Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Депрессивные нарушения у детей

На правах рукописи

ИВАНОВА Татьяна Ильинична

ДЕПРЕССИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ: ФОРМИРОВАНИЕ, КЛИНИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА, ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ

Специальность: 14 00.18-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ООЗ

Томск-2008

003170816

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра СО РАМН, ГУЗ 00 «Клинической психиатрической больнице им Н Н Солодникова»

Научный руководитель.

академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук

Семке Валентин Яковлевич

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук Счастный Евгений Дмитрий

ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (Томск)

доктор медицинских наук Голдобина Оксана Анатольевна

КГУЗ «Алтайская краевая клиническая психиатрическая больница им Ю К Эрдмана» (Барнаул)

доктор медицинских наук Кривулин Евгений Николаевич

ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия последипломного образования Росздрава» (Челябинск)

Ведущее учреждение ФГУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им В М Сербского» (Москва)

Защита состоится 18 июня 2008 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001 030 01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу 634014, Томск, пос Сосновый Бор

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан 7É? мая 2008 года Ученый секретарь совета по защите -^

докторских и кандидатских С Э Перчаткина

диссертаций Д 001 030 01 ^— ^

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема аффективных расстройств в детском и подростковом возрастах является одной из наиболее актуальных в современной психиатрии в связи с учащением и «омоложением» депрессивных нарушений (Олейчик И В, 1998, Ким Л В, 2006, Иовчук H M, Северный А А, 2007, Adewuya А О , 2006) Депрессивное нарушение, начавшееся в детстве, является не только предиктором высокого суицидального риска (Slap G , Goodman Е , 2001, Goldstein Т R , 2005), но и увеличивает возможность возникновения депрессии (Pine D , Cohen Р , Gur-ley D et al, 1998, Biederman J , 2006) и других психических расстройств во взрослом возрасте (McCauley Е et al, 1993, Strober M et al, 1993, Weissman M et al, 2006) Значительный рост аффективных расстройств у взрослых (Семке В Я , Счастный Е Д , Симуткин Г Г, 2004) актуализирует вопросы изучения депрессий у детей По данным отечественных и зарубежных исследователей, распространенность депрессий к подростковому возрасту достигает 30 %, а средний возраст их возникновения приближается к 9 годам (Шевченко Ю. С , Иовчук H M , 1998, Kovacs M , Gatsonis С , 1994, Ivarsson Т , 2006) Необходимо отметить, что описание клинической картины, нозологической принадлежности и подходов к лечению касаются преимущественно депрессивных нарушений подросткового возраста (Усов M Г , 1996, Антропов Ю Ф , 2001, Бохан H А , Буторина H Е , Кривулин Е H , 2006, Weller Е В , Kloos А , 2006)

Частота депрессивных состояний в детской популяции в сравнении с другими психопатологическими расстройствами варьирует в широких пределах - от 0,4-0,7 до 25 % (Bomba J et al., 1987, Hales D P, Dishman R К et al, 2006, Blanchard L T , 2006) Однако указывается (Nissen G , 1987 и др ), что аффективные расстройства в детском возрасте возникают значительно чаще, чем диагностируются Учитывая широкое распространение данной патологии, сложности квалификации, лечения и реабилитации этих пациентов, серьезный медико-социальный прогноз, изучение данных вопросов являются весьма актуальной темой для практического здравоохранения Сложности диагностики депрессивных нарушений в возрасте 6—14 лет связаны с тем, что психическое и физическое развитие личности ребенка подвергается выраженным изменениям, для этого развития характерны своеобразная дисгармоничность и неравномерность, нарушение физиологического и психологического равновесия, достигнутого на предыдущем этапе онтогенеза (Шевченко Ю С, Венгер А Л , 2006, Гурьева В А и др , 2007)

До настоящего времени депрессивные нарушения у детей изучались в рамках определенной нозологической формы эндогенные депрессии (Башина В M, 1981, Мамцева В H, 1988, Голубе-ва H И, Козловская Г В , 2006), невротические депрессии (Дмитриева Т Б, 1981, Гурьева В А, 1996, Антропов Ю Ф 2001), органические депрессии (Исаев Д H , 1993, Гиллберг К, Хеллгрен Л , 2004) и депрессии у детей с умственной отсталостью (Гурьева В А, 1996, Самарина Э В , 2007, Bortnick-Duffy S А , 1990) Недостаточно изучен комплекс факторов, влияющих на формирование данной патологии, хотя многие исследователи выделяли отдельные причины их возникновения (Eley Т С , Liang H , 2004, Brummelte S , 2006, Adewuya A О , 2006) До сих пор не разработана клиническая типология этих расстройств, не установлены связи психопатологической структуры депрессивного синдрома и нозологической принадлежности Практически не исследованы вопросы «патологической почвы» или дизонтогенеза у детей с депрессивным синдромом (Гурьева В А, 2001) В тематических исследованиях (Гурьева В А, Семке В Я , Гиндикин В Я , 1994) и работах психологов (Лебединский В В , 1985) высказывается точка зрения, согласно которой понимание возрастных закономерностей психических расстройств и их диагностика у детей и подростков невозможны без четкого представления о корреляциях клиники и нарушений психического развития - дизонтогенеза

Литература по психофармакотерапии депрессивных нарушений в детском возрасте ограничена Описаны общие подходы и проблемы психофармакотерапии различных психических расстройств у детей (Коффи Б , 1999, Яничак Ф и др , 1999, DeVeaugh-Geiss J., March J et al, 2006) Встречаются указания на возможность безопасного применения трициклических антидепрессантов (Fetner H., Geller В , 1992, Birmaher В, 1998), а также ингибиторов обратного захвата серотонина (Wagner К D, Ambrosini Р et al, 2003, Emslie G J , 2006) Исследования клинической эффективности психофармакологических препаратов при детских депрессивных нарушениях с оценкой фармакозкономических аспектов проведенной терапии единичны и разрознены Разработка новых и совершенствование действующих форм помощи при детских депрессивных нарушениях является актуальной проблемой современной системы здравоохранения Российской Федерации

Цель - определение типологии, клинико-динамических особенностей, факторов формирования и особенностей онтогенеза при депрессивных нарушениях у детей в возрасте 6—14 лет с разработкой рекомендаций по организации специализированной помощи, лечению и превенции данной патологии

Для достижения цели решены следующие задачи

1 Провести анализ распространенности депрессивных нарушений у детей - пациентов психиатрического стационара в возрасте 6—14 лет

2 Определить роль наследственных, перинатальных, онтогенетических, психогенных и семейно-социальных факторов разсития депрессивных нарушений у детей

3 Установить типологию, психопатологическую структуру и нозологическую спецификацию депрессивных нарушений у детей

4 Описать особенности дизонтогенеза, социального развития и возрастного патоморфоза депрессивных нарушений у детей

5 Определить подходы к дифференцированному психофармакологическому лечению с оценкой клинической и фармакозкономиче-ской эффективности

6 Описать принципы организации специализированной помощи детям с депрессиями

Научная новизна заключается в том, что впервые проведен комплексный анализ депрессивных нарушений у детей 6—14 лет, базирующийся на системном подходе Впервые в крупном промышленном центре Западно-Сибирского региона выполнено эпидемиологическое и клинико-катамнестическое исследование данной патологии Установлены факторы, влияющие на возникновение детских депрессий Выделены основные группы признаков, формирующих многообразие клинической картины депрессивных нарушений у детей в зависимости от нозологической принадлежности Впервые представлено и подробно изучено влияние депрессивных нарушений как клинического феномена, модулирующего социализацию ребенка, определено влияние детских депрессий на онтогенез личности Впервые представлены особенности дизонтогенеза детей с депрессивной симптоматикой Изучены подходы к лечению депрессий в детском возрасте с оценкой фармакоэкономической эффективности используемых методов На основании системного анализа изучаемого явления представлены научно обоснованные рекомендации по лечению, превенции м реабилитации детей с депрессивными нарушениями Приоритетным направлением исследования является его комплексный научно-организационный характер, дающий возможность практической реализации новых форм терапии, реабилитации и превенции при изучаемом варианте психической патологии

Теоретическое значение заключается в том, что впервые в одном регионе Российской Федерации проведено эпидемиологическое исследование психических расстройств детского возраста, проявляющихся преимущественно аффективной симптоматикой с глубоким системным анализом депрессивных нарушений на начальном

периоде развития личности Проведен методологически выверенный и статистически обоснованный анализ феноменов детского депрессивного симптомокомплекса Использование системного подхода дало возможность интегрировать широкий спектр клинических, социальных, психологических, эпидемиологических характеристик в единую системную модель На примере депрессивных нарушений представлены особенности онтогенеза личности детей с психической патологией Используемое системное исследование позволило создать единую модель формирования, течения и клинических особенностей депрессий в детском возрасте Проведен фармакоэконо-мический анализ лечебных мероприятий, используемых в практической медицине, с разработкой экономически выгодных и клинически эффективных стратегий

Практическая значимость заключается в том, что выделены основные клинические формы и описано течение депрессивных нарушений у детей в возрасте 6—14 лет в зависимости от нозологической принадлежности заболевания Разработаны критерии диагностики и раннего выявления депрессивных расстройств, которые могут быть использованы врачами-психиатрами, педиатрами, школьными психологами, педагогами, комиссиями по делам несовершеннолетних и родителями Представлены психофармакологические схемы лечения депрессивных нарушений и проведена оптимизация результатов терапии, достигнут определенный уровень ремиссий в результате фармакоэкономически и клинически обоснованного подхода Разработана модель психосоциальной реадаптации и превенции, которая может быть внедрена в деятельность психиатрических, психологических и педагогических учреждений Определены научные принципы оценки депрессии у детей, проведение которой актуально в клинической и социальной психиатрии при планировании и реализации профилактических мероприятий Доказана эффективность комплексного подхода к лечению и реабилитации пациентов Не менее важным направлением практической реализации является разработка организационных принципов коррекции и реабилитации детей с депрессивными нарушениями

Положения, выносимые на защиту 1 Среди лиц в возрасте 6—14 лет доминируют депрессии с клинической картиной с изменчивой симптоматикой, насыщенной множественными рудиментарными флюктуирующими симптомами Выявлены простой, дисфорический, ипохондрический, тревожно-фобический, аутоагрессивный, регрессивный, магифренический клинические типы При этом нозологическая принадлежность влияет на клинический тип депрессии у детей

2 Возникновение депрессивных расстройств у детей связано с нарушением онтогенеза и предиспозиционными факторами, среди которых наибольшее значение имеют перинатальная патология, повышенная социальная активность ребенка, материальное неблагополучие семьи, дефицитарная ранняя социализация ребенка, семейная депривация, дисгармоничные социальные отношения детей, отсутствие квалифицированной помощи при перинатальной патологии, акушерско-гинекологическая патология матери, патопогизи-рующее воспитание в семье, наследственность, отягощенная психическими расстройствами

3 У всех детей с депрессивными нарушениями отмечено нарушение психического, психофизиологического и психосоциального онтогенеза, однако дизонтогенез этих детей гетерогенен и протекает в зависимости от нозологической принадлежности депрессии Социальное развитие у этих детей связано с аффективной симптоматикой и нозологической принадлежностью заболевания

4 Возрастной патоморфоз депрессивных нарушений у детей определяется возрастом дебюта депрессии В младшем школьном возрасте выявляются нарушения социального функционирования, тревожно-гипотимические и астеноневротические проявления Среди клинических форм равномерно встречаются как простые, так и дисфорические формы По мере взросления ребенка, в школьном возрасте, расширяется спектр депрессивных феноменов с акцентом на «классическом» депрессивном синдроме Картина болезни представлена гипотимическими, невротическими нарушениями с дисфо-рическими включениями Среди клинических форм происходит увеличение простых и снижение дисфорических вариантов В предпод-ростковом возрасте клиническая картина депрессий более структурированная, симптоматика маскируется проявлениями негативной стадии подросткового пубертатного криза Выявлены депрессивно-дисфорические, тревожно-тоскливые и соматоалгические феномены В клинической структуре происходит увеличение дисфорических и снижение простых клинических форм

5 Лечебно-реабилитационная стратегия психиатрической помощи детям с депрессивными нарушениями должна сочетать три компонента психофармакотерапию, психотерапию и психопрофилактику Использование специально разработанных терапевтических программ для детей с депрессивными нарушениями позволяет добиться положительной клинической динамики, улучшения качества жизни и существенной экономической эффективности

Внедрение результатов. Результаты исследования используются в клинической практике ГУЗ 00 «Клиническая психиатрическая больница им Н Н Солодникова», в учебном процессе кафед-

ры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Омской государственной медицинской академии, кафедры педагогики и психологии Омского Института развития образования, кафедры социальной психологии Омского государственного университета им Ф М Достоевского Результаты исследования представлены в методических рекомендациях «Раннее выявление психических расстройств у детей», «Клинико-динамические особенности депрессивных нарушений у детей», «Особенности развития детей с депрессивными нарушениями»

