротимным типом депрессивного реагирования преобладают делинквентные, асоциальные и аддиктивные формы нарушенного поведения, представленные, главным образом, воровством (68%), побегами из дома (74%), бродяжничеством (71,2%), табакокурением (71,2%), употреблением алкогольных напитков (61,6%).

3.2. Расстройства поведения при интеротимном варианте депрессивного реагирования носят чаще антидисциплинарный и аддиктивный характер: частые споры со взрослыми (52,9%), прогулы в школе (50%), нарушение школьной дисциплины (50%), табакокурение (44,1%).

4. Установлено, что в патогенезе депрессии, проявляющейся расстройствами поведения, существенную роль играют биологические факторы.

В обеих выделенных группах обнаружено злоупотребление родителями алкогольных напитков (72,6%; 55,9% соответственно).

Резидуально-органическая церебральная недостаточность была верифицирована с помощью неврологических и нейрофизиологических методов исследования и составила в первой группе 82,2%, во второй группе -85,3%.

5. К микросоциальным факторам риска развития депрессивных расстройств поведения относятся: нарушенная структура семьи, низкий образовательный уровень и социальный статус родителей, патологические приемы воспитания, нарушение межличностных семейных взаимоотношений.

6. Комплексная дифференцированная медико-психотерапевтическая коррекция предполагает:

• Своевременную диагностику депрессивного состояния, лежащего в основе нарушений поведения;

• Подбор медикаментозных средств и психотерапевтических методик в зависимости от типа депрессивного расстройства поведения;

• Проведение патогенетической терапии, способствующей компенсации церебральной резидуально-органической недостаточности, существенно отягощающей течение основного заболевания;

• Осуществление комплекса воспитательных и образовательных мероприятий на всех этапах реабилитации с учетом типа депрессивного поведения;

• Реорганизация микросоциальной среды, восстановление системы позитивных семейных и средовых связей, на основе работы с ребенком и его ближайшим окружением.

Заключение.

Депрессивные расстройства в детском и подростковом возрасте относятся к широко распространенной нервно-психической патологии и нередко сопровождаются расстройствами поведения, нарушением развития, соматическими проявлениями и школьной дезадаптацией.

Исследователями накоплен значительный материал, показывающий взаимосвязь различных значимых обстоятельств жизнедеятельности ребенка и особенностей его личности с возникающими депрессивными состояниями. Вместе с тем отсутствует системное представление о влиянии совокупности взаимодействующих параметров жизнедеятельности ребенка, особенностей его личности, состояния здоровья на возникновение и развитие депрессивных расстройств.

По мнению многих авторов (Ajuriaguerra J., 1970; Spiel W., 1969; Kuhn R., 1963) аффективные расстройства в детском возрасте возникают существенно чаще, чем их диагностируют. Большое количество исследований в детской и подростковой психиатрии направлены на поиски диагностических критериев этих нарушений, выделение особых «масок» и «эквивалентов», существенно затрудняющих своевременную и правильную диагностику аффективных расстройств. Трудности диагностики депрессии в детском возрасте влекут за собой отсутствие качественной лечебно-реабилитационной помощи.

В ходе настоящего исследования был проведен глубокий анализ типологической структуры депрессивных расстройств при нарушениях поведения у детей и подростков, дана характеристика поведенческим девиациям, соответствующим определенным вариантам депрессивных расстройств, установлена роль внутренних и внешних факторов, оказывающих влияние на формирование депрессивных расстройств поведения, выделены два типа депрессивного поведения детей и подростков: экстеротимный и интеротимный.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов депрессии у обследованных детей и подростков, все пациенты были разделены на четыре группы: с дисфорической депрессией - 44,9% (п=48), тревожной депрессией - 23,4% (п=25), маскированной депрессией - 16,8% (п=18) и астеноподобной депрессией — 14,9% (п=16).

В процессе анализа и статистической обработки материала оказалось, что не все варианты депрессивных синдромов различаются по особенностям поведенческих нарушений. Принимая во внимание характеристики поведенческих расстройств, было установлено, что такие варианты, как дисфорический и тревожный имеют однотипные расстройства поведения, также близкими по своим поведенческим нарушениям оказались признаки астенической и маскированной депрессии. Это стало основанием для выделения двух групп по критериям депрессивного поведения, которые мы обозначили, как экстеротимное и интеротимное.

