Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Болезни крови у детей в Удмуртской Республике: клинико-эпидемиологическое и фармакоэкономическое обоснование целевых программ.

на правах рукописи

Дунаев Сергей Михайлович

БОЛЕЗНИ КРОВИ У ДЕТЕЙ В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ: КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ И ФАРМАКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЦЕЛЕВЫХ ПРОГРАММ

14.01.0$ - педиатрия 14.01.21 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

15:.!/.? №

Москва-2011

005014295

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Ожегов Анатолий Михайлович доктор медицинских наук, профессор Чернов Вениамин Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Неудахин Евгений Васильевич доктор медицинских наук, профессор Делягин Василий Михайлович доктор медицинских наук, профессор Голенков Анатолий Константинович

Ведущая организация:

Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2012 г. в_часов на заседании диссертационного Совета Д 208.050.01 в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 119571 Москва, Ленинский проспект, 117, корпус 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В. М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Состояние здоровья детей и подростков в условиях демографического кризиса приобретает характер первостепенных задач национальной политики, определяет основные тенденции формирования здоровья всего населения страны и его трудовой потенциал в ближайшей перспективе (Т.М. Максимова, 2002; В.Р.Кучма, 2003; А. А. Баранов, 2003; Л. П. Чечерин, 2006; Л. П. Суханова, 2007).

К разряду социально-значимых болезней в детской практике относятся злокачественные новообразования (ЗН), наследственные коагулопатии и другие болезни крови. Смертность от этих заболеваний у детей старше года повсеместно в России занимает второе место, уступая лишь травмам и несчастным случаям (В.З. Кучеренко, 2010). При этом совершенствование специализированной помощи детям и подросткам с заболеваниями крови невозможно без максимально полного учета случаев заболевания и проведения динамических эпидемиологических исследований.

Одним из инструментов управления качеством медицинской помощи является кли-нико-экономический анализ (КЭА), который позволяет соотнести клинические результаты с затратами, а нередко приводит к уменьшению затрат и более рациональному перераспределению ресурсов для удовлетворения потребности пациентов в медицинской помощи (П.А. Воробьев, 2004; Е.В. Жуковская, 2005; A.A. Новик, 2010). Однако исследований, посвященных изучению КЭА в детской онкогематологии на уровне региона, проведено недостаточно (A.A. Новик, 2010).

В последнее десятилетие получило развитие учение о качестве жизни (КЖ), связанном со здоровьем человека. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует при определении эффективности тактики ведения любого заболевания, особенно хронического, оценивать результат всесторонне, включая оценку КЖ. В РФ проведены единичные исследования КЖ детей и подростков с гемобластозами (A.A. Новик, 2010).

Для обеспечения детей и подростков гематологической помощью оптимального качества необходимо использовать специальные показатели - индикаторы, отражающие качество медицинской помощи и ее основные составляющие: структура, процесс и результат (В. О. Щепин, 2009; В. 3. Кучеренко, 2010). Однако индикаторы КМП на региональном уровне не разработаны и не внедрены.

Таким образом, решение сложных проблем развития специализированной гематологической помощи в субъекте РФ требует внедрения инновационных технологий управления ресурсами отрасли на всех ее уровнях. Поэтому перспективными направлениями совершенствования управления здравоохранением в регионе являются динамические эпи-

демиологические исследования и современная оценка использования ресурсов на территориях, целевое и рациональное использование финансовых средств.

Цель исследования: улучшение результатов лечения болезней крови у детей путем совершенствования организации специализированной помощи на основе изучения клинико-эпидемиологических показателей и фармакоэкономических затрат на региональные программы.

Задачи исследования:

I.. Изучить основные эпидемиологические показатели болезней крови у детей и подростков в УР за периоде 1990 по 2010 гг.

2. Сравнить медико-частотные характеристики гемобластозов у детей и подростков УР с данными канцер-регистров других регионов РФ и зарубежных стран.

3. Определить прогноз заболеваемости опухолевыми и неопухолевыми болезнями крови среди детей и подростков региона до 2015 г.

4. Провести анализ эффективности терапии гемобластозов у детей и подростков в региональном центре с использованием модифицированных международных протоколов лечения.

5. Провести клинико-экономический анализ оказания медицинской помощи пациентов с гемобластозами с расчетом клинической, социальной и экономической эффективности.

6. Разработать индикаторы качества медицинской помощи для оценки эффективности специализированной гематологической помощи в регионе.

7. Научно обосновать, разработать и предложить мероприятия по совершенствованию специализированной помощи детскому населению УР.

Научная новизна

Впервые в Удмуртской Республике: • на основании ретроспективного и проспективного эпидемиологического исследования получены данные о заболеваемости и распространенности гемобластозов и неопухолевых болезней крови (приобретенная апластическая анемия, аутоиммунная гемолитическая анемия, иммунная тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопатии и гемофилия) у детей и подростков региона за период с 1990 по 2010 гг. и представлен прогноз до 2015 года. Анализ структуры и показателей заболеваемости болезнями крови позволил косвенно оценить правильность их диагностики;

• проведена интегральная оценка экономических затрат на лечение по протоколам химиотерапии группы В1-М пациентов с острым лимфобласгным лейкозом и неходжкин-скими лимфомами;

• апробированы различные методы клинико-экономического анализа («затрагы-эффективность», «затраты-полезность») для комплексной оценки деятельности гематологического отделения Республиканской детской клинической больницы Минздрава УР, позволившие оценить вклад различных составляющих (прямых и непрямых затрат) в формирование стоимости программного лечения детей с острым лимфобластным лейкозом и неходжкинскими лимфомами;

• внедрение международных протоколов лечения злокачественных новообразований в условиях регионального детского центра позволило повысить выживаемость и качество жизни детей с онкологическими заболеваниями крови;

• разработан и научно обоснован комплекс мероприятий по мониторингу и оценке качества медицинской помощи, позволивших повысить качество оказания гематологической помощи детям и подросткам в субъекте РФ;

• разработанная территориальная программа «Детская гематология/онкология» позволила интегрировать профилактические, диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия, и создать единый комплекс всех видов медицинской помощи детям и подросткам с гемобластозами и неопухолевыми болезнями крови.

Практическая значимость

Практическое значение работы заключается в создании детского популяционного канцер-регистра (КР), который позволяет оценивать медико-частотные, демографические, медико-экономические характеристики у детей и подростков на территории УР.

Сформулирован, апробирован и внедрен в практику перечень информативных унифицированных индикаторов качества медицинской помощи, позволяющих оценить работу специализированной гематологической помощи в регионе.

Разработана эффективная модель управления качеством медицинской помощи на основе комплексного анализа индикаторов (числовые показатели, по которым можно оценить состояние системы оказания медицинской помощи с целью разработки мероприятий по ее совершенствованию), что является перспективным методологическим подходом. С помощью данной модели возможно решение проблемы по повышению эффективности оказания гематологической помощи детскому населению в субъекте РФ.

На основе наиболее значимых индикаторов разработан интегральный показатель оценки качества медицинской помощи по результатам деятельности ЛПУ региона, позво-

ляющий осуществить комплексную оценку с учетом значимости отдельных составляющих.

На основе эпидемиологического исследования и результатов клинико-зкономического анализа предложены мероприятия по мониторингу и оценке качества медицинской помощи, позволяющие усовершенствовать специализированную помощь детям с гематологической патологией.

Положения, выносимые на защиту

1. Динамика онкогематологических заболеваний в регионе отражает общемировые тенденции: рост заболеваемости острым лимфобластным лейкозом и неходжкинскими лим-фомами.

2. Технология лечения больных острым лимфобластным лейкозом и неходжкинскими лимфомами по протоколам группы ВРМ эффективна с точки зрения медицинской, экономической и социальной составляющих.

3. Применение методик клинико-экономического анализа в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения позволяет осуществлять рациональное использование финансовых средств и уменьшить объемы фактического недофинансирования.

4. Разработанная на основе популяционного детского регионального канцер-регистра республиканская программа «Детская гематология/онкология» позволяет улучшить организацию специализированной детской гематологической помощи в регионе.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России и ГУЗ «Республиканская детская клиническая больница» Минздрава УР. Изданы информационные письма «Эпидемиологические особенности и ранняя диагностика злокачественных опухолей у детей» и «Методологические аспекты качества организации медицинской помощи», утвержденные Министерством здравоохранения УР.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 238 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы с представлением программы, объекта, материала и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Основная часть диссертации иллюстрирована 30 рисунками и содержит 37 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на базах ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (ректор - доктор мед. наук, профессор Н.С. Стрелков) и Республиканской детской клинической больницы (РДКБ) Минздрава Удмуртской Республики (главный врач - H.A. Краснова) в сотрудничестве с МЗ УР (министр здравоохранения - В.М. Музлов).

Во введении обосновывается актуальность исследования, дается характеристика данной проблемы, формируется цель и основные задачи работы, определяется ее теоретическая и методологическая основа, раскрывается научная новизна и практическая значимость диссертационной работы.

В первой главе «Современные представления об эпидемиологии болезней крови» представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, посвященных заболеваемости, распространенности и смертности от болезней крови и организации медицинской помощи пациентам с гематологическими заболеваниями.

Современная социально-экономическая ситуация в стране требует новых нормативов в диагностике и терапии гематологических заболеваний с учетом финансовых возможностей системы здравоохранения.

Во второй главе «Материалы и методы» представлена характеристика методов и материалов исследования.

Поставленная цель исследования потребовала системного подхода в постановке и решении задач, использования разнообразных и адекватных методов сбора материала, обработки и анализа, выделения соответствующих объектов и единиц наблюдения.

Исследование проведено на территории УР, характеризующейся неуклонным снижением численности детского и подросткового населения, преобладанием показателя смертности над рождаемостью, напряженной экологической обстановкой. В работе применены комплексные методы исследования: статистический, исторический, социологический, эпидемиологический.

На первом этапе разработаны план и программа исследования (табл. 1).

На втором этапе изучена заболеваемость, распространенность и смертность от болезней крови у детей и подростков за период с 1990 по 2010 гг.

Учитывали следующие нозологические формы болезней крови: острый лимфобласт-ный лейкоз (ОЛЛ) (С91.0 - код по МКБ-10), острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) (С92),

неходжкинские лимфомы (HXJl) (С85), лимфома Ходжкина (JIX) (С81), иммунная тром-боцитопеническая пурпура (ИТП) (D69.3), приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) (D59), приобретенная апластическая анемия (АА) (D61), гемофилия тип А (D66) и тип В (D67), тромбоцитопатии (ТП) (D69.1).

Анализ первичных случаев заболевания детей и подростков УР с опухолевыми и неопухолевыми болезнями крови был проведен ретроспективно за период 1990-2004 гг. и проспективно за период 2004-2010 гг.

В процессе исследования изучались все доступные материалы о детях и подростках с заболеваниями системы крови: журнал учета больных и отказов в госпитализации (001/у), медицинская карта (003/у), статистическая карта выбывшего из стационара (066/у), медицинская карта амбулаторного больного (025/у), журнал регистрации амбулаторных больных (074/у), протокол патологоанатомического отделения (013/у), медицинская карта стационарного больного (027/у), выписка из медицинской карты стационарного больного (027/-1/у), контрольная карта диспансерного онконаблюдения (030-6/у). Материал также собирался экспедиционным путем на местах.

Для сбора и уточнения информации использовалась разработанная в 2004 г. персонифицированная карта учета пациентов с гематологическими и онкологическими заболеваниями (регистрационная форма), состоящих на диспансерном учете в РДКБ МЗ УР. Среди учитываемых параметров были следующие данные: I) паспортная часть; 2) информация, связанная с гематологическим и онкологическим заболеванием, с учетом стадии, видов использованной терапии, протоколов лечения и наличия тяжелых сопутствующих заболеваний/пороков развития; 3) данные по состоянию здоровья пациента на конец (31.12) предшествующего анализу календарного года; 4) информация по формированию потока больных (маршрут пациента) с указанием места диагностики, этапов проведения лечения.

Результаты исследования Методы исследования и сбор информации Объект и объем исследования Задачи исследования Цель исследования

• ••••• а. и ы о о аг 5 * а о ч а 1 § ё § 9 § Уровень Заболеваемость и> га Ь О) ш 3 ММ га

0 О а О 5 ч ГЬ 5 2 и 3 3 1 5 § п * 2 5,2 О« 3 ы Структура по обращаемости а ь — п а а 1 8

X о г а ь п> 2 54 "> Я г? * 5 О Х< ^ ж X = 8 ■ г 3 01 X ч СГ ■V К СП Заболеваемость по причинам смерти 1 -I 5 а т я о* о 1

о й -о о а ■а ч в р Г) 3 Л Ь О 03 О) чз 3 о Й Коэффициент смертности п г п "О н в о ой «ЕЗ Я« Ога

за и а ■а и СО ь X X я £ г сэ В X X Ьа г. X Причины ч Г о п Я» Ои 2пз го ля иг о«^. я ин Ом и»

X I е- Я а: ЕЗ V X о я ю ° О 3 а ° § § Половозрастные особенности п » я 43 о 2

В —> • • • -—- • о V; ия §§ О

5? ГЙ -1 о г Ой г 2 2м , О г> О |!И 1 = р = I ^ ч 1 5 X X ЕС Программная ПХТ 1 3 з « г, г » и о в Г О! " н ^ я » » р н

о ъ о -1 X г» о Я о 3 5 * * 5 •¡вг д= 1|| ^ т 11 и & О о о <33 р X Непрограммная ПХТ -1 "о Г о о ь та п » А л 3 К « я о = ев га а ■й® й® евч г33

2С О ь о\ о! 1! ЕС О Ц п 2 V Медицинская эффективность Л я

43 <-е п о з о . 00 = °3 в». 3-8 §1 §8 1 ¡1 = о Э •х •а о да г и &> X а Социальная эффективность • и Я о = 1 м 3 О а << и ¡а

5 0 М Н 1 >-» £ = г о о т;

Экономическая эффектив- 51 СЧ

ностъ X

Расчет основных медико-статистических показателей. Показатели заболеваемости и смертности больных рассчитывали на 100 тыс. детей и/или подростков в год, что делает полученные значения сравнимыми с аналогичными показателями, полученными при других исследованиях в РФ и за рубежом. Расчет показателя заболеваемости проводили по формуле:

Y=n х Ю5///, где

Y - показатель заболеваемости (на 100 тыс. населения соответствующего возраста) за год; п - число выявленных случаев заболевания за год; N- среднегодовая численность населения исследуемой возрастной группы.