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих научно-практических конференциях 8lh ECNP Regional Meeting European College of Neuropsychopharmacology (Москва, 2005), «Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии» (Омск, 2005), Четвертая международная конференция «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» (Москва, 2006), III международный конгресс «Молодое поколение XXI века актуальные проблемы социально-психологического здоровья» (Казань, 2006), World Congress of Cultural Psychiatry holds its First World Congress of Cultural Psychiatry (Пекин, Китайская Народная Республика, 2006), Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы детской психиатрии» (Саратов, 2006), Юбилейная научная сессия, посвященная 85-летию Омской государственной медицинской академии (Омск,

2006), Annual joint meeting between the Society for the Study of Psychiatry and Culture, «Multicultural dialogue in a globalizing worid» (Стокгольм, Швеция, 2007), Региональная научно-практическая конференция «Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства» (Томск, 2007), Областная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной психиатрии» (Омск, 2007), Областная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы возрастной наркологии» (Челябинск,

2007)

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 445 страницах основного текста, состоит из введения, литературного обзора, шести глав собственных исследований, заключения, выводов и приложения В тексте представлены 42 таблицы, 46 рисунков Библиография включает 474 источника, из которых 201 отечественных, 273 иностранных

Публикации Всего по теме диссертации опубликовано 45 работ, в том числе 7 работ в реферируемых изданиях, включенных в перечень ВАК РФ, и 3 методических рекомендаций

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целями и задачами исследования обследован 3441 пациент в возрасте 6—14 лет, проходивших лечение в детских стационарных отделениях ОКПБ в 2002—2006 гг При первичном психопатологическом исследовании выявлен 341 больной с депрессивной симптоматикой, которые составили основную группу Возраст пациентов 6—8 лет (5,3 %), 9—11 лет (38,1 %), 12—14 лет (56,6 %) В обследуемой выборке чаще отмечены депрессивные нарушения невротической природы (119 детей - 34,9 %), нозологическая принадлежность депрессии здесь определена как «Расстройство адаптации преимущественно депрессивного спектра» (Р43) и «Депрессивное расстройства поведения» (Р92) Депрессии органической природы выявлены у 110 пациентов (32,3 %) Нозологическая принадлежность заболевания определена как «Органическое эмоционально-лабильное расстройство» (Р06 6) и «Органическое расстройство личности» (Р07 0) Депрессии при умственной отсталости (Р70) определены у 48 детей (14,1 %) Эндогенное депрессивное расстройство диагностировано у 18,7 % пациентов (64) и квалифицировалось как «Шизофрения, детский тип» (¿20 8), «Ши-зотипическое расстройство» (Р21 8), «Шизоаффективное расстройство» (Р25) Сравнительный анализ частоты депрессивных нарушений у детей в возрасте от 6 до 14 лет показал рост распространенности данной патологии В 2002 г депрессивный синдром выявлен у 8,9 % детей от общего числа акционированных, а в 2006 г - у 10,9 % Дети с депрессиями преимущественно проживали в городе (82,1 %) Меньшая учтенная заболеваемость на селе объясняется худшими ресурсами психиатрической службы по сравнению с областным центром В исследуемой группе превалировали мальчики -67,1 % (р<0,05) Депрессивные нарушения встречались чаще с увеличением возраста пациентов, а их максимальное число было отмечено в предпубертатном периоде - 56,6 % (р<0,05) Исследование динамики показателей частоты возникновения депрессивных расстройств в течение года позволило выделить два отчетливых периода высокого риска заболеваемости зимний (январь -11,4 %) и весенний (апрель и май - 11,4 и 12,3 %)

Группу сравнения составили здоровые дети, находившиеся в санатории «Мать и дитя» Министерства здравоохранения Омской области (64 ребенка), среди которых было 40 девочек (62,5 %) и 24 мальчика (37,5 %) в возрасте 6—8 лет (49,9 %), 9—11 лет (37,7 %), 12—14 лет (12,4 %) Дети с психическими расстройствами недепрессивного спектра находились на лечении в психиатрическом детском дневном стационаре ОКПБ (п=68), среди них было 28 дево-

чек (41,1 %) и 40 мальчиков (58,9 %) в возрасте 6—8 лет (29,4 %), 9—11 лет (35,3 %), 12—14 лет (35,3 %) Спектр их психической патологии определялся как «Органическое эмоционально-лабильное расстройство» (F06.6), «Органическое расстройство личности» (F07 0), умственная отсталость (F70) и «Поведенческие, эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрастах» (F98.0—5)

Методы Для решения поставленных в работе задач применялись клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, клинико-катамнестический методы, метод клинико-психо-логического моделирования и методы математической статистики.

Диагностика депрессивного синдрома проводилась по критериям DSM-IV и МКБ-10 Использовались тесты опросник Child Depression Inventory - CDI, 21-пунктная госпитальная шкала депрессии Гамильтона, оценка психосоциального влияния ВОЗ (Schmidt М , 1993), опросник «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) Степень тяжести имеющихся психических нарушений оценивалась с использованием Шкалы тяжести психического состояния у детей и подростков (Эйдемиллер Э Г, 2005) Оценка влияния депрессивного синдрома на социализацию ребенка проводилась с использованием Шкалы социальной компетенции Долла (VSMS) (Doll Е А , 1953) в модификации В И Гордеева, Ю С Александровского (2001). Оценка качества жизни ребенка проводилась на основе модифицированной шкалы Пирс-Харриса (PECS) Оценка патогенетического влияния включала в себя изучение истории развития ребенка с использованием медицинской документации и опроса ближайших родственников или опекунов ребенка Изучались наследственность, пре-, пери-и постнатальные вредности, раннее развитие ребенка, дошкольный и школьный периоды жизни, психофизиологическое развитие ребенка, психологические стрессоры Полученные результаты вносились в специально разработанную стандартизированную карту обследования Для количественного учета нежелательных эффектов лекарственной терапии применялась Шкала оценки побочного действия UKU (Lingjaerde О , Ahlfors U. G , Bech P ,1987) Для фармакоэко-номического исследования использовался анализ «затраты - эффективность» (СЕА - cost-effectiveness analysis)

Количественные данные вводились в компьютерную базу данных в программе «Microsoft Excel 2003» for Windows XP на персональном компьютере «l-Pentium-2400 MHz-RAM-212 Mb» Вычисления проводились на компьютере в статистических пакетах «Statistica 6 0», «NCSS-2000» и «Stadia 6 0» В работе использованы описательная статистика, t-критерий Стьюдента, коэффициент корреляции Пирсона, факторный и кластерный анализы

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Формирование депрессивных нарушений у детей

В ходе исследования у всех пациентов основных групп и группы сравнения (473 ребенка) анализировались биологические, социаль-но-средовые и психологические факторы, влияющие на формирование депрессивных нарушений у детей

При анализе наследственной отягощенности было выявлено, что важным фактором возникновения депрессии в детском возрасте является наследственная предрасположенность к психическим заболеваниям Психические заболевания у родственников встречались как у детей с различными психическими расстройствами (58,1 %), так и у детей с депрессиями (66,3 %), однако достоверные различия выявлены только у здоровых детей (28,2 %) и детей с депрессивными нарушениями (р<0,05) Достоверно чаще в сравнении со здоровыми детьми у детей с депрессиями наследственность была отягощена по алкоголизму, эпилепсии, невротическим расстройствам, шизофрении и по нескольким психическим расстройствам (42,1 - % среди детей с депрессиями и 6,3 % - у здоровых детей) (р<0,001) Депрессия и суициды среди родственников чаще встречались у детей с психической патологией недепрессивного спектра (10,4 и 6,4 %), а наследственная отягощенность по нескольким психическим расстройствам чаще отмечалась в группе депрессивных детей (16,7 % - у детей с депрессиями и 4,4 % - у детей с психической патологией недепрессивного спектра) (р<0,001)

Патология перинатального периода чаще отмечалась у детей с психической патологией (76,5 %) и у детей с депрессивными нарушениями (68,3 %) (р<0,05) В группе детей с депрессиями имела место алкоголизация матери во время беременности (6,1 %) Психические стрессы во время беременности встречались как в группе психически больных детей (7,4 %), так и у детей с депрессивными нарушениями (7,3 %) Инфекционные заболевания матерей во время беременности чаще отмечались в группе детей с общей психической патологией (23,5 %) по сравнению с группой детей с депрессиями (4,9 %), однако в сравнении с группой здоровых детей (0,1 %) инфекционные заболевания чаще встречались у детей с депрессиями (р<0,001) Статистически достоверной разницы между группами матерей с токсикозом беременности (25,0 % - здоровые дети, 22,1 % - дети с психической патологией и 23,1 % - дети с депрессией) и угрозой прерывания беременности в связи с гипертонусом матки (6,3, 8,8 и 7,1 %) не было выявлено Однако матери, имеющие здоровых детей, во время беременности чаще болели простудными и соматическими заболеваниями (25,0 % - здоровые

дети, 11,8 % - дети с общей психической патологией и 12,9 % - дети с депрессией) (р<0,001)

Патология антенатального периода встречалась во всех группах Дети с депрессивными нарушениями в сравнении со здоровыми детьми чаще роадались недоношенными (10,2 и 0,1 %) (р<0,001) Из детей с психическими и депрессивными расстройствами последние чаще рождались путем кесаревого сечения - 2,9 и 13,5 % (р<0,001) При сравнении различных видов родовой патологии у матерей детей с депрессивными нарушениями чаще отмечались стремительные (21,8 % - депрессивная группа, 15,2 % - группа психической патологии и 9,1 % - здоровые дети) либо затяжные роды (24,1 % - депрессивные дети и 0,1 % - здоровые дети), а также травмы, полученные в процессе родов вследствие родовспомогаю-щих мероприятий (14,7 % - дети с депрессиями и 8,6 % - дети с общей психической патологией) В группе здоровых детей у матерей были обнаружены стимулированные роды (63,6 % - здоровые дети, 18,5% - дети с психической патологией недепрессивного спектра, 20,5 % - дети с депрессиями) и асфиксия плода, полученная в процессе родов (27,3, 8,6 и 18,5 %) (р<0,001)

Патология раннего неонатального периода (первый год жизни) оценивалась по наличию диагностированных соматических (тяжелые простудные, инфекционные, заболевания, врожденная патология органов и систем, выявленная на первом году жизни) и неврологических расстройств (перинатальная энцефалопатия (ПЭП), синдром двигательных нарушений, судорожный синдром), наблюдаемых у ребенка на первом году жизни, а также полученных ребенком травм на первом году жизни В группе детей с депрессивными нарушениями чаще отмечались ПЭП (58,2 % - дети с депрессиями и 11,2 % - дети с психической патологией) и травматизация на первом году жизни (2,9 и 0,1 %) (р<0,001) Наибольшее количество патологических форм неонатального периода было отмечено в группе детей с нервно-психическими расстройствами В этой группе чаще встречались ПЭП с синдромом двигательных нарушений (41,6 против 19,4 % - у детей с депрессиями и 12,1 % - у здоровых) и судорожным синдромом (6,7 %), дети чаще болели тяжелыми инфекционными заболеваниями (22,5, 5,4 и 9,1 %) (р<0,001) Статистически достоверной разницы в связи с перенесенными ЧМТ и тяжелыми соматическими заболеваниями между группами не было выявлено

При изучении процесса социализации рассматривалось функционирование ребенка в социальных институтах (дошкольные образовательные учреждения (ДДУ), школа) Дети с депрессивными нарушениями достоверно реже посещали ДДУ (73,6 % - дети с де-

прессиями, 93,8 % - здоровые и 94,1 % - дети с общей психической патологией) и чаще имели трудности адаптации в среде дошкольников (47,4 и 34,4 % - дети с психическими расстройствами и 6,4 % -здоровые) (р<0,05) Особенностями детей в ДДУ, по оценкам матерей, являлись эмоциональные проблемы при смене социальной среды, затруднение в налаживании дружеских контактов Дети с депрессивными нарушениями позже начинали посещать школу (7,2±0,7 года - дети с депрессиями и 6,8±0,4 года - здоровые дети) В сравнении со здоровыми дети с депрессивными нарушениями хуже адаптировались в школьном коллективе (28,3 и 0,1 %) и в большей степени испытывали трудности в освоении школьной программы (27,1 и 0,1 %) (р<0,01) Школьная успеваемость (46,6 %) и адаптационные возможности (50,0 %) чаще были нарушены у детей с психическими расстройствами (р<0,01) во всех исследованных группах

Анализ депривационных факторов показал, что дети, имеющие депрессивные нарушения, достоверно реже воспитывались в полной семье (38,4 % - дети с депрессиями, 45,6 % - дети с психической патологией и 56,3 % - здоровые, р<0,05) В сравнении со здоровыми дети с депрессивными нарушениями чаще воспитывались в семьях с измененной структурой (21,9 и 0,1 %) 17,4 % воспитывались мачехами (отчимами), усыновителями или близкими родственниками (прародителями или сибсами) - 4,6 %, в детских домах или интернатах - 9,5 % (р<0,001) Дети с депрессивным синдромом чаще, чем дети с психическими расстройствами, воспитывались в условиях социальной изоляции в детских домах, реабилитационных центрах, интернатах (9,5 и 0,1 %, р<0,01)

