Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Дегенеративные стенозы пояснично-крестцового отдела позвоночника. Хирургическое лечение

р Фб* р0>йи 08 ЯНВ 2004

АЛЕКСЕЕВ Олег Игоревич

ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ СТЕНОЗЫ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2003

Работа выполнена в Государственном образовательном учрежден! высшего профессионального образования Санкт-Петербургскс государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессс

Салдун Геннадий Павлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Рачков Борис Михайлович доктор медицинских наук профессор Тиходеев Сергей Алексеевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный

медицинский университет им. академика И.П. Павлова

Л

Защита состоится /- — 2003 года в час

на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при Государствен» учреждении "Российский ордена Трудового Красного Знамени научи исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вреден Министерства здравоохранения Российской Федерации (195427 Саш Петербург, ул. академика Байкова, д.8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ Российск научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена

Автореферат разослан 003 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор . ¿ ¿/^ Кузнецов И .А.

Актуальность проблемы [роблема лечения больных с дегенеративными заболеваниями позвоноч-ска остаются актуальной и требует дальнейших исследований. Это свя-но с увеличением числа и уменьшением возраста пациентов (Новохац-м А.И., 1980; Кисель С.А., 1996; Богачева Л.А., 1997), неоднозначным )дходом к терминологии, патогенезу, связи клинических проявлений с : морфологическим эквивалентом, сроку и виду оперативного лечения Сарков П.Л., 1994; Иваничев Г.А., 1997; Мусалатов Х.А. с соавт., 1998; 1ЧК0В Б.М., 1999; Некачалов В.В., 2000; Хелимский A.M. 2000; Горячев Н. с соавт., 2000; Усиков В.Д. с соавт., 2002). Неудовлетворительные ■зультаты хирургического лечения, достигающие по данным разных ав-ров до 50 % (Абелева Г.М., 1993; Рижик В.М. с соавт., 1998; Истрелов К., 1999; Олейник А.Д. с соавт., 2001; Войтович A.B. с соавт., 2002; Fager, eidberg, 1980; Cavanagh et al., 1993), заставляют выделить отдельно синд->м неудачных операций на позвоночнике. Кроме этого, затраты на ди-ностику, лечение и реабилитацию пациентов занимают лидирующие »зиции (Макшаева O.A. с соавт., 1996; Stephens et al., 1992). ряде случаев сложно определить природу болевого синдрома, что, воз-)жно, сопряжено с неадекватно проводимым лечением (Селби Д., 1992; 1чков И.А. с соавт., 1997; Курбангалиев Р.И., Коваленко П.А., 1998; innon et al., 1962; Albeck, 1996). KT и МРТ-исследования позволяют умень-ить процент диагностических ошибок, но не исключить их полностью Кузнецов В.Ф., 1997; Шульман Х.М. с соавт., 1998; Кузнецов В.Ф., 2000; hnitzlein, Myrtagh, 1986).

В настоящее время в литературе освещены многочисленные направ-ния хирургического лечения данной патологии. Большинство сообще-[й посвящено хирургическому лечению изолированного поражения дис-, несмотря на то, что макроскопически "интактные" дугоотросчатые ставы при дискогенной патологии встречаются редко - до 10% наблю-ний (Брехов А.Н., 1998; Горячев А.Н. с соавт., 2000; Марков А.И. с сот., 2002), а частота негрыжевых форм компрессии варьирует от 5% до % (Шульман Х.М. с соавт., 1998; Данилов В.И., Филатов B.C., 2000; шняков Л.Ю., 2001). На этом фоне в стороне остаются публикации, священные стенозу как патологии, обобщающей все изменения в по-оночном канале (Руцкий A.B., Шанько Г.Г., 1998; Смирнов А.Ю. с сот., 1998; Антипко Л.Э., 2002; Arnoldi et al., 1976; Verbiest, 1980; Leonard, 91; Onel et al., 1993). Дискутабельна остаётся роль заднего опорного ком-екса, прежде всего дугоотросчатых суставов, в формировании болевого теврологических синдромов (Салдун Г.П., 1999; Назаренко Г.И., Черка-эв A.M., 2000; Кариев М.Х. с соавт., 2001; Rauschning, 1987; Yoon-soo et , 1989; Jenis et al., 2000). Остаётся открытым вопрос об объемах возмож-|й резекции данных структур (Abdullah et al., 1988; Lee et al., 1988; Kunogi, tsue, 1991; Epstein, 1995;Howard, 1998) и влияния ее на опороспособность

позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), а также о необходимости вентивной стабилизации в ходе оперативного вмешательства (Харит ва Е.И. с соавт., 1974; Коржавин Г.М. с соавт., 1995; Берснев В.П. с cos 1997; Шульман Х.М. с соавт., 1998; Марков А.И. с соавт., 2002; Vac-Scott, 2002). Немногочисленны публикации о моделировании патол ческих ситуаций в ПДС. Приводятся различные мнения о причина? удовлетворительных исходов хирургического лечения и их связи с о мом вмешательства (Ахадова Т.А., 1999; Педаченко Е.Г. и соавт., 2 Файрузова Л.М., 2000; Семенов В.В. с соавт., 2001; Худяев А.Т., Васи ва О.В., 2001; Deyoet al., 1992; Cosnardet al., 1995; Yaksich, 1993; Corm; al., 1999).

Анализ данных литературных источников позволил подтвердить ai альность данной проблемы и определить цель и задачи исследования

Цель и задачи исследования

Разработать оптимальные методы хирургического лечения клиничес значимых остеохондрозов межпозвонковых дисков, сочетающихся с дегенеративными изменениями в задаем опорном комплексе позвонок но-двигательного сегмента (ПДС) и боковых карманах позвоночного канала, с целью повышения эффективности лечения. Для достижения поставленной цели в ходе работы решались следую! задачи:

1. Изучить структуру дегенеративных заболеваний пояснично-кресг вого отдела позвоночника, сочетающихся с остеохондрозом межпозв> ковых дисков.

2. Определить место дегенеративных изменений в заднем опорном koj лексе в болевом пояснично-крестцовом синдроме.

3. Экспериментально оценить резервные и компенсаторные возмож» ти позвоночно-двигательного сегмента при его дегенеративных пора) ниях.

4. С учетом полученных данных разработать оптимальные методы ? рургического лечения остеохондрозов межпозвонковых дисков, сочета щихся с дегенеративными поражениями заднего опорного комплекса.

5. Провести сравнительный анализ результатов лечения в ближайшие отдаленные сроки лечения.

