Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Чрескожные вмешательства под контролем УЗИ в лечении хирургических заболеваний органов гепатобилиарной зоны

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

НАСИРОВ Фикрет Набиевич

УДК 616.366-002:616.36-002.3-089. 48-089.82-073.43

ЧРЕСКОЖНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ В ЛЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ ЗОНЫ

14.00.27 - хирургия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 199^

Работа выполнена в Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор мед. наук КУЗОВЛЕВ Н.Ф.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

Лауреат Государственной премии СССР, профессор ГАЛЬПЕРИН Э.И.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор мед. наук, профессор ДУБРОВ Э.Я. доктор мед. наук, профессор ЕРАМИШАНЦЕВ А.К.

ВЕДУЩЕЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ - Институт хирургии им. А.В.Вишневского

Защита диссертации состоится:

в_часов на заседании специализированного Совета

Д-074.05.02 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова -

119435, г.Москва, ул. Доватора, дом 15

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « »_199 г.

Ученый секретарь специализированного Совета N доктор мед. наук, профессор

Шулутко А.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема лечения острого холецистита и механической желтухи у лиц пожилого и старческого возраста до сегодняшнего дня остается актуальной. Больные этих возрастных групп составляют 50-60% от числа всех больных, поступающих в стационар в экстренном порядке по поводу жел-чекаменной болезни и его осложнений. Хирургическое лечение на высоте приступа у больных этой группы сопровождается высокой летальностью, которая достигает 10-26% (Боровков С.А. и соавт., 1984; Виноградов В.В. и соавт., 1985; Дедков И.П. и соавт., 1985; Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1987).

Проблема лечения больных с кистами и абсцессами печени и поддиафрагмального пространства также остается важной и актуальной. Внедрение в клиническую практику УЗИ и КТ значительно улучшило диагностику этих заболеваний, что привело к большому «наплыву» больных и активизации хирургической деятельности (Юазз! е1 а1.,1986; Тодуа Ф.И. и соавт., 1987; Богер М.М., Мордвов С.А., 1988). Ввиду травматичности и сложности выполнения, оперативные вмешательства при непаразитарных кистах печени не имеют широкого распространения, а послеоперационная летальность составляет 2,4-5,1% (Шалимов А.А. и соавт., 1975; У^игаа е1 а1., 1984; А.У/оШ а а1., 1986; Журавлев В.А., 1986). Суть хирургических вмешательств при абсцессах печени и поддиафрагмального пространства заключается во вскрытии и дренировании гнойников. Однако, вскрытие абсцессов часто сопровождается инфицированием брюшной полости, в результате чего частота послеоперационных осложнений достигает 55%, а послеоперационная летальность, в зависимости от степени поражения, вида инфекции, возраста больных и других

факторов, колеблется от 5,1 до 75% (Шалимов A.A. и соавт., 1975; И.Фэгэрэшану, 1976; Чухриенко Д.П. и соавт., 1977;Земсков B.C. и соавт., 1986).

Поэтому, проблемы, связанные с хирургическим лечением острого холецистита и очаговых поражений печени и поддиаф-рагмального. пространства, настоятельно требуют поиска новых малотравматичных вмешательств, которые позволили бы избежать у этих больных сложной и травматичной операции.

С этой целью в последние годы ряд авторов успешно использовали при лечении хирургических заболеваний органов гепато-билиарной зоны чрескожные вмешательства под контролем УЗИ (Шалимов A.A. и соавт., 1984; McGahan Р., 1985; Крылов H.JI. и соавт., 1986; Новикова М.Н., 1986; Никитин В.Г., 1989).

Однако, показания, методика и техника чрескожных вмешательств, а также целесообразность широкого их применения недостаточно освещены в литературе. Немногочисленные сообщения, содержащие противоречивые данные, свидетельствуют о необходимости оптимизации техники выполнения чрескожных вмешательств и четком определении показаний к ним, а также внесении ясности в вопросы тактики.

Все вышеизложенные положения и явились основанием для проведения данной работы.

Целью настоящей работы является разработка и усовершенствование методик чрескожных вмешательств под контролем УЗИ, позволяющих улучшить результаты лечения больных с острым холециститом и механической желтухой, а также кистами и абсцессами печени и поддиафрагмального пространства.

В работе поставлены следующие задачи:

1. Разработать безопасную методику чрескожных вмешательств на желчном пузыре под контролем УЗИ, обеспечивающую адекватную его декомпрессию.

2. Оценить эффективность пункционного и дренажного способов чрескожного лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

3. Определить с помощью ультразвукового допплеровского исследования критерий эффективности проводимой чрескожной декомпрессии билиарной системы у больных с механической желтухой.

4. Разработать способы, повышающие эффективность чре-скожной санации гнойных образований печени и поддиафраг-мального пространства под контролем УЗИ.

5. Определить эффективность лечения больных с непаразитарными кистами печени с помощью чрескожных вмешательств и дать практические рекомендации, способствующие улучшению результатов лечения.

Научная новизна.

Разработаны и усовершенствованы малотравматичные методы лечения больных с острым холециститом и механической желтухой, а также с очаговыми поражениями печени и поддиаф-рагмального пространства. Показана высокая эффективность их применения.

Разработана оригинальная методика чрескожной декомпрессии желчного пузыря под контролем УЗИ с раздельной установкой датчика и пункционной иглы, расширяющая возможность применения чрескожной декомпрессии при остром холецистите и механической желтухе.

Впервые разработана методика допплеровского исследования портального кровотока с гистаминовой нагрузкой, позволяющая судить о тяжести поражения печени при механической желтухе и эффективности проводимой при этом чрескожной декомпрессии билиарной системы.

Впервые разработана методика «закрытого» ультразвукового озвучивания гнойных полостей брюшной полости без лапаротом-ного разреза.

