Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Частота и характеристика лекарственно-индуцированных кожных реакций в скоропомощном стационаре

На правах рукописи

РУДЫК Мария Ярославовна

ЧАСТОТА И ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННЫХ КОЖНЫХ РЕАКЦИЙ В СКОРОПОМОЩНОМ СТАЦИОНАРЕ

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

5 ДЕК 2013

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

005541617

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (РУДН)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кобалава Жанна Давидовна

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор, директор Центра экспертизы безопасности лекарственных средств

ФГБУ "НЦЭСМП" Минздрава России Лепахин Владимир Константинович

член-корр. РАЕН, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО РНИМУ

им. Н.И.Пирогова Минздрава России Леонова Марина Васильевна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «26» декабря 2013 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 при Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61, ГБУЗ ГКБ N0 64 ДМЗ)

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научная библиотека) РУДН по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6

Автореферат размещен на сайте wwwrudn.ni

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 212.203.18.

доктор медицинских наук, профессор

Г.К. Киякбаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Изучение лекарственно-индуцированных кожных реакций в условиях скоропомощного стационара является актуальной проблемой практической медицины. Это связано с постоянным увеличением количества регистрируемых нежелательных побочных реакций, развивающихся у 2-15% больных, получающих лекарственную терапию (Тузлукова Е.Б., 2009, Davies Е.С. et al., 2009, Neubert A. et al, 2013). Среди всех нежелательных побочных реакций поражения кожи относятся к наиболее распространенным побочным реакциям на лекарственные средства и наблюдаются у 2 -3% госпитализированных пациентов (Seneschal J. et al., 2012, Hiware S. et al., 2013 ). Клинически эти реакции могут варьировать от слегка дискомфортных до жизнеугрожающих. Летальный исход возможен в 0,9 % случаев (Змушко Е.И., Белозеров Е.С., 2001).

Нежелательные побочные реакции, в том числе лекарственно-индуцированные кожные реакции, могут усложнять клиническое течение основного заболевания и продлевать срок госпитализации пациентов, что сопряжено с ростом затрат на их лечение.

Учитывая значимость проблемы, во многих странах, в том числе в России, разработаны законодательные акты и организованы специальные центры по контролю за безопасностью лекарств (Olsson S., 2001, Лепахин В.К., 2008). В настоящее время в России контроль за безопасностью лекарств на федеральном уровне выполняют соответствующие подразделения Росздравнадзора и Минздрава. С целью повышения результативности данной работы в различных регионах страны функционируют центры по изучению побочных реакций, а в штатах большинства многопрофильных больниц введена должность клинического фармаколога.

Структура и распространенность лекарственно-индуцированных кожных реакций изучена на сегодняшний день недостаточно. Важная роль в этом направлении принадлежит исследованиям в многопрофильных стационарах, где спектр подозреваемых лекарственных препаратов может отличаться в зависимости от профиля отделений. Сложность выявления лекарственно-индуцированных кожных реакций связана с их способностью имитировать многие кожные болезни.

Таким образом, актуальность выполнения настоящего исследования определяется необходимостью целенаправленного анализа лекарственно-индуцированных кожных реакций и привлечения внимания врачей к улучшению выявления и регистрации нежелательных побочных реакций на лекарственные средства.

Цель исследования: изучить лекарственно - индуцированные кожные реакции в скоропомощном стационаре, их ассоциации с клиническими характеристиками больных и выявить наиболее частые подозреваемые лекарственные средства

Задачи:

1. Изучить структуру кожных изменений в скоропомощном стационаре.

2. Методом активного мониторинга установить частоту и распространенность кожных лекарственных реакций в отделениях терапии, кардиологии, урологии, гнойной хирургии и охарактеризовать их наиболее частые типы.

3. Проанализировать характеристики пациентов с кожными лекарственными реакциями и взаимосвязь лекарственно-индуцированных кожных реакций с изменением функции печени, почек и уровня эозинофилов.

4. Изучить особенности спектра лекарственных средств, ассоциированных с кожными лекарственными реакциями, в зависимости от профиля отделения.

