Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Бредовая деперсонализация (варианты, динамика, коморбидность)

На правах рукописи

Басова Анна Яновна

БРЕДОВАЯ ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ (ВАРИАНТЫ, ДИНАМИКА, КОМОРБИДНОСТЬ)

14.00.18 - Психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва

- 2008

003458766

Работа выполнена на кафедре психиатрии и медицинской психологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сергеев Игорь Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Войцех Владимир Федорович

ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по

здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор Ястребов Василий Степанович

Научный центр психического здоровья РАМН

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится ¿-(¿/¿з^Куё/ 2007т. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский НИИ психиатрии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан 200^Гг.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Довженко Татьяна Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Деперсонализация упоминается в психиатрической литературе со второй половины XIX века. Одно из наиболее полных описаний этого расстройства сделано М. Krishaber в 1873 г. Несмотря на давнюю известность и высокую феноменологическую стабильность этого синдрома, основные проявления которого не менялись на протяжении столетня (М. Sierra, G.E. Berrios, 2001), он остается предметом дискуссий до наших дней. Так, до настоящего времени не решен вопрос о границах этого феномена, обсуждается правомерность отнесения к нему различных расстройств. Не существует единой точки зрения относительно синдромо-логической принадлежности деперсонализации, не однозначна ее оценка как продуктивного или негативного расстройства. В современной психиатрии отсутствует общепризнанная классификация деперсонализации. Наиболее распространенной остается систематика, предложенная К. Haug еще в 1939 году, однако она не полностью удовлетворяет клиницистов. Большинство других градаций носит описательный характер. При этом к деперсонализации относят как неврозоподобные, так и явно психотические расстройства, в том числе, входящие в синдром Кандинского-Клерамбо. Одна из основных причин сложившейся ситуации — особое, промежуточное положение деперсонализации в ряду психопатологических образований. Несмотря на то, что в современной классификации МКБ-10 синдром деперсонализации-дереализации включен в раздел F4 «Невротические и соматоформные расстройства», многие исследователи указывают, что деперсонализация возникает, в первую очередь, при шизофрении (E.Bleuler, 1920, Б.Д.Фридман, 1934, A.A. Меграбян, 1962, А.Е. Личко, 1989, С. Scharfetter, 1991, Sierra М., et al., 2004, и др.) При этом отнесение деперсонализации к невротическим расстройствам подвергается сомнениям, а сам синдром рассматривается либо как расстройство, предшествующее бреду, либо как стадия его развития. Многие авторитетные авторы выделяют «особую» или «бредовую деперсонализацию» (БД. Фридман, 1934, В.И. Аккерман, 1936, В.А.Гиляровский, 1958, A.A. Меграбян, 1962, Т.Ф. Пападопулос, 1975, А.К.Ануфриев, 1992, A.B. Снежневский, 1983, В.Я. Гиндикин, 1997, и др.). Так, по A.B. Снежневскому (1983), бредовая деперсонализация представляет собой изменение сознания личности при некоторых бредовых синдромах, при этом больные «перестают быть для себя прежней личностью и становятся в своем сознании богом, властителем вселенной, посланцем иных планет и т.д. Возникающие при этом противоречия не вызывают у них сомнения». В.А. Гиляровский (1958) характеризует бредовую деперсонализацию как «мысль о каких-то превращениях, изменениях во всем существе больного, о том, что он превратился во что-то другое. Как о центральном признаке в этих случаях нужно думать об изменениях сознания своего я в

смысле особой деперсонализации, без участия галлюцинаций или каких-либо особых ощущений. Эти идеи об изменении в самом больном и во всем окружающем лежат в основе так называемого метаболического бреда».

Несмотря на то, что факт существования бредовой деперсонализации признан многими авторитетными авторами, специальных исследований, посвященных этому расстройству, до настоящего времени практически не проводилось. Не определены границы бредовой деперсонализации, не изучена ее психопатологическая структура и клинические варианты, взаимосвязь с неврозоподобной деперсонализацией, возможности перехода из небредовой формы этого расстройства в бредовую. До настоящего времени не выделены отдельные клинические варианты бредовой деперсонализации. Не установлены структура и фабулы бреда, характерные для каждого варианта бредовой деперсонализации, ее особенности при различных формах шизофрении. Остается не исследованным преморбидный склад личности таких больных, динамика этого расстройства, взаимосвязи с другими психопатологическими синдромами. В западной психиатрической литературе неоднократно упоминались случаи агрессивного и аутоагрессивного поведения больных с бредовой деперсонализацией, преимущественно в виде, так называемых, «бредовых нарушений идентификации» (A. Buchanan, 1993, J.A. Silva et а!., 1994-1997, и др.), но отечественные авторы специально этот вопрос не рассматривали. В современных исследованиях подробно описаны особая мучительность, стойкость как неврозоподобных, так и бредовых деперсонализационных переживаний, их высокая резистентность к фармакотерапии.

Таким образом, изучение феноменологии бредовой деперсонализации, ее клинических вариантов, характерных бредовых фабул, особенностей динамики, взаимосвязи с другими психическими расстройствами и поведенческими нарушениями остаются в настоящее время одним из актуальных вопросов клинической психиатрии.

Цель работы

Выделить клинические варианты бредовой деперсонализации при шизофрении в психопатологическом и динамическом аспектах.

В связи с этим поставлены следующие задачи:

1. Изучить феноменологию бредовой деперсонализации.

2. Систематизировать клинические варианты бредовой деперсонализации.

3. Определить фабулы бреда, характерные для бредовой деперсонализации.

4. Оценить динамику бредовой деперсонализации.

5. Выделить расстройства, коморбидные бредовой деперсонализации.

6. Определить влияние бредовой деперсонализации на поведение больных.

Научная новизна исследования Впервые выделены ключевые признаки бредовой деперсонализации, сформулирована сущность и определены границы этого расстройства, описаны его феноменологические особенности. Предложена психопатологическая структура бредовой деперсонализации. Выделены ауто-, сомато- и аллопсихический варианты бредовой деперсонализации, установлен перечень бредовых идей, характерных для каждого из них. Предложена оригинальная систематика феноменов бредовой деперсонализации, позволяющая оценить ее взаимосвязи с другими психическими расстройствами и поведенческими нарушениями. Установлены корреляции между клиническими вариантами бредовой деперсонализации и течением шизофрении. Впервые подробно представлены преморбидные особенности больных с бредовой деперсонализацией. Выделены варианты ее динамики, изучена взаимосвязь с неврозоподобной деперсонализацией, возможности перехода из одной формы в другую. Выявлены расстройства, коморбидные бредовой деперсонализации. Установлены особенности патологического поведения таких больных, показана их зависимость от преобладающих феноменов бредовой деперсонализации. Проведена оценка непосредственной эффективности фармакотерапии этого расстройства.

Практическая значимость работы Определение основных признаков бредовой деперсонализации, ее феноменологических особенностей и границ способствуют более точной диагностике этого расстройства. Проведен сравнительный анализ разных систематик бредовой деперсонализации. Определены их преимущества и недостатки. Использование оригинальной систематики феноменов бредовой деперсонализации позволяет прогнозировать поведенческие нарушения у больных и эффективность фармакотерапии. Выявлены особенности патологического поведения больных с бредовой деперсонализацией, в том числе различные варианты аутоагрессивного, суицидального и агрессивного поведения. Показано, что суицидальное поведение свойственно больным с феноменом исчезновения, тогда как другие формы аутодеструктивного поведения характерны для больных с феноменом расщепления. Агрессивное поведение наиболее часто отмечается при феномене расщепления на фоне маниакального или смешанного аффекта.

Публикация материалов исследования По материалам диссертации опубликовано 9 работ, включая 3 журнальные статьи. Список публикаций приведен в конце автореферата.

Внедрение в практику

Основные результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую деятельность Московской городской клинической психиатрической больницы №1 им. H.A. Алексеева, используются в обучении клинических ординаторов, интернов, аспирантов и повышении квалификации преподавателей медицинских ВУЗов на кафедре психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Диссертация апробирована на научной конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии РГМУ 05.12.2007 г. (протокол №3) и на заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» Московского научно-исследовательского института психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ 18.06.2008 г.

Объем и структура работы

Работа выполнена на /^Р страницах машинописного текста. Она состоит из введения, шести глав («Обзор литературы», «Характеристика материалов и методов исследования», «Психопатология и клинические варианты бредовой деперсонализации», «Динамика бредовой деперсонализации», «Психические расстройства, коморбидные бредовой деперсонализации», «Поведенческие нарушения у больных с бредовой деперсонализацией»), практических рекомендаций, заключения и выводов. Работа содержит 24 таблицы и 6 рисунков. Указатель литературы включает 263 источника, из них 106 - на русском и 157 - на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для изучения бредовой деперсонализации динамически, на протяжении всего срока госпитализации, наблюдались 68 больных шизофренией, находившихся на стационарном лечении в Московской городской клинической психиатрической больнице №1 им. H.A. Алексеева (главный врач - доктор медицинских наук, профессор В.Н. Козырев) в период с 1998 г. по 2006 гг. Изученная выборка была сформирована на основании доминирования в клинической картине проявлений бредовой деперсонализации. Все обследованные больные страдали параноидной или шизоаффективной шизофренией. В связи с возможностью развития синдрома деперсонализации при органическом поражении головного мозга (A.C. Шмарьян, 1949, Н.М. Вяземский, 1964, Т.А. Доброхотова, 2006, и др.), а также с высокой вероятностью патопластического влияния экзогенно-органических

заболеваний на клиническую картину шизофрении, из исследования были исключены больные с тяжелыми острыми или хроническими соматическими заболеваниями, черепно-мозговыми травмами, злоупотреблением алкоголем, наркотическими веществами и другими видами выраженного органического поражения ЦНС. В исследование не включались пациенты, в клинической картине которых имела место болезненная психическая анестезия, поскольку это расстройство рассматривается многими авторами как вторичное по отношению к депрессивному синдрому (К. Haug, 1936, В.И Аккерман, 1936, F. Fish, 1985, и др.), причем правомерность отнесения его к деперсонализации ставится под сомнение.

Катамнестически обследовано 27 больных (39,7%) со сроком катамнеза от 1 до 6 лет.

Нозологическая квалификация расстройств основывалась на классификации психических болезней МКБ-10 с использованием рубрик F20 и F25. Большинство больных (66,1%) страдали параноидной шизофренией (F20.0) с эпизодическим (48,5%) или непрерывным (17,6%) типом течения. У 33,9 % больных диагностировано шизоаффективное расстройство (F25) маниакального, депрессивного или смешанного типов.

За основу синдромальной квалификации исследуемого расстройства избраны признаки, используемые в МКБ-10 для рубрики F48.1 (синдром деперсонализации-дереализации), дополненные на основании литературных данных (Б.Д. Фридман, 1934, В.И. Аккерман, 1936, А.А. Меграбян, 1962, Т.Ф. Пападопулос, 1975, А.В. Снежневский, 1983, и др.) и анализа собственных клинических наблюдений. При выделении бредовой деперсонализации учитывались: переживание качественного изменения своего «Я», тела и/или окружающего мира, их нереальности, отдаленности, автоматичности, расщепления, утраты; а также бредовый уровень деперсонализационных расстройств, что подтверждалось особой абсурдностью, вычурностью патологических идей, глубокой охваченностью ими больных, непоколебимой уверенностью в их реальности, полным отсутствием критики к этим идеям и, соответственно, невозможностью их коррекции извне. Таким образом, бредовая деперсонализация представляла собой бредовое переживание больными качественного изменения своего психического, физического «Я» или окружающей действительности, сопровождавшееся формированием характерных бредовых идей.