Материалы и методы исследования Произведен анализ результатов обследования и хирургического лечен 104 больных с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцово отдела позвоночника (остеохондроз межпозвонковых дисков, спондил« спондилоартроз).

Были использованы клинический, рентгенологический, гистологически анатомический и статистический методы исследования.

Научная новизна исследования

Определено место дегенеративных изменений в заднем опорном комп-ексе позвоночно-двигательного сегмента в болевом пояснично-крестцо-ом синдроме. Экспериментально изучены резервные и компенсаторные озможности позвоночно-двигательного сегмента, что позволило обосно-ать оптимальные методы хирургического лечения остеохондрозов позво-очника, сочетающихся с указанными изменениями. Предложен метод ирургического лечения спондилеза позвоногшика (патент РФ № 2202975 т 5 ноября 2001 года).

Практическая значимость работы Практическая значимость работы заключается в том, что предложены 'Птимальные методы хирургического лечения остеохондрозов межпозвон-овых дисков, сочетающихся с дегенеративными изменениями в заднем порном комплексе, приводящими к стенозу боковых карманов позвоноч-юго канала. Это позволило повысить эффективность хирургического [етода лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Остеохондроз межпозвонковых дисков в поясничном и пояснично-кре-тцовом отделах позвоночника в 61,5% сочетается с дегенеративными из-генениями в заднем опорном комплексе, требует расширения объема опе-ации при хирургическом лечении грыж межпозвонковых дисков.

2. При планировании оперативного пособия, особенно в выборе хирур-ического доступа, необходимо оценить изменения во всех отделах позво-очно-даигательного сегмента.

3. Наиболее полную информацию о состоянии позвоночно-двигательно-о сегмента наряду с клиническими проявлениями на современном уровне лют МРТ и КТ- исследования.

4. Для получения стойкого положительного исхода операции необходи-ю восстановление правильных анатомических взаимоотношений во всех тделах позвоночного сегмента и канала с ликвидацией всех возможных ричин болевого синдрома и более тяжелых неврологическихрасстройств.

5. Недооценка дегенеративных изменении в заднем опорном комплексе озвоночно-двигательного сегмента и канала является одной из основ-ых причин неудовлетворительных исходов хирургического лечения ос-еохондрозов межпозвонковых дисков, осложненных грыжеобразованием.

Апробация работы и публикации Материалы доложены на I межрегиональной конференции "Санкт-Пе-ербургские научные чтения - 2001" (С.-Петербург); Международном кон -рессе "Человек и его здоровье" в 2001 г. (С.-Петербург), на научно-прак-ической конференции Ассоциации травматологов-ортопедов С.-Петер-урга в 2003 г. (С.-Петербург).

Результаты исследования и практические рекомендации реализуются в

работе клиник травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской гс дарственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, ГУ Российа научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. ] Вредена. По теме диссертации опубликовано 10 работ. В ходе выпол ния работы получен патент на изобретение.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 204 страницах текста, набранного на комш тере, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исс дований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиог фического списка использованной литературы, включающего 292 отс ственных и 135 иностранных источников. Текст иллюстрирован 48 рис ками и 13 таблицами.

Содержание работы

Общая характеристика больных и методов исследования Работа основана на результатах оперативного лечения 104 больных мужчин и 41 женщины) с дегенеративными заболеваниями пояснично-к стцового отдела позвоночника. Более 80% пациентов были люди тру способного возраста (средний возраст 40,53±5,87). У 86 пациентов (82," заболевание носило хроническое рецидивирующее течение с тенденцие уменьшению сроков последующих ремиссий. Срок заболевания был о месяцев до 12 лет, в среднем около 4 лет 9 месяцев. Острое и подост] течение отмечали 18 (17,3%) пациентов.

Для оценки клинической симптоматики, способов оперативного лечен а также их результатов больные были разделены на пять групп. Крите]" отбора: основные клинически значимые патоморфологические измене! в ПДС, подтвержденные дополнительными методами исследования. Р пределение больных представлено в таблице 1.

Таблиц

Распределение больных с различными формами дегенеративных заболеваний по группам

Группа Форма Локализация структур, ответственных за симптоматику Всего %

I Спереди 39 37,5

II Стеноз Сзади, в боковых карманах 13 12,5

III Сочетание I, II гр. 22 21,1

IV Динамическая 3 2,9

Нестабильность Фиксированная (листез) 6 5,8

Ятрогенная 2 1,9

V Комбинированное поражение Сочетание I, II, III, IV гр. 19 18,3

Всего 104 100

В большинстве случаев выявлялось сочетание вертеброгенных бо-:вого и неврологических синдромов. Среди последних превалировал "котиковый" (93 пациента, 89,4%), подразделяющийся на ирритативный (32 щиента, 34,4%) и компрессионно-ишемический (61 пациент, 65,6%). Ком-зессионно-ишемический синдром был представлен моно- (38 пациента, !,3%) или поли- невропатиями (23 пациента, 37,7%), из них по типу ра-шуломиелоишемии 9 пациентов (14,8%). В 60,2% случаев имелось соче-1ние "корешковых" и рефлекторных синдромов, что зачастую затуше-,1вало картину, вызывая трудности в точной топической диагностике. ;флскторные синдромы (люмбоишиадгии) выявлены у И (10,6%). Раз-1чные формы двигательных и статических нарушений функций позво-зчника присутствовали у 102 пациентов (98%).

Основной причиной болевого синдрома были грыжи диска - 61 боль-зй (58,7%): как изолированное поражение (I группа) - 29 пациентов 7,9%), в сочетании (III, V группы) - 32 (30,8%о). По локализации выделя-1сь медианные (24,6%), парамедиальные (45,9%), секвестрированные 3,1%) и фораминальные (16,4%) грыжи. Изолированные изменения в I >уппе были в 74%о - грыжа диска, 13% - спондилез, 8% - реактивный эпифит и спаечный процесс. Конституционные особенности или аномалии, эиводящие к сужению канала до 12-13 мм (истинный стеноз), определе-.1 у 2 больных (15,4%) II группы, 7 - III группы (31,8%) и 2 - V группы 0,5%), характеризующиеся резко выраженным и постоянным полиради-шярным синдромом, несмотря на незначительные размеры протрузии 1ска (сочетанный стеноз - III, комбинированный - V группы). Размер грыж юка (I, III, V группы) составлял от 4 мм до 18 мм. При этом грыжи боль-их размеров (более 5 мм) давали постоянную болевую симптоматику с ¡значительной динамикой. Для грыж меньшего размера характерны боли ) типу кризов. Самый частый уровень поражения L5-S1 - 49,2%, L4-L5 -:,6%, L3-L4 - 6,6%, L2-L3 -1,6%; в 14,7% случаев отмечался двойной уро-нь поражения.

