Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Болезнь Пайра у детей (клиника, диагностика, лечение)

■ ? 1 Л п 9

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

РОСТОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

МУЗАЛЕВ АЛЕКСАНДР АНАТОЛЬЕВИЧ

БОЛЕЗНЬ ПАЙРА У ДЕТЕЙ (клиника, диагностика, лечение)

14.00,35 — детская хирургия

\ Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону—1991 г.

Работа выполнена в Донецком государственном медицинском институте имени М. Горького.

Научный руководитель — заслуженный деятель науки УССР,

доктор медицинских наук, профессор | Н. Л. Кущ 1

Научный консультант — доктор медицинских наук,

профессор В. 3. Москаленко

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор А. И. Лёнюшкин.

Доктор медицинских наук, профессор, Г. А. Гаджимнрзаев.

Ведущая организация — 2 Московский ордена Ленина государственный медицинский институт имени Н. И. Пирогова.

Защита состоится » 1995 г_ 11асов

на заседании специализированного совета К 084.53.01 в Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институте (344700, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванскнй, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского института.

Автореферат разослан

1991 года.

Ученый секретарь специализированного совета

доцент Е. А. СТАВСКАЯ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Болезнь Пайра отпоснкя к сравнительно редкой и малоизученной аномалии развития толе;он кишки и ее связочного аппарата (Морозова A. II., 1921, Kvm П. Л., 1977, 1979, 1990).

Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние полстолетия в лечении ряда пороков развития толстой кишки (Селезни Гнршпрунга, долпхоенгмы, долп.хоколон, первичного :.:eia-ректума), интерес к проблеме врожденной патологии толсто!! кишки не ослабевает. Основополагающие труды отечественных и л-рубежиых детских хирургов — Байрона Г. А., 1963—1983, Долт-кого С. Я., 1958—1984," Исакова Ю. Ф„ 1959—1986, Kvma H, Л.. 1965—1990, Лёнюшкииа А. И., 1965—1987, Duhamel В., 1956—1965, El,reprise T., 1946—1971, Sanson О., ¡948—197'\ Soave Г., 1961— 19S4, и других позволили решить ряд кардинальных вопросов, касающихся отдельных пороков толстой кишки. Неослабевающий пнтерс" к данной проблеме связан не только с нерешенностью ряда теоретических вопросов, а главным образом с отсутствием сведении но отдельным вариантам патологического состояния толстой кишки у детей и в частности, по колоноитозу (болезни П'аира). Имеющиеся данные литературы о болезни Пайра в основном относятся ко взрослым больным (Морозова А. И., 1921, Опиель Б. А,, 1922, 1929, 1930, Левин А. Д\„ 1932, EwaM С. Д., [8S0, Stiller В., ¡896, !'••-уг К 1909, 1918, Rousin-T, 1914).

Что же касается болезни ГТанра в детском возрасте, то в достойной литературе мы обнаружили лишь единичные сообщения (Куш Н, Л., 1977, 1979, 1990). Однако, к зти работы носят в основном описательный характер и не дают исчерпывающего ответа на ряд вопросов диагностики, тактики и течения данного порока развития.

Не разработаны показания к оперативному .течению детей с болезнью Пайра. Одни авторы являются сюоошшкпм» выжидательной тактики и консервативно!"! гсранпи (Мошкон В. П., 1961, Степанов В. Л., 1965), другие — сторонники хирургического лечения, как крайней меры при неэффективное- III Л,'} 1 ГГС.1 ЫК) ! 1 рОВОЛ !{-мой консервативной терапии (Миш Д. В., 1927, К\щ П. Л., 1977 1979, 1990), Романов II. А., 1987, Si ller Вм ¡89(5), третьи — сторонники только оперативного способа лечения (¡V.vr 1909, 1918),

Существующие до нагк.ящею времени способы хпрур1пческо-го лечения колоноптоза не носят радикальною характера и не учитывают особенностей растущего организма, а поэтому не приемлемы в детском возрасте.

Ни в одной работе отечественных н зарубежных авторов не приводятся показания к хирургическому методу лечения, не изучены результаты его при болезни Пайра.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что проблема болезни Пайра у детей является актуальной и нуждается в дальнейшем разрешении.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Улучшение результатов лечении болезни Пайра у детей на основании оптимизации диагностики п этапного лечебного процесса.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности клинического проявления болезни Пайра и детском возрасте (как одного из пороков развнтя толстой кишки и ее связочного аппарата).

