Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Болевой синдром при раке поджелудочной железы и хроническом панкреатите и возможности его купирования при помощи чрескожного химического нейролиза структур вегетативной нервной системы

р правах рукописи

003055563

СИЛАЕВ

Михаил Александрович

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ РАКЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО КУПИРОВАНИЯ ПРИ ПОМОЩИ ЧРЕСКОЖНОГО ХИМИЧЕСКОГО НЕЙРОЛИЗА СТРУКТУР ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ

14.00.14 - онкология 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

СИСТЕМЫ

Ростов-на-Дону

2007

003055563

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ГОУ ДПО УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И

СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ (ректор - доктор медицинских наук, профессор A.A. Фокин)

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор A.B. Важенин

доктор медицинских наук, профессор Г.А. Новиков

доктор медицинских наук, профессор Г.К. Максимов

доктор медицинских наук, профессор C.B. Яйцев доктор медицинских наук, профессор A.A. Еременко

Российский Научный Центр рентгенрадиологии МЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится « 2007 г. в /О ча-

сов на заседании диссертационного совета Д.208.083.01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росздрава» (344037, г.Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росздрава».

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета^"

доктор медицинских наук, профессор / Г.А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Купирование хронического болевого синдрома при раке поджелудочной железы и хроническом панкреатите является важной и нерешенной задачей современной панкреатологии Актуальность проблемы возрастает в связи с ростом распространенности этих заболеваний в последние десятилетия (Хазанов А И и соавт, 1999, Маев И В. и соавт, 2005, Путов Н В и соавт , 2005, Силаев М.А и соавт , 2006, Senzatimore S , 1994)

К настоящему времени злокачественные новообразования поджелудочной железы в экономически развитых странах мира вошли в десятку ведущих нозологических форм рака (Blackstock AW et al, 1996, Klein АР et al, 2001) Высокий злокачественный потенциал заболевания приводит к быстрому росту опухоли и генерализации процесса, в связи с чем у 85-95% больных с впервые установленным диагнозом рака поджелудочной железы (РПЖ) возможность радикальной операции отсутствует, а продолжительность жизни составляет 612 месяцев Основным видом лечения таких пациентов является паллиативный, и важное место в нем занимает противоболевая терапия

Не менее значима проблема лечения персистирующего болевого синдрома при хроническом панкреатите, распространенность которого в России составляет 27,4-50 случаев на 100000 населения (Лопаткина Т Н, 1997, Хазанов А И и соавт , 1999), что в 1,5-2 раза выше аналогичного показателя в Европе (Chan ST et al, 1994)

Важность и сложность проблемы терапии хронического болевого синдрома при заболеваниях поджелудочной железы подчеркивается во многих работах (Фрид И А, Беляев В Г, 1990, Яковенко ЭП, 2002, Кубышкин В А, Вишневский В А, 2003, Губергриц Н Б, 2005, Путов Н В и соавт, 2005, Thompson G Е et al, 1977, Talamini G et al, 2001, Dimcevski G et al, 2003) При этом отмечается вероятность возникновения побочных эффектов на прием анальгетиков и формирование резистентности к традиционно проводимой фармакотерапии (Осипова Н А и соавт, 1998, Новиков ГА, Осипова НА, 2005, Осипова НА, АбузароваГР, 2006) Однако, частота развития персистирующего, рефрактерного к обычно про-

водимой терапии болевого синдрома как при опухолевом, так и хроническом воспалительном процессе в поджелудочной железе, оценка его интенсивности, влияние на качество жизни больных изучены недостаточно (Кубышкин В А, Вишневский В А, 2003, Kawamata М et al, 1996)

Поиск эффективных, экономичных, безопасных, патогенетически обоснованных методов контроля боли у пациентов с патологией поджелудочной железы представляет важную задачу современного паллиативного лечения Одним из методов терапии хронической панкреатогенной боли может быть воздействие на вегетативные структуры забрюшинного пространства, принимающих непосредственное участие в проведении ноцицептивных сигналов, -чревное, верхнее подчревное сплетения, спланхнические нервы. Анатомическая близость к поджелудочной железе этих образований может приводить к трансформации их из больпроводящих в генерирующие На возможность участия вегетативных структур в качестве самоподдерживающих боль указывают Г А Савицкий и соавт (2003), Ю Ф Каменев (2003) Роль чревного и верхнего подчревного сплетений в генерации боли при хронической патологии поджелудочной железы и возможность подавления их активности способом химического нейролиза исследованы недостаточно глубоко Несмотря на пятидесятилетний мировой опыт денервации чревного сплетения, существуют неоднозначные оценки его аналгетической эффективности и влияния на качество жизни (Thompson G Е et al, 1977; Sharfman W H , Walsh T.D , 1990, Kawamata M. et al., 1996, Polati E. et al, 1998) Недостаточно изучены изменения кровообращения в бассейне чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, возникающие при онкологических и хронических воспалительных процессах в поджелудочной железе (Кунцевич Г П и соавт, 1995; Кунцевич Г П, 1999), влияние химического нейролиза структур солнечного сплетения на спланхниче-ский и верхнебрыжеечный кровоток.

Вышесказанное позволяет считать проблему исследования характера хронического болевого синдрома при опухолях поджелудочной железы и хроническом панкреатите и возможности его эффективного лечения актуальной и практически значимой

Цель исследования

Целью работы является улучшение качества жизни больных с хроническим панкреатогенным болевым синдромом путем разработки вариантов его купирования при помощи химического нейролиза вегетативных нервных структур забрюшинного пространства

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1 Провести оценку частоты развития, характера, интенсивности, длительности болевого синдрома, эффективности традиционной фармакотерапии боли при хроническом панкреатите и опухолях поджелудочной железы

2 Выявить основные патогенетические формы болевых синдромов

3 Определить показания для химического нейролиза основных забрю-шинных вегетативных структур

4 Оценить аналгетическую эффективность чрескожной химической де-нервации чревного сплетения, спланхнических нервов и верхнего подчревного сплетения в купировании панкреатогенного болевого синдрома

5 Разработать оптимальный способ контроля за проведением нейролиза абдоминальных вегетативных структур

6 Изучить характер побочных эффектов чревной, спланхнической и верхней подчревной денервации и разработать методы их профилактики

7 Исследовать изменения регионарного кровотока в бассейне чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, возникающие в результате химического нейролиза чревного сплетения и спланхнических нервов, у пациентов с опухолями поджелудочной железы и хроническим панкреатитом

8 Изучить влияние болевого синдрома и его купирования на показатели качества жизни у больных хроническим панкреатитом и злокачественными новообразованиями поджелудочной железы

Основное положение, выносимое на защиту

Химическая чрескожная денервация структур вегетативной нервной системы при раке поджелудочной железы и хроническом панкреатите патогенетически обоснована, является эффективным и безопасным методом купирования хрониче-

ского панкреатогенного болевого синдрома

Научная новизна

1 На большом клиническом материале проанализирован характер хронического болевого синдрома и его интенсивность при раке поджелудочной железы и хроническом панкрегатите

2 Впервые произведена оценка аналгетической эффективности различных способов химической денервации забрюшиных вегетативных структур и определены показания к их применению

3 Изучено влияние хронического болевого синдрома на качество жизни пациентов с опухолевым и хроническим воспалительным поражением поджелудочной железы.

4. Разработанный способ денервации чревного сплетения (патент на изобретение № 2242169 от 20 12 2004г.) позволяет оптимизировать проведение процедуры, повысить ее качество и аналгетическую эффективность

5 Впервые исследовано влияние чревного нейролиза на параметры гемодинамики в висцеральных сосудах абдоминальной аорты

6 Произведена морфологическая оценка изменений в структурах чревного сплетения при раке поджелудочной железы с позиции возможного их участия в генерации боли

Практическая значимость результатов исследования

1 Разработанный дифференцированный подход к денервации забрю-шинных вегетативных структур позволяет выбрать наиболее рациональный способ нейролиза

2. Предложенные способы компьютерно-томографического контроля с использованием метода двойного контрастирования и поочередного контрастирования с последующей трехмерной реконструкцией изображения позволяют снизить технические дефекты манипуляции и повысить эффективность процедуры в купировании панкреатогенного болевого синдрома

3 Возможность радикального купирования хронического болевого синдрома (ХБС) панкреатогенного генеза позволяет существенно снизить потреб-

ность пациентов в анальгетиках и повысить качество их жизни

Внедрение результатов исследования. Разработанная методика используется в работе отделения анестезиологии и реаниматологии № 3 (отделения лечения боли), хирургического, терапевтического отделений, отделений компьютерной томографии и магнитного резонанса, ультразвуковой диагностики Челябинской областной клинической больницы, Челябинского областного онкологического диспансера Результаты исследования внедрены в учебную программу кафедры онкологии ЧГМА, кафедры онкологии и радиологии УГМАДО

Апробация работы. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на следующих конференциях и конгрессах Российской научно-практической конференции с международным участием "Клинические и теоретические аспекты боли" (Москва, 2001), Пленуме Российской ассоциации радиологов совместно с научно-практической конференцией "Перспективы развития интервенционной радиологии" (Челябинск-Москва, 2002), 5-м конгрессе с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (Москва, 2003), Российской научно-практической конференции "Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли" (Нижний Новгород, 2003), Российской научно-практической конференции "Актуальные вопросы острой и хронической боли" (Самара, 2005), научно-практической конференции "Актуальные проблемы практической медицины" (Челябинск, 2006), III конференции с международным участием "Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине" (Москва, 2006)

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании кафедр онкологии и радиологии ГОУ ДПО Уральской Государственной медицинской академии постдипломного образования, кафедры онкологии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО Челябинской медицинской академии 27 декабря 2006 г

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 193 страницах ма-

шинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала, способов лечения и методов исследования, 5 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 130 отечественных и 215 иностранных источников Работа иллюстрирована 32 таблицами и 37 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Харктеристика материала, способов лечения и методов исследования

Работа выполнена на базе областной клинической больницы г Челябинска Проанализировано течение заболевания и результаты терапии 319 пациентов с опухолевым поражением поджелудочной железы (193 мужчины и 126 женщин, ср возраст - 58,68+1,27 года) и 264 больных хроническим панкреатитом (124 мужчины и 140 женщин, ср возраст - 52,74+0,51 года), находившихся на лечении в отделениях гастрохирургии и гастроэнтерологии в период с 1997 по 2006 гг

Для определения стадии злокачественного процесса использовалась классификация Международного Противоракового Союза по системе ТОМ 1997г (Бо-Ып Ь Н , \Vittekind СИ , 1997) Для клинико-морфологической оценки пациентов хроническим панкреатитом использована классификация, предложенная В Т Ивашкиным и соавт (1990)

Характеристика проведенных исследований представлена в таблице 1 Гистологическая верификация диагноза проводилась после забора материала, который осуществляли миниинвазивным способом (тонкоигольная биопсия под УЗИ- или компьютерно-томографическим контролем) в 110 случаях, во время проведения оперативных вмешательств (159) и при патолого-анатомическом исследовании (12)

Аденокарцинома различной степени дифференцировки (преимущественно, протоковая) являлась наиболее частой формой злокачественных опухолей поджелудочной железы (около 90% случаев)

После анализа течения заболевания, детализации особенностей болевых синдромов и оценки аналгетической эффективности проведенного лечения выделены группы больных с рефрактерным болевым синдромом 57 больным раком

поджелудочной железы и 45 пациентам с хроническим панкреатитом с выраженным болевым синдромом, рефрактерным к проводимой терапии, проведено соответственно 80 и 54 различных вариантов вегетативного нейролиза Кроме аналге-тического эффекта (ближайшего и отдаленного), изучены влияние денервации на параметры кровотока в висцеральных сосудах брюшной аорты, показатели каче-

7

ства жизни пациентов, побочные эффекты нейролиза Патоморфологические исследования выполнены у 12 умерших от рака поджелудочной железы (РПЖ)

Таблица 1

Характер и количество проведенных исследований

Количество пациентов

Оцениваемые параметры Рак поджелудочной железы (п=319) Хронический панкреатит (п=264)

- анализ течения заболевания ■ , - 319 225

-детализация особенностей болевого синдрома , - 108 г 215 ' t

- оценка эффективности фармакотерапии 108 215

- оценка качества жизни и факторов на нее влияющих 43 17

- оценка влияния химического нейролиза на состояние гемодинамики висцеральных сосудов брюшной аорты 21 17

-оценка аналгетической эффективности различных вариантов нейролиза 80 54

-патоморфологические »следования 12 -

Нейролиз чревного сплетения осуществляли в лреаортальной области из двухстороннего паравертебрального парааортального и трансаортального доступов на уровне ТЬ-12 - Ь-1 Денервация проводилась спиртом 96% в объеме 40 мл после предварительной верификации стояния иглы с помощью метода двойного контрастирования (рис 1 а, б)

Рис. la. о Двойное контрастирование последовав л ьн не введение воздуха (а) н контраста (5) и преаорталънуга область с целью определенна качества проведения не и ¡юл та.

