Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Бронхообструктивные заболевания у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и их лечение

На правах рукописи

АБДУЛМАНАПОВА ДЖАРИЯТ НАБИЕВНА

БРОНХООБСТРУКТИВНЬШ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

Махачкала 2013

005539904

005539904

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Чамсутдинов Наби Умматович

Официальные оппоненты:

Эседов Эсед Мутагирович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 3 ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ;

Эльдарханова Айшат Ильясовна, кандидат медицинских наук, врач отделения кардиологии № 1 Республиканской клинической больницы МЗ РД.

Ведущая организация: ФГУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии ФМБА России».

Защита диссертации состоится 19 декабря 2013 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д.208.025.01 в ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл.им. В.И. Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ (г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1).

Автореферат разослан 14 ноября 2013 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета _—>

доктор медицинских наук, > /./М^

профессор //

М.Р. Абдуллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации. На начало XXI века пришелся пик роста во всем мире гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Симптомы заболевания, как показывают эпидемиологические исследования, выявляются у 21-40% взрослого населения США и жителей Западной Европы (Маев И.В., Юренев Г.Л., Бурков С.Г. и др., 2006; Трухманов A.C., 2008; Dent J, El-Serag Н.В., Wallander M.A., 2005; Abubakr A. Bajwa, Faisal Usman, Vinny Samuel et al., 2011). По данным российского многоцентрового исследования АРИАДНА основной симптом заболевания — изжога выявляется у 59,7% россиян, из них у 22,7% - не реже 2-3 раз в неделю и у 16% - ежедневно (Исаков В.А., Морозов С. В., Ставраки Е.С. и др., 2008). Распространенность ГЭРБ, по данным российского многоцентрового исследования МЭГРЕ, варьирует в разных городах России от 11,6 до 23,6% (Лазебник Л. Б., Машарова А. А., Бордин Д. С. и др., 2011).

ГЭРБ приводит к развитию многих внепищеводных проявлений, среди которых нередко встречаются бронхообструктивные заболевания (рефлюкс-индуцированная астма, хроническая обструктивная болезнь легких) (Ивашкин В.Т., Шептулин A.A., 2005; Маев И.В., Юренев Г.Л., Бурков С.Г. и др., 2007; Harding S.M., 2003; Morehead R.S., 2009; Gaude G.S., 2009; Terada К., Muro S., Ohara T. et al., 2010; Roenigk L.B., Harding S.M., 2012).

Выделяют следующие возможные механизмы развития бронхообструк-тивных нарушений у пациентов с ГЭРБ: раздражение рефлюксатом нервных окончаний в стенке пищевода и стимуляция вагусных его рецепторов, микроаспирация рефлюксата в бронхиальное дерево, повреждение рефлюксатом слизистой оболочки бронхов с развитием в нем вагус-опосредованного воспаления (Маев И.В., Юренев Г.Л., Бурков С.Г. с соавт.,2007; Field SK, 2001; Harding SM., 2003; Gaude G.S., 2009).

Рядом ученых доказан положительный эффект антирефлюксной терапии как на проявления ГЭРБ, так и на бронхообструктивные нарушения, что предполагает участие ГЭРБ в их развитии (Маев И.В., Бусарова Г.А., Самсо-нова A.A., 2003; Бурков С.Г., Алексеева Е.Л., Юренев Г.П. и др., 2007; Kristi M. Isaac, 2009; Sasaki T, Nakayama К, Yasuda H, et al. 2009; Kiljander Т.О., Junghard O., Beckman O. et al., 2010).

В то же время на сегодняшний день недостаточно изучены частота и особенности клинического течения бронхообструкгивных заболеваний у пациентов с ГЭРБ, а также недостаточно разработаны методы их диагностики и лечения. Это определяет целесообразность дальнейшего изучения роли ГЭРБ в развитии бронхообструкгивных нарушений и разработки методов их ранней диагностики и терапевтической коррекции.

Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ. Номер госрешстрации темы диссертации 01201365625.

Цель исследования: изучить особенности бронхообструктивных нарушений у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью для совершенствования их лечения и профилактики.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и характер поражения нижних дыхательных путей у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

2. Установить наличие связи между показателями ультразвукового исследования пищевода и основными эзофагеальными симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

3. Определить связь между спирометрическими показателями бронхиальной проходимости, основными эзофагеальными симптомами и показателями ультразвукового исследования пищевода у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

4. Разработать рациональные схемы лечения бронхообструктивных заболеваний, ассоциированных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Научная новизна результатов исследования. Исследование 127 пациентов с ГЭРБ выявило у 9,4% пациентов из них хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) и у 3,9% - бронхиальную астму (БА).

Установлено, что у пациентов с ГЭРБ по сравнению со здоровыми лицами укорачивается абдоминальный отдел пищевода и увеличиваются диаметр пищевода на уровне пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), толщина стенки пищевода и ширина его просвета. Впервые выявлена достоверная прямая средняя корреляционная связь между показателями УЗИ пищевода и эзофагеальными симптомами ГЭРБ.

Впервые у пациентов с ГЭРБ выявлена достоверная средняя прямая корреляционная связь между спирометрическими показателями бронхиальной проходимости, основными эзофагеальными симптомами ГЭРБ и показателями УЗИ пищевода.

Установлено, что включение антирефлюксной терапии с использованием препарата ланзопразол в лечение пациентов БА и ХОБЛ, ассоциированных с ГЭРБ, приводит к более раннему исчезновению легочных симптомов заболеваний и более значимому приросту показателей бронхиальной проходимости в сравнении с пациентами, не получавшими антирефлюксную терапию.