Научная новизна работы.

Впервые методом активного мониторинга проведен комплексный анализ кожных изменений в скоропомощном стационаре. Установлено, что 65,2% кожных изменений заведомо не связаны с приемом лекарственных средств, но 34,8% нуждаются в дифференциальной диагностике между кожными болезнями и лекарственно-индуцированными кожными реакциями.

Установлено, что кожные лекарственные реакции составляют 16,9% среди кожных изменений, их распространенность зависит от профиля отделения (с учетом количества пролеченных пациентов в год: в отделениях терапии 1,7%, кардиологии 1,8%, гнойной хирургии 1,1%, урологии 1,7%). 88,6% кожных лекарственных реакций представлено кожными изменениями de novo, 11,4% - лекарственно-индуцированным обострением хронических кожных заболеваний. Наиболее частыми кожными лекарственными реакциями являются острая крапивница и/или отек Квинке (36,9%) и пятнисто-папулезная токсидермия (32,1%).

Показано, что частота ассоциации кожных лекарственных реакций с ухудшением функции почек составляет 1,8%, печени - 3,0%. В 8,3% кожные лекарственные реакции сопровождаются появлением эозинофилии.

Показано, что среди пациентов с кожными лекарственными реакциями преобладают женщины (60,1%), в возрасте старше 60 лет (51,2%), принимающие 3 и более лекарственных средства (70,8%).

Установлено, что наиболее частыми (в 27,7-59,4% случаев) подозреваемыми лекарственными средствами являются антимикробные препараты. Спектр других подозреваемых лекарственных средств различается в зависимости от профиля отделения.

Практическая значимость работы:

Показано, что 34,5% кожных изменений нуждаются в дополнительной дифференциальной диагностике между кожными болезнями и лекарственно-индуцированными кожными реакциями.

Установлено, что антимикробные препараты являются самой частой группой лекарственных средств, ассоциированной с кожными лекарственными реакциями, независимо от профиля отделения.

Положения выносимые на защиту:

1. В скоропомощном стационаре 65,2% кожных изменений заведомо не связаны с приемом лекарственных средств, 34,8% нуждаются в дифференциальной диагностике между кожными болезнями и лекарственно-индуцированными кожными реакциям.

2. По данным активного мониторинга частота кожных лекарственных реакций в скоропомощном стационаре составляет 16,9%, что соответствует распространенности 1,6% с учетом количества пролеченных больных за год. Распространенность лекарственно-индуцированных кожных реакций зависит от профиля отделения. В 88,6% случаев кожные лекарственные реакции представлены изменениями кожи de novo.

3. Среди больных с кожными лекарственными реакциями преобладают женщины старше 60 лет, принимающие 3 и более лекарственных средства.

4. Антимикробные средства являются самой частой (42,3%) группой лекарственных препаратов, ассоциированной с лекарственно-индуцированными кожными реакциями, независимо от профиля отделения. Спектр других подозреваемых лекарственных средств различается в зависимости от профиля отделения.

5. Лекарственно-индуцированные кожные реакции ассоциированы с ухудшением функции печени в 3,0% случаев, почек - в 1,8%, с эозинофилией в 8,3%. Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии РУДН, а также в практическую работу кардиологических, терапевтических, хирургических, урологического отделений ГБУЗ ГКБ № 64 ДЗМ (Москва).

Апробация проведена на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры факультетской терапии медицинского факультета РУДН и сотрудников ГБУЗ ГКБ № 64 ДЗМ г. Москвы 12 июня 2013 г. Материалы диссертации доложены на VI Европейском конгрессе по фармакологии (Гранада, 2012), VII Российской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2013).

