Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Болезни билиарного тракта (особенности патогенеза, клинические и психовегетативные аспекты)

На правах рукописи

Плотникова Екатерина Юрьевна lú ÍKíoíU^L

БОЛЕЗНИ БИЛИАРНОГО ТРАКТА (ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИЧЕСКИЕ И ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ АСПЕКТЫ)

Специальность 14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 о ЯНЗ 2003

Томск 2008

003460837

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава», ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

Белобородова Э. И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Самсонов А. А.

Волков В. Т. Гриднева Т. Д.

Ведущее научное учреждение: Российский научный центр восстановительной

заседании Диссертационного Совета Д208.096.02 при ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава по адресу: 6340050, г. Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава по адресу: 634050, г. Томск, пр. Ленина, 107.

Автореферат разослан « 2/ » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ■-'' Л.И.Тюкалова

медицины и курортологии Росздрава

Защита состоится «

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Болезни желчевыводящих путей наиболее часто встречаются в структуре патологии органов пищеварения, составляя от них 80%. Частота этих заболеваний за последние 15 лет возросла вдвое (Ногаллер А.М„ 1997, Иванченкова P.A., 2006, Sherloc S., 1998). По существующим статистическим данным, частота заболеваний желчевыводящих путей составляет 29,4 на 1000 населения, что выше заболеваемости острой пневмонией в 2-3 раза, язвенной болезнью желудка в 4 раза, бронхиальной астмой - в 20 раз. Патология желчевыводящих путей в настоящее время актуальная проблема, значение которой определяется не только медицинскими, но и социальными моментами в связи с частой выявляемостью в наиболее трудоспособном возрасте, высокими показателями временной и стойкой нетрудоспособности (Галкин В.А., 2003).

Актуальность проблемы дисфункциональных заболеваний желчевыводящих путей (ДЖВП) определяется значительной распространенностью данной патологии, трудностями ее диагностики, недостаточной эффективностью лечения, переходом функциональных расстройств в ряде случаев в органические заболевания (Капустин А.Ф., 1994). Рядом авторов доказано, что у всех больных с патологией желчевыделения страдает вегетативное обеспечение всех форм деятельности. В отечественной литературе выделяют хронический бескаменный холецистит как воспалительное заболевание, характеризующиеся поражением стенки желчного пузыря, в развитии которого основную роль играет инфекция (Циммерман Я.С., 2002). Дополнительные факторы включают: функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата желчного пузыря и желчевыводящих путей с явлениями гипо- и атонии, нервно-психические перенапряжения, гиподинамию, нерегулярный прием пищи и несбалансированное питание (однообразная редуцированная пища с малым холеретическим эффектом), панкреатобилиарный рефлюкс, наследственные факторы, паразитарные заболевания (лямблиоз, описторхоз, амебиаз, аскаридоз), эндокринные расстройства (ожирение, дисменорея, нерегулярная половая жизнь).

На сегодняшний день в мире начитывается около 21 млн. человек, инфицированных данными видами паразитов (Курилович С.А., 2002). Распространенность трематод в различных регионах колеблется с большой частотой. В России насчитывается более двух млн. человек, пораженных описторхозом. Инвазирование населения в Западной Сибири достигает 51-82 %, в отдельных районах свыше 95 %. Комплекс патогенетических факторов - механический, токсический, нейрогенный, иммунологический, вторично-инфекционный при описторхозе приводит к многообразию изменчивости клинических проявлений (Тиличенко Ю.А., 1991). Одним из механизмов воздействия инфекции на степень литогенности желчи является дегидроксилирование желчных кислот под влиянием микробных ферментов: хенодезоксихолевая кислота превращается в литохолевую, которая не образует мицелл и, следовательно, способствует кристаллизации холестерина (БелобородоваЕ.В., 1999).

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - одно из наиболее распространенных заболеваний человека и занимает третье место после сердечно-сосудистых за-

болеваний и сахарного диабета (Гребенев Л.А. и соавт., 1990; Галкин В.А., 1996; Leuschner U., 1999). По данным клинических наблюдений, в последние 40 лет заболеваемость холелитиазом за каждые 10 лет удваивается, а по материалам патологоанатомических исследований за 25 лет она возросла примерно в 2,8 раза (Логинов A.C. и соавт. 1993; Бурков С.Г. и соавт., 1994; Attili А.F. et al.. 1997; Martinez P.C. et al., 1997). Внедрение в широкую практику менее инва-зивных методов холецисгэктомии расширило показания к этой операции. Все это способствовало тому, что в настоящее время по числу оперативных вмешательств холецистэктомия вышла на второе место в мире после аппендэктомии.

В зависимости от характера нарушения взаимосвязи ваго- и симпатико-тропных влияний возникают различные варианты дисфункции желчевыводя-щих путей с разнообразной клинической картиной (Westphal К., 1924; Брато-любова и соавт., 1983; Парцерняк С.А., 1996). В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению психовегетативного статуса у пациентов с ЖКБ (Бурков С.Г., 1994; Вейн A.M., 2001; Бузунов А.Ф., 2003).

В связи с изложенным представляется актуальным изучение клинических и психовегетативных параллелей билиарных дисфункций, воспалительных и паразитарных поражений желчевыводящих путей и ЖКБ до и после холецисгэктомии. Патогенез этой группы заболеваний не до конца изучен. Существенная роль психологических особенностей больных и вегетативных дисфункций в настоящее время очевидна, но конкретные механизмы влияния этих факторов на состояние билиарного тракта изучены фрагментарно. Целостная концепция патогенеза патологии желчевыводящих путей, отражающая современные данные о значении психовегетативных факторов не сформулирована.

Цель исследования. Повышение эффективности лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий при билиарной патологии различной этиологии и патогенеза на основании разработки концепции взаимосвязи патогенеза, клинической картины и течения заболеваний билиарного тракта - с индивидуальными личностными психовегетативными особенностями и разработка принципов прогнозирования и оптимизации лечения с учетом индивидуальных особенностей пациентов.

Задачи исследования

1. Провести оценку изменений показателей психологического статуса пациентов с билиарной патологией - гипомоторные дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии.

2. Провести оценку изменений показателей вегетативного статуса пациентов с билиарной патологией различной этиологии и патогенеза - гипомоторные дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии..

3. Провести анализ диагностической значимости изменений основных показателей литогенности желчи при билиарной патологии различной этиоло-

гии и патогенеза - гипомоторныс дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии..

4. Патогенетически обосновать и клинически апробировать схему комплексной диагностики у пациентов с билиарной патологией различной этиологии и патогенеза - гипомоторные дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии..

5. Составить корреляционную матрицу для множественного регрессионного анализа патогенетических факторов, диагностических и прогностических критериев при развития различных форм билиарной патологии - гипомоторные дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии..

6. Оценить патогенетическую значимость изменений психовегетативного статуса при билиарной патологии различной этиологии и патогенеза - гипомоторные дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии..

7. Разработать и клинически апробировать способы коррекции изменений психовегетативного статуса пациентов с различной патологией билиарной системы - гипомоторные дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии.

Научная новизна

Впервые установлено, что изменения психовегетативного статуса у больных с билиарной патологией (гипомоторные дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии) значительно повышается уровень тревожности и нейротизма, повышается симпатическая активность и снижаются адаптационные возможности вегетативной регуляции.

Впервые показано, что изменения психовегетативного статуса, обусловленные индивидуальными личностными психологическими особенностями, являются одним из этиопатогенетических факторов развития функциональных расстройств билиарного тракта, хронического холецистита и желчнокаменной болезни.

Впервые разработана корреляционная матрица для множественного регрессионного анализа патогенетических факторов, диагностических и прогностических критериев при развитии различных форм билиарной патологии, клиническое применение которой позволяет повысить информативность и объективность диагностики и прогноза развития желчнокаменной болезни.

Впервые доказано, что одним из необходимых условий повышения эффективности лечения и реабилитации при гипомоторной дисфункции желчевыводя-щей системы, хроническом бескаменном холецистите, ассоциированном и не ассоциированном с описторхозом, желчнокаменной болезнью до и после холеци-

стэктомии, является фармакологическая коррекция изменений психовегетативного статуса с учетом индивидуальных психологических особенностей пациента.

Установлено, что наличие описторхоза у больных с хроническим бескаменным холециститом является одним из этиопатогенетических факторов усиления нарушений вегетативного статуса и литогенности желчи, что необходимо учитывать при выборе тактики лечения таких больных.

Теоретическая и практическая значимость

1. Разработан и предложен комплексный метод диагностики различных заболеваний билиарного тракта, включающий в себя не только исследование клинического характера (объективные данные, дуоденальное фракционное ми-нутированное зондирование, динамическое УЗИ, гепатобилисцинтиграфию, биохимическое исследование желчи), но также динамическую оценку состояния вегетативной нервной системы и психологических индивидуальных особенностей каждого пациента.

2. Разработаны и предложены принципы оптимизации лечения и реабилитации больных с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, хроническим бескаменным холециститом, ассоциированным и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии с учетом особенностей психовегетативного статуса. Разработанные схемы лечения и реабилитации этапны и применимы от доклинической функциональной патологии до органической патологии, включая состояние после холецистэктомии.

3. Установлена взаимосвязь между моторно-эвакуаторной функцией желчевыводящих путей, литогенностью желчи, состоянием систем адаптации и психологическими особенностями пациентов с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, хроническим бескаменным холециститом, ассоциированным и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии

4. Разработан метод прогнозирования вероятности развития желчнокаменной болезни у пациентов с дисфункциональными расстройствами билиарного траста, хроническим бескаменным холециститом, ассоциированным и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии с учетом психовегетативных признаков. Предложено уравнение множественной регрессии I ЖКБ = 1,05 + (-0,72-СК01) + (-0,002-АМо1) + (-0.0009ИН1) + (-0,0007-ИВР1) + (-0,0008-ХиХ), где при значении индекса X в этих пределах и ниже, риск развития ЖКБ минимален. Если индекс прогноза I ЖКБ > 0,628, то риск развития патологии билиарного тракта по типу ЖКБ максимален.

5. Предложены методы фармакологической коррекции психовегетативного статуса у пациентов с патологией билиарного тракта: антидепрессант флу-воксамин по 50 мг 1 раз в сутки на ночь пациентам с хроническим бескаменным холециститом, ассоциированным с описторхозом после дегельминтизации в течение 6 месяцев; анксиолитик гидроксизина гидрохлорид по 25 мг - 2 раза в сутки пациентам после холецистэктомии в течение 1 месяца.

6. По результатам работы исследования изданы четыре методические рекомендации: «Диетотерапия и фитотерапия желчнокаменной болезни», «Ме-

тоды исследования желчевыводящих путей», «Вегетативная дистония в терапевтической практике», «Постхолецистэктомический синдром: диагностика, консервативное лечение».

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническая картина заболеваний билиарного тракта складывается из болевого абдоминального синдрома, синдрома билиарной диспепсии и синдрома вегетативной дисфункции и принципиально не зависит от нозологической формы.

2. Одним из этиопатогенетических факторов развития патологии билиарного тракта являются личностные психологические особенности, снижающие стрессоустойчивость пациентов.

3. Независимо от этиологии, важным звеном патогенеза поражения билиарного тракта является вегетативная дисфункция.

4. Повышение литогенности желчи имеет место при заболеваниях билиарного тракта с его гипомоторной дисфункцией.

5. Противопаразитарное лечение при хроническом холецистите, ассоциированном с описторхозом, не устраняет существующую вегетативную дисфункцию.

6. Фармакологическая коррекция повышенной тревожности, невротиза-ции и вегетативных дисфункций благоприятно влияет на течение заболеваний билиарного тракта.

7. Фармакотерапия дисфункции сфинктера Одци после холецистэктомии в раннем послеоперационном периоде улучшает результаты реабилитации больных.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы используются в терапевтических, хирургических и амбулаторных отделениях МУЗ ГКБ №2 и областном гепатологи-ческом центре МУЗ ГКБ №3, клинико-диагностическом центре ГОУ ВПО Кем-ГМА Росзрава. Внедрены в учебный процесс кафедр поликлинической терапии и ОВП, подготовки врачей первичного звена здравоохранения и скорой помощи ГОУ ВПО КемГМА Росздрава, кафедры мануальной терапии, рефлексотерапии и неврологии ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава, кафедры терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава. Данные диссертационной работы использованы при составлении 4 методических рекомендаций, утвержденных ДОЗН АКО.

Материалы исследования вошли в монографии «Вегетативные и психосоматические расстройства при заболеваниях органов пищеварения» (Кемерово, 2004), «Клинические и психовегетативные аспекты патологии билиарного тракта» (Кемерово, 2008). Учебно-методические пособия: «Диетотерапия и фитотерапия желчнокаменной болезни» (Кемерово, 2006), «Методы исследования желчевыводящих путей» (Кемерово, 2006), «Вегетативная дистония в терапевтической практике» (Кемерово, 2007), «Постхолецистэктомический синдром: диагностика, консервативное лечение» (Кемерово, 2007).