Надчревный нейролда проводился аналогично, но иглы располагались рст-

рокрурапьно па уровне Tb-12 (рис. 2 а. 6).

Рис 2а. б HeüpojHÖ сшинняических нервов (надчревный аейролич). На сканограмме (а) демон cipnj^v с тел выеота ^ 1 ння игл (уровень I i 12) и распространение контраста выше диафрагмы вдоль аортьт На томографическом cpcie (б) видно характерное .гни надчревного доступа "окутывание" аоргы.

При денервации верхнего подчревного сплетения использовался парапертеб-рзльный, преимущественно Левосторонний^ задний доступ Уровень стояния концов игл передняя область пояснично?сакрального перевода (рис. 3 а, б).

РнсЗ а. 5. Приведение И надчревной \ Л -рАслолснжси^е итл - уровень L5-S-1.

левая игла проходит через иежпо ¡ионко'^ьш диск: б - распространение нейро.л': гика в области сплетения - покеннчно-еащмдьный переход L5-S1)

и

Манипуляции осуществлялись под контролем компьютерной томографии

В качестве методов исследования использованы:

1 Анализ медицинских карт стационарных больных.

2 Оценка интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ-100%)

3 Опросник качества жизни по K,Ishitani (1991)

4 Ультразвуковая допплерография (аппараты Logic-5 Expert, Hitachi EUB-

6500)

5 Слепое рандомизированное исследование в группе пациентов с хроническим панкреатитом (14 пациентов)

6 Патогистологическое исследование распространенности ракового процесса и состояния структур чревного сплетения у умерших

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью непараметрического и параметрических методов вариационной статистики Критерием достоверности при использовании параметрических способов являлся показатель р<0,05 (Мерков А М, Поляков Л Е , 1974, Гланц С , 1999) При непараметрической оценке с помощью точного метода Фишера достоверность результатов определялась при Ртмф<0,025 (Гублер Е В , Генкин А А, 1973) При анализе длительности эффекта и длительности жизни использовалось построение кривых Каплана-Мейера Полученные результаты обработаны с использованием программы STATISTICA "Statsoft 6,0" в среде "Windows 2000"

Результаты исследования

Характер болевого синдрома и возможности его купирования с помощью нейролиза абдоминальных симпатических структур при опухолях поджелудочной железы

При анализе жалоб пациентов выделены наиболее важные (абдоминальные боли, желтуха, слабость, снижение массы тела) и определена их значимость для предварительной постановки диагноза (табл 2)

Таблица 2

Характер жалоб больных с опухолью поджелудочной железы при поступлении

поджелудочная железа

локализация головка(п = 243) тело и хвост (п=76)

Абс число (%) Абс число (%)

боли 193(79%) 73 (96,1%)

в правом подреберьи 107(44%) 3 (3,9%)

в левом подреберьи 9 (3,7%) 53 (69,7%)

эпигастрии 135 (55,6%) 73 (96,1%)

безболевая форма 50 (20,6%) 3 (3,9%)

масса тела

потеря более 10 кг 89(36,6%) 45 (59,2%)

нет изменении 31(12,8%) 7 (9,2%)

слабость, 156 (64,2%) 63(82,9%)

снижение аппетита

желтуха 163 (67%) 2 (2,7%)

первый симптом

боль 123 (50,6%) 73 (96,1%)

желтуха 108 (44,4%) -

прочие 12 (4,94%) 2 (2,6%)

(слабость, снижение аппетита.

потеря массы тела, наруш-е

пассажа по 12-ти п к наруше-

ния стула и пр)

При поражении тела и хвоста железы жалобы на эпигастральные боли доминировали и являлись первым симптомом заболевания у 96% пациентов Несколько реже (в 69,3% случаев) отмечались жалобы на боли в левом подреберьи

Наряду с механической желтухой, болевой синдром являлся важнейшим диагностическим признаком заболевания при локализации опухоли в головке ПЖ Наиболее частым предметом жалоб в таких случаях являлись боли в эпи-гастрии (55,5%) и в правом подреберьи (44%), при этом последний вариант обычно сопровождал механическую желтуху (65,6%) В качестве первого признака абдоминальная боль выявлялась у 50,6% пациентов с поражением головки и практически всегда (94,2%) с эпигастральным компонентом У 30,7% пациентов с поражением головки поджелудочной железы желтуха носила безболевой характер В исследуемой группе болевой синдром крайне редко манифестировал резек-табельные стадии злокачественных новообразований при локализации в го-

ловке лишь 1 случай II стадии (0,4%) и 5 (2,1%) - в стадии III, при расположении в теле и хвосте железы - 1 случай III стадии (1,3%), выявление во 2-й стадии было случайным при проведении компьютерной томографии по поводу другого заболевания

Механическая желтуха при поражении опухолью головки ПЖ в качестве первого признака заболевания отмечена у 108 пациентов (44,4%) В этих случаях шансы на диагностику в резектабельной стадии были выше у 1-го больного (0,9%) заболевание диагностировано в 1-й стадии, у 4-х (3,7%) - во 2 и у 17-ти (15,7%) в стадии III

Такие часто встречающиеся признаки опухоли поджелудочной железы (ОПЖ) как слабость, снижение аппетита, потеря массы тела лишь в 14-ти случаях послужили поводом обратиться за помощью к врачу (4,4%) Обычно эти признаки указывались в качестве сопутствующих болевому синдрому и механической желгухе

Заметные отличия выявлены в сроках обращения пациентов за медицинской помощью от момента появления первых признаков заболевания между группами с поражением головки и тела (хвоста) ПЖ (табл 3)

Таблица 3

Сроки обращения и выраженность болевого синдрома в зависимости от локализации опухоли поджелудочной железы

оцениваемые параметры локализация опухолевого процесса в поджелудочной железе достоверность отличий

головка (п = 243) тело и хвост (п = 76)

сроки обращения от момента появления первых признаков (в неделях) 6,37 ±0,12 13,61±0,23 р < 0,01

при развитии механической желтухи (п = 163) 3,62 ±0,16 (р<0,01) -

выраженность боли по визуально-аналоговой шкале в % при поступлении 39,75 ± 0,36 59,4 ±0,88 р< 0,001

при развитии механической жедту.хи^п = 163) 12.8 ± 0,46 (р < 0.01)

Недооценка пациентами болевого синдрома в качестве первого признака заболевания приводила к серьезным (иногда до б-9-ти месяцев) задержкам в обращении за помощью При поражении тела и хвоста поджелудочной железы сроки от момента появления первых признаков до постановки диагноза и выраженность болевых ощущений существенно превышали аналогичные показатели при локализации процесса в головке ПЖ (табл 3, 4)

Таблица 4

Интенсивность болевого синдрома при поступлении в зависимости от локализации опухоли поджелудочной железы

оценка по визуально-аналоговой шкале (%) при поступлении локализация опухоли в поджелудочной железе

головка (п=243) тело, хвост (п=76)

количество больных (%) количество больных (%)

0-20% 62 (25,5%) 3 (3.9%)

21-40% 86 (35,4%) 11 (14,5%)

41- 60% 57 (23,5%) 29 (38,2%)

61-80% 37 (.15,2%) 30 (39,5%)

более 80% 1 (4,1%) 3 (3,9%)

С цепью детализации болевых ощущений обследовано 108 пациентов с болевым синдромом с диагнозом рак поджелудочной железы - 66 мужчин и 42 женщины (средний возраст 57,96±1,02 года)

Средняя оценка по ВАШ в исследуемой группе составила 59,63±1,45%, а длительность болевого синдрома 17,961:1,32 недели Варианты "болевых жалоб" и их частота представлены в таблице 5 Анализ характера болевых проявлений опухолей поджелудочной железы свидетельствует об их полимодальности Преобладающим видом боли, как при поражении головки, так и тела является висцеральная боль (ноющая, постоянная, как правило, с усилением в ночное время) с преимущественной локализацией в эпигасгральной области (87,8% и 97%, соответственно) При поражении тела и хвоста железы частым вариантом болевых ощущений оказывались висцеральные боли с локализацией в левом подреберьи (70,6%) и околопупочной области (55,9%)

При опухоли головки ПЖ чаще отмечались боли висцерального типа с локализацией, кроме эпигастрия, в правом подреберьи, что, возможно, обусловлено гипертензией в желчных протоках и желчном пузыре У каждого седьмого

при поражении головки и у каждого третьего при локализации процесса в теле и хвосте абдоминальная боль носила разлитой характер Пациенты в таких случаях отмечали боли не только в эпигастрии и околопупочной области, но и в низу живота Причинами появления таких болей являлись диссеминация процесса по брюшине (карциноматоз), метастатическое поражение органов малого таза, наличие сопутствующей урологической патологии, сопровождавшейся дизурическими явлениями

Таблица 5

Характер болевых жалоб в зависимости от локализации опухоли

локализация боли локализация опухолевого процесса

головка(п= 74) тело, хвост (п = 34)

абсол % абсол °/о

висцеральная ! разлитая й К м >-> эпигастральная обл 65 87,8 % 33 97%

левое подреберье 16 21,6% 24 70,6%

правое подреберье 36 48,7% 4 11,8%

•е- ч опоясывающая боль 14 18,9% 3 8,8%

околопупочная область 22 29,7% 19 55,9%

усиление интенсивности боли на прием пищи 34 45,9% 5 14,7%

боли внизу живота 10 13,5% 13 38,2%

соматогенная боль в спине не зависит от движений (отраженная) 5 6,8% 8 23,5%

поясница, усиливается при движении, пальпации мышц 8 10,8% 8 23,5%

нейропати-чес- кая отраженная кожная и суставная боль(проекция ТЬ-б-ТЬ-12 и С-5 корешков) с атюдинией 4 5,4% 3 8,8%

жгучая 3 4,1% 4 11,8%

Боли в спине как связанные, так и не связанные с движениями, более часто

отмечались при поражении тела и хвоста железы Появление нейропатических болей при раке поджелудочной железы отмечалось у 9,5% пациентов при локализации опухоли в головке и у 20,6% при поражении тела и хвоста по типу отраженных с аллодинией (5,4% и 8 8%) и жгучих болей (4,1% и 11,8%, соответственно)

Важным клиническим симптомом, указывающим на вовлечение структур чревного сплетения в формировании болевых ощущений, является положение больного в постели При локализации опухоли в теле, хвосте железы (п=34) в¿I-

нужденное положение на левом боку или коленно-локтевую позу с целью снижения интенсивности боли принимали 19 больных (55,88%) При локализации процесса в головке 9 из 74 больных (12,2%) отмечали уменьшение болевого синдрома при повороте на правый бок Возможными объяснениями этого факта могут служить большие размеры и более высокая частота местно распространенных форм опухоли при локализации в теле и хвосте железы, что способствует вовлечению в процесс сосудисто-нервных структур забрюшинного пространства, в том числе и чревного сплетения

Все пациенты в исследуемой группе с целью обезболивания принимали нестероидные противовоспалительные средства и/или трамал Реакция на используемые анальгетики представлена в таблице 6.

Таблица 6

Реакция пациентов на применяемые анальгетики

Нестероидные противовоспалительные препараты (п=108) Абс число(%) ТРАМАЛ (п=53) Абс число(%)

Анальгетическое действие: - хорошее - сомнительное - отсутствует Побочные реакции 22 (20,4%) 35 (32 4%) 51 (47,2%) 19 (17,6%) 11 (20.8%) 30 (56.6%) 12 (22,6%) 6(11,3%)

Примечание хороший эффект - оценка по ВАШ - 0-20%,Сомнительный - оценка по ВАШ -21-40%, Отсутствие эффекта - оценка по ВАШ более 40%

Прием нестроидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и трамал; лишь у 33 пациентов (30,56%) сопровождался адекватным обезболиванием

У 57 пациентов (38 с опухолью головки и 19 с опухолью тела, хвоста ПЖ в исследуемой группе из-за отсутствия или неполного эффекта от проводимо! аналгетической терапии предпринята чрескожная пункционная химическа? денервация чревного сплетения и спланхнических нервов Ввиду недостаточной аналгетического эффекта от проведения первой денервации у 16-ти больны? проведен повторный сеанс нейролиза Эффективность процедур представлена I таблице 7.

