Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Брефопластика костных полостей при хирургическом лечении хронического остеомиелита

«> т

ГГ. ом

На правах рукописи

? п ;-\11 -о«?

l- и УДК - 616.712.1-089.844

МАЛЫШЕВ ЕВГЕНИЙ СТЕПАНОВИЧ

БРЕФОПЛАСТИКА КОСТНЫХ ПОЛОСТЕЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

(14.00.22 - Травматология и ортопедия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нижний Новгород 1997 г.

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии (ректор-доктор медицинских наук, академик ЕА В.В.Шкарин) на кафедре хирургии детского возраста (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Л.И.Казимиров).

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Л.И.Казимиров Официальные оппоненты:

1. Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.П.Охотский.

2. Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор М.Г.Григорьев.

3. Доктор медицинских наук, профессор В.Н.Анисимов.

Ведущая организация:

Российский Государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится "_"_1997 г.

в 14.00 на заседании диссертационного Совета Д 084.39.01 Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603600, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 1/10.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Нижегородской медицинской академии (603081),г.Нижний Новгород, ул.Медицинская, 4-а)

Автореферат разослан "*до " / _1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Ю.М.Зигмантович

•»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Хронический остеомиелит -одно из наиболее часто встречающихся заболеваний у детей и взрослых. Это прежде всего связано с тем, что даже при раннем и настойчивом лечении острого гематогенного остеомиелита, переход в хроническую стадию может достигать 20% и выше (A.A. Данилюк, 1964, A.A. Дикова, О.Я. Колосов, 1974, Г.Н. Акжигитов с соавт. 1986, Б.К. Дженалаев, 1996). В структуре гнойно-септических заболеваний хронический остеомиелит составляет от 6-12% (П.Т. Сягайло, А.Е. Носарь, 1981, 1984). В ряде государств СНГ увеличилось число больных с травматическим и огнестрельным остеомиелитом, в связи с этим проблема приобретает особое значение.

Единственным способом лечения при наличии секвестров, гноя, грануляций в настоящее время при хроническом остеомиелите как у детей, так и взрослых пациентов, считается оперативный. Уровень рецидивов после оперативного лечения хронического остеомиелита не имеет тенденции к снижению и считается высоким (М.Ф. Мазурик, И.П. Мельник, И.А. Гиленко, 1983). При этом высокая инвалидность больных, связанная с рецидивами заболевания, наносит большой ущерб обществу.

Уровень рецидивов после оперативного лечения хронического остеомиелита в первую очередь связывается с радикальностью оперативного вмешательства. Радикальность оперативного вмешательства неизбежно ведет за собой образование обширных костных полостей.

Актуальность проблемы ликвидации костных полостей, как одной из причин упорного течения болезни при хроническом остеомиелите, не потеряла значения и до настоящего времени.

< •

Скорость заживления костной полости зависит от избранного способа пластики дефекта кости (Л.В. Прокопова с соавт., 1985). До сих пор при наличии обширной костной полости после оперативного вмешательства при хроническом остеомиелите применяется способ гемопломбы, предложенный еще в 1886 г. Шеде, несмотря на опыт авторов, утверждающих, что он применим у детей в ранние сроки (до 6 мес.) с момента заболевания и когда костная полость не превышает 1,5 см в диаметре (О.Ф. Безруков, 1983). Наиболее физиологичной, эффективной по ускорению репаративной регенерации в области очага может считаться аутомиелотрансплантация, однако нанесение дополнительной травмы для взятия трансплантата не безразлично для организма.

Клеевые биологические композиции МК-9 (В.К. Гостищев с соавт. 1983) на основе полимеров лишены этого недостатка. Они стерильны, обладают бактерицидностью, пластичностью при заполнении дефектов кости, доступны, экономичны и просты в примене- нии. При всех своих положительных качествах нет данных, что они обладают свойством нормализации или ускорения остеогенеза.

Высокоактивным стимулятором остеогенеза является брефо-трансплантат (Т. Бердыев, 1984, С.О. Захаров, 1996). Считается, что на регенерацию тканей, в том числе и кости (Ю.А. Кузьмичев с соавт., 1981) оказывают влияние рибонуклеиновые кислоты, особенно органоспецифические, которые содержатся в значительном количестве в эмбриональных тканях. Из-за небольших размеров плода пластика (Л.Р. Клебановская, 1966; Л.И. Костандян, 1985) костных полостей больших размеров ограничена или невозможна. По этой причине применялась измельченная костная ткань в виде стружки

или фарша, которой туго заполнялясь костная полость. Нестабильная фиксация множественных мелких фрагментов в инфицированной костной полости при хроническом остеомиелите являлась одной из причин рецидива заболевания после оперативного лечения хрони- ческого остеомиелита. Осторожное отношение к применению брефотрансплантатов в условиях гнойной инфекции из-за боязни его отторжения мешало внедрению этого метода в практику.

Все вышеизложенное побудило нас к поиску как нового материала, так и способа пластики обширных костных полостей при хирургическом лечении хронического остеомиелита.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: экспериментальное и клиническое обоснование способов пластики обширных костных полостей после радикальных секвестрнекрэктомий при хроническом остеомиелите с применением полимерного материала и брефотрансплантатов. В соответствии с указанной целью поставлены следующие конкретные задачи:

1) изучить влияние полимерного материала на основе акрило- вых кислот на заживление малых костных полостей в асептических условиях и при остеомиелитическом процессе в эксперименте;

2) изучить влияние аллобрефотрансплантатов на регенерацию оставшихся стенок костной трубки в асептических условиях и при остеомиелитическом процессе;

3) изучить влияние аллобрефотрансплантатов на заживление обширной костной полости в асептических условиях в эксперименте;

4) разработать и усовершенствовать новые способы аллобре-фопластики при хирургическом лечении хронического остеомиелита;

5) провести сравнительную оценку результатов аллобрефоплас-тики при хирургическом лечении хронического остеомиелита обос-обоснованных экспериментально и разработанных в клинике с традиционными методами;

6) изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургическо- го лечения хронического остеомиелита с брефопластикой обширных костных полостей по предложенным способам (брефотрансплантатами из длинных трубчатых костей при интрамедуллярном их расположении, а также брефотрансплантатами из пластинок костей свода черепа, расположенных экстрамедуллярно).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Впервые проведенные эксперименталь- ные исследования пластики костных полостей с применением полимерного материала на основе акриловых кислот показали его отрицательное влияние на заживление оставшихся стенок костной трубки.

Установлено экспериментально, что аллобрефотрансплантаты консервированные в 0,5% растворе формалина ускоряют заживление костных полостей как в асептических условиях, так и в условиях гнойной инфекции.

Впервые в хирургическом лечении хронического остеомиелита применены новые щадящие способы брефопластики обширных костных полостей, позволяющие с наменьшей затратой пластическо- го материала ускорить заживление костных полостей. Доказана эффективность этих способов пластики по данным клинической картины, рентгенологических признаков заболевания.

а также с помощью современных неинвазивных методов исследования с измерением глубинной температуры в очаге поражения с помощью радиотермометра, поверхностной температуры с применением тепловизора, локальных изменений при ультразвуковом исследовании.

Совокупность данных, полученных в результате проведенных исследований, позволили нам теоретически, экспериментально и клинически обосновать и внедрить в клиническую практику новое направление в хирургическом лечении хронического остеомиелита по новым предложенным нами способам.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Проведенные эксперименталь ные исследования пластики костных полостей с применением полимерного материала на основе акриловых кислот позволяют рекомендовать его только с целью экпериментального исследования на животных и отказаться в практическом здравоохранении с целью пластики остаточных костных полостей при хирургическом лечении хронического остеомиелита.

Установлено, что аллобрефотрансплантаты из длинных трубча тых костей и пластинок костей свода черепа консервированных в 0,5% растворе формалина могут успешно применяться для пластики костных полостей при хирургическом лечении хронического остеомиелита.

Разработанные способы пластики обширных костных полостей при хирургическом лечении хронического остеомиелита при интра-медуллярном расположении длинных трубчатых костей плода 22-24 недельного срока, а также экстрамедуллярном расположении пласти нок костей свода черепа плода, позволяют с наименьшей затратой пластического материала добиться ускорения заживления обширных костных полостей.