По результатам исследования получены: Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ «КОРВЕГ» №2000610883 от 08.09.2000 г.; Патент на изобретение - «Способ лечения гипертонически-гиперкинетической формы дискинезии желчевыводящих путей у лиц молодого возраста», №2195284

от 17.12.02г.; приоритетное решение на получение Патента на изобретение «Способ коррекции психовегетативных нарушений у пациентов с желчнокаменной болезнью после холецистэктомии» № 2008137014 от 17.09.2008 г.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались на областных гастроэнтерологических конференциях в г. Кемерово в 2002-08 гг. На проблемной комиссии ЦНИЛ ГОУ ВПО КемГМА Росздрава, проблемной комиссии кафедры терапии ФПК и ППС СибГМУ Росздрава. На 10-16-й межрегиональных конференциях «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2002-08 гг.). На 5-8-й Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях «Клинико-эпидемиологичес-кие и этно- экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» с международным участием (Красноярск, 2004-07 гг.). На второй Всероссийской научно- практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения (Ленинск-Кузнецкий, 2004 г.). На Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 15-летию ФГЛПУ «НКЦОЗШ» (Ленинск-Кузнецкий, 2008г.). В региональной научно-практической конференции «Психотерапия и качество жизни» (Новосибирск, 2007 г.). На второй международной научной конференции «Проблемы диагностики и коррекции состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания» (Санкт-Петербург, 2006 г.). На первой межрегиональной конференции «Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике» (Иркутск, 2007г.). На третьей Байкальской межрегиональной конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике» (Иркутск, 2007г.). На выездном пленуме НОГР «Новые горизонты в гастроэнтерологии» (Ижевск, 2006г.). На 12-й, 13-й и 14-й Российских Гастроэнтерологических неделях (Москва, 2006-2008 гг.) На десятом Юбилейном международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гаст-ро-2008» (Санкт-Петербург, 2008г.) На расширенном заседании апробационной комиссии по специальности 14.00.05. - «Внутренние болезни» ГОУ ВПО СибГМУ от 21 ноября 2008г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 81 печатная работа, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук - 9, две монографии, 4 методических пособия.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 350 страницах машинописного текста. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, их обсуждений и статистической обработки материалов, заключения и выводов, иллюстрирована 15 рисунками и 101 таблицей. Указатель литературы содержит 627 источников, в том числе 167 зарубежных авторов.

Личный вклад автора

Разработка концепции комплексного обследования пациентов, объективный осмотр, проведение анкетирования и обработка анкет, исследование вегетативного статуса, проведение минутированного дуоденального зондирования, исследование желчи, консультирование и консервативное лечение пациентов, сбор материалов, их систематизация, анализ и статистическая обработка, написание статей, тезисов, монографий, докладов и диссертации выполнены лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась в клиниках кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики, кафедры общей хирургии, ЦНИЛ ГОУ ВПО Кем-ГМА Росздрава на базе гастроэнтерологического, хирургического, лучевого диагностического отделений и биохимической лаборатории МУЗ ГКБ № 2 и МУЗ ГКБ №3 г. Кемерово, ЦРБ Кемеровского района, МСЧ №17 «Строитель» г. Кемерово. На кафедре ФПК и ППС терапии ГОУ ВПО Сибирского Государственного Медицинского Университета Росздрава, на базе отделения дневного стационара МУЗ ОКБ г. Томск.

В процессе выполнения задач исследования наблюдались 343 больных с различной патологией билиарного тракта в период с 1997 по 2007 год, контрольную группу составили 100 человек аналогичного пола и возраста. 94 (64 женщины и 30 мужчин) пациента с дисфункцией желчевыводящих путей по гипомоторному (гипоДЖВП) типу. Сравнение проводилось с нормальными показателями клинического обследования системы желчевыделения, психологического и вегетативного состояния 35 здоровых лиц, аналогичного возраста и пола. 122 больных хроническим бескаменным холециститом (ХБХ), который протекал в сочетании с хроническим описторхозом у 63 (ХБХО) (11 мужчин и 52 женщин) и 59 (7 мужчин и 52 женщин) пациентов с ХБХ без сочетания с гельминтозом. Контрольная группа - 33 здоровых лица аналогичного возраста и пола. 127 (16 мужчин и 111 женщин) пациентов, из них 65 пациентов с ЖКБ и 62 пациента с ЖКБ после холецистэктомии (ПХЭ). Контрольная группа - 32 здоровых лица аналогичного пола и возраста.

С целью установления диагноза и причинных факторов, которые привели к болезни, использовались следующие клинические методы: сбор жалоб, анамнез заболевания, анамнез жизни с изучением наследственной отягощенности, преморбидного фона, социально-гигиенических условий жизни, объективное обследование органов и систем больного. При объективном обследовании выделялись болевой, диспепсический, психовегетативный синдромы. Клиническое обследование включало в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические анализы крови, электрокардиографию, эзофагогастродуодено-скопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Для оценки состояния желчевыводящей системы использовался комплекс диагностических методов исследования больных. Для получения желчи больным проводилось фракционное хроматическое минутированное дуоденальное

зондирование. Изучался микроскопический и биохимический состав желчи. Биохимическое исследование включало определение в порции В билирубина методом L. Jendrassik и P. Grof (1985); холестерина - методом С.М. Дроговоз в модификации М.П. Антонова и соавт. (1981); желчных кислот по методу В.П. Мирошниченко и соавт. Исследование липидов и фосфолипидов в желчи проводили с помощью набора реактивов «Общие липиды», адаптированной методикой по Ю.А. Тиличенко (1990). Также исследовался С-реактивный белок желчи по Л.И. Фиалковскому (1979).

Для оценки коллоидной стабильности желчи рассчитывали индексы ли-тогенности: холато-холестериновый коэффициент (Andrews Е., 1932), индекс Рубенса (Рубенс Ю.П., 1983), индекс Swell (Swell L., Bell C.C., Gregory D.H., 1974), индекс Thomas-Hofmann (Thomas P.J., Hofmann A.F., 1973).

Ультразвуковое исследование желчевыводящих путей проводилось при помощи ультразвукового сканера "ALOKA" SSD 630. Результаты исследований сравнивались с графиком, отражающим различные формы дискинезий по методу, предложенному Ю.А. Ипатовым в 1993 г. Объем желчного пузыря вычислялся по формуле F. Weill.

Динамическая гепатобилисцинтиграфия проводилась в радиоизотонной лаборатории с использованием сцинтилляционной гамма-камеры Diacam Gamma Camera System.

Психологическое исследование проводилось с помощью опросника СМОЛ (Mini-mult), шкапы оценки уровня личностной тревожности Спилберге-ра-Ханина, личностного опросника Айзенка, шкале невротизации Хека-Хесса, Гиссенского опросника давления соматических жалоб.

Исследование вегетативной нервной системы проводилось с помощью клинической таблицы для определения исходного вегетативного тонуса и математического анализа ритма сердца. По клинической таблице, разработанной в отделе вегетативной патологии I ММИ (Соловьева А.Д., Вейн A.M., 1981), вычислялась сумма баллов симпатических и парасимпатических симптомов с последующим расчетом общего вегетативного тонуса. Исследование ритма сердца проводили методом кардиоинтервалографии по методике H.A. Белоконь и М.Б. Кубергера с последующим математическим анализом его структуры. Математический анализ кардиоинтервалограмм проводился методами вариационной пульсометрии и спектрального анализа с использованием разработанной нами программы для IBM PC «КОРВЕГ».

Части больных, в зависимости от формы заболевания и психовегетативных особенностей, проводилась патогенетическая и симптоматическая терапия, по показаниям - оперативное лечение.

Дегельминтизация пациентов группы ХБХО включала в себя кроме пра-зиквантеля БАД Экорсол по рекомендованной схеме. С целью коррекции психовегетативных нарушений в группе ХБХО использовался антидепрессант флувоксамин по 50 мг/сут, в группе пациентов с ПХЭ анксиолитик гидроксизи-на гидрохлорид по 25-50 мг/сут и миотропный спазмолитик мебеверина гидрохлорид по 200 мг 2 раза в сутки. Пациенты, получившие курс лечения, прохо-

дили повторное обследование в полном объеме для оценки эффективности проведенного лечения для каждого больного.

Материал наблюдений обрабатывался традиционными методами на ПК при помощи стандартной программы офиса Excel в системе Windows' ХР, при помощи автоматизированной системы Statistica фирмы StatSoft inc., USA. Для решения задач были использованы методы факторного, корреляционного, регрессионного и кластерного анализов, метод малых квадратов. Оценивалась достоверность различий абсолютных и относительных показателей с использованием коэффициентов множественной регрессии, критериев «Т» Стьюдента и «Z» для трех уровней значимости - 5%, 1%, 0,1%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические исследования. При объективном обследовании у пациентов с ГипоДЖВП обследовании выделялись болевой (76,4%), диспепсический (79,1%), астено-невротический синдромы (67%). При объективном обследовании у пациентов с хроническим холециститом выделялись болевой (82,5%), диспепсический (76%), астеновегетативный синдромы (76,2%). При объективном исследовании у пациентов с ЖКБ также выделялись болевой (90,7%), диспепсический (70,9%), астено-невротический (72,6%) синдромы.

Всем обследуемым проводилось фракционное хроматическое минутиро-ванное дуоденальное зондирование с последующим физикальным и биохимическим исследованием желчи. По данным дуоденального зондирования больные группы ГипоДЖВП были разделены нами на 3 подгруппы 1а, 1в и 1с. В подгруппу 1а вошли 35 пациентов, у которых рефрактерный период практически не отличался от контрольной группы (5,1+0,70), но имела место гипотония желчного пузыря, а длительность четвертого этапа была почти в 2 раза продолжительнее, чем в контрольной группе. У 23 (24%) - подгруппа 1в - выявлена гипотония сфинктера Одди, а у 20 (21%) пациентов - 1с подгруппы - недостаточность сфинктера Люткенса. При этом объем четвертой (пузырной) порции был достоверно больше 62,8+2,48 мл (р<0,01), а минутное напряжение пузырной желчи во всех трех подгруппах составило 1,11±0,2 мл/мин, что достоверно (р<0,001) ниже, чем в контрольной группе.

По данным дуоденального зондирования больные ХБХО И ХБХ групп были разделены нами на 3 подгруппы 1а, 1в, 1с и 2а, 2в, 2с соответственно в зависимости от функционального состояния сфинктерного аппарата и характерных изменений моторики желчевыводящих путей. У пациентов ХБХ в сочетании с описторхозной инвазией наблюдались различные варианты нарушения моторики желчевыводящих путей. Более чем у половины (35) пациентов - подгруппа 1а, отмечалась гипотония желчного пузыря с достоверным (р<0,01) отличием от контроля и подгр. 2а. Более значимые нарушения функционального состояния желчевыводящих путей наблюдались у 1/4 больных с сочетанной патологией (подгр. 2с), что свидетельствовало о гипотонии сфинктера Одди и достоверно (р<0,05) отличалось от подгруппы 1с. Кроме того, выявление увеличенного объема вытекающей пузырной желчи, в среднем 65 мл, что было

достоверно (р<0,01) выше контроля указывало на наличие гипомоторной дисфункции желчного пузыря. В группе с сочетанной патологией ХБХО у 81% пациентов нарушения моторики желчевыводящих путей носили выраженный характер, в основном в виде гипотонии желчного пузыря, дисфункции сфинктера Одди (спазма или недостаточности) и спазма сфинктера Люткенса.

По данным дуоденального зондирования больные с ЖКБ были разделены на 3 подгруппы 1а,1ви1с. В подгруппу 1а вошли 24 пациента, у которых рефрактерный период был более, чем в 2 раза длиннее контроля, что говорит о спазме сфинктера Одди, подгруппа 1в - рефрактерный период был менее 1,5-2 мин, что говорило о гипотонии сфинктера Одди, а у 3 (9,1%) пациентов, которые составили 1с подгруппу, рефрактерный период не отличался от контроля. При этом объем и время выделения четвертой (пузырной) порции во всех подгруппах были достоверно меньше контроля (р<0,01), что указывало на гипокинезию желчного пузыря, и минутное напряжение пузырной желчи во всех трех подгруппах было 0,53±4,2 мл/мин, что достоверно (р<0,001) ниже, чем в контрольной группе. Данные, полученные при проведении минутированного дуоденального зондирования во всех исследуемых группах, представлены в таблице 1.

При динамической оценке сократимости желчного пузыря по данным УЗИ в группе ГипоДЖВП было зарегистрировано значительное замедление (р<0,001) при опорожнении желчного пузыря в первой группе, через 40 мин на 38% медленнее, чем в контрольной группе. Следует отметить, что у 18 (19%) пациентов сокращение желчного пузыря отставало более чем на 50% от контроля, что говорит о выраженной гипотонии желчного пузыря у этих больных.

При ультразвуковом исследовании больных ХБХ группы и ХБХО группы у всех определялось утолщение стенок желчного пузыря от 3,5 до 5 мм, которое часто носило неравномерный характер. При оценке сократимости желчного пузыря через 40 мин после приема желчегонного завтрака у пациентов группы ХБХО было выявлено значительное замедление опорожнения желчного пузыря в 2,5 раза по сравнению с контролем (р<0,001). Регистрировалось достоверное (р<0,001) уменьшение скорости опорожнения желчного пузыря через 40 мин по сравнению с контрольной группой у большинства (95%) больных ХБХО и у 80% ХБХ группы.

Кроме того, у большинства пациентов ХБХО группы (88%) и половины больных ХБХ группы выявлялись эхогенная неоднородность содержимого желчного пузыря в виде мелкозернистой взвеси, хлопьевидных образований диаметром 2-3 мм или чаще всего, скопления сгущенной желчи, занимающей до 1/3 объема у отдельных пациентов ХБХ группы (10%) и 15 больных ХБХО группы (24%).

Толщина стенки желчного пузыря у пациентов группы ЖКБ была 3,8±1,23 мм, что указывало на воспалительный процесс или холестероз стенки желчного пузыря. Объем желчного пузыря, определяемый у каждого больного, не отличался от контрольной группы (от 24 см3 до 57 см3). У всех пациентов ЖКБ в просвете желчного пузыря имелись гиперэхогенные включения (конкременты) размером от 2 до 20 и более мм в диаметре и в количестве от 1 до множественных. При динамической оценке сократимости желчного пузыря бы-

ло зарегистрировано значительное отставание (р<0,001) при опорожнении желчного пузыря в группе ЖКБ, через 40 мин, на 31,1% медленнее, чем в контрольной группе.

Пациентам группы ПХЭ проводилось измерение диаметра холедоха после жирного (200 мл 20% сметаны) завтрака (Григорьев П.Я.). Динамика сокращения холедоха каждые 15 минут указывала на его нормальное функционирование, признаков обтурации не было не у одного пациента. Данные ультразвукового исследования всех пациентов представлены в таблице 2.