Среди обследованных больных заметно преобладали женщины - 70,6%, мужчины составляли 29,4%. Это соответствует литературным данным, согласно которым деперсонализация значительно чаще встречается у женщин (W. Mayer-Gross, 1935, А.А. Меграбян, 1962, H.Kaplan et В. Sadock, 1994, и др.) На момент обследования большинство больных (63,2%) находились в возрасте от 21 до 40 лет, то есть в период максимальной социальной и трудовой активности. Больные в возрасте до 21 года составляли 13,3%, а в возрасте старше 51 года - 8,8%. Средний возраст больных на момент

обследования - 33,8±1,37 года. У подавляющего большинства больных (94,1%) шизофрения манифестировала в возрасте от 14 до 40 лет, практически равномерно распределившись по разным возрастным группам. Значительную часть составили больные с возникновением заболевания в юношеском возрасте (32,4%). Средняя продолжительность шизофрении на момент осмотра составляла 8,4+0,96 года. Несмотря на достаточно большую длительность заболевания, количество госпитализаций было относительно невелико (в среднем 3,7+0,56), более половины больных имели постоянную работу или продолжали обучение (57,4%), что свидетельствовало об относительно благоприятном течении шизофрении с невысокой прогредиентностью процесса.

У обследованных больных деперсонализация впервые возникала в различные возрастные периоды (в том числе в детском и юношеском возрасте у 35,3%). Наиболее ранний возраст возникновения этого расстройства составил 3 года, наиболее поздний - 59 лет. У больных старше 41 года возникновение деперсонализации было достаточно редким (8,8%). В доманифестный период этот синдром обнаружен в 26,5% случаев. У 32,3% больных деперсонализация впервые возникла в первом приступе заболевания. У почти половины пациентов деперсонализация возникла после манифестации эндогенного процесса (41,2%).

Основным методом исследования был клинико-психопатологический. Изучены структура, феноменология, клинические варианты и динамика бредовой деперсонализации, ее коморбидность с другими психическими расстройствами, поведение больных, непосредственная эффективность фармакотерапии. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов V, ф с помощью программ Microsoft Excell 97, Statistica for Windows 6,0.

Рисунок 1. Психопатологическая структура синдрома бредовой деперсонализации

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Психопатологическая структура бредовой деперсонализации

Изучение психопатологической структуры бредовой деперсонализации позволило выделить в ней перцептивный, идеаторный (когнитивный), аффективный и поведенческий компоненты, с помощью которых можно проанализировать структуру этого синдрома (см. рис. 1).

Перцептивная составляющая (первичные деперсонализационные переживания) возникала непосредственно перед клинической манифестацией бредовой или неврозоподобной деперсонализации. Она представляла собой крайне субъективные, сложные, аморфные патологические переживания отчуждения, измененности, перевоплощения, ирреальности или утраты своего «Я», тела или окружающего мира. Эти переживания возникали на филогенетически древнем протопатическом уровне (М.И. Аствацатуров, 1936) в форме примитивной, безотчетной психической реакции, носили недифференцированный характер и не имели аналогов в прошлом опыте больного.

Идеаторная составляющая деперсонализации отражала эпикритический (М.И. Аствацатуров, 1936) или рефлексивный (Б.Е. Микиртумов, А.Б.Ильичев, 2003) уровень реагирования, на котором пациент пытался осмыслить протопатические сенсации, когнитивно переработать происходящие с ним изменения. На этом уровне необычные, несопоставимые с прошлым опытом, недифференцированные ощущения отображались в языке в виде образных сравнений (метафор). Идеаторный компонент деперсонализации включал в себя рефлексию, понимаемую как постоянное стремление больных оценить происходящие с ними изменения, попытки проанализировать свои переживания. При неврозоподобной деперсонализации у больных сохранялась критика к своему состоянию. При переходе деперсонализации на бредовый уровень и нарастающей дезинтеграции самосознания больные утрачивали критичность. На этом фоне развивался бред, основу которого составляли расстройства самосознания.

Структура такого бреда зависела от остроты психотического состояния. Возникновение бредовой деперсонализации в остром психотическом состоянии приводило к формированию чувственного, образного или острого интерпретативного бреда (по О.П. Вертоградовой, Н.Ф. Дементьевой, 1973), фабула которого отражала деперсонализационные переживания. В тех случаях, когда течение шизофрении становилось непрерывным, в структуре бреда начинал преобладать интерпретативный компонент с тенденцией к систематизации и логической разработке бредовых интерпретаций (В.А. Концевой, 1971, C.B. Попилина, 1973).

Аффективный компонент бредовой деперсонализации возникал уже на уровне первичных деперсонализационных переживаний в виде аффекта тревоги, к которому в дальнейшем присоединялись другие аффективные расстройства (депрессия, мания или смешанный аффект разной степени выраженности).

Поведенческий компонент бредовой деперсонализации проявлялся в виде патологического поведения больных. Он зависел от аффективного радикала и содержания бредовых переживаний.

На разных этапах динамики бредовой деперсонализации соотношение этих компонентов было различным. Перцептивная и аффективная составляющая доминировали при возникновении деперсонализационных расстройств. В этот период аффективный компонент был представлен преимущественно аффектом тревоги. По мере развития синдрома перцептивный компонент ослабевал, возрастал удельный вес когнитивной и поведенческой составляющих. Наблюдалась тенденция к отрыву деперсонализации от аффективных нарушений. При бредовой деперсонализации происходило усложнение когнитивного компонента, усиливалось его влияние на поведение больных.

Клинические варианты бредовой деперсонализации

Для выделения вариантов бредовой деперсонализации была использована классическая систематика деперсонализации К. На1Щ (1939), что позволило разделить ее на ауто-, сомато- и аплопсихический варианты, каждый из которых проявлялся разными по содержанию бредовыми расстройствами (см. табл. 1). Как правило, у одного больного выявлено несколько вариантов бредовой деперсонализации, поэтому итоговая сумма превышала 100%.

Таблица 1. Варианты бредовой деперсонализации (по К. Наиу, 1939)

Варианты бредовой деперсонализации (N=68) Наблюдения (в%) Содержание бреда

Аутопсихическая 92,6 Бред Котара, двойников, психического перевоплощения, одержимости

Соматопсихическая 41,2 Бред физического перевоплощения, бред Котара (нигилистический ипохондрический бред)

Аллопсихическая 27,9 Бред инсценировки, бред «параллельных миров», бред Котара (нигилистический мегаломанический, «бред гибели мира»)

Аутопсихическая бредовая деперсонализация, выявлена у подавляющего большинства (92,6%) обследованных больных. Она проявлялась бредом Котара, двойников, психического перевоплощения, одержимости. Больные были непоколебимо убеждены:

- в исчезновении, гибели всего своего психического «Я» или части его («у меня нет души, я продал душу дьяволу», «меня всю выжгло солнцем, я внутри пустая, мой голос звучит сам по себе», «душараскололась, и зеркало поглотило часть ее»);

- в отсутствии границы между «Я» и окружающим миром («моя душа растворяется как кусок мыла, я уже не понимаю, где я, а где моя мама»)\

- в превращении собственного «Я» в «Я» другого существа («мое «я» переродилось, я уже не Саша, а Ольга», «я почувствовала, что моя душа как-то изменяется, расширяется, я превращаюсь в совершенно другое существо с огромными возможностями»)',

- в расщеплении «Я» («я раздвоилась на мужскую и женскую половинки»);

- во вселении в свою душу иной, как правило, отрицательной, сущности («моя душа как в коконе, окружена бесом», «инопланетяне прислали кого-то, и он занял часть моей души»)',

- в отделении души от тела («моя душа отделилась от тела, тело осталось здесь, а душа улетела»).

Бредовые переживания при аутопсихической бредовой деперсонализации в одних случаях относились к острому интерпретативному, а в других - к образному бреду. Выраженное преобладание аутопсихической бредовой деперсонализации отражало высокую степень дезинтеграции самосознания при шизофрении или распад «субъективной стороны сознания», по E.H. Каменевой (1970).

Соматопсихическая бредовая деперсонализация установлена у 41,2% всех обследованных больных. Она представлена бредом физического перевоплощения и нигилистическим ипохондрическим бредом. При соматопсихической бредовой деперсонализации больные были непоколебимо уверены в перевоплощении своего тела в тело другого существа («я превратилась в мужчину», «у меня тело моей сестры») или в какой-либо объект («я стал памятником Ломоносову»), а также в исчезновении, гибели всего тела или его части («высохла и обвисла кожа, нет вен, нет давления, тело исчезает, внутренних органов тоже нет», «моего тела не существует, это только иллюзия, я себе создала такой образ»). При соматопсихической бредовой деперсонализации бредовые идеи относились преимущественно к образному, реже к чувственному или острому интерпретативному бреду.

Аллопсихическая бредовая деперсонализация развилась у 27,9% всех обследованных больных. В таких случаях возникало бредовое переживание измененное™,

нереальности или отсутствия окружающего мира. Больные были убеждены, что вокруг них «разыгрывается театр» (бред инсценировки), они попали в параллельный мир («бред параллельных миров») или, что окружающий мир вообще не существует (нигилистический мегаломаничеекий бред, «бред гибели мира»). Они заявляли, что все окружающее «подстроено», «вокруг одни декорации», они находятся «в какой-то нереальности», «в парсшельном мире преступников», «попали в параллельный мир, населенный двойниками людей аз нашего мира», живут «одновременно в двух мирах», все, что они видят вокруг -«это воображение», «этот мир - созданная мною иллюзия».

При аллопсихической бредовой деперсонализации бредовые идеи в одних случаях относились к чувственному, в других — к образному бреду.

В редких случаях (7,0%) возникала тотальная бредовая деперсонализация, проявлявшаяся бредом тотального перевоплощения и нигилистическим мегаломаническим бредом. Больные были убеждены в перевоплощении, нереальности или отсутствии как собственных тела и души, так и окружающего мира («солипсический» бред).

Таким образом, для бредовой, также как и для классической неврозоподобной деперсонализации, оказалось возможным использование классификации деперсонализационных расстройств К. Haug (1939). У подавляющего большинства больных различные варианты деперсонализации сочетались, причем аутопсихическая бредовая деперсонализация (92,6%) преобладала над аллопсихической (41,2%) и соматопсихической (27,9%). Столь выраженное преобладание аутопсихической бредовой деперсонализации не позволяло установить взаимосвязь отдельных вариантов бредовой деперсонализации, по К. Наид, с другими психическими расстройствами, в том числе с аффективными и бредовыми, а также с типом течения шизофрении, и поведенческими нарушениями.

С другой стороны, изучение феноменологических особенностей каждого варианта деперсонализационно-бредовых расстройств позволило выделить однотипные болезненные переживания, и объединить их в 3 феномена: расщепления, перевоплощения и исчезнове ния (см. табл. 2).

Феномен расщепления (35,3% всех больных с бредовой деперсонализацией) проявлялся бредом одержимости, двойников, параллельных миров. Он заключался в чувственном переживании и убежденности больного в расщеплении его психического «Я» или окружающего мира, разделении психического и физического «Я». Наиболее часто развивался феномен расщепления психического «Я», при котором больные были убеждены, что их «Я» разделилось на две или более сущности, которые не проецировались во вне, и не утрачивалось чувство принадлежности их самому больному («мой мозг расщепился на две половинки, одна из них работает в реальном мире, другая - в планетарном», « моя душа разделилась на

две половины: светлую Наташу и темную Алевтину», «моя душа распалась на мужскую и женскую»). Больные с феноменом расщепления окружающего мира сообщали, что мир разделился, они попали в другой, «параллельный» мир, что окружающие люди также другие - «двойники» знакомых людей («я живу в нескольких реальностях»). Больные с Феноменом разделения психического и физического «Я» утверждали, что их душа отделилась от тела («моя душа дома с родителями, а тело здесь с вами», «моя душа отделилась от тела и ушла в Астра7», «мое тело осталось дома, а душа улетела к президенту»).