Во II группе морфологические изменения выявлены следующим об-13ом: спондилоартроз - 58%, 17% - истинный стеноз, 17% - гипертрофия глтой связки, 8% - спаечный процесс. Клиника стеноза центральных дедов ПК (за счет задних структур) и боковых карманов (II группа) ице наблюдалась в возрастной группе 50-60 лет. Для этой группы харак-рны первично хронический вариант течения (кроме фораминальной 1ыжи), нечеткая связь появления боли с физической нагрузкой, посте-:нное прогрессирование в течение многих лет, различные варианты ано-ший развития и дисплазий позвоночника. Для спондилоартроза (II груп-i) характерным началом было возникновение "фасет-синдрома" в виде 'вства скованности, "стартовые" боли, боли в положении лежа, усилившиеся при разгибании, вращательных движениях и в статических по-

зах, но уменьшающиеся в положении сидя, ощущения "щелканья" и "хр ста" в позвоночнике. Боли локализовалась в поясничной области в пр екции дугоотросчатых суставов, редко иррадиировали дистальнее ятоди Характерны нарушения кривизны позвоночника в виде гиперлордоза -больных или уплощения лордоза (симптом плоской спины) -3 больны Наиболее выраженой клиническая картина была у больных при сочет нии гиперлордоза и структурного сколиоза - 5 больных. Особенность данной группы являлось наличие у 8 больных сопутствующих артрозе коленных и тазобедренных суставов. Иррадиация боли по мио- и склер* томам (псевдокорешковая боль) чаще всего являлась признаком раздр жения "фасеточных" нервов и наблюдалась у 3 больных со спондилоар розом (И группа), а также 8 больных из других групп. В остальных наблюдениях клиническая картина у больных И группы складывалась i раздражения или выпадения функций корешков и/или спинномозговь нервов одного сегмента с двух сторон. Вегетативные нарушения и троф] ческие расстройства присутствовали во Пи III группах, однако они прев лировали в V группе. У всех больных с наличием признаков спондилоа] троза в нашем исследовании (II, III и V группы) определялось резкое огр ничение ротаций туловища из-за возникающих резких болей. Пальпаци особенно в паравертебральных зонах и при надавливании на остисть отростки, была резко болезненна в общей сложности у 39 пациенте (61,5%).

Клиническая симптоматика в III и V группах была представлен транзиторными нарушениями чувствительности и моторики в виде син, рома нейрогенной перемежающейся хромоты. Данный синдром был пре, ставлен монорадикулярным поражением (стеноз латерального карман; у 4 больных III группы (18,2%) и 3 - в Vгруппе (15,8%). Каудогенная, чаи двусторонняя, асимметричная перемежающаяся хромота (стеноз ПК) bi явленавШ, IVnVrpynnax, соответственно у 3(13,6%), 1 (9,1%)) и 6 (31,6°/ больных. Больные предъявляли жалобы на возникновение или усилеш боли в пояснице через некоторое время после начала ходьбы, а также он мение, слабость и боли, иррадиирующие в ноги. В дальнейшем присоед] нялись болезненные судороги в мышцах (чаще икроножных) в покое и ночное время. При полирадикулярном поражении судороги провоцир* вались ротационными и разгибательными движениями в позвоночшп или ходьбой. Симптомы натяжения отсутствовали или были выражен минимально. В остальных случаях определялись постоянные симптом выпадения в двигательных и чувствительных сферах, иногда с нарушен] ем функций тазовых органов (у 6 мужчин нарушение потенции).

Для IV группы были характерны больные астенического телосл! жения со слабо выраженным мышечным корсетом, а также лица с ожир нием в возрастной группе 30-40 лет. Основными жалобами были бол

)зникающая фазу или через несколько минут после перехода пациента вертикальное положение, вынуждая его лечь или разгрузить позвоноч-1к. Пальпация позволяла выявить ступенчатое смещение остистых от-зстков и их подвижность. У 4 больных определялся альтернирующий :олиоз, а у 7 - увеличение поясничного лордоза. В 4 случаях (36,4%) больше поступали с клиникой хронической люмбоишиалгии, не поддающей-[ консервативной терапии. У двух больных (18,2%) отмечались явления тжнего парапареза с нарушением функции тазовых органов.

Острое сдавление корешковой артерии (паралитический ишиас) на-подалось лишь у двух пациентов I группы и двух III, характеризовалось 1ень быстрым нарастанием (инсультообразно или на протяжении одних ток) корешкового дефицита. Нарушением венозного кровообращения эжно объяснить отсутствие связи характера боли с изменением положе-1Я тела, усиление боли в покое, медленную динамику, отсутствие плегий, также сохранение болевого синдрома длительное время после начала дретических явлений. Этот вид сосудистых нарушений клинически имел гсто у 46 пациентов.

По клинической картине нам удалось определить уровень пораже-тя невральных структур в 87,5%, однако выявить причину (патоморфо-эгический субстрат) этого поражения по нашим данным весьма затруд-ттельно. Не удалось выделить четкие клинические синдромы, позволяю-ие определить патоморфологический субстрат особенно в III и V груп-jx без использования данных МРТ. В исследовании определяется тен-:нция увеличения количества сочетающихся форм с возрастом пациен-ж. Однако тяжесть клинических проявлений не напрямую зависела от фактера и объема поражения ПДС.

Методы исследований

Проводились рентгенологическое обследование в стандартныхпро-щиях и функциональная'рентгенография. Для диагностики спондило-этроза применялась съемка под углом 45° для оценки состояния межпоз-)НК0В0Г0 отверстия - под углом 60-70°. Около 80% исследуемых рентге-эграмм показывали картину завершающей стадии дегенеративного про-:сса с вовлечением всех элементов ПК. Инструментально оценивалось: ттерпедикуляное расстояние и расстояние между задней поверхностью :ла позвонка и основанием остистого отростка (метод по Hinck), а также эраминальный размер (метод по Epstein). Для определения степени де-эрмацииили сужения ПК нами использовался коэффициент соответствия К (по Г.П. Салдуну). У 18 (17,3%) больных определялись различные стеши расхождения в визуальной интраоперационной оценке структур ПК данными МРТ и KT, что повлияло на ход оперативного вмешательства 8 (7,7%) пациентов.