2. Определить информативность рентгеноконтрастиых, радио-нуклпдных методов исследования в диагностике болезни Пайра. ■

3. Изучить характер вторичных изменений в организме больных, обусловленных хронической аутоинтоксикацией (функции печени) .

4. Разработать комплексную систему консервативной терапии.

5. Разработать показания к оперативному методу лечения.

6. Разработать способ хирургического лечения болезни Пайра.

7. Оценить эффективность консервативного и оперативного лечения посредством изучения ближайших и отдаленных результатов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые изучены и систематизированы клинические симптомы болезни П'айра у детей. На основании комплексного, дифференцированного изучения детей с болезнью Пайра с применением рентгенологических, функциональных, гпс-томорфологичеекпх методов исследования раскрыты пато,морфологические изменения в стенке поперечной ободочной кишки при болезни Пайра.

При нррнгоскопии выявлено характерное анатомическое положение поперечной ободочной кишки, которая провисает до малого таза в виде «гирлянды» между опущенной печеночной кривизной и высокофикснрованной селезеночной кривизной. Такое положение кишки создает резкие перегибы в области печеночного и селезеночного углов, что приводит к задержке пассажа контрастной массы по толстой кишке. При этом имеет место сглаженность гаустращш и эктазия восходящей ободочной кишки.

Впервые при раднонуклидпом исследовании полуют.! новые данные о нарушении эвакуаторнон функции толстой кпткп, коI < рое проявляется правосторонним толстокишечным стазом. Мс дика позволяет оптимизировать выбор метола терапии и явлы.; "я критерием эффективности последней.

Разработан метод хирургического лечения болезни Пайра.

Впервые в непосредственном послеоперационном периоде применен внутритканевой электрофорез с гепарином па облает;, анастомоза с целыо профилактики его отека.

Практическая значимость. Комплексный анализ анатомических данных, общего состояния больного, результатов дополни ге. •>>-пых методов исследования позволили выделить клинические варианты болезни Пайра у детей п разрасотпь дифференциалы,¡ч диагностику.

Разработаны и внедрены .в клиническую практику конссрвапи пые методы лечения болезни Пайра.

Определены показания к оперативному вмешательству и у<_ г новлепы оптимальные сроки его.

Разработана оригинальная методика радикального оперативного вмешательства, позволяющая восстановить анатомическую полноценность поперечной ободочной кишки и максимально снизить риск послеоперационных осложнении.

Усовершенствование способов диагностики и лечения болезни Пайра у детей позволило снизить расхождение диагнозов на 30% и продолжительность пребывания больного в стационаре на 5 ко>"-ко-дней.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты исследовании внедрены в практику лечебных учреждении страны. Разработанная комплексная терапия применяется в дег-скнх хирургических отделениях городов Ташкента, Днепропетровска. Луганска, Мариуполя, Краматорска, Макеевки.

Оперативный способ лечения болезни Пайра внедрен в областной детской клинической больнице г. Донецка

Материалы по днгностпке и лечению болезни Панра у детей включены в лекционный курс кафедры детской хирургии Донецкого медицинского института.

Материалы диссертации доложены па заседаниях Донецких областных научных обществах хирургом (1989) и петпатров (1989).

Имеется положительное решение Госкомитета СССР по дел-иг изобретений н открытий на выдачу авторского свидетельства на изобретение «Способ лечения коложипозн», Заявка № 44950'?4/ /30—14/147945/ от 18.10.1988 г.

В процессе выполнения диссертации БРНЗом ДоиАШ и ОЗО были зарегистрированы 2 рашюналнзаторскнх предложения: «Способ профилактики анасто.мозпта и стимуляции регенерации в зоне

анастомоза», Удостоверен!.с на рацпредложение А1> 1510 от 17.09.1 С:8€ г., выданное ( бластньш БРИЗом при Донецком обл-здравотделе, «Способ днг-гностики нарушения эвакуаторной функции толстой кишки у детей», Удостоверение на рацпредложение № 5290 от 24.05.1989 г., выданное БРИЗом при Донецком медицинском институте.

Разработанные критерии диагностики, принципы консервативного н оперативного методов лечения болезни Пайра у детей целесообразно внедрить бо всех детских хирургических отделениях страны.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

!, Основными клиническим» формами боле;;нн Пайра являются болевая и констнпациоинам, каждая из Которых имеет три стадии распития: компенсации, субкомпенсацин и декомпенсации.

2. Только ранняя диагностика болезни Пайра дает возможность получить стойкий эффект при проведении комплексной консервативной терапии.