Доказана целесообразность постоянной декомпрессии желчного пузыря с помощью чрескожного дренирования у больных пожилого и старческого возраста при выраженных деструктивных изменениях в желчном пузыре.

Показана эффективность чрескожного склерозирования непаразитарных кист печени с помощью чрескожного дренирования, со стойкими хорошими отдаленными результатами.

Предложена методика санации газосодержащих абсцессов с помощью сочетания УЗИ и обзорной рентгеноскопии в двух проекциях.

Практическая ценность.

Внедрение в клиническую практику различных методов чрескожных вмешательств под контролем УЗИ позволяет заметно улучшить результаты лечения больных с острым холециститом и

механической желтухой, а также кистами и абсцессами печени и поддиафрагмального пространства.

Применение предварительной чрескожной декомпрессии желчных путей под контролем УЗИ у тяжелых больных с острым холециститом и механической желтухой позволяет с меньшим риском, чем оперативное вмешательство, вывести их из угрожаемого состояния, и, таким образом, подготовить к радикальной операции.

Показано, что чрескожная декомпрессия желчного пузыря под контролем УЗИ является относительно простым и эффективным методом купирования приступа острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста, не усугубляющая течение сопутствующих заболеваний. Ее целесообразно применять у больных с абсолютными или относительными противопоказаниями к оперативному вмешательству.

Разработанная методика ультразвукового допплеровского исследования портального кровотока с гистаминовой нагрузкой позволяет объективно и быстро оценить тяжесть состояния больных с механической желтухой и контролировать эффективность проводимой чрескожной декомпрессии. Показано, что использование энергии ультразвука низкой частоты с помощью проведения тонкого металлического волновода через дренаж в полость абсцесса увеличивает эффективность лечения чрескожным способом и позволяет сократить продолжительность лечения.

Показано, что сочетание УЗИ с рентгеноскопией расширяет возможности применения чрескожных вмешательств при лечении газосодержащих абсцессов.

Показано, что чрескожное дренирование непаразитарных кист печени с последующим орошением полости йод-спиртовым раствором и активной аспирацией является высокоэффективным и безопасным методом их лечения.

Внедрение в практику. Разработанные методики внедрены в лечебную практику Тульской областной больницы, МСЧ N1 г.Тулы, городской клинической больницы N1 г.Челябинска, Горьковской областной больницы, городских клинических больниц NN7, 15, 31, 50 и 55 города Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, включая 2 работы в зарубежной печати.

Апробация работы. Материалы, основные положения и выводы диссертации были доложены:

- на VI съезде хирургов Молдавии, в г. Кишиневе 16 октября

1986 года;

- на Всесоюзной научной конференции в г. Баку 12 октября,

1987 года;

- на научно-практической конференции «Научно-технический прогресс и здравоохранение» в г. Туле в апреле 1987 года;

- на XXI пленуме Всесоюзного общества хирургов в сентябре

1988 г. в городе Краснодаре;

- на симпозиуме с участием иностранных специалистов по актуальным проблемам хирургии органов брюшной полости в сентябре 1988 года в Институте хирургии им. A.B. Вишневского;

- на заседании хирургической клиники отделения медицины (Шарите) Университета им. Гумбольдта в Берлине (ГДР) в октябре 1988года;

- на заседании хирургической клиники медицинского Университета г. Сегеда и конференции Венгерского Общества гастроэнтерологов в г. Будапеште в мае 1989 года (ВНР);

- на 2298 заседании Московского хирургического общества 18 января 1990 года;

- в мае-июне 1990 года принят учебный фильм для студентов мед. вузов и специалистов по теме диссертации, снятый по заказу МЗ СССР;

- на I Всесоюзной конференции секции гепатологов Московского хирургического общества в г. Ташкенте 16 ноября 1991 года;

- на научной конференции кафедры хирургических болезней N2 II лечебного факультета совместно с отделами 20 ноября 1991 года.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на^5СЬтраницах машинописи, иллюстрирована2£ рисунками, схемами, фотографиями и28таблицами; состоит из введения, .5*глав, заключения и выводов. Список литературы содержит ссылки на ^отечественные и 9? иностранные источники.

Работа выполнена в отделе хирургии печени и метаболической хирургии ММА им.И.М.Сеченова (зав.-профессор Э.И.Гальперин) на базе городской клинической больницы N7.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ.

Работа основана на анализе результатов лечения 279 больных, которым с 1985 по 1990 годы были выполнены различные чрескожные вмешательства с помощью УЗИ (табл.1),

Чрескожные вмешательства на желчном пузыре выполнили у 148 больных. Наибольшую группу составили больные с острым обтурационным холециститом - 115 больных. У 33 больных выявлена механическая желтуха различного генеза. Распределение их по возрасту и полу представлено в таблице N 2.

Таблица N 1.

Характер заболеванйя у больных, которым произвели чрескожные вмешательства.

Характер заболевания Число больных

1. Острый холецистит, обструкция дисталыюго отдела гепатикохоледоха 148

2.Абсцесс печени 55

3. Непаразитарная киста печени 33

4. Абсцесс поддиафрагмального пространства 43

Всего: 279

Таблица N 2.

Возраст и пол больных с чрескожными вмешательствами на желчном пузыре.

Возраст Пол Всего больных

мужчины женщины абс.число о/ /о

До 60 лет 11 18 29 19,6

61-70 лет 16 22 38 25,7

Старше 70 лет 34 47 81 54,7

Всего: 61 87 148 100,0

80% больных были старше 60 лет, из них 68% больных -старше 70 лет. У 60% больных имелись тяжелые сопутствующие заболевания, преимущественно сердечно-сосудистые и легочные.

Длительность заболевания варьировала от 8 часов до 30 лет, 39 больных (26,4%) неоднократно обследовались и лечились по поводу хронического калькулезного холецистита.