При проведении статистического анализа 150 МРТ-исследований,

проведенных за 2001-2002 годы, выявлено, что изолированно протрузии: ГД встречаются в 43,2% случаев, в 56,8% - наблюдались различные ком бинации. Соотношение протрузий и ГД, других изолированных пораже ний, а также различных сочетаний относится как 2:1:1.

Гистологическое исследование операционного материала произве дено у 21 больного. Выявлены различные стадии дистрофического прс цесса в виде мукоидного набухания, фибриноидного некроза и кальцине за соединительнотканных структур. Нам представляется более правил! ным выделять дистрофический характер поражения, так как большинств наших пациентов находились в возрасте до 55 лет, и патоморфологичес кие изменения, в первую очередь, вызваны трофическими нарушениями соединительнотканных структурах ПДС. Однако устоявшийся в мирово литературе термин "дегенеративные заболевания позвоночника" вынул дает нас использовать данную терминологию. Изменения со стороны эле ментов заднего опорного комплекса наблюдались в 20,2% случаев, а в сс четании с ГД - в 61,5%, что требовало проведения соответствующих В1 дов оперативного лечения.

В главе 3 приведены результаты эксперимента, где в качестве мод< лей использовались нефиксированные ПДС Ь4-Ь5, взятые с трупов. Сра! нивались объемные показатели позвоночного и межпозвонковых кан; лов у неизмененного (препарат №1) и пораженного дегенеративным прс цессом ПДС (препарат №2). В ходе эксперимента было показано, что лиц с похожими конституционными данными величина резервного прс странства ПК и боковых карманов зависит от наличия дегенеративны измененийв ПДС. Препарат №2 слабее противостоял действующим мех: ническим нагрузкам и угловым деформациям. Наименьшие показател объема были выявлены у препарата №2 при уменьшении высоты диска моделировании нестабильности. Выполнение резекции нижнего суста] ного отростка позволило восстановить объем исследуемого пространстт до первоначального уровня.

При анатомическом исследовании выявлено, что наиболее узке место в области латерального кармана находится между вырезкой дужк сверху и передней поверхностью верхнего и частично нижнего суставнь отростков снизу. Отношение площади корешков к межпозвонковому о верегию на входе относится как 1:2,7. Далее воронка межпозвонково1 отверстия (канала) расширяется, соотношения площадей спинном озгов< го нерва и спинального ганглия к отверстию на границе выхода относя ся как 1:3,1. Невральные структуры в норме по горизонтали занимак около 1/2 размера костного канала, по вертикали - 1/3. При этом дис располагается в верхнем или среднем этаже. При наличии дегенеративн го процесса происходит уменьшение вертикального, а с присоединение ГД, спондилоартроза и костных разрастаний - горизонтального разм

эв, Величина соотношений размеров в наиболее узком месте может при-шжаться к 1:1,6. При наличии дегенеративного процесса жировая клет-1тка имела грубые соединительнотканные волокна, плотно облегающие тральный мешок и препятствующие его смещению. Рубцовые ткани из-гняли форму межпозвонкового отверстия, приближая его к форме ок-/жности. Таким образом, наличие комбинированного поражения при-здит к уменьшению резервного пространства, прежде всего, в латераль-эм кармане. Частичная резекция нижнего суставного отростка позволя-- при наличии рубцово-спаечного процесса избежать травматичных ма-шуляций при выделении корешков и спинномозговых нервов, так как эзволяет произвести радикулолиз с передненаружной стороны.

Небольшие размеры ГД при отсутствии истинного стеноза ПК не >здают предпосылок для механической компрессии в зоне боковых кар-инов, так как происходит незначительное снижение высоты межпозвон-эвого отверстия. В этой ситуации возможно раздражение нервных обра-)ваний, но не их сдавление. Сосудистые образования ввиду их строения расположения, напротив, могут страдать в первую очередь, особенно ри наличии асептической воспалительной реакции в окружающей жиро-эГ1 клетчатке. Наиболее неблагоприятная ситуация возникает при обра->вании ГД и развитии сегментарной нестабильности, что может вызы-1тъ непосредственное сдавление нервных и, особенно, сосудистых струк-/р. Развитие на фоне нестабильности спондилоартроза способствует про-эессированию компрессии и делает ее необратим ой, что требует обязатель-:>й оперативной декомпрессии. Удаление суставных отростков при обязанной стабилизации сегмента является возможным решением в создав-ейся ситуащт, обеспечивая адекватную декомпрессию и восстановление низких к нормальным анатомическим взаимоотношениям в ПДС.

В главе 4 изложены результаты собственных наблюдений. В ходе пераций выполнялись следующие задачи: восстановление высоты меж-эзвонкового диска, устранение стеноза П К и его боковых карманов, обес-гчение стабильности пораженного ПДС. При выборе оперативного по-)бия нами четко выполнялось условие индивидуального подхода к каж-эму больному с учетом всех клинически значимых изменений в сегменте.

Показаниями для проведения оперативного лечения являлись:

1. Остро возникшее выпадение диска с быстрым развитием парезов пи параличей.

2. Протрузия, пролапс диска, проявления стеноза ПК и его лате-альных карманов с наличием прогрессирующих двигательных рас-гройств.

3. Нарастающие явления миелорадикулоишемии.

4. Синдром компрессии конского хвоста.

4. Нестабильность сегмента по данным функционального рентге-элогического исследования с соответствующей клиникой.

I 1

Относительные показания:

1. Длительно (не менее 6 месяцев) сохраняющийся болевой синдро!»

2. Неэффективность комплексного консервативного лечения с тег денцией к нарастанию клинических проявлений.

Разрез кожи для задних или заднебоковых доступов выполнялся п центру или несколько в стороне от остистых отростков, фасцию рассскг ли дугообразно со смещением в боковую сторону. После обнажения за; него опорного комплекса дальнейший доступ выполнялся согласно прс/ полагаемой патологии. Все операции из заднего или заднебокового дос тупа (кроме аркотомии) выполнялись после резекции остистого отростка

У пациентов I группы при наличии только "свежих" ГД выполго лась аркотомия - при центральной и резекция части дуги в промежутк между нижним суставным отростком и корнем дуги - при парамедиал! ной локализациях. При более выраженных размерах или секвестрации Г, проводилась стандартная гемиламинэктомия (или ламинэктомия) в заш симости от объема грыжевого выпячивания. Обязательно осуществлял резекцию желтой связки из срединного продольного разреза, что явл$ лось одним из этапов декомпрессии. При гипертрофии или рубцовом ш рерождении задней эпидуральной клетчатки производили ее резекцик Выделение ГД производилось с использованием шила, костных ложече! имеющих гибкую рабочую часть, и окончатых кюреток различного ра:: мера. Посредством ручных сверл с нарастающим диаметром 5, 8, 10 м] через грыжевое отверстие формировался канал для введения костног аутотрансплантата, имеющий косой ход. Сверло извлекалось без враще ния, и в его пазах находились остатки фиброзного кольца и замыкатель ные пластинки тел смежных позвонков. В конце проводилась контрольна ревизия и, при необходимости, выскабливание остатков диска. Данны этап имеет большое значение в плане предупреждения рецидивов ГД послеоперационном периоде и создания благоприятных условий для гк рестройки костного трансплантата.