Исследование социально-средовых аспектов формирования депрессий у детей невозможно без учета особенностей воспитания ребенка в семье В группе детей с депрессивными нарушениями патологизирующие формы воспитания встречались чаще (85,4 % - дети с депрессиями, 43,2 % - дети с общей психической патологией, 23,5 % - здоровые дети, р<0,05) в виде следующих типов потворствующий тип воспитания, чрезмерность требований-обязанностей, воспитательная неуверенность родителей, предпочтение детских качеств у ребенка, фобия утраты ребенка, проекция на ребенка собственных нежелательных качеств Таким образом, типы воспитания в семьях детей с депрессивным синдромом определялись как «потворствующая гиперпротекция», «кумир семьи», «повышенная моральная ответственность», «противоречивый тип воспитания» и «эмоциональное отвержение» Среди здоровых детей превалировали гармоничные формы воспитания (р<0,05) Среди патологизирующих типов доминировали недостаточность требова-

ний-обязанностей ребенка, недостаточность требований-запретов к ребенку, минимальность санкций Среди детей с психическими расстройствами недепрессивного спектра отмечались следующие типы патологизирующего воспитания гиперпротекция, недостаточность требований-обязанностей ребенка, недостаточность требований-запретов к ребенку, минимальность санкций, расширение сферы родительских чувств и неустойчивый тип воспитания Типы воспитания в семьях детей с психическими расстройствами недепрессивного спектра определялись как потворствующая и доминирующая гиперпротекция

У детей с депрессивными нарушениями среди психогенных воздействий выделялись как хронические, так и острые психогении Хронические психогении были представлены продолжительными семейными конфликтами (10,7 %) в виде постоянных ссор родителей, конфликтных ситуаций, когда отец избивал мать, не сложившимися отношениями между детьми и новыми супругами родителей, конфликтами с детьми в школе и окружающими детьми (17,8 %) Данные психогении проявлялись в отказе от включения ребенка в референтную группу, когда с ним отказывались общаться, когда сверстники преследовали его Из конфликтов в школе матери часто отмечали «дидактогенные» нарушения Часть детей, находящихся под наблюдением органов опеки (14,6 %), испытывали многоуровневые психогенные негативные воздействия Среди острых психогенных травм были выделены ситуации насилия над ребенком в виде физического (6,6 %) или сексуального (7,4 %)

Корреляционный анализ показал, что большое значение в возникновении депрессивных расстройств имели факторы пре-, пери-, анте- и неонатальной патологии, особенности социального функционирования и семейного окружения ребенка В результате проведенного анализа были выделены следующие факторы Фактор «перинатальной патологии» (0,086 % от общей доли дисперсии) объединяет переменные проведение реанимационных мероприятий ребенку в процессе родовой деятельности (а=0,42), масса тела ребенка при рождении менее 2000 граммов (а=0,43), отсутствие грудного вскармливания ребенка (а=0,44), перевод новорожденного в отделение патологии новорожденных (а=0,57), полученные травмы в процессе родов (нарушение мозгового кровообращения, гипоксия и асфиксия плода и т д) (а=0,61), нарушение становления локомотивных (а=0,54) и психических (а=0,40) функций Фактор «повышенной социальной активности ребенка» (0,086 %) хорошая адаптация в начальной школе (а=0,73), отличная и хорошая успеваемость (а=0,70), проявление характерологических черт в ДДУ как активный, деятельный (а=0,47), позитивный настрой к началу обучения

(а=0,48), стремление проявлять лидерские качества в школьном коллективе (а=0,47), при отсутствии данной возможности - отказ от общения с окружающими детьми (а= -0,47) Фактор «материального неблагополучия семьи» (0,084 %) неполная семья (а= -0,72), переживание с родителями, не состоящими в браке (а~ -0,75), среднее образование как у отца (а=0,45), так и у матери (а=0,41), наличие постоянной работы у обоих родителей (а=0,46, а=0,42) неблагополучное материальное положение семьи (а=0,46), проживание в общежитии или совместно с близкими родственниками (а=0,51), конфликтные отношения в семье между родителями (а=0,44), патологизирующий тип воспитания в виде «безнадзорности» (а=0,40) Фактор «отсутствия ранней социализации ребенка» (0,071 %) непосещение детских дошкольных учреждений (а=0,43), плохая адаптация в ДДУ (а=0,51), стремление проводить время в одиночестве (а=0,66), характерологические особенности, такие как боязливость, замкнутость (а=0,50) Фактор «дисгармоничных социальных отношений» (0,055 %) конфликтные отношения с другими детьми в ДДУ (а=0,46), неохотное (а=0,58) или индифферентное (а=0,53) отношения к началу обучения в школе, конфликтные отношения с одноклассниками в школе (а=0,44), характерологические особенности, такие как конфликтность, эгоистичность, раздражительность (а=0,44) Фактор «семейно-депривационный» (0,067 %) воспитание одним родителем (чаще матерью) (а=0,76), вследствие развода (а=0,68), матерью-домохозяйкой (а=0,48), воспитание ребенка органами опеки (а=0,43) (семейный детский дом, реабилитационный центр или усыновителями) и проживание в детском доме (а=0,57) Фактор «отсутствия квалифицированной помощи» (0,045%) отсутствие наблюдения невропатологом (а=0,43) и получения адекватного лечения (а=0,50), сведенного к общеукрепляющему (физиопроцедуры и витаминотерапия) (а=0,50) с последующим отставанием в психическом развитии (а=0,47) Фактор «аку-шерско-гинекологические осложнения» (0,045 %) наличие аборта или выкидыша у матери ребенка перед настоящей беременностью (а=0,41), общее число абортов у матерей более 5 (а=0,44) и нарушение сна ребенка в виде инверсии суточного ритма (а=0,45) Фактор «патологизирующего семейного воспитания» (0,044 %) единственный ребенок в семье (а=0,44), среднее (а=0,47) и среднеспе-циальное образование матери (а=0,48), которая является инвалидом (пенсионером) (а=0,44) или домохозяйкой (а=0,40), возбудимые черта характера у матери (а=0,45) и гипотимно-ипохондричные черты характера у отца (а=0,49), патологизирующее воспитание в виде «кумира семьи» (а=0,44) и «повышенной моральной ответственности» (а=0,44)

Особенности развития детей с депрессивными нарушениями

Различные виды дизонтогенеза имели место во всех группах исследования, однако достоверно чаще они отмечались у детей с выявленной психической патологией, в том числе депрессивного спектра (36,7 и 46,1 против 18,7 %) Необратимое недоразвитие при умственной отсталости было зарегистрировано у 14,1 % детей с депрессивными нарушениями и 5,8 % детей с психической патологией недепрессивного спектра Диссоциированное или искаженное развитие при шизофрении было обнаружено у 18,7 % детей с депрессивными нарушениями и 2,9 % детей с психическими расстройствами Регрессирующее или поврежденное развитие при дегенеративных и текущих церебрально-органических поражениях было выявлено 18,7 % депрессивных детей и 5,8 % детей с психической патологией

Для оценки особенностей дизонтогенеза детей с депрессивными нарушениями проводились анализ клиники и динамики количественных составляющих и раскрытие качественных компонентов нарушенного развития, что позволило выделить модели при различных нозологических вариантах депрессивного синдрома С клинико-психологических позиций модель нормального развития представлена в статике и рассматривалась как целостное синхронзирован-ное состояние, отражающее гармоничность нормального развития В соответствии с онтогенетическим единством гармоничное развитие ребенка было представлено 6 базисными взаимосвязанными структурными компонентами психического (психологического), психофизиологического и психосоциального функционирования (Ма-кушкин Е В, 2002) Среди этих компонентов выделялись когнитивный (гностический, познавательный, интеллектуальный), аффективный (эмоциональный), волевой и поведенческий (регулятивный) - психологические компоненты психического развития, сома-тофизический (соматоэндокринный) - психофизический и сексуальный - психосексуальный компоненты развития В связи с тем, что особенности дизонтогенеза оценивались в детском возрасте, когда личность ребенка находится в начальной (негативной) стадии пубертатного криза, оценка онтогенеза проводилась по 5 основным компонентам когнитивному, аффективному, волевому, физическому и поведенческому Клинико-динамическая модель нормального психического развития представляет собой гармоничную структуру, состоящую из 5 компонентов, отображенных между собой в динамике на 3 возрастных интервалах (первый криз - в 2—3 года, второй -в 5—7 лет, третий - в 12—14 лет (негативная стадия пубертатного криза)

Особенности дизонтогенеза детей с депрессивными нарушениями при шизофрении характеризовались асинхронией развития, выявленной у всех детей в обследуемой группе и протекающей по двум вариантам Первый вариант (62,5 %) характеризовался «расслоением», замедленным формированием и изменением нормального темпа развития на всех этапах онтогенеза На этапе первого криза отмечались задержка в формировании структур когнитивного и волевого компонентов, диссоциативное формирование эмоционального и поведенческого компонентов, нормальное физическое развитие Замедленное формирование структуры когнитивного компонента определялось некоторым отставанием от сверстников в моторном развитии и построении фразовой речи Замедление в формировании волевого компонента проявлялось легкой моторной заторможенностью, замедленностью движений, уменьшением жестикуляции и задержкой развития навыков опрятности, позднее формировались навыки, связанные с развитием мелкой моторики На этапе второго криза отмечались ускорение формирования когнитивного компонента с усилением волевого, снижением и структурным изменением в аффективном и поведенческом компонентах, некоторое отставание в физическом развитии Нарушение развития этих компонентов проявлялось трудностями адаптации в детском коллективе и налаживании социальных связей, отказом от общения со сверстниками, бездеятельностью или необычностью увлечений, повышенной слезливостью или постоянной готовностью к плачу На этапе третьего криза происходила тотальная асинхрония развития с незначительной задержкой когнитивного компонента, связанного с парциальностью интересов таких детей, нормальными темпами физического развития и выраженной асинхронией аффективного, волевого и поведенческого компонентов

Второй вариант дизонтогенеза (37,5 %) характеризовался нормальным темпом развития в раннем детстве с усилением когнитивного компонента и асинхронией в аффективной и волевой сферах в младшем школьном возрасте, выраженным «расслоением» и замедлением нормального темпа в предподростковом возрасте На этапе первого криза не было выявлено нарушений в онтогенезе На этапе второго криза происходило ускорение развития когнитивного компонента - дети в интеллектуальном развитии, как правило, опережали сверстников Волевой и физический компоненты не отличались от таковых компонентов у других детей В аффективной и поведенческой сферах отмечалась асинхрония, проявляющаяся в ограничении социальных контактов, изменении высших эмоциональных реакций, эмоциональной отгороженности и лабильности детей

На этапе третьего криза проявлялись выраженное «расслоение» и замедление нормального темпа развития

Дизонтогенез развития у детей с невротическими депрессивными нарушениями был выявлен у 27 чел (22,7 %) и характеризовался гармоничным онтогенезом на первом этапе возрастного криза На втором этапе отмечалась асинхрония развития аффективного (эмоционального) компонента, проявляющегося чрезмерной эмоциональностью (дружелюбием, жалостливостью, некоторой замкнутостью) Дети испытывали трудности в начале социализации, первое время избегали общения со сверстниками, отказывались посещать детский сад, капризничали, плакали Постепенно освоившись, всё же сохраняли дистанцию с большинством детей, предпочитая общаться в узком кругу родственников, настороженно реагируя на незнакомых людей На третьем этапе дизонтогенез проявлялся задержкой формирования волевого компонента и асинхронией развития аффективного и поведенческого компонентов

У всех детей с депрессивными нарушениями при умственной отсталости было обнаружено недоразвитие всех основных компонентов нормального онтогенеза, однако наличие депрессивной симптоматики определило асинхронию отдельных составляющих Первый вариант дизонтогенеза был обнаружен у 16 детей (33,3 %) и выражался замедленным темпом образования всех компонентов развития ребенка с изменением отдельных составляющих Этап первого возрастного криза характеризовался отставанием всех компонентов нормального онтогенеза На этапе второго криза происходило расслоение когнитивного, аффективного, волевого и физического компонентов, а отставание в аффективном и физическом развитии было менее выражено Третий этап развития ребенка характеризовался выраженным «расслоением» аффективного и поведенческого компонентов развития с характерной задержкой когнитивной и волевой активности и незначительным физическим недоразвитием Второй вариант дизонтогенеза был выявлен у 22 детей (45,8 %) и характеризовался не только замедленным темпом образования всех компонентов развития ребенка, но и изменением качественных составляющих Первый этап возрастного криза проявлялся асинхронией аффективного компонента в виде беспокойства, капризности, плаксивости, вялости Формирование сложных эмоциональных реакций происходило позже, чем у детей первой группы На этапе второго возрастного криза отмечалась выраженная асинхрония развития всех компонентов нормального онтогенеза Третий возрастной криз протекал аналогично с первым вариантом течения дизонтогенеза в данной клинической группе

