Механика дыхания при абдоминопластике

Кутырев, Дмитрий Викторович

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Механика дыхания при абдоминопластике

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кутырев, Дмитрий Викторович Екатеринбург 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.20

Автореферат диссертации по медицине на тему Механика дыхания при абдоминопластике

На правах рукописи

КУТЫРЕВ ДМИТРИЙ ВИКТОРОВИЧ

МЕХАНИКА ДЫХАНИЯ ПРИ АБДОМИНОПЛАСТИКЕ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0 СРН 2012

Екатеринбург — 2012

005047230

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель

доктор медицинских наук Кузьмин Вячеслав Валентинович Официальные оппоненты

Скорняков Сергей Николаевич - доктор медицинских наук, директор ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России

Елькин Игорь Олегович - доктор медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ Свердловской области детской клинической больницы восстановительного лечения «Научно-практический центр «Бонум».

Ведущая организация:

ГБОУВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 2012 г. в «/^Гчасов на

заседании совета по защите диссертаций Д 208.102.01, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке им. В. Н. Климова ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, ас авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: vak2.ed.gov.ru.

Автореферат разослан 2012 г.

Учёный секретарь диссертационно совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность разрабатываемой проблемы

Абдоминопластика является видом оперативного вмешательства, показанием к которому большинство хирургов считают изменения со стороны брюшной стенки эстетического характера (А. Е. Ткаченко, 1999; В. А. Виссарионов, 2000; H.A. Голубков, 2004; Н.Г. Семков, 2010). В последнее десятилетие абдоминопластика как отдельное или сочетанное оперативное вмешательство стала составлять значительную часть в общей структуре эстетической хирургии с увеличением количества этих операций более чем в три раза (C.B. Нудельман, 2008; С. J. Hedden, 2010). Среди осложнений общего характера после абдоминопластики наиболее часто проявляются нарушения дыхания и парез кишечника (Н. А. Сурков, 2007), что может быть обусловлено развитием синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) в связи со снижением податливости передней брюшной стенки. При этом ряд авторов считает, что пластические операции, выполняемые на поверхности тела не вызывают серьёзных гемодинамических изменений, грубых нарушений гомеостаза (А. А. Бунятян, 2011) и показателей внешнего дыхания (В. А. Юдин, 2010; R. Talisman, 2002).

После герниопластики у больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами в первые часы после операции всегда наблюдается значительное снижение эффективности лёгочной вентиляции (В. В. Жебровский, 2005). Также было отмечено, что стягивание брюшной стенки при ушивании после ланаротомии может сопровождаться значительным повышением внутрибрюшного давления с развитием синдрома интраабдоминальной гипертензии (Г.Г. Мхоян, 2005; Б. Р. Гельфанд, 2008). Поэтому, для оценки эффективности проводимой консервативной терапии и определения времени хирургической декомпрессии важным является правильное определение величины интраабдоминальнош давления. Однако указываемые в публикациях объёмы жидкости для инстилляци в мочевой пузырь с целью определения давления в брюшной полости сильно различаются (J. De Waele, 2006). Противоречия во мнениях по данным вопросам указывают на их недостаточную изученность, что и определяет актуальность темы исследования.

Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии по инициативному плану (регистрационный номер 0120.0800634). Тема утверждена Ученым советом ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России в 2009 г. и одобрена локальным Этическим комитетом.

Цель исследования

Изучить влияние абдоминопластики на механику дыхания с оценкой роли интраабдоминального давления в этом процессе.

Задачи исследования

1. Выявить и изучить изменение давления в дыхательных путях и податливости грудной клетки во время искусственной вентиляции легких при абдоминопластике и изменение дыхательных объемов в раннем послеоперационном периоде.

2. Оптимизировать методику измерения внутрибрюшного давления у хирургических пациентов.

3. Изучить феномен интраабдоминальной гипертензии при абдоминопластике.

4. Определить критерий прогноза интраабдоминальной гипертензии и лёгочной дисфункции в послеоперационном периоде.

Научная новизна диссертационного исследования

1. В исследовании расширены и дополнены данные о патогенезе развития дыхательной дисфункции в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших вмешательство на передней брюшной стенке.

2. Впервые раскрыто влияние абдоминопластики на механику дыхания и интраабдоминальное давление. Выявлено повышение давления в дыхательных путях и интраабдоминального давления со снижением податливости грудной клетки после устранения диастаза прямых мышц живота и иссечения кожно-

жирового лоскута с последующим снижением дыхательных объёмов в раннем послеоперационном периоде.

3. Впервые осуществлено комплексное исследование функции внешнего дыхания при абдоминопластике. Изучены специфические связи между интраабдоминальным давлением и податливостью грудной клетки, между интраоперационным приростом давления в дыхательных путях и послеоперационной интраабдоминальной гипертензией с послеоперационными нарушениями функции внешнего дыхания.

4. Впервые разработана методика объективного прогноза развития послеоперационной интраабдоминальной гипертензии по приросту давления в дыхательных путях у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на передней брюшной стенке по эстетическим показаниям.

Практическая значимость диссертационного исследования

1. Установлен факт изменения механики дыхания со снижением податливости грудной клетки и дыхательных объемов в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов, перенёсших абдоминопластику.

2. Определено прогностическое значение прироста пикового давления в дыхательных путях во время абдоминопластики для развития интраабдоминальной гипертензии.

3. Оптимизирована методика косвенного измерения интраабдоминального давления в периоперационном периоде.

Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту

1. Абдоминопластика существенным образом влияет на состояние функции внешнего дыхания за счёт снижения податливости грудной стенки, что сопровождается снижением дыхательных объемов в раннем послеоперационном периоде.

2. Инсталляция в мочевой пузырь раствора в объеме 50 мл является необходимой и достаточной для определения давления в брюшной полости.

3. Абдоминопластика сопровождается увеличением интраабдоминального давления с развитием в 20% случаев интраабдоминальной гипертензии.

4. Для прогноза интраабдоминальной гипертензии следует использовать критерий абсолютного прироста пикового давления в дыхательных путях более 4 см вод. ст.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК. Получено в соавторстве 3 патента на изобретения и 2 патента на полезные модели.

Внедрение результатов исследования в практическую деятельность

Результаты диссертационной работы нашли применение в Центре косметологии и пластической хирургии (г. Екатеринбург) и ГУЗ СО ДКБВЛ Научно-практическом центре «Бонум» (г. Екатеринбург) при проведении абдоминопластики по эстетическим показаниям. Теоретические данные, полученные при изучении механики дыхания, используются при проведении лекций и практических занятий для врачей, обучающихся на циклах переподготовки и усовершенствования на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии и кафедре косметологии и пластической хирургии ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии.

Личный вклад автора

Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке программы и плана исследования, самостоятельном сборе материалов исследования, проведении анестезиологических пособий и ведении послеоперационного периода у пациентов после абдоминопластики, проведении статистического анализа полученных результатов, в оформлении в соавторстве патентов на изобретения и полезные модели, в написании диссертационной работы.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, 4 выводов, указателя цитируемой литературы, приложения с патентами на изобретения и полезные модели, актами внедрения результатов исследования в практику здравоохранения. Рукопись диссертации изложена на 98 страницах, включает библиографический список литературы из 115 источников (в том числе 74 зарубежных), 9 рисунков, 10 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала и методов

исследования

Проспективное, открытое исследование по изучению влияния абдоминопластики на механику дыхания во время и после операции проведено на базе Центра косметологии и пластической хирургии. Первую группу исследуемых составили 50 пациентов (47 женщин и 3 мужчин). Критерием включения в исследование явилось планово проведённое оперативное вмешательство по пластике передней брюшной стенки, показанием к которому была невозможность консервативной коррекции деформаций различной этиологии (инволюционный процесс после родов или редукции массы тела, низкий тонус мышечно-апоневротических структур, абдоминальный тип ожирения). Критериями исключения пациентов явились хронические неспецифические заболевания лёгких, морбидное ожирение, миниабдоминопластика, абдоминопластика в сочетании с герниопластикой. Вторую группу - группу ретроспективного исследования, составили 136 пациентов с выполненной в Центре косметологии и пластической хирургии абдоминопластикой по эстетическим показаниям за 2008-2009 гг. Третью группу - группу по выработке оптимизированного способа измерения

интраабдоминального давления по чрезпузырной методике, составили 30 пациентов палаты реанимации МУ ГКБ №40 (17 мужчин, 13 женщин) после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, с панкреонекрозом, с терапевтической патологией.