При наличии массивного остистого отростка и высоты вышележа щего диска менее 1/3 от высоты тела позвонка последний использовался качестве трансплантата. Однако предпочтение отдавалось костному фра1 менту, извлеченному из верхней задней ости гребня подвздошной косто Трансплантату придавалась форма усеченного конуса с максимальны] диаметром, большем на 2-3 мм, чем размер последнего сверла, и длине около 2/3 продольного размера нижележащего позвонка. Рана ушивалас послойно, наглухо, с обязательным восстановлением надостистой связи

При наличии секвестрированной грыжи диска, спондилеза, вырг женного рубцово-спаечного процесса в пределах позвоночного канал (причина компрессии спереди), когда изменение положения устья или са мого корешка существенно мешало, а в ряде случаев делало невозможны!

мещение невральных структур для полного удаления ГД, рубцов и фор-ирования канала для трансплантата (группы I, III), мы ограничивались цалением видимой части ГД и использовали модификацию осуществле-ия корпородеза. Через корень дуги или основание предварительно осте-томированного поперечного отростка вышележащего позвонка ручным верлом формировался канал, направление которого: сверху вниз и к цен-ру нижележащего позвонка. В сформированный канал плотно внедрялся ортикально-губчатый трансплантат длиной около 3-4 см. Использова-ие этой методики возможно только при отсутствии стеноза за счет кост-ого компонента.

Секвестрированная грыжа, мигрирующая грыжа, увеличенная ЗПС наличием костных разрастаний задних углов тел позвонков (спондилез) ребовали коррекции оперативного пособия для уменьшения вероятнос-i повреждения венозных сплетений ПК. Разработан метод (патент РФ ° 2202975 от 05.11.2001 г.), позволяющий осуществить декомпрессию в [К и, частично, в боковых карманах и создать предпосылки для образо-шия костного блока, матрицей которого служил "спондилезный шип", [осле ламинэктомии сначала шилом, а затем ручным сверлом в задней асти тела позвонка за основанием спондилезного "шипа" формируется олость сверлением сходящихся каналов диаметром 8 мм по направленна к центру тела позвонка через основание ножек дуги. Сверло извлека-ось без вращения для более полного удаления частей позвонка и диска. :осле этого с помощью острой костной ложки удаляли оставшиеся фраг-енты из сформированных каналов. Затем в полость погружали часть гредней стенки позвоночного канала, имеющую треугольную форму, пондилезный конгломерат вместе с частью передней стенки позвоноч-эго канала погружали в сформированную полость.

Наличие выраженного спондилоартроза, признаков нестабильнос-i гаи их сочетание с фораминальной или парамедиальной ГД - стеноз в тгеральных карманах и межпозвонковых отверстиях (III, V группы) тре-эвало обязательного проведения декомпрессии в латеральной зоне - ра-ткулолиза. При этом цель декомпрессии - не только устранить травма-гзацию корешков или спинномозговых нервов, но и обеспечить резерв-ым пространством сосудистые образования. При этом важным является вдивидуальная особенность уровня входа и прохождения корешка в ла-;ральном кармане: благоприятный - в верхнем этаже под вырезкой кор-i дужки, неблагоприятный - в нижнем этаже на уровне диска. Началь-ый спондилоартроз приводит к сужению костного кольца вокруг невраль-ых структур и при наличии даже незначительной ГД может вызвать ком-эессию с ярко выраженной корешковой симптоматикой. При односто-эннем поражении после проведения гемиламинэктомии выполнялась ютичная или полная резекция нижнего суставного отростка вышележа-

щего позвонка с использованием набора узких желобоватых долот и к> сачек Люэра. Использование микрохирургических (пистолетных) кусаче не всегда представлялось возможным ввиду сложности их постановки ] значительного склероза костных структур. Данный доступ позволяет прс извести удаление в субартикулярной зоне парамедиальных и частичн фораминальных ГД, секвестров, мигрирующих в латеральный карман, также костных разрастаний нижнего суставного отростка и гипертрофъ рованной капсулы сустава с окружающими ее оссификатами при сдавле нии двух корешков на одном уровне. В этом случае проведению радик) лолиза должно предшествовать удаление грыжи, так как возникают бс лее выгодные условия для проведения ревизии (корешок смещается боле свободно). Латеральная часть желтой связки достигает субартикулярно зоны и, в некоторых случаях, является самостоятельной причиной комг рессии. Удаление рубцовых образований производилось с помощью мш рохирургического скальпеля, а также тупым способом. Об адекватност декомпрессиии судили по изменению цвета твердой мозговой оболочки, также расправлению корешков.

Явления венозной недостаточности, отек окружающей жирово ткани являются самостоятельной причиной компрессии ввиду замкнута ти костного канала и м огут быть вызваны аутоимунными реакциями, пр! водящими в последующем к фиброзу. Поэтому резекция суставных отро( тков, иссечение рубцовых образований и гипертрофированной жирово ткани являются обязательными при проведении раднкулолиза в этой зо» Крайней степенью дегенеративных изменений в дугоотросчатых сустава является развитие кистозной перестройки и секвестрации части су ста I ной поверхности. В данном случае частичная или полная резекция суста! ных отростков и измененной капсулы, помимо декомпрессии, приводит денервации возвратной ветви - нерва Люшка, участвующего в формирс вании хронической некорешковой боли и рефлекторных Сосудистых ш рушен™. Данные проявления могут выступать как самостоятельно, так в сочетании с корешковыми болями, существенно усиливая последние.

Аутостабилизирующие процессы в сегменте (по типу спондилез; могут приводить к постепенно образующемуся костно-фиброзному блок - фиксированный спондилолистез. Если при этом имеется незшнн тельное смещение (коэффициент соответствия позвоночного канала в пр| делах 27-32 единиц), но приводящее к подвывиху в дугоотросчатых суст; вах, при наличии динамического спондилолистеза декомпрессию следу с проводить путем тотальной резекции дугоотросчатого сустава из задн бокового доступа. Да кный доступ позволяет выполнить ревизию по пер дней поверхности спинномозгового нерва.

