Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Дегидратационный синдром при острых кишечных инфекциях

На правах

ЖУРАВЛЕВ ЯРОСЛАВ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ДЕГИДРАТАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Дальневосточный государственный медицинский университет" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук, профессор Геннадий Степанович Томилка

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Владислав Иванович Лучшее

- заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Нина Михайловна 1 рачева

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится 27 мая 2005 г. в 12— часов, на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в Федеральном государственном учреждении науки "Цен-гральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (111 123, Москва, ул. Новогиреевская, д.За)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения науки "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Автореферат разослан " ¡У " апреля 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Горелов А.В

cWVb_X

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. На протяжении последних jiei ошеча-ется неуклонный рост заболеваемости диарейными острыми кишечными инфекциями (ОКИ) как в нашей стране, так и во всем мире (Бухарин О.В., Каган Ю.Д., Бурмистрова А.Л., 2000; Лучшев В.И., 1997; Покровский В.И., Онищенко Г.Г., 2000). ОКИ широко распространены и занимают третье место по заболеваемости после острых респираторных заболеваний и вирусных гепатитов (Ющук Н.Д., Бродов Л.Е., 1998). Ежегодно в мире регистрируется более четырех миллиардов случаев диарейных заболеваний, что составляет около 11 миллионов в день, причем 10% из них (около 1,1 миллиона случаев) - в экономически развитых странах (Покровский В.И., Онищенко Г.Г., 2000).

Одним из важных компонентов патологического процесса при ОКИ, способствующим развитию неблагоприятного исхода заболевания, наряду с общеинтоксикационным синдромом, является потеря организмом жидкости и солей (дегидратационный синдром) (Ющук Н.Д., Бродов Л.Е., 2001). Дегидратация, развивающаяся в том числе и при ОКИ, является одним из самых распространенных клинических синдромов, с которыми встречаются врачи разных специальностей (Grisanti К.A., Jaffe D.M., 1991). Около 4 миллионов человек в мире ежегодно умирают от обезвоживания при ОКИ (Ксионжик Я., 2003). Ключевым звеном в лечении диареи является борьба с дегидратацией (Маев И.В., Гуревич К.Г.. Лобанова Ь.1"., 2001: Пак С.Г., Турьянов М.Х.. Пальцев М.А., 1988), обеспечивающая, в большинстве случаев, терапевтический успех даже без использования этиотропных препарате (Малеев В.В., 2002). Вследствие этого вопрос правильного лечения дегидратационного синдрома приобретает особое значение не только для инфекционистов, но и для врачей других специальностей (Климов А.Г., Кошиль Ю.Е., Тарасенко М.Ю., 2001 ).

Важность проблемы адекватного восполнения водно-солевого дефицита обусловлена также значительным клиническим эффектом полноценной регид-ратации, обеспечивающим, в том числе, снижение летальности при ОКИ (Ющук Н.Д., Бродов Л.Е., Малеев В.В., 1996). 01шбкищш_пр0Б£Дении регид-

j РОС. НАЦИОНАЛЬНА)« j I БИБЛИОТЕКА {

ратационной терапии, напротив, могут привести к развитию осложнений и замедленному выздоровлению (Mudambo S.M., Reynolds N., 2001).

Адекватная регидратационная терапия подразумевает полное возмещение имеющегося у больного дефицита жидкости и электролитов, обеспечивающее не только коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основного равновесия, восстановление нарушенной гемодинамики, микроциркуляции, устранение гипоксии органов и тканей и предупреждение развития ДВС-синдрома, но также и дезинтоксикацию (Ющук Н.Д., Бродов JIЕ., 1998).

Основным принципом патогенетической регидратационной терапии является ее количественное и качественное соответствие водно-солевым потерям (Бунин К.В., Соринсон С.Н., 1975).

И если проблема качественного соответствия регидратационной терапии потерям организмом жидкости и электролитов, решаемая использованием полиионных кристаллоидных растворов, в настоящее время достаточно разработана (Rocour-Brumioul D., 1998), то выявление дефицита жидкости в организме, необходимое для точного определения объема регидратационной терапии, представляет определенную сложность (Иванов Г.Г., Мещеряков Г.Н., Кравченко Н.Р.и соавт., 1999; McGee S., Abernethy W.B., Simel D.L.. 1999).

Разграничение степеней обезвоживания и расчет объема регидратационной 1ераиии рекомендуется производить с учетом дефицита массы тела, клинико-анамнестических и лабораторных данных (Покровский В.И., Онищенко Г.Г, 2000), при этом, как подчеркивают авторы, ни один из перечисленных методов не может считаться универсальным, в связи с тем, что не обеспечивает получение точных результатов у разных категорий больных. Кроме того, вопрос эффективности использования данных методов для разграничения дегидратаци-онного синдрома различной степени выраженности при нехолерных ОКИ освещен в литературе недостаточно.

Наилучшие результаты при определении степеней обезвоживания получены при использовании показателя плотности сыворотки крови, в связи с чем именно он рекомендован к широкому применению в практическом здравоохранении

4

(Лобзин Ю.В., Зубик Т.М., Винакмен Ю.А. и соавт., 2000; Покровский В.И., Онищенко Г.Г., 2000). В то же время, разграничение степеней обезвоживания с учетом плотности сыворотки крови оказалось эффективным не во всех случаях (Покровский В.И., Малеев В.В., 1978). Кроме того, определение плотности сыворотки крови по Филлипсу, наиболее доступное на практике (Бургасов П.Н., 1971), в связи с громоздкостью методики в повседневной работе обычно не производится (Юнгук Н.Д., Бродов Л.Е.. 1998. 2001). Вследс1вие зтою нам представлялось необходимым разработать новый способ определения плотности сыворотки крови, лишенный данного недостатка, что позволит значительно расширить клиническое применение этого важного лабораторного показателя состояния водного баланса организма.

Наиболее рациональным же в настоящее время подходом при определении степени обезвоживания является комплексная оценка клинических и лабораторных данных (Покровский В.И., Малеев В.В., 1978; Покровский В.И., Онищенко Г.Г.. 2000), однако в доступной литературе мы не смогли найти детальных рекомендаций в отношении методики ее проведения и интерпретации полученных результатов.

