Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы и хроническая обструктивная болезнь легких: особенности окислительно-востановительного статуса и эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий

На правах рукописи

□□3478731

Латышева Алена Николаевна

КЛИНИКО-ПЛТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ: ОСОБЕННОСТИ ОКИСЛИТЕЛЬНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО СТАТУСА И ЭНДОГЕННОЙ РЕГУЛЯЦИИ МЕЖКЛЕТОЧНЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.36 - аллергология и иммунология, медицинские науки

~ 8 ОПТ 2009

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2009

003478731

Работа выполнена в лаборатории клеточно-молекулярной физиологии и патологии в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН, кафедрах поликлинической терапии и клинической иммунологии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Смирнова Светлана Витальевна

доктор медицинских наук,'

профессор Колпакова Алла Федоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Поликарпов Леонид Севостьянович Савченко Андрей Анатольевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Томск)

Защита состоится «29» октября 2009 г. в_часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Автореферат разослан «28» сентября 2009 г.

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент

Штарик С.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуются длительным, нередко тяжелым течением с частыми рецидивами и являются одной из основных причин временной нетрудоспособности и инвалидности (Чучалин А.Г. и др., 1999; Beasley R., 2004; Masoli M. et al., 2004; Carvajal-Uruena I. et al., 2005; Ko F.W. et al., 2005; GOLD, update 2006; GINA, update 2006; Buist A.S. et al. 2007). В настоящее время существуют четкие клинические и функциональные признаки позволяющие верифицировать диагноз БА и ХОБЛ, особенно на поздних стадиях заболевания. Но, у некоторых больных, в основном на начальных этапах формирования патологического процесса, дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ затруднена. Применяемые методы лабораторной и инструментальной диагностики ХОБЛ и БА не в полной мерс отвечают возрастающим требованиям клинической практики, что создает определенные трудности диагностики на ранних стадиях заболевания (Гельцер Б.И., 2002; Волкова Л.И. и др. 2004; Chen Y., Jin W., Hardegen N. et al., 2003; Hoogendoorn M. et al., 2005; Mannino D., 2005). ХОБЛ и БА относятся к заболеваниям бронхолегочной системы, общим диагностическим критерием которых является наличие воспаления с формированием бронхиальной обструкции (Пыцкий В.И., 2000; Шмелев Е.И., 2006; Dworski R., 2000). Особенности воспаления в зависимости от механизма формирования бронхиальной обструкции обусловлены каскадом реакций с участием большого разнообразия клеток, факторов и медиаторов, взаимодействие которых и формирует характерный патологический процесс (Barnes P.J. et al., 2003; Смирнова C.B. и др. 2005). Поскольку бронхиальная обструкция при хронических заболеваниях бронхолегочной патологии сопровождается оксидативным стрессом (Чучалин А.Г. и др., 1999; Колпакова А.Ф. и Максимов Н.Г., 2001), особый интерес представляют исследования эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий и системы оксидант-антиоксидант при БА и начальной стадии

1

ХОБЛ. Изучение этих показателей позволит не только вскрыть некоторые особенности патогенеза клинико-патогенетических вариантов БА и ХОБЛ, но и определить дополнительные дифференциально-диагностические критерии на ранних этапах формирования патологии.

Цель исследования

Определить особенности окислительно-восстановительного статуса, эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий и установить дополнительные дифференциально-диагностические критерии формирования бронхиальной обструкции при различных клинико-патогенетических вариантах бронхиальной астмы и начальной стадии хронической обструктивной болезни легких.

Задачи исследования

1. Выявить клинические особенности различных клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы и начальной стадии хронической обструктивной болезни легких.

2. Установить особенности клеточного и гуморального звеньев иммунитета в зависимости от механизма формирования бронхиальной обструкции у больных БА и ХОБЛ.

3. Изучить концентрацию некоторых цитокинов в сыворотке крови (1Ь-8,1Ь-4, ТЫН-а, П'Ы-а) при различных клинико-патогенетических вариантах БА и начальной стадии ХОБЛ.

4. Определить особенности окислительно-восстановительного статуса в зависимости от механизма формирования бронхиальной обструкции у больных БА и ХОБЛ.

5. Изучить взаимосвязи между показателями системы оксидант-антиоксидант и иммунной системы при различных механизмах формирования бронхиальной обструкции.

Научная новизна

Впервые выявлены изменения клеточного и гуморального звеньев иммунитета на фоне нарушения эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий, как общие, так и частные, связанные с механизмом формирования бронхиальной обструкции. При AT и ХОБЛ определены однонаправленные изменения иммунного ответа с девиацией в сторону Th-1 лимфоцитов (снижение индекса CD4/CD8) и повышение уровня IL-8. Особенности иммунного ответа при AT связаны с повышением количества С08+-лимфоцитов, а при ХОБЛ - со снижением количества СВ4+-лимфоцитов периферической крови.

Впервые показано, что независимо от механизма формирования бронхиальной обструкции (АБА, AT, ХОБЛ) повышен уровень оксидантов (свободные радикалы, метгемоглобин) и антиоксиданта трансферрина. Выявлены особенности содержания основных оксидантов и антиоксидантов в периферической крови в зависимости от клинико-патогенетического варианта БА: повышение прооксидантной активности крови при AT относительно АБА. При начальной стадии ХОБЛ повышение уровня оксидантов в периферической крови скомпенсировано повышением уровня внеклеточных и внутриклеточных антиоксидантов.

Впервые установлены характерные взаимосвязи между показателями иммунного статуса, некоторых цитокинов и изменениями в системе оксидант-антиоксидант, характеризующие приоритетную направленность иммунного реагирования при различных механизмах формирования бронхиальной обструкции: при АБА - прямая связь между IgE и INF-a и отрицательная -между IgE и супероксиддисмутазой; при AT - прямая корреляция между IL-8 и трансферрином. Независимо от механизма формирования бронхиальной обструкции (АБА, AT, ХОБЛ) выявлены прямые корреляции между уровнем IL-8 и IgM.

Практическая значимость работы

Выявленные особенности эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий, окислительно-восстановительного статуса в зависимости от механизма формирования бронхиальной обструкции позволяют оценить выраженность и характер воспаления, характеризуют прооксидантную активность сыворотки крови и могут быть рекомендованы в качестве дополнительных дифференциально-диагностических критериев клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы и начальной стадии ХОБЛ.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследований внедрены в практику взрослого аллергологического отделения КГУЗ Краевая клиническая больница г.Красноярска, клиники НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, СКЦ ФМБА России поликлиники № 3, городской поликлиники №4 г. Красноярска. По материалам работы изданы методические рекомендации «Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких; к дифференциальной диагностике (особенности эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий и окислительно-восстановительного статуса)». Получена приоритетная справка на выдачу патента «Способ дифференциальной диагностики клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы и начальной стадии хронической обструктивной болезни легких» (№2009130523). Теоретические и практические положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе кафедр клинической иммунологии, поликлинической терапии и семейной медицины с курсом последипломного образования Красноярского государственного медицинского университета им В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Формирование бронхиальной обструкции при различных клинико-патогенетических вариантах БА и начальной стадии ХОБЛ имеет характерные иммунные нарушения на клеточно-молекулярном уровне с девиацией

иммунного ответа при АБА в сторону Th2 а при AT и ХОБЛ - Thl-лимфоцитов.

