Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь лёгких и их сочетание – клинико-лабораторные возможности дифференциальной диагностики традиционными методам

На правах рукописи

МШ1ЧЕИКО ИРИНА ИВАНОВНА

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСГРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ И ИХ СОЧЕТАНИЕ - КЛШШКО-ЛАБОРЛТОРНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ТРАДИЦИОННЫМИ МЕТОДАМИ

14.00.05 - внутренние болечнп 14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ К\\ИДИ,1ЛТЛ МЕДИЩ1IJCKÍIX НАУК

" 3 ДЕК 2003

003486282

На нравах рукописи

МИНЧЕНКО ИРИНА ИВАНОВНА

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ И ИХ СОЧЕТАНИЕ - КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ТРАДИЦИОННЫМИ МЕТОДАМИ

14.00.05 - внутренние бол«пи 14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ» и в Федеральном государственном учреждении «Центральный военный клинический госпиталь имени А.Л.Вишневского МО РФ».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кириллов Михаил Михайлович; доктор медицинских наук профессор Гладплпп Геннадий Павлович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гриценгер Виктор Романович; доктор медицинских наук, профессор Пучиньяп Даниил Миронович.

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко МО РФ».

Защита состоится «03» марта 2010 г. в_часов на заседании диссертационного совета

Д 208.094.02 при ГОУ ВТЮ Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава но адресу: 4)0012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией .можно ознакомит ься в библиотеке ГОУ ВГГО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

¡К X/

Автореферат разослан « < »_ л / 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Козлова И. В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы обусловлена нарастанием случаев тяжелых форм бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктнвпой болезни лёгких (ХОБЛ) в пульмонологической практике (Calverley P.M., Walker P., 2004; Donaldson G.C., Wcdzicha J.A , 2006). При этом сохраняется нерешённость многих патогенетических, диагностических и терапевтических аспектов проблемы (Чучаллн А.Г., 2002; Федосеев Г.Б.и соавт., 2006; Кириллов М.М. и соавт., 2006; Celli B.R., McNee W„ 2004). БД страдают более 300 млн человек в мире, в странах Европы более 5% населения (Трофимов В.И., 2009). Распространённость ХОБЛ среди людей старше 40 лет составляет 10,1% (в том числе 11,8% у мужчин и 8,5% у женщин) (Buist A.S. et al., 2007). Кроме того, ХОБЛ остаёмся единственной болонью, при которой смертность продолжает увеличиваться (Mannino D.M. et al., 2002).

Бронхиальная астма и ХОБЛ - два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы, паиболее распространенные среди населения. Несмотря на вполне определённые различия в механизмах развития БА и ХОБЛ, в клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения эти два заболеватгя имеют некоторые общие черты. Кроме того, возможно и сочетание этих двух болезней у одного человека (Шмелёв Е.И., 2004). Этот вопрос мало изучен. Всё это создаёт известные трудности в практической работе даже для хорошо информированного специалиста.

Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике БА и ХОБЛ. Так, ХОБЛ может иметь черты БА, и, наоборот, у больных б пожилом возрасте астма может протекать как ХОБЛ. Имеются данные о том, что БА при длительном течении может приводить к ремоделированшо дыхательных путей и частично необратимому ограничению скорости воздушного потока. До сих пор продолжается дискуссия об общей агиологии данных заболеваний, хотя и БА, и ХОБЛ являются мультиэтиологнческими и гетерогенными заболеваниями. Нерешенным остается и вопрос о клннико-лабораторных особенностях сравниваемых заболеваний в патогенетическом я прикладном - дифференциально-диагностическом аспектах. Исследование степени общности и особенностей, лежащих в основе лабораторной картины воспалительного синдрома, обменных процессов и иммунного статуса при БА н при ХОВЛ могло бы обогатить представления об этих заболеваниях.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики БА, ХОБЛ и их со-четанной формы на основе клинико-лабораторных сопоставлений.

Задачи исследования

1. Исследовать особенности лабораторных изменений у больных БА и ХОБЛ различной тяжести течения, в разные фазы заболеваний и при наличии сопутствующей вне-легочной патологии внутренних органов.

2. Оцепить степень общности и особенности обшевосналительного и обменного лабораторных синдромов, нарушений иммунного статуса, перекисного окисления липи-дов, ант иоксидаптной защиты и эндогенной интоксикации при БА и ХОБЛ.

3. Определит!, особенности лабораторных показателей при сочетании БЛ и ХОВЛ в сравнении с их изолированными формами.

Научная новизна исследовании

Впервые в ходе комплексного исследования традиционных лабораторных показателей при БА, ХОБЛ выявлены закономерности сочетания и динамики классификаторов синдромов системного воспаления, обменных нарушений и иммунного статуса. При этом в фазе обострения этих заболеваний преобладают изменения лабораторных показателей, характеризующих воспалительные процессы. Выраженность лабораторных проявлений

нарушений обменных процессов и иммунного статуса в меньшей степени зависит от фазы БА, ХОБЛ и их сочетания.

Установлены сходство частоты и взаимосвязи, а также особенности лабораторных проявлений синдромов системного воспаления, обменных нарушений и иммунного статуса при таких различных нозологических формах, как БА и ХОБЛ.

У пациентов с коморбидным течением БА и ХОБЛ впервые отмечено более частое (в 2 раза) выявление лабораторных классификаторов синдромов системного воспаления, обменных нарушений и иммунного статуса, что свидетельствует о большей тяжести данной формы патологии, чем у лиц с изолированным течением этих заболеваний. При этом тяжесть течения сочетанной патологии предопределяется в большей сгепени дестабилизацией ХОБЛ.

Практическая значимость

Установлена различная информативность традиционных лабораторных тестов: для больных БА более значима оценка состояния иммунного статуса, а для больных ХОБЛ и сочетанной формой этих заболеваний - оценка показателей синдрома системного воспаления.

Определены контингенты больных БА и ХОБЛ, требующие раннего комплексного исследования показателей всех изучаемых лабораторных синдромов. К ним относятся больные с тяжелыми формами заболеваний, в фазе обострения, с сопутствующей патологией внутренних органов.

Учет сочетания синдромов системного воспаления, обменных нарушений и отклонений показателей иммунного статуса уже на начальном этапе обследования пациентов позволяет предположить вероятную тяжесть предстоящего течения заболеваний.

Положепня, выносимые па защиту

1. ГГри БА и ХОБЛ имеется сходство суммарной частоты лабораторных проявлений синдрома системного воспаления, обменных нарушений и иммунного статуса (47,3% случаев при БА, 50,1% - при ХОБЛ). Коморбидное течение данных заболеваний увеличивает частоту регистрации этих синдромов до 89,4% случаев. Сочетание лабораторных нарушений при БА, ХОБЛ и их сочетании позволяет, наряду с данными клиники, уже на начальном этапе обследования пациентов предположить большую тяжесть развития заболеваний.

2. Выявленные особенности лабораторных проявлений БА и ХОБЛ отражают различия в их патогенезе, а также влияние сопутствующей патологии. К ним относятся: высокая частота эозшюфилии в мокроте и гипериммуноглобулинемии типа Е при БА,большая частота гиперфибриногенемии, положительного теста на СРБ, ускорения СОЭ, дисбаланс ПОЛ/АОС при ХОБЛ.

3. Более частое (в 2 раза) выявление одновременно лабораторных классификаторов всех изучаемых синдромов (системного воспаления, обменных нарушений и иммунного статуса) у пациентов с сочетанием БА и ХОБЛ свидетельствует о большей тяжести патологии, чем у лиц с изолированным течением данных заболеваний.

Внедрение результатов псследопания

Результаты проведённых исследований внедрены в работу Саратовского пульмонологического центра, кафедр терапии и терапии усовершенствования врачей Саратовского военно-медицинского института и клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава»; пульмонологических отделений 3-го Центрального военного клинического госпиталя имени А.А.Вишневского МО РФ.

Апробация результатов исследовании

Материалы диссертации доложены на 17-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казапь, 2007); на 13-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007); на совместном заседании кафедр терапии СарВМедИ и клшшческой лабораторной диагностики ФГ1К и ТТЛ С ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава» (2007, 2009).

Публикации

Опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, пракппеских рекомендаций и указателя литературы, который включает в себя 183 работы, в том числе 126 отечественных и 57 иностранных авторов. Текст диссертации изложен на 145 страницах машинописи, иллюстрирован 43 таблицами ,7 рисунками и 3 примерами.

Общая характеристика обследованных, методы исследования

Обследованы 1397 больных, из них 564 (40,3%) больных БА, 729 (52,2%) больных ХОБЛ и 104 больных (7,4%) с сочетанием Б А и ХОБЛ, проходивших стационарное лечение в Саратовском пульмонологическом центре на базе 8-й городской клинической больницы и в пульмонологических отделениях 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского в период с 2004 по 2008 гг. Причинами госпитализации больных явились обострнше БА и ХОБ Л, а также необходимость проведения специфической иммунотерапии и тизнового протиаорецидив-ного лечения этих больных в фазе ремиссии.

Больные бронхиальной астмой

Согласно Международному консенсусу по бронхиадшой астме (СПКА, пересмотр 2006г.) степень тяжести заболевания оценивали по частоте дневных и ночных приступов и по значению объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ !). В соот ветствии с этими показателями лёгкое нерсистирующее течение астмы (БАЛТ) имелось у 94 чел.(16,7%); течение средней степени тяжести (БАСТ)- у 392 чел.(69,5%); тяжелое течение (БАТТ) - у 78 чел.(13,8%). Больных в стадии обострения было 439 чел.(77,8%). Мужчин - 447 чел.(79,3%), женщин - 117 чел.(20,7%). Распределение больных по возрастным категориям выявило следующие особенности: в возрасте до 40 лет - 127 чел.(22,5%), от 40 до 70 лет - 276 чел.(48,9%), старше 70 лет - 161 чел.(28,6%). Средний возраст больных бронхиальной астмой составил 63,3±8,5 года. Средняя продолжительность заболевания равнялась 9,2 года. Дыхательная недостаточность имела место у 82,8% больных БА.

В целях сопоставления результатов обследования гфи БА и ХОБЛ группа больных БАСТ была разделена на две: без применения и с применением больными системных глю-кокортикостероидов (ГКС). В результате были созданы 4 рабочие группы: 1-я группа -больные БАЛТ - 94 чел.(16,7%); 2-я группа - больные БАСТ без применения системных ГКС — 203 чел.(36,0%); 3-я группа - больные БАСТ с применением системных ГКС — 189 чел.(33,5%); 4-я группа - больные БАТТ - 78 чел.(13,8%).