Расчет показателя смертности проводили по формуле:

Z-n х 105/ N, где

Z -' показатель смертности (на 100 тыс. населения соответствующего возраста) за год; п - число выявленных случаев смерти за год; N - среднегодовая численность населения исследуемой возрастной группы.

С целью прогнозирования заболеваемости использован метод экспоненциального сглаживания, осуществляемый по формуле:

Ut + ra.yt+Q~a)-Ut,

где (/,+1 - показатель заболеваемости в прогнозируемом периоде; а- параметр сглаживания;

у, - показатель заболеваемости, предшествующий прогнозируемому показателю;

U, - показатель заболеваемости, рассчитанный как экспоненциально взвешенный средний (для периода, предшествующего прогнозируемому).

На третьем этапе анализировалось качество проведения противоопухолевой терапии в условиях РДКБ МЗ УР за период 1996-2009 гг. В анализ включены все случаи лечения гемобластозов у детей и подростков, проведенного в условиях гематологического отделения РДКБ МЗ УР, что позволяет оценить результаты терапии с длительной медианой наблюдения.

На четвертом этапе проведен клинико-экономический анализ оказания медицинской помощи детям и подросткам с ОЛЛ и НХЛ.

Оценка медицинской эффективности была проведена по методу Каплана-Майера, который позволяет рассчитать общую (overall survival - OS) и бессобытийную (event-free survival - EFS) вероятность выживаемости детей и подростков.

Анализ экономической эффективности был основан на расчете стоимости заболевания, складывающейся из стоимости прямых медицинских затрат и нематериальной стоимости (снижение качества жизни).

Прямые медицинские затраты (ПМЗ) при проведении специального лечения пациентов с гемобластозами рассчитывались по формуле:

ПМЗ = К + Д + Ц + С + 0,

где К - стоимость койко-дня;

Д - стоимость диагностического процесса;

Ц - стоимость цитостатической терапии;

С - стоимость сопроводительной терапии;

О - стоимость терапии осложнений.

Для расчета прямых медицинских затрат для всей когорты пациентов, включенных в исследование, ПМЗ суммируются:

ПМЗ = £ ПМЗ

Для перспективного планирования необходимы усредненные показатели затрат на 1 пациента. Учитывая, что в онкологии дозы цитостатических средств рассчитываются на площадь поверхности тела пациента, а дозы лекарственной терапии в педиатрии назначаются с учетом массы тела ребенка (причем имеется линейная зависимость между массой тела и площадью тела ребенка при его среднем физическом развитии), то с определенной долей приближения стоимость всей лекарственной терапии для детей со ЗН, приведенная в дальнейших расчетах к площади тела 1 м2, будет усреднять разброс данных и позволит сопоставить средние затраты при различных протоколах лечения.

Среднее значение ПМЗ, стандартизированных по площади тела пациента для компонентов лекарственной терапии рассчитывали следующим образом:

1*1 1-1 ¡.I /.1 «I

где К - стоимость койко-дня;

Д - стоимость диагностического процесса;

Ц - стоимость цитостатической терапии;

С - стоимость сопроводительной терапии;

О - стоимость терапии осложнений;

5 - площадь поверхности тела пациента;

N- количество пациентов, включенных в экономический анализ.

Для оценки КЖ пациентов использовали русскую версию унифицированного международного опросника SF-36. Параллельно была сформирована группа сравнения, в которую были включены 30 детей, сопоставимых по полу и возрасту детям с гемобластоза-ми и не имевших на момент исследования острых и хронических заболеваний.

Опросник SF-36 состоит из 36 вопросов, которые формируют 8 шкал: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье. КЖ оценивали до начала ПХТ, затем ежегодно 1 раз в квартал в течение 5 лет после достижения полной ремиссии (ПР).

Для анализа стоимость-эффективность и стоимость-полезность применяли единый критерий (QALY - Quality-adjusted Life-year). Годы качественной сохраненной жизни (QAL У) - величина, количественно обобщающая качество и продолжительность жизни. Ее рассчитывают путем умножения длительности рассматриваемого интервала времени, выраженного в годах, на стандартизированный коэффициент или вес (QALY weight или standardized weight или preference score), принимающий значение от 0,0 до 1,0 и отражающий связанное со здоровьем качество жизни пациента на этом интервале времени. Состоянию смерти, или, как указывается в некоторых исследованиях, хуже, чем смерть, соответствует значение коэффициента, равное 0,0, полному здоровью - 1,0. Этот стандартизированный коэффициент отражает полезность - численно выраженную величину, предпочтение (preference) пациента находиться в данном состоянии - полученную в состоянии неопределенности.

Расчет QALY:

QALY = каждый год предстоящей жизни х ожидаемое качество жизни.

Для расчета количества сохраненных лет жизни в качестве конечного возраста учитывалась средняя продолжительность жизни: для лиц женского пола - 74,1 года, мужского пола - 60,4 года (по данным Удмуртстата, 2009 г.).

На пятом этапе был разработан комплекс мероприятий, направленных на дальнейшее совершенствование гематологической помощи в регионе.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программ Excel 2003, программных пакетов Statistica 6.0 и GraphPad Prism 4. Рассчитывали среднюю величину, ошибку средней (М±т), t - критерий Стьюдента. Различия между сравниваемыми параметрами считали статистически значимыми при р<0,05. Методом

регрессивного анализа строили тренды для выявления тенденции изменения показателей. Для анализа выживаемости использовали метод Каллана-Майера.

В третьей главе «Эпидемиология болезней крови у детей и подростков в УР» представлены различия заболеваемости детей с патологией системы крови по возрасту и месту жительства, территориальные особенности распространенности гематологических заболеваний и тенденции смертности от гемобластозов. Всего за период с 1990 по 2010 гг. выявлено 797 детей с заболеваниями системы крови, из них с гемобластозами - 390 человек, неопухолевыми болезнями - 407 пациентов. Проведено прогнозирование показателей заболеваемости и распространенности болезней крови у детей и подростков до 2015 г.

Эпидемиология опухолевых болезней крови у детей и подростков за период с 1990 по 2010 гг. За анализируемый период на территории УР было выявлено 390 случаев онкогематологических заболеваний среди детей и подростков, из них мальчиков 224 (57,4%) и 166 (42,6%) девочек, соотношение по полу (М: Ж) составило 1,3:1.

Распределение детей и подростков с гемобластозами по полу и возрасту представлено в табл. 2. Пик заболеваемости среди мальчиков и девочек зарегистрирован в возрасте 5-9 лет.

Таблица 2

Распределение детей и подростков с гемобластозами по полу и возрасту

Возрастные группы Женский пол абс. число и (%) Мужской пол абс. число и (%)

0-4 38 (9,7) 46(11,8)

5-9 64(16,4) 92 (23,6)

10-14 35 (9,0) 52(13,3)

15-18 29 (7,5) 34 (8,7)

Всего 166(42,6) 224 (57,4)

В структуре заболеваемости детей с онкогематологической патологией первое место занимает ОЛЛ (186 случаев), на втором месте находится ЛХ (88 пациентов), затем следуют НХЛ (76 детей) и ОМЛ (32 ребенка). Распределение в целом соответствует статистическим данным РФ. Необходимо отметить, что преобладание в структуре заболеваемости ЛХ над НХЛ является характерным для стран Восточной Европы. Структура заболеваемости гемобластозами среди детей и подростков УР представлена в табл. 3.

Таблица 3

Структура заболеваемости гемобластозами детей и подростков за период 1990-2010 гг.

зн Число случаев % Ранговое место

ОЛЛ 186 47,7 1

лх 88 22,6 2

НХЛ 76 19,5 3

омл 32 8,2 4

Другие 8 2,0 5

Всего 390 100

Установлено, что заболеваемость детей и подростков гемобластозами за период 19902000 гг. составила в среднем 3,0±0,3 случая на 100 тыс. детей и подростков (рис. 1), что значительно ниже как официальных статистических данных МЗ РФ, так и среднеевропейских данных, это было связано с недоучетом больных за анализируемый временной период. За период 2001-2010 гг. этот показатель повысился до 5,6±0,8 на 100 тыс. детей и подростков. Среднегодовой темп прироста составляет 3,5%. Прогнозирование заболеваемости до 2015 г. показало возможность дальнейшего роста гемобластозов среди детей и подростков в УР.

За период с 1990 г. по 2010 гг. в УР зарегистрировано 80 случаев смерти детей и подростков с онкогематологическими заболеваниями. При распределении по полу превалировали мальчики - 47 человек, что составило 58,7% от всех погибших пациентов.

Показатель смертности для детского и подросткового населения УР от гемобластозов за период 1990-2000 гг. был ниже, чем в РФ и составил 0,46 на 100 тыс. детей и подростков, что связано с недоучетом больных за этот временной период. С 2005 г. этот показатель приближается к общероссийским данным (1,8 на 100 тыс. детей и подростков).

В структуре смертности от гемобластозов детей и подростков УР на 1-м месте, составляя половину случаев, находится ОЛЛ 36 (45,0%) больных, 2-е место занимает ОМЛ-16 (20,0%) детей и на 3-м месте - НХЛ - 14 (17,5%) пациентов.

Распространенность гемобластозов в УР за период с 1990 по 2010 гг. составила 37,3±2,8 на 100 тыс. детей и подростков. В динамике данный показатель имеет тенденцию к росту, и среднегодовой темп прироста был 2,8%. Прогнозирование распространенности онкогематологической патологии до 2015 г. показало дальнейший рост, и показатель распространенности может составить 42,6 на 100 тыс. детей и подростков (Ас. 4,8%).

с 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015

Годы

—♦—Заболеваемость --о- ■ Сглаженный ряд — —Линейный (Сглаженный ряд)

Рис. 1. Динамика показателя заболеваемости гемобластозами детей и подростков в УР за период с 1990 по 2010 гг. и прогноз до 2015 г.

Острый лимфобластный лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз у детей. Всего за период наблюдения в УР выявлено 156 детей с ОЛЛ, показатель заболеваемости составил в среднем 3,1±0,7 на 100 тыс. детей в год. За анализируемый период уровень заболеваемости увеличился на 56,4%, среднегодовой темп прироста составил 3,6% (рис. 2). Показатель заболеваемости для РФ в среднем составлял 3,3 на 100 тыс. детского населения за период с 2000 по 2009 гг. и имеет тенденции к небольшому росту.

с 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015

Годы

—♦— Заболеваемость - - о- • • Сглаженный ряд --Полиномиальный (Сглаженный ряд)

Рис. 2. Динамика показателя заболеваемости ОЛЛ детей в УР за период с 1990 по 2010 гг. и прогноз до 2015 г.

Оценка возрастной структуры заболевших на момент постановки диагноза ОЛЛ показала, что 4 (2,6%) ребенка относилось к возрастной группе до 1 года, 1-5 лет - 88 (56,4%), 6-10 лет - 32 (20,5%), 11-14 лет - 32 (20,5%) пациента. Среди них было 84 (53,8%) мальчика и 72 (46,2%) девочки. Преимущественная заболеваемость ОЛЛ отмечена в возрастной группе 1-5 лет (88 больных, 56,4%), что свидетельствует о выраженности так называемого «младенческого пика» заболеваемости ОЛЛ, характерного для развитых стран.

98 (62,8%) пациентам с ОЛЛ проведено иммунофенотипирование, В-клеточный вариант (В-ОЛЛ) встречался у 65,3% (и=64) и Т-клеточный ОЛЛ (Т-ОЛЛ) - у 34,7% (л=34).

Распределение по иммунологическому варианту детей в УР, заболевших ОЛЛ, представлено в табл. 4, соотношение между В- и Т-вариантами составило 2,27 : 1, что является типичным для детской популяции.

Таблица 4

Распределение детей по иммунологическому варианту ОЛЛ

Вариант ОЛЛ Женский пол (абс. число и %) Мужской пол (абс. число и %)

В-ОЛЛ 46 (46,9%) 18 (18,4%)

Т-ОЛЛ 22(22,4%) 12 (12,3%)

Всего 68 (69,3%) 30 (30,7%)

Всего за анализируемый период умерло 26 (16,6%) детей с ОЛЛ, среднегодовой показатель смертности составил 0,3±0,1 на 100 тыс. детей. Среднегодовой темп убыли равнялся 1,4%.

Среди причин смерти ведущее место заняло рефрактерное течение основного заболевания - 13 (50,0%), у 4-х пациентов имел место рецидив болезни (15,4%), в трех случаях смерть наступила от присоединившейся инфекции на фоне индуцированной аплазии кроветворения (11,5%), у 6 (23,1%) детей причина смерти была неизвестна.

Распространенность ОЛЛ среди детей за период в 21 год в среднем составила 19,4±2,6 на 100 тыс. детей. Среднегодовой темп прироста за анализируемый период составил 3,4%. Показатель распространенности имеет тенденцию к росту за счет роста заболеваемости и снижения смертности, что свидетельствует о повышении качества лечения детей с данной патологией. Прогнозирование распространенности ОЛЛ до 2015 г. показало дальнейший рост, и показатель распространенности может составить 24,6 на 100 тыс. детей и подростков (Де 5,2%).

