Автореферат и диссертация по медицине (14.03.05) на тему:Дефекты медицинской помощи манипуляционного характера в абдоминальной хирургии и их экспертная оценка

На правах рукописи

УНГУРЯН Владимир Михайлович

ДЕФЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ МАНИПУЛЯЦИОННОГО ХАРАКТЕРА В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ И ИХ ЭКСПЕРТНАЯ

ОЦЕНКА

14.03.05 - судебная медицина 14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005547614

24 ДПР 2014

Санкт-Петербург - 2014

005547614

Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Научные руководители:

Повзун Сергей Андреевич доктор медицинских наук, профессор Демко Андрей Евгеньевич доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

Кадочников Дмитрий Сергеевич, доктор медицинских наук, ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава РФ, заместитель директора по организационно-методической работе. Косачев Иван Данилович, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, профессор кафедры общей хирургии.

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «16» июня 2014 г. в 14-00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.02 при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и на сайте www.vmeda.org

Автореферат разослан «_»_2014 года

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Изменения законодательства Российской Федерации, произошедшие в девяностые годы прошлого столетия, в значительной степени затронули здравоохранение, в частности, увеличили степень ответственности врача и расширили права пациентов (Лаврентюк Г.П. с соавт., 2012). По мере роста правовой грамотности населения из года в год увеличивается количество судебно-медицинских экспертиз (СМЭ) по материалам уголовных и гражданских дел в отношении медицинских работников (Гедыгушев И.А., 2000; Ерофеев C.B., 2000; Пашинян Г.А., 2006). СМЭ по делам профессиональных правонарушений медицинских работников относятся к одному из наиболее сложных видов экспертиз (Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2000), и более 85% данных экспертиз выявляют дефекты медицинской помощи (ДМП) (Быхов-ская О .А., 2002).

Вариантом ДМП являются дефекты манипуляционного характера. В судебно-медицинской практике ДМП манипуляционного характера тесно связаны с таким понятием, как «ятрогения». В литературных источниках встречается более 65 определений данного термина, что создает предпосылки к неоднозначной трактовке одних и тех же медицинских ситуаций. Следует отметить, что термин «ятрогения» не имеет единого толкования ни в медицинской, ни в юридической практике (Сергеев Ю.Д., 2001).

В нашей стране систематической статистики ДМП манипуляционного характера пока не существует (Смольянников А.В., Пермяков Н.К., 1988; Жиляева Е.П. с соавт., 1997). Согласованное изучение данной патологии, суммация и интеграция ее данных затрудняются отсутствием точных критериев «манипуляционных» ДМП, адекватных методов их исследования и учета (Серова Я.И., 1980). Кроме того, сбору объективной информации о таких ситуациях препятствует их нередкое сокрытие лечебными учреждениями (Schoenenberger R.A., Perruchoud А.Р., 1998; Sox H.C.Jr., Woloshin S., 2000).

По данным различных авторов, летальность от ДМП манипуляционного характера составляет 4-47% (Delmar M.R. et al., 1980; Brennan T.A et al. 1991; Gonzalez-Ojeda A. et al., 1999; Bruguera M. et al., 2012).

ДМП манипуляционного характера наиболее часто встречаются в хирургии и до 30% из них имеют тяжелые последствия для здоровья (Bosma Е., et al., 2011). Данные ряда авторов (Lincout А.Е. et al., 2007; Bosma Е. et al., 2011) показывают, что манипуляционные дефекты чаще возникают при операциях на органах брюшной полости.

Таким образом, актуальность данного диссертационного исследования обуславливается необходимостью проведения анализа ДМП манипуляционного характера, что должно способствовать как предотвращению их возникновения в ходе оперативных вмешательств, так и совершенствованию судебно-медицинской экспертной практики в отношении допущенных ДМП манипуляционного характера.

Степень разработанности темы исследования

Систематических исследований по данной теме ранее не проводилось. В литературе имеются отдельные публикации по интраоперационным повреждениям желчевыводящих путей и мочеточников, а также по интраопера-ционному оставлению инородных тел. Работ методического характера по судебно-медицинской экспертизе случаев интраоперационных повреждений и неумышленного оставления инородных тел в отечественной и зарубежной литературе нет.

Цель исследования: изучить дефекты манипуляционного характера в абдоминальной хирургии, определить их связь с неблагоприятными исходами, разработать методические подходы к их оценке в судебно-медицинской практике.

Задачи исследования:

1. Проанализировать обстоятельства, вид и исходы непреднамеренных интраоперационных повреждений (ИП) при операциях на органах брюшной полости и выявить типовые повреждения.

2. Изучить характер инородных тел, неумышленно оставляемых в брюшной полости в ходе операций, обстоятельства и последствия их оставления.

3. Определить влияние непреднамеренных интраоперационных повреждений и неумышленно оставляемых инородных тел (ОИТ) в брюшной полости на исход заболевания.

4. Разработать методические подходы к судебно-медицинской оценке и экспертизе качества медицинской помощи при дефектах медицинской помощи манипуляционного характера, возникающих при операциях на брюшной полости.

5. Разработать критерии оценки степени тяжести вреда здоровью в случаях оказания хирургической помощи с дефектами манипуляционного характера, обусловившими формирование неблагоприятного исхода.

