Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Декомпремирующие операции передним и задним доступом в хирургическом лечении корешкового синдрома поясничного остеохондроза

28' О о 91

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.711.6/7-002-007.45-089-818.3

ЛАБА111 АИЩ ТАЛИБ ДЕКаШРШИРУЮЩЕ ОПЕРАЦИИ ПЕРЕШШ И ЗАДГШ

доступом в хирурглчесш лечении корешкового

СИНДРОМА ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА 14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации'на соискание ученой степени кандидата медицинекях наук

Москва 1992'

Работа внполнена в Московской медицинской Академии юл. И.М.Сеченова.

Научный руководитель: Член-корреспондент АМН,

профессор Г.С.Юмашев

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор Х.А.МУСРАТОВ

Доктор медицинских наук, профессор И.М.ИИТБРЕИТ

Ведущая организация: Российский медицинский Университет им.Н.И.Пнрогова

Защита диссертации состоится я__1992 г.

в__ часов на заседании Специализированного Совета Д 074.05.09

в Московской медицинской Академии ш. И.М.Сеченова (Москва,Б.Пироговская ул. 2/6).

С диссертацией ыокпо ознакомиться- в библиотеке Академик. Автореферат разослан "_"_ 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета Д 074.05.09 доктор йедициискшс наук,

профессор О.П.Кургувов

-■I -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

L'V .Актуальность темы. Полстяный остеохондроз занимает ведущее место в структуре вертеброгенной патологии. Заболевание характеризуется высокой частотой в группах лиц среднего возраста, т.е. наиболее трудоспособной части населения.

Последние десятилетия ознаменованы репением большого круга вопросов проблемы поясничного остеохондроза, в том числе и хирургического лечения.

Однако в целом проблема хирургического лечения поясничного остеохондроза содержит ряд дискутабельных и недостаточно изученных вопросов. 3 частности следует указать, что хирургическое лечение не всегда элективно и от Ъ% до 10% больных оперируются повторно. Это свидетельствует.о недостаточной ясности патогенеза синдромов поясничного остеохондроза и, как следствие, о не рациональной хирургической тактике (А.И.ВерховскиЙ,1986; В.И.Соленый С соавт.,1988; Расе et al. ,1980; ^uch et al. ,IS89 и др.

Остается дискутабелькым до настоящего времени выбор способа хирургического лечения, что такие отражает недостаток сведений о патогенезе синдромов поясничного остеохондроза. Сторонники диско-генной природы корепжового синдрома считают целесообразным применение декомпремярующих операций•задним доступом с последующей стабилизацией позвоночника или без нее ( М.Г.1£кгорьев с соавт., 1974; Е.М.Маковоз, 1982; Г.К.Алборов с соавт.,1988; l^ian et а IS8I; apengier ,1932 и др.). Операциям задним доступом отдают предпочтение и авторы» считающие стеноз позвоночного канала одним из патогенетических факторов корешкового синдрома ( A.A.Kops с. соавт. ,1985; Ä.И.Продан с соавт.,1988; Braudel et al" fI98I;

Murx-av .1982; Snith Q- 0.1,1383).

Гораздо меньше сторонников операций передним доступом, вероятно, из-за убеждения клиницистов о невозможности полноценной декомпрессии при этом методе хирургического лечения. На этом основании операции передним доступом применяют при нестабильных формах поясничного остеохондроза (С.В.Еровкин,1975; Н.И.Хвисюк с соавт.,1979; Е.М.Блинов, 1984;Я.Л.Цивьян с соавт.,1966; Herrón et al ,1963; Von ¡Jali3 ct Gorila ,1964).

Г.С.Шашев с соавт. {19Ь4) разработали операцию передней декомпрессии, а Ю.Е.Капанадзе Ц988) с успехом применил ее для лечения больных с пролабированныки грыжами поясничных дисков. Вне сомнений больные с пролабкрованными грыжами дисков относятся к наиболее тяг.елнм, ко только грыжами дисков не ограничивается ; патогенез корешкового синдрома при поясничном остеохондрозе. К тому ке Ю.Е.Капанадзе не проводил сравнительной оценки эффективности различных способов декомпремкрувдк операций, а потому вопрос о выборе способа декомпрессии остается не решенным.