Применение новых, экспериментально и клинически обоснованных способов пластики обширных костных полостей при хирургическом лечении хронического остеомиелита позволили значительно уменьшить рецидивы заболевания, снизив их с 44,4% до 4,4%. Снижение рецидивов заболевания, а следовательно и инвалидности имеет не только медицинский, но и социальный эффект.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Разработанные способы брефопластики обширных костных полостей при хирургическом лечении хронического остеомиелита находят практическое применение в отделении гнойной хирургии Государственного центра "Нижегородская областная детская клиническая больница", в больнице №35 г. Нижнего Новгорода, в хирургическом отделении Нижегородской детской городской клинической больницы № 1.

Материалы диссертации по вопросам диагностики и лечения хронического гематогенного остеомиелита с использованием способов брефопластики обширных костных полостей по предложенным нами способам включены в программу обучения на кафедре детской хирургии Нижегородской государственной медицинской академии.

По материалам диссертации получены патенты на изобретения: "Способ хирургического лечения хронического остеомиелита" -патент Р.Ф. № 1176896, "Вещество, проявляющее остеопластическую активность" - патент № 1805963, авторское свидетельство "Способ пластики обширных костных полостей" - а/с № 1189437.

За разработку "Модель хронического гематогенного остеомие- лита", "Аппарат для регенерации в области секвестральных полостей при хроническом гематогенном

остеомиелите у детей", как участнику выставки "Медтехника - 82" г. Горький, выдан диплом III степени. В 1985 г. выдан диплом II степени за "Способ брефопластики обширных костных полостей".

Утверждены Министерством здравоохранения РСФСР и опубликованы для практического здравоохранения методические рекомендации "Способы брефопластики обширных остаточных полостей после секвестрнекрэктомии при хроническом остеомиелите у детей".

Удостоверение № 23646 от 9/У1-87 г. на бронзовую медаль, выданную главным комитетом ВДНХ СССР за "Способ брефопластики при хроническом гематогенном остеомиелите у детей".

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Результаты работы доложены и обсуждены на: хирургическом обществе г. Горький, 1979 г., на меж-ннститутской конференции изобретателей и рационализаторов в об ласти медицины (Горький, 1985), на I Всесоюзной конференции "Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии у детей раннего возраста" (Волгоград, 1986), на обществе детских хирургов (Москва, 1988), выставка "Медтехника - 82" (Горький, 1982), выставка "Медтехника - 85" (Горький, 1985), ВДНХ (1987), на общеврачебной конференции Государственного центра "Нижегородская детская областная клиническая больница Н.Новгород", 1996 г.

Предложенные нами способы брефопластики обширных костных полостей при хирургическом лечении хронического остеомиелита рекомендуются для внедрения во всех хирургических и трав-матолого-ортопедических стационарах стран СНГ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертационная работа изложена на 187 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, заключения, выводов и указателя литературы,

содержит 12 таблиц, 58 рисунков. Указатель литературы включает 197 работ, из них 143 отечественных, 54 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Работа основана на результатах анализа эксперимента на 61 кролике, хирургического лечения 180 больных с хроническим остеомиелитом, оперированных в клинике хирургии детского возраста НГМА, больнице N35 г.Н.Новгорода.

МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. В настоящем исследовании представлены данные экспериментального изучения влияния полимерного материала -полиакрилата кальциевой и натриевой солеи на заживление остаточной полости в нормальной и инфицированной костной ткани, а также брефотрансплантатов на 61 кролике. При этом нами выработана модель хронического гематогенного остеомиелита.

Клинических исследований на 180 больных с хроническим остеомиелитом, из них у 88 после операций по традиционным способам и 92 больных после операций секвестрнекрэктомий с образованием обширных костных полостей и брефопластикой по одному из предложенных нами способов. При анализе результатов, помимо традиционных, нами применены неинвазивные методы исследования, такие, как ультразвуковой, тепловизионный и радиотермометрия.

Исследования проводились в клинике хирургии детского возраста Нижегородской государственной медицинской академии на базе детской областной клинической больницы Г.Н.Новгорода, больнице N35 г.Н.Новгорода. Экспериментальные исследования проведены в ЦНИЛ Нижегородской государственной медицинской академии.

Консервация и заготовка брефотрансплантатов проводилась в отделе консервации органов и тканей при Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии.

Предложенные нами методы опубликованы в открытой печати. В Нижегородской Государственной медицинской академии по теме работы зарегистрировано 14 рационализаторских предложений и могут быть рекомендованы для использования в практическом здравоохранении.

В эксперименте мы решили проверить эффективность регенерации остаточных костных полостей после пластики наиболее распространенными в настоящее время пластическими материалами.

С этой целью проведены опыты на 61 кролике породы шиншилла, возрастом 3-4 месяца, разделенных на УП серий.

I серия: краевая резекция нижней трети большеберцовой кости без пластики остаточной полости - 9 животных;

II серия: краевая резекция нижней трети большеберцовой кости с пластикой ее полимерным материалом, полученным в Горьковском НИИ химии - 10 животных;

III серия: краевая резекция нижней трети большеберцовой кости с пластикой остаточной костной полости полимерным материалом на фоне остеомиелитического процесса - 9 животных;

IV серия: краевая резекция нижней трети большеберцовой кости с пластикой остаточной костной полости брефотрансплантатом - 6 животных;

V серия: краевая резекция нижней трети большеберцовой кости с брефопластикой остаточной костной полости на фоне остеомиелитического процесса - 6 животных;

VI серия: создание обширной костной полости верхней трети большеберцовой кости - 6 животных;

VII серия: создание обширной костной полости верхней трети большеберцовой кости с последующей брефопластикой - 5 животных.

Подготовка животных к операции во всех сериях опытов производилась одинаково. Перед операцией вводился внутримышечно раствор промедола. Операционное поле после бритья обрабатывалось 5% настойкой йода. Животные оперировались под местной анестезией 0,5% раствором новокаина. Вывод животных из опыта производился после предварительного внутривенного введения промедола воздушной эмболией с введением воздуха в краевую вену уха кролика.

При краевой резекции нижней трети большеберцовой кости, что соответствовало I, II, III, IV, V сериям, производился разрез мягких тканей диной в 4,0 сантиметра по передневнутреннеи поверхности нижней трети голени. Обнажалась нижняя треть большеберцовой кости, где в виде корыта резецировалась кортикальная пластинка на протяжении 4,0 х 8,0 мм. В зависимости от серии производилась пластика подбираемым материалом или без него. Рана послойно зашивалась наглухо, накладывалась стерильная повязка, гипсовая лонгетная повязка на всю конечность. За животными велись ежедневные наблюдения, производился рентгенографический контроль после операции, через 10 дней после нее и в последующем через 10-20 дней. Животные прослежены от 10 дней и до I года.

В сериях VI-VII, где создавалась обширная костная полость в верхней трети большеберцовой кости, разрез мягких тканей производился по передней поверхности голени в ее верхней трети длиной в 4,5 см. Надкостница рассекалась и отслаивалась в сторону. В наиболее расширенном участке большеберцовой кости, в расчете на ее прочность за счет малоберцовой кости выкраивалась кортикальная пластинка на участке 3,0 х 20,0 мм. Костномозговая полость

освобождалась от содержимого. Без пластики полость самостоятельно заполнялась кровяным сгустком.

В VII серии пластика обширной костной полости производилась длинными трубчатыми костями плода от крольчихи в предродовом периоде.

Забор аллобрефотрансплантатов произведен от крольчихи на 28 день после случки. Забор плодов у крольчихи производился после предварительного обезболивания ее раствором промедола, введенным внутримышечно. Изъятые от 9 плодов в стерильных условиях длинные трубчатые кости, а также пластинки костей свода черепа помещались в 0,5% раствор формалина, где они хранились при температуре +4° С в бытовом холодильнике. Перед операцией трансплантаты отмывались в 0,9% растворе поваренной соли. Тем самым мы приближали пластику обширной костной полости к клиническим условиям и используемому для этой цели предложенному нами способу в клинике.

Нам представлялось необходимым проследить поведение полимерного материала в условиях инфицированной костной ткани. С этой целью нами разработана модель хронического остеомиелита.

МОДЕЛЬ ОСТЕОМИЕЛИТА

Опыты проведены на 24 кроликах породы шиншилла в возрасте 3-4 месяца с весом 1500-1800 граммов.

Модель остеомиелита мы стремились приблизить к гематогенному, при этом исходили из ряда работ, в которых, с одной стороны авторы видели существенным в получении модели остеомиелита создание очагов длительного раздражения, с другой стороны, специфическую сенсибилизацию организма.

