Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Черепно-мозговая травма у детей как фактор снижения качества жизни

На правах рукописи

ЛУБЕНЕЦ АННА ЕВГЕНЬЕВНА

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА У ДЕТЕЙ КАК ФАКТОР СНИЖЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

2 6 Я Н В 2012

Москва — 2012 год

005007880

005007880

Работа выполнена на кафедре нервных болезней НОУ «Медицинский стоматологический институт».

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Карпов С. М

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Кадыков А.С.

Доктор медицинских наук,

Чичановская Л.В.

профессор

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им .В.И.Разумовского».

Защита диссертации состоится « » _ 2012 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.120.01 при Федеральном государственном образовательном учреждении ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ» по адресу: 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ» по адресу: 123182 г. Москва, Волоколамское шоссе, 30.

Автореферат разослан « »_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Кипарисова Е.С.

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

Нейротравма остается одной из наиболее трудных и нерешенных задач здравоохранения. Эта ситуация усугубляется в настоящее время еще и тем, что в связи с нарастанием технического прогресса ежегодно увеличивается число случаев травм среди детского населения. Данный факт имеет огромное социальное значение из-за своей распространенности и степени медицинских и экономических последствий.

Детская ЧМТ занимает особое место среди нейротравматизма. Так по утверждению зарубежных авторов (Sarah J.Gaskill, Arthur E.Merli 2003) травма головы занимает третье место среди причин смерти у детей в возрасте до года и является основной причиной гибели детей старше года жизни, являясь одной из ведущих причин детской заболеваемости и смертности. Нейротравма среди детей по утверждению отечественных исследователей (Краснов А.Ф., Соколов В.А., 1995) встречается в 25-45% случаев. В отдаленном периоде независимо от тяжести перенесенной травмы у 40 - 60% больных отмечаются неврологические расстройства, которые могут приводить к инвалидизации (Агаева К.Ф.,2001).

Широкое распространение данной патологии, приводящая к нарушениям процессов формирования детского организма, отсутствие надежных критериев оценки клинических проявлений наряду с отсутствием четких показателей доказательной медицины, обуславливают не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы.

Травматическая болезнь головного мозга оказывает многообразное негативное воздействие на жизнь детей, в т.ч. и изменение качества жизни, воздействуя на социальный статус, эмоциональное состояние и физическую активность ребенка при выполнение повседневных действий. В этой связи в последние десятилетия понятие "качество жизни" (КЖ) стало неотъемлемой частью здравоохранения, прочно вошло в клинические и медико-социальные

исследования (Новик А.А., Ионова Т.Н. и другие 2004г). КЖ ребенка -интегральная характеристика физического, психологического и социального функционирования ребенка, основанная на его субъективном восприятии и/или субъективном восприятии родителей или других лиц из ближайшего окружения ребенка (Уагш .1., 2001 г). Учитывая особенность детской ЗЧМТ при которой травмируется незрелая формирующаяся ткань мозга, следствием чего может стать нарушение специализации структур головного мозга с последующим нарушением формирования интегральных функций ЦНС, данное обстоятельство является важным фактором, которое может приводить

к снижению КЖ ребёнка.

В современной парадигме многоцентровых клинических исследований, посвященных оценке эффективности различных методов лечения, признано, что важным критерием оценки эффективности лечения являются показатели КЖ, результаты которых позволяют отдать предпочтение тому или иному подходу в лечении (Винярская И.В. 2008г). В этой связи показатели КЖ у детей могут служить конечной точкой в оценке эффективности медицинских вмешательств в области профилактики, лечения и реабилитации (Альбицкий В.Ю. 2007г).

В связи с этим, объективная оценка КЖ ребенка и сопоставление полученных данных с функциональным состоянием ЦНС у пациентов в остром периоде легкой ЧМТ, представляется важным для возможности дальнейшего прогнозирования развития травматической болезни и определения тактики реабилитационных мероприятий у детей.

Всё вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования и создало предпосылки для его проведения.

Целью исследования

Целью настоящего исследования явилось оценка качества жизни у детей в восстановительном периоде с учетом нейрофизиологического состояния ЦНС после черепно-мозговой травмы для дальнейшей

4

оптимизации реабилитации пострадавшего ребёнка.

Задачи

1. Оценить клинико-неврологическое состояние детей в остром периоде сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени, выделить основные неврологические синдромы.

2. Провести и дать оценку нейрофизиологическим показателям с разными формами ЧМТ в остром периоде травмы.

3. Провести иммунологическое исследование с определением антител к основному белку миелина у детей в остром периоде ЧМТ.

4. Дать оценку когнитивным расстройствам у детей с разными формами ЗЧМТ.

5. Провести оценку качества жизни у детей в восстановительном периоде ЧМТ в зависимости от степени нейротравмы.

Научная новизна

Впервые исследовано качество жизни детей после черепно-мозговой травмы методом международного стандартного опросника Рес^ОЬ (Уагт .)., 2001). Выявлено, что у детей всех возрастных групп нарушаются основные компоненты качества жизни (физическое, эмоциональное, социальное, ролевое функционирование).

Впервые проведена оценка КЖ у детей в восстановительном периоде ЗЧМТ, где было выявлено, что у детей старшего возраста КЖ страдает больше независимо от степени тяжести перенесённой нейротравмы.

Впервые предложены объективные клинико-нейрофизиологические и иммунологические критерии, позволяющие прогнозировать неврологические расстройства у пострадавших детей и оценить КЖ в отдаленном периоде.