Таким образом, в случае развития нарушений водного баланса организма при ОКИ проблема адекватной оценки степени дисгидрии в клинической практике в настоящее время окончательно не решена. Для точного суждения о степени обезвоживания и определения объема регидратационной терапии представляется целесообразным разработать унифицированный способ определения степени обезвоживания и расчета объема регидратационной терапии, который бы реализовал идею комплексного учета всех значимых признаков дегидрата-ционного синдрома и был бы эффективным у разных категорий больных, независимо от преморбидного фона. Это позволило бы, на наш взгляд, значительно оптимизировать диагностик}, и патогенетическое лечение синдрома обезвоживания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Совершенствование диагностики и патогенетического лечения дегидратационного синдрома при острых кишечных инфекциях на основе комплексного изучения клинико-лабораторных показателей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Сравнить клинические проявления дегидратационного синдрома при различных этиологических формах острых кишечных инфекций и различных уровнях поражения желудочно-кишечжм о гракы (ЖКТ).

2. Дать клиническую характеристику различных степеней обезвоживания при нехолерных острых кишечных инфекциях.

3. Оценить эффективность использования на практике традиционных методов определения степени обезвоживания и объема регидратационной терапии (по имеющемуся дефициту массы тела, клинико-анамнестическим данным и плотности сыворотки крови).

4. Найти показатель, наиболее адекватно отражающий состояние водного баланса у больных с дисгидрией.

5. Разработать новый способ определения степени обезвоживания и расчета объема регидратационной терапии.

6. Разработать новый способ определения плотности сыворотки крови.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

В результате проведенных исследований разработан новый способ определения плотности сыворотки крови (Патент на изобретение № 2244304, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 10.01.2005). Впервые дана сравнительная характеристика эффективности применения на пракшке традииионных методов определения степени дегидратации. Найден интегральный показатель, наиболее адекватно отражающий состояние водного баланса у разных категорий больных, на основании использования которого предложен новый способ определения степени обезвоживания и расчета объема регидратационной терапии (заявка на изобретение №2004 118133 от 15.06.2004). Впервые дана сравнительная характеристика клинических проявлений дегидратационного синдрома при нехолерных острых кишечных инфекциях в зависимости

6

от степени выраженности обезвоживания, уровня поражения желудочно-кишечного тракта и этиологии процесса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРАКТИКУ.

Разработанный в результате выполнения диссертационного исследования способ определения степени обезвоживания и расчета объема регидрагацион-ной терапии позволяет улучшить диагностику легилратанионного синдрома и оптимизировать патогенетическую регидратационную терапию острых кишечных инфекций. Разработанный способ определения плотности сыворотки крови обеспечивает значительную экономию времени и материальных ресурсов, не требует применения высокотехнологичного оборудования и может быть осуществлен в лаборатории лечебно-профилактического учреждения любого уровня, в том числе в полевых условиях.

На основании полученных результатов нами разработаны методические пособия "Дегидратациошгый синдром при острых кишечных инфекциях: особенности диагностики и лечения" и "Определение плотности сыворотки крови", утвержденные Министерством здравоохранения Хабаровского края (2005). Методические пособия внедрены в работу инфекционного отделения МУЗ "Городская клиническая больница №10" г. Хабаровска.

В ходе выполнения диссертационного исследования оформлено и внедрено в работу инфекционного отделения МУЗ "Городская клиническая больница № 10" г Хабаровска 10 предложений, признанных Дальневосточным государственным медицинским университетом рационализаторскими:

1. Метод расчета объема жидкости, необходимой для проведения регидрата-ционной терапии при острых кишечных инфекциях (№2162 от 28.03.2002)

2. Компьютерный способ расчета объема регидратационной терапии при острых кишечных инфекциях (№2167 от 29.04.2002).

3. Метод определения плотности плазмы крови (№2220 от 22.01 2003).

4. Метод определения плотности мочи в условиях олигоанурии (№2221 от 22.01.2003).

5. Способ определения плотности плазмы крови (№2301 от 2.12.2003).

6. Компьютерная программа "Способ расчета плотности плазмы крови" (№2300 от 2.12.2003).

7. Способ стандартизации объема капель плазмы крови (№2302 от 2.12.2003).

8. Способ расчета общего белка сыворотки крови на основании данных рефрактометрии (№2326 от !04.2004).

9. Способ определения плотности плазмы крови (№2327 от 14.04.2004).

10. Таблицы для определения нлошосги плазмы крови (№2328 от 14.04.2004).

По материалам диссертации утверждено 1 изобретение, подана заявка на 1 изобретение:

1. Способ определения плотности плазмы крови. Патент на изобретение № 2244304, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 10.01.2005.

2. Способ определения степени обезвоживания (заявка №2004 118133 от 15.06.2004).

Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней Дальневосточного государственного медицинского университета и используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 5, 6 курсов, клиническими интернами и ординаторами, а также с курсантами факультета усовершенствования врачей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI и УГ1 конкурсах молодых ученых Хабаровского края (секция медицинских наук; Хабаровск, 2004-2005 гг), заседании Хабаровской краевой секции Всероссийского общества инфекционистов (Хабаровск, 2004 год).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При нехолерных ОКИ клинические признаки синдрома дегидратации зависят от продолжительности болезни, возраста больных и уровня поражения ЖКТ.

2. В большинстве случаев определение степени обезвоживания, производимое для расчеш объема регидратационной терапии при помощи традиционных методов, учитывающих имеющийся дефицит массы тела, клинико-анамнестические и лабораторные данные, является затруднительным и не отражает истинного состояния водного баланса.

3. Состояние водного гомеостаза организма наиболее точно отражает предлагаемый нами интегральный показатель - гидратационный коэффициент, учитывающий одновременно значения плотности сыворотки крови, содержание общего белка, клинико-анамнестические признаки де! идратации и позволяющий получать адекватные результаты при расчете объема регидратационной терапии

4. Разработанный нами новый способ определения плотности сыворотки крови прост в использовании и обеспечивает точные результаты при значительной экономии времени и средс!в.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами, 2 диаграммами, 11 оригинальными математическими формулами, 1 клиническим примером. Она состоит из введения, обзора литературы, 5 ыав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. включающего 158 источников (72 отечественных и 86 зарубежных)

ПУБЛИКАЦИИ: По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 - в центральной печати, 3 - в местной (в том числе два методических пособия для специалистов здравоохранения).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для выявления клинических особенностей дегидратационного синдрома у больных с нехолерными ОКИ и выявления эффективности определения степеней обезвоживания при помощи традиционно предлагаемых методов нами было обследовано 120 пациентов с ОКИ, находившихся на лечении в клинике ин-

9

фекционных болезней Дальневосточного государственного медицинского университета в 2003-2004 годах. У 51,67% больных диагноз был подтвержден бактериологически, при этом у 40% была получена копрокультура Salmonella enteritidis, у 5,83% - Shigella flexneri 2а, у 5,83% был диагностирован протеоз, клебсиеллез или энтеробактериоз. Недифференцированная ОКИ была диагно-стиропэня в 48,33% случаев Средний впзрягт мужчин составил ЗЛ>1<>±2, ¡8 пет, женщин 42,63±2 , года (p^y^j у. соотношение мужчин и женщин в данной группе статистически достоверно не различалось (53,3±4,55% и 46,7±4,55% соответственно; р>0,05).