Цель и задачи работы.

Цель» настоящей работы я&теется повышение эффективности хирургического лечения больных поясничным остеохондрозом путем уточнения патогенеза кореккового синдрома, определения эффективности операции, передней декомпрессии в сравнении с декомпреми-руодиш операциями задним доступом, Достижение поставленной цели мы определили путей решения следующих задач:

1. Уточнить патогенез корешкового синдрома по дашшм современных методов диагностики.

2. Разработать дифференцированные показания к декоапреьк-рухщен операция;.! передним к задним доступом.

3. Спрзделугь клинический эффект'операции передней'декомпрессии с изучением отдаленных, результатов.

4. Провести сравнительный анализ эффективности декомпре -мирующих операции передни,? и задним доступом.

Научная новизна работы. Применение современных методов обследования больных позволило получить новые сведения о патогенезе корешкового синдрома поясничного остеохондроза, в том числе о роли фиброзно измененной задней продольной связки. На основании уточненных сведении о природе корешкового синдрома разработаны показания к декомпремирующим операциям передним и задним доступом. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности декомпремирующих операций передни?,! и задним доступом и доказана преимущества операции передней декомпрессии.

Практическая ценность работа. Уточнение патогенеза синдромов поясничного остеохондроза позволило расширить показания- к операции передней декомпрессии. Это обеспечило получение стойкого положительного результата лечения.и позволило существенно снизать вероятность повторных хирургических вмешательств. В работе описаны осложнения операция передней декомпрессии, определены меры их профилактики, что позволит шире внедрить эту операцию в практику травматологии и ортопедии.

Внедрение в практику. Операция передней декомпрессии, разработанные показания к ней внедрена в практику отделения патоло-' гии позвоночника 67-й Городской клинической больницы г, Москвы и в нейрохирургической клинике Андижанского государственного медицинского института.

Публикации. По материалам диссертации сданы и приняты в печать 3 статьи. •

Апробация работы. Ведущие положения диссертации доложены на научной конференции кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии (Москва, 1932).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содер-яиг 133 отечественных и 1оо иностранных источников. В диссертации 22- рисунков и J3Z таблиц .

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В работу включены данные клинических, рентгенологических (включая контрастные способы) методов диагностики, компьютерной томографии и электромиографии 196 больных с корешковым синдроме»» поясничного остеохондроза. Из них основную ipynny составили 156 больных, оперированных методом передней декомпрессии. Сравнительную группу составили 122 больных, оперированных методом ламинэк-томии за период до внедрения операции передней декомпрессии.

Основные результаты исследований Патогенез корешкового синдрома«показания к операции передней декомпрессии мы изучали на основании материалов обследования 196 больных основной группы.

Распределение Сольных основной труппы по полу и возраоту представлено в таблице I, из которой видно, что' преобладающую группу составили мужчины молодого возраста. Подобная зависимость известна и объясняется преимущественно занятостью мужчин тяжелым физическим трудом.

Большое значение для диагноза и определения показаний к оперативному лечению придается продолжительности заболевания. Всего в 8 случаях (4$) продолжительность заболевания не превышала года, а у большинства (132 больных -673) колебалась от 3 до 10 лет с периодическими обострениями. Хронический дегенеративный процесс в позвоночнике завершается деструкцией фиброзного кольца диска, Рубцовым перерождением связок, формированием пролабирован-

ных грыж и остеофитов. На этой стадия заболевание сопровождается выраженными ортопедическими и неврологическими расстройствами, которые мы отметили у всех 196 больных. Ведущими жалобами больных были (Золи по типу лшбоишиалгии, которые отмечены у 130 больных (66$), а у 66 больных (34$) боли носили характер ишиалгии. При атом у 88 больных (45$) стойкий болевой синдром сохранялся в любом положении и с трудом купировался большими дозами анальгетиков. Больные с трудом передвигались, в том числе 26 больных (13%) не могли ходить без помощи костылей. Нарушения статики позвоночника были преимущественно в виде гомолатерального сколиоза (123 больных -62,8$), или антеролатерального сколиоза (45 больных - 23$). Выпрямление поясничного лордоза без сколиоза мы отаетили у 28 больных (14,2$). Статические нарушения сопровождались гипомобиль-ностью позвоночника, грубыми миогенндаи контрактурами, изменениями силы и тонуса мышц поясничной области.

