Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Дефицит микронутриентов у детей с хроническим гастродуоденитом (факторы риска, особенности клинического течения, принципы профилактики и коррекции)

На правах рукописи

Лаврова Алла Евгеньевна

ДЕФИЦИТ МИКРОНУТРИЕНТОВ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ (факторы риска, особенности клинического течения, принципы профилактики и коррекции)

14 00 09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нижний Новгород - 2007 год

003065250

Работа выполнена в ФГУ "Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии Росмедтехнологии"

Научные консультанты

Доктор медицинских наук, профессор Щеплягина Лариса Александровна Доктор медицинских наук, профессор Волков Анатолий Иванович

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук,-профессор Римарчук Галина Владимировна Доктор медицинских наук, профессор Воробьева Валентина Андреевна Доктор медицинских наук, профессор Прахов Андрей Валерьевич

Ведущая организация ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита состоится «_»_2007 года в_

на заседании диссертационного совета Д 208 06102 в Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г Нижний Новгород, пл Минина, д 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (ул Медицинская, д 4)

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета _ доктор медицинских наук, профессор

Е Ф, Лукушкина

Актуальность

В последние годы отмечается рост гастроэнтерологических заболеваний у детей По итогам Всероссийской диспансеризации детей и подростков (Минздрав РФ, 2002) в структуре впервые выявленных болезней 24% приходится на патологию органов пищеварения При л ом половину ш них составляют воспалительные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (П Л Щербаков, 2003, А И Волков, 2007)

Ранний дебют, прогредиентное и рецидивирующее течение, распространенность и тяжесть морфо-функциональных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вовлечение в патологический процесс сопряженных органов пищеварения, высокая частота сопутствующей патологии нервной, эндокринной систем в настоящее время рассматриваются как признаки патоморфоза хронического гастродуоденита у детей (Н И Урсова, 2001, JIА Цывенкова, 2004, М Ю Комиссарова, 2006, А В Бурлуцкая, 2006)

В последнее время к факторам, которые определяют особенности формирования и течения хронического гастродуоденита у детей, относят наследственную предрасположенность, пищевую сенсибилизацию, перенесенные острые кишечные инфекции, ишетную инвазию, инфицирование Helicobacter pylori, неблагоприятные экологические условия (Н Е Сазанова, 2002, А М Градинаров с соавт, 2006, А И Волков, 2007 ЕА Волкова, 2007, Н В Рылова с соавт, 2007, Scott Н Sicherer, 2003)

Совершенствование методов ранней диагностики, профилактики и лечения, с учетом вышеперечисленных факторов риска, не привело к снижению числа воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей (Г В Римар-чук 1999, НИ Урсова, 2001) По-прежнему остаются неясными причины формирования заболевания с первых лет жизни, увеличения тяжелых структурных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, роста сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта и дру1 их органов и систем

Снижение социально-экономического статуса многих семей, ухудшение структуры питания, распространенность среди взрослых и детей дефицитных состояний послужили основанием для разработки концепции здорового питания населения Российской Федерации (Приказ МЗ № 274 1998 год) В рамках концепции были изучены взаимосвязи различных нарушений питания с рядом заболеваний (В А Тугельян, В А Княжев, 2000, В И Покровский с соавт , 2002, В А Тутельян, 2002, А Н Мартинчик с соавт, 2005) Большое внимание в этом документе уделено дефициту микронутриен-тов Отмечено, что дефицитные состояния имеют место практически во всех возрастных группах Причины дефицитных состояний у детей разнообразны Чаще всего

;

они развиваются в результате нерационального вскармливания и питания (В M Ко-денцова с соавт, 2002, О А Вржесинская с соавт, 2004, О К Нетребенко, 2004, И В Вахлова с соавт 2005, И Ю Фофанова, 2005, A L Rica, et all, 2000, S Vevey, et all, 2003) Интенсивные процессы роста и метаболизма определяют повышенную потребность детей в микроэлементах и витаминах (Л А Щеплягина с соавт, 2000-2006, F Haschke, et all, 1994, В S Hetzel, 2000, R Uauy, et ail 2000, S Vevey, et ail, 2003) Отмечается, что дефицит даже одного микронутриента может привести к серьезным нарушениям обмена веществ, развитию тяжелых болезней и даже смерти (M N Golden, 1994, F Е Branca, 1998, R Vfrotorell, 1999, S Hernander-Diaz, 1999, R J Wood, 2000, M К Bhan, et ail, 2001, H A Lindsay, et ail, 2003)

По данным ВОЗ (1991) наибольшую медико-социальную значимость имеет распространенность среди населения дефицита йода, железа и цинка В России у детей наиболее изучены йоддефицигные и железодефицитные состояния Существенно меньше работ посвящено оценке клинической значимости дефицита цинка и других эссенциальных микроэлементов и витаминов (Л А Щеплягина, 2000-2005, Т И Ле-гонькова, 2002, И В Вахлова с соавт, 2005, И Ю Фофанова, 2005, Fewtrell, et all, 2001) Приводятся данные, что дефицит Zn встречается в среднем у 20-40%, Fe у 1750% детей (С А Хотимченко с соавт, 1999, В Б Спиричев, 2001, OA Васильева, 2002, Л А Щеплягина с соавт, 2003, А Г Румянцев, Т В Казкжова, 2007) Частота эндемического зоба среди детей в зависимости от регионов варьирует от 16% до 80 % (Л А Щеплягина, 1994- 2007, И И Дедов с соавт, 2000)

Несмотря на то, что число работ, посвященных изучению дефицитных состояний, за последние десять лет существенно возросло, практически не выполнено ни одного комплексного научного исследования, в котором была бы прослежена взаимосвязь нарушений раннего питания с формированием болезней, в том числе органов пищеварения Не уделяется должного внимания анализу взаимосвязи неадекватного физиологическим возможностям пищеварительной системы питания с ранним дебютом, тяжестью структурно-функциональных изменений в органах желудочно-кишечного тракта, высокой частотой сочетанной и сопутствующей патологии у детей

В тоже время, за последние десять лет в России и за рубежом появились экспериментальные работы (H M Тимофеева, 2004, R A Waterland, 1999, W Reik 2001, S Friso, 2002, W Dean, et all, 2003, H D Morgan, et all, 2005), в которых убедительно доказано, что нерациональное питание, дефицит эссенциальных микроэлементов, особенно цинка, на ранних этапах развития приводит к изменению процессов метилирования ДНК и нарушает экспрессию генов, ответственных за синтез ферментов ЖКТ

Эти изменения сохраняются на всю жизнь и определяют риск развития у потомства метаболических нарушений, хронических болезней, в том числе органов пищеварения Устойчивость организма ребенка к повреждающим факторам в значительной мере зависит от двух систем, ответственных за адаптацию организма к изменяющимся условиям жизнедеятельности - антиоксвдантной и иммунной (ЮП Ипатов с соавт, 1997, Г В Римарчук, 1999, Л А Щеплягина, 2001 -2006, А А Баранов, Л А Щепляги-на, 2006) В последнее десятилетие накоплено много данных о том, что полноценная работа антиоксидантного комплекса и иммунной системы имеет значение для повышения эффективности профилактики и лечения целого ряда заболеваний органов пищеварения (В П Булатов, 1999, И В Маянская, 1999, Г И Клебанов, 2001, В К Мазо, 2001, Э В Дудникова, 2003, А А Ярилин, 2003, А Н Маянский, 2005, L Mayer, 2003) Приводятся данные о взаимосвязи активности антиоксидантного комплекса и качества иммунного ответа с питанием, обеспеченностью микроэлементами, витаминами и морфофункциональным состоянием органов пищеварения (ГВ Римарчук с соавт, 2000, Е А Мартынова с соавт, 2001, А Н Мартиячик с соавт, 2005) В то же время большинство исследований, выполненных- в этом направлении, касается частных вопросов этой проблемы

Вышеизложенное определило цель настоящего исследования дать характеристику особенностей формирования и клинического течения гастродуо-денита у детей дошкольного возраста на фоне дефицитных состояний с целью совершенствования профилактики и лечения хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки Задачи исследования.

1 Изучить содержание эссенциальных микроэлементов (Zn, Fe, I, Cu) в биологических жидкостях у детей дошкольного возраста с хроническим гастродуоде-нитом

2 Выявить факторы риска формирования гаиродуоденальной патологии и дефицита микронугриентов у обследованных детей (наследственная предрасположенность, осложнения течения беременности и родов, нарушения вскармливания и питания после года, перинатальная, сопутствующая соматическая патология)

3 Оценить клиническую значимость дефицита эсенциальных МЭ (Zn, Fe, I, Cu) у детей с хроническим гастродуоденитом в зависимости от их содержания в биологических жидкостях

4 Охарактеризовать состояние системы перекисного окисления липидов и иммунитета у детей с ХГД в зависимости от содержания эссенциальных микроэлементов (2п, Ре, I, Си) в биологических средах

5 Научно обосновать принципы профилактики и снижения распространенности гастродуоденальной патологии у детей раннего и дошкольного возраста с дефицитными состояниями

Научная новизна работы

Впервые доказано, что ХГД у большинства (90%) детей дошкольного возраста протекает на фоне недостаточной обеспеченности цинком, железом, йодом и медью Выявлены антенатальные факторы риска формирования дефицита микронутриентов у детей с ХГД К ним относятся гестоз (АР=48%, р=0,01), выкидыши в анамнезе (АР=39%, р=0,02), анемия (АР=30%, р=0,04), ОРВИ (АР=15%, р=0,02), преждевременные роды (АР=11%, р-0,04), заболевания органов пищеварения (АР=14%, р=0,01), нерациональное питание (АР=75%, р=0,03) матери во время беременности Выявлено, что питание неадекватное физиологическим возможностям пищеварительной системы ребенка в грудном (Я= -0,54, р=0,03), раннем (К= -0,66, р=0,005) и дошкольном (К=0,7, р=0,03) возрасте, взаимосвязано с формированием дефицита микронутриентов, развитием распространенного (11=0,47, р=0,0007) и рецидивирующего №=0,34, р=0,01) воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и ДПК у детей с ХГД Впервые установлено, что отклонения в психической сфере, преимущественно в виде высокого уровня тревожности, имеют место у большинства (90%) детей дошкольного возраста с ХГД и сочетаются с дефицитом МЭ, особенно цинка

Доказано, что дефицит цинка, железа, меди и йода влияет на формирование и особенности клинического течения гасгродуоденита (патоморфоз) у дошкольников Установлено, что тяжелые формы ХГД, как правило, чаще регистрировались у детей с содержанием цинка в сыворотке крови ниже нормы Впервые доказано, что при дефиците эссенциальных микроэлементов у детей с хроническим гастродуоденитом значимо чаще отмечается сочетанная патология ЖКТ, пищевая аллергия, гельминтозы, заболевания нервной системы Выявлено, что увеличение размеров щитовидной железы чаще имеет место у детей при содержании йода и цинка в биосубстратах ниже нормы Впервые доказано, что зобная трансформация щитовидной железы у дошкольников повышает вероятность формирования распространенного воспалительного процесса в СО желудка (АР=23%, р=0,02) и взаимосвязана с увеличением размеров поджелудочной железы (р=0,009)

Доказано, что нарушения процессов адаптации и изменения иммунологических показателей у детей с хроническим гастродуоденитом значимо чаще отмечались на фоне неадекватной обеспеченности микронутриентами Они проявлялись снижением активности СОД, каталазы и повышением уровня МДА, МГ в эритроцитах, уменьшением числа Т-лимфоцитов, нарушением соотношения CD4 / CD8, увеличением количества В-лимфоцитов, повышением концентрации IgG в сыворотке крови, низким slgA, высокими IgG, IgM в секрете ротовой полости и порции А дуоденального содержимого

Разработаны принципы профилактики и снижения распространенности хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, которые предусматривают раннюю диагностику нарушений питания и коррекцию дефицита микронутриентов у детей, начиная с антенатального периода

Практическая значимость работы

Доказана роль неблагоприятных антенатальных факторов (нарушения течения беременности и родов у матери), нерационального вскармливания и питания ребенка после года в формировании дефицита микронутриентов и особенностей течения гаст-родуоденита у детей дошкольного возраста Обоснованы критерии формирования групп риска развития дефицитных состояний у детей с ХГД Доказано, что функциональные нарушения ЖКТ и симптомы перинатального поражения ЦНС на первом году жизни, дефицит эссенциальных микроэлементов, особенно цинка, повышают вероятность раннего дебюта гастродуоденита у детей

Выявлены юшнико-морфологические особенности ХГД у детей дошкольного возраста, протекающего на фоне недостаточной обеспеченности цинком, железом йодом и медью У детей с хроническим гастродуоденитом установлен симптомоком-плекс, характерный для дефицита микронутриентов

Доказано, что включение сульфата цинка в комплексную терапию детей с ХГД на этапе восстановительного лечения значимо повышает эффективность существующих стандартов лечения Обоснована необходимость новых подходов к снижению заболеваемости, профилактике неблагоприятного течения i астродуоденита у детей, основанных на проведении мониторинга факторов риска, характера вскармливания, раннего питания, адекватной коррекции дефицитных состояний и комплексного подхода к терапии основного и сопутствующих заболеваний

