Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Буллезный эпидермолиз: диагностика и лечение

р{л$1ни(фйрств0 здравоохранения российской федерации „ центральный научно-исследовательский

1 О L'AII ШЙожно-венерологический институт

На правах рукописи

АЛЬБАНОВА Вера Игоревна

БУЛЛЕЗНЫЙ ЭПИДЕРМ,ОЛИЗ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.00.11—кожные и венерические болезни

диссертация

на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

Москва — 1993

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском кожно-венерологическом институте МЗ РФ.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: Доктор медицинских наук, профессор В. Н. Мордовцев

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор В. Н. Гребенюк

Доктор медицинских наук, профессор К. Н. Суворова

Доктор медицинских наук, профессор Г. М. Цветкова

Ведущее научное учреждение: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится * ^^ » 1 <М.Ч г.

на заседании Специализированного совета Д-074.10.01 при Центральном научно-исследовательском кожно-венерологическом институте Министерства здравоохранения РФ (107076, Москва, ул. Короленко, 3, ЦКВИ МЗ РФ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦКВИ МЗ РФ.

Научный доклад разослан г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

Н. К. ИВАНОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Буллезный эпидорыодяз - один из самых тяжелых наследственных дерматозов п, судя пс литературе, не является таким уж редким заболеванием. Так, з США в 1989 г. зарегистрировано IIOO больных, а их общее число оценивается в 2600 ( Sins J. ос al., 1991). По-вадииому, в России их не меньше, учитывая, что пра этоы заболевании отсутствует предпочтительность поражения отдельных расовых и этнических групп.

В любой форт заболевание протекает тягало. Больные, взрослые и дети, почта все инвалиды, причем инвалидность наступает в перша годы жизни. Уже ото наглядно свидетельствует об актуальности и оергн езности проблемы как для больных и врачей, так и для общества в це- ; лоы. Ситуация осложняется отсутствиеи точних диагностических критериев отдельных форы буллезного зпадерыолиза в элективных штодов лечения.

За рубежом более десятилетия тому назад создана регистрационная служба по буллезному эпидермолизу, включающая 4 крупных научных центра, где ведется научно-исследовательская и лечебная работа. ; Служба имеет филиалы во многих странах мира. В России же эта проол»-ыа практически не изучалась, публикации по буллезному эшщермолязу единичны. j

Это побудило нас взяться за проблему диагностики и лечения буллезного эпидерыолиза.

Цель исследования: разработка клинико-морфологических критериев диагностики буллезного эпидермолиза и новых методов лечения. Основные задачи работы:

1. Изучить особенности клинической картины а течения буллезного эпидерыолиза.

2. Исследовать возможности световой и электронной микроскопии в диагностике разных форы заболевания.

3. Разработать новые методы лечения больных, в том числе хирургического лечения синдактилий и контрактур пальцев кистей, и профилактики наиболее тяжелых осложнений буллезного эпидерыолиза. Научная новизна и практическая ценность.

Получены данные для внесения изменений п современную классификацию буллезного эпидермолиза.

ЕЫявлены диагностически значимые морфологические признаки отдельных форм буллезного эпидермолиза, определено оптимальнее место биопсии для получения максимума морфологической информации.

Предложены новые методы лечения больных, включающие ретиноиды,

новые наружные средства и куроргготерашш.

Со иле ст н о с Московским НИИ педиатрии и детской хирургии Ш PS разработаны методы хирургического лечения синдактилия и контрактур пальцев кистей, противорецидивного лечения оперированных детеВ-ия-валидов и профилактика развития деформаций кистей. Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всесосзном съезде дзрыато-венерологов в Алма-Ате (1991); конгрессе "Человек и лекарство" (1992).международном конгрессе по талассотерапии в Германии (1991), конференции, посвященной 70-летяв ЦКБИ (1991), конференции "Актуальные проблемы дерматогенетикн" в ЫОШЖИ (1993), научно-практических конференциях в Астрахани, Саратове, Орле, Туле, заседаниях общества дермато-венерологов Москвы (IS9I) и Казани (1991), семинарах для врачей в Сочи (1990) и Ыоо-ква (1992).

Публикации. По теш диссертации опубликовано 17 научных работ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 117 больных с 9 клиническими формами буллезного аоидермолиза, 57 лиц мужского пола и 60 - женского, в возрасте от I месяца до 63 лет.

Изучались клиника заболевания, медицинская документация (обменные и амбулаторные карты, выписки из стационаров, заключения консультантов), родословные, карты учета фактического питания,клинические а биохимические анализы крови, осуществлялось обследование больных в родственников I степени родства.

Биопсии кожи онзводились с согласия больных или ах родителей под местной анестезией 0,52 раствором новокаина. Биоптаты брали из очагов поражения в видимо нормальной кожи, у больных с невысокое активностью процесса после предварительного трения в течение 5 минут ватным тампоном, смоченным физиологическим раствором, производимого с цельо искусственно вызвать образование пузыря.

Пара?' :о вые срезы окрашивали гематоксилином и возил ом, па Ваи-Гизону и по Вейгерту (на эластические волокна), с помощьс ШИК-реак-циа выявляли базальнус мембрану эпидермиса.

Электронно-микроскопическое исследование проводилось в трансмиссионном микроскопе jeu 1008 . Для прицельного ультратомирования использовали метод полутонких срезов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническое обследование.

I. Простой генерализованный буддезный апидермолиз Кебвера. Под наблюдением находились 14 больных: 6 детей 1—13 дет (средний

возраст 6,9 лот) а о взрослых (средний возраст <¡V,J лет). Заболевание началось о рождения у 2 больных, первой неделя жизни - у 10, у 2 - с II «ее. а I года 8 нес. В 12 случаях высыпания с первых дней была ограниченными, в 2 - генерализованными. Наиболее частая локализация - стопы, pese - конечности, шея, спина, ягодицы. В первые годы жизни пузыри образовывались чаще спонтанно, позже - после механической травмы. Наиболее тяжело заболевание протекало в первый год жизни, в дальнейшем количество, распространенность высыпаний, частота их появления уменьшались. Лишь в одном случао заболевание прогрессировало. У 2 из 4 больных женщин улучшение совпало о половда созреванием, у I - с наступлением климакса, у I, наооорот, в период полового созревания наступило ухудшение. К 20 годам состояние кожи стабилизировалось и на протяжении многих лет картина не менялась. Сезонность обострений была характерна для всех больных старше 2 дет, причем длительность их колебалась от нескольких жарких летних недель до периода с начала весны до конца осени. Зимой высыпания по- ! являлись крайне редко.

Пузыри имели размеры до 4 см, не всегда вскрывшшсь, эпитедиза-ция наступала через 1-3 дня, при инфицировании - через 6-7 дней. У всех больных старше 2 лет выявлены гипергидроз ладоней и подосч, а также диффузный или очаговый гиперкератоз стоп, у 4 больных был также диффузный или очаговый гиперкератоз ладоней. Ногтевые пластинки стоп по гипертрофическому типу были изменены у б больных, у 4 из них найдены грибы.

Шсыпания в полости рта были редкими, заживали за 2-4 дня. У 2 больных были эрозии на языке, у I - на небэ. Множественных караео имел место в 3 олучаях, пародонтоз с вторичной адвнтией - в 2. ¡

Заболевание прослежено в родословных у I* из 14 больных. При межсемейных различиях отмечено значительное внутрисемейное сходство., Частота генерализованного простого буллезного эпидермолиза ореди всех форы буллезного эпидермолиза - 12%, среди простого - 35>.

2.Простой локализованный будлезный эпидермолиз Вэбера-Коккейна. Среди 15 больных в возрасте 6-43 лет было 7 детей (средний возраст ; 10,3 дет) я й взрослых (средний возраст 20,8 лет). В 8 случаях про- : воцирущим фактором возникновения заболевания было начало ходьбы, у остальных оно развивалось раньше. Первые высыпания обычно, появлялись на стопах. В дальнейшем пузыри на кистях и стопах возникали преимущественно на местах давления и трения, всегда в сбязи о механической травмой. Они появлялись через 20-30 минут после травмы, имели плотную покрышку, размеры до 4 см, самостоятельно не вскрывались. Заг-

внвлвнио эрозий происходило за 2-3 дня, без образования рубцов. Характерно образование пузырей па одной а том же шсте, где через песколько лег развивалась легкая атрофия кохи. У всех болышх имелся гипергидроз ладоней а подошв, очаговый или диффузный гиперкератоз подошв, у части больных также ладоней. Изменения ногтей (утолщение, искривление, желтоватый цвет) обнаружены у всех больных старше 13 лет. Поражения слизистых оболочек на наблюдалось. Обострения обычно были в теплое время года.

Заболевание прослежено в родословной у 12 больных. Отмечались значительные межсемейные различия и внутрисемейное сходство клинической каргшш и течения. Частота этой формы среди всех форм буллез-аого эпядермолиза - 12,среди простого - 37,Ш.

