Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Декстрановые кровезаменители в замещении плазмы при плазмаферезе у больных ишемической болезнью сердца

РГ6 од

' о МАЯ 1003

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

МОД ЕЛ Сергей Викторович

ДЕКСТРАНОВЫЕ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ В ЗАМЕЩЕНИИ ПЛАЗМЫ ПРИ ПЛАЗМАФЕРЕЗЕ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.29 — Гематология и перелипание кропи 14.00.06 — Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/

/ \

МОСКВА — 1993

Работа выполнена в Гематологическом научном центре Российской Академии медицинских наук.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор |с. С. Соколов)

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

А. А. Постников

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Макаров

доктор медицинских наук, профессор Т. Е. Добротворская

Ведущее научное учреждение: НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава РФ.

Защита состоится « » . . . . 1993 г. в . . . час. на заседании Специализированного Совета Д 074.08.01 в Гематологическом научном центре РАМН (125167, Москва, Новозыковский проезд, д. 4а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке центра.

Автореферат диссертации разослан « » . . . 1993 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат биологических наук

- 3 -

Список использованных сокращения

АБР - октииигойан»ге время рекальиифинацки АДЗ> - аденоэин - 5 - дифосфэт АНТ - оутокозгулдционныИ тест

ДВС - диссешнировакное шутрисосудистое свертывание

ДП - "двойное произведение" на высоте нагрузки

ИБС - ишеиическая болезнь сердца

ИИ - инфаркт миокарда

Ш - количество удаляемой пдазш

ЩС - кислотао-щелоодое состояние

ЛПА - лечебный ллазмзферез

003Р— ойдий объек выполненной работы

ОЦК -• объем циркулирующем крони

ОЦП » объем циркулирующей шазкн

Ш{ - пороговая косчооуь

ПФН - проба с фпг-яческсЯ нагрузкой

ФК - функциональнач класс

ФСФ - фмбринстабшзиэнругада фзктор -

Г)СС - число серцечньх сокращений

ЭКГ - электрокардиография

рСОр- парциальное напряжение углекислого газа

pH - аодородкьЯ показатель реакции среды

рОг, - парциальное ызпрякекие кислорода

(р) - показатель дозеричельной вероятное™ (по Стьюденту)

(г) - коэффициент корреляции

ОЕОДЯ ХАРАНТЕРИСША PAEDTbi

Актуальность проблемы. Лече.бшй плэзмаферез, йпераые примененной яря текичесгсои оояезни сердца а стенах Гематологического научного центра более 10 лет назад (С.С.Соколов и соаат., 1981г), сейчас используется для лечения этой патологии а целон ряде клиник. Однако механизмы его терапевтического воздействия во многом остается неясными, таете трэбуот разработки методические аопросы кг.са©г*иэся объеиоз удаляемой плазки, программ плаз моз аыещеиия и крзтаоста проведения процедур. Серьезной проблемой нз пути внедрения лзчвбного плазмафереза а клиническуо прзктику кардиологических отделений интенсиавofi червяки язяяется слоаившееся.представление о- необходимости -замещения удаляемой шазкн дорогостоящей и дефицитной донорской глазной или её препзратаии, что Сопрягено с рнсцак гозникноаения специфических осложнений и возмосностьо переносе ряда тшелых инфекционных заболеваний. В связи с этиы, aas-

ное значение имеет разработка ыетодол замещения удаляемой плазмы деьсстраноаыми и кристзллоидныки створа ми без использования бел казых тазмозамещгщих сред. При этом представляют теоретический и практический интерес исследования системы гемостаза, реология микроциркудяции крозм под ылидаием прозддимого печения. Таким об разом, диссертационная работа, заполненная на стыке дзух специал костей гематологии и кардиологии, посвященная вопросу изучения аоэможностеи клинического применения плэзмозамещения декстраноаи ми и кристзллоидныки расг'йораш } больных ишешческой болезньс сердца при пече&ом плазшферезе ка отечественных фрэкционаторах кроаи, является весьма актуальной.

Цель исследования/ Изучение влияния плазизфереза с закещени ей плазмы декстранозыми растаорами на клиническое течение, золе-мичесхие, коагулячионные VI микроциркуаяторнне показатели у больных иедишшентоэно-резиетентныш формами ишекической болезни сер

Задачи исследования.

1. Исследоаать ияияние ЛЛА с замещением декстраноаьш и кри таллоидньми раствора ми у больных различными фор« ни ИБС на измен пая коагуляционньж саоясм кроаи, микрониркуллторного кровотока, кислотно-щелочного состояния и газового состава крови, динамику объемов циркулирующей кроаи, ойдегс белка и электролитой, динами показателей толерантности к физической нагрузке;

2. Определить рациональный региы проведения плазшфереза и плазыозамещения у больннх различными формами ИБС с использование серийного отечественного непрерыано-поточного фра кционатора кро^ ПФ - 0,5;

3. На основании аыкеуказенных исследований и анализа клинич ких проявлении уточнить механизм действия ЛЛА с замещением декст ноаыми к кри с-гаплоидными растаорами у больных различными формами ИБС и охэрэктеризоиэть алидние JШA с указанным плазыозамещением течение ишемической болезни сердца.

Научная новизна исследования. Предложено удаление 30 - ,40 I объема циркулирующей плазмы у больных острым инфарктом миокарда состояниях повышенного риска, м 50 - 60 % обьекл циркулирувщей г змн у больных стенокардией с низким эффектом от традиционной ыед канентозной терапии,- с безбелковым плазмозамещениеы, С мспользс нием данных по изменения гемодинамики, общего белка и динамики с екоа циркудирувдей крови разработаны и применены с выраженным кл ническиы эффектов схеш плазиозаыещения декстраноныки и кристалл идными рзстаорэми. ¡Заявлены закономерности влияния указанного ле чения ка покззатети систекь гемостаза, в том числе и у больных с

з?еитцо протекающим синдроиш диссешнированного внутрисосудисто-з свертывания, шкроциркуляторного кровотока и вязкости крови, тектрофизиологических параметров работы сердца.

Практическое использование подученных результатов. результа-а исследований внедрены в практику отделения геморрагических син-рокоз и интенсивной терапии с группой неотлокной трансфизиологии Щ РАМЫ, кардиореанимационного и кардиологических отделений Носовской городской клинической больницы 1Г 81. Основные положения иссертации публиковались з открытой печати (6 опубликованних наших работ) и докладывались на научно-практических конференциях 5 докладов). Разработаны и опубликованы методические рекомендации

0 применение лечебного пяаэиафарезэ на отечественном апгарате

Ф - 0,5 с безбелкоанн шазкозамещением. По материалам диссертации ояучено удостоверение на рационаяизагорское предложение.

Положения акносимае на защиту.

