Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Бронхиальная астма: особенности эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий в зависимости от клинико-патогенетического варианта

На правах рукописи

ЗенкинаЛариса Владиславовна

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: ОСОБЕННОСТИ ЭНДОГЕННОЙ РЕГУЛЯЦИИ МЕЖКЛЕТОЧНЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНЖО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ВАРИАНТА

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск-2007

ииЗОБ4БВ4

003054684

Работа выполнена в ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Смирнова Светлана Витальевна

доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМП Козлов Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Волкова Людмила Ивановна

доктор медицинских наук, профессор

Куртасова Людмила Михайловна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится <4-^2007 года в ^ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

Автореферат разослан «__» «_ » 2006 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Гончарук З.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Бронхиальная астма (БА) гетерогенное заболевание, в большинстве случаев связаное с IgE-опосредованными (атопическими) механизмами, участие которых доказано у 50% больных (Федосеев Г.Б. и Хлопотова Г.П., 1998; Пыцкий В.И., 2001; Ricci, M. et al., 1993; GINA, 2002). Особым клинико-патогенетическим вариантом бронхиальной астмы является аспириновая астма, входящая в состав классического неиммунологического (псевдоатопического) симптомокомплекса - астматической триады, удельный вес которой среди других форм БА составляет от 10 до 40% (Караулов А.В., 2000).

Показана тесная связь БА и аллергического ринита, имеющих сочетанные проявления в 80-90% случаев (ARIA, 2001; Емельянов А.В., 2002). Общность механизмов воспаления и общий генетический фон дают основание рассматривать БА и аллергический ринит как единую болезнь респираторного тракта (one way, one disease, allergic rhinobronchitis) (ARIA, 2001; Чучалин А.Г., 2002; Коров-кина E.C. и др., 2005; Bachert С. et al., 2006). Аллергическое воспаление - результат дисбаланса продукции цитокинов Thl- и ТЬ2-лимфоцитами (Медуницын Н.В., 1999; Пыцкий В.И., 2001; Ковальчук Л.В. и др., 2001; Кетлинский С. А., 2002; Jeffery Р.К., et al., 1989; Walker С. et al., 1991; Humbert M. et al., 1999), участвующих в различных реакциях на патогены. В процессе формирования и регуляции интенсивности воспалительного процесса определенный интерес представляет баланс-дисбаланс провоспалительных и антивоспалительных цитокинов, продуцируемых как Thl - (IL-2, IFNy и TNF-a) так и Th2- (IL-4, IL-6) клетками. Практически все описанные группы цитокинов участвуют в аллергических реакциях, которые лежат в основе формирования воспалительного процесса, в том числе и при респираторной аллергии (Кетлинский С.А., 1995; Годфри С., 2003; Romagnani S., 1997; Chung K.F. et al., 1999; Renauld J.C. 2001).

Гетерогенность патогенеза БА, указывает на необходимость анализа особенностей эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий осуществляе-

1 '■•

\

мой цитокинами, которые являются регуляторами, как антигенспецифического иммунного ответа, так и неспецифических воспалительных процессов. Изучени-ие особенностей развития воспаления при различных клинико-патогенетических вариантах бронхиальной астмы с точки зрения эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий, формирующих механизмы иммунного реагирования, позволит установить новые дифференциально-диагностические критерии.

Цель исследования

Изучить эндогенную регуляцию межклеточных взаимодействий, осуществляемую цитокинами, у больных различными клинико-патогенетическими вариантами бронхиальной астмы и выделить критерии, имеющие дифференциально-диагностическое значение.

Задачи исследования

1. Выделить клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы и изучить особенности их клинических проявлений.

2. Изучить особенности параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета в зависимости от клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы.

3. Изучить особенности концентрации некоторых цитокинов (1Ь-2, ГЬ-4, 1Ь-6, ШЫ-у и ЮТ-а) в сыворотке периферической крови и назальных смывах в зависимости от клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы.

4. Определить взаимосвязь местной и системной концентрации некоторых цитокинов и показателей иммунного статуса при различных клинико-патогенетических вариантах бронхиальной астмы.

5. На основании полученных результатов исследования, отражающих особенности эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий осуществляемой цитокинами, определить дополнительные дифференциально-диагностические критерии клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование концентрации цитокинов (1Ь-2, [1.-4, 1Ь-6, Т№-а, ШЫ-у) в периферической крови и назальных смывах во взаимосвязи с другими показателями иммунного статуса при различных клини-ко-патогенетических вариантах бронхиальной астмы. Выявлены как общие изменения, характерные для бронхиальной астмы, так и частные, связанные с ее клинико-патогенетическими вариантами.

Особенностями эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий при бронхиальной астме, независимо от ее клинико-патогенетического варианта, являются: повышение содержания НЬА-011+-клеток; повышение уровня увеличение концентрации 1РМ-у в сыворотке периферической крови. Для атопиче-ской бронхиальной астмы характерно: повышение содержания С04+-,С016+-, С019+-клеток; повышение уровня ^Е; увеличение концентрации 1Ь-4,1Ь-6 в сыворотке периферической крови и назальных смывах. При астматической триаде выявлено: повышение содержания С016+-лимфоцитов; увеличение концентрации ТЫР-а в сыворотке периферической крови, а в назальных смывах - 1Ь-2 и Ш^Г-у. Для бронхиальной астмы смешанного генеза характерно: повышение содержания СЭ8+-, С019-клеток; повышение уровня ЦИК; увеличение концентрации II.-2 в сыворотке периферической крови.

Выявлены взаимосвязи между местной и системной концентрацией некоторых цитокинов и показателями клеточного и гуморального звеньев иммунитета, характеризующими приоритетную направленность формирования иммунного ответа для каждого клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы: при атопической БА - ТЬ2-тип, при бронхиальной астме смешанного генеза и астматической триаде - ТЫ-тип.

На основании полученных результатов исследования, отражающих особенности эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий осуществляемой цитокинами, разработаны дополнительные дифференциально-диагностические критерии клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы.

Практическая значимость работы

На основании полученных результатов исследования, концентрации цито-кинов в сыворотке периферической крови и назальных смывах, отражающих особенности эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий, и характерными изменениями иммунного статуса, определены дополнительные дифференциально-диагностические критерии, характеризующие клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы.

Разработаны методические рекомендации «Иммунологические особенности клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы». Предложенный дифференцированный подход к бронхиальной астме удобен в практическом применении и предусматривает выделение ее клинико-патогенетических вариантов. Представлены клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы на основании классификации аллергии по патогенезу. Определены этапы диагностического поиска с помощью иммунологических методов, отражающих особенности гуморального и клеточного звеньев иммунитета с учетом цитокиновой регуляции межклеточных взаимодействий.

Внедрение результатов исследования

На основании разработанных методических рекомендаций внедрен дифференцированный подход к диагностике клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы в практическую работу врачей аллергологов-иммунологов, пульмонологов и терапевтов: ФГУЗ МСЧ№46, городской поликлиники №4 г. Красноярска; Красноярского Краевого Центра по профилактике и борьбе со СПИД и другими инфекционными заболеваниями; клинику ГУ НИИ МПС СО РАМН.

Полученные результаты используются в учебном процессе кафедры клинической иммунологии КрасГМА.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Процесс формирования воспаления при бронхиальной астме, имеет особенности в зависимости от ее клинико-патогенетического варианта и характеризуется нарушением физиологических соотношений популяционного и суб-популяционного состава лимфоцитов и изменениями в гуморальном звене иммунитета, определяющих приоритетные механизмы иммунного ответа.

2. Местная и системная концентрация некоторых цитокинов отражает особенности эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий формирующих механизмы иммунного реагирования, характерные для различных клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы.

3. Взаимосвязь между местной и системной концентрацией некоторых цитокинов с изменениями в иммунном статусе, характеризует особенности формирования иммунного ответа в зависимости от клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы.

Апробация работы

Полученные результаты исследований доложены на региональных, Всероссийских и международных конференциях: итоговых научно-практических конференциях ГУ НИИ МПС СО РАМН «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2003, 2004, 2005); 5-ом конгрессе РААКИ (Москва, 2002); 1-ом Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2003); Объединённом иммунологическом форуме (Екатеринбург, 2004); XVII Всемирном конгрессе по астме (Санкт-Петербург, 2003); IX международном конгрессе по клинической патологии (Бангкок, Таиланд, 2004); «Дни иммунологии в Красноярске» (2003); «Дни иммунологии в Красноярском крае» (2004); «Дни иммунологии в Сибири», (Красноярск, 2005, 2006); «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2004, 2005,2006); II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004); IV международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств», (Москва, 2004); Российском научном симпозиуме «Цитокины. Стволовая клетка. Иммунитет» (Новосибирск,

5

2005); XI, XII Symposium of the Japan - Russia Medical Exchange (Niigata, 2004; Krasnojarsk, 2005); 15th ERS Annual Congress (Copenhagen. 2005); международном конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» (Москва, 2005); XIII, XIV, XV, XVI Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2004, 2005; Санкт-Петербург, 2003,2006).