3. Показаниями к хирургическому лечению болезни Пайра \ детей являются:

— выраженность или прогрессировать болевого синдрома;

— прогресспрование нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки;

— сохраняющаяся кишечная интоксикация;

— отсутствие стойкого эффекта от комплексной консервативно!" терапии в течение 6—12 месяцев.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит и: введения, обзора литературы, трех глав собственных исследова шш, заключения, выводов, практических рекомендаций и бнблио графим. Текстовая часть диссертации изложена на 162 страница} машинописи, иллюстрирована 12 таблицами, 32 рисунками и б вы писками из историй болезни. Библиография содержит 169 нсточнп ков информации, из них 134 работы отечественных и 35 ннострап ных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. В основу на стоящей работы положен опыт клинического наблюдения, обследо вания и лечения 157 детей, страдающих болезнью Пайра в воз расте от 4 до 15 лет, находившихся в клинике детской хирургш Донецкого медицинского института им. М. Горького на базе об лас.тной детской больницы в период с 1975 но 1989 годы.

Распределение больных по возрасту и полу представлено табл. 1.

А

Возраст и пол больных

Таблиц;) 1

Возросшие группы

Мальчики

Девочки

Всего

аос.

%

4—6 лет

7—9 лет 10—12 лет

13—15 лет

18 30 40 3!

25 39 56 37

15,9 24,8 35,7 23,6

Всего 32 1.25 157 100,0

Обращает на себя внимание преобладание болезни Пайра у девочек (в 4 раза).

При обследовании детей проводилось тщательное изучение анамнеза заболевания, общеклиническое и проктэлогнческое исследование (пальцевое исследование н ректороманоскопия).

С целью определения степени интоксикации, а следовательно, степени декомпенсации заболевания мы подтверглн детей с болезнью Пайра необходимому лабораторному обследованию (определение общего анализа кропи, мочи, 31<Г, общего белка по методу G. R. Kingsley, белковых, фракций методом электрофореза на бумаге, сахара, билирубина сыворотки кропи, электролитов сыворотки крови и эритроцитов, ACT, АЛТ, проб Вельтмана и Таката-Ара).

Для установления топического диагноза, оценки функционального и органического состояния толстой кишки проводилось рентгенологическое исследование (нрригосконнл с бариевой клизмой, пассаж бариевой взвеси), рлдноизотопное исследование моторики толстой кишки, .морфологические н гистохимические исследования толстой кишки у 23 оперированных больных.

С целыо изучения моторно-эвакуаторной функции толстой кпш-<и нами использовалась методика радионуклидного исследования ; коллоидным раствором золота — А«-198 с регистрацией импульсов на сканере. При относительно низкой лучевой нагрузке (0,0(32— 3,003 рад) метод дает возможность определить положение, р. зме-ты кишечного тракта, длительность стаза в различных участках, ¡то свидетельствует о етепекп нарушении моторной активное!и и шеет немаловажное значение для выбора оптимального варианта течения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. Основными симгпомами ipn болезни Пайра у наших детей были боли в животе н паруте-ше функции опорожнения кишечника (запоры), которые характер-íu для целого ряда других заболеваний желудочно-кишечного •ракта. Это обстоятельство послужило причиной большой ч:;№уш

диагностических ошибок (106 наших больных были направлены з клинику с неверными диагнозами).

Основной жалобой у детей с болезнью Панра является боль в животе. У наших пациентов боль не имела определенной локализации и носила изменчивый характер. Преимущественная локализация болей отмечалась в правом фланге толстой кишки, зпигаст-ральнои и гнпогасгральнои областях, они резко усиливались при принятии больным вертпк/\ ького положения, при физической нагрузке и после обильного приема нищи. В горизонтальном положении ребенка болевой синдром уменьшался. Генез болевого синдрома при колоноптозе прежде всего обусловлен натяжением брыжейки переполненной калом поперечной ободочной кишки и резкими перегибами ее в области печеночного и селезеночного углов. Нередко боли иррадпирэвалп в поясничную область. Такая иррадиация вызвана раздражением внеорганных симпатических волокон верхнего п нижнего брыжеечных сплетении. А если учесть, что последние являются одним из источников формирования почечного нервного сплетения, то становится понятным, почему столь часто больные направлялись в клинику с подозрением на урологические заболевания.

Относительно большое число больных неоднократно в период обострения болей в животе обращались к хирургу или поступали в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит, где этот диашоз у большинства снимался. В 8 случаях предпринятые операции по поводу простой формы аппендицита не изменили дальнейшего характера течения заболевания и большинство из ранее предъявляемых жалоб сохранились.