1. Плаэьаферез с без белковый эаие&ением плазмы декстрановыми кристаляоидньми ра створа ш повышает кпиническус эффективность

ечения больных с острым затянным и рецидивирущии инфарктом мио-:арда, нестабильной стенокардией, стенокардией напряжения _111-1У |ункциональных классов с низкой эффективность» традиционного не-¡иизиентоэного лечения.

2. При проведении непрзрьцгно-поточного плэзкзфвреза у боль-1ых шёкической болезнью сердца с удалением до 60 % обьекэ цир-суяирупцея плазмы, плэзюзатадение может быть выполнено сочетени-гм декстрзнозых и кристаляоидннх растворов без использования бел-созых плазкозамещаодих сред.

Апробация работа. Результаты исследований докладывались на шучно-прантических конференциях Московской ТКБ I? 81 и ГЩ РАМН

1 1939 - 92 гг. Материалы диссертации обсуждены на заседании пробоиной кокиссии "Анестезиология, реаниматология, интенсивная терапия и экстракорпорэйьныэ методы дегоксякацки" ГШ РАМН а 1992 г. Эсноаные пелоаения работы долоаены на 1 конференции Московского збаесада гзшфереза, Кардиологический научный центр РАМН в 1996 г.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит кз введения, 6 глзв, ¿клочащих обзор литературы, клиническую сарзктеристику больных и методы исследования, результаты собствен-*ых исследований, отдельно дано обсуждение результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, акявчаащего 281 источник, из которых 183 отечественных и 68 инострзннкх автора, Диссертация нзлоазна на 103 страницах шшинописи, содерэшт 15 таблиц » 23 рисунка.

Работа выполнена а отделении геморрагических синдромов и интенсивной терши с группой неотложной трансфузислсгии Гегатологи-ческого научного центра ВАШ (руководитель отделения доктор мед. наук, профессор Л.А. леребцов) на базе йоскоаской городскЬй клинической больницы ^ 61 (главный врач кандидат мед.наук А.А.Казаков)

Научные исследования проводились совместно с сотрудникам-от> деления геморрагических, синдромов" и интенсианой терапии к.и.н., с.н.с. И.В. Нубанцеаой (по исследованиям система геыостзза), к.ы.5 ы.н.с, А.П. ¡Еарэндаком (по иссяедоааыио толерантности к физичесш>] нагрузке) и врачом 81 ГКБ БД. Уфикцеаым (по исследования;.! иикро-циркуляторного кродотока). Аа тор благодарен за практическуо помощ: оказанную а проведении настоящей работа к.или, с.н.с. А .А. Боньег арчу А.д. Михайлову, аспиранту Р.И.Шакову, лаборанту Г.В.Букареш

СОДЕРЖАНИЙ РАЮТН

Кзтерлал и катоды исследования. Работа основана на результатах набяпдения и обсяедоаания 172 больных ишемической болезньэ ■ еерццз (138 мукчин и 34 иенядань) а комплекс лечения которьа (наряду с традиционной медикаментозной терапией: нитраты,^з-адренобао-каторы, антагонисты кальция) ¿¡¿сличался непрерызно-поточный гшазда-ферез с плаэиозамеиениеи декстраноаыки и кристаллоиднш» раствора« ыи. Средний ¿озраст гациентоз составлял 58,9 + 0,6 лет, всего про-ьедено 205 лече&ых. тшааиаферезоа со средний количеством удаляемой глазш за 1 сеанс ЯМ - 1533,2 + 19,0 Больные икели давность -клинических проявлений ИБС от 1 месяца до 18 лет. У 81 больного

были указания на перенесенный инфаркт шскарца, у 72 больны: (42$) на гипертоническуо болезнь или артериальную гипертонию. Ком-пенсирозбнный сахарный диабет 2 типа среднетяжелого течения был у 28 больных (16% - от общего количества наблюдений).

Из 172 больных исеиическоа бояезньо серццз 24 страдали острш икфарктой шокард а с затяжной и рецидивирующей формами течения, а такие повторным инфарктом миокарда у которых проявлено 25 лечебйьо плазщферезоа. У 148 больных были различные формы стенокардии рез1 стеатной к трг-диционкой кедикаментозной терапии (проведено 130 лечебных шазкэферезои)« Из них страдали нестабильной стенокардией 37 больных (45 ЛПА), стенокардией напрянения 1У функционального класса 39 больных (50 ЛПА), Ш - 50 больных (62 ЛШ), 11 ФК-22 больных (23 ЛШ.

Контрольную группу составили 42 больных ишемическсй бзлезнью сэрвда со средним возрастов 59,4 +1,1 года, из них у 12 больных была стенокардия напряаения _И Функционального класса, у 10 боль-

ных стенокардия напряжения 111 ФК, у 10 больных стенокардия напрл-нения l£ ФК и у 10 больных острый инфаркт миокарда. Из больных контрольной группы у 19 (45%) а анамнезе был инфаркт миокарда, у 17 гипертоническая болезнь (41%), сахарным диабетом страдали 7 больных (17%), Больные контрольной группы получали аналогичнус с основной группой медикаментозную терапии, но в комплекс их лечения не включался плазмаферез. Исследования у больных контрольной группы проводились идентичными методами и в те &.е сроки, что и в основной группе.

Лечебный плазмаферез проводился на отечественном непрерывно-поточном фракционаторе крози ПФ - 0,5. 3 качестве антикоагулянта использовался гепарин. Объем эфереза плазмы составлял при остром инфаркте миокарда 30 - 40 % объема циркулирующей плазмы и при стенокардии 50 - 60 % СЦП. Замещение удаляемой плазмы в 67 % случаев проводилось декстрзновыми растворами: реополиглюкином преимущественно у больных с инфарктом миокарда, и полигявкином при стенокардии. 3 33 % случаев плазмозаметение вышеуказанными раствора ад дек-страной сочеталось с введением кристзллоидных растворов (изотонического раствора хлорида натрия, лактосола, фумзсола, квинтасола),

У всех больных а комплекс лечения которых включался ЛПА до и после него определялись гемэгокритнзя величина, содержание гемоглобина, фибриногена и общего белка крови, ионов калия и натрия, глскози крови.

Показатели кислотно-щелочного состояния и газового состава крови определялись до и после ЛПА на автоматическом знализаторе"АВ1г-3" (fiadi'otneitr Дания) по параметрам: рН; р0~; рС02; НС03; ТС02; АЗЕ; 58Е; SBC; сатурации, 02СТ.