Публикации по теме диссертации: По результатам диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на _ страницах и

состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,

включает _ отечественных и _зарубежных источников, иллюстрирована _

таблицами и_рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Проспективное исследование выполнялось в течение 1 года (янв. 20 10 - дек. 2010) на базе скоропомощного стационара ГКБ №64 в отделениях кардиологии, терапии, урологии и гнойной хирургии методом активного мониторинга. В отделениях ежедневно велся список вновь поступивших пациентов, при первичном осмотре которых выявлялись клинические проявления на коже, а также вносились данные о пациентах с новыми кожными изменениями, возникшими в ходе лечения. В соответствии с этими списками врач-дерматолог производил осмотр пациентов, внося в стандартные регистрационные карты демографические и антропометрические данные; данные об основном и сопутствующих заболеваниях; аллергоанамнез; перечень и хронологию приема лекарственных препаратов в течение 3 недель, включая период госпитализации; описание кожной реакции.

Для оценки причинно-следственной связи между кожной лекарственной реакцией и лекарственным средством использовалась шкала Naranjo, позволяющая разделить лекарственно-индуцированные кожные реакции на определенные, вероятные, возможные и сомнительные.

Подозреваемые лекарственные средства разделялись на подгруппы в соответствии с фармакотерапевтической классификацией, использованной для классификации лекарственных препаратов в Государственном Реестре лекарственных средств 2001 г.

На основании полученных данных клинические проявления на коже классифицировались следующим образом:

1. Ни по клинической картине, ни по времени возникновения заведомо не связанные с приемом лекарственных средств.

2. Потенциально связанные с приемом лекарственных средств и нуждающиеся в дифференциальной диагностике между кожными болезнями и лекарственно-индуцированными кожными реакциями.

2.1. Кожные болезни, клинически напоминающие кожные лекарственные реакции, но не связанные с приемом лекарственных средств

2.2. Лекарственно-индуцированные кожные реакциями

2.2.1. Обострение хронических кожных болезней

2.2.2. Аллергические кожные реакции de novo

2.2.1а и 2.2.2а с уточненным подозреваемым лекарственным препаратом 2.2.lb и 2.2.2Ь с неуточненным подозреваемым лекарственным препаратом.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программного обеспечения Statistica 10.0 и MSExcel 2010. Полученные сведения по больным были занесены в разработанную на основе Microsoft SQL Server 2008 R2 базу данных. Были определены доля (в процентах) от общего числа случаев, среднее арифметическое и стандартное отклонение (данные были представлены в виде M+SD, где M — среднее значение, SD - стандартное отклонение среднего значения); оценивалась достоверность различий между парными независимыми выборками с использованием критерия Стьюдента (различия считались достоверными при р < 0,05).

Результаты исследования Изучение структуры кожных изменений в скоропомощном стационаре

Было осмотрено 996 пациентов в отделениях терапии, кардиологии, урологии, гнойной хирургии. У 649 человек (65,2%) кожные изменения были заведомо не связанны с приемом лекарственных средств (рис. 1). Спектр кожных изменений, заведомо не связанных с приемом лекарственных средств, был представлен в основном микозом стоп (п=276, 28%), себорейным кератозом (п=217, 22%) и трофическими язвами нижних конечностей (п=142, 14%).

Рисунок I. Классификация кожных изменений

У 347 человек (34,8%) существовала потенциальная связь с приемом лекарственных препаратов и был необходим дифференциальный диагноз с кожными болезнями. У 179 пациентов были выявлены кожные болезни, клинически

напоминавшие кожные лекарственные реакции (хроническая экзема (п=68, 7%), вульгарный псориаз (п=17, 2%), кожный зуд (п=16, 2%), микоз гладкой кожи (п=14, 1%), аллергический контактный дерматит (п=19, 2%)).

У 168 пациентов (16,9%) были диагностированы лекарственно-индуцированные кожные реакции с высокой степенью достоверности причинно-следственной связи по шкале Naranjo (вероятные 34%, возможные 57%, не поддающиеся классификации 10%).

У большинства этих пациентов удалось установить подозреваемое лекарственное средство, и частота лекарственно-индуцированные кожные реакции с установленным подозреваемым лекарственным средством составила 15,3% в общей структуре выявленных кожных изменений.

Таким образом, у 34,8% пациентов с кожными проявлениями необходим дифференциальный диагноз между кожными лекарственными реакциями и кожными болезнями. Частота кожных лекарственных реакций составляет 16,9%.

