Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Частота встречаемости, особенности клинической картины геликобактерпозитивных хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей

на правахрукописи

ИВАНИС НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ГЕЛИКОБАКТЕРПОЗИТИВНЫХ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2004 г.

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Калмыкова Ангелина Станиславовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Федько Наталья Александровна

доктор медицинских наук, профессор Волчанский Евгений Игнатьевич

Ведущая организация: Кубанская государственная

медицинская академия

Защита состоится «» 2004 г. в часов на

заседании диссертационного совета К - 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Ученый секретарь диссертационного совета К - 208.098.01, кандидат медицинских наук, доцент

Я

В.Д. Перхурова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ВОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта

ГЭР - гастро-эзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДГР - дуодено-гастральный рефлюкс

ИФА — иммуноферментный анализ

HP - Helicobacter pylori

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХГД - хронический гастродуоденит

ХНЭГ - хронический неэрозивный гастродуоденит

ХЭГ - хронический эрозивный гастродуоденит

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЯБ — язвенная болезнь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хронические воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта являются наиболее частой патологией, встречающейся как у взрослых, так и у детей (В.Т. Ивашкин, А.А. Баранов, 2002). Кроме того, хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки занимают одно из ведущих мест в структуре детской заболеваемости. В последние 15-20 лет отмечается неуклонный рост их частоты среди детей различных возрастных групп. Ведущее место среди этиологических факторов развития гастродуоденальной патологии в настоящее время занимают болезни пищеварения, ассоциированные с Helicobacter pylori.

Открытие микроорганизма Helicobacter pylori коренным образом изменило взгляды ученых и практикующих врачей на проблему этиологии, патогенеза, диагностики и лечения широкого круга серьезной патологии желудка и двенадцатиперстной кишки.

По данным литературы (СВ. Бельмер.и соавт., 1997; Е.М. Денисова, 1998; P.P. Кильдиярова, Е.Л. Баженов, 2000; А.А. Корсунский, 1999; А.В. Мазурин и соавт., 1996; О.В. Решетников и соавт., 2001), инфицированность Helicobacter pylori детей с хронической гастродуоденальной патологии существенно различается в различных регионах России и зарубежья и колеблется от 75% до 100% при язвенной болезни, от 67,7% до 100% при эрозивном га-стродуодените и от 38,4% до 80% при неэрозивном гастродуодените. Однако данный показатель у детей в Ставропольском крае не изучался.

Эпидемиологический метод, применяющийся в настоящее время для установления закономерностей распространения инфекционных и неинфекционных болезней, позволяет выявить особенности распределения заболеваний среди различных групп населения и дает возможность сконцентрировать профилактические мероприятия на тех группах населения, которые подвержены наибольшему риску заболевания (К.В. Орехов, 1998).

В настоящее время в литературе отсутствуют сведения о существовании возрастно-половых и сезонных особенностей инфицированности Helico-bacter pylori детей с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны. Влияние места проживания (город, село) на частоту Helicobacter pylori-инфекции при гастродуоденитах и язвенной болезни в детском возрасте также оставалось неизученным.

Данные литературы, касающиеся клинических особенностей Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний в детском возрасте, немногочисленны и противоречивы (А.А. Корсунский, 2002).

Инфицирование Helicobacter pylori в детском возрасте способствует повышению тяжести гастродуоденальной патологии с возрастом (B.C. Каш-ников, 2002), в связи, с чем своевременная диагностика и рациональное лечение имеют особое значение.

Актуальной проблемой в настоящее время стало снижение эффективности некоторых схем лечения в связи с развитием резистентности Helico-

bacter pylori к некоторым препаратам, ранее широко применяемых для эради-кации (Ф. Мегро, 2000). Эффективность схем эрадикации существенно различается в различных регионах, и в Ставропольском крае не изучалась.

Цель исследования - установить частоту встречаемости геликобак-терной инфекции при хронических заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта, особенности клинической картины геликобактерпозитивных форм хронических гастродуоденитов и язвенной болезни и сравнить различные схемы лечения этих заболеваний.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту инфицированное™ Helicobacter pylori у детей с хронической гастродуоденальной патологией

2. Оценить влияние различных факторов (пола, возраста, места проживания и др.) на частоту инфицированности Helicobacter pylori.

3.Установить частоту встречаемости Helicobacter pylori-инфекции у детей с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от сезона.

4.Выявить особенности болевого и диспептического синдромов при ге-ликобактерассоциированной гастродуоденальной патологии.

5.Изучить частоту моторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта у детей с хронической гастродуоденальной патологией, инфицированных Helicobacter pylori.

6. Сравнить эффективность применяемых схем лечения при хронических гастродуоденитах и язвенной болезни.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале определен уровень инфицированности Helicobacter pylori у детей с хронической гастродуоденальной патологией в Ставропольском крае. Выявлены возрастно-половые особенности инфицированности Helicobacter pylori детей с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Определен характер влияния места проживания (город, село) на частоту Helicobacter pylori-инфекции у детей с хронической гастродуоденальной патологией. Установлена частота встречаемости Helicobacter pylori-инфекции у детей с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от сезона. Впервые выявлен характер взаимосвязи между инфициро-ванностью Helicobacter pylori и частотой моторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта у детей с хронической гастродуоденальной патологией. Выявлены особенности болевого и диспептического синдромов при геликобактерассоциированной гастродуоденальной патологии. Проведена оценка эффективности 8 применяемых схем эрадикационной терапии хронических гастродуоденитов и язвенной болезни. Проведена оценка эффективности кислоторегулирующих препаратов и лекарственных препаратов, применяемых для коррекции моторных нарушений.