3. Простой герпетифорыный буллезный з'ддермолиз Доуллнг-Меара. Под наблюдением находилось II больных - 10 детей 6 мес.-8 лет (средний возраст 3,7 года) и I взрослый (отец одной из девочек). У 5 детей заболевание началось с рождения, у остальных - с первой неделя низни. С первых дней высыпания были генерализованными, нарушалось общее состояние. Склонность к группировке и вторичная гаперпишанта-ция отмечались о 3-6-ыасячного возраста. Заболевание прогрессировало от I до 12 месяцев, затеи наступало постепенное улучшение. С 2 лет становилась отчетливой сезонность обострений - ухудшение летом. У з больных высыпания полностью разрешались во вреия лихорадки. Пузыря появлялись спог~анно или после иеханической травш, были сгруппированы, имели плог^ус покрику, заполнены серозный, геморрагичео-киы или гнойный содержимым, локализовались преимущественно на лице, кистях, стопах, коленях. Заживление быстрое, с вторичной пигментацией, по периферии захиших участков возникали новые пузыри, что придавало очагам кольцевидные, фестончатые, дугообразные очертания. У всех больно имелся гяперкератоз на подошвах, у 4 - также на ладонях. Пузыри на слизистой полости рта появлялись о 5-12 месяцев. Зубы поражены у всех больных старше 2 лет, кариес - преобладавшая патология. Изменения ногтей (продольная в поперечная исчврченность, утолщение, изменение цвета) оделись у всех больных и прогрессировала с возрастом.

Наблюд'тся только один семейный случай. У взрослого льного пузыри появлялись крайне редко. На плечах, предплечьях, в пахово-бедренной складке, на внутренних поверхностях бедер имелись множественные гиперкератотические лалулы, сгруппированные в линейные и фестончатые очаги.

Частота герпетиформного буллезного эпидерыоляза среди всех

форы буллазного эшиармолиза - 9,4?, среди простого - 27,

4. Генерализованный пограничный буллезный эпидерыолиз Герлитца, Набладались девочка I года и мальчик 2,5 лат, больные с рождения. Шсыпания были генерализованными, пузыри возникали спонтанно и после травш. Отмечалась высокая ранимость кожи, резко положительный симптом Никольского. Ногти с рождения были утолщены, происходило их отделение от ногтевого ложа без образования пузырей. Слизистая оболочка полости рта была пораяена постоянно. Заживление происходило без образования рубцов. Зубы кариозны, разрушены. При осмотре множественные пузыря с тонкой покрыэкой и эрозии занимали не менее 60^ поверхности кожи. По краю эрозий имелся эритематозный валик, отдельные эрозии были с избыточными грануляциями, часть их покрыта корка-ии. Наблюдалась частичная анонихия, на ногтевых валиках имелись эрозии о грануляционными разрастаниями, кончики пальцев были опушив. Мальчик сильно отставал в психо-физическом развитии, ноги искривлены, гипохромная анемия. У обоих детей часто бывала охриплость голоса коаель, тяжелое, свистящее дыхание, эрозии в носовых ходах. У девочки выявлены ларинго-трахеит и стеноз гортани I ст. Она умерла в возрасте I г.2 ыес. от остановки дыхания. Сестра мальчика, борная буллезный эпадермолизом, умерла в возрасте 2 месяцев от сепсиса. Частота этой формы среди других форы буллазного эпидермолиза -1,4%. •

5. Генерализованный атрофический доброкачественный буллезный ' апидермолиз. Двое больных, мужчины 30 и 54 лет, больны с раннего детства, высыпания были генерализованными, о возрастом состояние кожи не улучшалось. Летом высыпаний становилось больше. Их возникновение чаще связано о механической травмой. Пузыри и эрозии локализованы преимущественно на передней поверхности голеней, отдельные еде- 1 ыенты имелись на плечах, животе, волосистой части голсвы. Кожа голеней, локтей и коленей была атрофичной, имелась пойкилодермия голеней и бедер (в одном случае также плеч и груди). У больного 30 лет выявлены беловатые папулы на спине, пояснице. Кожа легко ранима, симптом Никольского пологитслышй. Волосы диффузно разрешены. Полость рта но поражена. Точечная гипоплазия эмали и множественный кариес выявлены , у одного больного, у птодаго - вторичная адентия с 35 лет. Нередко бывали слезотечение и светобоязнь. Ногти на ногах утолщены о детот- . ва, на руках тонкие, ломкие. Нивлан диффузный гиперкератоз а гипе{>-гидроз подошв. Частота этой формы среди других - 1,1%.

6-7. Гиперпластический дистрофический буллезный эпидермолг.з Коккейна-Турена и белопапулоидный доминантный дистрофический буллезный эпадермолиз Пазина. Обе форм описываются нами вместе, лс~ , 2-674

скольку до появления белых палул существенных клинических различий между ними ав обнаружено. Обследовано 24 больных: 20 детей 3 мес.-14 лет(средний возраст 6,7 лет)и 4 взрослых 24-40 лет (средний возраст 31 год). С рождения больны 3 человека, с первого месяца - 18. Первыми высыпаниями чащэ били одиночные пузыри, расположенные преимущественно на стопах в голенях. До 2-6 лгт высыпания постепенно распространялись, затем их становилось меньше, возникали они реже.

Дузыри размером до 4-5 см имели тонкую покрышку, серозное или геморрагическое содержимое, появлялись чаще после травмы. Заживление эрозий происходило чероз 4-10 дней, после него оставались эритема, атрофия кожи, милиарные кисты по ее крас. Мелкие участки атрофии на туловище у некоторых больных выступали над уровнем кожи. У многих больных отмечались повторное появление высыпаний на одном г. тем же месте. На коленях и локтях участки атрофии имели характерный вид - они четко отграничены от окружающей кожи, гипер- или гипо-штментированн, кожа склад чата, мягка, легко растяжима. Очаговый или диффузный гиперкератоз стоп выявлен у всех больных старше 4 дет. ПорЕ-г.ение ногтевых пластинок стоп (утолщение, маленький размер, изменение цвета) имелось у всех больных, у 14 - также и кистей, в ряде случаев наблпдалась частичная анонихия.

Пузыри в полости рта возникали редко, обычно после года. ЕЬсы-пания на слизистой оболочке губ, щек по линии смыкания зубов, десен обнаружены у 14 бо.г~чых. Рубцовые изменения (укорочение уздечек, частичное заращение вестибулярных складок) наблсдались не у всех больных, Множественный кариес был у 7 больных, аномалии расположены зубов - у 4.

Белопапулоидная форма Пязини диагностирована у 4 больных, имевших гипопигмонтированные папулы размером Ь-8 мм в области поясница, шеи и грудг возникшие в периоде полового созревания.

Заболевание в родословной прослеживалось у II больных, во всех семьях имелась дистрофия ногтей, иногда как единственное проявление заболевания. Частота доминантного дистрофического буллезного эпи-дермолиза среди всех форм - 20,среди дистрофических - 32, й£.

8. Рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз Аллопо-Сименса. Силедовало 43 больных (33 ребенка и II взрослые, в возрасте от 2 месяцев до 37 лет. Средний возраст детей - 6,6 лет, взрослых - 24,7 года. Заболевание началось с рождения у 28 больных, у остальных - с первой недели жизни. При рождении отмечалось отсутствие эпидермиса, чаще на конечностях. Слизистые оболочки поражены с рождения у 15 Сольных, с первой недели жизни - у 24. Наиболее тя-

кело заболевание протекало, как правило, до 2 лет, постепенное улучшение о возрастом отмечалось у 12 больных. У женщин на течение болезни благоприятно влияли половое созревание, беременность, кормление грудью. Обострение в летний период отмечали 9 болышх.

Плоские пузыри с тонкой покрышкой появлялись спонтанно я после механической травмы, симптом Никольского резко положительный. Эрозии образовывались и без появления пузыря. Отмечался эффект восстановления контакта эпидермиса и дермы при удалении пузырной жидкости или возвращении отслоившегося эпидермиса в прежнее положение. Скорость заживления - от 3-4 дней до нескольких месяцев, с возрастом замедлялась. При заживлении эрозий возникала атрофия кожи, в складках - грубые рубцы, ограничиваете движения в суставах, на кистях и стопах - синдактилии и контрактуры пальцев. Деформации начинали развиваться с I мес.-Iû лет, их прогрессирование препятствовало росту и развитию кистей и стоп и завершилось у 6 детей и 4 взрослых формированием "кулачковой" кисти. Милиарные кисты, часто появлявшиеся по краю атрофии, переставали образовываться к 1314 годам. Атрофия кожи у детей могла постепенно разрешаться. О рч-сокой регенеративной способности кожи детей свицетальствовало исчезновение рубца на месте биопсии через 1-2 года.

На волосистой части головы с возрастом развивалась рубцовая атрофия о диффузной разреженностью волос. Волосы были светлыми, тусклыми, ломкими, тонкими. У 40 больных полностью отсутствовали ногти, из них у 3 - о рождения, у остальных они утрачены до &-лет-него возраста. Ногтевое ложе замещалось рубцовой тканью и становилось незаметным, часто отмечался акросклероз, папиллярные линии сглажены.