2. Выраженность нарушений в системе оксидант-антиоксидант зависит от механизма формирования бронхиальной обструкции: прооксидантная активность крови при бронхиальной астме (АБА, AT) свидетельствует об оксидативном стрессе, а при начальной стадии ХОБЛ - об адекватной антиоксидантной защите.

3. Взаимосвязи между изменениями в системе оксидант-антиоксидант, показателями иммунного статуса и некоторых цитокинов имеют как общий характер при БА и ХОБЛ, так и частный - при различных механизмах формирования бронхиальной обструкции.

Апробация материалов диссертации

Полученные результаты работы докладывались и обсуждались на: конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения республики Тыва», проходящей в рамках ежегодной итоговой научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Кызыл, 2008); научно-практической конференции «Здоровье семьи: теоретические, организационные и клинические аспекты» (Красноярск, 2008); научно-практическом семинаре «Актуальные вопросы долголетия» (Красноярск, 2008); девятой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием (Иркутск, 2009); X международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009); 7-й научно-практической конференции молодых ученых НИИМПС СО РАМН (Красноярск, 2009); межлабораторном заседании сотрудников НИИМПС СО РАМН (Красноярск, 2009); научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины», проходящей в рамках ежегодной итоговой научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Абакан, 2009), III международном конгрессе по респираторной поддержке (Красноярск, 2009).

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации, получен и проанализирован автором лично. Личный вклад автора заключается в отборе больных, клиническом осмотре, сборе анамнеза, анкетировании, участии в проведении иммуноферментного анализа, метода электронного парамагнитного резонанса, интерпретации результатов лабораторных и инструментальных обследований, статистической обработке и анализе материала, написании публикаций, методических рекомендаций и диссертации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ, изданы методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 листах компьютерного текста, содержит 17 таблиц и 24 рисунков. Работа состоит из введения, шести глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 233 источника, из них 57 - отечественных и 176 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Всего обследовано 197 человек. Из них 152 больных в возрасте от 16 до 72 лет (77 мужчин, 75 женщин), в том числе 118 больных персистирующей БА средней степени тяжести и 34 - ХОБЛ I стадии. В структуре патологии выделены следующие группы: атопическая бронхиальная астма (АБА, п=57, женщин - 29, мужчин - 28); астматическая триада (АТ, п=61, женщин - 36, мужчин - 25); ХОБЛ I стадии (ХОБЛ, п=34, женщин - 10, мужчин - 24). Контрольную группу составили практически здоровые лица (п=45, женщин -21, мужчин - 24). Характеристика всех обследованных по полу, возрасту представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика всех обследованных по полу и возрасту

Группа п Пол Возраст Me (QilQj)

Женщины Мужчины

АБА 57 29 (51%) 28 (49%) 45 (28; 51)

AT 61 36 (59%) 25 (41%) 44 (31; 54)

ХОБЛ I 34 10(29,4%) 24 (70,6%) 44 (38; 50)

Контроль 45 21 (47%) 24 (53%) 43 (35; 49)

Всего 197 96 (49%) 101 (51%) 44 (35; 51)

Диагноз и степень тяжести БА устанавливали в соответствии с рекомендациями, изложенными в докладе рабочей группы GINA (Global Initiative for Asthma, updated 2007). Диагноз и степень тяжести ХОБЛ устанавливали в соответствии с рекомендациями, изложенными в докладе рабочей группы GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, updated 2007). Для исследования отобраны больные, страдающие ХОБЛ 1 с учетом того, что при этой стадии заболевания воспалительный процесс локализуется преимущественно в пределах дистальных отделов бронхов и не распространяется на другие участки легочной ткани, в том числе на интерстицию, что сопоставимо с уровнем поражения респираторного тракта при БА средней степени тяжести.

Набор материала проводился на базе легочно-аллергологического центра КГУЗ Краевая клиническая больница (г. Красноярск), поликлиники №1 при Клинической Дорожной больнице ст. Красноярск, поликлиники № 3 при СКЦ ФМБА России. Иммунологические исследования проводились на базе иммунологической лаборатории КГУЗ Краевая клиническая больница (зав. лабораторией Н.С. Эйдемиллер). Определение окислительно-восстановительного статуса проводилось на базе Института химии и химической технологии СО РАН (к.физ.-мат.н. Н.Г. Максимов).

Исследования одобрены на заседании этического комитета НИИМПС СО РАМН. Право на обследование юридически закреплялось информированным

письменным согласием пациента. Протокол обследования больных и практически здоровых лиц (контрольной группы) соответствовал этическим стандартам и был разрешен комитетом по биомедицинской этике НИИМПС СО РАМН.

Первичное обследование включало в себя сбор жалоб со стороны бронхолегочной системы, анамнеза заболевания и анамнеза жизни и клинический осмотр пациентов. При клиническом осмотре оценивалось состояние всех органов и систем. Проводилось аускультативное обследование пациента, оценка частоты сердечных сокращений, дыхательных движений, измерение артериального давления, записывалась электрокардиограмма. Для объективизации оценки и возможности сопоставления с другими показателями клинические симптомы (приступы удушья, экспираторная одышка, кашель, бронхиальная гиперсекреция, аускультативная картина) оценивали с использованием критериев по 5-ти бальной шкале, разработанных М.М. Миррахимовым, H.H. Бримкуловым (1983 г.), В.В. Андросовым и соавт. (1985 г.), Г.И. Марчуком, Э.П. Бербенцевой (1986 г.) в собственной модификации.

Специфическая аллергологическая диагностика включала сбор аллергологического анамнеза, проведение кожных тестирований, определение общего и специфических IgE.

Оценка функции внешнего дыхания (ФВД) проводилась путем анализа кривой «поток-объем» и показателей спирометрии с использованием программного обеспечения Spiro Vision II Spirometry System, USA.

Определение популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови проводили методом флуоресцентной микроскопии с использованием моноклональных антител к поверхностным рецепторам (cluster of differentiation) - CD3, CD4, CD8. Рассчитывали иммунорегуляторный индекс (ИРИ, соотношение CD4/CD8). Одновременно проводили развернутый анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы для определения абсолютного количества клеток. Концентрацию иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG, IgE) в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа.

Концентрацию цитокинов (1Ь-4, 1Ь-8, 'ШР-а, №N-0) в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест-систем ЗАО «Всктор-Бест» (Новосибирск, Россия), в соответствии с рекомендациями производителя.