В качестве вероятных причин недостаточной эффективности денервации

чревного сплетения для купирования болевого синдрома панкреатогенного ге-неза мы рассматривали возможную неравномерность распространения нейроли-тика (неполный чревный нейролиз), формирование разлитой висцеральной боли, выходящей за пределы иннервации чревного сплетения, наличие соматогенной боли и трансформацию висцеральной боли в нейропатическую

Таблица 7

Общая эффективность денервации чревного сплетения у пациентов с опухолями

поджелудочной железы

локализация опухоли всего случаев денервации аналгетический эффект

хороший абс число(%) удовлетвор абс число (%) плохой абс число (%)

поджелудочная железа 73 44 (60,3%) 16(21,9%) 13 (17,8%)

головка 47 32(68,1%) 7 (14,9%) 8 (17,0%)

тело, хвост 26 12 (46,2%) 9 (34,6%) 5 (19,2%)

Примечание результаты купирования абдоминальной висцеральной боли оценивались на 10-е сутки после манипуляции по ВАШ (100%) Хороший эффект - конечный результат по ВАШ от 0 до 20%, удовлетворительный - от 21 до 40% и снижение количества принимаемых анальгетиков плохой - от 41% и выше, несмотря на прием анальгетических средств

1 Неполный чревный нейролиз Возможными причинами неполной чревной денервации могут быть технические погрешности проведения манипуляции и распространенность опухолевого процесса на парааортальные структуры (брыжеечные сосуды, лимфоузлы, чревный ствол и т д ), затрудняющие полноценное распространение нейролитика

При анализе данных компьютерной томографии у 37 (64,9%) из 57 пациентов отмечались признаки прорастания опухоли в сосудистые структуры - аорта, чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, печеночная, селезеночная артерия (рис 4), или увеличение парааортальных лимфатических узлов Частота местно распространенного процесса по данным компьютерной томографии при поражении тела и хвоста была выше, чем при поражении головки ПЖ (17 из 19 (89,5%) и 20 из 38 (52,6%), соответственно)

При ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) признаки сдавления артерии-

альных сосудов зафиксированы у 15 из 21-го обследованного пациента (71,43%).

Рис. 4. На компьютерной томограмме, проведенной в сосудистом режиме, признаки сдавлени* опухолью чревного ство.та, с&тезеийчнай артерии, и общей печеночной артерии..

При патоморфологнческом исследовании 12-ти умерших от рака поджелудочной желгзы в 8 (66,7%) случаях опухоль локализовалась в гсшовке поджелудочной желизы, в 3 (25%) в теле и хвосте, у 1 (8,3%) умершей отмечено тот ал ь ное поражение поджелудочной железы, j Io гистологическим формам в К (83,3%) случаях выявлена иротоковая аденокаршшома, в 1-м Скирр, в J-м цистадено карцинома. В 8 случаях (66,7%) опухолевый процесс поел л диереми иироваиный характер (стадия IVB): отмечено метастатическое поражение пече ни, легких, сердца, кишечнику и т д., при этом в 5 (48,6%) ^яучаяя метаетатиче ское поражение сочеталось с инвазией опухоли в парапанкреатвеские структу* ры 13 4 (33,3%) случаях заболевание было местнораспространенным (стадии IVA). В 7 случаях (58,3%) отмечено прорастание раковой опухоли в висцераль ные сосуды брюшной аорты и чревное сплетение.

Во всех случаях клиническое течение заболевания сопровождалось боле вым синдромом разной стеиени выраженности (от 30 до 80% по ВАШ), что евн детельствует о важной роли раковой эндоневральной инфильтрации в развитие боли. Дополнительным фактором генерации боли, по-видимому, могут служил дегенеративные изменения в ганглиокарных структурах

Ниже представлены результаты аналпетическом эффективности денервации

в зависимости от качества проведения процедуры, оцененной по распространению нейролитика по квадрантам вокруг чревного ствола (табл В) и способа ней-ролиза (табл 9)

Таблица 8

Зависимость эффективности чревной денервации от характера распространения

нейролитика вокруг чревного ствола

количество занятых нейролитиком секторов оценка по визуально-аналоговой шкале (исходная) в % оценка по визуально-ан&тоговой шкале (конечная)в %

3 квадранта и менее(п=12) 71,25 ±4,10 33,75 ± 4,40

4 квадранта(п=17) 60,88 ±3,60 16,18 ±2,73

достоверность отличий - р< 0,05

Таблица 9

Зависимость аналгетического эффекта от способа денервации

применяемая методика количество пациентов оценка по ВАШ (%)(исходная) оценка по ВАШ (%) (конечная)

чревная денервация (ЧД) 29 65,17%±2,84 23,97%±2,58*

надчревная денервация (НЧД) 12 66,67%±4,01 26,67%±4,98*

комбинированная надчревно-чревная денервация (ЧД+НЧД) 32 67,94%±1,76 15,59%±1,91*

Примечание * - отличия достоверны (р<0,05) 1-3 , 2-3 - р<0,05

Из представленных таблиц видна значимость полноценного проведени! нейролиза При невозможности добиться распространения нейролитика по 4-м окру жающим чревный ствол квадрантам целесообразно проведение под контролем компь ютерной томографии надчревного нейролиза или комбинированной денервации чрев ного сплетения и спланхнических нервов При сравнении результатов отмечена суще ственно (р<0,05) более высокая эффективность комбинированной надчревно-чревши денервации по отношению к изолированной надчревной и чревной денервациям

Для уточнения зависимости конечного результата от локализации опухоле вого процесса определена эффективность различных способов денервации раз дельно в группах с опухолями головки поджелудочной железы (1-я группа) I тела, хвоста (2-я группа) Результаты исследования сумммированы в таблице 10

Таблица 10

Зависимость аналгетической эффективноеги различных способов нейролиза от

локализации опухолевого процесса

способ нейролиза локализация опухоли в поджелудочной железе

головка (п=47) тело, хвост (п=26)

оценка по ВАШ (%) исходная оценка по ВАШ (%) конечная оценка по ВАШ (%) исходная оценка по ВАШ (%) конечная

чревная денервация 64.12±3,99 18,24±3,17 66,67*3,9? 32.08*3,93*

п= 17 п=12

надчревная денервация 72.20*3,79 28,89*7,00 50,00±7,71 20,00*3,86

п = 9 п = 3

комбинированная надчрев-но-чревная денервация 67.61±1,94 | 16,67±2.05 67,27±4,13 Т 16,91*2,05

п= 21 п= 11

Примечание *- отличия достоверны (р< 0,05)

Обращает внимание более выраженный аналгетический эффект чревной денервации при расположении опухолевого процесса в головке ПЖ в сравнении с поражением тела, хвоста (р<0,05).

При проведении сравнительного анализа между группами по количеству хороших, удовлетворительных и плохих результатов после проведения чревного нейролиза с помощью непараметрического точного метода Фишера также выявлены существенные отличия (табл 11) Таблица 11 Зависимость качества результатов от способа нейролиза и локализации

опухолевого процесса

способ нейролиза результат локализация опухоли

головка тело, хвост

Чревная денерва- хороший 11 2

ция удовлетворительный 4 6

неудовлетворительный 2 4

Надчревная де- хороший 5 1

нервация удовлетворительный 0 2

неудовлетворительный 4 -

Комбинированная хороший 16 9

надчревно-чревная удовлетворительный 3 1

денервация неудовлетворительный 2 1

Примечание выделены показатели с достоверными отличиями (Ртмф<0,025)

Сравнительный анализ между группами с разной локализацией опухолево го процесса демонстрирует хорошие результаты у 11 из 17 пациентов 1-й

группы и у 2 из 12 во втором (Ртмф<0,б25), Статистические отличия по количеству хороших результатов обнаружены во второй группе (поражение тела и хвоста железы) при сравнении частоты хорошего аналитического эффекта после проведения чревной и комбинированной над чревно-чревной денервации: у 2 из 12 л ротив 9 чз 11 (Ртмф0,025). Столь существенные отличия свидетельствуют о важности адекватной нейролитпческой заливки при проведении изолированной чревной денервации. Влиять на это может местная распространенность опухолевого процесса, которую мы наблюдаем чаще при локализации опухоли в теле и хвосте Г1Ж

Полноценность заливки нейролигика относительно структур чревного и верхнего под чревного сплетений - один из важнейших моментов проведения денервации. Различия в конечном результате (интенсивности болевых ощущений ) при распространении спирта в 4-х квадрантах вокруг чревного сплетения и в 3-х и менее (табл. 8) подтверждают данные VI.Dc (песо е! а1. (2001) Однако простое попадание нейролитика в квадрант, контролируемое по томографическим срезам, не всегда гарантирует плотность заливки. Для оптимизации контроля за полноценностью проведения процедуры использовались возможности спирального томографа в создании трехмерных реконструкций (рис 5).

^ис. \ Получение объемного изображения нос. ас компьютерной обработки даст тонную ян-формацию о положении игл, реаяы-юм распространении нейролигика и полноценности проведенной денервации.

После поочерёдного введения рентген контрастного вещества в зону нейро-

лиза и сосудистое русло за счет различия в плотности контраст про ¡«ни я получили объемное изображение распространения нейролитика Относительно висцеральных сосудов брюшной аорты и точное представление! о полноценности проведенной манипуляции.

2. Ршдитои висцеральный долети синдром Недостаточная эффективность проведенной чревной абляции при распространенном болевом синдроме, захватывающем не только эпигастральную, околопупочную области, подреберья, но и малый таз, может быть объяснена поражением органов, находящихся »не зоны чревной иннервации Положительный эффект в таких случаях может быть получен при деиернации не только чревного, но и верхнего иодчревного сплетений (рис 6).

Комбинированный вариант денервации приводил к более существенному (р<0,05) снижению интенсивности болевого Синдрома, чем изолированный нейролиз чревного сплетения (табл. 12). Следует отметить, что в литературных источниках нами не было обнаружено ссылок на подобный комбинированный вариант нейролиза.

Рис. 6 Представлена комбинированная до нервация ч равно го (зона распространения нейролитика в районе чревного ствола и верхней брыжеечной артерий) и верхнего иодчревного сплетений (область пояенично-сакрального перехода, чуть ниже бифуркации аорты).

Таблица 12

Эффективность чревной и комбинированной чревной и верхней подчревной

денервации у пациентов с разлитым висцеральным болевым синдромом

вид денервации количество пациентов оценка по ВАШ (исходная)в % оценка по ВАШ (конечная)в %

чревная 12 66,25±5,82% 38г33±4,58%*

комбинированная чревная и верхняя подчревная денерва-ция 7 57,86±5,54% 15,71 ±3,16%*

достоверность отличий - р<0,05

Примечание выделены статистически значимые отличия * - р<0,05

3. Болевые .шкеты Формирование болевых микстов - одна из возможных причин аналгети-ческой неэффективности денервации забрюшинных структур вегетативной нервной системы. Частота их развития (представлена ранее в таблице 5) при раке поджелудочной железы составила 26,9% дня соматогенного болевого синдрома и 13% для нейропатического. Оценка эффективности чревного нейролиза проведена у 19 пациентов с признаками соматогенной боли и у 14 - с нейропа-тической. Аналгетическая ценность методики представлена втаблиГрбВща 13

Аналгетический эффект чревного нейролиза при болевых микстах

характер болевого синдрома количество пациентов аналгетический эффект чревного нейролиза

хороший Абсч (%) удовлетворит Абс число (%) неудовлетв Абс ч (%)

соматогенная отраженная без аллоди-нии 9 8 (88,9%) 1 (11,1%)

глубокая соматогенная 10 1 (10,0%) 4 (40,0%) 5 (50,0%)

нейропа-тическая отраженная с аллодинией 7 3 (42,9%) 1 (14,3%) 3 (42,9%)

жгучая 7 6 (85,7%) 1 (14,3%) -

Вегетативный нейролиз обладает достаточно высокой аналгетической эффективностью при соматогенном отраженном болевом синдроме и при ней-ропатическом варианте со жгучей болью Умеренный аналгетический эффект отмечен при купировании нейропатической боли, протекающей по типу отраженной с аллодинией, и низкий - при лечении глубокой соматогенной боли

По результатам проведенного исследования можно заключить, что хронический висцеральный болевой синдром является доминирующим видом боли при раке поджелудочной железы Сопоставление клиники заболевания и данных компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики, патолого-морфологических исследований свидетельствует о нередком вовлечении в процесс вегетативных забрюшинных структур Использование для аналы езии при локализации боли в верхнем этаже брюшной полости нейролиза чревного сплетения является патогенетически оправданным Недостаточный обезболивающий эффект после проведения манипуляции может быть обусловлен рядом факторов неполноценностью заливки нейролитика, распространенностью ракового процесса за пределы зоны иннервации чревного сплетения, появлением болевых микстов Разработанные нами способы контроля полноценности нейролиза, комбинированное применение чревной и верхней подчревной денерва-ции в случаях разлитого абдоминального ХБС позволяют существенно снизить частоту неудач и добиться адекватного купирования болевого синдрома

Характер болевого синдрома и возможности его купирования с помощью химического нейролиза чревного сплетения н спланхническнх нервов при хроническом панкреатите Оценка эффективности нейролиза в ближайшие 10 суток после манипуляции изучена у 45-ти больных с ХП, находившихся на лечении в ЧОКБ в период с 1997 по 2006 гг, в 14-ти случаях использовался плацебо-контроль В качестве последнего вместо спирта в проекцию чревного сплетения вводился маркаин 0,25% - 40,0 мл У 17-ти пациентов исследовано влияние аналгетического эффекта нейролиза на качество жизни и прослежены отдаленные результаты