Слизистая оболочка языка поражена у всех больных, щек - у 79^, губ - у 75%, неба - у 12%. Заживление эрозий происходило .быстро, но приводило к укорочзнию уздечек, сращению языка с дном полости рта (в 93Х), микростомии (в В3%), заращению обеих вестибулярных складок (.в G2%). В возрасте 2-7 лет множественный кариес развился у всех детей, аномалии расположения зубов - у 7. У взрослых множе- ! ственный кариес был в Т1%, вторичная адентия - в 66^, гипоплазия эмали - в 33£ случаев. Симптомы дисфагии (поперхивание, рвота, слюнотечение, затруднение глотания) появлялись с первых лет жизни, они были постоянными у 10 больных. Поражение слизистой оболочки щдмой кишки, выражавшееся задержкой стула и болями при дефекации, возникало с рождения до года и отмечалось у всех больных. У 77% детей появлялись пузыри и эрозии на роговица и конъюнктиве с частотой от

I раза в ив сущ до I раза в год. Заживление высыпана!! на роговица сопровождалось ее помутнением. С возрастом поражение глаз становилось редким.

•Деги отставали в психо-моторном и физическом развитии, особенно до 3 лет. У женщин половое развитие запаздывало, беременность о роды протекали без осложнений, дета здоровы. Гисохромная анемия разной степени регистрировалась у 29 детей и всех взрослых, увеличение СОЭ - у Бб£ больных.

За вреш! наблюдения умерли 2 больных - женщина 23 лет от сепсиса и мужчина 33 лет от слоскоклеточного рака с множественными метастазами.

Наличие заболевания в родословной выявлено у 25,ВХ больных. Частота рецессивного дистрофического буллезного епидермолиза среди всех форм - 36,8Х, среди дистрофических - "38,9^.

9.Инверсный рецессивный дистрофический буллезный эпидерыолиз. Наблюдалось б больных - 3 детей 7-10 лет я 3 взрослых 16-56 лет. Пузыри появлялась с первой недели жизни, высыпания постепенно распространялись, с 2-6 лет локализовались преимущественно в складках, на проксимальных отделах конечностей, шее и-туловище. Пузыри имели тонкую покрыаку, быстро вскрывались, поэтому в клинической картине преобладала эрозии и язвы с краевой и островковой эпителизацией, часто покрытые корочками. Заживление происходило с образованием атрофии, по краю ко-орой у детей имелись милиарные кисты.

У 3 больных волосы были диффузно разрежены, у женщины 56 дет имелась субтотальная алопеция с атрофией кожи и крупными плохо заживающими язвами в области заталка. Еисыпания в полости рта имелись у всех больных, анкилоглоссия - у 5, заращение вестибулярных складок - у 3, михростомия - у I. Множественный кариес выявлен у 5 болышх, '* взрослых, кроме того, частичная адентия. Симптомы дисфагии появились у всех больных с 6 до 14 лет, эпизоды полной не проходимости пищевода - у 3. Двое больных отмечали постепенное прс грессирование дисфагии. Слизистая оболочка прямой кишки была поражена у 5 болышх, глаз - у I, ногтевые пластшши отсутствовали или были дистрофичыыми, но очертания ногтевого ложа сохранялись.

Физиче кое и умственное развитие больных соответство ло возрасту. Заболевание в родословной прослежено в 4 случаях. Частота инверсного рецессивного дистрофического буллезного эпидерыолиза среди всех форм - 5,Й, среди дистрофических - 8,2£.

Гистологическое исследование.

1. Простой генерализованный буллезный эпидермолнз Кебнере. Бноптагы взяты у 12 больных, из них в 6 случаях после трэнил. В 5 случаях биопсировали неизмененную кожу из участков, гдэ часто появлялись пузыри (типичные места), в I - из участка эритемы на типичном месте, в 2 - неизмзненную кожу из участков, где редко возникала пузыри (нетипичные места).

В клинически неизмененной коже типичных мест обнаружены следующие изменения: эпидермис отделен от дермы с образованней пузырей и щелей виде базальной мембраны, что подтверждено ШИК-реакцией; умеренный акантоз с неравномерным удлинением эпидермальных выростов и умеренный гиперкератоз. В нижней части шшоватого а базапьнсм слоях обнаружен меж- и внутриклеточный отек. В дэрые наблюдался отек и расширение сосудов ее верхней части, в нижней - коллаген уплотнен, увеличено количество фибробластов, эластические волокна огрубевшие. В нескольких биоптатах обнаружены подобные описш ным пузыри в эпителии волосяных фолликулов вблизи их устьев. 3 биоптатах кожи, полученных без предварительного трения, пузыри были сень малы или отсутствовали.

В биоптате из участка эритемы, кроме вшеописанных изменений эпидермиса в дерме имелись явления воспаления.

В биоптатах нетипичной локализации щели были очень малы, акан-. ' тоза и гиперкератоза не было, вакуолизация базальных эпиюлиоцитов слабо выражена. В дерма, пошшо отека ее верхней части, изменений не обнаружено. ;

2. Простой локализованный буллезный эпидерыолиз Вебера-Коклей-на. Исследовано 8 биопгатов непораженной кожи стопы у ее наружного края, из них 6 - через 10 и 30 мин. после трения.

Образование пузырей и ¡целей над базальной мембраной, выявляемой при ШИК-реакции в их основании, имелось только в 2 биоптатах, 1 полученных чорез 30 мин. после трения. В биоптатах, полученных через 10 мин., пузырей не было, но имелась очаговая вакуолизация базальных эпителиоцитов. Во всех биоптатах имелись акантоз с удлинением ' эпидермальных выростов, массивный гиперкератоз, утолщение зернистого слоя. В верхней часта дермы отек наблюдался лишь в 2 случаях, в 6 - расширение сосудов поверхностного сплетения. Ео всех биоптатах [ отмечено расширение протоков потовых желез.

3. Простой герпетиформный Суллезный апидермолиз Доулинг-Меара. , Исследованы биоптаты кожи II больных, при этом у 6 биопсирован край , свежего (не более 6-8 часов) пузыря, у 2 - пузырь, существовавший

болез 8 часоз, у I - участок гиперкератоза на плече.

В биоптатах края свежего пузыря обнаружены умеренный акантоз, гиперкератоз с образованием роговых пробок в устьях волосяных фолликулов. Пузыри в эпидермисе содержали фибрин и эритроциты, при ¡ШК-рсакции базальная момбрана опрэделялась в основании пузырей. По их периферии бааалыше эшателиоциты были отечны, менее выраженный отек имелся также в супрабазвльных клетках, й верхней части дермы имелись отек, расширение сосудов, небольшие периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов и гистиоцитов. Эластические волокна были утолщены, фрагиентированы, коллагеновые - разрежены в верхней частя дермы, уплотнены - в нижней.

В биоитатах, где пузыри существовали более 8 часов, они содержали фибрин, лимфоциты, нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты. В дерме Сила выраженная воспалительная регсция с примесью эозин синильных гранулоцитов в инфильтратах. В этих случаях ШИК-реакция на давала отчетливых результатов.

С цэльб дифференциальной диагностики с герпетифорыныы дерматитом ,'1принга в 2 случаях была проведена реакция прямой иммунофлуо-ресценциа с антисыворотками к le* к ïsQ . В обоих случаях она оказалась отрицательной.

В биоптате участка гиперкератоза выявлена картина эпидермоли-тического гиперкератоза: акантоз, гиперкератоз, гранулез, вакуольная дистрофия зернг'-ых в шиповатых эпителиоцитов о образованием пузырей. В дерме воспалительные изменения.

4. Генерализованный пограничный буллезный эпидерыолиз Герлитца Биопсировалы участка неизмененной кожи типичных мест. В них эпидермис полностью отделен от дермы. Обнаружены неравномерное утолщение эпидермиса со сглаживанием эпидермальных выростов, межклеточный отек в шипомтсм слое. Дно пузыря представляло собой полосу гомогенизированного коллагена, под которой дерма была отечной и отмечалась пролиферация мелких сосудов. Коллагеновые волокна в нижней части дермы утолщены, гомогенизированы.

5.Генерализованный атрофический доброкачественный буллезный эпидермолиз. Материалом для исследования служили 2 биоптата атро-фичной кожи а один из области пузыря, окруженного зоной г, зремии. В биоптатах атрофичной кожи обнаружена отслойка эпидермиса от дермы базальная мембрана при ШИК-реакции выявлена на поверхности дермы. Эпидермис был неравномерной толщины, имелся гиперкератоз с роговыми пробками в углублениях эпидермиса. Дерма отечна, с очаговой пролиферацией мелких сосудов. Коллаген субэпидермальных отделов уплот-

нен, гомогенизирован. Волосяные фолликулы и потовые железы отсутствовали.

В биоптате из области пузыря базальная мембрана выявлена в его основании, покрышка частично разрушена, по краям ак&нтоз, в полости - фибрин, нейтрофильныэ и эозинофильныо гранулоциты.В дерма отек, пролиферация сосудов. Эластические волокна в верхней части дермы отсутствуй. Коллаген в участке под пузырем ({рагментирован.

6. Доминантный дистрофический буллезный эпядермолиз Коккейна-Турена. Получено 23 биоптата кожи аз разных участков: 6-неизменен-ной кожи типичных мест, 6 - атрофии с эритемой, 6 - атрофии без эритемы, 5 - неизмененной кожи нетипичных мест,из них 3 - после тренкя.

В неизмененной коже типичных мест имелась отслойка эпидермиса от дермы, а иногда и эпителия волосяных фолликулов, ниже базальной мембраны, умеренное утолщение эпидермиса в 3 случаях, в 2 - вакуолизация баэальных эпителиоцитоз, межклеточный отек в шиповатом слое и отек верхней части дермы.