Для изучения состояния оксидант-антиоксидантного статуса крови больных использовался метод электронного парамагнитного резонанса (Пулагова М.К., Рихирева Г.Т. и др., 1989). Регистрация электронных парамагнитных характеристик эритроцитов и плазмы проводилась при температуре 77К° на радиоспектрометре «ЕкхБуэ Е-580» фирмы Вгикег (Германия).

Статистическая обработка проведена с помощью пакета программ 6,0». Так как наблюдались отклонения от нормального распределения выборок, определяемого по методу Колмогорова-Смирнова и критерию Шапиро-Уилка, количественные данные в таблицах и тексте представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала (0, - СЬ), где О) - 25 процентиль, Оз - 75 процентиль. При сравнительном анализе двух групп по количественным признакам использовали непарный непараметрический критерий Вилксона-Манна-Уитни (и). Для анализа одновременно трех и более групп, применяли непараметрический Н-критерий Краскела-Уолиса. Для оценки связи признаков применяли корреляционный анализ с расчетом корреляции по методу Спирмена. Результаты оценивали с учетом следующих величин г: | г | < 0,25 - корреляция слабой силы; 0,25 < | г | < 0,75 - корреляция умеренной силы; | г | > 0,75 - тесная корреляция. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равный 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ клинических данных (в баллах) установил особенности в зависимости от механизма формирования бронхиальной обструкции (табл.2).

Таблица 2

Характеристика основных клинических проявлений различных вариантов бронхиальной обструкции (в баллах, М±ш)

Симптомы 1 2 3 Р

АБА АТ ХОБЛ 1

Дневные приступы удушья или затрудненное дыхание 2,15 ±0,67 2,5 ± 0,59 0,14 ±0,36 Р..з<0,001* р2,з<0,001* Рмежгр<0,001

Ночные приступы удушья 0,95 ± 0,76 1,36 ±0,65 - Р.,2=0,042*

Кашель 1,9 ±0,85 2,14 ±0,83 2,0 ± 0,77 Рмежгр~~^,7

Мокрота 1,6 ±0,99 2,0 ±0,92 1,81 ±0,4 Pi,2=0,17* Р.,з=0,29* р2,з=0,32* Рмсжгр=0,01 1

Одышка 1,7 ±0,57 2,0 ± 0,0 1,38 ±0,58 Pi,2=0,013* р2.з<0,001* Рмежго-"!

Сухие хрипы 1,9 ±0,55 2,41 ±0,5 1,38 ±0,58 Pi,2=0,005* р,,з<0,008* р2,з<0,001* Ркокп>=0,0011

Примечание: р* - достоверность различий (и- критерий Манна-Уитни), р межгр. -достоверность различий (по методу Краскела-Уолиса)

Так, большинство больных (АБА, АТ и ХОБЛ) жаловались на кашель с отхождением мокроты и одышку. Классически у больных БА кашель носит приступообразный характер с ежедневными дневными приступами удушья и частыми ночными. Наиболее часто ночные эпизоды экспираторных приступов удушья регистрировались при АТ, относительно АБА. Тогда как для больных ХОБЛ характерен кашель по утрам - утренний «туалет» бронхов. Достоверных различий в количестве отделяемой мокроты и интенсивности кашля в изучаемых группах не выявлено. При аускультации у всех больных выслушивались экспираторные сухие хрипы различной интенсивности. При АТ

10

отмечена наиболее выраженная одышка и более яркая аускультативная картина в легких, относительно АБА и начальной стадии ХОБЛ.

Для больных АБА характерны следующие признаки: непереносимость конкретных аллергенов (100%), реакций на минимальное количество аллергена (100%), дебют заболевания в детском и молодом возрасте (73,6%), отягощенный аллергологический анамнез (91%), наличие эффекта элиминации (100%). В большинстве случаев АБА сочетается с аллергической риносинусопатией (88%). При АБА определена моновалентная (39%), бивалентная (32%) и поливалентная (29%) сенсибилизации (рис.1).

Э - эпидермачьная, П - пыльцевая сенсибилизация

При АТ выявлены следующие особенности: непереносимость салицилатов синтетического и/или природного происхождения (100%о), наличие полипов в носовых пазухах и/или других органах (100%), дебют астмы в зрелом возрасте (90,2 %), отягощенный аллергологический анамнез (11%).

Для больных ХОБЛ 1 стадии характерно начало заболевания в зрелом возрасте (100%). Ведущее место среди факторов риска занимает курение (рис.2). В 85%) случаев больные являлись курильщиками со стажем курения 19,5 лет (0| - 15; Оз - 22). В 15% случаев основной причиной развития ХОБЛ служили пассивное курение в сочетании с частыми инфекциями нижних

дыхательных путей с раннего детства (3 больных) и плохой экологией жилища (2 больных).

□ Курение

□ Курение в сочетании с др.факторами

□ Пассивное курение+ плохая экология жилища

□ Пассивное курение+ частые инфекции НДП

Рис. 2 Ведущие этиологические факторы при ХОБЛ

Установлены особенности клеточного и гуморального звеньев иммунитета в зависимости от механизма формирования бронхиальной обструкции (табл.3).

При АБА и АТ отмечается повышение абсолютного количества лимфоцитов и СОЗ+-клеток, относительно контроля. Если при АБА повышение уровня СОЗ+-клеток обусловлено увеличением абсолютного количества С 1)4-лимфоцитов, то при АТ - повышением абсолютного количества СЭ8+-лимфоцитов, относительно контроля. Отмечено снижение соотношения С04/С08 при АТ и ХОБЛ, относительно контрольной группы. Снижение ИРИ обусловлено: при АТ повышением абсолютного количества С08+-лимфоцитов; при ХОБЛ - снижением относительного количества С04+-лимфоцитов относительно контроля.

При оценке гуморального звена иммунитета выявлено повышение общего ^Е при АБА относительно контроля, АТ и ХОБЛ. Уровень 1§А повышен при АБА и ХОБЛ относительно контроля. При АТ выявлено повышение содержания и относительно контроля.