В своих опытах мы проводили специфическую сенсибилизацию прогретой (убитой) культурой стафилококка. Животным подкожно с интервалом в 5 дней 4-5 раз водилась 2 млрд. взвесь убитой культуры

стафилококка в количестве 5 мл на физиологическом растворе поваренной соли. Штамм стафилококка 209.

В НИИ химии г.Н.Новгорода получен полимер, представляющий собой продукт растворной сополимеризации акрилата кальция и натрия. Растворителем является вода.

J - инициатор полимеризации, представлен окислительно-восстановительной системой персульфата аммония - метабисульфит натрия

[(NH-ib S2O3 + Na2S2Osl

В начале приготавливается 20% раствор акриловой кислоты СН2 =СН - СООН /АК/ в воде и добавляется избыток ( по расчету из уравнения) водный раствор СаО.

що

СН2 = СН - СООН + СаО —> (СН2 = СН - СОО)2 с„ + то

Ph такого раствора из-за малой растворимости СаО в воде составлял приблизительно 4,2.

Для нейтрализации раствора вводился концентрированный раствор NaOH в воде до достижения Ph - 7,3.

В полученный водный раствор акрилата кальция и акрилата натрия добавлялся инициатор, перемешивался. Полимеризация проходила при комнатной температуре.

Компоненты полимера:

1. Акриловая кислота, СаО, NaOH, (NH.O2S2 Os, Na2S205, Н20

В результате полимеризации получается бесцветная желеобразная масса без вкуса и запаха. Если желеобразная масса высушивается на воздухе тонкой пленкой, получается твердый материал, медленно растворимый в воде. Этот материал дробился на мелкие кристаллы, автоклавировался.

Через 10 суток после введения сенсебилизирующей дозы вводился внутрикостно полиакрилат натрия и кальция в количестве 0,1 мл разбавленного 1 млрд. взвесью стафилококка, его живой культурой, штамм 209. Для этого спицей Киршнера перфорировалась картикальная пластинка правой большеберцовой кости в нижнем метафизе. В отверстие иглой вводилась взвесь стафилококковой культуры с полиакрилатом. Полиакрилат при медленном рассасывании приводит к медленному поступлению стафилококка в кровеносное русло из костно-мозгового канала, не вызывая гибели животных, в то же время под влиянием специфической сенсибилизации, приводя к локальным изменениям большеберцовой кости.

При получении модели остеомиелита из 24 животных в первые 10 суток погибли от сепсиса 9. Через 1 сутки после введения внутрикостно полиакрилата со стафилококковой культурой на вскрытии при макроскопическом исследовании обнаружено полнокровие всех внутренних органов. Особых изменений в месте введения полиакрилата с культурой стафилококка не отмечено. При гистологическом исследовании в сердце очаговые диффузные участки гнойного воспаления, множественные микробные эмболы, в почках отек межуточной ткани, гнойно-микробные эмболы, в печени расширенные капилляры, явление стаза, застой желчи. В желудке слизистая с признаками выраженного воспаления, участки полного некроза до подслизистого слоя. В мягких тканях в месте инъекции колонии бактерий, лейкоциты. В кости деструкция костной ткани в месте инъекции с образованием канала с фистончатыми краями. Канал заполнен клеточным детритом, колониями микробов, единичными лейкоцитами. Гистологическая картина соответствует сепсису, сектикопиемии с преимущественным поражением сердца и почек.

Входные ворота - место введения полинкрнлата с культурой стафилококка.

Через трое суток кролик худеет, отказывается от пищи. Отечность мягких тканей голени, расширенная венозная сеть по всей голени, из места введения смеси полиакрплата гнойное отделяемое. В плевральных полостях при вскрытии до 1,5 мл жидкости. Легкие спавшиеся, легочная ткань безвоздушна. Полнокровие всех внутренних органов. При гистологическом исследовании сердца отмечается очаговая лимфоидная инфильтрация с бактериальными эмболами. В почках сосуды полнокровны, множественные кровоизлияния в строну и просвет канальцев. Дистрофические изменения эпителия извитых канальцев.

Очаговые воспалительные инфильтраты в межуточной ткани из лнмфоидно-гистиоцитарных элементов. В печени сосуды полнокровны, некрозы. По периферии долек умеренно выраженная дистрофия. Очаговые лимфоидно-ретикулярные инфильтраты межуточной ткани и вокруг протоков. В костной ткани расширенные гаверсовы каналы. Костный мозг полнокровен с участками кровоизлияний. Лейкоцитарная инфильтрация в костномозговом канале. Через 5 суток на фоне отечности мягких тканей голени формируется гнойник в мягких тканях ближе к месту инъекции полиакрилата со стафилококковой культурой. Полнокровие всех внутренних органов. При гистологическом исследовании сердца выявлен серозный миокардит, эмболические абсцессы. В печени лейкоцитарная инфильтрация стромы. В мягких тканях голени мышечный отек, очаговые участки некроза с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией и микробными эмболами.

В кости в компактном слое очаг гнойного воспаления, в котором имеются мелкие участки костной тканин без признаков деструкции.

Костный мозг полнокровен, капилляры расширены. На рентгенограмме костей голени к этому времени виден гнойник в мягких тканях. В более поздние сроки от 11 дней и позднее рентгенографически у оставшихся в живых кроликах можно проследить периостальную реакцию, деструкцию костной ткани, а также формирование секвестров с секвестральной капсулой к 15-17 дням со дня внутрикостного введения полиакрилата с культурой стафилококка. Через 5-7 дней вскрывался гнойник мягких тканей, формировался свищ. Посев из свища давал рост стафилококка идентичного депонированному на полиакрилате. Свищ самостоятельно закрывался к 15-17 дням со дня внутрикостного введения полиакрилата с культурой стафилококка. К этому времени животные начали набирать в весе, рентгенографически подтверждалось наличие остеомиелитического процесса в кости, что позволяло произвести операцию секвестрнекрэктомию, приближающуюся по своей технике к клинике.

Операция производилась или в зоне наибольших изменений костной ткани, или в нижней трети большеберцовой кости, где внутрикостно вводился полиакрилат с культурой стафилококка. При этом во всех случаях из зоны оперативного вмешательства выделялся стафилококк идентичный введенному с полиакрилатом кальциевой и натриевой солей.

С целью изучения влияния брефотрансплантатов на заживление остаточной костной полости в эксперименте нами произведена операция "Забор брефотрансплантатов".

Забор брефотрансплантатов произведен у крольчихи возрастом 1,5 года с дородовым периодом в 4 дня. После премедикации 1% раствором промедола - 0,3 и раствором атропина, 0,1% - 0,1 крольчиха забита методом воздушной эмболии. Вскрыта брюшная полость. Из

отдельных полостей матки извлечены 9 плодов. Вид плодов соответствует сроку беременности самки. От каждого из плодов взяты пластинки костей свода черепа, кости бедра, голени, плеча, предплечья. Трансплантаты помещены в 0,5% раствор формалина на 0,9% растворе хлористого натрия с добавлением пенициллина. Распределение животных в эксперименте представлено в табл.1. Все животные содержались в одинаковых условиях режима, питания и ухода. Во всех сериях опытов были использованы стафилококки, выделенные от больного с острым остеомиелитом. Штамм обладал гемолитическими, гиалуронидазными свойствами, лецитиназой, ДНК-азой, золотистым пигментом и плазмокоагулазой.

В наблюдениях за животными анализировали поведение и аппетит после операции, характер заживления раны. Производили посев отделяемого из свища, послеоперационной полости во время операции для выделения микрофлоры с последующей ее идентификацией.

Таблица 1

Распределение животных в эксперименте

Серии, количество животных Погибли при получении модели остеомиелита Для забора трансплантатов

I II III IV V VI VII

9 10 9 6 6 6 5 9 1

Всего 61

Рентгенография производилась на аппарате "Арман". Конечность фиксировали к краю стола бинтом, а животное защищали от общего облучения просвинцованной резиной. В течение первого месяца рентгенограммы производили через каждые 10 дней, а в

последующем один раз в месяц до конца срока наблюдения. Всего изучено 375 рентгенограмм.

Гистологические исследования производили по мере забоя животных. В намеченные сроки животных после предварительной премедикации 1% раствором промедола забивали путем воздушной эмболии. После освобождения конечностей от мягких тканей описывали макроскопическую картину и отрезок кости в месте ее предполагаемых изменений использовали для гистологических срезов. Последние готовились в продольной и поперечной плоскостях. Препараты фиксировались в 10% растворе формалина и проводились через батарею спиртов возрастающей крепости. Заливку производили целлоидином. Срезы толщиной 12-15 мкр окрашивали гематоксилин-зозином по методу Ван-Гизон.