Впервые установлено, что обязательное включение атровента в традиционную терапию БА и ХОБЛ, ассоциированных с ГЭРБ, приводит к более раннему исчезновению легочных симптомов и значимому улучшению бронхиальной проходимости в сравнении с пациентами, не получавшими его.

Практическая значимость результатов исследования. Показано, что всем пациентам с ГЭРБ необходимо комплексное обследование нижних дыхательных путей с целью раннего выявления бронхообструктивных заболеваний, что позволяет своевременно начать лечебные и профилактические мероприятия.

УЗИ пищевода может использоваться как скрининговый неинвазивный метод исследования, позволяющий своевременно диагностировать ГЭРБ. При выявлении у пациентов ультразвуковых критериев ГЭРБ необходимо целенаправленное исследование бронхолегочного аппарата.

Разработанные нами критерии диагностики бронхообструктивных нарушений у пациентов с ГЭРБ могут использоваться в практической работе терапевтов и врачей смежных специальностей - пульмонологов, гастроэнтерологов и других.

В лечении пациентов с бронхообструктивными заболеваниями (БА и ХОБЛ), ассоциированных с ГЭРБ, необходимо использовать комплексную терапию с обязательным подключением к традиционной терапии бронхобст-руктивных заболеваний М-холиноблокаторов. С этой целью может быть использован атровент.

У пациентов с БА и ХОБЛ, ассоциированных с ГЭРБ, наряду с традиционной противовоспалительной и бронхолитической терапией, необходимо также проведение антирефлюксной терапии. С этой целью может быть использован ингибитор протонной помпы ланзопразол.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У 13,3% больных с ГЭРБ выявлены заболевания нижних дыхательных путей, из них у 9,4% - ХОБЛ и у 3,9% - БА.

2. У пациентов с ГЭРБ по данным УЗИ пищевода укорачивается длина абдоминального отдела пищевода и увеличиваются диаметр пищевода на уровне ПОД, толщина стенки пищевода, ширина его просвета. Показатели УЗИ пищевода достоверно коррелируют с симптомами ГЭРБ.

3. Спирометрические показатели бронхиальной проходимости достоверно коррелируют с симптомами ГЭРБ и показателями УЗИ пищевода.

4. В лечении пациентов с БА и ХОБЛ, ассоциированными с ГЭРБ, целесообразно проводить терапию с обязательным подключением атровента к пролонгированным ингаляционным р2 - агонистам и кортикостероидам.

5. У пациентов с БА и ХОБЛ, ассоциированных с ГЭРБ, на фоне лечения основного легочного заболевания необходимо проведение антирефлюксной терапии, которая сокращает сроки исчезновения легочных симптомов заболевания и значительно улучшает бронхиальную проходимость. Хорошо зарекомендовал себя ингибитор протонной помпы ланзопразол.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автором осуществлялось планирование диссертации, разработка первичных учетных документов, набор фактического материала. Соискатель проводила обследование и лечение всех больных, анализированных в диссертации. Разработаны и внедрены в практику ультразвуковые критерии диагностики ГЭРБ. Определены критерии ранней диагностики бронхообструктивных заболеваний у пациентов с ГЭРБ и разработаны схемы их лечения. Доля участия автора в наборе материала — более 85%, а в обобщении и

анализе материала - до 100%. Автором сформулированы выводы и практические рекомендации, проведена статистическая обработка полученных результатов.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции «Практические вопросы современной пульмонологии» (Махачкала, 2006), Ш Республиканской научно-практической конференции «Проблемы пульмонологии: современные подходы к диагностике и лечению обструктивных заболеваний легких» (Махачкала, 2008), V Пироговской научной конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Практические вопросы современной пульмонологии» (Махачкала, 2010), Международной конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Таиланд, 2010), VI Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы ревматологии, гастроэнтерологии и гепатологии» (Махачкала, 2013), 61-й научно-практической конференции студентов и молодых учёных (Махачкала, 2013).

Апробация работы проведена на межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр факультетской терапии, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики, клинической фармакологии ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ и Махачкалинской больницы ФГБУЗ «ЮОМЦ ФМБА России» 31.05.2013 г. в г. Махачкала (протокол №3).

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Основные положения диссертации и практические рекомендации внедрены в практическую деятельность Махачкалинской больницы ФГБУЗ «ЮОМЦ ФМБА России» (367000, г.Махачкала, ул. Пархоменко, 60а).

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах факультетской терапии и патологической физиологии ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ. (367000, г. Махачкала, пл. Ленина, 1), о чем имеются акты о внедрении.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 20 работ, в том числе 3 статьи в журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ: «Перспективы науки» (2013 - №3 - С.7-10), «Современные проблемы науки и образования» (2013 - №2. URL: www.science-education.ru/108-8611), «Фундаментальные исследования» (2013 - №5, ч.1. - С.13-16). Получены удостоверения на 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 208 источников, в том числе отечественных - 97 и иностранных - 111. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего обследовано 211 больных, из них 127 пациентов (69 женщин и 58 мужчин, средний возраст - 37,6±1,2) с ГЭРБ, у которых ранее не выявлялись хронические заболевания дыхательных путей; 54 пациента БА, ассоциированной с ГЭРБ (35 женщин и 19 мужчин, средний возраст - 47,2±1,4), и 30 пациентов ХОБЛ, ассоциированной с ГЭРБ (14 женщин и 16 мужчин, средний возраст - 47,1±1,7), находившихся на лечении в Махачкалинской больнице ФГБУЗ «ЮОМЦ ФМБА России» в 2010-2013 гг. Контрольной группой послужили 15 здоровых добровольцев (11 мужчин и 4 женщины, средний возраст - 21,1±0,4 лет).