Таблица 3

Показатели иммунного статуса при различных вариантах бронхиальной обструкции (Ме; - <33)

Показатели 1 - Контроль (п—37) 2-АБА (п=24) 3 - AT (п=33) 4 -ХОБЛ1 (п=26) Р

Лимфоци ты (109/л) 1,52 (1,26-1,83) 2,1 (1,5-2,63) 2,04 (1,66-2,44) 1,88 (1,47-2,32) р, 2=0,037* pi. 3=0,017* Рмсжгр=0,07

CD3+ (кл/мкл) 0,86 (0,69-1,11) 1,415 (1,025-1,74) 1,07 (0,95-1,52) 0,98 (0,7-1,3) р,д=0,002* pi ,3=0,013* Р2.4-0,030* Рме*ф=0,04

CD4+ (%) 36,0 (28,0-44,0) 31,0 (21,75-48,0) 20,0 (16,0-28,0) 24,0 (21,0-30,0) Р1.з<0,001* pi,4=0,013* р2,3=0,002* Рмежп>=0,04

CD4+ (кл/мкл) 0,26 (0,18-0,35) 0,46 (0,27-0,7) 0,24 (0,17-0,33) 0,25 (0,16-0,37) pi,2=0,014* Р2з<0,001* Р2.4=0,014* Рмежгр~0,03

CD8+ (%) 36,0 (30,0-44,0) 33,0 (20,5-45,0) 42,0 (32,0-54,0) 44,0 (28,0-47,0) Р2.з=0,011* Рмежгр~0,24

CD8+ (кл/мкл) 0,3 (0,21-0,39) 0,427 (0,19-0,53) 0,54 (0,34-0,74) 0,38 (0,2-0,62) р,.з=0,021* P2j=0,035* рмсжгр~0,41

CD4/CD8 1,0 (0,84-1,17) 1,135 (0,54-2,41) 0,6 (0,33-0,76) 0,64 (0,48-0,79) Р1,з<0,001* pi, 4=0,014* Р2,з<0,001* Рмежгр-0,035

Общий IgE (Me/мл) 24,0 (8,0-85,0) 573,5 (140,5-791,5) 97,0 (63-251) 43,0 (16-214) р,.2<0,001* р2,з<0,001* Р2,4<0,001* Рчежф=0,003

Общий IgE (Me/мл) 24,0 (8,0-85,0) 573,5 (140,5-791,5) 97,0 (63,0251,0) 43,0 (16,0214,0) р,,2<0,001* р2,з<0,001* Р2.4<0,001* Р„еЖф-0,003

IgA (г/л) 2,0 (1,1-2,7) 2,5 (2,0-4,5) 2,3 (1,35-3,2) 2,9 (2,3-3,4) Pl,2=0,011* р,.4=0,009* Рмежгр"""0,22

IgG (г/л) 14,7 (13,2-17,0) 15,6 (12,0-18,6) 16,75 (12,8518,6) 13,8 (9,7-16,5) Pi,3=0,04* Рз,4=0,046* Рмежгр=0,16

IgM (г/л) 1,2 (1,0-1,3) 1,2 (1,05-1,6) 1,3 (1,1-1,5) 1,15 (1,0-1,3) р,.3=0,019* Рмежф=г0,22

Примечание: р* - достоверность различий (11- критерий Маина-Уитни), р межгр. -достоверность различий (но методу Краскела-Уолиса)

Изучена концентрация некоторых цитокинов, участвующих в клеточных и гуморальных механизмах иммунного ответа у больных различными клинико-патогенетическими вариантами БА и ХОБЛ (табл.4).

Таблица 4

Содержание IL-4, IL-8, TNF-a, INF- а в зависимости от патогенеза бронхиальной обструкции в сыворотке крови (Ме; Qi - Q3)

Показатели (У-ед.) 1 2 3 4

Контроль (n=13) АБА (n=22) AT (n=20) ХОБЛ 1 (n=14) P

IL-8 16,19 (14,33-17,14) 19,75 (15,4-23,3) 30,7 (19,4-92,3) 25 (19,52-85,1) pl,2=0,037* pl,3<0,001* pl,4=0,002* p2,3 <0,001* p2,4=0,025* Рмежги=0,002

IL-4 18 (17,7-20,5) 22,55 (20,7-30,6) 20,2 (18,8-23,57) 20,9 (18,6-26,25) pl,2=0,0013* p],3=0,07* pl,4=0,12* p2,3=0,002* p2,4=0,08* Рмежгр=0,01

TNF-a 10,99 (7,44-19,44) 10,9 (9,36-12,2) 10,08 (7,3-11,3) 8,25 (7,46-10,5) pl ,2=0,31 * pl,3=0,33* pl,4=0,047* p2,3=0,12* p2,4=0,018* РМСЖП!=0,06

INF-a 15,04 (13,84-16,95) 15,87 (14,79-19,57) 15,51 (14,32-18,62) 17,3 (15,27-19,33) pl,2=0,87* pl,3=0,96* pl,4=0,24* p2,3=6,07* p2,4=0,88* Змежгр-0,2

Примечание: р* - достоверность различий (и- критерий Манна-Уитни), р межгр. -достоверность различий (по методу Краскела-Уолиса)

Выявлено повышение уровня 1Ь-8 при АТ и ХОБЛ, относительно контроля и АБА. Уровень -4 повышен при АБА относительно контроля и АТ. Содержание Т№'-а при ХОБЛ снижено относительно контроля и АБА. Отсутствие повышения Т№-а при ХОБЛ, вероятно, обусловлено слабо выраженным воспалительным процессом у обследованных нами больных, имеющих ХОБЛ 1 стадии, когда и системные проявления наименее

выражены. Достоверных изменений уровня ¡ЫБ-а в зависимости от механизма формирования бронхиальной обструкции выявлено не было.

Установлены особенности окислительно-восстановительного статуса при различных клинико-патогенетических вариантах БА и начальной стадии ХОБЛ (табл.5).

Независимо от механизма формирования бронхиальной обструкции (АБА, АТ, ХОБЛ) выявлено повышение уровня оксидантов (метгемоглобин -МЕТ, свободные радикалы - СР) и внеклеточного антиоксиданта трансферрина (ТФ) относительно контроля. При этом более высокое содержание МЕТ, косвенно характеризующего перекисное окисление липидов (ПОЛ), отмечается при АТ относительно АБА и контроля. При БА, независимо от клинико-патогенетического варианта, определено снижение внутриклеточных (каталаза - КАТ, супероксиддисмутаз - СОД) и внеклеточного (церулоплазмин - ЦП) антиоксидантов, что можно связать с углублением оксидативного стресса. В крови ЦП и ТФ образуют буферную систему, регулирующую концентрацию восстановленных ионов Ре2+ и определяющую суммарную антиоксидантную активность сыворотки в отношении Ре2+- индуцированного ПОЛ. Поэтому соотношение ТФ/ЦП можно рассматривать как меру прооксидантных свойств сыворотки и его повышение свидетельствует об активации ПОЛ. Индекс МЕТ/СОД косвенно характеризует активность сыворотки в отношении ПОЛ. Выявлено повышение уровней соотношений ТФ/ЦП и МЕТ/СОД при БА относительно контроля и ХОБЛ. Повышение соотношения МЕТ/СОД при АТ относительно АБА, связано с более выраженным оксидативным стрессом. Начальная стадия ХОБЛ характеризуется повышением содержания всех изученных антиоксидантов (КАТ, СОД, ТФ, ЦП), тогда как при БА антиоксидантная активность связана только с повышением ТФ. Это свидетельствует о более выраженной мобилизации антиоксидантной системы на развитие оксидативного стресса при ХОБЛ относительно БА.