Положения, выносимые на защиту

1 Недостаточная обеспеченность эссенциальными микроэлементами обследованных детей, неудовлетворительное питание матери, гестоз, перенесенные ОРВИ, анемия, угроза прерывания и повторные беременности, преждевременные роды, заболевания ЖКТ у матери, показатели длины и массы тела ребенка на первом году жизни, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта в грудном возрасте, питание, неадекватное морфо-функциональным возможностям пищеварительной системы ребенка вносят вклад в развитие и персистирование дефицитных состояний, болезней верхнего отдела пищеварительного тракта и сопутствующей патологии нервной и эндокринной систем у детей в дошкольном возрасте

2 Особенностями течения хронического гасгродуоденита (патоморфоза) являются ранний дебют, распространенность, тяжесть и рецидивирующий характер воспаления в слизистой оболочке желудка и ДПК, наличие сопутствующей сомагической патологии, которые в значительной мере определяются дефицитом эссснциапьных МЭ (Zn, Fe, I, Cu)

3 Дисбаланс в антиоксидантной системе (ПОЛ-АОЗ), нарушения в иммунной, эндокринной и нервной системах существенно чаще развиваются в условиях недостаточной обеспеченности детей цинком, железом, йодом, медью и имеют значение для раннего дебюта и рецидивирующего течения хронического г асгродуоденита

4 Учитывая биологическую, клиническую значимость цинка, полимодальное действие, участие в работе многих органов и систем, а также высокую распространенность дефицита данного МЭ у больных, в состав комплексного лечения гасгродуоденита у детей групп риска и/или имеющих проявления витаминно-минеральной недостаточности, должны входить препараты цинка

Профилактику дефицита МН необходимо начинать с антенатального периода Апробация работы

Материалы диссертации доложены на VIII съезде педиатров России «Современные проблемы педиатрии» (Москва, 1998), VI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2000), VIII Российской национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001), Конференция "Применение препаратов цинка в педиатрии" (г Нижний Новгород, 2002), VII Конгрессе педиатров России (Москва, 2002), научно-практической конференции педиатров и неонатологов "Пребиотики в питании детей раннего возраста" (г Нижний Новгород 2002), на IX Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003), на III Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004), конференции для фармацевтов ААУ

«Союз Фарма» (г Нижний Новгород 2005), педиатрическом форуме Приволжского Федерального Округа "Здоровье детей - шаг в будущее" (Н Новгород, 2007) Внедрение в практику

По материалам диссертации опубликовано 50 печатных работ, в тч издано 8 пособий для врачей, раздел в коллективной монографии Данные о ром дефицитных состояний в патогенезе гастроэнтерологических заболеваний в современных условиях, новые принципы профилактики и лечения ХГД у детей включены в программу Республиканских курсов усовершенствования врачей по детской гастроэнтерологии (г Нижний Новгород), обучения клинических ординаторов и аспирантов на базе ФГУ "Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтехнологии", студентов на кафедре детских болезней в Нижегородской государственной медицинской академии, кафедре акушерства, гинекологии и неотложной педиатрии с курсом планирования семьи ВМИ ФСБ РФ, внедрены в работу клиник ФГУ "Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтехнологии", больницы № 27 г Нижнего Новгорода

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 342 страницах машинописного текста, написана по монографическому типу, состоит из введения, главы "Объем и методы исследования", 7 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 331 отечественных и 189 зарубежных публикаций Работа иллюстрирована 68 таблицами и 38 рисунками

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе II гастроэнтерологического отделения ФГУ "Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии Росмедтехнологии" (директор института - доктор медицинских наук, профессор А И Волков) Всего обследовано 330 детей (143 мальчика и 187 девочек) в возрасте от трех до семи лет с хроническим гастродуоденитом (табл 1) Пациенты находились на лечении в клинике института в период с 1995 по 2005 год

Диагноз хронического гастродуоденита у детей устанавливали в соответствии с рабочей классификацией, утвержденной на VII Конгрессе педиатров России (Москва, 2002), сопутствующей патологии - в соответствии с МКБ 10 (1995)

Таблица 1

Возраст (годы) Мальчики Девочки Всего

чеч % чел %

3 14 39 22 61 36

4 24 45 29 55 53

5 32 42 44 58 76

6 56 51 53 49 109

7 17 30 39 70 56

Всего 143 43 187 57 330

Настоящая работа предусматривала проведение поперечного, ретроспективного и проспективною исследований (табл 2) У всех взятых под наблюдение анализировались анамнез жизни, заболевания, физическое и психическое развитие, особенности течения основного заболевания и сопутствующей патологии, использован современный алгоритм лабораторно-инструментального исследования (табл 3)

Физическое развитие оценивали по длине и массе тела, сравнивали со средневозрастными показателями, разработанными в рамках программы "Здоровый ребенок" для ряда регионов России (пособие для врачей, Л А Щеплягина с соавт, 2005) Гармоничность физического развития устанавливали с применением перцентильных таблиц В В Юрьева (2003) по соотношению длины и массы тела Психическое развитие детей определяли в соответствии с классификацией А Е Личко (1985), совмесгно с

Таблица 2

Общий объем исследований

Характер исследования число детей (чел ) число осмотров

Поперечное 330 330

Проспективное 43 129

число детей (чел ) количество карт

Ретроспективное 206 206 (уч ф 112/у)

Интервьюирование матерей (ретроспективная оценка питания) 60 60 анкет

Психологическое тестирование детей 59 59 анкет

Таблица 3

Объем проведенных исследований

Методы исследования Всего

Число детей (чел) Количество исследований

инструментальные методы

Эзофагогасгродуоденоскопия 330 330

Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка, ДПК 160 160

Ультразвуковое исследование - органов брюшной полости - щитовиднои железы 330 85 330 85

Фракционное дуоденальное зондирование 73 133

лабораторные методы

Клинический анализ крови, мочи, кала 330 620

Биохимический анализ крови 330 560

• цинк в сыворотке крови • медь в сыворотке крови • железо в сыворотке крови 330 194 223 555 316 350

Альфа-амилаза сыворотки крови, мочи 300 456

Иодурия 76 76

Тиреотропный гормон в сыворотке крови 40 40

Остеокалыдан в сыворотке крови 20 20

Показатели системного иммунитета (общее число Т- и В-лимфоцитов, СО 4, СО 8, ^ А, М, в, общий ^Е) и фагоцитоза (НСТ-тест спонтанный и индуцированный) 269 533

Показатели местного иммунитета - 1§М, э^А в секрете ротовой полости - 1§А, ^М, б1£А в порции А дуоденального содержимого 207 73 417 133

Показатели ПОЛ - АОЗ в крови (МДА, МГ, СОД, ката-лаза, ЗН-группы), в слюне (МДА) 144 325

Стандартный лактозотолерантный тест 283 283

медицинским психологом ГУ НОДКБ А Г Ермолаевой Тип характера ребенка диагностировали на основе интервьюирования родителей (опросник ABC - Э Г Эйдемил-лер, 1987), применения проективных методик "Нарисуй человека", "Рисунок семьи", "Дом, дерево, человек" (Э Р Ахмеджанов, 1996) и модифицированного восьмицвето-вого теста Люшера (Л Н Собчик, 2001) Кроме этого, для оценки уровня тревожности ребенка был использован тест Люшера

Антенатальные факторы риска развития дефицита эссенциальных микроэлементов у обследованных детей выявлялись методом интервьюирования матерей согласно анкете, разработанной в клинике Анкета предусматривала получение информации о характере питания, течении беременности и родов, клинических проявлениях и методах коррекции витаминно-минеральной недостаточности j беременной женщины Характер вскармливания и питания на первом году жизни ребенка оценивали методом ретроспективного воспроизведения питания у обследованных пациентов (А Н Мартинчик с соавт, 2005), в раннем и дошкольном возрасте - методами пищевого анамнеза и анализа частоты потребления пищи (А Н Мартинчик с соавт, 2005) с использованием нутрицевтичеекого опросника, разработанного в клинике института

Всем детям делали клинические анализы крови, мочи, кала, биохимический анализ крови, эхографию органов брюшной полости, почек " (ALOKA SSD-400 plus", зав отделением лучевой диагностики, к м н Е В Смотрина) Эндоскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперст ной кишки проводили по С Я Долецко-му с соавт, 1984 г (эндоскоп PENTAX, зав отделением эндоскопии и функциональной диагностики, км н АР Богомолов) с последующим морфологическим исследованием биоптатов СО антрального отдела желудка, ДПК и определением Helicobacter pylon по L Walters, 1986 г (руководитель лаборатории морфологии, дмн ПП Поте-хин) Фракционное дуоденальное зондирование проводили по А М Ногаллеру

Концентрацию цинка, железа, меди в сыворотке крови исследовали методом атомно-абсорбционной спектроскопии на спектрофотометре С - 115М согласно инструкции, прилагаемой к прибору и методическим рекомендациям (ПЛ Любченко, 1994) За норму принимали уровень цинка в сыворотке крови от 12,8 до 27,8 мкМоль/л, железа - от 11,2 до 28,7 мкМоль/л, меди - от 14,3 до 29,83 мкМоль/л (И Ф Алексеенко, 1996, Е И Шабунина с соавт, 2004) Для оценки степени дефицита железа у детей определяли также железосвязывающую способность (ЖСС) крови с использованием диагностического набора ЖСС-АГАТ (Москва) на ФЭКе КФК-3, рассчитывали общую железосвязывающую способность (ОЖСС) сыворотки крови и коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТ)

Йод определяли во второй порции мочи церий-арсенитовым методом (ЕВ 5ашк1е11, 1937), в лаборатории мембранологии ГУ "Научный центр здоровья детей РАМН" (зав лабораторией профессор В Г Пинелис) Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводилось на аппарате "АЬОКА 580-400 р1ив" с датчиком 7,5 Мгц Результаты эховольюмометрии оценивались по нормативам тиреоидного объема у детей, представленным в Консенсусе "Эндемический зоб у детей" (1999), с учетом дополнений М В Хшттегтап (2003) Тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ) в сыворотке крови определяли методом ИФА Е1Л8А с использованием стандартных наборов БТФ "Иммунотех" (Москва) в лаборатории мембранологии ГУ "Научный центр здоровья детей РАМН" (зав лабораторией профессор В Г Пинелис)

Соответствие темпов линейного роста возрасту определяли по уровню остео-кальцина (ОК) в сыворотке крови, методом ИФА на анализаторе "АИФР-01 УНИ-ПЛАН-М" в лаборатории мембранологии ГУ "Научный центр здоровья детей РАМН" Уровень гидролиза дисахаридов исследовали с помощью лактозоюлератного теста с использованием нагрузки лактозой Активность альфа-амилазы в сыворотке крови и моче определяли унифицированным амилокластическим методом со стойким крахмальным субстратом Состояние перекисного окисления оценивали в биохимической лаборатории ФГУ НижНИИ детской гастроэнтерологии по содержанию в эритроцитах малонового диальдегида (МДА), супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, механическому гемолизу (МГ) эритроцитов, количеству БН-групп в крови (зав лабораторией к м н Ж В Антипина, руководитель к б н Л В Коркоташвили)

Состояние иммунитета оценивали по общему числу Т- и В-лимфоцитов, количеству СО 4 и СБ 8, рассчитывали иммунорегуляторный индекс (ИРИ) - соотношение показателей СО 4 / СО 8 В сыворотке крови исследовали основные классы иммуноглобулинов -10 А, \% М, в, Е Общий Е определяли методом ИФА с использованием тест-систем ЬаЬосЬа - Хеша («Хема», Россия - Швейцария), остальные иммуноглобулины А, М, О) - методом радиальной иммунодиффузии в геле по МапсЫш (1965) с использованием стандартных наборов сывороток диагностических моноспецифических против 1.?Ст, ^М, ^А человека (производство ФГУП "НПО Мик-роген" МЗ РФ, Нижний Новгород) В секрете ротовой полости и порции А дуоденального содержимого определяли содержание IgA, ^М, ^(Э, секреторного ¡ё А (в^А) методом радиальной иммунодиффузии в геле по МапсЬш (1965) с использованием сыворотки против секреторного ^А человека (производство ООО "Микрофлора" при МНИИЭМ им Г Н Габричевского, Москва) Функциональную активность нейтрофилов в крови оценивали по реакции спонтанного и индуцированного восста-

новления нитросинего тетразолия - НСТ-тест (М Е Виксман, А Н Маянский, 1979) Исследования проведены в лаборатории иммунологии ФГУ "ННИИ ДГ Росмедтехно-логии" (руководитель лаборатории к б н И В Маянская)