Критерии включения пациентов в исследование: эндоскопически позитивная форма ГЭРБ, добровольное письменное информированное согласие на проведение исследований и лечение, возраст от 18 до 65 лет, готовность следовать предписаниям врача.

Критерии исключения пациентов из исследования: отказ от участия в исследовании, участие в любом другом исследовании, беременные и кормящие женщины, индивидуальная непереносимость препаратов, курение, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, органические заболевания мозга, почечная и печеночная недостаточность, онкологические заболевания и др.

Критерии выхода пациентов из исследования: нанесение вреда при продолжении исследования, появление побочных действий лекарственных средств, решение прекратить участие в исследовании, несоблюдение режима приема лекарственных препаратов, появление в процессе исследования критериев исключения.

Всем больным проводились общеклинические лабораторные (общие анализы крови, мокроты, мочи, кала) и инструментальные исследования: ЭКГ, рентгенография легких, УЗИ пищевода, эзофагогастродуоденоскопия, исследование ФВД.

УЗИ пищевода выполнялось на ультразвуковом сканере «Aloka SSD 4000» (Япония). Изучались в миллиметрах: длина абдоминального отдела пищевода, диаметр пищевода на уровне ПОД, толщина стенки и ширина просвета пищевода.

Эзофагогастродуоденоскопия выполнялась с использованием гибкого эзофагогастродуоденоскопа производства Olympus (Япония). При постановке диагноза ГЭРБ использовалась классификация Savary Miller (1978г), согласно которой выделяются: 0 степень - отсутствие эндоскопических изменений (эндоскопически негативная); 1 степень - отдельные не сливающиеся эрозии и/или эритема дистального отдела пищевода; 2 степень - сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность слизистой эрозивные поражения; 3 степень - язвенные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватываю-

щие всю поверхность слизистой; 4 степень - хроническая язва пищевода, стеноз, пищевод Барретта. Выраженность наиболее часто встречавшихся клинических симптомов ГЭРБ, ХОБЛ и БА определялась по 5-балльной шкале Likert.

Исследование ФВД проводилось на компьютерном полиспирометре «Этон - 01-02» (Россия). Изучались: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких выдоха (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ[), отношение ОФВ1/ЖЕЛ, отношение ОФВ,/ФЖЕЛ, пиковая объемная скорость выдоха (ПОС), мгновенная объемная скорость в момент достижения 25% объема ФЖЕЛ (МОСм), 50% объема ФЖЕЛ (МОС50) и 75% объема ФЖЕЛ (МОС75), средняя объемная скорость в интервалах между 25-75% ФЖЕЛ (COC^s) и 75-85% ФЖЕЛ (СОС75.85).

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью статистических пакетов программ Microsoft Excel и Biostat. Определялись: средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (+SD), ошибка средней арифметической (+т). Для непараметрических количественных данных определялись: медиана, квартили, 25 и 75% процентили. Достоверность различий при нормальном распределении определялась с помощью критерия Стьюдента (t), при непараметрическом распределении с помощью критерия Манна-Уитни. Различия считались значимыми при Р<0,05. Для определения силы связи между анализируемыми признаками проводился корреляционный анализ Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клнннко-функциональное состояние верхних отделов

желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Клинико-функциональное состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей изучалось у 127 пациентов с ГЭРБ, у которых ранее не выявлялись хронические заболевания дыхательных путей. У 89,7% исследованных пациентов выявлялась изжога, у 56,7% - отрыжка (в том числе кислая отрыжка - у 26,8%), у 38,6% - горечь во рту, у 28,3% - срыгива-ние и у 18,9% - дисфагия. Эпигастральная боль встречалась у 87,4% больных, чувство переполнения в верхней половине живота после еды - у 26,7%, тошнота - у 18,1%. Реже имели место рвота - у 9,4%, одинофагия - у 2,4%, сухость во рту, слюнотечение, халитоз - у 1,6% больных соответственно.

При УЗИ пищевода у пациентов с ГЭРБ по сравнению со здоровыми добровольцами отмечалось достоверное укорочение длины абдоминального отдела пищевода и увеличение диаметра пищевода на уровне ПОД, толщины стенки пищевода и ширины его просвета (табл.1). При этом выявлена средняя прямая корреляционная связь между симптомами ГЭРБ и показателями УЗИ пищевода (табл. 2).

Таблица 1.

Результаты ультразвукового исследования пищевода у пациентов

с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (М±т, мм)__1

Параметры Здоровые добровольцы (п=15) Пациенты с ГЭРБ (п=127)

М+ш 95% ДИ (от и до) М+т 95% ДИ (от и до)

Длина абдоминального отдела пищевода 20,7+0,7 20,3-21,1 14,3+0,3? 13,7-14,9

Диаметр на уровне ПОД 9,6±0,5 8,5-10,7 12,6±0,2* 12,2-13

Толщина стенки пищевода 2,6±0,1 2,3-2,9 3,6±0,04* 3,5-3,7

Ширина просвета пищевода 5,7±0,5 4,7-6,7 7±0,1* 6,7-7,3

Примечание: ДИ-доверительный интервал; *- Р<0,01 в сравнении с контролем.