6. На основе проведенного анализа наметить пути совершенствования судебно-медицинской экспертизы по «врачебным делам», связанным с непреднамеренным интраоперационным повреждением органов.

Научная новизна исследования

Впервые на основе анализа уникального материала исследования установлены характер и причины манипуляционных дефектов оказания медицинской помощи в абдоминальной хирургии.

Предложена методика судебно-медицинского научного исследования случаев хирургической помощи с манипуляционными дефектами.

Показано, что в ряде случаев возникновению ДМП манипуляционного характера у больного способствует недооценка хирургами имеющегося у него неблагоприятного фонового состояния, в условиях которого производится

операция. Продемонстрировано, что если на возникновение непреднамеренных интраоперационных повреждений во многих случаях влияет наличие объективных трудностей, то непреднамеренное интраоперационное оставление инородных тел в подавляющем большинстве случаев обусловлено нарушением технологии проведения операции. Прослежена относительная связь возникновения интраоперационных повреждений и непреднамеренно оставленных инородных тел с такими факторами как срочность и объем оперативного вмешательства, а также со стажем оперирующего хирурга.

Выявлены типичные дефекты медицинской документации, которые могут способствовать возникновению юридических споров в отношении защиты прав пациента в сфере здравоохранения, а также препятствующие полноценному проведению судебно-медицинской экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Установлено, что непреднамеренные интраоперационные повреждения, за исключением повреждения крупных сосудов и печени, во многих случаях никак не влияют на исход заболевания.

Теоретическая и практическая значимость результатов исследования

Выявлены типичные манипуляционные дефекты при проведении операций на органах брюшной полости и их причины.

Предложены методические подходы к судебно-медицинской оценке дефектов медицинской помощи манипуляционного характера, возникающих при операциях на органах брюшной полости и методика оценки степени тяжести вреда здоровью в случаях оказания хирургической помощи с манипу-ляционными дефектами, обусловившими формирование неблагоприятного исхода.

Продемонстрировано значение правильного оформления предоперационного эпикриза и протокола оперативного вмешательства для предотвращения не являющихся неизбежными возбуждений уголовных и гражданских дел в отношении хирургов и лечебных учреждений.

Подготовлены предложения по совершенствованию действующего законодательства, направленные на повышение объективности судебно-медицинской оценки тяжести вреда здоровью в случаях хирургической помощи с манипуляционными дефектами.

Показаны возможные пути улучшения работы врачебных комиссий и качества судебно-медицинских экспертиз в отношении непреднамеренных интраоперационных повреждений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В абдоминальной хирургии наиболее часто непреднамеренно повреждаются полые органы. Такие повреждения в большинстве случаев диагностируются своевременно, а именно в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Интраоперационные повреждения более чем в половине

наблюдений возникают при наличии объективных трудностей, затрудняющих проведение оперативного вмешательства.

2. 38% непреднамеренных интраоперационных повреждений влияет на исход заболевания. Из числа таких исходов 61% составляют летальные исходы, 11 % - инвалидизация, 28% - удлинение сроков стационарного лечения.

3. Подпеченочное и правое поддиафрагмальное пространства являются наиболее критичными в отношении случайного интраоперационного оставления инородных тел, при этом ошибочное оставление мягкого (тканевого) перевязочного материала по своим последствиям гораздо опаснее по сравнению с оставлением твердых предметов. Причиной оставления инородных тел в большинстве случаев служит нарушение технологии проведения операции.

4. В зависимости от локализации непреднамеренные интраоперацион-ные повреждения от 35% до 93% случаев не приводят к причинению вреда здоровью.

Достоверность и обоснованность результатов исследования

Результаты диссертационного исследования достоверны и обоснованы, что обеспечивается достаточным количеством наблюдений, адекватных цели и задачам, а также использование корректных методов исследования.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции хирургов (с международным участием) «Успенские чтения» (Тверь, 2012); на XVI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2013); на Расширенной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики и лабораторной диагностики в судебно- медицинской экспертизе» (Санкт-Петербург, 2013); на Всероссийской конференции (с международным участием) «Современные подходы в клинико-морфологической диагностике и лечении заболеваний человека» (Санкт-Петербург, 2013); на заседании Санкт-Петербургского общества судебно-медицинских экспертов (2013); на заседании проблемной комиссии №2 ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (2013); на межкафедральном совещании кафедр судебной медицины и хирургии усовершенствования врачей №2 ВМедА им. С.М. Кирова (2014); на заседании Санкт-Петербургского общества патологоанатомов (2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 печатных работ в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской федерации.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автор, являющийся хирургом и прошедший специальную подготовку по судебной медицине, непосредственно собрал и под руководством двух специалистов высшей квалификационной категории - судебно-медицинского эксперта и хирурга - провел анализ данных отечественной и зарубежной литературы в отношении выбранной темы исследования, сформулировал цель, задачи и положения, выносимые на защиту. Соискателем были созданы раз-работочные карты для проведения анонимного анкетирования хирургов. Автор лично проводил отбор протоколов патологоанатомических вскрытий и заключений судебно-медицинских экспертиз, провёл статистическую обработку и анализ полученных в ходе исследования данных.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страниц печатного текста, иллюстрирована 7 таблицами и 21 рисунками. Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список литературы, включающий 187 источников, из которых 103 отечественных и 84 иностранных.