Материалы и методы исследования определены исходя из цели исследования и поставленных задач. С целью изучения механики

дыхания использованы спирометрическое исследование до и после операции и исследование давления в дыхательных путях на этапах операции с определением податливости грудной клетки расчетным методом. Для оптимизации методики чрезпузырнош измерения интраабдоминального давления использованы разные объёмы инсталлируемой в мочевой пузырь жидкости. При изучении феномена интраабдоминальной гипертензии проводился контроль давления в брюшной полости по чрезпузырной методике на этапах операции по абдоминопластике.

В ретроспективном исследовании проводился анализ историй болезни (карта интенсивной терапии, дневники наблюдения после операции, рентгенограммы грудной клетки). Учитывались симптомы дыхательной дисфункции в послеоперационном периоде, а именно тахипноэ с увеличением частоты дыхательных движений до 24 в минуту и выше, снижение сатурации артериолярной крови до 90% и менее при самостоятельном дыхании атмосферным воздухом, продолжительность искусственной вентиляции легких более 2-х часов после операции, необходимость во вспомогательной искусственной вентиляции легких после экстубации трахеи.

В группе пациентов, прооперированных по поводу абдоминопластики, при проспективном исследовании, с учётом поставленных задач, проводилось спирометрическое исследование. До операции и на 1-е, 2-е, 3-4-е, 5-6-е сутки послеоперационного периода, при адекватном обезболивании, с помощью микроспирометра «Micro Plus» (Великобритания) оценивалась функция внешнего дыхания, а именно: объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ|), форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), форсированное экспираторное отношение (ФЭО) и максимальная скорость выдоха (МСВ).

При интраоперационном исследовании давления в дыхательных путях пиковое (PIP) и среднее (MAP) давление регистрировали по монитору наркозно-дыхательного аппарата «Brâger» (Германия) модели «Fabius plus». Исследование этих показателей проводили в режиме нормовентиляции (расчётный должный дыхательный объём (ДО) - 7 мл/кг идеальной массы тела), гиповентиляции (снижение ДО на 25%) и гипервентиляции (увеличение ДО на 25%). Регистрацию PIP и MAP проводили в режиме нормовентиляции (N), с переходом на 5 минут в режим

гиповентиляции (-25) и гипервентиляции (+25), с последующим возвратом к нормовентиляции. Рассчитывался абсолютный прирост PIP (APIP) и MAP (АМАР) как разница между величинами давления в дыхательных путях на этапах операции. Также рассчитывался APIP в относительных значениях (%),

Податливость грудной клетки (С) рассчитывалась по формуле: Д ДО/ДР, где ДДО разница между ДО при нормовентиляции и ДО при гипо- и гипервентиляции, а ДР - разница между PIP при нормовентиляции и PIP при гипо- и гипервентиляции. Расчёт податливости грудной клетки проводился на этапах до (I этап) и после (II этап) устранения диастаза прямых мышц живота и иссечения кожно-жирового лоскута.

Иитраабдоминальное давление (ИАД) измерялось до начала анестезии (в условиях седации), после индукции анестезии (в условиях миорелаксации) — на I этапе операции, на II этапе операции и на следующий день (через 16-18 часов после операции). Интраабдоминальная гипертензия считалась зарегистрированной при ИАД более 12 мм рт.ст.

Нами проведено проспективное клиническое исследование по оценке эффекта объема инсталляции на величину давления в мочевом пузыре у 30 больных. Было изучено изменение величины интравезикального давления (ИВД) после инсталляции и последующего сливания 25, 50, 75 и 100 мл раствора фурацилина. Величина ИВД при инсталляции 25, 50, 75 и 100 мл раствора для каждой процедуры рассчитывалась путем усреднения значений двух измерений с последующим расчетом для всей группы среднего значения (М) и стандартного отклонения (5). Ошибка измерений вычислялась как отношение разницы двух измерений к наибольшей величине измерения (%). Смещение величины ИВД рассчитывали как разницу величин ИВД при введении раствора в объеме 50 и 25 мл, 75 и 25 мл, 100 и 25 мл с последующим вычислением процента смещения (отношение смещения величины ИВД к величине ИВД при инсталляции 50,75 и 100 мл).

Статистический анализ данных проводили с использованием программ "Microsoft Excel 2002" (Microsoft Corp.) и "STATISTICA 6.0" (StatSoft Inc.). Для каждого показателя вычисляли среднее значение (М) и стандартное отклонение (8). Анализ

межгрупповых различий проводили с использованием t-теста для связанных выборок. Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента парной корреляции Спирмена (г). Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Построение и статистический анализ ROC-кривой выполнен с помощью программы MedCalc 12.2 (MedCalc Software bvba, Бельгия).

Результаты исследований и их обсуждение

При ретроспективном анализе медицинской документации 136 пациентов Центра косметологии и пластической хирургии с выполненной по эстетическим показаниям абдоминопластиюй за период 2008-2009 гг. выявлено, что у 10 (7,3%) пациентов наблюдалась дыхательная дисфункция, а именно: тахипноэ после операции до 24 дыханий в минуту и выше, а также снижение сатурации артериолярной крови до 90% и менее при дыхании атмосферным воздухом. При этом 6 пациентам из этой группы (4,4%) проводилась продленная вспомогательная искусственная вентиляция легких в течение более двух часов после окончания операции (в среднем 144±52 мин). В то время как у пациентов при неосложненном течении раннего послеоперационного периода экстубация трахеи проводилась в ближайший час после операции (в среднем 31±29 мин) (р<0,001). Двоим (1,8%) пациентам с дыхательной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде понадобилась неинвазивная масочная вентиляция в течение 16 и 27 часов.

При сравнительном анализе у 50 пациентов параметров внутрилёгочного давления выявлено увеличение PIP и MAP на II этапе операции. При нормовентиляции PIP(n) и МАР^ возросло соответственно на 14,7 % (р<0,01) и 13,4 % (таблица 1), при гиповентиляции Р1Р(_25> и МАР(_25) возросло соответственно на 13,6 % (р<0,05) и 10,4 %, при гипервентиляции Р1Р(+25) и МАР(+25) возросло соответственно на 13,7 % (р<0,05) и 10,0 %. Податливость грудной клетки после устранения диастаза прямых мышц живота и иссечения кожно-жирового лоскута уменьшилась по отношению к исходному при гипервентиляции (С(+25)) на 12,4 % (р<0,05), при гиповентиляции (С(_25)) на 11,0 %. Общая податливость грудной клетки (Crs) уменьшилась на 12,0 % (р<0,05). При корреляционном анализе наблюдалась

обратная умеренная корреляционная связь между приростом давления в дыхательных путях и снижением податливости грудной клетки. Наибольшая корреляционная связь выявлена между приростом PIP при гипервентиляции и снижением общей податливости и податливости при гипервентиляции (г = - 0,6 (р<0,001) и г = - 0,4 (р<0,01), соответственно).