Таблица 2

Коэффициенты ранговой корреляции Спирмена (Иху) между основными клиническими симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и

показателями ультразвукового исследования пищевода

Симптомы Длина абдоминального отдела Диаметр пищевода Толщина стенки Ширина просвета

Изжога 0,325*** 0,387*** 0,327*** 0,430***

Отрыжка 0,386*** 0,370** 0,343** 0,500***

Горечь 0,438** 0,439** 0,452** 0,480***

Срыгивание 0,361* 0,479** 0,374* 0,400**

Примечание: *- Р<0,05; **- Р<0,01; ***- Р<0,001.

Таким образом, УЗИ позволяет получить достоверную информацию о состоянии пищевода. Основными УЗИ показателями наличия ГЭРБ являются: укорочение длины абдоминального отдела пищевода и увеличение диаметра пищевода на уровне ПОД, толщины стенки пищевода и ширины его просвета. Указанные показатели достоверно коррелируют с симптомами ГЭРБ (изжога, отрыжка, горечь во рту, срыгивание), что подтверждает их диагностическую ценность.

Среди респираторных симптомов ГЭРБ выявлялись: кашель - у 12,6% больных, мокрота - у 4,7%, экспираторная одышка - у 5,5%, дискомфорт и чувство стеснения в грудной клетке, эпизоды свистящего дыхания, дистанционные хрипы и заложенность носа - у 1,6% больных соответственно, насморк и приступы удушья - у 0,8% больных соответственно. Хрипы при ау-скультации выслушивались у 4,7% больных, при этом сухие жужжащие и свистящие хрипы - у 1,6% больных соответственно, влажные мелкопузырчатые хрипы - у 0,8% больных.

Спирометрические исследования показали, что в сравнении со здоровыми лицами у пациентов с ГЭРБ отмечались достоверно более низкие показа-

тели бронхиальной проходимости (табл. 3). При анализе легочной симптоматики и спирометрических исследований у 9,4% пациентов с ГЭРБ диагностирована ХОБЛ, а у 3,9% - БА. При этом ГЭРБ предшествовала развитию БА и ХОБЛ.

Таблица 3

Показатели ФВД у пациентов с ГЭРБ по данным спирометрических исследований [% от должных величин (М+т)]__

Показатели Здоровые добровольцы (п=15) Больные с гастроэзофаге-альной рефлюксной болезнью (п=127) Р (по Манна-Уитни)

ЖЕЛвд 90,6±2,7 91,5±1,3 0,532

ФЖЕЛ 101,5+2,8 97,6±1,2 0,193

ОФВ, 103,2±2,4 93,7±1,1 0,004

ОФВ1/ФЖЕЛ 101,9±1,2 96,2. ±0,7 0,001

ПОС 114±5,6 97,2±1,6 0,002

МОС-75 101,9±4 80,9±2,3 0,000

МОС,о 103,9±4,8 92,4±1,7 0,094

МОС25 105,6±3,7 99+1,6 0,163

СОС25-75 105,8±3,7 95±1,9 0,031

сос7,.в. 131,4±6,6 111,1+3,7 0,006

Изучалась возможная корреляционная связь между показателями ФВД, симптомами ГЭРБ и показателями УЗИ пищевода (табл. 4). При этом выявлена статистически значимая средняя прямая корреляционная связь между показателями бронхиальной проходимости, симптомами ГЭРБ (изжогой и отрыжкой) и показателями УЗИ пищевода (длиной абдоминального отдела, диаметром, толщиной стенки и шириной просвета пищевода).

Таблица 4

Коэффициенты ранговой корреляции Спирмена (Дху) между показателями ФВД, симптомами ГЭРБ и показателями УЗИ пищевода

Показатели ФВД Симптомы ГЭРБ Показатели УЗИ-пищевода

Изжога Горечь во рту Длина абдоминального отдела Диаметр пищевода Толщина стенки Ширина просвета

ЖЕЛ 0,125 0,024 0,233 0,07 0,193* 0,029

ФЖЕЛ 0,310* 0,327* 0,307* 0,345* 0,096 0,341

ОФВ! 0,350* 0,356* 0,455* 0,402* 0,155 0,526*

ОФВ 1/ФЖЕЛ 0,303* 0,358* 0,112 0,303* 0,271* 0,053

ПОС 0,401* 0,309* 0,324* 0,322* 0,16 0,374*

МОСг, 0,567* 0,325* 0,357* 0,472* 0,3* 0,414*

мое™ 0,432* 0,301* 0,395* 0,338* 0,178* 0,398*

мое,, 0,336* 0,335* 0,301* 0,333* 0,172 0,372*

СОС25.75 0,472* 0,401* 0,322 0,311* 0,208* 0,335*

СОС75.85 0,380* 0,333* 0,492 0,307* 0,311* 0,369*

Примечание: *- Р<0,05.

2. Лечение бропхообструктивных заболеваний, ассоциированных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Проведенные нами исследования подтверждают тесную связь между ГЭРБ и бронхообструктивными нарушениями, что определяет целесообразность разработки схем лечения бропхообструктивных заболеваний, ассоциированных с ГЭРБ. С этой целью нами исследовано 54 пациента со среднетя-желым и тяжелым течением экзогенной формы БА, ассоциированной с ГЭРБ и 30 пациентов со П стадией ХОБЛ, ассоциированной с ГЭРБ.