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован автором лично.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, из них 30 работ - в центральной печати и 3 - в зарубежных изданиях.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 151 листах машинописного текста, содержит таблицы (19) и рисунки (17). Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, трех глав, содержащих, результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 295 источника, из них 109 - отечественных и 186 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Набор материала проводился на базе терапевтических отделений ФГУЗ МСЧ №46 г. Красноярска (начальник МСЧ №46 М.Г.Казаков) и клиники ГУ НИИ МПС СО РАМН (директор, член корр. РАМН Манчук В.Т.). Иммунологические исследования проводились на базе лаборатории клеточно-молекулярной физиологии и патологии ГУ НИИ МПС СО РАМН (зав. лабораторией профессор Савченко A.A.). Диагностика БА проводилась согласно критериям GINA (Global

6

Initiative for Asthma, 2002) (Глобальная стратегия, 2002), и руководства для врачей России «Бронхиальная астма» (1999) (Чучалин А.Г., 1999.).

Обследовано 282 больных бронхиальной астмой средней степени тяжести (120 мужчин и 162 женщины), в возрасте от 18 до 60 лет, в период обострения заболевания. Получено информированное согласие больных на проведение исследований. Выделены следующие группы: атопическая бронхиальная астма (АБА, п=97, жен.-43, муж.-54); бронхиальная астма смешанного генеза (СБА, п=91, жен.-52, муж.-39); астматическая триада (AT, п=94, жен.-56, муж.-38) и группа контроля - практически здоровые лица (n=l 11, жен.-62, муж.-49).

Специфическая аллергологическая диагностика: аллергологический анамнез; кожные пробы (скарификационные, внутрикожные); элиминационные и провокационные тесты; провокационный тест с аспирином.

Иммунологические методы исследования.

Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов крови оценивали с помощью непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональ-ных антител к CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, IILA-DR. Определяли иммунорегу-ляторный индекс (ИРИ), индекс активации Т-лимфоцитов, индекс относительного синтеза иммуноглобулинов B-лейкоцитами, лейко-Т-клеточный индекс, лей-ко-В-клеточный индекс.

Концентрацию общих иммуноглобулинов (IgA, IgM , IgG, IgE) и сыворотки крови определения методом иммуноферментного анализа. ЦИК в сыворотке крови оценивали турбидиметрическим методом преципитации.

Концентрацию цитокинов в периферической крови и в назальных смывах определяли методом твердофазного ИФА реактивами «Cytimmun» (USA) (IL-2, IL-4, IL-6, TNF-a), и наборами ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург, Россия) (IL-6, IFN-y), в соответствии с рекомендациями производителя и выражали в пг/мл.

Для статистической обработки материала использовали пакет прикладных программ SPSS for Windows v. 11.5 (SPSS Inc., 10.0) и Statistica 6.0. При проведении сравнений независимых выборок применяли критерий Манна-Уитни. Кри-

тический уровень значимости, при проверке статистических гипотез о существовании различий групп, р принят равным 0,05. Для исследования взаимосвязей использовали метод параметрического корреляционного анализа Пирсона, вычисляли коэффициент (г). Результаты оценивали с учетом следующих величин г: | г | < 0,25- слабая корреляция; 0,25 < | г | < 0,75 - умеренная корреляция; [ г | > 0,75 - сильная корреляция (Гланц С., 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении дифференциальной диагностики, прежде всего, надо исходить из того, что все разнообразные клинические проявления аллергии, в том числе и со стороны респираторного тракта являются выражением повреждающего действия медиаторов воспалеиия, высвобождение которых может быть опосредовано иммунными (при истинной аллергии) и/или неиммунными (при псевдоаллергии) механизмами. Для проведения сравнительного анализа диаметрально противоположных клинико-пагогенетических вариантов БА и выделения дополнительных дифференциально-диагностических критериев, в исследование включены атопическая бронхиальная астма (реагинзависимая), астматическая триада (псевдоаллергическая БА, связанная с нарушением метаболизма арахидо-новой кислоты) и смешанная бронхиальная астма (опосредованная иммунными и неиммунными механизмами).

Анализ основных дифференциально-диагностических признаков аллергии и псевдоаллергии выявил характерные особенности, для каждого выделенного клинико-патогенетического варианта БА. Для больных АБА характерны следующие признаки: непереносимость конкретных аллергенов (100%), реакций на минимальное количество аллергена (100%), начало заболевания в раннем возрасте (86%), длительные ремиссии (100%), отягощенный аллергологический анамнез (98%), наличие эффекта элиминации (100%). В большинстве случаев АБА сочетается с аллергической риносинусопатией (87%). При АБА отмечается адекватная реакция кожи на аллергологическое тестирование (100%), чаще определена моновалентная (54%) и бивалентная (46%) сенсибилизация. Для больных

СБА характерна как непереносимость конкретных аллергенов (100%) так и «непереносимость всего» (59%). Дебют болезни чаще в раннем возрасте (78%), реже в среднем возрасте (22%), заболевание характеризуется длительными ремиссиями (64%), а у части больных носит непрерывно-рецидивирующий характер (36%). Аллергологический анамнез отягощен у большинства больных СБА (89%). При СБА имеет место фоновая патология гепатобилиарной системы (100%), которая модифицирует течение истинного аллергического процесса, наслаивая неиммунологические реакции. Чаще обострения СБА связаны с неспецифическими раздражителями (100%), поэтому и реже отмечается положительный эффект элиминации (64%). При СБА бронхообструктивный синдром часто провоцируется физической нагрузкой (88%). В большинстве случаев при СБА встречается аллергическая риносинусопатия (92%). Реакция кожи на тестирование адекватная (41%) и ложноположительиая (59%), определена бивалентная (31%) и поливалентная (69%) сенсибилизация. У части больных СБА отмечается реакция на НА и НПВП (9%). Для больных АТ характерна непереносимость НА и НПВП (100%), наличие полипозного риносинусита (100%), начало заболевания в зрелом возрасте (100%), непрерывно-рецидивирующее течение (88%). Для больных АТ характерно наличие фоновой патологии гепатобилиарной системы (100%). Больные АТ связывают обострение заболевания с реакцией на неиммунологические активаторы (97%). Тест с физической нагрузкой положительный практически у всех больных (97%). Реакция кожи на тестирование адекватная (58%) и ложноположительиая (37%), при адекватной реакции кожи на тестирование сенсибилизации не выявлено.

Установлены особенности клеточного звена иммунитета в зависимости от клинико-патогенетического варианта БА. В группе АБА (табл.1) повышение абсолютного содержания Т-лимфоцитов связано с увеличением субпопуляции Т-хелперных клонов, кооперация которых с антиген-презентирующими клетками приводит к взаимной активации клеток и синтезу цитокинов определяющих развитие иммунного ответа. Снижение относительного числа С08+-клеток, влечет за собой снижение секреции №N-7 и переключение дифференцировки ТЬО-

клеток в сторону ТЬ2-типа. Увеличение клона ЫК-клеток, играющих важную роль в регуляции воспалительного процесса, можно объяснить присутствием механизмов естественного иммунитета. Снижение показателей индекса Ь/СЭЗ+ связано с увеличением удельного веса в общей популяции зрелых Т-лимфоцитов. Изменения популяционного состава лимфоцитов в группе АБА характеризуются увеличением относительного содержания зрелых В-лимфоцитов и абсолютного числа зрелых моноцитов, В- и Т-лимфоцитов. При преобладании хелперных клонов Т-лимфоцитов одновременно отмечается повышение количества зрелых В-лимфоцитов, что в результате приводит к повышению их способности выполнять функции антитело-продуцирующих клеток.