Практическая значимость.

Результаты исследований уточняют и дополняют отдельные стороны нейрофизиологических изменений при детской черепно-мозговой травме. Определён характер иммунологических нарушений, возникающих в зависимости от степени тяжести перенесённой травмы. В процессе исследования получены новые данные, касающиеся оценки качества жизни детей в восстановительном периоде нейротравмы, что позволяет говорить о новых принципах определения здоровья детей на современном этапе Российского здравоохранения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Клинико-нейрофизиологические изменения востром периоде ЗЧМТу детей зависят от возраста и степени тяжести перенесённой травмы и сопоставимы с оценкой КЖ в отдалённом периоде.

2. В отдалённом периоде нейротравмы уровень снижения качества жизни ребёнка зависит от возрастных особенностей и степени повреждения формирующейся ткани головного мозга.

3. Эффективность реабилитационных мероприятий у ребёнка, перенесшего черепно-мозговую травму, повышается при условии систематической диспансеризации с внедрением в программу комплексной диагностики определение оценки качества жизни пострадавшего.

Внедрение.

Научные предложения внедрены на кафедре нервных болезней, нейрохирургии, мед. генетики Ставропольской государственной медицинской академии, в работу МУЗ «Петровская ЦРБ» г. Светлоград, в ГУЗ Краевой детской больницы г. Ставрополь.

Публикации и апробации работы

По материалам диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 4 в

центральной печати, одна - по материалам седьмой международной

6

медикопрактической конференции г. Прага. Апробация диссертации была проведена в октябре 2011 года на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА г. Москва.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и

состоит из введения, обзора литературы, описание материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 16 таблицами и 20 рисунками. Указатель литературы включает 112 отечественных и 76 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика обследованных больных.

Под нашим наблюдением находилось 107 детей, перенесших закрытую черепно-мозговую травму (ЗЧМТ) различной степени тяжести (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени, по классификации Коновалова А.Н. 1981г.) с неврологически не отягощенным анамнезом. Из разработки были исключены дети с пренатальной и постнатальной травмой, а также дети с церебральным параличём, соматической и наследственной патологией, перенесших в прошлом нейроинфекции.

Все дети после ЗЧМТ находились в травматологическом отделении и

проводили стандартный курс обследования и лечения в зависимости от

течения и тяжести ЧМТ. Среди обследованных было 65 мальчиков и 42

девочки в возрасте от 7 года до 16 лет. Дети были разделены на две

возрастные группы, для достоверного статистического сопоставления в

зависимости от возраста при нейрофизиологическом обследовании. В

возрасте от 7 до 12 лет - 49 детей (45,8%), среди которых 31 мальчик и 18

девочек, средний возраст составил 9,7±1,4 лет. В этой группе в 35 (71,4%)

случаях регистрировался диагноз сотрясение головного мозга, в 14 (28,6%)

7

случаях - ушиб головного мозга легкой степени. Количество детей от 13 до 16 лет составило 58 детей (54,2%), среди которых 42 мальчиков и 16 девочек, средний возраст которых составил 14,7+2,11 лет. С сотрясение головного мозга 43 (74,1%) детей, с ушибом головного мозга легкой степени - 15 (25,8 %) детей. Данные по возрасту представлены в таблице 1.

Распределение обследованных детей с ЗЧМТ по возрасту.

Таблица 1

Возрастные группы Средний возраст Количество Процент %

от 7 до 12 лет 9,7+1,4 49 45,8

от 13 до 16 лет 14,7+2,11 58 54,2

таблице 2.

Таблица 2

Распределение черепно-мозговой травмы по степени тяжести в _возрастных группах у пострадавших детей.

Возрастные группы

Сотрясение головного мозга

Степень тяжести черепно-мозговой травмы

Ушиб головного мозга легкой степени 14(13,08%)

от 7 до 12лет (49детей)

35 (32,7%)

от 13 до 16 лет (58 детей)

43 (40,1%)

15(14,02%)

Итого-(107 детей)

78 (72,9%)

29 (27,1%)

Как следует из таблицы 2, во всех возрастных группах преобладало сотрясение головного мозга, что в обшей группе обследованных составило 72,9%, ушиб головного мозга легкой степени определялся в равной степени у пострадавших всех возрастных групп, тогда как сотрясение головного мозга, преимущественно у детей старшей возрастной группы (36,7%). Время поступления и обследования после ЗЧМТ представлено на рис.1. Следует

отметить, что в первые сутки после травмы поступает лишь около 30%

70605040-

npajeKit-

30' 20' 100

Рис.1 Время поступление больных после ЧМТ. пострадавших, а наибольшее число обращений было спустя 25-72 часов, т.е. более 3 суток (58,4%) после перенесенной ЗЧМТ. Эти данные, в определенной мере могут быть расценены, как следствие низкой просвещенности населения, так и важным, на наш взгляд, положением, а именно высокими компенсаторными механизмами детского организма, когда первые проявления перенесенной ЗЧМТ у детей появляются спустя 2-3 и более суток. На это указывают и другие авторы (Ормонтаев К.С.1982; Трошин В.М. с соавт. 1998; Артарян A.A. 1991). В остром периоде травмы проводилось неврологическое, нейрофизиологическое и иммунологическое обследование пострадавшие дети.

Большинство травм явились следствием бытовых и дорожно-транспортных происшествий - более 60%, у личные - 14,1%, школьные более 10%, спортивные 1,8%, прочие травмы составили около 12,3%.