Изучение распространенности и наиболее частых типов кожных лекарственных реакций в отделениях различного профиля

С учетом количества пролеченных больных за год, распространенность кожных лекарственных реакций в отделениях, где проводился активный мониторинг, составила 1,6% и существенно варьировала в зависимости от профиля отделения (табл.1). Максимальная распространенность отмечена в отделениях кардиологии, минимальная — в отделении гнойной хирургии.

Таблица 1

Распространенность кожных лекарственных реакций в зависимости от профиля госпитализации

Отделения Число пролеченных больных за год Число выявленных пациентов с KJIP за год Распространенность KJIP по отделениям Количество случаев КЛР на 1000 пролеченных за год пациентов

Терапия 3935 65 1,7% 16,5 ± 1,27

Кардиология 2947 54 1,8% 18,3 ± 1,34

Гнойная хирургия 1594 17 1,1% 10,7 ± 1,02*

Урология 1926 32 1,7% 16,6 ± 1,27

Всего 10402 168 1,6% 16,2 ± 1,26

Примечание:* достоверность различий по сравнению с другими отделениями р<0,05

Кожные лекарственные реакции de novo отмечены у 88,6%, лекарственно-индуцированное обострение хронических кожных заболеваний - у 11,4%. Кожные лекарственные реакции de novo были представлены: острой крапивницей и/или отеком

Квинке (n=62, 36,9%), пятнисто-папулезной токсидермией (п=54, 32,1%), токсидермией по типу зудящего дерматита (п=19, 11,3%), аллергическим васкулитом (п=10, 6%), контактным аллергическим дерматитом (п=4, 2.3%).

К хроническим кожным заболеваниям, обострение которых было связано с приемом лекарственных препаратов, относились вульгарный псориаз (п=1, 0,6%), атопический дерматит (п=2, 1,2%), розацеа (п=3, 1,8%), кандидоз крупных складок кожи (п=4, 2,4%) и себорейный дерматит (п=9, 5,4%).

Таким образом, по данным активного мониторинга распространенность кожных нежелательных реакций варьирует в зависимости от профиля отделения с максимумом в отделениях кардиологии. Большинство (88,6%) кожных лекарственных реакций представлено кожными изменениями de novo, среди которых наиболее часто отмечаются острая крапивница и/или отек Квинке и пятнисто-папулезная токсидермия .

Клиническая характеристика пациентов с кожными лекарственными реакциями

Среди пациентов с кожными лекарственными реакциями женщин было 101 (60,1%), мужчин — 67 (39,9%). Возрастной диапазон составил 16 до 85 лет, средний возраст 56,5 ± 18,4 лет, 51,2% больных были старше 60 лет. Пациенты характеризовались высокой коморбидностью: наличие 1 заболевания отмечено только у 8,9%, 2 заболеваний - у 17,8%, 3 заболевания — 39,3%, 4 заболевания — 34,0%.

У пациентов с кожными лекарственными реакциями отмечались следующие состояния/заболевания: ожирение — у 83 (49,4%), курение - у 75 (44,6%). гипертоническая болезнь (п=82, 48,8%), стенокардия (п=57, 33,9%), хроническая сердечная недостаточность (п=46, 27,4%), сахарный диабет (п=21, 12,5%), язвенная болезнь желудка (п=19, 11,3%), хроническая обструютвная болезнь легких (п=24, 14,3%), пиелонефрит (п=11, 6,5%), пневмония (п=10, 6%), анемия (п=8, 4,8%), мочекаменная болезнь (п=6, 3,6%), бронхиальная астма (п=7, 4,2%), абсцессы/фурункулы (п=7, 4,2%), инфекционный эндокардит (п=5, 3%), аденома простаты (п=5, 3%), циррозы печени (п=4. 2,4%), остеомиелит (п=2, 1,2%), хронический атонический колит (п=1, 0,6%). Отягощенный аллергоанамнез имелся у 34 человек (20,2%).