Феномен перевоплощения (30,9% больных), проявлялся бредом метаморфозы, инсценировки, сопровождавшимся бредом двойников, интерметаморфозы, синдромами Капгра и Фреголи. Он заключался в бредовом переживании психического и физического перерождения, перевоплощения больных или окружающей действительности. Больные с феноменом психического перевоплощения были убеждены, что их душа изменилась, они переродились, стали совершенно другими людьми («психически я уже не Маша, а Боромир», «я переродился, я - Христос», «Я Янь-Цзы первая»). При физическом перевоплощении больные чувствовали и были уверены, что их тело не принадлежит им, оно превратилось в тело другого человека, животного, или неодушевленный объект («я превратилась в сову», «сайентологи подменили мои гены и теперь я превращаюсь в другое существо», «мое тело было землей: печень - США, сердце — Франция, желудок - Германия», «я превратилась в Салмана Радуева»), Феномены психического и физического перевоплощения нередко сочетались между собой у одного больного в виде переживания тотального перевоплощения человека в другое существо с развитием бреда метаморфозы. Больные с Феноменом перевоплощения окружающего мира были убеждены, что все окружающее, как люди, так и неживые объекты, изменилось, переродилось, перевоплотилось («это на саном деле не палата, а тюремная камера», «это был не настоящий лес, а декорации», «это не мои родственники, они [преследователи] могут превращаться в моих близких»). Феномен перевоплощения окружающего мира проявлялся бредом инсценировки, интерметаморфозы с феноменами Капгра и Фреголи, ложными узнаваниями.

Феномен исчезновения (33,8% больных) проявлялся бредом Котара в виде нигилистического ипохондрического и мегаломанического бреда, включая бред «гибели мира». Больным были свойственны мучительные бредовые переживания исчезновения, растворения психического «Я»: «я умерла, меня уже не существует», «душа мертва», «мое «Я» раздавлено, ничего не сохранилось», «я теряю свою внутреннюю сугцность», «я растворяюсь», «мозг рассыпался», «не могу смотреть телевизор или читать книги -растворяюсь в них». Феномен исчезновения своего тела заключался в переживании исчезновения своего тела или его частей («от меня остался один скелет, обтянутый кожей,

как панцирь, а внутри пусто», «тело умерло, остались одни мощи», «моего тела не существует, я могу проходить сквозь стены»). Подобные расстройства нередко было невозможно разграничить с сенестопатиями и висцеральными галлюцинациями. При Феномене исчезновения окружающего мира больные утверждали, что «на самом деле окружающего мира не существует», они находятся «в какой-то нереальности», все, что они видят вокруг - «это воображение». В ряде случаев у больных возникал тотальный Феномен исчезновения - бредовая убежденность больного в нереальности как его собственных души и тела, так и окружающего мира в целом (нигилистический мегаломанический или «солипсический» бред).

Таблица 2. Феномены бредовой деперсонализации

Феномен расщепления Феномен перевоплощения Феномен исчезновения

Доля больных в % к общему числу больных с бредовой деперсонализацией (N=68) 35,3% 30,9% 33,8%

Содержание бреда Бред одержимости, двойников, «параллельных миров» Бред метаморфозы, инсценировки, синдром Капгра, синдром Фреголи Бред Котара (нигилистический, нигилистический мегаломанический, в т.ч. «гибели мира»)

Преобладающая динамика бредовой деперсонализации Приступообразная (от 3 дней до бмес.) Приступообразная пароксизмальная (менее 1-3 дней) Затяжная (более бмес.)

Аффект Депрессивный, маниакальный, смешанный Депрессивный, маниакальный, смешанный Депрессивный

Течение болезни Приступообразное реже непрерывное Приступообразное реже непрерывное Непрерывное, реже приступообразное

Таким образом, классификация деперсонализационных расстройств К. Наи£ (1939) и, предложенная в данном исследовании, систематика бредовой деперсонализации не противоречат друг другу, а связаны между собой. Фактически в рамках одного феномена бредовой деперсонализации можно выявить алло-, ауто- и соматопсихические нарушения.

Однако, в отличие от классификации К. Haug (1939), в каждом клиническом наблюдении преобладал один феномен бредовой деперсонализации. Это позволило определить взаимосвязь предложенных феноменов с течением основного заболевания, выделить характерные коморбидные расстройства (в том числе аффективные), а также прогнозировать поведенческие нарушения и перспективы терапии.

Динамика бредовой деперсонализации

На основании анамнестических данных определены два преобладающих варианта преморбидного склада личности больных с бредовой деперсонализацией: шизоидный (преимущественно по типу «гипертимного», «сенситивного», «стеничного», «диссоциированного» шизоидов) - в совокупности 50% больных, психастенический - 30,9%. Выделен ряд контитуционально-личностных особенностей, облегчающих возникновение деперсонализации: интровертированность, психический инфантилизм с неустойчивостью самосознания, обусловливающий склонность к рефлексии, самоанализу, мечтательности и фантазированию (т.н. «мифоманическая конституция» по Е. Бирге, 1925). С другой стороны, больные с бредовой деперсонализацией отличались повышенной тревожностью, незрелостью эмоциональной сферы, проявляющейся как в расстройствах, близких к регрессивной синтонности (отсутствие выраженной дифференцировки «свой-чужой», симпатий и антипатий, излишние откровенность, наивность, доверчивость), так и в эмоциональной холодности с преобладанием абстрактно-логического мышления и элементами психэстетической пропорции.

В 26,5% случаев в доманифестном периоде наблюдались транзиторные рудиментарные деперсонализационные расстройства в виде патологического фантазирования, алло-, сомато- и аутопсихической деперсонализации. Патологическое фантазирование разной степени выраженности было обнаружено у 10,3% больных преимущественно в виде игрового перевоплощения. В дальнейшем у них развивалась бредовая деперсонализация с феноменом перевоплощения.

В подавляющем большинстве случаев (83,8%) у больных с бредовой деперсонализацией обнаруживалась классическая, неврозоподобная форма этого расстройства. Неврозоподобная деперсонализация в части наблюдений предшествовала возникновению бредовой деперсонализации, возникала после исчезновения бредовой формы этого расстройства или сосуществовала одновременно с ней. Во всех этих случаях небредовая деперсонализация в феноменологическом плане принципиально не отличалась от многократно описанной классической деперсонализации при вялотекущей шизофрении. В соответствии с типологией расстройств самосознания К. Наиз (1939), были выявлены все три

варианта классической, неврозоподобной деперсонализации: аллопсихический (дереализация) - у 47,4%, соматопсихический - у 35,1% и аутопсихический - у 73,7% обследованных больных с небредовой деперсонализацией. У большинства пациентов одновременно сочетались различные варианты небредовой деперсонализации, поэтому полученная сумма превышала 100%.

Лишь у 14,3% больных с небредовой деперсонализацией последняя оставалась самостоятельным расстройством, не связанным с бредом. В подавляющем большинстве случаев - 85,7%, небредовая деперсонализация представляла собой первый этап развития бредовой деперсонализации. Аутопсихическая деперсонализация принимала бредовый характер достоверно чаще (р<0,05), чем алло- и соматопсихическая. Поскольку в большинстве случаев различные клинические варианты деперсонализации по К. Наид сочетались, оказалось возможным проследить последовательность возникновения ауто-, сомато- и аллопсихического вариантов. В 77,9% случаев первой возникла аутопсихическая деперсонализация, значительно реже - аллопсихическая (14,7%). Соматопсихическая деперсонализация лишь в отдельных случаях (7,4%) предшествовала ауто- и аллопсихической. Как правило, она присоединялась к уже имевшимся расстройствам самосознания.

Таким образом, при параноидной и шизоаффективной шизофрении неврозоподобная деперсонализация представляет собой этап формирования бредовой деперсонализации.

Дальнейшее развитие бредовой деперсонализации зависело от течения шизофрении:

- Для параноидной шизофрении было характерно постепенное развитие бредовой деперсонализации из неврозоподобной. В дальнейшем, течение этого расстройства могло принять затяжной характер или же происходила обратная трансформация бредовой деперсонализации в неврозоподобную.

- Для шизоаффективной шизофрении было свойственно острое внезапное возникновение бредовой деперсонализации. По мере исчезновения приступа наблюдалось быстрое или постепенное исчезновение этого расстройства. В ряде случаев происходила трансформация из бредовой деперсонализации в неврозоподобную, сохраняющуюся в межприступном периоде.

Сформировавшаяся бредовая деперсонализация протекала в виде пароксизмального (от нескольких часов до 1-3 дней), приступообразного (от нескольких дней до 6 месяцев) и затяжного (продолжительность деперсонализации свыше 6 месяцев) вариантов (см. рисунки 2-3).

Рисунок 2. Течение бредовой деперсонализации (классификация по К.Наид)

0% 4----,-,-/

Аутопсихическая Соматопсихическая Алпопсихическая

Е1 Затяжное В Приступообразное □ Пароксизмальное

У больных с аутопсихической бредовой деперсонализацией течение чаще носило приступообразный (57,1%), реже - затяжной характер (38,1%), пароксизмальная динамика отмечалась в отдельных случаях (4,8%). Соматопсихическая бредовая деперсонализация протекала преимущественно приступообразно (57,2%), значительно реже динамика была пароксизмальной (21,4%) или затяжной (21,4%). Для аллопсихической бредовой деперсонализации было свойственно более кратковременное пароксизмальное (47,4%) или приступообразное течение (42,1%), затяжной вариант встречался наиболее редко (10,5%). Таким образом, затяжная динамика была более характерна для аутопсихической бредовой деперсонализации, при которой она наблюдалась достоверно чаще, чем при сомато- или аллопсихической (р<0,05). Приступообразное течение чаше встречалось при соматопсихической бредовой деперсонализации, а пароксизмальное - при аллопсихической.

Течение феноменов бредовой деперсонализации представлено на рис. 3: У больных с феноменом расщепления значительно преобладала приступообразная динамика (66,7%), реже отмечалось затяжное (25,0%) и, только в отдельных случаях, пароксизмальное (8,3%) течение. Феномен перевоплощения так же протекал преимущественно приступообразно (66,7%), значительно реже динамика была затяжной (14,3%) или пароксизмальной (19,0%). Для феномена исчезновения характерна тенденция к более длительному существованию этого расстройства: затяжное (60,9%) и приступообразное (34,8%) течение отмечались значительно чаще пароксизмального (4,3%).

Рисунок 3. Течение феноменов бредовой деперсонализации

Расщепления Перевоплощения Исчезновения □ Затяжное в Приступообразное □ Пароксизмапьное

Таким образом, затяжная динамика бредовой деперсонализации преобладала при феномене исчезновения, тогда как приступообразная - при феноменах перевоплощения и расщепления. Тенденция к преобладанию пароксизмального течения выявлялась у больных с феноменом перевоплощения.

Психические расстройства, коморбидные бредовой деперсонализации

Исследование феноменологии и динамики бредовой деперсонализации проводилось одновременно с изучением других психических расстройств, тесно связанных с рассматриваемым синдромом (см. табл. 3).