Исследование системы гемостаза проводилось у 25 больных ИБС непосредственно до, через 24 и 48 часов после-ЛПА. Агрегационную способность тромбоцитов определяли фотометрическим методом на отечественном агрегометре "МЕТА" (по Борну) с .регистрацией процесса при помощи компьютер "UM". 3 качестве агрегирующих веществ использовались: тринатриеаэя соль АДФ ("Веугя, Гергания); адреналин /тоноген/ и ристомицин /аггристин/ , ¡ЗенгрияЗ. Из показа-

телей плазменного гемостаза определяли время свертывания цельной крозя (по Ли, Уайт), активированное время рекальцификации (Бзргер-гоф), аутокозгуляционный тест (по Б.Беркарда в модификации Л.З.Бар-кэгана), протромбиновый индекс (поА.Квику), концентрацию фибриногена (по Р.А.Рутберг), фибринстабилизирушш фактор (по методу З.П. Бзлуды и соааТс), тромбиноэоа драил (по Р„Й,Бигге и Р.ГЛакфарлан). Пзракоагудяционные тесты: протамин-сульфатный тест (по Б.Липински

и соаат.) с регистрацией на спектрофотометре; этанол-желатиновый тест (по X.Годал и соавт. а кодификации Днчеза); ристомициновый тест ^ »в, 1S87). Фибринолитичеек^в активность опре-

деляли а,зуглобулиноаой фракции пяазиы (по С.Неверозскм)„

Исследования вязкости крови проводилось у-57 больных непосредственно до и после лечебного пяахвдфереза с помодьо капиллярного вискозиметра иВй - 4" отечественного производства со стандартным наборов рабочих, контрольных и уравнительных капилляров.

Шкроциркуляторньй кровоток исследовался у 21 больного на смешенных петлях капилляров околоногтевого валика с помощь» отечественного телевизионного кзпилляроскопе ТМ - 1 "Эритроцит" с микропроцессорной приставкой ТМ - 2 "Мипура"' непосредственно до, непос-.родственно после и через 24 часа после ЛПА. Определялись: диаметр капилляра; скорость движения эритроцитов; оптическая плотность кровотока в капилляре*

Определение объема циркулирующей крови проводились у 44. больных до, непосредственно после, через 24 и 48 часов после ЛПА. Исследования ОЦК проводились радиоизогопиш методом с применением альбумина меченного йодом-131 производства 3/0 "Изотоп" по методике, утаеряденной службой радиационной безопасности ЦЫИИГПК (ГШ РАИН), с использованием радиодиагностического комплекса Ч£Азшаи производства Венгрии (колодезный счетчик HZ™ 138, счетно-измерительные блонк til ~ 350/А и А! - 350/3),

Изменения толерантности х-: физической нагрузке исследовались у 73 больных стенокардией напряжения различных функциональных классов с помощью непрерывной ступенчато возрастающей пробы с физической нагрузкой, которую проводили на аелоэргоыетре КЕ - 12, начиная с 25 или 50 Вт, увеличивая нагрузку на 25 Вт каадые 3 минуты. По-нэдутная регистрация ЭКГ а 12 стандартных отведениях осуществлялась на аппарате " МЦу^'й/-, 34% ЛФН проводилась до, на 1 - 7 - 14 сутки после ЛПА0 Оценка толерантности к физической нагрузке проводилась по показателям пороговой мощности, максимально достигнутой частоте сердечных сокращений, "двойному произведение" на высоте на грузки и общему объему выполненной работы.

У. больных острым инфаргстсы миокарда с преимущественно передней локализацией патологического процесса (16 больных) проводился анализ 35 прекардиальных ЭКГ отведений по Марокко,-Регистрация про водилась на пояйфункциональнои электрокардиографе "6~№К"(Германия Для выявления харктера воздействия ЛПА на дкаамику аритничес ких_прояалений у больных ИБС до и после JHA проводилось суточное • ЗКГ иоииторифование с помощью отечественного аппаратного комплекса "ЛИГА - fiT". Обследовалось 26 больных.

Всем 'больным до и после лечебного плазмафзреза проасдилсл наюческий контроль электрокардиографа в 12 стандартных отведениях» йспользуешя аппаратура - "6-,ГЕК" (Германия).

У асех больных клинически оценивалась динамика общего состояния, изменения частоты и интенсивности ангинозных приступов, потребность а корокзротропных препаратах.

Полученный материал обработан с применением методов вариационной статистики..

' Результаты исследования и ж оюндёше

Система гемостаза. Исследозания плазменного гемостаза показали, что лечебный плазмзферез способствует снижений у больных ишеии-ческой болезнью сердца, исходно помыленного коагуляцмонкога потенциала. Это подтверждается достоверны« снижением после проведения L311 целого ряда показателей саертшашзем системы кроаи. Таи, через 24 часа после плззг-'зфереза в венозной крози уровень фибриногена енинэлся до 2,9 ¿ 0,2 г/л (р<0,01) по срэзненгаэ с исходным,, ран-ннм 3,9 ~ 0,2 г/л, через 48 часоа он повышался до 3,3 - 0,2 г/л, оставаясь снизанным по сравнении с исходными величинам:? (р<0,05). Подобная законеверность определялась и для ФС&, содержание которого, снижаясь через 24 часа с 53,7 - 3„5 до 74,0 - 4,4% (р.:0,01), через 43 часов составляло 82,3 ¿ 4,6% (p^0s05) по сравнению с исходным тройней. Через 24 часа оставались достоверно сниженными про-тромбияоаый индекс, фибрйнолитическая активность эуглобулиновой фракции, протагдансульфагный тест, через 48 часов отмечалась тенденция к повышении этих показателей, однако они не достигали исходного уройнл„ Подо&гэя закономерность наблэдалась для АКТ, АВР, трои-бЕ^ьоасго аренени, содержания знтитромбкна 111 и ристошцинозого теста, однако рзличия оказались недостоверными. При сравнении влияния плазиозамещенмя полиглкжмном или peo лолиглюкшом на динамику плазменных коагулологмческих показателей существенных различий не было аыявлено.

3 группе бмьных с исходно .выявляемыми признакаш латентно протекающего ДЗС - синдрома 1 стадии, кроме повышенных урошей пара коагуляционных тестев, отмечалась более высокая, чем а ойдей группе больных, концентрция фибриногена. После плазкзферезз по ерзвнениа с 24 ч наблюдалось снижение уровня проташнеульфатнего те ста с llsl + 0„,8 до 8Г5 ¿ 1,0 пг/п (р«0,01), фибриногена с 4,3 + 0,7 до 3,1 + 0,1 т/г. (pí0,0i), а через 48 часов содержание фибриногена устанавливалось нз уровне 3,5 ¿ 0,2 г/л (р "10,05). Ди-накика риетошщинового теста имела следующие особенности: если a

исходном состоянии он был псяо^тел ШЫМ у с отрпиатвяьнкк у 2

£ из 11 больных данной группы}„ то через 24 часа после плагкафере за сохранился пояснительным у 4 и стал отрицательный у 7 (р~с0;05 а через 48 часоз остался полог^телькым у 3 к стал отрицательным у 8 бэл ьных (р < 0,05) с