Таблица 1. Показатели параметров вентиляции на этапах операции, п=50 (М±5)

Показатели I этап II этап

Р1Р(М), см вод.ст. 11,75±2,44 13,77±2,94***

MAP(n), см вод.ст. 3,04±0,82 3,51±1,02*

ETC02(n),% 4,72±0,41 4,92±0,62*

Сге, мл"7см вод.ст. 39,73±9,90 34,97±11,28*

Примечание. * -р < 0,05, ** - р <0,01, *** -р < 0,001 между этапами операции

В группе проспективного исследования пациентов с выполненной абдоминопластикой величина объема форсированного выдоха за 1-ю секунду на 1-е сутки после операции сократилась на 46,9 % от исходного (р<0,001), и к 5-6 суткам оставалась меньше исходной на 18,7 % (р<0,001). Функциональная жизненная емкость легких на 1-е сутки уменьшилась на 49,9 % от исходной (р<0,001), и к 5-6 суткам была меньше исходной на 27,3 %. Форсированное экспираторное отношение на 1-е сутки увеличилось на 5,9 %, и к 5-6 суткам было больше исходного на 5,0%. Максимальная скорость выдоха на 1-е сутки снизилась на 44,0 %, и к 5-6 суткам была ниже исходной на 13,9 % (таблица 2).

Наше исследование доказало, что абдоминопластика существенным образом влияет на механику дыхания и сопровождается ростом давления в дыхательных путях во время искусственной вентиляции легких со снижением податливости грудной клетки во время операции, а также снижением дыхательных объемов в раннем послеоперационном периоде. Одной из причин изменения механики дыхания при абдоминопластике могла сталь инграабдоминальная гипертензия.

Таблица 2 - Спирометрические показатели до и после операции, (М±5)

Исход п=50 1 сутки п-50 2 сутки п=50 3-4 сутки п=48 5-6 сутки п=44

ОФВьл 3,04± 0,49 1,б2± 0,56*** 1,88± 0,61*** 2,17± 0,58*** 2,32± 0,58***

ФЖЕЛ, л 3,3 8± 0,59 1,69± 0,60*** 1,97± 0,68*** 2,30± 0,68*** 2,46± 0,68***

ФЭО, % 90,2± 5,3 95,5± 5 4*** 95,2± 4,8*** 94,9± 5,2*** 94,7± 5,6***

мсв, л/мин 395,6± 66,1 221,4± 77,9*** 255,9± 75,7*** 307,8± 59,7*** 340,4± 74,1***

Примечание. *** - р<0,001 между исходными данными и сутками после операции.

Существующие в публикациях противоречия в оценке необходимого и достаточного объёма инсталляции при чрезпузырной методике измерения инграабдоминального давления продиктовали необходимость специального исследования. В проведенном нами проспективном клиническом исследовании по оценке эффекта объема инсталляции на величину давления в мочевом пузыре было изучено изменение величины ишравезикального давления (ИВД) после инсталляции и последующего сливания 25,50,75 и 100 мл раствора фурацилина

Полученные результаты измерения величины ИВД свидетельствуют о том, что различные объемы инсталляции в мочевой пузырь влияют на величину ИВД ^сличение объёма инсталлируемого раствора ведёт к увеличению ишравезикального деления. (Таблица 3). Средняя ошибка измерений в группе при повторном введении равных объемов раствора составила 4,4±3,6%. Смещение величины ИВД при инсталляции 50,75 и 100 мл раствора относительно величины ИВД при инсталляции 25 мл составило соответственно 14,2%, 20,9% и 26,2%.

В исследовании была определена зависимость между величиной внутрипузырного давления и объемом инсталлированного раствора в мочевой пузырь (г=0,91±0,18), которая описывалась линейной функцией (у=0,91х+8,8, при 1*2=0,98; ще, И2 - коэффициент аппроксимации, у — величина давления, х - кратность объемов по 25 мл).

Таблица 3. - Величина ИВД и её изменение при различных объемах инсталляции в мочевой пузырь

Объем инсталляции в мочевой пузырь

25 мл (п=28) 50 мл (п=30) 75 мл (п=30) 100 мл (п=30)

ИВД, мм рт. ст. 7,0±3.9 8,0±3,9*** 8,6±3,8*** 9,2±3,8***

Ошибка измерения ИВД, % 4,5±3,9 р(25-ЮО)=0,03 4,6±3.5 . р(50-юо)=0,003 4,2±3,9 3,3±2,5

Смещение ИВД, мм рт. ст. - 0,8±0,7 1,4±1,0 2,0±1,2

Процент смещения, % - 14,2±14,0 20,9±17,3 26,2±18,5

Полученные в исследовании данные показывают, что инсталляция в мочевой пузырь жидкости в объеме от 25 до 100 мл сопровождается линейным ростом интравезикалыюго давления, и введение раствора в объеме 50 мл является необходимым и достаточным для непрямого измерения интраабдоминального давления. Инсталляция в мочевой пузырь жидкости в объеме свыше 50 мл может приводить к завышенной оценке интраабдоминального давления, а инсталляция в объеме 25 мл и менее в ряде случаев может не отразить истинное значение давления в брюшной полости. Полученная формула линейной функции давления при инсталляции в мочевой пузырь жидкости в объеме 25-100 мл позволяет рассчитать величину ИВД при сравнительном анализе данных, представленных в медицинских публикациях.

В проведенном нами проспективном исследовании по изучению влияния абдоминопластики на интраабдоминальное давление с одновременным контролем давления в дыхательных путях во время и после операции было выявлено значительное изменение изучаемых показателей.

Величина ИАД до начала операции и на I этапе операции составила в среднем 2,5±1,9 мм рт.ст., ко II этапу операции возросла до 6,5±4,1 мм рт.ст. (в 2,5 раза выше исходного, р<0,001), ИАГ наблюдалась в 7 случаях (14%). На следующий день после операции

величина НАД составила 8,5 мм рт.ст. (в 3,5 раза выше исходного), ИАГ наблюдалась в 10 случаях (20%). При этом к концу первых суток только у двух пациентов ИАД нормализовалось, а у пятерых проявилась ИАГ (при нормальном ИАД на И этапе операции). У пациентов с ИАГ к концу первых суток после операции, но с нормальным значением ИАД на II этапе операции, среднее значение ИАД на II этапе составило 7,8±2,4 мм рт.ст. и было на 1/3 выше, чем у пациентов с нормальным ИАД (без ИАГ к концу первых суток после операции). Величина ИАД при застегивании компрессионного белья увеличивалась на 27% (р<0,05). После абдоминопластики у всех пациентов наблюдалось повышение ИАД (ИАГ наблюдалось в 20%, в том числе СИАГ в 4% случаев).

Устранение диастаза прямых мышц живота и иссечение кожно-жирового лоскута сопровождалось ростом давления в дыхательных путах при ИВЛ. Величина PIP ко II этапу операции в среднем возросла на 14,7 % (р<0,001). В двух случаях PIP снизилось на 2 см вод.ст., в двух случаях осталось неизменным. Увеличение PIP на 1 см вод.ст. мы отметили в 24% случаев, увеличение PIP на 2 см вод.ст. произошло в 30% случаев, прирост PIP на 3 см вод.ст. произошёл в 12% случаев, увеличение PIP на 4 см вод.ст. было отмечено в 14% случаев, увеличение PIP свыше 4 см вод.ст. зарегистрировано у 4% пациентов. В пересчёте на относительный прирост PIP структура распределения выглядит следующим образом: прирост PIP до 15% имел место в 46% случаев, от 15 до 20% - в 22% случаев, от 20 до 25% - в 12% случаев, от 25% и более — в 14% случаев. Прирост ИАД в операционной коррелировал с приростом PIP — г = 0,5 (р<0,001).