Материал и методы исследования

Данные, касающиеся ИП и ОИТ, были получены из четырех источников:

- материалы анонимного анкетирования 35 хирургов, в которых описывались случаи ИП и ОИТ (п=190);

- протоколы патологоанатомических 34 вскрытий умерших, в которых были зафиксированы случаи ИП и ОИТ; отобранные из числа 3607 протоколов.

- заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы (п=30), касающиеся случаев ИП и ОИТ; отобранные из числа 2540 заключений СМЭ.

- клинические наблюдения, описанные в медицинской литературе (п=17).

Общее количество наблюдений - 271.

В анонимном анкетировании приняли участие хирурги преимущественно высшей квалификационной категории.

Анкетирование проводили по двум категориям, касающимся ИП и ОИТ, осуществляли в режиме включенного интервью с заполнением соответствующих пунктов в разработочных картах. Анонимность исследования заключалась в том, что в этих картах не фиксировалась фамилия респондента, и от него не требовались сведения о фамилии хирурга и лечебном учреждении, в котором были допущены ИП или ОИТ.

Анкетирование проводили по методике, использовавшейся в ряде ранее опубликованных работ (Бахчевников В.В., 2000; ВиеЮп Б., Е1\ууп О., 2004; Р!з5еш С. е1 а!., 2008), касающихся других медицинских проблем. В разра-

ботку брали только те случаи, в которых респонденты могли дать полную или почти полную информацию по всем пунктам анкеты.

По всем случаям ИП, не предусмотренных планом и технологией операций, составляли разработочные карты, в которых отражались и в дальнейшем анализировались следующие пункты:

1. Сущность ИП.

2. Название и срочность операции (плановая, срочная, экстренная).

3. Локализация ИП (полые, паренхиматозные органы, сосуды и т.д.).

4. Сроки выявления повреждения и возникших осложнений.

5. Предпринятые действия.

6. Вид оперативного доступа (лапаротомия, лапароскопия, диагностические манипуляции).

7. Первичный или вторичный характер операции.

8. Сложность операции (небольшая, умеренная, значительная).

9. Характер объективных трудностей (спайки, анатомические вариации и т.д.).

10. Тип операции (радикальная, паллиативная).

11. Стаж хирурга.

12. Влияние ДМП на исход.

В случаях с ОИТ анализировали характер инородных тел, материал из которого они изготовлены, срочность операции, обстоятельства их оставления и последующего обнаружения, сроки нахождения инородного тела в организме, осложнения, связанные с инородным телом, и исход заболевания, время суток, в которое проводилась операция, уровень квалификации хирурга, проводившего операцию.

При изучении актов судебно-медицинских экспертиз по фактам ИП и ОИТ помимо их сущности, обстоятельств возникновения и влияния на исход в разработочных картах фиксировали и в дальнейшем анализировали следующие моменты:

1. Кто выступал в качестве инициатора экспертизы?

2. В рамках какого - уголовного или гражданского - дела проводилась экспертиза?

3. Была ли экспертиза первичной или повторной? Если повторной, к каким выводам пришла предыдущая комиссия экспертов?

4. Какие специалисты кроме судебно-медицинских экспертов привлекались к проведению комиссионной экспертизы?

5. Какими материалами располагала комиссия экспертов?

6. Подвергались ли эксперты дополнительным допросам и привлекались ли к непосредственному участию в судебном разбирательстве?

7. Были ли факт ДМП распознан в ходе лечебного процесса? Отражен ли он в медицинской документации, насколько объективно?

8. Насколько полноценной была медицинская документация и позволяла ли она комиссии сделать объективные выводы? Если нет, что послужило препятствием этому?

9. Было ли заключение комиссии солидарным, или кем-то из ее членов высказывалось отдельное мнение, отличающееся от общего? Подписывался ли кто-то из членов комиссии только под ответами на отдельные вопросы?

10. Имелись ли процессуальные нарушения в работе экспертной комиссии, дефекты документального оформления заключения?

11. Установлена ли причинно-следственная связь между действиями хирурга и наступлением неблагоприятных последствий, обусловленных ДМП? Если да, то какая - прямая или косвенная?

12. Имелись ли объективные обстоятельства, способствовавшие наступлению ДМП манипуляционного характера? Если да, то какие?

13. Как был квалифицирован вред здоровью пациента, связанный с ИП или ОИТ?

14. Фигурировал ли в диагнозе или в других рубриках медицинской карты термин «ятрогения»?

На заключительном этапе все случаи ИП и ОИТ, выявленные при анализе протоколов патологоанатомических вскрытий, данных анонимного анкетирования хирургов, данных литературы, заключений комиссий судебно-медицинских экспертов анализировали совокупно, после занесения данных разработочных карт в электронную базу данных.

При проведении исследования использовали систему методов, предложенную для научных работ И.Н. Кузнецовым (2000), а именно: описание, сравнительный метод, комплексный метод, анкетирование, версионный, логический, ситуационный, причинный анализ, диалектический, системно-структурный метод и метод обобщения. Для статистической обработки результатов составляли таблицы сопряженности признаков и вычислялся хи-квадрат Пирсона (х2).