В I серии опытов при краевой резекции нижней трети большеберцовой кости клиническая картина протекала однотипно. Кролики после операции чувствовали себя хорошо, заживление ран прошло первичным натяжением. При рентгенографическом исследовании заживление костной полости соответствовало срокам 140-150 дней, это подтверждалось и гистологическим исследованием оперированного участка кости. Вновь образованная кортикальная пластинка макроскопически, микроскопически не отличалась от здоровой костной ткани.

Во II серии опытов с краевой резекции нижней трети большеберцовой кости существенной разницы в сроках заживления при пластике остаточной костной полости полиакрилатом кальциевой и натриевой солей не выявлено, однако отмечена минерализация трансплантата.

В III серии, там где проводилась краевая резекция нижней трети большеберцовой кости с пластикой остаточной костной полости

полимерным материалом на фоне остеомиелитнческого процесса регенерация проходила замедленными темпами из-за минерализации трансплантата.

В IV серии при краевой резекции нижней трети болыиеберцовой кости с пластикой остаточной костной полости брефотрансплантатом регенерация ускорялась в 2-2,5 раза и заканчивалась к 53 дню после операции.

В V серии при краевой резекции нижней трети болыиеберцовой кости с брефопластикой остаточной костной полости на фоне остеомиелитнческого процесса восстановление оставшихся стенок происходило к 70 дню после операции.

В VI серии опытов при создании обширной костной полости в верхней трети болыиеберцовой кости регенерация оставшихся стенок происходила не ранее 5 месяцев.

В VII серии опытов при создании обширной костной полости в верхней трети болыиеберцовой кости с последующей ее брефопластикой регенерация резецированных пластинок ускорялась в 2-2,5 раза.

Результаты пластики костных полостей в эксперименте представлены в табл.2.

Как видно из таблицы сроки заживления как малых, так и больших костных полостей зависели от применяемого пластического материала. Брефотрансплантат активный стимулятор остеогенеза. Полимерный материал на основе акриловых кислот, подвергаясь минерализации при длительном нахождении в костной полости препятствует ее заживлению, особенно в условиях гнойной инфекции.

Таким образом, на основании серии экспериментов можно сделать заключение, что заживление небольших костных полостей в неинфицированной костной ткани происходит медленнее без

брефопластического материала. В инфицированной костной ткани полимерный материал подвергается минерализации, задерживая репаративный процесс костной ткани и при хроническом остеомиелите с целью пластики остаточных костных полостей использоваться должен с большой осторожностью. Аллобрефотрансплантаты при хирургическом лечении хронического остеомиелита могут быть использованы с целью усиления репаративных процессов костной ткани.

Таблица 2

Результаты пластики костных полостей в эксперименте

Серии Кол-во животных Полости, характер операции Сроки наблюдения Сроки заживления в днях Влияние на заживление

I 9 малых размеров, без пластики 390 150 контроль

II 10 малых размеров пластика полимером 390 180 минерализация т-та

III 9 малых размеров, остеомиелит, пластика полимером 390 без заживления минерализация тр-та

IV 6 малых размеров, брефопластика 150 53 стимуляция

V 6 малых размеров остеомиелит, брефопластика 150 70 стимуляция

VI 6 больших размеров, без пластики 150 без заживления контроль

VII 5 больших размеров, брефопластика 150 70 стимуляция

С 1981 года для аллобрефопластики обширных костных полостей после радикальной секвестрнекрэктомии нами используются 2 способа. Один с использованием длинных трубчатых костей плода 22-24 недельного срока, другой с использованием пластинок костей свода черепа.

Забор и заготовка материала

Наиболее подходящим является плод с нормальным внутриутробным развитием и с прерванной беременностью по медицинским показаниям, после непроизвольных выкидышей, преждевременных родов.

Заготовка трансплантатов может производиться или непосредственно в родильном доме, или плод доставляется завернутым в стерильную клеенку к месту, где производится забор. Местом забора может служить в любом стационарном лечебном учреждении организованная для этих целей операционная или бокс. В течение 5-10 минут плод подвергается обработке 0,5% раствором нашатырного спирта. Кожные покровы обрабатываются по всем правилам операционного поля. Все манипуляции делаются на стерильном столе. Делаются продольные разрезы мягких тканей в местах забора длинных трубчатых костей - плечевая, бедренная, большеберцовая. Для забора пластинок костей свода черепа делается круговой разрез мягких тканей по границе надбровной области, волосистой части головы. После вычленения кости помещаются в стерильные стеклянные банки с 0,5% раствором формалина. Хранение производится в обычном бытовом холодильнике при температуре +4°С. Применение этого метода по мнению многих авторов позволяет производить заготовку с последующим уничтожением микроорганизмов в процессе

консервации. Используются трансплантаты после консервации их в слабом растворе формалина после 2-3 недель. Сохраняются они в консерванте до 6 месяцев. Способ консервации трансплантатов в слабом растворе формалина позволяет производить заготовку материала в нестерильных условиях, предупреждает вторичное инфицирование в процессе хранения. После пластики трансплантаты сохраняют бактерицидные свойства за счет обратимой связи формальдегида с белками.

Хранящийся в 0,5% растворе формалина брефотрансплантат перед операцией освобождается от надкостницы, мягких тканей и помещается в 0,75% раствор поваренной соли. В течение 2-3 часов раствор трижды меняется, чтобы отмыть с поверхности брефотрансплантата формалин.

Способ пластики обширных костных полостей длинными трубчатыми костями

Способ брефопластики обширных костных полостей длинными трубчатыми костями после радикальной секвестрнекрэктомии осуществляется следующим образом. Производится послойный разрез мягких тканей над патологическим очагом длинной трубчатой кости. В продольном направлении рассекается надкостница и отслаивается в сторону. Обнажается измененная костная ткань в пределах здоровой. Измененная кость в виде корытообразной резекции удаляется вместе с секвестрами, гнойными грануляциями. Оставшаяся обширная полость промывается физиологическим раствором поваренной соли с одним из антибиотиков, к которому чувствительна в очаге микрофлора. Производится пластика полости, средние размеры которой 2,5 х 2,0 х 19,0 см. С целью фиксации длинные трубчатые кости плода помещаются в полости под острым углом одна к другой и к

;

оставшимся стенкам костной трубки. При этом стабильность фиксации осуществляется за счет пластичности и упругости костной ткани плода. Через отдельные проколы кожи, подкожной клетчатки наружу выводятся два конца тонкой хлорвиниловой трубки. Центральная ее часть остается в костной полости с несколькими отверстиями, соответствующими 1\3 диаметра трубки. При таком дренировании остаточной полости возможна аспирация скапливающегося содержимого в ней, а также с целью санации патологического очага может быть применена проточная система. Боковое смещение трансплантатов предотвращается при послойном сшивании мягких тканей над полостью.

Способ пластики обширной костной полости пластинками костей свода черепа

Схема брефопласгики обширных костных полостей пластинками костей свода черепа после радикальной секвестрнекрэктомии отличается от ранее предложенной тем, что брефопластику осуществляют пластинками костей свода черепа, которые закрепляют в продольных пазах оставшихся стенок костной трубки, выполненных по . всей длине этих стенок. При таком способе пластический материал располагается вне костной полости и заменяет собой удаленную кортикальную пластинку, создавая каркас для вновь образующейся костной ткани.

Методика радикальной секвестрнекрэктомии не отличается от вышеописанной. После смены операционного белья, инструментария, перчаток в оставшихся стенках костной трубки пропиливают пазы по толщине соответствующие кортикальным пластинкам плода. С этой целью используется аппарат для обработки костей с обычной циркулярной пилой. Форма пластинок изготавливается

непосредственно перед пластикой. Размер пластинок подгоняется под величину оставшейся костной полости и легко выкраивается ножницами. Обладая эластическими свойствами, пластинки легко сжимаются и в сжатом виде концами помещаются в пазы. Расправляясь из-за упругости, они внедряются в пазы противоположных стенок костной трубки, заменяя по форме удаленную кортикальную пластинку патологического очага. Хлорвиниловая трубка в остаточную костную полость вводится через отдельные проколы кожи, подкожной клетчатки и просверленные отверстия в кости выше и ниже места пластики. Это необходимо для того, чтобы не было смещения трансплантатов при потягивании трубки во время ее удаления. Операция заканчивается наложением послойных швов на рану. Иммобилизация конечности обязательна.