Представляется вероятным, что увеличение ИАД в нашем исследовании в первые сутки после абдоминопластики обусловлено не только натяжением тканей передней брюшной стенки, но и послеоперационным отёком подкожного жирового слоя, в котором проводилась липосакция прилежащих зон. Проявление ИАГ через 1618 часов после операции (при нормальном интраоперационном ИАД), вероятно, может быть обусловлено сохранявшимися на II этапе операции остаточными эффектами миорелаксации и седации, что нивелирует истинные значения ИАД (при нормальном мышечном тонусе и ясном сознании). Полученные в исследовании данные по приросту интраабдоминального давления объясняют причину выявленного нами ранее выраженного снижения величины

спирометрических показателей и случаев развития респираторной дисфункции в раннем послеоперационном периоде после абдоминопластики.

В качестве прогностических признаков для оценки вероятности развития ИАГ к концу операции были оценены критерии прироста пикового давления в дыхательных путях на 1, 2, 3 и 4 см вод. ст., а также на 10, 15, 20 и 25 % (таблица 4).

Таблица 4 - Прогноз интраабдоминальной гипертензии к концу операции по приросту пикового давления в дыхательных путях

Критерий Чувствительность Специфичность Индекс точности

ДР1Р 2 см вод. ст. 0,28 1 0,55

ДР1Р 3 см вод. ст. 0,53 1 0,86

ДР1Р 4 см вод. ст. 0,77 0,98 0,94

ДР1Р 15% 0,33 1 0,66

ДР1Р 20% 0,538 0,97 0,86

ДР1Р 25% 0,571 0,93 0,88

При анализе с использованием четырехпольных таблиц наиболее высокая вероятность развития ИАГ к концу операции выявлена при применении критерия прироста пикового давления в 4 см вод. ст. с чувствительностью 77%, специфичностью 98% и точностью индекса 94%. Прирост PIP в относительных величинах оказался менее ценным прогностическим признаком по отношению к абсолютному приросту.

Значение на ROC-кривой с наибольшей суммой чувствительности и специфичности определилось как точка разделения диагностического теста. Этой точкой разделения явился прирост пикового давления более 2 см вод. ст. Чувствительность теста 90,9% (95% доверительный интервал 58,7 - 99,8%). Специфичность теста 86,1% (95% доверительный интервал 70,5 - 95,3%) (рис 1). Это означает, что при увеличении пикового давления выше указанной цифры появляется риск развития интраабдоминальной гипертензии, а точка прироста в 4 см вод.

ст. указывает, что в 88,8% случаев после операции разовьется интраабдоминальная гипертензия. Точка в 4 см вод. ст. является поворотной в принятии интраоперационного решения на изменение хирургической тактики, а именно ослаблении натяжения тканей передней брюшной стенки.

АР! Рем вод. ст.

О 20 40 60 80 100

специфичность

Рис. 1. Чувствительность и специфичность теста показателя прироста пикового давления в дыхательных путях.

Площадь под ЯОС-кривой 0,895.

Дальнейшие исследования в обозначенной нами области могут быть направлены на разработку анестезиологических и хирургических приемов профилактики дыхательных расстройств после абдоминопластики. Представляется вероятным, что может быть научно обоснована целесообразность интраоперационных маневров по рекрутингу альвеол, применение режимов искусственной вентиляции легких, позволяющих снизить риск послеоперационного ателекгазирования путем установки положительного давления конца вдоха. Так же одним из направлений послеоперационной профилактики вентиляционных нарушений может стать разработка специального энтерального питания с целью уменьшения активности процессов брожения и газообразования в кишечной трубке. Выявленное нами повышение интраабдоминального давления при использовании компрессионного белья может помочь пересмотреть тактику его применения в пограничных по СИАГ состояниях.

ВЫВОДЫ

1. Абдоминопластика сопровождается ростом давления в дыхательных путях и снижением податливости грудной клетки при искусственной вентиляции легких во время операции со снижением дыхательных объемов в раннем послеоперационном периоде.

2. Инсталляция в мочевой пузырь раствора в объеме 50 мл является оптимальной для косвенного измерения интраабдоминального давления у взрослых.

3. Абдоминопластика по эстетическим показаниям сопровождается ростом интраабдоминального давления с развитием в 20% случаев интраабдоминальной гипертензии.

4. Критерием прогноза развития интраабдоминальной гипертензии является показатель абсолютного прироста пикового давления в дыхательных путях более 4 см вод. ст. при искусственной вентиляции лёгких на этапах операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При абдоминопластике необходима регистрация изменения пикового давления в дыхательных путях до и после устранения диастаза прямых мышц живота и иссечения кожно-жирового лоскута

2. В качестве критерия прогноза интраабдоминальной гипертензии следует использовать показатель прироста пикового давления в дыхательных путях при ИВЛ на этапах операции более 4 см вод. ст.

3. При абдоминопластике необходимо в качестве предоперационного обследования проведение оценки функции внешнего дыхания с целью выявления пациентов группы риска по послеоперационным респираторным расстройствам.

4. После абдоминопластики в раннем послеоперационном периоде необходим контроль интраабдоминального давления путем чрезпузырного измерения.

5. Послеоперационную интраабдоминальную гипергензию следует корригировать ослаблением бельевой компрессии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ И ПАТЕНТОВ

1. Кузьмин В.В. Выбор объема жидкости при чрезпузырном измерении внутрибрюшного давления / В.В Кузьмин, A.B. Кузьмина, И.А Коробко, Д.В. Кутырев // Уральский медицинский журнал. 2009, №1(55), С. 16-19.

2. Кутырев Д.В. Влияние абдоминопластики на функцию внешнего дыхания // Д.В.Кутырев, В.В. Кузьмин, C.B. Нудельман, H.A. Голубков // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2011, №3, С. 44-47.

3. Кутырев Д.В. Периоперационное изменение параметров внутрибрюшного давления при абдоминопластике / Д.В. Кутырев,

B.В. Кузьмин, C.B. Нудельман, H.A. Голубков // Уральский медицинский журнал. 2011, №14(92), С. 139-142.

4. Кутырев Д.В. Прогнозирование интраабдоминальной гипертензии при абдоминопластике / Д.В. Кутырев, В.В. Кузьмин,

C.B. Нудельман, H.A. Голубков // Эфферентная терапия. 2011,Том 17, №3. Тезисы VI съезда Ассоциации анестезиологов-реаниматологов северо-запада России, С. 70-71.

5. Кутырев Д.В. Периоперационное изменение параметров внешнего дыхания при абдоминопластике / Д.В. Кутырев, В.В. Кузьмин, C.B. Нудельман, H.A. Голубков // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2010, Приложение, С. 77-78.

6. Патент на изобретение «Способ измерения внутрибрюшного давления через мочевой пузырь» от 27. 09. 2009, №2368296.

7. Патент на изобретение «Способ измерения податливости передней брюшной стенки» от 27.09.2009, №2368301.

8. Патент на изобретение «Мочеприемник с трехходовым краном» от 20.02.2010, №2381773.

9. Патент на полезную модель «Носоротовая кислородная маска с портом к газоанализатору» от 27.11.2010, №99712.