Острый лимфобластиый лейкоз у подростков. Всего за период наблюдения было выявлено 30 случаев ОЛЛ среди подростков, показатель заболеваемости составил в среднем 2,6±0,2 на 100 тыс. подростков. Средний возраст на момент постановки диагноза равнялся 15,8±0,4 годам. Среди обследованных было 10 (33,3%) мальчиков и 20 (66,7%) девочек. Среднегодовой темп прироста данной патологии составил 0,8%.

Всего за период с 1990 по 2010 гг. умерло 10 (33,3 %) подростков с ОЛЛ, среднегодовой показатель смертности составил 0,9±0,05 на 100 тыс. подростков. Среднегодовой темп убыли равняется 0,8%. Прогнозирование смертности до 2015 г. выявило дальнейшее снижение показателя, и его уровень может достигнуть 0,3 на 100 тыс. подростков (Де 5,8%).

Распространенность ОЛЛ среди подростков за 21-летний период в среднем составила 4,8±0,3 на 100 тыс. лиц подросткового возраста. Среднегодовой темп прироста за анализируемый период составил 2,8%. Показатель распространенности имеет тенденцию к росту за счет роста заболеваемости и снижения смертности, что свидетельствует о повышении качества лечения детей с данной патологией. Прогнозирование распространенности ОЛЛ среди подростков до 2015 г. показало дальнейший рост, и показатель распространенности может составить 5,4 на 100 тыс. подростков (Де 4,2%).

В структуре причин смерти среди подростков с ОЛЛ ведущее место заняло рефрактерное течение заболевания - 70,0% (л=7), у 3-х пациентов развился рецидив (30,0%).

Рецидивы ОЛЛ у детей и подростков. За период с 1990 по 2010 гг. выявлено 32 (17,2%) случая рецидивов ОЛЛ среди детей и подростков, из них 18 (56,3%) мальчиков и 14 (43,7%) девочек. Наибольшее количество детей с рецидивами ОЛЛ выявлено в возрастной группе от 10 до 14 лет (56,3%, л=18), на втором месте - 25,0% (л=8) - дети от 5-9 лет.

Таблица 5

Структура рецидивов ОЛЛ среди детей и подростков

Время возникновения рецидива Виды рецидивов

изолированный КМ сочетанныи КМ+ЦНС изолированный ЦНС

Очень ранний 2 (6,3%) - -

Ранний 1 (3,1%) 1 (3,1%) 1 (3,1%)

Поздний 22 (68,7%) 2 (6,3%) 3 (9,4%)

Всего 25 (78,1%) 3 (9,4%) 4(12,5%)

Из табл. 5 видно, что 68,7% пришлось на поздние костномозговые рецидивы ОЛЛ, второе место заняли поздние изолированные ЦНС рецидивы - 9,4%.

Распределение по иммунологическому варианту рецидивов ОЛЛ представлено следующим образом: В-ОЛЛ - 34,4% (л=11), Т-ОЛЛ у 28,1% (я=9) детей, у 37,5% (и=12) пациентов вариант не определяли.

Острый миелобластным лейкоз. Всего за период наблюдения было выявлено 32 случая ОМЛ, показатель заболеваемости составил в среднем 0,4±0,1 на 100 тыс. детей и подростков (рис. 3). Средний возраст на момент постановки диагноза равнялся 10,8±2,4 годам. Среди обследованных было 18 (58,3%) мальчиков и 14 (41,7%) девочек. Среднегодовой темп прироста данной патологии составил 1,6%. Для РФ показатель заболеваемости составляет от 0,55 до 0,7 на 100 тыс. детского населения. Прогнозирование до 2015 г. показало дальнейший рост ОМЛ среди детей и подростков УР.

1,2

у = 0,0002х" - 1,2014х" + 2403,5х - 2Е+06 ЗхГ 0.8 J-----ШГ

1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017

Годы

Заболеваемость ■ • о ■ • Сглаженный ряд

— — Полиномиальный (Сглаженный ряд)

Рис. 3. Динамика заболеваемости ОМЛ детей и подростков в УР за период с 1990 по 2010 гг. и прогноз до 2015 г.

Распределение вариантов ОМЛ представлено на рис. 4, наиболее часто встречался вариант М2 - 41,7% (и=20), что соответствует литературным данным.

За изучаемый 21-летний период умерло 16 (50,0%) детей с ОМЛ, среднегодовой показатель смертности составил 0,2±0,1 на 100 тыс. детей и подростков. При выравнивании показателей временного ряда отмечается тенденция к снижению, средний темп убыли составил 2,4%. Наибольшее количество умерших детей с ОМЛ выявлено в возрастной группе от 10 до 14 лет (70,8%), на втором месте - 20,8% - дети от 5-9 лет. Наименьшее количество случаев смерти отмечено в группе подростков (8,4%).

МЗ М7 Мб

Рис. 4. Распределение вариантов ОМЛ по ^Я-классификации

В структуре причин смерти среди детей и подростков с ОМЛ ведущее место заняло рефрактерное течение заболевания - 50,0% («=8), у 5-х пациентов развился рецидив (31,3%) и 3-е (18,7%) детей погибли от инфекционных осложнений на фоне цитостатиче-ской аплазии костного мозга.

Распространенность ОМЛ среди детей и подростков за период с 1990 по 2010 гг. в среднем составила 3,1±0,7 на 100 тыс. детей и подростков. За анализируемый период уровень общей заболеваемости увеличился на 48,7% и составил в 2010 гг. 3,9 на 100 тыс. детей и подростков. Среднегодовой темп прироста равнялся 2,7%, Показатель распространенности имеет тенденцию к росту за счет роста заболеваемости. Прогнозирование распространенности ОМЛ до 2015 г. показало дальнейший рост, и показатель распространенности может составить 4,8 на 100 тыс детей и подростков (Де 6,0%).

Неходжкинские лимфомы. Всего за период наблюдения в УР выявлено 76 детей и подростков с НХЛ, показатель заболеваемости составил в среднем 1,0±0,1 на 100 тыс. детей и подростков в год. Показатель заболеваемости в РФ в среднем составляет 0,8±0,1 на 100 тыс. детского населения. Среднегодовой темп прироста равнялся 3,6%. Средний возраст на момент постановки диагноза составил 11,8*2,4 года. Среди обследованных было 48 (63,2%) мальчиков и 28 (36,8%) девочек. Прогнозирование до 2015 г. показало дальнейший рост НХЛ среди детей и подростков УР.

Всего за анализируемый период умерло ¡4 (18,4%) детей и подростков с НХЛ, среднегодовой показатель смертности составил в среднем 0,2±0,05 на 100 тыс. лиц соответствующего возраста. При выравнивании показателей временного ряда отмечается тенденция к снижению, средний темп убыли составил 0,9%.

В структуре причин смерти среди детей и подростков с НХЛ основное место заняло рефрактерное течение заболевания - 71,4% (и= 10), 4 детей (28,6%) погибли от инфекционных осложнений на фоне цитостатической аплазии костного мозга.

Распространенность НХЛ среди детей и подростков за период с 1990 по 2010 гг. в среднем составила 4,6±0,5 на 100 тыс. детей соответствующего возраста. За анализируемый период показатель распространенности увеличился на 38,6% и составил в 2010 г. 5,4 на 100 тыс. детей и подростков. Среднегодовой темп прироста - 2,5%. Прогнозирование распространенности НХЛ до 2015 г. показало дальнейший рост, и показатель распространенности может составить 5,6 на 100 тыс. детей и подростков (Де 4,8%).

Лнмфома Ходжкина. За изучаемый 21-летний период в УР зарегистрировано 88 первичных больных ЛХ. Средний возраст на момент постановки диагноза равнялся 13,6±1,2 годам, из них было 54 (61,5%) мальчика и 34 (38,5%) девочки. Среднегодовой показатель заболеваемости составил 1,1±0,2 на 100 тыс. детей и подростков. Показатель заболеваемости сопоставим со средними данными по РФ. Пик заболеваемости наблюдался в возрасте от 10 до 14 лет, что является типичным.

Всего за период наблюдения умерло 12 (13,6 %) детей с ЛХ, среднегодовой показатель смертности составил 0,15±0,01 на 100 тыс. детей. При выравнивании показателей временного ряда отмечается выраженная тенденция к снижению, средний темп убыли составил 10,6%.

Распространенность ЛХ среди детей за 21-летний период в среднем составила 3,7±0,6 на 100 тыс. детей. Среднегодовой темп прироста - 2,8%. Прогнозирование распространенности ЛХ до 2015 г. показало дальнейший рост, и показатель распространенности может составить 4,6 на 100 тыс. детей и подростков (Ас 5,8%).

Эпидемиология неопухолевых болезней крови у детей и подростков за период с 1990 по 2010 гг.

Изучены данные о заболеваемости и распространенности приобретенной апластиче-ской (АА), аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА), иммунной тромбоцитопени-ческой пурпуры (ИТП), тромбоцитопатий (ТП) и гемофилии среди детей и подростков в УР.

Приобретенная АА. За период наблюдения выявлено 12 детей с идиопатической апластической анемией, из них 7 девочек и 5 мальчиков. Средний возраст на момент диагностики равнялся 15,3±1,5 годам. Среднегодовой показатель заболеваемости составил 0,2±0,05 на 100 тыс. детей и подростков. Динамика показателя заболеваемости была различной, после выравнивания временного ряда отмечается тенденция к снижению заболеваемости, в среднем на 2,4% ежегодно. Прогнозирование заболеваемости до 2015 г. показало дальнейший снижение заболеваемости АА. Распространенность АА среди детей и

подростков в среднем составила 0,8±0,2 па 100 тыс. детей и подростков. Полиномиальный тренд имеет тенденцию к снижению, среднегодовой темп убыли составляет 1,4% ежегодно.

Аутоиммунная гемолитическая анемия. Всего за анализируемый период наблюдения выявлено 12 больных с ЛИГА, из них В девочек и 4 мальчика. Возраст на момент диагностики заболевания колебался от 3 мес. до 15 лет: от 3 мес. до 2-х лет - 2 (16,7%) детей, 3-6 лет -3 (25,0%) ребенка, в возрасте 7-12 лет - 3 (25,0%) детей, 13-15 лет - 4 (33,3%) пациента. Среднегодовой показатель заболеваемости составил 0,2±0,05 на 100 тыс. детей и подростков. Полиномиальный тренд свидетельствует о снижении заболеваемости за анализируемый период времени. При выравнивании показателей временного ряда отмечается уменьшение АИГА, в среднем на 4,0% в год. Распространенность ЛИГА среди детей и подростков в среднем составила 1,6±0,2 на 100 тыс. детей и подростков. Полиномиальный тренд имеет тенденцию к снижению. Прогнозирование заболеваемости на ближайшие 5 лет показало снижение заболеваемости АИГА у детей и подростков, среднегодовой темп убыли - 2,3%.

АИГА является редким гематологическим заболеванием, что еще раз подтвердило наше исследование. Данные литературы свидетельствуют о том, что ЛИГА встречается с частотой 1 случай на 80 тыс. человек в год.

Иммунная тромбоцнтопеническаи пурпура. За анализируемый период наблюдения в УР выявлено 137 детей с ИТП, заболеваемость в среднем составила 3,0±0,7 на 100 тыс. детей в год. При выравнивании показателей временного ряда отмечается тенденция к увеличению данной патологии у детей, в среднем на 2,6% ежегодно.

Оценка возрастной структуры заболевших показала, что к возрастной группе 2-4 лет относилось 29 (21,2%) детей, 5-7 лет - 34 (24,8%) ребенка, 8-10 лет- 36 (26,3%) детей, 1114 лет -33 (27,7%) пациентов. Во всех возрастных группах преобладали мальчики - 78 (56,9%). Прогнозирование заболеваемости до 2015 г. показало небольшой дальнейший рост ИТП у детей.

В единичных в нашей стране исследованиях установлено, что показатель заболеваемости ИТП у детей составляет, например, в Челябинской области - 3,82±1,38 на 100 тыс. детского населения, в Бурятии - 3,34±0,26 на 100 тыс. детского населения и имеет тенденцию к росту в обоих регионах. Полученные нами данные сопоставимы с показателем заболеваемости ИТП детей, проживающих на территории указанных регионов.

В целом распространенность ИТП среди детей и подростков за 21-летний период наблюдения в среднем составила 21,0±1,6 на 100 тыс. детей и подростков. Среднегодовой темп прироста равнялся 2,1%. Полиномиальный тренд имеет тенденцию к небольшому снижению.

Тромбоцитопатии, За период наблюдения выявлено 224 пациента с ТП, показатель заболеваемости составил в среднем 5,6*1,0 на 100 тыс. детей и подростков. За анализируемый период времени показатель заболеваемости увеличился на 38,9%. Среднегодовой темп прироста составил 4,2%. Среди заболевших детей и подростков преобладали мальчики - 168 (75,0%). Рост заболеваемости, вероятнее всего, связан с улучшением диагностики тромбоцитопатий. В структуре тромбоцитопатий преобладали ТП высвобождения и парциальные ТП (рис. 5).

болезнь Внллебранда 10,2"/.

парииальная ТП

32,4%

Рис. 5. Структура тромбоцитопатий у детей в УР

Распространенность ТП в среднем составила 22,6±3,5 на 100 тыс. детей и подростков Показатель распространенности имеет тенденцию к росту, что связано с внедрением современных методов диагностики. Среднегодовой темп прироста составил 3,9%.

Гемофилия. За изучаемый 21-летний период в УР зарегистрировано 22 первичных больных гемофилией типа А и В суммарно: гемофилия А диагностирована у 16 детей, а гемофилия В - у 6 больных. Соотношение числа случаев гемофилии А к числу случаев гемофилии В составило 2,7:1, что является нетипичным. Тяжелая форма заболевания диагностирована у 4 (18,2%) детей, среднетяжела? форма - у 12 (54,5%), легкая форма - 6 (27,3%) пациентов. Возраст на момент диагностики заболевания колебался от 0 до 12 лет: от 0 до 2-х лет - 12 (54,5%) детей, 3-6 лет - 6 (27,3%), в возрасте 7-12 лет - 4 (18,2%) пациентов.