При разработке нового способа определения степени обезвоживания и расчета объема регидратационной терапии для нахождения зависимости между содержанием общего белка сыворотки крови и плотностью последней в условиях нормогидрии исследовали сыворотку крови 30 доноров и 24 соматически здоровых добровольцев; соотношение мужчин и женщин в данной группе было одинаковым; средний возраст мужчин составил 34,21 ±2,84 года, женщин -35,48±3,12 лет. При соотнесении имеющегося дефицита массы тела и гидрата-ционного коэффициента последний рассчитывали при исследовании сыворотки крови у 54 больных нехолерными острыми кишечными инфекциями (сальмо-неллез 22; шигеллез - 7; недифференцированная острая кишечная инфекция -25). Первая степень обезвоживания наблюдалась у 1 больно! о, вюрая cieneHb -у 37 больных, третья степень - у 16; соотношение мужчин и женщин в данной группе статистически не различалось; средний возраст мужчин составил 38,42±3,59, женщин - 39,54±4,23 лет.

При разработке нового способа определения плотности сыворотки крови исследовали сыворотку крови 30 доноров и 70 больных с острыми кишечными инфекциями (сальмонеллез - 25 (35,7±5,73%); шигеллез - 12 (17,15±4,5%); недифференцированная ОКИ - 33 (47,15±5,97%)), протекающими с различными степенями обезвоживания; соотношение мужчин и женщин в данной группе было одинаковым; средний возраст мужчин составил 37,54±5,92, женщин -40,49±6,38 лет.

При проверке сравнительной эффективности использования для определения плотности сыворотки крови разработанного нами способа и способа Фил-липса исследовали сыворотку 36 больных нехолерными ОКИ (14 - сальмонел-лез, 6 - шигеллез, 16 - недифференцированная острая кишечная инфекция; соотношение мужчин и женщин в данной группе было одинаковым; средний возраст мужчин составил 36,35+4,8!, женщин - 38,54+5,63 лет). Кроме того, для дополнительной оценки эффективности использования нового способа исследовали плазму крови 19 больных с различными соматическими заболеваниями, полученную при сеансах плазмафереза (в объеме 200-300 мл): плотность плазмы крови измеряли ареометром и при помощи нового способа.

Содержание общего белка в сыворотке крови определяли рефрактометрически при помощи рефрактометра ИРФ-454Б2М,

Плотность сыворотки крови определяли по разработанному нами оригинальному способу (Патент на изобретение № 2244304). В процессе разработки данного способа плотность сыворотки крови определяли при помощи способа Филлипса (Бургасов П.Н., 1971). При проверке эффективности нового способа проводили сравнение результатов измерения птотности сыворотки крови, получаемых при использовании способа Филлипса и разработанного нами способа. Также проводилось сравнение результатов измерения плотности плазмы крови при помощи ареометра и с использованием разработанного способа.

При разработке способа определения степени обезвоживания и расчета объема регидратационной терапии рассчитывали гидратационный коэффициент и соотносили его с имеющимся дефицитом массы тела, который находили как разность между нормальной массой тела (определяли после выздоровления больных, при отсутствии каких-либо признаков обезвоживания или других заболеваний) и массой тела больного при поступлении в стационар (в состоянии обезвоживания). Массу тела больных измеряли при помощи электронных весов Tefal 79225 Sensio (III класс точности).

Для определения клинических особенностей дегидратационного синдрома в

случае нехолерных ОКИ при поступлении больных в стационар подробно фик-

11

сировался анамнез заболевания и объективный статус. Степень обезвоживания пациентов определяли с использованием разработанного оригинального способа (заявка на изобретение №2004 118133 от 15.06.2004).

Гастроэнтеритический вариант поражения ЖКТ диагностировался при наличии у пациентов тошноты, рвоты, болей и урчания в животе с возможной локализацией в ян-пасфии, около!|упочной и илеоцекальной областях. Стул при этом был разжижен (от кашицеобразного до обильного водянистого), в ряде случаев содержал примесь непереваренной пищи, при копрологическом исследовании выявлялись непереваренные мышечные волокна, растительная клетчатка, зерна крахмала, кристалчы жирных кислот или нейтральный жир.

Гасф01нтероколитический вариант поражения ЖКТ Диагностировался клинически при развитии признаков колита на фоне предшествующего гастроэнтерита, при этом пациенты жаловались на схваткообразные боли в нижних отделах живота, императивные позывы на дефекацию, ложные позывы, тенезмы, пальпаторно определялась болезненность по ходу толстой кишки, болезненная и уплотненная сигмовидная кишка, стул был частым (обычно более 10-15 раз в сутки, в ряде случаев часто 1а с!ула не поддавалась подсчету), быстро становится скудным, содержал патологические примеси в виде слизи или крови. При копрологическом исследовании выявлялись следующие изменения: стул неоформленный, со слизью, обнаруживались лейкоциты (более 20 в поле зрения), эритроциты.

Для выявления эффективности разграничения степеней обезвоживания с использованием метода учета дефицита массы тела выяснялась обычная масса тела пациентов (со слов больного), измерялась масса тела больного в состоянии обезвоживания и рассчитывалась разнииа между этими значениями.

Оценку эффективности определения степени обезвоживания и объема ре-гидратационной терапии по клинико-анамнестическим данным производили с использованием предложенной ранее В И.Покровским и В.В.Малеевым (1978) диагностической таблицы дегидратационного синдрома.

При анализе эффективности разграничения степеней обезвоживания с учетом лабораторных данных производилось определение плотности сыворотки крови больных при поступлении в стационар (в состоянии обезвоживания) и с использованием формулы Филлипса рассчитывался объем необходимой регид-ратационной терапии.