Статистическая обработка и принципы формирования групп Для оценки клинико-лабораторных показателей применяли современные методы статистического анализа (Гланц С , 1999, Сергиенко В И, Бондарева И Б , 2000, Реброва О Ю , 2002, Боровиков В, 2003), интегрированные в ряде прикладных программ -"Statistica 6 0", «Биостат» для Windows ХР, Excel для Windows ХР Рассчитывали среднее значение (М), ошибку средней величины (т), среднее квадратичное отклонение (8), медиану (Me), перцентильные величины для изучаемых микроэлементов (табл 4), коэффициенты корреляции Пирсона (г), Спирмена (R), гамма (у) и регрессии бета (Ь) Кроме того, рассчитывали атрибутивный риск (АР) Последний позволяет оценить, на сколько процентов вероятность развития патологического состояния повышается под влиянием фактора риска (Р Флетчер с соавт, 1998) Учитывая большой разброс лабораторных показателей, клинические группы для сравнительного анализа формировали с учетом медианного или перцентального распределений соответствующих показателей МЭ в крови (Zn, Fe, Си) и моче (1) Дети с содержанием МЭ больше или равным Me, составили I группу, с показателями МЭ меньше Me - II группу Значение Me для Zn составило 10,7 мкМоль/л, для железа - 12,1 мкМоль/л, для Си - 14,6 мкМоль/л, для I -58,1 мкг/л

Таблица 4

Концентрация эссенциальных микроэлементов в биологических средах обследованных детей

МЭ Перцентили (%)

10 25 50 75 90

Цинк сыворотки (мкМоль/л) 8,1 9,5 10,7 12,2 13,9

Железо сыворотки (мкМоль/л) 7,1 9,0 12,1 17,2 20,9

Медь сыворотки (мкМоль/л) 9,9 12,14 14,6 17,4 20,7

Иодурия (мкг/л) 37,0 45,6 58,1 76,1 94,0

Оценка эффективности коррекции дефицитных состояний у детей проведена в соответствии с принципами доказательной медицины, с применением метода "случай-контроль" Для этих целей (А С Шпигель, 2004) составляли таблицу сопряженности,

затем рассчитывали рекомендованные ключевые показатели - частоту исходов в основной группе (ЧИЛ) и группе сравнения (ЧИК), величины, характеризующие снижение относительного риска (СОР), абсолютного (САР) риска и отношение шансов (ОШ) Для сравнения» показателей между группами использовали 1- критерий Стью-дента и критерий х-квадрат (х2) Различия считались достоверными при р<0,05, что принято в биологии и медицине

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика детей

Углубленное обследование детей предусмагривало оценку физического развития, психической сферы и микроэлементного статуса

Установлено, что средние показатели длины и массы тела у девочек значимо не отличались от средне-популяционных величин (р>0,05) Изучаемые антропометрические показатели у мальчиков существенно не отклонялись от нормы, за исключением сниженных величин массы тела в 6 лет (р=0,01) (табл 5) При этом дети с дисгармоничным физическим развитием чаще регистрировались в критические периоды роста и развития ребенка - в 3 года (50%) и 6-7 лет (47-48%)

Таблица 5

Характеристика антропометрических показателей обследованных детей (М+т)

Возраст Антропометрические Мальчики Девочки

(годы) показатели норма* обследованные дети норма* обследованные дети

Длина (см) 118,2±0,88 120,67±1,53 120,3±1,63 118,12±0,86

6 лет N=40 N=56 N=50 N=53

Масса (кг) 23,4±1,02 20,72±0,42"* 22,9±1,28 20,94±0,53

N=40 N=56 N=50 N=53

7 лет Длина (см) 128,2±2,68 124,28±1,65 124,5±3,66 123,95±1,21

N=40 N-17 N=40 N=39

Масса (кг) 25,27±1,74 23,2±1,37 24,87±1,70 22,54±0,74

N=40 N=17 N=40 N=39

"" достоверность различий с нормой (р=0,01), N - число детей

* - пособие для врачей "Физическое развитие детей в условиях экологического неблагополучия", Москва, 2005 год

Отклонения в психической сфере выявлены у большинства (90%) детей Чаще всего они проявлялись психастеническим (36%), эмоционально-лабильным (32%) типами характера и высоким уровнем тревожности

Клинические проявления ХГД у детей характеризовались диспепсическим синдромом (61%) в виде сниженного аппетита, тошноты, рвоты, болевым абдоминальным синдромом (30%), у большинства (82%) длительностью более 2-х лет, и асте-но-вегетативным синдромом (70%) Болезненность в пилоро-дуоденальной области определялась у 3/4 детей, положительные пузырные симптомы - у 2/3 обследованных пациентов Стул с наклонностью к запорам или запор отмечен у 24%, склонность к разжижению стула или диарея - у 20% больных

Сочетанное поражение слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки отмечалось у 66% детей Эритематозные/экссудативные изменения СО были диагностированы у половины обследованных Тяжелые структурные поражения в виде диффузного антрум-гастрита, дуоденита выявлены соответственно у 59% и 54% пациентов Каждый второй ребенок был инфицирован Helicobacter pylon

У большинства детей диагностированы симптомы витаминно-минеральной недостаточности сухость (76%), бледность (78%), пигментация (28%) кожных покровов шелушение кожи в области ладоней и стоп (24%), хейлит / стоматит (42%), атро-фические изменения ногтевого ложа (54%) У обследованных пациентов выявлена высокая частота сочетанной и сопутствующей патологии, где первое ранговое место занимает пищевая аллергия (80%), второе - дисфункциональные расстройства билиар-ного тракта (49%), третье - заболевания нервной системы (45%), четвертое - увеличение щитовидной железы (35%), пятое - лактазная недостаточность (30%), шестое -гельминтозы (14%), седьмое - реактивный панкреатнгг (13%)

Характеристика микроэлементного статуса детей

Установлено, что большинство (90%) обследованных дошкольников имели дефицит эссенциальных МЭ Значения Zn ниже нормы встречались у детей существенно чаще (81%), чем Си (44%, р=0,0001) и Fe (20%, р=0,0001) У 7% пациентов отмечен дефицит трех МЭ (цинк, железо, медь), у 30% - цинка и меди, у 10% - цинка и железа Средние значения, разброс этих показателей в пределах среднего, а также минимальные и максимальные концентрации исследуемых МЭ в сыворотке крови представлены на рис 1

Уровень экскреции йода с мочой ниже нормы диагностирован у 96% больных Медиана йодурии у обследованных детей составила 58,15 мкг/л Легкая степень йодного дефицита выявлена у 57%, умеренная - у 39% обследованных

Яе Си гп

о Меап

I 1^0

! М|п Мах

Рисунок 1 Содержание железа, меди и цинка в сыворотке крови у обследованных детей

Факторы риска формирования дефицита микронутриентов и хронического гаст-родуоденита у детей

Антенатальные факторы риска Установлено, что гестоз диагностирован у 70%, анемия - у 60%, ОРВИ во время беременности - у 32%, преждевременные роды -у 13% матерей Наследственная предрасположенность к болезням органов пищеварения выявлена у каждого второго ребенка (52%), при этом существенно чаще у родственников по линии матери первой (р=0,004) и второй-третьей линии родства (р=0,0001)

Установлено, что содержание цинка, меди, железа в сыворотке крови ниже нормы значимо чаще имели дети у матерей с осложненным течением беременности и родов ОРВИ, заболеваниями органов пищеварения в период гестации Доказано, что перенесенные во время беременности ОРВИ и преждевременные роды повышают риск развития дефицита Хп у детей с ХГД соответственно на 15% (АР=15%, р=0,04) и 11% (АР= 11%, р=0,04) Установлена взаимосвязь гестоза у матери с недостаточной обеспеченностью Ъа обследованных пациентов (К=0,17, р=0,04)

Доказано, что гесгоз, выкидыши в анамнезе, анемия у матери повышают вероятность развития дефицита Си у дошкольников с ХГД Соответствующие значения атрибутивного риска составили 48% (р=0,01), 39% (р=0,02), 30% (р=0,04) Установлено, что содержание Ре ниже нормы у обследованных пациентов регистрировалось тем чаще, чем большее число беременностей было у матери (у = -0,2, р=0,02) до рождения ребенка, вошедшего в наше исследование Полученные данные согласуются с резуль-

татами ряда исследователей (Л А Щеплягина, 2001-2005 гг , ТИ Легонькова, 2002, И В Вахлова с соавт 2005, Р Sanjurjo, et all, 2004), которые доказали вклад неблагоприятного течения беременности и родов в формирование дефицита витаминов и минералов у ребенка

Установлено, что у каждой второй матери во время беременности регистрировались клинические симптомы, характерные для дефицитных состояний (ломкость и выпадение волос (35%), кариес или истончение зубной эмали (55%), сухость кожи (2%), ломкость ногтей (8%)) Витаминно-минеральные комплексы дополнительно к рациону питания получали 65% матерей, в среднем продолжительностью не более 1 месяца (55%)

Выявлено, что недостаточное питание матери во время беременности повышает у детей с ХГД риск развития дефицита цинка на 22% (АР= 22%, р=0,04), меди - на 75% (АР=75%, р=0,03) и отрицательно влияет на продолжительность грудного вскармливания (у= -0 46, р=0,005) Установлено, что грудное вскармливание менее трех месяцев повышает вероятность возникновения функциональных нарушений ЖКТ у детей на первом году жизни В первую очередь, это характерно для синдрома кишечной колики (АР=27%, р=0,04), появления патологических примесей (слизь, кровь) в стуле (АР=26%, р=0,04) Выявлена взаимосвязь между продолжительностью грудного вскармливания и синдромом срыгивания у детей (у=0,7, р=0,01) Доказано, что реактивные изменения в поджелудочной железе коррелируют с синдромом нерегулярного стула со склонностью к запорам (у=1,0, р=0,02) или периодическими периодами разжижения стула (у=0,6, р=0,03, АР=50%, р=0,002) на первом году жизни Установлено, что функциональные нарушения ЖКТ повышают вероятность раннего дебюта ХГД у дошкольников (АР=50%, р=0,04)

Питание Установлено, что у большинства детей, независимо от возраста, питание не соответствовало морфо-функциональным возможностям желудочно-кишечного тракта У 61% младенца выявлено позднее прикладывание к груди и/или раннее искусственное вскармливание Введение на первом году докорма частично адаптированными молочными смесями выявлено у 14%, раннее (до 7 месяцев) начало употребления кисломолочных продуктов - у 66%, коровьего молока - у 50% детей Недостаточный прием кисломолочных продуктов (менее 350-400 мл) установлен у 24% на втором и у 47% пациентов - на третьем году жизни Характерной особенностью питания детей дошкольного возраста было несоблюдение режима приема пищи (78%), питание с общего стола (88%), употребление жареных блюд (24%), газирован-

ныл напитков (18%), повышенное потребление коровьего молока (52%) и недостаточное - кисломолочных продуктов (62%)

Доказано, что на фоне нерационального вскармливания и питания (рис 2) у обследованных детей существенно чаще регистрировался дефицит эссенциальных МЭ Выявлено, что раннее введение прикорма (до 4 месяцев) в виде молочной каши коррелирует с пониженным содержанием Хп (11=0,54, р=0,03) и Си (Я=0,43, р=0,04) в сыворотке крови Установлена взаимосвязь употребления частично адаптированных молочных смесей на 1-ом году (11=0,63, р=0,04) и перенесенных железодефицитных состояний - на 2-ом году жизни (Я= -0,66, р=0,005) с недостаточной обеспеченностью железом дошкольников Доказано что раннее введение творога в грудном возрасте сопряжено с дефицитом йода в 3-7 лет (11=0,37, р=0,038)

Рисунок 2 Взаимосвязь нарушений питания с дефицитом эссенциальных МЭ у обследованных детей

Установлено, что употреблением коровьего молока и кисломолочные продуктов на 2-3 году жизни в количестве больше нормы коррелирует с пониженным содержанием Zn (R= -0,3, р=0,04) и Си (R= -0,8, р=0,01) в сыворотке крови, йода в моче (R= -0,6, р=0,04) обследованных детей Выявлено, чго содержание более 500 мл коровьего молока в рационе 2-3-х летних детей взаимосвязано с анемией в раннем возрасте (R= -0,63, р=0,04) и недостаточной обеспеченностью Fe (R= -0,62, р=0,0017) и Си (R= -0,3, р=0,04) в 3-7 лет, что, вероятно, обусловлено низким содержанием в коровьем молоке эссенциальных МЭ и их низкой биодоступностью (И М Воронцов, 2001, А Н Мар-тинчик с соавт, 2005, F Haschke et all, 1994, Е Zigler et all, 1996)

Установлено, что употребление пищи, не соответствующей физиологическим возможностям пищеварительной системы ребенка в дошкольном возрасте, коррелиру-

ет с развитием распространенною (11=0,47, р=0,0007), рецидивирующего (11=0,34, р=0,01) воспалительного процесса в СО желудка и ДПК и сопровождается дефицитом Ъ& (11=0,5, р=0,008) и Си (11=0,7, р=0,03) в сыворотке крови

Клиническое значение дефицита микронутриентов

Установлена взаимосвязь дефицита МН у обследованных детей с нарушениями здоровья детей на первом году жизни, показателей физического развития при рождении и в грудном возрасте, состоянием психической сферы в 3-7 лет