2.1. Лечение бронхиальной астмы, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Больные были распределены на три группы методом рандомизации с использованием таблиц случайных чисел. Пациенты первой группы (7 мужчин и 11 женщин, средний возраст - 47,8±2,3 лет) получали пролонгированные ингаляционные р2-агонисты (сальметерол, формотерол) и кортикосте-роиды (будесонид, флутиказон). Пациенты второй группы (6 мужчин и 12 женщин, средний возраст - 44,7±2,4 лет) получали пролонгированные ингаляционные р2-агонисты, ингаляционные кортикостероиды и антирефлюкс-ную терапию (мероприятия по изменению образа жизни и ланзопразол в дозе 60 мг/сутки в два приема). Пациенты третьей группы (6 мужчин и 12 женщин, средний возраст — 49,3±2,7 лет) получали антиастматическую терапию (пролонгированные ингаляционные р2-агонисты и ингаляционные кортикостероиды), усиленный М-холиноблокатором атровент и антирефлюксную терапию (мероприятия по изменению образа жизни и ланзопразол в дозе 60 мг/сутки в два приема). Атровент назначался в виде дозированного аэрозоля (1доза/0,021 мг) по 2 дозы 4 раза в день.

На фоне лечения во всех группах отмечалось достоверное уменьшение частоты приступов удушья, тяжести легочных симптомов (приступов удушья, кашля, мокроты, одышки) уменьшение и/или исчезновение сухих хрипов. При этом подключение антирефлюксной терапии пациентам второй и третьей групп достоверно улучшило результаты лечения астмы и привело к более значимому снижению тяжести течения легочных его проявлений. Более рациональной и эффективной в плане купирования и снижения легочных проявлений астмы оказалась подобранная для пациентов третьей группы схема лечения, в которой антиастматическая терапия была усилена атровентом (табл. 5).

Динамика спирометрических показателей на фоне лечения представлена в таблице 6. Во всех группах больных к концу лечения отмечался достоверный прирост показателей бронхиальной проходимости. В то же время в сравнении с пациентами первой группы у пациентов второй и третьей групп, которым проводилась антирефлюксная терапия, отмечался более значимый прирост показателей бронхиальной проходимости. Однако более эффективной была терапия в третьей группе больных, у которых антиастматическая терапия была усилена атровентом.

Таблица 5

Динамика легочных симптомов астмы на фоне лечения в исследуемых группах __больных (в баллах)_

Показатели До лече- Дни лечения

ния 3 7 10 14

Первая группа (п =18)

Приступы удушья 3,7±0,1 2,4+0,3* 1,6±0,2* 1Д±0,2* 0,7±0,2*

Кашель 2,9±0,2 2+0,2** 1,4±0,1* 1,2±0Д* 1±0,1*

Мокрота 3,5±0,1 2,9+0,1* 1,4+0,1* 0,8±0Д* 0,6±0Д*

Экспираторная одышка 3,2±0,2 2,5*0,1** 1,9±0,2* 1Д±0Д* 0,7±0,1*

Сухие свист, хрипы 3,4*0,1 3,1±0Д*** 2,1±0,1* 1±0Д* 0,8±0Д*

Суммарное количество 16,7±0,5 12,9+0,5* 8,5±0,5* 5,2±0,4* 3,8±0,3*

баллов

Вторая группа (п= 18)

Приступы удушья 3,7±0Д 2±0,2** 1Д+0Д* 0,7+0,1* 0,4±0,1*

Кашель 2,9±0,2 1,5*0,1*' 1*0,1** 0,8*0,1** 0,6±0Д**

Мокрота 3,6±0Д 2,4+0,1* 1,1±0,1* 0,6±0Д* 0,3+0,1*

Экспираторная одышка 3,2±0,2 2,1±0,1* 1,6±0Д* 0,8*0,1* 0,5±0,1*

Сухие свист, хрипы 3,5+0,1 2,8+0,1* 1,8+0,1* 0,8±0Д* 0,6±0,1*

Суммарное количество 16,8+0,4 10,8+0,3** 6,6*0,2*' 3,8*0,2*' 2,5±0,2*'

баллов

Третья группа (п= =18)

Приступы удушья 3,6+0,1 1,6*0,2** 0,9*0,2*' 0,5*0,1*' 0,2±0,1**

Кашель 3*0,2 0,8*0,1 ** 0,6*0,1*' 0,4±0Д**

Мокрота 3,5±0,1 1,9+0,1*" 0,8±0,1*' 0,4+0,1** 0,2±0Д**

Экспираторная одышка 3,3+0,2 1,9+0,1** 1,4±0,1*' 0,6*0,1*' 0,3*0,1**

Сухие свист, хрипы 3,4+0,1 2,5*0,1*" 1,4+0,1*" 0,6*0,1** 0,4*0,1*'

Суммарное количество 16,7±0,4 9,2+0,4*" 5,4±0,2*1 2,7*0,2*" 1,6*0,2*"

баллов

Примечание: *-Р<0,001 по сравнению с исходной; **-Р<0,01 по сравнению с исходной; ***-Р<0,05 по сравнению с исходной; *-Р<0,05 по сравнению с первой группой; -Р<0,05 по сравнению со второй группой.