•Мссяадоззния агрегзционкоя способности тромбоцитоа, проведен ньа после шмзкзферезз с замещением пяззми декстрэкозкми раствора

показали, что у больных с исходно позыпенной згрегзциониоа споеоСностьо происходило ее снижение, а- у больных с исходно снине кой агрегацией тро^боцитоа - ее позышениз,, прмчек коэффициент ран гоаоЯ корреляции в перлом случзе составлял 0е75 при р<0,01, ¿о зторок - и,63 при р<с0е05„ Б группе больных с исходно повышенной агрегаынонной способностью тромбоцитом такие было отмечено высоко содграание фиброд-одномерных комплексов, о чек свидетельствовали пояоиятельный ркстокициновьй тест и поаыаенкый протаминсульфатный тест (£* « 0,6; р«<0,С1). После плааиафереза достоверное снижение агрзтзцки а зтой группе, больных коррелировало с нормзяиззцней поге за телек пара коагуляционных тесгоа (е- «= 0^71; р<£0,01)» Зыязлена такзэ саязь кеаду уизнывеакем степени вгрегацкм и сьикенкец уровней фибриногена и янпопротеидои (холестерина]»

При сравнительной оиеанз аишяния пяэзмозэнежаэдего препарата (шахигл»квд или реополиглоккы) на изйэнекие показателей агрегаци-олкой свособгостк тромбоцитом су;яестг»еньих розлкчий не нзяйено.

Следует откетить тзкае аысокуэ степень зависимости мекду тягость» состояния больных КЗС и степень» ка^кзни« в системе геьо-стзей: так, среди больных"со стенокардией 1У ФК, нестабильной стенокардией и острый инФзркток киокзряэ прюнаю; ДЗС - синдрома и повышения аграгациоикой спосо&ости тромбоцитов были выявлены у е то вреця ¿а;■: при стенокардии ТГГ ФК - лишь у 22%ъ £ при стено™ :харид'и 11 таких сдоигси не было зарегистрировано.

На квротзнив "троыбгаитарзо-шшэкгнного коагуляцишного пэ-т&;цк£язя у больных со стенокардией и необходимость проведения а сзлзй с »тин коррекции указкаазт тзкле Токарь и Й„А. Грицок. Фенокеаг нормализации агрегацкошой еытиоиости тромбоцитов посла 1'Ш аабпадэли тз1аге Л,Л. Кириченко и ссэйт., проводившие гшазко&а-кещзаие рзаполиглокицом к аяьбуилнаи.

Твнш образок, пояучшннб данные водтиерэдзст наличие у больных ИВС существенных сдвиго» и системе гемокоагуляции, а однлм из катодов коррэшш сметеик гемостаза «оке? бать лечеСиый шазшфе-рез с сзкзз.ениеи влазкы декстрзнозБКй растворайи. Проведеашые ис-сседо^ания пойьазяв, что удея&нис 50 - 60% ШП с закедениек декс-трано^кнй растворами, иоррегируя сист.ецу геиостаза, не ¿ызаваот

- И -

её неуправляемой рззбзяанеироэки.

Злияние лечебного пяазмзфереза на показатели гематотаигз, гемоглобина .иобдего белка, фибриногена, зязкоста и микроциркуллця.ч крови. Скисшие (относительно исходных уровней принятых за 100?) непосредственно после лечебного плззмафереза средних величин гекэ токрита на 1355 (р <0,05) и фибриногене 515? (р <0,001) создавало предпосылки для улучшения текучести крози. Так, непосредственно после ЛПА зарегистрировано уменьшение аязкости кроаи а среднем на 22% (р<0,01) по сравнен га с исходный уровнем, что подтверждается наличием сильной пряной корреляционной зависимости: относительно гемэ-токрита 1-~ 0,79 (р<0,01) и фибриногена - г = 0,92 (р <0,01). Сказанные высе,связанные между собой изменения, явились одним из механизмов непосредственного положительного эффекта лечеСиого плзз-кафереза.

3 свою очередь сникение вязкости кроаи способствует улучшения иикрсциркуляции, что кы и отмечзли непосредственно после ЛЛА в виде увеличения скорости капиллярного кровотока в среднем до 202$ от исходного уровня (р<0,05), увеличения диаметра микрососудоа и повышения оптической плотности, а таете увеличения числа-активно функ-ционирутлих капилляров и исчезновения слада - синдрома в посткапм-ллярэх и венулах. При сопоставлении динамики изменений вязкости крови и скорости иикроциркуляторного кровотока до и непосредственно после ЛПА,- выявлена сильная обратная корреляционная зависимость этих показателей Р-« - 0Р81 (р<0,01).

пз сравнения приведенных выве результатов наблюдений акяно, что при достаточно тесной их иззикосаязи, степень выраженности изменений средних показателей по различны» фэкторам асесе значительно различается в количественно« выражении.

Так геметокрит непосредственно после ЛПА изменяется менее других показателей (а абсолптном значении Н-Н'лишь на о %), что кы связываем с адекаатностьп плазмозамещения. При удалении в средней 50 % ОцД и замедении декстрзновыки и кристаллоидными раствори» происходит не собственно геиодилюция а классическом варианте ( содержание гемоглобина до и после ША, хотя и имеет сходную тенденция, достоверно не изменяется), е разведение оставшейся в сосудистом русле плазмы. Так что, при безусловно присутствуошем элементе генодияюции, в данном случае, нам кзается более целесообразный применить термин плэзмодилщия.

Значительно более выраженные а количественном отношении изменения претерпевает, непосредственно после ЛПА, уровень содернэ-ния фибргаогенз в крови (уменьшение более чем в 2 раза по сравнению с исходными данными), что монно снязэть не только с его непо-

средстаенной элиминацией из организма, но и фиксацией на поверхности экстракорпорального контура (т.к. через последний, в процессе проведения Л1А проходит объем крови равный полному ЩК или его превышающий).

Несмотря на удаление 50 % объема циркулярусщей плазма и безбелковое плазмозэмещение, содержание ойаего белка крови непосредственно- после ЛПА снижалось относительно исходного уровня только на 26 % (р <0,001). Это укэзыаэет нэ значительные компенсаторные возможности организма а восстановлении уровня содержания общего белка крови при выраженной плазмопотере (ЩК непосредственно после ЛПА сохранялся или несколько превышал исходные значения). Вышеуказанный феномен предположительно можно связать с выходом белка . из депо организма. Следует оговорить, что у наяих пациентов в исходном состоянии содержание общего белка куши было а среднем на уровне верхней границы нормы, в по индивидуальным данным зачастую превышало последний, что отмечается и другими авторами у данной ка т ег ории бол ьных,

Через сутки после проведения леченого плззкафереза у больных отмечена общая тенденция к нзрастанию значений всех исследуемых показателей (стремление к исходным уровням) проходившая, опять-таки, неоднородно в количественном отношении для различных групп описываемых факторов. Ойаик было танхе и отсутствие колебаний средних значений за пределы физиологических норм.