В первые дни после операции необходимо проведение общеклинического наблюдения, наблюдение за зоной оперативного вмешательства. Продолжается введение белковых препаратов, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия. Хлорвиниловая трубка удаляется при нормальном течении процесса через 7-10 дней. Через 10-12дней снимаются операционные швы.

Рентгенологический контроль осуществляется через 10-12 дней после операции, затем через месяц, в последующем сроки рентгенологического контроля отдаляются.

При обследовании, а также в процессе лечения на одного больного падает до 10 и более рентгенографических исследований. Количество рентгенограмм увеличивается по мере длительности заболевания, при контрольном обследовании. Естественно, это связано с лучевой нагрузкой на пациента, медицинский персонал, расходом дорогостоящего материала. Совершенно безвредные способы для

пацпента. не требующие дополнительных затрат, считаются эхографический, тепловизионный, раднотермометрическни.

Радиотермометрия - новое направление в медицине, основанное на использовании теплового излучения живого организма в диапазоне радиочастот и свое начало получило из радиоастрономических объектов.

Медицинская радиотермометрия получила свое развитие в середине 70-х годов. Это исследование позволяет получить картину распределения температурь; по тканям и органам человека. Использование сантиметрового диапазона позволяет достигнуть глубины измерения до 2,5 см. Естественно, что при воспалительных процессах, находящихся в глубине мягких тканей или кости, этот метод имеет большое значение наряду с другими.

Большие перспективы открывает использование радиотермометрии с целью контроля лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями. Неинвазивность, безболезненность, полная безопасность для больного этого метода исследования может дополнить существующие методы обследования больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и костей.

Глубина эффективного измерения температуры равна толщине скинн-слоя и определяется как расстояние, на которое распространяется электромагнитная волна от поверхности объекта до того слоя, в котором интенсивность волны уменьшается в 2,72 раза. Толщина скинн-слоя зависит от диэлектрической проницаемости биоткани и длины проницаемой волны.

Диэлектрическая проницаемость биоткани, в свою очередь зависит в основном от содержащейся в ней воды. В жировой и костной тканях затухание теплового радиоизлучения наименьшая. Между

длиной волны и толщиной скинн-слоя прямая зависимость. Чем больше длина волны, тем больше глубина проникновения.

Радиотермометр состоит из радиометрического приемника (рабочий диапазон 30 см), на вход которого подключена приемная антенна, выход подключен к регистрирующему устройству. Для измерения температуры использованы контактные антенны, разработанные в НИРФИ. Конструкция антенны представляет систему вибраторов и симметрирующее устройство. Плечи вибраторов выполнены из пружинящих проволочных петель, что обеспечивает плотное прилегание антенны к поверхности тела и не создает температурных искажений. Апертура антенны равняется 4 см. Результаты исследований регистрировались на потенциометрическом самописце КСП-4. Погрешность измерения температуры не превышала 0,2°С. Радиотермометрия была проведена у 16 больных в дооперационном периоде после операции, а также при контрольном обследовании через 6 месяцев и в процессе наблюдения.

Полученные результаты были обработаны методом вариационного статистического анализа на мини ЭВМ "Чекан-901".

В основу оценки асимметрии температуры на конечностях взяты были такие отклонения в симметричных областях ( в сторону повышения или понижения), которые у практически здоровых лиц не встречались. За термоасимметрию принималась разница, равная 0,4°С и более.

С целью уточнения степени распространения гнойного процесса в костномозговом канале, мягких тканях при хроническом остеомиелите нами применялось ультразвуковое исследование на аппарате САЛ-32 В фирмы "ТОШИБА" линейным датчиком частотой 5 Мгц. Тепловизионное исследование проводилось аппаратом ТВ-03. Для радиотермометрии использовался радиотермометр длиной волны 30

см, изготовленный в НИРФИ. Точность измерения температуры в пределах 0,1°С, регистрация температуры на глубине 2,0-2,5 см.

Всего комплексное исследование проведено нами у 156 больных с хроническим остеомиелитом. Больные обследовались как в дооперационный период с целью выяснения распространенности патологического процесса, так и в послеоперационном периоде для контроля скорости перестроечного процесса в брефотрансплантате после радикальной секвестрнекрэктомии.

При ультразвуковом исследовании мы могли четко определить свищевой ход в мягких тканях, наличие в нем воспалительного процесса, а также секвестры. При склерозированной кости изменения в костномозговом канале не определялись из-за полного отражения ультразвуковых колебаний. Возможности при этом тепловизионного обследования также невысоки из-за определения только поверхностной температуры, которая вне обострения процесса снижена, как правило, по сравнению с симметричной зоной из-за нарушенного кровообращения.

При радиотермометрии, когда очаг в глубине костномозгового канала замурован склерозированной костной тканью, можно отметить повышение температуры по сравнению с симметричной зоной, что в комплексе с другими методами исследования помогает решить вопрос в пользу оперативного лечения. Так у двух наших пациентов, перенесших острый гематогенный остеомиелит несколько лет назад рентгенографически определялось мощное склерозирование костной ткани. Секвестры не выявлялись, по всей вероятности, из-за большой плотности кости. О возможности патологического очага в глубине можно было судить только на основании жалоб на ночные боли. Повышение глубинной температуры при радиотермометрии позволило определить показание к оперативному лечению. Во время операции в

зоне гипертермии выявлен патологический очаг в глубине костной ткани с наличием гнойных грануляций, гноя, мелких секвестров, не видимых при рентгенографическим, томографическом исследовании. После операции ночные боли прекратились - выздоровление.

Данные радиотермометрии могут служить показанием для оперативного лечения и в сравнительно короткие сроки после перенесенного острого гематогенного остеомиелита.

Характерными признаками хронического гематогенного остеомиелита вне обострения при тепловизионном обследовании являются термоассимметрия за счет снижения температуры больной конечности, а также повышенное свечение в области операционного рубца. При ультразвуковом исследовании может быть выявлена секвестральная полость, секвестры в мягких тканях, свищи, инфильтрация мягких тканей, неровности надкостницы. При радиотермометрии при закончившемся воспалительном процессе температура над бывшим очагом ниже, чем над симметричной областью до 1-1,5°С. При наличии гноя, грануляций, мелких и крупных секвестров повышение температуры от 0,4"С до 2,5"С по сравнению с симметричной зоной.

Большим достоинством этих методов исследования является возможность проведения неразрушающих, бескровных и совершенно безвредных для пациента диагностических манипуляций, дающих информацию о патологическом процессе в костномозговом канале, кости и мягких тканях.

В послеоперационном периоде тепловизионное, эхографическое, радиометрическое исследования в комплексе позволяют вовремя обнаружить воспалительный процесс в мягких тканях, костномозговой полости и скоррегировать лечение.

Способы брефопластики в клинике

С 1974 года под нашим наблюдением находилось 180 оперированных больных с хроническим гематогенным остеомиелитом длинных трубчатых костей. Мы также, как и во всех лечебных учреждениях за этот период времени прошли этапы надежд и разочарований при том'или ином виде оперативного вмешательства. Учитывая, что до 80-х годов сложилось у большинства исследователей впечатление, что оперировать нужно тогда, когда сформулируется секвестральная коробка, дожидаться нескольких обострений - время затягивалось годами и часть больных перешла к хирургам общей клинической сети по достижении 15-летнего возраста. Реабилитация этих пациентов продолжается во взрослой клинической сети.

Из 88 операций, произведенных до 1981 года были 55 паллиативными в виде кюретажа, 21 корытообразных резекции. Рецидивы заболевания выявлены у 39 из 88 больных, что составляет 44,4%. Неудовлетворительные результаты подобных операций побудили нас к поиску более совершенных. Троим больным была произведена после радикальной секвестрнекрэктомии мышечная пластика остаточной костной полости. Двоим свободным кожным лоскутом в 2 этапа, как предлагает И.И.Захаров (1970). Длительность, громоздкость самого оперативного вмешательства заставили нас отказаться от подобных способов.

Клинические наблюдения показали, что щадящая тактика, предлагаемая многими авторами, начиная с предложения Т.П.Краснобаева, не оправдала себя. Показанием к оперативному лечению в основном служило обострение процесса, при котором проводилось вскрытие гнойника и в последующем антибактериальная терапия до исчезновения воспалительного процесса. В дальнейшем у больного после исчезновения, по какой-либо причине, равновесия

между макро и микроорганизмом возникала вспышка и он вновь поступал на стационарное лечение. Если воспалительный процесс не доходил до стадии образования гнойника, то с помощью внутрикостного введения антибиотиков удавалось ограничиться одной консервативной терапией. Распределение больных с хроническим остеомиелитом по локализации и характеру оперативного вмешательства с 1974 по 1981 г.г. представлено в табл.3.