Динамическая гепатобилисцинтиграфия была проведена 27 больным ХБХ и 24 больным ХБХО. В группе 1в было достоверно (р<0,001) увеличено время максимального опорожнения желчного пузыря Т тах жп, в группе 1 в по типу ги-помоторной дисфункции и характеризовалось достоверно (р<0,05) меньшим процентом опорожнения желчного пузыря, в группе 1с наоборот наблюдалось достоверное (р<0,001) ускорение опорожнения желчного пузыря до 32,7±1,6%, по сравнению с контролем (23,8±2,4%). Время поступления РПФ в кишечник (Т„1Ш) достоверно (р<0,001) отличалось от контроля (26,1+1,3 мин) в группах 1в (48,9±1,2 мин), что говорило о спазме и гипертонусе сфинктера Одди, и 1с (17,5±1,5 мин), и указывало, наоборот, на недостаточность сфинктера Одди и снижение сократительной способности желчного пузыря.

Время появления изображения желчного пузыря (Т П0явл жп) в среднем в группе ЖКБ отличалось достоверно от контроля (15,4±1,4), и у 18 (90%) больных оно было увеличено до 25-38 мин. Нарушение двигательной функции желчного пузыря наблюдалось в группе ЖКБ по типу гипомоторной дисфункции и характеризовалось достоверно (р<0,05) меньшим процентом опорожнения (14,5+1,8%) его по сравнению с контролем (23,8±2,4%). Время поступления РПФ в кишечник (Ткиш) достоверно (р<0,001) отличалось от контроля (26,1+1,3 мин) в группе ЖКБ (48,9+1,2 мин), что говорило о спазме и гипертонусе сфинктера Одди, а также о снижении сократительной способности желчного пузыря, и группой ПХЭ (12,4+1,5 мин), что указывало на отсутствие желчного пузыря.

Коллоидное состояние желчи оценивалось путем определения индексов литогенности. Достоверно (р<0,05) понижен был холато-холестериновый коэффициент у пациентов группы ГипоДЖВП, что указывало на дестабилизацию в коллоидном состоянии пузырной желчи у этих больных. Снижение холато-холестеринового коэффициента у пациентов ХБХО 2в подгруппы оказалось более значимым (р<0,01) по сравнению с подгруппой ХБХ 1в, что указывало на дестабилизацию в коллоидном состоянии пузырной желчи у этих больных. Достоверно (р<0,001) более высокими в среднем в 2 раза в подгруппе ХБХО 2в были также индексы Рубенса, Swell по сравнению с контролем и достоверно (р<0,001) выше по сравнению с подгруппой ХБХ 1в. Достоверно (р<0,05 -р<0,001) отличались от контроля все индексы литогенности в группе ЖКБ, что указывало на высокую литогенность желчи при желчнокаменной болезни. После холецистэктомии литогенность печеночной желчи оставалась прежней и также достоверно отличалась от контроля. Результаты оценки литогенности желчи разных исследуемых групп приведены в таблице 3.

Особенности индивидуально-психологических характеристик по данным психологических опросников. Профиль СМОЛ у всех исследуемых не превышал 70 Т-баллов. Показатели пациентов группы гипоДЖВП отличались от контрольной группы достоверно по 2, 3, 6, 7, 9 шкалам. При обследовании у 82 (87%) пациентов ГипоДЖВП уровень личностной тревожности был высоким (р<0,001). Данные тестирования выявили достоверные различия по шкале нейротизма (р<0,001). Более 90% обследуемых пациентов имели высокий уровень нейротизма (14-15 баллов), низкий уровень был только у б пациентов (6,5%) с гипоДЖВП. У 20 пациентов (21%) группы гипоДЖВП по результатам шкалы невроза Хека-Хесса было диагностировано состояние невроза. Достоверные различия между пациентами гипоДЖВП и контролем были обнаружены по шкалам «истощение» (р<0,05) - 8,62±0,56 в группе гипоДЖВП и 6,92±0,47 в контроле, «желудочные жалобы» (р<0,01) - 9,69±1,32 и 4,83±0,79 соответственно и по результативной шкале «давление жалоб» (р<0,001) -28,46+3,12 в группе гипоДЖВП и 17,31±2,45 в контроле.

Профиль СМОЛ у пациентов ХБХ и ХБХО групп достоверно отличался от контрольной группы по 2, 3, 4, 7, 8 шкалам. Уровень тревожности был достоверно (р<0,001) выше у пациентов обеих групп по сравнению с контролем. У большинства пациентов (94,1%) группы с сочетанной патологией и 2/3 пациентов группы ХБХ отмечался высокий уровень нейротизма и интроверсии (р<0,001). При этом у 28 пациентов (47%) группы ХБХО и 21 пациента (33%) группы ХБХ по результатам было диагностировано состояние невроза (р<0,001). Достоверные различия между пациентами ХБХО и ХБХ по результатам Гиссенского опросника не были выявлены, и мы объединили их в одну группу - ХБХ. Достоверная разница с контролем была выявлена по шкалам «истощение» (р<0,05) - 9,5810,41 в группе ХБХ и 7,21±0,54 в контроле, «желудочные жалобы» (р<0,001) - П,38±1,61 и 5,12+0,67 соответственно, «сердечные жалобы» (р<0,05) 5,94+1,17 в группе ХБХ и 2,05+1,13 в группе контроля, и по результативной шкале «давление жалоб» (р<0,001) - 34,55±2,16 в группе ХБХ и 19,67±2,81 в контроле.

Таблица 1 - Результаты фракционного хроматического дуоденального зондирования пациентов с различной патологией билиарного тракта, М±т

Состояние моторики ЖВС Группа контроля п = 75 ГипоДЖВП ХБХ ХБХО ЖКБ

а п=61 в п=19 с п= 14 а п=31 в п=11 с п=17 а п=35 в п=12 с п=16 а п = 24 в п = 5 с п = 3

I этап (пор. А), напряж., мл/мин 1,28+0,18 1,08±0,21 1,2+ 0,1 0,98± 0,2 1,1± 0,25 1,08+ 0,24 1,11± 0,25 1,33± 0,28 1,16±0,32

11 этап —сф. Одди, мин. 5,3±0,12 5,1+ 0,70 1,98 ±0,9 *** 5,26± 0,62 5,1± 0,2 7,75+ 0,35 *** 2,5± 0,15 5,2± 0,48 9,25+ 0,21 *** 1,13+ 0,13** • 12,1+ 0,91** * 1,58± 0,58** * 6,2± 0,47

III этап - сф. Люткенса, мин. 3,1±0,5 3,8± 0,4 3,5± 0,19 1,4± 0,3** 3,4± 0,3 2,9+ 0,2 3,0+ 0,15 3,2± 0,5 3,4± 0,6 5,5+ 0,3**« 1,3±0, 97 3,7± 0,48 1,9± 0,4

IV - этап (пор. В), объем, мл. 52,7+2,01 62,8±2,48** 60,5± 5,1** 45,5± 1,05* 50,5± 3,2 61,0± 2,1** 41,6± 3,8* 65,0± 4,5**» 38,3±1,92**

IV - этап, время, мин. 31,4±0,25 55,1+3,13*** 35,5+ 0,35* 25,3± 0.3 26,5± 2,5 50,1 + 0,3*** • • 22,8+ 0,8* 40,6+ 1,5** 72,5+5,14***

IV - этап, напряж. секр., мл/мин 2,15±0,16 11,1±0,2*** 1,7+ 0,14* 1,8± 0,15 1,9± 0,1 1,3± 0,1*** 1,82+ 0,1 1,6+ 0,16*« 0,52±4,2

V - этап, (пор. С), напряж., мл/мин 1,28±0,26 1,05 +0,3 0,98+ 0,18 1,08± 0,17 1,18± 0,2 0,9+ 0,35 1,2± 0,21 1,15± 0,1 1,1± 0,12 0,8± 0,2 0,92± 0,42 0,94± 0,28 0,98+ 0,25

Примечания: а - сохраненная функция сф. Одди; в - спазм сф. Одди; с - недостат. сф. Одди

*р<0,05 **р<0,01 ***р<0,001 - в сравнении с контролем • р<0,05, •• р<0,01 - ХБХО, сравнение между подгруппами

Таблица 2 - Индексы литогенности пузырной желчи у пациентов с различной патологией билиарного тракта, М±т

показатели Группа контроля п = 101 ГипоДЖВП п=94 ХБХ, п=59 ХБХО, п=63 ЖКБ, п=32 ПХЭ, п=38

ХХК 10,96 ± 0,2 9,44 ±0,1* 8,92±0,23*** 6,30± 0,31*** 3,7±0,2*** 3,99±0,11***

Индекс Thomas-Hofman 0,81 ±0,15 0,92 ± 0,02 1,33±0,15** 1,45± 0,14*** 1,72±0,3** 1,63±0,22**

Индекс Swell 0,98 ± 0,03 1,01 ±0,02 2,06±0,12*** 2,68+ 0,06*** 1,81+0,02* 1,85±0,02*

Индекс Рубенса (ФХК) 0,49 + 0,31 0,52 + 0,02 0,62+0,01** 0,79± 0,03*** 0,55+0,02* 0,54+0,02*

Примечание: *р<0,05 **р<0,01 ***р<0,001-в сравнении с контролем

Таблица 3 — Показатели ультразвукового исследования пациентов с различной патологией билиарного тракта, М±ш

V ж.п., Ч/з 10', % V ж.п., ч/з 20', % V ж.п., ч/з 30', % V ж.п., ч/з 40', % V ж.п., ч/з 50', % V ж.п., ч/з 60' , %

Контроль, п=100 15,1 ±3,4 ' 28,3 ± 4,2 42,7 ±3,1 57,6 + 4,1 64,7 ± 2,7 68,9 ± 3,5

ГипоДЖВП, п =94 5,8+ 3,7*** 12,5 ± 5,1*** 23,1 ±7,4*** 35,8 ±2,9*** 40,4 ± 3,6*** 42,3 ± 3,9***

ХБХ п = 59, М±ш 8,2±4,3** 14,1±3,2*** 21,5±4,3*** 24,8±6,2*** 32,1±2,8*** 38,6±4,3***

ХБХО п = 63, М+ш 9,1+2,7** 14,9±2,7*** 19,5±2,7*** 22,5±5,2*** 28,6+3,1*** 35,6+6,1***

ЖКБ, п = 65 5,2±2,25* 10,8+4,3*** 19,2+5,7*** 28,5+5,3*** 39,4±6,3*** 41,5+9,6***

натощак ч/з 15' ч/з 30' ч/з 45' ч/з 60'

ПХЭ, п= 62 Диаметр холедоха, мм 8,2+0,1 8,6+0,12 8,4±0,15 8,0+0,14 7,9±0,15

Примечание: *р<0,05 **р<0,01 ***р<0,001 - в сравнении с контролем

У 2/3 больных группы ХБХ и большинства (94%) группы ХБХО наблюдались психологические изменения разной степени выраженности. При этом у пациентов с хроническим описторхозом достоверно чаще выявлялись психологические изменения, проявлявшиеся в повышенной тревожности, ипохондрии, депрессии и нейротизме.

Профиль СМОЛ у пациентов ЖКБ и ПХЭ не превышал 70 Т-баллов, показатели пациентов ЖКБ и ПХЭ практически не различались между собой, отличия от контрольной группы были достоверно различны по 1, 2, 3, б, 7 шкалам. Данные тестирования по опроснику Спилбергера указывают на высокие показатели личностной тревожности у пациентов групп ЖКБ и ПХЭ, результаты тестирования контрольной группы были достоверно (р<0,001) ниже результатов обследуемых групп. Более 85% обследуемых пациентов имели высокий уровень нейротизма (р<0,001). Данные тестирования по всем шкалам психосоматических жалоб в баллах было достоверно выше у пациентов ЖКБ до и после холецистэктомии, но между собой практически не различались; для удобства сравнения мы объединили эти группы. Шкала «истощение» при ЖКБ -15,96±0,44 (р<0,001), в контроле - 4,6±0,2. Шкала «желудочная» при ЖКБ -11,40± 1,18 (р<0,005), в контроле - 4,12+0,67. Шкала «ревматическая» при ЖКБ - 11,68±2,3 (р<0,001), в контроле - 5,29±1,13. Шкала «сердечная» - 5,94±1,4 (р<0,005), в контроле - 2,5±1,13. Общее «давление» соматических жалоб у пациентов ЖКБ - 29,52±7,2 (р<0,005), в контроле - 14,7±0,7. В результате исследования были получены данные, которые указывали на усиление психосоматических страданий у пациентов с ЖКБ. Результаты психологических исследований представлены в таблице 4.

Таким образом, психологический портрет пациента с билиарной патологией можно представить следующим образом: пассивный, пессимистичный, эмоционально лабильный, раздражительный, с высоким уровнем тревожности и нейротизма тип личности.

Особенности вегетативной регуляции при различной патологии би-лиарного тракта. При проведении частотного анализа ритма сердца нами были получены следующие данные.

В группе ГипоДЖВП было выявлено повышение влияний симпатического отдела вегетативной нервной системы в покое, усиление его при нагрузке, на что указывали достоверные различия в сравнении с контролем: повышение АМо показателей в покое и ортостазе (р<0,05 и р<0,001), ИВР в покое и при нагрузке (р<0,05 и р<0,001), ИН в покое (р<0,01), КО (р<0,05); снижение показателей V в положении лежа (р<0,01) и стоя (р<0,001). При этом в группе ГипоДЖВП отмечалось снижение влияния парасимпатического отдела ВНС, о чем говорил достоверно сниженный по сравнению с контролем показатель ВАРлежа (р<0,01), а также пониженная реактивность парасимпатического отдела - достоверно ниже соотношение ВАРстоя/ВАРлежа (р<0,05) и УЬР (мощность дыхательных волн) в ортостазе (р<0,05). Отмечались нарушения центральной вегетативной регуляции: ЬР и МР были меньше и в покое и в ортостазе (р< 0,05-0,01), что свидетельствовало о нарушении гуморальной регуляции и снижении активности межсистемного уровня регуляции.