Так среднее содер&зние гемоглобина и уровень гемзтокрита че<. рез сутки после проведения лечебного плазмафереза восстанавливались до исходного состояния, и статистически достоверно не отличались от соответствующих средних показателей измеренных до проведения ЛПА.

Колебания средних значений фибриногена и общего белка имели более выраженный размах, и после значительного снижения обнаруни-вали выраженную тенденцию к восстановленио,- составляя через сутки для обаего белка 85,2 % от исходного уровня и для фибриногена 71,7 % соответственно, оставаясь как один так и другой, достоверно отличными от исхода (р<0,01) и от результатов предыдущих измерений Ср < 0,05}

Скорость микроцирк)ляторного кровотока через сутки после ЛПА снижалась, также стремясь к исходному уровню (имея однако обратную по знаку зависимость относительно динамики вышеприведенных показателей), и ее средняя в сравнении с исходными данными принятыми за 100 % составила 120 %, что существенно отличалось от результатов предыдущих измерений (Vнепосредственно после ЛПА сост„

202 % от исходного уровня (р<и,Оо).

Следует подчеркнуть, что динамика изменения показателей вязкости венозной крови имела более низкую скорость в сравнении с другими рассматриваемыми показателями, оставаясь через сутки практически той же, что и непосредственно после ДПА, и сохранялась достоверно сниженной в конце 2 недели после проведения лече&ого пяазм-эфереза - 86,2 % от исходного уровня принятого за 100 % (р«0,С5).

Изменения кислотно-щелочного состояния, газового состава и электролитов крови. 3 динамике изменений кислотно-щелочного состояния крови больных до, непосредственно после и через сутки после ЛПА нам представляется важнейшим отсутствие существенных и достоверно отличных друг от друга колебаний, такой основополагающей характеристики, как рН крози. Полученные кажутся тем более ценными, что мы не встречали ранее результатов исследований этого показателя при столь значительном объеме Еведения а кровяное русло, взамен удаляемой плазмы, "кислых" декстрановых растворов. Это, безусловно поло-отельное, сохранение постоянства мы связываем с тем, что вводимое в кровоток количество декстрановых растворов с повышенной кислот-ностьп среды, при применяемой нагги схеме афереза и замещения плаз-ад,- безопзсно для гомеостаза наших пациентов компенсируется за счет буферной емкости крови. Последнее обстоятельство подтверждается достоверным возрастанием ЗЕ непосредственно после ДПА с (-4,5 + 0,9) до (-2,0 + 0,6) мноль/п (р<0,05), и последующим возвратом к исходному урозно через сутки после ЛПА, при отсутствии статистически достоверных различий с неходок.

При исследовании изменений парциального напряжения кислорода и углекислого газа в крови под .влиянием лечебного плазвафереза нам не удалось выявить статистически достоверных различий этих показателей, однако, можно отметить полояительнув тенденцию в виде повышения р0£ и снижения рСО? непосредственно после ЛПА, относительно исходных уровней определенных непосредственно до проведения ЛПА.

6 физиологических пределах менялись также и значения содержания в крови ионов калия и натрия у больных до и после лечебного гшазиэфереэа. Непосредственно после ЛПА уровни содержания ионов снияались относительно исходных значений: для калия до 87/£(р<0,01) и для натрия до 95,8% (р<0,01). Через 24 часа после проведения ЛПА уровни содержания ионоа в крови достоверно увеличивались, восстанавливаясь до исходного уровня, а а случае -с натрием даке несколько превышая последний (104,2^). Непропорциональное, по сравнение с дозой удаляемой плззкы (50 -605? от ЩП), скикение после ЛПА значения содержания ионов в крови м быстрое их восстановление кы связываем со значительными резервные зозноетостями организма и

к адекватным плвэмозамещением,- а частности, сведением в кровоток достаточного количества слоеных христа ял оидшос роствсроз.

Дина кика объемов циркулирующей крови. Серьезной гарантией бег опасности применяемых наыи у больных ИБС схем афереза и замещения плазмы, с точки зрения теоретически эозмогшых объемных нарушений, яиляптся полученные нами результаты радиоизотопних измерения объ&-mos цирф лиру щей кроаи а даамине до и б различные сроки после проведения ЛПА. Так, при любой из трех вариантов применяемого наш плазмозакедения (одновременно с непрерывно-поточным плззмзфэреэоы 50 «* 60 % ОЦП): реопояиглокинок а соотношении 1:1 к удаляемой пла: ке; полиглюкжом (1:1) и комбинацией декстрановых растворов (1:1) с кристаллоидннмм растворим (2:1) до трети ойаего количества уделяемой плазмы - размах изменений ОЦК не выходит за пределы физиологических возможностей адаптации организма о Клинических проявления дизаолемми у больных ао время и после проведения лечебного пл! зиафереза не наблвдалось. В джамике изменений ОЦК, при всех выл® указанных схемах безбелкового плазиозакещения, наблюдалась общая тенденция к относительной гипераолемии непосредственно после ЛПАг что ш связываем с гмперосмотичностыэ декстрановых растворов вводимых в кровяное русло (1:1 к удаляемой плазме), и соответственно привлечением дополнительного количества интерстициэльной аидкости Через 24 часа после проаедения ЛПА отмечена относительная гипоао-лемия, которая объясняется выходом из организма, к этому времени, значительной части плаз коза кешаицих декстрэноэ и относительным за паздываниек выработки в организме новой (взамен удаленной) плазмы Через 46 часов после лече&ого плазкаферезе обьем циркулирующей кроаи практкческк есзарэдался к исходному уровно, достоверно от него не отличаясь. Результаты выборочных определений ОЦК у больны в более поздние сроки (а-течение нецели после ЛПА) такие существе но не отличались от «сходных данных. Изменения объемов циркулируг щей кроаи: исход - 100 %; непосредстаенно после ЛПА - 112,4 % (р-0,05); через 24 часа - 93,6 %; через 48 часоа - 97,5 % (р>0,05), з целом отвечая «ышеприведенной закономерности, имели е эаьисимос ти от применяемой схемы плазкозамещекия различные абсолотные bhs^ йяя.