В биоптатах атрофии с эритемой имелась отслойка эпидегчиса от дермы ниже базальной мембраны, неравномерное утолщение эпидермис«, небольшой гиперкератоз, в 2 случаях - меж- и внутриклеточный отек шиповатого и базального слоев. В дерме обнаружены отек, множество мелких сосудов, окруженных небольшими инфильтратами из лим{оцитов и гистиоцитов, пролиферация фибробластов. Коллагеновые волокна обычного строения или уплотнены в сетчатом слое.

В атрофичной коже без эритемы отделение эпидермиса от дермы произошло не во всех случаях - его не было у взрослых. Эпидермис был обычной толщины или утолщен. Отек верхней части дермы и цитоплазмы базальных эпителиоцитов имелся только в тех случаях, когда происходила отслойка эпидермиса. Коллагеновые волокна сетчатого слоя уплотнены, их пучки ориентированы параллельно эпидёрмису, между Последними увеличено количестве фибробластов. Волосяное фолликулы у взрослых выглядели атрофичннми.

В биоптатах нетипичных мест ьосле трения обнаружены субэпидер- I малыше пузыри. Без трения отслойка эпидермиса отсутствовала, кожа имела нормальнув структуру.

7. Белопапулоидный доминантный дистрофический буллезный эпи-дермолиз Пазини. Всего получено 6 биоптатов кожи у 4 больных: 2 из области атрофии в типичных местах, остальные из белых папул. В области атрофии обнаружены изменения, не отличающиеся от таковых при > предыдущей форме. В биоптатах белых папул имела место субэпидермаль-ная отслойка ниже базальной мембраны с образованием щели. Эпидермис,

был обычной толщины, его выросты сглажены. Сосуда расширены, вокруг них имелись скопления лимфоцитов, гистиоцитов и тучных клеток. Кол-лагеновые волокна верхней части дермы уплотнены, их пучки расположо-ны параллельно поверхности кожа в виде широкой полосы, в сетчатой слое некоторие пучки гомогенизированы или фрапюнтированы, имелась пролиферация фибробластов. Эластические волокна в верхней части дермы отсутствуют, в нижней сгущены. Придатки кожи большей частью атро-фичны.

8. Рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз Аллопо-Си-ыенса. Для исследования взято 28 биоптатов кожи у 7 взрослых и 22 детей:5 - неизмененной кожи типичных мест, 9 - атрофичной кожи у детей, 5 - атрофичной кожи взрослых, 3 - участков пигментации в типичных i/эстах, I - эрозии в типичном месте, 3 - неизмененной кожи нетипичных мест, 2 биоптата кожи и мягких тканей из места соединения пальцев при синдактилии, полученных во время операции у девочек 9 и 10 лет.

В неизмененной коже типичных мест эпидермис был полностью отделе;. от дерш шле базальноЯ мембраны, имзл сглаженные эпидермаль-ные выросты и утолщенный реговой слой. В базальном и супрабазальноы рядах выявлен меж- и внутриклеточный отек. В сосочковом слое дермы отек, пролиферация мелких сосудов поверхностного сплетения, окруженных скоплениями лимфоцитов и гистиоцитов. Коллагеновые волокна были местами уплотнены, г тонах уплотнения имелась пролиферация фибробластов. Волосяные фолликулы атрофичны.

В атрофичной коже детей зпидзрще был отделен от дермы. Безаль-ная мембрана чаще определялась в покрызше пузыря, однако, в 4 случаях в результате ее разрыва, она локализовалась как в покрыдке, так и в основании пузыря. Отслойка эпителия имела место и в других эпителиальных г'разованиях - волосяных фолликулах и эпидермальных киотах. Эпидермис был неравномерной толщины, умеренно выражен гиперкератоз, в супрабазальных и базальных клетках выявлены меж- и внутриклеточный отек. При достаточно глубокой биопсии обнаруживалось истончение дермы. В ее верхней части имелась пролиферация мелких сосудов, просветы которых в большинстве случаев были расширены. Вокруг сосудов рас: сложены небольшие скопления лимфоцитов и гист» аитов. Коллаген верхней части дермы местами фрагментирован, разрыхлен, в нижней части уплотнен, отмечалась пролиферация фибробластов. ВЗ бкоптатах имелись эпидермалыше кисты, расположенные в верхней и средней частях дермы, выстланные 2-3 рядами эпителия и заполненные роговыми массами. В волосяных фолликулах базальные эпителиоциты ва-

куолизарованы. Эластические волиша в верхней части деркы не выявлялись, в нижней образовывали короткие, извилистые пучки.

В биоптатах атрофичной "кожи взрослых помимо описанных изменений в шиповатом слое встречались группы клеток с вакуолизированной цитоплазмой, коллаген субэпидермальных отделов был уплотнен, придатки кожи атрофичны.

В участках пигментации, кроме изменений, выявленных в атрофич-ной коже, в эпидермисе и дерме обнаруживали гнездныа скопления не-вусных клеток, содержавших пигмент. Пигмент также лакал свободно в дерме и в моланофагах.

В биоптатв эрозии имелся язвенный дефект, заполненный некротическими массами, под которым находился лейкоцитарный вал, по периферии дефекта - акантоз, гиперкератоз, отслойка эпидермиса. Отмечались истончение дермы, атрофия волосяных фолликулов.

В нетипичных местах субзпидерыально рассоложены узкие цели. Эпидермис а дерма без особенностей.

Гистологическое исследование коли и мягких тканей при синдактилии показало, что эпидермис отделен от дерш, в дерме имелась пролиферация мелких сосудов и фибробластов. Соединительнотканная пь^а-городка между пальцами состояла из плотных пучков коллагеновых волокон, в которых имелись скопления мелких сосудов с широкими просветами. Среди коллагена находилось много фибробластов. Вокруг сосудов выявлено небольшое количество лии^цитов. Ппи окрасках по Вейгерту и Ван-Гизону обнаружено, что эластических волокон в перегородке мало, коллаген окрашен в желтоватый цвет.

9. Инверсный рецессивный дистрофический буллезный зпидерыолиз. У 3 больных получено 3 биоптата типичных мест(нешраженная кожа живота) и 2 - нетипичных.

В коже типичных мест опидермио отделен от дермы ниже базальн,Л . мембраны, немного утолщен, со оглалоннымд выростами, Роговой слой образовывал пробки в углублениях эпидермиса, в супрабазальном и ба-зальном рядах наблюдался внутриклеточный отек, вакуолизация шипова-; тых клеток чаще имела очаговый характер. В дерм в 2 случаях явле- ! ния воспаления отсутствовали, в одном были выражены умеренно. Кол-лагеновые волокна сетчатого слоя были уплотнены, ориентированы параллельно поверхности кожи. Придатки кожи атрофичнц.

В одном из биоптатов нетипичных мест имелась узкая субэпидер-мальная щель. В остальном кожа мало отличалась от нормальной.

и-Ь79

Элегт'Уэнно-мигроскопическое исследование.

1. Генерализованный простой буллезный эпидермолиз Кебнера. Эпидермис отделен от дермы выше базальной мембраны, выглядевшей четкой , однослойной, изаялистсй, с участками душшкатуры. Крепящие фибриллы и полудесмосомы обычного строения. Дном пузыря служила цитоплазма базальных эпителиоцатов, покрышкой - апикальная их часть вместе с ядром. В сохранившихся базальных клетках выявлен внутриклеточный отек с участками лизиса цитоплазмы у их основания. В нижних рядах шиповатого слоя имелся выраженный межклеточный отек с нарушением межклеточных контактов, тонофиламенты и кератогиалиновые гранулы зернистого слоя без особенностей.

2. Простой локализованный буллезный эпидермолиз Вебера-Коккейна Зоны нормальных по структуре эпителиоцатов чередовались с зонами меж- а внутриклеточного отека в основном базальных эпителиоцатов.

В базальных эпителиоцитах мало тонофилаыантов, отсутствовал пигмент, имелись участка лизиса цитоплазм, преимущественно расположенные ниже ядер клетск. Пузырей и щелей в препаратах не выявлялось. Ба-зальноя мембрана четкая, однослойная, множественные крепящие фибрил лы имели обычное строение. В верхней части дермы отек, однако, кол-лагеновые волокна имели нормальную структуру.

3. Простой герпетиформный буллезный эпидермолиз Доулинг-Мэара. Эпидермис отделен от дермы выше базальной мембраны. Базальная мембрана была чэткой, огчослойной, извилистой, окаймляла многочисленные зпидермальные вырос._. В нижней части шиповатого и базальном слоях межклеточный отек, в зоне которого имелись скопления детрита. Ядра базальных эпителиоцатов неправильной формы, с разреженным хроматином, в цитоплазма содержались множественные вакуоли, лишенные краст митохондрии, расширенные цистерны эндоплазматической сети, имелись участки лизина. Тонофиламенты в отдельных клетках агрегированы в глыбки. Пслулесмосомы сохранены. Среди базальных эпителиоцатов имелись клетки с почти полностью дозированной цитоплазмой. Оставшиеся целыми клетки в зоне лизиса резко вытянуты, узким основанием прикреплены к базальной мембране, полудесаосоиы сохранены. В эпителиоци-тах шиповатого слоя отмечался перинуклеарный отек, вакуолизация цитоплазмы, упстки лизиса, тонофиламенты образовывали глыб- разных размеров, формы и строения, в отдельных клетках они формировала ободок вокруг ядра. В зернистом слое гранулы кератогиалина обычного строения. В дерме стек, сосуды с расширенными просветами, отмечался эрятродиаледез. В инфильтрате содержались лимфоциты, тучные клетки.