В процессе обследования больных БА, учитывая данные их анамнеза, у значительного числа была выявлена сопутствующая патология других органов и систем, в том числе пищеварительной системы (ПС). Последняя, как одна из наиболее частых и существенных в оценке обменных нарушений, была включена в анализ результатов исследования. Для более детальной интерпретации различных лабораторных показателей, все больные БА были разделены на две части: с сопутствующей патологией ЖКТ - 286 чел. (50,7%) и без патологии ЖКТ - 2.78 чел. (49,3%). Сопутствующая патология пищеварительной системы была

представлена хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и 12- перспюй кишки, хроническим холециститом, хроническим панкреатитом.

Больные ХОБЛ

Обследованы 729 больных ХОБЛ. Разделение больных по стадиям осуществлялось в соответствии с классификацией, приведённой в международной протрите GOLD (пересмотр 2007г.). Согласно данной классифшсации, 1-я стадия диагностирована у 176 чел. (24,1%), 2-я стадия -у 185 чел. (25,4%), 3-я -у 235 чел. (32,2%), 4-я -у 133 чел. (18,3%).

Больных в стадии обострения ХОБЛ было 544 чел. (74,6%); мужчин - 608 чел. (83,4%), женщин - 121 чел. (16,6%). По возрастным категориям больные ХОБЛ распределились следующим образом: до 40 лет - 35 чел. (4,8%), от 41 до 70 лет - 339 чел. (46,5%), старше 70 лет - 355 чел. (48,7%). Имелось явное преобладание старшей возрастной группы в сравнении с возрастной структурой больных БА. Средний возраст больных - 73,3±6,8 года. Длительность заболевания составила в среднем 13 лет. Так же, как и при БА, больные ХОБЛ были разделены на две группы: с сопутствующей патологией ЖКТ - 367 чел. (50,3%) и без таковой - 362 чел.(49,7%).

С целью сопоставления результатов клинических и лабораторно-инструментальных исследований при БА и ХОБЛ было сформировано условное соотношение групп больных: БАЛТ - ХОБЛ 1-й стадии, БАСТ без применения системных ГКС - ХОБЛ 2-й стадии, БАСТ с применением системных ГКС - ХОБЛ 3-й стадии, БАТТ - ХОБЛ 4-й стадии.

Большая часть больных БА и ХОБЛ имела ряд осложнений, фоновых и сопутствующих заболеваний (табл. 1).

Таблица 1

Частота осложнений, фоновых н соиутетвующш заболевании__

Виды патология БА, п=564 ХОБЛ, п=729

Абс. % Абс. %

Осложнения

ДН 1 степени 161 28,5 214 29,3

ДН 2 степени 245 43,4 297 40,7

ДН 3 степени 61 10,8 109 14,9

Хроническое лёгочное сердце 65 11,5 269 36,9*

Фоновые заболевания

Хронический иеобструктив-пын бронхит 180 31,9 -

Аллергические заболевания 231 40,9* 41 5,6

Сопутствующие заболевания

ИБС, артернальпая гнпер-Temnsr 308 54,6 447 61,3

Патология пищеварительной системы 286 50,7 367 50,3

Мочекаменная болеть 71 12,4 231 31,7*

Сахарный диабет 21 3,7 58 8,0

* разница статистически достоверна (р ~ 0,01-0,001 yfj.

Группа больных с сочетанием БА и ХОБЛ (104 чел.) в 87,5% случаев была представлена мужчинами (91 чел.). Средни» возраст больных составил 73,7± 9,3 года. Как правило, имелись тяжелые нарушения ФВД, но с сохранившимися нристуггаобразпостио

удушья и частично обратимой обструкцией. Полученные результаты по данной группе больных сравнивались с аналогичными показателями больных, относящихся к БЛСТ с применением системных ГКС и к ХОБЛ тяжелого течения, как наиболее часто встречающихся при сочетании БА и ХОБЛ.

Согласно функциональным критериям у 33,7% больных отмечалось снижение ОФБ1 до 30% и менее, у 40,7% больных - ОФВ] было на уровне 30-50%, у 18,6% больных. ОФВ1 - 50-80%, у 7% больных (БА или ХОБЛ начальных стадий) ОФВ (оставалось нормальным - более 80%.

У 65 из 104 больных (62,5%) наблюдалась та нли иная патология ПС (холецистит, гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и др.), чаще, чем при БА и ХОБЛ (50,7 и 50,3% соответственно).

Методы исследований

Общий объём лабораторных и инструментальных исследований больных БА и ХОБЛ, использованных нами (без данных о сочеташюй группе) (табл. 2), свидетельствует об их примерном количественном равенстве, необходимом для последующего сопоставления.

Таблица 2

Общее количество исследовании в основных группах____

Методы исследовашш БА, п=564 ХОБЛ, п=729

абс. | % абс. | %

Лабораторные, биохимические и иммунологические методы

общий анализ крови 560 99,3 721 98,9

ЛИИ 225 39,9 329 45,1

обшин белок 394 69,9 452 62,0

сахар крови 493 87,4 652 89,4

общий билирубни 447 79,3 501 68,7

крсатнпни крови 488 86,5 606 83,1

общий холестерин 268 47,5 224 30,7

лнппдный спектр 21 3,7 24 3,3

трнглпцериды 64 11,3 71 9,7

АЛТ, ACT 529 93,4 685 93,9

фибриноген 164 29,1 234 32,1

СРВ 35 6Д 48 6,6

газы крови 38 6,7 9 1,2

электролиты 18 зл 28 3,8

иммуноглобулины 131 23,2 150 20,6

ЦМК 123 21,8 136 18,7

ВС1ШМ, ОН 14 2,5 16 2,2

каталаза, МДА, СОД, ДК 14 2,5 16 2,2

общий анализ мокроты 250 44,3 323 44,3

Инструментальные методы

ФВД 509 90,2 603 82,7

ЭКГ 513 90,9 645 88,4

Э*«КГ 56 9,9 70 9,6

рентгенография ОГК 448 79,4 578 79,3

фнброброихоскопия 9 1,6 62 8,5

скарификапионныс пробы 95 16,8 25 3,4

УЗИ органов брюшной полости 230 40,8 339 46,5

броихолигическвй тсст 226 40,1 161 22,1

ФГДС 98 17,4 182 24,9

ФВД исследовали на аппарате «Этоп-1». Лабораторное обследование проводили в первые сутки поступления больных в стационар по общепринятым методикам (Меньшиков В.В. с соавт., 1987; Медведев В.В., Волчек Ю.З., 2006).

Вычисление лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) производилось по формуле ЯЯ.Кальф-Калифа в модификации Б.А.Рейса и соавт .: ЛИИ-О+П+Ю+Ми/М+Л+Э, где С-ссгмеитоядерные лейкоциты, Я-палочкоядерные лейкоциты, Ю-юиые формы, Л-лимфоцнты, М-моноцнты, Э-эозшюфилы. Исследовали ('Индекс сдвига лейкоцитов крови» (Ардаматский H.A. с соавт., 2000), который предполагает отношение суммы эозино-филов, базофилов и нейгрофилоя к сумме агранулоцитов. Исследование периферической крови включало определение содержания эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов и их качественного состава в виде лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Исследовали уровень эозшюфшши крови и мокроты. Определяли содержание иммуноглобулинов (lg)A, М, О. Е в крови по методу Mancini, циркулирующие иммуноком-плексы (ЦИК). Исследование газов крови и показателей кислотно-основного состояния (КОС) осуществлялось микрометодом Аструпа.

Исследование уровня эндогенной интоксикации выполнялось путем определения кон-ценгращщ веществ средней и низкой молекулярной массы (ВСНММ) в плазме крови и эритроцитах методом М.Я. Малаховой (1994, 1995.). Полученные результаты сопоставлялись по абсолютным значениям с вариантами физиологических норм (по плазме и эритроцитам). Затем проводился анализ формы спектрограмм. Олигопептиды (ОГ1) определялись методом Лоури (Lowry O.N. et al., 1951), основанном на образовании окрашенных продуктов ароматических аминокислот при взаимодействии с реактивом Фолина в сочетании с биуретовой реакцией на пептидные связи.

В целях дополнительной оценки общевоспатительного лабораторного синдрома определяли ряд показателей системы оксиданты/антиоксиданты, а именно промежуточные продукты ЯрЛ - диеновые жишогаты (ДК), конечный продукт — малоиовьш диальдегвд (МДА), а также ашиокислителыше ферменты - каталаза и супероксиддиемутаза (СОД). ДК определяли с помощью генганово-изопропановой смеси с последующей оценкой на спектрофотометре при длине волньг 23 нм (Г'аврилов В.Б. с соавт., 1987); концентрацию МДА - методом С.Н.Сулиагова, Э.И.Барковой (1986); активность каталазы - Л5етодом E.A.j.Conen (1970); активность основного аптиокислительного фермента СОД оценивали

методом R.Fried (1975). Исследования показателей эндоинтоксикащш и с!1стемы ПОЛ/АОС проводили к первые сутки поступления в стационар и на 10-й день лечения и оценивали по средним величинам.

У части больных ставились скарификациопные пробы стандартнь-м набором антигенов в условиях аллергологического центра.

Биохимические исследования включали: определение уровня общего белка, глюкозы, общего билирубина, креатишша, лшшдаого спектра (общего холестерина, холестерина лилопротепдов низкой плотности (Ж1ИП), линопротеидов очень низкой плотности (ЛГТОНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВГ1), триглицеридов). активиостн ферментов АЛ Г и ACT, фибриногена, С-реактивного белка (СРБ), электролитов в сыворотке крови (калия, натрия, кальция).

Использованные методы исследования позволяли оценить уровень общего воспалительного процесса, выраженность обменных нарушещщ и состояние гуморального звена иммунного статуса у обследованных больных БА и ХОБЛ. Оценка возможных сдвигов в состоянии лабораторной картины проводилась в варианте структурного анализа (оценка частоты случаев превышения границ нормы).

Инструментальные методы исследования, главным образом, по пульмонологическому профилю, в ряде случаев включали бронхолитический тест, фибробронхоскопшо, х™кардиографию (ЭхоКГ), компьютерную томографию (КТ).

Критериями исключения больных из исследования являлись наличие у них острых (инфнльтративных) заболеваний легких, острой коронарной натолопш, неопластических заболеваний, хронической почечной недостаточности.