При оценке исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности в группе ГипоДЖВП достоверно чаще, чем в контрольной группе определялись эйтония или вегетативное равновесие (р<0,01) и умеренная ваготония (р<0,01), избыточная реактивность симпатической нервной системы - достоверно чаще, чем в контроле отмечалась гиперсимпатикотоническая (р<0,05) и реже - асимпа-тикотоничская реактивность (р<0,05). Выраженная ваготония достоверно чаще наблюдалась в контрольной группе (р<0,05), что характерно для молодых людей.

При сравнении частотных показателей ритма сердца у пациентов с ХБХ и ХБХО выявлялось повышение влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы и усиление его в ортостазе в обеих группах, но более выраженное - в группе ХБХО: достоверно выше, в сравнении с контролем, были показатели АМо в обеих группах (р<0,05 и р<0,001).

При этом Амо в положении стоя в группе ХБХО был достоверно выше (р<0,05) в сравнении с ХБХ, ИН и ИВР в группе ХБХО в покое (р<0,05) с усилением этого различия в ортостазе (р<0,01), КО в обеих группах (р<0,01); достоверно ниже в обеих группах показатели V (р<0,01-0,001). Отмечалось снижение влияния парасимпатического отдела в покое и его реактивности при нагрузке в обеих группах, более выраженное при ХБХО: показатель ВАР был достоверно ниже в обеих группах в сравнении с контролем (р<0,05 и р<0,001) и в группе ХБХО в сравнении с ХБХ (р<0,05), показатель ДВ в покое достоверно ниже в обеих группах (р<0,05 и р<0,01) и при нагрузке в группе ХБХО (р<0,001), показатель ВАРстоя/ВАРлежа достоверно выше в группе ХБХО по сравнению с группами контроля (р<0,05) и ХБХ (р<0,05). Выраженность VLF была достоверно ниже в группе с сочетанной патологией в положении лежа (р<0,01-0,001), а также в группе ХБХ (р<0,01), что говорило о снижении активности вазомоторных и барорефлекторных механизмов. Показатели LF были достоверно ниже обеих группах в положении стоя и лежа (р<0,01-0,001) в отличие от контроля, что отражало нарушение гуморальной регуляции и снижение активности межсистемного уровня регуляции.

Исходный вегетативный тонус у больных группы ХБХ распределился следующим образом: эйтония или вегетативное равновесие выявлена у 83,3% больных, что достоверно (р<0,001) превышало контроль, умеренная симпатико-тония определялась у оставшейся части больных (16,7%) - достоверно (р<0,001) реже, чем в группе контроля. У пациентов с хроническим описторхозом распределение показателей исходного вегетативного тонуса носило разнонаправленный характер: эйтония выявлена только у 1/3 больных, что достоверно (р<0,01) ниже показателя группы ХБХ, симпатикотония регистрировалась более чем у половины больных - достоверно чаще (р<0,05) показателя группы ХБХ и не определялась в группе контроля, ваготония выявлялась у 11,7% пациентов (у половины из них - выраженная), что было достоверно (р<0,001) ниже, чем в контроле.

Таблица 4 - Показатели психологического обследования по психологическим опросникам у пациентов с различной патологией билиарного тракта, М±т

Показатели Контроль,п=1001 гипоДЖВП,п=94 ХБХ, п=59 ХБХО, п=63 ЖКБ, п=65 ПХЭ, п=62

Шкалы СМОЛ (Т-баллы)

1. Сверхкотрсшь 41,1+3,18 42,4+1,17 41,74+2,3 46,41+1,4 53,0312,94** 53,0912,16**

2. Пессимистичность 41,7±2,18 47,611,66* 47,311,2* 52,28+1,3*** 55,3711,67*** 53,0611,27***

3. Эмоц. лабильность 42,8+2,79 57,211,66*** 50,4911,4** 52,4+2,2*** 53,9312,13*** 54,3011,98***

4. Импульсивность 41,8+3,64 41,6+1,64 34,89+1,6* 35,45+1,08* 41,21+1,56 39,57+2,18

5. Ригидность 46,5+2,39 61,111,63*** 44,2612,2 47,09+3,1 52,04+1,63* 50,1112,14

6. Тревожность 38,7±2,96 30,112,17* 16,9512,01*** 18,88+1,7*** 31,5+2,13* 31,8812,31

7. Индивицуалистичносгь 33,0±3,71 36,3+2,17 25,1511,5* 27,07+1,3 36,4412,79 36,3912,67

8. Оптимиста 41 юсгь 41,6+2,91 58,911,56* 42,1512,2 43,5112,7 40,0512,31 42,96+2,16

Показатели личностной тревожности по шкале Ч.Д. Спилбергера (баллы)

Уровень тревожности 38,7+1,93 48,310,98*** 47,2±1,2*** 52,611,0*** 50,7111,28*** 50,0811,36***

Результаты оценки темперамента по личностному опроснику Айзенка (баллы)

Экстраверсия 13,0±0,87 13,010,37 11,713,1 9,7513,4*** 9,57+0,87 1 10,310,51

Нейротизм 8,0±0,70 15,0+0,37*** | 13,8±4,7*** 14,614,3*** 14,2510,64*** 14,1610,52***

Шкала невроза теста Хека и Хесса (баллы).

Уровень невроза ] 9,0±0,87 21,0+0,73*** 22,011,24*** 20,12+1,21*** 18,64+0,68***1 15,2+0,89***

«Давление соматических жалоб» (баллы).

И-"исгощение" 6,9210,47 8,62+0,56* 7,2110,54 9,5810,41* 7,13+0,20 15,96±0,44***

Ж-"желудочные жалобы" 4,83±0,79 9,6911,32** 5,1210,67 11,3811,61*** 4,1210,67 11,40±1,18***

Р-"бсшив частях тела" 5,03+1,64 7,4611,21 5,29+1,84 7,65+1,64 5,2911,84 11,6812,3***

С-"сердечные жалобы" 1,95±1,17 2,6911,34 2,05+1,13 5,9411,17* 2,0511,13 5,9411,17**

ДЖ-"давление" жалоб 17,31+2,45 28,4613,12** 19,67+2,81 34,5512,16*** 18,59+2,81 44,9812,16***

Примечания: *р<0,05 **р<0,01 ***р<0,001 - в сравнении с контролем

При оценке вегетативной реактивности были выявлены следующие особенности: нормальная вегетативная реактивность регистрировалась в группе ХБХО достоверно реже, чем в группе ХБХ (р<0,01) и в контроле (р<0,01), ги-персимпатикотоническая реактивность в группе ХБХО выявлялась достоверно чаще, в сравнении с группой контроля (р<0,01) и ХБХ (р<0,05), асимпатикото-ническая реактивность регистрировалась достоверно чаще в обеих группах в сравнении с контролем (р<0,001) и значительно чаще (в 3 раза) - в группе ХБХО в сравнении с ХБХ (р<0,01).

При сравнении частотных показателей ритма сердца у пациентов с ЖКБ и ПХЭ нами было выявлено значительное повышение влияния симпатического отдела в группе ЖКБ в сравнении с группой контроля и его уменьшение после холецистэктомии: был достоверно повышен показатель АМо в покое и при нагрузке в обеих группах в сравнении с контрольной группой (р<0,001), но в группе ПХЭ этот показатель был достоверно ниже (р<0,001), чем в группе ЖКБ, ИН в покое и ортостазе в группе ЖКБ был достоверно выше (р<0,001), чем в контроле и в группе ПХЭ, КО - достоверно выше (р<0,05) при ЖКБ, чем в группе ПСЭ. Отмечалось снижение влияния парасимпатического отдела ВНС и его реактивности при ЖКБ и усиление - после холецистэктомии: показатель ВАР в группе ЖКБ не отличался от контрольной группы и был достоверно ниже в сравнении с ПХЭ (р<0,001), в группе ПХЭ достоверно (р<0,05) выше, чем в контроле, показатели НР были достоверно ниже в группе ЖКБ (р<0,01), в группе ПХЭ - достоверно (р<0,001) превышали показатели контрольной группы и группы ЖКБ. Результаты ЬР были достоверно выше (р<0,001) в группе ПХЭ, что говорило о повышении активности вазомоторных и барорефлекторных механизмов. Показатели УЬР также были достоверно выше в группе ПХЭ (р<0,05-0,001), что отражало нормализацию гуморальной регуляции и повышение активности межсистемного уровня регуляции. Данные исследования вегетативного гомеостаза приведены в таблице 5.

Исходный вегетативный тонус у обследованных нами больных распределился по группам следующим образом: симпатикотония в группе ЖКБ наблюдалась достоверно чаще, чем в контроле - выраженная (р<0,05) и умеренная (р<0,01); эйтония при ЖКБ встречалась достоверно реже, чем в группе контроля (р<0,01) и ПХЭ (р<0,05); ваготония встречалась достоверно чаще при ПХЭ, в сравнении с контрольной группой и группой ЖКБ - умеренная (р<0,05) и выраженная (р<0,05). При оценке вегетативной реактивности в сравнении с контрольной группой было выявлено, что нормальная вегетативная реактивность встречалась в группах ЖКБ и ПХЭ достоверно реже (р<0,001), а измененная реактивность - достоверно чаще: гиперсимпатикотоническая реактивность - в группе ЖКБ (р<0,01), асимпатикотоническая реактивность - в группе ПХЭ (р<0,05).

Статистический анализ результатов исследования. При вычислении коэффициентов корреляции между вегетативными и психологическими признаками нами были получены, в основном, средние корреляционные связи, но при этом они были многочисленные по ряду признаков, что характеризовало множественные зависимости между изучаемыми признаками.

Таблица 5 - Показатели сердечного ритма у пациентов с различной патологией билиарного тракта, М+ш

Вегетативные Контроль Гипо ДЖВП ХБХ ХБХО ЖКБ ПХЭ

показатели п=100 п=94 N=59 N=63 п=65 п=62

АМо, 18,7+0,24 21,0+0,74* 24,5+0,82** 24,12+0,74** 35,0610,58*** 31,7810,73«»«

АМо2 22+0,64 25,110,54** 28,3510,63** 33,3510,69*** 35,85+0,26*** 30,56+0,51 ***•••

ВР, 0,33+0,01 0,2910,01*** 0,2610,01** 0,22+0,01*** 0,1710,01 0,2010,01**«

ВР2 0,29±0,01 0,25+0,01** 0,26+0,01* 0,1910,01**« 0,1510,01** 0,20+0,01 *•••

НР, 0,29+0,03 0,29+0,02 0,23±0,1*** 0,24±0,02*** 0,1310,02 0,18+0,01**«

НР2 0,47±0,01 0,4410,01* 0,15±0,07 0,13±0,01** 0,0910,01 0,14+0,02*»««

1Л7, 0,42±0,02 0,34+0,02** 0,29±0,04** 0,25±0,06** 0,1710,02 0,2310,01*««

ЪР2 0,35+0,01 0,2710,01* 0,25±0,03** 0,19±0,05*** 0,14+0,01 0,24+0,01***«««

0,4110,04 0,27+0,02** 0,24±0,09 0,21 ±0,01* 0,17+0,01** 0,19+0,02

УЪ¥2 0,1710,01 0,1310,01** 0,26±0,06*** 0,22±0,05*** 0,2110,01 0,28Ю,02***«*«

ИН, 31,7913,42 42,5613,07* 94,69121,3** 74,8115,6* 195,4414,67*** 121,6316,31«««

ИН2 47,3714,88 71,9615,22** 178,46+42,16** 193,39+48,4** 273,13111,89*** 200,1017,44«««

ИВР, 55,716,33 69,812,12* 142,57138,8** 121,67126,7** 299,68+12,23*** 194,4916,78*«««

ИВР2 63,24+5,91 92,1713,95*** 218,38159,3** 240,20149,6*** 352,39114,29*** 278,39111,52«««

КОП 1,8610,22 2,610,3* 3,02+0,22** 3,42+0,12** 1,92+0,1 1,5810,09*«

ВР2/ВР, 0,88+0,1 0,85+0,1* 0,81 ±0,05 1,1±0,1* 0,8810,1 1,0+0,1

Примечания: Цифра 1 рядом с показателем означает его значение в положении покоя, цифра 2 - в активном орто-стазе. АМо - амплитуда моды, ВР - вариационный размах, НР - напряжение дыхательных волн, ЬР - напряжение медленных волн первого порядка, УЬР - напряжение медленных волн второго порядка, ИН — индекс напряжения регулятор-ных систем, ИВР - индекс вегетативного равновесия, КОП - коэффициент ортопробы.

*р<0,05 **р<0,01 ***р<0,001 - в сравнении с контролем •р<0,05 ««р<0,01 •••р<0,001 - ЖКБ в сравнении с ПХЭ

При проведении корреляционного анализа между ХХК и Время ЖП была установлена значимая и сильная связь г = - 0,78 (рис 1).

Следует обратить внимание на то, что на графике рассеяния достаточно четко выделяются две группы наблюдений (рис. 1). В 1-й низкие значения ХХК (до 7) соответствуют высоким значениям времени ЖП (от 40 до 115), во 2-й высокие значения ХХК (свыше 7) соответствуют низким значениям времени ЖП (от 15 до 50). Эта корреляция подтверждает основную концепцию нашей работы - чем медленнее опорожняется желчный пузырь при дуоденальном зондировании, тем выше холато-холестериновый коэффициент (индекс литогенно-сти) и наоборот. Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря обратно и сильно, соответственно приведенной корреляции, влияет на литогенность желчи, повышая ее.

о ей» | 9 | I I

» "! «о : . "• ^ ! в о : о о : "О в : - ^ о в • » ;____ ■ I

• ° •

, > о в « ! ; ~ __м„„_1..........

0 I о® о •

о

■ Х4«1М1114 ™ [Хм*——

Рисунок 1 - График рассеивания между ХХК и Время ЖП.