Кпинико-морфологические варианты ХП представлены в таблице 14 Наиболее частыми вариантами ХП являлись паренхиматозный (рецидивирующий), псевдотуморозный ("головчатый") и кистозный панкреатит Если первая форма доминирует среди пациентов с хроническим панкреатитом в терапевтическом гастроэнтерологическом отделении, то второй и третий варианты представлены преимущественно среди больных хирургического отделения

Таблица 14

Морфологические и клинические варианты хронического панкреатита

у исследуемых пациентов

Хирургическое Гастроэнтерологическое Всего

отделение отделение (п= 224)

(п=73) (п=151) Абс число

Абс число (%) Абс число (%) (%)

А.По клиническому

течению

Болевой вариант 65 (89%) 150 (99,3%) 215(96%)

-с рецидив болью 46 (63%) 138 (91,4%) 184 (82%)

-с постоян болью 19 (26%) 12 (7,9%) 31 (14%)

Латентный вариант

(безболевой) 8 (11%) 1 (0,7%) 9 (4%)

Б. По морфологическим

признакам

1. Псевдоту морозный 25 (34,2%) 1 (0,7%) 26(11,6%)

- с болевым синдр 24 (96%) 1 (100%) 25 (96,2%)

2. Кистознын 30(41.1%) - 30 (13,4%)

-с болевым синдромом 24 (80%) - 24 (80%)

3. Паренхиматозный 9 (12,3%) 134 (88,7%) 143 (63,8%)

(рецидивирующий) 2 (2,7%) 2(1,3%) 4 (1,8%)

4. Инду ративнын 1 (50%) 1 (50%) 2 (50%)

-с болевым синдромом

5. (Ьечно-пнтерстицнальиын 7 (9,6%) 14 (9,3%) 21 (9,4%)

Указанные разновидности ХП имеют отличия в длительности заболевания,

клинической картине, интенсивности болевого синдрома (табл 15)

Таблица 15

Некоторые клинические характеристики основных форм хронического панкреатита

оцениваемые параметры формы хронического панкреатита

паренхиматозный (п = 143) кис-тозный (п=30) псевдо-тумороз-ный(п=26)

возраст(лет) 54,40±1,19 , 45,83±1,91 50,76±2Д6

длительность заболевания (мес ) 85,17±6,24 17,63±5,31 27,33±12,41

длительность обострения (недель) 6,48± 1,08 10,75±2,18 13,6ftt2,49

оценка интенсивности болевого синдрома по ВАШ (%) 35,24±1,68 31,00±3,18 45,38±3,59

Примечание выделены показатели с существенными отличиями (р<0,05)

Кистозная форма панкреатита отличается не только по возрастному критерию и длительности заболевания (существенно "моложе" и значительно короче

анамнез, нежели при паренхиматозном ХП), но и по интенсивности боли (болевой синдром существенно слабее, нежели при псевдотуморозном ХП, р<0,05) Отмечены достоверные отличия (р<0,05) по длительности обострения между группами с паренхиматозным и головчатым ХП (табл 15)

В таблице 16 представлены варианты локализации боли, частота их встречаемости, оценка длительности болевого синдрома перед поступлением в стационар и интенсивности по визуально-аналоговой шкале (ВАШ - 100%) при поступлении. В данном исследовании болевой синдром носил преимущественно висцеральный ноцицептивный характер, но у 30 пациентов (13,4%) отмечены отраженные боли в спине, преимущественно в область лопатки В 16 случаях (7,4%) определялись признаки нейропатической боли у 13 (6,1%) больных в местах отраженной боли отмечены явления механической аллодинии, у 3-х (1,4%) пациентов боли в эпигастрии носили жгучий характер У 15 (7%) пациентов регистрировались боли в пояснице, но только в 5 (2,3%) случаях (из них 4 с огечно-интерстициальной формой ХП) их интенсивность усиливалась при движении

Таблица 16

Варианты локализации боли, длительность и интенсивность болевого синдрома при хроническом панкреатите

Хирургическое отделение(п=65) Гастроэнтерологическое отделение (п = 150) Всего (п= 215)

абс число(%) абс число (%) абс число(%)

Локализация боли -эпигастрий -левое подреб-е -правое подреб-е -опоясывающие -около пупочн область -спина (отраженная боль) в т ч с аллодинией -поясница Связь с приемом пищи 59 (90,8%) 24 (36,9%) 26 (40%) 21 (32,3%) 3 (4,6%) 10(15,4%) 3 (4,6%) 6 (9.2%) 17 (26,2%) ИЗ (75,3%) 79 (52,7%) 60 (40%) 49 (40,3%) 14 (9,3%) 20 (13,3%) 10 (6,7%) 9 (6%) 86 (57,3%) 172 (80%) 103 (47,9%) 86 (40%) 70 (32,6%) 17(7,9%) 30 (14%) 13 (6%) 15 (7%) 103 (47,9%)

Длительность (нед ) 10,66±1,14 6,58±0,53 7,9(ЬЬ0,52

Интенсивность боли по ВАШ в % 39,00±1,80 36,00±0,75 37,14±0,76

По результатам настоящего исследования частота рефрактерного болевого синдрома составила 5,6% в терапевтической группе - 2,1%, а в хирургической -

По результатам настоящего исследования частота рефрактерного болевого синдрома составила 5,6% в терапевтической группе - 2,1%, а в хирургической-13,85% (табл 17)

Таблица 17

Результаты купирования болевого синдрома после проведенного лечения

ЭФФЕКТ от лечения Хирургическое отделение (п=65) Гастроэнтерологическое отделение (п=150) ВСЕГО (п=215)

Полное купирование болевого синдрома (Использована чревная денервация) 55 (84.6%) 4 (7,3%) 145 (96,7%) 3 (2,1%) 200 (93%) 7 (3,5%)

Неполное купирование боли 5 (7,7%) 5 (3,3%) 10 (4,7%)

Сохранение болевого синдрома 5 (7,7%) - 5 (2,3%)

По клиническим формам это были случаи с паренхиматозной формой ХП со стойким болевым синдромом (7 пациентов), с псевдотуморозным панкреатитом (3 случая) и с кистозным ХП (2) Примененная для купирования боли у 7 больных (6-ти с паренхиматозным и у 1 с головчатым ХП), чревная денервация оказала эффект во всех 7 случаях - пациенты были выписаны без болевого синдрома За период с 1997 по 2006 гт чревная и спланхническая денервация для купирования рефрактерного болевого синдрома при хроническом панкреатите проведена в 54-х случаях у 45-ти пациентов (у 9-ти больных (20%) потребовался повторный сеанс) Результаты манипуляции в зависимости от примененной методики представлены в таблице 18

Таблица 18

Эффективность различных вариантов нейролиза в купировании болевого

синдрома при хроническом панкреатите

способ денервации хороший результат абс число (%) удовлетв результат абс число (%) плохой результат абс число (%)

чревная денервация (п=19) 11 (57,9%) 3 (15,8%) 5 (26,3%)

денервация спланхниче-ских нервов (п=10) 5 (50,0%) 2 (20,0%) 3 (30%)

комбинированная (п=25) 22 (88.0%) 2 (8,0%) 1 (4,0%)

всего (п=54) 38 (70,4%) 7(13,0%) 9 (35,2%)

Примечание оценка результата производилась на 10-е сутки после проведения манипуляции хороший эффект отсутствие необходимости в приеме анальгетиков (оценка по ВАШ - 0-20%), удовлезворительный - существен ное снижение ежедневной дозы анальгетиков (ВАШ - 20-40%), плохой результат - оценка по ВАШ выше 40°-( несмозря на прием анальгетиков

Динамика оценки болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале до и

после денервации показывает снижение интенсивности болевого синдрома во всех исследуемых группах (табл 19)

Таблица 19

Эффективность различных вариантов нейролиза в купировании болевого синдрома при хроническом панкреатите на 10-е сутки после манипуляции

способ денервации оценка по визуально-аналоговой шкале (%)

исходная 10-е сутки после процедуры

чревная (п= 19) 63,95±2,51 18,68±5,28**

спланхническая (п= 10) 66,50±3,63 24,50±9,32**

комбинированная (п= 25) 62,20±2,14 14,80±2,43***

всего (п=54) 63,61±1,56 17,96±2,48**

Примечание достоверность отличий ** - р<0,01, *** - р<0,001.

В качестве контроля у 14 пациентов (4 женщин и 10 мужчин, средний возраст 53,50±4,15 года) с ХП (12 - паренхиматозная форма, 1 - псевдотуморозный панкреатит, 1 - киста ПЖ) вместо спирта в проекцию чревного сплетения был введен 0,25% маркаин в количестве 40,0 мл Динамика оценки интенсивности боли по ВАШ и качества обезболивания представлены в таблице 20

Таблица 20

Динамика интенсивности боли в группе контроля (п=14)

оцениваемый параметр исходно через 1 сутки через 2-3 суток через 4-5 суток

оценка боли по ВАШ (%) 70,21±3,61 32,14±7,21* 54,29±6,31 60,71 ±5,41

качество обезболивания хорошее - 6 (42,9%) 2(14,3%) 1 (7,1%)

удовлетворительное - 3 (21,4%) 2 (14,3%) 1 (7,1%)

плохое 14 (100%) 5 (35,7%) 10(71,4%) 12 (85,7%)

У всех пациентов в контрольной группе во время проведения манипуляции было получено полное купирование болевого синдрома Однако уже через сутки возврат боли к исходному уровню отметили 5 пациентов (35,7%), а ко 2-3-м суткам у 10 (71,4%) из 14 человек степень контроля боли была неудовлетворительной На 4-5-е сутки лишь у 2 (14,3%) больных отмечался удовлетворительный и хороший уровень аналгезии Динамика оценки боли по ВАШ показывает отсутствие статистически значимых изменений в контрольной группе на 2-5-е сутки по сравнению с исходными показателями 12 (85,7%) пациентам с неудов-

летворительным уровнем контроля боли проведен нейролиз чревного сплетения с достижением хорошего и удовлетворительного эффекта к 10-м суткам наблюдения у 10 (83,3%) человек Лишь в 2 (16,6%) случаях положительного аналге-тического эффекта не было получено При непараметрическом (точный метод Фишера) сравнении количества хороших и удовлетворительных результатов в контрольной группе между пациентами, которым проводилась аналгезия мар-каином и абляция чревного сплетения, получены достоверные отличия (Ртчф<0,025)

При сравнении частоты хороших результатов после различных вариантов нейролиза между группами РПЖ и ХП аналгетическая эффективность во второй группе оказалась выше (табл 21)

Таблица 21

Сравнительный анализ хороших эффектов после нейролиза между группа-

ми больных опухолями и хроническим панкреатитом

Методика нейролиза Чревная де-нервация Рак поджелудочной железы (п=73) Хронический панкреатит (п=54)

Количество процедур Количество хороших эф- % фектов Количество процедур Количество хороших эффектов %

29 13 44,8% 19 11 58%

Надчревная денервация 12 6 50% 10 5 50%

Комбинированная 32 25 78,13% 25 22 88%

ВСЕГО 73 44 60,3% 54 38 70%

Судя по интенсивности болевого синдрома, основным контингентом для проведения чревной денервации должны быть пациенты с псевдотуморозным панкреатитом Однако, среди 45-ти больных, которым выполнялся нейролиз, лишь 5 (11,1%) были с "головчатым" панкреатитом, у 3 (6,7%) пациентов были кисты ПЖ Остальные больные страдали паренхиматозным ХП (преимущественно, калькулезным, но без обструкции вирсунгова протока, т е вариант болезни "малых протоков") И эта ситуация вполне понятна: при обструкции протоков образованием в головке железы показано оперативное вмешательство - наложение продольной панкреатикоеюностомы, снижающей давление в прото-

ках и, как следствие, интенсивность болевого синдрома При образовании истинных или псевдокист в поджелудочной железе целесообразно проведение вмешательств, уменьшающих напряжение в них - дренирование или наложение цистоеюностомы Лишь при невозможности выполнения этих операций или сохранении болевого синдрома после их проведения показан нейролиз чревного сплетения или спланхнических нервов

Результаты изучения эффективности чревного нейролиза в купировании болевого синдрома у пациентов с хроническим панкреатитом свидетельствуют о его хороших аналгетических свойствах, независимо от морфологической формы ХП, что не подтверждает данные ранее проведенных исследований (Thompson G Е et al 1977, Leung J W С. et al, 1983) Показанием для проведения чревной денервации, по нашему мнению, является выраженный хронический панкреатогенный болевой синдром, сохраняющийся, несмотря на проведение терапевтического или хирургического лечения

Продолжительность аналгетического эффекта чревного нейролиза Отдаленные результаты эффективности нейролиза чревного сплетения проанализированы у 18-ти пациентов с опухолями поджелудочной железы и у 17-ти больных хроническим панкреатитом

В группе больных раком поджелудочной железы средняя продолжительность жизни составила 7,81±1,58 недели (от 3-х дней до 6-ти месяцев) Средняя продолжительность полного безболевого периода - 4,97±1,06 нед (от 3-х дней до 20 нед) Различия между продолжительностью жизни и длительностью аналгезии несущественны (рис 7), что свидетельствует об эффективности методики

У 11 (61,1%) пациентов в связи с неполной анальгезией потребовалось дополнительное назначение НПВП, трамала В этой группе средняя продолжительность жизни составила 10,64±2,14 нед, а средняя длительность безболевого периода - 6,00±1,58 недель (от 1 до 20 нед ) Достаточный аналгетический эффект, не требовавший приема препаратов, наблюдался в группе пациентов из 7 человек (38,8%) с продолжительностью жизни 3,36±0,71 недели (от 0,5 до 8 недель)

Биг/глИ РигсЬоп • Сотрм* - С*п!ога<1

БитМ РиосЙоп * &япр«а<* 1 Счпот!