Изучая особенности дизонтогенеза детей с органическими депрессивными нарушениями, было выявлено, что нарушение нормального онтогенеза имело место у 58,2 % (п=64) обследуемых детей Первый вариант дизонтогенеза был зарегистрирован у 29 детей (45,3 %) и характеризовался задержкой становления когнитивного и волевого компонентов с асинхронией развития аффективных, волевых и поведенческих составляющих на всех этапах развития личности Этап первого возрастного криза протекал с незначительной задержкой становления когнитивного и волевого компонентов онтогенеза и выражался в задержке становления моторно-статических функций и формирования речевых навыков На этапе второго возрастного криза происходило расслоение когнитивного, аффективного, волевого и физического компонентов с превалирующей задержкой интеллектуального развития и снижением волевой активности ребенка Этап третьего возрастного криза характеризовался выраженным снижением когнитивного компонента, проявляясь в снижении усвоения школьной программы с сохранением асинхронии аффективного, волевого и поведенческого компонентов, приобретающих развернутые формы с усилением свойственных этому возрасту раздражительности, негативности, дезорганизованное™, эмоциональной лабильности Второй вариант дизонтогенза был выявлен у 35 детей (54,7 %) и характеризовался относительно гармоничным развитием на этапе первого криза с появлением асинхронии аффективного и поведенческого компонентов на втором этапе и снижением когнитивного и волевого компонентов с изменением волевого и поведенческого на этапе третьего возрастного криза

Изучение социального онтогенеза детей с депрессивным синдромом проводилось по следующим основным направлениям Семейное окружение 1) структура семьи (наличие обоих родителей, прародителей, усыновителей, органов социальной опеки), 2) психологический климат в семье (наличие эмоциональной привязанности к ребенку, отношения между родственниками), 3) наличие патологизирующих форм воспитания, 4) образовательный и общекультурный уровни семьи Детские дошкольные учреждения 5) посещение ДДУ, 6) возраст начала посещения ДДУ, 7) адаптация ребенка в ДДУ (игровая деятельность, наличие дружеских отношений со сверстниками, предпочтительный круг общения) Школа 8) возраст начала посещения школы, 9) адекватность образовательной программы интеллектуальному развитию ребенка, 10) способности усвоения школьной программы, 11) адаптация ребенка в среде сверстников

Изучение социального развития в нашей выборке выявило выраженные нарушения социализации ребенка с депрессией (рис 1)

— • Социальное развитие ребенка с органическим депрессивным

расстройством

Социальное развитие ребенка с депрессией при шизофрении

Социальное развитие ребенка с невротическим депрессивным расстройством

— ■ Социальное развитие умственно отсталого ребенка с депрессией -Нормальное социальное развитие ребенка

Рис. 1. Социальное развитие ребенка с депрессивным синдромом.

Примечание. 1 - отсутствие патологизирующих типов воспитанияе в семье, 2 - отсутствие нарушений эмоциональных отношений между родителями, 3 - отсутствие нарушений структуры семьи, 4 - отсутствие изменений психологического климата в семье, 5 - высокий общекультурный и образовательный уровни родителей, 6 - посещение ДДУ, 7 - начало посещения ДДУ в обычном возрасте (3 года), 8 - отсутствие нарушений адаптации ребенка в ДДУ, 9 - возраст начала посещения школы в 7 лет, 10- соответствие образовательной программы интеллектуальному развитию ребенка, 11 - отсутствие нарушений адаптации в школе, 12 - уровень усвоения школьной программы.

Социальное развитие детей с шизофренией характеризовалось дисгармоничностью формирования на этапе семейного окружения, нарушением социализации в период посещения детских дошкольных учреждений с постепенным выравниванием по типу нормализации социализации в период школьного возраста. Для детей с органическими депрессивными нарушениями были характерны нарушения следующих составляющих социального развития: патологизи-рующие типы воспитания в семье, нарушение психологического семейного климата, ранний возраст начала посещения детских дошкольных учреждений, конфликтные отношения со сверстниками в

школьном возрасте Для детей с депрессивными нарушениями на фоне умственной отсталости было характерно выраженное недоразвитие на всех этапах социального развития с преимущественной ретардацией в период школьного возраста Среди детей с невротическими депрессивными нарушениями наблюдались значительное отставание на ранних этапах онтогенеза за счет изменения психологического климата семьи и наличие патологизирующих форм воспитания с постепенной компенсацией в период школьного возраста

Выявленное нарушение социального развития определило необходимость оценки социального возраста ребенка Оценка влияния депрессивного синдрома на социализацию ребенка проводилась с использованием шкалы социальной компетенции Долла (\ZSMS) (табл 1)

Таблица 1

Возрастной социальный коэффициент детей с депрессиями

Нозологические группы Хронологический возраст (лет)

6 7 8 9 10 11 12 13 14

Шизофрения 0 0 1,04 1,02 0,93 0,83 0,85 0,74 0,79

Умственная отсталость 0 0,71 0 0,8 0,77 0,74 0,76 0,73 0,71

Органические расстройства 0,91 0 0,91 0,9 0,91 0,83 0,88 0,83 0,85

Невротические расстройства 1 0,95 0,91 0,93 0,93 0,9 0,94 0,92 0,92

Сравнивая соотношение биологического возраста с социальным коэффициентом детей в зависимости от нозологической принадлежности депрессии, установлено, что наиболее низкие показатели социальной зрелости наблюдались у детей с депрессиями на фоне умственной отсталости за счет нарушения навыковобщего самообслуживания, занятости, коммуникации, самостоятельности, социализации В 7-летнем возрасте и в 14 лет социализация ребенка составила 71,0 % от нормы социальной зрелости Для детей 9-летнего возраста уровень социальной зрелости составил 80,0 %, 10-летнего возраста - 77,0 %, 11 лет - 74,0 %, 12 лет - 76,0 %, 13 лет - 73,0 % У детей с депрессиями при шизофрении в раннем школьном возрасте было отмечено некоторое опережение социального возраста в 8—9 лет с последующим резким снижением за счет нарушения навыков общего самообслуживания, самостоятельности, коммуникации и локомоции Для 10-летнего возраста социальная зрелость составила 93,0 %, 11 лет - 83,0 %, 12 лет - 85,0 %, 13 лет - 74,0 %, 14 лет - 79,0 % У детей с органическими депрессивными нарушениями значительное снижение социальной компетенции происходило с 11 -летнего возраста за счет нарушения самостоятельности, занятости, коммуникации Социальная зрелость этих детей соста-

вила в 6 лет - 100,0 %, в 7 лет - 95,0 %, в 8 лет - 91,0 %, в 9 лет -93,0 %, в 10 лет -93,0 %, в 11 лет - 90,0 %, в 12 лет - 94,0 %, в 13 и 14 лет - 92,0 % В меньшей степени нарушения социальной компетенции были выявлены у детей с невротическими депрессиями, связанными с нарушениями их социализации и коммуникации Социальная зрелость здесь составила в 6 лет 100,0 %, в 7 лет -95,0 %, в 8 лет - 91,0 %, в 9 и 10 лет - 93,0 %, в 11 лет - 90,0 %, в 12 лет - 94,0 %, в 13 и 14 лет - 92,0 %

В результате проведенных исследований детских депрессивных нарушений были сформированы патогенетические группы факторов развития депрессий в детском возрасте и определены саногенети-ческие факторы (табл 2)

Таблица 2 Факторы формирования депрессивных нарушений у детей

Факторы Патогенетические факторы Саногенетические факторы

Генеалогический и ранние биологический факторы

Наследственность Родители ребенка имеют наследственные или приобретенные психические расстройства Здоровые родители

Психологическое сопрово-вдение беременности Нежелательная беременность, психологические стрессы во время беременности ссоры, скандалы в семье, разводы, увольнения с работы, болезни близких родственников, нападения или ДТП, алкоголизация матерей Беременность желанная, оптимальный тип отношения к матери к беременности, психологическая поддержка беременных матерей ближайшими родственниками

Патология беременности Осложненная беременность, угроза прерывания беременности, соматические и инфекционные заболевания во время беременности Здоровая женщина, благоприятно протекающая беременность, комплексное и полноценное сопровождение

Патология родовой деятельности, коррекция нарушений Патология а родах (стимулированные, стремительные, затяжные), роды путем кесаревого сечения, перинатальная энцефалопатия у ребенка, отсутствие квалифицированной медицинской помощи Адекватная медицинская помощь при родах, медицинский контроль в неонаталь-ном периоде, медико-фармакологическая помощь

Особенности онтогенеза ребенка

Цизонтогенез развития Наличие искаженного развития по типу асинхронии, регресса, необратимого развития и соматоневропатии Гармоничный онтогенез развития

Нарушение социального развития Социальное развитие ребенка не соответствует биологическому возрасту Социальное развитие ребенка соответствует биологическому возрасту

Социально средовые факторы

Материнская забота на ранних этапах развития Отсутствие внимания матери к ребенку, перекладывание материнских обязанностей на родственников, раннее прекращение грудного вскармливания, перекладывания воспитания на нянечек или раннее воспитание в условиях яслей Внимательное отношение к растущему ребенку со стороны матери, понимание и удовлетворение всех его потребностей

Семейное окружение Воспитание матерьми-одиночками, в семьях с измененной структурой Низкий образовательный уровень родителей, низкий материальный достаток в семье, безработные, алкоголизирующиеся родители, отсутствие отдельного семейного жилья, отсутствие взаимопонимания в семье, патологизирующие формы воспитания Воспитание ребенка в полкой семье, в атмосфере понимания и поддержки Работающие родители с высоким образовательным и общекультурным статусами Гармоничный тип воспитания а семье

Социальные институты Отказ от посещения детских садов, нарушение отношений детей в среде сверстников, неправильно выбранная программа обучения ребенка, позднее начало посещения школы, конфликтные отношения с педагогом и одноклассниками Выбор программы обучения ребенка в соответствии с его интеллектуальными возможностями Адекватный подбор обучения в школе, формирование доверительных отношений с педагогами

Клинико-динамические особенности депрессивных нарушений у детей

При изучении клинических типов депрессивных нарушений у детей квалифицировались преобладающий аффект в структуре синдрома, идеаторные, моторные, поведенческие, алгические, со-матопсихические нарушения, расстройства восприятия, ипохондрические феномены, идеи самообвинения, расстройства сна и влечений Клинико-психопатологический анализ синдрома позволил установить как общую клиническую картину депрессивных нарушений, так и выделить психопатологические признаки, специфицирующие клинические типы депрессий Нами были выделены следующие феноменологические типы

Простой клинический тип (п=99, 30,1 %) Наиболее ярко здесь представлены идеаторные расстройства Сниженное настроение характеризовалось преобладанием грусти и печали, безрадостности и бездеятельности со стремлением к самоизоляции, замкнутости Дети высказывали мысли о собственной несостоятельности и непривлекательности Отмечалось снижение школьной успеваемости до полного отказа от посещения школы Проявления вегетативного компонента депрессии характеризовались нарушением режима «сон - бодрствование», отмечались расстройства пищевого поведения, возникали сенестопатические жалобы Эпизодически наблюдались приступы раздражительности, провоцируемые замечаниями родителей, с двигательным беспокойством, криком, плачем, нелепыми угрозами и поступками

Дисфорический клинический тип (п=106, 31,1 %) При данном клиническом варианте имели место обидчивость, раздражительность и атипичный злобный аффект с недовольством, вспыльчиво-

стью на фоне идеаторной заторможенности и жалоб на «плохое», «злое» настроение Аффективный фон был мрачным и угрюмым с отсутствием удовольствия от любого вида деятельности Активно высказывались идеи непривлекательности Поведение носило оппозиционный характер Дети совершали противоправные агрессивные действия Причиной госпитализации, как правило, являлась суицидальная активность Дети начинали курить, употреблять спиртные напитки и ингалянты, группировались с антисоциальными подростками, отказывались от посещения школы, переставали следить за собой, убегали из дома, бродяжничали

Ипохондрический клинический тип (п=39, 11,4 %) Здесь превалировали массивные соматоалгические проявления - головные боли, головокружения, обморочные состояния, слабость, вялость, зябкость, боли в животе, тошнота, рвота, отсутствие аппетита или избирательность в еде и пр Эти недомогания были полиморфными, нестойкими либо, напротив, монотонными Часто имели место нарушения сна Дети замыкались в переживаниях, неохотно посещали школу Эпизоды недомогания прерывались вспышками раздражительности с мыслями о смерти Отмечались гиперестезии на яркий свет или звук Проявления астенического симптомокомплека актуализировались в первой половине дня, к вечеру нарастали слезливость, двигательное беспокойство, раздражительность Сниженное настроение было малодифференцированным и маскировалось общей тревожностью ребенка

Тревожно-фобический клинический тип (п=45, 13,2 %) В этой рубрике были объединены случаи с выраженными проявлениями тревожно-фобической симптоматики, маскирующей депрессивные расстройства Состояние характеризовалась не только усилением «физиологических» детских страхов, но и появлением страхов, связанных с ощущением угрозы существованию Повышенная тревожность ребенка сопровождалась эпизодами психомоторного беспокойства Вектор тревожных опасений был направлен на привычную жизненную сферу ребенка и сопровождался отказом от посещения школы, в вечернее время происходило усиление тревоги Периодически эти состояния чередовались с аффектом тоски с жалобами на «ощущения тяжести, камня на душе» и моторным возбуждением со стереотипными движениями Сниженный фон настроения был представлен печалью и отгороженностью Дети были вялые, медлительные, постоянно жаловались на усталость и сонливость

Аутоагрессивный клинический тип (п=9, 2,6 %) В данном варианте депрессивного нарушения мы квалифицировали симптомоком-плекс с превалированием суицидальных тенденций Отграничение этого клинического варианта от дисфорического типа связано с тем,