Истинный стеноз как форма индивидуального строения позвоно1 ного канала (за счет утолщенных дужек или основания остистого отрос

1 - II группа) требовал выполнения ламинэктомии с частичной резекци-I корня дужки, при сочетании с ГД и артрозом (причина компрессии сза-т) дополнительно производилась резекция суставов с одной или обеих горон и радикулолиз. Данная форма стеноза, помимо уменьшения ре-грвного пространства центрального канала (треугольная форма), ока-жала существенное влияние на циркуляцию в эпидуральных венозных метениях, что подтверждалось после проведения ламинэктомии выбу-шием дурального мешка с видимой на глаз расширенной сеточкой вен. анный вид операции целесообразно дополнять корпородезом для про-илактики послеоперационной нестабильности, особенно у лиц молодо-з возраста.

При существовании подвижного или прогрессирующего спондило-тстеза (IV группа) или только ГД медиальной или парамедиальной ло-ллизации (I группа) без секвестрации и изменений в заднем опорномком-лексе, но с наличием клинических проявлений динамической нестабиль-ости операцией выбора является корпородез из переднего доступа. Так л к в этих условиях нет постоянных причин компрессии за счет структур (днего опорного комплекса, необходимости в ревизии структур канала ет. Нами использовался переднебоковой левосторонний внебрюшинный эступ по В.Д. Чаклину. После обнажения передней поверхности позво-очного столба очень осторожно марлевым тупфером производилось вы-гление свободного участка переднебоковой поверхности диска. Припро-гдении этого этапа смещение сосудов, в первую очередь подвздошной :ны, может привести к развитию сильного кровотечения. На уровне Ь5-1 данная вена фиксирована к позвоночному столбу очень короткими оперечными венозными "столбиками". С помощью специального защит-ика выделенное поле отграничивалось от сосудистых образований. Да-ге П-образным разрезом, обращенным основанием к центру, производи-эсь рассечение связки и кольца диска. В виде створки полученный лос-ут отворачивался к центру, и обнажалось вещество диска. Ручным свер-ом диаметром 6-8 мм формируется канал с направлением к центру по-зонка длиной 4-6 см. Канал увеличивается до 10-12мм, сверло извлекает-I без вращения. Дальнейшее удаление фрагментов диска и грыжи прово-илось с использованием окончатых костных ложек. Их использование озволяет "чувствовать" задний край позвонка, что предупреждает по-реждение структур ПК, невидимых при данном доступе. В сформирований канал туго вбивается трансплантат из гребня подвздошной кости, [-образный лоскут укладывается и подшивается на место. Данная мето-ика позволяет сформировать канал на любом участке переднебоковой оверхности пораженного диска. Рана ушивается послойно наглухо без ренажа.

Оперативное лечение у больных V группы, а также операции при

поражениях, на нескольких уровнях, при так называемой истинной двог ной компрессии или полирадикулярном синдроме представляли наиболь шую сложность. Данная группа не является самой многочисленной, чт говорит о большой компенсаторной возможности позвоночных структур В этой ситуации важно определить, если имеется фиксированный спондо лолистез, возможна ли его коррекция или данная процедура является те? нически трудновыполнимой и травматичной. При невозможности коррег ции смещения более выгодным является проведение ламинэктомии с р( зекцией дугоотросчатых суставов с двух сторон, удалением имеющихс ГД и рубцов с обязательным выполнением корпородеза из заднего доел па по изложенной выше методике. При наличии прогрессирующего спо> дилолистеза с возможностью его коррекции или многоуровневом пор! жении возможно проведение двухэтапных операций. На первом этап производится ламинэктомия на уровне максимально выраженных изм< нений с частичной или полной резекцией дугоотросчатых суставов и прс ведением радикулолиза, гемиламинэктомии или аркотомии на смежно уровне. Через 10-12 дней передним доступом по описанной выше метода ке выполнялся корпородез. При наличии грубых деформаций позвоно1 ного столба для проведения коррекции использовались металлически дистракторы.

При наличии выраженного смещения (Н-Ш степени смещения п МеуегсИгщ), особенно на уровне Ь5-Б1, в сочетании с ГД и незначительнь ми изменениями в заднем опорном комплексе формирование канала ос; ществляется через смежный с поврежденным диск и тело вышележащег позвонка до противоположной замыкательной пластинки нижележащег позвонка из переднего доступа. В сформированный канал погружалс трансплантат из крыла подвздошной кости на 3-5 мм в глубину. Особе! ностью этой методики является отсутствие повреждения передней продол! ной связки на уровне поражения и необходимости смещения сосудов. Бол] шая площадь соприкосновения трансплантата и его плотная постановк путем заклинивания гарантируют отсутствие миграции последнего, пр| дотвращают дальнейшее соскальзывание позвонка и способствуют обр; зованию костного блока. Редукция спондилолистеза выполняется разп банием с подкладыванием под крестец подушки, однако осуществить ( не всегда представляется возможным. Создание резервного пространств в такой ситуации должно обеспечиваться адекватной декомпрессией за; небоковым доступом. Использование более длинного трансплантата ] гребня болыпеберцовой кости дает возможность осуществить корпорс дез на двух уровнях, однако в большинстве случаев при комбиннрова! ном поражении на нескольких уровнях вполне достаточно провести ко] породез из заднего доступа через дефект фиброзного кольца по методик описанной выше.

Для характеристики оперативного лечения нами учитывались дли-ельность операции, кровопотеря, срок нахождения на стационарном и мбулаторном лечении, а также количество осложнений в ближайшем и тдаленном послеоперационных периодах. Использование стабилизиру-)щих операций из переднего левостороннего внебрюшинного доступа по-воляло осуществить забор трансплантата и формирование ложа в сред-ем за 37,2±4,42 минуты при общей длительности операции 58,7±3,81 инуты. В 2 случаях при осуществлении доступа произошла травматиза-ия брюшины из-за наличия спаечного процесса. Наиболее травматич-ые, с нашей точки зрения, операции в виде ламинэктомии производи-ись только у больных в I и V группах соответственно в 7,7% и 6,7% слу-аев, двухэтапные - в 2,9%. Последние являлись наиболее продолжитель-ыми (179±6,81 минуты) и травматичными (кровопотеря 440,1±27,13 мл). 1а ми неукоснительно соблюдался принцип минимально достаточного бъема вмешательства. Длительность оперативного пособия не зависела апрямую отвида доступа, а определялась, в первую очередь, характером атоморфологических изменений. Гемиламиэктомия без последующего орпородеза была выполнена, в основном, молодым больным при удале-ии только ГД (5 пациентов I группы). В остальных случаях (4 пациента) анная операция должна была являться первой в двухэтапных операциях, о была отменена по различным причинам. Длительность этих операций эставила 43,6±2,72 минуты.

