Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ближайший и отдаленные результаты лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперсной кишки через эндоскоп

РГБ ОД 2 7 ДПР 2Ш

На правах рукописи

Галаева Елена Валериановна

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ЧЕРЕЗ ЭНДОСКОП

14.00.27 - хирургия

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской

Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ЕФИМЕНКО H.A.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор БАЛАЛЫКИН A.C. доктор медицинских наук, профессор ГУЛЯЕВ A.A. доктор медицинских наук, профессор КУДРЯВЦЕВ Б.П.

Ведущая организация:

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится ! ^ /¿/ал _2002 г. в/^час.

На заседании диссертационного совета Д 215.009.01 в Государственном

институте усовершенствования врачей МО РФ по адресу:

107392, г Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного

института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « »_2002г

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент Писаренко Л.В.

^Ч/у^у. с - 9 г }о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Язвенная болезнь является одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Григорьев П.Я. 1997). Несмотря на пристальное внимание многих исследователей к этой проблеме заболеваемость язвенной болезнью варьирует от 3% до 21% (Востриков Г.П., 1998), а в развитых странах мира, в том числе и в России, имеется четкая тенденция к увеличению количества больных, учащению рецидивов заболевания и смертности от него (Бармаков А.Е., 1999). По данным ВОЗ (1996), заболеваемость язвенной болезнью ежегодно растет на 5 - 6 %, особенно среди лиц трудоспособного возраста.

Несмотря на широкое внедрение в медицину патогенетически обоснованных методов лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, растет число осложненных форм болезни (Буянов В.М., 1997; Кузин М.И.,1998), требующих хирургического лечения (Савельев B.C. и др.,1998; Ефименко H.A., 2001).

Общеизвестно, что патогенез язвенной болезни сложен, и изучен недостаточно. Ни в коей мере не умаляя роли тех или иных этиологических и патогенетических механизмов, большинство авторов выделяют два наиболее важных из них - это традиционно известный кислотно-пептический фактор и относительно новый - инфекционный (Helicobacter pylori), который в настоящее время находится в центре внимания гастроэнтерологов. Опыт последнего десятилетия показывает, что именно местные нарушения в желудке и двенадцатиперстной кишке, вызывающие язвообразование, стали

предметом многочисленных исследований, приведших к несомненным достижениям в лечении больных язвенной болезнью (Рысс Е.С., 1998).

В настоящее время считается доказанным, что формирование язвенного дефекта является результатом возникших изменений в соотношении факторов «агрессии» и факторов «защиты» слизистой оболочки гастродуоденалыюй стенки. Факторы «агрессии» довольно хорошо изучены, и вследствие этого разработан целый ряд лечебных мероприятий, направленных на их нейтрализацию и ликвидацию. Факторы «защиты» изучены значительно меньше. Соответственно нет и надежных методов лечения и профилактики рецидивов, основанных на повышении «защиты» слизистой оболочки гастродуоденалыюй стенки.

Целью настоящего исследования является улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки за счет ранней комплексной диагностики и интрагастральных аппликаций масляных препаратов с биологически активными свойствами через гастроскоп.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Дать сравнительную оценку различных методов определения Helicobacter pylori (цитологического, иммунологического и гистохимического).

2. На экспериментальных моделях дуоденальных язв изучить протективное и антиульцерозное действие сульфата цинка.

3. Провести корреляцию между содержанием цинка в слизистой оболочке гастродуоденалыюй стенки и инвазией Helicobacter pylori.

4. Изучить состояние местного иммунитета гастродуоденальной зоны путем определения секреторного иммуноглобулина А в

желудочной слизи методом иммуноферментного анализа и его взаимосвязь с Helicobacter pylori.

5. Оценить возможности репаративной регенерации эпителия желудка под воздействием масла «Озонид».

6. Изучить влияние линетола на скорость зпителизации язвенного дефекта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

7. Дать сравнительную оценку традиционного и предложенных эндоскопических методов лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

8. Изучить отдаленные результаты лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от способа лечения

Научная новизна

Впервые изучено протективное влияние сульфата цинка на цистеаминовую модель экспериментального язвообразования на крысах.