Таблица б

Динамика показателей ФВД на фоне лечения у обследованных больных [% от должных величин (М+ш)]_

Показатели 1-я л руппа 2-я п эуппа 3-я группа

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

ЖЕЛ 73,5+4,3 79,1*3,4 71,9+3,3 82,2*1,8* 76,0*4,4 87,8*3,1*

ФЖЕЛ 75,2*5,1 84,9*3,2 72Д±4,2 89,7+2,2* 75,1*5,3 95,5*4,6*

ОФВ. 56,2±5,0 75,7*2,8* 54,5+3,4 81,5*1,6* 57,5±5,7 92,3*3,6*

ОФВ1/ЖЕЛ 74,9*4,5 96,6*2,7* 76,9*4,9 98,9*3,3* 74,1*5,0 105,6*3,7*

ОФВ1/ФЖЕЛ 72,1+3,8 89,2*2,5* 76,8*3,3 90,5+1,7* 76,1*3,9 96,7*2,0*

ПОС 58,5*5,8 71,5*3,7* 53,1*4,1 74,5±3,2* 59,5+6,8 89,2+4,5*

МОС75 27,7±3,7 54,2*4,5* 27,1*2,9 62,0*2,4* 32,9*4,8 84,5*3,8*

мос50 35,3*5,6 67,8+4,4* 32,5±2,9 72,2*3,1* 41,8+7,3 89,1+4,5*

МОС25 44,9±7,0 71,8±4,1* 43,9+4,1 76,5*3,1* 52,7+8,7 91,2*5,0*

СОСи-75 35,2±5,7 68,9*4,8* 32,6*2,9 75,5±2,5* 42,2*7,3 96,3*4,4*

СОС75^5 43,7±5,9 80,2*7,2* 36,7*3,9 88,6*5,4* 52,5*6,3 128,4*5,9*

Примечание: *Р -<0,05 по сравнению с исходными данными (по Манна-Уитни)

2.2. Лечение хронической обструктивной болезни легких, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Больные были распределены на 2 группы методом рандомизации с использованием таблиц случайных чисел. В первой группе лечение было проведено 15 больным (8 мужчин и 7 женщин, средний возраст - 47±1,4), во второй - также 15 больным (8 мужчин и 7 женщин, средний возраст - 44,1+2,8). В обеих группах проводилось традиционное лечение ХОБЛ, с использованием атровенга, пролонгированных ингаляционных Р2~агс>нистов (формотерол, сальметерол) и ингаляционных кортикостероидов (будесонид, флутиказон). Пациентам второй группы на фоне традиционной терапии ХОБЛ, проводилась антирефлюксная терапия, которая включала в себя мероприятия по изменению образа жизни и ланзопразол в дозе 60 мг/сугки в два приема.

Динамика легочных симптомов ХОБЛ на фоне лечения в исследуемых группах больных представлена в таблице 7. На фоне лечения в обеих группах больных выявлялось значимое уменьшение количества кашля, мокроты, одышки и сухих хрипов. В то же время подключение антирефлюксной терапии у пациентов второй группы привело к более значимой динамике легочных проявлений болезни.

Таблица 7

Динамика легочных симптомов хронической обструктивной болезни

легких на фоне лечения в исследуемых группах больных (в баллах)

Показатели Первая группа (п=15) Вторая группа (п=15)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Кашель 3,3+0,1 1,9+0,1* 3,4±0,1 1,4±0,1*

Мокрота 3,5±0,1 1,9±0,2* 3,6+0,1 1,3+0,1*

Экспираторная одышка 3,4±0,2 2,4±0,1* 3,5±0,1 1,8±0,1*

Сухие свистящие хрипы 2,9+0,2 1,6±0,2* 2,9±0,2 1,5+0,1*

Суммарное количество баллов 13,2+0,3 7,9+0,3* 13,5±0,2 5,9±0,2*

Примечание: *Р<0,001 по сравнению с исходной (по Манна-Уитни).

В обеих группах больных на фоне лечения отмечался достоверный прирост показателей бронхиальной проходимости. В то же время включение к лечению пациентов второй группы антирефлюксной терапии привело к более выраженному приросту показателей бронхиальной проходимости в конце лечения (табл.8).

Таким образом, проведенные исследования показали, что у пациентов с ГЭРБ, довольно часто встречаются бронхообструктивные заболевания. При этом, на фоне основного заболевания клиническая картина их на ранних этапах развития может ничем не проявляться или протекать с маловыраженной

симптоматикой. Для раннего выявления респираторных проявлений ГЭРБ необходимо целенаправленное исследование всех пациентов с ГЭРБ независимо от наличия или отсутствия у них респираторных симптомов. Всем пациентам с эзофагеальными симптомами ГЭРБ необходимо проводить ультразвуковое и эндоскопическое исследование пищевода, а также спирометрию.

Таблица 8

Динамика показателей ФВД на фоне лечения у обследованных больных ХОБЛ [% от должных величин (М+т)]__

Показатели 1-Я Г руппа 2-я л эуппа

До лечения После лечения До лечения После лечения

ЖЕЛ 82,8+2,6 86,1±2,4 84,5±4,2 89,6±3,7

ФЖЕЛ 89,1±2,6 87,2±3,4 81,6±4,6 86,3±3,0

ОФВ! 71,9±2,0 78,1±2,1* 69,0+3,0 79,1±2,2*

ОФВ1/ЖЕЛ 87,6±2,9 91,1+2,9 82,0±2,7 88,5±3,1

ОФВ1/ФЖЕЛ 81,1±2,0 90,5+2,5* 85,0±2,2 91,3±2,2

ПОС 69,8±3,0 83,7±3,5* 67,2±2,4 87,3±3,6*

МОС75 38,1±1,8 51,6±3,5* 38,1±3,8 53,8±4,1*

МОС50 51,2±4,1 66,8±4,2* 53,9±4,3 71,6+3,3*

МОС25 60,3±4,4 76,9+4,0* 62,1±3,2 82,6±3,6*

СОС25-75 50,9+2,8 68,2±3,2* 52,7±3,9 69,0±3,7*

СОС75-85 53,2+3,6 73,2±5,4* 56,1±6,0 83,2+7,6*

Примечание: *Р -<0,05 по сравнению с исходными данными (по Манна-Ушни)

В лечение пациентов с БА и ХОБЛ, ассоциированных с ГЭРБ, необходимо к традиционной терапии этих болезней обязательно добавить антиреф-люксную терапию. Мероприятия, направленные на предотвращение ГЭР и аспирации рефлюксата в дыхательные пути, значительно снижают легочные проявления и улучшают бронхиальную проходимость. Поскольку у пациентов с рефлюкс-индуцированными бронхообструкгивными заболеваниями предполагаются вагус-опосредованные механизмы развития воспаления слизистой бронхов и обструкции бронхов, целесообразность применения у этих пациентов М-холиноблокаторов, в частности атровента, значительно возрастает.