4. Генерализованный пограничный буллезный эпидермолиз Герлитца.

В обоих биопгатах эпидермис полностьо отделен от дермы. Плотная пластинка базальной мембраны расположена на поверхности дермы. В эпидермисе межклеточный отек. Клеточная оболочка баэальных эгште-лиоцитов частично разрушена, полудесмосомы выявлялись ь виде едва заметных уплотнений, не связанных с тонофиламентами, тонофиламенты в нижней часта клеток отсутствовали. Ядра ;шели неправильную ^орму о неравномерно распределенным хроматином, цитоплазма отечна, частично лизирована. В отдельных клетках базального и пшповатсго слоев органеллы полностьэ разрушены. В верхней части дермы выявлен нерезко выраженный отек, однако, коллагеновые фибриллы были не изменены.

5. Доброкачественный атрофический генерализованный буллезшЛ эпидермолиз. Эпидермис полностью отделен от дермы. Плотная пластинка базальной мембраны с сохранившимися крепядпми филаментами находилась на поверхности дермы. Хорошо выявлялись крепящие фибриллы. В результате отека межклеточные промежутки расширены, с нарулзнием межклеточных контактов. Хроматин в ядрах эпителиоцитов разрежен,б отдельных клетках перинуклеарный отек, цитоплазма отечна, л.ались участки ее лизиса. В де;?пе отек, коллагеновые фибриллы не измонегч. Фибробласты с признаками повышенной функциональной активности. Струк тура сосудов не нарушена.

С-7. Доминантный дистрофический буллезнкй эпидермолиз. Исследование коки типичных мест у больных доминантным дистрофическим бул-лезным эпидермолизом Коккейна-Турена и белопапулокдным Пазини не выявило каких-либо морфологических различий двух Форм. Отделение эпидермиса от дермы происходило ниже базальной мембраны. Покршкой пузыря служил эпидермис с базальной мембраной, в отдельных случаях к базальной мамбрале прилежала полоска сосочкового отдела дермы. Вне пузыря базальная мембрана извилиста, на отдельных участках прерывалась, отмечались участки ее дупликатуры. Крепящие фибриллы сохранены и имели нормальное строение у детей до 2 лет. У детей старше этого возраста и взрослых крепящие фибриллы либо отсутствовали, либо сохранены лишь па отдельных участках. В эпидермисе - меж- и внутриклеточный отек. В дэрме отек, коллагеновые фибриллы на отдельных участках слабо контурировались, лишены поперечной испорченности, замещены тонкофибриллярными массами.

8. Рецессивный дистрофический буллезный эпидер:.юлиз Аллопо-Си-менса. Эпидермис в типичных местах отделан от дермы, базальнш мембрана в отделившемся эпидермисе прерывиста, неравномерной толщины и плотности, полудесмосомы короткие. В участках, где эпидермис не отделен от дермы, базальная мембрана более четкая, непрерывная, полудесмосомы имели нормальную структуру. Крепящие фибриллы выявлялись

в небольшом количестве, в большинстве случаев имели рудиментарное строение ил;: отсутствовали вовсе, однако, иногда сохраняли нормальную структуру. В эпидермисе меж- и внутриклеточный отек, вакуолизация цитоплазмы, участки ее лизиса. ** верхней части дермы отек, кол-лагеновые волокна нормальной структуры чередуются с лишенными поперечной исчерченности, местами замещенными тонкофибриллярным материалом. Просветы сосудол чаще узкие, эндотеллсциты мало изменены или умеренно отечны, в перицитах отек, участки лизиса цитоплазмы, между базальным слоем эндотелиоцитов и перецатами в большинстве препаратов" имелись щели. Б фибробластах, окружающих сосуды, содержались единичные фагос&мы. Основную часть клеток дермы составляли фибробласты разных типов, встречались макрофаги, лимфоциты, меланофаги, тучные клетки. В нервных волокнах преобладали явления отека.

9. Инверсный рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз. Эпидермис частично или полностью отделен от дермы ниже базальной мембраны в типичных местах. Назальная мембрана прерывиста, с чередованием зон разной электронной плотности. В участках, где эпидермис отделен от дермы, базапьная мембрана на значительном протяжения отсутствовала. Крепящие фибриллы выявлены только в одном биоптате, они имели рудиментарное строение. Полудесмосомы отчетливо видны в участках, где эпидермис не отделен от дермы. Эпидермис отечен, межклеточные промежутка расширены, эпителиоциты лишены межклеточных контактов, амоли цитоплазму разной электронной плотности. Некоторые клетки вакуолизировалЫ, часть их полностью разрушена. В клетках с электронноплотяой цитоплазмой органеллы неразличимы. Дерма отечна, в ее верхней части местами различимы фрагменты базальной мембраны. Коллаген выявлялся в вале отдельных фибрилл с неразличимой поперечной исчерченностьс, местами в виде топкофабраллярных масс. Лечение.

При всех формах буллазкого эпадерыоллза имеются явления протеолиза как в эпидермисе, так и в дерме, из чего следует, что патогенетичэо-ки обосновано применение препаратов, ингибирувдих выработку или активность коллагеназы а других протеаз. Проведена оценка эффективности нескольких лекарственных средств, обладающих такими свойствами: дифенина, к :оких доз токоферола ацетата, эритромицина, р. анода пальмитата, тигазона. Дифенин в таблетках по 0,1 назначали внутрь дважды в день из расчета 3,5 мг/кг/сутки у взрослых и 8 мг/кг/сутки у детей. В перше 3 дня назначали 1/3 суточной дозы, в 4-6 дни -2/3, с 7 дня - полную дозу. При отмене препарата дозу снижали в обратном порядке. Токоферола ацетат взрослым назначали в суточной до-

Г7

зе 1200-1600 мг равными частями утром и вечером во время или сразу после еды, детям - I/3-I/2 этой дозы. Взрослым и детям препарат давали в капсулах по 50 и 100 мг, маленьким детям и при нарушениях глотания -. 30# раствор. Эритромицин применялся в обычных возрастных дозировках 3-4 раза в день за 2 часа до еды в течение 2 недель. Ретинола пальмнтат в аелатиновых капсулах по 100 тыс.МЗ назначали в суточной дозе 100-<300 тыс.МЗ взрослым и из расчета 10 тыс.Щ/кг, но не более 300 тыс.МЗ, у детей. Всю дозу принимали однократно в вечернее время после еды. Тигазон назначали в капсулах по 25 мг из расчета I мг/кг/сут. равными частями утром а вечером. Сведения об эффективности лечения вышеперечисленными препаратами содержатся в таблице I.

Как видно из таблицы, среди применявшихся средств нет ни одного, помогавшего всем или болышнств} больных. Dpa простом буллезном эпидермолизе из изученных препаратов наиболее часто положительный эффект давали ретиноиды и токо^зрола ацетат. У 3 больных в процессе лечения ретинола пальмитатоы и тигазоном полностью прекратилось появление пузырей и разрешились гиперкератозы. При снижении дозы высыпания возобновлялись через 1-2 недели. Ретинола пальмитат больные переносили лучпе, чем тигазон, поэтому при положительном эффекте его применяли в течение нескольких месяцев. Как показали наши наблюдения, дифенин может вызывать полное разрешение высыпаний не только при дистрофическом, но и при простом буллезном эпидермолизе. Это дает основание полагать, что он может действовать не только на поллагеназу, но и на другие протеазы, повышенная активность которых в эпидермисе при простых формах очевидна.

Положительный эффект оказывали ретинола пальмитат и токоферола ацетат и при дистрофических формах. Стимулирующее влияние ретинола пальмитата на процессы репарации использовано нами во время хирургического лечения, при обширных эрозивных поверхностях, а также при снижении скорости заживления.

Эритромицин применялся при вторичном инфицировании множественных высыпаний. Одновременно с антибактериальным действием у 10 больных эритромицин уменьяал количество высыпаний.

Применение дифенина, в отличие от зарубежных данных (Eisenberg М. et al.,1978; Bauer S.A. et al., I980;Wirth H. et al., 1983; Fine J.,Johnson L., I988)y большинства больных не дало положительного результата. Возможно, зарубежные аналоги по своей фармакологической активности отличаются от дифенина.

Помимо патогенетических средств широко применялись симптома-

Таблица I.

Эффективность применения различных препаратов при буллезном эпидерколизе.

название препарата форма буллезного эпидерме ли за I а 1 о & 1 я Э Р. я Р> я I о X о 3 н 1 1| а 1 Ф 3 Р. н тигазон

Простой:

генерализованный - (8) ++ (2) + (I) ++ (I)

- (4) - (I)

локализованный ++ (I) - (2) ++ (2) -н- (2) - (I)

« - (2) - (I)

герпетиформный -и- (I) + (I) - (4) + (3)

- (I) - (4) - (I)

Пограничный:

генерализованный - (I) + (I) + (I)

доброкачественный + (I) ++ (I)

атрофический

Дистрофический:

- доминантный ++ (2) + (I) ++ (6) (4)

- (6) - (I) - (6) + (4)

" (8)

рецессивный ++ (3) -н ++ (6) ++ (4) ++ (2)

- (32) + (12 - (20 + (18 - (4)

- (4) - (4)

рецессивный - (4) •н- (I) ++ (I) - (I)

инверсный — (I) — (I)

++ - пузыри появляются режа, эрозии заживают быстрее + - пузыри появляются также часто, но состояние кожи улучшилось - - отсутствие эффекта

В скобках указано количество лечивлихся о данным эффектом.