10. Патент на полезную модель «Водяной столбчатый манометр с лазерным уровнемером» от 10.12.2010, №99942.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

до дыхательный объем

ИАГ интраабдоминальная гипертензия

ИАД интраабдоминальное давление

ИВД интравезикальное давление

МСВ максимальная скорость выдоха

ОФВ! объем форсированного выдоха за первую секунду

СИАГ синдром интраабдоминальной гипертензии

ФЖЕЛ функциональная жизненная емкость легких

ФЭО форсированное экспираторное отношение

МАР среднее давление вдоха

Р1Р пиковое давление вдоха

ЕТСОз концентрация углекислоты в конце выдоха

Сгз общая податливость грудной клетки

КУТЫРЕВ ДМИТРИЙ ВИКТОРОВИЧ

МЕХАНИКА ДЫХАНИЯ ПРИ АБДОМИНОПЛАСТИКЕ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития РФ от 16 апреля 2012 г.

Подписано в печать 16.04.2012 г. Формат 60х84/,6. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 140 экз. Заказ № 144. Отпечатано в ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития. России, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

Оглавление диссертации Кутырев, Дмитрий Викторович :: 2012 :: Екатеринбург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ИЗМЕНЕНИЕ МЕХАНИКИ ДЫХАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Определение, эпидемиология и хирургические аспекты абдоминопластики.

1.2. Оперативные особенности абдоминопластики.

1.3. Системные осложнения после операций на передней брюшной стенке и брюшной полости.

1.4. Интраабдоминальная гипертензия и синдром интраабдоминаль-ной гипертензии при операциях на передней брюшной стенке.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Клиническая и демографическая характеристики исследуемых.

2.2. Предоперационное обследование пациентов.

2.3. Методика проведения анестезии.

2.4. Интраоперационный мониторинг.

2.5. Методика проведения оперативного вмешательства.

2.6. Послеоперационное ведение пациентов.

2.7. Методы исследования.

ГЛАВА 3. ВЛИЯНИЕ АБДОМИНОПЛАСТИКИ НА МЕХАНИКУ

ДЫХАНИЯ.

ГЛАВА 4. ОПТИМИЗАЦИЯ СПОСОБА ИЗМЕРЕНИЯ ИНТРА

АБДОМИНАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ.

ГЛАВА 5. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ АБДОМИНО

ПЛАСТИКЕ.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Кутырев, Дмитрий Викторович, автореферат

Актуальность исследования. Абдоминопластика является видом оперативного вмешательства, показанием к которому большинство хирургов считают изменения со стороны брюшной стенки эстетического характера [12,13,32,33,36]. В последнее десятилетие абдоминопластика как отдельное или сочетанное оперативное вмешательство стала составлять значительную часть в общей структуре эстетической хирургии с увеличением количества этих операций более чем в три раза [26,70,102]. Независимо от вариантов оперативных доступов и технических приемов, проведение реконструктивной абдоминопластики включает в себя широкую мобилизацию кожно-жирового слоя над собственной фасцией с укреплением мышечной стенки путём формирования дупликатуры апоневроза и резекцией излишней части лоскута с максимальным удалением ткани в центральной зоне [7,31,36,37]. Среди осложнений общего характера после абдоминопластики наиболее часто проявляются нарушения дыхания и парез кишечника [34], что может быть , обусловлено снижением податливости передней брюшной стенки в связи с развитием синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ). При этом ряд авторов считает, что пластические операции, выполняемые на поверхности тела не вызывают серьёзных гемодинамических изменений, грубых нарушений гомеостаза [1] и показателей внешнего дыхания [41,109].

Проблема развития дыхательной недостаточности как компонента синдрома интраабдоминальной гипертензии в послеоперационном периоде при вмешательствах на передней брюшной стенке активно изучается в последние годы [109] Доказана причинно-следственная связь между интраабдоминальной гипертензией и развитием дыхательной недостаточности [54,83]. При этом спектр исследований касался в основном аспектов плановой и неотложной хирургии органов брюшной полости [8,16, 25,49]. Так, после герниопластики у больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами в первые часы после операции всегда наблюдалось значительное снижение эффективности лёгочной вентиляции [16]. Также было отмечено, что стягивание брюшной стенки при ушивании после лапаротомии может сопровождаться значительным повышением внутрибрюшнош давления с развитием синдрома интраабдоминальной гипертензии [25,100]. Недавние исследования показали, что интраабдоминальная гипертензия сопровождается ухудшением газообмена [54], повышением давления в дыхательных путях, снижением объёма лёгких и гипоксией [84]. Поэтому, для оценки эффективности проводимой консервативной терапии и определения времени хирургической декомпрессии важным является правильное определение величины внутрибрюшнош давления. Однако указанные в публикациях объемы жидкости для инстилляци в мочевой пузырь с целью определения давления в брюшной полости сильно различались [56,72,82]. Противоречия во мнениях по данным вопросам указывают на их недостаточную изученность, что и определяет актуальность темы исследования.

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФПК и 1111 Уральской государственной медицинской академии по инициативному плану (регистрационный номер 0120.0800634). Тема утверждена Ученым советом ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России в 2009 году и одобрена локальным Этическим комитетом.

Цель работы - изучить влияние абдоминопластики на механику дыхания с оценкой роли интраабдоминального давления в этом процессе.

В соответствии с этой целью были поставлены следующие задачи исследования:

1. Выявить и изучить-изменение давления в дыхательных путях и податливости грудной клетки во время искусственной вентиляции легких при абдоминопластике и изменение дыхательных объемов в раннем послеоперационном периоде.

2. Оптимизировать методику измерения внутрибрюшного давления у хирургических пациентов.

3. Изучить феномен интраабдоминальной гипертензии при абдоминопластике.

4. Определить критерий прогноза интраабдоминальной гипертензии и легочной дисфункции в послеоперационном периоде.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

3. Впервые осуществлено комплексное исследование функции внешнего дыхания при абдоминопластике. Изучены специфические связи между интраабдоминальным давлением и податливостью грудной клетки, между интраоперационным приростом давления в дыхательных путях и послеоперационной интраабдоминальной пшертензией и послеоперационными нарушениями функции внешнего дыхания.

Практическая значимость работы

3. Оптимизирована методика косвенного измерения интраабдоминального давления в периоперационном периоде.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Абдоминопластика сопровождается увеличением интраабдоминального давления с развитием в 20% случаев интраабдоминальной гипертензии.

2. Абдоминопластика существенным образом влияет на состояние функции внешнего дыхания за счёт снижения податливости грудной стенки, что сопровождается снижением дыхательных объемов в раннем послеоперационном периоде.

3. Для прогноза интраабдоминальной гипертензии следует использовать критерий абсолютного прироста пикового давления в дыхательных путях более 4 см вод. ст.

4. Инсталляция в мочевой пузырь раствора в объеме 50 мл является необходимой и достаточной для определения давления в брюшной полости.

Публикации.

Личный вклад автора

Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке программы и плана исследования, самостоятельном сборе материалов исследования, проведении анестезиологических пособий и ведении послеоперационного периода у пациентов после абдоминопластики, проведении статистического анализа полученных результатов, в оформлении в соавторстве патентов на изобретение, в написании диссертационной работы.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы нашли применение в Центре косметологии и пластической хирургии (Екатеринбург) и ГУЗ СО ДКБВЛ Научно-практическом центре «Бонум» (Екатеринбург) при проведении абдоминопластики по эстетическим показаниям. Теоретические данные, полученные при изучении механики дыхания, используются при проведении лекций и практических занятий для врачей, обучающихся на циклах переподготовки и усовершенствования на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии и кафедре косметологии и пластической хирургии ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии.