Таблица I

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст

^Количество наблюдений____

мужчины жунщины__Всего_ _

_абс. в %

до 20 лет 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет старше 51 года

7 5 . 12 6

19 22 41 21

43 25 68 35

38 19 ' 57 29

14 4 18 9

абс. 121

75 196 38

Всего в % ^

100

Стойкая компрессия корешка элементами дегенерированного поз воночного сегмента способствовала развитию неврологических осложнений. При этом имелась прямопропорциональная зависимость степе-

ни нарушений функций корешка от длительности компрессии (таблица 2).

Таблица 2

. Зависимость неврологических осложнений от давности корешкового синдрома (к-во наблюдений)

Степень выражен- ¿явность компрессии (в мес±)_ Всего

ности неврологи- от~1~от 2х от Зх от 1х~от о "более л ~ ~сГ ческих осложнений до 2х до Зх до 4х до 5 до 6 6-ти а *

нарушения рефлек- • сов

нарушения чувствительности

парезы ишпц

параличи мышц

абс.

Всего „ с

В /о

Выраженность болевого синдрома, ортопедические и неврологические осложнения поясничного остеохондроза обуславливали продолжительную временную потерю трудоспособности у 115 больных (58,7$), ■ а у 81 больного .(41,3$) привели к стойкой потере трудоспособности, в тал числе у 46 болышх (23,5/5) к второй группе инвалидности.

Примечательно, что у всех 196 больных в течение посседнего обострения поясничного остеохондроза комплексное ортопедо-певро-логяческое лечение оказалось неэффективным. Не принесло существенного улучшения н санаторно-курортное лечение, которое било применено у 74 болышх {Ь1,'<%)> 3 среднем болъкие до направления на операцию находились в течение 2-х месяцев на стационарном лечении.

Безконграстныз метода рентгевдиэ.гностики подтвердили шиш-

3 5 4 I - - 13 7

6 17 8 21 32 23 107 55

5 3 7 9 15 20 59 ■30

- - 3 2 2 4 II 6

- - - - I 5 6 2

~14 " ' 25~ ~ ~22 ~ 33~ ~50 ~ ~ 52~ ~ 196

7 13 II 17 25 27

чие у больных дегенеративного процесса, но данными способами оказалось невозможно выявление патогенетического фактора и уровня компрессии корепков. Компьютерная томография (КТ) выполнена 190 больным. По данным КТ у 152 больных установлен точный топический диагноз с выявлением фактора компрессии корешков, в том числе у 10 больных впервые установлена компрессия корешка рубцово измененной задней продольной связкой.Электромиография (ЭМГ) не внесла дополнительной информации в топический диагноз, так как ЭМГ регистрировала нарушения биоэлектрической активности при наличии у больных клинических признаков пареза мышц. Уточнить топический диагноз оказалось возможным рентгенконтрастннми методами, примененными у 145 больных.

Суммируя полученную информацию рентгенконтрастных методов и компьютерной томографии установлено наличие компрессии корешков в передних отделах позвоночного канала у 156 больных (грыжи дисков, остеофиты, псевдоспондилолистез, рубцовое перерождение задней продольной связки и их сочетания). Б 40 наблюдениях компрессия корешков обусловлена гипертрофиеи желтой связки или стенозом позвоночного канала,'т.е.компремпрущие факторы локализовались в задних отделах позвоночного канала.

В соответствии с данными о патогенезе корешкового синдрома нами разработаны дифференцированные показания к декомпремирующим операциям передним и задним доступом. Операция передней декомпрессии применена у 156 больных, в 40 случаях использовали операции задним доступом.

Анализ результатов операции передней декомпрессии проводился наг,и: в ближайшем, раннем и отдаленном послеоперационном периоде. В ближайшем {до 3-х недель после операции) и в раннем (до I года) послеоперационном периоде обследование проведено всем больным.

Отдаленный результат (более 2-х лет) изучен у 108 больных, так как 48 больных иногородние и не могли в рекомендованные сроки явиться для обследования.