К экстеротимным были отнесены пациенты с дисфорической и тревожной депрессией, у которых реагирование отрицательно окрашенных эмоций происходило во внешний мир. Дети были склонны винить в своих неудачах и проблемах окружающих, по их мнению, угроза и агрессия исходят из внешнего мира. И как результат такого мироощущения, у них возникали тревога, страх, ответная агрессия, не соответствующая реально существующей ситуации.

К интеротимным были отнесены пациенты с маскированной и астеноподобной депрессией, которые отрицательные эмоции неосознанно направляли внутрь и/ или против себя, тем самым, создавая предпосылки для формирования соматических симптомов.

Согласно такому делению, к экстеротимному типу депрессивного реагирования поведения было отнесено 68,2%) (п=73) пациентов, к интеротимному типу - 31,8% (п=34).

Изучение возрастного состава обследованных детей и подростков выявило увеличение депрессивных расстройств поведения прямо пропорционально возрасту. Наименьшее их количество пришлось на возраст 10 лет - 14%, наибольшее - на возраст 14 лет - 26,2%. Таким образом, можно заключить, что пик развития депрессивных расстройств поведения у детей и подростков совпадает с возрастом пубертатного криза.

На основании комплексной оценки состояния здоровья все пациенты в нашем исследовании были отнесены ко II (72%), III (16,8%) и IV (11,2%) группам здоровья. Следует отметить, что пациентов с I группой здоровья среди обследуемых выявлено не было.

Анализ интеллектуального развития детей и подростков показал, что уровень интеллекта соответствовал: хорошей норме (IQ 100 - 120) у 4,7%, средней норме (IQ 90 - 100) у 45,8%, низкой норме (IQ 80 - 90) у 49,5%%, обследованных. Что дает основания полагать, что депрессивные расстройства у детей и подростков с низкими и средними показателями интеллектуального уровня больше склонны сочетаться с различными формами нарушений поведения.

Одной из основных задач исследования являлось установление роли отягощенности психическими и наркологическими проблемами в формировании депрессивных расстройств поведения у детей и подростков. Анализ отягощенности показал, что в обеих группах обследованных преобладали пациенты, родители которых злоупотребляли алкогольными напитками. При экстеротимном типе депрессивного поведения этот показатель составил 72,6%, при интеротимном - 55,9%.

Изучение особенностей преморбида, способных оказать существенное влияние на формирование депрессивных расстройств поведения, показало, что патология беременности у матерей обследованных, такая как гестоз, угроза преждевременных родов, инфекции у матери, внутриутробное инфицирование плода, интоксикации, стрессы и нежелание матери иметь этого ребенка составила в группе с экстеротимным типом депрессивного реагирования 84,9%, с интеротимным - 82,4%.

Патология родов у матерей обследованных (асфиксия плода, аспирация околоплодными водами, оперативные роды с наложением акушерских щипцов) встречалась в 79,5% при экстеротимном типе и в 76,5% при интеротимном типе.

Анализ постнатального онтогенеза обследованных детей и подростков показал, что органическая невропатия в младенчестве имела место у 65,8% обследованных первой группы и у 73,5 % обследованных второй группы. Наблюдались у невропатолога с диагнозом «перинатальная энцефалопатия» в течение первых трех лет жизни 36,9 % обследованных первой группы и 41,2% обследованных второй группы. Задержка речевого (F80 МКБ-10) и двигательного (F82 МКБ-10) развития в раннем детстве обнаруживалась у 34,2% детей и подростков с экстеротимным и у 29,4% детей и подростков с интеротимным типом депрессивного реагирования.

Опираясь на результаты данного исследования, можно заключить, что ведущими факторами, обуславливающими возникновение дизонтогенетических проявлений в преморбиде в обеих группах, являлись: отягощенность злоупотреблением родителями алкоголем, патология беременности и родов у матерей обследованных, перинатальные повреждения головного мозга, неврологические заболевания до 3-х лет. Они формировали резидуальную церебрально-органическую «почву», которая облегчала развитие патологических форм реагирования на неблагоприятные воздействия окружающей среды. Статистически достоверной разницы перечисленных выше показателей между группами обследованных выявлено не было.

Изучение динамики раннего органического поражения головного мозга проводилось с помощью неврологического и нейрофизиологических методов обследования. Результаты показали, что в обеих группах выявлялся достаточно высокий уровень церебральной резидуально-органической недостаточности.