Среднегодовой показатель заболеваемости мальчиков гемофилией типа А за анализируемый период составил 2,4±0,5 на 10 тыс. новорожденных мальчиков. Полиномиальный тренд имеет тенденцию к росту, среднегодовой темп прироста составляет 2,6% ежегодно. Среднегодовой показатель заболеваемости гемофилией типа В составил 0,68±0,12 на 10 тыс. новорожденных мальчиков. Линейный тренд имеет слабовыраженную тенденцию к росту, среднегодовой темп прироста - 0,4%.

тромбоастения

Распространенность гемофилии типа А и В (суммарно) у детей в УР за анализируемые годы в среднем составила 11,6±2,4 на 100 тыс. мальчиков. Линейный тренд имеет слабовыраженную тенденцию к росту, среднегодовой темп прироста составляет 0,9%. Распространенность гемофилии среди мальчиков Москвы составляет 13,2-19,7 на 100 тыс. мальчиков (В.М. Чернов, 2003). Полученные нами показатели заболеваемости и распространенности гемофилии у детей и подростков, по сравнению с представленными данными, меньше, что связано с недоучетом больных за этот временной период.

Факторы, шшяющие на уровень заболеваемости болезнями крови в регионе. Изучение влияния уровня урбанизации на заболеваемость болезнями крови позволило выявить существенные различия этого показателя в детских популяциях «крунньгх» городов и небольших населенных пунктов.

Вероятность развития гемобласгозов в городах достоверно выше, чем в небольших поселениях. Это превалирование связано в основном с более высоким уровнем относительного риска (ОР) развитая ОЛЛ в «крупных» городах (ОР 1,1) при сравнении с сельской местностью (ОР 0,8).

В условиях «крупных» городов у мальчиков достоверно возрастает выше среднере-гионального уровень ОР развитая ОЛЛ и НХЛ (1,3 и 1,0 соответственно; р <0,05). У девочек подобное характерно для ОЛЛ и ЛХ (0,95 и 0,9 соответственно; р <0,05). В «средних» городах высока вероятность развития ОМЛ и НХЛ (ОР 0,9; р <0,05). В «малых» городах выше среднерегионального уровень ОР развития ЛХ (0,9; р <0,05).

Наибольшее влияние на развитие гемобласгозов у детей и подростков оказывает атомная и ракетостроительная промышленность. Общим для центров этих видов промышленности является высокая вероятность возникновения ОЛЛ (ОР 1,5; р <0,05).

В условиях «крупных» городов у мальчиков достоверно возрастает выше среднерегионального уровень ОР развития ИТП (1,4; р <0,05). У девочек подобное характерно для ИТП и АИГА (1,0 и 1,3 соответственно; р <0,05). В «средних» городах высока вероятность развития ТП и гемофилии (ОР 1,1 -р <0,05). В «малых» городах выше среднерегионального уровень ОР развития АИГА (1,1 ;р <0,05).

Применение агломеративной иерархической кластер-процедуры позволило выделить четыре группы факторов, влияющих на заболеваемость болезнями крови у детей и подростков в УР: возраст пациентов, профессия родителей, тип населенного пункта, состояние первичного звена здравоохранения и специализированной помощи детям и подросткам с заболеваниями крови.

Экологический мониторинг болезней крови у детей обеспечивает выявление и ранжирование территорий по степени риска возникновения гематологических заболева-

ний и приоритетности использования ресурсов для оперативного проведения медицинских мероприятий.

В четвертой главе «Анализ эффективности лечения детей и подростков с гемобла-стозами» представлены результаты внедрения высокотехнологичных программ лечения онкогематологических заболеваний в практику регионального специализированного стационара.

Общее количество детей и подростков, получивших лечение по поводу различных нозологических форм онкогематологических заболеваний в УР за период с 1996 по 2009 гг., представлено в табл. 6.

Таблица 6

Общее количество детей и подростков с наиболее часто встречающимися оикогема-тологнческнмн заболеваниями, получивших противоопухолевую терапию в РДКБ

МЗ УР

ЗН (код по МКБ-10) Абсолютное количество больных Относительное (%) количество больных

ОЛЛ (С91.0) 98 50,8

ОМЛ (С92.0, С92.4. С92.5. С93.0. С9-) 2) 22 11,4

ЛХ(С81,С8К>.СВП.С81.2,С8|.3. С81.7, С81.9) 35 18,1

НХЛ (С82-С84) 38 19,7

Итого 193 100

Примечание: С91.0 — острый лимфобластный лейкоз, С92.0 — острый миелоидный лейкоз, С92.4 — острый промиелоцитарный лейкоз, С92.5 — острый миеломоноцитарный лейкоз, С93.0 — острый монобласт-ный лейкоз, С94.2 - острый мегакариоцитарный лейкоз, С81 — лимфома Ходжкина, С81.0 — ЛХ с лимфоцд-ным преобладанием, С81.1 — ЛХ нодулярный склероз, С81.2 — ЛХ, смешанно-клеточный вариант, С81.3 -ЛХ с лимфоидным истощением, С81.7 — другие формы ЛХ, С81.9 — неуточненный вариант ЛХ С82-С84 — лимфомы.

ОЛЛ. За период с 1996 по 2009 гг. проведено лечение в условиях РДКБ МЗ УР у 98 детей с ОЛЛ. Оценка возрастной структуры заболевших на момент постановки диагноза ОЛЛ показала, что к возрастной группе до 1 года относился 1 (1,1%) ребенок, 1-5 лет - 65 (66,3%), 6-10 лет - 16 (16,3%) детей, 11-14 лет - 16(16,3%) пациентов. Среди них было 62 (63,3%) мальчика и 36 (36,7%) девочек. В-клеточный вариант (В-ОЛЛ) встречался в 65,3% (п=64) и Т-клеточный ОЛЛ (Т-ОЛЛ) - у 34,7% (п=34). В лечении детей были иснользова-

ны различные протоколы терапии, так по программе А1Х-ВРМ-90т пролечено 64 (65,3%) ребенка, АЬЫС-ВРМ-2002 - 34 (34,7%) пациента.

Показатель 5-летней ОБ пациентов, получивших лечение по протоколу АЬЬ-ВРМ-90т, для стандартной группы риска составил 0,82±0,12, средней группы - 0,64±0,15, высокой группы риска - 0,35±0,1 (рис. 6). Показатель 5-летней 05 пациентов, получивших лечение по протоколу А1Х-1С-ВРМ-2002, /шя стандартной группы риска составил 0,81±0,1, средней группы - 0,68±0,13, высокой группы риска - 0,32±0,12. Результаты лечения в целом соответствуют российским и международным показателям.

Длительность наблюдения, годы

средняя группа риска стандартная группа риска высокая группа риска

Рис. 6 0£ детей с ОЛЛ, получивших лечение по протоколу А1Х-ВКМ-90т

За указанный период значительно повысилась эффективность лечения пациентов с ОЛЛ: 05 возросла с 0,18 (в период до 1996 г.; ретроспективная группа) до 0,82 (2009 г.).

ОМЛ. В данной группе пациентов зарегистрировано 14 (63,6%) мальчиков и 8 (36,4%) девочек в возрасте от 3 мес. до 17 лет. Средний возраст на момент постановки диагноза составил 10 ± 2,9 года.

Структура пациентов с ОМЛ была следующая: М1 - 6 (27,3%) детей, М2 - 10 (45,5%) пациентов, МЗ -5 (22,7%) детей, М7 - 1 (4,5%) ребенок. В лечении детей были использованы различные протоколы лечения, так по программе АМЬ-ВРМ-91 пролечено 11 (50,0%) детей, АМЬ-2000 - 6 (27,3%) пациентов, 5 детей (22,7%) с острым промиело-цнтарным лейкозом (ОПЛ) лечились по программе для ОПЛ, для них составила 72,0%.

Показатель 5-летней ОЗ пациентов, получивших лечение по протоколам АМЬ-ВРМ-91 и АМЬ2000, составил 0,38±0,1. Результаты лечения в целом ниже российских и международных показателей.

Лимфома Ходжкина. Всего зарегистрировано 35 детей с ЛХ. Средний возраст на момент постановки диагноза составил 13,6±1,2 года, из них было 24 (68,6%) мальчика и 11 (31,4%) девочек. У 6 (17,1%) больных диагностирована 1А стадия заболевания, у 20

(57,2%) - IIB, у 3 (8,6%) - HIB, у 6 (17,1%) детей - IVB стадия. По морфологическому варианту у 10 (28,6%) пациентов верифицирована классическая ЛХ с лимфоидным преобладанием, у 20 (57,2%) детей - нодулярный склероз, у 5 (14,2%) - лимфоидное истощение.

В терапии использовались различные протоколы (DAL-HD-90, GPOH-HD-2002), большая часть пациентов (п=25) лечилась по протоколу DAL-HD-90. Несмотря на различие в подходах к терапии, во всех случаях использовано программное лечение с соблюдением сроков и доз препаратов, а также режимов лучевой терапии. Дистанционная гамма-терапия (ДГТ) пациентов проводилась в Республиканском клиническом онкологическом диспансере Минздрава УР. Показатель 5-летней OS пациентов составил 0,91±0,1 (рис. 7). Как видно из представленных данных, результаты лечения в целом соответствуют российским и международным показателям.

ipl i~ ' ~ '.......'■■ ~ — ~ ~ ~

-,

I 03..........j..............:,___ ■■■, ........., .........

I *

3 ОЭ еа

07 -;-;-

0 1 2 3 4 5

Д/1 нI*пьЩ1С. 1Ъ иаопюдвиия.годы

Рис. 7. OS детей с ЛХ, получивших лечение по протоколам DAL-HD-90 и GPOH-HD-

2002

Неходжкинские лимфомы. Всего зарегистрировано 38 детей с НХЛ. В составе группы было 29 мальчиков и 9 девочек, соотношение мужского и женского пола равнялось 3,2:1, средний возраст составил 11,3±1,4 года. Лечение проводили по протоколу NHL-BFM-90m с учетом иммунологической принадлежности опухолевых клеток и степени прогностического риска.

В результате морфоиммукологического исследования B-клеточные НХЛ (В-НХЛ) были диагностированы у 28 детей (тип Беркипа - 19, диффузная крупноклеточная лимфома -9), а Т-клеточные НХЛ (Т-НХЛ) верифицированы у 10 пациентов (Т-лимфобластная лимфома).

Из 28 больных с В-НХЛ у 3 (10,7%) была II стадия заболевания, у 8 (28,6%) - III стадия, у 13 (46,4%) - IV стадия, у 4 (14,3%) - B-клеточный острый лимфобластный лейкоз (В-ОЛЛ). У 7 (70%) детей была III стадия Т-НХЛ, у 3 (30%) - IV стадия заболевания. Среди больных с IV стадией заболевания поражение КМ было выявлено у 3 детей с В-НХЛиу 1 ребенка с Т-НХЛ, центральной нервной системы (ЦНС)-у 3 пациентов с В-НХЛ. Со-

чеганное поражение КМ и ЦНС верифицировано у 5 (17,9%) детей с В-НХЛ и 3 (30%) с Т-НХЛ. 10

2 3

Длительность наблюдения, годы

-в-нхл

J---Т-НХЛ

Рис. 8. OS детей с В- н Т-НХЛ, получивших лечение по протоколу NHL-BFM-90m

5-летняя 05 детей с В-НХЛ и Т-НХЛ составила 0,89 ± 0,06 и 0,69 ± 0,05 (рис. 8), а £те-0,84 ± 0,05 и 0,65 ± 0,07 (соответственно). Как видно из представленных данных результаты лечения в целом соответствуют российским и международным показателям.

В пятой главе «Клинико-экономический анализ результатов лечения детей с болезнями крови» представлены результаты клинической, экономической и социальной эффективное™ лечения детей и подростков с НХЛ и ОЛЛ с использованием технологий терапии по протоколам NHL-BFM-90m, ALL-BFM-90m и ALL-IC-BFM-2002.

Одним из инструментов управления качеством медицинской помощи является КЭА, который позволяет соотнести клинические результаты с затратами, а нередко приводит к уменьшению затрат и более рациональному перераспределению ресурсов для удовлетворения потребности пациентов в медицинской помощи. КЭА подразумевает обязательное сравнение затрат и эффективности. Он базируется на результатах специальных клинических исследований, направленных на внедрение в практику новых технологий. При исследовании, выполняемых в рамках КЭА, не разрабатываются новые критерии диагностики и протоколы лечения, а оцениваются экономические преимущества и недостатки известных лекарственных средств и других технологий. КЭА медицинских технологий подразумевает изучение 3-х основных параметров - клинической, социальной и экономической эффективности.

Опенка клинической эф&ективности

Результаты лечения больных НХЛ по протоколу NHL-BFM-90m представлены в табл. 7. Из 28 пациентов с В-НХЛ 25 (89,3%) детей живы и находятся в полной продолжительной ремиссии (ППР), из них 3 пациентов со II стадией заболевания, 8 детей - с III стадией, 12 человек - с IV стадией заболевания, 2 детей - с В-ОЛЛ. Ремиссия была достигну-

та у 27 (96,4%) больных с B-HXJ1, но частота рецидивов составила 7,1% (и = 2) и у 1 (3,6%) ребенка зарегистрирована рефрактерность к терапии.

5-летняя OS детей с В-НХЛ составила 0,89 ± 0,06, EFS - 0,84 ± 0,05.