Таблица 1

Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов больных атопической бронхиальной астмой (Ме; О 25-0 75)

Показатели Контроль (п=111) АБА (п=27) Р

Ме (} 25-С? 75 Ме 0 25-0 75

Лейкоциты (10ч/л) 5,72 4,80-6,90 6,50 5,20-8,00 <0,01

Лимфоциты (%) 38,0 30,0-42,0 43,0 35,0-47,0 <0.01

Лимфоциты (10%) 2,14 1,691-2,52 2,66 2,05-3,28 | <0,01

СШ+ (10ч/л) 1,36 1,10-1,63 1,65 1 1,39-2,15 1 <0,01

С04+ (109/л) 0,80 0,55-0,96 0,98 | 0,76-1,23 | <0,01

С08+ (%) 29,0 20,0-31,0 20,0 17,0-24,0 I <0,001

С016+(Ю7л) 0,33 0,25-0,45 0,43 0,27-0,68 <0,01

СШ9+(Ю7л) 0,24 0,17-0,34 0,29 | 0,20-0,35 <0,05

НЬЛ-1Ж+(107л) 0,36 I 0,26-0,41 0,45 | 0,34-0,68 <0,01

Лейкопиты/СОЗ+ 3,96 | 3,28-4,91 3,42 | 3,12-3,99 | <0,05 |

Увеличение абсолютного числа лимфоцитов в группе СБА (табл. 2) связано с ростом популяции В-лимфоцитов экспрессирующих активационные маркёры СШ9+ и НЬА-ОГ1+, что указывает на развитие пролиферативных и дифференци-ровочных процессов в иммунокомпетентных клетках. Иммунный статус группы больных СБА характеризуется повышением клона Т-лимфоцитов с фенотипом СБ8+. Цитотоксические лимфоциты могут продуцировать такие же цитокины как С04+- ТЫ-типа. Под влиянием 1Ь-2 С08+-клетки пролиферируют. Этот процесс обеспечивает их необходимую численность для достижения конечной цели

- гибели клеток-мишеней но механизму индуцированного апоптоза, реализуя ци-тотоксический иммунный ответ.

Таблица 2

Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов больных смешанной формой бронхиальной астмы (Ме; О 25-0 75)

Анализ популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов в группе АТ (табл. 3) выявил следующие изменения относительно показателей в группе контроля: увеличение абсолютного и относительного содержания лимфоцитов популяции I ГЬА-ГЖ'-клеток, повышение числа N К-клеток с фенотипом С016+ носителей рецепторов для Рс-фрагментов выполняющих важную роль в регуляции воспалительного процесса.

Таблица 3

Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов больных астматической триадой (Ме; Q 25-Q 75)

Показатели | Контроль (n=l 11) AT (n=26)

1 Ме Q25-Q 75 Ме Q 25-Q 75

Лейкоциты (10%) 5,72 4,80-6,90 7,25 4,80-8,20 1 <0,01

Лимфоциты (10ч/л) 2,14 1,691-2,52 2,71 1,67-3,32 <0,05

CD16+ (%) 15,0 12,0-20,0 19,0 13,0-26,0 <0,05

CD16+ (10ч/л) 1 0,33 0,25-0,45 0,42 0,28-0,77 1 <0,05

HLA-DR+ (%) 17,0 14,0-20,0 20,0 16,0-27,0 1 <0,01

HLA-DR4 (10ч/л) 0,36 0,26-0,41 0,52 0,38-0,66 | <0,001

Выявлены характерные особенности гуморального звена иммунитета в зависимости от клинико-патогенетического варианта БА.

При АБА отмечено повышение уровней концентрации IgE и IgG и снижение IgM, относительно контроля (табл. 4). Индекс относительного синтеза иммуноглобулинов лимфоцитами (Ig/CD 19) повышен в отношении продукции IgE и снижен - в отношении синтеза IgM и IgA. Выявленные изменения показателей

определяются приоритетным синтезом ^Е и увеличением концентрации ^О -иммуноглобулинов, реализующих реагиновые механизмы аллергии при АБА. Снижение уровня концентрации 1§М объясняется его низким сродством к антигену и соответственно незначительной роли в формировании иммунного ответа при АБА.

Таблица 4

Показатели гуморального звена иммунитета больных атопической _бронхиальной астмой (Ме; О 25-0 75)_

Показатели Контроль (п=111) АБА(п=27) Р

Ме Q25-Q75 Ме Q25-Q 75

Ig Е (МЕ) 30,00 5,00-39,0 182,5 42,0-420,0 <0.001

Ig М (г/л) 1,04 0,68-1,47 0,90 0,63-1,20 <0,001

Ig G (г/л) 5,79 4,94-8,60 8,95 6,50-11,2 <0,05

Ig А / CD19+ (нг/кл.) 6,18 3,25-9,70 4,28 2,05-6,69 <0,05

Ig М / CD19+ (нг/кл.) 7,96 4,07-15,0 2,75 1,70-3,87 <0,001

lg Е/ CD19+ (нг/кл.) 157,0 36,63-221,4 607,6 107,8-1302 <0,01

Анализ показателей гуморального звена иммунитета в группе СБА относительно контроля показал следующее (табл. 5): повышение уровня ЦИК, концентрации IgE и IgG, снижение уровня концентрации IgM. Индекс Ig/CD 19 понижен в отношении IgA и IgM. Повышение концентрации ЦИК, IgE и IgG при СБА относительно контроля, свидетельствует, что иммунопатологическая основа запуска аллергии в данной группе больных может быть обусловлена любым типом гиперчувствителыюсти.

Таблица 5

Показатели гуморального звена иммунитета больных смешанной формой _бронхиальной астмы (Ме; О 25-0 75)_

Показатели | Контроль (n=l 11) СБА (п=25) Р

1 Ме Q 25-Q 75 Ме Q25-Q 75

IRE (МЕ) 30,00 5,00-39,0 75,0 20,0-170,0 <0,05

Ig М (г/л) 1,04 0,68-1,47 0,85 0,41-1,210 <0,05

Iß G (г/л) I 5,79 4,94-8,60 8,04 6,60-9,80 <0,05

Ig A/CD19+ (нг/кл.) 6,18 3,25-9,70 4,02 2,84-6,74 <0,05

Ig M/CD19+ (нг/кл.) 7,96 4,07-15,0 3,32 1,47-3,99 <0,001

ЦИК (o.e.) I 5,000 3,00-6,00 9,00 6,00-20,00 <0,01

В группе АТ (табл. 6) в два раза повышен уровень концентрации ^С, по отношению к контролю, уровень концентрации 1цЕ достовеоно повышен относительно контроля, но не превышает диапазона общепринятой нормы. Индекс способности В-лимфоцитов к синтезу иммуноглобулинов свидетельствует о повышении синтеза ^О и понижении синтеза ^М и ^А. Приоритетный синтез ^С указывает на активизацию механизмов вторичного иммунного ответа. В ходе развития иммунного ответа при АТ присутствует весь комплекс: клетка-мишень - антитело (1§С) - 1ЧК-клетка, в котором ЫК реализует свою киллерную функцию в отношении клетки-мишени через 1£(3.

Таблица 6

Показатели гуморального звена иммунитета больных _астматической триадой (Ме; О 25-0 75)__

Показатели Контроль (п--1 11) АТ (п=26) Р

Ме О 25-0 75 Ме 0 25-(? 75

1ВЕ(МЕ) 30,00 5,00-39,0 61,0 25,0-170 <0,05

1£ М (г/л) 1,04 0,68-1,47 1,02 0,81-1,40 <0,05

'й 0 (г/л) 5,79 4,94-8,60 12,2 10,0-17,0 <0,001

1яМ/С019+ (нг/кл.) 7,96 4,07-15,0 5,39 2,97-6,14 <0,05

1ё в/СО!(нг/кл.) 28,55 19,15-32,85 42,73 23,3-76,3 <0,05

Анализ показателей популяционного и субпопуляционпого состава лимфоцитов между группами больных выявил особенности. В группе АБА повышено абсолютное и относительное содержание С04+-клеток, относительно группы АТ; снижено относительное содержание С08+-лимфоцитов относительно групп АТ и СБА, повышен индекс Ь/СОЗ' относительно группы АТ, что свидетельствует об увеличении количества активированных Т-лимфоцитов при атопии. В группе СБА повышено содержание относительного количества С04+-лимфоцитов по сравнению с группой АТ, и увеличено относительное содержание С08+-клеток и абсолютное число зрелых В-лимфоцитов с фенотипом С019+ по сравнению с аналогичными показателями в обеих группах. В группе СБА так же увеличено относительное содержание НЬА-ОИ~-клеток, по сравнению с показателями в группе АБА. В группе АТ повышено относительное содержание МК-лимфоцитов с фенотипом С016+, относительно группы СБА, повышен индекс Ь/СВЗ+ отно-

сительно АБА и индекс Ь/СЭ19+ по сравнению с показателями группы СБА, что связано со снижением числа активированных Т - и В-лимфоцитов.

Нами изучена концентрация некоторых цитокинов, участвующих в регуляции иммунного ответа у больных различными клинико-патогенетическими вариантами бронхиальной астмы.

В группе АБА (табл. 7), относительно контроля, в сыворотке периферической крови отмечается повышение 1Ь-4, И-Ы-у и 1Ь-6.

Повышение продукции 1Ь-4 является ключевой в развитии аллергопатоло-гии. 1Ь-4 усиливает выработку ^Е и вызывая переключение синтеза иммуноглобулинов. Он повышает экспрессию на В-лимфоцитах и тучных клетках и секрецию С023+-низкоаффинного рецептора для ^Е, который и потенцирует выработку Эти эффекты, а также способность 1Ь-4 поддерживать пролиферацию тучных клеток имеют прямое отношение к развитию аллергической реакции реагинового типа. Индукция цитокинового фенотипа, свойственного С04+ 'ГЬ2-типа, происходит под влиянием 1Ь-4. Повышение концентрации 1Ь-4 свидетельствует о переключении синтеза ТЬО-типа на ТЬ2-тип.