В возникновении рецидивов болей после аипендэктомии в немалом проценте повинен колоноптоз, который у 30 (19,1%) больных осложнялся толсто-тонкокшиечным рефлюксом с развитием рефлюкс-илеита. Причиной толсто-тонкокишечного рефлюкса при болезни Пайра следует считать нарушение пассажа толстокишеч-иого содержимого из-за резких перегибов ободочной кишки в области печеночного и селезеночного углов. Застой каловых масс в правой половине толстой кишки приводит к тнфлоэктазпп и повышению внутрпкишечного давления.

Кишечный стаз, дпебактериоз вызывают воспалительный процесс со стороны слизистой илеоцекального угла, а затем и нарушение функции илеоцекального заппрателыюго аппарата.

Постоянное забрасывание в тонкую кишку толстокпшечного содержимого (необычного по физическому, химическому и бактериальному составу) приводит к развитию воспалительного процесса в тонкой кишке — рефлюкс-илеиту, что и является причиной постоянных ноющих болей в правой подвздошной области.

У 37 (23,6%) больных колоноптоз сочетался с гастроптозом.

При этом наблюдалось нарушение эвакуаторной функции желудка, что приводило к развитию хронического гастрита.

У 24 (15,3%) больных колоноптоз сопровождался правосторонним нефроптозом, что объясняется филогенетической общностью фиксации правого фланга толстой ю-ньси и правой почки. При этом отмечается натяжение нервно-сосудистого пучка правой ночки, что проявляется болями в правой поясничной области.

Вначале незначительные, с возрастом ребенка боли становились все более интенсивными и мучительными. Это происходило и результате присоединения воспалительного процесса в стенке толстой кишки и брыжейки (что подтверждено гистологическими исследованиями резецированных отрезков толстой кишки) н возникновением рубцовых изменений брыжейки, обнаруживаемых во время операции.

Вторым важным симптомом болезни Пайра является запор. 13 основном он проявлялся у детей старшего возраста. Время появления запора, его стойкость находились в прямой зависимости от степени провисания поперечной ободочной кишки н в ы р о ж он ностп перегибов ее, с одной стороны, и от степени нарушения моторной функции кишечной трубки — с другой. Имеет определенное значение характер питания ребенка. Переполнение кишки калом вызывало усиленную перистальтику и спазм ее, что и усиливало болевой синдром. При этом, чем больше кишка переполнена калом, тем больше «провисает», увеличивая перегибы в области печеночного ц селезеночного углов, а следовательно, еще больше усиливается сопротивлением в продвижении каловых масс. Образуется своеобразный «замкнутый круг».

Каждый из вышеуказанных факторов превалировал в разгич-ные периоды заболевания, чем объясняется различный характер болей в начальном периоде заболевания и совершенно другой характер в более поздние сроки, когда доминировали вторичные изменения.

Тот факт, что запорами страдали преимущественно дети старшей возрастной группы, имеет свое объяснение. В этом возрасте дети питаются более грубой пищей, в результате чего количество кала увеличивается, Чем больше объем.каловых масс, тем более плотно они выполняют правый фланг толстой кишки, усугубляя ;е провисание 1! еще более заостряя печеночный и селезеночный изгибы.

Следует отметить, что в летний и осенний периоды, когда ра* циоп питания добавляется большое количество фруктов, окон эвощей, запоры зачастую становились менее стойкими и сменялись :амостоятельным ежедневным стулом. Этим и объясняется <; х-зо :-гость» проявления заболевания — Я7% больных поступили в зимне-весенний период.

Значительно реже у детей с болезнью Пайра отмечался метеоризм и симптомы интоксикации.

При осмотре обращает на себя внимание то, что дети, как правило, имеют астенический тип телосложения.

Большое значение для диагностики болезни Пайра имеет методическая пальпация по Образцову В. II. Поверхностная пальпация обычно безболезненная. При глубокой пальпации отмечалась умеренная, а при длительно:.апоре — резкая болезненность в правой половине живота. Здесь же определялись переполненные каловыми массами расширенная слепая кишка, а также восходящая ободочная кишка, они резко болезненны. При этом имела место патологическая сметаемосгь толстой кишки. Средняя часть поперечной ободочной кишки в положении стоя, как правило, определялась ниже пупка па уровне гребешковой линии.