тические - антибактериальные (антибиотики широкого спектра), анаболические (ретаболил, карнитина хлорид), антианемические (Феррум-Лек), стимулирующие заживление (метилурадил, солкосерил), восполняющие крове- и плазмапотерп (переливание кровезаменителей и белковых растворов). Проводилась диетотерапия.

Наряду с традиционными наружными средствами, нами впервые применены ретиноиды мазь с ретинола пальмататом; мазь, содер-нащая Е? ретинола пальмитата, Ъ% мзтилурацила и димексид; мазь, содержащая Т% ретинола пальмитата, 0,5 иг^ эргокальциферола и 0,5£ токоферола ацетата). По стимулирующему заживление действию они не уступали, а в ряде случаев и превосходили препараты других групп. Нами также впервые применены дренирующие сорбенты (гелевин, лвзосорб) и биодеградируемые пористые покрытия на основе коллагена (комбутек, дигиспон). Препараты этих групп обладали дренирующим, противовоспалительным действием, ускоряли затлвление. Лизосорб и дигиспон, содержащие антибиотики, помимо этого, предотвращали развитие вторичного инфицирования высыпаний. Хорошие адгезивные свойства пористых покрытий делали их удобными в применении, особенно у детей, поскольку на пористое покрытие не нужно было накладывать повязки, не требовалось также их смены в процессе заживления.

Нами проведена оценка эффективности действия курортных факторов у 15 больных буллезным.эпидермолизом, лечившихся на специализированных курортах Черного а Азовского морей в теплое время года. Среди них было 3 больных с герпетиформным, 2-е генерализованным, 1-е локализованиям простым буллезным эпидермолизом, 6-е рецесг сивныы дистрофическим и 3 - с доминантным дистрофическим буллезным эпидермолизом. 14 больных купались в море и загорали, 8 получали дополнительно физиотерапевтические процедуры. У 14 больных во время и после курортотерапиа отмечалось ускорение эпителизациа эрозий а язв, более редкое появление пузырей, нормализация стула и глотания, улучшение аппетита, увеличение веса, увеличение содержания гемоглобина в крови, причем у 6 больных была достигнута полная ремиссия. Хороший эффект оказало сочетэние гелиоталассотералии с сульфидными ваннами (3 больных), аппликациями чистого нафталана (2 больных) и лечебной грязи (3 больных). При этом наблюдалось разрешение акро-склероза, увеличение подеижности в суставах кистей при контрактурах, эпителизация и рубцевание длительно существующих язв. Положительный результат сохранялся 2-3 месяца. В одном случае пребывания на курорте в марте (не проводилась гелиоталассотералия, другие процедуры) существенных сдвигов в состоянии ребенка не наблюдалось.

При повторных курсах курортотерапии эффективность лечения не снижалась. Благоприятное влияние климата и морских купаний отмечают к 21 больной, выезжавшие в летнее время в курортные зоны Черноморского побережья, но не находившиеся под наблюдением врача.

В комплексной терапии применялось светолечение (общее индивидуальное облучение ультрафиолетовым излучением в субэритемных дозах по замедленной схеме и местное облучение слизистой оболочки полости рта). При этом сокращались сроки эпителизации эрозий, отмечалось отсутствие Еторичного инфицирования высыпаний.

У 7 больных с выраженными симптомами дисфагии проводили электрофорез с пелоидином области грудины. Улучшение проходимости пищевода отмечалось уже после 2-3 процедур, курс лечения продолжали до полного разрешения симптомов дисфагии (обычно 7-10 процедур).

Воздействие электрополя УВЧ назначали при множественных мили-арных кистах y«II больных. Полное исчезновение кист наблюдалось к концу курса лечения ^10 процедур) или вскоре после его окончания.

Совместно с проф. С.И.Воздвиженским (зав.отд. неотложной хирургии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ Pi) разработал новый метод хирургического лечения синдактилий и контрактур пальцев кистей при буллезном эпидермолизе. Операции проводились без применения аутотрансплантатов. После разделения пальцев раневую поверхность оставляли открытой, пальцы фиксировали гипсовой повязкой. Длительность операции 10-15 мин. Подробно техника операции и послеоперационного ведения больных описана в статье Yozdvi- j zhensky S.I..Albanova V.l. Surgical treatment of contractures and syndactilies of children with epidermolysis bullosa.// Brit. J. Plast Surg.,1993.-v.46.-p.276-280.

Всего за последние годы проведено 49 операций у 19 детей 2-14 лет.

После выписки из стационара (через 2-3 недели после операции) в течение 2 недель дети постоянно носили мягкую повязку, фиксированную в мекпальцевых промежутках и легкую лонгету. Затем в течение года лонгету одевали на ночь. В дневное врем, больным рекомендовали носить эластичную перчатку без пальцев швами наружу или повязку с фиксацией в межпальцевых промежутках. Комплекс лечебной гимнастики выполнялся ежедневно вечером после теплой ванны с травами (ромашка, шалфей, зверобой, календула) и смазывания кожи жирным кремом или растительным маслом во избежание ее травмирования во вре-№. занятий. Продолжительность комплекса - 10-15 минут. Непосредственно после гимнастики накладывалась лонгета. Назначались сероводо-v родные ванны для рук (о препаратом для сероводородных ванн) или аппликации натуральной лечебной грязи - всего 20 процедур, прово-

лившихся 2 раза в неделе в домашних условиях. При выраженном акро-склерозе назначали электрофорез с лидазой или ронидазой. Лучшая реабилитация достигалась во время санаторно-курортного лечения с применением сероводородных ванн и пелоидотерапии. За 2-3 года наблсде-ния рецидивы наступили у 8 детей. Они никогда не были полными, то есть состояние кисти не возвращалось к дооперационлому. Во всех случаях рецидивов больные не выполняли всего комплекса противорецидив-пых мероприятий или выполняли его короткое время.(1-2 месяца).

Хирургическое лечение контрактур и синдактилий кистей у 4 взрослых больных (возраст Г7-33 года) проводилось в институте хирургии им. Вишневского проф. В.М.Гришкевичем (зав. отд. реконструктивной хирургии). Операции выполнены традиционным методом с покрытием операционной раны аутотр&чеплантатами и фиксацией пальцев спицами, проведенными через фаланги а пястшо кости. Из-за бокового смещения пальцев у 2 больных с кулачковой кистью приемлемых функциональных результатов достигнуто не было, им необходима еще одна операция. ? 2 больных с менее тяжелыми деформациями получен хороший косметический результат, однако, функция пальцев восстанавливалась очень медленно в процессе длительных ежедневных занятий гимнастикой.Спустя 1-2 года после операции рецидивов не было, что, по-видимому, связано с мэньшей активностью процесса у взрослых.

Профилактика развития контрактур и синдактилий проводилась со времени установления точного диагноза. Комплекс профилактических мероприятий включал ежедневные занятия гимнастикой, водо- и грязелечение, ношение эластичной повязки в дневное время и лонгеты -в ночное. Рекомендовалось ежегодное санаторное лечение на курортах с сульфидными водами и грязевых курортах. У 3 больных за 2-3 года наблюдения деформаций кистей не возникло.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Буллезкый эоидермолиз - термин, по своему названию не соответствующий сути заболевания, так как протеолитические процессы происходят в эпидермисе преимущественно при простых формах, а при дистрофических - в дерме. Нам каается более приемлемым термин "наследственная пузырчатка", предложенный Ф.Геброй в 1870 г. Термин "врожденная пузырчатка" использовали отечественные учекка, например. П.В.Никольский (1928), Г.И.Мещерский (1936), П.С.Григорьев (1938).

На основании анализа клинических данных нам удалось внести уточнения в клиническую картину некоторых форм заболевания. Вопреки распространенному мнению о позднем начале простого буллезного эпя-деркслиэа ( Waisman М., 1944; GBrlng H.D.J988; Pearson H.W., 1968),

у наблюдавшихся нами больных с локализованным простым буллезным эпидеруолизом заболевание почти всегда начиналось до года в связи с началом ходьбы, а с генерализованным - с первой недели жизни. Показала высокая частота гиперкератоза на стопах при генерализованной форме - у всех больных старше 2 лет, при локализованной - старше 5 лет. При обеих формах наблюдалось сходство клинических проявлений внутри семьи, межсемейные различия были значительны. Установлена возможность развития атрофии кожи при многократных пузырных высыпаниях на одних и тех ке местах.

По мнению Е.Ншаа(1980), при локализованном простом буллезнои эпадармолизе имеется внутрисемейная сниженная экспрессивность того ке гена, что и при генерализованной форме. Мы не наблодали генерализованной и локализованной форм в одной и той же семье, поэтому полагаем, что до обнаружения генов, ответственных за развитие обеих форм, целесообразно их рассматривать отдельно.