Таблица 7

Концентрация цитокинов в сыворотке периферической крови больных _ атопической бронхиальной астмой (Ме; О 25-0 75)

Показатели Контроль (п=21) АБА (п=40) Р

Ме 1 0 25-<3 75 Ме 1 (3 25-0 75

I 1Ь-4 (пг/мл) 12,0 1 11,0-12,0 19Д 8,00-116,0 <0,05

1 II.-6 (пг/мл) 0,00 0,00-0,00 22,0 15,0-67,0 <0,001

I №N-7 (пг/мл) 1,00 1 0,00-15,1 353,1 1 112,0-558,0 <0,001

Повышение концентрации 1Ь-6 в сыворотке крови связано с его провоспа-лительной ролью в развитии аллергии, ведущей к усилению иммунного реагирования ТЬ2-типа. Главной мишенью 1Ь-6, в иммунной ответе, служат В-лимфоциты. Он выступает, как кофактор в отношении увеличения способности 1Ь-4 усиливать пролиферацию В-лимфоцитов, с реализацией атопии.

Повышение концентрации №N-7 в сыворотке крови при АБА связано со стимуляцией пролиферации ТЫ-клеток, снижая активность атопического воспаления. №N-7 синтезируется не только ТЫ-лимфоцитами, но и Ж-клетками, по-

вышение числа которых отмечается в группе АБА. Важнейшей функцией является его участие в опосредовании взаимосвязей между лимфоцитами и макрофагами и в регуляции соотношения клеточной и гуморальной составляющих иммунного ответа. ШЫ-у служит стимулятором макрофагов, способствуя проявлению различных функций этих клеток, включая обработку и представление антигенов, и выработку цитокинов. 1РЫ-у тормозит аллергический ответ, оказывая угнетающее действие на гиперпродукцито 1§Е. Следовательно, при атоническом воспалении эффект №N-7 может расцениваться, как антивоспалительный.

Изменения концентрации цитокинов в сыворотке периферической крови в группе СБА (табл. 8) характеризуются достоверным повышением уровня 1Ь-2 и ШЫ-у.

Таблица 8

Концентрация цитокинов в сыворотке периферической крови больных

смешанной формой бронхиальной астмы (Ме; О 25-0 75)

Показатели Контроль (п=21) | СБА (п=22)

Ме (3 25-(3 75 Ме 0 25-СЗ 75

1Ь-2 (пг/мл) 8,00 0,00-22,0 39,4 17,0-80,0 <0,001

№N-7 (пг/мл) 1,00 0,00-15,1 240,0 40,0-300,0 <0,00] I

Основными продуцентами 1Ь-2 являются активированные ТЫ-типа и С1)8'-лимфоциты. 1Ь-2 повышает миграционную способность нейтрофильных грану-лоцитов, активирует фагоцитоз. 1Ь-2 повышает цитолитическую функцию Т-киллеров и МК-клеток, увеличивает продукцию, активирует моноциты и макрофаги. 1Ь-2 служит дифференцировочным фактором для Т-киллероз. 1Ь-2 способствует реализации функции Т-хелперов, усиливая выработку ШЫ-у. Он является важнейшим медиатором клеточного иммунитета и участвует в реализации иммунной защиты. 1РЫ-у является кофактором в процессе дифференцировки ТЬО-лимфоцитов в ТЫ-типа. Роль ШЫ-у на нейтрофильные гранулоциты, увеличение которых отмечается в лейкограмме больных СБА, сводится к нарушению миграционной способности клеток при одновременном усилении цитотоксической функции и в их удержании в месте выработки ШЫ-у в слизистой респираторного тракта. Продукция №N-7 усиливается им самим, а также 1Ь-2. Важнейшей функ-

цией №N-7 является его участие в опосредовании взаимосвязей между лимфоцитами и макрофагами и в регуляции соотношения клеточной и гуморальной составляющих иммунного ответа. №N-7 служит стимулятором макрофагов, способствуя проявлению различных функций этих клеток, включая обработку и представление антигенов, и выработку цитокинов, генерацию активных форм кислорода и азота. Первый из названных эффектов в значительной степени связан с усилением под влиянием 1РЫ-у экспрессии молекул МНС II класса, необходимой для презентации антигенных пептидов Т-хелперам. Являясь основным продуктом ТЫ-клеток, ШЫ-у снижает секреторную активность ТЪ2-клеток. В результате этих взаимодействий 1РЫ-у усиливает развитие клеточного иммунитета и подавляет проявления гуморального иммунного ответа. Являясь гуморальным продуктом цитотоксических Т-лимфоцитов и ЫК-клеток, он, по-видимому, участвует в реализации цитотоксического эффекта. 1РК-у, кроме того, играет важную роль в иммунорегуляции, являясь ключевым цитокином клеточного иммунного ответа и ингибитором гуморального иммунного ответа.

Таблица 9

Концентрация цитокинов в сыворотке периферической крови __больных астматической триадой (Ме; О 25-р 75)

Контроль (п=21) I АТ (п-22) Показатели ——--с-1---1-1-'-

ШМ-у (пг/мл)

Ме | 0 25-0 75 | Ме

1,00 1 0,00-15,1 ТГЗбО.О

ТМГ-а (пг/мл)_Д 0,00 [ 0,00-2,00 | 28,0

025-§ 75

230,0-380,0 | <0.

0,00-128,0 | <0.

1,001 ) ш

В группе АТ (табл. 9) в сыворотке крови повышен уровень концентрации ТЫР-а и 1Р1\т-у, обладающих провоспалительным эффектом. Следует отметить, что и 1РЫ-у, и ТЫР-а продуцируется как ТЫ-клетками, так и ЫК-клетками, повышение которых отмечается при АТ. ТЫР-а продуцируется, в том числе, эози-нофилами дыхательных путей и способствует усилению их цитотоксической активности. ТЫР-а контролирует степень инфильтрации стенки бронхов нейтро-фильными гранулоцитами, участвует в регуляции экспрессии молекул адгезии привлекающих эозинофилы в очаг воспаления. ТЫР-а участвует в развитии иммунного ответа в качестве кофактора ростовых цитокинов, обуславливающих

пролиферацию В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов. Цитотоксическое действие TNF-а имеет комплексную природу. Вероятно, TNF-а участвует в реализации цито-токсического действия NK-клеток. Цитотоксический эффект TNF-a обуславливает вклад этого фактора в развитие альтернативных признаков воспаления. TNF-a и IFN-y синергично действуют на клетки эндотелия, повышая выход защитных клеток и молекул из сосудов в ткани, где разыгрывается иммунное воспаление. TNF-a и IFN-y в сочетании вызывают усиление секреции молекул адгезии RANTES клетками эндотелия, который в свою очередь является мощным хемоаттрактантом для эозинофилов. Повышение концентрации TNF-a и IFN-y в комбинации усиливает эозинофильный характер воспаления. Кроме того, IFN-y переключает синтез В-лимфоцитов на IgG-изотип.

Поскольку бронхиальная астма часто сочетается с ринитом, общность механизмов воспаления и общий генетический фон дают основание рассматривать бронхиальную астму и аллергический ринит как единую болезнь респираторного тракта (one way, one disease, allergic rhinobronchitis). Несмотря на единые закономерности развития аллергического ринита и БА, эти заболевания имеют и некоторые отличия, обусловленные, главным образом, особенностями строения полости носа и бронхов. В связи, с чем закономерным является локальная аккумуляция клеток воспаления и повышение концентрации воспалительных цитокинов в слизистой оболочке начального отдела респираторного тракта. Механизмы воспаления различных отделов респираторного тракта являются предметом интенсивных исследований, этим объясняется актуальность изучения концентрации цитокинов в назальных смывах больных различными клинико-патогенетическими вариантами БА.

Изучены особенности местного иммунного реагирования по показателям концентрации IL-2, IL-4, IL-6 и IFN- у в назальных смывах больных АБА и AT. В группе АБА (табл. 10) отмечается повышение концентрации IL-4, IL-6 и снижение - IFN-y в назальных смывах, относительно группы контроля. Возникающая под воздействием экзогенных аллергенов активация и пролиферация Th2-лимфоцитов, приводит к повышенной продукции ими многих цитокинов, в том

числе 1Ь-4 и Ь-6.1Ь-4 - с одной стороны, повышает распознавание взаимоконтак-тирующих Т- и В- клеток и активирует покоящиеся В-клетки, а с другой - переключает продукцию иммуноглобулинов на 1§Е изотип, стимулирует созревание тучных клеток. 1Ь-6 участвует в процессах пролиферации плазматических клеток, секретирующих специфические антитела. 1Ь-6 также продуцируют активированные эозинофилы, способствуя персистенции воспаления в слизистой оболочке носа. Снижение концентрации ШЧ-у в назальных смывах при атопии объясняется отсутствием реакции активации ТЫ-лимфоцитов.