Нами была проанализирована матрица вегетативных и психологических признаков исследуемых групп и группы контроля. При анализе вегетативных признаков были выделены 4 кластера (рис. 2). Первый кластер с наибольшей степенью подобия составили группы контроля и группа ПХЭ. Второй кластер -группы ХБХ и ХБХО. Группы ЖКБ, где отмечались самые выраженные вегетативные сдвиги, и ДЖВП, где отмечались минимально выраженные вегетативные сдвиги, выделены в отдельные кластеры. Можно отметить максимальное сходство между кластерами № 2 (ПХЭ, контроль) и № 3 (ХБХО, ХБХ). В то же время, минимальным сходством с другими группами обладает кластер № 1, то есть ДЖВП. Это указывало на выраженные различия данного кластера по ряду вегетативных параметров всех звеньев вегетативной регуляции симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

Шй —■ ■ р**- ТОЭ ХБХ ХБХО »ЯП

Рисунок 2 - Кластеры подобия исследуемых групп по показателям вегетативных функций

Эти данные полностью подтверждают данные других статистических анализов данной работы. От функциональной до органической патологии вегетативное обеспечение ухудшается, а после холецистэктомии значительно снижается симпатическое влияние на сердце, восстанавливаются ва!усныс влияния, что и определило появление такого кластера, как ПХЭ и контроль.

При анализе психологических признаков также выделено 4 кластера (рис. 4). Первый кластер, с наибольшей степенью подобия, составили группы ПХЭ и ЖКБ. Группы контроля и ДЖВП выделены в отдельные кластеры. Можно отметить максимальное сходство между кластерами № 2 (ХБХ, ХБХО) - паразитарная и бактериальная патология желчевыводящих путей и № 3 (контроль).

30

» -КЬ& Уздпро.» ХБХ ХБХО ¡ГЖВП

Рисунок 3 - Кластеры подобия исследуемых групп по психологическим

показателям

Также близким сходством обладают кластеры № 2 (ХБХ, ХБХО) и № 4 (ЖКБ, ПХЭ) - более тяжелая патология билиарного тракта. Обращает на себя

внимание тот факт, что кластерные расстояния между группами незначительные, это свидетельствует об относительной схожести изучаемых групп по психологическим показателям и подтверждает концепцию настоящей работы.

Прогноз ЖКБ составлялся при помощи множественной регрессии. В ходе произведенных расчетов было установлено, что уравнение множественной регрессии по значимым параметрам имеет следующий вид:

I ЖКБ = 1,05 + (-0.72-СК01) + (-0,002АМо1) + (-0.0009-ИН1) +

(-0.0007-ИВР1) + (-0,0008-ХиХ)

Подставив в данное уравнение значения конкретных показателей в группе ЖКБ, была получена 1ЖКБ > 0,628. Результаты контрольной группы, в которую входили здоровые обследуемые, подставленные в формулу, получились в пределах от 0,0567 и ниже. Таким образом, при значении индекса I в этих пределах ниже, риск развития ЖКБ минимален. Если индекс прогноза Е ЖКБ > 0,628, то риск развития патологии билиарного тракта по типу ЖКБ максимален.

Учитывая полученные данные, нами была предложена концепция психовегетативной билиарной болезни, имеющей следующие этапы формирования:

I. Предболезнь - генетически детерминированные психологические особенности личности, определяющие низкую стрессоустойчивость.

II. Этап функциональных нарушений: вегетативная дисфункция, приводящая к ДЖВП.

III. Этап формирования предморфологических изменений: литогенность желчи, нарушение местных саногенетических механизмов билиарного тракта.

IV. Формирование первичных морфологических изменений: холестероз ЖП, холецистохолангиолитиаз, ХБХ или ХБХО.

V. Прогрессирование морфологических изменений: острый и хронический калькулезный холецистит.

Этиопатогенез «психовегетативной билиарной болезни» может быть представлен следующим образом (рис. 4).

Исходя из предложенной концепции,~ предложена единая схема профилактики и лечения заболеваний билиарного тракта и реабилитации пациентов, страдающих патологией ЖВП, с учетом описанной выше этапности развития изучаемых заболеваний.

1.На этапе предболезни можно предложить следующие направления:

1. Выявленным пациентам, индекс прогноза у которых > 0,628, показано проведение профилактических мероприятий и ежегодное исследование лито-генности желчи. Профилактические мероприятия должны сводиться к:

а) коррекции личностных особенностей (психологическое консультирование);

б) динамическому наблюдению вегетативного статуса с периодичностью обследования раз в 3-12 мес.;

в) при неэффективности или невозможности коррекции психологических особенностей и вегетативных нарушений - курсовой или длительной терапии психотропными препаратами;

г) немедикаментозной и медикаментозной коррекции повышенной литогенно ста желчи.

Рисунок 4 - Этиопатогенез «психовегетативной билиарной болезни».

2. Рекомендовать пациентам, живущим в неблагоприятных микро- или макросоциальных условиях, проводить исследование вегетативного статуса и литогенности желчи один раз в 6 месяцев, и по показаниям - медикаментозную коррекцию психовегетативного статуса и немедикаментозную и медикаментозную коррекцию повышенной литогенности желчи.

II. При наличии выраженной вегетативной дисфункции (любого генеза): ее коррекция и контроль литогенности желчи, коррекция последней по показаниям.

III. При повышении литогенности желчи в течение года: Исследование психовегетативного статуса.

1. Немедикаментозная и медикаментозная коррекция психовегетативного статуса.

2. Длительная коррекция моторики ЖВП.

3. Коррекция литогенности желчи.

4. Мониторинг литогенности желчи, с частотой исследования 3-6 месяцев:

IV-А. У больных ХБХ и ХБХО:

1. Исследование психовегетативного статуса и его немедикаментозная и медикаментозная коррекция.

2. Длительная коррекция моторики ЖВП.

3. Исследование литогенности желчи.

4. Коррекция литогенности желчи.

Формирование желчных конкрементов

Помшвние мягкости желчи, _никропитиа»_

5. Мониторинг психовегетативного статуса и литогенности с частотой исследования б месяцев.

6. Специфическая и неспецифическая санация билиарного тракта.

1У-Б. У больных холестерозом желчного пузыря:

1. Исследование психовегетативного статуса и его немедикаментозная и медикаментозная коррекция.

2. Длительная коррекция моторики ЖВП.

3. Исследование литогенности желчи.

4. Коррекция литогенности желчи.

5. Мониторинг психовегетативного статуса и литогенности с частотой исследования 6 месяцев.

IV-В. У больных холецистохолангиолитиазом:

1. Мониторинг состояния желчевыводящих путей.

2. Исследование психовегетативного статуса и его немедикаментозная и медикаментозная коррекция.

3. Длительная коррекция моторики ЖВП.

4. Обзорное рентгенологическое исследование желчного пузыря с целью определения рентген-контрастности конкрементов.

5. Коррекция повышенной литогенности желчи, по возможности, лито-литическая терапия.

6. Мониторинг психовегетативного статуса и его коррекция.

V-А. У больных острым калькулезным холециститом:

1. Определить тактику лечения.

2. При консервативном лечении - после купирования явлений острого холецистита:

а) исследование психовегетативного статуса и его коррекция;

б) обзорное рентгенологическое исследование желчного пузыря с целью определения рентген-контрастности конкрементов;

в) длительная коррекция моторики ЖВП;

г) коррекция повышенной литогенности желчи, по возможности, литоли-тическая терапия;

д) мониторинг психовегетативного статуса и его коррекция.

3. При хирургическом лечении (холецистэктомия):

а) в раннем послеоперационном периоде коррекция моторики ЖВП и литогенности желчи, коррекция билиарной недостаточности;

б) через 6 месяцев после холецистэктомии мониторинг психовегетативного статуса и его коррекция;

в) мониторинг литогенности желчи и билиарной недостаточности 1 раз в

6 мес.

У-Б. У больных хроническим калькулезным холециститом:

1. Обзорное рентгенологическое исследование желчного пузыря с целью определения рентген-контрастности конкрементов.

2. Уточнение размеров и количества конкрементов.

3. Определение тактики ведения больного.

4. При плановой холецистэктомии:

а) в предоперационном периоде - исследование психовегетативного статуса и его коррекция; уточнение наличия паразитарной инвазии ЖВП; специфическая и неспецифическая санация ЖВП; коррекция моторики ЖВП;

б) в раннем послеоперационном периоде - коррекция моторики ЖВП; коррекция повышенной литогенности желчи и билиарной недостаточности;

в) в позднем послеоперационном периоде - мониторинг психовегетативного статуса и литогенности желчи и их коррекция; коррекция моторики ЖВП.

5. При консервативном лечении:

а) мониторинг психовегетативного статуса и его коррекция не реже 1 раза в 6 мес.;

б) коррекция повышенной литогенности желчи, по возможности, литоли-тическая терапия;

в) уточнение наличия паразитарной инвазии ЖВП;

г) специфическая и неспецифическая санация ЖВП.

Предложенная схема профилактики и лечения заболеваний билиарного тракта реализует обоснованный в результате проведенных исследований принцип превентивной коррекции вегетативного статуса как универсального метода патогенетической терапии. Полученные данные наблюдения больных, получавших лечение флувоксамином и гидроксизином гидрохлоридом, подтверждают адекватность такого подхода. Результаты наблюдения больных ХБХО на фоне дегельминтизации и пациентов группы ПХЭ подтверждают актуальность коррекции состояния вегетативной нервной системы: эффективная дегельминтизация и холецистэктомия не решают проблемы реабилитации названных групп пациентов. Эффективность мебеверина при реабилитации больных ПХЭ объясняется тем, что препарат корригирует периферический эффект вегетативной дисфункции.

ВЫВОДЫ

1. Изменения психологического статуса у больных с билиарной патологией независимо от особенностей этиологии и патогенеза имеют общие закономерности - значительно повышается уровень тревожности и нейротизма.

2. Изменения вегетативного статуса у больных с билиарной патологией независимо от особенностей этиологии и патогенеза имеют общие закономерности - повышается симпатическая активность и снижаются адаптационные возможности вегетативной регуляции.

3. У больных с билиарной патологией независимо от этиологии и патогенеза, а также выполнения холецистэктомии повышение литогенности желчи положительно коррелирует с высоким уровнем нейротизма, тревожности и симпатикотонии. Литогенность желчи достоверно повышается на ранних стадиях развития билиарной патологии - у 80% пациентов с функциональными расстройствами билиарного тракта. Наличие хронического описторхоза повышает литогенность желчи и сопровождается усилением вегетативной дисфункции и ухудшением моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей. У пациентов с желчнокаменной болезнью после холецистэктомии улучшается ве-

гетативная регуляция, но сохраняются высокая литогенность желчи, высокий уровень тревожности и нейротизма.

4. В комплекс диагностических мероприятий у больных с патологией билиарной системы наряду с общеклиническими методами исследования должны быть включены фракционное минутированное дуоденальное зондирование с физико-биохимическим исследованием желчи, динамическое ультразвуковое исследование желчного пузыря, оценка психовегетативного статуса и адаптационных возможностей пациента.

5. Между показателями психовегетативного статуса и клинико-функционального состояния билиарного тракта имеются множественные средние корреляционные связи, анализ которых с помощью разработанной корреляционной матрицы повышает объективность и информативность оценки прогноза развития желчнокаменной болезни.

6. Изменения психовегетативного статуса, обусловленные индивидуальными психологическими особенностями, определяющими высокий уровень тревожности и нейротизма, сопряженные с нарушениями вегетативной реактивности и регуляции, являются одним из этиопатогенетическим факторов развития функциональных расстройств билиарного тракта, хронического бескаменного холецистита и желчнокаменной болезни.

7. Фармакологическая коррекция изменений психовегетативного статуса - высокой тревожности, нейротизма и вегетативной дисфункции является одним из необходимых условий повышения эффективности лечения и реабилитации при функциональных расстройствах билиарного тракта, хроническом бескаменном холецистите, ассоциированном и не ассоциированном с описторхо-зом, желчнокаменной болезни до и после холецистэктомии.

8. Наличие описторхоза у больных с хроническим бескаменным холециститом сопровождается усилением нарушений вегетативного статуса и лито-генности желчи, что необходимо учитывать при выборе тактики лечения таких больных. Дополнительная дегельминтизация при описторхозе уменьшает вегетативную дисфункцию и литогенность желчи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимым компонентом обследования больных с функциональными расстройствами билиарного тракта, хроническим бескаменным холециститом, ассоциированным и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии является фракционное минутированное дуоденальное зондирование с клинико-биохимическим исследованием желчи.

2. Пациентам, страдающим патологией билиарного тракта, показано психологическое обследование для определения уровня тревожности и нейротизма, а также комплексная оценка вегетативного статуса и адаптационных возможностей и их фармакологическая коррекция.

3. Лицам, находящимся в стрессогенных ситуациях, и/или имеющим высокий уровень нейротизма и тревожности, показано определение вероятности

развития желчнокаменной болезни по предложенному нами прогностическому уравнению. Если индекс прогноза £ ЖКБ > 0,628, показано обследование на предмет выявления желчнокаменной болезни.

4. Для реабилитации пациентов после хоцистэктомии показано применение мебеверина гидрохлорида и гидроксизина гидрохлорида в средних терапевтических дозах для устранения спазма сфинктера Одди.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Плотникова, Е. Ю. Психологический статус пациентов с гипокинезией желчевыводящих путей / Е. Ю. Плотникова, Б. С. Аникин, С. А. Торгунаков // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии - Томск, 2000. - № 10, П.-С. 183.

2. Плотникова, Е. Ю. Психологические особенности пациентов с диски-незией желчевыводящих путей / Е.Ю. Плотникова, Э.И. Белобородова, С.А. Торгунаков // Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого населения: тез. науч. работ. - Красноярск, 2001. - С. 150-152.

3. Плотникова, Е. Ю. Вариабельность сердечного ритма у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова, Л. А. Орлова // Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого населения: тез. науч. работ. - Красноярск, 2001.-С. 152-153.

4. Плотникова, Е. Ю. Клинические особенности при различных формах дискинезии желчевыводящих путей / Е. Ю. Плотникова // Проблемы медицины и биологии: сб. науч. тр. - Кемерово, 2001. - С. 66.