ВЫВОДЫ

1. У 13,3% пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью выявлены заболевания нижних дыхательных путей, из них у 9,4% - хроническая обструктивная болезнь легких и у 3,9% - бронхиальная астма.

2. У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сравнении со здоровыми лицами при УЗИ исследовании пищевода отмечено статистически значимое укорочение абдоминального отдела пищевода, увеличе-

ние его диаметра на уровне пищеводного отверстия диафрагмы, толщины стенки пищевода и ширины его просвета. Выявлена прямая средняя корреляционная связь между показателями УЗИ-исследования пищевода и основными эзофагеальными симптомами ГЭРБ.

3. У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сравнении со здоровыми лицами выявляется статистически значимое снижение показателей бронхиальной проходимости. Выявлена статистически значимая средняя прямая корреляционная связь между спирометрическими показателями бронхиальной проходимости, основными эзофагеальными симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и показателями ультразвукового исследования пищевода.

4. Применение антирефлкжсной терапии на фоне традиционного лечения бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких, ассоциированных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, приводит к более раннему регрессу легочных симптомов заболеваний и более значимому приросту бронхиальной проходимости в сравнении с пациентами, не получавшими ее.

5. Включение М-холиноблокатора атровента в традиционную терапию бронхообструктивных заболеваний, ассоциированных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, приводит к более раннему исчезновению легочных симптомов заболеваний и к значительному улучшению бронхиальной проходимости в сравнении с пациентами, не получавшими его.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего выявления бронхообструктивных заболеваний у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью необходимо комплексное обследование нижних дыхательных путей.

2. Пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью необходимо ультразвуковое исследование пищевода, являющееся скрининговым не-инвазивным методом исследования, позволяющим диагностировать гастро-эзофагеальную рефлюксную болезнь. При этом диагностически значимыми ультразвуковыми критериями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются укорочение длины абдоминального отдела пищевода, увеличение диаметра пищевода и ширины его просвета. При выявлении у пациентов указанных критериев необходимо целенаправленное исследование бронхолегоч-ного аппарата с обязательным проведением спирометрии.

3. В лечении пациентов с бронхообструктивными заболеваниями, ассоциированными с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, необходимо использовать комплексную терапию с обязательным включением М-холиноблокаторов в традиционную терапию бронхобструктивных заболеваний. Хорошо зарекомендовал себя атровент в виде дозированного аэрозоля (1доза/0,021 мг), применяемый по 2 дозы 4 раза в день.

4. Пациентам с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких, ассоциированных с гастроэзофагеальной рефлюксной болез-

нью, на фоне лечения основного легочного заболевания необходимо проведение антирефлюксной терапии. Хорошо зарекомендовал себя ингибитор протонной помпы ланзопразол в суточной дозе 60 мг, применяемый в два приема.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абдулманапова Д.Н. Клинико-фупкциональное состояние дыхательных путей у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Д.Н. Абдулманапова // Перспективы пауки. - 2013. - №3. - С.7-10.

2. Абдулманапова Д.Н. Бронхолегочные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: особенности патогенеза, клиники и диагностики / Д.Н. Абдулманапова, Н.У. Чамсутдинов // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 2. URL: www.science-education.ru/108-8611 (дата обращения: 27.08.2013).

3. Абдулманапова Д.Н. Лечение пациентов бронхиальной астмой, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Д.Н. Абдулманапова, Н.У. Чамсутдинов II Фундаментальные исследования. -2013. - № 5 (часть 1). - С.13-16. URL: www.rae.ru/fs/?section=content&op=show_article&article_id=10000659 (дата обращения: 27.08.2013).

4. Чамсутдинов Н.У. Актуальные вопросы этиопатогенеза, клиники и диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Н.У. Чамсутдинов, Д.Н. Абдулманапова, П.Н. Чамсутдинова // Сб. материалов Республиканской научно-практической конференции «Практические вопросы современной пульмонологии». - Махачкала, 2006. - С.37-43.

5. Чамсутдинов Н.У. Лечение и вторичная профилактика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой / Н.У. Чамсутдинов, Д.Н. Абдулманапова, П.М. Чегемова, П.Н. Чамсутдинова // Там же. - С.44-50.

6. Чамсутдинов Н.У. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и бронхиальная астма / Н.У. Чамсутдинов, Д.Н. Абдулманапова, П.Н. Чамсутдинова//Там же. - С. 57-64.

7. Чамсутдинов Н.У. Терапия рефлюкс-индуцированной астмы / Н.У. Чамсутдинов, Д.Н. Абдулманапова, П.Н. Чамсутдинова, М.О. Омаров // Сб. материалов международной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры фармакологии ДГМА и 70-летию профессора Ш.М.Омарова «Фармакология и фармакотерпия: достижения и перспективы». - Махачкала, 2006. - С.333-335.