Методы исследования.

Наряду с общеклиническими обследованиями проводился комплекс клинико-физиологических (электроэнцефалограмма, вызванные зрительные потенциалы головного мозг на вспышку, вызванные слуховые потенциалы головного мозга на звуковой стимул, исследование когнитивных функций мозга (Р300), психодиагностический тест, офтальмологических, иммунологических исследований и оценка качества жизни по детскому опроснику PedsQl ™4.0 (Varni et al., USA, 2001).

59,6

Ш

Ж

ZU,Б ш

3 7 5.9 Щ ш 10,2

ш ,ш ,Ш i ш

впервые 6 через 12 через 1 сут через 3 сут спустя 5 сут час час

Электроэнцёфалографическое (ЭЭГ) исследование проводилось на восьмиканальном приборе «Нейрон-Спектр-ЗМ» фирмы «НеЙроСофт» с компьютерной обработкой по общепринятой методике с функциональными пробами.

Для оценки функции слухового анализатора регистрировались длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП). При регистрации учитывалось эмоциональное состояние ребенка, состояние внимания и бодрствования, имеющее большое значение при записи ДСВП. Исследование проводилось на приборе «Нейрон-Спектр-ЗМ». Анализ ДСВП проводился по следующим показателям: латентный период волн N1, Р2, N2(mc); амплитуда "V"(P2) волны (мкВ), а также проводилась визуальная оценка получаемых графических ответов/волн на предъявляемый стимул.

Исследование когнитивных функций мозга по данным вызванных потенциалов на звуковой стимул проводилось с помощью метода Р300, который основывается на подаче в случайной последовательности серии двух слуховых стимулов, среди которых есть незначимые и значимые, отличающиеся по параметрам друг от друга, на которые испытуемый должен реагировать. Дополнительно с проведением корреляционной зависимости проводилось психодиагностическое тестирование (ПДТ) с помощью отыскивания чисел по таблицам Шульте (Скоромец A.A., Скоромец А.П. 20Юг) и теста запоминания цифр в прямом и обратном порядке по методике WISC (Филимоненко Ю„ Тимофеев В. 1994г). Оценка тестов определялась по 10 бальной системе по результатам воспроизведения цифр и времени отыскивания чисел по таблицам Шульте.

Определение содержания антител к ОБМ осуществляли при помощи разработанного в лаборатории аллергодиагностики НИИВС им. И.И.Мечникова РАМН иммуноферментного метода количественного определения IgG антител к ОБМ в сыворотке крови (Гервазиева В.Б, Воробьёва Н.Л. 2000г). Метод основан на твердофазном иммуноферментном

анализе (ИФА) с использованием в калибровочной системе иммуноглобулиновых реагентов.

Показатели качества жизни детей изучались с применением международного общего опросника Pediatric Quality of Life Inventory -PedsQL™4.0 (Varni et al., USA, 2001) no ведущим факторам (15). Использовалась русская версия общего опросника PedsQL для детей 8-18 лет, которая в 2004г. прошла успешную валидацию в России (Никитина Т.П. 2006г). Использовались две формы: для заполнения детьми (детская форма) и для заполнения родителями (родительская форма), отличающиеся только по стилистическим конструкциям вопросов, разработанным отдельно для возрастных групп детей 8-12 лет и 13-16 лет. После заполнения опросника детьми и родителями проводилась процедура шкалирования (перекодировки) данных в баллы качества жизни.

Для проведения статистического и математического полученных данных использовалась система IBM PC. На основе программного пакета Micrsoft Excel 2003 была создана база данных. Все расчеты проведены с использованием программ SPSS (Statistical Packagc for the Social Sciences Inc., USA), версия 13.0. Анализ данных включал стандартные методы описательной и аналитической статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В условиях травматологического стационара нами было обследовано в остром периоде ЗЧМТ 107 детей, из них 56 детей, которым был установлен диагноз сотрясение головного мозга и 51 ребёнок с ушибом головного мозга лёгкой степени тяжести. Средний возраст всех детей составил 11+3,1 лет. При тщательном неврологическом обследовании детей в остром периоде травмы головного мозга было выявлено значительное количество жалоб самого разнообразного характера. Наиболее частой субъективной симптоматикой явилась: головная боль (88,2%), головокружение (45,4%),

тошнота (32,2%), шум в ушах или голове (49,8%), потемнение в глазах, мелькание «мушек» (49,1%), общая слабость, быстрая утомляемость (60,4%), нарушение сна (26,4%), раздражительность, плаксивость (44,3%). Реже предъявлялись жалобы на чувство страха или тревоги (20,8%), двоение в глазах (8,1%), неприятные ощущения со стороны внутренних органов (11,3%), светобоязнь (17,9%). Оценка неврологического статуса у детей с ЧМТ позволила выявить неоднородную, полиморфную неврологическую симптоматику поражения различных уровней и структур центральной нервной системы.

В ходе анализа клинических проявлений заболевания с учетом субъективной и объективной неврологической симптоматики при сотрясении головного мозга было выделено несколько ведущих синдромов:

- Вегетативно-сосудистой дистонии - (95,6%);

- общемозговой - (84,6%);

- эпилептический- (5,4%);

и их сочетания. Графически это представлено на рис.2. Обычно у ребёнка отмечался не один, а несколько синдромов в остром периоде ЗЧМТ, они менялись по характеру и степени выраженности, поэтому ведущим считали тот синдром, клинические проявления которого, как субъективные, так и объективные были наиболее выражены и послужили поводом для обращения за медицинской помощью.