Из 10 пациентов с Т-НХЛ, получивших лечение по протоколу NHL-BFM-90m, живы и находятся в ППР 7 (70%) детей, из них 5 человек с III стадией заболевания, 2 пациентов - с IV стадией. Ремиссия достигнута у 9 (90%) детей, но частота рецидивов составила 20% (л=2) и у 1 (10%) ребенка зарегистрирована рефрактерность к проводимой терапии.

Таблица 7.

Результаты лечения детей с НХЛ по протоколу NHL-BFM-90m

Параметр В-НХЛ (л = 28) Т-НХЛ (и = 10)

абс. % абс. %

Смерть в индукции 0 0 0 0

Рефрактерность к терапии 1 3,6% 1 10%

Ремиссия достигнута 27 96,4% 9 90%

Рецидив 2 7,1% 2 20%

Смерть в ремиссии 0 0 0 0

Вторя опухоль 0 0 0 0

Потеря из-под наблюдения 0 0 0 0

ППР 25 89,3% 7 70%

5-летняя 05 детей с Т-НХЛ составила 0,69 ± 0,05, EFS-0,65 ± 0,07 (рис.9).

Рнс.9. EFS детей с В- и Т-НХЛ, получивших лечение по протоколу I\'HL-BFM-90m

Результаты лечения больных ОЛЛ по протоколу А1Х-ВРМ-90т и АЬЫС-ВРМ-2002 представлены в табл. 8.

После окончания 7-дневной циторедуктивной предфазы ранний отвег на терапию (< 1000 бластных клеток в 1 мкл в периферической крови) был получен у 78 (79,6%) пациентов.

На 15-й день индукционной терапии в костном мозге <5,0% бласгных клеток выявлен у 34 (34,7%) больных. ПР на 33-й день достигнута у 81 (82,7%) детей. У 17 (17,3%) пациентов наблюдалась рефраетерность к проводимой терапии. У 9 (9,2%) человек развился ранний, у 10 (10,2%) детей - поздний костномозговой рецидив, у 2 (2,0%) пациентов - поздний экстрамедуллярный рецидив в виде нейролейкоза.

5-летняя 05 пациентов с ОЛЛ составила 0,78±0,05, ЕРЗ- 0,65±0,05.

Таблица 8

Результаты лечения пациентов с ОЛЛ по протоколу Л1Х-ВРМ-90т и ЛЫ-1С-

ВКМ-2002

Параметр Количество пациентов (л=98)

абс. %

Рефракгерность к терапии 17 17,3

Ремиссия достигнута 81 82,7

Рецидив 22 22,4

Потеря из-под наблюдения 0 0

В 1-ой ремиссии 5 и более лет 77 78,6

Анализ экономической эффективности

При проведении КЭА установлено, что затраты на оказание медицинской помощи пациентам с НХЛ и ОЛЛ значительные. Так, в среднем стоимость лечения одного ребенка с НХЛ по протоколу №1Ь-ВРМ-90т в условиях гематологического отделения РДКБ МЗ УР составила 32 47Ш=1230,5 долларов США (табл. 8). Затраты на лечение всей группы пациентов с НХЛ составили 1233,9 тыс. долларов США.

В среднем стоимость лечения 1 ребенка с ОЛЛ по протоколу А1Х-ВРМ-90т и А1Х-1С-ВШ-2002 составила 24320±960,5 долларов США (табл. 9). Затраты на лечение всей группы пациентов с ОЛЛ составили 2284,2 тыс. долларов США.

Таблица 9

ПМЗ при проведении специального лечения на 1 пациента с НХЛ и ОЛЛ

Параметр Стоимость, доллары США

НХЛ ОЛЛ

Койко-день 5200± 142,2 4850±230,2

Диагностический процесс 3200± 134,6 2780±126,7

Цитостатическая терапия 10620±520,3 6850±324,5

Сопроводительная терапия 6750±260,5 5800±226,8

Лечение осложнений 6700±172,9 4040±52,3

Итого 32470±1230,5 24320±960,5

В результате исследования установлено, что до лечения все показатели КЖ у пациентов с НХЛ и ОЛЛ не достигали своего оптимального значения ни по одной из шкал, и были значительно ниже, чем у здоровых лиц (табл. 10). Данные таблицы свидетельствуют о наличии статистически значимых различий уровней КЖ у больных с НХЛ и ОЛЛ по всем шкалам опросника. Улучшение общего состояния больных под влиянием проводимого лечения приводило к повышению показателей КЖ, наибольшая положительная динамика была установлена по шкалам «общее состояние здоровья», «психическое здоровье», «ролевое эмоциональное функционирование» и «физическое функционирование». Исследование показало, что на фоне лечения у пациентов с НХЛ и ОЛЛ увеличивалась работоспособность, улучшилась самооценка и взаимоотношение с членами семьи.

Таблица 10

Показатели КЖ жизни детей с НХЛ и ОЛЛ на этапах лечения и диспансерного на-

блюдения (в баллах, М ± т)

№ п/ п Шкала До начала ПХТ Пациенты с НХЛ и ОЛЛ на 1-м году (после получения ремиссии) Пациенты с НХЛ и ОЛЛ на 2 и 3-м году от момента начала лечения Пациенты с НХЛ и ОЛЛ на 4 и 5-м году от момента начала лечения Пациенты с ремиссией НХЛ и ОЛЛ 5 и более лет Группа сравнения (и = 30)

1. Общее состояние здоровья НХЛ (п-20) 36,415,6* 42,716.2* 50,516,2* 56,316,9* 60,8,15,7* 82,517,1

ОЛЛ (пя25) 32,645,3* 38,713,2* 49,6±6,2* 57,314,2* 62.3,15,2*

2. Физическое функционирование НХЛ (п-20) 60,316,8* 66,317,9* 74,216,2* 83,615,7 93,215,9 95,613,6

ОЛЛ (п=25) 59,314,8* 64,2±7,2* 73.215,2* 82,614,7 94,213,9

3. Ролевое физическое функционирование НХЛ (п-20) 58,4110,2* 60,516,7* 78,3±10,2* 83,116,4 88,617,2 93,414,6

ОЛЛ (п-25) 56,4±9,1 * 62,514,7* 79,2110,8* 87,5±5,4 89,615,2

4. Ролевое эмоциональное функционирование НХЛ (п-20) 60,315,9* 66,318,2* 69,2±4,1* 79,615,4 86,315,7 89,315,7

ОЛЛ (п-25) 59,614,8* 67,516,2* 70,214,2* 75,613,4 87,315,7

5. Социальное функционирование НХЛ (п-20) 39,613,6* 44,216,3* 58,517,9* 64,316,3* 69,316,4* 92,414,9

ОЛЛ (п-25) 38,514,6* 48,215,3* 59,915,8* 67,5±5,8* 74,315,4*

6. Интенсивность боли НХЛ (п-20) 48,318,5* 52,719,6* 72,318,1 76,416,1 79,315,3 86,2±6,4

ОЛЛ (п-25) 50,316,5* 54,717,6* 75,316,1 77,4±5,1 82,314,3

7. Жизнеспособность НХЛ (п-20) 33,616,7* 38,518.1* 43,915,6* 50,516,2* 59,6±7,8* 84,116,8

ОЛЛ (п-25) 35.614,7* 42,5*6,1* 45,814,6* 52,5±4,2* 60,615,8*

8. Психическое здоровье НХЛ (п-20) 46.617.8* 53,5±9,4* 66,415,8 69,316,1 68,918,0 71,618,4

ОЛЛ (п-25) 48,615,8* 57,518,4* 68,4*7,8 70,315,1 70,515,4

Примечание: *р <0,05

Проведенное исследование показало, что параметры КЖ по большинству шкал опросника 5/46 у лиц, излеченных от НХЛ и ОЛЛ (т. е. пациенты с ремиссией 5 и более лет), отличаются в худшую сторону, по сравнению со здоровыми детьми (рис. 10). Общее состояние здоровья

Физическое функционирование

Психическое здоровье

Жизнеспособность

Интенсивность боли

Ролевое физическое функционирование

Ролевое эмоциональное функционирование Социальное функционирование - -• - До начала ПХТ (п=20)

—О— Пациенты с ремиссией НХЛ 5 и более лет (п=20) • - ак • ■ Группа сравнения (п = 30)

Рис. 10. Профили качества жизни пациентов с НХЛ до начала ПХТ и длительностью

ремиссии 5 и более лет Наибольшее снижение КЖ было по шкалам общего состояния здоровья, социального функционирования и жизнеспособности. Таким образом, излечение больного от онкологического заболевания не является эквивалентом его выздоровления, т. е. полного восстановления параметров его физического, психологического и социального функционирования, нарушенных вследствие болезни и терапии.

При оценке средних показателей QAL.Y weight у пациентов установлено, что они отличались в зависимости от этапа лечения и наблюдения (табл. 11).

Суммарно для 38 пациентов с НХЛ, получивших лечение по протоколу NHL-BFM-90m, ориентировочно сохранено 1230 лет качественной жизни, соответственно показатель QALY в среднем на 1 пациента в группе составил 32,4 ± 3,7 года. Для пациентов с ОЛЛ, получивших лечение по протоколу ALL-BFM-90m и ALL-IC-BFM-2002, ориентировочно сохранено 3547,6 лет качественной жизни, соответственно показатель QALY в среднем на 1 пациента в группе составил 36,2 ± 4,2 года. Данный показатель демонстративен сам по себе и может быть использован при анализе эффективности затрат на лечение в качестве доказательства целесообразности проведения дорогостоящего лечения пациентам с НХЛ и ОЛЛ.

Таблица II

Динамика QALY weight у детей с НХЛ и ОЛЛ на различных этапах терапии и диспансерного наблюдения

Группа пациентов на различных этапах лечения и диспансерного наблюдения Средний показатель QALY weight (Mim)

НХЛ («=20) ОЛЛ (п=25)

1-я Контрольная группа - практически здоровые дети (п = 30) 0,9±0,06 0,9±0,06

2-я Пациенты на 1-м году лечения 0,4±0,12 0,4±0,15

3-я Пациенты на 2 и 3-м году от момента начала лечения 0,5±0,12 0,6±0,11

4-я Пациенты на 4 и 5-м году от момента начала лечения 0,7±0,11 0,7±0,12

5-я Пациенты с ремиссией 5 и более лет 0,8±0,09 0,8±0,1

Соотношение затраты/эффективность на 1 пациента при лечении по протоколу ЫНЬ-ВРМ-90п1 составило 1002,2 долларов США на 1 год сохраненной качественной жизни, а для протокола А1А-ВРМ-90т и А1Х-1С-ВРМ-2002 показатель равнялся 671,8 долларам США. Стоимость непрограммной терапии НХЛ и ОЛЛ составляет 10 тыс. долларов США и позволяет сохранить 1 год качественной жизни. Таким образом, соотношение затраты/эффективность составляет 10 тыс. долларов США на 1 сохраненный год качественной жизни.

Затраты на 1 год сохраненной качественной жизни при лечении по протоколам ЫНЬ-ВРМ-90т, А1Х-ВРМ-90т и А1Х-1С-ВРМ-2002 соответственно в 10,8 и 16,4 раза меньше показателя внутреннего валового продукта - ВВП (на 1 гражданина РФ в 2007 г. эта сумма составила 11 тыс. долларов США), следовательно, с точки зрения общества и государства затраты оправданы.

Анализ социальной эффективности

Расчет сохраненных лет трудоспособности и произведенного за это время внутреннего валового продукта (ВВП) наглядно показывает эффективность и социальную значимость затрат общества на лечение пациентов по протоколу ЫНЬ-ВРМ-90т и А1Х-ВРМ-90т. Сумма ВВП, произведенная выжившими и достигшими пенсионного возраста пациентами в 11,7 раза превысит затраты общества на их лечение.

Можно рассматривать и другие стороны социальной эффективности, например, произведенное потомство и т.д., которое трудно поддается количественным подсчетам.

Таким образом, в результате проведенного КЭА можно считать доказанной медицинскую, экономическую и социальную эффективность лечения детей с НХЛ и ОЛЛ по протоколам ЫНЬ-ВРМ-90т, А1Х-ВРМ-90т и АЬЫС-ВРМ-2002. Существенное влияние на снижение показателей КЖ оказывают шкалы общего состояния здоровья, социального функционирования и жизнеспособности. Проведенное исследование позволяет рекомендовать использование показателей КЖ как критериев эффективности медицинской помощи.

В шестой главе «Мониторинг качества медицинской помощи» представлена методика мониторинга, оценки КМП на уровне ЛПУ региона и концептуально-методологический подход к разработке индикаторов качества медицинской помощи на основе факторного анализа.

На основании проведенного факторного анализа методом главных компонент было выделено 3 группы факторов, влияющих на качество гематологической помощи в регионе.

Собственное значение первого фактора составило 3,96, т. е. доля дисперсии, объясненная 1-м фактором равна 39,6%. Второй фактор включает в себя 52,8% дисперсии. Третий фактор содержат не более 7,6% общей дисперсии. Вращение факторов осуществлялось методом варимакс (данное решение было выбрано по содержательным соображениям).

Первый фактор имеет наивысшие нагрузки для переменных, относящихся к структуре гематологической помощи. Факторные нагрузки для показателей: обеспеченность населения врачами-гематологами (на 10 тыс. населения), укомплектованность гематологических отделений (в %), обеспеченность населения гематологическими койками (на 10 тыс. населения), подушевое финансирование (руб., на душу населения) соответственно составили 0,88; 074; 0,92; 0,94. Для показателей соотношение расходов на стационарную и амбулаторную помощь (в %), доля стационаров, в которых есть формулярная комиссия (в %), доля страховых компаний, имеющих лицензию на экспертизу качества медицинской помощи среди всех страховых компаний (в %) соответственно составили 0,62; 0,54; 0,48; 0,42.