Болевой синдром отмечен у 136 больных (91,9%). У 121 больного (81,8%) боли локализовались в правом подреберье, у 15 (10,1%) - в эпигастральной области. Приступообразный характер болей отмечен у 33 больных (22,3%), постоянные тупые боли -у 103 больных (69,6%). Мышечное напряжение в правом подреберье отмечено у 91 больного (61,5%).

Показанием к чрескожным вмешательствам на желчном пузыре было отсутствие положительной динамики от проводимой консервативной терапии и высокий риск оперативного вмешательства.

Чрескожную санацию с помощью УЗИ также выполнили у 55 больных с абсцессом печени и у 43 больных с абсцессом поддиафрагмального пространства. Возраст их колебался от 21 года до 77 лет, среднее значение составило 56,8±12,2. Наибольшую группу составили больные до 60 лет - 64 больных, и только 34 больных были старше 60 лет.

Тяжесть состояния этих больных определялась наличием гнойника и выраженностью интоксикации, а у больных с послеоперационными осложнениями еще и тяжестью основного заболевания.

Из клинических проявлений абсцессов печени и поддиафрагмального пространства наиболее постоянными признаками были болевой синдром у 93 больных, высокая температура тела с периодическими ознобами у 92 больных и наличие лейкоцитоза свыше 18х109/л у 57 больных.

Концентрация билирубина сыворотки крови у больных с абсцессом печени была повышена у 18 больных и колебалась от 30,5 ммоль/л до 200 ммоль/л: у 6 больных в пределах 30,5 - 90,0 ммоль/л, у 9 больных - 90,5 - 150,0 ммоль/л и у 3 больных -свыше 150,0 ммоль/л. Высокие цифры гипербилирубинемии в сочетании с высокой температурой и ознобами у 12 больных свидетельствовали о тяжело протекающем холангите. У 4 больных на фоне выраженной интоксикации концентрация билирубина в сыворотки крови не превышала 80 ммоль/л, однако, обращало внимание повышение активности у этих больных трансаминаз: АСТ-130±9,5 Е/А, AJIT-90±12,9 Е/А, что указывало на повреждение печеночных клеток и начинающуюся печеночную недостаточность.

У 33 больных абсцессы печени локализовались в области VII-VIII сегментов, у 6 больных - в области IV-V сегментов, у 10 больных - в области V-VI сегментов и у 6 больных II-III сегментов (по C.Couinaud). Размеры абсцессов колебались от 2,8x3.5 см до 12x16 см (средние значения: 5,2+3,1x5,6+3,4 см).

У 33 больных с поддиафрагмальным абсцессом очаг располагался надпеченочно, а у 10 бальных - подпеченочно. Размеры абсцессов варьировали от 3,5x6,0 см до 10,1x17,2 см (средние значения: 6,9±3,7х 6,7±3,4 см).

Тяжесть состояния больных с поддиафрагмальным абсцессом усугублялась присоединившимися симптомами поражения органов грудной полости: у 27 больных болями в правой половине грудной клетки, у 24 больных - затрудненным дыханием и 21 больного - одышкой.

Лечение непаразитарных кист печени с помощью чрескож-ных вмешательств под контролем УЗИ провели у 33 больных. Отмечалось определенное преобладание заболевания у лиц женского пола: 25 женщин и 8 мужчин.

Возраст больных колебался от 21 года до 65 лет, средний возраст составил 48,7±11,4 лет, из них трое были старше 60 лет. Размеры кист варьировали от 4,2x5,3 см до 12,3x18,8 см (среднее значение: 9,4±5,1х 9,5+4,2). У 2 больных имелось множественное поражение - поликистоз. У 25 больных кисты локализовались в правой доле печени, а у 8 больных - в левой доле.

Клинические проявления заболевания были скудными, у 11 больных кисты были обнаружены «случайно» при ультразвуковом исследовании. Из лабораторных данных специфических изменений ни в одном наблюдении не обнаружено.

Показанием к чрескожному склерозированию непаразитарных кист печени были постоянные боли в правом подреберье и угроза разрыва кист больших размеров (более 8 см в диаметре).

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

У всех больных обследование начинали с проведения общепринятых клинических и клинико-лабораторных методов исследования. При построении оптимального алгоритма инструментальных исследований, мы придерживались принципа от менее инвазивного к более инвазивному и информативному методу, причем, в первоначальном выборе учитывали анамнез и клиническую картину Заболевания.

Основу инструментальной диагностики составили УЗИ и эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Затем, на основании результатов их исследования по показаниям проводили либо КТ, либо РХПГ (ретроградную панкреатохолангиографию) или ЧЧХГ (чрескожно-чреспеченочную холангиографию).

УЗИ и эндоскопические исследования выполнялись в короткие сроки (от 2 до 18 часов) с момента поступления больных в стационар. При этом использовались современные модели ультразвуковых сканнеров и эндоскопических аппаратов: «АЛОКА-280" (Япония), »КОМБИСОН-320-5" (Австрия) и дуоденоскопы фирмы «ОЛИМПУС» (Япония).

При наличии дренажной трубки для уточнения размеров, формы и связи полостных образований с близлежащими органами проводили фистулографию, используя водорастворимые йодосо-держащие контрастные вещества: 76% раствор триомбраста и 60 % раствор верографина.

Результаты исследований обработаны методами вариационной статистики. Степень достоверности различий между сравниваемыми величинами определяли по критерию Стьюдента. Различия принимались за достоверные, если соотношению разности сравниваемых величин к средней ошибке разности (I) соответствовало значение вероятности Р<0,05.

Исследование функционального состояния печени.

Для оценки функционального состояния печени при механической желтухе мы использовали известную методику определения кровотока по воротной вене с помощью ультразвукового допплеровского исследования на эхокамере «Комбисон-320-5" и допплеровской приставке иСЯ-23 эхокамеры »Алока-280" (К. ОкагаМ е1 а!., 1986; М. Оаига^ 1989; ОХ.Мопе1а & а!., 1988).