5. Плотникова, Е. Ю. Дуоденальное исследование при различных формах дискинезии желчевыводящих путей/ Е. Ю. Плотникова, Л. Г. Галушкина // Проблемы медицины и биологии: сб. науч. тр. - Кемерово, 2001. - С. 67.

6. Плотникова, Е. Ю. Состояние вегетативной нервной системы у пациентов с различными формами дискинезии желчевыводящих путей/ Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова // Сибирский журн. гастроэнтерологии и гепатологии.-Томск, 2001.- № 12. - С. 185-186.

7. Плотникова, Е. Ю. Состояние сердечно-сосудистой системы по данным ЭКГ у пациентов с разными формами дискинезии желчевыводящих путей / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова, Н. И. Лебедева // Сибирский журн. гастроэнтерологии и гепатологии. - Томск, 2001. -№ 12. - С. 186-187.

8. Плотникова, Е. Ю. Применение грандаксина при гипермоторной дискинезии желчевыводящих путей у лиц молодого возраста / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. -Томск, 2001.-№12.-С. 187-188.

9. Плотникова, Е. Ю. Психологический статус пациентов с гипертонически-гиперкинетической формой дискинезии желчевыводящих путей / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова // Новые технологии в амбулаторно-поликлинической службе. Достижения и перспективы: материалы науч.-практ.

конф., посвященной 60-летию клинической поликлиники № 5. - Кемерово, 2001.-С. 57.

10. Плотникова, Е.Ю. Принципы диагностики и лечения дискинезии жел-чевыводящих путей / Е.Ю. Плотникова, Э.И. Белобородова // Новые технологии в амбулаторно-поликлинической службе. Достижения и перспективы. Материалы науч.-практ. конф., посвященной 60-летию клинической поликлиники № 5. - Кемерово, 2001. - С. 58-59.

11. Плотникова, Е. Ю. Спектральный анализ вариабельности ритма сердца в оценке вегетативной регуляции у пациентов с дискинезией желчевыводя-щих путей/ Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова // Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого населения: тез. науч. работ. - Красноярск, 2002. - С. 123-124.

12. Плотникова, Е. Ю. Астено-вегетативный синдром у пациентов с различными формами дискинезии желчевыводящих путей / Е. Ю. Плотникова // Проблемы медицины и биологии: сб. науч. тр. - Кемерово-Москва, 2002. - С. 73-74.

13. Плотникова, Е. Ю. Особенности психовегетативного состояния при дискинезии желчевыводящих путей у лиц молодого возраста / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии - 2002. - Приложение № 16. Материалы седьмой конференции «Гепа-тология сегодня». — С. 54.

14. Плотникова, Е. Ю. Метод Р. Фолля в диагностике гипермоторной дискинезии желчевыводящих путей / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова // Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого населения: тез. науч. работ. - Красноярск, 2003. - С. 64.

15. Плотникова, Е. Ю. Психологические особенности пациентов с функциональными заболеваниями органов пищеварения / Е. Ю. Плотникова, Е. Л. Наумова, Э. И. Белобородова // Сибирский журн. гастроэнтерологии и гепатологии. - Томск, 2003. - С. 47.

16. Плотникова, Е. Ю. Дискинезии желчевыводящих путей у лиц молодого возраста, психовегетативные особенности / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова // Клиническая медицина. - 2003. - № 8. - С. 48-52.

17. Плотникова, Е. Ю. Шкала СМОЛ как метод оценки личности больных желчнокаменной болезнью / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова, А. П. Тор-гунаков, И. С. Пархоменко // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: тез. науч. работ. -Красноярск, 2004. - С. 165-166.

18. Плотникова, Е. Ю. Физиологические основы применения программы «СОЯУПО» / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова, Л. А. Орлова, М. А. Тын-кевич // Актуальные проблемы организации медицинской помощи контингенту особого внимания: сб. науч. тр. - Кемерово, 2004. - С. 71-74.

19. Плотникова, Е. Ю. Дискинезии желчевыводящих путей у лиц молодого возраста, психовегетативные особенности / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова // Актуальные проблемы организации медицинской помощи контингенту особого внимания: сб. науч. тр. - Кемерово, 2004. - С. 74-82.

20. Белобородова, Э. И. Вегетативные и психосоматические расстройства при заболеваниях органов пищеварения / Э.И.Белобородова, Л. А. Ласточкин а, Е.Ю. Плотникова Е. Л. Наумова - Кемерово, 2004. -144 с.

21. Плотникова, Е. Ю. Спектральный анализ вариабельности ритма сердца в оценке вегетативной регуляции у пациентов с желчнокаменной болезнью / Е. Ю. Плотникова, И. С. Пархоменко, Э. И. Белобородова, А. П. Торгунаков, А Ю. Александрова // Анналы хирургической гепатологии - 2004. - Т. 9. -№ 2. -С. 265-266.

22. Плотникова, Е. Ю. Состояние вегетативной нервной системы у пациентов с хроническим бескаменным холециститом / Е. Ю. Плотникова, А. Ю. Александрова, Э. И. Белобородова // Сибирский журн. гастроэнтерологии и гепатологии - Томск, 2004. - № 16.-С. 27-28.

23. Плотникова, Е. Ю. Вариабельность сердечного ритма у пациентов с желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии / Е.Ю.Плотникова, И.С. Пархоменко, Э.И. Белобородова и др. // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: материалы II Всероссийской науч.-практ. конф. -Ленинск-Кузнецкий, 2004. - С. 143-144.

24. Плотникова, Е. Ю. Давление соматических жалоб у пациентов с желчнокаменной болезнью. / Е. Ю. Плотникова, А. Ю. Александрова, И. С. Пархоменко, А. П. Торгунаков // Тез. выездного пленума НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии» - М.: «Анахарсис», 2004. - С. 241-242.

25. Плотникова, Е. Ю. Уровень личностной тревожности у пациентов с различной патологией желчевыводящих путей / Е. Ю. Плотникова, А. Ю. Александрова, И. С. Пархоменко, А. П. Торгунаков // Тез. выездного пленума НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии» - М.: «Анахарсис», 2004. - С. 242-243.

26. Плотникова, Е.Ю. Вегетативный статус у пациентов с хроническим бескаменным холециститом различной этиологии / Е.Ю.Плотникова, А.Ю. Александрова, И.С. Пархоменко, А. П. Торхунаков // Тез. выездного пленума НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии». - М.: «Анахарсис», 2004. - С. 242-243.

27. Плотникова, Е. Ю. Спектральный анализ вариабельности ритма сердца в оценке вегетативной регуляции у пациентов с хроническим холециститом / Е. Ю. Плотникова, А. Ю. Александрова, Э. И. Белобородова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2004. - Т. XIV. - № 5. - С. 94.

28. Плотникова, Е. Ю. Хронический бескаменный холецистит, клинические особенности / Е. Ю. Плотникова, А. Ю. Александрова, Э. И. Белобородова Л.А. Ласточкина, И. С. Пархоменко // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: тез. науч. работ. -Красноярск, 2005. - С. 325-333.

29. Плотникова, Е. Ю. Результаты личностного опросника Айзеика у пациентов с патологией желчевыводящих путей / Е.Ю. Плотникова, И.С. Пархоменко, АЛО. Александрова, Э.И. Белобородова, А. П. Торгунаков // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: тез. науч. работ. - Красноярск, 2005. - С. 302-303.

30. Плотникова, Е. Ю. Психовегетативные особенности у больных хроническим бескаменным холециститом в сочетании с хроническим описторхозом / Е. Ю. Плотникова, А. Ю. Александрова, Э. И. Белобородова // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: тез. науч. работ. - Красноярск, 2005. - С. 339-343.

31. Плотникова, Е. Ю. Вегетативный статус у пациентов с желчнокаменной болезнью / Е.Ю.Плотникова, И.С.Пархоменко, А.Ю.Александрова, Э.И. Белобородова, А. П. Торгунаков // Тез. «V съезд общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии» - М.: «Анахарсис», 2005. - С. 372-373.

32. Плотникова, Е.Ю. Уровень невротизации пациентов с желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии / Е.Ю. Плотникова, И.С. Пархоменко, А.Ю. Александрова, Э.И. Белобородова, А. П. Торгунаков // Тез. «V съезд общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии». - М.: «Анахарсис», 2005. - С. 373.

33. Плотникова, Е. Ю. Давление соматических жалоб у пациентов после холецистэктомии / Е. Ю. Плотникова, И. С. Пархоменко, А. П. Торгунаков // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга -СПб, 2005.-№ 1-2.- М 111.

34. Плотникова, Е. Ю. Результаты психологического исследования больных желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии. / Е.Ю. Плотникова, И.С. Пархоменко, Э.И. Белобородова, А. П. Торгунаков // Сибирский журн. гастроэнтерологии и гепатологии - Томск, 2005. - № 19. - С. 52-54.

35. Плотникова, Е. Ю. Изучение коллоидного состояния желчи у пациентов с хроническим холециститом / Е. Ю. Плотникова, А. Ю. Александрова, Э. И. Белобородова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии - 2005. - Приложение № 26. Материалы Одиннадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - С. 152.

36. Плотникова, Е. Ю. Исследование желчи при хроническом холецистите / Е. Ю. Плотникова, А. Ю. Александрова // Медицина в Кузбассе - Кемерово, 2005. -№ 4. - С. 156-158.

37. Плотникова, Е. Ю. Вегетативный статус у пациентов с желчнокаменной болезнью / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова // Первый съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока: сб. тез. докладов - Новосибирск: «Авангард», 2005.-С. 569-571

38. Плотникова, Е. Ю. Психосоматические аспекты дисфункции желче-выводящих путей / Е. Ю. Плотникова, И. С. Пархоменко, Э. И. Белобородова // «Механизмы интеграции функций в норме и при психосоматических расстройствах»: тр. Всерос. симпозиума - Курск: КГМУ, 2005. - С. 252-256.

39. Плотникова, Е. Ю. Индексы литогенности желчи у пациентов с хроническим холециститом различной этиологии / Е. Ю.Плотникова, А. Ю.Александрова, Н. И.Дидковская, Э. И. Белобородова // 3-я Санкт-Петербургская Медицинская Ассамблея «Врач-Привизор-Пациент 2005»: материалы Ассамблеи - СПб: ООО «Округ», 2005. - С. 69.

40.Плотникова, Е. Ю. Применение гранданксина при гипермоторной дисфункции желчевыводящих путей у лиц молодого возраста / Е. Ю. Плотни-

кова, Э. И. Белобородова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2005. - № 6. - С. 65-72.

41. Плотникова, Е. Ю. Психологические особенности и качество жизни у пациентов с желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова, JI. А. Ласточкина, Н. И. Дидковская // Материалы шестой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием - Красноярск, 2006. - С. 195-201.

42. Плотникова, Е. Ю. Личностная тревожность у пациентов с патологией желчевыводящих путей / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова, Н. И. Дидковская // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2006. -Приложение № 27. Материалы Одиннадцатой Рос. конф. «Гепатология сегодня» - С. 94.

43. Plotnikova, Е. J. Physiological Basis Application of «CORVEG» Program / E. J. Plotnikova, E. I. Beloborodova, L. A. Orlova, M.A. Tynkevich // Bulletin of the International Scientific Surgical Association - 2006. - Vol.l. - № 2. - P. 48-49

44. Плотникова, E. Ю. Диетотерапия и фитотерапия желчнокаменной болезни: методические рекомендации / Е. Ю. Плотникова, Л. А. Ласточкина, Н. А. Дидковская - Кемерово, 2006. -33 с.

45. Плотникова, Е. Ю. Методы исследования желчевыводящих путей: методические рекомендации / Е. Ю. Плотникова, Л. А. Ласточкина, С. А. Торгу-наков, Н. А. Дидковская - Кемерово, 2006. - 57 с.

46. Плотникова, Е. Ю. Психологические особенности и качество жизни пациентов молодого возраста с дисфункцией желчевыводящих путей / Е. Ю. Плотникова, А. С. Алейникова // Медико-биологические проблемы: сб. науч. тр. — Кемерово, 2006.-С. 108-112.

47. Белобородова, Э. И. Психовегетативные нарушения у больных хроническим некалькулезным холециститом в сочетании с хроническим описторхозом // Э. И. Белобородова, А. Ю. Александрова, Е. В. Белобородова, E. Ю. Плотникова, А. С. Алексеева, Е. Г. Ламброва, Е. А. Осипова, Л. П. Филиппова // Медицинская паразитология и паразитарные болезни - 2006. - № 2. - С. 28-31.

48. Плотникова, Е. Ю. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова, Н. И. Дидковская // Медицинская помощь - 2006. - № 4. - С. 34-36.

49. Плотникова, Е. Ю. Давление соматических жалоб и качество жизни у больных желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии / Е. Ю. Плотникова, Н. И. Дидковская // Многопрофильная больница: проблемы и решения. Материалы II Всероссийской науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2006. -С. 144-145.

50. Плотникова, Е. Ю. Грандаксин в лечении дисфункции желчевыводящих путей у лиц молодого возраста / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии - Томск, 2006. - № 20. -С. 113-115.

51. Плотникова, Е. Ю. Прогнозирование развития патологии желчевыводящих путей в молодом возрасте / Е.Ю. Плотникова, Э.И. Белобородова, Н.И.

Дидковская // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья - 2006. - Т. 9.

- №4.-С. 13-17.

52. Плотникова, Е. Ю. Уровень тревожности и нейротизма у пациентов с желчнокаменной болезнью / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова, Н. И. Дидковская // Психосоматическая медицина - 2006: сб. тез. I международного конгресса. - СПб, 2006. - С. 147-148.

53. Плотникова, Е. Ю. Вегетативный тонус и вегетативная реактивность у пациентов с желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова, Н. И. Дидковская // Актуальные проблемы билиарной патологии: тез. выездного пленума НОГР. - М.: Анахарсис, 2006. -С. 48-49.

54. Плотникова, Е. Ю. Лечение гипермоторной дисфункции желчевыво-дящих путей. / Е.Ю.Плотникова, Э.И. Белобородова, Н.И.Дидковская // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2006. - № 1-2. - С. 131-132.