Статистическую обработку п слученных данных про води а и г определимом относительных и средних величин с вычислением их ошибок Достоверность различия данных оценивалась по методике Стьюдента; вывод о достоверности различия данных делался при р<0,05. Связь между признаками оценивалась вычислением коэффициента корреляции Пирсона. При построении математической модели зависимости плотности сыворотки крови от содержания общего белка в ней в условиях нормогидрии аппроксимировали полученные экспериментальные данные При анализе зависимости плотности сыворотки крови от плотности рабочего раствора и среднего времени падения капли сыворотки крови в столбике рабочего раствора математическое выражение было определено эмпирически и при помощи метода аппроксимации. Информативность полученных математических моделей оценивалась значением коэффициента детерминации (112>0,5), а достоверность, значимость - значением Р-критерия Фишера (р<0,05).

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Результаты проведенной нами работы показали, что точное определение степени обезвоживания и необходимого объема регидратационной терапии согласно рекомендуемым традиционным методам (по имеющемуся дефициту массы тела; по клиническим данным; с учетом ряда лабораторных показателей) в большинстве случаев является затруднительным и не отражает истинное состояние водного гомеос1аза ор1анизма больного.

Так, 70,83±4,15% пациентов при обращении за медицинской помощью, не

могли точно назвать свою массу тела. Из оставшихся 29,17% действительно

знали массу тела менее половины больных (13,33±3,1%), в то время как осталь-

13

ные (15,83±3,33%) считали, что знают свою массу точно, но указанная больным масса тела (с учетом определяемых в стационаре потерь) не соответствовала действительной.

Был выявлен значительный разброс клинических данных, на основании которых рекомендуется решать вопрос о диагностике выраженности дегидрата-пионного синдрома Так, в сгучпе имеющегося обезгитж'ипаиия II степени у большинства больных выявлялись признаки I, II и III степеней обезвоживания, а у части больных - обезвоживания даже IV степени, что значительно затрудняло клиническое разфаничение степеней обезвоживания и могло привести к ошибкам при проведении регидратационной терапии. Это обстоятельство также связано с однозначностью интерпретации клинических симптомов (тургор тканей снижен, голос осиплый, жажда значительно выражена и т.д.) при той или иной степени обезвоживания, тогда как на практике имел место значительный разброс симптоматики (вариабельность симптомов) в определенном диапазоне значений (например, при III степени обезвоживания голос у части больных не был изменен, у части - был ослабленным, у части - осиплым; тургор тканей у части больных не бып изменен, у части - снижен, у части - резко снижен)

Далее, в каждом конкретном случае не было четкой связи между плотностью сыворотки крови и степенью обезвоживания: одно и то же значение плотности сыворотки крови всфечалось у больных с различными С1епенями обезвоживания, что согласуется с литературными данными (Покровский В.И.. Малеев В.В., 1978) и препятствует прямому использованию данного лабораторного показателя для разграничения степеней обезвоживания.

В связи с этим особое значение приобретала проблема создания оптимального способа оценки состояния водного баланса, необходимого для проведения адекватной регидратационной терапии.

Полученные нами результаты свидетельствовали о том, что водный баланс

следует оценивать не изолированным значением плотности сыворотки крови,

как предлагалось ранее, которое может быть одинаковым при обезвоживании,

нормогидрии или гипергидратации в связи с различным исходным количеством

14

сывороточных протеинов, а соотношением плотности сыворотки и содержания в ней белков в связи с тем, что значение плотности сыворотки крови определяется не только состоянием гидрашции организма, но и количеством сывороточных протеинов.

Идея комплексного учета наиболее значимых клинико-анамнестических и лабораторных показа!елей легла в основу предложенного нами интегрального показателя состояния водного баланса организма — гидратационного коэффициента (к П1Др), расчет которого производится coi ласно формуле:

к™дР = ( 0.00026989- Ь г + 1,00543 ~ ~ °'99) 1000 где р - ruoiHocib сыворотки крови бочьного (г/см3); b - содержание общего белка в сыворотке крови больного (г/л); г - пересчетный коэффициент, стандартизирующий содержание общею белка, равный:

- при отсутствии обезвоживания - 1,

- при наличии клинических признаков обезвоживания только I степени* -0,9799,

- при наличии клинических признаков дегидратации I и II степени* - 0,8959,

- при наличии клинических при таков обезвоживания I, II и III степени* - 0,763,

- при наличии клинических признаков обезвоживания I, II, III и IV степени* -0.5919.

* - определение наличия клинических признаков различных степеней обезвоживания производится на основании таблицы 1.

Таблица 1

Клиническая симптоматика различных степеней обезвоживания

Симпюм Степень обезвоживания

I степень i ¡i степень 1 Ш степень i IV степень

1 Рвота до 5 раз 6-10 раз 11-20 раз многократная, без счета

2. Жидкий стул до 10 раз 11-20 раз более 20 раз без счета, под себя

3 Жажда, сухость слизистой оболочки полости рта умеренно выражены значительно выражены значите тьно выражены резко выражены

Окончание таблицы 1

4. Цианоз отсутствует бледность кожи,['акроцианоз цианоз носогуб-| ного треуголь-1 ника | диффузный цианоз

5. Эластичность кожи и тургор подкожной клетчатки не изменены снижены резко снижены | снижение ярко вы-1 |ражено ! 1

6, Готос больного нормальный ослабленный 1 осиплый 1 афоничный

7 Судороги отсутствуют ж* кроножн Ы X мышц, носят кратковременный характер продол жительные и болезненные генерализованные, клонические, "рука ак>шера", "конская стопа"

8. Одышка нет нет есть дыхание аритмичное, поверхностное. до 40-60 в минуту

9. Температура тела нормальная или субфеб-рильная нормальная или субфебрильная нормальная или | субнормальная субнормальная |

10 11уЛЬС стандарт» чнрованныА* 60-80 ударов в минуту 81-100 уларов в минуту 101-120 уларов в нитевидный или не минуту 1 определяется

11. Систолическое артериальное давление соответствует нормальному систолическому АД пациента снижение систолического АД пациента в пределах 20 мм рт.ст от нормы снижение систолического АД пациента в пределах 20-40 мм р[.сI от нормы снижение систолического АД пациента более чем на 40 мм рт сч ог нормы

12. Диурез не изменен олигурия 1олигоанурия \анурия

* Пульс стандартизированный определяется по следующей формуле:

Пульс стандарт» шрованный = Пульс реальный - (температура тела 3 7)-10

Стандартизация час юты сердечных сокращений позволяет выявлять наличие и степень истинной (абсолютной) тахикардии и не учитывать относительные (зависимые ог температуры тела и соответственно уровня метаболизма) изменения частоты пульса. Использование данного показателя при определении степени обезвоживания в спучае острых кишечных инфекций представляется правильным еше и потому, что исходно методика клинического разграничения степеней обезвоживания была разработана применительно к холере, для которой, в большинстве случаев, не характерно повышение температуры тела (тем более до фебрильных цифр, что достаточно часто имело место в нашем исследовании). Кроме того, при оценке состояния сердечно-сосудистой системы

считаем целесообразным опираться не на среднестатистическую норму артериального давления (120/80 мм рт.ст.), а на рабочее артериальное давление пациента, что позволит улучшить качество клинического разграничения степеней обезвоживания.