8. Тайгибова А.Г. Легочные проявления у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / А.Г. Тайгибова, Н.У. Чамсутдинов, К-М.О. Минкаилов, Э.К-М. Минкаилов, М.Д. Ахмедова, A.A. Гусейнов, Д.Н. Абдулманапова, П.Н. Чамсутдинова // Сб. материалов Ш Республиканской научно-практической конференции «Проблемы пульмонологии: современные

подходы к диагностике и лечению обструктивных заболеваний легких». -Махачкала, 2008. - С. 165-170.

9. Абдулманапова Д.Н. Частота гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и его дыхательных проявлений у лиц молодого возраста по данным анкетирования / Д.Н. Абдулманапова, А.Г. Тайгибова, П.Н. Ахмедова // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2010. - Специальный выпуск №2. - С.12.

10. Тайгибова А.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и его легочные проявления / А.Г. Тайгибова, Н.У. Чамсутдинов, Д.Н. Абдулманапова, П.Н. Ахмедова, P.M. Ханзаева, М.М. Рамазанов, О.Г. Рамазанова // Современные наукоемкие технологии. - 2010. - №2. - С.119-121.

11. Тайгибова А.Г. Фармакотерапия гиперреактивности бронхов у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / А.Г. Тайгибова, Н.У. Чамсутдинов, О.М. Омаров, A.M. Керимова, Д.Н. Абдулманапова, П.Н. Ахмедова//Там же, С.117-119.

12. Абдулманапова Д.Н. Рефлюкс-индуцированная астма / Д.Н. Абдулманапова, Н.У. Чамсутдинов, П.Н. Ахмедова // В сб.: Всероссийская научно-практическая конференця «Практические вопросы современной пульмонологии». - Махачкала, 2010. - С.37-42.

13. Абдулманапова Д.Н. Патогенетические механизмы развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Д.Н. Абдулманапова, Н.У. Чамсутдинов, П.Н. Ахмедова // Там же - С.202-204.

14. Абдулманапова Д.Н. Вопросы клиники и диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Д.Н. Абдулманапова, Н.У. Чамсутдинов, П.Н. Ахмедова // Там же - С.205-209.

15. Чамсутдинов Н.У. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Н.У. Чамсутдинов, М.Д. Ахмедова, Д.Н. Абдулманапова7ЛЗнутрешше болезни. -М., 2010. - т. Ш. «Заболевания органов пищеварения» (руководство для практикующих врачей). - С. 53-66.

16. Чамсутдинов Н.У. Бронхиальная астма / Н.У. Чамсутдинов, М.Д. Ахмедова, Д.Н. Абдулманапова // Внутренние болезни. - М., 2010. - т. П. «Заболевания органов дыхания» (руководство для практикующих врачей). -С. 68-160.

17. Чамсутдинов Н.У. Хроническая обструктивная болезнь легких / Н.У. Чамсутдинов, М.Д. Ахмедова, Д.Н. Абдулманапова // Внутренние болезни. -М., 2010.-T. П. «Заболевания органов дыхания» (руководство для практикующих врачей). - С. 161-190.

18. Абдулманапова Д.Н. Лечение пациентов хронической обструктив-ной болезнью легких, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Д.Н. Абдулманапова // Сб. материалов 61-й научной конференции молодых ученых и студентов. — Махачкала, 2013. - С.50-53.

19. Абдулманапова Д.Н. Практические вопросы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Д.Н. Абдулманапова // Сб. материалов VI Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы ревматологии, гастроэнтерологии и гепатологии. - Махачкала, 2013. — С.29-39.

20. Абдулманапова Д.Н. Клинико-функциональное состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных гастроэзофагеальной реф-люксной болезнью / Д.Н. Абдулманапова, П.Н. Ахмедова, Н.У. Чамсутди-нов // Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. — 2013 - №2 (7). - С.20-24.

УДОСТОВЕРЕНИЯ НА РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Абдулманапова Д.Н. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование пищевода в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Д.Н. Абдулманапова, Н.У. Чамсутдинов, М.О. Омаров //Удостоверение на рационализаторское предложение № 13-1451 от 30 апреля 2013 г., выданное ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ.

2. Абдулманапова Д.Н. Ипратропия бромид в комплексной терапии бронхиальной астмы, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Д.Н. Абдулманапова, Н.У. Чамсутдинов //Удостоверение на рационализаторское предложение № 13-1452 от 30 апреля 2013 г., выданное ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ.

3. Абдулманапова Д.Н. Использование ланзопразола в лечении брон-хообструктивных заболеваний, ассоциированных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Д.Н. Абдулманапова, Н.У. Чамсутдинов // Удостоверение на рационализаторское предложение № 13-1453 от 30 апреля 2013 г., выданное ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА - бронхиальная астма

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ЖЕЛ - жизненная емкость легких ИМТ — индекс массы тела

МОС75 - максимальная объемная скорость на уровне крупных бронхов МОС50 - максимальная объемная скорость на уровне средних бронхов МОС25 - максимальная объемная скорость на уровне мелких бронхов ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду ПОД - пищеводное отверстие диафрагмы ПОС - пиковая объемная скорость

СОС25-75 - средняя объемная скорость в интервалах между 25% и 75% ФЖЕЛ

СОС75.85 - средняя объемная скорость в интервалах между 75% и 85% ФЖЕЛ

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

Сдано в набор 11.11.2013 г. Подписано в печать 13.11.2013 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л. 1,25. Тираж 100. Заказ 224. Отпечатано в издательско-полиграфическом центре ДГМА г.Махачкала, пл. Ш.Алиева, 1.