Рис 7 Кривые Каплана-Мейера при характеристике длительности аналгетического эффекта (а) и продолжительности жизни (б)

У 17-ти больных хроническим панкреатитом длительность безболевого периода составила 42,47±8,76 нед (от 2-х до 120 недель) 7-ми пациентам (41,2%) из этой группы при рецидиве болевого синдрома проведена повторная химическая денервация, продолжительность аналгезии после которой составила 30,57±7,88 недель (от 4-х до 60-ти недель), отличия между группами несущественны

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о более выраженном по продолжительности эффекте чревного нейролиза в группе пациентов с хроническим панкреатитом На наш взгляд важными факторами, влияющими на продолжительность аналгетического эффекта у больных раком поджелудочной железы, могут являться быстрая динамика процесса и его распространенность

Побочные эффекты денервацгш чревного, верхнего подчревного сплетений и станхнических нервов Ошибки, опасности, осложнения За период с 1997 по 2006 гг проведено 134 денервации симпатических абдоминальных структур у 102 пациентов с опухолевой и хронической воспалительной патологией поджелудочной железы Варианты денерваций и количество проведенных манипуляций приведены в таблице 22

При проведении денервации абдоминальных симпатических структур могут возникнуть побочные эффекты вследствие десимпатизации, а также раздра-

жающего действия алкоголя на ткани, лежащие в непосредственной близости от объектов воздействия диафрагма, заднее средостение Возможна также реакция поясничных мышц на травматизацию их иглой во время пункции Побочные эффекты, зафиксированные нами во время и после проведения нейролиза, объединены в группы и суммированы в таблице 23

Таблица 22

Виды проведенных манипуляций у больных раком поджелудочной железы

и хроническим панкреатитом

вид манипуляции опухоли поджелудочной железы хронический панкреатит ВСЕГО

Чревная денервация 29 19 48

Спланхническая (надчревная) денервация 12 10 22

Комбинированная чревно-надчревная денервация 32 25 57

Комбинированная денервация чревного и верхнего подчревного сплетений 7 - 7

ВСЕГО 80 54 134

Основная масса сопутствующих реакций не требовала лечебных мероприятий и проходила самостоятельно в течение 2-5-ти дней после процедуры Из серьезных побочных эффектов следует остановиться на выраженных гипотензивных реакциях (снижение артериального давления более чем на 25% от исходных значений) и длительном диарейном синдроме, развитие которых отмечалось преимущественно при нейролизе чревного сплетения Из зафиксированных 62 случаев (46,3%) снижения АД лишь в 3-х (2,2%) гипотензия носила выраженный характер, потребовавший проведения инфузионной терапии, после которой, как правило, насгупала стабилизация гемодинамики В одном случае после манипуляции произошло прогрессирование полиорганной недостаточности

С целью профилактики гипотензивных реакций после нейролиза необходимо проведение инфузионной терапии во время (в объеме 10-15 мл физ раствора на 1 кг массы тела) и, при необходимости, после процедуры, контроль уровня артериального давления и соблюдение постельного режима в течение ближайших суток

Таблица 23

Характеристика и частота побочных эффектов при различных способах нейролиза

характер побочных эффектов вид денервации всего п=134

чд п=48 НЧД п=22 ЧД+НЧД п=57 ЧД+ВПЧД п=7

симпатолити-ческий эффект сннжение артериал давления до 15% 19 7 22 2 50

15-25% 5 - 5 - 10

более 25% - - 3 - 3

диарея умеренная 14 5 26 1 46

выраж 3 - 2 - 5

раздражение диафрагмы боли в подреберьях - 6 8 - 14

ощущение скованности грудной клетки при глубоком вдохе - 2 3 - 5

боли в надплечьи - 1 2 - 3

явления заднего медиа-стинита боли за грудиной - 5 4 - 9

дисфагия - 6 3 - 9

ПОСТП} нкци-онные боли в месте инъекции 13 6 19 2 40

боль в мышцах поясницы 5 2 10 1 18

всего 59 40 107 6 212

среднее количество побочных эффектов на 1 манипуляцию 1,23 1,82 1,88 1,17 1,58

Жидкий стул в первые 2-5 дней после манипуляции (до 3-7 раз в сутки) отмечен в 51 случае (38%), преимущественно после чревной (17) и комбинированной надчревно-чревной денервации (28) Развитие диареи обусловлено нейро-лизом верхних мезентериальных ганглиев, являющихся структурной составляющей солнечного сплетения В большинстве случаев диарея развивалась на фоне длительно существующего запора В течение 5-7 дней происходила нормализация стула Однако, у 5-ти (3,7%) пациентов с недостаточной экскреторной функцией поджелудочной железы при хроническом панкреатиге (3 случая) и рецидиве опухоли после проведенной панкреато-дуоденальной резекции (2 случая) отмечен длительный эффект усиления исходной диареи Двум пациентам из этой группы была проведена комбинированная надчревно-чревная денервация, а остальным трем - чревная денервация Во всех 5-ти случаях снижение интенсивности диареи наступило после инфузионной терапии, назначения атропина,

больших доз креона (25000 ед перед едой) в сроки от 15 до 35 дней

Учитывая меньшую вероятность развития и интенсивность диарейного синдрома при надчревной денервации, по-видимому, этому варианту нейролиза следует отдавать предпочтение у пациентов с нарушением экзокринной функции поджелудочной железы

Для пациентов, которым проведена изолированная надчревная или комбинированная надчревно-чревная денервация, более характерны побочные эффекты в виде раздражения ножек диафрагмы (незначительные боли в подреберьях, усиливающиеся при пальпации, затруднение глубокого вдоха) и заднего асептического медиастинита (невыраженные боли за грудиной и ощущение комка за грудиной в нижней трети при глотании пищи) Во всех случаях эти явления хорошо купировались приемом НПВП, были непродолжительными (3-5 дней) и не приносили существенного беспокойства больным

Нередко у пациентов отмечались постпункционные боли, которые усиливались при движении, были относительно кратковременными (2-Здня) и малоинтенсивными При необходимости, эти явления хорошо устранялись приемом НПВП Постпункционные боли возникали при любом виде денервации и зависели от количества используемых для точной установки игл попыток Последние 2 года мы с цепью профилактики постпункционной мышечной боли при извлечении иглы проводили инфильтрацию мышцы раствором местного анестетика с триамсино-лоном и отметили снижение частоты и интенсивности миалгий

Помимо описанных побочных эффектов отмечены три осложнения внут-рисосудистое введение спирта с временным нижним парапарезом при трансаортальном проведении методики, развитие пневмоторакса после надчревной денервации и ишалгия вследствие травматизации 8-1 корешка при комбинированной денервации чревного и верхнего подчревного сплетений

Наш опыт проведения денервации чревного сплетения свидетельствует об относительной безопасности методики Минимизировать выраженность и частоту побочных эффектов и осложнений манипуляции позволяют компьютерно-томографический контроль, наблюдение за состоянием артериального давления

во время и после процедуры, правильный выбор способа денервации с учетом исходного состояния экзокринной функции поджелудочной железы

Состояние гемодинамики в висцеральных сосудах брюшной аорты до и после денервации чревного сплетения у больных раком поджелудочной железы и хроническим панкреатитом Дуплексное сканирование висцеральных сосудов брюшной аорты рассматривалось нами в качестве метода возможной объективной оценки адекватности проведенной денервации чревного сплетения С этой целью исследованы параметры гемодинамики в чревном стволе (ЧС), общей печеночной артерии (ОПА), селезеночной артерии (СА), верхней брыжеечной артерии (ВБА) у 21 пациента с раком поджелудочной железы и у 17-ти с хроническим панкреатитом исходно и через 1-2 дня после проведенной денервации В качестве критерия сдавления сосудов рассматривали увеличение максимальной скорости кровотока выше 150 см/сек, а полной обструкции - отсутствие визуализации артерий Полученные результаты (табл 24) подтверждают данные литературы (Кунцевич Г И и соавт , 1995; Кунцевич Г И , 1999) о возможном воздействии растущей опухоли на висцеральные сосуды.

Наиболее частым объектом сдавления являлись чревный ствол (4 случая-26,7%) и верхняя брыжеечная артерия (7 случаев - 46,7%) при локализации опухоли в головке железы (п=15) и селезеночная артерия (5 случаев - 83,3%) и чревный ствол (4 случая - 66 7%) при поражении тела и хвоста (п=6) Признаки компрессии селезеночной артерии у 3-х пациентов (20%) с локализацией опухоли в головке поджелудочной железы можно объяснить размерами опухоли и увеличением лимфоузлов в воротах селезенки

Улучшение визуализации висцеральных артерий брюшной аорты после проведения чревной денервации с 93,3% до 98,3% при поражении головки и с 87,5% до 95,8% при опухоли тела и хвоста, возможно, связано с противоотечным действием вводимого во время процедуры триамсинолона или дегидратирующим действием алкоголя на опухолевую ткань и уменьшением вследствие этого компримирующего воздействия ее на сосуды Подобный эффект отмечен в

8-ми случаях (8,9%) при поражении головки железы и в 4-х (16,7%) при локализации процесса в теле и хвосте

Таблица 24

Час гота нарушений проходимости исследуемых сосудов при раке поджелудочной железы до и после денервации

локализация . опухоли оцениваемый параметр исследуемый сосуд до денервации после денервации

головка отсутствие ви- чревное ствол - _

(п=15) , зуализации общая печеночная артерия - -

селезеночная артерия 1 -

верхняя брыжеечная артерия 3 1

V кровотока чревное ствол 4 1

более 150 см/сек общая печеночная аргерия 1 2

селезеночная артерия 3 1

верхняя брыжеечная артерия 4 5

отсутствие ви-

тело, чвост зуализации чревное ствол - -

(п=6) общая печеночная артерия - -

селезеночная артерия 3 1

верхняя брыжеечная артерия - -

V кровотока

более 150сч/сек чревное ствол 4 4

общая печеночная артерия 2 1

селезеночная артерия 1 2

верхняя брыжеечная артерия 1 -

В таблице 25 представлена динамика показателей кровотока в висцеральных артериях брюшной аорты до и после проведения нейролиза чревного сплетения у пациентов с опухолями поджелудочной железы, анализ которой указывает на отчетливую тенденцию к снижению периферического сосудистого сопротивления и повышению минимальной и усредненной скорости кровотока в висцеральных сосудах, что может служить признаком симпатического блока, развивающегося в ответ на подведение нейролитика к солнечному сплетению

Схожие по направленности изменения в параметрах гемодинамики обнаружены и у 17-ти пациентов хроническим панкреатитом, псевдотуморозным головчатым - 4 случая, 2 пациента с кистой хвоста поджелудочной железы, остальные - с болевой формой паренхиматозного панкреатита (табл 26)

Таблица 25

Влияние нейролиза чревного сплетения на параметры гемодинамики в висце-

ральных сосудах брюшной аорты у пациентов раком поджелудочной железы

Исследуемый сосуд исследуемый параметр

Vmax см/сек Vmin см/сек Vcp см/сек Vtamax RI PI

1 Чревный ствол до нейролиза (п=21) после нейролиза (п=21) 142,50± 5,66 134,12± 9,79 17,44± 1,91 22,85± 1,61* 29,46± 2,99 43,61± 2,47* 58,59± 2,95 59,01± 5,34 0,879± 0,014 0,828± 0,014* 2,3 2± 0,18 1,93± 0,078*

2 Общая печеночная артерия до нейролиза (п=21) после нейролиза (п=21) 105,88± 9,27 111,94± 5,81 14,39± 1,91 19,37± 1,12* 30,09± 4,38 42.39± 2,68* 57,85± 5,53 51,63± 2,45 0,868± 0,022 0,856± 0,012 1,64± 0,086 1,86± 0,10

3 Селезеночная артерия до нейролиза (п=17) после нейролиза (п=20) 126,28± 9,94 118,8&± 10,72 13,74± 0,97 20,08± 2,64* 36Д0± 3,65 39,19± 3,12 63,12± 4,97 56,87± 12,67 0,874± 0,019 0,826± 0,013* 1,83± 0,12 1,76± 0,05

4 Верхняя брыжеечная артерия до нейролиза (п=18) после нейролиза (п=20) 138,89± 7,19 136,02± 6,48 13,34± 2,88 16,61± 1,59 33,19± 5,07 35,66± 2,42 54,05± 3,85 53,47± 2,82 0,907± 0,018 0,878± 0,009 2,46± 0,20 2,25± 0,08