Основой кдиннко-лабораторных сопоставлений явился учет тяжести течения (стадии) БА и ХОБЛ, учет фазы заболевания и сопутствующих внелегочных заболеваний внутренних органов, прежде всего I1C. Именно эта клиническая составляющая служила матрицей для распределения и оценки сопоставляемых лабораторных показателей. В связи с этим, наблюдающиеся при БА и ХОБЛ лабораторные нарушения с учетом общевоспалительных, обменных и иммунных процессов приобретали значение соответствуюшда лабораторных синдромов.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи пакетов статистических программ «Statistica 6.0». Методом Стыоденга вычислялись средняя арифметическая (М) и средняя ошибка квадрата отклонения (ш) с использованием параметрических и непараметрических критериев статистической значимости различий (Дьяконов В.П., 1986; Трохименко Я.К., 1987; Гланц С., 1999). В сравнительном анализе процентных величин применялся критерий хи-квадрат.

Результаты исследования и их обсуждение

Лабораторные показатели при бронхиальной астме. Степень выраженности общевоспалительного синдрома при БА определялась посредством оценки показателен периферической крови (лейкоциты, нейтрофилы, палочкоядерный сдвиг, СОЭ, ЛИИ, базофи-лы), фибрииогеиемиц и теста на СРБ. Лейкоцитоз имел тенденцию к нарастанию по мере утяжеления заболевания; при этом его довольно высокий процент отмечался и в фазе ремиссии БА. Закономерного влияния патологии ПС установлено не было. Нейтрофилез превышал норму в 22,2-38,9% случаев; частота его постепенно увеличивалась с нарастанием степени тяжести БА. То же касалось частоты превышения нормы ЛИИ, причем при наличии иатолопш 11С данный показатель был выше при всех степенях тяжести БА. Частота налочкоядерного сдвига была выше в фазе обострения, но от тяжести заболевания и наличия патологии ПС не зависела. Индекс сдвига лейкоцитов в крови (ИСЛК) в среднем составил 3,24 (в норме 1,96, то есть был статистически достоверно выше), сопутствующая патология ПС оказывала влияние на данный показатель з сторону его увеличения. Частота

случаев ускорения СОЭ увеличивалась постепенно с нарастанием тяжести БА. Влияние фазы заболевания и патологии ПС при этом не было закономерным. Гиперфибриногене-мия не имела выраженной тенденции к нарастанию при увеличении степени тяжести БА, но в случаях с сопутствующей патологией Г1С была достоверно чаще (р<0,01). По стадиям заболевания не отмечалось отчетливой тенденции к нарастанию частоты положительного теста на СРБ. Частота базофилии крови при БА была невысокой и не зависела от стадии, фазы заболевания и сопутствующей патологии ПС.

Среди показателей синдрома обменных нарушении у больных БА выявлена высокая частота пшергликемиа (особенно в фазе обострения), которая нарастала по мере утяжеления заболевания. Влияние сопутствующей патологии ПС в сторону сё увеличения отмечено во всех группах больных. Причины дня гипергликемии могли быть разными, в том числе сопутствующий сахарный диабет второго типа, системное применение ГКС. Частота гипербилирубинемии, гиперпротеинемии и ферментемии в целом была невысокой, причем закономерного влияния тяжести, фазы БА не отмечено, но в сочетании с патологией ПС гиперпротеннемия встречалась несколько чаще. Частота гиперхолестерине-мип была характерной для значительной части больных, до 40-60% в обе фазы заболевания. Патология ПС особенно существенно сказалась на повышении уровня холестерина при тяжёлом течении БА. Причиной столь высокой ее частоты, скорее всего, является возрастной фактор и значительная распространенность атсросклерогической патологии сердца и сосудов у обследованных больных. Частота нарушений азотистого обмена в виде гиперкреатининемии оказалась незначительной (не более 7,0%), постепенно нарастала по мере утяжеления заболевания и была выше преимущественно в фазе обострения.

Из показателей гуморального звена иммунного статуса доминировала гипернмму-ноглобулинемия тана Е, наиболее высокая частота которой была характерной для 1 и 2-й групп больных БА - до 84,3%. Зависимости от фазы заболевания и наличия сопутствующей патологии выявлено не было. Частота превышения нормы ^ А, М в целом была невысокой, и повышение показателей наблюдалось преимущественно в фазу ремиссии. Ги-периммуноглобулинемия типа А преобладала у больных БА без патологии ПС, тогда как повышенная концентрация М чаще встречалась при БА с патологией ПС. Наиболее редко встречающейся была гииериммукоглобулинемия О. Частота повышения ЦИК была более высокой при БАТГ с патологией ПС (42,9%). В определенной связи с иммунологическими показателями находилась эозииофилия крови и, особенно, мокроты. Частота ги-перэозинофилии крови была максимальной у больных БАЛТ и постепенно снижалась по мере утяжеления заболевания. Что касается содержания эозинофилов в мокроте, то оно было весьма высоким, особенно в 1 и 2-й группах больных при обострении (до 44,8%). Влияния сопутствующей патологии ПС на частоту :юзинофилии крови и мокроты выявлено не было.

При поступлепии больных БА выявлена акзивация процессов ПОЛ в виде повышения концентрации конечного продукта - МДА. Уровень активности СОД и каталазы был на достаточно высоком уровне, что в определенной мере препятствовало повреждающему действию на клетки тканей продуктов пероксидации. К 10-му дню лечения активность АОС и уровень продуктов ПОЛ имели умеренную тенденцию к снижению, тогда как содержание ДК увеличивалось и приближалось к нормальным значениям. Вышеска-зашгое сввдетельствуег о более медленном восстановлении равновесия в системе ИОЛ/АОС, в отличие от клинического течения БА. При поступлении больных отмечались высокие показатели эндогенной интоксикации (увеличение концентрации ВНСММ и ОП в плазме крови), с постепенным снижением на фоне лечешш.

Среди нарушений КОС у 24 больных Б А из 38 обследованных выявлен дско/,тен-сированный дыхательный алкалоз, у 10 - дыхательный ацидоз и лишь у 4 - метаболический ацидоз.

Частота анемии имела тенденцию к нарастанию с утяжелением БЛ и составила в среднем 3,7%. Полицитемия наблюдалась значительно чаще - 17,2% больных. Установлено, что частота как анемии, так и полшцггемии, при сочетании с патологией ПС была выше.

Таким образом, общая частота встречаемости отклонений лабораторных показателей у больных БЛ достигала 47,3%. Среди больных, у которых были исследованы все 3 лабораторных синдрома одновременно (195 чел.), частота воспалительных нарушений была минимальной - 46,7%, чаще встречались обменные (53,8%) и иммунные (55,9%) нарушения в различных сочетаниях между собой. Вовлеченность в патологический процесс всех трех видов нарушений постепенно нарастала по мере утяжеления заболевания - ог 9,3% при БАЛТ до 35,7% при БАТТ. Оценка выражешюсти и сочеталности лабораторных нарушений, выполненных в начазе обследования больных, имела не только диагностическое (степень тяжести БА и ее обострен™), но и прогностическое значение.

При БА наиболее информативными оказались следующие лабораторные гесты: лейкоцитоз, повышение ЛИИ, гипергликемия, гнперхолестеринемия, гипериммуноглобулн-иемпя Е, эозинофилия крови и мокроты. Диагностически значимыми являются активация процессов ПОЛ, высокая активность ферментов АОС н высокий уровень эндогенной ин-токсикащш в период обострения БА. Достижение ремиссии сопровождается относительной нормализацией большинства тестов, но характерна и инертность некоторых лабораторных проявлений, особенно показателей обменных нарушений, сохраняющихся в стадии ремиссии БА.

В целом, сочетание лабораторных показателей всех указанных синдромов (воспалительного, обменных и иммунных нарушений) отражает тяжесть астмы, выраженность ее обострения и влияние сопутствующей патологии.

Лабораторные показатели при ХОБЛ.

Из проявлений воспалительного синдрома наиболее часто отмечались лейкоцитоз, гилерфибршюгепемия, повышение ЛИИ, ускорение СОЭ и положительный тест на СРБ. Частота лейкоцитоза прогрессивно нарастала по мере утяжеления заболевания и была максимальной при тяжёлом течении ХОБЛ, достигая 42,4%. Выявлено отсутствие значительной разницы между ремиссией и обострешшм, за исключением тяжелою течения ХОБЛ. Сопутствующая патология ПС сказывалась на частоте лейкоцитоза только при лёгком течении ХОБЛ. Частота палочкоядерного сдвига не имела четкой тенденции к нарастанию при утяжелении заболевания. Незначительно чаще он встречался в обострении ХОБЛ. Сопутствующая патология ПС ие оказывала влияния на частоту данного показателя. Частота ускорения СОЭ была достаточно высокой (до 34,3%). В фазе обострения данный показатель был выше в сравнении с ремиссией у больных с легким и среднетяжелым течениями. Сопутствующая патология ПС оказывала влияние на частоту превышения СОЭ в сторону её увеличения в фазе обострения. Частота превышения ЛИИ была максимальной при ГЦ и IV стадиях ХОБЛ, где встречалась более чем у половины обследованных, достигая 54,4%. Обращает на себя внимание высокая частота ЛИИ в ремиссии заболевания. Существенного влияния патологии ПС на этот показатель не отмечалось. ИСЛК составил в среднем 3,02 (статистически выше, чем в норме, р< 0,01) и несколько выше был у больных с патологией ПС. Частота гиперфибриногенемии нарастала по мере утяжеления ХОБЛ (до 52,7% при тяжелом течении) и была выше в фазе обострения (за исключением 4-н группы). Частота превышения уровня СРБ нарастала по мере утяжеления заболевания и была на достаточно высоком уровне уже при легком течении (42,8%). Влияния патологии ПС на данный показатель не отмечено. Частота базофилии крови была выше в случаях с сопутствующей патологией ПС, но связи со степенью тяжести и фазой

ХОБЛ не выявлено. Таким образом, в обострении ХОБЛ участвовали практически все компоненты лабораторного воспалительного синдрома.