Тек, максимальные значения ОЦК, хврастеризующие гипераолешг были зарегистрированы непосредстаенно после проведения ЛПА с плаг коааиадениеи рео пол игл юкнн ом - 117,6 % от исходного уровня (р < 0605); менее выраженные при плазмозаметенин полигпшинок - 113 (р<0,05); и в случае комбинации декстрановых и кристаллоидных растворов - 107,4 % достоверной разницы с исходом не 5арегистрир< вано (p>0s05). Проявления относительной гиповолемии через 24 ча1

после проведения ЛТА, наоборот были в большей степени присущи группе больных с комбинированным плазмозаиещениеи декстрановкки р? зорак? и кристаллоидам - 8S,3 % от исходного уровня (р--?0,05), з и случаях с ппазмозэмещением одними декстрэновь"М препарате »si быля менее зыраяенн { реополиглюкинон - 93,5 % и полигяокином 95,6 % соответственно и из составили достоверных различий с исходники данными. Через 48 чрсоа после ЛПА объем циркулирующей крови, при sees трех схемах плазмозамещения, практически полностью восстанавливался и статистически достоверно от исходных значения не отличался*.

Зсе три сх'ёьш плэзкоэзмещения применялись нами у больных с различными формами ИБС без золекических ослознеяий и с высоким кпи* ническин эффектом. Однако, учитывая выпеописанные особенности дн-тгыт СЦК у бальных после проведения ЛПА, нам представляется целесообразным, использование для илазмозамещения комбинации декстрэно-еь'Х с кристаллоиднкми растворэш - s случаях острого инфаркта мио-кзрда нестабильной стенокардии, ■ где наиболее остро ставится задача но допустить объетых перегрузок, а первую очередь негативно отрзказаихся пз поарегденном киокэрдв. Относительно более «нрваен-нзя гшоволемия, характеризующая укэванныЯ тип пяззмозанекеняя и имеющая место через 24 часа после ЛПА, сулит в данном случае меньшее отрэдателйкое воздействие, тем более, что не сопровождается "сгущением" кроаи. Нукно такие указать, что стремясь добиться у больных с острым инфарктом ииокарда и нестзбилшой стенокардией наибольшего непосредственного клинического эффекта от проведения ЛПАД - ¡¡ы, прм кеныгем по сравнен га с ЛПА у больных стенокардией Щ- 1У ФК общем ноличестзе удаляемся плазмы, отдаем'предпочтение схеме плаз:-озсмэне-н;.?я - реополмглюкин + кристаллоиды. Это объясняется би~ офизическики свойствами указанных растворов, позволяющими наиболее вырэгешзо изменять в положительную сторону реологию и микроцирку-ляцйп крови н, к то да время, позволяющими безопасно поддерживать объек циркулирующей крови, обзепечиаал адекватную гемодинамику. У больных со стенокардией напряжения ТТГ~- 1У Функционального класса, кы предпочитаем, при ойдем количестве удаляемой гшзз:а 50 - 60 % о? СЦП, использовать для плазмоззмэцзния препарат с более вырэкенши генодинакическиы действие« - пояиглюкмн. В указанных случаях, больший объем оферзза плазкы с плазиоззнешениек длительно циркулирующими а сосудистом русле препаратартеечнтзн на более выраженный отдаленный эффект ЛПА {при достаточно хорошей непосредственном эффекте). 3 случаях, когда стенокардия напряжения сочетается с гипзр-i-тонической болезнью или ЛПА проводится на фоне высоких цифр артериального давлшия, хорошо зарекомендовала себя схема - полигяюккн + кристаллоиды (в выиеописаннкх соотношениях), позволявшая провести

-p Ifi -

ДЕЛ. в наиболее "щадящем" режиме, с точки зрения протекающих в сосудистое русле объемных процессов, и обеспечивавшая хороиий клинический эффект. ........

Изменения толерантности к физической нагрузке. 3 результате оценки велоэртометрических непрерывно ступенчато возрастающих проб с физической нагрузкой у больных, со стенокардией напряжения 11,Ш и Ii зарегистрирована положительная, существенно отличающаяся от контрольной, динамика таких показателей, как пороговая мощность, максимально достигнутое число сердечных сокращений,"-"двойное произведение" на высоте нагрузки, общий обьем выполненной работы* Наиболее нзглядной была динамика прироста общего объема выполненной работы, причем она былз более зыраыенз у больных с исходно низкой тояерантностьо к физической нагрузке, отнесенных к наиболее "тяжелой" по клиническому- состоянии группе, соотиетствугацей стенокардии напряжения 1У Функционального 'класса. Так у этой категории пациентов, с пороговой мощностью а среднем 25 Вт (в скобках контрольные величины, 25 Зт), общий объем выполненной работы исходно составил в среднем 412 + 136 кгь: (440 + 141 тО, ЧСС-шкс. - 132 ± 12 а ш-куту (145 £ 18'в минуту), ДП - 180 ¿.26 усл.ад. (189 + 19 усл.ед.). В первые сутки после проведения лечебного плазмафереза 0Q3P был равен и средней 1225 + 216 нгм (46? + 12? гсги)р со статически достоверной разницей показателей основной группы и контроля (р40,05)« Прирост общего объекз выполненной работы составил + 250 % и +-60 % в контроле. 1Щ увеличилась до 42+12 Зт3 ЧСС-какс. - до 142 + 18 в шнусу, ДП - до 220 + 18 усл.вд., а контроле эти показатели достоверно на отличались от исходных значений. На 14-е сутки после ЛПА 003? в среднем был равен 1674 + 306 кг к (782 + 115 кги; р^0а05), его прирост составил соответственно + 306 % в группе больных с . . 'включением в комплекс терапии /ИЛ, к + 77 % в контроле. Пй возросла до 46 + 14 Вт, ЧСС-кзкс. - до 146 + 16 а шадуту, ДП - до 22S + 16 усл.ед. 3 контроле П1! не изменилась, ЧСС-мзкс. и ДП достоверно не отличались от исходных значения. По результатам ПФК 15 из 25 больных стенокардией нэпряаения 1У, в комплекс лечения которых • был включен ША, пзрзведены,в 111 функциональный класс, ß контроле иеизненйЯ из отмечено.

3 основа механизма повышения толерантности к физической нагрузка у больных со стенокардией напряжения после лечебного ПА, по всей вероятности, лекит снижение аягкости крови и гекостотического потенциала, улучшение ммкроциркуляции в ш*.окзрде и периферическом русле, что способствует поакшекив резервных возкошостей сердечнососудистой системы. Такого гь шения придвраивавтся ¡USL Добатина . и соавт.

Таким образом,- благоприятный эффект лечебного ЛА при внлоче-нки его в чокплекснуо терпим больных со стенокардией напряжения проявляется в более быстром и существенном приросте толерантности к физической нагрузке. Наиболее перспективным является приг«енение ЛПА у больных с низкой толерантностьи к физической нагрузке, резистентных к медикаментозной терапии.