Таблица 10

Концентрация цитокинов в назальных смывах больных атопической

бронхиальной астмой (Ме; О 25-0 75)

Показатели Контроль (п=21) | АБА (п=18)

Ме | 0 25-0 75 | Ме 0 25-0 75

1Ь-4 (пг/мл) 34,9 1 0,00-65,5 | 195,4 146,2-245,5 ! <0,001

1Ь-6 (пг/мл) 2,71 1 0,00-6.84 | 50,0 15,85-124,0 | <0,01

1ПМ-у (иг/мл) | 51,2 | 17,2-61,2 | 0,00 0,00-0,00 | <0,01

Отношения между ТЫ- и ТЬ2- клетками на уровне выработки цитокинов взаимоингибирующие, что при ЛБА проявляется одновременным дефицитом в назальных смывах 1РЫ-у и 1Ь-2. Профиль местной продукции цитокинов в группе больных ЛБА отражает преобладание цитокинов, секретируемых ТЬ2-клетками, реализующих аллергенспецифический иммунный ответ.

В назальных смывах АТ (табл. 11) отмечается повышение концентрации 1РМ-у, 1Ь-2 и 11,-6, относительно группы контроля. №N-7 обеспечивает диффе-ренцировку Т-лимфоцитов, регулирующих развитие различных цитотоксических реакций, усиливая активность ЫК-клеток'. Количество 1Ь-2, синтезируемого активированными С04+-клетками, определяет величину клеточного иммунного ответа. 1Ь-2 стимулирует синтез и продукцию других цитокинов Т-клетками №N-7 и Т№-р, действуя в синергизме с 1РИ-у. Воспаление верхних отделов респираторного тракта сопровождается повышением числа активированных эозинофи-лов продуцирующих 1Ь-6, повышение концентрации которого отмечается в назальных смывах при АТ. Набор секретируемых цитокинов, полученных в на-

зальных смывах больных АТ, отражает активацию ТЫ-лимфоцитов, инициирующих клеточные формы иммунного реагирования.

Таблица 11

Концентрация цитокинов в назальных смывах больных

Показатели 1 Контроль(п=21) ЛТ (п=26)

1 Ме 0 25-0 75 Ме 1 0 25-075

11-2 (пг/мл) 1 0,00 0,00-7,44 8,19 3,37-18,9 1 <0,05

1Ь-6 (пг/мл) 2,71 0,00-6,84 14,2 0,00-27,2 <0,05

| №N-7 (пг/мл) \ 51,2 17,2-61,2 97,6 1 22,0-261,2 1 <0,05

При атопической бронхиальной астме: изменение Т-клеточного звена иммунитета за счёт снижения относительного и абсолютного количества супрес-сорных Т-лимфоцитов с фенотипом СБ8+; увеличение абсолютного и относительного количества хелперных Т-лимфоцитов с фенотипом С04+; увеличение абсолютного и относительного количества субпопуляции натуральных киллеров с фенотипом СЮ16+; повышение уровня поверхностных антигенов Т-лимфоцитов НЬА-ОЯ+; значительное повышение общего 1§Е и аллергенспеци-фических 1§Е и в сыворотке крови; незначительное повышение 1§0; снижение уровня концентрации 1цА; повышение концентрации цитокинов 1Ь-4,1Ь-6 и №N-7 в сыворотке периферической крови; повышение в назальных смывах 1Ь-4, 1Ь-6 при снижении уровня №N-7.

При смешанной форме бронхиальной астмы: изменения количества регуля-торных субпопуляций Т-лимфоцитов в сторону увеличения абсолютного числа супрессорных клонов с фенотипом СЮ8+; повышение как относительного, так и абсолютного содержания лимфоцитов с фенотипом НЬА-ВЯ+ и С0191; повышение уровня концентрации и снижение уровня концентрации 1цА; повышение концентрации ЦИК; повышение общего ^Е и аллергенспецифических ^Е и в сыворотке крови; повышение концентрации в сыворотке периферической крови 1Ь-2 и №N-7.

При астматической триаде: повышение как относительного, так и абсолютного содержания лимфоцитов с фенотипом НЬА-ОЯ+ и С019+; значительным повышением уровня концентрации и незначительным повышением ^М;

снижение уровня концентрации ^А в сыворотке крови; нормальный уровень концентрации общего ^Е и отсутствие аллерген- специфических ^Е и в сыворотке крови; в сыворотке периферической крови у пациентов АТ отмечается повышение уровня концентрации 1РЫ-у и ТЫГ-а; в назальных смывах повышение концентрации 1Ь-2 и 1Р1\'-у.

При анализе взаимосвязей клеточного и гуморального звена иммунитета и концентрации некоторых цитокинов в сыворотке периферической крови и назальных смывах в группе АБА выявлен ряд достоверных корреляционных связей. Уровень концентрации 1Ь-4 в назальных смывах имеет сильную положительную связь с содержанием абсолютного числа С019+-клеток (г = 0,83, р < 0,001) и абсолютным содержанием СОЗ+-клеток (г = 0,80, р < 0,001). Концентрация ГЬ-4 в смывах имеет менее тесные положительные связи с абсолютным содержанием НЬЛ-ГЖ'-лимфоцитов (г = 0,86, р < 0,01), абсолютным содержанием С016+-клеток (г = 0,73, р < 0,01) и абсолютным содержанием С08+-клеток (г = 0,76, р < 0,01), а так же с абсолютным количеством лимфоцитов (г = 0,75, р < 0,01). Выявлена слабо выраженная положительная связь с общим количеством лейкоцитов (г = 0,56, р < 0,05) и уровнем концентрации 1Ь-4 в назальных смывах. Относительное и абсолютное содержание С019+-клеток (г = 0,57, р < 0,05) имеет слабые положительные связи с уровнем концентрации №N-7 в назальных смывах в группе АБА. Уровень 1Ь-6 в смывах имеет слабую положительную связь с показателем индекса характеризующего способность В-лимфоцитов к продукции 1§С (г = 0,62, р < 0,05). Концентрация 1Ь-2 в смывах имеет слабую положительную связь с уровнем общего ^Е в сыворотке крови (г ~ 0,65, р < 0,05). Уровень концентрации №N-7 в назальных смывах имеет отрицательную слабую связь с В-клеточным индексом (г = -0,55, р < 0,05). Анализ корреляционных взаимосвязей между цитокинами назальных смывов и показателями иммунного стасуса при АБА указывают на высокую степень диагностической значимости уровня концентрации 1Ь-4 и НТЧ-у в назальных смывах, как наиболее часто встречаемых признаков. Достоверных взаимосвязей между уровнем концентрации цитокинов

в сыворотке периферической крови и показателями иммунитета в группе АБА не выявлено.

При анализе взаимосвязей клеточного и гуморального звена иммунитета и концентрации некоторых цитокинов в сыворотке периферической крови в группе СБА так же выявлен ряд достоверных взаимосвязей. Слабая положительная связь между уровнем концентрации №Ы-у в сыворотке крови с относительным содержанием СЭ16+-лимфоцитов (г ~ 0,66, р < 0,05) и слабая отрицательная связь с относительным содержанием С019+-клеток (г = -0,59, р < 0,05). Концентрация ТКТ-а в сыворотке периферической крови при СБА имеет слабую положительную связь с общим количеством лейкоцитов (г = 0,83, р < 0,05) и абсолютным содержанием С016+-клеток (г = 0,82, р < 0,05). Слабую положительную связь между уровнем концентрации 1РЫ-у в сыворотке крови и значением иммуноре-гуляторного индекса (г = 0,59, р < 0,05) и слабую отрицательную связь с уровнем общего ígE в сыворотке крови (г = -0,58, р < 0,05). При СБА исследование взаимосвязей цитокинов сыворотки периферической крови и клеток иммунной системы выявил слабую взаимосвязь уровня концентрации 1РЫ-у с показателями процентного содержания натуральных киллеров и обратную связь с уровнем общего 1зЕ и процентного содержания В-лимфоцитов, а так же уровня концентрации Т№-а общего количества лейкоцитов и натуральных киллеров.