Из показателей синдрома обменных нарушений наиболее часто у больных ХОБЛ встречалась гипергликемия (приблизительно у каждого третьего больного в фазе обострения), которая нарастала по мере утяжеления заболевания. Частота её была достаточно высокой как при обострении (до 32,6%), так и в ремиссии (до 34,8%). Влияние сопутствующей патологии ПС в сторону ее увеличения прослеживалось лишь в ремиссии заболевания. Возможными причинами столь высокой частоты гипергликемии являлись такие факторы, как наличие у многих больных ХОБЛ сахарного диабета II типа (в 8,0%); широкое применение гормональных лекарственных препаратов для лечения, особенно в фазе обострения. Частота гипербилирубинемии в фазе обострения при всех стадиях была выше и по мерс утяжеления заболевания не нарастала. Закономерного влияния сопутствующей патологии ПС также не было выявлено. Гиперпротеинемия встречалась чаще при лёгкой и среднетяжёлой ХОБЛ (до 15,2%). В фазе обострения частота её была выше, чем в ремиссии. Закономерного влияния патологии ПС не отмечалось. Из показателей ферментемии выявлено, что повышенная активность АЛТ регистрировалась чаще у больных с лёгким и среднетяжёлым течением, тогда как при тяжёлой и крайне тяжёлой ХОБЛ чаще наблюдалось повышение активности ACT. Частота гиперферментемии преобладала в фазе обострения во всех стадиях. Выраженного влияния сопутствующей патологии ПС на данный показатель не выявлено. Гиперхолестеринемия наблюдалась довольно часто при всех стадиях ХОБЛ (до 40,8%). Тенденции к её нарастанию по мере утяжеления заболевания не прослеживалось. В фазе ремиссии данный показатель встречался достоверно чаще, чем при обострении (р-0,001 %х), что свидетельствует о её внелегочном характере. Без сопутствующей патологии Г1С этот показатель отмечался чаще во всех группах больных. Её столь высокая распространённость, по-видимому, связала с возрастным фактором и наличием атеросклеротической патологии у большинства обследованных больных. Частота гиперкреатинмне.мии сыворотки крови была незначительной (до 8,2%), но нарастала в 4 и более раза при тяжелых формах. Фаза заболевания и сопутствующая патология на её частоту не влияли.

Из лабораторных показателей гуморального звена иммунного статуса у больных ХОБЛ заметно преобладала частота гипериммуноглобулинемии типа Е (до 35,3%). Обострение ХОБЛ не оказывало влияния на нарастание её частоты. Менее часто встречалась гипериммуноглобулинемия типа М (от 8,3 до 20,4%), причем с утяжелением заболевания она снижалась. Существенного влияния фазы заболевания и сопутствующей патологии ПС на её частоту не отмечено. Реже встречалась гипериммуноглобулинемия А и гипериммуноглобулинемия О (не более 15,0%). Влияния тяжести и фазы ХОБЛ на данные показатели также не выявлено. Влияние сопутствующей патологии ПС сказывалось лишь на частоте гипериммуноглобулинемии О в сторону её увеличения. Частота превышения нормы ЦИК была достаточно высокой (до 28,6%), однако без тенденции к нарастанию по мере утяжеления ХОБЛ. Фаза заболевания и сопутствующая патология Г1С не оказывали значимого влияния на частоту данного показателя. Частота гиперэозшюфилии крови незначительно увеличивалась с нарастанием тяжести ХОБЛ, была выше в фазе обострения, но без закономерного влияния сопутствующей патологии ПС. Данные изменения обусловлены у этих больных, по-виднмому, наличием сопутствующих аллергических состояний, таких как конъюнктивит, вазомоторный ринит, риносинусопатия, лекарственная аллергия. Что касается эозинфилии в мокроте, то выявлена относительно шикая её частота (до 13,6%). При этом фаза, тяжесть и сопутствующая патология ПС на данный показатель влияния не оказывали. Обращает на себя внимание отсутствие превышения нормы всех видов гипериммуноглобулинемии и ЦИК в любых сочетаьшях при крайне тяжёлом течении ХОБЛ.

Выявлены признаки дисбаланса в системе ПОЛ/ЛОС при поступлении больных, что проявлялось, с одной стороны, увеличением содержания МДА (более чем на 20% от нормального уровня), а с другой, - угнетением ферментов АОС (снижение активности СОД и каталазы). На фоне проводимого лечения все указанные показатели имели слабую тенденцию в сторону нормализации, что свидетельствует о более медленном восстановлении равновесия в системе ПОЛ/АОС, в отличие от клинического течения ХОБЛ. Кроме того, при поступлении больных было отмечено заметное увеличение содержания обоих показателей эпдоиитоксикации в плазме крови (особенно ВСНММ). На фоне проводимого лечения наблюдалась тенденция к снижению их концентрации в плазме крови, а в эритроцитах - приближение к нормальным показателям.

Из нарушений КОС выявлялось преобладание частоты случаев дыхательного ацидоза (у 8 чел. из 9 обследованных) над частотой дыхательного алкалоза (у 1 чел.).

Частота анемии нарастала по мере утяжеления ХОБЛ и составила в среднем 8,4%. Полшдатемия нарастала с утяжелением заболевания: с 9,2% - при лёгком течении ХОБЛ до 24,0% - при крайне тяжёлом (в среднем - 13,7%).

В целом, общая частота встречаемости тех или иных лабораторных показателей (в сумме) при ХОБЛ достигала 50,1%. Среди больных, у которых были исследованы все 3 лабораторных синдрома (160 чел ), частота нарушений воспалительного характера была максимальной - 52,5%; реже встречались обменные (48,7%) и иммунные (40,6%) откло-нешм в различных сочетаниях между собой. Вовлеченность в патологический процесс всех трех видов нарушений постепенно нарастала по мере утяжеления заболевания — от 9,4% при легком течении до 18,4% при тяжелом течении заболевания. Для ХОБЛ наиболее информативны следующие лабораторные тесты указанных синдромов: лейкоцитоз, повышение ЛИИ, гиперфибрипогенемня, ускорение СОЭ, положительный тест на СРБ, гипергликемия, гинерхолестеринемия, а также дисбаланс системы ПОЛ/АОС. В 15,4% случаев лабораторные показатели всех указанных синдромов (общевоспалительного, обменных и иммунных нарушений) сочетаются, отражая тяжесть заболевания, выраженность его обострения и влияние сопутствующей патологии ПС. Выраженность и сочетан-ностъ лабораторных синдромов имеют не только диагностическое значение, но и, будучи установленные в начале обследования, мо1ут служить основанием для предположения о более тяжелом предстоящем течении заболевания.

Сопоставление результатов обследования 564 больных БА и 729 больных ХОБЛ. Общая частота встречаемости лабораторных нарушений (в сумме) достигала 47,3% при БА и 50,1% при ХОБЛ (у больных с патологией ПС - соответственно 46,9% и 48,3%). Среди больных, у которых исследованы показатели, относящиеся ко всем изучаемым лабораторным синдромам одновременно (160 больных ХОБЛ и 195 больных БА), частота воспалительных нарушений была максимальной при ХОБЛ (52,5%), а при БА -минимальной (46,7%). Обменные нарушения у этих же лиц наблюдались чаще при БА (53,8%), тогда как при ХОБЛ - в 48,7%. Удельный вес иммунных изменении (гуморального звена) значительно отличался, преобладая у больных БА (55,9%) и составляя при ХОБЛ - 40,6% случаев. Вовлеченность всех трех, лабораторных синдромов одаоаремешю при БА наблюдалась в 15,4%, при ХОБЛ - в 13,1%. Отмечено нарастание данного показателя по мере утяжеления заболеваний: при БА от 9,3% до 35,7%, при ХОБЛ - от 9,4% до 18,4%.

Синдром системного воспалеиин при БА и ХОБЛ был представлен лейкоцитозом, палочкоядерным сдвигом, ускорением СОЭ, повышением ЛИИ и СРБ, гиперфибри-ногенемией, базофилцей (табл. 3, 4). Лабораторные проявления воспалительного синдрома встречались как изолированно (20,9% - 26,2% при БА и ХОБЛ, соответственно), так и в сочетании с обменными (28,6% - 25,0%) и иммунными (17,6% - 23,8%) нарушениями.

Таблица 3

Сравнительная частота лабораторных показателен общевоспалителыюго синдрома при БА н ХОБЛ в фазе обострения, %

Показатель X с т. 11 ст. III ст. IV сг.

БА ХОБЛ БА ХОБЛ БА ХОБЛ БА ХОБЛ

Лейкоциты >9,0x10/9. 22,8 п=35 18,6 п=113 32,5 11=157 22,2 н=135 42,9 п=163 44,8 п=183 53,4 п=73 41,5 п=106

П/яд. сдвиг >6% 6,7 п=15 4,2 п=48 13,8* п=58 1,6 п=62 2,8 п=71 10,1* ¡1=99 7,3 п=41 5,9 11=51

СОЗ>18 ми/ч 8,6 п=35 25,5* п=110 12,2 п=156 36,4* п=132 13,2 п=152 31,5* п-184 25,0 п=68 29,4 п=102

ЛИИ >2,1 40,0* п=15 22,9 п=48 41,4* п=58 17,7 п=62 50,7 п=7{ 51,5 п=99 58,5 п=41 54,9 п=51

Фибриноген > 4,0г/л 25,0 п=12 22,6 п=31 15,9 п=44 39,5* п=38 28,3 п=53 50,9* п=57 15,8 п=19 32,0* п=25

СРБ >8сд. - 33,3 п=6 7,7 п=13 42,9* п=14 37,5 п=8 58,3* п=12 66,7 п=3

Базофилы >1% 0,0 п=15 8,} п=48 1,7 п-58 4,8 а=62 4,2 п=71 6,1 11=99 0,0 п=41 1,9 п=51

'' разница статистически достоверна (р=0,01-0,001 у2).

Таблица 4

Сравнительная частота лабораторных показателей обц^воспалитслмюго синдрома при БА и ХОБЛ в фазе ремиссии, %

Показатель I ст. II ст. III ст. IV ст.

БА ХОБЛ БЛ ХОБЛ БА ХОБЛ БЛ ХОБЛ

Лейкоциты >9,Ох 10/9 12,5 п=56 18,3 п=60 41,5* п=41 26,7 п=45 37,5 п=24 32,6 п=46 20,0 п=5 40,0' п=25

П/яд.сдвиг >6% 9,1 п=11 3,7 п=27 8,3 п=12 6,7 п=15 0,0 п=10 7,7 п=13 - 0,0 п=6

СОЭ > 18м,ч/ч 1,9 п=53 15,5* п=58 12,5 п=40 28,3* п=46 36,4 п=22 34,9 п=43 20,0 п=5 45,5* ¡1=22

ЛИИ >2,1 18,2 п=11 333* п=27 33,3 п=12 20,0 п=15 30,0 11=10 61,5* п=13 - 50,0 п=б

Фибриноген >4,0г/л 0,0 п=14 9,1* п=11 20,0 п=15 29,4 п=17 - 41,7 п=12 - 44,4 п=9

СРБ >8ед. 33,3 п=6 50,0* п=8 - - - - -

Базофнлы >1% 18,2* п=11 0,0 п=27 0,0 п=12 6,7 н=15 10,0 п=10 7,7 п=13 - 0,0 п=6

*;>азннца статистически достоверна (р=0,01-0,001 //).