Известно, что объемный кровоток по воротной вене косвенно свидетельствует об интегральном функциональном состоянии печени (Э.И. Гальперин, 1982). Взяв отношение портального кровотока после стандартизированной нагрузки к кровотоку по воротной вене натощак (отражающий исходный уровень активности печени) определяли способность печени реагировать на нагрузку, то есть определяли функциональный резерв печени.

Объемный кровоток вычисляется по формуле: 0 V 60, где^- это число 3.14, И - радиус окружности поперечного сечения воротной вены в месте ее измерения, которая определяется при УЗИ, V - линейная скорость кровотока по воротной вене и индекс 60, с помощью которого значение объемного кровотока исчисля-

ется за 1 минуту. Линейная скорость (V) определяется с помощью допплеровской приставки, коща допплеровский зонд устанавливается в просвете воротной вены.

Нами разработана методика определения функционального резерва печени с помощью стандартизированной гиста-миновой нагрузки (0,1 г 1% раствора на 1 кг веса). Для этого, сотрудниками нашей клиники Ахаладзе Г.Г. и Арефьевым А.Е. были проведены допплеровские исследования портального кровотока у 63 больных, страдающих холангитом в сочетании с циррозом печени и различной степенью печеночной недостаточности. Контрольная группа состояла из 16 практически здоровых лиц (табл. N3). Исследования показали, что в норме у здоровых лиц кровоток натощак составляет 851,2+46,3 мл/мин, а индекс, то есть функциональный резерв печени - 2,15+0,4. При поражении печени были выявлены 4 типа реакции портального кровотока на стандартизированную гистаминовую нагрузку: тип 1, кровоток натощак в пределах нормы, индекс снижен, менее 1,5; тип 2, кровоток натощак выше нормы, индекс равен или несколько выше 1; тип 3, кровоток натощак выше нормы, индекс ниже 1 и наконец, тип 4, кровоток натощак ниже нормы, а индекс часто равен 1.

Таблица N 3.

Изменение объемного кровотока и индекса функционального резерва печени у разной группы больных.

Группы исследуемых Число исследований Кровоток натощак мл/мин Индекс

1 .Здоровые лица 16 851,2 ± 46,3 2,15 ± 0,40

2. Больные с холангитом 47 648,2 + 46,8 1,07 ±0,07

3.Больные с холангитом + циррозом печени 17 1133,6 ±75,8. 1,07 ±0,07

4.Больные с холангитом + печеночной недостат. 29 497,4 ±39,1 1,07 ±0,08

По данным нашего наблюдения за больными эти реакции представляют различные стадии адаптационного процесса. В начальной стадии печеночной недостаточности (тип 1) снижается функциональный резерв печени. Вторая стадия (тип 2) отражает адаптацию печени к повышенному притоку токсических веществ, третья стадия (тип 3) указывает на то, что при нагрузке возможен

срыв адаптации, и последняя четвертая стадия (тип 4) указывает на декомпенсацию, причем, чем слабее реакция на нагрузку - чем ближе индекс к 1, тем менее благоприятен прогноз. Таким образом, исследование функционального резерва печени с помощью ультразвукового допплеровского метода позволяет судить о степени поражения печени.

Изучение портального кровотока у 33 больных с механической желтухой выявило у 8 больных 1 тип кровотока, у 10 больных - 2 тип, у 12 больных - 3 тип и у 3 больных - 4 тип. Наиболее тяжелыми были больные с 3 и 4 типами реакции.

МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ЧРЕСКОЖНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Чрескожные вмешательства у всех групп больных выполняли с помощью специальных пункционных датчиков, а также обычного линейного.

Использовали пункционные иглы диаметром от 1,0 до 1,5 мм, набор для чрескожного дренирования по методике Сельдингера, а также стилет-катетер, разработанный нами совместно с экспериментальным производством при Горьковском институте травматологии и ортопедии.

Методика пункции желчного пузыря с раздельной установкой датчика и иглы.

Известно, что непременным условием безопасной пункции желчного пузыря является пункция его стенки через минимальную толщину ткани печени в ее внебрюшинной части, т.е. в том месте, где она сращена с печенью.

Как правило, эта точка на поверхности печени располагается на расстоянии не более 3 см от ее края. Выполнить эти условия с помощью специальных пункционных датчиков нам удалось только у 120 больных, тоща как у других 28 больных (19%) выполнить их не удавалось из-за того, что предполагаемая безопасная траектория пункции желчного пузыря проходила через ребро. При таком варианте анатомического расположения пункция желчного пузыря возможна, если сместить точку прокола на коже ниже или выше ребра.

Пункция ниже ребра - опасна, так как игла при этом пройдет через свободное от печени дно желчного пузыря, что чревато подтеканием желчи в брюшную полость. Поэтому, у 4 больных в аналогичной ситуации мы провели пункцию желчного пузыря выше ребра. В двух наблюдениях она осложнилась внутрибрюш-

ным кровотечением, в связи с чем больные были тотчас оперированы.

Результаты проведенной экстренной операции показали, что в одном наблюдении кровотечение было вызвано повреждением крупного внутрипеченочного сосуда, а во втором - прохождением стилет-катетера мимо стенки желчного пузыря и сквозным ранением паренхимы печени.

В обоих случаях пункционный канал располагался далеко от края печени (более 3 см) и имел направления ближе к шейке желчного пузыря. Последнее вызвано тем, что угол наклона иглы в пункционных датчиках ограничен 30° и пункция под более острым углом невозможна.

Таким образом, пункция выше ребра также сопряжена с осложнениями, так как из-за ограничения угла наклона иглы в пункционных датчиках траектория его прохождения располагается далеко от края печени и при этом проходит через минимальный «просвет» желчного пузыря, а это в свою очередь, увеличивает вероятность повреждения крупных внутрипеченоч-ных сосудов и отклонение кончика иглы от «мишени». Поэтому, необходим был поиск дополнительных вариантов методов чре-скожной пункции желчного пузыря.