55. Плотникова, Е. Ю. Дисфункция желчевыводящих путей, донозологи-ческое прогнозирование / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова, Н. И. Дидковская //Донозология-2006: сб. науч. тр. II международной научной конференции. -СПб., 2006.-С. 115-117.

56. Белобородова, Э. И. Психовегетативные нарушения у больных хроническим некалькулезным холециститом в сочетании с хроническим описторхо-зом / Э. И. Белобородова, А. Ю. Александрова, Е. В. Белобородова, Е. Ю. Плотникова, А. С. Алексеева, Е. Г. Ламброва, Е. А. Осипова, Л. П. Филиппова // Клиническая медицина - 2006. - № 9. - С. 44-47.

57. Плотникова, Е. Ю. Клиническая картина хронического бескаменного холецистита и описторхоза / Е. Ю.Плотникова, А. Ю. Александрова, Э. И. Белобородова // Сб. тр. областной клинической больницы - Томск, 2006. - Вып. XIII.-С. 17-21.

58. Плотникова, Е. Ю. Психологические особенности пациентов с различными заболеваниями желчевыводящих путей / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова, Н. И. Дидковская //Медицинская помощь-2007. - № 1.-С. 8-12.

59. Плотникова, Е. Ю. Биохимические показатели желчи у пациентов желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова, Н. И. Дидковская // Материалы седьмой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конф. с международным участием - Красноярск, 2007.

- С. 203-209.

60. Плотникова, Е. Ю. Желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии в структуре заболеваний органов пищеварения жителей города Кемерово / Е. Ю. Плотникова, Л. А. Ласточкина, Н. И. Дидковская // Материалы седьмой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конф. с международным участием - Красноярск, 2007. - С. 209-217.

61. Ласточкина, Л. А. Вегетативная дистония в терапевтической практике: методические рекомендации / Л. А. Ласточкина, Е. Ю. Плотникова. - Кемерово, 2007. - 55 с.

62. Плотникова, Е. Ю. Вегетативные аспекты желчнокаменной болезни до и после холецистэктомии / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова, Н. И.

Дидковская / Вестник РАЕН Западно-сибирское отделение - Кемерово, 2007. -Вып. 9.- С. 101-107.

63. Плотникова, Е. Ю. Качество жизни у пациентов с различной патологией желчевыводящих путей / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова, Н. И. Дидковская / Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - СПб., 2007. - № 1-2. - M 89.

64. Плотникова, Е. Ю. Индексы регуляторных систем вегетативной нервной системы у пациентов с желчнокаменной болезнью до и после холецистэк-томии / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова, Н. И. Дидковская, А. С. Алейникова / Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2007. - Приложение № 30. Материалы Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели - С. 107.

65. Плотникова, Е. Ю. Клинические особенности пациентов с желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии / Е. Ю. Плотникова, J1. А. Ласточкина, Э. И. Белобородова, Н. И. Дидковская // Сибирский вестник гастроэнтерологии и гепатологии - Томск, 2007 г. - № 21. - С. 35-37.

66. Плотникова, Е. Ю. Результаты психологического исследования больных желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова, А. П. Торгунаков // Психосоматические и соматоформ-ные расстройства в клинической практике: материалы III Байкальской межрегиональной конф. - Иркутск, 2007. - С. 40-43.

67. Плотникова, Е. Ю. Уровень нейротизма и личностной тревожности у пациентов с хроническим холециститом и описторхозом / Е. Ю. Плотникова, А. Ю. Александрова // Психосоматическая медицина - 2007: сб. тез. II международного конгресса-СПб, 2007.-С. 123-124.

68. Плотникова, Е. Ю. Биохимические особенности состава пузырной желчи при патологии желчевыводящих путей / Е. Ю. Плотникова, А. Ю. Александрова, Э. И. Белобородова, Н. И. Дидковская // Клиническая лабораторная диагностика - 2007. - № 6. - С. 33-36.

69. Плотникова, Е. Ю. Постхолецистэктомический синдром: диагностика, консервативное лечение: методические рекомендации / Е. Ю. Плотникова, Л. А. Ласточкина, А. М. Вавилов, Н. И. Дидковская - Кемерово, 2007. - 44 с.

70. Плотникова, Е. Ю. Желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии в структуре заболеваний органов пищеварения жителей города Кемерово / Е. Ю. Плотникова, Н. И. Дидковская, В. Н. Золотухина // Медицина в Кузбассе. - Кемерово, 2007. -№ 4. - С. 17-21.

71. Плотникова, Е. Ю. Качество жизни и психологический статус пациентов с различными заболеваниями желчевыводящих путей / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова, Т. П. Новожеева, Н. И. Дидковская //Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2007. - № 4 (47). - С. 45-48.

72. Плотникова, Е. Ю. Индексы регуляторных систем вегетативной нервной системы у пациентов с желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии / Е. Ю. Плотникова, Ф. Ю. Мухарлямов / Материалы Всерос. науч. форума по восстановительной мед., лечебной физкультуре, курортологии, спортивной мед. и физиотерап. - Москва, 2008. - С. 185.

73. Плотникова, Е. Ю. Донозологическое прогнозирование билиарных дисфункций / Е. Ю. Плотникова, Ф. Ю. Мухарлямов // Материалы Всеросс. науч. форума по восстановительной мед., лечебной физкультуре, курортологии, спортивной мед. и физиотерап. - Москва, 2008. - С. 185-186.

74. Плотникова, Е. Ю. Индексы литогенности у пациентов с различной патологией билиарного тракта / Е. Ю. Плотникова, А. Ю. Александрова, Э. И. Белобородова, JI. А. Ласточкина, Н. И. Дидковская // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Приложение № 31. Материалы Тринадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня». - С. 82.

75. Плотникова, Е. Ю. Коррекция психовегетативных нарушений у пациентов с желчнокаменной болезнью после холецистэктомии / Е. Ю. Плотникова, Л. А. Ласточкина, Н. И. Дидковская, В. Н. Золотухина // Материалы восьмой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием. - Красноярск, 2008. - С. 135-142.

76. Плотникова, Е. Ю. Индексы литогенности желчи у пациентов с желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова, Л. А. Ласточкина, Н. И. Дидковская, В. Н. Золотухина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - СПб., 2008. - № 1-2. - М 95-96.

77. Плотникова, Е. Ю. Клинические и психовегетативные аспекты патологии билиарного тракта / Е. Ю. Плотникова - Кемерово, 2008. - 120 с.

78. Плотникова, Е. Ю. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии / Е. Ю. Плотникова, Л. А. Ласточкина, Н. И. Дидковская, В. Н. Золотухина // Медицина в Кузбассе,- Кемерово, 2008 - № 2. - С. 17-20.

79. Плотникова, Е. Ю. Качество жизни и психологический статус пациентов с различными заболеваниями желчевыводящих путей / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова, Т. П. Новожеева, Н. И. Дидковская //Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2007. - № 4 (47). - С. 45-48.

80. Плотникова, Е. Ю. Качество жизни у пациентов с различными заболеваниями желчевыводящих путей / Е. Ю. Плотникова, Н. И. Дидковская, В. Н. Золотухина // Высокие технологии в медицине: материалы Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2008. - С. 255-256.

81.Плотникова, Е.Ю. Индексы литогенности у пациентов с желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова, Л. А. Ласточкина, Н. И. Дидковская, В. Н. Золотухина / Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2008. - Приложение № 32. Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - С. 123.

ПАТЕНТЫ И СВИДЕТЕЛЬСТВА РФ

1. Плотникова, Е. Ю. Программа для ЭВМ «Корвег» /Е. Ю. Плотникова, Л. А. Ласточкина, Э. И. Белобородова, М. А. Тынкевич. // Свидетельство об официальной регистрации № 200061883 Российского Агентства по патентам и товарным знакам. - Москва, 2000.

2. Плотникова, Е. Ю. «Способ лечения гипертонически-гиперкинетической формы дискинезии желчевыводящих путей у лиц молодого возраста» / Е. Ю. Плотникова, Э. И. Белобородова. // Патент на изобретение № 2195284 Российского Агентства по патентам и товарным знакам.-Москва, 2002.

3. Плотникова, Е. Ю. «Способ коррекции психовегетативных нарушений у пациентов с желчнокаменной болезнью после холецистэктомии» / Е. Ю. Плотникова. // Приоритет на получение патента на изобретение № 2008137014 Российского Агентства по патентам и товарным знакам. - Москва, 2008.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АМо - амплитуда моды

ВАР - вариационный размах

ВНС - вегетативная нервная система

Время ЖП - время сокращения желчного пузыря при дуоденальном зондировании

ГипоДЖВП - гипомоторная дисфункция желчевыводящих путей

ДЖВП - дисфункция желчевыводящих путей

ЖКБ — желчнокаменная болезнь

ИВР - индекс вегетативного равновесия

ИН - индекс напряжения

КО - коэффициент ортопробы

ПК - персональный компьютер

ПХЭ - состояние после холецистэктомии

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник личности

ХБХ - хронический бескаменный холецистит

ХБХО - хронический бескаменный холецистит, сочетанный с описторхо-зом

ХиХ - шкала невроза Хека и Хесса

ХХК - холато-холестериновый коэффициент

и - медленные волны первого порядка

МИ - медленные волны второго порядка

V — коэффициент вариации

Уи - дыхательные волны

Отпечатало с готового оригинал-макета редакционно-издательским отделом Кемеровской государственной медицинской академии

Подписано в печать 24.12.2008. Тираж 120 экз. Формат 21х30'/г. Условных печатных листов 2,2. Печать трафаретная.

www.kemsma.ru/rio/ epd8 kemsma.ru

Болезни желчевыводящих путей наиболее часто встречаются в структуре патологии органов пищеварения, составляя от них 80%. Частота этих заболеваний за последние 15 лет возросла вдвое (Ногаллер A.M., 1997, Иванченкова P.A., 2006, Sherloc S., 1998). По существующим статистическим данным, частота заболеваний желчевыводящих путей составляет 29,4 на 1 ООО населения, что выше заболеваемости острой пневмонией в 2-3 раза, язвенной болезнью желудка в 4 раза, бронхиальной астмой - в 20 раз. Патология желчевыводящих путей в настоящее время актуальная проблема, значение которой определяется не только медицинскими, но и социальными моментами в связи с частой выявляе-мостью в наиболее трудоспособном возрасте, высокими показателями временной и стойкой нетрудоспособности (Галкин В.А., 2003).

Актуальность проблемы дисфункциональных заболеваний желчевыводящих путей (ДЖВП) определяется значительной распространенностью данной патологии, трудностями ее диагностики, недостаточной эффективностью лечения, переходом функциональных расстройств в ряде случаев в органические заболевания (Капустин А.Ф., 1994). Рядом авторов доказано, что у всех больных с патологией желчевыделения страдает вегетативное обеспечение всех форм деятельности. В отечественной литературе выделяют хронический бескаменный холецистит как воспалительное заболевание, характеризующиеся поражением стенки желчного пузыря, в развитии которого основную роль играет инфекция (Циммерман Я.С., 2002). Дополнительные факторы включают: функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата желчного пузыря и желчевыводящих путей с явлениями гипо- и атонии, нервно-психические перенапряжения, гиподинамию, нерегулярный прием пищи и несбалансированное питание (однообразная редуцированная пища с малым холеретическим эффектом), панкреатобилиарный рефлюкс, наследственные факторы, паразитарные заболевания (лямблиоз, описторхоз, амебиаз, аскаридоз), эндокринные расстройства (ожирение, дисмеиорея, нерегулярная половая жизнь).

На сегодняшний день в мире начитывается около 21 млн. человек, инфицированных данными видами паразитов (Курилович С.А., 2002). Распространенность трематод в различных регионах колеблется с большой частотой. В России насчитывается более двух млн. человек, пораженных описторхозом. Инвазирование населения в Западной Сибири достигает 51-82 %, в отдельных районах свыше 95 %. Комплекс патогенетических факторов - механический, токсический, нейрогенный, иммунологический, вторично-инфекционный при описторхозе приводит к многообразию изменчивости клинических проявлений (Тиличенко Ю.А., 1991). Одним из механизмов воздействия инфекции на степень литогенности желчи является дегидроксилирование желчных кислот под влиянием микробных ферментов: хенодезоксихолевая кислота превращается в литохолевую, которая не образует мицелл и, следовательно, способствует кристаллизации холестерина (Белобородова Е.В., 1999).

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - одно из наиболее распространенных заболеваний человека и занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета (Гребенев JI.A. и соавт., 1990; Галкин В.А., 1996; Leuschner U., 1999). По данным клинических наблюдений, в последние 40 лет заболеваемость холелитиазом за каждые 10 лет удваивается, а по материалам патологоанатомических исследований за 25 лет она возросла примерно в 2,8 раза (Логинов A.C. и соавт., 1993; Бурков С.Г. и соавт., 1994; Attili A.F. et al. 1997; Martinez P.C. et al., 1997). Внедрение в широкую практику менее инва-зивных методов холецистэктомии расширило показания к этой операции. Все это способствовало тому, что в настоящее время по числу оперативных вмешательств холецистэктомия вышла на второе место в мире после аппендэктомии.

В зависимости от характера нарушения взаимосвязи ваго- и симпатико-тропных влияний возникают различные варианты дисфункции желчевыводя-щих путей с разнообразной клинической картиной (Westphal К., 1924; Брато-любова и соавт., 1983; Парцерняк С.А., 1996). В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению психовегетативного статуса у пациентов с ЖКБ (Бурков С.Г., 1994; Вейн A.M., 2001; Бузунов А.Ф., 2003).

В связи с изложенным представляется актуальным изучение клинических и психовегетативных параллелей билиарных дисфункций, воспалительных и паразитарных поражений желчевыводящих путей и ЖКБ до и после холеци-стэктомии. Патогенез этой группы заболеваний не до конца изучен. Существенная роль психологических особенностей больных и вегетативных дисфункций в настоящее время очевидна, но конкретные механизмы влияния этих факторов на состояние билиарного тракта изучены фрагментарно. Целостная концепция патогенеза патологии желчевыводящих путей, отражающая современные данные о значении психовегетативных факторов не сформулирована.