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенный анализ позволил в целом и в деталях оценить ситуацию с ИП и ОИТ в абдоминальной хирургии с клинической и экспертной точек зрения, степень их влияния на исход заболевания, выявить объективные и субъективные факторы, способствовавшие возникновению данных ДМП, наметить пути улучшения качества экспертиз, осуществляемых в таких случаях, а также снижения частоты ДМП манипуляционного характера в хирургической практике.

Установлено, что наиболее часто (32%) случайно повреждаемыми в ходе операций на органах брюшной полости являются полые органы и, в частности, тонкая кишка, и происходит это в большинстве случаев при лапаро-центезе и лапароскопических операциях.

Несколько реже случайно поврежденными оказываются сосуды (21%), при этом можно говорить о типичных ситуациях, знание которых должно помочь хирургу избежать такого рода ИП, а именно:

- повреждение коротких желудочных артерий при чрезмерной тракции за желудок в ходе проведения операций на желудке и пищеводном отверстии диафрагмы;

- варианты анатомического строения и опасные патологические изменения внепеченочных желчных путей;

- повреждение правой печеночной артерии из-за незнания вариантов ее анатомического строения;

В отношении обстоятельств возникновения ИП аорты и крупных сосудов какой-либо тенденции не прослеживается: все они носят случайный характер и связаны с неосторожными манипуляциями хирурга. Опасность для жизни этих ИП несопоставима с таковой при ИП кишечника: так, 7 из 10 ИП правой печеночной артерии и 5 из 6 ИП аорты и крупных сосудов закончились смертью пациентов, несмотря на то, что были распознаны хирургом своевременно.

ИП забрюшинных структур встречались также в 21% наблюдений, при этом повреждения мочеточников имели место у 25 больных, мочевого пузыря - у 16.

Выявлены наиболее типичные обстоятельства, при которых происходило повреждение этих органов, а именно: повреждение мочеточника при операции гемиколэктомии с мезоколон- или мезоректумэктомией; при гинекологических операциях и операциях на брюшном отделе аорты по поводу аневризм.

Основным фактором риска повреждения мочевого пузыря оказалось его наполненное состояние. Это имело место как в результате отказа от постановки мочевого катетера, так и, при невозможности заведения последнего, из-за отказа от наложения эпицистостомы.

Установлено, что ИП желчевыводящих путей встречаются реже, чем это принято считать (Гальперин Э.Н., Кузовлев Н.Ф., 2001; Емельянов С.И. с соавт., 1999): их доля составляет лишь 12% от общего числа проанализированных ИП. Возникают они при операциях на желчном пузыре, проводимых в большинстве случаев в плановом порядке в дневное время, причем примерно с одинаковой частотой, как при лапароскопиях, так и при лапаротомном доступе, поэтому говорить о более сложной хирургической ситуации при лапароскопии, связанной с ограниченностью обзора или иными причинами нет оснований, тем более, что объективные трудности, способствовавшие возникновению таких ИП, имели место только в 7 из 22 случаев.

Косвенно об этом же можно судить и по тому, что из числа всех проанализированных ИП 54% возникли в ходе лапаротомий, а при лапароскопических операциях - лишь 21%.

В отношении ИП паренхиматозных органов установлено, что такие повреждения имели место в 12% случаев. Выявлено, что ИП селезенки возникают в 2 раза чаще, чем ИП печени и в 4 раза чаще, чем ИП поджелудочной железы, при этом не единственным, но характерным механизмом ИП является чрезмерно энергичная тракция ободочной кишки при левосторонней геми-

колэктомии, что сопровождается повреждением сосудов желудочно-ободочной связки или самой селезенки и неизбежным в таких случаях удалением селезенки, потеря которой квалифицируется как тяжкий вред здоровью.

Не подтверждаются существующие на бытовом уровне представления о том, что срочность операции является фактором, способствующим возникновению ИП: при плановых операциях ИГТ допускаются в 2 раза чаще, чем при срочных. Вместе с тем, удалось выяснить, что хирурги со стажем менее 10 лет при срочных операциях допускают ИП в 4 раза чаще, чем при плановых.

Также не подтверждаются и представления о большей частоте возникновения ИП при повторных операциях: 81% всех ИП в нашем исследовании были допущены в ходе первичных операций.

Выяснено, что в целом факты ИП, в случае их возникновения, устанавливаются хирургами достаточно своевременно: удельный объем ИП, обнаруженных в ходе самой операции в ближайшем и раннем послеоперационных периодах составляет 87%, однако, на вероятность наступления летального исхода своевременность или несвоевременность выявления ИП и принятие соответствующих мер, в целом, не влияют.

Проведенный анализ показал, что среди всех ИП объективные трудности встречались в 59% наблюдений. Относительная частота таких объективных трудностей представлена на рисунке 1.

анатомические вариации ■■■■■■■НЕ : . ■ -

реактивные изменения ¡ШИШ

массивное кровотечение 1

ограничение во времени 1

ожирение в

спаечный процесс

технически сложный доступ 1

Рисунок 1. Объективные факторы, способствовавшие возникновению непреднамеренных интраоперационных повреждений в абдоминальной хирургии.

В большинстве случаев, наличие объективных трудностей должно освобождать оператора от юридической ответственности, поскольку или это были обстоятельства, которые он не мог предусмотреть, или знал о существовании таких обстоятельств, но предотвратить их влияние не мог, поскольку риск не проведения операции был гораздо выше.