С этой целью, мы разработали методику с использованием проекционных точек на коже и раздельной установкой датчика и иглы. Суть ее заключается в следующем:

На продольном и поперечном срезах желчного пузыря отмечали две проекционные точки Л и В. Точка А определялась при •продольном сканировании и соответствовала минимальной толщине ткани печени, сращенной с желчным пузырем. Точка В определялась при поперечном сканировании и соответствовала внебрюшинной части стенки желчного пузыря, которая как правило располагается посередине его ложа. Таким способом мы отмечали ориентиры безопасной траектории пункции желчного пузыря. Саму же пункцию осуществляли из точки А по направлению к точке В, контролируя угол наклона иглы и весь путь ее продвижения визуально на мониторе. Необходимость проверки правильности выбранной траектории пункции на продольном и поперечном ультразвуковых срезах желчного пузыря связано с вариабельностью прикрепления задней стенки желчного пузыря к печени. Если пузырь сращен с печенью лишь тонкой полоской своей задней стенки, выбор траектории проводился только на продольном срезе - игла, пройдя печень, может выйти в стенку

желчного пузыря, не сращенную с печенью. Варианты прикрепления желчного пузыря и оптимальной траектории пункции могут быть оценены по поперечному срезу пузыря. Этот принцип, основанный на выборе траектории хода иглы в двух взаимоперпендикулярных плоскостях, применялся нами и в дальнейшем при использовании пункционных датчиков, что уменьшало угрозу прохождения иглы вне сращения желчного пузыря с печенью.

«Закрытая» ультразвуковая санация абсцессов.

С целью повышения эффективности чрескожного лечения абсцессов брюшной полости (в том числе и абсцессов печени) мы разработали способ закрытой ультразвуковой санации с помощью энергии ультразвука низкой частоты (26,5 кГц). Предлагаемый способ заключается в следующем. Под контролем УЗИ производится чрескожное дренирование абсцесса. Через просвет дренажной трубки после предварительной аспирации гноя и введения раствора антисептика проводим волновод, представляющий собой металлический стержень диаметром до 3 мм и длиной 280 мм. Он разработан совместно с кафедрой «Биомедицинские технические системы и устройства» МВТУ им. Н.Э.Баумана. Металлический волновод является проводником для ультразвуковых колебаний низкой частоты, которые генерируются от серийной установки УРСК-7Н-18. Таким образом, использовав дренаж и специально изготовленный металлический волновод можно провести «озвучивание» гнойных полостей брюшной полости без их предварительного вскрытия.

«Озвучивание» полости абсцесса производили в 1 % растворе диоксидина, продолжительность сеанса не превышала 5 минут, так как многие авторы, применяя ультразвук низкой частоты в лечении гнойных ран в течение этого времени не наблюдали его отрицательного действия на ткани (Кузьменко В.В. и соавт., 1981; Ситко Л.А., 1981; Дубров Э.Я. и соавт., 1980; Кузнецов В.И. и соавт., 1984).

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЧРЕСКОЖНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.

Для оценки эффективности чрескожных вмешательств мы использовали следующие критерии: 1) клинические - улучшение общего состояния больных, исчезновение жалоб, нормализация температуры тела; 2) лабораторные - нормализация клинического и биохимического анализов крови (билирубин, белки и фракции, ЩФ, АСТ, АЛТ, протромбин, холестерин); 3) данные инструмен-

тального исследования - уменьшение или отсутствие полости при контрольном УЗИ или фистулографии, уменьшение диаметра холедоха или толщины стенки желчного пузыря, а также восстановление портального кровотока.

Чрескожные вмешательства на желчном пузыре. Выполнить условия безопасной чрескожной функции желчного пузыря с помощью специальных пункционных датчиков нам удалось только у 120 из 148 больных с острым холециститом и механической желтухой. У остальных больных (28 больных) мы использовали новую методику.

Из 28 больных, которым чрескожные вмешательства провели с помощью новой методики с раздельной установкой датчика и иглы, у 26 больных она прошла успешно. У 2 больных в начале освоения методики имелись осложнения в виде внутрибрюшного кровотечения в результате неправильного проведения стилет-катетера, и таким образом, повреждения ткани печени. Эти больные были тотчас оперированы.

Методика чрескожной пункции желчного пузыря с раздельной установкой датчика и иглы и использованием проекционных точек на коже расширила возможности применения чрескожной декомпрессии желчного пузыря под контролем УЗИ у больных, у которых, в силу анатомических особенностей расположения желчного пузыря, безопасное проведение ее с помощью специальных пункционных датчиков затруднено.

Для оценки эффективности пункционного и дренажного способов чрескожного лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста мы провели сравнительный анализ их результатов.

У всех больных с острым холециститом, которым успешно провели чрескожное дренирование (91 больной), болевой синдром купировали сразу после декомпрессии желчного пузыря, при этом просвет его после аспирации содержимого уменьшался в 3-4 раза. Эвакуация содержимого желчного пузыря, особенно при гнойном или ихорозном характере его содержимого с последующим периодическим промыванием полости пузыря растворами антисептика (фурациллина или диоксийина) способствовали затиханию воспалительного процесса в пузыре и уменьшению общей интоксикации.

У 17 из 53 больных, которым лечение проводили с помощью однократных пункций, положительный эффект был кратковременным. Поэтому, этим больным чрескожные вмешательства

провели повторно: 12 больным - пункцией, а 5 больным -чрескожное дренирование.

Изучение частоты повторных вмешательств показало, что они чаще проводились в группе больных старше 60 лет с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и с выраженными деструктивными изменениями в желчном пузыре. Симптомами выраженных деструктивных изменений в желчном пузыре по данным УЗИ являются: утолщение стенок желчного пузыря до 10-15 мм, понижение эхогенности и потеря четкости контуров, наличие эхонегативной полосы по печеночному контуру желчного пузыря и выраженность эхогенных включений в просвете.