Таблица 3. Психические расстройства, коморбидные бредовой деперсонализации

Коморбидные расстройства Всего

(в %)

Аффективные расстройства 100

Депрессивный синдром 52,9

Маниакальный синдром 20,6

Смешанный аффект 26,5

Бред 79,4

Псевдогаллюцинации 58,7

Психические автоматизмы 35,3

Сенестопатии 28,0

Кататонические расстройства 5,9

Бредовая деперсонализация проявила высокую коморбидность с аффективными, особенно - с депрессивными (52,9%) расстройствами, которые отмечались достоверно (р<0,05) чаще, чем маниакальные (20,6%) или чем смешенное состояние (26$%). Преобладала тяжелая депрессия (58,3% больных с депрессией) с выраженной витальной тоской, тревогой или психомоторной заторможенностью, суицидальными мыслями или тенденциями, психотическими проявлениями. Депрессия средней тяжести установлена у 33,3% пациентов. В редких случаях (8,4% больных с депрессией) отмечалась легкая степень этого расстройства.

В большинстве наблюдений (79,4%) бредовая деперсонализация сочеталась с другими формами бреда, не связанного с ней. Наиболее часто выявлялись бред преследования (45,6% всех исследованных больных), бред воздействия (35,3%) и психические автоматизмы (35,3%). Более чем у половины исследованных больных (58,8%) обнаружены вербальные (54,4%) и зрительные (11,8%) псевдогаллюцинации, которые в большинстве случаев сочетались. У 27,9% пациентов бредовая деперсонализация сопровождалась сенестопатиями и сенесталгиями.

Поведенческие нарушения у больных с бредовой деперсонализацией Патологическое поведение, которое могло представлять опасность как для здоровья и жизни самого пациента, так и для окружающих, было отмечено у 57,4% больных. Отметим, что в ряде случаев у одного больного отмечалось несколько поведенческих расстройств, поэтому простое суммирование долей заведомо превышает 100% (см. табл. 4).

Таблица 4. Патологическое поведение больных с бредовой деперсонализацией

Патологическое поведение (п=39) Частота наблюдений (в %)

Аутодеструктивное поведение 89,8

Суицидальные попытки 30,8

Отказ от пищи 20,5

Самоповреждения 10,3

Другие (включая медицинские манипуляции) 28,2

Нарушение половой идентификации 15,4

Агрессивное поведение 25,6

Среди поведенческих нарушений преобладали различные варианты аутоагрессивного (89,8% всех случаев патологического поведения), в том числе суицидального (30,8%), поведения. Аутоагрессивное поведение отмечалось у больных достоверно чаще (р<0,01), чем агрессивное (25,6%).

Аутоагрессивное поведение наиболее часто проявлялось в виде отказа от пищи (20,5%). Отказ от еды, в свою очередь, чаще (10,3%) наблюдался при бреде одержимости (феномен расщепления), чем при других бредовых идеях. Больные мотивировали свое поведение тем, что не хотели «кормить демона», «вселившегося экстрасенса» и т.д. По словам больных, на фоне голодания деперсонализационные переживания ослабевали, однако при каждом приеме пищи они вновь усиливались. Нанесение самоповреждений было отмечено у 10,3% пациентов с поведенческими нарушениями. Подавляющее большинство из них составляли больные с бредовыми переживаниями исчезновения своего тела (феномен исчезновения или соматопсихическая бредовая деперсонализация). Такие самоповреждения не угрожали жизни больного и не носили тяжелый, калечащий характер. Они включали неглубокие порезы, ожоги от сигарет или раскаленных металлических предметов (ножницы, ножи), вырывание волос и т.д. При сильных болевых ощущениях переживания исчезновения своего тела на короткое время ослабевали, поэтому самоповреждения обосновывались необходимостью «убедиться, что я еще есть».

Суицидальные попытки совершили 30,8% больных с патологическим поведением. Наиболее часто (20,5%) предпринимали суицидальные попытки пациенты с нигилистическим, в том числе нигилистическим мегаломаническим бредом (феномен исчезновения). В таких случаях суицидальные попытки не были связаны с деперсонализацией, а обусловливались тяжестью депрессии. Больные пытались отравиться большими дозами психотропных препаратов, пускали в квартиру бытовой газ, выпрыгивали из окна, наносили тяжелые самопорезы. Суицид оставался незавершенным из-за вмешательства соседей, родственников или по стечению обстоятельств. Исчезновение депрессии во всех случаях сопровождалось прекращением суицидальных попыток, даже при сохраняющейся бредовой деперсонализации.

В отдельных случаях, при бредовой деперсонализации с идеями метаморфозы (феномен перевоплощения) суицидальные идеи носили устойчивый характер, они были включены в фабулу бреда, не зависели от эмоционального состояния и плохо поддавались психофармакотерапии.

Нарушение половой идентификации, сопровождавшееся поведенческими расстройствами, обнаруживалось у 15,4% больных с патологическим поведением. Наиболее часто подобные нарушения возникали при бреде метаморфозы (феномен перевоплощения), при котором больные полностью ощущали себя превратившимися в мужчину.

Агрессивное поведение было отмечено лишь у 25,6% пациентов с поведенческими нарушениями. Такая форма патологического поведения обнаруживалась преимущественно у больных с переживаниями раздвоения своего «Я», одержимости (феноменом расщепления). Они неожиданно начинали кричать, ругаться или избивать близких, расшвыривать вещи, бить посуду, вести себя нелепо в общественных местах. У всех больных с агрессивным поведением отмечался маниакальный или смешанный аффект. Ни в одном случае агрессивное поведение не достигало такой степени выраженности, которая повлекла бы за собой обращения в правоохранительные органы.

Таким образом, у больных с бредовой деперсонализацией часто наблюдалось патологическое поведение, которое могло оказаться опасным как для жизни и здоровья самого больного, так и для окружающих. Выделение феноменов бредовой деперсонализации позволяло в определенной степени предсказать характер поведенческих расстройств. В подавляющем большинстве случаев патологическое поведение проявлялось в виде аутоагрессии. Наибольшую опасность для себя в этом отношении представляли больные с феноменом расщепления и бредом одержимости. Суицидальные попытки чаще совершали пациенты с феноменом исчезновения и глубокими депрессивными расстройствами. Агрессивное поведение чаще отмечалось у больных с феноменом расщепления на фоне маниакального или смешанного аффекта.

Проанализирована непосредственная эффективность комплексного лечения пациентов с бредовой деперсонализацией при шизофрении. Психофармакотерапия проводилась всем исследуемым больным и включала нейролептики, антидепрессанты и транквилизаторы. Значительное улучшение состояния с исчезновением бредовой деперсонализации отмечено в 25,0% случаев. У большинства обследованных больных на фоне лечения наступило лишь частичное улучшение (55,9%) с редукцией коморбидной симптоматики, в первую очередь, аффективных расстройств. Бредовая деперсонализация у таких больных полностью не исчезала, а дезактуализировалась или переходила в неврозоподобную форму. В большинстве случаев вскоре после выписки больные самостоятельно прекращали прием психотропных препаратов, что приводило к новому ухудшению состояния и усилению деперсонализации. У 19,1% больных, несмотря на проведенное лечение, состояние не изменилось или ухудшилось. Наиболее эффективной оказалась фармакотерапия при шизоаффективном расстройстве. Результаты лечения зависели и от преобладающего феномена бредовой деперсонализации: феномен перевоплощения поддавался лечению в наибольшей степени, а феномен исчезновения - в наименьшей.

Выводы

1. Бредовая деперсонализация представляет переживание больными качественного изменения психического, физического «Я» или окружающей действительности, по смыслу и содержанию соответствующее неврозоподобной деперсонализации, и сопровождающееся характерными бредовыми идеями.

2. Выделены перцептивный, идеаторный, аффективный и поведенческий компоненты бредовой деперсонализации. Перцептивный компонент отражает протопатический уровень реагирования. Он возникает непосредственно перед манифестацией деперсонализации и представляет собой крайне субъективные, сложные, аморфные патологические переживания отчуждения, измененности, перевоплощения, ирреальности или утраты своего «Я», тела или окружающего мира. Развитие идеаторного компонента отражает эпикритический уровень реагирования. У больных с неврозоподобной деперсонализацией сохраняются критика к своему состоянию и рефлексия. При бредовой деперсонализации развивается чувственный, образный, острый или хронический интерпретативный бред, основой которого являются расстройства самосознания, и фабула которого отражает деперсонализационные переживания. Аффективный компонент выражается депрессивным, маниакальным или смешанным аффектом. Поведенческий компонент представлен патологическим поведением больных с синдромом бредовой деперсонализации.

3. Бредовая деперсонализация, так же как и неврозоподобная, может быть классифицирована в соответствии с классической систематикой К. Haug (1939) на ауто-, сомато- и аллопсихический варианты, каждый из которых проявляется разными по содержанию бредовыми расстройствами. Аутопсихическая бредовая деперсонализация проявляется бредом Котара, двойников, психического перевоплощения, одержимости; соматопсихическая - бредом физического перевоплощения, бредом Котара (нигилистическим ипохондрическим бредом); аллопсихическая - бредом инсценировки, «параллельных миров», бредом Котара (нигилистическим мегаломаническим, «бредом гибели мира»). Для бредовой деперсонализации наиболее характерен аутопсихический вариант.

4. Выделены три основных феномена бредовой деперсонализации: расщепления, перевоплощения и исчезновения.

4.1. Феномен расщепления проявляется бредом одержимости, двойников, параллельных миров. Он заключается в чувственном переживании и убежденности больного в расщеплении его психического «Я» или окружающего мира, разделении психического и физического «Я».

4.2. Феномен перевоплощения проявляется бредом метаморфозы, инсценировки, сопровождавшимся бредом двойников, интерметаморфозы, синдромами Капгра и Фреголи. Он представляет собой бредовое переживание психического и физического перерождения, перевоплощения больных или окружающей действительности.

4.3. Феномен исчезновения проявляется бредом Котара (нигилистическим ипохондрическим и мегаломаническим бредом, включая бред «гибели мира»). Больным свойственны мучительные бредовые переживания исчезновения, растворения психического, физического «Я» или окружающего мира.

5. У больных шизофренией возможна трансформация неврозоподобной деперсонализации в бредовую с формированием характерных бредовых фабул. Наиболее часто бредовый характер принимает аутопсихическая деперсонализация, реже - соматопсихическая, аллопсихическая наиболее редко переходит в бредовую форму.

6. Формирование бредовой деперсонализации зависит от течения шизофрении и имеет следующие варианты:

6.1. Для параноидной шизофрении характерно постепенное развитие бредовой деперсонализации из неврозоподобной. В дальнейшем течение бредовой деперсонализации приобретает затяжной характер или же происходит обратная трансформация бредовой деперсонализации в неврозоподобную.

6.2. Шизоаффективному расстройству свойственны острое возникновение бредовой деперсонализации. По мере обратного развития приступа наступает быстрая или постепенная редукция бредовой деперсонализации. В ряде случаев бердовая деперсонализация трансформируется в неврозоподобную, сохраняющуюся в межприступном периоде.

7. Выделены три основных варианта динамики бредовой деперсонализации: пароксизмальный (от нескольких часов до 1-3 дней), приступообразный (от нескольких дней до 6 месяцев) и затяжной (продолжительность деперсонализации свыше 6 месяцев). У больных с аутопсихической бредовой деперсонализацией преобладают приступообразный и затяжной варианты, для соматопсихической деперсонализации более характерен приступообразный, а для аллопсихической - пароксизмальный вариант динамики бредовой деперсонализации. Затяжное течение бредовой деперсонализации преобладает при феномене исчезновения, приступообразное - при феноменах перевоплощения и расщепления.