Общую клиническую оценку результатов лечения мы изучали на основании следующих тестов: а) исчезновение болевого синдрома^ ■б) регресс неврологических и ортопедических нарушений; в) восстановление трудоспособности.

Оценка результатов проводилась по трехбальной системе - хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно.

В ближайшем послеоперационном периоде зарегистрирован достигнутый эффект декомпрессии корешков.

Ишиалгия, которая до операции присутствовала у 66 больных, полностью прекратилась в течение первых 3-х дней после операции, В этот же период лдабошшалгия из $0 больных исчезла у 63, у 19 больных значительно уменьшилась. И всего у 8 больных отмечено незначительное уменьшение болевого синдрома. В последующем к завершению ближайшего послеоперационного периода болевой синдром сохранился у 5-и больных (3,2$).

Переход в вертикальное положение у больных, оперированных на одном позвоночном сегменте мы производим через 3 недели после, операции, а у больных на 2-х сегментах через 3-4 недели. В этот же срок мы оценивали ортопедический эффект операции. Ишиалгичео-кий сколиоз у 44 больных исчез, а выпрямление поясничного лордоза, присутствовавшее у 30 больных стало менее выраженным.

В блихайшем послеоперационном периоде начался регресс неврологических осложнений грыжи диска, в том числе полностью регрессировали неврологические осложнения у 20 больных.

Начавшаяся в ближайшем послеоперационном периоде положительная динамика неврологических расстройств продолжалась, достигая

- 9 - ' .

максимума через 2 месяца после операции. В последующем регресс неврологических нарушений прекращался.

Всего положительная динамика неврологических осложнений к исходу раннего послеоперационного периода отмечена у 109 больных (69,8$), в том числе полностью произошло восстановление утраченных функций у 85 больных (54,4$). В прочих 49 наблюдениях сохранился неврологический дефицит. Но при этом расстройства чувствительной сферы преобладали (31 больной - 19,8$), а у 18 больных сохранились симптомы вялого пареза мышц в виде снижения их силы и нарушений биоэлектрической активности по данным электромиографии.

В целом операция благоприятно сказалась на статике поясничного отдела позвоночника. У подавляющего большинства больных в раннем послеоперационном периоде отмечено восстановление лордоза или лордоз слегка был выпрямлен. Выраженное выпрямление лордоза зарегистрировано всего у 24 больных (15,4$), в тог.: числе у 14 больных оперированных на двух сегментах и у 10 больных после стабилизации одного позвоночного сегмента.

Подвижность позвоночника после операции возросла по сравнению с дооперационной у 138 больных, в том числе полностью восстановилась у 90 больных и была умеренно снижена у 48 больных. Гипо-мобильность сохранилась только у 18 больных, у которых клинический эффект операции не был достигнут. Умеренное снижение подвижности позвоночника мы наблюдали у 20 больных оперированных на 2-х сетаентах и у 28 больных на.одном сегменте. Костный блок оперированиих позвоночных сегментов достигнут в большинстве наблюдений (149 больных - 25,5$). Всего в 7 случаях (4,5$) после стабилизации 2-х сегментов наступил фиброзный блок. Восстановление трудоспособности зарегистрировано у 147 больных, но в 42-х слу-

чаях больные вынуждены сменить специальность. Всего в 9 наблюдениях сохранилась стойкая утрата трудоспособности.

Анализируя в целом эффект операции в раннем послеоперационном периоде ми установили следующее: хороший результат получен у ■ 129 больных (62,7%) »удовлетворительный у 18 больных (II,5$), неудовлетворительный - 9 больных (5,8#).

.Таким образом, на основании приведенных данных доказан высокий клинический эффект операции передней декомпрессии. Подобный положительный эффект (94,2$) возможен при достижении адекватной декомпрессии корешков спинного мозга. В использованной нами модификации операции пердним доступом удалось устранить ведущие компре-мирущие корешок факторы, что и обеспечило получение высокого клинического эффекта«

Через 2 года после операции передней декомпрессии результаты лечения изучены у 108 больных. Сколь-нибудь. выраженных изменений в статусе у больных Не произошло. Достигшая коррекция ортопедических и неврологических осложнений была устойчивой у 89 больных (82,4?).В 12 наблюдениях (II,Ш сохранились остаточные явления нарушений чувствительной и двигательной сфер в нижних, конечностях при положительной динамике ортопедических осложнений грыжи диска. В 7 наблюдениях, у которых эффекта от операции не получено, .констатирован прежний дооперационный неврологический статус с сохранением ортопедических нарушений.