Использование гидратационного коэффициента как интегрального показателя состояния водного баланса организма было положено в основу разработанного нами нового способа определения степени обезвоживания и расчета объема регидрагационной герапии (заявка на изобретение №2004 118133 от 15.06.2004).

Экспериментальным путем при сопоставлении значений гидратационного коэффициента и реально имеющегося дефицита массы тела были получены следующие данные:

- при 3,0351 < кгидр < 10,044 имеет место обезвоживание I степени (потеря жидкости в объеме 1-3% массы тела),

- при 10,0674 £ кщдр< 17,0763 - обезвоживание II степени (потеря жидкости в объеме 4-6% массы тела),

- при 17,0997 < k, iup < 24,1086 обезвоживание III степени (потеря жидкости в объеме 7-9% массы тела),

- при кги1Г i 24,132 - обезвоживание IV степени (потеря жидкости в объеме 10% массы тела и более).

Кроме определения степени обезвоживания, на основании этих же данных имеется возможность рассчитать собственно дефицит массы тела (в %), для чего необходимо воспользоваться следующей формулой:

d = 0,4266-к^др-0,295

пе d - дефицит массы тела больного (в %). кг,.^ - гидратационный коэффициент.

Исходя из массы гела больного (в состоянии обезвоживания) и рассчитанного дефицита массы тела (в %) при помощи следующей формулы легко вычислить необходимый объем регидратационной терапии:

mT • d

где V - необходимый объем регидратационной терапии (в мл); ш, - масса тела

больною в состоянии обезвоживания (в кг); d - дефицит массы тела больного (в %).

Применение при определении степени обезвоживания разработанного нами способа, в котором реализована предложенная ранее (Покровский В.И., Малеев В.В.. 1978) идея комплексного учета наиболее значимых клинических и лабораторных данных, позволит не только значительно оптимизировать диагностику и патогенетическое лечение дегидратационного синдрома, объективизируя и унифицируя подход к оценке выраженности обе^оживания у больных с острыми кишечными инфекциями, но также и стандартизировать получаемые данные, что обеспечит их сопоставимость при проведении научных исследований.

Определение плотности сыворотки крови в практическом здравоохранении в настоящее время рекомендуется проводить по способу Филлипса (Покровский В.И., Онищенко Г.Г., 2000), однако данный способ является громоздким и методологически сложным (Бургасов П.Н., 1971). Это привело к тому, что в повседневной клинической работе с обезвоженными больными плотное[ь сыворотки крови обычно не определяется (Юшук Н.Д., Бродов Л.Е.. 1998, 2001). Вследствие этого нам представлялось необходимым разработать способ определения плотности сыворотки крови, лишенный указанных недостатков, что позволило бы значительно расширшь клиническое применение такого важного лабораторного показателя состояния водного баланса организма, как плотность сыворотки крови.

R процессе выполнения работы данная проблема была решена, что позволило нам предложить новый способ определения плотности сыворотки крови (Патент на изобретение № 2244304, зарегистрирован в Гос>дарственном реестре изобретений РФ 10.01.2005), преимуществом которого, по сравнению со способом Филлипса, является простота выполнения, значительная экономия времени

и расходных материалов, меньшие требования к техническому оснащению лаборатории. что обеспечивает возможность использования данного способа в лечебно-профилактическом учреждении любого уровня, в том числе и в полевых условиях при оказании помощи пораженным в случае различных чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера.

Принципиальным оттичием разработанного способа от способа Фи-тттипся является использование только одного рабочего раствора медного купороса известной плотности с измерением при помощи секундомера времени падения капли исследуемой сыворотки крови в столбике данного раствора с последующим определением плотности сыворотки по формуле:

0,2475 • h ......

рсыа = рр-рл + -—-- 0,00242

где р сьш - искомая плотность сыворотки крови (r/cMJ): р р.ра плотность раствора медного купороса, измеренная ареометром (г/см3); t - среднее время падения капли сыворотки в растворе медного купороса (в секундах); h - высота столба раствора медного купороса (в мм); 243, 0,2475 и 0,00242 - поправочные коэффициенты.

Кроме того, в процессе выполнения работы нами были изучены клинические проявления дегидратационного синдрома при нехолерных ОКИ. Оценена зависимость клинико-эпидемиологических особенностей синдрома обезвоживания от пола, возраста, уровня поражения ЖКТ и этиологии ОКИ, недостаточно освещенная в научной медицинской литературе.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что нехолерные ОКИ обычно протекают с доминированием I и II степеней обезвоживания, однако в ряде случаев имеет место более выраженная дегидратация (Ш и iv степень). Поражение ЖКТ при этом в большинстве случаев проявляется в виде синдромов гастроэнтерита и гастроэнтероколита (причем первый встречается чаще), что соответствует литературным данным (Лучшев В.И. и соавт., 1997; Мокре-цова Е.В., 2002).

Достоверного влияния этиологии нехолерной ОКИ и пола больных на клиническую симптоматику собственно дегидратационного синдрома нами найдено не было.