Рентгенологическая картина при болезни Пайра довольно специфична. Поперечная ободочная кишка провисает до уровня входа в малый таз в виде «гирлянды» между печеночной и селезеночной кривизной. Четко определяются перегибы в области печеночной и селезеночной кривизны, У 133 (84,7%) больных отмечалась задержка пассажа контрастной массы по толстой кишке. Как правило наблюдается правосторонний колостаз. У 30 (19,1%) больных определялся толсто-тоикокпшечнын рефлкже. Как указывалось выше, болезнь Пайра у 37 (23,6%) больных сопровождалась гастроптозом. При этом имелось растяжение п удлинение желудка в продольном направлении. Соответственно с этим обстоятельством, нижний полюс желудка значительно опускался вниз и нередко располагался в области малого таза. Рентгенологически опущенный желудок характеризуется следующим образом: желудок весьма удлинен, смещен вниз и влево, нижняя граница, то есть большая кривизна, значительно опущена; одновременно имеется также опущение малой кривизны, восходящая н нисходящая части отчетливо сближены и располагаются почти параллельно, желудочный угол представляется острым. Рентгенологически желудок при гастроптозе напоминает «висячую каплю».

Часто можно наблюдать опущение и привратника, возникающее в результате ослабления гепатодуоденальной связки. Луковица двенадцатиперстной кишки оказывается растянутой в продольном направлении. При этом она значительно удлинена н занимает вертикальное положение.

Часто опущение желудка сопровождалось его атонией. В этом случае контрастная смесь заполняла преимущественно нижние отделы. Газовый пузырь желудка удлинен.

При радионуклидпом способе обследования выявлена задержка меченного содержимого в области печеночного и селезеночного углов. Полное опорожнение толстой кшнкн от радиофармпрепарата происходило в сроки до 72 часов.

Анализ наших исследований позволил выявить ряд общих за* кономерностей в нарушении жизненно-важных функций печени у детей с болезнью Пайра. Нами отмечено нарушение протенноснн-тетнческой функции печенн, которая выразилась в снижении общего белка сыворотки крови от 65 г/л до 51 г/л у 72% больных.

Отмечено также изменение альбумнносннтетической функции печени, которая оказалась сниженной в 77,5% случаев. Снижение гднкогенобразовательной функции печени отмечено у 65 наблюдаемых нами больных. Реакция Вельтмана оказалась положительной у 31 из 36 обследованных больных, реакция Таката-Ара у 107 из 112 больных.

Наблюдение детей с болезнью Пайра позволило нам выделить цве клинические формы заболевания: '1 — болевая форма, для которой характерно преобладание болевого синдрома у 119 (75,9%) больных, 2 — констннационная форма, характеризующаяся преобладанием симптомов нарушения функции опорожнения кишечника (запорами). Она наблюдалась у 38 (24,1%) больных.

В каждой из этих клинических форм по характеру течения заболевания мы выделили три стадии: 1 — стадия компенсации, при которой клиническая картина заболевания не имела заметной выраженности, у 16% наших больных; 2 — стадия субкомпенсации, при которой эффект давала только длительно проводимая консервативная терапия, у 69,4% больных; 3 — стадия декоменсации, при которой боли становились интенсивными, постоянными, со схваткообразными приступами, с клиническими проявлениями перемежающейся непроходимости кишечника, копростазом, а проводимая консервативная терапия успеха не приносила, у 14,6% больных.

Отсутствие патогномоничных для болезни Пайра симптомов и сходство клинических проявлений обязывает к проведению дифференциальной диагностики ее с. рядом заболеваний: долихоспг-мой, болезнью Гиршпрунга, долихоколоном, первичным мегарек-тумом, острым аппендицитом, функциональными нарушениями моторики кишечника.

Все дети, страдающие болезнью Пайра в стадии компенсации ц субкомпенсации нуждались в проведении комплексной консервативной терапии, включающие в себя: диетическое питание, рациональное применение слабительных средств, витаминотерапию, медикаментозное лечение, физиотерапию ц лечебную физкультуру, санаторно-курортное лечение.

Средства, которые использовались при консервативном методе лечения, чрезвычайно многообразны, но далеко не равноценны и поэтому должны использоваться в оптимальной комбинации.

Особое внимание при этом мы уделяли подбору рационального питания и лечебной гимнастике. Детям с болезнью Пайра рекомендовалась пища, которая дает по объему небольшое количество рыхлых фекалий, усиливающих перистальтику кишечника. Кроме

того, пища должна быть высококалорийной и содержать небольшое количество клетчатки,

В рацион питания детей вводился белый, хорошо пропеченный хлеб, печенье из белой муки с добавлением сахара. Ребенок должен принимать достаточное количество сладких отваров и компотов из свежих фруктов, меда или простой холодной сладкой воды. Сахарные растворы заметно усиливают секрецию желудка, образуя большое количество кислот брожения. Последние, усиливал процессы брожения в кишечнике, оказывают стимулирующее действие на моторику толстой кишки. Детям старше одного года максимально ограничивали молоко и заменяли простоквашей и кефиром.