Клиническая эффективность применения лечебного ппаамафереза. При вклвчении леченого плазкаферезз а комплекс лечения больных шемической болезньп сердца, в состояниях повышенного риска и при низкой эффективности традиционного медикаментозного лечения, клинический эффект, в первую очередь, характеризовался выраженным снижением частоты, интенсивности и длительности ангинозных приступов и значительным уменьшением потребности в коронаротропных препаратах. Так, приступы ангинозных болей после проведенного лечения полностьи исчезли в покое и при назначительной физической нагрузке у 127 из 148 больных (85,8 %) стрдающих стенокардией напряжения со средним количество» приступов 12,8 + 2,9 в сутки, и вырааенно снизились у 20 больных (13,5 % от общего количества больных со стенокардией) до 1 - 3 приступов в сутки, а среднем 1,75 + 0,4 приступа а сутки, то есть до 14,1 % от исходного состояния (р<0,01 по сравнении с исходом), 3 последних случаях, субъективно оцениваемзя, интенсивность и длительность болей, значительно уменьшилась у всех наних пациентов,

.Указанный эффект достигался на фоне снижения дозы потребляемого нитроглицерина в среднем с 21 ¿4,1 таблетки до б + 2,7 таблеток в сутки, то есть до 28,6 % от исхода (р<0,05 по сравнен ив с исходными данными).

Следует отметить, "что непосредственный положительный эффект "лечебного плазшфереза с замещением декстрановымн и кристаллоидны-ми растворами наблцдался нами прктически у всех больных (98,6 % от обцего количества пациентов со стенокардией) в первые сутки после проведения ЛПА., однако у части больных он был кратковременным. Так, у 32 больных (21,6 %) на 3 - 5 сутки после ЛПА возо^овлялись, хотя и с меньшей частотой и интенсивностью чем в исходе, ангинозные приступи - в среднем по частоте 6,35 + 1,2 приступа в сутки, что составило 49,7 % от исходной частоты болей и было достоверно (р-^0,05) ниже исходной частоты приступов стенокардии. Потребление необходимого количества нитратов у этих пациентов та иге относительно возрастало в указанные выше сроки относительного учащения приступов, оставаясь существенно сниженным по сравнении с. исходом. Эти особенности' течения заболевания предопределили'проведение повторной процедуры лече&ого плазмафереза. Таким образом, вышеуказанный

положительный клинический эффект у больных со стенокардией напряжения был достигнет в 78,4 £ случаев при включении в комплексную терапию однократного, и в 21,6 /5 случаеа - двукратного (с интера; лом в две недели) лечебного аферезэ 50 - 60 $ объема циркулируешь плазмы с зэмещениек декст^ноаь'ки и кристзллоидными растворами.

В подавляющем большинстве случаев нестабильной и впервые во; никшей стеной рдии (35 из 37 больных, т.е. у £7,3 % пациентов с данной патологией) нам удалось добиться стабилизации состояния -уже а первые сутки после ЛПА у 28 больных (75,3 %) и у 8 больных (22 %У после повторного лечешого илзэив;ерезз, а в дальнейшем и прекращения ангинозных приступов с выраженным уменьшением потреб ления корснзротропных препаратов. Конечные количественные и каче венные характеристики данных параметров достоверно не отличались указанных вьше средних значений, обцих для всей группы больных с стенокардией.

Приведенные данные по снуненио частоты и интенсивности анги нозньх приступов у больных стенокардия подтверждались электрока диографически по сериям ЭКГ регистрируемым в 12 стандартных отве дениях а диьамике - до, через сутки и в различные сроки после пр ведения леченого плазмафереза. При сравнительной оценке ЭКГ, по ле проведения ША, зафиксированы уменьпения изменений зубца "Т", характерных для ипемии миокарда, или их нормализация. Так, а пер аые 1-2 суток после лечебного плазмаферезз у 6£,7 % больных уменьшилась инверсия зубцов "Т" (равно как и снижались аысокоэк-плитудные "коронарные Т" )", и у 27,£ % больных патологические изы нения зу&;з "Т" исчезали» 3 случаях с исходной депрессией (либо подъемом) сегмента И5Т' электрокардиограммы (42,8 % случаев), пр тически у асах больных после ША сегмент "5Т стремился к изоэле трическоЯ пинии, и а части'случаев (32,5 %) - патологические изк нения "5Т" исчезали в ткраые двое суток, Подо&ая ЗКГ кзртина, и сочетании с выраженным уменьшением частоты и длительности ангине ных приступов, является безусловно отражением значительного улуч тения ситуации* В связи с этим, нам представляется наиболее вакн ш, как характеристика непосредственного эффекта лечебного плаз* шереза, полученные данные, свидетельствующие об уменьшении рсп| стрзненности зон ишемии и позрездения миокарда после проведения ЛПА у £7,5 % кзиих пациентов в первые двое суток.

У больных с острым инфарктом миокарда а состояниях повышен« го риска - с затякной формой течения, рецидивирующими и повторнь инфарктами миокарда, - после прозедения лечебного плазмафереза нам в подавлявшем большинстве случаев (91,7 %), удавалось а коре кие сроки (на 1-е ~ 2-е сутки после ША) добиться стабилизации у

улучшения клинического состояния: прекризлось распространение инфаркта и о^р?''ип>,"ззлась ?она некроза миокарда; выраненно уменьшались зоны повреждения и ишемии (как по пяогцэди распространения, та к и по степени выраженности проявлений). Интенсивность ангинозных болей значительно снижалась, причем в случаях применения наркотических анальгетиков, необходимость и них, как правило, отпадала, а количество потребляемых ненаркогических анальгетиков уменьшалось. Учитывая высокий положительный клинический эффект после включения а комплекс лечения больных пяазмзфереза. объемом 30 - 40 % ОЦП с замещением плазмы реологически.'- активными растворами и то обстоятельство, что при лечении больных острым инфарктом миокарда основной целйэ пяазмзфереза является быстрое достидение непосредственного эффекта, и мы, используя сочетание принципов "необходимости" и "достаточности", ограничивались в подобных случаях, как правило, однокрзтныи проведением процедуры. Так, в отличие от кратности проведения ЛПА у больных со стенокардией, у больных острым инфарктом киокарда лиеь в одном случае (4,17 %) для достижения указанного выше эффекта потребовалось проведение повторного лечеСного плазма фереза.

Снижение аритмических проявлении у больных под воздействием лечебного плазмэфереза представляется нам такие ванным полонитель-ным моментом, а значительной степени улучшающим клиническое состояние больных ипемической болезнью сердца и снижавшим риск возможных осложнения. Так, при суточном ЭКГ -мониторировании больных до и после проведения лечеСного плазмафэреза выявленовыракенное снижение количества нарушений ритма сердца с 43,48 + 2,8 % в исходе, до 3,53 + 0,6 % в течение суток после ЛПА, т.е. на 39,9 + 1,7 % (р <0,05)/ При оценке аритмических проявлений единичные суправент-рикулярные экстрсистолы не учитывались/. Причем, вышеприведенная динамика изменений дизритмогенеза имеет одинаковую направленность и тесно коррелирует с изменениями вязкости крови у больных до и после проведения яече&ого плаз«эфереза (у = 0,5 при р<0,01). А такке связана обратной зависимостью с величинами, характеризующими. показатели микроциркуляторного кровотока (17) и толерантности к физической нагрузке (003Р) - соотвественно (р1 0,78; г"=»0,82; при р «£0,05).