что агрессивное поведение ребенка было направлено на себя Ау-тоагрессивное поведение проявлялось самоповреждениями и/или единичными либо неоднократными суицидальными действиями, носившими вычурный характер Дети плакали, обвиняя окружение в своем состоянии, высказывали идеи собственной непривлекательности Мрачное, угрюмое настроение сопровождалось замкнутостью, напряженностью, недовольством собой и окружающими, нарушением режима «сна - бодрствования» и пищевого поведения

Регрессивный клинический тип (п=28, 8,5 %) В данном варианте превалировали псевдорегрессивные симптомы, которые выражались во временной приостановке развития с прекращением расширения словарного запаса, приобретения новых двигательных функций, навыков самообслуживания, более сложных форм игры Отмечались возникновение энуреза или знкопреза у детей с уже сформированными навыками самообслуживания и исчезновение этих расстройств при дезакгуализации аффективной симптоматики Возникал пуэрильный оттенок поведения, дети постоянно требовали присутствия рядом с собой матери или воспитателя, перемещались, держа их за руку, отказывались самостоятельно ходить в школу, опасались общения с окружающими взрослыми и детьми Снижалась школьная успеваемость, они не могли применять усвоенные знания и часто отказывались от посещения школы Среди детей старшего детского возраста появлялись демонстративность, обидчивость, чрезмерное стремление к чистоте или, наоборот, отказ от гигиенических процедур Фон настроения характеризовался адина-мичностью, пассивностью, медлительностью, боязливостью, возникали страхи инфантильного содержания, в соответствии которыми изменялось поведение Положительные эмоциональные события не вызывали у них адекватного эмоционального отклика

Магифренический клинический тип (п=14, 3,1 %) Для данного клинического варианта были характерны симптомокомплекс с изменением поведения ребенка, фиксацией на конфессионную деятельность, чтение религиозной литературы, мысли о присутствии дьявола или нечистой силы, исполнение религиозных ритуалов Активные жизнерадостные дети изолировались от окружения, высказывали идеи греховности и виновности, охотно посещали сакральные мероприятия Школьная дезадаптация ребенка проявлялась частыми пропусками занятий или полным отказом от учебной деятельности Дети становились бездеятельными, стремились проводить время в уединении, связанном не только с апатическими проявлениями, но и идеями самоуничижения Активно высказывали идеи собственной непривлекательности, греховности, мысли о смерти Возникали вербальные галлюцинации и бредовые расстройства религиозно-

мистического содержания Данное состояние сопровождалось укорочением ночного сна с кошмарными сновидениями и нарушением пищевого поведения

Кластерный анализ синдромообразующих симптомов показал, что у детей с депрессиями при шизофрении (п=64, 18,7 %) ипохондрический тип наблюдался в 17,2 % случаев, в основном он проявлялся соматогипотимическими, галлюцинаторно-отрешенными и апатоабулическими феноменами Магифренический клинический тип (21,9 %) характеризовался симптомокомплексом вегетативно-конфессиональных, апатических и гипотимических симптомов Ау-тоагрессивный тип депрессии (14,1 %) был очерчен гипотимически-ми, психопатоподобными и аутоагрессивными феноменами Дисфо-рический тип (14,1 %) включал психопатоподобные расстройства Простой клинический тип депрессии (17,2 %) был представлен идеаторными расстройствами и гипотимическими проявлениями Тревожно-фобический клинический тип (15,6 %) характеризовался гипотимичными и невротическими проявлениями

У детей с невротической депрессией (п=119, 34,9 %) дисфо-рический клинический тип (37,8 %) проявлялся астеноневротиче-скими, психопатоподобными и гипотимно-дисфорическими симпто-мокомлексами Ипохондрический клинический тип депрессии (12,6 %) клинически был очерчен вегетативными и гипотимно-ипохондрическими проявлениями Тревожно-фобический тип (29,4 %) проявлялся дисфорическими, гипотимно-тревожными и гипотимно-фобическими симптомами Простой клинический тип депрессии (20,2 %) характеризовался вегетативно-дисфорическими и гипотимическими компонентами

При депрессиях на фоне умственной отсталости преобладал простой тип (54,2 %), проявляющийся гипотимическими и вегетативными проявлениями Дисфорический тип (27,1 %) был очерчен гипотимической симптоматикой и психопатоподобными нарушениями Регрессивный тип (18,7 %) характеризовался регрессивным и гипотимическим симптомокомлексами

При органических депрессиях (32,3 % - 110 случаев) наблюдались следующие клинические типы Дисфорический тип (34,2 %) определялся органоневропатическими, гипотимическими и психопатоподобными симптомами Ипохондрический тип (21,9 %) характеризовался астеноипохондрическими и гипотимно-органическими симптомокомлексами Клинический тип с регрессом психического развития (14,1 %) проявлялся симптомами регрессивно-невротического и гипотимно-органического характера Простой клинический тип (17,2 %) определялся гипотимными и вегетативно-органическими симптомами

Возрастное распределение клинической типологии депрессивных нарушений у детей, связанное с развитием личности, представлено в таблице 3

Таблица 3

Возрастное распределение клинических типов депрессий у детей

Клинические типы &—8 лет 9—11 лет 12—14 лет

абс % абс % абс %

Дисфорический 5 27,8 29 22,3 72 37,4

Ипохондрический 2 11,1 18 13,8 19 9,8

Простой 5 27,8 46 35,4 48 24,9

Тревожно-фобический 1 5,55 19 14,е 25 12,9

Аутсагрессивный 2 11,1 1 0,8 6 3,1

Магифренический 1 5,5 2 1,6 11 5,7

Регрессивный 2 11,1 15 11,5 11 6,2

Всего 18 5,3 130 38,1 193 56,6

В дошкольном возрасте клинические феномены депрессивных расстройств были представлены нарушением социального функционирования, тревожно-гипотимическими и астеноневротическими проявлениями Среди клинических форм равномерно встречались как простые (27,8 %), так и дисфорические (27,8 %) По мере взросления ребенка, в школьный период, происходило расширение спектра депрессивных феноменов с акцентом на «классическом» депрессивном синдроме Картина болезни была представлена гипо-тимическими, невротическими нарушениями с дисфорическими включениями Среди клинических форм происходило увеличение простых (35,4 %) и снижение дисфорических (22,3 %) В предподро-стковом возрасте клиническая картина депрессий у детей была более определенная и структурированная, чем в предыдущие возрастные периоды Симптоматика маскировалась проявлениями негативной стадии подросткового пубертатного криза Были выявлены депрессивно-дисфрические, тревожно-тоскливые и соматоалгиче-ские проявления В клиническом течении происходило увеличение дисфорических (37,4 %) клинических форм и снижение простых (24,9 %)

Выявление депрессивных нарушений у детей В нашем исследовании установлено, что в течение месяца от начала заболевания до осмотра психиатром и, соответственно, квалификации депрессии было распознано 36,6 % больных, 39,1 % - на протяжении 3—6 месяцев и 24,3 % детей - в сроки свыше 6 месяцев В короткие сроки обычно распознаются и получают адекватную медицинскую помощь дети с острым началом психоза, если депрессия сопровождается суицидальным поступком или отчетливыми нарушениями поведения При постепенном начале заболевания появившиеся

симптомы расцениваются родственниками как незначительные и чаще приводят к обращению к врачам общесоматического профиля Следовательно, своевременное распознавание психической патологии во многом зависит от уровня знаний психологов, педиатров, педагогов и родителей, что актуализирует необходимость выделения комплекса патогенетических факторов формирования депрессии в детском возрасте

Лечение депрессивных нарушений у детей

Медикаментозное лечение. Специфичность данного возрастного периода требовала назначения препаратов на принципах минимального количества побочных эффектов и высокой клинической эффективности Нами были сформулированы принципы медикаментозной терапии депрессии у детей

1 Принцип соответствия включает соответствие клинической картины и назначаемого препарата в системе «синдром - мишень»

2. Принцип системности предусматривает оценку и обязательный учет взаимосвязей анамнестических данных, онтогенеза развития, общего состояния (соматического, неврологического), данных параклинического обследования

3. Принцип учета возрастной фармакокинетики Метаболическое функционирование у детей более эффективно, чем у взрослых, поэтому назначение препаратов проводилось в рекомендованных дозах и возрастных границах. Дети более чувствительны к терапевтическому и побочному действиям препаратов. Эти особенности предполагают стремиться к монотерапии и упрощенным схемам лечения

4. Принцип сохранения качества жизни Необходимо учитывать влияние психотропных препаратов на когнитивные и коммуникативные функции, чтобы избежать нарушений социальной адаптации, сохранить способности и возможности ребенка к обучению в школе, стремиться сократить наличие побочных эффектов фармакотерапии

5 Принцип информированного согласия и взаимодействия с родителями. Родителей или заменяющих их лиц необходимо убедить в необходимости терапии, обсудить преимущества и риск при назначении лечения, последствия отказа от лечения, подробно проинформировать о действии и побочных эффектах препаратов. Все это необходимо зафиксировать в соответствии предусмотренной законодательством формой Родители должны выступать партнерами врачей и активно включаться в терапевтическую среду, являясь в какой-то мере методом и средством психокоррекционного воздействия 28

6 Принцип взаимодействия с ребенком Ребенку необходимо объяснить необходимость назначения лекарств и обсудить с ним его позицию Применение лекарств для изменения поведения или облегчения состояния ребенка является для него серьезной эмоциональной нагрузкой

В качестве базисных препаратов для лечения депрессивных нарушений у детей мы использовали амитриптилин и стимулотон. При лечении детей с депрессивными нарушениями при шизофрении при всех клинических вариантах редукция депрессивной симптоматики эффективнее происходила при применении в лечении схем с использованием амитриптилина (р<0,05) Несмотря на то что применение схем лечения с использованием амитриптилина приводило к большему числу побочных эффектов, уровень качества жизни детей равнозначен при использовании обоих препаратов У детей с невротическими депрессиями при ипохондрическом и тревожно-фобическом клинических типах эффективнее использование стиму-лотона, а при дисфорическом - амитриптилина (р<0,05) Использование стимулотона приводило к меньшему числу побочных эффектов (р<0,001) У детей с органическими депрессивными нарушениями при ипохондрическом и регрессивном клинических типах лечение стимулотоном оказалось эффективнее (р<0,001), а лечение амит-риптилином было эффективнее при дисфорическом типе (р<0,05) Для детей с депрессиями при умственной отсталости при простом и регрессивном клинических типах редукция депрессивной симптоматики была более выражена при использовании в лечении стимулотона (р<0,001)

Фармакоэкономический анализ В настоящее время одной из наиболее актуальных проблем российского здравоохранения является рациональное использование лекарственных препаратов, которое требует комплексного решения в методологическом и законодательном аспектах, а также в научном обосновании основных принципов ее реализации (Лоскугова Е Е , Максимкина Е А , Доро-учива В В , 1995) Фармакоэкономический анализ позволяет сделать выбор препаратов более рациональным и эффективно расходовать ресурсы (Саловский М М , 1997) В качестве метода оценки эффективности комплексной фармакотерапии детских депрессивных нарушений применялся фармакоэкономический анализ, позволяющий на основании клинических и экономических критериев сделать выводы о предпочтительности с позиций эффективности, безопасности и стоимости той или иной схемы терапии В настоящей работе использовался анализ «затраты - эффективность». Выбор данного вида анализа обусловлен несколькими факторами, приводимыми ниже

1. Если двумя или более медицинскими вмешательствами различной степени эффективности преследуется одна и та же лечебная цель, то в этих случаях наиболее целесообразно выполнять анализ по критерию «затраты - эффективность» (СЕА - cost-effectiveness analysis)

2 Анализ такого рода позволяет учесть и соотнести как расходы, так и эффективность (результаты) лечебных мероприятий При этом эффективность затрат не обязательно совпадает с их экономией

Сравнению подверглись наиболее часто используемые схемы лечения детских депрессивных нарушений 1) монотерапия амитрип-тилином, монотерапия стимулотоном, 2) амитриптилин и пирацетам, стимулотон и кортексин, 3) амитриптилин и тиоридазин (сонапакс), стимулотон и тиоридазин (сонапакс), 4) амитриптилин и сульпирид (эглонил), стимулотон и сульпирид (эглонил) Стоимость проводимой схемы лечения рассчитывалась на основании данных аптечного управления ОКПБ Расчет стоимости госпитализации пациента в психиатрическом стационаре проводился по формуле, предложенной! А Солохинойидр (1993)

Перед проведением анализа «затраты - эффективность» были выбраны клинические критерии, для каждого из которых производился расчет коэффициента «затраты - эффективность» 1 Доля пациентов с выраженным клиническим улучшением (клиническое улучшение определялось как редукция психопатологической симптоматики по шкалам CDI и HDRS на 20 % и более) 2 Доля пациентов с выраженным улучшением психического состояния (20 % и более по «Шкале оценки тяжести состояния») 3 Доля пациентов с низким уровнем (менее 5 баллов) нежелательных эффектов (по шкале UKU) 4 Доля пациентов с улучшением показателей качества жизни после проведенной терапии