Полученные дашше свидетельствуют о наличии общевоспалительного процесса у значительной части больных БА и ХОБЛ, даже в фазе ремиссии. Для периода обострения обоих заболеваний было характерно участие практически всех компонентов воспалительных показателей^ за исключением относительно редко встречавшегося палочкоядерного сдвига. У больных БА более значимыми, чем при ХОБЛ, были лейкоцитоз и повышение ЛИП; тогда как у больных ХОБЛ - ускорение СОЭ, гиперфибриногенемия и положительный гест на СРБ.

Сопоставление частоты и выраженности наиболее информативных лабораторных показателей воспалительного процесса при БА и ХОБЛ в целом позволило отметить их различия (табл.5).

Таблица 5

Сравнительная частота основных лабораторных показателен общевоспалптельного синдрома при БА и ХОБЛ

Показатель БА ХОБЛ

ЛИИ >2,1 45,8; п=225 40,1; п=329

Лейкоциты >9,0*10/9 36,6; п=560 33,6; п=721

Базофнлы > 1,0% 3,1; п=225 4,9; п=329

Фибриноген > 4 г/я 20,7; п=164 31,6*; п=234

СРБ >8 ед 25,7; п=35 50,0*; п=48

СОЭ >18 мм/ч 13,8; п=530 31,1*; п=702

* разница статистически достоверна (р=0,01-0,001 х2)-

При проведении сравнительного анализа лабораторных показателей синдрома обменных нарушений (табл. 6, 7) обращает на себя внимание наличие у значительного числа обследованных как при БА, так и при ХОБЛ, нарушений углеводного обмена в виде гипергликемии, особенно в фазе обострения. Частота нарушений в ремиссии несколько снткалась. Причинами возникновения гипергликемии могли быть сопутствующий сахарный диабет 2-го типа у многих пациентов, а также системное применение ГКС.

Таблица 6

Сравнительная частота лабораторных показателен синдрома обменных _ нарушений при БА и ХОБЛ в стадии обострения, %___

Показатель I ст. II ст. III ст. IVct.

БА ХОБЛ БА ХОБЛ БА ХОБЛ БА ХОБЛ

Сахар крови >6,23 ммоль/л 25,0 п=32 284 п=106 384 п=149 31,1 п=122 27,4 п=146 29,5 п=166 43,9 п=57 32,6 п=95

Общ.билирубни 13,8 7,9 34 4,5 3,7 34 3.6 4,9

>29мкмоль/л п=29 п=76 п=122 п=88 п=136 п=123 п=56 п=81

Общ.белок 15,6 15,1 9,4 15,0* 74 74 6,3 7,9

>85г/л п=32 п=73 п=106 п=80 п=124 н=110 п=48 п=76

АЛТ 8,6 22,6* 11,9 154 10,8 10,7 16,7* 4,9

>41ед/л п=35 п=106 п=151 н=131 п=157 п=178 п=66 п=102

ACT 0,0 15,1* 10,6 10,7 11,5 16,8 154 9,8

>38сд/л п=35 п=106 п=151 п=131 п=157 п=178 п=66 п=Ю2

Холестернп 30,0 24,0 46,0* 18,0 35,7 39,1 30,8 34,2

>6,2ммолъ/л п=20 п=25 п=76 п=50 п=84 11=64 п=26 п=38

ТГ >2,57 0,0 18,2* 0,0 31,6* 134 5,0 25,0 0,0

ммоль/л п=4 п=11 п=19 п=19 п=15 п=20 п=8 п=8

Креатниин 6,7 2,0 44 0,8 5,0 10,2* 7,2 5,1

>145мкмоль/л п=30 п=98 п=141 п=120 п=140 п=157 п=69 п=78

* разница статистически достоверна (р=0,01'/!).

Таблица 7

Сравнительная частота лабораторных показателей синдрома обменных ___нарушений при БА и ХОБЛ в стадии ремиссии, %_____

Показатель I ст. II ст. Ш ст. IV ст.

БА ХОБЛ БА ХОБЛ БД ХОБЛ БА ХОБЛ

Сахар крови >6,23 ммоль/л 18,4 п=49 20,4 п=54 28,9 п=38 17,8 п=45 13,6 п=22 34,1* п=41 - 34,8 п=23

Общ.билирубнн >29мкмоль/л 1,9 п=51 4,3 п=46 2,9 п=35 2,9 п=34 5,6 п=18 0,0 п=34 - 0,0 п--19

Обш.белок >85г/л 10,8 п=37 11,4 п=35 6,9 п=29 15,6* п=32 5,6 п=18 7,7 п=26 - 0,0 11=20

АЛ Т >41 ед/л 17,9 п=56 12,9 п=54 20,0* п=40 11,4 п=44 16,7 п=24 11,1 п=45 - 4,0 п=25

ACT >38ед/л 12,5* п=56 3,7 п=54 12,5* п=40 4,5 п=44 20,8 п=24 15,6 п=45 - 8,0 п=25

Холестерин > 6,2 ммоль/л 20,6 п=34 42,9* п=21 42,1 п=19 28,6 п=14 66,7 п=9 50,0 п=12 - -

ТГ' >2,57 ммоль/л 12,5 п=8 30,8* п=13 16,7 п=6 - 25,0 п=4 - - -

Креатиинн >145мкмоль/л ' 0,0 п=46 3,9 п=51 2,8 п=36 2,3 . п=43 9,5 п=21 0,0 н=37 0,0 п=5 18,2 >1=22

* разница статистически достоверна (р=0,01 /2).

Обращала на себя внимание большая частота случаев гиперферментемии (АЛТ, ACT) в фазе ремиссии. Это свидетельствует, но видимому, о внелегочном характере повышения этих показателей (патология гепатобилиарной сферы): заболевания легких купировались, а нарушения сохранялись.

Высокая частота гиперхолестеринемин в обе фазы заболеваний была характерной для значительной части больных и БА, и ХОБЛ. При анализе изменений липидного спектра достоверная разница в показателях выявлена лишь по ЛПНП - 31,6% и 20,8% при БА и ХОБЛ, соответственно. Кроме того, отмечалось совпадение повышенного уровня ЛПОНП и трцглицеридов у одних и тех же больных в 100% случаев. Исследования электролитов крови проводились в единичных случаях, превышения нормальных значений концентрации натрия не было зарегистрировано, тогда как пшеркалиемля имела место, что, возможно, отражало влияние гормональной терапии.

В целом, лабораторные проявления обменного синдрома встречались как изолированно (14,3% - 33,3% при БА и ХОБЛ, соответственно), так и в сочетании с воспалительными (24,8% - 26,9%) и иммунными (32,4% -12,8%) нарушениями. В целом лабораторные показатели синдрома обменных нарушений у больных БА и ХОБЛ не имели существенных различий.

Из показателей гуморального звена иммунного статуса (табл. 8, 9) доминировала гипериммуиоглобулииемия типа Б, наиболее высокая частота которой отмечалась у боль-пых БАЛ Г и БАСТ (до 85,7%). Чёткой зависимости от фазы заболевания и наличия сопутствующей патологии не выявлено. Частота гннернммуноглобулинешш Е при БА статистически достоверно (р=0,0()1 х2) отличалась от ХОБЛ более высоким уровнем при всех стадиях заболевания, независимо от его фазы и наличия сопутствующей патологии ПС. Частота гипериммуноглобулинемии А и G в целом незначительно преобладала при ХОБЛ. Частота гипериммуноглобулинемии типа М достоверно отличалась в сторону увеличения лишь у больных БА в 4-й сравниваемой группе. Повышение концентрации ЦИК при

ХОБЛ наблюдалась несколько чаще, чем у больных БА в обе фазы заболевания. Частота гиперэозинофилии крови в целом была выше при БА (в обе фазы), однако статистически достоверно отличаясь лишь в 1-й группе больных (р=0,01 х7)-

Таблица 8

Сравнительна]! частота лабораторных иммунных нарушении при БА и ХОБЛ в стадии обострения, %

Показатель 1 ст. Ист. 111 ст. IV ст.

БА ХОБЛ БА ХОБЛ БА ХОБЛ БА ХОБЛ

18 А 0,0 8,8* 1,9 2,7 9,7 16,7* 12,5* 0,0

>3,4г/л и=13 п=34 п=51 п=37 п=31 п=30 п=8 п=11

18 М 7,7 14,7 11,8 8,1 9,7 13,8 50,0* 9,1

>2,15г/л и=13 п=34 п=51 п=37 п=31 п=29 п=8 п=11

7,7 8,8 1,9 5,4 0,0 10,0* 0,0 0,0

>18г/л п=13 п=34 п=51 п=37 п=31 п=30 п=8 п=11

18 Е 66,7* 14,3 63,2* 333 59,4* 333 57,1* 143

>200г/л п=15 п=7 п=38 п=12 п=32 п=9 п=7 п=7

ЦИК 7,1 , 13,8* 25,5 22,2 12,9 25,9* 37,5* "1 10,0

>90ед. п=14 п =29 п=47 п=36 п=31 п=27 п=8 11=10

Эозинофилин 20,0* 8,3 8,6 8,0 11,3 8,1 4,9 11,8

крови > 6% п=15 п=48 п=58 п=62 п=71 п=99 п=41 п=51

Эозннофилия 50,0* 7,1 44,0* 11,3 зм* 14,1 27,7* 4,5

мокроты п=18 п=42 п=75 п=62 п=80 п=99 п=47 п=66

*разшща статистически достоверна (р=0,01-0,0001 хг).

Таблица 9

Сравнительная частота лабораторных иммунных нарушений при БА и ХОБЛ в фазе ремиссии, %

Показатель I ст. Ист. III ст. IVст.