Анализируя данные субъективной и объективной неврологической симптоматики при ушибе головного мозга легкой степени, наиболее часто выявлялись следующие синдромы:

- общемозговой - (97,5%);

- вегетатно-сосудистой дистонии - (88,8%);

- эпилептический (12,5%) и их сочетания. Графически это представлено на рис. 3.

Рис.2 Процентное распределение Рис.3 Процентное распределение

неврологических синдромов неврологических синдромов

в остром периоде СГМ. в остром периоде УГМЛС.

Сравнительный анализ детей с черепно-мозговой травмой в зависимости

от степени тяжести показал, что чем тяжелее травма головного мозга, тем сильнее нарастала патология нервной системы, в связи с чем, чаще встречался общемозговой и эпилептический синдромы. Одинаково часто встречался синдром вегето-сосудистой дистонии (р<0,05) встречался часто при любой травме у детей, независимо от степени тяжести повреждения ЦНС. Данный факт указывает на большую чувствительность и заинтересованность вегетативных центров при ЧМТ.

Одной из особенностей острого периода ЧМТ у детей является несоответствие между тяжестью перенесенной травмы и состоянием ребенка, вследствии анатомо-фнзиологических особенностей детского организма (Артарян A.A., ссоавт., 2001; Мидленко А.И., 2005; Gulota V.P. cl at., 1996). Как СГМ, так и ушибы головного мозга лёгкой степени тяжести у детей могут протекать бессимптомно. Клинические проявления ЧМТ в остром периоде у детей отличаются значительной динамичностью, как в виде быстрого улучшения, так и в виде внезапного ухудшения (Артарян A.A., 1994). В соответствии с этим на втором этапе работы было проведено нейрофизиологическое и иммунологическое исследование ЦНС у детей с черепно-мозговой травмой различной степени тяжести.

Проведенные исследования между СГМ и УГМЛС, которые позволили выявить некоторые различия в биоэлектрической активности головного мозга. Измененные характеристики ЭЭГ при УГМЛС проявлялись снижением индекса альфа-ритма с замещением низкоамплитудной полиморфной медленноволновой или полиритмической активностью и увеличением индекса высокочастотной активности. Были выявлены билатерально синхронизированные вспышки тета-диапазона, острые волны, проявляющиеся как эпифеномены. Регистрировались очаговые поражения, проявления межполушарной асимметрии сглаживание межзональных различий.

При СГМ изменения ЭЭГ характеризовались относительно организованной пространственно-временной структурой с сохранением доминирующего альфа-ритма среднего индекса с наслаивающейся медленноволновой активностью преимущественно дельта- диапазона. Были выявлены признаки умеренно выраженной дезорганизации в структуре альфа-ритма: непостоянство частоты, нечеткость модуляции веретен, нарушение правильной формы волны, тенденции к гиперсинхронизации.

Из патологических вариантов ЭЭГ наиболее часто регистрировался гиперсинхронный и грубо дезорганизованный тип ЭЭГ, который регистрировался у 37,4% случаев, отличительной чертой которых являлся высокий процент локальных патологических знаков, а в 7% случаев -комплекс эпифеноменов. В 14,7% случаев регистрировался де-синхронизированый тип ЭЭГ, который отличался снижением амплитуды колебаний в частоте основных ритмов ЭЭГ.

У детей, у которых основу неврологических проявлений составил эпилептический синдром (12,5%), ЭЭГ имела выраженные отличия от ранее описанных изменений и характеризовался выявлением комплекса «пик-волна» (сочетание острой и медленной волны), отсутствие или дезорганизация а-ритма. ЭЭГ ритм характеризовался увеличением

паттернов медленноволновой высокоамплитудной активности преимущественно 5-диапазона с амплитудой порядка до 100 мкВ.

Проведенные исследования показали, что характер ЭЭГ в остром периоде ЧМТ во многом зависит от формы перенесенной травмы и клинико-неврологической картины поражения головного мозга. Исследования во второй возрастной группе позволили выявить более значительные изменения биоэлектрических процессов, происходящих в остром периоде черепно-мозговой травмы. Данные изменения носили наиболее выраженный характер у детей, которые перенесли ушиб головного мозга легкой степени.

Регистрация ДСВП на звуковой стимул у 55 детей, (СГМ - 31 (56,4%) детей и 24 (43,6% - УГМЛС) позволил выявить изменения ЛП и корковых отделов слухового анализатора. Количественные показатели представлены в таблице 3.

Таблица 3

Количественные показатели ДСВП у обследуемых детей разных возрастных групп с разными формами ЗЧМТ в остром периоде, (М±т)

Острый период СГМ УГМЛС Контроль

(ч=31) (4=24) Слева (п=!5)

Латентность(л(с> Р2 105,2+1,57* 107,6+2,74** 99,18±1,59

N2 170,8±2,73 173,812,49* 165,310,62

Амплитуда(л»кВ)Р2 7,0+0,85** 7,6±0,95** 3,9Ю,61

Примечание* -достоверные различия (р<0.05) с контрольной группой. ** -достоверные различия (р<0.01) с контрольной группой.

По результатам наших исследований, было отмечено достоверное увеличение латентного периода при СГМ (105,2±1,57мс) и при УГМЛС (107,6±2,74 мс) (контроль 99,18±1,59мс).