Апробация результатов диссертации

Основные положения диссертации доложены на заседаниях научно-практических обществ и конференций анестезиологов-реаниматологов (г.Екатеринбург, 2008, 2008, 2010 гг.); съезде общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (г. Москва, 2010 г.).

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, 4 выводов, указателя цитируемой литературы, приложения с патентами на изобретения и полезные модели, актами внедрения результатов исследования в практику здравоохранения. Рукопись диссертации изложена на 96 страницах, включает библиографический список литературы из 115 источников (в том числе 74 зарубежных), 9 рисунков, 10 таблиц.

Заключение диссертационного исследования на тему "Механика дыхания при абдоминопластике"

Выводы

2. Инсталляция в мочевой пузырь раствора в объеме 50 мл является оптимальным для косвенного измерения интраабдоминального давления у взрослых.

4. Критерием прогноза развития интраабдоминальной гипертензии является показатель абсолютного прироста пикового давления в дыхательных путях более 4 см водного столба при искусственной вентиляции легких на этапах операции.

Практические рекомендации

5. Послеоперационную интраабдоминальную гипертензию следует корригировать ослаблением бельевой компрессии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Кутырев, Дмитрий Викторович

1. Анестезиология: национальное руководство / под ред. A.A. Бунятяна, В.М. Мизикова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1104 с.

2. Антропова Н.В. Предоперационная подготовка и хирургическое лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами : дис. . д-ра мед. наук : 14.01.17 / Антропова Наталья Васильевна ; Московская гос. мед. акад. Им. Сеченова.- М., 1993 .-215 с.

3. Бростюк Р. Б. Выбор анестезиологического обеспечения при эстетических операциях на лице и шее : дис. . канд. мед. наук : 14.01.20. / Бростюк Роман Борисович ; ГОУ ВПО Уральская гос. мед. акад. Росздрава. -Екатеринбург, 2010. 24 с.

4. Вавилова О.Г. Современный подход к хирургическому лечению обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыж : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.01.17. / Вавилова Ольга Григорьевна ; Спб ГМА им. Мечникова. СПб. 2011. - 18 с.

5. Воронов С.Н. Варианты абдоминопластики и их результаты / С.Н. Воронов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии . 2005.-№3.- С. 111-112.

6. Гельфанд Б.Р. Синдром абдоминальной гипертенезии у хирургических больных : состояние проблемы в 2007 г. / Б.Р. Гельфанд, Д.Н. Проценко, С.В Чубенко // Инфекции в хирургии . 2007 . - №3 .- С. 20-29.

7. Гельфанд Б.Р. Синдром интраабдоминальной гипертензии : методические рекомендации / Б. Р. Гельфанд, Д. Н. Проценко, П. В. Подачин ; под ред. В. С. Савельева. Новосибирск : Изд-во «Сибирский успех», 2008 . -32 с.

8. Голубков Н.А Абдоминопластика: как избежать проблем / H.A. Голубков // Тез. докл. I Международной конференции по проблемам пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дермокосметологии.- М., 2004 . С. 16.

9. Голубков H.A. Абдоминопластика как элемент контурной пластики тела / H.A. Голубков // Тез. докл. IV Международного съезда по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- Ярославль .-2003.-С. 28.

10. Дёмин С.А. Сочетание абдоминопластики и общехирургических операций у пациентов с сопутствующей патологией. / С.А. Дёмин, М.В. Маркатун // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2004 .- №4 - С. 69-70.

11. Диагностика в анестезиологии и интенсивной терапии : руководство для врачей / В.А. Корячкин, B.JI. Эмануэль, В.И. Страшнов. -СПб. : СпецЛит, 2011 . 414 с.

12. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота / В.В. Жебровский. М. ¡Медицинское информационное агентство, 2005 384 с.

13. Интенсивная терапия : национальное руководство. В двух томах. Том I. / Под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. -960 с.

14. Интенсивная терапия : руководство для врачей / В.Д. Малышев, C.B. Свиридов, И.В. Веденина и др.; под ред. В.Д. Малышева, C.B. Свиридова. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. - 712 с

15. Казаков В.А. Абдоминальный компартмент-синдром у пациентов с травмой живота и острой хирургической патологией (обзор литературы) / В .А. Казаков, К.А. Апарцин // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН .- 2006 .- № 5(51). -С. 308-314.

16. Кожемяцкий В.М. Результаты абдоминопластики у пациентов с избыточной массой тела / В.М. Кожемяцкий, В.И. Ченцова // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии . 2004 . — №4 — С.90-91.

17. Марини Д.Д. Медицина критических состояний : пер с англ. / Д.Д. Марини, А.П. Уиллер М. : Медицина, 2002 .- 992 с.

18. Мхоян Г.Г. Интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение при внутрибрюшной гипертензии. / Г.Г. Мхоян, Р.В. Акопян, А.К. Оганесян // Анестезиология и реаниматология .- 2007 .-№5 С.40—46.

19. Нудельман С.В Комплексное лечение при липосакции / C.B. Нудельман, H.A. Голубков, В.А Попов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2008 — №2 - С. 34-37.

20. Олейничук A.C. Особенности хирургического лечения вентральных грыж у больных с избыточной массой тела и ожирением : дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / Олейничук Анна Станиславовна ; ГУ «Российский научный центр хирургии РАМН»,- М., 2010 .-101 с.

21. Пискунова Е.В. Лечение недержания мочи у больных с ожирением : дис. . канд. мед. наук : 14.00.01 / Пискунова Елена

22. Владиславовна ; Московский областной НИИ акушерства и гинекологии. — М., 2006 . 133 с.

23. Попов В.А. Анестезиология в эстетической хирургии Электронный ресурс. / В. А. Попов . — Режим доступа http://medargo.narod.rU/archive/anaesthesia/anaesthesia-01/conference/3.htm.

24. Попугаев К. А. Внутрибрюшная гипертензия у нейрохирургических пациентов // К.А. Попугаев, И.А. Савин, A.C. Горячев // Вестник интенсивной терапии .- 2011. №3 — С.10-14.

25. Пшениснов К.П. Осложнения абдоминопластики. / К.П. Пшениснов, З.Ц. Григорян. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии .- 2005. №2. - С.111.

26. Струнилин A.B. Дифференцированный выбор метода герниопластики при грыжах различной локализации : Дис. . канд. мед. наук : / Струнилин Андрей Владимирович; Уральская государственная медицинская академия. Екатеринбург, 1995.110 с.

27. Ушаков Н.Г. Абдоминопластика у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами / Н.Г. Ушаков // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии . 2007. - №1. - С. 85-86.

28. Фёдоров Ю.Ю. Хирургическая коррекция деформаций передней брюшной стенки эстетического характера : дис. . канд. мед. наук : 14.01.17 / Фёдоров Юрий Юрьевич ; Уральская государственная медицинская академия.-Екатеринбург, 1995. 110 с.

29. Царенко C.B. Интенсивная терапия острого дистресс-синдрома / C.B. Царенко, O.P. Добрушина // Практическая реаниматология. Вып. 1. М. : «Медицина», 2008. С 144-146.

30. Юдин, В.А. Комбинированные и сочетанные пластические операции при инволюционных изменениях покровных тканей тела / В.А.

31. Юдин, В.В. Иванов, Ю.Ю. Лымарь // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2010. - Приложение — С. 144145.

32. Ahsan М. A. Multifactorial Risk Index for Predicting Postoperative Respiratory Failure in Men After Major Noncardiac Surgery / M. A. Ahsan, J. Daley, W.G Henderson //Ann Surg. 2000. - №232(2).- P. 242-253.