. Через 3 года после операции обследовано 85 больных и принципиальных отличий в объективном статусе и субъективных ощущениях не было. Со сроком давности 4 года после операции обследо-' вано 49 больных и 20 больных о катамнезом более 4-х лет. Изменений в оценке результата не отмечено. Таким образом в отдаленные сроки сохранился положительный эффект операции передней декоыпрес-

сии.

Анализируя причины 9 неудачных исходов операции передней декомпрессии мы установили, что в данных случаях присутствовали диагностические ошибки по локализации диско-радикулярного конфликта. Данные наблюдения относились к начальному периоду работы и по мере накопления опыта нам удалось избежать подобных ошибок. Послеоперационные осложнения имели место у 30 больных (19,2$). Из специфических осложнений для операции передней декомпрессии, следует выделить тромбофлебит (4 больных) и тромбоэмболию ветвей легочной артерии (2 больных).Парез кишечника (15 больных) и острая задержка мочи (7 больных) кратковременные и присутствуют при операциях на забрюиинно расположенных органах.

Причиной нагноения операционной раны, которое мы наблюдали у 2-х больных8 явилась неудаленная гематома. После дренирования рану нагноившиеся гематомы опорожнились и. раны зажили вторичным натяжением.

Таким образом, частота послеоперационных осложнений при передней декомпрессия не превышает в целомластоту ослокнений после реконструктивных операций на позвоночнике.

Креме того, осложнения на нашем материале не привели к сни-аенкю результата лечения и не сказались на продолжительности стационарного лечения, сроках восстановления трудоспособности.

, В сравнительной группе ламинэктомия была выполнена у 102 больных по поводу пролабировакной грыжи диска, а у 20 больных компре-нирущим фактором являлись остеофиты тел позвонков. Декомпрессия оказалась достаточно эффективной, а з блжайнже сроки отмечай но~ лодателвшгй результат операции®

К окончанию ближа&вего послеоперационного периода1, т.е. по истечении 3 недель, ишалгия прекратилась при ходьбе у 115 из 122

больных, а в 4 случаях существенно снизилась. Почти параллельно с регрессом болевого синдрома у больных исчезали ортопедические нарушения. Ишиалгический сколиоз отсутствовал у всех больных, но у 48 больных (39,3$) сохранилось выпрямление лордоза в вертикальном положении.В основном в группе больных с выпрямленным позвоночником были больные с сохранившимся после операции болевым сяедромом.

Неврологические расстройства регрессировали не столь быстро, как болевой синдром. В блигайшем послеоперационном периоде восстановление рефлекторных, чувствительных ц двигательных нарушений зарегистрировано у 45 больных, т.е. 36,5$. Но при этом характерно более быстрое восстановление функции тазовых органов у 12 больных из 16 наблюдавшихся с подобной патологией.

В целом мы расценили ближайший эффект операций как благоприятный у большинства больных , за исключением 3-х пациентов (2,4$), у которых сохранился дооперационный уровень болевого синдрома.

Для раннего послеоперационного периода характерно постепенное снижение интенсивности болевого синдрома у ряда больных. Так, количество больных с полным прекращением болевого синдрома возросло до 107 (67,7$). Это увеличение произошло в основном за счет снижения интенсивности боли у больных хотя бы с незначительным эффектом в ранние сроки после операции. В тех же случаях, когда в ранние сроки динамики болевого синдрома в вертикальном положении не было, но-прекнему отсутствовала положительная динамика, несмотря на проведенное лечение в течение. 10 месяцев после операции у 3 больных.

Апталгичесдпл сколиоз сохранился всего у 3-х больных и причиной тому явились нгпалгпческне боли, которые не удалось устранить оперативна лечением. Выпрталенный позвоночник после операции мы наблюдали у 15 больных (15, £■%) и расценивали этот факт как подт-

верадение сохранения болевого синдрома. В прочих 100 наблюдениях статических нарушений мы не отмечали.