Амплитудный показатель, наиболее четко отражающий возбудимость корковых потенциалов головного мозга, позволил выявить изменения данного показателя при ЗЧМТ с разными формами. Так, амплитуда волны Р2 при СГМ достоверно (р<0,01) отличалась от контрольной группы и составила 7,0±0,85мкВ (контроль - 3,9±0,61 мкВ). При УГМЛС этот

15

показатель также достоверно (р<0,01) отличался от контрольной группы и составил 7,6±0,95мкВ.

Сравнительный анализ показателей ДВСП в разных возрастных группах выявил, что удлинение латентного периода волны Р2 наблюдалось преимущественно у детей второй возрастной группы (13-16 лет) с разными формами ЗЧМТ. Результаты достоверно (р<0,01) отличались от показателей контрольной группы и составил во второй группе при СГМ -106,1 ±2,67мс.

Изменение ЛП волны Р2 при УГМЛС отмечалось преимущественно у детей второй группы. Достоверно (р<0,01) отмечено удлинение латентного периода волны Р2 во второй возрастной группе (13-16 лет) и составило 108,1 ±2,33мс. Результаты исследования указывали на ирритативные изменения амплитуды волны Р2, которые регистрировались на протяжении всего острого периода ЗЧМТ.

Показатели вызванных зрительных потенциалов (ВЗП) по волне Р2 по ЛП между СГМ и УГМЛС выявило достоверное (р<0,05) различие от контрольной группы и составило в первом случае 110,5±1,53, во втором 112,7+2,94 (контроль 105,2±1,39). Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4

Количественные показатели ВЗП у обследованных детей

с СГМ и УГМЛС в остром периоде, (М±ш).__

СГМ УГМЛС Конгроль

Острый период (п=31) (п-24) Слева(п=15)

слева слева

Латентность(мс) Р2 110,5+1,53* 112,7±2,94* 105.2+1.39

Амплитуда (мкВ) Р2 11,2+0.69 13,3+1.21* 9,8+0,67

Примечание. Достоверные различия с контрольной группой: *- (р<0.05); **-(р<0.01);

Амплитудный анализ волны Р2, являющейся следствием генерации в коре стриатума - 17-18-е поле, показал, что в остром периоде имело место достоверное (р<0,05) усиление силы ответа на предъявляемый стимул, что составило при УГМЛС 13,3+1,21. Данный показатель при СГМ достоверно (р<0,05) был выше контрольных значений и составил 11,2+0,69, (контроль -

9,8±0,67мс). Проведенный сравнительный анализ по возрастным группам с разными формами ЗЧМТ. Так при СГ'М наиболее измененными выявились показатели ЛП волны Р2, достоверно (р<0,05) были повышены контрольных значений во второй возрастной группе и составили Р2 - 112,2±1,98мс (контроль - 105,2+1,39мс). Достоверные отличия (р<0,05) волны Р2 были выявлены в первой группе и составил 110,5+1,53мс.

При УГМЛС было отмечено достоверное (р<0,01) увеличение ЛП в остром периоде ЗЧМТ во второй возрастной группе и составило 115,4+2,01 мс. В этой группе прослеживалось максимальное увеличение латентного периода волны Р2 в сравнении с другими возрастными группами при УГМЛС. Увеличение латентного периода волны Р2 также достоверно (р<0,05) отмечалось в первой группе и составило 112,7±2,94мс. Графически данные показатели представлены на рисунке 5.

амплитуда латентный период

мкВ мс

ш СГМ И УГМЛС В контроль"] В СГМ ■ УГМЛС В контроль

Рис.4 Показатели ВЗП волны Р2 Рис.5 Показатели латентного периода

по амплитуде в остром периоде волны Р2 в остром периоде

ЗЧМТ(мкВ). ЗЧМТ (вмс).

Сопоставление выявленных изменений между СГМ и УГМЛС в

разных возрастных группах позволило выявить, что ЗЧМТ влияет на

нейрофизиологические процессы, протекающие в нервной системе в остром периоде. Более выраженные изменения прослеживались у детей второй (1316 лет), чем в первой возрастных группах, перенесших УГМЛС.

Увеличение ЛП регистрировалось как при СГМ, так и при УГМЛС, что, по нашему мнению, указывает на схожесть происходящих процессов после травмы, связанные с нарушением проводимости по нервным волокнам зрительного анализатора в остром периоде. Нарушение проведения нервного импульса по волокнам зрительного анализатора позволяет судить об аксональных нарушениях у детей в остром периоде ЗЧМТ. Данный факт дает возможность иначе рассмотреть патогенетические механизмы детской черепно-мозговой травмы, что имеет значение для обоснования назначения патогенетической терапии и объективизации патологических процессов, происходящих в головном мозге в остром периоде ЗЧМТ и её влияния на качество жизни ребёнка в восстановительном периоде.

Исследование показателей РЗОО с разными формами ЗЧМТ отличались от контрольной группы и составил по времени ЛП достоверно (р<0,01) при СГМ 315,2±2,31мс, при УГМЛС - 317,6±1,79мс (контроль - 310,1±1,82). Амплитуда волны РЗОО в остром периоде ЗЧМТ на предъявленный стимул по результатам наших исследований была превышена в обеих исследуемых формах и составила при СГМ - 7,810,84 мкВ, при УГМЛС- 8,1±0,73мкВ (контрольная группа-6,8±0,51мкВ). Результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5

Количественные показатели РЗОО на слуховой стимул у обследуемых детей с разными формами ЗЧМТ в остром периоде, (М±т).