Из питания детей, страдающих болезнью Пайра, исключались продукты, которые замедляют перистальтику: шоколад, черный кофе, какао, крепкий чай.

В тех случаях, когда режимом питания не удавалось добиться нормализации стула, прибегали к использованию слабительных средств с учетом их эффективности и переносимости. В числе последних широко применяли растительные слабительные: отвар крушины, настойку александрийского листа, отвар корня ревеня, настойку жостера, настойку чернослива и др. Перечисленные средства являются легкими слабительными, к тому же они хорошо переносятся детьми, так как могут быть приготовлены в виде сладких растворов и компотов.

В связи с нарушением процесса всасывания в толстой кишке-при болезни Пайра, наряду с энтеральным применялось н нарэн-теральное введение витаминов группы «В» (Bi, Bs, В12, Bis). При нарушении функции печени использовались коферменг витамина В> — кокарбокснлазу в сочетании с витаминами Ве и В12.

Антиспастические средства использовались при болях в животе, когда рентгенологически определялся спастический компонент. Назначался 0,1% раствор атропина по 15—20 капель 3 раза в день внутрь детям старшего возраста.

В комплекс консервативной терапии болезни Пайра у детей включали также физиотерапевтические методы лечения и лечебную гимнастику.

Лечебная гимнастика назначалась детям, начиная с 4-летнего возраста. Применяли комплекс упражнений, способствующих повышению тонуса мышц живота и усиливающих перистальтику кишечника.

Проведение того или иного физиотерапевтического метода осуществлялось с учетом клинических проявлений заболевания, длительности лечения, состояния моторной активности поперечной ободочной кишки и корригировалось в зависимости от эффективности.

Ш

Хорошим болеутоляющим средством зарекомендовал себя пойо-форез 3% раствора новокаина на переднюю брюшную стенку (10— 15 сеансов на курс лечения), который назначался детям с выраженным болевым синдромом. При возобновлении болей курс лечения повторялся.

Резко выраженная атония поперечной ободочной кишки, неполное опорожнение восходящего отдела толстой кишки от конт-. растной массы при иррнгоскопни служило основанием к назначению ионофореза с 0,1% прозернном (10—15 сеансов на курс лечения).

В комплексной консервативной терапии болезни Пайра у детей важное место отводилось санаторно-курортному лечению.

Влиянию минеральных вод на моторную деятельность толстого кишечника у взрослых посвящено множество работ. Однако многие вопросы, касающиеся механизма действия минеральных вод на моторную деятельность толстой кишки у детей, требуют изучения. Детям старшего возраста назначали прием минеральной воды «Ессентуки-17» по 150—200 мл за 30—40 минут до еды. Детям младшей возрастной группы применяли минеральную воду в виде лечебных микроклизм.

При оценке непосредственных результатов консервативной терапии мы учитывали динамику общего состояния, функционального состояния толстой кишки и печени. Значительное улучшение наступило у 39 (24,9%) больных, улучшение — у 95 (60,5%) и без перемен осталось 23 (14,6%) больных.

Отдаленные результаты консервативного лечения изучены у 57 больных в сроки от 1 года до 3 лет. Значительное улучшение наступило у 46 (80,7%) детей, у 7 (12,3%) детей, давших сведения, достигнутый в стационаре терапевтический эффект сохранился в течение 10—12 месяцев, у 4 (7,0%) детей — до 7—8 месяцев, после чего вновь возникла необходимость в лечении.

Результат консервативной терапии зависел от давности заболевания. Наилучшие результаты получены при давности заболевания не более трех лет, а затем эффект лечения заметно снижается. Это — наглядное доказательство необходимости своевременной диагностики болезни Пайра, что повысит вероятность успеха консервативной терапии и исключит необходимость оперативного вмешательства.

Дети с данной патологией поступали для оперативного лечения лишь после того, как врач-педиатр и хирург убеждались в безуспешности настоятельно проводимой комплексной консервативной терапии.

В тех случаях, когда больной поступал с выраженным клиническим симптомокомплексом в стадии декомпенсации и при обследовании устанавливалось наличие значительных органических изменений в толстой кишке, длительная консервативная терапия не

имела смысла. С одна» стороны, она не могла устранить механического препятствия, с другой — приводила к пролангацин и дальнейшему ухудшению состояния больного. Нецелесообразно и слишком длительное консервативное лечение тех больных, у которых еще не наступили грубые органические изменения, но клинические проявления болезни свидетельствуют об отсутствии нормализации функции.