Практическая значимость работы. Результаты проведённого исследования имеют существенное значение для педиатрии и практического здра-

воохранения в целом. Полученные данные о региональных особенностях инфекции Helicobacter pylori у детей и влиянии на ее распространенность некоторых факторов позволяет сформулировать принципы первичной и вторичной профилактики инфицирования детей. Выявленные особенности клинической картины Helicobacter pylori-ассоциированных форм хронической гастро-дуоденальной патологии у детей могут использоваться для скрининга больных в дошкольных образовательных учреждениях и школах. Большой практический интерес представляют сведения, основанные на клиническом наблюдении и динамике эндоскопической картины, о наиболее рациональных схемах лечения больных с Helicobacter pylori-ассоциированными хроническими воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Изучение особенностей кислотообразующей функции позволило выявить более агрессивный характер кислой среды желудочного сока при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной зоны по сравнению с неэрозивными, что полезно учитывать при назначении антацидных препаратов. Доказана одинаковая эффективность церукала и мотилиума для коррекции моторных нарушений ВОПТ. Итоговые результаты исследования рекомендованы в практику работы врачей педиатрического профиля.

Внедрение результатов исследования. Итоговые материалы исследования внедрены и используются в практике работы педиатров детских поликлиник №№ 2, 6, детской городской клинической больницы им. Г.К. Филипп-ского г. Ставрополя, в учебном процессе на кафедрах пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, педиатрии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Инфицированность Helicobacter pylori у детей с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от глубины поражения слизистой оболочки, нарастает с возрастом, чаще обнаруживается у мальчиков, чем у девочек, у детей, проживающих в сельской местности, чем у городских детей.

2. Клиническая картина Helicobacter pylori-ассоциированной формы хронического гастродуоденита и язвенной болезни характеризуется большей выраженностью болевого и диспепсического синдромов.

3.Для проведения эрадикационной терапии у детей целесообразно использовать однонедельные трехкомпонентные схемы, включающие Де-нол, метронидазол или фуразолидон и один из антибиотиков (амоксициллин, тетрациклин).

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Материалы исследований доложены на X, XI, XII итоговых научных конференциях молодых ученых и студентов (Ставрополь, 2002, 2003, 2004); на Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2003); на X, XI конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2003,

2004); на конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002); на VIII конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003); на IX Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003); на межкафедральной конференции кафедр пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских инфекционных болезней, детских болезней №1, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2004).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 148 отечественных и 82 иностранных источников. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 9 рисунками.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 15 «Педиатрия и детская хирургия». Номер государственной регистрации 01200403366.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Клиническое обследование больных проводилось на базе гастроэнтерологического отделения Детской городской клинической больницы имени Г.К. Филиппского г. Ставрополя.

За период с 1998 по 2003 годы обследовано 2467 больных с хронической гастродуоденальной патологией в возрасте от 2 до 17 лет, 1110 (45,0%) мальчиков и 1357 (55,0%) девочек. По возрасту, все больные распределены на три группы: дошкольный возраст (2-6 лет) - 194 (7,9%) ребенка, младший школьный возраст (7-11 лет) - 912 (37,0%) детей, старший школьный возраст (12-17 лет) - 1361 (55,1%) детей. Больных, проживающих в сельской местности, было 1075 (43,6%), в городе - 1392 (56,4%).

Причиной госпитализации послужили жалобы на боли в животе, а также жалобы, характеризующие диспептический синдром.

Во время сбора анамнестических данных установлено, что на наличие гастродуоденитов и язвенной болезни у членов семьи пациента указывали 42,7% больных с хроническим неэрозивным гастродуоденитом, 51,3% больных с хроническим эрозивным гастродуоденитом и 70,6% с язвенной болезнью.

Среди обследованных, впервые обратившихся по поводу гастродуоде-нальных жалоб и не получавших лечение, оказалось 1578 (64,0%) детей, среди них 165 детей дошкольного возраста, 638 детей младшего школьного возраста и 775 детей старшего школьного возраста. Наличие в анамнезе эради-кационной терапии отмечено у 9,2% больных хроническим неэрозивным га-

стродуоденитом, у 7,6% больным хроническим эрозивным гастродуоденитом и 17,7% больных язвенной болезнью.

Всем детям проводилась диагностика инфекции Helicobacter pylori. Для диагностики Helicobacter pylori нами использовались «быстрый уреазный тест», «Хелик-тест», определение Ig G методом иммуноферментного анализа в условиях Краевого клинического диагностического центра и серологические экспресс-методы диагностики Helicobacter pylori («Хелико-спот» и «Fast Read H. pylori»). «Быстрый уреазный тест» и «Хелик-тест» использовались как для первичной диагностики, так и для контроля эрадикации Helicobacter pylori. Всем детям проводилось ультразвуковое исследование печени, поджелудочной железы и желчного пузыря с пробным завтраком.