Выявлено, что затяжная желтуха в неонатальном периоде (АР=18%, р=0,04), кишечные колики №=0,25, р=0,04) и примесь крови в стуле (АР=24%,р=0,01) в младенческом возрасте сопряжены с дефицитом цинка у обследованных детей с гастро-дуоденитом

Установлено, что у детей с дефицитом цинка, железа в сыворотке крови, йодурией меньше Ме показатели длины и массы тела при рождении, на первом году жизни и в дошкольном возрасте были ниже, чем у пациентов с нормальным содержанием МЭ (рис 3, табл 6)

* - достоверность различий между группами (р=0,02)

Рисунок 3 Концентрация Ре у детей 6-ти лет с хроническим гастродуоденитом в зависимости от длины тела при рождении

Таблица 6

Обеспеченность йодом обследованных детей 5-7 лет в зависимости

Группы детей 6 месяцев 5-7 лег

Масса (кг) Длина (см) Масса (кг) Длина (см)

Йодурия >_Ме 9,5±0,3 N=16 69,3-Ь1,3 N=16 21,9±1,5 N=16 112,0±2,5 N=16

Йодурия < Ме 7,4±0,4 N=15 65,8±0,7 N=15 18,0±0,8 N=15 111,4±1,0 N=15

Р =0,01 =0,04 =0,04 >0,05

р - достоверность различий между группами, N - число детей

Выявлено, что обеспеченность цинком обследованных детей 3-х и 6-ти летнего возраста взаимосвязана с антропометрическими параметрами на первом году жизни и в дошкольном возрасте (р<0,05) Так, уровень цинка у 3-х летних детей взаимосвязан с длиной (г=0,33, р=0,01) и массой (г=0,44, р=0,002) тела, у 6-ти летних - с длиной (г=0,39, р=0,05) и массой (г=0,26, р=0,05) тела при рождении, соответствующими показателями в 6 месяцев (г=0 69, р=0,04, г=0,81, р=0,0007) и год (г=0,69, р=0,005,1=0,63, р=0,02) Примечательно, что средние значения длины и массы тела на первом году у обследованных детей 6-ти лет зависели от их обеспеченности цинком При содержании цинка в крови на уровне нормы соответствующие показатели были значимо выше (рис 4)

, . возраст (месяцы)

возраст (месяцы) г

1 - Ъа > Ме, 2п < Ме * - достоверность разтачий между 1 и 2 группой (р<0,01)

Рисунок 4 Динамика прибавки длины и массы тела у обследованных детей 6-ти лет на первом году жизни в зависимости от уровня цинка

Несмотря на взаимосвязь длины тела детей на первом году жизни р содержанием МЭ в дошкольном возрасте, средние значения роста у пациентов на момент обследования в целом не отличались от нормы По-видимому, это обусловлено незначительной степенью выраженности дефицита микроэлементов у большинства детей и вариабельностью темпов увеличения длины тела у растущего ребенка

Психическая сфера и эссенциапьные микроэлементы Установлена определенная взаимосвязь изменений в психической сфере с дефицитом эссенциальных МЭ у обследованных детей Так, при содержании Ре в сыворотке крови и I в моче ниже нормы чаще регистрировался психастенический, при дефиците Ъл и йода - эмоционально-лабильный тип характера Выявлено, что у детей с концентрацией 7лт в сыворотке крови ниже нормы существенно чаще отмечаются отклонения в психической сфере, преимущественно в виде высокого уровня тревожности (Я= -0,4, р=0,01) Одновременно доказано, что высокий уровень тревожности повышает вероятность раннего дебюта гастродуоденита у дошкольников (АР=49%, р=0,04)

Доказано, что у обследованных детей 3-7 лет заболевания нервной системы (11=0,3, р=0,02) и астено-вегетативный синдром (11=0,27, р=0,04) существенно чаще регистрировались при пониженном содержании в сыворотке крови двух или трех эссенциальных МЭ, особенно при наличии в анамнезе перинатального поражения ЦНС (•у=0,5, р=0,03) Установлено также, что у детей с показателями Ре, Си ниже нормы значимо чаще в анамнезе диагностировалась минимальная мозговая дисфункция (АР=23%, р=0,01) Полученные результаты в определенной мере согласуются с данными других специалистов (ЭЕ Зиглер, 1999, Л А Щеплягина с соавт, 2001-2006, А Н Мартинчик с соавт 2005), которые установили, что функциональное состояние ЦНС и познавательные способности детей на всех этапах возрастного развития зависят от обеспеченности организма МЭ в антенатальном и в раннем постнатальном периоде

Клинические проявления дефицитных состояний у детей с ХГД Анализ клинико-биохимических показателей позволил выявить у обследованных детей с ХГД симптомы, значимо чаще диагностируемые у пациентов с дефицитными состояниями Среди них прежде всего можно выделить диспепсический (сниженный аппетит, тошнота, рвота) и астено-вегетативный (слабость, утомляемость) синдромы, изменения со стороны кожи и ее дериватов (бледность, сухость и шелушение кожных покровов, ат-рофические изменения ногтевого ложа, хейлит), повторные стоматиты (рис 5) Как правило, эти признаки регистрировались при значениях цинка менее 10,7 мкМоль/л,

& ■ Й

- * 20

1 1 н -Я

Группы ДСТСГ!

¡ j - уроке ni-, микроэлементов в сыворотке крови

ШЗ- уровень микроэлементов в сыворотке крови -iMc * - рс0.05

Рисунок 5 Наличие признаков внтамшшо-мянералыюй недостаточное! н у дегей с ХГД II зависимости от обеспеченное-! и МЗ (r % от числа обслсдопашсмх)

железа - менее 9,0 мкМольЛ^ меди - менее 12,14 мкМоль/л, йодурии - менее 58,15 мкг/л.

Установлен^ 'по проявления гастродуоденита у обелсдовани ых детей в значи-тслыюн мере B tamíi;связаны с обсснсчелноетью цинком. железом, медью и йодом Доказано, что ранний дебют ХГД существенно чаще диагностирован у детей с дефицитом 7.п (АР-27%, р=0,001). обострение: ХГД - у пациентов с показателями Zn, Fe, Cu ниже нормы, показатели Л!1 составили соответственно 12% (р^0.04}. 31% (р=0,01); 32% (р=0.011 - рнс, 6,

80 % 60 -40 ■ 20 • о

<17

35

71

** 49

50

18 un

Группы детей

¡—| ■ уровень микроэлементов в смноритке крови <Ме

ES3 - уровень микроэлементов в сыворотке крови >Ме * - р<0,05; ** - р<0.01

Рисунок 6 Част ота обострения ХГД (н %) у детей в зависимости от о беспечени ос ш МЗ,

Тяжелые эндовшщтческие (атрофия СО) и гистологические (Диффузные поражения СО) изменения елнзиЙЬй оболочки желудка (А1'"33%- р 0,00?.; ЛР-51,5%, р-0,02) и ДИК (АР-26%; р-(1,004: АР=41%, р=(1,0! ) значимо чаше регистрировались у детей с содержат™см Zn в сыворотке крови ниже нормы (prie. 7).

Установлено, что для формирования эритеМсггйшой} /зксоуйвтяно™ дуоденита наибольшее -значение имеет дефицит Fe, Си и йода (табл. 7). Соответствующие значения АР составили 26% (р-0,02). 18% (р-0.04) Й 22% (р-0,02)

йе данным эндоскопии по данным гистологического исследовании

Рисунок 7. Характер морфологических изменений СО двенадцатиперстной кишки г зависимоСШ от концентрации /н в сыворотке кропи у детей с хроническим гасгродуоденито м.

Таким образом, при более тяжелых формах воспалительных изменениях СО желудка и ДШС у детей дошкольного возраста имеет место более существенная степень дефицита цинка (менее 10,7 мкМоль/л), С учетам полученных нами результатов, а также данных ряда исследований (Л.А. Щеплягина, 2000-2005; Г И. Летонькова, 2002; И.О. Ваялова с соавт, 2005), свидетельствующих о значительной распространенности дефицита цинк;; > детей, можно полагать, что недостаточная обеспеченность данным МН у обследованных пациентов может быть как первичной, так и нторичной. То есть нельзя пота почить вероятность нарушения всасывания микроэлемента в результате тяжелых структурно-футткционалытьгх изменений слизистой оиопочки ДНК. и/или нарушения эпгерр-ттанкреатнческой цнркулглии микроэлемента.

Таблица 7

Характер поражения СО антрального отдела желудка у детей в зависимости от концентрации железа в сыворотке крови (в % от числа обследованных), данные эндоскопии

группы детей форма гастрита I группа (дети с Ре > 75% перценгиля >20,5 мкМоль/л) N=40 II грзтша (дети с Ре <25% перценгиля <12,3 мкМоль/л) N=40

% %

эритематозный/ экссудативный 24% 50% р=0,02

узловатый 24% 15%

с эрозиями 3% 0%

с атрофией 16% 7%

смешанный 33% 28%

р - достоверность различий между группами, N — число детей

При менее тяжелых поражений СО желудка и ДПК у части детей (50%) также регистрируется дефицит МЭ (Ие, Си, I), что может быть обусловлено затруднением их всасывания вследствие гиперпродукции слизи (И А Морозов 1988)

Сочетанные болезни органов пищеварении, патология других органов и эссенцисшьные микроэлементы

Установлено, что при наличии дефицитных состояний у детей с ХГД существенно чаще выявляется сочетанная и сопутствующая патология

Так наличие дисфункциональных расстройств билиарною тракта (АР-18%, р=0,04), реактивного панкреатита (ЛР~ 15%, р=0,04), лактазной недостаточности (АР=11%, р=0,04), пищевой аллергии (АР=20%, р=0,01), энтеробиоза (АР=12%, р=0,04), стоматита (АР=10%, р=0,02) у обследованных детей значимо чаще регистрировалось на фоне концентрации 2п, Ре, Си в сыворотке крови ниже нормы (рис 8)

Представляется важным, что у обследованных детей ранний дебют и неблагоприятное течение ХГД, а также высокая частота сочетанной и сопутствующей патологии существенно чаще регистрируются при показателях сывороточного цинка менее 10,7 мкМоль/л, железа - менее 9,0 мкМоль/л, меди - менее 12,14 мкМоль/л, йодурии -менее 58,15 мкг/л

2Ь

%

13

■

I 12 |

I

1

" -р<0,03: * -р<0,04

1 3

□ -

Характер патологии

Рисунок 8. Значение МЭ для формирования соч манной патологии (АР. %).

1 - диефуикцнонгшьные расстройства билиарного факта:

2 - лактачжм недостаточность.

3- реактивный панкреатит:

4 - пищевая аллергия

Установлено, что у 35% детей с XI ,: имело место увеличение объема видной железы (ЩЖ). [ !рн этом уровень ТТГ в крови не отличался от нормы Примечательно, что независимо от возраста, объем ЩЖ зависел не только от обеспеченности йодом (г= -0,3, р=0,01}, но и липком (г- -0,23. р=0;03) - рис. 9.

Рисунок 9 Взаимосвязь объема щитовидной железы И Концентрации цинка в сыворотке крови у Детей ([рафик квантиль-квантиль).

Доказано, что увеличение ЩЖ вносит вклад в развитие распространенного воспалительного процесса в СО желудка (АР=23%, р=0,02, Ь=0,47+0,17, р<0,01) Установлена прямая взаимосвязь между объемом ЩЖ и размерами поджелудочной железы (г=0,35, р=0,03) (табл 8), что имеет большое значение для понимания роли щитовидной железы в патогенезе развития патологии сопряженных органов пищеварения, реактивного панкреатита, других изменений в поджелудочной железе и, связанных с этим, нарушений процессов пищеварения

Таблица 8

Размеры поджелудочной железы в зависимости от объема щитовидной железы у обследованных детей (М±т)

Группы детей Размеры поджелудочной железы по данным УЗИ (мм)

головка тело хвост

объем ЩЖ в пределах 25%-75% перцентилей (N=30) 11,4±0,5 9,5±0,3 16,4±0,5

объем ЩЖ > 97% перцен- тиля (N=20) 13,2 ±0,9 11,3±0,9 18,1 ±0,6

Р р=0,04 р=0,03 р=0,02

р - достоверность различий между группами, N - число детей

Иммунная система и эссенциальные микроэлементы Доказано, что у детей с ХГД содержание эссенциальных МЭ в биологических жидкостях взаимосвязано с показателями иммунитета и антиоксидантной защиты, отвечающими за адаптацию организма У больных на фоне дефицита эссенциальных МЭ, в первую очередь 2п, значимо чаще отмечалось снижение числа Т-лимфоцитов (г=0,3, р=0,001), СБ 4 (г=0,3, р=0,004) (рис 10), повышение относительного количества В-лимфоцитов (г= -0,17, р=0,0001), О, (р<0,05) в сыворотке крови, высокая спонтанная реакция нейтрофилов (г =-0,2, р=0,0015) и снижение фагоцитарного резерва нейтрофилов (р<0,05) -табл 9