Для каждой схемы терапии рассчитывались 4 коэффициента, которые затем ранжировались Для каждой схемы терапии была рассчитана общая сумма рангов При этом оказалось, чем она меньше, тем более эффективна данная схема лечения с фармакоэкономи-ческой точки зрения. Величина одного ранга измерена относительно коэффициента «затраты - эффективность» (частное суммы рангов и коэффициентов по всем критериям эффективности), то есть чем она меньше, тем больше фармакологическая эффективность Результаты проведенного анализа представлены в таблице 4

Сравнивая схемы лечения амитриптилина, стимулотона и суль-пирида (эглонила), было установлено, что клиническая эффективность стимулотона выше (р<0,05), кроме того, использование схемы со стимулотоном экономичнее (стоимость одного ранга составляет 16,2 при схеме лечения с амитриптилином и 13,3 - со стимулотоном)

Таблица 4 Фармакоэкономическая эффективность терапии детских депрессивных нарушений

Препараты Средняя Затраты Сумма ран- Относитель-

стоимость на медика- гов по эф- ная величи-

лечения менты фективности на

в стационаре (рублей) (рублей) одного ранга

Амитриптилин и эглонил 3685,9 794+74,3 276,2 16,2

Стимулотон и эглонил 2605,55 1565+625,3 313,2 13,3

Амитриптилин и сонапакс 3431,7 396±45,6 240,5 15,9*

Стимулотон и сонапакс 2732,65 1215+304,3 373,1 10,5*

Амитриптилин 2859,75 144±27,1 201,6 14,8*

Стимулотон 2224,25 915±64,2 388 8,1*

Амитриптилин и пирацетам 2732,65 224±18,9 247 11,9

Стимулотон и кортексин 1906,5 1815± 50,4 356 10,4

Примечание *-р<0,05

При сравнении схем лечения амитриптилином, стимулотоном и сонапаксом было обнаружено, что лечение с применением стимуло-тона клинически и фармакоэкономически эффективнее (р<0,05) Монотерапия стимулотоном показала более высокую степень клинической эффективности 388 - схема со стимулотоном и 201,6 -схема с амитриптилином по сумме рангов критериев эффективности Кроме того, доказана его экономическая эффективность (р<0,05) При использовании схем лечения амитриптилином и пир-ацетамом, стимулотоном и кортексином клиническая эффективность стимулотона и кортексина была эффективнее (356 против 247), однако с позиции фармакоэкономического анализа достоверной разницы не было получено

При проведении фармакоэкономической оценки сравнения различных схем лечения было выявлено, что при лечении амитриптилином и эглонилом, стимулотоном и эглонилом достоверной разницы с позиции фармакоэкономической эффективности не было обнаружено При сравнении схем лечения амитриптилином и сонапаксом, стимулотоном и сонапаксом терапия депрессии у детей с применением стимулотона была достоверно эффективнее При монотерапии амитриптилином и стимулотоном лечение стимулотоном показало более высокую степень клинической эффективности, кроме того, была доказана его экономическая эффективность При использовании схем лечения амитриптилином и пирацетамом, стимулотоном и кортексином клиническая эффективность последней оказалась выше, однако фармакоэкономически данные схемы были эквивалентны

Психотерапия детских депрессивных нарушений. Психотерапия для детей в возрасте 6—14 лет ориентировалась не только на ведущий психопатологический синдром, но и на особенности онтогенеза ребенка Основой для построения психотерапевтической модели являлась взаимосвязь между развитием возрастных и индивидуальных психологических особенностей ребенка, дополненная анализом взаимосвязи между психологическими особенностями ребенка и воздействиями, оказываемыми на него социальным окружением

Психотерапия с детьми дошкольного возраста строилась на основе общевозрастной характеристики психологического развития Психотерапевтическое воздействие на данном этапе в большей степени ориентировалось на семейное окружение, так как на этом этапе психологического развития у ребенка только появляются возможности формирования собственного мнения Основными психотерапевтическими методами на данном возрастном этапе являлись в первую очередь семейная терапия, терапия творческим самовыражением и гипносуггестивная терапия

Психотерапия детей школьного возраста включала методы, ориентированные на регрессивное развитие личности (арттерапия, игровая терапия) Одно из ведущих мест занимала семейная терапия Для детей предподросткового возраста с позиции психотерапевтической регрессии возможно применение методов, рекомендованных на более ранних возрастных этапах (арттерапия и игровые методики), обязательно применение семейной терапии, но уже с позиции формирования ролевых и иерархических аспектов, и методов когнитивно-поведенческой психотерапии Особую проблему для работы психотерапевта представляли дети, находившиеся в условиях социального обеспечения (детские дома, интернаты) Кроме вышеуказанных методов психотерапии терапевтическая работа с данной фуппой детей предусматривала обучение, выработку навыков ориентироваться в социальной ситуации

С учетом выявленных особенностей клинической динамики депрессивных состояний у детей был разработан дифференцированный подход к их направленному предупреждению и лечению Как показал наш опыт, одной из наиболее оптимальных организационных форм оказания специализированной помощи детям с данной патологией является созданная служба раннего выявления, лечения и осуществления реабилитационно-профилактических программ для детей с депрессивными нарушениями, функционирующая структурировано и поэтапно на базе существующего детского психиатрического комплекса Именно данная организационная структура внедрена и успешно функционирует в Омской области

Таблица 5

Этапы лечебно-реабилитационного процесса для детей с депрессиями

Этапы Методы и формы работы Специалисты

Цокпинический этап Оценка состояния ребенка, предположение о наличии депрессивного нарушения Участковый врач-педиатр, врачи педиатрических отделений больниц Омской области, школьные психологи, педагоги

Диагностический этап Сбор анамнеза, оценка состояния ребенка, психологическое (тесты Гамильтона, Ковачека) и патопсихологическое обследование, при необходимости назначение лечения, направление на госпитальный этап Участковый врач-психиатр Психоте-эапевт

Госпитальный этап

Активная психофармакотерапия в рамках психиатрического дневного стационара для детей Уточнение нозологического диагноза и клинической формы течения депрессивного нарушения Врачебные лекарственные назначения, эмоциональная поддержка ребенка и его родителей Онтогенетически структурированные групповые и индивидуальные тренинги для ребенка и родителей Врач-психиатр Психотерапевт Специалист по социальной работе Психо-пог Медицинская сестра Воспитатель, педагог

Активная психофармакотерапия в рамках психиатрического круглосуточного стационара для детей Уточнение нозологического диагноза и клинической формы течения депрессивного нарушения Дополнительное психологическое тестирование Врачебные лекарственные назначения, эмоциональная поддержка ребенка Онтогенетически структурированные групповые и индивидуальные психотерапевтические практики для детей Сохранение социальных паттернов поведения Врач-психиатр Психотерапевт Специалист по социальной работе Психолог Медицинская сестра Воспитатель, педагог

Амбулаторная помощь

Активное психотерапевтическое лечение детей и родителей, введение реабилитационных программ Амбулаторное посещение стационаров (в рамках полустационарного режима, с посещением 1—2 раза в неделю), проведение поддерживающих психотерапевтических групп, продолжение приема фармакологических препаратов Ресо-циализация ребенка Семейные психотерапевтические занятия Активная работа с родителями Врач-психиатр Психотерапевт Психолог Педагог Специалист по социальной работе

Вовлечение ребенка в процесс активного взаимодействия с социумом Перевод ребенка в диспансерное отделение детско-подросткового комплекса, продолжение контроля психического состояния участковыми врачами-психиатрами, продолжение групповых психотерапевтических занятий Участковый врач-психиатр Психотерапевт Психолог Специалист по социальной работе

Поддерживающее психотерапевтическое печение и профилактика депрессивных нарушений Выписка ребенка с постановкой на диспансерное наблюдение, контроль состояния, ежегодные повторные психологические обследование, социальное обследование, оценка эффективности проведенных мероприятий Врач-психотерапевт Психолог Специалист по социальной работе

Основные этапы и объем проводимых мероприятий представлены в таблице 5.

Модель лечения депрессий у детей, с одной стороны, реализует необходимость проведения адекватной психофармакотерапии, с другой - учитывает онтогенетические особенности формирования личности и социальные аспекты в генезе и динамике депрессивных состояний

Рис. 2. Алгоритм оказания помощи детям с депрессиями

Таким образом, сформирована модель оказания помощи детям с депрессивными нарушениями, включающая все аспекты эффективной терапии психических расстройств (Семке В Я, 2001) психофармакотерапию, психотерапию, психопрофилактику (рис 2) Использование алгоритма диагностики и лечения депрессий доказало свою эффективность, в связи с улучшением диагностики произошло повышение выявляемое™ детей с депрессиями, госпитализированных в стационар 2002 г - 8,9 %, 2003 г - 9,1 %, 2004 г - 10,2 %, 2005 г - 10,1 %, 2006 г - 10,9 % от общего числа госпитализированных детей

Профилактика депрессивных нарушений у детей

Основной целью первичной профилактики депрессивных нарушений у детей являлись разработка и осуществление мероприятий, ориентированных на сохранение и укрепление психического здоровья, предупреждение развития нервно-психических расстройств, продление возможности обучения и гармоничного развития личности Программа первичной психопрофилактики охватывала детей из так называемых «зон риска» формирования депрессии (детские дома, интернаты, социально неблагополучные семьи) Эти учреждения должны находиться под постоянным контролем не только органов социального обеспечения, но специалистов психиатрического профиля Проведение скрининг-обследования детей из данной «зоны риска» позволило выявлять не только депрессивные нарушения в ранней стадии, но и другую психическую патологию детей Основой психопрофилактического комплекса применительно к задачам первичной психопрофилактики являлась постоянная активная психогигиеническая санитарно-просветительная работа, осуществляемая на нескольких уровнях общепопуляционном, групповом и индивидуальном В рамках общепопуляционного уровня использовались средства массовой информации Мероприятия группового уровня включали работу с детьми, проживающими в данной местности Кроме средств массовой информации использовались возможности педагогических, общественных, административных и медицинских организаций, направленные на раннее выявление депрессивных нарушений у детей Проведение образовательных лекций, круглых столов, конференций и консилиумов, а также введение основ психопатологии детей в образовательные программы для педагогов и психологов позволило объединить усилия специалистов Индивидуальный уровень предусматривал беседы как с группами детей, так и с их родителями, желающими получить информацию о различных аспектах течения, клиники и послед-

ствий депрессивных нарушений. Особое значение придавалось семейному консультированию, позволяющему повысить объем знаний о депрессиях, методах лечения, возможностях реабилитации, получить объективную информацию о причинах возникновения указанных расстройств

Вторичная профилактика депрессивных нарушений ориентировалась на проведение превентивных мероприятий не только для детей с депрессией, но и для их родителей Первым условием качественной поддержки страдающих депрессией детей являлись ранняя квалификация и диагностика расстройства Вторым этапом вторичной профилактики было проведение комплексных профилактических программ В связи с тем, что в данной работе рассматривались нозологические особенности и лечение депрессивных нарушения у детей, нами были разработаны реабилитационные программы для пациентов именно этой категории Лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия осуществлялись на трех уровнях Первый из них проводился на уровне педиатрических поликлиник больниц г Омска, усилиями участкового психиатра совместно с педиатрами и неврологами Второй уровень осуществлялся на базе диспансерного отделения детско-подросткового комплекса ОКПБ Третий уровень мероприятий предусматривал работу на базе детских отделений детско-подросткового комплекса ОКПБ

По результатам проведенного комплексного обследования детей с депрессивными нарушениями были предложены пять программ комплексной терапии

Первая программа рекомендуется детям с депрессивными нарушениями при шизофрении Диспансерное наблюдение этих детей подразумевает длительное динамическое наблюдение за психическим состоянием пациента Мероприятия психотерапевтического и психопрофилактического комплексов в рамках данной программы осуществляются врачом-психотерапевтом, медицинским психологом При использовании данной программы большое значение имели работа с родителями, направленная на приобретение опыта проживания с больным ребенком, обучение методом социальной адаптации данных детей, мероприятия, направленные на снятие психологического стресса, связанного с появлением психически больного ребенка в семье, проведение психотерапевтических бесед, направленных на дестигматизацию психически больных детей Психосоциальный комплекс включал решение о возможностях обучения данного ребенка, подбор необходимых форм и методов обучения, решение социальных вопросов, в том числе и оформление групп инвалидности

Вторая программа предназначена детям с органическими депрессивными нарушениями Мероприятия психотерапевтического и психопрофилактического комплексов также предусматривали рациональную, семейную, когнитивно-поведенческую и игровую психотерапию В рамках психосоциальной реабилитации решались вопросы о возможностях обучения детей, подбирались адекватные формы и программы обучения

Третья программа предложена для лечения пациентов с депрессивными нарушениями на фоне умственной отсталости Первостепенное значение в данной реабилитационной программе имеют психотерапевтические и социально-реабилитационные мероприятия, а сочетанная фармакотерапия используется как дополнительное средство Использование методов социальной реабилитации направлено на активную работу с родителями если ребенок продолжает обучаться по общеобразовательной программе, родителям объясняется необходимость перевода ребенка в школу с программой коррекционного обучения, при обучении ребенка по адекватно выбранной программе проводится работа по дополнительному информированию о клинических особенностях расстройства, его причинах При работе с детьми проводятся базовые методы социальных тренингов, направленные на обучение детей формам социальной активности Психотерапевтические методики включали методы рациональной, игровой, гипносуггестивной психотерапии, широко применялись как методы открытой групповой работы, так и индивидуальные и семейные формы