33. Barnett RB. Pulmonary changes after laparoscopic cholecystectomy / R.B. Barnett, GS. Clement, G.S. Drizin // Surg Laparosc Endosc. -1992. №2(2). P. 125-127.

34. Beek E.S. The impact of reconstructive procedures following bariatric surgery on patient well-being and quality of life / E.S Beek, Те Riele, W.Specken // Obes. Surg.-2010. №20(1). - P. 36-41.

35. Biring M.S. Pulmonary physiologic changes of morbid obesity / M.S. Biring, M.I. Lewis, J.T. Liu //Am J Med Sci. -1999. №318(5). - P. 293-297.

36. Bracaglia R. Abdominoplasty in Post-bariatric Patients / R Bracaglia, M.D'Ettorre, S. Gentileschi // Aesthetic Plast Surg. 2011. - №22. - P. 18 - 22.

37. Brooks-Brunn J.A. Predictors of postoperative pulmonary complications following abdominal surgery / J.A Brooks-Brunn // Chest. -1997. -№111(3).-P. 564-571.

38. Calligaro K.D. Pulmonary risk factors of elective abdominal aortic surgery / K.D. Calligaro, D.J. Azurin, M.J. Dougherty // J Vase Surg. 1993. -№18(6).-P. 914-920.

39. Cheatham M L. Abdominal Compartment Syndrome: pathophysiology and definitions / M.L. Cheatham // Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2009. -№17.-P. 10.

40. Chiumello D. The effect of different volumes and temperatures of saline on the bladder pressure measurement in critically ill patients / D Chiumello, F. Tallarini., M. Chierichetti // Crit Care. 2007. - №11(4). - P. 82.

41. Coelho J.C. Pulmonary function after cholecystectomy performed through Kocher's incision, a mini-incision, and laparoscopy / J.C. Coelho, R.P. de Araujo, J.B. Marchesini // World J Surg. 1993. - №17(4). - P. 544-546.

42. Crema E. Assessment of pulmonary function in patients before and after laparoscopic and open esophagogastric surgery / E Crema, A.G Benelli, A.V. Silva // Surg Endosc. 2005. - №19(1). - P. 133-136.

43. Cullen D J. Cardiovascular, pulmonary, and renal effects of massively increased intra-abdominal pressure in critically ill patients / D.J. Cullen, J.P. Coyle, R.Teplick/Crit Care Med.-1989.-№ 17.-P. 118-121.

44. Dales RE. Preoperative prediction of pulmonary complications following thoracic surgery / R.E. Dales, G Dionne, J.A. Leech // Chest. 1993. -№104(1).-P. 155-159.

45. De Waele J. Saline volume in transvesical intra-abdominal pressure measurement: enough is enough / J De Waele, P. Pletinckx, S. Blot // Intensive Care Med. 2006. - №32. - P. 455^59.

46. Deeren D. Correlation between intra-abdominal and intracranial pressure in nontraumatic brain injury / D. Deeren, H. Dits, M.L. Malbrain // Intensive Care Med. 2005. - №31. -P. 1577-1581.

47. Di Massa A. Respiratory dysfunction related to diaphragmatic shoulder pain after abdominal and pelvic laparoscopy / A. Di Massa, R. Avella, C. Gentili // Minerva Anestesiol. 1996. - №62(5). - P. 171-176.

48. Diebel L.N. Effect of increased intra-abdominal pressure on mesenteric arterial and intestinal mucosal blood flow / L.N. Diebel, S.A. Dulchavsky, R.F. Wilson // J Trauma. 1992. - №33. - P. 45-48.

49. Eichenberger A.S. Morbid Obesity and Postoperative Pulmonary Atelectasis: An Underestimated Problem / A.S. Eichenberger, S. Proietti, S. Wicky // Anesth Analg. 2002. - №95. -P. 1788-1792.

50. Ellstrom M. Pain and pulmonary function following laparoscopic and abdominal hysterectomy: a randomized study / M. Ellstrom, M.F. Olsen, J.H. Olsson//Acta Obstet Gynecol Scand. 1998. - №77(9). - P. 923-928.

51. Forti E. Effects of chest physiotherapy on the respiratory function of postoperative gastroplasty patients / Eli Forti, I.D. Ike, I.M. Barbalho-Moulim // Clinics. 2009. - №.64. - P. 683-689.

52. Frazee R.C. Open versus laparoscopic cholecystectomy. A comparison of postoperative pulmonary function / R.C. Frazee, J.W. Roberts, G.C. Okeson // Ann Surg. 1991. - №213(6). - P. 651-653.

53. Garibaldi RA. Risk factors for postoperative pneumonia / R.A. Garibaldi, M.R. Britt, M.L. Coleman //Am J Med. 1981. - №70. - P. 677-680.

54. Geirsson G The bladder cooling reflex and the use of cooling as stimulus to the lower urinary tract / G Geirsson, S. Lindstrom, M. Fall // J Urol. -1999.-№162.-P. 1890-1896.

55. Hackler R.H. Bladder hypocompliance in the spinal cord injury population / R.H. Hackler, M.K. Hall, T.A. Zampieri // J Urol. 1989. - №141. - P. 1390-1393.

56. Hall J.C. A multivariate analysis of the risk of pulmonary complications after laparotomy. / J.C. Hall // Chest. 1991. - №99. - P. 923-927.

57. Hasukic S. Postoperative pulmonary changes after laparoscopic cholecystectomy / S. Hasukic, D. Mesic // Med Arh. 2001. - №55(2). - P. 91-93.

58. Heddens CJ. What is new in abdominoplasty? / C.J. Heddens, A.S. Aly // Plast Surg Nurs. 2010. - №30(4). - P. 207-210.

59. Hickey F. A systematic review on the outcomes of correction of diastasis of the recti / F. Hickey, J.G Finch, A. Khanna // Hernia. 2011.-№18.-P. 24-28.

60. Iberti T.J. A simple technique to accurately determine intra-abdominal pressure / T.J. Iberti, K.M. Kelly, D.R. Gentili // Crit Care Med. 1987. - №15. - P. 1140-1142.

61. Increases in intra-abdominal pressure affect pulmonary compliance / F. Obeid, A. Saba, J. Fath et al. // Arch Surg.- 1995. №130 (5). - P. 544-547.

62. Influence of pneumoperitoneum and patient positioning on respiratory system compliance / R. Rauh^T.M. Hemmerling, M. Rist, K.E. et al. // J Clin Anesth. 2001. - №13(5). - P. 361-365.

63. Joris J. Postoperative spirometry after laparoscopy for lower abdominal or upper abdominal surgical procedures / J. Joris, A. Kaba, M. Lamy // Br J Anaesth. 1997. - №79(4). - P. 422-426.

64. Joris J.L. Pulmonary function and pain after gastroplasty performed via laparotomy or laparoscopy in morbidly obese patients / J.L. Joris, V.L. Hinque, P.E. Laurent // Br J Anaest. 1998. - №80(3). - P. 283-288.

65. Karagulle E. The effects of different abdominal pressures on pulmonary function test results in laparoscopic cholecystectomy / E Karagulle, E. Turk, R. Dogan // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2008. - №18(4). - P. 329-333.

66. Karayiannakis AJ. Postoperative pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy / A.J Karayiannakis, G.G. Makri, A. Mantzioka // Br J Anaesth. 1996. - №77(4). - P. 448-452.

67. Kimberley N.A. Alterations in respiratory mechanics after laparoscopic and open surgical procedures / NA Kimberley, S.M. Kirkpatrick, J.M. Waiters // Can J Surg. 1996. - №39(4). - P. 312-316.