Таблица 3

Распределение больных с хроническим остеомиелитом по локализации и характеру оперативного вмешательства с 1974 по 1981 г.г.

Локализация Кюретаж Корытообразная резекция Прочие

Бедренная кость 20 4 7

Большеберцовая 18 15 5

Плечевая 7 - -

Малоберцовая 2 - -

Лучевая 4 2 -

Пяточная 1 - -

Ребра 3 - -

ИТОГО: 55 21 12

ВСЕГО: 88

Как видно из таблицы без учета мышечной, кожной пластики, из 76 операций большинство носило паллиативный характер, процент рецидивов при этом составил 44,4%. Регенерация оставшихся стенок в обширной костной полости без ее пластики колебалась в зависимости от возраста от 2 до 8 лет.

Помимо таких операций, как кюретаж. корытообразная резекция, пластика остаточной костной полости мышечным лоскутом, свободным кожным лоскутом произведены удаление некротических отломков - 1, удавление головки бедра - 1, свободная кожная пластика с остеосинтезом отломков брефотрансплантатом - 1, секвесгрнекрэктомия с аллопластикой вязанкой хвороста - 1, наложение аппарата Илизарова - 1.

Отдаленные результаты различных способов оперативного лечения хронического остеомиелита без брефопластики отображены в таблице 4.

Таблица 4

Отдаленные результаты оперативного лечения

хронического остеомиелита без брефопластики

Способы операций Кол-во больных Отдаленные результаты

хорошие удовлетвор. неудовлетвор.

больн. % больн. % больн. %

Кюретаж 55 21 21,8 24 43,6 19 34,5

Корыт.резек-ция 21 2 9,5 4 19,0 15 71,4

Мышечн. пластика 3 1 33,3 1 33,3 1 33,3

Кожная пластика 2 - - 1 50,0 ' 1 50,0

Прочие 7 - - 4 57,1 3 42,8

ИТОГО: 88 15 17 34 38,6 39 44,4

Мы ограничились небольшим количеством каждого способа потому, что каждый из них обладал большими недостатками, основными из которых являлись травматичность и длительность операции.

К хорошим результам лечения были отнесены те больные, у которых послеоперационные раны зажили первичным натяжением. После выписки из клиники они не предъявляли жалоб. В течение 2-10 лет было не более одного обострения процесса и не потребовавшего оперативного лечения. К больным с неудовлетворительными результатами лечения отнесены те, которые выписывались со свищами и без особых улучшении. Неоднократные обострения процесса. Повторные оперативные вмешательства.

Как видно из таблицы большой процент рецидивов был при паллиативных операциях, таких как кюретаж, корытообразная резекция. Все эти больные оперированы повторно и только после радикальной секвестрнекрэктомии с брефопластикой костной полости они избавились от последующих оперативных вмешательств. Из 88 оперированных больных до 1981 года без брефопластики хорошие и удовлетворительные результаты достигнуты у 49 больных (56,6%). Неудовлетворительные результаты у 39 больных (44,4%). Большой процент неудовлетворительных результатов при хирургическом лечении хронического остеомиелита побудил нас к поиску более совершенных способов оперативного лечения хронического остеомиелита.

При показании к оперативному лечению мы учитывали фазы хронической стадии. Операции осуществлялись в основном в третьей фазе, фазе остеосклероза. При наличии свища перед операцией проводилась фистулография. Помимо клиники основным показателем в диагностике считали рентгенографический. Дополнительные неинвазивные методы исследования такие, как радиотермометрия, тепловидение, ультразвук помогали подойти в сомнительных случаях к правильному решению. Учитывали показания гемограмм.

Предоперационная подготовка сводилась к проведению антибактериальной и лазеротерапии с воздействием на окружащий очаг ткани. С этой целью нами использовался гелийнеоновый лазер ЛГ-75. Лечение начинали с продолжительностью облучения в течение 20 минут с расстояния 20 см. Ежедневно время облучения снижалось на 1 минуту. Всего проводилось 10 сеансов. Инфузионная терапия включала в себя внутривенное введение 10% раствора глюкозы с витаминами группы В, С. Проводилась дыхательная гимнастика с целью укрепления дыхательной, сердечно-сосудистой систем. За день до операции промывали патологическую полость через свищ раствором перекиси водорода, раствором фуралиллина 1:5000.

Конечность обрабатывалась 70% спиртом, накладывалась асептическая повязка. Операция проводилась под общим обезболиванием с переливанием крови, кровезаменителей. При локализации процесса в большеберцовой кости пользовались передне-медиальным или передне-латеральным доступом. При локализации процесса в других костях доступы были типичные. Вскрытие патологической полости проводилось после продольного рассечения надкостницы, отслаивания ее в сторону. Выкраивание кортикальной пластинки в виде корыта начиналось с границы со здоровыми тканями. Границы патологического очага определялись при оценке рентгенограммы, а также учитывались данные ультразвукового, радиотермометрического и тепловизионного методов исследования. Вскрывался с секвестральной полостью облитерированный костномозговой канал. Удалялись патологически измененные ткани. Обрабатывалась патологическая полость с полным освежением ее стенок до появления капиллярного кровотечения. После удаления патологического очага полость промывали физиологическим раствором поваренной соли с антибиотиком, к которому

чувствительна микрофлора в очаге поражения. С целью проточного промывания у верхнего и нижнего полюсов остаточной полости с помощью электродрели в кортиккальной пластике просверливались под углом в 45° отверстия диаметром в 0,8 см для проведения хлорвиниловой трубки. В хлорвиниловой трубке соответственно полости делались отверстия. После этого меняли белье, инструментарий, обрабатывали руки и приступали к следующему этапу операции: брефопластике остаточной костной полости одним из предложенных нами способов.

В послеоперационном периоде проводилась профилактика послеоперационного шока. В течение 7 дней проводили во время перевязок отсасывание скопившегося содержимого в костномозговой полости с последующим введением раствора антибиотика через дренажную трубку. В случае необходимости проводили проточное промывание полости физиологическим раствором поваренной соли с одним из антибиотиков в зависимости от чувствительности.

Распределение оперированных больных по возрастам представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение оперированных больных с брефопластикой по возрастам

1-5 лет 6-10 лет 11-15 лет 16-55 лет Всего

4 21 56 11 92

Мальчиков - 48, взрослых мужчин в возрасте от 30 до 55 лет - 9, девочек - 33, взрослых женщин - 2.

Как видно из таблицы, большинство операций производились у пациентов в возрасте от 10 до 15 лет. Это, во-первых, связано с тем, что именно на этот возраст падает больший процент заболеваний острым

гематогенным остеомиелитом и во-вторых, из других лечебных учреждений в связи с хронизацией процесса дети поступают с запозданием, а иногда после нескольких безуспешных операций.

Распределение оперированных больных с брефопластикой представлено в таблице 6.

Таблица 6

Распределение больных с хроническим остеомиелитом, оперированных с брефопластикой

Бедренная кость -32

Большеберцовая -41

Плечевая - 5

Малоберцовая - 5

Кости предплечья - 5

Пяточная кость - 4

ВСЕГО: 92

Брефопластика длинными трубчатыми костями нами произведена 36 пациентам. Осложнений во время оперативного вмешательства и в; послеоперационном периоде нами не наблюдалось. Перестроечный процесс в трансплантатах полностью заканчивался, в зависимости от величины костной полости, от 6 месяцев до 1,5 лет. Рецидивов заболевания нами не отмечено. Отдаленные результаты прослежены от 3 до 10 лет. У всех больных послеоперационные рубцы без признаков воспаления. Отека мягких тканей, мышечной гипотрофии не отмечено. Движения в суставах конечностей в полном объеме. При контрольной рентгенографии данных за обострение

процесса не выявлено ни у одного пациента. При радпотермометрическом исследовании у всех пациентов, начиная с периода выписки больного из стационара и кончая последним исследованием однотипная картина: снижение глубинной температуры на 0,5-1,5пС, что мы связываем с уменьшением кровообращения в зоне оперативного вмешательства. При тепловизионном обследовании в это время отмечалось только свечение в области послеоперационного рубца. При ультразвуковом исследовании при выписке можно было проследить неровность надкостницы. В дальнейшем патологических изменений не выявлялось.