Четвертая программа предназначена для пациентов с невротическими депрессивными нарушениями Психофармакологическое лечение купировало тревогу В психотерапевтической работе использовались НЛП, семейная, когнитивно-поведенческая терапия

Пятая программа ориентирована на пациентов с различными депрессивными нарушениями, воспитывающихся в условиях учреждений социальной опеки Данная программа подразделялась на две подпрограммы «А» - для детей, находящихся под наблюдением органов социальной опеки до трех месяцев, «Б» - для детей, длительно находящихся под наблюдением органов социальной опеки (свыше трех месяцев) Программа «А» активно использует фармакологические методы, но основным методом помощи данным детям является психотерапия, которая направлена на сопровождение детей в преодолении реакции утраты родственников Вторая часть психотерапевтического вмешательства направлена на адаптацию ребенка в новых условиях, установление дружеских отношений в детском коллективе Отличие программы «Б» заключается в том,

37

что она проводилась для детей, длительное время находящихся в условиях социальной опеки Этим обусловлено использование методов психотерапии, направленных на обучение ориентировки в сложившейся социальной ситуации Сложность психокоррекционной работы заключалась в том, что у ребенка отсутствуют «социальные агенты» (родители, эмоционально-значимые родственники), которые оказывают социализирующее влияние С данными детьми во время групповых тренингов разбирались конкретные жизненные ситуации и велось обучение оценке своего поведения, что позволяло преодолеть социальную дезориентацию детей В рамках психотерапевтического комплекса проводилось обучение навыкам аутогенной тренировки (в группе или индивидуально), важную роль играли гилносуггестивные методики Активно использовались методы социальной реабилитации, направленные на обучение детей основным социальным навыкам (уход за собой, покупки в магазинах, приготовление пищи и т д)

Предложенные нами методы профилактики и лечения депрессивных нарушений у детей базируются на принципе зтапности реабилитационных мероприятий и осуществляются в зависимости от тяжести клинических проявлений, клинической динамики и нозологической принадлежности депрессивного нарушения Индивидуализация предлагаемых мероприятий достигается за счет группировки отдельных составляющих каждого из комплексов в дифференцированные лечебно-профилактические и реабилитационные программы Каждая из них предназначена для детей в зависимости от нозологической принадлежности клинико-психопатологических нарушений

выводы

1 Число детей с депрессивными нарушениями среди пациентов психиатрического стационара крупного сибирского города выросло с 8,9 до 10,9 % в период 2002—2006 гг (р<0,05) Среди данной патологии выявлены депрессии при шизофрении (18,7 %), умственной отсталости (14,1 %), невротические (34,9 %) и органические (32,3%) Распространенность депрессивных нарушений растет с возрастом пациентов в 6—8 лет - 5,3 %, 9—11 лет - 38,1 %, а их максимальное число отмечается в предпубертатном периоде (56,6 %) (р<0,05)

2 Анализ патогенетических условий формирования депрессии у детей при сравнении трех групп - здоровые дети (13,5 %), дети с психической патологией недепрессивного спектра (14,4 %) и дети с депрессией (72,1 %) - показал значительную взаимосвязь наследственных, биологических и социально-средовых компонентов Психические заболевания среди родственников чаще встречаются у детей с различными психическими расстройствами (58,1 %) и детей с депрессивными нарушениями (66,3 %) (р<0,05) В сравнении со здоровыми детьми, у детей с депрессиями наследственность отягощена по алкоголизму, эпилепсии, невротическим расстройствам, шизофрении и по нескольким психическим расстройствам (42,1 %) (р<0,001) Депрессия и суициды среди родственников чаще встречаются у детей с психической патологией недепрессивного спектра (10,4 %) (р<0,05)

2 1 Патология перинатального периода отмечена в группе детей с недепрессивной психической патологией (76,5 %) и среди детей с депрессиями (68,3 %)(р<0,05) В группе детей с депрессивными нарушениями выявлены алкоголизация (6,1 %), психические стрессы (7,3 %) и инфекционные заболевания (4,9 %) у матери во время беременности У матерей детей с психической патологией недепрессивного спектра отмечены психические стрессы (7,4 %) и инфекционные заболевания (23,5 %), у матерей здоровых детей - простудные и соматические заболевания (25,0 %) (р<0,05) Дети с депрессивными нарушениями чаще рождались недоношенными (10,2 %), путем кесаревого сечения (13,5 %), у их матерей отмечались стремительные (21,8 %) либо затяжные (24,1 %) роды У матерей детей с психической патологией имели место роды позднее 42 недель (14,7 %), стимулированные (28,0 %) и затяжные (39,1 %), у матерей здоровых детей - стимулированные роды (63,6 %) и асфиксия плода (27,3 %) (р<0,05)

2 2 Дети с депрессиями реже воспитывались в полной семье (38,4 % - дети с депрессиями, 45,6 % - дети с психической патологией и 56,3 % - здоровые) (р<0,05) и чаще - в семьях с измененной структурой (21,9 % - среди детей с депрессиями и 0,1 % - среди здоровых детей) В семьях детей с депрессивными нарушениями чаще были установлены патологизирующие формы воспитания (85,4 % - дети с депрессиями, 43,2 % - дети с недепрессивной патологией и 23,5 % - здоровые дети) (р<0,05)

2 3 Дети с депрессиями реже посещали детские дошкольные учреждения (73,6 % дети - с депрессиями, 93,8 % - здоровые и 94,1 % - дети с психической патологией), имели трудности адаптации (47,4 %) в среде дошкольников (34,4 % - дети с психическими расстройствами и 6,4 % - здоровые) (р<0,05), позже начинали посещать школу (7,2±0,7 года - дети с депрессиями и 6,8±0,4 года -здоровые дети) В сравнении с группой здоровых дети с депрессивными нарушениями хуже адаптировались в школе (28,3 и 0,1 %) и в большей степени испытывали трудности в освоении школьной программы (27,1 и 0,1 %) (р<0,001) Школьная успеваемость (46,6 %) и адаптационные возможности (50,0 %) чаще были нарушены у детей с недепрессивными психическими расстройствами (р<0,001)

3 Факторный анализ патогенетических условий формирования депрессии у детей показал наибольшее значение факторов перинатальная патология (0,086 %), повышенная социальная активность ребенка (0,086 %), материальное неблагополучие семьи (0,084 %), отсутствие ранней социализации ребенка (0,071 %), семейная де-привация (0,067 %), дисгармоничные социальные отношений детей (0,055 %), отсутствие квалифицированной помощи для коррекции перинатальной патологии (0,045 %), акушерско-гинекологические осложнения матери перед беременностью данным ребенком (0,045 %), патологизирующее воспитание в семье (0,044 %)

4 Дизонтогенез у детей с депрессией был зафиксирован во всех группах у 100,0 % детей с депрессией на фоне шизофрении и умственной отсталости, у 22,7 % детей с невротическими и 58,2 % с органическими депрессивными нарушениями

4 1 У детей с депрессией при шизофрении дизонтогенез протекал по двум вариантам Первый вариант (62,5 %) характеризовался «расслоением», замедленным формированием и изменением нормального темпа развития на всех этапах онтогенеза развития Второй вариант (37,5 %) дизонтогенеза характеризовался нормальным темпом развития в раннем детстве с усилением когнитивного компонента и асинхронией аффективной и волевой сфер в младшем

школьном возрасте и выраженным «расслоением» и замедлением нормального темпа развития в предподростковом возрасте

4 2 Дизонтогенез у детей с невротическими депрессиями характеризовался гармоничным онтогенезом на первом этапе возрастного криза с асинхронией развития аффективного компонента на втором этапе, задержкой формирования волевого компонента и асинхронией развития аффективного и поведенческого компонентов в предподростковом возрасте

4 3 У детей с депрессивными нарушениями настроения на фоне умственной отсталости определялось недоразвитие всех основных компонентов нормального онтогенеза, однако наличие депрессивной симптоматики определило дополнительную асинхронизацию отдельных составляющих Первый вариант (33,3 %) дизонтогенеза характеризовался замедленным темпом развития ребенка с изменением отдельных составляющих компонентов на этапе второго возрастного криза в виде расслоения когнитивного, аффективного, волевого и физического компонентов и выраженным «расслоением» аффективного и поведенческого компонентов развития с характерной задержкой когнитивной и волевой активности и незначительным физическим недоразвитием в предподростковом возрасте Второй вариант (45,8 %) дизонтогенеза характеризовался не только замедленным темпом образования всех компонентов развития ребенка, но и асинхронией аффективного компонента на всех этапах развития

4 4 Дизонтогенез детей с органическими депрессивными нарушениями протекал по двум вариантам Первый вариант (45,3 %) характеризовался задержкой становления когнитивных и волевых компонентов с асинхронией развития аффективных, волевых и поведенческих составляющих на всех этапах развития личности Второй вариант (54,7 %) дизонтогенза характеризовался относительно гармоничным развитием на этапе первого криза с появлением асин-хронии аффективного и поведенческого компонентов на этапе второго и снижением когнитивного и волевого компонентов с изменением волевой и поведенческой составляющих на этапе третьего возрастного криза

5 Социальное развитие ребенка с депрессией нарушалось на ранних возрастных этапах в процессе социализации в ближайшем семейном окружении и на этапе первого социального опыта развития Изменение семейного окружения характеризовалось изменением микроклимата, эмоциональных отношений (81,2 %) и структуры семьи (61,6 %), патологизирующим воспитанием (85,4 %) или полным отвержением ребенка с передачей его усыновителям или в

детские дома (14,1 %) На этапе становления социальной активности и определения места в социальных институтах сверстников были констатированы отсутствие дошкольной социализации (36,4 %) или изменение её сроков (50,0 %), трудность налаживания социальных контактов (29,3 %), позднее начало образовательного процесса (21,9 %), несоответствие интеллектуальных возможностей и программы обучения (26,3 %) Нарушение социального развития детей с депрессией приводило к отставанию социального возраста по сравнению с биологическим (74 % от нормы социальной зрелости) в большей степени у детей с депрессией при шизофрении и умственной отсталости и в меньшей степени при невротических и органических депрессиях

6 Клиническая картина депрессивных нарушений у детей характеризовалась изменчивостью симптоматики, насыщенностью множественными рудиментарными флюктуирующими симптомами, складывающимися в сложную и мозаичную картину Выявлены простой тип (30,1 %), характеризующийся преимущественно идеатор-ными расстройствами, дисфорический тип (31,1 %) с атипичным злобным аффектом на фоне идеаторной заторможенности и жалоб на «плохое», «злое» настроение, ипохондрический тип (11,4 %) с превалированием массивных соматоалгических проявлений, тре-вожно-фобический тип (13,2 %) с проявлениями тревожно-фобической симптоматики, маскирующей депрессивные расстройства, аутоагрессивный тип (2,6 %) с превалированием аутоагрессив-ных и суицидальных тенденций, регрессивный тип (8,5 %) с псевдорегрессивными симптомами, выражавшимися во временной приостановке развития, магифренический тип (3,1 %) с изменением поведения ребенка, с фиксацией на конфессиональной деятельности

7 Нозологическая принадлежность депрессивного нарушения имеет значение в определении клинического типа и феноменологии депрессии у детей

7 1 У детей с депрессиями при шизофрении ипохондрический тип (17,2 %) проявлялся соматогипотимическими, галлюцинаторно-отрешенными и апатоабулическими проявлениями Магифренический тип (21,9 %) характеризовался вегетативно-конфессиональными, апатическими и гипотимическими симптомами Аутоагрессивный тип (14,1 %) определялся гипотимическими, психопатоподобными и ауто-агрессивными проявлениями Дисфорический тип (14,1 %) характеризовался проявлениями психопатоподобного характера Простой клинический тип (17,2 %) представлен идеаторными расстройствами и гипотимическими проявлениями Тревожно-фобический тип (15,6%) характеризовался гипотимичными и невротическими проявлениями

7 2 У детей с невротической депрессией наиболее часто встречался дисфорический тип (37,8 %), проявляющийся астеноневроти-ческими, психопатоподобными и гипотимно-дисфорическими симптомокомлексами Ипохондрический тип (12,6 %) клинически оформлялся вегетативными и гипотимно-ипохондрическими проявлениями Тревожно-фобический тип (29,4 %) проявлялся дисфорическими, ги-потимно-тревожными и гипотимно-фобическими симптомами Простой клинический тип (20,2 %) характеризовался вегетативно-дисфорическими и гипотимическими симптомокомплексами

7 3 У детей с депрессивными нарушениями при умственной отсталости отмечен простой тип (54,2 %), клинически оформленный гипотимическими и вегетативными проявлениями Дисфорический тип (27,1 %) был очерчен гипотимической симптоматикой и психопатоподобными нарушениями Регрессивный тип (18,7 %) характеризовался регрессивным и гипотимическим симптомокомлексами