' Аналогичны оказались изменения двигательной функции позвоночника и также отмечалась зависимость данного эффекта от выраженности болевою синдрома после операции. Больные с остаточным болевым синдромом щадили поясничный отдел позвоночника, а потому у 8 вольных подвижность позвоночника оказалась умеренно сниженной, а у 7 больных наблюдалась выраженная гипомобильность. Кроме того у 9 больных без болевого синдрома имело место выраженное снижение подвижности позвоночника из-за полисешентарного дегенеративного процесса.

Неврологические расстройства регрессировали в течение раннего послеоперационного периода гораздо медленнее. За исключением расстройств функций тазовых органов все прочие виды неврологических осложнений полностью юга частично сохранялись у 65 больных (53,2%),Особенно это касалось нарушений рефлекторной и чувствительной сферы.

Гипостезия, вплоть до анестезии, и гипорефлексия сохранились у 58 больных из 69 с данными неврологическими проявлениями.

Относительно легче восстанавливалась двигательная сфера. Из 37 больных с парезами и параличами остаточные явления имели место у 7 больных. •

• Однако, неврологические остаточные"явления, за исключением расстройств двигательной с^ерн, в меньшей степени отражаются на работоспособности больных. В перйую очередь сказанное относится к нарушениям рефлексов,"поскольку'ойи не объективизируются больными и не отражаются на субъективных ощущениях пациентов. Прая- ' тически жалоб не предъявляли в раннем послеоперационном периоде 115 больных.

- 14 -

Восстановление трудоспособности в раннем послеоперационном периоде произошло у 112 больных (91,&%).В том числе у 69 больных трудоспособность восстановлена без изменений условий труда и профессии больного. У 43 больных трудоспособность восстановлена с переводом на другую рабогу. Среди них были преимзщесгвенно больные тяжелого физического труда - 30 пациентов.

Стойкая утрата трудоспособности зарегистрирована у 10 больных, что является несомненно положительным моментом, так как до операции 36 больных имели инвалидность. При этом доля инвалидов П-й группы снизилась с 20 до 2-х человек.

В целом давая клиническую оценку результатов оперативного лечения в раннем послеоперационном периоде мы установили следующее. Хороший результат лечения получен у 86 больных (70,5$), удовлетворительный у 33 больных (27,1%), неудовлетворительный у 3 больных (2,4&').Из приведенных данных следует, что в ранние сроки после операции лечение оказалось благотворным у большинства больных.

Оценивая данные клинического обследования 106 больных через 2 года после операции мы не нашли существенного различия по сравнению с оценкой в раннем послеоперационном периоде. Однако нас насторожили жалобн 26 больных на некоторое усиление боли в пояс. нице, чувство утомляемости, дискомфорта к концу рабочего дня.

Последующее наблюдение за больными показало, что указанные жалобы оказались предвестниками более серьезных нарушений. Через 3-4 года колкчестрэ больных с калобамп на боли с дискомфортом в. поясничной облает;: в процентном отношении возросла с 27,5$ до 42%. Ишиалгическ«й сколиоз отмечен у 25 из 43 больных с рецидивом бола, выпрямление лордоза - 2 больнух, а избыточное лордозирова-нке позвоночника у 2 больннх. рецидив болевого синдрома нашел слое отображение и в неврологическое статусе больных. Имевшиеся

ранее неврологические нарушения сохранились у 45 больных и подверглись обратному развитию у 7 больных. Но в то же время у 50 больных (49$) неврологический дефицит увеличился, в том числе у I больного впервые отмечен парез мышц.

Показательно, что срок 2-4 года определяет границы послеоперационной динамики в состоянии больных. Последующее наблюдение за больными, в том числе за 85 больными с давностью 5 лет после операции, не внесло дополнительной информации.

На этом основании мы определили срок в 4 года, как тест для клинической оценки отдаленного результата лечения. Положительный результат сохранен у 79 больных (77,4$), но для хороших результатов снизалась до 48$. Причиной снижения результатов лечения явились известные последствия ламинэктомзга; дегенерация здоровых дисков (7 больных), нестабильность (26 больных), рубцовый эпидурит (14 больных), рецидив грыжи диска (2 больных)-, рост задних остеофитов (I больной).