Хирургическое лечение болезни Пайра мы произвели у 23 (14,6%) наших больных.

Показаниями к оперативному лечению болезни Пайра у детей являлись:

1 — выраженность или прогрессирование болевого синдрома;

2 — прогрессирование нарушения моторно-эвакуаторпой функции толстой кишки;

3 — сохраняющаяся кишечная интоксикация;

4 — отсутствие стойкого эффекта от комплексной консервативной терапии в течение 6—12 месяцев.

Суть метода состоит в оперативном лечении колэнонтоза у детей посредством резекции поперечной ободочной кишки с наложением анастомоза «конец в конец».

Техника операции состоит в следующем, Срединная лапарото-мня. Устраняют имеющиеся деформации и сращения толстой кишки, мобилизуют среднюю часть поперечной ободочной кишки, не доходя до сфинктера Гирша (справа) и сфинктера Пайра-Штра-уса (слева) на 6—7 см. Резецируют мобилизованный отрезок кишки, накладывают прямой анастомоз «конец в конец». Затем перемещают поперечную ободочную кишку вместе с анастомозом кверху по направлению к желудку под мобплизованну ю желудочно-ободочную связку, которой прикрывают перемещенную под нес кишку, свободный край желудочно-ободочной связки подшивают под ободочной кишкой к заднему листку брюшины с захватом фас-циальных узлов задне-боковых отделов брюшной стенки в поперечном направлении, оставляя при этом левый и правый углы закругленными. Брюшную полость зашивают наглухо.

Непосредственные результаты оперативного лечения были хорошими у 19 (82,6%) больных. Явления анастомознта и пареза кишечника мы наблюдали у 4 (17,4%) больных из числа первых оперированных. В этой связи нами разработан и внедрен в клиническую практику способ профилактики анастомознта и стимуляции регенерации в зоне анастомоза посредством внутриорганного электрофореза гепарина. Этот метод, проводимый в комплексе послеоперационной терапии, позволил позднее у всех оперированных больных избежать этих осложнений.

Отдаленные результаты оперативного лечения нами изучены у всех 23 больных в сроки от 1 года до 15 лет. Общее физическое развитие у всех больных удовлетворительное, психическое развитие соответствует возрасту. У всех оперированных детей стул был самостоятельным и регулярным, боли не беспокоили, хотя больные находились па обычном пищевом режиме.

Изучение отдаленных результатов по рентгенологической картине выявило следующее: у оперированных по нашей методике больных рамка толстой кишки имела обычную форму, гаустрання толстой кишки в течение года восстановилась, провисания поперечной ободочной кишки и толсто-тонкокншечного рефлюкса нет, печеночный и селезеночный изгибы закруглены.

Исследование моторной функции толстой кишки с помощью ра-днофармпрспара-тов показало полное восстановление последней у всех оперированных больных в сроки до 6 месяцев.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения болезни Пайра у детей свидетельствует о стойком восстановлении мо-Iорно-увакуаторной функции толстой кишки и позволяет сч:.тать ьтот метод операцией выбора.

Таким образом, знание клиники п диагностики болезни Пайра у детей позволило своевременно, в ранние сроки установить диагноз, применить адекватную комплексную консервативную терапию и избежать сложного оперативного вмешательства. В случаях, где оперативное вмешательство необходимо, операцией выбора считаем предложенную нами методику. При тщательном соблюдении техники операции, правильном ведении до- и послеоперационного периодов риск операции окажется минимальным, а результаты хорошими, как в ранние, так н в отдаленные сроки.

ВЫВОДЫ

1. Частота болезни Пайра у детей увеличивается с возрастом ребенка, достигая пика к 10—12 годам. У девочек это заболевшие встречается чаще в 4 раза, чем у мальчиков.

2. Ведущими симптомами при болезни Пайра являются боли в животе и запоры. В зависимости от их преобладания выделены 2 клинические формы (болевая и констниацпонная), каждая из которых имеет 3 стадии (компенсации, субкомпенсацнн, дскомгг.ига-иди).

3. Наиболее информативным н достоверным методом диагн:;«. гики болезни Пайра у детей является нррнгосконня. Для определения степени нарушения эвакуаториой функции толстой кишки может быть использован радпопзотоннын метод.