Наличие пяти и более резидуалыю-неврологических микросимптомов прослеживалось у 68,5% детей и подростков с экстеротимным типом депрессивного реагирования и у 70,6% детей и подростков с интеротимным типом. При электроэнцефалографическом обследовании 82,2% детей и подростков первой группы и 85,3% второй группы обнаруживали патологические феномены диффузного поражения головного мозга; 13,7% детей и подростков первой группы и 11,8% второй группы - отклонения от нормы, не имеющие характера явной патологии. Нормальная ЭЭГ выявлялась только у 5% пациентов первой группы и у 4,5% пациентов второй группы. Признаки гипертензии при эхоэнцефалографии обнаружены у 49,3% обследованных с экстеротимным типом депрессивного реагирования и у 67,6% с интеротимным. Достоверных различий по группам не выявлялось (р>0,05).

Учитывая эти данные, можно заключить, что в генезе депрессии у детей и подростков, сочетающейся с расстройствами поведения, определенную роль играют последствия раннего органического поражения головного мозга, приводящие к дисфункции в деятельности мозга.

Одной из основных задач нашего исследования являлось установление роли микросоциального окружения в формировании депрессивных расстройств поведения у детей и подростков. Как показывают многочисленные исследования, депрессивные дети и подростки чаще выходят из семей с высоким уровнем психопатологии или же из неблагополучных семей того или иного вида (Livingston et al., 1985; Dwyer & Delong, 1987; Mitchell et al.,1989; Puig-Antich et al., 1989; Weissman et al., 1987, 1992; Kutcher & Marton, 1991).

Были изучены и проанализированы состав семей, образовательный уровень родителей, типы воспитания, характер внутрисемейных взаимоотношений.

Анализируя состав семей детей и подростков с депрессивными расстройствами поведения, установлено, что в группе с экстеротимным типом депрессивного реагирования только 13,7% детей воспитывались в полных семьях. При интеротимном типе этот показатель составил 20,6%. Для сравнения: вне семьи воспитывались 31,5% детей и подростков с экстеротимным и 23,5% детей и подростков с интеротимным типом. Остальные дети и подростки воспитывались в деформированных или неполных семьях с отсутствием одного из родителей.

Приемы воспитания в семьях обследованных чаще всего прослеживались деструктивные, как в первой, так и во второй группе. При экстеротимном типе в условиях безнадзорности воспитывались 38,4%, гипоопеки — 31,5%, жестких взаимоотношений - 2,7%) обследованных. При интеротимном типе в условиях безнадзорности воспитывались — 14,7%, гипоопеки — 38,2%, жестких взаимоотношений - 14,7% и гиперопеки - 2,9% обследованных.

Кроме того, конфликтные взаимоотношения наблюдались в 46,6% семей первой группы и в 41,2% семей второй группы. Формальные взаимоотношения имели место в 21% семей первой и 23,5% семей второй группы.

Нужно отметить, что зачастую в одной и той же семье прослеживалось сочетание нескольких неблагоприятных факторов.

Образовательный уровень родителей также, несомненно, оказывал влияние на приемы воспитания и семейную атмосферу. Изучение образовательного уровня показал, что он был низким в подавляющем большинстве семей. Имели среднее или неоконченное среднее образование 69,9% родителей первой группы и 70,6% родителей второй группы.

Таким образом, анализ полученных данных дает основание полагать, что такие показатели, как неполная семья, низкий образовательный и социальный статус родителей, нарушение межличностных отношений в семье, воспитание в условиях безнадзорности, гипоопеки и жестких взаимоотношений могут рассматриваться, как факторы риска развития депрессивных расстройств у детей и подростков, и связанных с ними расстройств поведения.

Депрессии у детей часто сопровождаются потерей интереса к школьным и внешкольным занятиям, включая игры (Фрайследер Ф.Й., 1994). В одном из исследований было показано, что дети с депрессивными расстройствами чаще прогуливали школу, чем недепрессивные дети из психиатрической группы (Berney et al., 1991).

Результаты нашей работы показали, что 60,3% учащихся первой группы и 55,9% учащихся второй группы с начала школьного обучения имели нарушенную школьную адаптацию, которая выражалась затруднениями в учебе, прогулами, нарушением взаимоотношений с учителями и одноклассниками, несоблюдением режима.