Примечание V max - скорость максимальная, Vmin - скорость минимальная, RI - индекс сопротивления, PI - индекс пульсации, Vtamax - усредненная по времени максимальная скорость кровотока, * - р<0,05

Как и при опухолевом поражении ПЖ, при хроническом панкреатите отмечается тенденция (менее значимая) к улучшению визуализации сосудов (с 94 1% до 97,1% исследованных сосудов) и уменьшению частоты экстравазаль-ной компрессии (с 10,3% случаев до 2,9%) после проведения химического нейролиза чревного сплетения Хотя в динамике цифровых показателей не обнаружено статистически достоверных отличий (за исключением значимого снижения индекса резистентности с 0,871±0,012 до 0,829±0,016 (р<0,05) в общей печеночной артерии), тенденция к снижению максимальной, повышению минимальной

скорости кровотока и, как результат, снижение индексов резистентности и пульсации, проявлялась во всех исследованных сосудах

Таблица 26

Оценка визуализации и внешней компрессии висцеральных сосудов абдоминального отдела аорты у больных хроническим панкреатитом до и после чревной денервации (п=17)

оцениваемый исследуемый до денервации после

параметр сосуд денервации

отсутствие визуализа- ЧС 1 -

ции ОПА 1 1

СА 2 1

ВБА - -

V кровотока ЧС 3 1

более 150 см/сек ОПА - -

СА 1 -

ВБА 3 1

Если сопоставить полученные данные с клинической картиной (гипотензивные реакции, диарейный синдром) и результатами аналгетической эффективности иейролитических процедур (спланхнической, чревной денервации), можно отметить определенные параллели симпатолитическое действие денервации сопутствует обезболивающему Можно предположить, что купирование ХБС обусловлено не только прерыванием ноцицептивного потока от пораженного органа, но и уменьшением вазоконстрикторной реакции, на которую обращают внимание в своих работах RLeriche, R_Fountain (1934) и J Bonica (1953)

Возможно, именно симпатолнтический эффект, улучшая регионарное кровообращение, способствует длительному анальгетическому эффекту, наблюдаемому после проведения чревной денервации у пациентов с хроническим панкреатитом

Влияние болевого фактора на качество жизни больных опухолями поджелудочной железы и хроническим панкреатитом Изучение влияния болевого фактора на качество жизни проведено у 43 пациентов с опухолями поджелудочной железы, 23 из которых проведена денервация симпатических забрюшинных структур (табл 27) Однофакторная, многофакторная

оценка уровня качества жизни проводилась в течение 3 недель от момента поступления пациента в стационар при поступлении, через сутки после проведения денервации, через 1 неделю и через 3 недели по опросникам ЬЬ^аш Процедура подсчета многофакторной оценки заключалась в суммации баллов ответов на 10 вопросов Каждый ответ имел 4 балльную оценку от 1 балла - отсутствие нарушения до 4-х - максимальные отклонения Шесть вопросов характеризовали соматический статус, два - физический и фактор занятости и по одному - психологический и социальный фактор Однофакгорная оценка уровня качества жизни проводилась больным по 10-ти балльной шкале (0 - самый низкий уровень, 10 - наивысшая оценка) Кроме этого, врач проводил свою однофакторную оценку состояния пациента по пятибалльной шкале от 0 - отсутствие симптомов, нормальная жизнь до 4-х - неспособности ухаживать за собой, прикованность к постели

Таблица 27

Влияние денервации на динамику показателей качества жизни у пациентов с

опухолями поджелудочной железы (п=23)

Оцениваемые параметры Исходно Через 1 сутки просле денервации Через 1 неделю после денервации Через 3 недели после денервации

Однофакторная оценка (в баллах) 4,87±0,20 5,46*0,38 5,60*0,28 5,00*0,28

Многофакторная оценка (в баллах) -общая - соматический стату с -психологический статус - социальный - физический и фактор занятости 23,13±0,41 13,82±0,29 2,87±0,23 2,00*0,18 4,44*0,17 18,00*0,70* 10,23*0,32* 2,23±0,18* 1,63*0,18 3.91*0,18 18,45*0,91* 10,50*0,49* 2,35*0,18 1,75*0,14 4,10*0,28 19,05*0,84* 10,70*0,49* 2,40*0,14 1,80*0,14 4,07*0,21

Оценка врача (РБ) - в баллах 2,04*0,04 2,00*0.04 2,00*0,14 2,08*0,14

Оценка боли по ВАШ -100% 69,78±1,61 11,14*2,56* 15,50*2,79* 17,79*1,04*

Примечание *- достоверность отличий по отношению к исходным показателям

Выявлены определенные параллели между выраженностью болевого синдрома, изменением соматического статуса и общей многофакторной оценкой Из 23-х пациентов после нейролиза 6 (26%) отметили улучшение аппетита, 10 (43,5%) - улучшение качества сна, в 11 случаях (47,8%) уменьшилась интенсив-

ность тошноты, а в 10 (43,5%) - дизурических явлений и запоров

При этом однофакторная (по сути, интегральная) оценка уровня жизни пациентов и врачебная оценка состояния больных остались на одном уровне или изменились незначительно По-видимому, существуют иные, нежели боль, факторы, влияющие на качество жизни пациентов В качестве одного из них может быть информация о диагнозе Для подтверждения этого тезиса приводим динамику показателей качества жизни у пациентов с относительно невысокой оценкой болевого синдрома, которым денервация не проводилась, до и после информации о диагнозе (табл 28)

Таблица 28

Зависимость динамики показателей качества жизни больных раком поджелу-

дочной железы от информированности о диагнозе (п=20)

Оцениваемые параметры Исходно (точный диагноз неясен) После информации о точном диагнозе Через 1 неделю Через 3 недели

Однофакторная оценка (в баллах) 6,05±0,20 3,56*0,31* 4.77±0,36* 4,50*0,52*

Мнотофакюрная оценка (в баллах) -общая - соматический статус -психологический статус - социальный - физический и фактор занятости 19,53±0.66 11,60*0.53 2.30*0,10 1,75*0,09 4,00±0,07 23,50*0,76* 13,44*0,61 * 2,94±0,12* 2,13*0,06* 5.00*0,09* 22,15*0,86* 12,84±0,62 2,77±0Д4* 2,00*0,045* 4,54±0,21* 22,86±1,47* 13,25*0,87 2,86±0,25* 1,88*0,08 4,88±0,34*

Оценка врача (Р8) - в баллах 1,85*0,097 1,88*0,085 2,00±0,09 1.87*0,17

Оценка бол и по ВАШ -100% 34,00*5,37 32,1&ь5,25 32,69*4 50 36.25*5,19

Примечание * - р <0,05

Выявлено, что информированность о диагнозе отрицательно отражается на всех показателях уровня качества жизни пациентов Отмечается негативная динамика многофакторной оценки на протяжении всего периода наблюдения за счет изменений психологического, социального, физического статуса, фактора занятости

Существенно и длительно (достоверность отличий сохраняется в течение 3 недель) в отрицательную сторону меняется однофакторная оценка Обращает

внимание, что однофакторная оценка зависима в меньшей степени от соматического и больше от психологического статуса пациента

Примечательно, что знание диагноза имеет меньшее значение для пациентов с выраженным болевым синдромом, купирование которого сопровождается положительной динамикой уровней соматического статуса и многофакторной оценки, сохранявшейся в течение всего периода исследования (табл 27)

Для изучения значимости болевого синдрома в жизни больных хроническим панкреатитом исследовано влияние купирования с помощью химической денервации чревного сплетения длительно существующего ХБС на качество жизни у 17-ти пациентов Результаты исследования суммированы в таблице 29.

Таблица 29

Оценка уровня качества жизни у пациентов с хроническим панкреатитом до и

после купирования боли методом химического нейрдаща чревного сплетения (п=17)

оцениваемый параметр оценка (в баллах)

исходная на 10-е сутки после денервации

оценка состояния пациента врачом 1,71±0,13 1,47±0ДЗ

многофакторная оценка качества жизни - общая - соматический статус - психологическ статус - социальный статус - физический и фактор занятости 24,06±0,86 14,77±0,58 2,82±0,14 2,00±0,12 4,47±0,31 17,00± 0,68 (р <0,05) 10,53±0,41 (р <0,05) 2,11±0,13 (р <0,05) 1,64±0,13 (р<0,05) 3,77±0,25

однофакторная оценка качества жизни 4,53±0,19 6,77±0,23 (р <0,05)

оценка по ВАШ -100% 66,47±2,57 16,92±3,45(р <0,01)

Представляет интерес динамика уровня качества жизни у пациентов в контрольной группе, где вместо спирта к сплетению был подведен маркаин (таблица 30), демонстрирующая тесную связь уровня исследуемых показателей с интенсивностью болевого синдрома

Очевидно, что в определении уровня качества жизни больных хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы наличие болевого фактора и его интенсивность играют существенную роль, провоцируя развитие таких симптомов как анорексия, потеря веса, слабость, тошнота, рвота, беспокойство, от-

ражающихся на оценке соматического статуса и влияя на дееспособность пациента в целом

Однако купирование боли, существенно улучшая соматический статус онкологических больных, не оказывает значительного влияния на интегральный показатель - однофакторную оценку Более выраженная зависимость обнаружена между уровнем однофакторной оценки и состоянием психологического статуса Можно полагать, что причиной этого является состояние психологической подавленности, свойственное онкобольным, особенно после получения информации о диагнозе

Таблица 30

Динамика показателей уровня качества жизни и интенсивности боли

в контрольной группе больных хроническим панкреатитом (п=14)

оцениваемый параметр оценка (в баллах)

исходная 1-е сутки 2-3-и сутки 4-5-е сутки

оценка состояния пациента врачом 1,79±0,09 1,75±0,18 1,71*0,09 1,79*0,18

многофакторная оценка качества жизни -общая -соматический статус -психологическ статус -социальный статус -физический и фактор занятости 24,12±0,89 14,64*0,72 2,79*0,27 2,07*0,18 4,64*0,45 20,50*1,53* 11,71*0,81 2,50*0,27 1,79*0,18 4,50*0 45 22,86*1,26 13,64*0,81 2,50*0,27 2,07*0,18 4,50*0,36 22,93*0,99 14,00*0,81 2,64*0,27 1.93*0,18 4,36*0,27

однофакторяая оценка качества жизни 4,21*0,36 5,57*0,36* 4,79*0,45 4,64*0,45

оценка по ВАШ -100% 70,21*3,61 32,14*7,21* 54,29*6,31 60,71*5,41

Примечание * - статистически достоверно в сравнении с исходными показателями (р<0,05)

Напротив, для пациентов с ХП купирование болевого синдрома сопрово-

ждается улучшением не только соматического статуса, но и отражается практически на всех составляющих многофакторной оценки, в т ч и на уровне психологического статуса При этом отмечен отчетливый подъем и интегрального показателя уровня качества жизни - однофакторной оценки

Таким образом, значимость болевого синдрома для уровня качества жизни больных хроническим панкреатитом оказывается более существенной, чем больных раком поджелудочной железы

ВЫВОДЫ

1. Хронический болевой синдром - ведущий клинический признак рака поджелудочной железы и хронического панкреатита Рефрактерность к проводимой фармакотерапии в онкологической группе 69,44%, при хроническом панкреатите - от 2 до 13,85% Основная патогенетическая форма - висцеральный болевой синдром

2 Основное показание для химического забрюшинного вегетативного нейролиза - хронический абдоминальный висцеральный болевой синдром, рефрактерный к фармакотерапии

3 Химическая денервация структур чревного сплетения патогенетически обоснована, т к прерывает восходящую ноцицептивную импульсацию, вызывает временную десимпатизацию, снимает вазоконстрикторную реакцию и улучшает регионарный спланхнический кровоток

4 Учет особенностей характера болевого синдрома, распространенности патологического процесса, технических возможностей проведения полноценной процедуры при выборе методики химической денервации - необходимые условия успешного проведения процедуры Компьютерная томография - оптимальный способ контроля качества выполнения манипуляции

5 При локализованной панкреатогенной боли эффективным способом ее купирования является нейролиз чревного сплетения и спланхнических нервов, при разлитом варианте висцерального абдоминального болевого синдрома целесообразна комбинация чревной и верхней подчревной денервации

6 Нейролиз чревного сплетения улучшает визуализацию висцеральных сосудов брюшной аорты вследствие противоотечного эффекта и уменьшает ишемические изменения в бассейне чревного ствола и верхней брыжеечной артерии за счет симпатолитического действия

7 Вегетативный нейролиз - относительно безопасен Наиболее серьезными побочными эффектами являются выраженная артериальная гипотензия и стойкий диарейный синдром Частота их развития 5,97% Выявление пациентов повышенного риска, инфузионная терапия, правильный выбор методики нейро-

лиза, контроль за состоянием гемодинамики в периманипуляционном периоде -факторы, снижающие риск процедуры