Выявлено, что снижение факторов местной защиты и, связанные с этим более тяжелые изменения слизистой оболочки желудка и ДПК, существенно чаще диагностируется при дефиците у обследованных детей эссенциальных МЭ Доказано, что уровень э1§А в секрете ротовой полости, в порции А дуоденального содержимого (р<0,02), высокий уровень классов М и О в слюне (р<0,01) и порции А (р<0,01) значимо чаще регистрировались у детей с содержанием 2п и Ре в сыворотке крови ниже нормы

СО 4 (%)

Рисунок 10 Взаимосвязь числа С04 и уровня Zn в сыворотке крови у обследованных детей

Таблица 9

Показатели системного иммунитета в зависимости от концентрация цинка сыворотки крови у обследованных детей (М+ш)

группы

детей Т-Ьу СО 4 СО 8 В-Ьу

(%) (%) (%) (%)

2п > Ме - 10,7мкМ/л

N=122 (I) 54,2±0,7 38,6±0,8 13,9±0,7 20,8±0,4

гп<Ме- 10,7мкМ/л

N=120 (II) 49,3±0,8 35,6±0,7 12,9±0,6 21,9±0,5

Практически

здоровые N=20 (III) 69,2±2,2 45Д±1,0 17,4±0,9 17,0±1,2

Р(Н1) 0,0001 0,01 >0,05 >0,05

Р(1-Ш) 0,0001 0,0001 >0,05 0,0001

р(П-Ш) 0,0001 0,0001 0,004 0,0001

р - достоверность различий между группами, N - число детей

Процессы перекисного окисления липидов и эссенциалъные МЭ Установлено, что нарушение адаптационных возможностей антиокислительной системы - снижение активности супероксиддисмутазы (р=0,03) и катапазы (р=0,01) в эритроцитах, повышение МДА эритроцитов (г= -0,16, р=0,04), МДА слюны (г= -0,35, р=0,001), МГ эритроцитов (рис 11) существенно чаще диагностировалось у детей с показателями гпиРев сыворотке крови ниже нормы

Коррекция и профилактика дефицита микронутриентов Как отмечалось выше, цинк участвует в процессах метилирования ДНК, экспрессии генов, ответственных за синтез ферментов желудочно-кишечного тракта, имеет высокую клиническую значимость, отличается полимодальным действием и участвует в работе многих органов и систем Учитывая высокую распространенность

О1......... ......... ■ --—

050 ОГВ 107 135 1 $4 1 93 230 2.37 315 3,50

МГ эр (%)

Рисунок 11 Взаимосвязь показателей механического гемолиза эритроцитов и уровня цинка в сыворотке крови у детей с ХГД

дефицита этого микроэлемента у обследованных детей с ХГД, в рамках настоящего исследования, с использованием методов доказательной статистики, были обоснованы принципы применения препаратов цинка в комплексном лечении детей с воспалительными заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта В качестве препарата цинка использован сульфат цинка (коммерческое название «Цинктерал», производство АО «Кутновский фармацевтический завод Польфа", регистрационный номер №011693/01 - 2001) Цинктерал является единственным препаратом цинка, разрешенным для лечения дефицита цинка у детей дошкольного возраста Препарат выпускается в таблетках Одна таблетка содержит 124 мг сульфата цинка, что соответствует 45 мг ионов цинка Таблетка покрыта оболочкой, которая разрушается в двенадцатиперстной кишке

Для исследования были сформированы две группы - основная (21 ребенок) и сравнения (22 ребенка) Для проведения дальнейшего статистического анализа по методу "случай-контроль" группы формировались с применением метода простой рандомизации (таблицы случайных чисел) Исследование было проспективным, наблюдательным, сравнительным, контролируемым Надежность результатов клинической оценки эффективности применения препарата определялась по клиническим параметрам и показателю комплаешности (Bert Spilker, 1991) Дети наблюдались в строгом соответствии с протоколом Пациентам с ХГД в период обострения или неполной клинической ремиссии, с показателями Zn в сыворотке крови ниже нормы, назначали Цинктерал в соответствии с инструкцией, прилагаемой к препарату - по 1 таблетке 2 раза в день после еды в течение 2-х недель, после получения информированного согласия родителей

Установлена высокая эффективность включения Цинктерала в комплексную терапию детей с ХГД На фоне приема Цинктерала повышение аппетита, курирование болевого абдоминального синдрома, уменьшение кожного зуда, сухости, экскориаций и гиперемии на коже отмечалось на 3-5 дней раньше (к 8-11 дню терапии) (р<0,05) У больных, получавших Цинктерал, концентрация Хп в сыворотке крови в динамике лечения повысилась до нормы - с 8,82+0,39 мкМоль/л до 13,25+0,75 мкМоль/л (р<0,001) У детей группы сравнения уровень Хп в сыворотке крови оставался сниженным и составил 9,04+0,33 мкМоль/л при первом и 9,37+0,39 мкМоль/л - при втором исследовании (р>0,05) Прием Цинктерала оказал положительное влияние на анггиокисли-тельную систему и общий иммунитет Активность СОД в эритроцитах увеличилась (р<0,01), концентрация МДА в эритроцитах сохранятась на уровне нормы в течение 6-8 месяцев (р>0,05) Уровень СО 8 возрос (р<0,01) и не отличался от соответствующих показателей нормы Нормализовался иммунорегуляторный индекс (р<0,01), содержание В-лимфоцитов снизилось (р<0,05), уменьшился показатель спНСТ-теста (р<0,05), наметилась заметная тенденция к нормализации общего 1§Е в сыворотке крови (табл 10)

Таблица 10

Динамика иммунологических показателей у детей с ХГД на фоне терапии Цинктералом (М±ш)

Показатели иммунитета Основная группа Группа сравнения

До лечения N=21 После лечения N=21 До лечения N=22 После лечения N=22

В-Ьу (%) 21,12±0,90 18,08±1,05 р<0,05 21,65±1,07 19,47±0,97 р>0,05

СО 8 (%) 11,0±1,18 17,26±1,22 р<0,01 11,72±1,37 13,7±1,03 р>0,05

СО 4/СО 8 4,28±0,39 2,62±0,29 р<0,01 3,66±0,44 2,98±0,23 р>0,05

спНСТ-тест (%) 21,86±1,35 17,85±1,22 р<0,05 22,47±2,47 24,52±1,37 р>0,05

р - достоверность различий, N ~ число детей

Таким образом, включение Цинктерала в комплексную терапию существенно снижает частоту неблагоприятного исхода у детей с гастродуоденитом Доказано, что риск отсутствия периода полной клинической ремиссии ХГД после окончания лечения и в течение 6-8 месяцев у детей основной группы меньше, чем в группе сравнения, соответственно, в 5 (ОШ 0,2 при ДИ 0,05-0,88, р=0,02) и 6 (ОШ 0,14 при ДИ 0,03-0,74, р=0 01) раз (табл 11, 12) Риск отсутствия повышения концентрации цинка в сыворот-

ке крови после терапии в основной группе существенно ниже, чем в группе сравнения - ОШ 0,04 при ДИ 0,01-0,38 (р<0,005) Осложнений и нежелательных реакций, связанных с применением Цинктерала не зарегистрировано ни у одного больного

Таблица 11

Распределение детей, участвующих в исследовании

Группа детей Отсутствие фазы полной клинической ремиссии ХГД после лечения

есть нет всего

Основная группа (1) 3(А) 18 (В) 21 (В+С)

Группа сравнения (2) 10 (С) 12 (О) 22 (С+Э)

Таблица 12

Показатели оценки эффективности лечения Цинктералом по отношению к группе сравнения

Группы сравнения ЧИЛ % ЧИК % СОР % 95% ДИ САР % 95% ДИ ЧБНЛ 95% ДИ ОШ 95% ДИ * Р

1 и2 14% 45% 70 22-215 31 6-57 3 2-36 0,2 0,05-0,88 4,9 0,02

Положительное влияние Цинктерала на клиническое течение ХГД, показатели иммунитета, уровень 2п в сыворотке крови позволяют рекомендовать его в качестве средства, повышающего эффективность лечения гастродуоденита и коррекции цинкдефицита у детей

Профилактика гастродуоденальной патологии С учетом полученных данных об этиологии и клинической значимости дефицита эссенциальных МЭ, была разработана трехуровневая программа коррекции и профилактики дефицита МН и воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей, основанная на мониторинге обеспеченности эссенциальными микроэлементами ребенка, начиная с периода новорожденности, выявлении и устранении факторов риска развития дефицитных состояний (рис 12)

Таким образом, у детей дошкольного возраста дефицит микроэлементов (цинка, железа, меди и йода) взаимосвязан с формированием хронического гастродуоденита и особенностями его течения (патоморфозом) в современных условиях (ранний дебют, прогредиентное, рецидивирующее течение, глубокие и распространенные структурные изменения слизистой оболочки желудка и ДПК, высокая частота сочетанной и сопутствующей патологии, нарушения в системе ПОЛ-АОЗ и иммунитете) Одной из основных причин развития дефицитных состояний у детей является недостаточное

питание матери во время беременности, нерациональное вскармливание на первом году жизни и питание, неадекватное физиологическим возможностям пищеварительной системы ребенка после года Полученные данные являются основанием для использования цинка в комплексном лечении хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста и проведения профилактических мероприятий, начиная с антенатального периода

ВЫВОДЫ

1 Дефицит эссенциальных микроэлементов (цинка, железа, меди) диагностирован практически у всех (90%) детей дошкольного возраста с хроническим гаст-родуоденитом Недостаточная обеспеченность цинком отмечалась значимо чаще (р=0,0001), чем железом и медью Сочетание дефицита трех (цинк, медь, железо) или двух (цинк и медь, цинк и железо, железо и медь) микроэлементов имеет место у 48% обследованных Уровень йодурии ниже нормы отмечен у 96% обследованных, эндемический зоб - у трети со значениями йодурии менее медианы (<58Д мкг/л)

2 Дефицит микронутриентов у детей формируется анте- и постнатапьно Антенатальными факторами риска являются неполноценное питание матери во время беременности (р=0,03), гестоз (р=0,01), анемия (р=0,04), перенесенные ОРВИ (р=0,02), заболевания органов пищеварения (р=0,01), преждевременные роды (р=0,04), выкидыши в анамнезе (р=0,02) После рождения развитие дефицита микронутриентов связано с ранним искусственным вскармливанием (р=0,01), употреблением частично адаптированным детских молочных смесей (р=0,005), ранним введением творога (р=0,03), первого прикорма в виде каши на цельном коровьем молоке (р=0,01), высоким уровнем потребления на 2-Зм году жизни коровьего молока и кефира (р-0,002), употреблением в 3-7 лет пищи, не соответствующей физиологическим возможностям пищеварительной системы (р=0,03)

3 Доказано, что особенности клинического течения (патоморфоз) гастродуоденита в дошкольном возрасте - ранний дебют, рецидивирующее течение, высокая частота распространенного поражения слизистой оболочки желудка и ДПК, наличие сочетанной патологии органов пищеварения и сопутствующих болезней других органов - значимо чаще развиваются на фоне дефицита цинка, железа, меди, йода, при ведущей роли цинка (р<0,05)

4 Установлено, что с дефицитом МЭ связаны клинические симптомы основно! о заболевания, сочетанной и сопутствующей патологии При этом наиболее существенные различия в уровне МЭ отмечаются при реактивном панкреатите (р=0,04), дисфункциональных расстройствах билиарного тракта (р=0,04), лак-тазной недостаточности (р=0,04), энтеробиозе (р=0,01), пищевой аллергии (р=0,01), увеличении объема щитовидной железы (р=0,03), патологии нервной системы (минимальная мозговая дисфункция, р=0,01), наличии астено-вегетагивного синдрома (р=0,01) Общеизвестные признаки витаминно-минеральной недостаточности также чаще регистрировались у детей с содержанием цинка, железа, меди и йода в биологических средах ниже нормы Установлено, что при обострении хронического гастродуоденита (р=0,01), тяжелых морфотогических изменениях (с атрофией, диффузные) слизистой оболочки желудка (р=0,002, р=0,02) и двенадцатиперстной кишки (р=0,004, р=0,01) у детей с ХГД существенно чаще диагностируется дефицит МЭ, особенно цинка

5 У больных с хроническим гастродуоденитом на фоне дефицита эссенциальных микроэлементов, в первую очередь цинка, чаще отмечается нарушение процессов адаптации Они характеризуются

• изменениями в системном (снижение уровня Т-лимфоцитов, СО 4, повышение числа В-лимфоцитов и концентрации в сыворотке крови) и местном (снижение содержания повышение концентрации ^М, ^О в секрете ротовой полости и порции А дуоденального содержимого) иммунитете,

• нарушениями в антиокислительном комплексе (снижение активности супер-оксиддисмутазы и каталазы, повышение содержания МДА и МГ в эритроцитах)

6 У больных с ХГД включение препарата цинка (Цинктерал) в лечебной дозе в состав комплексной терапии вносит существенный (р<0,02) вклад в формирование устойчивой ремиссии ХГД в течение 6 месяцев (0111=0,2, ^=4,9, р<0,02), благодаря полимодальному положительному влиянию на морфо-функциональное состояние слизистой оболочки желудка, содержание Ъъ в сыворотке крови, улучшению состояния иммунитета и факторов антиоксидантной защиты