Первый фактор (индикатор структуры) количественно оценивают потенциальные возможности медицинского субъекта (учреждения или медицинского работника) оказывать соответствующую его функциям медицинскую помощь. При этом анализируются ресурсная база: финансирование, кадры, оснащение, условия пребывания пациентов и т.п. Индикаторы данного типа могут быть использованы на любом уровне системы здравоохранения: отрасли, территории, отдельного ЛПУ. На оценку структуры направлены мероприятия по лицензированию медицинской деятельности.

Второй фактор имеет наивысшие нагрузки для переменных, относящихся к процессу оказания гематологической помощи в регионе. Факторные нагрузки для показателей: число пролеченных детей с гемобластозами (на 100 тыс. детей), охват больных с ОЛЛ под-

держивающей терапией (в %), доля запущенных случаев НХЛ и JIX (в %), обеспеченность больных гемофилией фактором VIII и IX, выполнение квот на дорогостоящую помощь по региону (в %), частота патологоанатомических вскрытий соответственно составили 0,82; 0,85; 0,88; 0,87; 0,84; 0,86.

Второй фактор (индикатор процессов) используют для оценки правильности ведения пациентов в определенных клинических ситуациях (при профилактике, диагностике, лечении и реабилитации).

Третий фактор имеет наивысшие нагрузки для переменных, относящихся к результатам деятельности гематологической службы в регионе. Факторные нагрузки для показателей: первичный выход на инвалидность среди детей (на 100 тыс. детского населения), число больных с гемобластозами, проживших 5 лет и более с момента постановки диагноза (на 100 больных), частота рецидивов гемобластозов, доля расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов (в %), летальность детей с гематологической патологией (на 100 выбывших из стационара) соответственно составили 0,88; 0,89; 0,92; 0,93, 093.

Третий фактор (индикатор результата) оценивает степень выполнения поставленных задач и достижения намеченных целей на каждом этапе оказания медицинской помощи.

Для комплексной оценки КМП нами разработан интегральный показатель, представляющий собой аддитивную свертку наиболее значимых индикаторов, отобранных с использованием метода корреляционных матриц:

где XI - обеспеченность населения врачами-гематологами; Х2 - обеспеченность населения гематологическими койками; Х3 - подушевое финансирование; Х4 -заболеваемость болезнями крови; X} - распространенность болезней крови; Х6 -доля запущенных случаев гемобластозов; Х7 - число больных с гемобластозами, проживших 5 лет и более с момента постановки диагноза; IV/ = 0,15; и^ = 0,14; = 0,18; и>,< = 0,13; игз = 0,12; и-'б= 0,06; И7 = 0,03.

По каждому показателю разработана система бальных оценок - от 1 до 10. Значения весов рассчитывали на основе экспертных оценок по формуле:

7

где Гу (у = 1,/и) — ранг, поставленныйу-м экспертом

Исходя из методики расчета, допустимые значения интегрального показателя находятся в диапазоне от 1 до 8, причем, чем больше значение, тем лучше состояние качества медицинской помощи.

Применение временных индикаторов КМП обеспечит возможность непрерывного контроля КМП в период между принятием управленческих решений.

В седьмой главе «Структура и принципы региональной программы по развитию системы оказания специализированной помощи детям с гемато/онкологической патологией» представлен алгоритм разработки территориальной программы по контролю за социально-значимыми болезнями крови и пути улучшения КМП в регионе.

Алгоритм разработки территориальной программы по контролю социально-значимых болезней крови

1. Эпидемиологический мониторинг болезней крови в регионе

Система эпидемиологического мониторинга заболеваний крови предназначена для:

1.1. эпидемиологических исследований, имеющих своей целью изучения уровня, структуры, динамики и тенденций распространенности заболеваний крови на территории субъекта РФ и России в целом;

1.2. наблюдения за пациентами с заболеваниями крови с оценкой эффективности организации диспансеризации;

1.3. обеспечения обмена информацией с использованием компьютерных сетей между территориальными, межобластными и федеральными центрами для осуществления дистанционной высокоспециализированной помощи детям и подросткам с заболеваниями системы крови;

1.4. оценки основных параметров, харакгерюуюиш состояния гематологической помощи;

1.5. обеспечения обмена информацией с другими базами данных на национальном и международном уровне и организации совместных исследований;

1.6. формирования государственной отчетности по болезням крови, в соответствии с утвержденными официальными формами.

Задачи, перечисленные выше, обуславливают две сферы деятельности системы.

Внутритерриториальная деятельность - функции комплекса на территориальном уровне заключаются в представлении данных о распространенности болезней крови в регионе и эффективности работы гематологической службы для внутреннего анализа и выработки собственных управленческих решений.

Межтерриториальная деятельность включает проведение обобщенного анализа распространенности болезней крови в РФ и эффективности работы гематологической службы

в целом для получения прогноза ситуации в отношении болезней крови и оценки потребности службы. Кроме того, она предполагает обеспечение возможности использования информации, хранящейся в базах данных для эпидемиологических и медико-экономических исследований на федеральном и международном уровнях.

2. Клинико-экономический анализ

2.1 Использование анализа стоимость болезни для расчета затрат на терапевтический и реабилитационный этапы лечения.

2.2 Использование показателя £>/11У для экономического обоснования наиболее эффективных терапевтических протоколов.

2.3 Ранжирование источников финансирования программ в зависимости от объемов и способов предполагаемого финансирования.

3. Моделирование региональной программы «Детская гематология/онкология»

3.1 Клинический аудит.

3.2 Внедрение инновационных методов диагностики и лечения.

4. Разработка популяционных мероприятий по раннему выявлению заболеваний крови у детей и оптимальному использованию ресурсов здравоохранения

Для разработки территориальной программы необходима следующая информация: официальная статистика по демографии, научные публикации и электронные базы данных, история болезни и амбулаторные карты пациентов, годовые отчеты, финансовая документация ЛПУ, коммерческая информация производителей и продавцов лекарственных средств и медицинского оборудования.

Основные мероприятия, направленные на улучшение помощи пациентам с болезнями крови:

1. Непрерывное повышение квалификации врачей по гематологии; проведение для педиатров, хирургов, врачей общей практики тематических семинаров по диагностике и лечению гемобластозов и неопухолевых заболеваний крови у детей и подростков.

2. Усиление организационно-методической деятельности гематологического отделения, их тесная связь с органами и учреждениями всей системы здравоохранения республики являются непременными условиями повышения качества гематологической помощи, раннего выявления и обеспечения должного контроля своевременного лечения и диспансерного наблюдения за пациентами с заболеваниями крови.

3. Обязательный учет региональных особенностей распространения болезней крови.

4. Проведение санитарно-просветительной работы среди населения с использованием всех имеющихся средств.

Разработанные методические рекомендации позволят предложить конкретные мероприятия по улучшению качества медицинской помощи в области оказания врачебной и сестринской медицинской помощи, а представителем вспомогательных служб повысить эффективность своей деятельности (рис. 11).

Рис. И. Графическая структура программы УР по развитию детской гематологической службы

Реализация положений программы предполагает наличие знаний о доступных финансовых источниках. Для РДКБ МЗ УР такими источниками являются средства местного и федерального бюджетов, а также целевые средства, предусмотренные правительством УР. Ожидаемые результаты от реализации Программы призваны обеспечить соблюдение федеральных и территориальных стандартов качества оказания специализированной медицинской помощи детскому населению с социально-значимой патологией: заболеваниями системы крови и злокачественными новообразованиями (табл. 12).

Таблица 12

Паспорт региональной программы по совершенствованию оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи детскому населению республики с забо-

леваниями системы крови н злокачественными новообразованиями

Наименование программы Региональная программа по совершенствованию оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи детскому населению республики с заболеваниями крови

География программы Российская Федерация, Удмуртская Республика

Основание для разработки программы 1. Постановление Правительства РФ № 1096 от 11.09.1998 г. «Об утверждении программы Государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью». 2. Качество медицинской помощи. Глоссарий. Россия-США-1999. — М.: 1999.

Заказчик программы Правительство Удмуртской Республики, Министерство здравоохранения УР

Основные цели программы Совершенствование службы региональной специализированной медицинской помощи, создание условий для выполнения современных стандартов диагностики и лечения, снижение смертности, инвалиди-зации, повышения качества жизни детей и подростков с гематологическими заболеваниями

Задачи программы 1. Модификация материальной базы РДКЬ МЗ УР с целью обеспечения современной диагностики и лечения пациентов в соответствии с утвержденными стандартами качества. 2. Создание нового подразделения гематологического центра: отделение реанимации и интенсивной терапии. 3. Освоение новых программ лечения пациентов с гематологическими заболеваниями. 4. Дальнейшее развитие междисциплинарного взаимодействия при оказании медицинской помощи в РДКБ МЗ УР.

Основные мероприятия программы 1. Оснащение центра необходимым диагностическим и лечебным оборудованием. 2. Интегрирование в систему федерального регистра заболеваний крови. 3. Участие в кооперативных мультицентровых исследованиях. 4. Повышение квалификации сотрудников гематологического центра. 5. Проведение постоянно действующего семинара для педиатров республики по актуальным вопросам гематологии.

Источники и объемы финансирования Средства республиканского бюджета, Федерального и республиканского фондов обязательного медицинского страхования в части целевого программного финансирования гематологической помощи детям и подросткам

Ожидаемые результаты от реализации программы 1. Открытие в УР центра оказания высокотехнологичной помощи детям и подросткам с гематологическими заболеваниями. 2. Повышение выживаемости пациентов за счет более точной и своевременной диагностики заболеваний. 3. Создание системы эффективной реабилитации детей, перенесших тяжелые гемато/онкологические заболевания и получавших химиолу-чевую терапию.

Дата утверждения программы

С целью оценки эффективности реализации региональной программы оказания высокотехнологичной медицинской помощи детскому населению республики с заболеваниями крови предложена следующая модель мониторинга и оценки КМП (рис. 12). Данная модель мониторинга и оценки КМП позволяет: • проводить системный анализ проблем контроля качества медицинской помощи;

учитывать как текущее состояние, так и динамику основных индикаторов КМП, а также удовлетворенность медицинской помощью населения и медицинского персонала; разработать комплекс моделей краткосрочного прогнозирования динамики индикаторов и интегрального показателя КМП на региональном уровне; провести классификацию территориальных единиц региона по уровню и динамике показателей КМП, а также по удовлетворенности медицинской помощью населением и медицинским персоналом, являющейся основой для принятия обоснованных рациональных управленческих решений.

I

Мониторинг, анализ динамики и прогнозирование индикаторов

Разработать индикаторы КМП

1

Мониторинг индикаторов КМП

Построение прогностических моделей

Расчет численных значений интегрального показателя КМП

и:

КМП пациентов и врачебного персонала

Исследование удовлетворенности

Мониторинг медико-социальных показателей пациентов и врачебного персонала

Анализ динамики уровня удовлетворенности КМП пациентов и врачебного персонала

Исследование взаимосвязи медико-социальных характеристик пациентов и врачебного персонала с удовлетворенностью КМП

Практические рекомендации

Рис. 12. Модель мониторинга и оценки качества медицинской помощи на региональном уровне

Выводы

1. Показатели заболеваемости и смертности детей с гемобластозами в 1990-2000 гг. были значительно ниже официальных статистических данных МЗ РФ, что связано с недоучетом больных за анализируемый период. В 2001-2010 гг. среднее значение показателя заболеваемости составило 5,6, а смертности 1,8 на 100 тыс. детей и подростков, что сопоставимо с данными отечественных и зарубежных канцер-регистров. В структуре заболеваемости ведущее место занимает ОЛЛ (47,7%), далее - ЛХ (22,6%) и НХЛ (19,5%), а в структуре смертности превалировали ОЛЛ (45,0 %), ОМЛ (20,0 %) и НХЛ (17,5 %). Прогнозирование заболеваемости гемобластозами до 2015 г. показало дальнейший рост ОЛЛ и НХЛ среди детей и подростков в УР.

2. Среднегодовые показатели заболеваемости детей неопухолевыми болезнями крови за 21-летний период наблюдения составили: апластическая анемия - 0,2, аутоиммунная гемолитическая анемия - 0,2, ИТП - 3,0, тромбоцитопатии - 5,6 (на 100 тыс. детей). Распространенность заболеваний составила соответственно - 0,8; 1,6; 21; 22,6 на 100 тыс. детей. Среднегодовой показатель заболеваемости мальчиков гемофилией типа А и В составил соответственно 2,4 и 0,68 на 10 тыс. новорожденных мальчиков. Полиномиальный трена геморрагических заболеваний имеет тенденцию к росту, а АИГА и АА - к снижению заболеваемости.

3. Изучение влияния уровня урбанизации на заболеваемость болезнями крови позволило выявить существенные различия этого показателя в детских популяциях «крупных» городов и небольших населенных пунктов. В условиях «крупных» городов у мальчиков достоверно возрастает выше среднерегионального уровень относительного риска развития ОЛЛ, НХЛ и ИТП. У девочек подобное характерно для ОЛЛ, ЛХ, ИТП и АИГА. В «средних» городах высока вероятность развития ОМЛ, НХЛ, ТП и гемофилии. В «малых» городах выше среднерегионального уровень ОР развития ЛХ и АИГА.

4. Внедрение современных высокотехнологичных методов лечения привело к существенному улучшению выживаемости детей с гемобластозами. Общая выживаемость детей составила: ОЛЛ - стандартная группа риска - 82,0%, средняя и высокая группы -64,0% и 35,0% соответственно; В- и Т-НХЛ - 89,0% и 69,0 % соответственно, ЛХ- 91,0 %.

5. На основании КЭА показана медицинская, экономическая и социальная эффективность лечения детей с НХЛ и ОЛЛ по протоколам ШЬ-ВРМ-90т, А1Х-ВРМ-90т и АЬЫС-ВРМ-2002. Уровень качества жизни у детей и подростков с гемобластозами достоверно ниже популяционной нормы, существенное влияние на его снижение оказали шкалы общего состояния здоровья, социального функционирования и жизнеспособности.