8. Непосредственный клинический эффект вегетативного нейролиза в купировании хронического болевого синдрома у пациентов с хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы одинаково высокий (с 63,61% до 17,96% (ХП) и с 66,63% до 20,74% (РПЖ) при оценке по визуально-аналоговой шкале), продолжительность аналгезии в онкологической группе короче (4,97 нед против 42,47 нед при ХП)

9 Купирование панкреатогенного болевого синдрома положительно отражается на показателях качества жизни больных как опухолями, так и хроническим воспалительным процессом Однако при раке поджелудочной железы происходит улучшение лишь соматического статуса, в то время как при хроническом панкреатите положительная динамика фиксируется во всех оцениваемых параметрах. Психический статус пациентов с панкреатогенным раком характеризует депрессивное состояние, которое требует медикаментозной коррекции

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Стойкий абдоминальный болевой синдром является показанием для комплексного обследования с целью выявления или исключения патологии поджелудочной железы

2 Основное показание для нейролиза вегетативных забрюшинных структур - хронический висцеральный абдоминальный болевой синдром

3 При локализации процесса в головке поджелудочной железы и развитии гипертензии в желчных и'или панкреатических протоках целесообразна их декомпрессия Химический вегетативный нейролиз таким пациентам показан в случаях сохраняющегося болевого синдрома, несмотря на проведение декомпрессии

4 При болезни "малых протоков" химический нейролиз чревного сплетения показан при неэффективности реально доступной пациенту противоболевой фармакотерапии, несмотря на то, исчерпаны ее теоретические возмож-

ности или нет

5 Оптимальным вариантом нейролиза при персистирующем панкреато-генном болевом синдроме, независимо от причины, является комбинированный вариант абляции чревного сплетения и спланхнических нервов

6 Изолированная чревная денервация показана пациентам с локализованным висцеральным болевым синдромом, наблюдающимся преимущественнс при хроническом панкреатите и раке головки поджелудочной железы

7 Комбинированный нейролиз чревного и верхнего подчревного сплетений показан при разлитой висцеральной боли, наблюдающейся при панкреато-генном раке в случаях диссеминации процесса.

8. Проведение денервации требует визуального контроля, оптимальным способом которого является компьютерно-томографический

9 Для оптимизации проведения нейролиза забрюшинных вегетативных структур необходимо использование метода "двойного контрастирования" (патент на изобретение № 2212469), заключающегося в поочередном контролируемом введении воздуха и контрастного вещества, предопределяющих распространение нейролитика

10 С целью уменьшения раздражающего эффекта алкоголя на ткани перед введением спирта показано местное применение глюкокортикоидов

11 В связи с опасностью постманипуляционных гипотензивных реакций и диареи перед процедурой необходима оценка состояния гемодинамики и эк-зокринной функции поджелудочной железы

12 Контроль уровня артериального давления во время процедуры и е течение 4-х часов после нее, соблюдение постельного режима в течение 12 часов после денервации чревного сплетения и, при необходимости, периманипу-ляционное проведение инфузионной терапии являются важными условиями безопасности больного

13 При наличии диареи, как проявления экзокринной недостаточности поджелудочной железы, от проведения чревной денервации целесообразно воздержаться В исключительных случаях вариантом выбора должен быть над-

чревный нейролиз

13 В связи с депрессией больным раком поджелудочной железы показано назначение антидепрессантов Учитывая сопутствующий болевой синдром, препаратами выбора являются трициклические антидепрессанты

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Возможности рентгеновской компьютерной томографии в диагностике хронического панкреатита // Научно-практический журнал «Иероглиф» Выпуск 3 Диагностическая медицина Челябинск, 1998 С 6-7 (соавт Ростовцев М В , Щипкова Е В , Богданова Л Б , Ваганов А. А , Иванов К А , Фокин В Н )

2 Опыт лечения болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом // В сб тезисов Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты боли» М, 2001 С 119 (соавт ЛифенцовИГ)

3 Чревная денервация Показания Пути совершенствования методики // Тезисы докладов пленума российской ассоциации радиологов совместно с научно-практической конференцией «Перспективы развития интервенционной радиологии» Челябинск-Москва, 2002 С 26-27 (соавт Лифенцов И Г , Ростовцев М В )

4 Опыт использования химической деструкции солнечного сплетения при хроническом абдоминальном болевом синдроме // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении Сборник научных работ 5 конгресса с международным участием Москва, 2003. С 138 (соавт Лифенцов ИГ, Ростовцев М В , Городецкий А И, Ящин Д Л )

5. Чревная денервация в лечении абдоминальной боли // Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли Российская научно-практическая конференция Тезисы Нижний Новгород, 2003 С 174 (соавт Лифенцов И Г , Ростовцев М В )

6 Первый опыт проведения чревной денервации Побочные эффекты, ошибки и осложнения // Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли Российская научно-практическая конференция Тезисы Нижний

Новгород, 2003 С 175 (соавт. Лифенцов ИГ., Ростовцев МВ)

7 Возможности интервенционных методов при опухолях гепатопанкреато-дуоденальной зоны // Акутальные проблемы практической медицины Материалы научно-практической конференции Челябинск, 2004 С 72-73 (соавт. Новиков П В , Ростовцев М.В , Барыков В Н, Пискунов С А., Дерябина Е А )

8 Лечение хронического абдоминального болевого синдрома методом пункционной химической деструкции чревного сплетения и спланхнических нервов // Актуальные вопросы острой и хронической боли Российская научно-практическая конференция Самара. Тезисы Ж Патогенез, 2005 Т. 3 №2 С.24-25 (соавт Селиванова М В , Лифенцов ИГ)

9 Неудачи проведения чревной денервации Возможные причины // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии Сборник материалов регионарной конференции молодых ученых Томск, 2006 С 50-51 (соавт Селиванова М В)

10 Лечение хронического болевого синдрома при опухолях поджелудочной железы методом денервации чревного сплетения // Паллиативная медицина и реабилитация 2006 №2 С 32 (соавт. Селиванова М В , Лифенцов И Г, Важенин АВ)

11. Опухоли поджелудочной железы диагностика, лечение, прогноз // Сибирский онкологический журнал 2006 №2 (18) С 51-55 (соавт Селиванова М В , Новиков П В , Барыков В.Н, Полторак Е А, Дерябина Е А, Ростовцев М В , Важенин А В )

12 Рефрактерный болевой синдром при хроническом панкреатите частота, влияние на качество жизни, возможности купирования с помощью нейролиза чревного сплетения и спланхнических нервов // Академический журнал Западной Сибири 2006 №2. С.8-11

13 Болевой синдром при опухолях поджелудочной железы значение в диагностике, разновидности, возможности лечения // Проблемы клинической медицины 2006 №2(6) С 41-45 (соавт Селиванова МВ, Важенин АВ, Блом-квист Н В )

14 Блокада и нейролиз чревного сплетения // Паллиативная медицина и реабилитация 2006. № 3 С 5-13 (Селиванова М В , Лифенцов ИГ, Важенин А В , Новиков ГА)

15 Ближайщий и отдаленный аналгетический эффект денервации чревного сплетения и спланхнических нервов у пациентов с опухолями поджелудочной железы // Материалы конгресса X Российский онкологический конгресс М Издательская группа РОНЦ им ННБлохина РАМН, 2006 С 212-213 (со-авт. Селиванова М В )

16 Влияние болевого синдрома на качество жизни у пациентов с заболеваниями поджелудочной железы // Паллиативная медицина и реабилитация 2006 №4 С 5-7 (соавт Новиков Г А , Селиванова М В , Важенин А В )

17. Эпидуральная денервация в лечении болевого синдрома при раке поджелудочной железы // В сб материалов научно-практической конференции, посвященной 68-летию ЧОКБ и 15-летию диагностического центра «Актуальные проблемы практической медицины» Челябинск, 2006 С 134-135 (соавт Селиванова М В )

18. Силаев М А Аналгетический эффект денервации чревного сплетения и спланхнических нервов у пациентов с опухолями поджелудочной железы // "Актуальные проблемы практической медицины" Материалы научно-практической конференции, посвященной 68-летию Челябинской областной клинической больницы и 15-летию Диагностического центра Челябинск, 2006 С 136-137 (соавт Селиванова М В )

19 Болевой синдром при опухолях поджелудочной железьг значение в диагностике, разновидности, возможности лечения // Проблемы клинической медицины 2006 №2(6) С 41-45 (соавт Важенин А В , Бломквист Н В Селиванова М.В )

20 Состояние гемодинамики в висцеральных сосудах брюшной аорты до и после денервации чревного сплетения у больных раком поджелудочной железы и хроническим панкреатитом // Проблемы клинической медицины 2007 №1(9) С 5-9 (соавт Хайдукова И В )

Изобретение. Способ денервации чревного сплетения // Патент на изобретение № 2242169 Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 2012 2004 г (соавт Ростовцев МВ, Важенин АВ, Лифенцов И Г , Ваганов Н В., Новиков П В )

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВБА - верхняя брыжеечная артерия

ВПЧД - верхняя подчревная денервация

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

НЧД - надчревная денервация

ОПА - общая печеночная артерия

ОПЖ - опухоль поджелудочной железы

ПЖ - поджелудочная железа

РПЖ - рак поджелудочной железы

С А - селезеночная аретрия

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХБС - хронический болевой синдром

ХП - хронический панкреатит

ЧД - чревная денервация

ЧС - чревное сплетение

На правах рукописи

СИЛАЕВ Михаил Александрович

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ РАКЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО КУПИРОВАНИЯ ПРИ ПОМОЩИ ЧРЕСКОЖНОГО ХИМИЧЕСКОГО НЕЙРОЛИЗА СТРУКТУР ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ

СИСТЕМЫ

14.00.14 - онкология 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону 2007

Отпечатано в полиграфическом отделе ООО "Институт медико-социальных исследований". Подписанов в печать 22.02.2007 г. Формат 60x84 'Лб Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Суг. Усл. п.л. 2,0. Печать на ризографе. Тираж 100.

Трудно назвать область практической медицины, в которой проблема хронической боли не оставалась бы актуальной в наши дни. По данным отечественных и зарубежных исследователей распространенность хронических болевых синдромов даже без учета онкологических заболеваний составляет не менее 40% взрослого населения, и эта цифра имеет тенденцию к увеличению (Павленко С.С. и др., 2002; Крыжановский Г.Н., 2003; Bonica J.J., 1990, Crombie I.K., 1997). В отличие от острой боли, исчезающей при устранении вызвавшего ее повреждения, хроническая боль утрачивает свое физиологическое значение и часто приобретает статус самостоятельной болезни (Кукушкин М.Л., 2003; 2004), приносящей страдания пациенту и приводящей к его социальной дезадаптации (Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д., 1990; Калюжный JI.B., 1984; Куршев В.А., 1993). В качестве одной из основных причин хронизации болевых синдромов эксперты называют неадекватность лечебных мероприятий (Крыжановский Г.Н., 2003).

Важной и нерешенной задачей современной панкреатологии является купирование хронического болевого синдрома при раке поджелудочной железы и хроническом панкреатите. Актуальность проблемы возрастает в связи с ростом распространенности этих заболеваний в последние десятилетия (Хазанов А.И. и соавт., 1999; Маев И.В. и соавт., 2005; Путов Н.В. и соавт., 2005; Senzatimore S., 1994)

К настоящему времени злокачественные новообразования поджелудочной железы в экономически развитых странах мира вошли в десятку ведущих нозологических форм рака (Blackstock A.W. et al., 1996; Klein A.P. et al., 2001). Высокий злокачественный потенциал заболевания приводит к быстрому росту опухоли и генерализации процесса, в связи с чем у 85-95% больных с впервые установленным диагнозом РПЖ возможность радикальной операции отсутствует, а продолжительность жизни составляет 6-12 месяцев. Основным видом лечения таких пациентов является паллиативный, и важное место в нем занимает противоболевая терапия.

Не менее значима проблема лечения персистирующего болевого синдрома при хроническом панкреатите, распространенность которого в России составляет 27,4-50 случаев на 100000 населения (Лопаткина Т.Н., 1997; Хазанов А.И. и соавт., 1999), что в 1,5-2 раза выше аналогичного показателя в Европе (Chari S.T. et al., 1994).

Важность и сложность проблемы терапии хронического болевого синдрома при заболеваниях поджелудочной железы подчеркивается во многих работах (Фрид И.А., Беляев В.Г., 1990; Яковенко Э.П., 2002; Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Губергриц Н.Б., 2005; Путов Н.В. и соавт., 2005; Thompson G.E. et al., 1977; Talamini G. et al., 2001; Dimevski G. et al., 2003). При этом отмечается вероятность возникновения побочных эффектов на прием анальгетиков и формирование резистентности к традиционно проводимой фармакотерапии (Осипова Н.А. и соавт., 1998; Новиков Г.А., Осипова Н.А., 2005; Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., 2006). Однако, частота развития персистирующего, рефрактерного к обычно проводимой терапии болевого синдрома как при опухолевом, так и хроническом воспалительном процессе в поджелудочной железе, оценка его интенсивности, влияние на качество жизни больных изучены недостаточно (Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Kawamata М. et al., 1996).