Клинический вариант поражения ЖКТ при нехолерных ОКИ (гастроэнтерит или гастроэнтероколит) при одинаково выраженном обезвоживании закономерно определял наличие четких отличий в клинической картине заболевания. Так, при гастроэнтерите рвота носила более выраженный характер (обильная рвота встречалась в среднем 4,48±0,85 раз в сутки по сравнению с 2,00±0,45 при гастроэнтероколите), водянистый стул встречался чаще (в 91,84±3,91% случаев по сравнению с 50,00± 15,81% при гастроэнтероколите). а скудный -реже (в 30,61±6,58 и 80,00*12.65% соответственно), больные чаще предъявляли жалобы на чувство жара и ломоты в теле (в 53,06±7,13% случаев по сравнению с 20,00± 12,65% при гастроэнтероколите). При этом в случае гастроэнтерита достоверно чаще регистрировалось обезвоживание II (в 83,33±4,22% случаев по сравнению с 60,87±10,40% при гастроэнтероколите) и реже - III (в 15,38±4,08% случаев по сравнению с 39,13±10,40% при гастроэнтероколите) степени, что связано с большей длительностью заболевания в случае развития синдрома га-строэнтероколита В то же время, различия в клинических проявлениях собственно синдрома обезвоживания одинаковой степени выраженности при гастро-энтеритическом и гастроэнтероколитическом вариантах поражения ЖКТ при нехолерных ОКИ были минимальны (при гастроэнтерите чаще регистрировалось снижение тургора тканей, артериальное давление было выше).

Наши данные также свидетельствуют о том, что возраст больных и длительность заболевания являются факторами, влияющими на выраженность дегидратационного синдрома. При длительности болезни более 48 часов достоверно чаще регистрировалось обезвоживание III степени, тогда как при обращении пациентов в первые двое суток от начала заболевания преобладала дегидратация II степени. Кроме того, частота встречаемости обезвоживания большей степени выраженности возрастала с увеличением возраста больных

Если у пациентов в возрасте до 60 лет дегидратация II степени встречалась дос-

20

тсверно чаще обезвоживания III степени (81,26±6,87% и 18,74±6,87% соответственно; р<0,001), то в группе больных старше 60 лет данные степени обезвоживания встречались с одинаковой частотой (в 46,67±13,3% и 53,33±13,3% случаев соответственно).

При сравнении клинических данных, характеризующих синдром обезвоживания различной степени выраженности, полученных в ходе нашего исследования и из литературных источников (Пак С Г, Турьянов М.Х, Пальцев М.А., 1988; Ющук Н.Д., Бродов Л.Е., 1998, 2001), выявлены значительные отличия, что, по-видимому, связано с разработкой рекомендаций, приводимых в литературе, на основе изучения клинической симптоматики дегидратационного синдрома у больных холерой (Покровский В.И., Малеев В.В., 1978) с последующим переносом полученных результатов на все острые кишечные инфекции.

В связи с этим, для улучшения диагностики выраженности дегидратационного синдрома у больных с нехолерными ОКИ при определении степени обезвоживания представляется целесообразным испопъзовать полученные нами данные. В то же время, вариабельность клинических проявлений дегидратационного синдрома с диапазонным характером распределения симптоматики значительно затрудняет клиническое разграничение различных степеней выраженности дегидратационного синдрома и определяет актуальность разработки совершенных вероятностных моделей синдрома обезвоживания и диагностических решающих алгоритмов, использование которых позволит оптимизировать диагностику и лечение заболеваний, сопровождающихся нарушениями водного баланса.

Таким образом, при выполнении работы поставленные задачи были решены, что определило достижение цели исследования - совершенствование диагностики и патогенетического лечения дегидратационного синдрома при осгрых кишечных инфекциях на основе комплексного изучения клинико-лабораторных показателей.

выводы

1. Клинические признаки дегидратационного синдрома при нехолерных ОКИ зависят от продолжительности болезни, возраста больных и уровня поражения ЖКТ: более выраженное обезвоживание чаще встречается с увеличением возраста больных и длительности болезни и соответствует более частому развитию синтрома гастроэнтероколита.

2. Определение степени обезвоживания согласно традиционно предлагаемым методам, учитывающим имеющийся дефицит массы тела больного, кли-нико-анамнестические и лабораторные данные, в большинстве случаев не отражает истинное состояние водного баланса.

3. Нередко клинико-анамнестические и лабораторные признаки разных степеней обезвоживания встречаются одновременно у одного больного, что существенно затрудняет правильную оценку выраженности дегидратационного синдрома.

4. Наиболее адекватная оценка состояния водного баланса организма может быть достигнута при использовании разработанного нами способа определения степени обезвоживания, в основе которого тежит использование интеграпьного показателя, учитывающего целый комплекс клинико-анамнестических и лабораторных данных, что обеспечивает унификацию подхода к разграничению степеней дегидратации и расчету объема регидра!анионной 1ерапии у больных с дисгидриями, позволяя получать точные результаты независимо от премор-бидных особенностей пациентов.

5. Предлагаемый нами новый способ определения плотности сыворотки крови, в отличие от традиционно рекомендуемых к использованию, прост в исполнении и обеспечивает точные результаты при значительной экономии времени и средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки степени выраженности дегидратационного синдрома при нехолерных ОКИ целесообразно использовать стандартизированную в зависимости от температуры тела частоту пульса; при учете АД следует опираться не на

22

среднестатистическую норму (120/80 мм рт.ст.), а на "рабочее" АД пациента, что повысит эффективность оценки состояния сердечно-сосудистой системы при разграничении степеней обезвоживания.

2. Для повышения эффективности и точности разграничения степеней обезвоживания и расчета объема регидратационной терапии следует использовать разработанный нами оригинальный способ, в основе которого лежит комплексный учет кл и н и ко-анамнестических и лабораторных данных в виде интегрального показателя состояния водного баланса организма (гидратационного коэффициента).

3. При проведении первичной регидратационной терапии у больных с нехолерными ОКИ (особенно в случаях выраженного обезвоживания) нужно стремиться к полному восполнению водно-солевых потерь, что способствует адекватной коррекции водного гомеостаза и уменьшает потребность во внутривенном введении полиионных растворов при проведении поддерживающей регид-ратации.

4. Для определения плотности сыворотки крови рекомендуется использовать разработанный нами оригинальный способ, преимуществом которого по сравнению со способом Филлипса является простота выполнения, значительная экономия времени и расходных материалов, меньшие требования к техническому оснащению лаборатории, что обеспечивает возможность использования данного способа в лечебно-профилактическом учреждении любого уровня, в том числе и в полевых условиях при оказании помощи пораженным в случае различных чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера.

5. Полученные данные, отражающие особенности дегидратационного синдрома при нехолерных ОКИ, а также разработанные нами более оптимальные способы определения шкнносш сыворотки крови, степени обезвоживания и расчета объема регидратационной терапии, рекомендуется использовать в педагогическом процессе в медицинских учебных заведениях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Журавлев Я.А., Томилка Г.С. Эффективность методов определения объема рсгндратсщионнои терапии при острых кишечных ИнфекЦИЯХ /Дальпевосточ ный журнал инфекционной патологии. - 2003. - № 2. - с.31-33.