Всем больным проводилась эзофагогастродуоденоскопия методом амбулаторной, щадящей эндоскопии и взятие биоптатов слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка. Полученные биоптаты слизистой использовались для проведения «быстрого уреазного теста». При проведении ЭГДС наряду с диагностикой характера поражения слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта, наличия эрозий, язв, определялись нарушения моторики (гастро-эзофагеальный и дуодено-гастральный рефлюксы).

В результате клинико-эндоскопического обследования хронический неэрозивный гастродуоденит диагностирован у 1871 (75,7%) ребенка, хронический эрозивный гастродуоденит - у 410 (16,6%) детей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - у 186 (7,7%) детей. Гастро-эзофагеальный рефлюкс был обнаружен у 174 (7,1%) больных, дуодено-гастральный рефлюкс - у 237 (9,6%) больных, их сочетание - у 55 (2,2%) больных.

Для оценки кислотопродуцирующей и кислотонейтрализующей функции желудка применялись хромогастроскопия экспресс-методом с помощью 0,3% раствора красителя конго-рот, которая проводилась во время эзофагога-стродуоденоскопии, и внутрижелудочная рН-метрия с проведением щелочного теста и стимуляции эуфиллином.

Лечение гастродуоденитов и язвенной болезни было комплексным: у всех больных проводилась коррекция кислотопродукции, у больных с наличием HP-инфекции - эрадикация, по показаниям - коррекция моторных нарушений.

Для оценки эффективности различных схем лечения нами было отобрано 8 схем эрадикационной терапии, примененные у 368 детей с НР-ассоциированными формами патологии верхних отделов пищеварительного тракта, среди которых было 120 (32,6%) больных с хроническим неэрозивным гастродуоденитом, 152 (41,3%) больных с хроническим эрозивным гаст-родуоденитом, 96 (26,1%) больных с язвенной болезнью.

Больным назначалась однонедельная эрадикационная терапия в одном из восьми вариантов: Де-Нол + метронидазол + амоксициллин, Де-Нол + мет-ронидазол + ампициллин, Де-Нол + метронидазол + оксациллин, Де-Нол +

метронидазол + тетрациклин, Де-Нол + метронидазол + фуразолидон, Де-Нол + фуразолидон + амоксициллин, Де-Нол + фуразолидон + тетрациклин, Де-Нол + фуразолидон + эритромицин.

Наряду с проведением эрадикационной терапии назначались препараты, регулирующие кислотность желудочного сока (антацидные препараты -после окончания эрадикации), при диагностике моторных нарушений — про-кинетики, при наличии изменений в копрограмме - ферментные препараты.

По окончании лечения детям с эрозивно-язвенным процессом гастро-дуоденальной зоны проводилось повторное эндоскопическое исследование, через 18-20 дней от начала лечения. Эффективность эрадикации оценивалась не менее чем через 6 недель по результатам «дыхательного уреазного теста» и/или «Хелик-теста».

При оценке эффективности лечения мы учитывали средние сроки купирования самостоятельных болей и диспепсических проявлений, пальпатор-ной болезненности, динамику эндоскопической картины заболевания, наличие эрадикации, отсутствие аллергических реакций и побочных эффектов.

Результаты исследования и их обсуждение,

В результате нашего исследования инфекция Helicobacter pylori была обнаружена у 46,2% обследованных детей.

При хроническом неэрозивном гастродуодените частота НР-инфекции составляет 38,8%, при хроническом эрозивном гастродуодените - 64,1%, а при язвенной болезни - 80,6% больных, что в целом ниже по сравнению с другими регионами России, но сопоставимо с результатами, полученными Е.М. Денисовой у детей в Волгоградской области (1998).

Рис. 1. Частота HP-инфекции в зависимости от пола.

Результаты проведенных нами исследований подтверждают, что частота пилорического геликобактериоза при хронической патологии верхних отделов пищеварительного тракта зависит от пола и возраста ребенка. Частота пилорического геликобактериоза при неэрозивном и эрозивном гастродуоде-ните у мальчиков достоверно выше, чем у девочек. При язвенной болезни, наоборот, инфекция Helicobacter pylori у девочек диагностируется в 1,1 раза чаще, чем у мальчиков, однако эта разница не достоверна (р>0,05).

100 S

■ Мальчики П Девочки

ХНЭГ ХЭГ ЯБ Всего

Вероятно, большая частота HP-инфекции при хронической гастродуо-денальной патологии у мальчиков объясняет более тяжелое течение и более частое развитие осложнений при этих заболеваниях.

Частота геликобактерпозитивных форм хронической гастродуоденаль-ной патологии зависит от возраста (рис.2).

60

2-6 лет 7-10 лет 11-17лет

Рис. 2. Частота HP-инфекции в зависимости от возраста и пола.