При изучении успеваемости выявлено, что неудовлетворительная успеваемость с начала школьного обучения наблюдалась у 27,4% учащихся первой группы и у 11,8% учащихся второй группы.

Для анализа и сравнения нарушений поведения по группам обследованных нами были использованы отечественные классификации применительно к этапам детского возраста. Согласно классификации В.В.Ковалева (1985) отечественные ученые выделяют четыре типа девиантного поведения детей и подростков: антидисциплинарный, асоциальный, делинквентный (противоправный), аутоагрессивный. В последние годы - аддиктивное поведение.

В ходе исследования установлено, что у каждого испытуемого имелось, как правило, несколько видов нарушенного поведения, которые были изучены по частоте и степени выраженности.

Результаты показали, что делинквентное поведение встречалось в обеих группах обследованных. Наиболее часто встречающейся формой делинквентного поведения при экстеротимном типе являлось воровство -68,5%. При интеротимном типе воровство было единственной формой делинквентного поведения и встречалось, по нашим данным, достоверно реже (р<0,01), чем при экстеротимном - в 29,4% случаев. Делинквентными формами нарушенного поведения при экстеротимном типе также являлись физическая жестокость к окружающим - 23,3%, вымогательство и нападение с насилием - 10,9%, поджоги - 5,5%.

Асоциальное поведение прослеживалось как в группе с экстеротимным типом депрессивного реагирования, так и с интеротимным типом. Оно проявлялось побегами из дома, бродяжничеством, частыми драками, лживостью, вспышками гнева. Причем количество этих расстройств было достоверно выше (р<0,001) при экстеротимном типе.

Наиболее часто встречающимися формами девиантного поведения при экстеротимном типе являлись побега из дома — 74%, бродяжничество — 71,2%, частые драки - 52,1%. Вспышки гнева отмечались в 38,4% случаев, лживость — 26%. При интеротимиом типе чаще других в нашем исследовании наблюдались бродяжничество - 29,4%, побеги из дома - 23,5%, частые драки - 14,7%. Лживость и вспышки гнева прослеживались в 8,8% и 2% случаев.

Антидисциплинарное поведение проявлялось частыми спорами со взрослыми, что влекло за собой нарушение взаимоотношений с родственниками и педагогами, прогулами школьных занятий и нарушением школьной дисциплины. Прогулы школьных занятий чаще наблюдались в первой группе обследованных - 74%, чем во второй - 50% (р<0,01). Нарушение дисциплины или активное отвержение пожеланий и предписаний взрослых встречалось в обеих группах 47,9% и 50% и статистически достоверной разницы этих показателей не выявлено (р>0,05). Споры со взрослыми наблюдались достоверно чаще при интеротимиом типе 52,9%, чем при экстеротимном - 27,1% (р<0,01), это возможно связано с тем, что при экстеротимном типе они частично перерастали во вспышки гнева и ярости и рассматривались в другой категории.

Из аддиктивных форм расстройств поведения нами были выявлены табакокурение, употребление алкогольных напитков и токсикомания предметами бытовой химии. Внутри каждой группы обследованных преобладало табакокурение и употребление алкогольных напитков. Так, при экстеротимном типе эти показатели составили 71,2% и 61,6% соответственно, что в 1,6 - 1,7 раза выше, чем при интеротимном (44,1%, 35,3%) (р<0,01). Токсикомания предметами бытовой химии прослеживалась в 31,5% наблюдений при экстеротимном типе и в 11,8% наблюдений при интеротимном типе. Показатель токсикомании при экстеротимном типе депрессивного реагирования превышал таковой при интеротимном в 2,7 раза (Р<0,01).

Таким образом, на основании вышеизложенного, можно заключить, что депрессия у детей и подростков может сочетаться с различными формами нарушений поведения, включающими делинквентное, девиантное, антидисциплинарное и аддиктивное поведение. Характер нарушений поведения при этом определяется преимущественным типом депрессивного реагирования. Наиболее тяжелые нарушения поведения наблюдаются при экстеротимном типе депрессивного реагирования.

В ходе психологического исследования с помощью Детского опросника неврозов В.В. Седнева (1994) было выявлено, что при интеротимном типе наблюдались достоверно (р<0,001) более высокие показатели по шкалам депрессия в 2,7 раза, астения в 23,1 раза, вегетативные расстройства в 5,4 раза, нарушения сна в 2,2 раза, чем при экстеротимном. Достоверных различий по шкалам нарушения поведения и тревога в выделенных группах обследованных обнаружено не было.