2. Журавлев Я.А. Новый подход к определению плошоаи плазмы крови // Дальневосточный медицинский журнал. - 2004. -№2. - с.57-59.

3.Журавлев Я.А. Способ определения плотности плазмы крови // Изобретения стран мира. - 2005. - №1. - G01 N33/49, 9/00. - Патент №2244304.

4. Дегидратациопиый синдром при острых кишечных инфекциях: особенности диагностики и лечения / Журавлев Я. А., Томилка Г.С. - Хабаровск, 2005. -12 с.

5. Определение плотности сыворогки крови / Журавлев Я.А., Томилка Г.С. -Хабаровск, 2005. - 16 с.

6. Журавлев Я.А. Новый подход к определению степени обезвоживания и объема регидратационной терапии '/ Дальневосточный медицинский журнал. -2005. -№1.-с.5-9.

Формат 60x84/16. Бумага писчая. Тираж 100 экз. Заказ № 68.

Издательство Дальневосточного государственного медицинского университета. Издательский центр ДВГМУ. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского,35.

i" 78 8 3

РНБ Русский фонд

2006-4 5146

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. На протяжении последних лет отмечается неуклонный рост заболеваемости диарейными ОКИ как в нашей стране, так и во всем мире [3, 11, 30]. ОКИ широко распространены и занимают третье место по заболеваемости после острых респираторных заболеваний и вирусных гепатитов [69]. Ежегодно в мире регистрируется более четырех миллиардов случаев диарейных заболеваний, что составляет около 11 миллионов в день, причем 10% из них (около 1,1 миллиона случаев) - в экономически развитых странах

3].

Одним из важных компонентов патологического процесса при ОКИ, способствующим развитию неблагоприятного исхода заболевания, наряду с общеинтоксикационным синдромом, является потеря организмом жидкости и солей (дегидратационный синдром) [70]. Дегидратация, развивающаяся в том числе и при ОКИ, является одним из самых распространенных клинических синдромов, с которыми встречаются врачи разных специальностей [98]. Около 4 миллионов человек в мире ежегодно умирают от обезвоживания при ОКИ [26]. Ключевым звеном в лечении диареи является борьба с дегидратацией [31, 44], обеспечивающая, в большинстве случаев, терапевтический успех даже без использования этиотропных препаратов [33]. Вследствие этого вопрос правильного лечения дегидратационного синдрома приобретает особое значение не только для инфекционистов, но и для врачей других специальностей [23].

Это объясняет особое значение и важность, которое приобретает проблема адекватного восполнения водно-солевого дефицита, что связано со значительным клиническим эффектом полноценной регидратации, проявляющимся, в том числе, снижением летальности при ОКИ [72]. Ошибки при проведении ре-гидратационной терапии, напротив, могут привести к развитию осложнений и замедленному выздоровлению [122].

Адекватная регидратационная терапия подразумевает полное возмещение имеющегося у больного дефицита жидкости и электролитов, обеспечивающее не только коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основного равновесия, восстановление нарушенной гемодинамики, микроциркуляции, устранение гипоксии органов и тканей и предупреждение развития ДВС-синдрома, но также и дезинтоксикацию [69].

Основным принципом патогенетической регидратациопной терапии является ее количественное и качественное соответствие водно-солевым потерям [9].

И если проблема качественного соответствия регидратационной терапии потерям организмом жидкости и электролитов, решаемая использованием полиионных кристаллоидных растворов, в настоящее время достаточно разработана [132], то выявление дефицита жидкости в организме, необходимое для точного определения объема регидратационной терапии, представляет определенную сложность [18, 119].

Разграничение степеней обезвоживания и расчет объема регидратационной терапии рекомендуется производить с учетом дефицита массы тела, клинико-анамнестических и лабораторных данных [3], при этом, как подчеркивают авторы, ни один из перечисленных методов не может считаться универсальным, в связи с тем, что не обеспечивает получение точных результатов у разных категорий больных. Кроме того, вопрос эффективности использования данных методов для разграничения дегидратационного синдрома различной степени выраженности при нехолерных ОКИ освещен в литературе недостаточно.

Наилучшие результаты при определении степеней обезвоживания получены при использовании плотности сыворотки крови, в связи с чем данный лабораторный показатель рекомендован к широкому применению в практическом здравоохранении [3, 29]. В то же время, разграничение степеней обезвоживания с учетом плотности сыворотки крови оказалось эффективным не во всех случаях [47]. Кроме того, определение плотности сыворотки крови по Филлипсу, наиболее доступное на практике [10], в связи с громоздкостью методики в повседневной работе обычно не производится [69]. Вследствие этого нам представляется необходимым разработать новый способ определения плотности сыворотки крови, лишенный данного недостатка, что позволит значительно расширить клиническое применение такого важного лабораторного показателя состояния водного баланса организма, как плотность сыворотки крови.

Наиболее рациональным же в настоящее время подходом при определении степени обезвоживания является комплексная оценка клинических и лабораторных данных [3, 47], однако в доступной литературе мы не смогли найти детальных рекомендаций в отношении методики ее проведения и интерпретации полученных результатов.

Таким образом, в случае развития нарушений водного баланса организма при ОКИ проблема точной оценки степени дисгидрии в клинической практике в настоящее время окончательно не решена. Для точного суждения о степени обезвоживания и определения объема регидратационной терапии представляется целесообразным разработать унифицированный способ определения степени обезвоживания и расчета объема регидратационной терапии, который бы реализовал идею комплексного учета всех значимых признаков дегидратациоиного синдрома и был бы эффективным у разных категорий больных, независимо от преморбидного фона. Это позволило бы, на наш взгляд, значительно оптимизировать диагностику и патогенетическое лечение синдрома обезвоживания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Совершенствование диагностики и патогенетического лечения дегидратациоиного синдрома при острых кишечных инфекциях на основе комплексного изучения клинико-лабораторных показателей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Сравнить клинические проявления дегидратациоиного синдрома при различных этиологических формах острых кишечных инфекций и различных уровнях поражения желудочно-кишечного тракта.

2. Дать клиническую характеристику различных степеней обезвоживания при нехолерных острых кишечных инфекциях.