Острый период СГМ УГМЛС контроль

(п=43) (п=36) Слева (п=15)

ЛатентностьА«^ РЗОО 315,2+1,31** 317,6±1,79** 310,1+1,82

Амплитуда (мкВ) РЗОО 7,8±0,84 8,1 ±0,73 6,8+0,51

Примечание. Достоверные различия с контрольной группой: *- (р<0.05); **-(р<0.01).

Оценка когнитивных ВП в острый период в первой возрастной группе по показателям латентного периода Р300 выявила достоверное (р<0,01) величение при СГМ (314,1±1,42) в сравнении с контрольной группой. Такая же тенденция была выявлена у детей второй возрастной группы, достоверное (р<0,01) увеличение составило 315,1±0,35.

Амплитуда волны Р300 в остром периоде ЗЧМТ на предъявленный стимул по результатам наших исследований повышалась во всех возрастных группах. Более выраженное увеличение амплитуды было отмечено во второй и первой возрастной группе и составило при СГМ-7,8±1,93мкВ и 7,7±0,62 мкВ, при УГМЛС 7,9±1,76 и 7,8±0,67 (контроль - 6,8±0,51мкВ). Полученные результаты позволили судить о том, что в остром периоде количество задействованных нейронов на переработку поступающей информации было значительно выше.

Для объективизации когнитивных нарушений головного мозга дополнительно было проведено психодиагностическое тестирование (ПДТ), коорый проводился путём отыскивания чисел по таблицам Шульте. Повторение цифр обнаружило незначительное снижение качества оперативной памяти и активного внимания у детей в остром периоде ЗЧМТ различной степени тяжести по сравнению с условно-здоровыми детьми. В 78% случаях увеличивалось время выполнения каждой последующей таблицы (по отношению к предыдущей), что позволило говорить об изменении темпа сенсорных реакций, свойств распределения и переключения внимания. При нейропсихологическом исследовании детей в остром периоде ЗЧМТ было выявлено достоверное снижение объёма кратковременной памяти по сравнению с условно-здоровыми детьми.

Корреляционный анализ выявил положительную связь зависимости низкого балла ПДТ на увеличении латентного периода Р300 (+0,41±0,11). Выявленная закономерность свидетельствует о том, что чем значительнее нарушения в сфере познавательных/когнитивных процессов, тем сильнее протекают аксональные нарушения в структурах ЦНС.

Исследование содержания антител к ОБМ в сыворотке крови выявило превышение титра у всех больных в остром периоде ЧМТ и составило в среднем 86,17±0,02 мкг/мл, в контрольной группе - соответственно 23,34±0,01 мкг/мл. При сопоставлении полученных результатов по группам выявило различия титра антител к ОБМ у больных с СГМ и УГМЛС (рис.6). У пациентов 1-й группы концентрация антител к ОБМ в сыворотке крови достоверно (р<0,001) превышала значения контрольной группы и составляла 58,5±0,01 мкг/мл. В группе детей с УГМЛС также отмечалось достоверно (р<0,001) повышение титра антител к ОБМ в сыворотке крови - 110±0,01 мкг/мл. Результаты в группах были сопоставимы и достоверно (р<0,001) были различимы.

1-я группа 2-я группа контроль

Рис. 6. Содержание антител к ОБМ в разных группах (мкг/мл).

Результаты нашего исследования позволили выявить повышенные титра антител к ОБМ, что может говорить об острой мозговой катастрофе, повреждения белого вещества, развития деструктивных процессов мозга и указывают на активацию аутоиммунного процесса уже с первых часов травмы.

Для уточнения выраженности аутоиммунного процесса, 5 больным были проведены исследования с выявлением титра антител к ОБМ при ЗЧМТ с УГМЛС, сопровождающиеся субарахноидальным крвоизлиянием (САК). Результаты нашего исследования позволили выявить достоверное (р<0,001) повышение титра антител к ОБМ у больных с САК, которое составило 119 мкг/мл. Специфичность процесса в данном случае определялось не только

повреждением нервной ткани и нарушением проницаемости ГЭБ, но и попаданием белков крови, а также возможным всасыванием мозговых антигенов в кровяное русло. Образующиеся фрагменты уже поврежденных нервных клеток, выделяют большое количество внутриклеточного содержимого, лизосомапьных ферментов, что ведет к вторичной альтернации ранее здоровой нервной ткани и к дальнейшему ее повреждению, стимулируя развитие аутоиммунной реакции с вторичным иммунным ответом. Данные патологические процессы приводят к процессам демиелинизации. Проведённое исследование показало, что в остром периоде ЧМТ происходит увеличение титра антител к ОБМ. Было отмечено, что уровень повышения титра нарастает в зависимости от степени тяжести ЗЧМТ. Кроме того, ОБМ выполняет трофическую функцию, следовательно повышенное содержание антител к ОБМ у детей при нейротравме свидетельствует о недостаточном трофическом обеспечении нейронов.

I

Нейрофизиологические процессы, которые происходят при детской ЧМТ, когда травмируется незрелая формирующаяся ткань головного мозга, лежат в основе исхода травмы, который можно измерить качеством жизни пострадавшего ребёнка. Это послужило основанием для выполнения следующего этапа работы.

Всем детям с ЧМТ было проведено лечение в соответствии с региональным стандартом оказания медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой в возрастных дозировках.