Выполнение корпородеза посредством геми- или ламинэктомии че-ез дефект фиброзного кольца дало возможность выполнить одномомен-но декомпрессионный и стабилизационный этапы оперативного лече-ия, что позволило значительно сократить время операции в среднем до 1,8±2,43 минуты. Застойные явления в сосудах дурального мешка подчас эздавали сложности при осуществлении доступа (введение браншей ла-инэктома). Применение узких долот существенно упрощало резекцию /ставных отростков. Использование трансплантата из остистого отрос-ка привело к снижению времени на создание корпородеза почти на 11% о сравнению с приготовлением трансплантата из крыла подвздошной ости. Основным по длительности этапом операции являлось проведение адикулолиза в латеральных карманах и выполнение декомпрессии в пре-глах ПК, особенно при наличии рубцово-спаечного процесса, так как го требовало скрупулезного выделения невральных структур. На эту часть перации тратилось около 24,7±3,29 минуты.

Удаление "спондилезного пиша" по разработанной методике поюлило не только уменьшить время операции до 79,5±2,97 минуты, но и редотвратить контакт с венозными сплетениями и, тем самым, резко сни-1ть кровопотерю до 180 мл. В 76% случаев нам удалось избежать перели-шия крови, использовав описанные выше методики. В среднем величи-а кровопотери в рассмотренных группах была около 300 мл. Однако в 3

17

случаях при осуществлении переднего доступа на уровне L5-S1 произои ла травматизация подвздошной вены (1 пациент из I группы, 2 - из IV фиксированной к крестцу в этом отделе очень короткими венозными "ctoj биками". При попытке смещения ее было вызвано массивное кровотсч< ние до 850 мл, что удлинило время операции максимально до 97 мину Средний срок нахождения в стационаре был приблизительно одинакс вым у пациентов в различных группах, так как предоперационная подгс товка и послеоперационное ведение проводились по унифицированны методикам. Сроки нахождения на амбулаторном лечении, а также дт тельность операций были максимальны у пациентов V группы.

Наблюдались следующие осложнения в ближайшем послеоперащ онном периоде: нагноение - у 4 пациентов (один из I группы, один из IV двое из V), парез кишечника у 3 пациентов (один из III, один из IV и оди из V групп), задержка мочеиспускания у 3 пациентов (V группа). Следуе отметить, что у повторно оперированных пациентов осложнения вознш ли у 4, причем у двоих в течение 8 дней сохранялись признаки пареза сп бателей стопы, отсутствующие до операции.

Повторные оперативные вмешательства после неудачно выполнет ных в других больницах выполнены у одного пациента из I, двоих из II двоих из VI и одного из V групп (5,8%). Основной причиной неудач у эти пациентов, по нашему мнению, являлся недоучет объема оперативног вмешательства (возможно, из-за неправильной трактовки причин, вызь вавших клинические проявления), а также не вполне корректный выбо способа оперативного пособия (отсутствие ортопедического обеспечения Это привело к удлинению времени операции, стационарного лечения i самое главное, к снижению эффективности операции. Средняя продолжр тельность операции составляла 132±9,3 минуты, а срок сгационарног наблюдения - 51,1±3,22 суток. Нами так же был консультирован больно! которому было выполнено 4 операции по поводу "остеохондроза" (поел* дняя с использованием транспедикулярной фиксации), однако больно остался недоволен результатом лечения.

В главе 5 отображены результаты лечения, отслеженные у больны в срок от 8 месяцев до 10 лет, средний срок наблюдения составил 3,91 ±0,6 года. Оценка эффективности лечения проводилось по схеме оценки в 6aj лах по Г.П. Салдуну. Наиболее ранний срок регресса болевого сищ рома в ближайшем послеоперационном периоде отмечался у 18 больных группы (только ГД), возрастной группы до 50 лет и анамнезом заболев; ния до 8 месяцев. Он составил 3,22±0,56 дня. Больные, оперированные п поводу нестабильности (10 пациентов из IV группы), а также 6 больны из V группы отметили резкое уменьшение боли через 4,83±0,81 дня. У эти же пациентов отмечался регресс неврологической симптоматики в срс 7,8±0,94 дня. У больных с длительным анамнезом заболевания динамик

улучшения клинических проявлений в послеоперационном периоде была более длительной во всех группах. Так, в I она составила 12,7±2,1 дня, во II - 16± 1,52 дня, в III - 11,3±2,67 дня и в V - 15,6±2,98 дня. Отмечено, что у больных с рефлекторным и корешковым (ирритация) синдромами длительность регресса, в среднем, была меньше во всех группах: на момент выписки у них наблюдалось практически полное восстановление опорной и двигательной функций позвоночника, чего нельзя сказать о пациентах с клиникой компрессионного и компрессионно-ишемического поражения. У этих пациентов время снижения болевого и неврологических синдромов было соответственно 19±3,28 и 25,3±2,68 дня. У двух пациентов с данной клиникой I группы, одного - III и двух - V отмечалось лишь частичное восстановление двигательных расстройств на момент выписки из клиники. Данные пациенты отмечали уменьшение болевого синдрома flu фоне усиливающихся двигательных расстройств.

На контрольном осмотре через 6 месяцев жалоб не предъявлял 91 пациент (87,5%). Уменьшение болевого синдрома и слабая динамика улучшения двигательной функции отмечена у одного пациента I, двух - III и щух - V групп. Рецидив выраженного болевого синдрома отмечен у 1 тациента I и двух -V групп (2,9%). Периодически возникающие боли отвечали один пациент II группы, двое - III, один - IV и трое - V. Следует этметить, что наихудшие результаты получены у больных, оперированиях повторно (четыре пациента из шести). В последующем 46 больных 5ыли осмотрены, остальным были разосланы анкеты. Таким образом, гглщшые результаты лечения, отслеженные в сроки от 8 месяцев до 10 1ет, получены у 16 пациентов (15,4%), хорошие у 57 (54,8%), удовлетворительные у 26 (25%>), неудовлетворительные - у 5 (4,8%) пациентов.