Негативным для хирурга в этой ситуации является отсутствие практически во всех проанализированных нами случаях информированности пациента о наличии таких трудностей и степени риска предстоящей операции. Большинство таких трудностей были известны или должны были быть известны хирургу до операции. Если о них не упомянуто в предоперационном эпикризе, то в случае юридического разбирательства нет никаких доказательств того, что хирург осознавал наличие таких трудностей и связанного с ними риска и информировал о них пациента, который должен был понимать степень риска, давая свое согласие на операцию.

Установлено, что 38% интраоперационных повреждений влияет на исход заболевания. Из числа таких исходов 61% составляют летальные исходы, 11 % - инвалидизация, 28% - удлинение сроков стационарного лечения. Установлена корреляционная связь между неблагоприятными исходами с такими параметрами как наличие объективных трудностей (х =6.44, р<0,05) и стаж оперирующего хирурга (х2=6.35, р<0,05).

В 22 случаях из 44 прослежена прямая причинно-следственная связь между действиями хирурга и смертью пациента, что может быть основанием для возбуждения уголовного дела. Статистический анализ показал связь летальных исходов с такими факторами как сложность оперативного вмешательства (х2=3.55, р<0,05), наличие объективных препятствий (х2=5.54, р<0,01) и тип операции (х2=10.4, р<0,01).

На сегодняшний день, согласно действующим «Правилам и медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (2008), практически все проанализированные ИП должны рассматриваться как повлекшие тяжкий вред здоровью. Вместе с тем, проведенное нами исследование показало, что от 33% до 93% ИП (в зависимости от его локализации) (рис. 2) практически не оказывают никакого влияния на состояние здоровья пациента и не должны, по нашему мнению, никак с этой точки зрения квалифицироваться судебно-медицинскими экспертами. В целом ряде случаев допущенный дефект тут же устраняется в ходе операции и в дальнейшем не сопровождается осложнениями, однако существующие «Правила и медицинские критерии...» требуют от экспертов оценки самого факта нанесенной травмы без учета развившихся последствий.

Полагаем, что в случаях ИП вред здоровью должен определяться как тяжкий такими критериями, указанными в упомянутых правилах, как:

1) острая обильная или массивная кровопотеря (п.6.2.3);

2) гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит (п.6.2.7);

3) расстройство регионального и (или) органного кровообращения, приводящее к инфаркту внутреннего органа (п.6.2.8);

4) повреждение тазовых органов яичника или (фаллопиевой) трубы, или матки, или других тазовых органов (предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящего протока) приводящее к лишению репродуктивной функции (п.6.1.16).

В остальных случаях вред здоровью должен оцениваться по длительности его расстройства, связанного с ИП.

Рисунок 2. Исходы непреднамеренных интраоперационных повреждений (в зависимости от его локализации)

В нашем исследовании в заключениях судебно-медицинской экспертизы причинная связь между ИП и развившимся последствиями была установлена в 26 случаях из 30, при этом в экспертизах, связанных со смертью пациентов, во всех наблюдениях (п=7) была установлена связь между ИП и летальным исходом. Прямая причинно-следственная связь была констатирована в 6 случаях, а косвенная в 1 наблюдении.

Анализ случаев ОИТ показал, что 2/3 оставляемых инородных тел имеют тканевую основу. В 75% случаев при ОИТ возникали различного рода послеоперационные осложнения. Как видно из таблицы 1, оставление мягкот-канных тел, в отличие от твердотканных, гораздо чаще сопровождается осложнениями, в первую очередь, гнойно-септического характера. Одним из характерных обстоятельств ОИТ является использование турунд и тампонов, устанавливаемых при массивных кровотечениях в глубоко расположенных и труднодоступных наблюдению анатомических зонах брюшной полости. Другим обстоятельством, встречающимся при ОИТ в 4,5 раза чаще, чем при ИП служит массивное интраоперационное кровотечение. ОИТ во всех случаях отражалось на исходе заболевания, в том числе за счет необходимости проведения повторной операции. В случае летальных исходом прямая причинно-следственная связь с ОИТ отмечена в 60%.

Особые «зоны риска», как выяснено, представляют в этом отношении малый таз, подпеченочное и правое поддиафрагмальное пространства. Выяснено, что ни срочность, ни объем операции, в отличие от ИП, не влияют на вероятность ОИТ.

В отношении экспертиз по фактам ОИТ проблем для судебно-медицинских экспертов не усматривается, чего нельзя сказать в отношении хирургов. Практически во всех, за единичными исключениями, изученных

нами протоколах операций отсутствовала запись о приведенном контроле за гемостазом и отсутствием в ране инородных тел, что, по- нашему мнению,

Таблица 1

Характер послеоперационных осложнений в зависимости от структуры _непреднамеренно оставленных инородных тел._

Характер осложнений мягкие ОИТ твердые ОИТ

количество % количество %

абсцесс 17 37 1 6

непроходимость 4 9 7 41

перитонит 6 13 - -

свищи 8 17 4 23

другое 11 24 5 30

итого 46 100 17 100

является не менее грубым недостатком, чем не упоминание в предоперационном эпикризе о риске операции, связанном с объективными трудностями, поскольку, в случае юридического рассмотрения такого рода ситуаций, при отсутствии указанной записи, эти недостатки, однозначно, будут расценены как нарушение технологии проведения операции со всеми вытекающими последствиями для ответчика.

Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по фактам ИП и ОИТ показал, что следствие не всегда ставит перед комиссией экспертов все вопросы, необходимые для принятия в дальнейшем правильного решения, поэтому, учитывая, что эксперты вправе в своем заключении отразить важные с их точки зрения моменты, которые по той или иной причине оказались вне поля зрения следствия, сформулирован перечень вопросов, ответы на которые должны найти отражение в заключениях судебно-медицинских экспертов по фактам ИП и ОИТ.

1. Достаточно ли были обоснованы показания к данному оперативному вмешательству?

2. Соответствует ли данный метод оперативного лечения принятым и документально зафиксированным отраслевым или иным стандартам? Если таковых стандартов не существует, соответствует ли предпринятое оперативное лечение современным принципам и подходам к лечению данного заболевания, опубликованным в научной медицинской литературе?

3. Было ли допущено в ходе операции отклонение от стандартной методики проведения данной операции? Если да, то было ли это вызвано объективными обстоятельствами, какими?

4. При наличии такого рода обстоятельств, связанных с особенностями организма больного или проявлениями его заболевания, знал ли хирург о них до операции, осознавал ли возможность возникновения технических затруднений при проведении операции или они выявились только в ходе самой операции?

5. Если отклонения от стандартного оперативного лечения имели место, не противоречат ли они общепринятым в хирургии методам решения проблем, возникающих перед хирургом в ходе операции?

6. Своевременно ли было замечено хирургом повреждение органа? Если нет, то были ли объективные препятствия для своевременного его обнаружения?

7. В случае запоздалого обнаружения повреждения органа, не было ли это запоздание связано с нарушением технологии проведения операции (отсутствие контроля в конце операции за гемостазом, отсутствие установки или неправильная установка дренажей и т.п.) или неадекватным динамическим контролем за состоянием больного в послеоперационном периоде?

8. После установления факта повреждения органа, правильными ли были, с точки зрения медицинской науки и общепринятых медицинских технологий, действия хирурга по восстановлению целостности органа и предотвращению возникновения неблагоприятных последствий?

9. В случае возникновения таких последствий своевременно ли они были распознаны? Если диагностика таких последствий была несвоевременной, имелись ли для этого объективные препятствия?

10. Если диагностика повреждения органа или возникших осложнений была несвоевременной, к каким последствиям это привело?

11. Какой вред здоровью повлекло за собой данное интраоперационное

повреждение органа?

12. Связан ли исход заболевания у данного больного с естественным течением этого заболевания или с характером оказывавшейся ему медицинской помощи?

13. В случае нежелательных исходов лечения (существенное удлинение сроков лечения, материальный ущерб, инвалидизация, смерть пациента) имеется ли причинно-следственная связь, прямая или косвенная, между этим исходом и возникшим в ходе операции непреднамеренным повреждением органа?

Анализ ситуаций с ИП нам представляется наиболее сложным. В связи с этим предлагается алгоритм (рис.3), следование которому членов врачебных комиссий, комиссий по изучению летальных исходов, комиссий судебно-медицинских экспертов, как представляется, должно обеспечивать корректную оценку случаев ИП. Кроме того, данная схема дает возможность хирургам познакомиться с вариантами юридических последствий ИП и предотвратить их в

той мере, в какой это возможно. Представленная схема, на наш взгляд, нуждается в комментариях.

1) В случае, если хирург нарушил технологию, что повлекло наступление вреда здоровью пациента, при наличии прямой причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятных для пациента последствий, хирург может быть на законных основаниях привлечен к гражданской или уголовной ответственности. Например, повреждение печени, связанное с нарушением технологии проведения операции, привело к смертельному внутри-брюшному кровотечении.

2) То же, но если неблагоприятные последствия оказались связанными с течением имевшегося у больного заболевания, но ИП усугубило эти последствия или привело к удлинению сроков лечения больного, дополнительным затратам, дополнительному физическому и моральному страданию, упущению больным некой материальной выгоды. В этом случае пациентом может быть предъявлен хирургу иск о денежной компенсации, так как между действиями хирурга и наступившими последствиями имеется непрямая «косвенная» причинно-следственная связь.

3) Возможна ситуация, о которой упоминалось выше, что не все случаи ИП, как выяснено, сопровождаются нанесением реального вреда больному. В тех случаях, когда ИП, возникшее по причине нарушения технологии проведения операции, не привело к наступлению вреда здоровью пациента, на хирурга администрацией лечебного учреждения может быть наложено дисциплинарное взыскание, но речь о юридической ответственности идти не должна.

Следует иметь в виду, что при решении вопроса о нарушении хирургом технологии операции или его отсутствия, ключевым обстоятельством является описание в протоколе операции характера и последовательности манипуляций, в связи с чем точность и полнота этого описания приобретает особую важность, которая, как показывает практика и результаты нашего исследования, во многих случаях хирургами недооценивается.

При возникновении ИП в условиях соблюдения хирургом технологии выполнения операции оно могло произойти при отсутствии объективных трудностей или при наличии таковых.