68. Kristjansdottir A. Respiratory movements are altered three months and one year following cardiac surgery / A. Kristjansdottir, M Ragnarsdottir, P Hannesson // Scand Cardiovasc J. 2004. - №38(2). - P. 98-91.

69. Kroenke K. Postoperative complications after thoracic and major abdominal surgery in patients with and without obstructive lung disease / K. Kroenke, V.A. Lawrence, J.F. Theroux // Chest. 1993. - №104(5). - P. 14451451.

70. Kron I.L. The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration / I.L. Kron, P.K. Harman, S.P. Nolan // Ann Surg. -1984.-№199.-P. 28-30.

71. Ladosky W. Chest Mechanics In Morbidly Obese Non-Hypoventilated Patients / W. Ladosky, M.A.M. Botelho, J.P. Albuquerque // Jr. Respiratory Medicine. 2001. - Vol. 95, Issue 4. - P. 281-286.

72. Lincoln G N. Intraabdominal Pressure in Abdominoplasty Patients / G N. Lincoln, R. A. Luiz, R. R. Marcelo //Aesth. Plast. Surg .- 2006. №(30)6. -P. 655-658.

73. Logan J.M. Plastic surgeiy: understanding abdominoplasty and liposuction / JM Logan, G 2nd. Broughton //AORN J. 2008. - №88(4). - P. 587600.

74. Low DE. Effect of paraesophageal hernia repair on pulmonary function / D.E. Low, E.J. Simchuk // Ann Thorac Surg. 2002. - №74(2). - P. 333337.

75. Malbrain M.L. Different techniques to measure intra-abdominal pressure (LAP): time for a critical re-appraisal / M.L. Malbrain // Intensive Care Med. 2004. -№30.-P. 357-371.

76. Malbrain M.L. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions // M.L. Malbrain, M.L. Cheatham, A. Kirkpatrick // Intensive Care Med. 2006. - №32. - P. 1722-1732.

77. Malbrain M.L. Incidence and prognosis of intra-abdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study / M.L. Malbrain, D. Chiumello, P. Pelosi // Crit Care Med. -2005.-№33.-P. 315-322.

78. Matarasso A. Abdominoplasty and abdominal contour surgeiy: a national plastic surgeiy survey / A. Matarasso, R.W. Swift, M. Rankin // Plast Reconstr Surg. 2006. - №117(6). - P. 1797-1808.

79. Mitchell CK. Multivariate analysis of factors associated with postoperative pulmonaiy complications following general elective surgeiy / C.K. Mitchell, S.H. Smoger, M.P. Pfeifer//Arch Surg. 1998. - №133(2). - P. 194-198.

80. Mohsen A.A. Pulmonary function changes after laparoscopic surgery : relation to the sites of ports and the duration of pneumoperitoneum / A.A. Mohsen, Y.M. Khalil, T.M. Noor-Eldin // J Laparoendosc Surg. 1996. - №6(1). - P. 17-23.

81. Money S.R. Risk of respiratory failure after repair of thoracoabdominal aortic aneurysms / S.R. Money, K. Rice, D. Crockett // Am J Surg. 1994. - №168(2). - P. 152-155.

82. Morken J. Abdominal compartment syndrome in the intensive care unit / J Morken, M.A. West // Curr Opin Crit Care. 2001. - №7. - P. 268-274.

83. Nguyen N.T. Improvement of restrictive and obstructive pulmonary mechanics following laparoscopic bariatric surgery / N.T. Nguyen, M.W. Hinojosa, B.R. Smith // Surg Endose. 2009. - №23(4). - P. 808-812.

84. Ortíz-Aguirre A.R. Inverse relationship between age and pulmonary function decline in the postoperative period of laparoscopic cholecystectomy / A.R. Ortíz-Aguirre, M.H. Vargas, J.L. Hernández-Santiago // Rev Invest Clin. 2005. -№57(3).-P. 420-424.

85. Putensen-Himmer G. Comparison of postoperative respiratory function after laparoscopy or open laparotomy for cholecystectomy / G Putensen-Himmer, C. Putensen, H. Lammer // Anesthesiology. 1992. - №77(4). - P. 675680.

86. Richardson J. Prevention of respiratory complications after abdominal surgery / J. Richardson, S. Sabanathan // Thorax. 1997. - №52(Suppl 3). — P. 35— 40.

87. Risk factors for pulmonary complications in the postoperative head and neck surgery patient / T.M. McCulloch, N.F. Jensen, D.A. Girod // Jr. Head Neck. 1997. - №19(5). - P. 372-377.

88. Rovina N. Effects of laparoscopic cholecystectomy on global respiratory muscle strength / N. Rovina, D. Bouros, N. Tzanakis // Am J Respir Crit Care Med. 1996. - №153(1). - P. 458-461.

89. Saldanha O.R. Lipoabdominoplasty / O.R. Saldanha, R. Federico, P.F. Daher // Plast Reconstr Surg. 2009. - №124(3). - P. 934-942.

90. Schauer PR. Pulmonary function after laparoscopic cholecystectomy / PR Schauer, J. Luna, A.A. Ghiatas // Surgery. 1993. - №114(2). - P. 389-397.

91. Schwenk W. Pulmonary function following laparoscopic or conventional colorectal resection: a randomized controlled evaluation / W. Schwenk, B. Böhm, C. Witt//Arch Surg. 1999. - №134(1). -P. 6-12.

92. Strandberg A. Constitutional factors promoting development of atelectasis during anaesthesia / A. Strandberg, L. Tokics, B. Brismar // Acta Anaesthesin Scand. 1987. - №31(1). - P. 21-24.

93. Suh M.K. The effect of pneumoperitoneum and Trendelenburg position on respiratory mechanics during pelviscopic surgery / M.K. Suh, K.W. Seong, S.H. Jung // Korean J Anesthesiol. 2010. - №59(5). - P. 329-333.

94. Svensson L.G A prospective study of respiratory failure after high-risk surgery on the thoracoabdominal aorta / L.G Svensson, K.R. Hess, J.S. Coselli // J Vase Surg. 1991. - №14(3). - P. 271-282.

95. Talisman R. Measuring Alterations in Intra-Abdominal Pressure During Abdominoplasty as a Predictive Value for Possible Postoperative Complications / R. Talisman, B. Kaplan, J. Haik // Aesthetic Plast. Surg. 2002. -№26(3).-P. 189-192.

96. Teicher E. J. Abdominal Compartment Syndrome / E. J. Teicher, M. D. Pasquale, M. D. Cipolle // Optechgensurg. 2008. - №4. - P. 39-59.

97. Ungern-Sternberg B. S. Effect of obesity and site of surgery on perioperative lung volumes / B. S. Ungern Sternberg, A. Regli, M.C. Schneider // Oxford JournalsMedicineBJA. 2008. - Vol. 92, Issue 2. - P.202-207.

98. Wani K.A. Comparison of postoperative pulmonary function tests after cholecystectomy performed through Kocher's incision and mini-incision / KA Wani, H.A. Dar, A.A. Malik // Nt Surg. 2002. - №87(2). - P. 94-98.

99. Williams M.D. Laparoscopic cholecystectomy produces less postoperative restriction of pulmonary function than open cholecystectomy / M.D. Williams, S.M. Sulentich, P.C. Murr // Surg Endosc. 1993. - №7(6). - P. 489-492.

100. Wiren F.E. Respiratory complications after upper abdominal surgery / F.E. Wiren, L Janson, C Hellekant //Acta Chir Scand. 1981. - №147. - P. 623-627.

101. Wong D.H. Factors associated with postoperative pulmonary complications in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease / D.H. Wong, E.C. Weber, MJ. Schell // Anesth Analg. 1995. - №80(2). - P. 276-284.