8. Бредовая деперсонализация проявляет высокую коморбидность с аффективными расстройствами, особенно с депрессивным синдромом. В большинстве случаев бредовая деперсонализация сочетается с другими формами бреда (преимущественно с бредом

преследования и воздействия), а также с психическими автоматизмами, псевдогаллюцинациями и сенестопатиями. 9. Для больных с бредовой деперсонализацией характерно патологическое поведение, преимущественно аутодеструктивное, в том числе и суицидальное. Последнее наиболее свойственно больным с феноменом исчезновения, другие формы аутодеструктивного поведения свойственны больным с феноменом расщепления и бредом одержимости. Агрессивное поведение наиболее часто отмечается при феномене расщепления на фоне маниакального или смешанного аффекта.

Практические рекомендации

Выявление основных признаков бредовой деперсонализации позволяет определить границы этого расстройства, более точно распознать синдром бредовой деперсонализации. Использование оригинальной систематики феноменов бредовой деперсонализации позволяет прогнозировать поведенческие нарушения у больных и эффективность фармакотерапии.

Для уменьшения риска аутодеструктивных, в том числе суицидальных, и агрессивных действий больных шизофренией следует учитывать наличие в клинической картине заболевания феноменов исчезновения, расщепления, бреда одержимости, маниакального аффекта.

Наиболее эффективна фармакотерапия бредовой деперсонализации у больных с феноменом перевоплощения и шизоаффективной формой шизофрении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Психопатология деперсонализации у больных с психотической шизофренией // Материалы XIII съезда психиатров России. - М. - 2000. - стр. 237.

2. Деперсонализация у больных психотической шизофренией. В сб. «Актуальные вопросы психиатрии» // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф. Г.К. Ушакова (1921-1981 гг.). -М. -2001. - стр. 45-46.

3. Психопатология и динамика бредовой деперсонализации у больных шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. - 2002. - т 12, выпуск 1. - стр. 5-10, (в соавт. с И.И. Сергеевым).

4. Бредовая деперсонализация: психопатология и динамика // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2006. - т. 8, № 1. - стр. 8-12 (в соавт. с И.И. Сергеевым).

5. Психопатология бредовой деперсонализации при психотической шизофрении // Материалы XIV съезда психиатров России. - М. - 2005. - стр. 96 (в соавт. с И.И. Сергеевым).

6. Расстройства поведения при бредовой деперсонализации у больных шизофренией // В сб. «2-й национальный конгресс по социальной психиатрии: Социальное преобразование и психическое здоровье». - М. - 29-30.11.2006. - стр. 92.

7. Психопатологическая структура синдрома деперсонализации при психотической шизофрении // В сб. «Юбилейная научная сессия: Психоневрология в современном мире». СГУ СПБ ПНИИ им. В.М. Бехтерева Росздрава. - С-Пб. - 14-18.5.2007 - стр. 120, (в соавт. с И.И. Сергеевым).

8. Суицидальное поведение у больных с бредовой деперсонализацией // Материалы общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)». О классификации психических и поведенческих расстройств. Участие российских психиатров в подготовке МКБ11». - Москва. - 2008. -стр. 161.

9. Феноменология бредовой деперсонализации у больных шизофренией // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - №4. - 2008. - стр. 22-26, (в соавт. с И.И. Сергеевым).

Заказ № 129/12/08 Подписано в печать 16.12.2008 Тираж 100 экз. Усл. п л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru ; е-та'й:info@cfr.ru

Деперсонализация упоминается в психиатрической литературе со второй половины XIX века - одно из наиболее полных описаний этого расстройства сделано М. Krishabcr в 1873 г. Однако, несмотря на давнюю известность п высокую феноменологическую стабильность этого синдрома, основные проявления которого пе менялись на протяжении столетия (Sierra М., Berrios G.E. 2001), он остается предметом дискуссий до наших дней. Так, до настоящего времени не решен вопрос о границах этого феномена, обсуждается правомерность отнесения к нему различных расстройств. Не существует единой точки зрения относительно сппдромологпческоп принадлежности деперсонализации, не однозначна ее оценка как продуктивного или негативного расстройства. В современной психиатрии отсутствует общепризнанная классификация деперсонализации. Наиболее распространенной остается систематика деперсонализации, предложенная К. Haug еще в 1939 году, однако она пс полностью удовлетворяет клиницистов. Большинство других градаций носит описательный характер. При этом к деперсонализации относят как неврозоподобные, так п явно психотические расстройства, в том числе и входящие в синдром Кандинского —Клерамбо. Одна из основных причин сложившейся ситуации — особое, промежуточное положение деперсонализации в ряду психопатологических образований. Несмотря па то, что в современной классификации МКБ-10 синдром деперсонализации-дереализации включен в раздел F-4 «Невротические и соматоформные расстройства», многие исследователи указывают, что деперсонализация возникает, в первую очередь, при шизофрении (Е. Bleuler, 1920, Б.Д. Фридман, 1934, А.А. Меграбяп, 1962. А.Е. Личко, 1989, С. Scharfetter, 1991, Sierra М., et al., 2004, и др.) При этом отнесение деперсонализации к невротическим расстройствам подвергается сомнениям, а сам синдром рассматривается либо как расстройство, предшествующее бреду, либо как стадия его развития. Многие авторитетные авторы выделяют «особую» или «бредовую» деперсонализацию (Б.Д.Фридман, 1934, В.VI. Аккермап, 1936, В.А.Гиляровский, 1958, А.А. Меграбяп, 1962, Т.Ф. Пападопулос, 1975.

A.К. Ануфриев, 1992, А.В. Спежиевский, 1983, В.Я. Гипдикип, 1997, и др.). Так, по А.В. Спежпевскому (1983), бредовая деперсонализация представляет собой изменение сознания личности при некоторых бредовых синдромах, при этом больные «пересiaiox бьиь для себя прежней личностью и становятся в своем сознании богом, влаегшелем вселенной, посланцем иных планет и т.д. Возникающие при этом противоречия пе вызывают у них сомнения».

B.А. Гиляровский (1958) характеризует бредовую деперсонализацию как «мысль о каких-то превращениях, изменениях во всем существе больного, о том, что оп превратился во что-то другое. Как о центральном признаке в м их случаях нужно думать об изменениях сознания своего я в смысле особой деперсонализациибез участия галлюцинаций или каких-либо особых ощущений. Эти пдеп об изменении в самом больном и во всем окружающем лежат в основе так называемого метаболического бреда».

Несмотря па то, что фак! существования бредовой деперсонализации признан многими авторитетными авторами, специальных исследований, посвященных этому расстройству, до настоящего времени практически пе проводилось. Не определены границы бредовой деперсонализации, пе изучена ее психопатологическая структура и клинические варианты, взаимосвязь с иевро-зоподобпой деперсонализацией, возможности перехода из иебредовой формы лого paccipoHcuva в бредовую. До настоящего времени пе выделены отдельные клинические варианты бредовой деперсонализации. Не установлены структура и фабулы брс/ia, характерные для различных вариантов бредовой деперсонализации, се особенности при различных формах шизофрении. Остаются не исследованным преморбидпый склад личности таких больных, динамика этого расстройства, взаимосвязи с /фугими психопатологическими синдромами. В западной психиатрической литературе неоднократно упоминались случаи агрессивного и аутоагресспвпого поведения больных с бредовой деперсонализацией, преимущественно в виде, так называемых, «бредовых нарушений идентификации» (A. Buchanan, 1993, J.A. Silva et al, 1994-1997, и др.), по отечественные авторы специально этот вопрос не рассматривали. В современных исследованиях подробно описаны особая мучительность, стойкость как невро-зоподобпых, так и бредовых деперсопалпзациоиных переживаний, их высокая резистентность к фармакотерапии.

Таким образом, изучение феноменологии бредовой деперсонализации, ее клинических вариантов, характерных бредовых фабул, особенностей динамики, взаимосвязи с другими психическими расстройствами и поведенческими нарушениями остаются в настоящее время одним из актуальных вопросов клинической психиатрии.

Цель работы:

Выделить клинические варианты бредовой деперсонализации при шизофрении в психопатологическом и динамическом аспектах. В связи с этим поставлены следующие задачи:

1. Изучить феноменологию бредовой деперсонализации.

2. Систематизировать клинические варианты бредовой деперсонализации.

3. Определить фабулы бреда, характерные для бредовой деперсонализации.

4. Оценить динамику бредовой деперсопализациии.

5. Выделить расстройства, коморбидпые бредовой деперсонализации.

6. Определить влияппе бредовой /деперсонализации па поведение больных.

Научная новизна исследования Впервые выделены ключевые признаки бредовой деперсонализации, сформулирована сущность и определены границы этого расстройства, описаны его феноменологические особенности. Предложена психопатологическая структура бредовой деперсонализации. Выделены ауто-, сомато- и аллопсихпческип варианты бредовой деперсонализации, установлен перечень бредовых идей, характерных для каждого из них. Предложена оригинальная систематика феноменов бредовой деперсонализации, позволяющая оцепить ее взаимосвязи с другими психическими расстройствами и поведенческими нарушениями. Установлены корреляции между клиническими вариантами бредовой деперсонализации и особенностями течения шизофрении. Впервые подробно представлены преморбидные особенности больных с бредовой деперсонализацией. Выделены варианты се динамики, изучена взаимосвязь с певрозоподобпой деперсонализацией, возможноеi и перехода из одной формы в другую. Выявлены расстройства, коморбидиые бредовой деперсонализации. Усыновлены особенности патологического поведения таких больных, показана их зависимость от преобладающих феноменов бредовой деперсонализации. Проведена оценка непосредственной эффективности фармакотерапии этого расстройства.

Практическая значимость работы

Определение основных признаков бредовой деперсонализации, ее феноменологических особенностей и границ способствуют более точной диагностике этого расстройства. Проведен сравнительный анализ разных систематик бредовой деперсонализации. Определены их преимущества и недостатки. Использование оригинальной систематики феноменов бредовой деперсонализации позволяет прогнозировать поведенческие нарушения у больных и эффективность фармакотерапии. Выявлены особенности патологического поведения больных с бредовой деперсонализацией, в том числе различные варианты ауюагрсссивпого, суицидального и агрессивного поведения. Показано, что суицидальное поведение свойственно больным с феноменом исчезновения, тогда как другие формы аутодеструктивного поведения характерны для больных с феноменом расщепления. Агрессивное поведение наиболее часто отмечается при феномене расщепления на фоне маниакального или смешанного аффекта.

Основные положения, выносимые па защиту

1. Бредовая деперсонализация представляет переживание больными качественного изменения психического, физического «Я» или окружающей действительное ги, по смыслу и содержанию соответствующее иеврозоподобпой деперсонализации, и сопровождающееся характерными бредовыми идеями.

2. Выделены перцептивный, идеаторный, аффективный и поведенческий компоненты бредовой деперсонализации.

3. Бредовая деперсонализация, так же как и певрозоподобиая, можег быть систематизирована в соответствии с классификацией К. Haug (1939). Выделены ауто-, сомато- и аллопсихический варианты бредовой деперсонализации, каждый из которых проявляется разными по содержанию бредовыми расстройствами.

4. Исходя из смысловой сущности деперсопализационио-бредовых переживаний, выделены три основных феномена бредовой деперсонализации: расщепления, перевоплощения и исчезновения, проявляющиеся характерными бредовыми расстройствами.

5. Описаны преморбидпые конституциональные особенности, облегчающие возникновение деперсонализации.

6. Установлена возможность трансформации пебредовой деперсонализации в бредовую с формированием характерных бредовых фабул.

7. Определены 4 варианта формирования синдрома бредовой деперсонализации, установлена их взаимосвязь с особенностями течения шизофрении.