4) В случае если объективных трудностей не было и ИП не сопровождалось дополнительным вредом здоровью пациента, то никакая ответственность со стороны хирурга не наступает. С юридической точки зрения ситуация должна быть расценена как несчастный случай.

5) Если в тех же условиях возникает вред здоровью, то в случае возбуждения гражданского или уголовного дела ситуация может расценена или как несчастный случай, или при установлении небрежности или иных виновных действий хирурга, что устанавливается следственным путем, оператор может быть привлечен к юридической ответственности.

Рисунок 3. Алгоритм клинической и экспертной оценки непреднамеренных интраоперационных повреждений в абдоминальной хирургии.

ИП, допущенное в условиях наличия объективных трудностей, должно оцениваться с учетом того, знал ли хирург о трудностях, с которыми ему придется столкнуться в ходе операции.

6) Если знал и информировал пациента, то есть пациент знал о возможном риске возникновения ИП в условиях, скажем, множественных спаек в брюшной полости, то такая ситуация оценивается как реализованный риск инее влечет за собой никаких последствий для хирурга.

7) То же при наличии вреда, наступление которого хирург не мог предотвратить, также не сопровождается ответственностью хирурга, поскольку вред в этом случае нанесен с согласия пациента.

8) То же, но если хирург мог предотвратить наступление вреда, предприняв, скажем иные, допустимые технологией проведения операции действия, но не сделал этого, возникают условия для привлечения его к юридической ответственности.

9) Если хирург знал, о возможных трудностях и некой вероятности возникновения ИП, но не информировал о них пациента, то при наступлении вреда, независимо от того, мог ли он предотвратить его наступление или нет, он может быть привлечен к уголовной или гражданской ответственности. Поскольку в этом случае пациент, давая согласие на опасную операцию, не был информирован о степени опасности, и не он шел на осознанный риск, а фактически хирург принял за него рискованное решение, приведшее к неблагоприятным для больного последствиям.

10) Если хирург не знал до операции и не мог предвидеть возможных трудностей, а допущенное им ИП повлекло наступление вреда здоровью пациента, то это может быть расценено в случае судебного разбирательства либо как несчастный случай, либо как результат виновных действий хирурга, что устанавливается следственным путем и не входит в компетенцию судебно-медицинских экспертов и тем более членов врачебной комиссии.

11) Если хирург не знал до операции о возможных трудностях, но при правильном обследовании больного мог предвидеть возможность возникновения ИП и мог предотвратить его, то он может быть привлечен к юридической ответственности.

12) Если хирург мог предвидеть, но не мог предотвратить, то эта ситуация с юридической точки зрения должна быть расценена как несчастный случай, что освобождает хирурга от ответственности.

Выводы:

1. Наиболее часто непреднамеренно повреждаемыми в ходе операций на органах брюшной полости являются полые органы (32%), в первую очередь, тонкая кишка. Реже повреждаются кровеносные сосуды (21%), забрю-шинные структуры (21%), паренхиматозные органы, внепеченочные желчные протоки и внутренние женские половые органы. При лапароскопических операциях такие повреждения случаются в 2 раза реже, чем при лапаротоми-ях.

2. Большинство непреднамеренных интраоперационных повреждений (72%) выявляются в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде. В 41% случаев непреднамеренное интраоперационное повреждение возникает при отсутствии у хирурга объективных трудностей при выполнении операции, при этом 18% допущенных дефектов хирургической помощи оказываются связанными с нарушением технологии проведения оперативного вмешательства.

3. Непреднамеренные интраоперационные повреждения в 38% наблюдений влияют на исход заболевания. Из числа таких исходов 61% составляют летальные исходы, 11 % - инвалидизация, 28% - удлинение сроков стационарного лечения. В случаях смерти пациентов прямая причинно-следственная связь летального исхода с интраоперционным повреждением прослеживается в 50% случаев.

4. Наиболее частой локализацией случайного интраоперационного оставления инородных тел в брюшной полости является малый таз, подпече-ночное и правое поддиафрагмальное пространства. Ошибочное оставление перевязочного материала по своим последствиям гораздо опаснее, чем твердых предметов. Причиной оставления инородных тел практически всегда служит нарушение технологии проведения операции. В случаях летальных исходов прямая причинно-следственная связь с оставлением инородных тел отмечается в 60%.

5. Характерными дефектами оформления документации, которые могут повлечь за собой неблагоприятные для хирурга юридические последствия являются отсутствие в предоперационном эпикризе записи о наличии объективных трудностей, обусловливающих риск оперативного вмешательства, и записи в протоколе операции об осуществлении контроля за отсутствием в операционной ране инородных тел.

6. От 35% до 93% непреднамеренных интраоперационных повреждений не сопровождается значимым вредом здоровью, хотя, согласно действующему законодательству, в большинстве случаев сам факт их причинения при судебно-медицинской экспертизе должен расцениваться как тяжкий вред здоровью. Необходимо внесение дополнения в «Правила и медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», касающегося оценки вреда, причиненного непреднамеренными интрао-перационными повреждениями. Предлагается оценивать вред как тяжкий в случаях, сопровождающихся обильной или массивной кровопотерей, сепсисом или перитонитом и инфарктами органов, а в остальных случаях оценивать его по длительности расстройства здоровья.