Анализ медикаментозной терапии показал, что 67 пациентов (39,8%) принимали одновременно 5 и более лекарственных средств, 52 человека (31%) - 3-4, 49 человек (29,2%) - 1-2.

Характеристика функции печени и почек на момент поступления в стационар представлена в таблице 2.

Большинство лекарственно-индуцированных кожных реакций не сопровождались клинически значимыми изменениями функции печени и почек (см.табл.З).

В 8,3% случаев кожные лекарственные реакции ассоциировались с появлением эозинофилии.

Таблица 2

Показатели функции печени и почек у пациентов с кожными лекарственными реакциями при поступлении/до развития побочной реакции на коже (п=168)

Показатель Терапия (п=65) Кардиология ; Урология j Гнойная хирургия (п=54) (п=32) (п=17)

АЛТ, Ед/л (M±SD) 40,4±12,3 39,0±9,1 39,8,3±14,2 44,6±19,1

ACT, Ед/л (M±SD) 45,6±23,4 41,9± 12,0 43,3±18,7 48,8±22,8

Повышение АСТ/АЛТ < 1,5 ВГН, п (%) 4(6,2) 2<3,7) - -

Повышение АСТ/АЛТ 1,5-3 ВГН, п (%) 2(3,1) 1 (1,9) 2 (6,3) 3 (17,6)

Повышение АСТ/АЛТ > 3 ВГН, п (%) 2(3,1) - - -

СКФ CKD-EPI мл/мин/1.73м2 (M±SD) 72,4±21,8 69,0±19,5 85,8±18,5 80,1±12,0

СКФ < 30 мл/мин, п (%) - - - -

СКФ 30-59 мл/мин, п (%) 6(9,2) 5 (9,3) 1(3,1) 1(5,9)

СКФ > 60 мл/мин, п (%) 59 (90,8) 49 (90,7) 31 (96,9) 16(94,1)

Таблш(а 3

Изменение лабораторных показателей после развития KJIP

Показатель ЛС СКФ АЛТ/АСТ Эозинофилы

не изменилась снижение на >15% от исходного не изменились повышение >15% от исходного не изменились появление эозинофилии > ВГН

Антимикробные средства (n=71), п (%) 69 (97,2) 2 (2,8) 68 (95,8) 3 (4,2) 63 (88,7) 8 (11,3)

Ингибиторы АПФ (n=7), п (%) 7 (100) - 6(85,7) 1 (14,3) 6 (85,7) 1 (14,3)

БМКК (n=4), п (%) 4 (100) - 4 (100) - 4 (100) -

Анти коагулянты (п=6), п (%) 6 (100) - 5 (83,3) 1 (16,7) 4 (66,7) 2 . (33,3)

Антиагреганты | 4 (п=4),п(%) ; (100) - 4 (ЮО) - 3 (75) 1 (25)

Рентгеноконтраст- \ 11 ные средства (91,7) (n=12), п (%) | 1 (8,3) 12 (100) 10 (83,3) 2 (16,7)

Важно отметить, что случаи аллергического васкулита на фоне приема варфарина были отмечены у больных со значениями MHO 2-3. т. е. не были ассоциированы с передозировкой препарата.

Отмечено 3 случая кожных лекарственных реакций со снижением СКФ в диапазоне 15-30% (снижения СКФ более 30% от исходного зарегистрировано не было): 2 при развитии кожной лекарственной реакции вследствии приема антимикробных средств из группы цефалоспоринов (цефазолин, цефтриаксон), 1 случай при использовании урографина.

В 5 случаев одновременно с кожной лекарственной реакцией было выявлено повышение АЛТ и/или ACT более 15% от исходного (все в пределах 1,5 ВГН): 3 вследствие приема антимикробных препаратов из группы противопротозойных средств (метронидазола) и пенициллинов (сультасин, амоксициллин), 1 случай - ингибитора АПФ (эналаприл), 1 случай — варфарина.