8. Выделены три основных варианта динамики бредовой деперсонализации: пароксизмальный, приступообразный и затяжной. Установлены динамические особенное lh отдельных клинических вариантов и феноменов бредовой деперсонализации

9. Бредовая деперсонализация проявляет высокую коморбидность с аффективными, особенно с депрессивными, расстройствами, а также с другими формами бреда (преимущественно бредом преследования и воздействия), психическими автоматизмами, псевдогаллюцинациями и сенесгопатиями.

10.При бредовой деперсонализации выявляются различные варианты патологического поведения с преобладанием аутоагрессии.

Выводы

1. Бредовая деперсонализация представляет переживание больными качественного изменения психического, физического «Я» или окружающей действительности, по смыслу и содержанию соответствующее неврозоподобной деперсонализации, и сопровождающееся характерными бредовыми идеями.

2. Выделены перцептивный, идеаторный, аффективный и поведенческий компоненты бредовой деперсонализации. Перцептивный компонент отражает протопатичсский уровень реагирования. Он возникает непосредственно перед манифестацией деперсонализации и представляет собой крайне субъективные, сложные, аморфные патологические переживания отчуждения, измепеиности, перевоплощения, ирреальности пли утраты своего «Я», тела или окружающего мира. Развитие идеаторного компонента отражает эпи-крптический уровень реагирования. У больных с иеврозоподобиой деперсонализацией сохраняются критика к своему состоянию и рефлексия. При бредовой деперсонализации развивается чувственный, образный, острый или хронический иптерпретативиый бред, основой которого являю тся расстройства самосознания, и фабула которого отражает деперсонализациои-ные переживания. Аффективный компонент выражается депрессивным, маниакальным или смешанным аффектом. Поведенческий компонент представлен патологическим поведением больных с синдромом бредовой деперсонализации.

3. Бредовая деперсонализация, так же как и певрозоподобная, может быть классифицирована в соответствии с классической систематикой К. Haug (1939) на ауто-, сомато- и аллопсихический варианты, каждый из которых проявляется разными по содержанию бредовыми расстройствами. Аутопсихическая бредовая деперсонализация проявляется бредом Котара, двойников, психического перевоплощения, одержимости; соматопсихическая бредом физического перевоплощения, бредом Котара (нигилистическим ипохондрическим бредом); аллопсихическая - бредом инсценировки, «параллельных миров», бредом Котара (нигилистическим мегаломанпческим, «бредом гибели мира»). Для бредовой деперсонализации наиболее характерен аутоггсихический вариант.

4. Выделены три основных феномена бредовой деперсонализации: расщепления, перевоплощения и исчезновения.

4.1.Феномен расщепления проявляется бредом одержимости, двойников, параллельных миров. Он заключается в чувственном переживании и убежденности больного в расщеплении его психического «Я» или окружающего мира, разделении психического и физического «Я».

4.2.Феномен перевоплощения проявляется бредом метаморфозы, иисцени-' ровки, сопровождавшимся бредом двойников, интерметаморфозы, синдромами Капгра и Фреголи. Он представляет собой бредовое переживание психического и физического перерождения, перевоплощения больных или окружающей действительности.

4.3.Феномен исчезновения проявляется бредом Котара (нигилистическим ипохондрическим и мегаломапическим бредом, включая бред «гибели мира»). Больным свойственны мучительные бредовые переживания исчезновения, растворения психического, физического «Я» или окружающего мира.

5. У больных шизофренией возможна трансформация иеврозоподобной деперсонализации в бредовую с формированием характерных бредовых фабул. Наиболее часто бредовый характер принимает аутопсихическая деперсонализация, реже - соматопснхическая, аллопсихическая наиболее редко переходит в бредовую форму.

6. Формирование бредовой деперсонализации зависит от течения шизофрении и имеет следующие варианты:

6.1.Для параноидной шизофрении характерно постепенное развитие бредовой деперсопализацпи из певрозоподобпой. В дальнейшем течение бредовой деперсонализации приобретает затяжной характер или же происходит обратная трансформация бредовой деперсонализации в пев-розонодобиую.

6.2. ТИизоаффективпому расстройству свойственны острое возникновение бредовой деперсонализации. По мере обратного развития приступа наступает быстрая или постепенная редукция бредовой деперсонализации. В ряде случаев бердовая деперсонализация трансформируется в иевро-зоподобпую, сохраняющуюся в мсжприступпом периоде.

7. Выделены три основных варианта динамики бредовой деперсонализации: пароксизмальпый (от нескольких часов до 1-3 дней), приступообразный (oi нескольких дней до 6 месяцев) и затяжной (продолжительность дсперсоиа-лизации свыше 6 месяцев). У больных с аутопсихической бредовой деперсонализацией преобладают приступообразный и затяжной варианты, для соматопсихической деперсонализации более характерен приступообразный, а для аллопсихпческой - пароксизмальпый вариант /щпамики бредовой деперсонализации. Затяжное течение бредовой деперсопалпзации преобладает при феномене исчезновения, приступообразное - при феноменах перевоплощения и расщепления.

8. Бредовая деперсонализация проявляет высокую коморбидпость с аффективными расстройствами, особенно с депресспвпым синдромом. В большинстве случаев бредовая деперсонализация сочетается с другими формами бреда (преимущественно с бредом преследования и воздействия), а также с психическими автоматизмами, псевдогаллюцинациями и сепестопатиями.

9. Для больных с бредовой деперсонализацией характерно патологическое поведение, преимущественно аутодеструктивпое, в том числе и суицидальное. Последнее наиболее свойственно больным с феноменом исчезновения, дру

- ш гие формы аугодсструктивного поведения свойственны больным с феноменом расщепления и бредом одержимости. Агрессивное поведение наиболее часто отмечается при феномене расщепления на фоне маниакального или смешанного аффекта.

Заключение

Для изучения бредовой деперсонализации обследованы 68 больных шизофренией. Все больные находились па стационарном лечении в Московской клинической психиатрической больнице №1 им. Н.Л.Алексеева (главный врач — доктор медицинских паук, профессор В.Н.Козырев) в период с 1998 г. по 2006 гг. Изученная выборка сформирована па основании следующих показателей: 1) доминирование в клпппческой картине заболевания проявлений бредовой деперсонализации; 2) наличие параноидной или шизоаффективиой формы шпзофрепии. Из исследования были исключены больные с тяжелыми острыми или хроническими соматическими заболеваниями, выраженным экзогеино-органическим поражением ЦНС, с преобладанием болезненной психической анестезии, а также пациенты, у которых расстройства самосознания возникли в рамках опейроидпого помрачения сознания.

Все больные, включённые в выборку, обследованы автором при поступлении в стационар и находились под динамическим наблюдением па протяжении всего срока госпитализации. Катампсстически обследовано 27 боль-пых (39,7%) со сроком катамнеза от 1 до 6 лет.

Нозологическая квалификация расстройств основывалась па классификации психических болезней МКБ-10 с использованием рубрик F 20 и F 25. Большинство больных (66,1%) страдали параноидной шпзофреиией (F 20.0) с эпизодическим (48,5%)) пли непрерывным (17,6%) типом течения. У 33,9% больных диагностировано ппноаффективпос расстройство (F 25) маниакального, депрессивного или смешанного типов.

За основу сипдромальиой квалификации исследуемого расстройства избраны признаки, используемые в МКБ-10 для рубрики F 48.1 (синдром деперсонализации-дереализации), дополненные па основании литературных данных и анализа собственных клинических наблюдений. При выделении бредовой деперсонализации учитывались: наличие проявлений деперсонализации в виде переживаний больными качественного изменения своего "Я", ten а и/или окружающего мира, их нереальности, отдаленности, автоматичности, расщепления, утраты; а 1акже бредовый уровень деперсонализациоииых переживаний, что подтверждалось особой абсурдностью, вычурностью патологических идей, глубокой охваченностью ими больных, непоколебимой уверенностью в их реальности, полным отсутствием крпшкп к ним и, coo 1 вс 1 с гвснпо, невозможностью их коррекции извне. Таким образом, бредовая деперсонализация представляла собой бредовое переживание больными качес i венного изменения своего психического, физического "Я" пли окружающей действительности, сопровождавшееся формированием характерных бредовых идей.

Среди обследованных больных заметно преобладали женщины - 70,6%, мужчины составляли 29,4%. На момент обследования большинство больных (63,2%) находились в возрасте от 21 до 40 лет, то есть в период максимальной социальной и трудовой активности. Больные в возрасте до 21 года составляли 13,3%, а в возрасче сiарию 51 года - 8,8%. Средний возраст боль-пых па момент обследования - 33,8± 1,37 года. У пещавляющего большинства больных (94,1%) шизофрения манифестировала в возрасте от 14 до 40 лет, практически равномерно распределившись по разным возрастным группам. Значительную часть составили больные с манифестацией заболевания в юношеском возрасте (32,4%). Средняя продолжительность шизофрении па момент осмотра составляла 8,4±0,96 года. Несмотря на достаточно большую длительность заболевания, количсспю госпитализаций было относительно невелико (в среднем 3,7±0,56), более половины больных имели постоянную работу или продолжали обучение (57,4%), что свидетельствовало о достаточно благоприятном течении шизофрении с невысокой npoiредиентностыо процесса. У обследованных больных деперсонализация впервые возникала в различные возрастные периоды (в том числе в детском и юношеском возрасте у 35,3%), ома могла предшествовать манифестации заболевания (26,5%), впервые появиться во время манифестации (32,3%) или после нее (41,2%>).

Основным методом исследования был клинико-психопатологический. Изучены структура, феноменология, клинические варианты и динамика бредовой деперсонализации, ее коморбидпость с /другими психическими расстройствами, влияние па поведение больных, непосредственная эффективность фармакотерапии. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов х, v, ф с помощью программ Microsoft Hxcell 97, Statistica for Windows 6,0.

Изучение психопатологической структуры бредовой деперсонализации позволило выделить в ней перцептивный, когнитивный, аффективный и поведенческий компоненты, позволяющие детально проанализировать структуру этого синдрома.

Перцептивная составляющая (первичные деперсопализациоиныс переживания) возникала непосредственно перед клинической манифестацией бредовой или иеврозоподобной деперсонализации. Она представляла собой крайне субъективные, сложные, аморфные патологические переживания отчуждения, измсиепности, перевоплощения, ирреальности или утраты своего «Я», тела пли окружающего мира. Эти переживания возникали на филогенетически древнем прогопатическом уровне в форме примитивной, безотчетной психической реакции, носили недифференцированный характер и не имели аналогов в прошлом опыте больного.

Идеаторный компонент деперсонализации отражал эпикритическип или рефлексивный уровень реагирования, на котором пациент пытался осмыслить протопатпчсскис сенсации, когнитивно переработать происходящие с ним изменения. На этом уровне необычные, несопоставимые с прошлым опы том, недифференцированные ощущения отображались в языке в виде образных сравнений (метафор). Идеаторпый компонент деперсонализации включал в себя рефлексию, понимаемую как постоянное стремление больных оценить происходящие с ними изменения, попытки проанализировать свое состояние. При певрозоподобной деперсонализации у больных сохранялась критика к своему состоянию. При переходе деперсонализации на бредовый уровень и нарастающей дезинтеграции самосознания больные утрачивали критичность к своему состоянию. На этом фоне развивался бред, основу которого составляли расстройства самосознания. Структура такого бреда зависела от остроты психотического состояния. Возникновение бредовой деперсонализации в остром психотическом состоянии приводило к формированию чувственного, образного или острого интерпретативпого бреда, фабула которого отражала деперсо-нализациоипые переживания. В тех случаях, когда течение шизофрении становилось непрерывным, в структуре бреда начинал преобладать интерпре-тативный компонент с тенденцией к систематизации и логической разработке бредовых интерпретаций. У ряда больных с непрерывным течением шизофрении бредовая деперсоиалпзация возникала в разгар заболевания на фойе гал-люцинаторно-параноидного или нарафрснного синдрома с высокосистемати-зироваиным бредом. В таких случаях бредовая деперсонализация приобретала интерпретативпый характер, а фабула возникшего на ее основе бреда полностью включалась в ранее имеющийся хронический бред.