При астматической триаде анализ взаимосвязей клеточного и гуморального звена иммунитета и концентрации некоторых цитокинов в сыворотке периферической крови и назальных смывах выявил ряд достоверных взаимосвязей. В назальных смывах отрицательный индекс корреляции уровня 1Ь-6 в сыворотке и общего числа лейкоцитов (г = -0,58, р < 0,05). Концентрация 1Ь-4 при АТ в назальных смывах имеет отрицательную связь с абсолютным содержанием СЭ8+-клеток (г = -0,63, р < 0,05), абсолютным числом С016+-клеток (г = -0,67, р < 0,05) и абсолютным количеством НЬА-011+-лимфоцитов (г = -0,81, р < 0,05). Изучение взаимосвязей местной и системной концентрации некоторых цитокинов и показателей гуморального звена иммунитета при различных клинико-патогенетических вариантах бронхиальной астмы выявило ряд характерных при-

знаков. Выявлены положительные умеренная связь уровня концентрации ТЫЯ-а в сыворотке периферической крови и значений В-клеточного индекса (г = 0,83, р < 0,05), уровня концентрации сывороточного 1Ь-4 и значения Т-клеточного индекса (г = 0,58, р < 0,05), величины сывороточного lgG и уровня концентрации 1Ь-6 в назальных смывах (г = 0,64, р < 0,05). По концентрации 1Ь-4 в назальных смывах имеется слабая положительная связь со значением Т-клеточного индекса (г = 0,61, р < 0,05) и уровнем сывороточного ^А (г = 0,80, р < 0,05)

При астматической триаде исследование взаимосвязей подтвердило высокую информативность показателя уровня концентрации 1Ь-4 в смывах в большей степени наличием отрицательных взаимосвязей с числом цитотоксичсских лимфоцитов, натуральных киллеров, моноцитов, В-клеток и активированных Т-клеток и положительную связь с уровнем сывороточного IgA. Уровень концентрации ТОТ-а в сыворотке крови взаимосвязано со значением В-клеточного индекса. Уровень 1Ь-6 сыворотке крови имеет отрицательную связь с общим количеством лейкоцитов, а в смывах его концентрация имеет положительную связь с уровнем ^О.

Таким образом, проведённый корреляционный анализ позволил выявить дифференциально-диагностические критерии характеризующие, изученные нами клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы.

ВЫВОДЫ

1. Для бронхиальной астмы, независимо от ее клинико-патогенетического варианта выявлены характерные изменения со стороны клеточного и гуморального звеньев иммунитета: повышение содержания НЬА-ОЯ4-клеток и уровня 1ЕО.

2. В зависимости от клинико-патогенетического варианта БА выявлены характерные изменения со стороны клеточного и гуморального звеньев иммунитета: при атопической БА - повышение содержания С04 -,СЭ16+-, С1Э19 -клеток и уровня при смешанной БА - повышение содержания С'08+-,

С019+-клеток и повышение уровня ЦИК, при астматической триаде - повышение содержания С016+-лимфоцитов.

3. Для бронхиальной астмы, независимо от ее клинико-патогенетического варианта выявлено увеличение концентрации 1РЫ-у в сыворотке периферической крови и 1Ь-6 в назальных смывах.

4. Установлены особенности эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий, формирующих механизмы иммунного реагирования, в зависимости от клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы: для атопической БА характерно увеличение концентрации 1Ь-4,1Ь-6 в сыворотке крови и назальных смывах; для смешанной БА - увеличение концентрации 1Ь-2 в сыворотке крови; для астматической триады - увеличение концентрации ТЫР-а в сыворотке крови, а в назальных смывах - 1Ь-2 и 1РЫ-у.

5. Для каждого клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы определены взаимосвязи между местной и системной концентрацией цитоки-нов и показателями клеточного и гуморального звеньев иммунитета, характеризующими приоритетную направленность формирования иммунного ответа: для атопической БА - ТЪ2-тип, бронхиальной астмы смешанного генеза и астматической триады - ТЫ-тип.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для определения клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы рекомендовано терапевтам, аллергологам-иммунологам, пульмонологам использовать иммунологические методы диагностики, включающие исследование иммунного статуса и определение концентрации цитокинов в сыворотке периферической крови и назальных смывах. Наибольшую диагностическую значимость имеют показатели концентрации цитокинов в назальных смывах.

Рекомендовано включать в этап диагностического поиска для уточнения клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы определение концентрации 1Ь-2,1Ь-4,1Ь-6,1ЕМ-у и ЮТ-а в сыворотке периферической крови и назальных смывах. Местная и системная концентрация цитокинов, отражают при-

оритетную направленность формирования иммунного ответа: при атопической

БА - ТЬ2-тип, при бронхиальной астме смешанного генеза и астматической

триаде - Thl-тип.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зенкина, JI. В. Астматическая триада: особенности местной и системной ци-токинопродукции / Л. В. Зенкина, С. В. Смирнова, В. А. Козлов, И. А. Игнатова, С. Г. Кадричева // Мед. иммунология: Матер. VIII Всерос. науч. Форума с междунар. участ. им. академ. В.И.Иоффе ДНИ ИММУНОЛОГИИ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии», СПб., 27-30 сент. 2004г. - 2004. - Т.6, № 3-5. - С.267.

2. Зенкина, Л. В. Биологические эффекты и роль IL-6 и INF-y в патогенезе респираторной аллергии / Л. В. Зенкина, С. В. Смирнова // Матер. Всерос. науч.-практич. конф., посвящ. 15-летнему юбилею Красноярского Краевого Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями «ДНИ ИММУНОЛОГИИ В СИБИРИ», Красноярск, 7-9 сент. 2005. - Красноярск, 2005.-С. 153-154.

3. Зенкина, Л. В. Особенности цитокинопродукции при астме / Л. В.Зенкина, С.

B.Смирнова, В. А.Козлов, Н. Н. Филонова, С. Г. Кадричева // Russian Journal of Immunology: Матер, объед. иммунолог, форума, Екатеринбург, 31 мая - 4 июня 2004 г. - 2004. - V. 9, Suppl. 1. - С. 118.

4. Игнатова, И. А. Концентрация IL-2, IL-4, IL-6 и IFNy в назальных смывах при респираторной атопии и псевдоатопии / И. А. Игнатова, Л. В. Зенкина,

C. В. Смирнова, С. Г. Кадричева, В. А. Козлов // Цитокины и воспаление: Матер. Всерос. науч. симпоз. «Цитокины. Стволовая клетка. Иммунитет», Новосибирск, 19-21 июля 2005 г. - 2005. - Т.4, № 2. - С.93.

5. Смирнова, С. В. Роль некоторых цитокинов в патогенезе бронхиальной астмы / С. В.Смирнова, Л. В.Зенкина, С. Г. Кадричева // Пульмонология: 13 Нац. конгр. по болезням органов дыхания: Сб. резюме. СПб. - 2003. - (прил. 2003).-С. 138.

6. Смирнова, С. В. Бронхиальная астма: к вопросу эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий / С. В.Смирнова, В. А. Козлов, Л. В. Зенкина, С. Г. Кадричева // Некоторые аспекты иммунопатогенеза воспалительного процесса: Сб. науч. трудов, посвящ. 10-летию каф. клинич. иммунол. КрасГМА. - Красноярск: КрасГМА, 2003. - С. 117-122.

7. Смирнова, С. В. Изменения иммунного статуса при атопической и смешанной формах бронхиальной астмы / С. В. Смирнова, Л. В. Зенкина, С.Г. Кадричева // Мед. иммунология: Матер. X Всерос. науч. Форума с междунар. участием им. академ. В.И. Иоффе «Дни иммунологии в СПб.». - 2006. - Т.8, № 2-3.-С.211.

8. Смирнова, С. В. К патогенезу респираторной аллергии: цитокинопродукция и особенности иммунного реагирования / С. В. Смирнова, Л. В. Зенкина, В. А. Козлов, И. А., Игнатова, С. Г. Кадричева // Матер. Всерос. науч.-практич. конф. с междунар. участием ДНИ ИММУНОЛОГИИ В КРАСНОЯРСКОМ

КРАЕ «Метаболические механизмы иммунореактивности», 6-8 окт. 2004. -Красноярск, 2004. - С. 172-174.

9. Смирнова, С. В. Концентрация IL-2, IL-4, IL-6 и IFNy в периферической крови и назальных смывах при респираторной атопии и псевдоатопии / С. В.Смирнова, JL В. Зенкина, И. А.Игнатова, С. Г. Кадричева // Рос. аллерголог. журн. - 2005, №1. - С.30-34.

Ю.Смирнова, С. В. Корреляция локальной и системной цитокинопродукции при бронхиальной астме / С. В.Смирнова, JI. В. Зенкина, И. А. Игнатова, С. Г. Кадричева // Аллерг. и иммунолог.: Матер. II Всемир. конгр. по иммунопатологии и аллергии, Москва, 14-17 мая 2004 г. - 2004. - Т. 5, № 1. - С. 75.

П.Смирнова, С. В. Некоторые показатели иммунного статуса и концентрация цитокинов при респираторной атопии и псевдоатопии / С. В. Смирнова, Л. В. Зенкина, С. Г. Кадричева // Аллерголог, и иммунолог, в педиатр.: Матер, ме-ждунар. конгр. «Иммунитет и болезни: от теории к терапии», Москва, Россия, 3-8 окт. 2005 г.- 2005. - Т. 6, № 5. - С. 229-230.