В последние годы, в странах с высоким уровнем развития медицины,

стал актуальным новый методологический подход к оценке результата

медицинского вмешательства в клинических и эпидемиологических

исследованиях - оценка качества жизни (КЖ), поскольку традиционные

критерии, отражающие изменения физического состояния, т.е.

биологических функций, не дают полного представления о жизненном

благополучии ребёнка, о его не только физическом, но и психологическом и

социальном состоянии. Другими словами - это новый интегральный подход к

комплексной оценке состояния здоровья больного по совокупности

21

объективных медицинских данных и субъективной оценки самого пациента. Базовым инструментом для проведения исследований КЖ в нашей работе использована русская версия общего опросника Рес)5<ЗЬ для детей 8-18 лет. Полученные данные представлены на рисунках 7,8,9,10 и свидетельствуют о существенных различиях в субъективной оценке качества жизни в исследуемых группах. Как во второй, так и в первой возрастных группах было выявлено, что детям с черепно-мозговой травмой, по сравнению с условно-здоровыми детьми (УЗД), труднее было бегать, участвовать в активных играх, делать зарядку, поднимать что-нибудь тяжелое, учиться, участвовать в школьной жизни (физическое функционирование). Независимо от возраста дети после травмы головного мозга, по сравнению с (УЗД), достоверно чаще испытывают чувство страха, злости, уныния или грусти, беспокойный сон (эмоциональное функционирование). Высокая познавательная активность, расширение круга деятельности и общения, возникновение новых потребностей, мотивов и интересов, характерные для этого возрастного периода, формируются благодаря социальному функционированию. Детям после ЧМТ, по сравнению с (УЗД) отмечаются затруднения во время игровой деятельности, при общении. Возможность общения со сверстниками, социальная адаптация у детей обеспечивается ролевым функционированием.

100 80 60 40 20 0

^ с® ^ о*

ЕЗСГМ дети □ УГМЛСдетп ■ УЗ дети

Рис.7 Показатели КЖ детей 8-12 лет Рис.8 Показатели КЖ детей 8-12 лет

по оценкам самих детей через 6 мес. по оценкам их родителей через 6 мес.

Частые (иногда и длительные) пропуски занятий в школе и других учебных заведениях после перенесённой травмы головного мозга, особенно у детей после УГМЛС, способствуют накоплению социальной дезадаптации. При анализе полученных данных независимо от возраста было выявлено, что дети с ЧМТ, по сравнению с (УЗД), испытывали затруднения при выполнении заданий в школе, пропуская занятия из-за плохого самочувствия или необходимости посещения врача.

В первой возрастной категории сравнение средних показателей качества жизни по шкалам опросника показало, что дети 8-12 лет с ЧМТ имеют статистически достоверные (р<0,001) более низкие показатели качества жизни по всем аспектам жизнедеятельности по сравнению с аналогичными параметрами (УЗД).

□ СГМ дети

□ УГМЛС лети ■ УЗ дети

ШСГМ роди гели

□ УГМЛС'

родители Я УЗ родители

Рис.13 Показатели КЖ детей 13-16лет Рис, 14 Показатели КЖ детей 13-16 лет по оценкам самих детей через 6 мес. по оценкам их родителей через 6 мес.

Во второй возрастной группе (13-16 лет) сравнение средних

показателей качества жизни по шкалам опросника показало что, дети с ЗЧМТ также имеют статистически достоверные (р<0,001) более низкие показатели качества жизни по всем сферам жизнедеятельности по сравнению с аналогичными параметрами условно-здоровых детей. В первой возрастной категории в результате анализа заполнения родительской формы русской версии опросника Ре<1зОЬ было получено, что дети после травмы головного мозга имеют статистически значимо более низкие средние показатели качества жизни по шкалам ФФ 58,00; ПСФ 53,75; и ОБ 56,64; по сравнению

с детьми из контрольной группы (по шкале ФФ средний показатель качества жизни равен 73,71; по шкале ПСФ - 85,02; по шкале ОБ -81,03).

С целью оценки динамики качества жизни и осуществления лонгитюдного исследования этого показателя, каждый несовершеннолетний, включенный в группу по анализу качества жизни, был опрошен трижды -через 6 мес. после ЗЧМТ, через 12 мес., и через 24 мес. после травмы головы. Также три раза были опрошены родители (опекуны) детей. Показатели динамики оценки КЖ по оценкам самих детей представлены на рисунках 11, 12, 13 и 14.

-СГМ 8-12лет -СГМ 1316 лет

6 12 24 мес мес мес

-УГМЛС 812 лет УГМЛС 13-16 лет

6 12 24 мес мес мес

Рис. 11 Динамика КЖ детей при СГМ по оценкам самих детей в зависимости от возраста.

Рис.12 Динамика КЖ детей

при УГМЛС по оценкам

самих детей в зависимости от озраста.

12 24 мес мес мес

12 24 мес мес мес

Рис. 13Динамика КЖ детей 8-12 лет Рис. 14 Динамика КЖ детей 13-16 лет

при по оценкам самих детей в при по оценкам самих детей в

зависимости от степени тяжести зависимости от степени тяжести ЗЧМТ.

ЗЧМТ.

При анализе заполнения русской версии опросника Рес1зОЬ детьми 1316 лет также по всем шкалам были получены статистически значимые

различия (р<0,05) средних показателей качества жизни среди детей из группы «ЧМТ» и детей из группы (УЗД).