Таблица 5

Показатели системы оксидант-антиоксидант в периферической крови в зависимости от патогенеза бронхиальной обструкции (Ме; С^-С^з)

Показатели (У-ед) 1-Контроль (п=24) 2-АБА (п=31) 3-АТ (п=16) 4-ХОБЛ (п=35) Р

СР 2,65 (1,22-3,5) 3,4 (2,0-4,0) 3,75 (2,6-5,85) 2,85 (1,8-4,8) р,,2=0,037* Р1,3=0,008* Р1,4=0,038* Рмежп>=0,06

МЕТ 0,76 (0,4-1,0) 1,13 (0,68-1,9) 1,7 (1,36-2,4) 1,25 (0,7-1,63) Р1,2=0,034* Р1,з<0,001* р,,4=0,044* Рг!з=0,002* Рме*п>=0,003

ТФ 3,85 (2,36-5,8) 5,07 (3,9-7,5) 5,43 (4,28-6,9) 5,54 (4,43-6,7) р,,2=0,042* ри=0,026* р,,4=0,008* Рмежгр-0,1

ЦП 7,22 (6,5-9,06) 6,5 (4,0-7,82) 6,07 (5,0-8,0) 8,65 (7,6-10) р,,2=0,043* Р),з=0,038* р,,4=0,037* р2,4<0,001* р3,4<0,001* Р„«п,<0,001

КАТ 0,79 (0,5-0,97) 0,4 (0,25-0,7) 0,32 (0,2-0,54) 1,42 (0,65-2,08) Р1,2=0,021* Р1,з=0,0015* Р1,4=0,006* р2,4<0,001* Рз.4<0,001* Ри«п.<0,001

сод 1,3 (1,1-1,45) 1,04 (0,78-1,3) 1,02 (0,6-1,48) 1,52 (1,2-1,9) Ри=0,019* р, з=0,033* Р1.4=0,027* Р2,4<0,001* Рз^4<0,001* Рмежп,<0,001

ТФ/ЦП 0,55 (0,33-1,02) 0,81 (0,64-1,2) 0,97 (0,6-1,19) 0,63 (0,52-0,83) Р1,2=0,008* р, з=0,005* Р2,4-0,014* Рз,4=0,007 Рмежгр<0,032

МЕТ/СОД 0,61 (0,31-1,0) 1,28 (0,65-2,3) 1,67 (1,31-2,4) 0,65 (0,4-1,05) Р1.2=0,005* Р1,з<0,001* Рг'з=0,045* р2,4=0,005* рз^4<0,001 Рмежш<0,02

Примечание: р* - достоверность различий (V- критерий Манна-Уитни), р межгр. -достоверность различий (по методу Краскела-Уолиса)

-0,41 -0,61

СОД

г

-0,47

Сбоб. рад.

ЦП

р<0,001

р<0,05

р<0,01

Рис.3 Корреляционные связи при АБА

р<0,05 р<0,01

Рис.4 Корреляционные связи при АТ

1Ь-8

0.8

1ёМ

р<0,01

-1 КАТ

Рис.5 Корреляционные связи приХОБЛ

При изучении корреляционных связей между изменениями в системе оксидант-антиоксидант, показателями иммунного статуса и некоторых цитокинов установлены особенности в зависимости от механизма формирования бронхиальной обструкции.

При АБА выявлены (рис. 3): отрицательная связь общего ^Е с уровнем СОД и прямая связь общего с содержанием ЮТ-а. Определена обратная связь с уровнем свободных радикалов. Концентрация ^М находится в обратной зависимости от уровня ЦП.

При АТ выявлены (рис.4) отрицательные связи между, абсолютным содержанием лимфоцитов и ТМР-а; абсолютным и относительным содержанием С04+-клеток и ГМР-а. Уровень ТФ имеет обратную корреляцию с содержанием Iи прямую - с уровнем 1Ь-8.

При ХОБЛ определена прямая связь с содержанием КАТ (рис.5).

Независимо от механизма формирования бронхиальной обструкции (АБА, АТ, ХОБЛ) выявлены прямые корреляции между уровнем 1Ь-8 и ^М.

Проведенные исследования показывают, что в основе формирования бронхиальной обструкции при различных клинико-патогенетических вариантах БА и начальной стадии ХОБЛ лежат как однотипные межклеточные взаимодействия, осуществляемые цитокинами, так и различные нарушения функционального состояния иммунной системы, отражающие особенности регуляции неспецифических воспалительных процессов, антиген-специфического иммунного ответа клеточного и ^морального типов. Так, при АБА выявлены изменения иммунного ответа с девиацией в сторону ТЬ-2 лимфоцитов и повышение уровня 1Ь-4, а при АТ и ХОБЛ - однонаправленные изменения иммунного ответа с девиацией в сторону ТЬ-1 лимфоцитов и повышение уровня 1Ь-8.

Выявлены особенности изменения в системе оксидант-антиоксидант в зависимости от механизма формирования бронхиальной обструкции. Так, при БА наибольшие нарушения со стороны системы оксидант-антиоксидант определены в группе АТ, что выражено в снижении соотношений ТФ/ЦП и

МЕТ/СОД, и соответственно в уменьшении антиоксидантной активности крови. Тогда как при начальной стадии ХОБЛ повышение уровня оксидантов сопровождается компенсаторным повышением содержания внеклеточных и внутриклеточных антиоксидантов, при этом индексы, характеризующие прооксидантную активность крови, не изменены.

ВЫВОДЫ

1. Не отмечено различий в интенсивности кашля и количестве отделяемой мокроты при АБА, АТ и ХОБЛ1. При АТ чаще регистрировались ночные приступы удушья, относительно АБА, отмечена более выраженная одышка и яркая аускультативная картина в легких относительно АБА и ХОБЛ1.

2. Выявлены особенности клеточного и гуморального звеньев иммунитета в зависимости от механизма формирования бронхиальной обструкции: при АБА - повышение содержания СВ4+-клеток, ^Е; при АТ -повышение количества СЭ8+-клеток, и ^М; при ХОБЛ - снижение содержания СВ4+-клеток периферической крови, относительно контроля. Независимо от клинико-патогенетического варианта БА, характерно повышение количества лимфоцитов, СОЗ+-клеток; при АБА и ХОБЛ -повышение уровня ^А; при АТ и ХОБЛ - снижение индекса С04+/С08+ в периферической крови, относительно контроля.

3. Определены особенности эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий в зависимости от механизма формирования бронхиальной обструкции: при АБА - повышение уровня 1Ь-4 относительно контроля и АТ; при ХОБЛ - снижение уровня ТИР-а относительно контроля и АБА; при АТ и ХОБЛ - повышение уровня И-8 относительно АБА.

4. Установленные изменения показателей иммунного статуса и концентрации некоторых цитокинов характеризуют приоритетную направленность иммунного реагирования в зависимости от патогенеза бронхиальной обструкции: при АБА с девиацией в сторону ТЬ2 -, а при АТ и ХОБЛ-ТЫ-ответа.