7 Научно обоснованы принципы профилактики и снижения распространенности воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей с дефицитными состояниями, которые предусматривают раннюю диагностику нарушений питания, начиная с антенатального периода

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Дети у матерей с неудовлетворительным питанием во время беременности, наличием патологии органов пищеварения, осложнениями беременности и родов, с повторными беременностями в анамнезе, перенесшие затяжную желтуху в не-онатальном периоде, с кишечными коликами и примесью крови в стуле на первом году жизни нуждаются в диспансерном наблюдении педиатра и детского гастроэнтеролога, а при наличии показаний - других специалистов для своевременного начала профилактики гастродуоденальной патологии и заболевании других органов (поджелудочной, щитовидной железы, нервной системы и т д)

2 Детей с содержанием в сыворотке цинка ниже 10,7 мкМоль/л, железа - 9 мкМоль/л и меди -12,1 мкМоль/л необходимо наблюдать не реже 1 раза в год как группу высокого риска развития ХГД и другой соматической патологии

3 Учитывая взаимосвязь дефицита йода у детей с симптомами гастродуоденита и сопутствующими болезнями, рекомендуется на всех уровнях оказания медицинской помощи контролировать регулярность проведения йодной профилактики

4 Детям, у которых гастродуоденит протекает на фоне дефицитных состояний, необходимо контролировать состояние антиоксидантной и иммунной систем

5 Детям с симптомами витаминно-минеральной недостаточности целесообразно проведение углубленного клинико-лабораторного обследования для ранней диагностики функциональных и органических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки

6 Целесообразно проведение регулярных занятий с педиатрами амбулаторного, стационарного звена, а также работающих в санаторно-оздоровительных учреждениях по вопросам грудного, искусственного вскармливания и питания здорового и больного ребенка

7 В протоколы лечения детей с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки целесообразно включение препаратов цинка в возрастных дозах, курсом не менее 3 недель

8 Решение проблемы снижения гастродуоденальной патологии у детей целесообразно проводить, начиная с антенатального периода, програмными методами, на основе междисциплинарного взаимодействия

Рисунок 12 Схема многоуровневой профилактики дефицита микронутриентов и воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Опыт применения цинкгерала у детей с гастродуоденигом и пищевой аллергией // Российский педиатрический журнал -1998 -№2 -С 72-73 (ЛавроваАЕ,ВолковАИ)

2 Дефицит цинка - фактор риска развития аллергодермагоза у детей // Материалы Конгресса педиатров России -М, 1999 -С 261-262(ЛавроваАЕ)

3 Эспумизан - новый подход к восстановлению здоровья детей с синдромом метеоризма //Материалы Конгресса педиатров России -М, 1999 -С 262-263 (Лаврова А Е)

4 Цинктерал - препарат для укрепления здоровья детей с гастродуоденигом и пищевой аллергией//Материалы Конгресса педиатров России -М, 1999 - С 265-266 (Лаврова АЬ)

5 Клиническое значение дислипидемий у детей раннего и дошкольного возраста с хронической патологией желудочно-кишечного тракта и пищевой аллергией // Российский журнал Г астроэнтерологии, Гематологии, Колопрокгологии. -1999 - ТIX, № 5 - Приложение № 8 материалы Пятой Российской Гастроэнтерологической Недели - С 113 (Волкова Е А Дмитриева Г В, Варначева Л Н, Плетнева Н Б, Лаврова А Е)

6 Гиперлипидемии у детей первых лет жизни с пищевой аллергией и их коррекция пособие для врачей. - Н Новгород издательство Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии, 1999 - 17 с (Варначева Л Н, Дмитриева Г В, Волкова Е А, Плетнева Н Б, Маянская И В, Волков А И, Шабунина Е И, Ипатов Ю П, Дорофейчук В Г, Сазанова НЕ, Толкачева Н.И, Коркоташвили Л В, Лаврова АЕ, Ашкинази В И, Аншпина ЖВ)

7 Клинико-патогенетическое обоснование коррекции дефицита цинка у детей с гастродуоденигом и пищевой сенсибилизацией // Детская гастроэнтерология и проблемы педиатрии вчера, сегодня, завтра сборник научных трудов / под ред А И Волкова, ЮПИпагова. - ННовгород, 1999 - С 71-72 (Лаврова АЕ, Волков АИ, Сазанова НЕ)

8 Клинико-патогенетическое значение даслипвдемий у детей с пищевой сенсибилизацией // Детская гастроэнтерология и проблемы пед иатрии вчера, сегод ня, завтра сборник научных трудов / под ред А И Волкова, Ю П Ипагова - Н Новгород, 1999 - С 38-39 (Волкова Е А, Дмитриева Г В, Варначева Л Н, Маянская И В, Антипина Ж В, Толка-чеваНИ)

9 Цинктерал в лечении гагародуоденита у детей дошкольного возраста с пищевой аллергией пособие для врачей - Н Новгород, 2000 -10 с (Волков А И, Лаврова А Е, Ша-бунинаЕ И, Варначева Л Н, СазановаНЕ, Переслегина И А, АшипинаЖВ, Маянская И В, Волкова Е А, Сироткина М В)

10 Биологическая роль цинка в норме и при заболеваниях // Российский педиатрический журнал -2000 -№3 -С 42-47(ЛавроваАЕ)

11 Значение нарушений липиднош обмена и дефицита цинка у детей с пищевой аллергией // Детское здравоохранение России материалы IX съезда педиатров России - М, 2001 -С 125-126 (Волкова Е А, Лаврова А Е, Варначева Л Н.Дмшриева Г В, Коркоташвили Л В, Прудовская И Ф)

12 Цинк в педиатрической практике учебное пособие / под ред. проф Л А Щегшягиной - М Медпрактека-М, 2001 - 84 с (Щеплягина Л А, Мальцев С В, Мухина Ю Г,

Моисеева Т Ю, Марченко Т К, Лаврова А Е, Шапкина О А, Поршова И В, Негре-бенко О К, Римарчук Г В, Вожов А И, Шабунина Е И, Богатырева А О)

13 Нарушение гомеосгаза цинка у детей с хроническим гастродуоденигом // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепагологии - 2001 - № 12, 13 материалы 9-ой научно-практческой конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» - С 168169 (Лаврова А Е, Вожов А И, Сазанова Н Е, Коркоташвили Л В1

14 Дефицит пинка и дисбиоз кишечника у детей с хроническим гастродуоденигом перспективы применения продуктов «Функционального питания» //Детская гастроэнтерология настоящее и будущее материалы VII Конгресса педиатров России - М, 2002 -С 156-157 (Лаврова А Е, Шабунина Е И, Куликова Т О, Вожова Е А)

15 Цинк и процессы перекисного окисления липидов у детей с хроническим гастродуоденигом на фоне пищевой аллергии // Детская гастроэнтерология настоящее и будущее материалы VII Конгресса педиатров России - М, 2002 - С 157 (Лаврова А Е, Вожов А И, Коркоташвили Л В )

16 Коррекция эндогенной интоксикации у детей дошкольного возраста с хроническим гастродуоденигом на фоне пищевой аллергии пособие для врачей - Н Новгород, 2002 -14 с (Шабунина Е И, Волков А И, Варначева Л Н, Прудовская И Ф, Плетнева Н Б, Сазанова Н Е, Вожова Е А, Копейкин В Н, Лаврова А Е, Коркоташвили Л В, Харитонова О Ю, Груздева А Е, Гришагова Н В)

17 Дефицит эссенциальных микроэлементов у детей с хроническим гастродуоденигом и его коррекция препаратом Цинкит // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепагологии, Колопрокгологии - 2002 - Т ХЦ, № 5 - Приложение № 17 материалы Восьмой Российской Гастроэнтерологической Недели - С 114 (Лаврова А Е)

18 Применение смеси «НАН кисломолочный» в лечении детей с хроническим гасгродуо-деннгом // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепагологии, Колопрокгологии -2002 - Т XII, № 5 - Приложение № 17 материалы Восьмой Российской Гастроэнтерологической Недела-С 114 (Лаврова АЕ)

19 Дефицит цинка у детей с хроническим гастродуоденигом и его коррекция препаратом Цинкит // Сборник материалов 9-го симпозиума «Детская гастроэнтерология 2002 Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей», Санкт-Петербург, 15-17 мая 2002г / под общей ред акад РАМН В А Таболина - М, 2002 - С 75 (Лаврова А Е, ГабинаС В, ДмитриеваГВ, КулашнаЕВ)

20 Микролакс в педиатрической практике пособие для врачей - М, 2002 - 46 с (Щеп-лягинаЛА , Римарчук Г В, Шабунина Е И, Зоркин СН, Козлова Л В, Лаврова АЕ, Абрамов С А, Лазутина Т А, Круглова И В Яцык С П, Лебедева А В)

21 Липвдемия у детей раннего и дошкольного возраста с хронической патологией органов пищеварения // Российский педиатрический журнал - 2003 - № 3 - С 41-43 (Дмитриева Г В, Вожова Е А, Шабунина Е И, Варначева Л Н, Лаврова А Е, Коркоташвили ЛВ)

22 Клинические варианты хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста. Диагностика и лечение пособие для врачей - Н Новгород 2003 -28с (СазановаНЕ, Шабунина Е И, Вожов А И, Варначева Л Н, Хохлова Н М, Прудовская И Ф, Лаврова А Е, Галова Е А, Вожова Е А)

23 Микроэлеменшый статус у детей с хроническим гастродуоденитом и его коррекция препаратом «Цинкит»//Терра-Медака,-2003 -№1(29)-С 10-12(ЛавроваАЕ)

24 Раннее выявление и коррекция дислипидемий у детей // Современные проблемы профилактической медицины материалы VHI Конгресса педиатров России - М, 2003 -С 55 (Варначева Л Н, Коркоташвили Л В, Плетнева Н Б, Дмитриева ГБ, Волкова Е А, Лаврова А Е)

25 Особенности системы биотрансформации у детей с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori И Вопросы современной педиатрии - 2003 -Том 2, приложение 1 Современные проблемы профилактической медицины материалы VIII Конгресса педиатров России, Москва, 18-21 февраля 2003г - М, 2003 - С 76 (Галова Е А, Сазанова Н Е, Варначева Л Н, Юдина МЛ, Волкова Е А, Лаврова А Е, Коркоташвили Л В)

26 Характеристика семейных отношений у детей с хроническим гастродуоденитом // Вопросы современной педиатрии - 2003 -Том 2, приложение 1 Современные проблемы профилактической медицины материалы VID Конгресса педиатров России, Москва, 18-21 февраля2003г-М,2003 -С 193 (ЛавроваАЕ,ЕрмолаеваАГ)

27 Нарушение обмена микроэлементов у детей с хроническим гастродуоденитом и их пищевая коррекция // Российский педиатрический журнал - 2003 - № 4 - С 59-61 (ЛавроваАЕ)

28 Совершенствование стандартов лечения хронического гастродуоденига на фоне пищевой аллергии у детей дошкольного возраста // Российский педиатрический журнал -2003 - № 5 - С 21-24 (Сазанова Н Е, Шабунина Е И, Волков А И, Варначева Л Н, Лаврова А Е, Прудовская И Ф)

29 Возможность и эффективность профилактики дефицита цинка у детей 1-го года жизни // Российский педиатрический журнал - 2003 - № 6 - С 56-57 (Щеплягина Л А, Ле-гонькова Т И, Негребенко О К, Лаврова А Е)

30 Клинико-патогенешческая роль инфекции Helicobacter pylori у детей дошкольного возраста с хроническим гастродуоденитом // Русский медицинский журнал - 2003 -Т11, № 3 (175) материалы X Юбилейного Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» - С 139 (Галова Е А, Варначева Л Н, Сазанова Н Б, Коркоташвили Л В, Лаврова А Е, Пырикова И А)

31 Коррекция дисфункциональных состояний билиарного тракта у детей с гастродуоде-нальной патологией препаратом ЛИВ 52 // Практическая медицина - 2003 - № 4 -Октябрь - С 49 (Шабунина Е И, Волков А И, Лаврова А Е, Дмитриева Г В)

32 Дефицит цинка у беременных и кормящих женщин клиническое значение // Вопросы современной педиатрии - 2004 - Т 3, приложение 1 материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - С 474 (Щеплягина Л А, Легонькова Т И, ЛавроваАЕ)

33 Клинико-иммунологические и морфологические особенности хронического гастродуоденига на фоне пищевой непереносимости у детей дошкольного возраста // Вопросы детской диетологии - 2004 - Т 2, № 1 материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминаяьвди патологии у детей» - С 77-78 (Сазанова Н Е, Шабунина Е И, Новикова А В, Варначева Л Н, Хохлова Н М, Лаврова АЕ)

34 Дефицит цинка в патогенезе хронического гаиродуоденита у детей дошкольного возраста, обоснование методов коррекции // Российский педиатрический журнал - 2004 -№4 -С 44-46(ЛавроваАЕ,ЩеплягинаЛА)