Таким образом, пациенты с кожными лекарственными реакциями представлены преимущественно женщинами пожилого возраста, с широким спектром коморбидных состояний, принимающими более 3 лекарственных препаратов, в 20,2% случаев имеется отягощенный аллергоанамнез. Лекарственно-индуцированные кожные реакции ассоциированы с ухудшением функции печени в 3,0%, почек в 1,8%, с эозинофилией в 8,3%.

Особенности спектра лекарственных средств, ассоциированных с кожными лекарственными реакциями, в зависимости от профиля госпитализации.

Максимальное число лекарственно-индуцированных кожных реакций развивалось при использовании антимикробных средств; препаратов, оказывающих влияние на функцию сердечно-сосудистой системы и диагностических средств (см. табл. 4).

В кардиологических отделениях наибольшее количество кожных лекарственных реакций вызвали антимикробные препараты - 29,6% (пенициллины 14,8%, цефалоспорины 7,4%, фторхинолоны 7,4%). Остальные лекарственные средства, ассоциированные с развитием 2 и более случаев кожных лекарственных реакций, были представлены ингибиторами АПФ (9,3%), БМКК (7,4%), антикоагулянтами (5,6%).

В отделениях терапии наиболее часто кожные лекарственные реакции также были ассоциированы с приемом антимикробных средств - 27,7% (пенициллины 16,9%, фторхинолоны 10,8%), а также с антикоагулянтами (6,2%) или антиагрегантами (6,2%).

Структура подозреваемых лекарственных средств в отделении урологии выглядела следующим образом: антимикробные препараты 59,4% (цефалоспорины 15,6%, фторхинолоны 25% и оксихинолины 18,8%) и рентгенконтрастные средства 25%.

В отделении гнойной хирургии было зафиксировано 17 случаев кожных лекарственных реакций, среди них 35,3% пришлось на антимикробные препараты, 11,8% - на местноанестезирующие средства.

Таблица 4

Структура фармакотерапевтических групп ЛС, вызвавших КЛР

Группы ЛС Число случаев КЛР

абс. %

Антимикробные средства 71 42,3

Средства, влияющие на функцию 26 15,5

сердечно-сосудистой системы

Диагностические средства 12 7,1

Средства, влияющие на свертывание крови 12 7,1

Средства, влияющие на функцию ЦНС 8 4,8

Анальгетические и противовоспалительные средства 5 3

Местноанестезирующие средства 2 1,2

Гормональные и антигормональные средства 1 0,6

Прочие 15 8,9

ЛС не было установлено 16 9,5

Всего 168 100%

Таблица 5

Структура групп антимикробных средств в развитии КЛР

Антимикробные средства Число случаев КЛР

абс. %

Антибиотики, пенициллины 22 31

Противомикробные средства, фторхинолоны 19 26,8

Антибиотики, цефалоспорины 11 15,5

Противомикробные средства, оксихинолины 7 9,9

Противомикробные средства, нитрофураны 4 5,6

Противомикробные комбинированные средства 4 5,6

Противопротозойные средства 2 2,8

Антибиотики, гликопептиды 1 1,4

Антибиотики, ансамицины 1 1,4

Всего 71 100%

Кожные лекарственные реакции, ассоциированные с антимикробными препаратами, в большинстве случаев развивались при терапии антибиотиками групп пенициллинов, цефалоспоринов; противомикробных средств групп фторхинолонов, производных нитрофуранов и оксихинолинов (см. табл. 5).

Вторыми по вкладу в развитие лекарственно-индуцированных кожных реакций были сердечно-сосудистые средства, среди которых наибольший удельный вес пришелся на ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, церебровазодилатирующие средства и БМКК (см. табл. 6).