12.Смирнова, С. В. Особенности гуморального звена иммунитета в зависимости от клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы / С. В.Смирнова, Л. В.Зенкина, С. Г.Кадричева // Пульмонология: сб. тез. XVI Нац. конф. по болезням органов дыхания, II Конгр. Евроазиат. респиратор, общества, Санкт-Петербург, 14-17 ноября 2006 г. - 2006. - С.28 (абс. 106).

1 З.Смирнова, C.B. Приоритет иммунного реагирования при различных клини-ко-патогенетических вариантах бронхиальной астмы / С. В. Смирнова, В. А. Козлов, Л. В. Зенкина, С. Г. Кадричева // Пульмонология: сб. резюме 14 Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 3 Конгр. Европейского региона Меж-дунар.Союза по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями, Москва, 22-26 июня 2004 г. - 2004. - С. 290 (абс.1099).

М.Смирнова, С. В. Респираторная аллергия: особенности местного и системного иммунного реагирования / С. В. Смирнова, Л. В. Зенкина, И. А. Игнатова, С. Г. Кадричева // Мед. иммунология: Матер. IX Всерос. науч. Форума с междунар. участием им. академ. В.И. Иоффе ДНИ ИММУНОЛОГИИ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии», СПб., 23-26 мая 2005 г. - 2005. - Т.7, № 2-3. -С.267.

15.Смирнова, С. В. Респираторная атопия и псевдоатопия: содержание IL-2, IL-4, IL-6 и IFNy в сыворотке крови и другие показатели иммунного статуса / С. В. Смирнова, Л. В. Зенкина, С. Г. Кадричева, В. А. Козлов, H. Н. Филонова // Пульмонология: сб. тез. 15 Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 1 Учредит. Конгр. Евроазиат. респиратор. Общ. Москва, 29ноября-2декабря 2005 г. - 2005. - С.36 (абс. 114).

16.Смирнова, С. В. Содержание IL-2, IL-4, IL-6, IFNy в сыворотке крови и другие показатели иммунного статуса при респираторной атопии и псевдоатопии / С. В. Смирнова, Л. В. Зенкина, С. Г. Кадричева, В. А. Козлов, H. Н. Филонова // Цитокины и воспаление: Матер. Всерос. науч. симпоз. «Цитоки-ны. Стволовая клетка. Иммунитет», Новосибирск, 19-21 июля 2005 г. - 2005. - Т.4, № 2. - С.99.

17.Ignatova, I. A. The concentration of IL-2, IL-4, IL-6 and IFNy in nasal secretion in respiratory atopy and pseudoatopy /1. A. Ignatova, L. V. Zenkina, S. V. Smirnova, S. G. Kadricheva, V. A. Kozlov // European Respiratory Journal: abstracts 15th ERS Annual Congress. Copenhagen, Denmark, September 17-21, 2005 - V.26, Suppl. 49.-485s. (P3187)

18.Smirnova, S. V. Asthmatic triade: immune status and concentration of some cytokine in nasal liquid and peripheral blood / S. V.Smirnova, L. V.Zenkina, S. G.Kadricheva, I. A.Ignatova // The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange, September 20-21, 2005 - Krasnoyarsk: Published by the Krasnoyarsk State Medical Academy, 2005. - P.625-627.

19.Smirnova, S. V. Atopy: in Terms of Endogenous Regulation of Intercellular Activities / S. V. Smirnova, V. A. Kozlov, L. V. Zenkina, I. A. Ignatova, S. G. Kadricheva // International Journal on Immunorehabilitation: Матер. IV Всемир. Конгр. по астме, IX междунар. конгр. по клинич. патологии, Бангкок, Таиланд. - 2004. - V. 6, № 1. - Р.41 (abs. 40).

20.Smirnova, S. V. Classification of bronchial asthma and the priority of immune response // S. V. Smirnova, L. V. Zenkina // JRME NIIGATA'04 The Eleventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange - Niigata, 2004. -P.410.

Список сокращений

АБА - атопическая бронхиальная астма

AT - астматическая триада

БА - бронхиальная астма

ИРИ- иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8)

НА - ненаркотические анальгетики

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

СБА - бронхиальная астма смешанного генеза

ARIA - Allergic rhinitis and its impact on asthma

CD - claster of differentiation

CD 16+- натуральные киллеры

CD19+- В-лимфоциты

CD3+ - Т-лимфоциты

CD4+ - Т-хелперы

CD8+ - T - цитотоксические/супрессоры

GINA - Global Initiative for Asthma

HLA - human leukocyte antigens

HLA-DR/CD19+ - индекс активации T-лимфоцитов

HLA-DR+- моноциты, В-клетки, активированные Т-клетки

IFN-a, у - интерферон - о, у

Ig Е, А, М, G - иммуноглобулины Е, А, М, G

Ig/CD19+ - индекс относительного синтеза иммуноглобулинов

IL - интерлейкин

L/CD19+ - В- клеточный индекс

L/CD3+ - Т- клеточный индекс

NK - натуральные, естественные киллеры

Th - Т-хелперы

TNF - a, р - фактор некроза опухоли - а, (3

Тираж 100 экз. Заказ № 6633

Отпечатано ООО «Версо». 660079, г. Красноярск, ул. А. Матросова, 30 К. Тел: 699-589, 588-354.

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) гетерогенное заболевание, в большинстве случаев развитие которой связано с IgE-опосредованными (атопическими) механизмами. На уровне популяции участие атопических механизмов доказано у 50% больных бронхиальной астмой [242, 11]. Особым клинико-патогенетическим вариантом бронхиальной астмы является аспириновая астма, характеризующаяся развитием бронхоспастического синдрома после приёма ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. Аспириновая астма входит в состав классического клинического неиммунологического (псевдоаллергического, псевдоатопического) симптомокомплекса - астматической триады (непереносимость ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов, бронхиальная астма и полипозный синусит). Удельный вес аспириновой астмы среди других форм бронхиальной астмы составляет от 10 до 40% [97]. Существуют ли отличия в воспалении у пациентов с аллергической и неаллергической астмой? Немногочисленные исследования, посвященные изучению этой проблемы, сравнивали воспаление при аллергической и неаллергической астме, где сообщилось и о различиях, и о подобиях [274, 26, 196].

Бронхиальная астма и ринит являются основными клиническими проявлениями респираторной аллергии. Частота встречаемости аллергического ринита у больных БА колеблется от 80% до 90% случаев. Показана тесная связь аллергического ринита с бронхиальной астмой, этому вопросу посвящен основанный на принципах доказательной медицины документ ВОЗ «Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA)», опубликованный в 2001 г.[6, 21, 31]. Общность механизмов воспаления и общий генетический фон дают основание рассматривать бронхиальную астму и аллергический ринит как единую болезнь респираторного тракта (one way, one disease, allergic rhinobronchitis)

6, 45, 276]. Но независимо от клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы истинного аллергического либо псевдоаллергического генеза, общим диагностическим критерием со стороны бронхов является воспаление.

Аллергическое воспаление - результат дисбаланса продукции цитокинов Т-хелперами 1 типа (ТЫ) и Т-хелперами 2 типа (ТЬ2) [189, 38, 122, 249, 133, 72, 262]. Цитокины - это белки, вырабатываемые преимущественно активированными клетками иммунной системы, лишенные специфичности в отношении антигенов и являющиеся медиаторами межклеточных коммуникаций при иммунном ответе, гемопоэзе, воспалении, а также межсистемных взаимодействиях [109, 68]. Основными клетками-продуцентами цитокинов являются Т-хелперы и макрофаги, выполняющие главные роли в поддержании приобретенного и врожденного иммунитета. ТЫ- и Т112-лимфоциты участвуют в различных реакциях на патогены. Стимуляторами образования цитокинов могут быть биологические, физические и химические раздражители [52, 42, 85]. В процессе формирования и регуляции интенсивности воспалительного процесса определенный интерес представляет баланс-дисбаланс цитокинов продуцируемых ТЫ-типа и ТЬ2-типа. 1Ь-2, 1РЫу и ТЫБ-а продуцируют ТЫ-клетки, а 1Ь-4,1Ь-6 - ТЬ2. Считается, что оба типа Т-хелперов образуются из ТЬО-клеток, синтезирующих цитокины как ТЫ-, так и ТЬ2-лимфоцитов. Переход ТЫ)- в ТЫ-клетки опосредуется 1Ь-12 и И^у, тогда как ТЬ2- образуются под воздействием 1Ь-4. Практически все описанные группы цитокинов участвуют в аллергических реакциях, которые лежат в основе формирования воспалительного процесса, в том числе и при респираторной аллергии - бронхиальной астме и рините [39, 248, 52, 139, 240, 13].