Аффективный компонент бредовой деперсонализации возникал уже ira уровне первичных деперсоиализационных переживаний в виде аффекта тревоги, к которому в дальнейшем присоединялись другие аффективные расстройства (депрессия, мапия или смешанный аффект разной степени выраженности).

Поведенческий компонент бредовой деперсонализации проявлялся в виде патологического поведения больных. Он зависел от аффективного радикала и содержания бредовых переживаний.

- 1-?7

На разных этапах динамики бредовой деперсонализации соотношение этих компонентов было различным. Перцептивная и аффективная составляющая доминировали при манифестации деперсоиализационпых расстройств. В этот период аффективный компонент был представлен преимущественно аффектом тревоги. По мере развития синдрома перцептивный компонент ослабевал, возрастал удельный вес когнитивной и поведенческой составляющих. Наблюдалась тенденция к отрыву деперсонализации от аффективных нарушений. При бредовой деперсонализации происходило усложнение когнитивного компонента, усиливалось его влияние па поведение больных.

Для выделения вариантов бредовой деперсонализации была использована классическая систематика деперсонализации К. Haug (1939), что позволило разделить ее па ауто-, сомато- и аллопсихическпй варианты, каждый из которых проявлялся разными по содержанию бредовыми расстройствами. Как правило, у одного больного выявлено несколько вариантов бредовой деперсонализации, поэтому итоговая сумма превышала 100%.

Аутопсихическая бредовая деперсонализация, выявлена у подавляющего большинства (92,6%) обследованных больных. Она проявлялась бредом Кота-ра, двойников, психического перевоплощения, одержимости. Больные были непоколебимо убеждены: в исчезновении, гибели всего своего психического «Я» или части его; в отсутствии границы между «Я» и окружающим миром; в превращении собственного «Я» в «Я» другого существа; в расщеплении «Я»; во вселении в свою душу иной, как правило, отрицательной, сущности; в от делении души от тела.

Бредовые переживания при аутопсихической бредовой деперсонализации в одних случаях относились к острому интерпретативному, а в других - к образному бреду. Выраженное преобладание аутопсихической бредовой деперсонализации, вероятно, отражало высокую степень дезиптеграцип самосознания при шизофрении или распад «субъективной стороны сознания».

Соматопсихическая бредовая деперсонализация установлена у 41,2% всех обследованных больных. Она была представлена бредом физического перевоплощения и нигилистическим ипохондрическим бредом. При соматопси-хической бредовой деперсонализации больные были непоколебимо уверены в перевоплощении своего тела в тело другого существа или в какой-либо объект, а также в исчезновении, гибели всего тела или его части. При соматопсихиче-ской бредовой деперсонализации бредовые идеи относились преимущественно к образному, реже к чувственному или острому иптерпретативному бреду.

Аллопспхическая бредовая деперсонализация развилась у 27,9% всех обследованных больных. В таких случаях возникало бредовое переживание изме-ненностн, нереальности или отсутствия окружающего мира. Больные были убеждены, что вокруг них "разыгрывается театр" (бред инсценировки), они попали в параллельный мир ("бред параллельных миров") пли, что окружающий мир вообще пс существует (нигилистический мегаломаничеекпй бред, "бред гибели мира").

При аллопсихической бредовой деперсонализации бредовые идеи в одних случаях относились к чувственному, в других - к образному бреду.

В редких случаях (7,0%) возникала тотальная бредовая деперсонализация, проявлявшаяся бредом тотального перевоплощения и нигилистическим мегаломапическим бредом. Больные были убеждены в перевоплощении, нереальности или отсутствии как собственных тела и души, так и окружающего мира («солипсический» бред).

Таким образом, для бредовой, также как и для классической неврозопо-добной деперсонализации, оказалось возможным использование традиционной систематики деперсонализацпопных расстройств К. Haug (1939). У подавляющего большинства больных различные варианты деперсонализации сочетались, причем аутопсихическая бредовая деперсонализация (92,6%) преобладала над аллопсихической (41,2%) и соматогюихической (27,9%). Каждый вариант бредовой деперсонализации, по К. llaug, проявлялся определенными фабулами бреда и обладал своими динамическими особенностями. Однако, столь выраженное преобладание аутопсихической бредовой деперсонализации не позволяло установить взаимосвязь отдельных вариантов бредовой деперсонализации с другими психопатологическими расстройствами, в том числе с аффективными и бредовыми, а также с типом течения шизофрении, и поведенческими расстройствами.

С другой стороны, изучение феноменологических особенноеiей каждого варианта деперсопализационно-бредовых расстройств позволило выдели Lb в каждом варианте однотипные болезненные переживания, и объедини Lb нарушение отдельных сфер психики в целостные психопатологические феномены со своими струкгурпо-дипамичсскими особенностями, характерными комор-бидпыми расстройствами, определить взаимосвязь этих феноменов с течением основною заболевания, поведенческими нарушениями и перспективами терапии.

Исходя из смысловой сущносш деперсопализационно-бредовых переживаний, выделены три основных феномена бредовой деперсонализации: расщепления, перевоплощения и исчезновения.

Феномен расщепления (35,3% всех больных) проявлялся бредом одержимости, двойников, параллельных миров. Он заключался в чувственном переживании и убежденности больного в расщеплении его психическою "Я" или окружающего мира, разделении психического и физического "Я". Наиболее часто развивался феномен расщепления психического "Я", при ко юром больные были убеждены, что их "Я" разделилось па две или более сущносш, которые не проецировались во вне, и не утрачивалось чувство принадлежности их самому больному. Больные с феноменом расщепления окружающего мира сообщали, что мир разделился, они попали в другой, «параллельный» мир, что окружающие люди также другие - "двойники" знакомых людей. Больные с феноменом разделения психического и физического "Я" у тверждали, что их душа и тело разделились и пребывают в разных местах.

Феномен перевоплощения (30,9% всех больных с бредовой деперсонализацией), проявлялся бредом метаморфозы, ппсцсппровкп, сопровождавшимся бредом двойников, иптсрметаморфозы, синдромами Капгра и Фреголи. Он заключался в бредовом переживании психического и физического перерождения, перевоплощения больных или окружающей действительности. Больные с феноменом психического перевоплощения были убеждены, что их душа изменилась, они переродились, стали совершенно другими людьми. При физическом перевоплощении больные чувствовали и были уверены, что их тело не принадлежит им, оно превратилось в тело другого человека, животного, или неодушевленный объект. Феномены психического и физического перевоплощения нередко сочетались между собой у одного больного, в такой ситуации можно было говори ть о тотальном перевоплощении человека в другое существо и развитии бреда метаморфозы. Больные с феноменом перевоплощения окружающего мира были убеждены, что все окружающее, как люди, так и неживые объекты, изменилось, переродилось, перевоплотилось. Феномен перевоплощения окружающего мира проявлялся бредом инсценировки, интерметаморфозы с феноменами Капгра и Фреголи, ложными узнаваниями.

Феномен исчезновения (33,8%) проявлялся нигилистическим ипохондрическим и мегаломапичсским бредом, включая бред «гибели мира». Больным были свойственны мучительные бредовые переживания исчезновения, растворения психического "Я". Феномен исчезновения своего тела заключался в переживании больными исчезновения своего тела или его частей. При феномене исчезновения окружающего мира больные утверждали, что «па самом деле окружающего мира не существует», они находятся «в какой-то нереальности», все, что они видят вокруг - «это воображение». В ряде случаев у больных возникал тотальный феномен исчезновения - бредовая убежденность больного в нереальности как его собственных души и тела, так и окружающего мира в целом (нигилистический мегаломаппческий бред).

Таким образом, классификация деперсонализациоппых расстройств по К. Haug (1939) и предложенная в данном исследовании систематика бредовой деперсонализации не противоречат друг другу, а связаны между собой. Фактически в рамках каждого феномена бредовой деперсонализации удавалось выявить алло-, ауто- и соматопсихические нарушения. Объединение поражения отдельных сфер психики в феномены позволяло выделить в каждом случае ведущее расстройство, связанное с течением основного заболевания, поведенческими нарушениями и перспективами терапии.

На основании анамнестических данных определены 3 преобладающих варианта преморбидпого склада личности больных с бредовой деперсонализацией: шизоидный (преимущественно по типу «гнпертимпого», «сенситивного», «стеничного», «диссоциированного» шизоидов) - 50% больных, психастенический (30,9%) и эмоционально-лабильный (7,3%). Выделен ряд контитуцио-палыю-личпостпых черты, облегчающих возникновение деперсонализации. Среди больных с бредовой деперсонализацией преобладали личности с пре-морбидыми чертами тормозимого круга (80,9% - шизоидные и психастенические личности), для которых характерны интровертированпость, психический инфантилизм с неустойчивостью самосознания, обусловливающий склонность к рефлексии, самоанализу, мечтательности и фантазированию (т.н. «мифома-ническая конституция» по Е. Dupre, 1925). С другой стороны, они отличались повышенной тревожностью, незрелостью эмоциональной сферы, проявляющейся как в расстройствах, близких к регрессивной сиптоппости (отсутствие выраженной дифферепцировки «свой-чужой», симпатий и антипатий, излишние откровенность, наивность, доверчивость), так и в эмоциональной холодности с преобладанием абстрактно-логического мышления и элементами психэстетической пропорции.

У 26,5% больных б доманифсстном периоде наблюдались отдельные де-персонализациониые расстройства в виде патологического фантазирования, алло-, сомато- и аутопсихической деперсонализации. Патологическое фантазирование разной степени выраженности обнаружено в 10,3 % случаев. Большую часть составляли больные с патологическим фантазированием в виде игрового перевоплощения, у которых в дальнейшем развивалась бредовая деперсонализация с феноменом перевоплощения.

Формирование бредовой деперсонализации было тссно связано с классической, певрозоподобиой формой этого расстройства, которая обнаруживалась у большинства (83,8%о) обследованных больных. Неврозоподобпая деперсонализация могла предшествовать возникновению бредовой деперсонализации, возникать после исчезновения бредовой формы этого расстройства или же сосуществовать одновременно с ней. Во всех этих случаях иебредовая деперсонализация в феноменологическом плане принципиально не отличалась от многократно описанной классической деперсонализации при вялотекущей шизофрении. У больных с пебредовой деперсонализацией сохранялось понимание субъективности этого расстройства, отсутствовала, характерная для бредовой деперсонализации, охваченность своими переживаниями.

В соответствии с систкматикой расстройств самосознания К. Haug (1939), были выявлены все три варианта классической, певрозоподобиой деперсонализации: аллопсихический (дереализация) у 47,4%, соматопсихический у 35,1%о и аутопснхический у 73,7%о обследованных больных с небредовой деперсонализацией. У большинства пациентов одновременно сочетались различные варианты псбре/довой деперсонализации, поэтому полученная сумма превышала 100%).

Лишь у 14,3% больных с пебредовой деперсонализацией последняя оставалась самостоятельным расстройством, пе связанным с бредом. В подавляющем большинстве случаев—■ 85,7%, небредовая деперсонализация представляла собой первый эиш развтия бредовой деперсонализации. Аутопсихическая деперсонализация принимала бредовый характер достоверно чаще (р<0,05), чем алло- и соматопснхическая. Поскольку у подавляющего большинства больных наблюдалось сочетание различных клинических вариантов деперсонализации, по К. ITaug, оказалось возможным проследить последовательность возникновения ауто-, сомато- и аллопсихического варпапгов бредовой деперсонализации. В 77,9% случаев первой у больных возникала ау-юпсихическая деперсонализация, значительно реже - аллопсихическая (14,7%). Соматопснхическая деперсонализация лишь в отдельных случаях (7,4%) нредшесл вовала ауто- и аллопсихической. Как правило, она присоединялась к уже имевшимся расстройствам самосознания.