БА 1 ГХОБЛ БА ХОБЛ БА ХОБЛ БА ХОБЛ

1§А >3,4г/л 6,7 п=15 9,5 п=21 16,7 п=6 38,5* п=13 - - - -

>2,15г/л 133 п=15 28,6* п=21 333* п=6 15,4 п=13 - - - ■ -

18 С >18г/л 6,7 п=15 9,5 и=21 0,0 п=6 0,0 п=13 - - - -

1§Е >200г/л 52,6* п=19 30,0 п=10 83,3* п=12 40,0 п=5 - - - -

ЦИК >90ед. 18,2 и=11 23,5 11=17 40,0 п=5 46,2 п=13 - - - -

Эозииофилия крови >6% 9,1* п=11 3,7 п=27 83 п=12 6,7 н=15 10,0 11=10 0,0 и=13 - 0,0 11=6

Эоышофилия мокроты 36,4* п=11 11,1 1 п=9 25,0* п=12 11,7 п=17 143 п=7 10,5 п=19 - 11,1 11=9

* статистически достоверно (р—0,01 /2).

Частота эозинофилин мокроты отмечалась в 2-5 раз выше во всех группах БА в обе фазы заболеваш1я. При этом при обоих нозологиях по мере их утяжеления частота этого показателя постепенно снижалась.

В целом, патологические отклонения лабораторных нарушений иммунного статуса встречались как изолированно (26,6% - 13,2% при БЛ и ХОБЛ, соответственно), так и в сочетании с обменными (31,2% - 15,4%) и воспалительными (14,7% - 39,1%) нарушениями.

Из приведённого сопоставления результатов работы системы ПОЛ/АОС видно, что содержание МДА превалировало у больных ХОБЛ (табл.10). Помимо этого, у тех же больных активность ферментов АОС была значительно ниже (особенно СОД). На фоне лечения в обеих группах отмечалась тенденция показателен в сторону нормализации.

Таблица 10

Сравнительные показатели состоянии ПОЛ/ЛОС у больных БЛ и ХОБЛ

Сроки исследовании Вид патологии МДА, MKMO.Ti. /л. эритр. ДК, СД.0ЯТИЧЛ1Л0ТН0С -ти/дилипндов Каталаза, мк/мл., сыворотки СОД, Ед./мл. крови

При поступлении БА 4,224±1,02 п=7 1,87±0,81* п=7 5,416±0,31 п=7 452,7б±44,20 п=7

ХОБЛ 4,47±0,53* п=8 2,37*0,93 п=8 5,028±034 п=8 300,8±46,95** п-'8

На !0-н день БА 3,982±0,94 п=7 3,63±1,48 п=7 5^45±0Д2 п=7 448,07±64,12 п=7

ХОБЛ 4,14±0,93 п=8 3,14*0,7 п=8 5,056±0.24 п=8 311,9±77,48 п=8

Норма Г 3,18±0,25 3,97±0,25 5,52±0,36 399±6,64

* Разпмца показателей в сопоставлении с контролем статистически достоверна (р<0,05).

** Рязннна показателен в сравнении с БА статистически достоверна (р<0,05).

Обращает на себя внимание уровень ДК, который и при обоих заболеваниях был значительно ниже нормальных значений, постепенно нарастая к 10-му дшо лечения. Данные результаты свидетельствовали о наличии выраженного дисбаланса системы ПОЛ/АОС при ХОБЛ, тогда как у больных астмой отмечалась сопряженность в её работе, что (швелировало повреждающее действие на т кани организма продуктов пероксидэции.

Данные, полученные при исследовании уровня эндогенной интоксикации, показывают более высокое содержание ВСНММ и ОП в плазме больных ХОБЛ, которое постепенно снижается на фойе лечеиия при обеих патологиях (табл. 11). Уровень ОП в эритроцитах у больных ХОБЛ был в нормальных пределах, хотя и выше, чем при БА. На фоне лечения оба показателя в плазме постепенно уменьшались в сторону нормализации в обеих труппах больных.

Таблица 11

Сравиительпые показатели средних величин ВСНММ ___и олигопептидов у больных БА и ХОБЛ______

Сроки исследования Патология ВСНММ у.е. Олиго пептиды, у.е. ОП в цельной крови, мг/л

в эритр. в плазме в эритр. в плазме

В день поступления БА 24,75±12,22 п=7 15,76±6,6 п=7 156,3*30,7 п=7 230,9±55,2 п=7 3!{7,1±51,2 п=7

ХОБ Л 24,69±6,29 п=8 17,79±3,7* п=8 178,0±204 п=8 235,8±66,9 п=8 413,8±74,7 п=8

На 10-й день БА 23,01 ±5,33 п=7 14,51±1,7* п=7 161,4±34,0 п=7 214,8±42Д п=7 376г2±38,9 п=7

ХОБ Л 27,03±3,27 н=8 16,07±2,6* п=8 174,3±25,1 п=8 223,8±28,1 п=8 398,1 ±37,3 п=3

Норма 32,7±0,38 178±0,7 174±0,8 352±11,0

* Разница показателен в сопоставлении с контролем статистически достоверна (Р<0,01).

При сравнении состояния кислотно-основного равновесия дыхательный ацидоз при ХОБЛ был выявлен у 8 чел. из 9 обследованных, а при БА - у 10 из 38 чел., дыхательный алкалоз наблюдался у 1 больного ХОБЛ из 9, и у 24 больных БА из 38. Метаболический ацидоз отмечался у 4 больных БА, а при ХОБЛ - не был зарегистрирован вообще.

Анемия в среднем при БА выявлялась у 3,7% больных и у 8,4% больных ХОБЛ и в обоих случаях имела тенденцию к нарастанию с утяжелением заболевапия. Полицитемия наблюдалась у 17,2% больных БА и у 13,7% больных ХОБЛ. Установлено, что частота как анемии, так н полицитемии, при сочетании с патологией ПС была несколько выше при БА.

Лабораторные изменения в группе больных с сочетанием БА н ХОБЛ. Больных, у которых исследованы показатели всех изучаемых лабораторных синдромов, было 24 чел. (при изолированных БА и ХОБЛ - 195 и 160, соответственно). Синдром системного воспаления имел место у 75,0% больных, что значительно превышает аналогичный показатель при изолированных формах БА и ХОБЛ (52,5 и 46,7%, соответственно). Синдром обменных нарушений наблюдался в 54,2%, что приближается к показателям у больных БА (53,8%), но превышает показатели при ХОБЛ (48,7%). Лабораторные показатели гуморального звена иммунного статуса встречались у 45,8% больных, то есть существенно реже, чем у больных БА (55,9%), но несколько чаще, чем при ХОБЛ (40,6%). Участие всех трех исследуемых синдромов одновременно наблюдалось в 29,2% случаев, что значительно выше, чем при БА (15,4%) и при ХОБЛ (13,1%).

При изучении лабораторных показателей синдрома системного воспаления выявлено статистически достоверное (р=0,01-0,001 х2) превышение частоты нормальных зна-чешта СРБ, ЛИИ, лейкоцитоза, пшерфибрипогенемии, СОЭ (100%, 75,9%, 64,4%, 43,6% и 25,0%, соответственно) (табл. 12). При сопутствующей патологии ПС выше оказалась частота случаев гинерфибриногенемии и повышенного ЛИИ.

Таблица 12

Частота случаев превышения нормы лабораторных показателей воспалительного синдрома при сочетании БА и ХОБЛ, %

Показатель БА + ХОБЛ БА III ст ХОБЛ III ст

Лейкоцитоз >9,0x10/9 64,4*'** н=104 42,4 п=187 44,0 п=234

ЛИИ >2,1 75,9*'** 11=54 48,1 п=81 54,9 п=113

П/яд сдвиг >6% 11,1* и=54 2,5 и=81 10,6 п=113

СОЭ >18 мм/ч 25,0* п=104 16,1 п=174 31,6 п=228

Фибриногсп > 4,0 г/л 43,6* п=39 29,8 п=57 47,9 п=71

СРВ >8 ед 100*'** п=7 44,4 п=9 57,1 п=14

* разница статистически достоверна в сравнении с группой БА Н1ст.(р=0,01-0,001'/'). **разнпка статистически достоверна в сравнении с группой ХОКЛ Шст.(р=(/,01 0,001 х2).

Результаты, полученные при исследовании показателей синдрома обменных нарушении, представлены в табл. 13.

Таблица 13

Частота случаев превышения нормы лабораторпых показателей синдрома обменных нарушений у больных с сочетаппем БА и ХОБЛ, %

Показатель ХОБЛ + БА БА Illtrr. ХОБЛ Шст.

Сахар > 6,23 ммоль/л 48,1*'** п=104 25,6 п=168 303 п=208

Билирубин > 29,0 мк,моль/л 13 п=85 3,9 п=154 2,5 п=158

Общ.белок > 65,0 г/л 8,1 п=62 7,0 п=142 73 п=137

АЛТ> 41 ед/л 83 п=109 11,6 п=181 12,1 п=206

ACT > 38 ед/л g 4*,** п=109 12,7 п=181 18,4 и=206

Холест ерин > 6,2 ммоль/л 47,9 п=43 38,7 п=93 38,9 п=77

Креатинин >145 мкмоль/л 10,5* п=95 5,6 п=161 8,6 п=197

*разнпца статистически достоверна в сравнении с группой БА Шст. (р=0,01 ■/'). ** разница статистически достоверна в сравнении с группой ХОБЛ Шст.(р=0,01 /2).

Выявлена значительная частота пшерхолестеринемии и гипергликемии в сочетайной группе больных, причем последний показатель статистически достоверно превышал (р=0,01 х2) аналогичный показатель при изолированных формах заболеваний. Вероятно, это связано с более старшим возрастным составом этой группы больных и соответственно большей частотой у них сахарного диабета и атеросклероза. При сопутствующей патологии ПС чаще наблюдались гиперхолестеринемия, повышение активности ACT п гипер-протештемия.

Из показателей гуморального звена иммунного статуса в случаях сочегашгого течения БА и ХОБЛ отмечалась высокая частота гипериммуноглобулинемии тина Е, достоверно превышавшая аналогичный показатель при ХОБЛ (табл. 14), что подчеркивает патогенетическую близость сочетанной и изолированной форм БА. Частота эозинофшши мокроты в сочетшшой группе приближалась к показателям больных астмой. Эозинофилия

крови полиостью исчезала у больных с коморбидным течением, что также было характерно и для тяжелых форм изолированных БА и ХОБЛ.

В группе больных с сопутствующей патологией ПС гинериммуноглобулинемия А и гштериммуноглобулинемня Е встречались несколько чаще.

Таблица 14

Частота случаев превышения нормы лабораторных нарушений иммунного профиля у больпых с сочетанием БА и ХОКЛ, %___

Показатели БА + ХОБЛ Г»А IIIст. ХОКЛ Шст.