Существенно отличается от Есех форм буллезного эпидермолиза герпетиформный простой буллезный эпидермолиз Доулинг-Меары. По данным Х.АпЪоп-ЬатргесЫ; и и.У.БсЬпуЛог (1982), обязательным признаком этой формы является начало заболевания с рождения и отсутствие сезонных обострений. Мы показали, что у половины больных оно начинается с первой недели жизни, а с 2-летнего возраста у большинства больных отмечается летнее обострение. Нам удалось установить, что | герпетиформный вид высыпания приобретают только с 3-6-месячного возраста, поражение слизистой оболочки полости рта возникает с 5-12 месяцев, а ногтевые пластинки и зубы поражены у всех больных. В наших наблюдениях был только один семейный случай. Редкость семейных случаев этой формы отмечена также зарубежными исследователями (ВисЬЪ1п<1ег Ь.Н. еЪ а1.1986; Т1<1лап МЛ. et а1.,1968), хотя 1|.Ме<1еа1са-Мо;)811оу1о и соавт. (2987) И Б.Нас1тт-га(1о11 и соавт. (1988) описаны большие родословные с множеством больных, подтверх- ■ дающие возможность аутосомно-доминантного наследования.

В обоих наблюдаемых наш случаях генер: .изованного буллезного 1 эпидермолиза Герлитца выявлено поражение дыхательных путей, на что не обращалось внимания в литературе (Реагвоп й.*. «Ь а1,1974; Бс'пасЬпвг ь. вt а11977). Показано, что при доброкачественном атро- ■ фическом буллезном эпидермолизе имеется преимущественное поражение голеней с явлениями пойкилодермии в местах частых высыпаний, от-с тствует возрастная динамика.

В литературе выделяют 3 признака, отличающие белопапулоидную - , форму Пазини от дистрофического буллезного эпидермолиза Коккейна-

Турена: появление в периоде полового созревания белесоватых папул в области поясницы, большая распространенность высыпаний и более частое поражение полости рта ( Haber R.u.et Г9'Е?5; Gedde-Dahl т., 1986). При. анализе клинической картины различий по последним двум признакам нами не обнаружено, а учитывая отсроченное появление первого признака, форму заболевания у детей определить невозможно, если нет белых папул у родителей. Кроме того, мы находили белые папулы п при других формах буллезного эпидермолиза.

Рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз, как наиболее часто встречающийся по обращаемости из-за тяжести клинических проявлений, хорошо описан в ллтературе, и нал клинический анализ позволил внести только некоторые уточнения в клиническую симптоматику. Так, нами установлено, что заболевание может начаться с первой недели жизни, вопреки общему мнению, что оно всегда начинается с рождения (Pearson H.ff. ,1988; Fine J. et al.1991). Уточнены сроки развития деформирующих рубцов на кистях и стопах (I мес. - 10 лет), симптомов дисфагии (до 4 лет), поражения зубов (до 4 лет) и глаз (2-7 лет), слизистых оболочек полости рта (до 4 лет) и прямой капка (с рождения до года). Выявление таких особенностей, как ускорение эпителизации у детей младшего возраста, возможность восстановления контакта эпидермиса с дермой после отслойки, способность к разрешению атрофии и рубцов ,у детей, послужили основанием для разработка нового метода хирургического лечения.

В качестве постоянного признака инверсного рецессивного дистрофического буллезного эпидермолиза указывается на стеноз пищевода Gedde-Dahl Т.,197I; Pearson E.W., Palier S. ,ISE8). Среди наблюдаемых нами больных стеноз пищевода зарегистрирован только в одном случае, хотя симптомы непроходимости отмечались у всех больных, что может быть обусловлено длительным спазмом мышц.

Клинические особенности отдельных форм буллезного эпидермолиза подтверждены и при морфологическом исследовании.

Гистологическое исследование кожи, полученной у больных генерализованным и локализованным простым буллезным эпидермолизом через 10 мин. после трения, показало, что нанесенной травмы оказывается достаточно для возникновения пузыря при генерализованной фор-иэ, а при локализованной форме в эпидермисе обнаруживается только очаговая вакуолизация базальных эпителиоцитов. Это согласуется с клиническими и гистологическими (результаты исследования биоптатов, полученных через 30 кинут после трения) данными о более позднем возникновением пузыря после травмы при локализованной форме. В

дифференциальной диагностике с другими формами буллезного эпядер-молиза имеет значение акантоз с удлинением эпмдерыалышх выростов и уплотнение коллагеновых волокон сетчатого слоя дермы.

В отличие от данных 1.Ап^п-1,атргесЫ; и др. ,(1976) и НавЫ-тоЬо к. и др.(1965), при электронно-микроскопическом исследовании генерализованной формы явления цитолиза обнаружены не только в базалькых эпителиоцитах, где они наиболее выражены, но и в вышележащих клетках шиповатого слоя. Таким образом, протеолиз при этой форме не имеет строго локализованного характера.

При световой микроскопии отличием герпетифюрмного простого буллезного эпидермолиьа от других простых форм было наличие грану-леза и воспалительной реакции в дерме. При электронно-макроскопическом исследовании обнаружены более выраженные различия - агрегация тонофиламентов с образованием глыбок, преимущественно расположенных вокруг.ядра, что придает морфологической картине сходство с экидермолигическим гаперкератозом ( Сеи1пе г.м. вь а11991). Подтверждением этих данных служит наличие эпидермолитического гиперкератоза в биоптате кожи взрослого больного. Нарушений кератини-| зации не обнаружено ни при какой другой форме буллезного эпидермо-лиза. Клиническое и морфологическое своеобразие позволяет считать ; герпетиформный простой буллезный эпидермолиз самостоятельной нозо- 1 логической формой и высказать сомнение о принадлежности его к бул-лезному элидермолизу. <

Отличительными признаками обеих пограничных форм были ыежкле- ; точный отек эпидермиса и полоса гомогенизированного коллагена в об- ! ласти дна пузыря. При доброкачественной атрсфической форме помимо этого, в препаратах имелись признаки атрофии - чередование участков1 утолщения и истончения эпидермиса, отсутствие придатков кожи. Дан- ! ные электронно-микроскопического исследования указывают на протео- I литические процессы в эпидермисе и дерме, чего не отмечалось в зарубежной литературе ( БсЬасЬпег Ь. вЬ а1. Д977; БсЬпуавг и.»., Ап-^п-ХатргесЬЬ I., 1979; Падап МЛ. вt о1.Д"35). 1

При световой микроскопии доминантных дистрофических форм приз-| наки, которые могут использоваться в диагностике, обнаружены в би- ) оптатах атрофичной кожи - утолщенный эпидермис со сглаженными эпи- ! дермальными выростами, уплотнение коллагена сетчатого слоя дермы, : атрофия придатков кожи. Последний признак появляется с возрастом и не выявлен у маленьких детей. Гистологические изменения в белых папулах аналогичны таковым в участках атрофии. Их возвышение над ^ поверхностью кожи может объясняться отсутствием эластических во-

локон з верхней часта деркы. Различай мояду двумя доминантными формами мы, как п другие исследователи (Hashimoto I. et al.J975; Tidman и.J. ,Bady H.A.J., 1985) не обпару.галк. Некоторые авторы отрицает наличие ноллагелолиза при доминантном дистрофическом бул-лоэном эпидермолизе ( Hashimoto I. et al., 1976). Нами выявлен очаговый коллагонолиэ, но на во всех препаратах. Обнаружена такм зависимость состояния крепящих фибрилл от возраста: у взрослых они отсутствуют ала рудиментарны, у детей сохраняются. Таким образом, по клиническим л морфологическим признакам дистрофическая форма Коккейна-Турена и белопалулоидяая Пазини не различаются, и, присоединяясь к uhohhd J.H.B.Bavinolc п др. (1987), мы считаем их вариантами одного и того ае заболевания. Появление же белых папул, встречающихся и при другах формах буллезного эпидермоляза, не может быть формообразующим признаком.

При рецессивном дистрофическом буллезном эпидермолизе наиболее информативны при световой микроскопии биоптаты типичных тест без воспалительных изменений. Характерны атрофия эпидермиса и дер-121, придатков козш, наличие эпидермальннх кист, пролиферация сосудов верхней части дермы. При электронной микроскопии наряду с признаками, отмечаемыми веема исследователя!« (Hashimoto I. et alIS76; Anton-Laoprocht I. et al. ,1977; Tidman H.J.,Badjr R.A.J., 1989) обнаружены деструктивные явления в эпидермисе, обусловленные ггротео-лизом.

Нами впервые описана структура перегородки между пальцами пра синдактилии. Наличие соединительной ткана с множеством мелких сосудов а небольшим количеством эластических волокон объясняет причины обильного кровотечения во время операции и возможность раз деления пальцев тупым путем без повреждения клетчатки.

При световой и электронной микроскопии биоататов кожи больных с инверсным рецессивным дистрофическим буллезныы эпидермолизом отличаем от предыдущей формы была очаговые деструктивные изменений в эпидермисе вплоть до полного лизиса отдельных его участков -признак, не отмеченный в литературе ( Hashimoto I.et al.,1976; Brucknar-Tuderman L. et al. ,1990).

Помимо традиционно используемых в лечении средств нами впервые изучена эффективность ретиноидов. Их преимуществом по сравне нию с другими ингибиторами ноллагеназы было стимулирующее заживление действие. Местное применение препаратов, содержащих ретино-иды, также имело ряд преимуществ: они не пачкают постельное бельо и одежду, не имеют запаха, их нанесение на сопровождается неприят-

ними субъективными ощущениями.