6. Определены генеральные факторы, влияющие на качество специализированной помощи в регионе. Установлено, что на структуру гематологической помощи существенно влияют (в порядке уменьшения факторной нагрузки): подушевое финансирование, обеспеченность населения гематологическими койками и врачами-гематологами, укомплектованность гематологических отделений. Процесс оказания помощи напрямую зависит от: числа пролеченных детей с гемобластозами, охвата больных ОЛЛ поддерживающей терапией, доли запущенных случаев НХЛ и ЛХ, обеспеченности больных гемофилией факторами свертывания, выполнения квот на высокотехнологичную помощь по региону и частоты патологоанатомических вскрытий. Деятельность гематологической службы определяется такими факторами как: первичный выход на инвалидность, число больных с гемобластозами, проживших 5 лет и более с момента постановки диагноза, частота рецидивов, доля расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов (в %), летальность детей с гематологической патологией.

7. Установлено, что основой управления специализированной помощью детям и подросткам с заболеваниями крови в субъекте РФ является эпидемиологический мониторинг заболеваний крови. Инструментами мониторинга являются регистр, экономические расчеты наиболее эффективных протоколов, подготовка целевых программ, их законодательное утверждение и реализация. Разработанный детский региональный канцер-регистр позволил достоверно оценить медико-частотные характеристики гемобластозов у детей и подростков на популяционном уровне/субъект РФ, улучшить контроль состояния пациентов и расширить охват больных в регионе, что является одним из факторов повышения КМП.

8. Научно обоснована и внедрена региональная программа «Детская гематология/онкология», позволяющая планировать объем средств, необходимый для оптимальной работы детского онкогематологического центра и последующего лечения расчетного количества детей с заболеваниями системы крови и улучшил, состояние специализированной гематологической помощи в регионе.

Практические рекомендации

1. Эпидемиологические исследования и клинико-экономический анализ являются обязательными мероприятиями при разработке региональных программ по развитию и совершенствованию специализированной гематологической помощи на уровне региона.

2. Мониторинг болезней крови у детей и подростков рекомендуется проводить с использованием разработанного детского регионального канцер-регистра. Рекомендуемый срок комплектации клинической информации составляет 2 года.

3. Обоснование затрат на оказание специализированной онкогематологической помощи детскому населению и анализ его результативности рекомендуется проводить на основе проведения КЭА и исследования КЖ.

4. Оценку качества медицинской помощи в детской онкогематологии проводить с использованием разработанных индикаторов структуры организации, процесса и результатов лечебно-диагностической деятельности.

5. Предложенные мероприятия по разработке и внедрению региональной программы «Детская гематология/онкология» инвариантны для любой административной территории.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дунаев С. М., Ожегов А. М., Трофимова Л. М. Результаты 10-летней терапии острого лимфобластного лейкоза у детей по протоколу ALL-BFM-90m / Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.: ИД МЕДПРАКТИКА - М, 2005. - С.302.

2. Дунаев С. М., Ожегов А. М. Гемофагоцитарный синдром у детей / Материалы IV съезда детских онкологов России (с международным участием) - М., 2008. - С. 122-127.

3. Дунаев С. М., Ожегов А. М., Богатырева Е. Н. Заболеваемость опухолевыми болезнями крови детей Удмуртской Республики / Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.: ИД МЕДПРАКТИКА - М, 2008.-С.326.

4. Дунаев С. М., Ожегов А. М. Результаты терапии первого рецидива острого лимфобластного лейкоза у детей / Материалы IV съезд детских онкологов России (с международным участием) - М, 2008. - С. 250.

5. Дунаев С. М., Ожегов А. М. Результаты терапии рецидива острого лимфобластного лейкоза по протоколу ALL-REZ-BFM-90m / Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.: ИД МЕДПРАКТИКА - М, 2008.-С.326

6. Дунаев С. М., Ожегов А. М. Медико-статистические характеристики опухолевых болезней крови у детей в Удмуртской Республике / Сборник «Современные методы диагностики и лечения злокачественных опухолей». - Ижевск, 2008. - С. 43-46.

7. Дунаев С. М., Ожегов А. М., Богатырева Е. Н. Результаты терапии острого лимфобластного лейкоза у детей по протоколу ALL-IC-BFM-2002 / Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.: ИД МЕДПРАКТИКА - М, 2009. - С.261

8. Дунаев С. М., Ожегов А. М. Результаты терапии лимфомы Ходжкина у детей по протоколу GPOH-HD-2002 / Материалы XIII Российского конгресса педиатров. - М.: ИД МЕДПРАКТИКА - М, 2009. С.

9. Дунаев С.М, Ожегов A.M., Богатырева E.H., Костина Т. П. Результаты риск-адаптированной терапии лимфомы Ходжкина у детей и подростков / Труды Ижевской государственной медицинской академии: Сборник научных статей. Том 47. - Ижевск, 2009. - C.84-8S.

10. Дунаев С. М., Ожегов А. М., Богатырева Е. Н. Медико-статистические характеристики болезней крови у детей в Удмуртской Республике / Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.: ИД МЕДПРАКТИКА - М, 2009. - С.261.

И.Дунаев С.М., Ожегов A.M., Богатырева E.H., Ивонина И. И., Андреева Н. Н. Клинико-морфологические особенности острого лимфобластного лейкоза у детей / Морфологические ведомости. -2009. — № 1-2.-С. 136-138.

12. Дунаев С. М., Ожегов А. М., Логинова В. И., Пенкина Д. Н., Симанова Т. В., Ожегова Г. Г. Первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз у мальчика 2 месяцев / Педиатрия, 2009. -№3.-С. 135-137.

13. Дунаев С. М., Ожегов А. М. Результаты терапии лимфомы Ходжкина у детей и подростков / Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины». - Киров,-2010. -С.220-221.

14. Эпидемиологические особенности и ранняя диагностика злокачественных опухолей у детей: информационное письмо //A.M. Ожегов, С. М. Дунаев - Ижевск, 2010. - 32 с.

15. Дунаев С. М. Оценка кяинико-экономической и социальной эффективности лечения детей с неходжкинскими лимфомами по протоколу NHL-BFM-90M / Труды Ижевской государственной медицинской академии: сборник научных статей. - Том 48. - Ижевск, 2010. -С. 51-52.

16. Дунаев С. М. Результаты терапии рецидивов острого лимфобластного лейкоза / Здоровье, демография, экология финно-угорских народов: международный научно-практический журнал. - Ижевск. -2010. — №3. -С.35-36.

17. Дунаев С. М., Ожегов А. М. Клинико-иммунологические особенности острого лимфобластного лейкоза / Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины». -Киров,-2010. -С.219-220

18. Дунаев С. М. Эпидемиология иммунной тромбоцитопенической пурпуры у детей и подростков в Удмуртской Республике / Современные аспекты медицины и биологии. -Ижевск.-2010.-С. 452.

19. Дунаев С. М. Результаты терапии острого лимфобластного лейкоза у детей / Здоровье,

демография, экология финно-угорских народов: международный научно-практический журнал. - Ижевск. - 2010. — №3. - С.22-23.

20. Дунаев С. М. Дескриптивная эпидемиология гемобластозов у детей в Удмуртской Республике / Врач-аспирант. - 2010. -№6.4(43) - Воронеж. - С. 456-461.

21. Дунаев, С. М. Оценка клинической, социальной и экономической эффективности лечения детей с первым рецидивом острого лимфобластного лейкоза / С. М. Дунаев // Врач-аспирант. - 2010. - №6.1 (43) - Воронеж. - С. 207-211.

22. Дунаев С. М., Ожегов А. М., Чернов В. М. Оценка клинической, экономической и социальной эффективности лечения детей и подростков с неходжкинскими лимфомами / Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии: научно-практический журнал Союза педиатров России. — М. -2010. т. 9, № 4. — С. 19-23.

23. Дунаев С. М., Кудрина Е. А. Оценка клинической, экономической и социальной эффективности лечения подростков с острым лимфобластным лейкозом / Проблемы управления здравоохранением. - №5 (54). - М., 2010. - С. 84-87.

24. Дунаев С. М., Богатырева Е. Н., Ожегов А. М. Совершенствование терапии неход-жкинских лимфом у детей с учетом морфоиммунологической характеристики опухолевой клетки / Морфологические ведомости, 2010. -№ 1. - С. 120-121.

25. Дунаев С. М. Эпидемиология неопухолевых болезней крови у детей и подростков в Удмуртской Республике / Врач-аспирант. - 2010. - №6.2(43) - Воронеж. - С. 317-322.

26. Dunaev S. М., Ozhegov A. Estimation of clinico-economic efficiency of treatment results for children with acute lymphoblastic leukemia according to protocol all-ic-bfm-2002 / European paediatric association (EPA/Unepsa) and The union of paediatricians of Russia. - P. 495.

27. Dunaev S. M. Valuation of clinico-economic effectivness of tiieatment of children with the non-hodgkin lymphomas (nhls) according to the nhl-bfm-95 protocol! ISPOR 15lh Annual International Meeting to be held May 15-19, 2010 at the Hilton Atlanta in Atlanta, GA, USA. Acceptance Code: PCN92. - 2010.

28. Дунаев С. M., Виноградова Т. В. Анализ медико-демографической ситуации в Удмуртской Республике/Врач-аспирант.-2011. -№1.4(44)-Воронеж. -С. 532-540.

29. Дунаев С. М. Клинико-экономический анализ результатов лечения подростков с лим-фомой Ходжкина / Врач-аспирант. - 2011. - №1.3(44) - Воронеж. - С. 355-360.

30. Дунаев С. М. Клинико-экономический анализ результатов лечения подростков по протоколу ALL-IC-BFM-2002 / Общественное здоровье и здравоохранение. - №2. - Казань, 2011.-С. 56-59

31. Дунаев С. М., Виноградова Т. В. Оценка современного состояния здоровья населения и ресурсов здравоохранения УР / Врач-аспирант. - 2011. - №2. (45) - Воронеж. - С. 28-32.

32. Дунаев, С. М. Оценка экономической эффективности хелаторной терапии у пациентов с анемией Блекфена-Даймонда / С. М. Дунаев И Врач-аспирант. - 2011. - №1 (44) - Воронеж. - С. 73-77.

33. Дунаев С. М., Ожегов А. М., Богатырева Е. Н. Результаты терапии острого лимфобла-стного лейкоза у детей и подростков по протоколу А1_ЫС-ВРМ-2002 / Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова. - С. — Петербург. -2011.-С 65-66.

34. Дунаев С. М. Эпидемиология опухолевых болезней крови у детей в Удмуртской Республике / Общественное здоровье и здравоохранение. - № 1. - Казань, 2011. - С. 8-12.

35. Савельев В. Н., Виноградова Т. В., Дунаев С. М. Индикаторы качества оказания медицинской помощи / Медицинский альманах. - Нижний Новгород. - №1 (14), март, 2011. -2011.-С.11-14.

36. Савельев В. Н., Виноградова Т. В., Дунаев С. М. Статистический анализ заболеваемости населения Удмуртской Республики / Медицинский альманах. - Нижний Новгород. -№2 (15), март, 2011.-2011. - С.19-22.

37. Виноградова Т. М., Дунаев С. М. Анализ заболеваемости населения Удмуртской Республике / Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - М„ 2011. - С. 44.

38. Дунаев С. М„ Ожегов А. М., Богатырева Е. Н., Костина Т. П., Королева Д. Н., Жмулева Н. С. Дескриптивная эпидемиология острых лейкозов у детей в Удмуртской Республике / Сборник материалов XV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 14-17 февраля. - 2011. - С. 258.

39. Дунаев С. М., Ожегов А. М., Богатырева Е. Н. Оценка клинико-экономической эффективности результатов детей с лимфомой Ходжкина по протоколу ОРОН-НЭ-2002 / // Сборник материалов XV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 14-17 февраля. -2011.-С. 259.

40. Методологические аспекты качества организации медицинской помощи: информационно-методическое письмо // Виноградова Т. М., Савельев В. Н., С. М. Дунаев - Ижевск, 2011. -15 с.

41. Савельев В.Н, Виноградова Т. В., Дунаев С. М. Кадровое обеспечение системы здравоохранения Удмуртской Республики / Проблемы управления здравоохранением. - 2011. -Ы 2.-С. 46-49

42. Савельев В.Н., Виноградова Т.В., Дунаев С.М. Динамика основных медико-демографических показателей в Удмуртской Республике / Общественное здоровье и здравоохранение. - №3. - Казань, 2011. - С. 4-8

43. Савельев В.Н., Виноградова Т.В., Дунаев С.М. Финансирование системы здравоохра-

нения Удмуртской Республики в современных экономических условиях / Экономика здравоохранения. - 2011. - № 3/4. - С. 45-47.

44. Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Дунаев С.М. Особенности обучения руководителей здравоохранения на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением / Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в Российской Федерации: материалы международной научно-практической конференции. 28-29 сентября 2011 года, г.Ижевск. - Ижевск, 2011. - 304 с.