Таблица 6

Структура групп сердечно-сосудистых средств в развитии КЛР

Группы ЛС Число случаев КЛР

абс. %

Ингибиторы АПФ 7 26,3

Церебровазодилатирующие средства 7 26,3

Бета-адреноблокаторы 5 19,2

БМКК 4 15,4

Диуретические средства 1 3,9

Антиаритмические средства 1 3,9

Вазодилатирующие средства I 3,9

Всего 26 100%

Таким образом, во всех отделениях наиболее частыми подозреваемыми лекарственными средствами были антимикробные препараты, а спектр других препаратов зависел от профиля отделения. Наиболее частыми антимикробными препаратами, ассоциированными с развитием КЛР, были пенициллины.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления на коже в скоропомощном стационаре по данным активного мониторинга в 65,2% случаев представлены изменениями, заведомо не связанными с приемом лекарственных препаратов (микоз стоп 27,7%, доброкачественные новообразования кожи 23,2%, трофические язвы нижних конечностей 14,3%). В 34,8% кожными изменения нуждаются в дифференциальной диагностике между кожными лекарственными реакциями и кожными болезнями.

2. Частота кожных лекарственных реакций в скоропомощном стационаре по данным активного мониторинга составляет 16,9%, что соответствует распространенности 1,6% среди пролеченных больных за год в отделениях терапии, кардиологии, урологии, гнойной хирургии. Распространенность лекарственно-индуцированных кожных реакций варьирует в зависимости от профиля отделения от 1,1% в отделении гнойной хирургии до 1,8% в отделениях кардиологии.

3. Кожные лекарственные реакции в 88,6% случаев представлены аллергическими проявлениями de novo, наиболее часто - острой крапивницей и/или отеком Квинке (36,9%) и пятнисто-папулезной токсидермией (32,1%). • Лекарственно-индуцированные кожные реакции ассоциированы с ухудшением функции печени в 3,0% случаев, почек - в 1,8%, с эозинофилией в 8,3%.

4. Среди пациентов с кожными лекарственными реакциями преобладают женщины (60,1%), в возрасте старше 60 лет (51,2%), с высокой коморбидностью, принимающие 3 и более лекарственных средств (70,8%).

5. Антимикробные препараты являются самой частой группой лекарственных средств, ассоциированной с лекарственно-индуцированными кожными реакциями независимо от профиля отделения. С этой группой препаратов связно 42,3% зарегистрированных кожных лекарственных реакций, при этом 31% из них - с пенициллинами. На долю антимикробных препаратов приходятся 59,4% кожных лекарственных реакций в отделении урологии, 35,3% - в отделении гнойной хирургии, 29,6% - в отделениях кардиологии, 27,7% - в отделениях терапии. Спектр других подозреваемых лекарственных средств различается в зависимости от профиля отделения: вторыми по частоте ассоциации в кардиологических отделениях являются антигипертензивные препараты (16,7%), в отделениях терапии - средства, влияющие на свертываемость крови (12,4%), в отделении урологии - рентгенконтрастные вещества (25%), в отделении гнойной хирургии -местноанестезирующие средства (11,8%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая потребность в дифференциальной диагностике между кожными болезнями и кожными лекарственными реакциями указывает на целесообразность привлечения врача-дерматолога для оценки клинических проявлений на коже при подозрении на лекарственно-индуцированные изменения

2. Рекомендуется тщательное мониторирование развития возможных кожных лекарственных реакций при назначении антимикробных препаратов независимо от профиля отделения. В отделениях кардиологического и терапевтического профиля настороженности в отношении развития кожных лекарственных реакций требуют ингибиторы АПФ, блокаторы медленных кальциевых каналов, препараты ацетил-салициловой кислоты и антикоагулянты; в отделении урологии -

рентгенконтрастные препараты; в отделении гнойной хирургии местноанестезирующие средства.

3. При выявлении кожных лекарственных реакций целесообразна оценка функции печени, почек и уровня эозинофилов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рудык, М.Я. Особенности побочных реакций на лекарственные средства со стороны кожи у госпитальных больных / М.Я.Рудык, Л.Г.Ежова, Ю.В.Котовская, Ж.Д.Кобалава // Земский Врач. - 2012. - № 1(11). - С.32-33.

2. Рудык, М.Я. Характеристика лекарственно-индуцированных кожных реакций в многопрофильном скоропомощном стационаре / М.Я.Рудык, Л.Г.Ежова, Ю.В.Котовская, Ж.Д.Кобалава // Вестник РУДН (серия Медицина). - 2012. - №1. -С.46-50.