Таблица N 4.

Частота однократных и повторных чрескожных вмешательств

в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний и выраженности деструктивных изменений в желчном пузыре.

Вид вмешательства Возраст Сопутствующие заболевания Деструктивные изменения

до 60 л. п=10 >60 л. гг=38 да п=28 нет п=20 выраж. п=37 не выраж. п=11

Однократные пункции 9 22 р<0,05 12 19 20 11 р<0,05

Повторные пункции или дренирование 1 16 р<0,05 16 1 р<0,05 17 р<0,01

Из 17 больных с повторными вмешательствами 16 больных были старше 60 лет и имели тяжелые сопутствующие заболевания, и все 17 больных имели выраженные деструктивные изменения в желчном пузыре (табл. N4).

Таким образом, однократные чрескожные пункции под контролем УЗИ у больных пожилого и старческого возраста с деструктивными формами острого холецистита малоэффективны. Им показана постоянная декомпрессия желчного пузыря с помощью чрескожного дренирования или повторных пункций. Показанием к использованию чрескожного дренирования желчного пузыря у больных с механической желтухой с целью декомпрессии билиарной системы стало выявление сочетания расширенного общего желчного протока и увеличенного желчного пузыря сфе-

рической формы. Последнее, как правило, свидетельствовало о проходимости пузырного протока и возможности достижения эффективной декомпрессии билиарной системы. Важным при этом является быстрая оценка проводимой декомпрессии.

С целью определения интегрального показателя эффективности проводимой чрескожной декомпрессии билиарной системы при механической желтухе мы провели сравнительный анализ данных портального кровотока, динамики изменения диаметра холедоха и показателей лабораторного исследования (табл. NN 5,6).

Таблица N 5.

Динамика изменения диаметра общего желчного протока и показателей лабораторного исследования после чрескожной декомпрессии.

Показатель До декомпрессии 1 сутки после декомпрессии 2 сутки 3 сутки

1. Диаметр холедоха (см) 1,7 ±0,42 1,3 ±0,33 1,1 ±0,24 0,9 ± 0,21

2.Лейкоци-тоз (109/л) 13,8 ± 2,3 12,1 ± 1,9 11,2 ± 1,9 10,8 ± 1,8

3.Билирубин (ммоль/л) 92,03 ± 22,03 76,5 ± 20,1 34,8 ± 17,2 25,6 ± 15,4

4.ЩФ/Е/А 565 ±111 469,7 ± 103 341,5 ±86 256 ±61,5

5.А.СТ/Е/А 96,3 ± 13,6 80,04 ± 12,1 58,1 ± 11,4 48,2 ± 11,2

6.АЛТ/Е/А 79,4 ±11,8 65,9 ± 10,4 47,8 ± 10,1 35,8 ± 9,7

После декомпрессии желчного пузыря исследования индекса и показателей портального кровотока показали, что у всех, даже у больных с 3 и 4 типами реакции, начиная со следующего дня после чрескожного дренирования улучшаются показатели функционального резерва печени, при этом они коррелируют с уменьшением диаметра холедоха и улучшением показателей лабораторного исследования. При сравнении динамики изменения функционального резерва печени у больных с разными типами реакции отмечается более медленное улучшение показателей портального кровотока у больных с 3 и 4 типами по сравнению с

больными 1 и 2 типов. Это объясняется более тяжелым исходным состоянием больных.

Таблица N6.

Динамика изменений показателей портального кровотока после чрескожной декомпрессии.

2,5 2,0 1,5 1,0 0,5

Индекс

IV тип

II

I тип тип

III тип

Сут

Объемный кровоток (мл/мин) 900. 800 700 600 500 400

1 2 3 4 5 6

1

4 5 6

Разработанная методика исследования функционального резерва печени с помощью ультразвукового допплеровского измерения портального кровотока и гистаминовой нагрузки позволила нам оценить степень поражения печени и эффективность проводимой чрескожной декомпрессии у больных с механической желтухой.

Таблица N7.

Результаты чрескожной декомпрессии желчного пузыря.

Вид декомпрессии Число больных Положительный эффект Число осложнений Умерли

Однократная пункция 36 36 - -

Повторные пункции 12 12 - -

Дренирование 95 91 4 2

Пункция + дренирование 5 4 1 -

Всего: 148 143(96,6%) 5 (3,4%) 2 (1,35%)

Положительный эффект после чрескожной декомпрессии желчного пузыря под контролем УЗИ достигнут у 143 больных, что составило 96,6% (табл. N7). Осложнения наблюдали у 5 больных: у 3 больных - внутрибрюшное кровотечение из места пункции и у 2 больных - желчеистечение в брюшную полость. В основном они были в период освоения и разработки методики (в период первых 46 вмешательств).

Все больные с осложнениями оперированы, умерли 2 больных пожилого возраста (77 и 81 год) с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых исходное состояние было крайне тяжелым из-за выраженной сердечно-сосудистой недостаточности.

Чрескожные вмешательства при гнойных образованиях печени и поддиафрагмального пространства.

Этапный анализ результатов лечения гнойных образований печени и поддиафрагмального пространства показал, что причинами отсутствия положительного эффекта при чрескожном способе лечения является наличие в полости абсцесса большого количества плохо эвакуирующихся некротических масс и фибрина, а также периодическая закупорка дренажа отходящими массами. У 4 больных, несмотря на широкий просвет дренажной трубки и налаженную активную промыввную систему, полностью очистить полость абсцесса от детрита не удавалось и это значительно затрудняло лечение. Выходом в таких ситуациях было бы оперативное вмешательство.