Иммобилизация позвоночника, как мера профилактики ортопедических осложнений ламанэктомии оказалась. мало эффективной. Всего у 47 больных (38.5?) достигнута стабилизация позвоночника с костяка блоком. В-61наблюдений наступил фиброзный блок. Данный вид стабилизации в случае ламинэктсмки не надежен и у 50 из 75 болыцгсразвплись ортопедические последствия.

Давал сравнительную оценку изучаемым видам декомпремирущих операций ш учитывали идентичность обеих групп больных, В обеих группах констатировано отсутствие достоверной разнсстг показателей возрастного теста9 продолжительности заболевания остеохоадро-.зсм»

Оценка достоверности разкоста показателей, характеризующих тятсесть неврологических осложнений достоверно , но несущественно»

указывает на преобладание более тяжелых неврологических осложнении в группе больных оперированных задним доступом за счет большего числа больных с нарушениями функций' тазовых органов.

Б группе больных оперированных передним доступом было достоверное увеличение пациентов с парезами мышц нижних конечностей, а также больных с нарушениями чувствительности. Среди больных, оперированных передним доступом, больных со стойкой утратой трудоспособности оказалось больше,чем в сравнительной группе. И этот показатель достоверен и существен.

Таким образом, сравниваемые группы были почти идентичны по составу больных, но по тяяести неврологических осложнений и влвя-' ний их на трудоспособность больных в группе больных оперированных передним доступом зарегистрировано преобладание более тяжелого контингента.

Степень операционного риска мы оценивали по разности показателей осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Операция передней декомпрессии оказалась достоверно и существенно не более опасной чем ламинэктомкя 2).

Результаты оперативного лечения больных с раннем послеоперационном периоде от применения обоих сравниваешь операций оказались почти идентичными. По группе удовлетворительных и неудовлетворительных результатов разность показателей не является существенной и достоверной 2). Б то же время по группе хороших ■'результатов лечения мц получили достоверное и существенное преобладание хороших результатов в группе больных оперированных передним доступом 3,1). При помощи расчета показатели соответствия ( х2) мы установили, что связь между видом примененного лечения и исходом лечения в раннем послеоперационном периоде не мокет бить отвергнута (/= 2, х2 = 2,о, р <0,05).

- 17 -

После операции удаления грыхи диска передним доступом регресс неврологических осложнений происходил быстрее, опережая аналогичный показатель после ламинэктомии на 4-5 недель. Мы объясняем данное наблюдение прочной стабилизацией оперированного позвоночного сешента, гак как известна роль иммобилизации на интенсивность репаративних процессов.

Операция удаления грыжи передним доступом уступает ламинэктомии по показателю продолжительности лечения. Но это обусловлено необходимостью продолжительной иммобилизации позвоночника до завершения перестройки костных трансплантатов и образования костного анкилоза оперированных сегаентов. Опасность образования фиброзного анкилоза после расширенной резекции тел позвонков не достоверна и не существенна (р ^0,1). .

По показателю восстановления трудоспособности преимуществом обладает операция передней декомпрессии, так как существенно и достоверно в этой группе преобладают больные с восстановлением трудоспособности без смены профессии ( =2,8,р <¿.0,05).

Надежность достигнутого результата лечения определяется отдаленным результатом. Сравнительная оценка отдаленных результатов зарегистрировала достоверное и существенное увеличение наблюдений хороших результатов лечения в основной группе, т.е. после передней декомпрессии 3,7; р<0,05). Среди больных, оперировании методом ламинэктомии, в отдаленные сроки отмечено достоверное возрастание удовлетворительных исходов.

• В результате проведенной статистической обработки данных* наблюдений за 2-мя группами больных мы гптшм к убеждению о больших возможностях операции- передне'й декомпрессии по сравнению о ламинэктомиёй. В тоже время мы не отвергаем ламинэктомйю, счятач эту операцию показанной при локализации компремирующего.фактора

- 18 -

в задних отделах позвоночного канала.