7 4 У детей с органическими депрессивными нарушениями дисфорический тип (34,2 %) определялся органоневропатическими, гипотимическими и психопатоподобными симптомами Ипоходриче-ский тип (21,9 %) характеризовался астеноипохондрическими и ги-потимно-органическими симптомокомлексами Клинический тип с регрессом психического развития (14,1 %) проявлялся симптомами регрессивно-невротического и гипотимно-органического характера Простой клинический тип (17,2 %) определялся гипотимными и вегетативно-органическими симптомами

8 Возрастной патоморфоз депрессивных нарушений у детей зависит от возраста возникновения В младшем школьном возрасте определялись нарушение социального функционирования ребенка, тревожно-гипотимические и астеноневротические проявления Среди клинических форм равномерно встречаются как простые (27,8 %), так и дисфорические (27,8 %) формы По мере взросления ребенка, в период школьного возраста, происходит расширение спектра депрессивных проявлений с акцентом на «классическом» депрессивном синдроме Картина болезни представлена гипотимическими, невротическими нарушениями с дисфорическими включениями Среди клинических форм происходит увеличение простых (35,4 %) и снижение дисфорических (22,3 %) В предподростковом возрасте клиническая картина депрессий у детей более определенная, структурированная, чем в предыдущие возрастные периоды Симптоматика маскируется проявлениями негативной стадии подросткового пубертатного криза, Выявлены депрессивно-дисфорические, тревожно-тоскливые и соматоалгические проявле-

ния В клиническом течении происходит увеличение дисфорических (37,4 %) клинических форм и снижение простых (24,9 %)

9 В зависимости от клинического типа депрессии в медикаментозном лечении эффективны комплексные схемы с использованием стимулотона и амитриптилина У детей с невротическими депрессивными нарушениями при ипохондрическом и тревожно-фобическом клинических типах эффективнее использование стимулотона, а при дисфорическом - амитриптилина (р<0,05) У детей с органическими депрессивными нарушениями при ипохондрическом и регрессивном типах сочетание стимулотона и кортексина эффективнее сочетания амитриптилина и пирацетама (р<0,05) Использование сочетания амитриптилина, пирацетама и тиоридазина при дисфорическом типе эффективнее, чем сочетание стимулотона, кортексина и тиоридазина Для детей с депрессивными нарушениями при умственной отсталости при простом и регрессивном клинических типах редукция депрессивной симптоматики более выражена при использовании в лечении стимулотона и кортексина (р<0,05)

10 На основании комплексной оценки эффективности изученных схем фармакотерапии пациентов с депрессиями (по клиническим, фармакоэкономическим критериям, включая показатели качества жизни) выявлено, что монотерапия сертралином (стимулотоном) имеет наибольшую клиническую и фармакозкономическую эффективность Терапия амитриптилином приводит к эффективной редукции депрессивных симптомов, однако не повышает уровень качества жизни пациентов и имеет значительную выраженность нежелательных эффектов, что снижает ее фармакозкономическую эффективность

11 Клинико-динамическая и патогенетическая оценка депрессивных нарушений у детей позволяет разработать специализированную психиатрическую помощь с учетом этапов (доклинический, диагностический, стационарный, амбулаторный и контрольный), а также пять комплексных, нозологически ориентированных, реабилитационных программ Созданная служба раннего выявления, лечения и реализации реабилитационно-профилактических программ для детей с депрессивными нарушениями позволяет сочетать три аспекта эффективной терапии психофармакотерапию, психотерапию и психопрофилактику По данным катамнеза (от 1 года до 4 лет) данный дифференцированный подход к лечению и реабилитации депрессивных нарушений у детей позволяет добиться выздоровления у 34,9 % пациентов и стойкой ремиссии депрессивной симптоматики у 64,5 % пациентов, улучшить показатели качества их жизни и социальной компетенции

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Влияние социальных проблем на психическое здоровье детей // Акт вопр психиатрии и наркологии материалы регион научно-практ конф - Омск, 2000 - С 58—61 (Соавт Крахмалева О Е)

2 Формирование личности подростка в социально неблагополучной среде II Диагностика, лечение алкоголизма и наркоманий материалы IV регион научно-практ конф - Омск, 2001 - С 22—24 (Соавт Крахмалева О Е , Буланова В В)

3 Социальные проблемы общества и психическое здоровье детей II Материалы Всерос конгр дет психиатров - М, 2001 - С 6 (Соавт Крахмалева О Е)

4 Особенности этиологии психосоматических расстройств в условиях современной экономической ситуации // Акт вопр внутр патологии -Омск,2001 -Вып 6 - С 40—41 (Соавт Медведева С Ф)

5 Особенности клиники и течения депрессивных и соматических расстройств у безработных г Омска // Акт вопр внутр патологии -Омск, 2001 - Вып 6 - С 41—44 (Соавт Усов М Г.)

6 Сравнительная оценка качества жизни людей с различным социальным статусом И Организация психиатр помощи материалы межрегион научно-практ конф / под ред В Я Семке - Томск, Омск РАСКО, 2002 - С 69—73

7 Особенности депрессивного синдрома в детском возрасте И Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты) материалы Всерос научно-практ конф с междунар участием - Томск,

2004 - С 105 (Соавт Крахмалева О Е , Четвериков Д В)

8 Депрессия в детском возрасте II Современные направления регионального здравоохранения материалы научно-практ конф, по-свящ 85-летию областной клинической больницы - Омск, 2005 -С 686 (Соавт Крахмалева О Е)

9 Эпидемиологический анализ состояния психического здоровья детей г Омска II Материалы XIV съезда психиатров России - М,

2005 - С 198 (Соавт Крахмалева О Е)

10 Опыт применения препарата кортексин в коррекции когнитивного дефицита у детей с депрессивными расстройствами II Когнитивные расстройства современные аспекты диагностики и лечения сб тез Рос конф с междунар участием - М, 2005 - С 174—175 (Соавт Дворкина Т В , Крахмалева О Е)

11. Сравнительная оценка стоимости лечения детей в условиях круглосуточного и дневного стационара психиатрической больницы II Акт вопр совр психиатрии и наркологии материалы междунар науч-но-практ конф, посвящ 80-летию кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клин психологии - Омск, 2005 - С 192—196 (Соавт.. Бакулина Л М , Крахмалева О Е)

12 Comparative pharmacoeconomic analysis of effectiveness of the combined therapy provided to the children with depressive behavioral disorder arising on the background ofresidual - organic brain lesion IIJ of the European College of Neuropsychopharmacology - 2005 - V. 15 -Suppl 2 - P 122 (Redkin Y. V)

13 Epidemiological analysis of the prevalence rate of the depressive syndrome among children in Omsk city // J of the European College of Neuropsychopharmacology. - 2005 - V 15. - Suppl 2 - P 126 (Krakhmaleva О E , Redkin Y. V.)

14 Распространенность и нозологическая структура психических расстройств у детей в Омской области II Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2005 - № 2 - С 63—65 (Соавт Крахмале-ваО Е)

15 Нозологическая структура депрессивного синдрома у детей пациентов детского дневного стационара Омской клинической психиатрической больницы // Биолог основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам . материалы 4-й междунар конф -М , 2006 - С 33

16. Эпидемиологический анализ состояния психического здоровья детей г Омска И Биолог основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам . материалы 4-й междунар конф - М , 2006 - С 44 (Соавт Крахмалева О Е)

17. Депрессивный синдром у детей распространенность и клинические особенности II Молодое поколение KXI века • акт пробл социально-психологического здоровья материалы III междунар конгресса - Казань, 2006 - С 273

18. Распространенность психической патологии среди детского населения г Омска и пути оптимизации оказания психиатрической помощи в условиях дефицита финансирования И Молодое поколение XXI века акт пробл социально-психологического здоровья материалы III междунар конгресса - Казань, 2006 - С 367 (Соавт Крахмалева О Е.)

19. Клинические особенности течения депрессивных расстройств у детей пациентов детского дневного стационара Омской клинической психиатрической больницы // Омский научный вестник - 2006 -Приложение -Ч 1,№3(37) - С 131—134

20 Распространенность депрессивного синдрома среди детей пациентов клинической психиатрической больницы г Омска // Акт вопр дет психиатрии материалы Всерос научно-практ конф - Саратов, 2006 - С 33

21 Качество жизни детей с депрессивными расстройствами // Акт вопр дет психиатрии материалы Всерос научно-практ конф -Саратов, 2006 - С 34

22 Организация детской психиатрической службы Омской области // Акт вопр дет психиатрии материалы Всерос научно-практ конф

- Саратов, 2006 - С 51 (Соавт Крахмалева О Е)

23 Фармакоэкономический анализ деятельности детских психиатрических отделений клинической психиатрической больницы г Омска с использованием клинико-статистических групп II Акт вопр дет психиатрии материалы Всерос научно-практ конф - Саратов, 2006

- С 52 (Соавт Крахмалева О Е)

24 Quality of Life in Unemployed in Siberia II World Congress of Cultural Psychiatry holds its First World Congress of Cultural Psychiatry - Beijing, China, 2006 - P 456

25 Феноменология и типология депрессивных состояний у детей // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2006 - № 4 (43) -С 49—51

26 Анализ инвалидизации по психическому заболеванию у детей дошкольного возраста // Акт пробл микропсихиатрии материалы конф - М , 2007 - С 101 (Соавт Крахмалева О Е )

27 Суицидальное поведение у детей с депрессивным расстройством настроения II Сибирский вестник психиатрии и наркологии -2007 -№ 3 - С 34—36

28 Депрессивные расстройства настроения у детей 6—14 лет (распространенность, нозологическая структура и клинические особенности течения) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2007 - № 1 -С 48—50

29 Depressive Disorders in Children-lnhabitants of the Siberian Town Отsk // Multicultural dialogue in a globalizing world - Stockholm, 2007.

- P 59—60

30 Распространенность и структура депрессивного синдрома среди детей - пациентов психиатрической больницы г Омска, с анализом качества жизни II Психоневрология в современном мире материалы юбил науч сес - СПб , 2007 - С 93

31 Нозологическая структура психических расстройств у детей до 14 лет - пациентов психиатрического стационара II Совр пробл охраны псих здоровья детей пробл диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии материалы Всерос конф - Волгоград, 2007 - С 37—38

32 Суицидальное поведение детей с депрессивными расстройствами // Совр пробл охраны псих здоровья детей пробл диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии материалы Всерос конф - Волгоград, 2007 - С 87—88

33 Депрессивные расстройства настроения у детей с умственной отсталостью // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2007 -№ 4 - С 25—29

34 Клиническое течение эндогенной депрессии у детей II Омская психиатрия. история и современность сб научно-практ тр , посвящ 110-летию Омской психиатрической клиники - Омск, 2007 -С 92—93

35 Использование препарата стратерра в лечении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей II Омская психиатрия история и современность сб научно-практ тр , посвящ 110-летию Омской психиатрической клиники - Омск, 2007 - С 94—95

36 Особенности дисфорических депрессивных расстройств настроения у детей в зависимости от нозологической принадлежности синдрома // Акт пробл возрастной патологии материалы научно-практ конф / под ред Н Е Буториной, Е Н Кривулина - Челябинск, 2007 -С 132—135

37 Распространенность и клинические особенности депрессивного синдрома у умственно отсталых детей II Акт пробл возрастной патологии материалы научно-практ конф / под ред Н Е Буториной, Е Н Кривулина - Челябинск, 2007 - С 135—138

38 Анализ деятельности детских отделений Омской клинической психиатрической больницы II Акт пробл возрастной патологии материалы научно-практ конф / под ред Н Е Буториной, Е Н Кривулина - Челябинск, 2007 - С 143—145 (Соавт Крах-малева О Е)

39. Раннее выявление психических расстройств у детей метод рекомендации - Омск, 2007 - 32 с (Соавт Крахмалева О Е)

40 Особенности развития детей с депрессивными нарушениями метод рекомендации - Омск, 2008 -28 с

41 Клинико-динамические особенности депрессивных нарушений у детей метод рекомендации - Омск, 2008 - 44 с

42 Сравнение клинической эффективности схем лечения с использованием амитриптилина и стимулотона при лечении депрессии в возрасте 6—14лет//Совр пробл биолог психиатрии и наркологии

тез докл 2-й Всерос конф с междунар участием / под ред В Я Семке, Т П. Ветлугиной - Томск, 2008 - С 9&—99

43 Оказание помощи детям с психическими расстройствами в Омской области // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии тез докл 2-й Всерос конф с междунар участием I под ред В Я Семке, Т П Ветлугиной - Томск, 2008 - С 130— 132 (Соавт Крахмалева О Е)

44, Особенности дизонтогенеза детей с депрессивными расстройствами // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2008 —N2 1 — С 47—51 (Соавт Семке В Я)

45 Организация помощи детям с депрессивными расстройствами на территории Омской области // Сибирский вестник психиатрии и наркологии -2008 - №1 -С 96—100

Сдано в набор 28 04 2008 г Подписано к печати 17 03 2008 г Формат 60x84i/i 6 Печать офсетная Бумага офсетная № 1 Гарнитура «Arial» Тираж 100 экз Заказ № 534

Тираж отпечатан в типографии «Иван Федоров»

634009, г Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел (382-2)-51-32-95, тел /факс (382-2)-51-24-20 E-mail mail@if tomsk ru