На основании динамического наблюдения больных в течение всего срока госпитализации, а так же при изучении анамнестических и катамнсстических данных, выделены четыре варианта развития синдрома бредовой деперсонализации, связанных с особенностями течения шизофрении. В первом варианте (36,8% всех больных) бредовая деперсонализация развивалась постепенно. Ее появлению предшествовала пебредовая деперсонализация, которая в дальнейшем, по мерс углубления психотических расстройств, принимала бредовый характер. На высоте приступа формировался бред, содержание которого в фе-помспологпческом плане не отличалось от содержания деперсонализационных расстройств. По мере стихания приступа бредовая деперсонализация претерпевала обрат нос развитие с появлением пебредовой деперсонализации. Последняя долго сохранялась во время рсмпсспн. У большинства больных деперсонализация постепенно исчезала, однако в ряде случаев она сохранялась в виде сквозного расстройства, усиливаясь до бредового уровня в приступах, и вновь понижаясь до певрозоподобного во время ремиссии. В изученной группе больных подобная динамика была характерна аутопсихической дспсрсопалпзации. Первый вариант развития бредовой деперсонализации достоверно преобладал при параноидной шизофрении (р<0,01).

Во втором варианте (30,9%), так же как и в первом, неврозоподобные де-персоиализациониые расстройства предшествовали возникновению бредовой деперсонализации. Однако, у больных с шизоаффективпой шизофренией окончание острого периода носило критический характер, и бредовая деперсонализация исчезала вместе с остальной психотической симптоматикой. Во время ремиссии неврозоподобная деперсонализация не возникала. При параноидной шизофрении течение развившейся бредовой деперсонализации принимало затяжной характер, сохраняясь неизменным па протяжении многих лет. Второй вариант развития бредовой деперсонализации также достоверно чаще встречался при параноидной шизофрении (р<0,01). чем при шизоаффективпой.

Третий вариан т развития бредовой деперсонализации (16,1%) несколько чаще встречался при шизоаффективпой шизофрении с большой остротой и быстрым развитием приступов (8,8%). В таких случаях бредовая деперсонализация возникала остро, во время приступа, на фоне уже имеющейся симптоматики. Редукция психотической симптоматики протекала более медленно, что позволяло проследить постепенное уменьшение тяжести деперсонализации, формирование критики к бредовым идеям с сохраненном собственно деперсопализациопных певрозоподобиых переживаний, как это уже было описано в первом варианте.

В четвертом варианте (16,2%) бредовая деперсонализация возникала остро, на высоте приступа, и столь же внезапно исчезала вместе с другими психотическими расстройствами. Такое развитие бредовой деперсонализации достоверно чаще (р<0,05) встречалось при шизоаффективной шизофрении, чем при параноидной.

Формирование синдрома бредовой деперсонализации имело следующие закономерности.

Первый и второй варианты развития бредовой деперсонализации достоверно чаще (р<0,01) отмечался при параноидной шизофрении, чем при шизоаффективпой. Для параноидной шизофрении было характерно постепенное развитие бредовой деперсонализации из неврозоподобной. В дальнейшем течение бредовой деперсонализации могло принять затяжной характер или же происходила обратная трансформация бредовой деперсонализации в неврозо-подобную.

Третий и четвертый варианты развития бредовой деперсонализации чаще выявлялись при шизоаффективпой шизофрении, чем при параноидной. Для шизоаффективпой шизофрении было свойственно острое внезапное возникновение бредовой дсперсопализацгш. По мере исчезновения приступа наблюдалось быстрое или постепенное исчезновение синдрома бредовой деперсонализации. В ряде случаев происходила трансформация из бердовой деперсонализации в неврозоподобпую, сохраняющуюся в межпристунном периоде.

Выделены три основных варианта динамики собственно бредовой деперсонализации: острый — пароксизмальный (от нескольких часов до 1-3 дней), подострый - приступообразный (от нескольких дней до 6 месяцев) и затяжной (продолжительность деперсонализации свыше 6 месяцев).

У больных с аутопсихической бредовой деперсонализацией течение чаще носило приступообразный (57,1%), реже - затяжной характер (38,1%), riapo-ксизмальная динамика отмечалась в отдельных случаях (4,8%). Соматопсихи-ческая бредовая деперсонализация протекала преимущественно приступообразно (57,2%), значительно реже динамика была пароксизмальной (21,4%) или затяжной (21,4%). Для аллопспхпческой бредовой деперсонализации было свойственно более кратковременное пароксизмальпое (47,4%) пли приступообразное течение (42,1%), затяжной вариант встречался наиболее редко (10,5%)). Таким образом, затяжная динамика была более характерна для аутопсихической бредовой деперсонализации, при которой она наблюдалась достоверно чаще, чем при сомато- или аллопсихической (р<0,05). Приступообразное течение чаще встречалось при соматопсихической бредовой деперсонализации, а пароксизмальное - при аллопсихической.

У больных с феноменом расщепления значительно преобладала приступообразная динамика (66,7%), реже отмечалось затяжное (25,0%) и, только в отдельных случаях, пароксизмальное (8,3%) течение. Феномен перевоплощения так же протекал преимущественно приступообразно (66,7%), значительно реже динамика была затяжной (14,3%) пли пароксизмальиой (19,0%). Для феномена исчезновения характерна тенденция к более длительному существованию этого расстройства: затяжное (60,9%) и приступообразное (34,8%) течение отмечались значительно чаще пароксизмального (4,3%).

Таким образом, затяжная динамика бредовой деперсонализации преобладала при феномене исчезновения, тогда как приступообразная - при феноменах перевоплощения и расщепления. Тенденция к преобладанию пароксизмального течения выявлялась у больных с феноменом перевоплощения.

Исследование феноменологии и динамики бредовой деперсонализации проводилось одновременно с изучением других психических расстройств, тесно связанных с рассматриваемым синдромом. Бредовая деперсонализация проявила высокую коморбидпость с аффективными, особенно - с депрессивными (52,9%о) расстройствами, которые отмечались достоверно (р<0,05) чаще, чем маниакальные (20,6%) или чем смешенное состояние (26,5%). Преобладала тяжелая депрессия (58,3%) больных с депрессией) с выраженной витальной тоской, тревогой пли психомоторной заторможенностью, суицидальными мыслями или 'тенденциями, психотическими проявлениями. Депрессия средней тяжести установлена у 33,3% пациентов. В редких случаях (8,4% больных с депрессией) отмечалась легкая степень этого расс тройства.

- к>7

В большинстве наблюдений (79,4%) бредовая деперсонализация сочеталась с другими формами бреда, пе связанного с бредовой деперсонализацией. Наиболее часто одновременно с бредовой деперсонализацией выявлялись бред преследования (45,6%) всех исследованных больных), бред воздействия (35,3%) и психические автоматизмы (35,3%). Более чем у половины больных с бредовой деперсонализацией (58,8%) обпар>жепы вербальные (54,4%) и зрительные (11,8%) псевдогаллюцинации, которые иногда сочетались. У 27,9% больных бредовая деперсонализация сочеталась с сепестопатиями и сенесталгиями.

Патологическое поведение, которое могло представлять опасность как для здоровья и жизни самого больного, так и для окружающих, было отмечено в 57,4%) случаев. Среди поведенческих нарушений преобладали различные варианты ayroaipccciiBiioro (89,8%) всех случаев патологического поведения), в 'юм числе суицидального (30,8%), поведения. Аутоагрсссивпое поведение отмечалось у больных значительно чаще, чем агрессивное (25,6%) (р<0,01).

Аутоагрсссивпое поведение наиболее часто проявлялось в виде отказа от пищи (20,5%о всех случаев патологического поведения). Отказ от еды, в свою очередь, чаще (10,3%) наблюдался при бреде одержимости (феномен расщепления), чем при других бредовых идеях. Нанесение самоповреждепий было отмечено у 10,3% больных с поведенческими нарушениями. Подавляющее большинство из них составляли больные с бредовыми переживаниями исчезновения своего тела (феномен исчезновения или соматопспхическая бредовая деперсонализация, по К. ilaug). Такие самоповреждспия пе угрожали жизни больного и пс носили тяжелый, калечащий характер.

Нарушение половой идентификации, сопровождавшееся поведенческими расстройствами, обнаруживалось у 15,4% больных с патологическим поведением (или у 8,8% больных основной группы). Наиболее часто подобные нарушения возникали при бреде метаморфозы (феномен перевоплощения), при котором больные полностью ощущали себя превратившимися в мужчину.

Агрессивное поведение было отмечено лишь у 25,6% пациентов с поведенческими нарушениями (или у 14,7% больных основной группы). Такая форма патологического поведения обнаруживалась преимущественно у больных с переживаниями раздвоения своего «Я», одержимости (феноменом расщепления). У всех больных с агрессивным поведением отмечался маниакальный или смешанный аффект.

Таким образом, у больных с бредовой деперсонализацией часто наблюдалось патологическое поведение, которое могло оказаться опасным как для жизни и здоровья самого больного, так и окружающих. Выделение феноменов бредовой деперсонализации позволяло в определенной степени предсказать характер поведенческих расстройств. В подавляющем большинстве случаев патологическое поведение проявлялось в виде аутоагрессии. Наибольшую опасность для себя в этом отпошеппп представляли больные с феноменом расщепления и бредом одержимости. Суицидальные попытки чаще совершали пациенты с феноменом исчезновения и глубокими депрессивными расстройствами. Агрессивное поведение чаще отмечалось у больных с феноменом расщепления па фоне маниакального или смешанного аффекта.

Проанализирована непосредственная эффективность комплексного лечения пациентов с бредовой деперсонализацией при шизофрении. Психофармакотерапия проводилась всем исследуемым больным и включала нейролептики, антидепрессапты и транквилизаторы. Психофармакотерапия оказалась успешной в 25% случаев. Непосредственная эффективность психофармакотерапии в первую очередь зависила от типа течения шизофрении - наиболее курабельной оказалась бредовая деперсонализация при пшзоаффектпвпом расстройстве. Успешность лечения была связана и с преобладающим феноменом бредовой деперсонализации: феномен перевоплощения поддавался лечению в наибольшей степени, а феномен исчезновения — в наименьшей. У большинства обследованных больных на фоне лечения наступило лишь частичное улучшение состояния (55,9%). Оно заключалось в исчезновении коморбидной психопатологической симптоматики. Что касается собственно бредовой деперсонализации, то частичное улучшение состояния больного происходило за счет редукции коморбидной симптоматики, в первую очередь, аффективных расстройств. Бредовая деперсонализация у таких больных полностью не исчезала, а дезактуализировалась или переходила в певрозоподобную форму. В большинстве случаев вскоре после выписки больные самостоятельно прекращали прием психотропных препаратов, что приводило к новому ухудшению состояния и усилению деперсонализации. У 19,1% больных несмотря на проведенное лечение состояние не изменилось или ухудшилось.

В целом бредовая деперсонализация, оставаясь достаточно резистентной к фармакотерапии, все же лучше поддавалась лечению, чем классическая. Во всех случаях позитивные результаты были связаны с большей остротой расстройства - пшзоаффективпая форма шизофрении и бредовые переживания перевоплощения свидетельствали об остроте состояния.