3. Rudyk, М. Drug-induced skin reactions characteristics in general emergency hospital / M.Rudyk // 6th European Congress of Pharmacology (EPHAR 2012). P-1157.

4. Рудык, М.Я. Изучение кожных лекарственных реакций в многопрофильном скоропомощном стационаре / М.Я.Рудык, Л.Г.Ежова, Ю.В.Котовская, Ж.Д.Кобалава // Сборник тезисов с VII Российской научно-практической конференции (Санкт-Петербургские дерматологические чтения, 2013). С.92-93.

Список сокращений

КЛР ПЛС ЛС

БМКК

НПР

ИМТ

ССС

СКФ

цнс

MHO

вгн

кожные лекарственные реакции подозреваемое лекарственное средстзо лекарственное средство блокаторы медленных кальциевых каналов нежелательные побочные реакции индекс массы тела сердечно-сосудистая система скорость клубочковой фильтрации центральная нервная система международное нормализованное отношение верхние границы нормы

Рудык Мария Ярославовна (Российская Федерация) Частота и характеристика лекарственно-индуцированных кожных реакций в скоропомошиом стационаре.

Методом активного мониторинга проведен комплексный анализ кожных изменений в многопрофильном скоропомощном стационаре; установлены частота и распространенность кожных лекарственных реакций в отделениях терапии, кардиологии, урологии, гнойной хирургии; изучены клинические характеристики пациентов с кожными лекарственными реакциями; установлены основные лекарственные средства, ассоциированные с кожными лекарственными реакциями, в зависимости от профиля госпитализации. Кожные изменения в большинстве случаев (65,2%) заведомо не связаны с приемом лекарственных препаратов. 34,8% клинических проявлений на коже нуждались в дополнительной дифференциальной диагностике между кожными болезнями и кожными лекарственными реакциями. Среди выявленных кожных лекарственных реакций (п=168) наиболее часто встречались: острая крапивница/отек Квинке (36,8%); пятнисто-папулезная таксидермия (32,1%). Частота кожных лекарственных реакций составила 16,9%, распространенность — 1,6%. Среди пациентов с кожными лекарственными реакциями преобладают женщины (60,1%), в возрасте старше 60 лет (51,2%), принимающие 3 и более лекарственных средства (70,8%). Антимикробные средства являются самой частой группой лекарственных препаратов (42,3%), ассоциированной с кожными лекарственными реакциями, независимо от профиля госпитализации.

Rudyk Maria Yaroslavovna (Russian Federation) Frequency and characteristics of drug-induced skin reactions in emergency hospital.

The method of active monitoring carried out the complex analysis of skin changes in general emergency hospital; frequency and prevalence of cutaneous drug reactions in departments of therapy, cardiology, urology, purulent surgery are established; clinical characteristics of patients with cutaneous drug reactions are studied; the main medicines associated with cutaneous drug reactions, depending on a hospitalization profile are established. Skin changes in most cases (65,2%) obviously aren't connected with drug intake. 34,8% of clinical manifestations on skin needed additional differential diagnostics between skin diseases and cutaneous drug reactions. The most common types of cutaneous drug reactions (n=168) were: acute urticaria/angioedema (36,8%), maculopapular eruptions (32,1%). Frequency of cutaneous drug reactions made 16,9%, prevalence — 1,6%. Among patients with cutaneous drug reactions women (60,1%) prevail, is aged more senior than 60 years (51,2%), receiving 3 and more drugs (70,8%). Antimicrobic drugs are the most frequent (42,3%) the group of the medicines associated with cutaneous drug reactions, irrespective of a hospitalization profile.

Подписано в печать: 23.11.2013 Объем: 0,9 усл.гтл. Тираж: 100 экз. Заказ № 933 Отпечатано в типографии «Реглет» 107031, г.Москва, ул. Рождественка , д.5/7, стр. 1 (495) 623 93 06 www.reglet.ru