5. Повышение уровня оксидантов в крови больных ХОБЛ1 сопровождается компенсаторным повышением внеклеточных и внутриклеточных антиоксидантов, в связи с чем прооксидантный индекс МЕТ/СОД существенно не отличается от контроля (0,6 5 и 0,61, соответственно). При БА наличие оксидативного стресса подтверждается снижением уровня антиоксидантов КАТ, СОД и ЦП, и высоким прооксидантным индексом МЕТ/СОД наиболее выраженным при АТ относительно АБА (1,67 и 0,97, соответственно).

6. Выявлены характерные взаимосвязи между показателями системы оксидант-антиоксидант и иммунной системы при различных механизмах формирования бронхиальной обструкции: при АБА - прямая связь общего 1§Е с ЮТ-а и обратная - с СОД; при АТ - прямая корреляция 1Ь-8 с ТФ; при ХОБЛ1 - положительная связь ^М с КАТ. Независимо от механизма формирования бронхиальной обструкции (АБА, АТ, ХОБЛ1) определены прямые корреляции между 1Ь-8 и 1цМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендовано включать в этап диагностического поиска определение иммунного статуса в совокупности с оценкой уровня цитокинов в сыворотке периферической крови для характеристики выраженности воспаления и приоритетного характера иммунного реагирования не только больным бронхиальной астмой, но и хронической обструктивной болезнью легких. С целью уточнения патогенеза бронхиальной обструкции, необходимо определять концентрацию цитокинов, отражающих регуляцию неспецифических воспалительных процессов (1Ь-8, ТЫР-а), антиген-специфического иммунного ответа "клеточного" (ШЫ-а) и "гуморального" (11,-4) типов.

Кроме того, в обследование больных БА и ХОБЛ необходимо включать определение содержания оксидантов и антиоксидантов в периферической

крови с целью дифференциальной диагностики механизмов формирования бронхиальной обструкции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Смирнова, C.B. Эндогенная регуляция межклеточных взаимодействий при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких / C.B. Смирнова, А.Н Латышева // Вопросы сохранения и развития здоровья населения республики Тыва: Материалы итоговой науч.- практической конф., Вып.7. - Кызыл, 2008. - С. 235-237

2. Колпакова, А.Ф. Влияние факторов риска на возникновение и особенности хронических неспецифических заболеваний легких в Восточной Сибири / А.Ф. Колпакова, А.Н. Латышева, Н.Е. Ромбе // Здоровье семьи: теоретические, организационные и клинические аспекты: Материалы науч.-практической конф. - Красноярск, 2008. - С. 106-108.

3. Колпакова, А.Ф. Некоторые особенности течения хронической обструктивной болезни в пожилом возрасте / А.Ф. Колпакова, А.Н. Латышева // Актуальные вопросы долголетия: Материалы науч.-практического семинара. - Красноярск, 2008. - С. 86-89.

4. Транскрипционный фактор NF-kB играет ключевую роль в регуляции геггов, участвующих в воспалительных и иммунных реакциях / А.Ф. Колпакова, Р.Н. Шарипов, Ф.А. Колпаков, А.Н.Латышева // Сиб. мед. обозрение. - 2009. - №3. - С. 7-12.

5. Колпакова, А.Ф. Болезни органов пищеварения у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких / А.Ф. Колпакова, Т.Ю. Дегтярева, А.Н.Латышева // Клинико-эпидемические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: Материалы девятой Восточно-сиб. гастроэнтерологической конф. с международным участием. - Красноярск, 2009. - С. 159-162.

6. Новые подходы к пониманию патогенеза воспаления при бронхиальной астме / Ф.А. Колпаков, А.Ф. Колпакова, А.Н. Латышева, Р.Н. Шарипов //

Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: Материалы X Международного Конгресса. - Казань, 2009.-С. 280-290.

7. Колпакова, А.Ф. Характеристика системы оксидант-антиоксидант при разных формах бронхиальной астмы / А.Ф. Колпакова, А.Н. Латышева, C.B. Смирнова // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: Материалы X Международного Конгресса. - Казань, 2009.-С. 290.

8. Латышева, А.Н. Сравнительное изучение состояния системы оксидант-антиоксидант при разных формах бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких / А.Н. Латышева, А.Ф. Колпакова, C.B. Смирнова // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: Материалы 7-й науч.- практической конф. молодых ученых. -Красноярск, 2009. - С.Э6-37.

9. Особенности эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий в зависимости от патогенеза бронхиальной обструкции / А.Н. Латышева, C.B. Смирнова, Н.С. Эйдемиллер, А.Ф. Колпакова // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: Материалы 7-й науч-практической конф. молодых ученых. - Красноярск, 2009, - С. 37-38.

10. Колпакова, А.Ф. Оксидативный стресс как один из основных механизмов воспаления / А.Ф. Колпакова, А.Н. Латышева // Материалы XII межрегиальной науч.-практической конф. «Актуальные проблемы медицины». - Абакан, 2009. - С. 248-250.

11. Особенности иммунного статуса и концентрации 1L-4, IL-8, TNFa, INFa в сыворотке крови в зависимости от механизма формирования бронхиальной обструкции / А.Н. Латышева, C.B. Смирнова, Е.А. Собко, Н.С. Эйдемиллер // Материалы III международного конгресса по респираторной поддержке. - Красноярск, 2009. - С. 105-106.

12. Immune status and concentrations of IL-4, IL-8, TNFa, INFa in serum in cases of bronchial obstruction / A.N. Latysheva, S.V. Smirnova, E.A. Sobko, N.S.

Eidemiller II The III International congress for respiratory support. - Krasnoyarsk, 2009.-P. 106-108.

13. Латышева, A.H. Особенности окислительно-восстановительного статуса в зависимости от механизма формирования бронхиальной обструкции / А.Н. Латышева, А.Ф. Колпакова, C.B. Смирнова // III международный конгресс по респираторной поддержке. - Красноярск, 2009. -С. 108-109.

14. Latysheva, A.N. Features of redox status in cases of bronchial obstruction / A.N. Latysheva, A.F. Kolpakova, S.V. Smirnova // The III International congress for respiratory support. - Krasnoyarsk, 2009. - P. 109-110.

15. Заявка № 2009130523. Способ дифференциальной диагностики клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы и начальной стадии хронической обструктивной болезни легких / А.Н. Латышева, C.B. Смирнова, А.Ф. Колпакова: НИИМПС СО РАМН (РФ) - ЗаявленоЮ.08.2009; Приоритет 12.08.2009.

16. Латышева, А.Н. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких: к дифференциальной диагностике (особенности эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий и окислительно-восстановительного статуса). Методические рекомендации / А.Н. Латышева, C.B. Смирнова, А.Ф. Колпакова: НИИМПС СО РАМН. - Красноярск, 2009. -28 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБА - атопическая бронхиальная астма

AT - астматическая триада

КАТ - каталаза

МЕТ - метгемоглобин

СОД - супероксиддисмутаза

ТФ - трансферрин

ЦП - церулоплазмин

CD3+ - Т-лимфоциты

CD4+ - Т-хелперы

CD8+ - Т-супрессоры, цитотоксические и др.клетки IFN-a - интерферон - a Ig Е, А, М, G - иммуноглобулины Е, А, М, G IL - интерлейкин Th - Т-хелперы

TNF-a - фактор некроза опухоли-а

Подписано в печать 25.09.09. Бумага офс. 80 гр/м2. Печать ризограф. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 2317.