4. Основными заболеваниями, требующими проведения дифференциальной диагностики при болезни Пайра у детей являются: долнхоспгма, болезнь Гпршпрупга, долихоколон, первичный мега-

ректум, острый аппендицит, функциональные нарушения моторики толстой кишки.

5. Всем детям с болезнью Пайра лечение следует начинать с комплексной консервативной терапии, включающей в себя диетическое питание, рациональное применение слабительных средств, витаминотерапию, медикаментозное лечение, физиотерапию, лечебную гимнастику, санаторно-курортное лечение. При консервативной терапии хорошие результаты получены в 80,7% случаев.

6. Показаниями к хирургическому лечению болезни Пайра у детей являются: выраженность и нрогресспрование болевого синдрома, прогрессирующие симптомы нарушения функции опорожнения толстой кишки, симптомы кишечной интоксикации и хронической кишечной непроходимости, а также отсутствие эффекта от комплексной консервативной терапии в течение 6—12 месяцев.

7. Операцией выбора при болезни Пайра у детей следует считать резекцию поперечной ободочной кишки с наложением анастомоза «конец в конец» в нашей модификации.

8. Эффективным методом профилактики послеоперационных осложнений (апастомознтэ) является внутритканевой электрофорез гепарина. Непосредственные результаты хирургического лечении были хорошими в 82,6% случаев, отдаленные — в 92% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики болезни Пайра у детей и выбора правильной лечебной тактики при наличии у ребенка жалоб на боли в животе н запоры в программу обследования больного следует включить ирригоскогппо п радионзотопный метод изучения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки.

2. Всем детям с болезнью Пайра в стадии компенсации н суб-компенсацни следует неотложно назначать комплекс консервативной терапии, включающий в себя диетическое питание, рациональное применение слабительных средств, витаминотерапию, медикаментозное лечение, физиотерапию и лечебную гимнастику. Для закрепления эффекта после выписки из стационара рекомендовать соблюдение режима питания и санаторно-курортное лечение.

3. Больным, находящимся в стадии декомпенсации, консервативную терапшо назначать нецелесообразно ввиду ее неэффективности, В этих случаях, как и при отсутствии эффекта от проводимой в течение 6—12 месяцев консервативной терапии, следует применить метод оперативного лечения. Операцией выбора при болезни Пайра у детей можно считать резекцию поперечной ободочной кишки с наложением анастомоза «конец в конец» в нашей модификации.

4. Все дети, у которых диагностирована болезнь Пайра, должны быть взяты на диспансерный учет. Больные осматриваются пе-

диатроми хирургом 1 раз в G месяцев. Обращается внимание на общее физическое развитие ребенка, режим питания, па проявление клинической симптоматики, эффективность проводимой консервативной терапии, контролируется состояние моторной активности толстой кишки с использованием ирригоскоппп и радпокук-лндного метода диагностики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нефроптоз у детей (В. Г1. Кожевникова). — // Перечень студ. науч.-иссл. работ, выполненных в 1979—1989 гг. к 50-летнему юбилею пн-га. — Донецк, 1980. — С. 77.

2. К вопросу о лечешш колоноптоза (болезни Пайра) у детей // Тез. докл. обл. науч. конф. — Донецк, 1990. — С. 130.

3. Новый способ лечения болезни Пайра у детей (Н. Л. Кущ). — // Материалы IV Республ. науч. — практ. конф. детских хирургов. — Алма-Ата, 1990. — С. 97—99.

4. Рентгенодиагностика спланхноптоза у детей (Н. Л. Кущ, М. С. Поляк).— // Вести, рентген, н радиол.: Материалы XXII Всесоюз. съезда рентген, и радиол. — 1990. — 5—6. — С. 184.

5. Радионуклндная диагностика толстокншечпых стазов у детей (П. Л. Куш, М. С. Поляк, А. Н. Музалева). — // Мед. радиол. — 1990. — № 8. — С. СО.

С. Болезнь Пайра у детей (11. Л. Кущ, В. Н. Гропа, Л. И. Ткаченко, М. С. Поляк). — // Веетн. хирурпш. — 1990. — № 11. — С. 87—90.

7. К вопросу о енлаихнонтозе у детей (Н. Л. Куш, В. II. Гропа). —//Педиатрия, акушерство н гинекология (укр.) — 1990. — Л» 6. — С. 23—25.

Под. в печать 8.08.91 г. Формат бум. 60\84'/i6. Выс. печ. Печ. л. 1. Тираж ¡50. Заказ 21547.

Донецкая гродская типография, пр. Б. Хмельницкого, 102.