3. Оценить эффективность использования на практике традиционных методов определения степени обезвоживания и объема регидратационной терапии (по имеющемуся дефициту массы тела, клинико-анамнестическим данным и плотности сыворотки крови).

4. Найти показатель, наиболее адекватно отражающий состояние водного баланса у больных с дисгидрией.

5. Разработать новый способ определения степени обезвоживания и расчета объема регидратационной терапии.

6. Разработать новый способ определения плотности сыворотки крови.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

В результате проведенных исследований разработан новый способ определения плотности сыворотки крови (Патент на изобретение № 2244304, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 10.01.2005). Впервые дана сравнительная характеристика эффективности применения на практике традиционных методов определения степени дегидратации. Найден интегральный показатель, наиболее адекватно отражающий состояние водного баланса у разных категорий больных, на основании использования которого предложен новый способ определения степени обезвоживания и расчета объема регидратационной терапии (заявка на изобретение №2004 118133 от 15.06.2004). Впервые дана сравнительная характеристика клинических проявлений дегидратаци-онного синдрома при нехолерных острых кишечных инфекциях в зависимости от степени выраженности обезвоживания, уровня поражения желудочно-кишечного тракта и этиологии процесса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРАКТИКУ: Разработанный в результате выполнения диссертационного исследования способ определения степени обезвоживания и расчета объема регидратационной терапии позволяет улучшить диагностику дегидратационного синдрома и оптимизировать патогенетическую регидратационную терапию острых кишечных инфекций. Разработанный способ определения плотности сыворотки крови обеспечивает значительную экономию времени и материальных ресурсов, не требует применения высокотехнологичного оборудования и может быть осуществлен в лаборатории лечебно-профилактического учреждения любого уровня, в том числе в полевых условиях.

На основании полученных результатов нами разработаны методические пособия "Дегидратационный синдром при острых кишечных инфекциях: особенности диагностики и лечения" и "Определение плотности сыворотки крови", утвержденные Министерством здравоохранения Хабаровского края (2005). Методические пособия внедрены в работу инфекционного отделения МУЗ "Городская клиническая больница № 10" г. Хабаровска.

В ходе выполнения диссертационного исследования оформлено и внедрено в работу инфекционного отделения МУЗ "Городская клиническая больница №10" г. Хабаровска 10 предложений, признанных Дальневосточным государственным медицинским университетом рационализаторскими:

1. Метод расчета объема жидкости, необходимой для проведения регидратационной терапии при острых кишечных инфекциях (№2162 от 28.03.2002).

2. Компьютерный способ расчета объема регидратационной терапии при острых кишечных инфекциях (№2167 от 29.04.2002).

3. Метод определения плотности плазмы крови (№2220 от 22.01.2003).

4. Метод определения плотности мочи в условиях олигоанурии (№2221 от 22.01.2003).

5. Способ определения плотности плазмы крови (№2301 от 2.12.2003).

6. Компьютерная программа "Способ расчета плотности плазмы крови" (№2300 от 2.12.2003).

7. Способ стандартизации объема капель плазмы крови (№2302 от 2.12.2003).

8. Способ расчета общего белка сыворотки крови на основании данных рефрактометрии (№2326 от 14.04.2004).

9. Способ определения плотности плазмы крови (№2327 от 14.04.2004).

10. Таблицы для определения плотности плазмы крови (№2328 от 14.04.2004).

По материалам диссертации утверждено 1 изобретение, подана заявка на 1 изобретение:

1. Способ определения плотности плазмы крови. Патент на изобретение № 2244304, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 10.01.2005.

2. Способ определения степени обезвоживания (заявка №2004 118133 от 15.06.2004).

Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней Дальневосточного государственного медицинского университета и используются при ч гении лекций и проведении практических занятий со студентами 5, 6 курсов, клиническими интернами и ординаторами, а также с курсантами факультета усовершенствования врачей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI и VII конкурсах молодых ученых Хабаровского края (секция медицинских наук; Хабаровск, 2004-2005 гг), заседании Хабаровской краевой секции Всероссийского общества инфекционистов (Хабаровск, 2004 год).

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 — в центральной печати.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При нехолерных ОКИ клинические признаки синдрома дегидратации зависят от продолжительности болезни, возраста больных и уровня поражения ЖКТ.

2. В большинстве случаев определение степени обезвоживания, производимое для расчета объема регидратационной терапии при помощи традиционных методов, учитывающих имеющийся дефицит массы тела, клинико-анамнестические и лабораторные данные, является затруднительным и не отражает истинного состояния водного баланса.

3. Состояние водного гомеостаза организма наиболее точно отражает предлагаемый нами интегральный показатель - гидратационный коэффициент, учитывающий одновременно значения плотности сыворотки крови, содержание общего белка, клинико-анамнестические признаки дегидратации и позволяющий получать адекватные результаты при расчете объема регидратационной терапии.

4. Разработанный нами новый способ определения плотности сыворотки крови прост в использовании и обеспечивает точные результаты при значительной экономии времени и средств.

ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ГЛАВА 1. ДЕГИДРАТАЦИОННЫЙ СИНДРОМ И РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ-СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

выводы

1. Клинические признаки дегидратационного синдрома при нехолерных ОКИ зависят от продолжительности болезни, возраста больных и уровня поражения ЖКТ: более выраженное обезвоживание чаще встречается с увеличением возраста больных и длительности болезни и соответствует более частому развитию синдрома гастроэнтероколита.

2. Определение степени обезвоживания согласно традиционно предлагаемым методам, учитывающим имеющийся дефицит массы тела больного, кли-нико-анамнестические и лабораторные данные, в большинстве случаев не отражает истинное состояние водного баланса.

3. Нередко клинико-анамнестические и лабораторные признаки разных степеней обезвоживания встречаются одновременно у одного больного, что существенно затрудняет правильную оценку выраженности дегидратационного синдрома.

4. Наиболее адекватная оценка состояния водного баланса организма может быть достигнута при использовании разработанного нами способа определения степени обезвоживания, в основе которого лежит использование интегрального показателя, учитывающего целый комплекс клинико-анамнестических и лабораторных данных, что обеспечивает унификацию подхода к разграничению степеней дегидратации и расчету объема регидратационной терапии у больных с дисгидриями, позволяя получать точные результаты независимо от премор-бидных особенностей пациентов.

5. Предлагаемый нами новый способ определения плотности сыворотки крови, в отличие от традиционно рекомендуемых к использованию, прост в исполнении и обеспечивает точные результаты при значительной экономии времени и средств.