35 Содержание эссенциальных микроэлементов у детей с хроническим гастродуоденигом // Вопросы детской диетологии - 2004 - Т 2, № 1 материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» -С 53 (Лаврова А Е, Волков А И, Сазанова НЕ)

36 Применение препарата цинка в лечении детей с хроническим гаиродуоденигом // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России / под общ ред акад РАМН ВАТ аболина. - М, 2004 -С 214-215 (Лаврова А Е, Варначева Л Н, Коркоташвили Л В, Хохлова Н М)

37 Содержание цинка в сыворотке крови у детей дошкольного возраста с различными вариантами хронического гастродуоденига // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии материалы III Российского Конгресса - М, 2004 - С 78 (Сазанова Н Е, Шабунина Е И, Варначева Л Н, Лаврова А Е, Хохлова Н М )

38 Бифвдумбактерин мульти-1 - новый пробготак для коррекции дисбиоза у детей // V съезд общества гастроэнтерологов России и XXXII сессия ЦНИИ гастроэнтерологии тезисы - М Анахарсис, 2005 - С 427-428 (Лаврова А Е, Дмитриева Г В, Пырикова И А, Амерханова А М, Зубкова ЕС)

39 Эффективность «Мульти-табс Беби» у детей раннего возраста // Русский медицинский журнал -2005 -Т 13, №1 -С 81-84 (Щеплягина Л А, ЛукушкинаЕФ, Арсеньева Е Н ,МоисееваТЮ, ЛавроваАЕ)

40 Применение биологически активной добавки «Бифидумбактерин мульти-1» в клинике Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии //Рынок БАД -2005 -№1(21) ~С 4143 (Лаврова А Е, Дмитриева Г В, ПыриковаИ А)

41 Бифидумбактерин мульти - новый пробиотик для коррекции дисбиоза у детей // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей материалы ХП Конгресса детских гастроэнтерологов России Всероссийское совещание Москва, 14-16 марта 2005г / под общей ред акад РАМН В А Таболина - М ИД МЕДПРАКТИКА-М 2005 - С 336337 (Лаврова А Е, Дмитриева Г В, Пырикова И А )

42 Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (диагностика, лечебная тактика) пособие для врачей - Н Новгород, 2005 - 48 с (Копейкин В Н, Шабунина Е И, Сазанова Н Е, Варначева Л Н, Кулик Н Н, Макарова И Б, Лаврова А Е. и др)

43 Антропометрические показатели у детей в зависимости от обеспеченности цинком // Российский педиатрический журнал - 2005 - № 6 - С 40-44 (Щеплягина Л А, Ле-гонькова Т А, Лаврова А Е)

44 Оптимизированная система диспансеризации у детей с, хроническими заболеваниями органов пищеварения в современных экологических условиях пособие для врачей -Н Новгород 2005 - 55 с (Шабунина Е И, Карпова С С Макарова И Б, Кулик Н Н, Жукова Е А, Копейкин В Н, Варначева Л Н, Сазанова Н Е, Переслегина И А, Волкова А А, Романова С В, Успенская И Д, Волкова Е А, Лаврова А Е, Усанова Е П, Богомолов А Р Федулова Э Н, Ввдманова Т В, Горник С М Плетнева Н Б, Чернова ЕВ)

45 Использование теста Люшера у детей с хроническим гаиродуоденитом // Вопросы современной педиатрии - 2006 - Том 5, № 1 сборник материалов X Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 6-9 февраля 2006г - С 323 (Лаврова А Е, Ермолаева А Г )

46 Клиническое значение дислипвдемий у детей с патологией органов пищеварения // Российский педиатрический журнал -2006 -№2 - С 19-22 (ВарначеваЛ Н, Волкова Е А, Шабунина Е И, Дмитриева Г В, Лаврова А Е, Коркоташвили Л В)

47 Способ дифференциальной диагностики гастрошггестинальной формы пищевой аллергии // Вопросы современной педиатрии - 2006 - Том 5, № 1 сборник X Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 6-9 февраля 2006г - С 118 (Варначева Л Н, Волкова Е А, Дмитриева Г В, Лаврова А Е, Галова Е А)

48 Антропометрические показатели детей при рождении и к году в зависимости от обеспеченности цинком матери и ребенка // Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вогфосы) Практическое руководство / под ред А А Баранова, Л А Щешшиной Издание 2-е, переработанное и дополненное - М Издательская ipynna «ГОЭТАР-Медиа», 2006 - Т 1, глава IV, подглава 4 2 - С 170180 (Щеплягина Л А, Легонькова Т И, Лаврова А Е )

49 Нерациональное питание и формирование микронутриетной недостаточности у детей с хроническим гастродуоденитом // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России, Москва, 13-15 марта 2007г / под общей редакцией академика РАМН В А Таболина. - М ИД МЕД-ПРАКТИКА-М,2007 -С 186-187(ЛавроваАЕ)

50 Новый гидролизат казеина в диетотерапии аллергии к белкам коровьего молока у детей первого года жизни // Ремедиум-Приволжье - 2007 - Май-июнь Сборник материалов и тезисов педиатрического форума Приволжского Федерального Округа «Здоровье детей - шаг в будущее», 13-15 июня 2007г, Н Новгород - С 68-69 (Шабунина Е И, Ьей-ер Л В, Лаврова А Е, Дмитриева Г В, Пырикова И А, Маянская И В, Казакова С Н)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР атрибутивный риск АОЗ антиоксидантная защита ДПК двенадцатиперстная кишка ЖКТ желудочно-кишечный тракт ИФА иммуноферментный анализ МГ механический гемолиз МДА малоновый диальдегид МН микронутриенты МЭ микроэлементы ОК остеокалыдан

ОРВИ острые респираторные вирусные инфекции ПОЛ перекисное окисление липидов СОД супероксиддисмутаза СО слизистая оболочка

спНСТ-тест реакция спонтанного восстановления нитросинего тетразолия

индНСТ-тест реакция индуцированного восстановления нитросинего тетразолия

ТТГ тиреотропный гормон

ХГД хронический гастродуоденит

ЦНС центральная нервная система

ЩЖ щитовидная железа

Си медь

I Йод

Щ иммуноглобулины Ие железо Ме медиана

э1§А секреторный иммуноглобулин А 7л цинк

Подписано в печать 16 08 2007 г Бумага офсетная Формат 60x90 1Аб Печать трафаретная Объем 2 п л Тираж 100 экз Заказ № 16/081 Отпечатано с готовых оригинал-макетов в ООО типография «ПЕРСПЕКТИВА» 603140 г Н Новгород, пр Ленина 16Б, офис 108

В последние годы отмечается рост гастроэнтерологических заболеваний у детей. По итогам Всероссийской диспансеризации детей и подростков (Минздрав РФ, 2002) в структуре впервые выявленной патологии на болезни органов пищеварения приходится 24%. Воспалительные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) составляют половину (46%) из общего числа болезней органов пищеварения [82].

Ранний дебют, прогредиентное и рецидивирующее течение, распространенность и тяжесть морфо-функциональных изменений слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки, вовлечение в патологический процесс сопряженных органов пищеварения, высокая частота сопутствующей патологии со стороны нервной, эндокринной систем в настоящее время рассматриваются как признаки патоморфоза хронического гастродуоденита у детей [41, 95, 222, 225, 263, 283]. В последнее время к факторам, которые способны изменить клиническую картину хронического гастродуоденита (ХГД) у детей, относят^ наследственную предрасположенность, пищевую сенсибилизацию, перенесенные острые кишечные инфекции, глистную инвазию, инфицирование Helicobacter pylori, неблагоприятные экологические условия [59,182, 222, 229, 311, 313].

Совершенствование методов ранней диагностики, профилактики и лечения, с учетом вновь выявляемых факторов риска [24, 59, 213], не привело к снижению числа воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта. Остаются неясными причины раннего формирования заболеваний и увеличения тяжелых структурных изменений слизистой оболочки желудка и ДПК, роста сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта и других органов и систем.

Снижение социально-экономического статуса семей, ухудшение структуры питания, распространенность среди взрослых и детей дефицитных состояний послужили основанием для разработки концепции здорового питания населения Российской Федерации (Приказ МЗ № 274, 1998 год). В рамках концепции были изучены взаимосвязи различных нарушений питания с рядом заболеваний [142, 152, 172, 200, 207, 233, 249, 268]. Большое внимание в этом документе уделено дефициту микронутриентов (МН). Отмечено, что дефицитные состояния имеют место практически во всех возрастных группах. Их причины у детей разнообразны. Чаще всего они развиваются в результате нерационального вскармливания и питания [91, 142, 158, 159, 278, 304, 372, 376, 389]. Интенсивные процессы роста и метаболизма определяют повышенную потребность детей в микроэлементах и витаминах [142, 268, 299, 304]. Отмечается, что дефицит даже одного микронутриента может привести к серьезным нарушениям обмена веществ, тяжелым болезням и даже смерти [343, 350, 396, 412, 452, 497]

По данным ВОЗ (1991) наибольшую медико-социальную значимость имеет распространенность среди населения дефицита йода, железа и цинка. В России у детей наиболее изучены йоддефицитные и железодефицитные состояния. Существенно меньше работ посвящено оценке клинической значимости дефицита цинка и других эссенциальных микроэлементов и витаминов [46, 48, 53, 282, 295, 299, 303, 304]. Приводятся данные, что дефицит цинка встречается в среднем у 20-40%, Fe у 17-50% детей [233, 278, 303]. Частота эндемического зоба среди детей в зависимости от региона варьирует от 16% до 80% [50, 78, 301, 305, 307].

Несмотря на то, что число работ, посвященных изучению дефицитных состояний, за последние десять лет существенно возросло, практически не выполнено ни одного комплексного научного исследования, в котором была бы прослежена взаимосвязь нарушений раннего питания с формированием болезней, в том числе органов пищеварения. Не уделяется должного внимания анализу взаимосвязи неадекватного физиологическим возможностям пищеварительной системы питания с ранним дебютом, тяжестью структурно-функциональных изменений в органах пищеварения, высокой частотой сочетанной и сопутствующей патологии.

В тоже время, за последние десять лет в России и за рубежом появились экспериментальные работы [258, 385, 388, 455, 501], в которых убедительно доказано, что нерациональное питание, дефицит эссенциальных микроэлементов, особенно цинка, на ранних этапах развития приводит к изменению процессов метилирования ДНК и нарушает экспрессию генов, ответственных за синтез ферментов ЖКТ. Эти изменения сохраняются на всю жизнь и определяют риск развития у потомства метаболических нарушений, хронических болезней, в том числе органов пищеварения.

Устойчивость организма ребенка к повреждающим факторам в значительной мере зависит от двух систем, ответственных за адаптацию организма к изменяющимся условиям жизнедеятельности - антиоксидантной и иммунной [25, 213, 263]. В последнее десятилетие накоплено много данных о том, что полноценная работа антиоксидантного комплекса и иммунной системы имеет значение для повышения эффективности профилактики и лечения целого ряда заболеваний органов пищеварения [38, 80, 84, 90, 97, 107, 108, 112]. Приводятся данные о взаимосвязи активности антиоксидантного комплекса и качества иммунного ответа с питанием, обеспеченностью микроэлементами, витаминами и морфо-функциональным состоянием органов пищеварения [142,143, 252]. В то же время большинство исследований, выполненных в этом направлении, касается частных вопросов этой проблемы.

Изложенное определило цель настоящего исследования: дать характеристику особенностей формирования и клинического течения гастродуоденита у детей дошкольного возраста на фоне дефицитных состояний с целью совершенствования профилактики и лечения хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования:

1. Изучить содержание эссенциальных микроэлементов (Zn, Fe, I, Си) в биологических жидкостях у детей дошкольного возраста с хроническим гастродуоденитом.

2. Выявить факторы риска формирования гастродуоденальной патологии и дефицита микронутриентов у обследованных детей (наследственная предрасположенность, осложнения течения беременности и родов, нарушения вскармливания и питания после года, перинатальная, сопутствующая соматическая патология).

3. Оценить клиническую значимость дефицита эсенциальных МЭ (Zn, Fe, I, Си) у детей с хроническим гастродуоденитом в зависимости от их содержания в биологических жидкостях.

4. Охарактеризовать состояние системы перекисного окисления липидов и иммунитета у детей с ХГД в зависимости от содержания эссенциальных микроэлементов (Zn, Fe, I, Си) в биологических средах.

5. Научно обосновать принципы профилактики и снижения распространенности гастродуоденальной патологии у детей раннего и дошкольного возраста с дефицитными состояниями.