Среди детей дошкольного возраста частота HP-инфекции составляет 33,5%. У младших школьников частота выявления инфекции Helicobacter pylori в 1,3 раза выше, чем у дошкольников (р<0,05), и составляет 42,5%. Helicobacter pylori у детей старшего школьного возраста выявлена у 49,7% обследованных. Частота HP-инфекции в этой возрастной группе в 1,2 раза выше, чем у детей младшего школьного возраста (р<0,001).

При изучении частоты инфицирования Helicobacter pylori у детей разного пола в зависимости от возраста установлено, что частота инфицирования Helicobacter pylori у мальчиков в дошкольном возрасте в 1,4 раза ниже, чем в младшем школьном возрасте (р<0,05), и в 1,7 раза ниже, чем в старшем школьном возрасте (р<0,001). В то же время частота HP-инфекции в старшем школьном возрасте в 1,2 раза выше, чем в младшем школьном возрасте (р<0,01).

Инфицированность Helicobacter pylori при хронических заболеваниях гастродуоденальной зоны у девочек нарастает медленнее, чем у мальчиков. Частота HP-ассоциированных форм у девочек составляет 34,3% в дошкольном возрасте и 39,3% в младшем школьном возрасте. В старшем школьном возрасте происходит достоверное нарастание частоты HP-инфекции в 1,1 раза по сравнению с аналогичным показателем у детей младшего школьного возраста (р<0,05).

При анализе частоты выявления Helicobacter pylori при хронической гастродуоденальной патологии у детей, проживающих в городе, этот показатель составляет 42,6%, в то время как у детей, проживающих в сельской местности, он оказался в 1,2 раза выше (р<0,001) и составил 51,0% (рис.3).

■ мальчики □девочки

город село город ХНЭГ село ХНЭГ

Рис. 3. Частота HP-инфекции в зависимости от места проживания.

Частота выявления Helicobacter pylori у городских мальчиков в 1,1 раза ниже, чем у мальчиков, проживающих в селе (р<0,05). Та же закономерность выявлена и при сравнении частоты встречаемости HP-ассоциированных форм хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у девочек. У сельских девочек она в 1,3 раза выше, чем у городских (р<0,001).

Таким образом, частота инфицирования Helicobacter pylori у детей с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от места проживания, и у больных с хроническим неэрозивным гастродуоде-нитом в сельской местности она достоверно выше в сравнении с результатами, полученными нами у больных, проживающих в городе.

Вероятно, полученный нами результат можно объяснить более низким социальным уровнем жизни населения в сельской местности в нашей стране, неудовлетворительными жилищно-бытовыми условиями (отсутствием центрального водоснабжения, канализации), несоблюдением санитарно-гигиенических норм. При хроническом эрозивном гастродуодените и язвенной болезни достоверных отличий у детей в зависимости от места проживания нами не получено.

Определение частоты выявления Helicobacter pylori у детей с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта в зависимости от сезона показало, что минимальная частота HP-инфекции при хроническом неэрозивном гастродуодените и язвенной болезни приходится на лето. Вероятно, это связано, с тем, что на это время года приходятся каникулы, когда отсутствует проблема высокой скученности детей в школах (рис.4).

Рис. 4. Частота HP-инфекции в зависимости от сезона.

Анализ частоты инфекции Heiicobacter pylori у детей с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от кратности госпитализации показал, что при эрозивном гастродуодените у впервые госпитализированных по поводу хронической гастродуоденальной патологии детей этот показатель оказался в 1,2 раза выше, чем у повторно госпитализированных (табл. 1).

Таблица 1

Частота HP-инфекции в зависимости от

Кратность госп-ции

кратнос

ХНЭГ

НР+

НР-

и госпитализации (абс./%)

хэг

НР+

НР-

ЯБ

НР+

HP-

Всего

НР+

НР-

Первичн. госп-ция

444/37,4

742/62,6

184/67,6

88/32,4

94/78,3

26/21,7

722/45,8

856/54,2

Повторная госп-ция

282/41,2

403/58,8

79/57,2

59/42,8

56/84,8

10/15,2

417/46,9

472/53,1

При хроническом неэрозивном гастродуодените и язвенной болезни частота HP-инфекции при первичной и повторной госпитализации достоверно не различалась.

В результате сбора жалоб, анамнеза заболевания, клинического осмотра нами выявлен ряд особенностей клинической картины у детей дошкольного возраста (2-6 лет) по сравнению с детьми более старшего возраста. Так, при анализе болевого синдрома выявлено, что диффузные боли в дошкольном возрасте встречаются достоверно чаще, а голодные боли, боли в правом подреберье достоверно реже, чем в школьном возрасте (табл. 2).