Практические рекомендации:

В судебно-медицинской практике:

1. При рассмотрении случаев, связанных с непреднамеренным интрао-перационным повреждением органов, в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы необходимо отражать, имелось ли нарушение

технологии проведения операции, имелись ли технические трудности при проведении операции, знал ли о них хирург до операции, мог ли предвидеть возможность возникновения интраоперационного повреждения и имелась ли возможность его предотвратить.

В хирургической практике:

1. При планировании оперативного вмешательства хирург должен учитывать и указать в предоперационном эпикризе предполагаемые объективные трудности (наличие спаечного процесса, анатомические особенности зоны запланированного вмешательства, проведение операции в условиях выраженных воспалительных изменений тканей и распространенный перитонит), которые могут приводить к непреднамеренным интраоперационным повреждениям.

2. Возможность массивного интраоперационного кровотечения, технически сложного доступа и значительного разрушения органов живота могут явиться причиной оставления инородных тел. Подсчет на завершающем этапе операции перевязочного материала и инструментов должен быть обязательным с обязательной записью об этом в протоколе операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Демко, А.Е. Непреднамеренное интраоперацпонпое оставление инородных тел / А.Е.Демко, С.А.Повзун, В.М.Унгурян // Воен.-мед. жури. - 2013 - Т. 334, №4. - С.42- 44.

2. Осипов, A.B. [Электронный ресурс]. Ятрогенные электротермические повреждения в лапароскопии / А.В.Осипов, В.М.Унгурян, А.Е.Демко // Научно-практическая конференция, посвященная 130-летию со дня рождения И.И. Джанелидзе, 29 ноября 2013г. Сборник печатных работ: статьи, лекции, доклады, тезисы / Под общей редакцией проф. И.А. Вознюка. - СПб.: Изд-вл Виктория плюс, 2013. - 1 электрон, опт. диск (CD-ROM). - Загл. с этикетки диска.

3. Повзун, С.А. Оценка операционного риска в предоперационном эпикризе и ее юридическое значение / С.А.Повзун, В.М.Унгурян // Материалы научно-практической конференции с международным участием / Под ред. Проф. Е.В. Мохова. - Тверь: ООО «Издательства «Триада», 2012. - Выпуск 7. -С.20.

4. Повзун, С.А. Неумышленное интраоперационное повреждение не может рассматриваться как осложнение / С.А.Повзун, В.М.Унгурян // Медицинское право. - 2012. - №6. - С.59-61.

5. Повзун, С.А. О нецелесообразности использования термина «ят-рогения» в экспертной и юридической практике / С.А.Повзун, В.М.Унгурян, А.Е.Демко // Судебно-медицинская экспертиза. - 2013. -№6. - С.52-54.

6. Унгурян, В.М. К вопросу о ятрогенном повреждении мочеточников /

B.М.Унгурян // Материалы научно-практической конференции с международным участием / Под ред. Проф. Е.В. Мохова. - Выпуск 7. - Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2012. - Выпуск 7. - С.148.

7. Унгурян, В.М. Отношение хирургов к проблеме ятрогенной патологии и ее профилактики / В.М.Унгурян // Фундаментальная наука и клиническая медицина — Человек и его здоровье: Тезисы XVI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием). — СПб.: Изд-во СПбГУ, 2013. — С.417-418.

8. Унгурян, В.М. Характер, обстоятельства возникновения и исходы ятрогенных повреждений при операциях на органах брюшной полости (по данным вскрытий умерших) / В.М.Унгурян // Современные подходы в кли-нико-морфологической диагностике и лечении заболеваний человека: сб. на-учн. Тр. Пятых научных чтений Всероссийской конференции с международным участием, посвященной памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора Олега Константиновича Хмельницкого (4-5октября 2013, г. Санкт-Петрбург).

- СПб.: Медпресса, 2013 - С.349-351.

9. Унгурян, В.М. Ятрогении манипуляционного характера в абдоминальной хирургии / В.М.Унгурян [и др.] II Вести, хир. — 2013. - №5. -

C.46-50.

10. Унгурян, В.М. К методике проведения экспертизы при непреднамеренных интраоперационных повреждениях / В.М.Унгурян, С.А.Повзун, А.Е.Демко // Актуальные вопросы профилактики и лабораторной диагностики в судебно- медицинской экспертизе: Сборник материалов Расширенной научно-практической конференции (23-24 мая). - СПб.: 2013 - С.71-73.

11. Унгурян, В.М. [Электронный ресурс]. Сравнительная характеристика ятрогенных повреждений органов брюшной полости в неотложной и плановой абдоминальной хирургии / В.М.Унгурян // Научно-практическая конференция, посвященная 130-летию со дня рождения И.И. Джанелидзе, 29 ноября 2013г. Сборник печатных работ: статьи, лекции, доклады, тезисы / Под общей редакцией проф. И.А. Вознюка. - СПб.: Изд-во Виктория плюс, 2013.

- 1 электрон, опт. диск (CD-ROM) - Загл. с этикетки диска.

Перечень сокращений

ДМП - дефект медицинской помощи; ИП — непреднамеренное интраоперационное повреждение; ОИТ - неумышленно оставленное инородное тело; СМЭ - судебно-медицинская экспертиза.

Подписано в печать 09.04.14 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 250

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.