Степень выраженности депрессии определялась при помощи Шкалы самооценки Зунга. Результаты распределились следующим образом. При экстеротимном типе: легкая депрессия - 36,7%, умеренно выраженная депрессия — 37,3%, выраженная депрессия - 26%. При интеротимном типе: легкая депрессия - 11,8%, умеренно выраженная депрессия — 29,4%, выраженная депрессия - 58,8%.

В результате проведенного тестирования, можно предположить, что дети и подростки с интеротимным типом депрессивного реагирования субъективно ощущали свое состояние, как более тягостное, чем пациенты с экстеротимным типом.

Исследование самооценки по Дембо-Рубенштейну выявило, что при экстеротимном типе депрессивного реагирования дети и подростки склонны к завышенной и нормальной оценке своего здоровья, умственного развития, характера и счастья. При интеротимном типе большинство пациентов выявляли нормальную или завышенную оценку своего характера и умственных способностей. Оценка же своего здоровья и счастья преобладала заниженная.

В ходе выполнения теста «Рисунок человека» были выявлены следующие психопатологические феномены: вербальная агрессия, физическая агрессия, асоциальность, депрессия, тревога, страхи, эмоциональная напряженность, астения, импульсивность, негативизм, последствия раннего органического поражения головного мозга, трудности в социальных контактах, ранняя фиксация на сексуальной сфере.

Сравнительный анализ результатов тестирования между группами показал, что в рисунках детей обеих групп встречались чаще других такие признаки, как последствия органического поражения головного мозга соответственно 38,4% и 35,3%, депрессия 31,5% и 32,4%, тревога 28,8% и 32,4%, трудности в социальных контактах 28,8% и 26,5%, эмоциональная напряженность24,6% и 23,5%, страхи 19,2% и 23,5%. Достоверной разницы по группам испытуемых не выявлено (р>0,05).

При этом в первой группе достоверно чаще (р<0,001) прослеживались асоциальность - 19,2% и импульсивность - 19,2%, чем во второй (2,9% и 8,8%). Во второй группе достоверно чаще (р<0,001) встречалась астения — 23,5% по сравнению с первой - 4,1%.

Также в рисунках детей можно было проследить признаки вербальной и физической агрессии, негативизма, ранней фиксации на сексуальной сфере.

При выполнении теста «Рисунок семьи», кроме перечисленных ранее психопатологических феноменов, были выявлены следующие нарушения семейных взаимоотношений: чувство своей отверженности в семье, недостаток общения, потребность в эмоциональном тепле, агрессивное поведение членов семьи, конфликты, негативное отношение к отдельным членам семьи.

По результатам сравнительного анализа рисунков в группе с экстеротимным типом конфликтные отношения в семьях 39,7% и агрессивное поведение членов семьи 17,8% прослеживались чаще, чем с интеротимным типом - 29,4% и 11,8% (р<0,01). При интеротимном типе чаще встречались негативное отношение к отдельным членам семьи 32,4% и потребность в эмоциональном тепле 47,1%, чем при экстеротимном — 15,1% и 28,8% (р<0,01). В обеих группах обследованных достаточно часто дети чувствовали себя отверженными в своей семье: 39,7% при экстеротимном типе и 35,3% при интеротимном типе.

Таким образом, проведенное психологическое обследование дает основание заключить, что у детей и подростков с экстеротимным типом депрессивного реагирования степень выраженности тимического, идеаторного и моторного компонентов депрессии в большинстве случаев оценивалась, как умеренно выраженная. Эти дети и подростки имели тенденцию к завышению своей самооценки. На первый план в клинико-психологическом обследовании выступали признаки нарушенного поведения, асоциалыюсти, импульсивности, трудностей установления социальных контактов, агрессии, конфликтности.

У детей и подростков с интеротимным типом депрессивного реагирования степень выраженности тимического, идеаторного и моторного компонентов депрессии оценивалась в большинстве случаев, как выраженная. Эти дети и подростки имели тенденцию к занижению своей самооценки, в частности таких ее параметров, как здоровье и счастье. На первый план при клинико-психологическом обследовании выступали признаки астении, вегетативных расстройств, нарушений сна, эмоциональной депривации.