Научная новизна работы

Впервые доказано, что ХГД у большинства (90%) детей дошкольного возраста протекает на фоне недостаточной обеспеченности цинком, железом, йодом и медью. Выявлены антенатальные факторы риска формирования дефицита микронутриентов у детей с ХГД. К ним относятся: гестоз (АР=48%; р=0,01), выкидыши в анамнезе (АР=39%; р=0,02), анемия (АР=30%; р=0,04), ОРВИ (АР=15%; р=0,02), преждевременные роды (АР=11%; р=0,04), заболевания органов пищеварения (АР=14%; р=0,01), нерациональное питание (АР=75%; р=0,03) матери во время беременности. Выявлено, что питание неадекватное физиологическим возможностям пищеварительной системы ребенка в грудном (R= -0,54; р=0,03), раннем (R=

-0,66; р=0,005) и дошкольном (R=0,7; р=0,03) возрасте, взаимосвязано с формированием дефицита микронутриентов, развитием распространенного (R=0,47, р=0,0007) и рецидивирующего (R=0,34, р=0,01)" воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и ДПК у детей с ХГД. Впервые установлено, что отклонения в психической сфере, преимущественно в виде высокого уровня тревожности, имеют место у большинства (90%) детей дошкольного возраста с ХГД и сочетаются с дефицитом МЭ, особенно цинка.

Доказано, что дефицит цинка, железа, меди и йода влияет на формирование и особенности клинического течения гастродуоденита (патоморфоз) у дошкольников. Установлено, что тяжелые формы ХГД, как правило, чаще регистрировались у детей с содержанием цинка в сыворотке крови ниже нормы. Впервые доказано, что при дефиците эссенциальных микроэлементов у детей с хроническим гастродуоденитом значимо чаще отмечается сочетанная патология ЖКТ, пищевая аллергия, гельминтозы, заболевания нервной системы. Выявлено, что увеличение размеров щитовидной железы чаще имеет место у детей при содержании йода и цинка в биосубстратах ниже нормы. Впервые доказано, что зобная трансформация щитовидной железы у дошкольников повышает вероятность формирования распространенного воспалительного процесса в СО желудка (АР=23%, р=0,02) и взаимосвязана с увеличением размеров поджелудочной железы (р=0,009).

Доказано, что нарушения процессов адаптации и изменения иммунологических показателей у детей с хроническим гастродуоденитом значимо чаще отмечались на фоне неадекватной обеспеченности микронутриентами. Они проявлялись снижением активности СОД, каталазы и повышением уровня МДА, МГ в эритроцитах, уменьшением числа Т-лимфоцитов, нарушением соотношения CD4 / CD8, увеличением количества В-лимфоцитов, повышением концентрации IgG в сыворотке крови, низким slgA, высокими IgG, IgM в секрете ротовой полости и порции А дуоденального содержимого.

Разработаны принципы профилактики и снижения распространенности хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, которые предусматривают раннюю диагностику нарушений питания и коррекцию дефицита микронутриентов у .детей, начиная с антенатального периода.

Практическая значимость работы

Доказана роль неблагоприятных антенатальных факторов (нарушения течения беременности и родов у матери), нерационального вскармливания и питания ребенка после года в формировании дефицита микронутриентов и особенностей течения гастродуоденита у детей дошкольного возраста. Обоснованы критерии формирования групп риска развития дефицитных состояний у детей с ХГД. Доказано, что функциональные нарушения ЖКТ и симптомы перинатального поражения ЦНС на первом году жизни, дефицит эссенциальных микроэлементов, особенно цинка, повышают вероятность раннего дебюта гастродуоденита у детей.

Выявлены клинико-морфологические особенности ХГД у детей дошкольного возраста, протекающего на фоне недостаточной обеспеченности цинком, железом, йодом и медью. У детей с хроническим гастродуоденитом установлен симптомокомплекс, характерный для дефицита микронутриентов.

Доказано, что включение сульфата цинка в комплексную терапию детей с ХГД на этапе восстановительного лечения значимо повышает эффективность существующих стандартов лечения. Обоснована необходимость новых подходов к снижению заболеваемости, профилактике неблагоприятного течения гастродуоденита у детей, основанных на проведении мониторинга факторов риска, характера вскармливания, раннего питания, адекватной коррекции дефицитных состояний и комплексного подхода к терапии основного и сопутствующих заболеваний.

Положения, выносимые на защиту

1. Недостаточная обеспеченность эссенциальными микроэлементами обследованных детей, неудовлетворительное питание матери, гестоз, перенесенные ОРВИ, анемия, угроза прерывания и повторные беременности, преждевременные роды, заболевания ЖКТ у матери, показатели длины и массы тела ребенка на первом году жизни, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта в грудном возрасте, питание, неадекватное морфо-функциональным возможностям пищеварительной системы ребенка вносят вклад в развитие и персистирование дефицитных состояний, болезней верхнего отдела пищеварительного тракта и сопутствующей патологии нервной и эндокринной систем у детей в дошкольном возрасте.

2. Особенностями течения хронического гастродуоденита (патоморфоза) являются: ранний дебют, распространенность, тяжесть и рецидивирующий характер воспаления в слизистой оболочке желудка и ДПК, наличие сопутствующей соматической патологии, которые в значительной мере определяются дефицитом эссенциальных МЭ (Zn, Fe, I, Си).

3. Дисбаланс в антиоксидантной системе (ПОЛ-АОЗ), нарушения в иммунной, эндокринной и нервной системах существенно чаще развиваются в условиях недостаточной обеспеченности детей цинком, железом, йодом, медью и имеют значение для раннего дебюта и рецидивирующего течения хронического гастродуоденита.

4. Учитывая биологическую, клиническую значимость цинка, полимодальное действие, участие в работе многих органов и систем, а также высокую распространенность дефицита данного МЭ у больных, в состав комплексного лечения гастродуоденита у детей групп риска и/или имеющих проявления витаминно-минеральной недостаточности, должны входить препараты цинка.

Профилактику дефицита МН необходимо начинать с антенатального периода.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на VIII съезде педиатров России «Современные проблемы педиатрии» (Москва, 1998), VI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2000), VIII Российской национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001), Конференция "Применение препаратов цинка в педиатрии" (г. Нижний Новгород, 2002), VII Конгрессе педиатров России (Москва, 2002), научно-практической конференции педиатров и неонатологов "Пребиотики в питании детей раннего возраста" (г. Нижний Новгород, 2002), на IX Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003), на III Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004), конференции для фармацевтов ААУ «Союз Фарма» (г. Нижний Новгород, 2005), педиатрическом форуме Приволжского Федерального Округа "Здоровье детей - шаг в будущее" (Н.Новгород, 2007).

Внедрение в практику

По материалам диссертации опубликовано 50 печатных работ, в т.ч. 19 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, издано 8 пособий для врачей, раздел в коллективной монографии. Данные о роли дефицитных состояний в патогенезе гастроэнтерологических заболеваний в современных условиях, новые принципы профилактики и лечения ХГД у детей включены в программу Республиканских курсов усовершенствования врачей по детской гастроэнтерологии (г. Нижний Новгород), обучения клинических ординаторов и аспирантов на базе ФГУ "Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтехнологии", студентов на кафедре детских болезней в Нижегородской государственной медицинской академии, кафедре акушерства, гинекологии и неотложной педиатрии с курсом планирования семьи ВМИ ФСБ РФ, внедрены в работу клиник ФГУ "Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтехнологии", больницы № 27 г. Нижнего Новгорода.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 342 страницах машинописного текста, написана по монографическому типу, состоит из введения, главы "Объем и методы исследования", 7 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 331 отечественных и 189 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 68 таблицами и 38 рисунками.

выводы

1. Дефицит эссенциальных микроэлементов (цинка; железа, меди) диагностирован практически у всех (90%) детей дошкольного возраста с хроническим гастродуоденитом. Недостаточная обеспеченность цинком отмечалась значимо чаще (р=0,0001), чем железом и медью. Сочетание дефицита трех (цинк, медь, железо) или двух (цинк и медь; цинк и железо; железо и медь) микроэлементов имеет место у 48% обследованных. Уровень» йодурии ниже нормы отмечен у 96% обследованных, эндемический зоб - у трети со значениями йодурии менее медианы (<58,1 мкг/л).

2. Дефицит микронутриентов у детей формируется анте- и постнатально. Антенатальными факторами риска являются неполноценное питание матери во время беременности (р=0,03), гестоз (р=0,01), анемия (р=0,04), перенесенные ОРВИ (р=0,02), заболевания органов пищеварения (р==0,01), преждевременные роды (р=0,04), выкидыши в анамнезе (р=0,02). После рождения, развитие дефицита микронутриентов связано с ранним искусственным вскармливанием (р=0,01), употреблением частично адаптированным детских молочных смесей (р=0,005), ранним введением творога (р=0,03), первого прикорма в виде каши на цельном коровьем молоке (р=0,01), высоким уровнем потребления на 2-Зм году жизни коровьего молока и кефира (р=0,002), употреблением в 3-7 лет пищи, не соответствующей физиологическим возможностям пищеварительной системы (р=0,03).

3. Доказано, что особенности клинического течения (патоморфоз) гастродуоденита в дошкольном возрасте - ранний дебют, рецидивирующее течение, высокая частота распространенного поражения слизистой оболочки желудка и ДПК, наличие сочетанной патологии органов пищеварения и сопутствующих болезней других органов - значимо чаще развиваются на фоне дефицита цинка, железа, меди, йода, при ведущей роли цинка (р<0,05).

4. Установлено, что с дефицитом МЭ связаны клинические симптомы-основного заболевания, сочетанной и сопутствующей патологии. При этом наиболее существенные различия в уровне МЭ отмечаются при реактивном панкреатите (р=0,04), дисфункциональных расстройствах билиарного тракта (р=0,04), лактазной недостаточности (р=0,04), энтеробиозе (р=0,01), пищевой аллергии (р=0,01), увеличении объема щитовидной железы (р=0,03), патологии нервной системы (минимальная мозговая дисфункция, р=0,01), наличии астено-вегетативного синдрома (р=0,01). Общеизвестные признаки витаминно-минеральной недостаточности также чаще регистрировались у детей с содержанием цинка, железа, меди и йода в биологических средах ниже нормы.

Установлено, что при обострении хронического гастродуоденита (р=0,01), тяжелых, морфологических изменениях (с атрофией, диффузные) слизистой оболочки желудка (р=0,002; р=0,02) и двенадцатиперстной кишки (р=0,004; р=0,01) у детей с ХГД существенно чаще диагностируется дефицит МЭ, особенно цинка.

5. У больных с хроническим гастродуоденитом на фоне дефицита эссенциальных микроэлементов, в первую очередь цинка, чаще отмечается-нарушение процессов адаптации. Они характеризуются:

• изменениями в системном (снижение уровня Т-лимфоцитов, CD 4, повышение числа В-лимфоцитов и концентрации IgG в сыворотке крови) и местном (снижение содержания slgA, повышение концентрации IgM, IgG в секрете ротовой полости и порции А дуоденального содержимого) иммунитете;

• нарушениями в антиокислительном комплексе (снижение активности супероксиддисмутазы и каталазы, повышение содержания МДА и МГ в эритроцитах).

6. У больных с ХГД включение препарата цинка (Цинктерал) в лечебной дозе в состав комплексной терапии вносит существенный (р<0,02) вклад в формирование устойчивой ремиссии ХГД в течение 6 месяцев (0111=0,2; %2=4,9; р<0,02), благодаря полимодальному положительному влиянию на морфо-функциональное состояние слизистой оболочки желудка, содержание Zn в сыворотке крови, улучшению состояния иммунитета и факторов антиоксидантной защиты.

7. Научно обоснованы принципы профилактики и снижения распространенности воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей с дефицитными состояниями, которые предусматривают раннюю диагностику нарушений питания, начиная с антенатального периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети у матерей с неудовлетворительным питанием во время беременности, наличием патологии органов пищеварения, осложнениями беременности и родов, с повторными беременностями в анамнезе, перенесшие затяжную желтуху в неонатальном периоде, с кишечными коликами и примесью крови в стуле на первом году жизни нуждаются в диспансерном наблюдении педиатра и детского гастроэнтеролога, а при наличии показаний - других специалистов для своевременного начала профилактики гастродуоденальной патологии и заболеваний других органов (поджелудочной, щитовидной железы, нервной системы и т.д.).

2. Детей с содержанием в сыворотке цинка ниже 10,7 мкМоль/л, железа - 9 мкМоль/л и меди -12,1 мкМоль/л необходимо наблюдать не реже 1 раза в год как группу высокого риска развития ХГД и другой соматической патологии.

3. Учитывая взаимосвязь дефицита йода у детей с симптомами гастродуоденита и сопутствующими болезнями, рекомендуется на всех уровнях оказания медицинской помощи контролировать регулярность проведения йодной профилактики.

4. Детям, у которых гастродуоденит протекает на фоне дефицитных состояний, необходимо контролировать состояние антиоксидантной и иммунной систем.

5. Детям с симптомами витаминно-минеральной недостаточности целесообразно проведение углубленного клинико-лабораторного обследования для ранней диагностики функциональных и органических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

6. Целесообразно проведение регулярных занятий с педиатрами амбулаторного, стационарного звена, а также работающих в санаторнооздоровительных учреждениях по вопросам грудного, искусственного вскармливания и питания здорового и больного ребенка.

7. В протоколы лечения детей с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки целесообразно включение препаратов цинка в возрастных дозах, курсом не менее 3 недель.

8. Решение проблемы снижения гастродуоденальной патологии у детей целесообразно проводить, начиная с антенатального периода, програмными методами, на основе междисциплинарного взаимодействия.