Благодаря разработанной методике «закрытой» ультразвуковой санации таким больным удалось провести «озвучивание» гнойных полостей без лапаротомного разреза. Возникающие в лекарственном растворе ультразвуковая кавитация, акустические потоки и радиоционное давление способствуют развитию в слое лекарственного вещества масса-обмену, что, помимо внедрения лекарственных веществ в стенку абсцесса, приводит к очистке поверхности от гноя, детрита, фибрина и прочих наслоений (Садовская Н.Ф., 1961; Зангер Е.А., Ковальчук И.А., 1969; Орлова A.A., 1975). За счет вибрационного массажа тканей дна и стенок раны, за счет кавитации в ране улучшается кровообращение, потенцируются действия антибиотиков. Все это вместе способствует очищению раны, быстрому стиханию воспалительных явлений и сокращению срока лечения.

Закрытую ультразвуковую санацию провели 10 больным с абсцессом печени и поддиафрагмального пространства. Использо-

вание ее позволило уже через день нормализовать температуру тела, купировать клинические симптомы гнойника и уменьшить количество отделяемого по дренажу, которое к 3-4 суткам после «озвучивания» приобретало более прозрачный характер. При сопоставлении относительно однородных групп больных с «озвучиванием» и без него отмечается уменьшение сроков лечения. С помощью закрытой ультразвуковой санации удалось сократить койко-день с 24,8±1,8 до 17,5+1,6.

Определенные трудности мы встретили при чрескожной санации гнойных полостей, содержащих уровень жидкости и газ над ними. Газовая среда, плохо проводящая ультразвуковые колебания затрудняла визуализацию очага, а следовательно, и прицельную пункцию. Газосодержащие абсцессы были выявлены у 20 больных с поддиафрагмальной локализацией их. С целью улучшения диагностики газосодержащих абсцессов мы сочетали обзорную рентгеноскопию в двух проекциях с полипозионным УЗИ. У всех больных с газосодержащим абсцессом рентгенологическое исследование позволило точно диагностировать очаг, а с помощью двухпроекционного исследования определить его местонахождение. В последующем прицельное УЗИ этой области позволило найти направление осмотра абсцесса со стороны жидкости, что делало его «видимым», а следовательно, и возможным для чрескожной пункции. Таким способом у всех 20 больных удалось провести чрескожное дренирование под контролем УЗИ.

Чрескожные вмешательства, проводимые под контролем УЗИ по поводу абсцессов печени и поддиафрагмального пространства, дали положительный результат у 95,9% больных. Только у 4 из 98 больных они были неэффективны. Мы объясняли это многока-мерностью гнойников и большого количества детрита. Эти больные были оперированы.

Чрескожные вмешательства при непаразитарных кистах печени.

Для определения эффективности чрескожного способа лечения непаразитарных кист мы провели анализ результатов чре-скожных вмешательств у 33 больных с непаразитарными кистами печени. 4 больным лечение проводили с помощью многократных пункций, а 29 больным - с помощью чрескожного дренирования.

После пункции и аспирации содержимого непаразитарных кист с целью прекращения секреции и склерозирующей терапии в полость кисты вводили смесь 96-градусного этилового спирта и 5% раствора йода в соотношении 1:10 и в объеме равном 1/4

объема аспирата. Смесь оставляли в полости кисты на 5-10 минут, а затем эвакуировали. Эту процедуру осуществляли 1-2 раза в день (в зависимости от размера полости) до тех пор, пока не появлялась воспалительная реакция стенок кисты, которая проявлялась выделением по дренажу мутной жидкости, повышением температуры тела и умеренным лейкоцитозом. Далее промывали полость растворами антисептика и подключали дренаж к вакуум-отсосу. По количеству отделяемого, данным УЗЙ и фистулогра-фии контролировали уменьшение размеров полости и окончательную ее облитерацию. При лечении с помощью однократных пункций процедуру санаций повторяли многократно.

Ни в одном наблюдении осложнений, связанных с введением склерозирующего раствора, не отметили. На фоне постоянной активной аспирации содержимого, происходило постепенное спадение воспалительных стенок, сращение их и образование, в конце концов, соединительнотканного рубца. Это подтверждалось данными фистулографци и УЗИ. У 27 из 33 больных мы добились полной облитерации кисты. Результаты прослежены от 1,5 до 2,5 лет, рецидива нет. У 6 больных после чрескожного склерозирования сразу же образовались остаточные полости размерами до 3 см в диаметре. 4 больным из них лечение проводили с помощью однократных пункций, а 2 больным - с помощью чрескожного дренирования, которое было недостаточным, так как дренажная трубка преждевременно выпала. У этих больных не было достаточных условий для длительного спадения полости, а, следовательно, и полного «слипания» стенок. Поэтому, для достижения полной облитерации непаразитарных кист целесообразно производить чрескожное дренирование их.

ВЫВОДЫ

1. Чрескожные вмешательства под контролем УЗИ у больных с острым холециститом и механической желтухой, а также кистами и абсцессами печени и поддиафрагмального пространства являются малотравматичным и эффективным способом лечения, позволяющим у тяжелых больных провести лечение с меньшим риском, чем оперативное вмешательство.

2. Методика раздельной установки линейного датчика и иглы с использованием проекционных точек на коже расширяет возможности применения чрескожной санации желчного пузыря с помощью УЗИ, благодаря возможности свободно манипулировать иглой.

3. Однократные чрескожные пункции под контролем УЗИ у больных пожилого и старческого возраста с деструктивными формами острого холецистита малоэффективны, поэтому таким больным показана постоянная декомпрессия желчного пузыря с помощью чрескожного дренирования.

4. Методика определения функционального резерва печени с помощью ультразвукового допплеровского исследования и стандартизированной гистаминовой нагрузки является дополнительным методом в оценке состояния печени и эффективности чрескожной декомпрессии при механической желтухе.

5. Использование энергии ультразвука низкой частоты с помощью проведения тонкого металлического волновода через дренаж в полость абсцесса увеличивает эффективность лечения и позволяет сократить его продолжительность.