Мы оценивали результаты лечения больных по двум периодам: I период - до разработки и внедрения операции передней декомпрессии; П период - после разработки дифференцированного подхода к лечению данной категории больных. Сравнительная оценка.результатов лечения по двум периодам показала, что результат лечения во втором периоде улучшился за счет возрастания на 15% доли хороших результатов, при одновременном снижении осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде. Данные1 наблюдения подтверждают правильность разработанных нами показаний к операциям из переднего и заднего доступа.

ВЫВОДИ

1. Применение современных методов диагностики у больных поясничным остеохондрозом позволило уточнить патогенез корешкового синдрома, в том числе, роль гипертрофированной задней продольной связки, и разработать дифференцированные показания к де-компремирующим операциям передним и задним доступом.

2. Операция передней декомпрессии показана При точной топической диагностике уровня компрессии корешков и локализации ком-премнрущих факторов в передних отделах позвоночного канала: Про-лабированкые гры»;к дисков, остеофиты тел позвонков, гипертрофия задней продольно'! связки.

5. Операция лд/инэктомия у больных с корешковым синдромом поясничного остеохондроза показана при необходимости широкой ревизии позвоночного капала, а также, при локализации факторов ком-премкрущкх корекки в задних структурах-позвоночника: гипертрофия ;«елтой связки, .стеноз позвоночного канала, остеофиты дугоот-росчатых суставов. .

- 19 -

4. Операция передней декомпрессии позволяет надежно устранить ведущие факторы компрессии корешков и выполнить прочную стабилизацию пораженных сегментов позвоночника с сохранением топо-графоанатомических соотношений позвоночника и корешков.

5. Адекватная декомпрессия корешков с прочной стабилизацией позвоночника с последующим формированием костного анкилоза пораженных позвоночных сегментов позволила в 88% наблюдений получить хороший стойкий результат от применения операции передней декомпрессии.

6. Ранние послеоперационные осложнения при использовании операции передней декомпрессии не отражаются на результатах лечения, не имеют строгой специфичности и в основном•обусловлены нарушениями техники оперативного вмешательства.

7. Операция ламинэктомии с декомпрессией корешков обеспечивает стойкий хороши результат лечения в наблюдений. Отдаленные результаты ламинэктомии снижаются из-за развития нестабильности и рубцового эпвдурита, что требует повторного хирургического лечения в 14,7$ наблюдений.

В. Результаты проведенных исследований, доказывают эффективность операции передней декомпрессии для лечения корешкового синдрома поясничного остеохондроза, что позволяет рекомендовать ее при соблюдении разработанных показания з клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В определении показаний к хирургическому лечению больных пояснлчпш остеохондрозом необходило учитывать все комцремирукщио фактора л выделять яз них ведуций'в патогенезе ксрсикового синдрома. Операция передней декомпрессии позволяет расширить покаяния к хирургическому лечению передним доступом п обессечавает увеличение доли хороши результатов. Однако передняя декомпрес-

сия технически сложнее операции задним доступом и применять ее • целесообразно в специализированных отделениях патологии позвоночника. Применение операции задним доступом оправдано при необходимости широкой ревизии корешков, а также в случае локализации факторов кдапреыирующях корешки в задних отделах позвоночного канала.

СПИСОК РАБОТ,ОПУЬ'ШКОВАНШ ПО ТЕЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

I.Оценка эффективности декомпрессивных операций при поясничном остеохондрозе //Труда Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии (принята в печать). (Соавтор В.В.Дорожков). 2. Хирургическое лечение пролабированных грыж поясничных дисков методом передней декомпрессии // Советская медицина (принята в печать).(Соавторы: А.'Л.Проценко, Ю.Е.Капанадзе). Ъ. Оценка эффективности оперативного лечения больных с пролабиро-ванными грыжами поясничных дисков передним и задним доступом. // Акт.вопросы реконструктивной хирургии позвоночника и спинного мозга (принята в печать). (Соавторы: Ю.Е.Капанадзе,П.П.Ко-репанов).

Подписано в печать 18.03.92. Форшт 60x54/16 Тирая 100

Заказ 602

Москва. Типография Россельхозакадеши