Таблица 2

Возрастные особенности клинической картины при хронической гастродуоденальной патологии (абс/%)

Симптомы 2-6 лет 7 лет и более Всего

Боли в эпигастрии, не связанные с приемом пищи 72 /37,1 741 /32,6 813

Голодные боли в эпигастрии 39/20,1 946/41,6 985

Ночные боли в эпигастрии б /3,1 79/3,5 85

Ранние боли в эпигастрии 26 /13,4 422/18,6 448

Поздние боли в эпигастрии 3/1,5 165/7,3 168

Боли в правом подреберье 22/11,3 546/24,0 568

Боли по ходу толстого кишечника 5/2,6 73/3,2 78

Диффузные боли 60/30,9 317/13,9 377

Тошнота 95/49,0 1377 /60,6 1472

Рвота 86/44,3 537 /23,6 623

Изжога 8/4,1 644/28,3 652

Отрыжка 35 /18,0 645 / 28,4 680

Запоры 37 /9,1 339 /14,9 376

Всего 194 2273 2467

При анализе диспептического синдрома выявлено, что тошнота, изжога и отрыжка у дошкольников отмечается достоверно реже, чем у детей школьного возраста. Рвота в дошкольном возрасте встречается в 1,9 раза чаще, чем в школьном возрасте (р<0,001). Запоры при хронической гастродуоденальной патологии встречаются у 37 (19,1%) дошкольников и 339 (14,9%) детей школьного возраста (р>0,05).

При проведении анализа клинической картины у больных с НР-ассоциированными и HP-негативными хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта установлено, что у детей с хроническим неэрозивным гастродуоденитом при Helicobacter pylori-ассоциированной форме жалобы на боли в эпигастральной области и изжогу встречаются достоверно чаще, а жалобы на боли в животе без четкой локализации достоверно реже, чем при Helicobacter pylori-негативной форме (табл. 3).

Таблица 3

Клиническая картина при хронических заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки (%)

Симптомы ХНЭГ ХЭГ ЯБ

НР+ НР- НР+ НР- НР+ НР-

Боли в эпигастрии, не связанные с приемом пищи 32,9 26,1 51,1 50,7 36,7 25,0

Голодные боли в эпигастрии 35,1 33,8 51,5 50,0 72,7 69,4

Ночные боли в эпигастрии 1,9 2,1 3,8 6,1 16,7 8,3

Ранние боли в эпигастрии 20,2 20,0 11,1 13,5 12,7 11,1

Поздние боли в эпигастрии 6,2 5,9 5,7 6,1 18,0 13,9

Боли в правом подреберье 25,9 22,5 21,0 25,0 18,0 8,3

Боли по ходу толстого кишечника 3,4 3,4 2,7 2,0 2,0 2,8

Диффузные боли 11,7 21,9 6,9 10,8 4,0 2,8

Тошнота 60,2 59,4 63,0 65,5 50,0 50,0

Рвота 24,7 25,8 26,7 29,7 20,7 11,1

Изжога 26,7 20,2 38,5 23,6 45,3 36,1

Отрыжка 26,3 24,6 38,2 27,0 37,3 27,8

Запоры 16,8 18,7 7,3 6,1 5,3 11,1

Наличие эрозивных изменений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта у детей, инфицированных Helicobacter pylori, увеличивает частоту таких диспептических проявлений, как изжога и отрыжка. При язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori, боли в животе и диспептические жалобы (рвота, изжога, отрыжка) встречаются несколько чаще, чем при HP-негативной форме (р>0,05).

При хроническом неэрозивном гастродуодените моторные нарушения обнаруживаются в 2,0 раза реже, чем при хроническом эрозивном гастродуодените, и в 2,3 раза реже, чем при язвенной болезни (р<0,001). Частота реф-люксов при хроническом эрозивном гастродуодените и язвенной болезни достоверно не различалась.

Частота HP-инфекции при хронической гастродуоденальной патологии у детей с изолированным гастро-эзофагеальным рефлюксом или гастро-эзофагеальным рефлюксом в сочетании с дуодено-гастральным рефлюксом достоверно выше, чем у детей без рефлюксов. Очевидно, что гастро-эзофагеальный рефлюкс относится к группе HP-ассоциированных состояний, и гораздо чаще требует наряду с назначением прокинетиков проведения активной антигеликобактерной терапии (рис. 5).

У детей с диагностированным дуодено-гастральным рефлюксом частота пилорического геликобактериоза, наоборот, достоверно ниже, чем у детей без рефлюксов.

%

О•

У

■ ГЭР □ДГР ШГЭР+ДГР В Без рефлюксов

ВСЕГО

ХНЭГ

ХЭГ

ЯБ

Рис. 5. Частота HP-инфекции у детей с моторными нарушениями ВОПТ

По-видимому, дуодено-гастральный рефлюкс препятствует обсеменению пилородуоденальной зоны Helicobacter pylori. Вероятно, этот эффект обусловлен антибиотическими свойствами входящих в состав желчи соединений.

Учитывая динамику клинической картины, нами установлено, что из представленных схем эрадикационной терапии сравнительно быстрое купирование клинических симптомов обеспечивают схемы, включающие тетрациклин, а также ДФАмо. Длительное сохранение самостоятельных и пальпа-торных болей чаще всего наблюдалось при использовании схемы с эритромицином. Нежелательные эффекты реже возникали при использовании схем ДМАмо и ДМО.

При использовании схемы с эритромицином довольно часто регистрировались запоры, а при применении схем ДМТ, ДМФ, ДФАмо - диспептиче-ские жалобы, изменение стула и аллергические реакции.

Значительная положительная динамика эндоскопической картины была зафиксирована при использовании для эрадикационной терапии схем с тетрациклином, ДМАмо и ДМО.