Поиск эффективных, экономичных, безопасных, патогенетически обоснованных методов контроля боли у пациентов с патологией поджелудочной железы представляет важную задачу современного паллиативного лечения. Одним из методов терапии хронической панкреатогенной боли может быть воздействие на вегетативные структуры забрюшинного пространства, принимающих непосредственное участие в проведении ноцицептивных сигналов, - чревное, верхнее подчревное сплетения, спланхнические нервы. Анатомическая близость к поджелудочной железе этих образований может приводить к трансформации их из больпроводящих в генерирующие. На возможность участия вегетативных структур в качестве самоподдерживающих боль указывают Г.А.Савицкий и др., (2003), Ю.Ф.Каменев (2003). Роль чревного и верхнего подчревного сплетений в генерации боли при хронической патологии поджелудочной железы и возможность подавления их активности способом химического нейролиза исследованы недостаточно глубоко. Несмотря на пятидесятилетний мировой опыт денервации чревного сплетения, существуют неоднозначные оценки его аналитической эффективности и влияния на качество жизни (Thompson G.E. et al., 1977;. Sharfman W.H., et al., 1990; Kawamata M., et al., 1996; Polati E., et al., 1998). Недостаточно изучены изменения кровообращения в бассейне чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, возникающие при онкологических и хронических воспалительных процессах в поджелудочной железе (Кунцевич Г.П. и соавт, 1995; Кунцевич Г.П., 1999), влияние химического нейролиза структур солнечного сплетения на спланхнический и верхнебрыжеечный кровоток.

Вышесказанное позволяет считать проблему исследования характера хронического болевого синдрома при опухолях поджелудочной железы и хроническом панкреатите и возможности его эффективного лечения актуальной и практически значимой.

Цель исследования.

Целью работы является улучшение качества жизни больных с хроническим панкреатогенным болевым синдромом путем разработки вариантов его купирования при помощи химического нейролиза вегетативных нервных структур забрюшинного пространства.

Задачи исследования:

1. Провести оценку частоты развития, характера, интенсивности, длительности болевого синдрома, эффективности традиционной фармакотерапии боли при хроническом панкреатите и опухолях поджелудочной железы.

2. Выявить основные патогенетические формы болевых синдромов.

3. Определить показания для химического нейролиза основных забрюшинных вегетативных структур.

4. Оценить аналитическую эффективность чрескожной химической денервации чревного сплетения, спланхнических нервов и верхнего подчревного сплетения в купировании панкреатогенного болевого синдрома.

5. Разработать оптимальный способ контроля за проведением нейролиза абдоминальных вегетативных структур.

6. Изучить характер побочных эффектов чревной, спланхнической и верхней подчревной денервации и разработать методы их профилактики.

7. Исследовать изменения регионарного кровотока в бассейне чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, возникающие в результате химического нейролиза чревного сплетения и спланхнических нервов, у пациентов с опухолями поджелудочной железы и хроническим панкреатитом.

8. Изучить влияние болевого синдрома и его купирования на показатели качества жизни у больных хроническим панкреатитом и злокачественными новообразованиями поджелудочной железы.

Положение, выносимое на защиту:

Химическая чрескожная денервация структур вегетативной нервной системы при раке поджелудочной железы и хроническом панкреатите патогенетически обоснована, является эффективным и безопасным методом купирования хронического панкреатогенного болевого синдрома.

Научная новизна.

1. На большом клиническом материале проанализирован характер хронического болевого синдрома и его интенсивность при раке поджелудочной железы и хроническом панкретатите.

2. Впервые произведена оценка аналитической эффективности различных способов химической денервации забрюшиных вегетативных структур и определены показания к их применению.

3. Изучено влияние хронического болевого синдрома на качество жизни пациентов с опухолевым и хроническим воспалительным поражением поджелудочной железы.

4. Разработанный способ денервации чревного сплетения (патент на изобретение № 2242169 от 20.12.2004г.) позволяет оптимизировать проведение процедуры, повысить ее качесатво ji аналитическую эффективность.

5. Впервые исследовано влияние чревного нейролиза на параметры гемодинамики в висцеральных сосудах абдоминальной аорты.

6. Произведена морфологическая оценка изменений в структурах чревного сплетения при раке поджелудочной железы с позиции возможного их участия в генерации боли.

Практическая значимость результатов исследования.

1. Разработанный дифференцированный подход к денервации забрюшинных вегетативных структур позволяет выбрать наиболее рациональный способ нейролиза.

2. Предложенные способы компьютерно-томографического контроля с использованием метода двойного контрастирования и поочередного контрастирования с последующей трехмерной реконструкцией изображения позволяют снизить технические дефекты манипуляции и повысить эффективность процедуры в купировании панкреатогенного болевого синдрома.

3. Возможность радикального купирования хронического болевого синдрома (ХБС) панкреатогенного генеза позволяет существенно снизить потребность пациентов в анальгетиках и повысить качество их жизни.

Внедрение.

Разработанная методика используется в работе отделения анестезиологии и реаниматологии № 3 (отделения лечения боли), хирургического, терапевтического отделений, отделений компьютерной томографии и магнитного резонанса, ультразвуковой диагностики Челябинской областной клинической больницы, Челябинского областного онкологического диспансера. Результаты исследования внедрены в .учебную, программу кафедр онкологии ЧГМА, кафедры онкологии и радиологии УГМАДО.

Апробация работы.

Работа выполнена на базе областной клинической больницы при содействии кафедр лучевой диагностики Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, кафедр лучевой диагностики и госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на следующих конференциях и конгрессах:

1. Российская научно-практическая конференция с международным участием "Клинические и теоретические аспекты боли", Москва, 2001 г.

2. Пленум Российской ассоциации радиологов совместно с научно-практической конференцией "Перспективы развития интервенционной радиологии", Челябинск-Москва, 2002 г.

3. 5-й конгресс с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении", Москва, 2003 г.

4. Российская научно-практическая конференция "Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли", Нижний Новгород, 2003 г.

5. Научно-практическая конференция "Актуальные проблемы практической медицины", Челябинск, 2004 г.

6. Российская научно-практическая конференция "Актуальные вопросы острой и хронической боли", Самара, 2005 г.

7. Конференция с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении", Москва, 2006 г.

8. Научно-практическая конференция "Актуальные проблемы практической медицины", Челябинск, 2006 г.

9. III конференция с международным участием "Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине", Москва, 2006 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 20 работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК. Изобретения.

Получен 1 патент на изобретение № 2242169 "Способ денервации чревного сплетения" от 20 декабря 2004 года.

Благодарность.

Выражаю глубокую благодарность и признательность: заместителю главного врача по хирургии Устинову Николаю Александровичу; заведующему отделом лучевой диагностики диагностического центра д.м.н. Ростовцеву Михаилу Владиславовичу; профессору кафедры госпитальной хирургии д.м.н. Барыкову Владимиру Николаевичу; заведующей гастроэнтерологическим отделением к.м.н. Василенко Зинаиде Георгиевне; заведующему 1-м хирургическим отделением к.м.н. Сарсенбаеву Болату Хайдаровичу за организационую помощь в подготовке работы. Особо признателен: врачу-ординатору отделения ультразвуковой диагностики Хайдуковой Инге Владимировне; заведующей патологоанатомическим отделением Мильченко Инне Борисовне; врачу-ординатору отделения лучевой диагностики к.м.н. Новикову Павлу Владиславовичу за существенную практическую помощь в проведении исследования; моему другу и участнику разработки и внедрения предлагаемых методик, ординатору отделения анестезиологии и реаниматологии № 1 к.м.н. Лифенцову Игорю Георгиевичу за критические замечания и неоценимый вклад в редактирование работы.

ВЫВОДЫ

1. Хронический болевой синдром - ведущий клинический признак рака поджелудочной железы и хронического панкреатита. Рефрактерность к проводимой фармакотерапии в онкологической группе 69,44%, при хроническом панкреатите - от 2 до 13,85%. Основная патогенетическая форма - висцеральный болевой синдром.

2. Основное показание для химического забрюшинного вегетативного нейролиза - хронический абдоминальный висцеральный болевой синдром, рефрактерный к фармакотерапии.

3. Химическая денервация структур чревного сплетения патогенетически обоснована, т.к. прерывает восходящую ноцицептивную импульсацию, вызывает временную десимпатизацию, снимает вазоконстрикторную реакцию и улучшает регионарный спланхнический кровоток.

4. Учет особенностей характера болевого синдрома, распространенности патологического процесса, технических возможностей проведения полноценной процедуры при выборе методики химической денервации - необходимые условия успешного проведения процедуры. Компьютерная томография - оптимальный способ контроля качества выполнения манипуляции.

5. При локализованной панкреатогенной боли эффективным способом ее купирования является нейролиз чревного сплетения и спланхнических нервов; при разлитом варианте висцерального абдоминального болевого синдрома целесообразна комбинация чревной и верхней подчревной денервации.

6. Нейролиз чревного сплетения улучшает визуализацию висцеральных сосудов брюшной аорты вследствие противоотечного эффекта и уменьшает ишемичеекие изменения в бассейне чревного ствола и верхней брыжеечной артерии за счет симпатолитического действия.

7. Вегетативный нейролиз - относительно безопасен. Наиболее серьезными побочными эффектами являются выраженная артериальная гипотензия и стойкий диарейный синдром. Частота их развития 5,97%. Выявление пациентов повышенного риска, инфузионная терапия, правильный выбор методики нейролиза, контроль за состоянием гемодинамики в периманипуляционном периоде - факторы, снижающие риск процедуры.

8. Непосредственный клинический эффект вегетативного нейролиза в купировании хронического болевого синдрома у пациентов с хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы одинаково высокий (с 63,61% до 17,96% (ХП) и с 66,63% до 20,74% (РПЖ) при оценке по визуально-аналоговой шкале), продолжительность аналгезии в онкологической группе короче (4,97 нед. против 42,47 нед. при ХП).

9. Купирование панкреатогенного болевого синдрома положительно отражается на показателях качества жизни больных как опухолями, так и хроническим воспалительным процессом. Однако при раке поджелудочной железы происходит улучшение лишь соматического статуса, в то время как при хроническом панкреатите положительная динамика фиксируется во всех оцениваемых параметрах. Психический статус пациентов с панкреатогенным раком характеризует депрессивное состояние, которое требует медикаментозной коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стойкий абдоминальный болевой синдром является показанием для комплексного обследования с целью выявления или исключения патологии поджелудочной железы.

2. Основное показание для нейролиза вегетативных забрюшинных структур - хронический висцеральный абдоминальный болевой синдром.

3. При локализации процесса в головке поджелудочной железы и развитии гипертензии в желчных и/или панкреатических протоках целесообразна их декомпрессия. Химический вегетативный нейролиз таким пациентам показан в случаях сохраняющегося болевого синдрома, несмотря на проведение декомпрессии.

4. При болезни "малых протоков" химический нейролиз чревного сплетения показан при неэффективности реально доступной пациенту противоболевой фармакотерапии, несмотря на то, исчерпаны ее теоретические возможности или нет.

5. Оптимальным вариантом нейролиза при персистирующем панкреатогенном болевом синдроме, независимо от причины, является комбинированный вариант абляции чревного сплетения и спланхнических нервов.

6. Изолированная чревная денервация показана пациентам с локализованным висцеральным болевым синдромом, наблюдающимся преимущественно при хроническом панкреатите и раке головки поджелудочной железы.

7. Комбинированный нейролиз чревного и верхнего подчревного сплетений показан при разлитой висцеральной боли, наблюдающейся при панкреатогенном раке в случаях диссеминации процесса.

8. Проведение денервации требует визуального контроля, оптимальным способом которого является компьютерно-томографический.

9. Для оптимизации проведения нейролиза забрюшинных вегетативных структур необходимо использование метода "двойного контрастирования" (патент на изобретение № 2212469), заключающегося в поочередном контролируемом введении воздуха и контрастного вещества, предопределяющих распространение нейролитика.

10. С целью уменьшения раздражающего эффекта алкоголя на ткани перед введением спирта показано местное применение глюкокортикоидов.

11. В связи с опасностью постманипуляционных гипотензивных реакций и диареи перед процедурой необходима оценка состояния гемодинамики и экзокринной функции поджелудочной железы.

12. Контроль уровня артериального давления во время процедуры и в течение 4-х часов после нее, соблюдение постельного режима в течение 12 часов после денервации чревного сплетения и, при необходимости, периманипуляционное проведение инфузионной терапии являются важными условиями безопасности больного.

13. При наличии диареи, как проявления экзокринной недостаточности поджелудочной железы, от проведения чревной денервации целесообразно воздержаться. В исключительных случаях вариантом выбора должен быть надчревный нейролиз.

14. В связи с депрессией больным раком поджелудочной железы показано назначение антидепрессантов. Учитывая сопутствующий болевой синдром, препаратами выбора являются трициклические антидепрессанты.