При анализе заполнения русской версии опросника РесЬОЬ детьми 1316 лет также по всем шкалам были получены статистически значимые различия (р<0,05) средних показателей качества жизни среди детей из группы «ЧМТ» и детей из группы (УЗД).

Таким образом в первой и во второй возрастных категориях по результатам заполнения родительской и детской форм опросника Рес15(ЗЬ, сравнение средних показателей качества жизни по шкалам опросника показало, что дети после травмы головного мозга (группа «ЧМТ») имеют статистически достоверные (р<0,001) более низкие показатели качества жизни по всем аспектам жизнедеятельности по сравнению с аналогичными параметрами условно-здоровых детей (группа «УЗ»). Причём КЖ детей 13-16 лет страдает больше, чем КЖ детей более младшего возраста (8-12 лет), независимо от тяжести перенесённой травмы. По всем шкалам функционирования было установлено, что дети перенесшие СГМ имеют статистически значимо более высокие показатели качества жизни по сравнению с детьми перенесшими УГМЛС. Полученные результаты исследования позволили выявить различия показателей КЖ в группе детей с черепно-мозговой травмой, в сравнении с условно-здоровыми детьми. Сопоставление показателей КЖ больных детей и мнения их родителей показало достоверное расхождение в суждениях о влиянии болезни на качество жизни ребёнка.

ВЫВОДЫ

1.В остром периоде ЗЧМТ с учётом субъективной и объективной неврологической симптоматики были выделены следующие неврологические синдромы: вегето-сосудистой дистонии, общемозговой и эпилептический. В результате проведённого исследования было выявлено преобладание синдрома вегето-сосудистой дистонии при сотрясении

головного мозга и общемозгового синдрома при ушибе головного мозга лёгкой степени тяжести.

2. Объективными показателями функционального состояния при ЧМТ являются данные латентного периода и амплитуды вызванных потенциалов головного мозга.

3. Одним из факторов формирования неврологических нарушений в остром периоде ЗЧМТ лежит иммунопатологический процесс, на что указывает достоверное (р<0,001) повышение титра антител к основному белку миелина в сыворотке крови как у детей с ушибом головного мозга лёгкой степени (110±0,01 мкг/мл) так, и у детей с сотрясением головного мозга (58,5±0,01 мкг/мл).

4. Удлинение латентного периода и повышение амплитуды волны РЗОО свидетельствуют о когнитивных нарушениях, зависящих от степени аксональных повреждений при нейротравме в структурах ЦНС.

5. Для комплексной индивидуальной оценки состояния здоровья детей после черепно-мозговой травмы примененима методика оценки качества жизни с помощью международного опросника РесЬ()Ь (Уагш .1., 2001). Сравнительный анализ детей разных возрастных групп, перенёсших ЗЧМТ, показал, что КЖ детей второй группы (13-16 лет) страдает больше чем КЖ детей первой группы (8-12 лет) независимо от степени тяжести перенесённой черепно-мозговой травмы. Низкие показатели качества жизни сохраняются у детей в отдалённом периоде ЗЧМТ как стабильный феномен.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Слуховые вызванные потенциалы в диагностике детской черепно-мозговой травмы // Журн. Неврологический вестник. Казань - 2011. -Т. Х1ЛН, вып.З - с.40-43.( в соавт. Карпов С.М.)

2. Диагностика когнитивных нарушений в остром периоде детской // Журн. Кубанский медицинский вестник. Кубань - 2011. -№3(117), с.70-74. (в соавт. Карпов С.М., Шевченко П.П.)

3. Когнитивные нарушения в остром периоде черепно-мозговой травмы у детей. Фундаментальные исследования, Москва-2011, № 11 ч. 1- с. 4648 ( в соавт. Карпов С.М.,Христофорандо Д.Ю.)

4. Клинико-иммунологически особенности острого периода детской черепно-мозговой травмы Вестник новых медицинских технологий Тула - 2011. № 4, с.35-37 (в соавт. Карпов С.М.)

5. Применение вызванных потенциалов в диагностике ЗЧМТ у детей. MATERIÂLY VII MEZ1NÀRODNÎ VËDECKO - PRAKTICKÂ KONFERENCE « AKTUÀLNÎ VYMOZENOSTI VÈDY - 2011»

27 cervna - 05 cervencû 2011 roku Dil 15 Lékarstvi Tëlovychova a sport. Praha 2011 c.42-45.( в соавт. Карпов С.М.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СГМ - сотрясение головного мозга

УГМЛС - ушиб головного мозга легкой степени

ВП - вызванные потенциалы

ВЗП - вызванные зрительные потенциалы

ДСВП - дпиннолатентные слуховые вызванные потенциалы

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

ЗЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма

ПДТ - психодиагностический тест

WISC - Wechsler intelligence Scale for Children

ТБГМ - травматическая болезнь головного мозга

СВД-синдром вегетативной дистонии

ОМС - общемозговой синдром

ОБМ - основной белок миелина

Ig G - иммуноглобулин G

Peds QL - Pediatric Quality of Life Inventory Generic Core Scales КЖ - качество жизни

СсоКЖ - связанное со здоровьем качество жизни

ФФ - физическое функционирование

ЭФ - эмоциональное функционирование

СФ- социальное функционирование

РФ- ролевое функционирование

ПСФ- психосоциальное функционирование

ОБ-общие баллы

Заказ № 69. Объем 1,75 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано ИП Ожередов А.А. г. Светлоград, пл. 50 лет Октября 8/3