Проблема патогенеза БА представляет значительный исследовательский интерес в понимании молекулярных, клеточных и иммунологических механизмов, лежащих в основе различных клинико-патогенетических вариантов. Разнообразие механизмов, приводящих к развитию БА, указывает на необходимость анализа особенностей эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий осуществляемой цитокинами, которые являются регуляторами, как неспецифических воспалительных процессов, так и антигенспецифического иммунного ответа. Выявление различий в развитии воспаления с точки зрения эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий при различных клинико-патогенетических вариантах бронхиальной астмы позволит установить новые дифференциально-диагностические критерии и ориентировать в направлении патогенетически обоснованной коррекции выявленных нарушений.

Цель исследования

Изучить эндогенную регуляцию межклеточных взаимодействий, осуществляемую цитокинами, у больных различными клинико-патогенетическими вариантами бронхиальной астмы и выделить критерии, имеющие дифференциально-диагностическое значение.

Задачи исследования

1. Выделить клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы и изучить особенности их клинических проявлений.

2. Изучить особенности параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета в зависимости от клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы.

3. Изучить особенности концентрации некоторых цитокинов (1Ь-2,1Ь-4,1Ь-6, №N-7 и ТЫБ-а) в сыворотке периферической крови и назальных смывах в зависимости от клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы.

4. Определить взаимосвязь местной и системной концентрации некоторых цитокинов и показателей иммунного статуса при различных клинико-патогенетических вариантах бронхиальной астмы.

5. На основании полученных результатов исследования, отражающих особенности эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий осуществляемой цитокинами, определить дополнительные дифференциально-диагностические критерии клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование концентрации цитокинов (1Ь-2, 1Ь-4, 1Ь-6, ТЫБ-а, ШЫ-у) в периферической крови и назальных смывах во взаимосвязи с другими показателями иммунного статуса при различных клинико-патогенетических вариантах бронхиальной астмы. Выявлены как общие изменения, характерные для бронхиальной астмы, так и частные, связанные с ее клинико-патогенетическими вариантами.

Особенностями эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий, формирующих механизмы иммунного реагирования, при бронхиальной астме, независимо от ее клинико-патогенетического варианта, являются: увеличение концентрации ШЫ-у в сыворотке периферической крови; повышение содержания НЬЛ-ОЛ-клеток; повышение уровня Для атопической бронхиальной астмы характерно: повышение содержания С04+-,С016+-, СБ 19-клеток; повышение уровня ^Е; увеличение концентрации 1Ь-4, 1Ь-6 в сыворотке периферической крови и назальных смывах. При астматической триаде выявлено: повышение содержания СО 16 -лимфоцитов; увеличение концентрации ТЫР-а в сыворотке периферической крови, а в назальных смывах - 1Ь-2 и 1Р1Ч-у. Для бронхиальной астмы смешанного генеза характерно: повышение содержания С08+-, С019+-клеток; повышение уровня ЦИК; увеличение концентрации 1Ь-2 в сыворотке периферической крови.

Выявлены взаимосвязи между местной и системной концентрацией некоторых цитокинов и показателями клеточного и гуморального звеньев иммунитета, характеризующими приоритетную направленность формирования иммунного ответа для каждого клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы: при атопической Б А - ТЬ2-тип, при бронхиальной астме смешанного генеза и астматической триаде - ТЫ-тип.

На основании полученных результатов исследования, отражающих особенности эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий осуществляемой цитокинами, разработаны дополнительные дифференциально-диагностические критерии клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы.

Практическая значимость

Предложенный дифференцированный подход к изучению различных клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы удобен в практическом применении. На основании изучения концентрации цитокинов в периферической сыворотке крови и назальных смывах, отражающих особенности эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий, изменений иммунного статуса, определены дополнительные дифференциально-диагностические критерии, характеризующие клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы. Разработаны методические рекомендации «Иммунологические особенности клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы», в которых определены этапы диагностического поиска с помощью иммунологических методов, отражающих особенности гуморального и клеточного звеньев иммунитета с учетом цитокиновой регуляции межклеточных взаимодействий.

Внедрение результатов исследования

На основании разработанных методических рекомендаций внедрен дифференцированный подход к диагностике клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы в практическую работу врачей аллергологов-иммунологов, пульмонологов и терапевтов: ФГУЗ МСЧ №46, городской поликлиники №4 г. Красноярска; Красноярского Краевого Центра по профилактике и борьбе со СПИД и другими инфекционными заболеваниями; клинику ГУ НИИ МПС СО РАМН.

Полученные результаты используются в учебном процессе кафедры клинической иммунологии КрасГМА.

Положения, выносимые на защиту:

1. Процесс формирования воспаления при бронхиальной астме, имеет особенности в зависимости от ее клинико-патогенетического варианта и характеризуется нарушением физиологических соотношений популяционно-го и субпопуляционного состава лимфоцитов и изменениями в гуморальном звене иммунитета, определяющих приоритетные механизмы иммунного ответа.

2. Местная и системная концентрация некоторых цитокинов отражает особенности эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий формирующих механизмы иммунного реагирования, характерные для различных клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы.

3. Взаимосвязь между местной и системной концентрацией некоторых цитокинов с изменениями в иммунном статусе, характеризует особенности формирования иммунного ответа в зависимости от клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы.

Апробация материалов диссертации

Полученные результаты исследований доложены на региональных, Всероссийских и международных конференциях: итоговых научно-практических конференциях ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2003, 2004, 2005); 5-й конгресс РААКИ «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2002); Первом Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2003); Объединённом иммунологическом форуме (Екатеринбург, 2004); XVII Всемирном конгрессе по астме (Санкт-Петербург, 2003); IX Международном конгрессе по клинической патологии (Бангкок, Таиланд, 2004); «Дни иммунологии в Красноярске» (2003); «Дни иммунологии в Красноярском крае» (2004); «Дни иммунологии в Сибири», (Красноярск, 2005, 2006); «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» с международным участием (2004, 2005, 2006); II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004); IV международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств», (Москва, 2004); Российском научном симпозиуме «Цитокины. Стволовая клетка. Иммунитет» (Новосибирск, 2005); XI, XII Symposium of the Japan - Russia Medical Exchange (Niigata, 2004; Krasnoyarsk, 2005); 15th ERS Annual Congress (Copenhagen. 2005); международном конгрессе "Immune-mediated diseases from theory to therapy" (Москва, 2005); XIII, XIV, XV, XVI Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2004, 2005; Санкт-Петербург, 2003, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 14 работ в центральной печати, в том числе 3 - в зарубежных изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 листах машинописного текста, содержит таблицы (19) и рисунки (17). Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, трех глав, содержащих, результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 295 источника, из них 109 - отечественных и 186 зарубежных.

выводы

1. Для бронхиальной астмы, независимо от ее клинико-патогенетического варианта выявлены характерные изменения со стороны клеточного и гуморального звеньев иммунитета: повышение содержания НЬА-ЭК+-клеток и уровня

2. В зависимости от клинико-патогенетического варианта Б А выявлены характерные изменения со стороны клеточного и гуморального звеньев иммунитета: при атопической БА - повышение содержания СЭ4+-,СЭ16+-, СО 19+-клеток и уровня ^Е; при смешанной БА - повышение содержания СБ8+-, СЭ19+-клеток и повышение уровня ЦИК, при астматической триаде - повышение содержания С016-лимфоцитов.

3. Для бронхиальной астмы, независимо от ее клинико-патогенетического варианта выявлено увеличение концентрации ШЫ-у в сыворотке периферической крови и 1Ь-6 в назальных смывах.

4. Установлены особенности эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий, формирующих механизмы иммунного реагирования, в зависимости от клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы: для атопической Б А характерно увеличение концентрации 1Ь-4, 1Ь-6 в сыворотке крови и назальных смывах; для смешанной БА - увеличение концентрации 1Ь-2 в сыворотке крови; для астматической триады - увеличение концентрации ТМ^-а в сыворотке крови, а в назальных смывах - 1Ь-2 и ШЫ-у.

5. Для каждого клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы определены взаимосвязи между местной и системной концентрацией цитокинов и показателями клеточного и гуморального звеньев иммунитета, характеризующими приоритетную направленность формирования иммунного ответа: для атопической БА - ТЬ2-тип, бронхиальной астмы смешанного генеза и астматической триады - ТЫ-тип.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для определения клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы рекомендовано терапевтам, аллергологам-иммунологам, пульмонологам использовать иммунологические методы диагностики, включающие исследование иммунного статуса и определение концентрации цитокинов в сыворотке периферической крови и назальных смывах. Наибольшую диагностическую значимость имеют показатели концентрации цитокинов в назальных смывах.

Рекомендовано включать в этап диагностического поиска для уточнения клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы определение концентрации 1Ь-2,1Ь-4,1Ь-6, №N-7 и ЮТ-а в сыворотке периферической крови и назальных смывах. Местная и системная концентрация цитокинов, отражают приоритетную направленность формирования иммунного ответа: при ато-пической БА - ТЬ2-тип, при бронхиальной астме смешанного генеза и астматической триаде - ТЫ-тип.