А > 3,4 г/л 8,2" 11,4 14,7

п-22 п=35 п=34

М > 2,15 г/л 17,2* 8,6 12,1

п=22 п=35 .н=33

|ЙС. > 18 г/л 0,0 0,0 8,8

>1=22 п=35 п=34

1ЙГ. > 20(1 г/л 66,7** 59,4 33,3

п=18 п=32 п=9

ЦИК > 90 ед. 30,0* 14,3 22,6

11=20 п=35 п=31

Эозинофилия 223*4 28,7 13,6

мокроты п=40 п=87 п=118

')озиноф|1.тнн 0,0*'** 113 8,1

крови > 6% п=55 п=71 п=99

*разница статистически достоверна в сравпеиин с группой БА III ст. (р=0,01 /2). **разпица статистически достоверпа в сравнении с группой ХОБЛ Шст.(р=0,03 /2).

У больных с коморбидным течением БА и ХОБЛ выявлена полицитемия в 20,4% случаев (при изолированных формах БА и ХОБЛ - 17,2% и 13,7%, соответственно). Частота анемии в данной группе больных составила 8,8% (при самостоятельных БА и ХОБЛ -3,7% и 8,4%, соответственно).

Таким образом, использованные традиционные лабораторные методы позволяли оценить уровень общего воспалительного процесса, выраженность обменных и иммунных нарушений у больных БА, ХОБЛ и при их сочетании. Основой клинико-лабораторных сопоставлений явился учет тяжести (стадии) БА и ХОБЛ, их фазы и сопутствующих им заболеваний внутренних органов. Именно эта клиническая составляющая служила матрицей для распределения и оценки лабораторных показателей. В связи с этим, наблюдающиеся при БА и ХОБЛ лабораторные нарушения на фоне общевоспалительных, обменных и иммунных процессов приобретали значение соответствующих лабораторных синдромов. Общая частота случаев лабораторной патологии при БА составляет 47,3%, при ХОБЛ 50,1%, при их сочетании - 89,4%, что свидетельствует о наличии синдрома взаимного отягощения этих заболевании. Для БА и ХОБЛ характерно преобладание общности лабораторных изменений, что проявляется в их высокой частоте, в зависимости от тяжести, фазы заболеваний и сопутствующей патологии. Вместе с тем, выраженность и характер изменений лабораторных тестов зависят и от специфики патогенетических влияний (аллергия при БА, системное воспаление при ХОБЛ), а также от сочетания этих заболеваний.

Выводы

]. Лабораторные синдромы, имеющие системный характер, определяются у 47,3% больных БА и у 50,1% больных ХОБЛ. Лабораторный синдром системного воспаления при БА и ХОБЛ представлен лейкоцитозом, повышением ЛИИ, ускорением СОЭ, гиперфибриногенемией, положительными пробами на СРБ. Синдром обменных нарушений представлен гипергликемией, гиперхолестерииемией, триглицеридемией. Изменения иммунного статуса включают гштериммуноглобулинемию типа Е, повышение концентрации ЦИК, высокую эозинофилию мокроты. Чем тяжелее течение БА и ХОБЛ, тем чаще сочетание всех лабораторных синдромов (от 9,3 при легком до 35,7% при тяжелом течении БА и от 9,4 при первой стадии до 18,4% при четвертой стадии ХОБЛ). Наиболее выраженные изменения наблюдаются в фазе обострения заболеваний, а также при их сочетании с патологией пищеварительной системы.

2. У больных БА сохраняется сопряженность в работе систем ПОЛ/АОС, в связи с чем повышение активности СОД нивелирует повреждающее действие на клеточные мембраны МДА. Напротив, у больных ХОБЛ выявлен дисбаланс в системе ПОЛ/АОС в виде активации ПОЛ, обусловленной повышением концентрации МДА, и угнетения анти-окислителышй защиты (падением активности СОД). Эндогенная интоксикация имела место и при БА, и при ХОБЛ, однако при последней её показатели были выше.

3. Общность лабораторных синдромов при БА и ХОБЛ проявляется в сходстве их частоты, в закономерной связи с гяжестыо, фазой течения заболеваний и отставании от клинической динамики патологии легких. Особенностями, приобретающими диффереп-циально-диагностическое значение, являются эозинофилия мокроты, гипернммуноглобу-линемия типа Е и повышение активности СОД при БА, и гиперфибриногенемия, положительный тест на СРБ, ускорение СОЭ, угнетение активности СОД при ХОБЛ.

4. У пациенток с коморбидным течением БА и ХОБЛ отмечена большая общая частота (29,2%) лабораторных классификаторов синдрома системного воспаления, обменных нарушений и иммунного статуса, чем при изолированных формах этих заболеваний (15,4 и 13,1%), что свидетельствует о более тяжелом течении данной патологии, Общевоспалительный синдром у этих больных встречается в 75,0% случаев (при изолированных формах - 52,5 и 46,7%); обменные нарушения - в 54,2% случаев (53,8 и 48,7%); иммунные изменения - в 45,8% случаев (55,9 и 40,6%, соответственно). Тяжесть течения заболевания и выражешгость лабораторных нарушений у этих больных предопределяются в большей степени дестабилизацией ХОБЛ. Частота большинства лабораторных показателей (лейкоцитоз, повышение ЛИИ, положительный тест па СРБ, пшергликёмия, гиперхо-лестсринемия, гинериммуног.чобулинемия Е) при сочеташюй патологии существенно преобладает над аналогичными показателями при самостоятельных формах БА и ХОБЛ.

Практические рекомендации

1. Дифференциально-диагностическая значимость лабораторных тестов предполагает большую актуальность оценки состояния общевоспалителытого синдрома для больных ХОБЛ, а да больных БА - показателей иммунного статуса, в связи с чем лабораторное обследование больных должно включать определение эозинофилин мокроты и гипе-риммуноглобулинемии Е при БА и гиперфибриногенемии, положительного теста на СРБ при ХОБЛ.

2. Больным тяжелыми формами БА, ХОБЛ и их сочетанием в фазе обострения, при наличии сопутствующей патологии, необходимо комплексное исследование общевосна-лительного, обменного лабораторных синдромов и показателей иммунного статуса.

3. Выявление лабораторных классификаторов синдрома системного воспаления, обменных нарушений и нарушений иммунного статуса уже на начальном этапе обследования пациентов с БЛ, ХОБЛ и их сочетанием в пульмонологическом стационаре позволяет с учетом клиники прогнозировать тяжесть течения заболеваний.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1 Сопоставление лабораторных показателей воспалительного процесса при бронхиальной астме п ХОБЛ различной степени тяжести / М.М. Кириллов, И.И. Минченко, С.М. Кириллов и др.//Актуалытые вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. научных работ СарВМедИ. - Саратов, 2006. - С. 101-102.

2. Минченко, И.И. Патология пищеварительной системы при ХОБЛ /С.М. Кириллов, И.И. Минченко, A.B. Пименов // Труды 17-го нац.конгресса по болезням органов дыхания. - Казань, 2007. - С. 25!.

3. Активация симпатоадреналовой системы при ХОБЛ/ А.Ю. Рябова, С.М. Кириллов, И.И. Минченко и др. // Труды 17-го нац.конгресса по болезням органов дыхаппя. -Казань, 2007. -С. 70.

4. Общность п особенности патологии пищеварительной системы при бронхиальной астме и ХОБЛ /М.М. Кириллов, С.М. Кириллов, И.И. Минченко, Г.П. Гладилин // Труды 13-й нац. гастроэнтерологической недели. - М., 2007. - С. ¡73.

5. Сопоставление показателей воспалительного, обменных и иммунологических процессов при бронхиальной астме и ХОБЛ, сочетании* с патологией пищеварительной системы/ М.М. Кириллов, И.И. Минченко, С.М. Кириллов, Г.П. Гладилин // Труды 13-й нац. гастроэнтерологической недели. - М., 2007. - С. 174.

6. Патология пищеварительной системы у призывников/ A.B. Пименов, С.М. Кириллов, И В. Козлова, И.И. Минченко // Труды 13-ой нац. гастроэнтерологической недели. -М„ 2007. -С. 177.

7. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких. Общность и различия (лабораторные сопоставления)/ М.М. Кириллов, С.М. Кириллов, И.И. Минченко, А.Ю. Рябова //Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - №1. - С. 130-132.

8. Патология пищеварительной системы при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни лепсих (общность и особенности) / М.М. Кириллов, С.М. Кириллов, А.Ю. Рябова, И.И. Мтгченко //Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - №3. -С. 120-123.

9. Сопоставление лабораторных показателей воспалительного, обменного и иммунологического процессов при бронхиальной астме и хронической обструктиьной болезни легких различной степени тяжести / М.М. Кириллов, С.М. Кириллов, И.И. Минченко и др.//Доклады Академии военных наук. - 2007. - №3 (27). - С. 106-108.

10. Лабораторный обшевосиалителыши синдром при бронхиальной астме и хронической обегруктпвной болезни легких / М.М. Кириллов. С.М. Кириллов, И.И. Минченко и др. // Вест ник новых медицинских технологий. - 2008. - №2. - С. 230-232.

Список принятых сокращенна

АЛТ - алашшаминотрансфераза ACT - аспартатаминотранефераза БА - бронхиальная астма

BCf IMM - вещества средней и низкой молекулярной массы

ДК - диеновые коныогаты

ДН - дыхательная недостаточность

КОС - кислотно-основное состояние

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛГИ Ш - липонротеиды низкой плотности

ЛПОНГГ- липонротеиды очень низкой плотности

ЛПВТ1 - липопротеиды высокой плотности

МДА - малоновый диальдегид

ОФВ 1 - объем форсированного выдоха за 1 сек.

ОП - о.тигопепгиды

ПОЛ - нерекисное окисление лшшдов

ПС - пищеварительная система

СОД - суиероксидцисмутаза

СОЭ- -скорость оседшшя эритроцитов

СРБ - С-реактивпый белок

ТГ - григлицериды

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких ЦИК - циркулирующие иммунокомплексы Ig - иммуноглобулины

Подписано к печати 23.10 2009 г. Объем 1 печ. л. Тираж 100. Заказ №546

Отпечатано в типографии ООО «Фиеста - 2009« по адресу: 410033, г. Саратов, ул. Панфилова, 1, корп. 3 А Тел. 47-96-08

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы обусловлена нарастанием случаев тяжелых форм бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) в пульмонологической практике (Calverley P.M., Walker P., 2004; Donaldson G.C., Wedzicha J.A., 2006). При этом сохраняется нерешённость многих патогенетических, диагностических и терапевтических аспектов проблемы (Чучалин А.Г., 2002; Федосеев Г.Б.и и соавт., 2006; Кириллов М.М. и соавт., 2006; Celli B.R., McNee W., 2004). БА страдают более 300 млн. человек в мире, в странах Европы более 5% населения (Трофимов В.И., 2009). Распространённость ХОБЛ среди людей старше 40 лет составляет 10,1% (в том числе 11,8% у мужчин и 8,5% у женщин) (Buist A.S. et al., 2007). Кроме того, ХОБЛ остаётся единственной болезнью, при которой смертность продолжает увеличиваться (Mannino D.M. et al., 2002).