Таблица 4

Динамика клинической картины при использовании различных схем

1-я гр. 2-ягр. 3-ягр. 4-я гр. 5-я гр. 6-я гр. 7-я гр. 8-я гр.

Схемы терапии ДМА МО ДМА МП ДМО дмт ДМФ ДФА МО ДФТ ДФЭ

С роки купирования, дни:

Боли в эпи-гастрии 5,5± 0,5 3,5± 3,0 7,3± 4,2 2,0± 0,4 5,5± 0,5 1,0± 0,2 1,0±0,2 1,0± 0,5

Голодные боли 4,0± 0,9 4,1 ±0,6 4,1± 1,5 2,6± 1,8 5,0± 1,3 3,2± 1,6 4,7±4,1 4,9± 2,9

Ночные боли 1,0±0,2 2,0± 0,4 3,5± 1,5 2,0± 0,4 1,0±0,2 1,0± 0,2 8,0± 3,6 4,0± 0,8

Ранние боли 4,7± 1,4 3,8± 0,9 4,8± 1,8 5,0± 1,0 5,1±2,2 1,0± 0,2 4,0± 2,0 6,0± 2,0

Поздние боли 3,5± 2,2 2,1± 1,6 4,3± 1,9 1,0± 0,2 1,0± 0,2 7,2± 6,8 1,0±0,2 4,3± 1,0

Диффузные боли 6,0± 1,0 3,0± 0,6 1,0±0,2 1,0±0,2 5,0± 1,0 1,0±0,2 1,0±0,2 1,0± 0,2

Самостоят, боли 3,5± 0,7 3,0± 0,4 3,6± 0,9 2,2+ 1,4 3,7± 1,2 3,9± 1,9 2,5± 1,5 3,3± 1,7

Пальпаторн. боли 12,1±1,3 10,8±0,8 10,4±1,2 7,6± 3,1 7,8± 1,3 11,5±2,3 9,0± 2,9 11,9±2,3

Тошнота 3,0± 1,2 1,3± 0,5 1,8± и 1,5± 0,5 3,0± 2,6 3,3± 2,4 2,0± 1,0 3,5± 2,5

Изжога 1,0±0,2 1,2±0,5 2,5± 0,5 1,0± 0,2 2,0± 0,4 1,0± 0,4 1,0±0,3 1,0±0,2

Отрыжка 1,5± 1,0 1,5± 0,5 1,0±0,2 1,010,2 1,0± 0,2 1,0±0,2 1,0±0,2 1,0±0,2

Усиление болей (абс./%) 4/8,7 8/17,4 4/8,7 1/2,2 4/8,7 10/21,8 4/8,7 7/15,2

Тошнота 3/6,5 2/4,3 3/6,5 5/10,9 - 6/13,0 7/15,2 -

Рвота - 1/2,2 - - - 2/4,3 - -

Изжога 2/4,3 - 1/2,2 - - 3/6,5 - -

Сохранение язвенного дефекта или эрозий чаще наблюдается при применении схем ДФЭ, ДМФ, ДФАмо и ДМАмп (таблица 5). По степени уменьшения эффективности эрадикации схемы лечения распределились следую-

щим образом: ДМАмо (100%), ДМТ (100%), ДМАмп (95,7%), ДМО (93,5%), ДМФ (91,3%), ДФАмо (91,3%), ДФТ (84,8%) и ДФЭ (78,3%).

Таблица 5

Динамика эндоскопической картины при повторной эзофагогастро-

дуоденоскопии (абс/%)

Эзофагогастродуоденоскопия (повто{ шо):

п 31 31 31 31 31 31 31 31

Эрозивный гастрит хгд 1/3,2 1/3,2 1/3,2 1/3,2 1/3,2

Гипертрофический гастрит ХГД Бульбит 2/6,4 1/3,2 1/3,2 1/3,2 1/3,2 1/3,2 2/6,4 2/6,4 /3,2 3/9,6 -

Поверхностный гастрит хгд Бульбит 24/77,4 1/3,2 22/71,0 1/3,2 26/83,9 25/80,6 18/58,1 24/77,4 24/77,4 25/80,6

Язва, 3-4 ст. 1/3,2 1/3,2 1/3,2 - 3/9,6 2/6,4 1/3,2 6/19,2

ДПР, в т.ч. ухудшение 2/6,4 1/3,2 1/3,2 1/3,2 - 1/3,2 1/3,2 - - - -

Рефлюкс-эзофагит, В т.ч. ухудшение 1/3,2 1/3,2 1/3,2 1/3,2 - - - - - 3/9,6

Эрадикация Н. pylori 46/100 44/95,7 43/93,5 46/100 42/91,3 42/1,3 39/4,8 36/78,3

Хорошая эффективность и переносимость схем Де-Нол + метронидазол + амоксициллин и Де-Нол + метронидазол + фуразолидон позволяют широко использовать их в терапии HP-ассоциированных форм гастродуоденитов и язвенной болезни у детей.