Перспективно, на наш взгляд, применение дренирующих сорбентов и биодеградируемых пористых покрытий на основе коллагена. Обладая хорошими ранозаживляадимн свойствами, эти препараты, в отличие от мазей, не требуют ежедневной смены, то есть существенно уменьшаются болевые ощущения, связанные с перевязками, и не происходит краемой отслойки эпидермиса с непораженных участков, что обычно сопровождает смену повязки. Помимо этого, хорошие адгезивные свойства пористых покрытий позволяют заменять ими повязки в участках, где наложение перевязочного материала, сопряжено с определенными сложностями (туловище, шея, подмышечные и паховые складки).

Нами выявлена эффективность санаторно-курортного лечения бул-лезного эпидермолиза. Эти данные служат основанием для углубленного изучения действия курортных факторов при буллезном эпидермолиза с целью пересмотра противопоказаний к санаторно-курортному лечению для этой группы больных.

При хирургическом лечении контрактур и синдактилий кистей у больных буллезным эпидермолизом используются разные оперативные подходы, включающие аутотрансплантацию полнослойных или расщепленных кожных лоскутов, фиксацию пальцев металлическими спицами, проведение проволоки через пястные кости ( Zarem U. et al.I974; Greider J.I.,Platt A.E., 1988). Операция длительна, сложна и травматична. Трудно сформировать полноценный кожный лоскут из-за эффекта огслойки эпидермиса. При высокой активности патологического процесса всегда существует опасность рецидива. Новый способ хирургического лечения, предложенный нами совместно с проф. С.И.Воздвиженским (Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ) обладает рядом преимуществ - значительно сокращается время операции, ее трудоемкость и травматичность, исключается нанесение дополнительной травмы ребенку, связанной с забором трансплантата. Наши наблюдения показали, что способность к быстрой эпителизации о возрастом уменьшается. Кроме того, при длительном существов ши деформации после операции не удается восстановить в полном объема движения в пальцах и достигнуть хороших косметических результатов. С возрастом уменьшается глубина межпальцевых промежутков и достичь должной их глубины при тупом разделении пальцев без повреждения подкожной клетчатки у детей старше 7 лет не удается. В связи с этим, опера-ц- а необходимо проводить как можно раньше, что помимо хороших косметических и функциональных результатов способствует нормальному психо-физиологическому развитию ребенка и предотвращает социальную

дезадаптацию. Правильность этого подхода подтвердили результаты хирургического лечения синдактилий и контрактур пальцев кистей у взрослых больных.

ВЫВОДЫ.

1. Оценка соотношения отдельных форм по обращаемости показала, что редко диагностируемые формы составляют значительную долю в общей структуре буллэзного эпидермолиза: простой герпети-формный - 9,4Л', доминантный дистрофический - 20,5%, инверсный дистрофический рецессивный -

2. Клиняко-мор$ологичзсипй анализ простого герпетифорглного буллезяого эпидермолиза дазт основание для заключения, что он представляет собой самостоятельное заболевание, в основе которого леаит нарушение кератянизации, и по клиническим особенностям, течению н структурным изменениям отличается от всех других форм буллезяого эпидермолиза.

3. Общность клинической картины, течения и морфологических изменений свидетельствует о нецелесообразности разделения доминантного дистрофического буллезного эпидермолиза на гиперпласти-чесхий Коккейна-Турена и белопапулоидный Пазини. Белые папулы существуют а при других формах буллезного эпидермолиза и поэтому но могут быть формообразующим признаком.

4. ^ри световой микроскопии обнаружены морфологические различия отдельных форм буллезного эпидермолиза, что может оказать существенную помощь в дифференциальной диагностике, особенно при невозможности электронно-микроскопического исследования.

5. Электронно-микроскопическое исследование показало, что при всех формах буллезного эпидермолиза в коже имеются деструктивные изменения, обусловленные протеолизом. При простом буллезном эпядермолизе они обнаруживаются преимущественно в эпидерл-лсе, при дистрофических формах также и в дерме (коллагенолиз).

6. Установлено, что применение ретиноидов уменьшает частоту образования пузырей, способствует ускорению заживления, в том числе после хирургического лечения. .Дренирующие сорбенты и ¿подагра-дируемые пористые покрытия обладают противовоспалительным, антимикробным действием, ускоряют заживление, удобны в применении.

7. Эффективность курортотералии при всех формах буллезного эпидермолиза свидетельствует о целесообразности использования этого метода в лечении и необходимости исключения буллезного эпидермолиза из противопоказаний к санаторно-курортному лечению.

8. Лечение синдактилия и контрактур пальцев кистей у детей возможно хирургическим методом без применения аутопластика. Комплекс иммобилазационных мероприятий, физических упражяеняй, водолечения, лекарственной и курортстерапии обеспечивает противоре-цидивный эффект и профилактику развития осложнений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Полученные данные по диагностике, лечение и профилактике буллезного эпидермолиза внедрены в практику ЦКВИ МЗ РФ, 9-ой детской клинической больницы г.Москвы, используются для чтения лекций , спецкурсов, проведения практических занятий со студентами на кафедрах Астраханского и Саратовского медицинских институтов, на циклах повышения квалификации врачей-дерматовенерологов ЦИУ, Казанского ГВДУВ.

Организована и проведены научно-практические конференции для врачей-дерматовенерологов Астраханской, Саратовской, Орловской, Тульскбй областей, семинары для врачей-дерматовенерологов г.Москвы и Московской области, г.Соча.

Для широкого круга врачей в рубрике "Конспект практического врача" Медицинской газеты опубликована статья о лечении дистрофического буллезного эпидерыолаэа.

РАБ0ТС1, ОПУБЛИКОВАННЫЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Наследственная цузнрчатка: вопросы классификации, диагностики и профилактики.// Вестн.дарматол. ,1990.-й4.-о.8-13.(в соавт. о В.Н. Цордовцав1л,|,А.АДйназяяон и др.).

2. Зцачошю морфологического исслодованая з оцашсо клинического полиморфизма буллазного эпидврмолиза.//Таз.докл.11 Всэсоюзп.съезда !лэ д. генетиков .Алма-Ата,1990 .-о. 14-15.

3. Клинические проблеш наследственной патологии кока.//Вестн. дзрматол. ,1991.-J37.-cII-I8.(n соазт. с В.11Лордовца2ши, И.В.СтаркоЕыы п др.).

4. Клшшчоскао особанноста простого локализованного буллезного эпа-дэрмолиза./Доз.докл.Ы Всосоюзн. съезда дэрм.-оанер.,Ц.,1991.-

о.132-133,

5. Морфологичосета изменения в кока больных рецессивный дастрофичсс-кш! булле зпш эппдармолвзом.// Тез.докл.И Всасоюзн.съезда дзри,-занар.»1991.,с.133-134.

6. Кшюичзскпо особенности простого локализованного буллвзного эпа-дзршзлиза.// Ввстн.дзрштол.,1992.-]«3.-с.28-33 (в соавт. с B.HJiop-^эмвым).

7. Дифференциальная диагностика гарпатифоркного дерматита Дюринга

а простого гарпатифорыного буллазног эпидармолиза у дотай.//Застн. дзрматол. ,I992.-J£6.-c.24-29.(b сдавт. с В.Н.Мордовцавыи). 3. Морфологическое исслодованао кожа при простом герпетиформном бул-лозном эпидармолиз9.//Вастн.дарыатол.,I992.-Ji7.-c.4-8.CB соавт. о ЗД1.Готлинг).

Э. Клинические особанноста простого гарпатпформного буллезного эпи-дарколиза: анализ II случаев.//Зестн.дзрматол.,I992.-JJ9.-с.26-32.

10. Эффективность применения ретинола пальмитата при буллазном эпи-дармолиза./уДЗестн.дерттол.,1992.-НО.-с,36-40.

11. Лечение дистрофического буллазного эпадармолиза./Д1ед.газета., 1992.-Я88.-6.Д.92.С8-9.

12. Применение ретиноидов в дерматологии./Ааз.докл.1 Российского нац. конгресса "Человек и лекарство". П.,1992.- с.477.(в соавт. о В.Н.Ыордовцавны, В.А.Самсоновыц и др.).

13. Новыа возможности в лечении дистрофических форм буллезного эш-дарнолиза./Доз.докд.науч.-практ. конф."Возмояноети н перспективы диагностика и лечения в клинической практика". М.,1992. -С.319-321.

14. Опыт применения отечественных ратиноидрв в дерматологии.// В кн. Патогенез и терапия хожннх и венерических заболеваний. Минск,1992,-с.79-80.

1 S>. Surgical treatment of contractures and syndactilioD of ohildroa with epidermolysis bullosa.// Brit 3 Plast Burg. ,1993.-v.46.-p.276-2(30 (with S.I.Vozdvizhensky).

1G. Hfeliottialassotherapie of epidermolysis bullosa.// XX Oongr. intern, thalaesotherapie, Borkum, Germany,p.77»1991•(with V.N,Mordo-vtoev).

17. The Use of retinoli palmitafcis in treatment of skin diseases with impaired epitholizafcion.// Abstract» of the XV Congress of estonian dermato-veoeiologiata.