Одним из недостатков при оперативном лечении хронического остеомиелита с пластикой длинными трубчатыми костями остаточной полости .долго сохраняющаяся облитерация костномозгового канала. С целью устранения этого недостатка нами предложен способ экстрамедуллярной пластики.

Оперативное лечение способом экстрамедуллярной брефопластики остаточной костной полости после радикальной секвестрнекрэктомии проведено нами у 56 больных. Осложнений при этом способе мы не отмечали. Ускорялась регенерация оставшихся стенок костной трубки. Простота заготовления трансплантатов, условия хранения их в бытовом холодильнике, эффективность позволяют рекомендовать их применение в клинической практике. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 1 года до 10 лет.

При наличии патологического процесса в кости термоасимметрия в области измерения, соответствующая проекции патологического очага, до операции наблюдалась у всех исследуемых больных. Оказалось, что у всех без исключения больных с хроническим осетомиелитом в месте проекции патологического очага наблюдалось повышение температуры, составившее в среднем 1,1°С±0,1П. Факт

повышения глубинной температуры в месте проекции патологического очага свидетельствует о неспецифическом вяло текущем воспалительном процессе, сопутствующем дегенеративно-дистрофическом изменении в фиброзно-костной ткани.

Глубинная температура над патологическим очагом и симметричной зоной представлено в таблице 7.

Таблица 7

Глубинная температура над патологическим очагом до операции секвестрнекрэктомии

°СМ±"

над патологическим очагом симметричная зона здоровой конечности

36,40 ±0,12 35,30±0,09

Р<0,05

Таблица 8

Глубинная температура над патологическим очагом

через 12 суток после операции секвестрнекрэктомии

над патологическим очагом симметричная зона здоровой конечности

37,0 ±0,08 36,60 ±0,07

р<0,05

Таблица 9

Глубинная температура над патологическим очагом через 6 месяцев после операции секвестрнекрэктомии с брефопластикой остаточной костной полости

над патологическим очагом симметричная зона здоровой конечности

36,70 ± 0,09 37,10 ± 0,07

р<0,05

Через 12 суток после олерации секвестрнекрэктомии с брефопластикой глубинная температура над патологическим очагом оставалась еще выше симметричной зоны. Однако, по сравнению с дооперационным периодом, ее снижение оказалось на 0,7"С. Через 6 месяцев после оперативного вмешательства температура над патологическим очагом оказалась сниженной по сравнению с симметричной зоной в среднем на 0,4"С, что указывает, с одной стороны на отсутствие воспалительного процесса, с другой стороны, на уменьшение кровоснабжения по сравнению с симметричной зоной.

Хорошим результатом мы считали, если в ближайшем послеоперационном периоде раны заживали первичным натяжением, отсутствие патологического процесса, перелома конечности. По истечении месяца приходили к норме опказатели крови, перестроечный процесс в трансплантате заканчивался к 11-12 месяцам после операции. Сохранение функции конечности. При ультразвуковом исследовании кортикальные пластинки ровные на всем протяжении, надкостница без перерыва. При радиотермометрии снижение глубинной температуры в бывшем очаге. При тепловизионном исследовании свечение в области послеоперационного рубца.

Восстановление стенок костной трубки зависело от величины остаточной полости и колебалось от 6 месяцев до 1,5 лет.

В послеоперационном периоде все раны зажили первичным натяжением и ближайший послеоперационный период оценен нами как хороший.

Отдаленные результаты у всех больных прослежены в сроки от I года до 10 лет. Рецидйв заболевания возник у 4. У одного из них через 2 года после операции, который мы связываем с нерадикальностью оперативного вмешательства. В один этап при почти тотальном поражении бедренной кости удалить патологический очаг не представлялось возможным.

У другого пациента перелом бедренной кости через 1,5 года после секвестрнекрэктомии бедренной кости, связанный с травмой. К этому времени был уже закончен перестроечный процесс в трансплантатах. Консолидация в области перелома наступила в гипсовой повязке через 2 месяца. В 2 случаях в ближайшем послеоперационном периоде появилась отечность, гиперемия в области послеоперационной раны. Швы были сняты, проведено лечение с использованием антибактериальных препаратов, озонирования раны, облучения гелий-неоновым лазером. В последующем края раны стянуты лейкопластырной лентой и заживление раны прошло вторичным натяжением. Таким образом, хорошие результаты получены нами в 95,6% случаев.

Отдаленные результаты хирургического лечения хронического остеомиелита с брефопластикой по предложенным нами способам представлено в таблице 10.

Таблица 10

Отдаленные результаты хирургического лечения

хронического остеомиелита с брефопластикой

Способы пласти- Кол-во Отдаленные результаты

ки костных больных хорошие удовлетвор. неудовлетв.

полостей больн % больн % больн %

интрамедулляр-ный (дл.трубч. кости) 36 33 91,6 3 8,3

экстрамедуллярный (пластинки черепа) 56 55 98,2 1 1,8

ИТОГО: 92 88 95,6 3 3,2 1 1,1

С целью изучения сроков регенерации оставшихся стенок костной трубки при создании костной полости нами курвиметром на рентгенограммах измерялась длина костной полости по окружности. Для сравнения использовались рентгенограммы больных после корытообразной резекции без брефопластики. Эта группа больных сравнивалась с группой, в которой производилась радикальная секвестрнекрэктомия с брефопластикой остаточной костной полости по предложенным нами способам. Сроки регенерации оставшихся стенок костной полости представлены в таблицах 11, 12.

Таблица 11

Сроки регенерации оставшихся стенок костной трубки после корытообразной резекции без брефопластики М+м в сантиметрах

п=15

Средняя длина костной полости

после операции через 3 месяца через 6 месяцев через год через 2 года через 3 года

15,8±2,1 15,2+2,2 14,2+2,9 8,5+1,6 3,8+0,7 2,2+0,8

Р<0,5 Р<0,5 Р<0,02 Р<0,001 Р<0,001

Как видно из таблицы длина полости через 6 месяцев изменилась незначительно, всего на 1,0 см. Через год длина полости уменьшилась почти в 2 раза, через 2 года она сократилась в 4 раза. Полного восстановления стенок костной трубки при рентгенографическом исследовании не наступало и через 3 года.

Другая картина наблюдалась в группе пациентов, где при радикальной секвестрнекрэктомии величина полости после оперативного вмешательства была больше, чем при ранее осуществлявшихся операциях - корытообразной резекции. Однако заживление костной полости значительно ускорялось, что отображено в таблице 12.

Таблица 12

Сроки регенерации оставшихся стенок костной трубки после радикальной секвестрнекрэктомии с брефопластикой костной полости

М + м в сантиметрах, п=17

после операции через 3 месяца через 6 месяцев через год через 2 года через 3 года

26,3± 2,8 13,7± 1,3 7,0+1,1 2,6 ±0,7 восстан. восстан.

Р<0,001

Как видно из таблиц 11, 12 регенерация оставшихся стенок костной трубки после корытообразной резекции задерживалась до 3 лет и более. После радикальных секвестрнекрэктомий с брефопластикой остаточной костной полости по предложенным ками способам регенерация заканчивалась от 1 года и до 1,5 лет. В среднем сроки регенерации оставшихся стенок костной трубки ускорялись в 1,5-2 раза.

ВЫВОДЫ

1. Установлено в эксперименте, что заживление созданной полости с последующей пластикой ее полимерным материалом на основе акриловых кислот в асептических условиях задерживается из-за минерализации трансплантата.

2. Полимерный материал на основе акриловых кислот целесообразно использовать в качестве пломбировочного материала с целью получения экспериментального остеомиелита.

3. Пластический полимерный материал на основе акриловых кислот при хроническом остеомиелите в эксперименте, минерализуясь, препятствует заживлению искусственно созданной полости.

4. Аллобрефопластика ведет к ускорению заживления искусственно созданной полости как в асептических условиях, так и при хроническом остеомиелите в эксперименте.

5. Восстановление стенок искусственно созданной костной полости с аллобрефопластикой в эксперименте заканчивается к 70 дню вместо 150 дней после операции, по сравнению с контрольной группой.

6. Рецидивы заболевания при хирургическом лечении хронического остеомиелита зависят от радикальности операции и способа пластики костной полости, а также стабильности укладки трансплантатов.

7. Предложенные нами способы брефопластики обширных костных полостей при хирургическом лечении хронического остеомиелита обеспечивают стабильность трансплантатов как при их интрамедуллярном, так и при экстрамедуллярном расположении.