45. Ожегов A.M., Дунаев С.М. Качество жизни подростков с острым лимфобластным лейкозом / Матер. 1-й научно-практческой конференции детских онкологов Северно-Западного региона России "Инновационные технологии в детской онкологии: достижения и перспективы развития". - СПб, 2011. - С. 53-54

46. Дунаев С.М., Ожегов A.M. Мониторинг качества медицинской помощи в регионе / Матер. 1-й научно-пракшческой конференции детских онкологов Северно-Западного региона России "Инновационные технологии в детской онкологии: достижения и перспективы развития". -СПб, 2011. - С. 22-23

Список сокращений

АА - апластическая анемия

АИГА - аутоиммунная идиопатическая гемолитическая анемия

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ЗН - злокачественные новообразования

ИТП - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

КМ - костный мозг

КМП - качество медицинской помощи

KP - канцер-регистр

КЭА - клинико-экономический анализ

ЛХ - лимфома Ходжкина

МЗ - министерство здравоохранения

НХЛ - неходжкинская лимфома

ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

ОМЛ - острый миелобластный лейкоз

ОР - относительный риск

ПМЗ - прямые медицинские затраты

ППР - продолжительная полная ремиссия

РДКБ - Республиканская детская клиническая больница

РФ - Российская Федерация

ТП - тромбоцитопатия

УР - Удмуртская Республика

ЦНС - центральная нервная система

EFS— event-free survival

OS — overall survival

QALY- Quality-adjusted Life-year

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 28.12.2011. Формат 60x84 Чц. Тираж 100 экз. Заказ № 5.

Типография ФГБОУ ВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.

Состояние здоровья детей и подростков в условиях демографического кризиса приобретает характер первостепенных задач национальной политики, определяет основные тенденции формирования здоровья всего населения страны и его трудовой потенциал в ближайшей перспективе [117, 118, 196, 279, 282].

К разряду социально-значимых болезней в детской практике относятся злокачественные новообразования (ЗН), наследственные коагулопатии и другие болезни крови. Смертность от этих заболеваний у детей старше года повсеместно в России занимает второе место, уступая лишь травмам и несчастным случаям [37, 144, 147, 210]. При этом совершенствование специализированной помощи детям и подросткам с заболеваниями крови невозможно без максимально полного учета случаев заболевания и проведения динамических эпидемиологических исследований.

Одним из инструментов управления качеством медицинской помощи является клинико-экономический анализ (КЭА), который позволяет соотнести клинические результаты с затратами, а нередко приводит к уменьшению затрат и более рациональному перераспределению ресурсов для удовлетворения потребности пациентов в медицинской помощи [50, 51, 144, 229]. Однако исследований, посвященных изучению КЭА в детской онкогематологии на уровне региона, проведено недостаточно [229].

В последнее десятилетие получило развитие учение о качестве жизни (КЖ), связанном со здоровьем человека. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует при определении эффективности тактики ведения любого заболевания, особенно хронического, оценивать результат всесторонне, включая оценку КЖ. В РФ проведены единичные исследования КЖ детей и подростков с гемобластозами [144, 229].

Для обеспечения детей и подростков гематологической помощью оптимального качества необходимо использовать специальные показатели - индикаторы, отражающие качество медицинской помощи и ее основные составляющие: структура, процесс и результат [144, 229, 234, 271, 281, 283]. Однако индикаторы КМП на региональном уровне не разработаны и не внедрены.

Таким образом, решение сложных проблем развития специализированной гематологической помощи в субъекте РФ требует внедрения инновационных технологий управления ресурсами отрасли на всех ее уровнях. Поэтому перспективными направлениями совершенствования управления здравоохранением в регионе являются динамические эпидемиологические исследования и современная оценка использования ресурсов на территориях, целевое и рациональное использование финансовых средств.

Цель исследования: улучшение результатов лечения болезней крови у детей путем совершенствования организации специализированной помощи на основе изучения клинико-эпидемиологических показателей и фармако-экономических затрат на региональные программы.

Задачи исследования:

1. Изучить основные эпидемиологические показатели болезней крови у детей и подростков в УР за период с 1990 по 2010 гг.

2. Сравнить медико-частотные характеристики гемобластозов у детей и подростков УР с данными канцер-регистров других регионов РФ и зарубежных стран.

3. Определить прогноз заболеваемости опухолевыми и неопухолевыми болезнями крови среди детей и подростков региона до 2015 г.

4. Провести анализ эффективности терапии гемобластозов у детей и подростков в региональном центре с использованием модифицированных международных протоколов лечения.

5. Провести клинико-экономический анализ оказания медицинской помощи пациентов с гемобластозами с расчетом клинической, социальной и экономической эффективности.

6. Разработать индикаторы качества медицинской помощи для оценки эффективности специализированной гематологической помощи в регионе.

7. Научно обосновать, разработать и предложить мероприятия по совершенствованию специализированной помощи детскому населению УР.

Научная новизна

Впервые в Удмуртской Республике:

• на основании ретроспективного и проспективного эпидемиологического исследования получены данные о заболеваемости и распространенности ге-мобластозов и неопухолевых болезней крови (приобретенная апластическая анемия, аутоиммунная гемолитическая анемия, иммунная тромбоцитопени-ческая пурпура, тромбоцитопатии и гемофилия) у детей и подростков региона за период с 1990 по 2010 гг. и представлен прогноз до 2015 года. Анализ структуры и показателей заболеваемости болезнями крови позволил косвенно оценить правильность их диагностики;

• проведена интегральная оценка экономических затрат на лечение по протоколам химиотерапии группы ВРМ пациентов с острым лимфобластным лейкозом и неходжкинскими лимфомами;

• апробированы различные методы клинико-экономического анализа («за-траты-эффективность», «затраты-полезность») для комплексной оценки деятельности гематологического отделения Республиканской детской клинической больницы Минздрава УР, позволившие оценить вклад различных составляющих (прямых и непрямых затрат) в формирование стоимости программного лечения детей с острым лимфобластным лейкозом и неходжкинскими лимфомами;

• внедрение международных протоколов лечения злокачественных новообразований в условиях регионального детского центра позволило повысить выживаемость и качество жизни детей с онкологическими заболеваниями крови;

• разработан и научно обоснован комплекс мероприятий по мониторингу и оценке качества медицинской помощи, позволивших повысить качество оказания гематологической помощи детям и подросткам в субъекте РФ;

• разработанная территориальная программа «Детская гематология/онкология» позволила интегрировать профилактические, диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия, и создать единый комплекс всех видов медицинской помощи детям и подросткам с гемобластоза-ми и неопухолевыми болезнями крови.

Практическая значимость

Практическое значение работы заключается в создании детского попу-ляционного канцер-регистра (КР), который позволяет оценивать медико-частотные, демографические, медико-экономические характеристики у детей и подростков на территории УР.

Сформулирован, апробирован и внедрен в практику перечень информативных унифицированных индикаторов качества медицинской помощи, позволяющих оценить работу специализированной гематологической помощи в регионе.

Разработана эффективная модель управления качеством медицинской помощи на основе комплексного анализа индикаторов (числовые показатели, по которым можно оценить состояние системы оказания медицинской помощи с целью разработки мероприятий по ее совершенствованию), что является перспективным методологическим подходом. С помощью данной модели возможно решение проблемы по повышению эффективности оказания гематологической помощи детскому населению в субъекте РФ.

На основе наиболее значимых индикаторов разработан интегральный показатель оценки качества медицинской помощи по результатам деятельности ЛПУ региона, позволяющий осуществить комплексную оценку с учетом значимости отдельных составляющих.

На основе эпидемиологического исследования и результатов клинико-экономического анализа предложены мероприятия по мониторингу и оценке качества медицинской помощи, позволяющие усовершенствовать специализированную помощь детям с гематологической патологией.

Положения, выносимые на защиту

1. Динамика онкогематологических заболеваний в регионе отражает общемировые тенденции: рост заболеваемости острым лимфобластным лейкозом и неходжкинскими лимфомами.

2. Технология лечения больных острым лимфобластным лейкозом и неходжкинскими лимфомами по протоколам группы ВБМ эффективна с точки зрения медицинской, экономической и социальной составляющих.

3. Применение методик клинико-экономического анализа в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения позволяет осуществлять рациональное использование финансовых средств и уменьшить объемы фактического недофинансирования.

4. Разработанная на основе популяционного детского регионального канцер-регистра республиканская программа «Детская гематология/онкология» позволяет улучшить организацию специализированной детской гематологической помощи в регионе.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России и ГУЗ «Республиканская детская клиническая больница» Минздрава УР. Изданы информационные письма «Эпидемиологические особенности и ранняя диагностика злокачественных опухолей у детей» и «Методологические аспекты качества организации медицинской помощи», утвержденные Министерством здравоохранения УР.

Объём и структура диссертации

Работа изложена настраницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы с представлением программы, объекта, материала и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы содержитисточников, из них - иностранных икрупнейших тематических медицинских сайтов сети INTERNET. Основная часть диссертации иллюстрирована 30 рисунками и содержит 37 таблиц.

Выводы

1. Показатели заболеваемости и смертности детей с гемобластозами в 0

1990-2000 гг. были значительно ниже официальных статистических данных МЗ РФ, что связано с недоучетом больных за анализируемый период. В 20012010 гг. среднее значение показателя заболеваемости составило 5,6, а смертности 1,8 на 100 тыс. детей и подростков, что сопоставимо с данными отечественных и зарубежных канцер-регистров. В структуре заболеваемости ведущее место занимает ОЛЛ (47,7%), далее - ЛХ (22,6%) и НХЛ (19,5%), а в структуре смертности превалировали ОЛЛ (45,0 %), ОМЛ (20,0 %) и НХЛ (17,5 %). Прогнозирование заболеваемости гемобластозами до 2015 г. показало дальнейший рост ОЛЛ и НХЛ среди детей и подростков в УР. в

2. Среднегодовые показатели заболеваемости детей неопухолевыми болезнями крови за 21-летний период наблюдения составили: апластическая анемия - 0,2, аутоиммунная гемолитическая анемия - 0,2, ИТП - 3,0, тром-боцитопатии - 5,6 (на 100 тыс. детей). Распространенность заболеваний составила соответственно - 0,8; 1,6; 21; 22,6 на 100 тыс. детей. Среднегодовой показатель заболеваемости мальчиков гемофилией типа А и В составил соответственно 2,4 и 0,68 на 10 тыс. новорожденных мальчиков. Полиномиальный тренд геморрагических заболеваний имеет тенденцию к росту, а АИГА и АА - к снижению заболеваемости. а

3. Изучение влияния уровня урбанизации на заболеваемость болезнями крови позволило выявить существенные различия этого показателя в детских популяциях «крупных» городов и небольших населенных пунктов. В условиях «крупных» городов у мальчиков достоверно возрастает выше сред-нерегионального уровень относительного риска развития ОЛЛ, НХЛ и ИТП. У девочек подобное характерно для ОЛЛ, ЛХ, ИТП и АИГА. В «средних» городах высока вероятность развития ОМЛ, НХЛ, ТП и гемофилии. В «малых» городах выше среднерегионального уровень ОР развития ЛХ и АИГА.

4. Внедрение современных высокотехнологичных методов лечения а привело к существенному улучшению выживаемости детей с гемобластозами. Общая выживаемость детей составила: ОЛЛ - стандартная группа риска - 82,0%, средняя и высокая группы - 64,0% и 35,0% соответственно; В- и Т-НХЛ - 89,0% и 69,0 % соответственно, ЛХ - 91,0 %.

5. На основании^ КЭА показана медицинская, экономическая и социальная эффективность лечения детей с НХЛ и ОЛЛ по протоколам ТчГНЬ-ВРМ-90т, А1Х-ВРМ-90т и А1Х-1С-ВРМ-2002. Уровень качества жизни у детей и подростков с гемобластозами достоверно ниже популяционной нормы, существенное влияние на его снижение оказали шкалы общего состояния здоровья, социального функционирования и жизнеспособности.

6. Определены генеральные факторы, влияющие на качество специализированной помощи в регионе. Установлено, что на структуру гематологической помощи существенно влияют (в порядке уменьшения факторной нагрузки): подушевое финансирование, обеспеченность населения гематологическими койками и врачами-гематологами, укомплектованность гематологических отделений. Процесс оказания помощи напрямую зависит от: числа пролеченных детей с гемобластозами, охвата больных ОЛЛ поддерживающей терапией, доли запущенных случаев НХЛ и ЛХ, обеспеченности больных гемофилией факторами свертывания, выполнения квот на высокотехнологичную помощь по региону и частоты патологоанатомических вскрытий. Деятельность гематологической службы определяется такими факторами как: первичный выход на инвалидность, число больных с гемобластозами, проживших 5 лет и более с момента постановки диагноза, частота рецидивов, доля расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов (в %), летальность детей с гематологической патологией.

7. Установлено, что основой управления специализированной помощью детям и подросткам с заболеваниями крови в субъекте РФ является эпидемиологический мониторинг заболеваний крови. Инструментами мониторинга являются регистр, экономические расчеты наиболее эффективных протоколов, подготовка целевых программ, их законодательное утверждение и реализация. Разработанный детский региональный канцер-регистр позволил достоверно оценить медико-частотные характеристики гемобластозов у детей и подростков на, популяционном уровне/субъект РФ, улучшить контроль состояния пациентов и расширить охват больных в регионе, что является одним из факторов повышения КМП.

8. Научно обоснована и внедрена региональная программа «Детская гематология/онкология», позволяющая планировать объем средств, необходимый для оптимальной работы детского онкогематологического центра и последующего лечения расчетного количества детей с заболеваниями системы крови и улучшить состояние специализированной гематологической помощи в регионе.

Практические рекомендации

1. Эпидемиологические исследования и клинико-экономический анализ являются обязательными мероприятиями при разработке региональных проа грамм по развитию и совершенствованию специализированной гематологической помощи на уровне региона.

2. Мониторинг болезней крови у детей и подростков рекомендуется проводить с использованием разработанного детского регионального канцер-регистра. Рекомендуемый срок комплектации клинической информации составляет 2 года.

3. Обоснование затрат на оказание специализированной онкогематологиче-ской помощи детскому населению и анализ его результативности рекомендуется проводить на основе проведения КЭА и исследования КЖ.

4. Оценку качества медицинской помощи в детской онкогематологии проводить с использованием разработанных индикаторов структуры организации, процесса и результатов лечебно-диагностической деятельности.

5. Предложенные мероприятия по разработке и внедрению региональной программы «Детская гематология/онкология» инвариантны для любой административной территории.