Кроме того, в настоящее время в детской гастроэнтерологии не потеряла свою актуальность схема эрадикации, включающая Де-Нол, метронидазол и тетрациклин. По нашим данным, схема Де-нол + метронидазол + тетрациклин способствует быстрому купированию самостоятельного и пальпаторного болевого синдрома, сравнительно хорошо переносится больными детьми, и показала высокую эффективность эрадикации. Полученные данные о высокой эффективности и хорошей переносимости схем с тетрациклином позволяют ее применение у детей старше 12 лет. В связи с низкой эффективностью эрадикации нежелательно использование схемы, включающей эритромицин.

Нами установлено, что кислая среда желудочного сока при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной зоны носит более агрессивный характер, что обусловлено как повышенной кислотообразующей функцией фундального отдела, так и более выраженными нарушениями ощелачиваю-щей функции антрального отдела желудка (табл. 6).

Таблица 6

Результаты внутрижелудочной рН-метрии у детей с заболеваниями

желудка и двенадцатиперстной кишки (абс/% )

ХНЭГ ХЭГ ЯБ

п 70 41 25

Назальная рН тела желудка Гиперацидносгь Нормацидность Гипоацидность Анацидность 64/91,4 4/5,8 1/1,4 1/1,4 39/95,2 1/2,4 1/2,4 25 /100

Базальная рН антрума Декомпенсация Субкомпесация Компесация 40/57,1 21/30,0 9/12,9 29 /70,7 7 /17,1 5 /12,2 24/96,0 1/4,0

Базальный щелочной тест Норма Повышение продукции НС1 Резкое повышение 12/17,1 24/34,3 34/48,6 9/22,0 9/22,0 23 / 56,0 3 /12,0 2/8,0 20 / 80,0

п 21 12 6

Стимулированная рН тела Гиперацидносгь Нормацидность Гипоацидность Сниженная реакция на стимулятор Анацидность 15/71,4 4/19,0 1/4,8 1/4,8 11/91,7 1/8,3 5/83,3 1 /16,7

Стимулирован. рН антрума Декомпенсация Субкомпесация Снижение ощелач. функции Компенсация 11/52,4 4/19,0 3/14,3 3 /14,3 8/66,6 2/16,7 2 /16,7 3/50,0 1 /16,7 2/33,3

Стимулированный щелочной тест Норма Повышение продукции НС1 Резкое повышение 4/19,0 9/48,9 8/38,1 1/8,3 7/58,4 4/33,3 2/33,3 4 /66,7

Всем детям с повышенной кислотностью желудочного сока были назначены следующие препараты, снижающие кислотность желудочного сока: антациды (альмагель, викалин) в течение 2-3 недель, Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин) и ингибиторы протонной помпы (омепразол) в течение 1-2 недель.

Это свидетельствует о необходимости включения в схемы терапии га-стродуоденитов и язвенной болезни препаратов, регулирующих продукцию соляной кислоты (антацидных препаратов, Н2-гистаминоблокаторов и ИПП).

Однако результаты исследования показали, что наряду с повышенной кислотностью нередко выявляются нормацидность, гипоацидность и даже анацидность, поэтому перед началом терапии необходимо определять исходный уровень рН желудочного сока.

Достоверных различий в сроках купирования жалоб и динамике эндоскопической картины при использовании разных препаратов нами не получено. Возможно, это связано с тем, что антациды назначались, в основном, детям при отсутствии выраженной гиперацидности. С целью коррекции повышенной кислотности следует использовать антациды, а при наличии выраженного болевого и диспепсического синдрома, эрозий и язвенных дефектов гастродуоденальной зоны в терапию необходимо включать Н2-гистамино-блокаторы и ингибиторы протонной помпы (рис. 6).

100 ^ ¿щя ^¿штш ^^

1 41 I Л

^В I ^Н ^Ж I Ицерукал

ГЭР ДГР ГЭР+ДГР

Рис. 6. Эффективность мотилиума и церукала в терапии моторных нарушений ВОПТ

Сравнение эффективности двух лекарственных препаратов-прокине-тиков: метоклопрамида (церукала) и домперидона (мотилиума) показало, что при всех видах нарушений моторики пищеварительного тракта эффективность мотилиума была выше, чем церукала. Однако достоверных различий при сравнении эффективности этих препаратов в лечении рефлюксов нами не выявлено.

Таким образом, для коррекции моторных нарушений у детей с хроническими гастродуоденитами и язвенной болезнью могут успешно использоваться мотилиум в течение 7-10 дней или церукал по схеме 3+/3- в течение 14 дней.

ВЫВОДЫ:

1. Хронический гастродуоденит и язвенная болезнь - это полиэтиологические заболевания, протекающие зачастую в ассоциации с НР-инфекцией. Частота инфицирования Helicobacter pylori при хроническом неэрозивном гастродуодените у детей составляет 38,8%, при хроническом эрозивном гастродуодените - 64,1%, при язвенной болезни - 80,6%.

2.Инфицированность Helicobacter pylori у детей с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки нарастает с возрастом от 33,5% в дошкольном до 49,5% в старшем школьном возрасте, причем у мальчиков в более ранние сроки, чем у девочек.