6. Полипозиционное УЗИ в сочетании с рентгеноскопией в двух проекциях расширяет возможности применения чрескожных вмешательств при газосодержащих абсцессах.

7. Чрескожное дренирование с активной аспирацией содержимого кист и склерозированием их стенок является эффективным способом лечения непаразитарных кист печени.

Практические рекомендации.

1. При транспеченочной внебрюшинной пункции желчного пузыря оптимальную траекторию необходимо выбирать на продольном и поперечном ультразвуковых срезах желчного пузыря.

2. Больным пожилого и старческого возраста с деструктивными формами острого холецистита чрескожную декомпрессию желчного пузыря следует проводить сразу же с помощью чрескожного дренирования.

3. Сочетание расширения общего желчного протока и увеличение желчного пузыря сферической формы могут быть косвенными признаками проходимости пузырного протока, а следовательно, возможности проведения эффективной декомпрессии билиарной системы при чрескожном дренировании желчного пузыря у больных с механической желтухой.

4. Критерием эффективности проводимой чрескожной декомпрессии при механической желтухе может служить методика определения портального кровотока натощак и после гистамино-вой нагрузки.

5. Для проведения адекватной декомпрессии, а также предупреждения закупорки дренажей при чрескожных вмешательствах следует использовать катетеры и дренажи больших диаметров (внутренний диаметр 2,5-3,5 мм).

6. Для быстрого очищения полости абсцессов от детрита и фибрина следует использовать методику «закрытой» ультразвуковой санации с помощью тонкого металлического волновода.

7. Для достижения полной облитерации полости непаразитарных кист при чрескожном способе лечения наиболее эффективным является чрескожное дренирование с активной аспирацией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о диагностике механической желтухи с помощью ультразвукового исследования (соавт., А.Е.Арефьев). В кн. «Применение ультразвука и новых видов энергии в диагностике, терапии и хирургии». Москва 1986, с.82-84.

2. Ультразвуковое чрескожное дренирование. Хирургия. Москва, 1986, N7, с.16-19.

3. Пункционная чрескожная холецистостомия под контролем ультрасонографии при лечении острого холецистита (соавт. Э.И.Гальперин). VI съезд хирургов Молдавии. Тезисы докладов. Кишинев, 15-16 октября 1986, с.14-15

4. К вопросу о лечении остаточных полостей после операции по поводу эхинококкоза (соавт., Э.И.Гальперин, С.Р.Караполян). В кн. «Диагностика и лечение эхинококкоза». Баку, 1987, с.88-89.

5. Чрескожные чреспеченочные декомпрессии желчных путей в лечении больных с острым холециститом и механической желтухой (соавт., В.И.Петров, Э.И.Гальперин, В.М.Королев, О.ДЛукичев). Научно-практическая конференция «Научно-тех-

нический прогресс и здравоохранение». Тезисы докладов. Тула, 1987, с.90-93.

6. Ультразвук в диагностике и лечении механической желтухи (соавт., А.Е.Арефьев). Хирургия. Москва, 1988, N1, с.23-27.

7. Закрытая ультразвуковая санация абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства под контролем УЗ И (соавт., Э.И.Гальперин, В.ИЛощилов, Н.Ф.Кузовлев, Г.В.Саврасов). Хирургия. Москва, 1988, N2, с.115-116.

8. Актуальные вопросы гнойного холангита (соавт., Э.И.Гальперин, Н.Ф.Кузовлев, К.Г.Чекини, Г.Г.Ахаладзе и др.). Хирургия. Москва, 1988, N10, с.21-29.

9. Узловые вопросы хирургического лечения объемных образований печени (соавт., Э.И.Гальперин, С.Р.Караполян). XXI Пленум правления Всесоюзного научного общества хирургов. Тезисы докладов. Краснодар, 1988, с.102-103

10. Чрескожные пункции и дренирование желчного пузыря и патологических полостных образований брюшной полости под контролем УЗИ (соавт., Г.Г. Ахаладзе, А.Е. Арефьев, С.Р. Кара-гюлян и др.). Материалы симпозиума «Актуальные проблемы хирургии органов брюшной полости» с участием иностранных специалистов. Москва, 1988, с.99-105.

11. Разработка методики ультразвукового допплеровского исследования кровотока по воротной вене у больных с тяжелыми хирургическими заболеваниями (соавт., А.Е. Арефьев, Г.Г. Ахаладзе). XXIII научно-практическая конференция врачей Ульяновской области. Тезисы докладов. Ульяновск, 1988.

12. Пути улучшения результатов хирургических вмешательств при объемных образованиях печени (соавт., Э.И. Гальперин, Г.Вольфф, С.Р. Караполян, Х.Винклер и др.). Материалы симпозиума с международным участием. Москва, 1988, с.71-77.

13. Современные вопросы ургентной хирургии. Актовая речь член-корр. АМН СССР, профессора В.И.Петрова. Москва, 1988, с.25-26.

14. Possibilities of Us-quided procedures in treatment of surgical diseases of hepatopancreatobiliary area. HPB Congress office use/ N 5021 A, 1989.

15. New trends in surgery of focal lesions of the liver (E.I.Galperin, S.R. Karagiulian). Quarterly bulletin of the Hungarian gastroenterological society. Budapest, 1989, Volume 7, N2, p.19-20.

16. Этапная диагностика объемных образований печени (со-авт., С.Р.Караполян). Материалы симпозиума с международным участием. Москва, 1990, с.13-15.

17. Способы снижения травматичности резекций печени (со-авт., Э.И. Гальперин, С.Р. Караполян). Там же, с.62-64.

18. Чрескожные вмешательства при лечении кист и абсцессов печени. Сборник научных трудов к 225-летию 1 ММИ им.И.М. Сеченова. Москва, 1990, с.55-56.

Фирма «ЭВТЕКТИКА» Заказ 1044. Тираж 100