Бронхиальная астма и ХОБЛ - два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы, наиболее распространённые среди населения. Несмотря на вполне определённые различия в механизмах развития БА и ХОБЛ, в клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения эти два заболевания имеют некоторые общие черты. Кроме того, возможно и сочетание этих двух болезней у одного человека (Шмелёв Е.И., 2004). Этот вопрос мало изучен. Всё это создаёт известные трудности в практической работе даже для хорошо информированного специалиста.

Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике БА и ХОБЛ. Так, ХОБЛ может иметь черты БА, и, наоборот, у больных в пожилом возрасте астма может протекать как ХОБЛ. Имею тся данные о том, что БА при длительном течении может приводить к ремоделированию дыхательных путей и частично необратимому ограничению скорости воздушного потока. До сих пор продолжается дискуссия об общей этиологии данных заболеваний, хотя и БА, и ХОБЛ являются мультиэтиологическими и гетерогенными заболеваниями. Нерешенным остается и вопрос о клинико-лабораторных особенностях сравниваемых заболеваний в патогенетическом и прикладном - дифференциально-диагностическом аспектах. Исследование степени общности и особенностей, лежащих в основе лабораторной картины воспалительного синдрома, обменных процессов и иммунного статуса при БА и при ХОБЛ могло бы обогатить современные представления об этих заболеваниях.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики Б А, ХОБЛ и их сочетанной формы на основе клинико-лабораторных сопоставлений.

Задачи исследования

1. Исследовать особенности лабораторных изменений у больных БА и ХОБЛ различной тяжести течения, в разные фазы заболеваний и при наличии сопутствующей внелегочной патологии внутренних органов.

2. Оценить степень общности и особенности общевоспалительного и обменного лабораторных синдромов, нарушений иммунного статуса, перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и эндогенной интоксикации при БА и ХОБЛ.

3. Определить особенности лабораторных показателей при сочетании БА и ХОБЛ в сравнении с их изолированными формами.

Научная новизна исследований

Впервые в ходе комплексного исследования традиционных лабораторных показателей при БА, ХОБЛ выявлены закономерности сочетания и динамики классификаторов синдромов системного воспаления, обменных нарушений и иммунного статуса. При этом в фазе обострения этих заболеваний преобладают изменения лабораторных показателей, характеризующих воспалительные процессы. Выраженность лабораторных проявлений нарушений обменных процессов и иммунного статуса в меньшей степени зависит от фазы БА, ХОБЛ и их сочетания.

Установлены сходство частоты и взаимосвязи, а также особенности лабораторных проявлений синдромов системного воспаления, обменных нарушений и иммунного статуса при таких различных нозологических формах, как БА и ХОБЛ.

У пациентов с коморбидным течением БА и ХОБЛ впервые отмечено более частое (в 2 раза) выявление лабораторных классификаторов синдромов системного воспаления, обменных нарушений и иммунного статуса, что свидетельствует о большей тяжести данной формы патологии, чем у лиц с изолированным течением этих заболеваний. При этом тяжесть течения сочетанной патологии предопределяется в большей степени дестабилизацией ХОБЛ.

Практическая значимость

Установлена различная информативность традиционных лабораторных тестов: для больных БА более значима оценка состояния иммунного статуса, а для больных ХОБЛ и сочетанной формой этих заболеваний — оценка показателей синдрома системного воспаления.

Определены контингенты больных БА и ХОБЛ, требующие раннего комплексного исследования показателей всех изучаемых лабораторных синдромов. К ним относятся больные с тяжелыми формами заболеваний, в фазе обострения, с сопутствующей патологией внутренних органов.

Учет сочетания синдромов системного воспаления, обменных нарушений и отклонений показателей иммунного статуса уже на начальном этапе обследования пациентов позволяет предположить вероятную тяжесть предстоящего течения заболеваний.

Положения, выносимые на защиту

1. При БА и ХОБЛ имеется сходство суммарной частоты лабораторных проявлений синдрома системного воспаления, обменных нарушений и иммунного статуса (47,3% случаев при БА, 50,1% - при ХОБЛ). Коморбидное течение данных заболеваний увеличивает частоту регистрации этих синдромов до 89,4% случаев. Сочетание лабораторных нарушений при БА, ХОБЛ и их сочетании позволяет, наряду с данными клиники, уже на начальном этапе обследования пациентов предположить большую тяжесть развития заболеваний.

2. Выявленные особенности лабораторных проявлений БА и ХОБЛ отражают различия в их патогенезе, а также влияние сопутствующей патологии. К ним относятся: высокая частота эозинофилии в мокроте и гипериммуноглобулинемии типа Е при БА; большая частота гиперфибриногенемии, положительного теста на СРБ, ускорения СОЭ, дисбаланс ПОЛ/АОС при ХОБЛ.

3. Более частое (в 2 раза) выявление одновременно лабораторных классификаторов всех изучаемых синдромов (системного воспаления, обменных нарушений и иммунного статуса) у пациентов с сочетанием БА и ХОБЛ свидетельствует о большей тяжести патологии, чем у лиц с изолированным течением данных заболеваний.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведённых исследований внедрены в работу Саратовского пульмонологического центра, кафедр терапии и терапии усовершенствования врачей Саратовского военно-медицинского института кафедры лабораторной диагностики ФГПС и ППС ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава»; пульмонологических отделений 3-го

Центрального военного клинического госпиталя имени А.А.Вишневского МО РФ.

Апробация результатов исследования материалы диссертации доложены на 17-ом национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007), на 13-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007), на совместных заседаниях кафедр терапии СарВМедИ и клинической лабораторной диагностики ФПК и ПГТС ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава» (2007, 2009).

Публикации

Опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объём работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает в себя 183 работы, в том числе 126 отечественных и 57 иностранных авторов. Текст диссертации изложен на 145 страницах машинописи, иллюстрирован 43 таблицами ,7 рисунками и 3 примерами.

ВЫВОДЫ

1. Лабораторные синдромы, имеющие системный характер, определяются у 47,3% больных БА и у 50,1% больных ХОБЛ. Лабораторный синдром системного воспаления при Б А и ХОБЛ представлен лейкоцитозом, повышением ЛИИ, ускорением СОЭ, гиперфибриногенемией, положительными пробами на СРБ. Синдром обменных нарушений представлен гипергликемией, гиперхолестеринемией, триглицеридемией. Изменения иммунного статуса включают гипериммуноглобулинемию типа Е, повышение концентрации ЦИК, высокую эозинофилию мокроты. Чем тяжелее течение БА и ХОБЛ, тем чаще сочетание всех лабораторных синдромов (от 9,3 при легком до 35,7% при тяжелом течении БА и от 9,4 при первой стадии до 18,4% при четвертой стадии ХОБЛ). Наиболее выраженные изменения наблюдаются в фазе обострения заболеваний, а также при их сочетании с патологией пищеварительной системы.

2. У больных Б А сохраняется сопряженность в работе систем ПОЛ/АОС, в связи с чем повышение активности СОД нивелирует повреждающее действие на клеточные мембраны МДА. Напротив, у больных ХОБЛ выявлен дисбаланс в системе ПОЛ/АОС в виде активации ПОЛ, обусловленной повышением концентрации МДА, и угнетения антиокислительной защиты (падением активности СОД). Эндогенная интоксикация имеет место и при БА, и при ХОБЛ, однако при последней её показатели были выше.

3. Общность лабораторных синдромов при БА и ХОБЛ проявляется в сходстве их частоты, в закономерной связи с тяжестью, фазой течения заболеваний и отставании от клинической динамики патологии легких. Особенностями, приобретающими дифференциально-диагностическое значение, являются эозинофилия мокроты, гипериммуноглобулинемия типа Е и повышение активности СОД при БА, и гиперфибриногенемия, положительный тест на СРБ, ускорение СОЭ, угнетение активности СОД при ХОБЛ.

4. У пациентов с коморбидным течением Б А и ХОБЛ отмечена большая общая частота (29,2%) лабораторных классификаторов синдрома системного воспаления, обменных нарушений и иммунного статуса, чем при изолированных формах этих заболеваний (15,4 и 13,1%), что свидетельствует о более тяжелом течении данной патологии. Общевоспалительный синдром у этих больных встречается в 75,0% случаев (при изолированных формах - 52,5 и 46,7%>); обменные нарушения - в 54,2% случаев (53,8 и 48,7%); иммунные изменения - в 45,8% случаев (55,9 и 40,6%, соответственно). Тяжесть течения заболевания и выраженность лабораторных нарушений у этих больных предопределяются в большей степени дестабилизацией ХОБЛ Частота большинства лабораторных показателей (лейкоцитоз, повышение ЛИИ, положительный тест на СРБ, гипергликемия, гиперхолестеринемия, гипериммуноглобулинемия Е) при сочетанном течении существенно преобладает над аналогичными показателями при самостоятельных формах БА и ХОБЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дифференциально-диагностическая значимость лабораторных тестов предполагает большую актуальность оценки состояния общевоспалительного синдрома для больных ХОБЛ, а показателей иммунного статуса для больных БА, в связи с чем лабораторное обследование больных должно включать определение эозинофилии мокроты и гипериммуноглобулинемии Е при БА и гиперфибриногенемии, положительного теста на СРБ при ХОБЛ.

2. Больным тяжелыми формами Б А, ХОБЛ и их сочетанием в фазе обострения, при наличии сопутствующей патологии, необходимо комплексное исследование общевоспалительного, обменного лабораторных синдромов и показателей иммунного статуса.

3. Выявление лабораторных классификаторов синдрома системного воспаления, обменных нарушений и нарушений иммунного статуса уже на начальном этапе обследования пациентов с БА, ХОБЛ и их сочетанием в пульмонологическом стационаре позволяет с учетом клиники прогнозировать тяжесть течения заболеваний.