Анализ ошибок показал, что в четырех случаях были неправильно )пределены возможные причины компрессии, так как не в полном объеме >ыла проведена дооперационная диагностика. В двух случаях не проведе-ю ортопедическое пособие при признаках нестабильности (не был прове-ген второй этап операции, планирующийся заранее). В трех случаях не фоведен радикулолиз. Технические ошибки были допущены в четырех лучаях при начальных этапах разработки методов. Из описанных 13 случаев ошибки повлияли на исход оперативного лечения только у пяти боль-[ых (4,8%).

ВЫВОДЫ

1. Остеохондрозы межпозвонковых дисков, осложненные грыжеоб-азованием, в 61,5% случаев сочетаются с грубыми дегенеративными из-енениями в заднем опорном комплексе позвоночно-двигательного сег-ента и боковых карманах позвоночного канала.

2. Дегенеративные изменения в указанном отделе позвоночно-дви-1тельного сегмента в 20,2% случаев являются самостоятельной причи-

19

ной болевого синдрома и различной степени выраженности невролог ческих расстройств.

3. Дегенеративные заболевания пояснично-крестцового отдела п звоночника способствуют уменьшению объема позвоночного канала ие боковых карманов, а также компенсаторных возможностей позвоночи двигательного сегмента противостоять вертикальным и ротационным г грузкам.

4. При наличии изолированной, остро возникшей грыжи диска л диальной, парамедиальной локализации и (или) нестабильности позвонс но-двигательного сегмента имеет преимущество передний внебрюшинш доступ по В.Д Чаклину с созданием корпородеза расклинивающего тип

5. При наличии секвестрированной грыжи диска и спондилеза з; ней продольной связки методом выбора может быть операция погруз ния "спондилезного" шипа в сформированную между телами смежных г звонков полость.

6. При наличии сочетанного поражения более выгодным являет задний доступ, позволяющий устранить причины болевого синдрома неврологических расстройств в полном объеме и выполнить декомпр! сию и стабилизацию позвоночно-двигателыюго сегмента с радикуло; зом в показанных случаях.

7. Своевременно выполненная операция, учет всех патоморфолог ческих факторов, ответственных за формирование клинической картин а также использование щадящих методик при соблюдении основных пр1 ципов лечения дегенеративных заболеваний позвоночника позволили г лучить хорошие результаты лечения у 69 (66,3%), удовлетворительные 30 (28,8%) пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Не следует затягивать консервативное лечение дегенеративн заболеваний позвоночника, если комплексная консервативная терапия эффективна в срок до 3-4 месяцев (максимум 6 месяцев). Дальнейшее с кладывание операции может привести к вовлечению в процесс остальн элементов позвоночного сегмента. Остро возникший неврологический> фицит в виде параличей и парезов, развившийся на фоне уменьшения £ левого синдрома, свидетельствует о запаздывании оперативной помои Поэтому оперативное лечение должно иметь превентивный характер.

2. До операции обязательно проведение МРТ-обследования. П01 зания к операции должны базироваться на четкой связи клинических щ явлений и патоморфологических изменений в позвоночном канале. Ос бое внимание следует уделять состоянию латеральных карманов.

3. При наличии нестабильности операцией выбора является корг родез расклинивающего типа, выполненный в бессосудистой зоне пе| дним доступом по В.Д. Чаклину.

4. Для лечения сочетанных и комбинированных форм дегенеративных заболеваний некоторые преимущества имеют операции, выполненные из заднего доступа по разработанным в клинике методикам. При осуществлении доступа рекомендуется иссекать измененную желтую связку.

5. Операции при данной патологии должны обязательно дополняться ортопедическим пособием.

6. При наличии клинически значимых изменений в латеральных карманах, а также рубцово-спаечного процесса следует проводить частичную или полную резекцию дугоотросчатых суставов, что позволяет менее травматично и в полном объеме выполнить радикулолиз и предотвратить рецидив заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Салдун Г.П., Алексеев О.И. Роль заднего опорного комплекса тозвоночника при его дегенеративных поражениях. Оперативное лечение / Матер. Рос. нац. конгр. с международным участием «Человек и его здо-ювье». - СПб, 2001. - Том 1. - С.80.

2. Алексеев О.И. Ортопедические аспекты лечения дистрофических аболеваний поясничного отдела позвоночника // Матер. I межрегион, гауч.-практ. конф. с международным участием «Санкт-Петербургские ¡аучные чтения -2001»: 4.2. - СПб, 2001. - С.129-131.

3. Салдун Г.П., Алексеев О.И. Причины неудовлетворительных ис-одов оперативного лечения остеохондрозов позвоночника // Сб. науч. р. «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». СПб, 2001. - С.105-106.

4. Салдун Г.П., Алексеев О.И., Делиев Б.И. Сберегающие техноло-III в оперативном лечении повреждений и заболеваний позвоночника И б. науч. тр. «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной едицины». - СПб, 2001. - С.106-107.

5. Алексеев О.И. Причины клинических проявлений дистрофичес-IX заболеваний поясничного отдела позвоночника // Матер. II межву-(вской конф. молодых ученых и студентов «Актуальные медико-биоло-гаеские проблемы». - Ижевск, 2002. - С. 137-138.

6. Салдун Г.П., Алексеев О.И. Использование костнопластических [ераций при лечении дистрофических заболеваний позвоночника // VII езд травматолгов- ортопедов России: Тез. докл.: - Новосибирск, 2002.213-214.

7. Салдун Г.П., Алексеев О.И. Макро- и микроскопическая харак-ристика дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника Зестн. Санкт-Петербургской мед. академии им. И.И. Мечникова: Мат. нференции. - 2002. - №1-2. - С.264-265.

8. Алексеев О.И., Салдун Г.П. Анатомические предпосылки возни новения компрессии невральных структур при дистрофических заболев ниях позвоночника // Прил. к вестн. Санкт-Петербургской мед. академ! им. И.И. Мечникова. - СПб, - 2003. - №1. - С. 15-16.

9. Салдун Г.П., Алексеев О.И. Особенности оперативного лечеш дистрофических заболеваний позвоночника // Прил. к вестн. Санкт-П тербургской мед. академии им. И.И. Мечникова. - СПб, - 2003. - №1. С.170-171.

10. Пат. 2202975 РФ, МПК 7 А 61 В 17/56. Способ хирургическо] лечения спондилеза позвоночника / Г.П. Салдун, Д.А. Пташников, А. Рак, О.И. Алексеев (РФ). - № 2001129927/14; Заявлено 05.11.2001; Опуб 27.04.2003, Бюл. №12. - С. 18.