Цель исследования

Повышение эффективности лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий при билиарной патологии различной этиологии и патогенеза на основании разработки концепции взаимосвязи патогенеза, клинической картины и течения заболеваний билиарного тракта - с индивидуальными личностными психовегетативными особенностями и разработка принципов прогнозирования и оптимизации лечения с учетом индивидуальных особенностей пациентов.

Задачи исследования

1. Провести оценку изменений показателей психологического статуса пациентов с билиарной патологией - гипомоторные дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированный с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэкто-мии.

2. Провести оценку изменений показателей вегетативного статуса пациентов с билиарной патологией различной этиологии и патогенеза — гипомоторные дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированный с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии.

3. Провести анализ диагностической значимости изменений основных показателей литогенности желчи при билиарной патологии различной этиологии и патогенеза — гипомоторные дисфункции желчевыводящнх путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированный с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии.

4. Патогенетически обосновать и клинически апробировать схему комплексной диагностики у пациентов с билиарной патологией различной этиологии и патогенеза - гипомоторные дисфункции желчевыводящнх путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированный с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии.

5. Составить корреляционную матрицу для множественного регрессионного анализа патогенетических факторов, диагностических и прогностических критериев при развития различных форм билиарной патологии - гипомоторные дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированный с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии.

6. Оценить патогенетическую значимость изменений психовегетативного статуса при билиарной патологии различной этиологии и патогенеза - гипомоторные дисфункции желчевыводящнх путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированный с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии.

7. Разработать и клинически апробировать способы коррекции изменений психовегетативного статуса пациентов с различной патологией билиарной системы — гипомоторные дисфункции желчевыводящнх путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированный с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии.

Научная новизна

Впервые установлено, что изменения психовегетативного статуса у больных с билиарной патологией (гипомоторные дисфункции желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, ассоциированный и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменная болезнь до и после холецистэктомии) значительно повышается уровень тревожности и нейротизма, повышается симпатическая активность и снижаются адаптационные возможности вегетативной регуляции.

Впервые показано, что изменения психовегетативного статуса, обусловленные индивидуальными личностными психологическими особенностями, являются одним из этиопатогенетических факторов развития функциональных расстройств билиарного тракта, хронического холецистита и желчнокаменной болезни.

Впервые разработана корреляционная матрица для множественного регрессионного анализа патогенетических факторов, диагностических и прогностических критериев при развитии различных форм билиарной патологии, клиническое применение которой позволяет повысить информативность и объективность диагностики и прогноза развития желчнокаменной болезни.

Впервые доказано, что одним из необходимых условий повышения эффективности лечения и реабилитации при гипомоторной дисфункции желчевы-водящей системы, хроническом бескаменном холецистите, ассоциированном и не ассоциированном с описторхозом, желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии, является фармакологическая коррекция изменений психовегетативного статуса с учетом индивидуальных психологических особенностей пациента.

Установлено, что наличие описторхоза у больных с хроническим бескаменным холециститом является одним из этиопатогенетических факторов усиления нарушений вегетативного статуса и литогенности желчи, что необходимо учитывать при выборе тактики лечения таких больных.

Теоретическая и практическая значимость

1. Разработан и предложен комплексный метод диагностики различных заболеваний билиарного тракта, включающий в себя не только исследование клинического характера (объективные данные, дуоденальное фракционное ми-нутированное зондирование, динамическое УЗИ, гепатобилисцинтиграфию, биохимическое исследование желчи), но также динамическую оценку состояния вегетативной нервной системы и психологических индивидуальных особенностей каждого пациента.

2. Разработаны и предложены принципы оптимизации лечения и реабилитации больных с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, хроническим бескаменным холециститом, ассоциированным и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменной болезнью до и после холецистэкто-мии с учетом особенностей психовегетативного статуса. Разработанные схемы лечения и реабилитации этапны и применимы от доклинической функциональной патологии до органической патологии, включая состояние после холеци-стэктомии.

3. Установлена взаимосвязь между моторно-эвакуаторной функцией желчевыводящих путей, литогенностью желчи, состоянием систем адаптации и психологическими особенностями пациентов с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, хроническим бескаменным холециститом, ассоциированным и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии

4. Разработан метод прогнозирования вероятности развития желчнокаменной болезни у пациентов с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, хроническим бескаменным холециститом, ассоциированным и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии с учетом психовегетативных признаков. Предложено уравнение множественной регрессии I ЖКБ = 1,05 + (-0,72-СК01) + (-0,002-АМо1) + (-0,0009-ИН1) + (-0,0007-ИВР1) + (-0,0008-ХиХ), где при значении индекса 2 в этих пределах и ниже, риск развития ЖКБ минимален. Если индекс прогноза Е ЖКБ > 0,628, то риск развития патологии билиарного тракта по типу ЖКБ максимален.

5. Предложены методы фармакологической коррекции психовегетативного статуса у пациентов с патологией билиарного тракта: антидепрессант флу-воксамин по 50 мг 1 раз в сутки на ночь пациентам с хроническим бескаменным холециститом, ассоциированным с описторхозом после дегельминтизации в течение 6 месяцев; анксиолитик гидроксизина гидрохлорид по 25 мг - 2 раза в сутки пациентам после холецистэктомии в течение 1 месяца.

6. По результатам работы исследования изданы четыре методические рекомендации: «Диетотерапия и фитотерапия желчнокаменной болезни», «Методы исследования желчевыводящих путей», «Вегетативная дистония в терапевтической практике», «Постхолецистэктомический синдром: диагностика, консервативное лечение».

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническая картина заболеваний билиарного тракта складывается из болевого абдоминального синдрома, синдрома билиарной диспепсии и синдрома вегетативной дисфункции и принципиально не зависит от нозологической формы.

2. Одним из этиопатогенетических факторов развития патологии билиарного тракта являются личностные психологические особенности, снижающие стрессоустойчивость пациентов.

3. Независимо от этиологии, важным звеном патогенеза поражения билиарного тракта является вегетативная дисфункция.

4. Повышение литогенности желчи имеет место при заболеваниях билиарного тракта с его гипомоторной дисфункцией.

5. Противопаразитарное лечение при хроническом холецистите, ассоциированном с описторхозом, не устраняет существующую вегетативную дисфункцию.

6. Фармакологическая коррекция повышенной тревожности, невротиза-ции и вегетативных дисфункций благоприятно влияет на течение заболеваний билиарного тракта.

7. Фармакотерапия дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии в раннем послеоперационном периоде улучшает результаты реабилитации больных.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы используются в терапевтических, хирургических и амбулаторных отделениях МУЗ ГКБ №2 и областном гепато-логическом центре МУЗ ГКБ №3, клинико-диагностическом центре ГОУ ВПО КемГМА Росзрава. Внедрены в учебный процесс кафедр поликлинической терапии и ОВП, подготовки врачей первичного звена здравоохранения и скорой помощи ГОУ ВПО КемГМА Росздрава, кафедры мануальной терапии, рефлексотерапии и неврологии ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава, кафедры терапии ФГЖ и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава. Данные диссертационной работы использованы при составлении 4 методических рекомендаций, утвержденных ДОЗН АКО.

Материалы исследования вошли в монографии «Вегетативные и психосоматические расстройства при заболеваниях органов пищеварения» (Кемерово, 2004), «Клинические и психовегетативные аспекты патологии билиарного тракта» (Кемерово, 2008), учебно-методические пособия: «Диетотерапия и фитотерапия желчнокаменной болезни» (Кемерово, 2006), «Методы исследования желчевыводящих путей» (Кемерово, 2006), «Вегетативная дистония в терапевтической практике» (Кемерово, 2007), «Постхолецистэктомический синдром: диагностика, консервативное лечение» (Кемерово, 2007).

По результатам исследования получены: Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ «КОРВЕГ» №2000610883 от 08.09.2000 г.; Патент на изобретение - «Способ лечения гипертонически-гиперкинетической формы дискинезии желчевыводящих путей у лиц молодого возраста»,

2195284 от 17.12.02г.; приоритетное решение на получение Патента на изобретение «Способ коррекции психовегетативных нарушений у пациентов с желчнокаменной болезнью после холецистэктомии» № 2008137014 от 17.09.2008 г.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались на областных гастроэнтерологических конференциях в г. Кемерово в 2002-08 гг. На проблемной комиссии ЦНИЛ ГОУ ВПО КемГМА Росздрава, проблемной комиссии кафедры терапии ФПК и ГТГТС СибГМУ Росздрава. На 10-16-й межрегиональных конференциях «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2002-08 гг.). На 5-8-й Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях «Клинико-эпидемиологичес-кие и этно- экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» с международным участием (Красноярск, 2004-07 гг.). На второй Всероссийской научно- практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения (Ленинск-Кузнецкий, 2004 г.). На Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 15-летию ФГЛПУ «НКЦОЗШ» (Ленинск-Кузнецкий, 2008 г.). В региональной научно-практической конференции «Психотерапия и качество жизни» (Новосибирск, 2007 г.). На второй международной научной конференции «Проблемы диагностики и коррекции состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания» (Санкт-Петербург, 2006 г.). На первой межрегиональной конференции «Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике» (Иркутск, 2007 г.). На третьей Байкальской межрегиональной конференции «Психосоматические п соматоформные расстройства в клинической практике» (Иркутск, 2007 г.). На выездном пленуме НОГР «Новые горизонты в гастроэнтерологии» (Ижевск, 2006г.). На 12-й, 13-й и 14-й Российских Гастроэнтерологических неделях (Москва, 2006-2008 гг.). На десятом Юбилейном международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гаст-ро-2008» (Санкт-Петербург, 2008 г.). На расширенном заседании апробационной комиссии по. специальности 14.00.05. - «Внутренние болезни» ГОУ ВПО СибГМУ от 21 ноября 2008 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 83 печатные работы, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук - 9, две монографии, 4 методических пособия.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 336 страницах машинописного текста. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, их обсуждений и статистической обработки материалов, заключения и выводов, иллюстрирована 15 рисунками и 101 таблицей. Указатель литературы содержит 627 источников, в том числе 167 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Изменения психологического статуса у больных с билиарной патологией независимо от особенностей этиологии и патогенеза имеют общие закономерности — значительно повышается уровень тревожности и нейротизма.

2. Изменения вегетативного статуса у больных с билиарной патологией независимо от особенностей этиологии и патогенеза имеют общие закономерности — повышается симпатическая активность и снижаются адаптационные возможности вегетативной регуляции.

3. У больных с билиарной патологией независимо от этиологии и патогенеза, а также выполнения холецистэктомии повышение литогенности желчи положительно коррелирует с высоким уровнем нейротизма, тревожности и симпатикотонии. Литогенность желчи достоверно повышается на ранних стадиях развития билиарной патологии - у 80% пациентов с функциональными расстройствами билиарного тракта. Наличие хронического описторхоза повышает литогенность желчи и сопровождается усилением вегетативной дисфункции и ухудшением моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей. У пациентов с желчнокаменной болезнью после холецистэктомии улучшается вегетативная регуляция, но сохраняются высокая литогенность желчи, высокий уровень тревожности и нейротизма.

4. В комплекс диагностических мероприятий у больных с патологией билиарной системы наряду с общеклиническими методами исследования должны быть включены фракционное минутированное дуоденальное зондирование с физико-биохимическим исследованием желчи, динамическое ультразвуковое исследование желчного пузыря, оценка психовегетативного статуса и адаптационных возможностей пациента.

5. Между показателями психовегетативного статуса и клинико-функционального состояния билиарного тракта имеются множественные средние корреляционные связи, анализ которых с помощью разработанной корреляционной матрицы повышает объективность и информативность оценки прогноза развития желчнокаменной болезни.

6. Изменения психовегетативного статуса, обусловленные индивидуальными психологическими особенностями, определяющими высокий уровень тревожности и нейротизма, сопряженные с нарушениями вегетативной реактивности и регуляции, являются одним из этиопатогенетическим факторов развития функциональных расстройств билиарного тракта, хронического бескаменного холецистита и желчнокаменной болезни.

7. Фармакологическая коррекция изменений психовегетативного статуса - высокой тревожности, нейротизма и вегетативной дисфункции является одним из необходимых условий повышения эффективности лечения и реабилитации при функциональных расстройствах билиарного тракта, хроническом бескаменном холецистите, ассоциированном и не ассоциированном с описторхо-зом, желчнокаменной болезни до и после холецистэктомии.

8. Наличие описторхоза у больных с хроническим бескаменным холециститом сопровождается усилением нарушений вегетативного статуса и лито-генности желчи, что необходимо учитывать при выборе тактики лечения таких больных. Дополнительная дегельминтизация при описторхозе уменьшает вегетативную дисфункцию и литогенность желчи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимым компонентом обследования больных с функциональными расстройствами билиарного тракта, хроническим бескаменным холециститом, ассоциированным и не ассоциированным с описторхозом, желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии является фракционное минутиро-ванное дуоденальное зондирование с клинико-биохимическим исследованием желчи.

2. Пациентам, страдающим патологией билиарного тракта, показано психологическое обследование для определения уровня тревожности и нейротиз-ма, а также комплексная оценка вегетативного статуса и адаптационных возможностей и их фармакологическая коррекция.

3. Лицам, находящимся в стрессогенных ситуациях, и/или имеющим высокий уровень нейротизма и тревожности, показано определение вероятности развития желчнокаменной болезни по предложенному нами прогностическому уравнению. Если индекс прогноза Б ЖКБ > 0,628, показано обследование на предмет выявления желчнокаменной болезни.

4. Для реабилитации пациентов после хоцистэктомии показано применение мебеверина гидрохлорида и гидроксизина гидрохлорида в средних терапевтических дозах для устранения спазма сфинктера Одди.