Приведенные выше данные о высокой клинической эффективности применения лече&ого пяазмзфереза у больных ишемической болезнью сердца свидетельствуют о том, что использование плазмафсреза с замещением плазмы декстраноаыми и кристаллоиднымм растворами явилось эффективным дополнением к традиционным методам лечения инфаркта шокарда и стенокардии. Особенно ценной представляется возможность

добиться, в течение короткого промежутка времени, высоких полони-теяьных результатов у больных с низкой эффективность» традиционной медикаментозной терапии.

3 К 3 О Д Ы

1. Лече&ый плазшферез с замещением декстранозыки и кристал-яоидными раствораш повышает эффективность лечения больных ишеми-ческой болезнью сердца, резистентных к традиционной медикаментозной терапии, за счет положительного воздействия на систему гемостаза, вязкость и микроциркулядив крози.

2. При включении лечебного плазиафереза с замещением декстра-новыш и кристаллоидными раствораш в комплекс лечения больных стенокардией и инфарктом миокарда клинический эффект характеризуется выракенныи снижением частоты и интенсивности ангинозных приступов, повышением толерантности к физической нагрузке, снижением потребности в коронаротропных препаратах, уменьпениец ишешш миокарда и стабилизацией зоны некроза.

3. При проведший лечебного плазмафереза с замещением декстриновыми и кристаллоидными растворами у больных ишемической болезньс сердца колебания показателей общего белка, кислотно-мелочного состояния, газового и электролитного составов, объема циркулирущей крови остается а пределах физиологической норкы.

4. Лечебный плаэмзфереэ с замещением декстрановыми и кристал-яовдныт раствораки оказывает полоиителькое влияние на коагулологи-ческие показатели плазменного гекостаза больных ишемической болез-кьа сердца, уменьшает аырааааность пэракоагуляцконных тестов при

.латентно протекающем синдроме диссемииироаанного-внутрисосудистого свертывания и не вызывзег гешррэгических либо тромботических осложнений.

5. Применение у больных ишемической болезнью сердца леченого плаз&афзреза.с замещением декстрзноаывд и кристалловдными растворами оказывает нораяизупцев воздействие на тромбоцитарный гемостаз сниная степень агрегации при исходно повышенной агрегационной способности тромбоцитов и позышя степень агрегации до су (норна я¿них величин в случаях с исходно сниженной агрегацией троибсцитез.

6. Для стабилизации клинического состояния больных инфарктом миокарда и стенокардией в большинстве случаев достаточно однократного проведения интенсивного пяазгафереза с замещением декстрэнозыми и кристаляоидныки растворами. Показанием к повторному плазмзфе-резу может слуаить нестойкий клинический эффект от первого лечебно-

го плазмафереза и возобновление частых приступов стенокардии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕЛШЩЦИИ

1. Плазмаферез 50 - 50 % обьема циркулирующей плазмы с замещением декстрановьми растворами в сочетании с кристаллоидными растзо-рами рекомендуется проводить в комплексе лечения больных страдающих стенокардией напряжения ТП - Т7 функциональных классов и нестабильной стенокардией с низкой эффективностью традиционной кедикамен-тозной терапии.

2. Плазмаферез 30 - 40 % объема циркулирующей плазмы с замещением декстрановыки растворами в сочетании с кристаллоидными растворами рекомендуется включать а комплекс лечения больных острый ин- • фгрктом миокзрда а состояниях повышенного риска: при затяжном и рецидивирующем, а тэюге повторном инфаркте миокарда.

3. Замещение плазкь декстрановыми растворами рекомендуется проводить а равном объеме, а кристаллоидными - в двойном (до трети от ойдего количества удаляемой плазмы), коррегируя скорость введения препаратов в зависимости от показателей артериального давления и частоты сердечных сокращении.

СПИСОК РАБОТ, ОПУЕЛHKQJAННЬХ ПО ТЕНЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Плазкозамещение декстрановыми растворами у больных ишеми-ческой болезнью сердца. Соколов С.С., Постников A.A., Бокьев A.A., Модел С.З. Методические рекомендации БГЩ iE.СССР, Москва, 1990г.

2. Толерантность к физической нагрузке у болюых со стенокардией напряжения после леченого плазмафереза. ша ранда к А.П., Постников A.A., Модел С.З., Тимзков к.д., Михайлов А.З. МедицинаКардиология", F 8, 1990 г., стр. 58-60.

3. Клиническая эффективность плазмозамещения декстрановыки растворами у больных инфарктом миокарда и стенокардией, Постников A.A., Бокьев A.A., йодел C.B., Тима ков A.B. Новое в гематологии и трансфузиологии. Тезисы докладов 111 съезда гематологов и трансфу-зиологов Узбекистана, Часть 1, Ташкент 1990 г., стр. 83 - 85.

4» Использование плазмафереза в комплексе протиаотромботичес-кой терапии а клинической практике, 3 кн.Протиаотромботическая тэ-рапия в клинической практике, ¿опросы фибринолиза и тромболиза., Тезисы докладов 1У Всесоюзной конференции,Постников А.А.,Модел С.3. Гвоздев H.A., Кубэнцева И.В., Соколов С.С., Москва, 1990г.,с.118.

5. Лечебный плазмаферез з многопрофильной больнице. Постников

AJU, Модел C.3., Бояьен A„A«.t Дубровина H.A., Дойнеко M.ß, £ереб~ к„оа Л»А. 'Тезисы докладов ill Всесоюзного съезда гематологов и трансфизиологов (октябрь 1991 г. Киров), Москаз 1991г., 1ом 111, стр. 518 - 519.

6» Влияние плазмаферезв с замещением декстранозьз©? рзетаорзки на кокззатели гемостаза у больных.- ипекической болезнью сердца. Ко-деяг С.В., В^бэнцева И.З., Постников А,.А ., Еокьев А«А., Медицина, "Кардиология", 1991 г., 5 9, стр,> 37 - 40.

Усовершенствование фракционатора кроаи РК-0,5 для проведения кепрвршнопоточного тшэзкафереза.- йоде л С.З., Постников А.А„, Тидаков А.З., Нрэекса Н.Д. Удостоверение на рационализаторское пре дповеяие I? 56 выдано ВГНл fö СССР 4.04.1S8£r.