З.Частота Helicobacter pylori-инфекции при хронической гастродуоде-нальной патологии у детей, проживающих в сельской местности, выше, чем у городских детей (51,0% и 42,6% соответственно).

4. В осенне-зимне-весенний период частота инфицирования Helico-bacter pylori у детей с хроническим неэрозивным гастродуоденитом и язвенной болезнью возрастает.

5.Клиническая картина при хронических заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori, характеризуется большей выраженностью болевого и диспептического синдромов по сравнению с HP-негативными, поэтому у детей с HP-ассоциированным хроническим гастродуоденитом наряду с базисным лечением (режим, диета, препараты, регулирующие кислотность желудочного сока), желательно проведение эрадикационной терапии.

6. Частота инфицирования Helicobacter pylori у детей при наличии гаст-ро-эофагеального рефлюкса составляет 58,0%, дуодено-гастрального реф-люкса — 38,0%, их сочетании - 65,5%, а у детей без моторных нарушений -45,6%.

7. Особенностью клинической картины при хронической гастродуоде-нальной патологии у детей дошкольного возраста является большая по сравнению со школьниками частота встречаемости диффузных болей, болей в эпигастральной области не связанной с приемом пищи, рвота.

8.При проведении внутрижелудочной рН-метрии декомпенсация ощелачивания у детей с неэрозивным гастродуоденитом встречается реже, а субкомпенсация чаще, чем у детей с эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

9.Эффективность эрадикации при использовании схем Де-нол + метро-нидазол + амоксициллин и Де-нол + метронидазол + тетрациклин составляет 100%, а схемы Де-нол + фуразолидон + эритромицин - 78,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.У детей 2-6 лет при наличии диффузных болей в животе и рвоты следует проводить скрининг для своевременного диагностирования хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Наличие эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки гастро-дуоденальной зоны требует проведения более интенсивной антацидной терапии по сравнению с неэрозивными изменениями.

3.Для проведения эрадикационной терапии целесообразно использовать однонедельные схемы: у детей старше 12 лет - схему Де-Нол + метрони-дазол + тетрациклин, а у детей младше 12 лет - схему Де-Нол + метронидазол + амоксициллин.

4. Схема Де-Нол + фуразолидон + эритромицин не должна применяться у детей в связи с ее низкой эффективностью и высокой частотой нежелательных эффектов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Распространенность моторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта у детей с хронической гастродуоденальной патологией // «Педиатрия журнал имени Г.Н. Сперанского». - 2002. - № 2. -приложение. - С. 53 - 54. (Соавт. Л.Я. Климов, B.C. Кашников, П.Б. Токаева, А.О. Полищук, О.И. Еремеева, П.Л. Щербаков).

2. Распространенность инфекции Helicobacter pylori у детей с хронической гастродуоденальной патологией в Ставропольском крае // Материалы Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М. - 2002. - С. 50. (Соавт. Л.Я. Климов, B.C. Кашников, О.И. Еремеева, O.K. Кулешова, Т.М. Вдовина, Т.А. Садовничая, И.В. Перетяченко).

3.Клинические особенности HP-ассоциированных форм хронической гастродуоденальной патологии у детей // Материалы X итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь: Изд. СГМА. -

2002.-С. 167-169.

4. Частота и структура моторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта у детей с хронической гастродуоденальной патологией // Материалы X итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь: Изд. СГМА. - 2002. - С. 169 - 170.

5. Возрастные особенности клинической картины хронических гастро-дуоденитов и язвенной болезни у детей // Материалы XI итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь: Изд. СГМА. -

2003.-С. 185-186.

6. Сезонные колебания частоты Helicobacter pylori-ассоциированных форм хронической гастродуоденальной патологией у детей // Материалы XI итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь: Изд. СГМА. - 2003. - С. 186 - 187.

7. Взаимосвязь между характером моторных нарушений и инфекцией Helicobacter pylori у детей с хронической гастродуоденальной патологией // Научно-практический журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии».-2003.-Т. 2.-приложение № 1.-С. 130-131.(Соавт. Л.Я. Климов, O.K. Кулешова, Э.Г. Зурначева, Ш.О. Кипкеев).

8. Пилорический геликобактериоз у детей с хроническим неэрюзивным гастродуоденитом // Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. -М.: РГМУ. - 2003. - № 2 (28). - С. 122.

9. Моторные нарушения у детей с хронической гастродуоденальной патологией // «Русский медицинский журнал».- 2003. - Т. 11. - № 3 (175). - С. 103. (Соавт. Л.Я. Климов, О.И. Еремеева)

10. Результаты внутрижелудочной рН-метрии у детей с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки // «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии». - 2003. - № 5. - С. 116. (Соавт. Л.Я. Климов, О.И. Еремеева, Т.А. Садовничая).

11. Частота инфекции Helicobacter pylori при гастродуоденитах и язвенной болезни у детей // Материалы XII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь: Изд. СГМА. - 2004. - С. 211 -212.

ИВАНИС НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 21.09.04. Подписано в печать 21.09.04. Формат 60x84 /м Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,4. Уч.-изд. л. 1,6. Заказ 1693. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

»20167

РНБ Русский фонд

2005-4 21397