8. Аллобрефопластика обширных костных полостей длинными трубчатыми костями, а также пластинками костей свода черепа по предложенным нами способам после радикальных

секвестрнекрэктомий при хроническом остеомиелите способствуют ускорению регенерации оставшихся стенок костной трубки и уменьшают частоту рецидивов заболевания с 44,4% до 4,4%.

Практические рекомендации:

1. Пластика остаточной костной полости при хирургическом лечении хронического остеомиелита обязательна, при этом использоваться должен материал, обладающий наименьшими антигенными свойствами, биостимулирующим эффектом.

2. Полимерный материал на основе акриловой кислоты с компонентами натриевой и кальциевой солей в хирургическом лечении хронического остеомиелита с целью пластики остаточной костной полости должен применяться с большой осторожностью из-за его минерализации в условиях гнойной инфекции.

3. Пластика остаточной обширной костной полости при хирургическом лечении хронического остеомиелита в современный период времени должна осуществляться одним их предложенных нами способов, используя при этом эмбриональные кости плода 22-24 недельного срока из длинных трубчатых костей или пластинок костей свода черепа. При этом достигается положительный результат при наименьшей затрате пластического материала и наименьшей его антигенной активности.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. К сравнительной оценке получения модели остеомиелита //Сб.Стафилококковые инфекции, особенности клиники, диагностики, профилактики и лечения в современный период. - Горький - 1980, с.118-120.

2. Показатели коагулограммы у детей с острым и хроническим гематогенным остеомиелитом. //Актуальные вопросы неотложной и гнойной хирургии детского возраста. - Горький - 1980, с.74-77.

3. Значение щадящей трепанации пораженной кости, внутрикостного введения антибиотиков с гепарином в комплексном лечении острого гематогенного остеомиелита // Актуальные вопросы неотложной и гнойной хирургии детского возраста. - Горький - 1980, с.77-81.

4. Пути повышения эффективности комплексной терапии при гнойно-септических заболеваниях у детей // Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Современные проблемы хирургической помощи детям раннего возраста". - Москва - 1981, с. 11-12 (соавт. А.А.Днкова, В.А.Крюков, С.Н.Горбунов и др.).

5. Способ пластики обширных костных полостей. Аннотированная программа межинститутской конференции изобретателей и рационализаторов в области медицины. - Горький -1985, с.29 (соавт. Л.И.Казимиров).

6. Способ хирургического лечения хронического остеомиелита. Бюлл. 33. 7/1Х-85.

7. Способ пластики обширных костных полостей. Бюлл. 41. 7/1Х-85. (соавт. Л.И.Казимиров).

8. Брефопластмка обширных костных полостей II Вестник хирургии. 1987. N 5, с. 119-120 (соавт. Л.И.Казимиров).

9. Опыт квантовой гемотерапии при интенсивном лечении гематогенного остеомиелита у детей // Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии у детей раннего возраста, Т.1 -Всесоюзн. конф., I, Волгоград - 1986 - с. 146-147 (соавт. Л.И.Казимиров, С.Н.Горбунов, Н.В.Комаров).

10. Лечение острого гематогенного остеомиелита проксимального конца бедренной кости у детей // Хирургия - 1988, N 7, с.149-150 (соавт. Л.И.Казимиров, В.А.Ухлин, С.Н.Горбунов).

11. Функциональные способы в комплексном лечении острого гематогенного остеомиелита проксимального конца бедренной кости у детей //Хирургия - 1988, N 7, с. 149.

12. Диагностические возможности СВЧ - радиотермометрии при остеомиелите у детей // Теплорадиовидение в травматологии и ортопедии - Горький - 1988, с.155-158 (соавт. Л.И.Казимиров, А.М.Горохов и др.).

13. СВЧ - радиотермометрия в диагностике острого аппендицита и острого гематогенного остеомиелита у детей. Новые направления в диагностике и лечении хирургической инфекции у детей. Материалы VI Всесоюзной конференции детских хирургов (Суздаль, II-I 12/XI-1988) Москва - 1988, с.45 (соавт. А.М.Горохов, В.А.Крюков, Г.Б.Батанов и др.).

14. Комплексные специальные исследования при гематогенном остеомиелите у детей // Хирургия - 1989 - N11 - с.94-96 (соавт. А.М.Горохов, В.А.Ласкина и др.).

15. Пластика костных полостей при хроническом остеомиелите в эксперименте И Сб.Реконструктивно-восстановительная хирургия заболеваний детских возраста - Горький - 1990, с.93-97.

16. Способ брефопластики в комплексном хирургическом лечении хронического гематогенного остеомиелита у детей // Ортопедия, травматология и протезирование - 1987 - N1 - с.45.

17. Способы брефопластики обширных остаточных полостей после секвестрнекрэктомии при хроническом остеомиелите у детей. Горький - 1990 - Методические рекомендации.

18. Вещество, проявляющее остеопластическую активность. Бюлл. N12, 30.03.93.

19. Особенности применения антимикробных средств в ортопедии. II Тезисы докладов 2 областной научно-практической конференции Нижегородской области 20 декабря 1996 г. "Инфекция в травматологии и ортопедии". - Н.Новгород - 1996, с.6-7 (соавт. С.И.Ютанов).

20. Отдаленные результаты хирургического лечения хронического остеомиелита с брефопластикой обширных костных полостей. // Тезисы докладов - областной научно-практической конференции Нижегородской области 20 декабря 1996 г. "Инфекция в травматологии и ортопедии". Н.Новгород - 1996, с.11.

Изобретения по теме диссертации

1. Способ хирургического лечения хронического остеомиелита. Патент РФ N 1176896. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений 20/Х- 1993.

2. Вещество, проявляющее остеопластическую активность. Патент СССР N1805963 Зарегистрировано в государственном реестре изобретений СССР 9/Х - 1992.

3. Способ пластики обширных костных полостей. А/с N 1189437. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР 8/VII-1985.

Рационализаторские предложения

1. Модель остеомиелита. N837, 4/Х-1982, выданное Горьковским государственным медицинским институтом им. С.М.Кирова (соавт. И.К.Киреева).

2. Способ брефопластики обширных костных полостей N886, 31/V-1983, выданное Горьковским государственным медицинским институтом им.С.М.Кирова (соавт. В.С.Волков, В.А.Ухлин).

3. Функциональный способ реабилитации больных с гематогенным остеомиелитом проксимального отдела бедренной кости. N839, 24/Х-1983, выданное Горьковским государственным медицинским институтом им.С.М.Кирова (соавт. С.Н.Горбунов,

B.А.Ухлин).

4. Долото для поперечной кортикотомии у детей. N923, 15/V-1984, выданное Горьковским государственным медицинским институтом им.С.М.Кирова (соавт. В.А.Ухлин).

5. Способ лечения легочных осложнений при остром гематогенном остеомиелите у детей. N911, 7/II-1984, выданное Горьковским государственным медицинским институтом им.С.М.Кирова (соавт.).

6. Игла-спица для скелетного вытяжения и внутрикостного введения лекарственных веществ. N909, 7/II-1984, выданное Горьковским государственным медицинским институтом им.

C.М.Кирова (соавт. В.А.Ухлин, П.Н.Комлев).

7. Способ репозиции косых и винтообразных над и чрезмышелковых переломов плечевой кости у детей. N922, 18/1-1984, выданное Горьковским государственным медицинским институтом им. С.М.Кирова (соавт.).

8. Шприц-емкость для ультрафиолетового облучения крови. N1005, 5/V-1985, выданное Горьковским государственным медицинским институтом им.С.М.Кирова (соавт.).

9. Манжетка для вытяжения за стопу у детей. N1006, 5/V-1985, выданное Горьковским государственным медицинским институтом им.С.М.Кирова (соавт.).

10. Устройство для экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови у детей. N1035, 15/VI-1985, выданное Горьковским государственным медицинским институтом им.С.М.Кирова (соавт.).

11. Способ лечения гнойносептических заболеваний у детей озоном, сокращающий срок лечения. N31, 31/V-1988, выданное НТС областной детской клинической больницы (соавт.).

12. Модифицированный двухпросветный дренаж. N1233, 5/IV-1988, выданное Горьковским государственным медицинским институтом им.С.М.Кирова (соавт.).

13. Устройство для разгрузки шейного отдела позвоночника, состоящее из двух алюминиевых пластин с грузами. N30, 18/V-1988, выданное НТС областной детской клинической больницы г.Горького (соавт.).

14. Клапанное устройство для создания экстракорпорального тока крови через один кровеносный сосуд. N1011, 5/V-1985, выданное Горьковским государственным медицинским институтом им.С.М.Кирова.