Отпечатано в типографии ООО «Берсо». 660079, г. Красноярск, ул. А. Матросова, ЗОк. Тел. 235-04-89, 235-05-89

Актуальность проблемы 1

Проблемы хронических обструктивных заболеваний органов дыхания (бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких) приобретают во всем мире не только медицинское, научное, но и социально-экономическое значение. Неуклонный рост количества больных с этими заболеваниями органов дыхания отмечается как в развитых в экономическом отношении странах, так и развивающихся странах.

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуются длительным, нередко тяжелым течением с частыми рецидивами и являются одной из основных причин временной нетрудоспособности и инвалидности [7, 8, 23, 128, 155, 171, 221].

В настоящее время существуют четкие клинические и функциональные I признаки позволяющие верифицировать диагноз БА и ХОБЛ, особенно на поздних стадиях заболевания. Но, у некоторых больных, в основном на 1 начальных этапах формирования патологического процесса, дифференциальная, диагностика БА и ХОБЛ затруднена. Применяемые методы лабораторной и инструментальной диагностики ХОБЛ и БА не в полной1 мере отвечают возрастающим требованиям клинической практики, что создает определенные трудности диагностики на ранних стадиях заболевания [48, 114]. Не способствовали своевременному выявлению ХОБЛ и длительное время существовавшая неоднородность мнений в определении и методах постановки диагноза, отсутствие четкой классификации этого заболевания, что привело к практически полному отсутствию достоверных сведений о фактической распространенности заболевания в Российской Федерации. По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ в России в 2003 году было зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ, а учитывая данные эпидемиологических исследований, по мнению главного терапевта МЗ* и GP РФ, академика РАМН А.Г.Чучалина, истинное число больных ХОБЛ в нашей стране может превышать 11 млн. человек.

Такое несоответствие связано- еще и с тем, что ХОБЛ, как правило, не диагностируется на ранних стадиях.

ХОБЛ и БА относятся к заболеваниям бронхолегочной системы, общим диагностическим критерием которых является наличие воспаления с формированием бронхиальной обструкции [33, 55, 106]. Особенности воспаления в зависимости от механизма формирования бронхиальной обструкции обусловлены каскадом реакций с участием большого разнообразия клеток, факторов и медиаторов, взаимодействие которых и формирует характерный патологический процесс [40, 79]

Известно, что механизм развития- воспаления и спектр медиаторов при ХОБЛ и БА отличаются и- зависят не только от наличия или отсутствия обострения, но и от степени тяжести заболевания, а при бронхиальной астме и, от клинико-патогенетического варианта [79]. Воспаление при БА характеризуется участием Т-хелперов 2-го типа, синтезом IgE, активацией I эозинофилов, базофилов1 и тучных клеток (GINA, 2006). По данным литературы ХОБЛ ассоциируется с другим вариантом иммунного ответа, в котором принимают участие С08+-лимфоциты, TNF-a, интерлейкин-8 и другие цитокины, активирующие нейтрофилы (GOLD, 2006). Также БА и I

ХОБЛ сопровождаются нарушениями, выражающиеся чрезмерным усилением образования, активных форм кислорода и ослаблением эффективности антиоксидантной защиты. Это обусловлено оксидативным стрессом.

Поскольку бронхиальная обструкция при хронических заболеваниях бронхолегочной патологии сопровождается оксидативным стрессом [41, 20, 51, 158], особый интерес представляют исследования эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий и системы оксидант-антиоксидант при БА и начальной стадии ХОБЛ. Изучение этих показателей позволит не только вскрыть некоторые особенности патогенеза клинико-патогенетических вариантов бронхиальной« астмы и: хронической обструктивной болезни легких, но и определить дополнительные дифференциально-диагностические критерии на ранних этапах формирования патологии;

Цель исследования

Определить особенности окислительно-восстановительного статуса, эндогенной1 регуляции межклеточных взаимодействий и установить дополнительные дифференциально-диагностические критерии формирования бронхиальной обструкции при различных клинико-патогенетических вариантах бронхиальной астмы и начальной стадии« хронической обструктивной болезни легких.

Задачи исследования

1. Выявить клинические особенности различных клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы и начальной* стадии* хронической;обструктивной болезни легких.

2. Установить особенности клеточного; и гуморального звеньев иммунитета!, в зависимости от механизма формирования- бронхиальной обструкции'у больных бронхиальной астмой-и< хронической обструктивной болезнью легких.

3. Изучить концентрацию* некоторых цитокинов в сыворотке крови (1Ь-8, 1Ь-4!, таБ-а, ШЫ-а) при различных клинико-патогенетических вариантах бронхиальной астмы и начальной стадии ХОБЛ.

4. Определить особенности окислительно-восстановительного статуса в зависимости от механизма формирования бронхиальной обструкции у больных- бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.

5. Изучить взаимосвязи между показателями системы оксидант-антиоксидант и иммунной системы при различных механизмах формирования бронхиальной обструкции.

Научная новизна

Впервые выявлены изменения клеточного и гуморального звеньев иммунитета на фоне нарушения эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий, как общие, так и частные, связанные с механизмом формирования бронхиальной обструкции. При АТ и ХОБЛ определены однонаправленные изменения иммунного ответа с девиацией в сторону ТЬ-1 лимфоцитов (снижение индекса СБ4/СБ8) и повышение уровня 1Ь-8. Особенности иммунного ответа при АТ связаны с повышением количества

С08+-лимфоцитов, а при ХОБЛ - со снижением количества СЭ4+ лимфоцитов периферической крови.

Впервые показано, что независимо от механизма формирования бронхиальной обструкции (АБА, АТ, ХОБЛ) повышен уровень оксидантов (свободные радикалы, метгемоглобин) и антиоксиданта трансферрина. Выявлены особенности содержания основных оксидантов и антиоксидантов в периферической крови в зависимости от клинико-патогенетического варианта Б А: повышение прооксидантной активности крови при АТ относительно АБА. При начальной стадии ХОБЛ повышение уровня оксидантов в периферической крови скомпенсировано повышением уровня внеклеточных и внутриклеточных антиоксидантов.

Впервые установлены характерные взаимосвязи между показателями иммунного статуса, некоторых цитокинов и изменениями в системе оксидант-антиоксидант, характеризующие приоритетную направленность иммунного реагирования при различных механизмах формирования бронхиальной обструкции: при АБА - прямая связь между ^Е и 1ЫБ-а и отрицательная - между 1§Е и супероксиддисмутазой; при АТ — прямая корреляция между 1Ь-8 и трансферрином. Независимо от механизма формирования бронхиальной обструкции (АБА, АТ, ХОБЛ) выявлены прямые корреляции между уровнем 1Ъ-8 и 1§М.

Практическая'значимость работы

Выявленные особенности эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий, окислительно-восстановительного статуса в зависимости от механизма формирования бронхиальной обструкции позволяют оценить выраженность и характер воспаления, характеризуют прооксидантную активность сыворотки крови и могут быть рекомендованы, в качестве дополнительных дифференциально-диагностических критериев клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы и начальной стадии ХОБЛ.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследований внедрены в практику взрослого аллергологического отделения КГУЗ Краевая клиническая больница г.Красноярска, клиники НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, СКЦ ФМБА России поликлиники № 3, городской поликлиники №4 г. Красноярска. По материалам работы изданы методические рекомендации «Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких: к дифференциальной диагностике (особенности эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий и окислительно-восстановительного статуса)». Получена приоритетная справка на выдачу патента «Способ дифференциальной диагностики клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы и начальной стадии хронической обструктивной болезни легких» (№2009130523). Теоретические и практические положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе кафедр клинической иммунологии, поликлинической терапии и семейной медицины с курсом последипломного образования Красноярского государственного медицинского университета им В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Формирование бронхиальной обструкции при различных клинико-патогенетических вариантах БА и начальной стадии ХОБЛ имеет характерные иммунные нарушения на клеточно-молекулярном уровне с девиацией иммунного ответа при АБА в сторону ТЬ2 -, а при АТ и ХОБЛ -ТИ1 -лимфоцитов.

2. Выраженность нарушений в системе оксидант-антиоксидант зависит от механизма формирования бронхиальной обструкции: прооксидантная активность крови при бронхиальной астме (АБА, АТ) свидетельствует об оксидативном стрессе, а при начальной стадии ХОБЛ - об адекватной антиоксидантной защите.

3. Взаимосвязи между изменениями в системе оксидант-антиоксидант, показателями иммунного статуса и некоторых цитокинов имеют как общий характер при БА и ХОБЛ, так и частный - при различных механизмах формирования бронхиальной обструкции.

Апробация материалов диссертации

Полученные результаты работы докладывались и обсуждались на: конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения республики Тыва», проходящей в рамках ежегодной итоговой научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Кызыл, 2008); научно-практической конференции «Здоровье семьи: теоретические, организационные и клинические аспекты» (Красноярск, 2008); научно-практическом семинаре «Актуальные вопросы долголетия» (Красноярск, 2008); девятой ВосточноСибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием (Иркутск, 2009); X международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009); 7-й научно-практической конференции молодых ученых НИИМПС

С©1 РАМ№ (Красноярск, ; 2009); межлабораторном заседании сотрудников; НИИМПС СО РАМЫ (Красноярск, 2009); научно-прак тической конференции «Актуальные проблемы медицины», проходящей в рамках ежегодной? итоговой научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Абакан, 2009); III международном конгрессе по респираторной поддержке (Красноярск, 2009).

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации, получен и проанализирован автором лично. Личный> вклад автора заключается в отборе больных, клиническом осмотре, сборе анамнеза, анкетировании, участии в проведении иммуноферментного анализа, метода электронного парамагнитного резонанса; интерпретации результатов лабораторных и инструментальных; обследований, статистической обработке и анализе материала; написании: публикаций, методических^ рекомендаций; и диссертации. : :

Публикации! По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 1 -в журнале, рекомендованном ВАК РФ, изданы методические рекомендации. Получена приоритетная справка на выдачу патента.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Не отмечено различий в интенсивности кашля и количестве отделяемой мокроты при АБА, АТ и ХОБЛ1. При АТ чаще регистрировались ночные приступы удушья, относительно АБА, отмечена более выраженная одышка и яркая аускультативная картина в легких относительно АБА и ХОБЛ1.

2. Выявлены особенности клеточного и гуморального звеньев иммунитета в зависимости от механизма формирования бронхиальной обструкции: при АБА - повышение содержания С04+-клеток, при АТ -повышение количества С08+-клеток, 1^0 и ^М; при ХОБЛ — снижение содержания СБ4+-клеток периферической крови, относительно контроля. Независимо от клинико-патогенетического варианта БА, характерно повышение количества лимфоцитов, СОЗ+-клеток; при АБА и ХОБЛ -повышение уровня 1ёА; при АТ и ХОБЛ - снижение индекса С04+/СБ8+ в периферической крови, относительно контроля.

3. Определены особенности эндогенной регуляции межклеточных взаимодействий в зависимости от механизма формирования бронхиальной обструкции: при АБА — повышение уровня 1Ь-4 относительно контроля и АТ; при ХОБЛ - снижение уровня ЮТ-а относительно контроля и АБА; при АТ и ХОБЛ - повышение уровня 1Ь-8 относительно АБА.

4. Установленные изменения показателей иммунного статуса и концентрации некоторых цитокинов характеризуют приоритетную направленность иммунного реагирования в зависимости от патогенеза бронхиальной обструкции: при АБА с девиацией в сторону ТЬ2 -, а при АТ и ХОБЛ — ТЬ1 -ответа.

5. Повышение уровня оксидантов в крови больных ХОБЛ1 сопровождается компенсаторным повышением внеклеточных и внутриклеточных антиоксидантов, в связи с чем прооксидантный индекс

МЕТ/СОД существенно не отличается от контроля (0,65 и 0,61, соответственно). При БА наличие оксидативного стресса подтверждается снижением уровня антиоксидантов КАТ, СОД и ЦП, и высоким прооксидантным индексом МЕТ/СОД наиболее выраженным при АТ относительно АБА (1,67 и 0,97, соответственно).

6. Выявлены характерные взаимосвязи между показателями системы оксидант-антиоксидант и иммунной системы при различных механизмах формирования бронхиальной обструкции: при АБА - прямая связь общего 1§Е с ГЫБ-а и обратная - с СОД; при АТ - прямая корреляция 1Ь-8 с ТФ; при ХОБЛ1 — положительная связь с КАТ. Независимо от механизма формирования бронхиальной обструкции (АБА, АТ, ХОБЛ1) определены прямые корреляции между 1Ь-8 и 1§М.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендовано включать в этап диагностического поиска определение иммунного статуса в совокупности с оценкой уровня цитокинов в сыворотке периферической крови для характеристики выраженности воспаления и приоритетного характера иммунного реагирования не только больным бронхиальной астмой, но и хронической обструктивной болезнью легких. С целью уточнения патогенеза бронхиальной обструкции, необходимо определять концентрацию цитокинов, отражающих регуляцию неспецифических воспалительных процессов (1Ь-8, ТКР-а), антиген-специфического иммунного ответа "клеточного" (ШЧ-а) и "гуморального" (1Ь-4) типов.

Кроме того, в обследование больных БА и ХОБЛ необходимо включать определение содержания оксидантов и антиоксидантов в периферической крови с целью дифференциальной диагностики механизмов формирования бронхиальной обструкции.