Впервые проведена корреляция между содержанием цинка в слизистой оболочке гастродуоденальной стенки и инвазией Helicobacter pylori.

Впервые прослежена зависимость секреторного

иммуноглобулина А, определенного методом иммуноферментного анализа, от характера заболевания, инвазии Helicobacter pylori и другими бактериями.

Изучено масляных аппликаций на активность процессов репаративной регенерации эпителия слизистой оболочки пилородуоденальной зоны.

Теоретическая и практическая значимость

Выявлено отсутствие взаимосвязи между концентраций цинка в слизистой оболочке гастродуоденальной стенки и НР-инвазией в разные фазы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Проведенные исследования показали высокую лечебную эффективность эндоскопических аппликаций через эндоскоп линетола и масла «Озонид» при дуоденальных язвах. Внедрение в клиническую практику новых методов лечения с использованием дешевых отечественных препаратов значительно ускоряет сроки эпителизации язв, снижает стоимость лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и способствует уменьшению частоты рецидивов заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику

Способ лечения больных язвенной болезнью с помощью масляных аппликаций через эндоскоп внедрен в практику работы МСЧ № 15 УЗ СОА г Москвы, Городской поликлиники № 70 УЗ ЗАО г Москвы, Городской клинической больницы им С.П.Боткина, Военного клинического госпиталя № 574.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на:

юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры и 25-летию клинической базы Московского медицинского стоматологического института, Москва (1999); на 3-ем Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (1999);

4-ом Московском международном конгрессе по

эндоскопической хирургии (2000);

конференции 574 Военного клинического госпиталя «Неотложные состояния в медицине». (2001); конференции «Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии», г. Тверь (2001);

совместной межкафедральной научной конференции кафедры хирургии Центрального института усовершенствования врачей МО РФ, кафедры эндоскопии и отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования 28 февраля 2002 г.

Работа проводилась на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны РФ ( начальник кафедры - доктор медицинских наук, профессор Н.А.Ефименко ), кафедре эндоскопии РМАПО (зав. кафедрой - профессор В.Н.Сотников), на базе Клинической больницы им С.П.Боткина (гл. врач- профессор В.Н.Яковлев), МСЧ № 15 УЗ CAO г Москвы (гл. врач - В.Н.Панова), Городской поликлиники № 70 УЗ ЗАО г Москвы (гл. врач - С.Д. Гобеджашвили).

Экспериментальная часть работы выполнена в лаборатории средств коррекции нарушений метаболизма ( зав. лабораторией - кандидат биологических наук - JI.A. Радкевич) Всероссийского научного центра по безопасности биологически активных веществ.

Иммунохимические и иммуногистологические исследования выполнялись в отделе оперативной хирургии и клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования (зав. отделом - академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Ю.Е. Выренков)

Публикации

По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе глава в монографии Н.А.Ефименко, Н.Е.Чернеховской «Озонотерапия в хирургической клинике» и получен патент на изобретение «Способ лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки» № 2147877.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 194 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 158 работ на русском и 150 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 18 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. На основании изучения биологической роли цинка в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки стало возможным конкретизировать современные представления о «факторах защиты» слизистой оболочки пилородуоденальной зоны и внедрить в клиническую практику способ интрагастральных масляных аппликаций линетола.

2. Интрагастральные масляные аппликации линетола через гастроскоп приводят к сокращению сроков эпителизации язвы луковицы двенадцатиперстной кишки и способствуют образованию нежного рубца. Это в свою очередь предотвращает развитие рубцового стеноза пилородуоденальной зоны.

3. Исследование местного иммунитета пилородуоденальной зоны путем определения секреторного иммуноглобулина А в слизистом слое иммуноферментным методом позволяет достоверно оценить его состояние и провести корреляцию с Нр -инвазией и характером патологического процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке.

4. Интрагастральное введение масла «ОЗОНИД» через гастроскоп позволяет добиться эрадикации Нр, сократить сроки эпителизации язвы и предотвратить частые рецидивы заболевания.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных

Изучение механизмов ульцерогенеза и эффективности лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки проводилось на группе из 395 пациентов, среди которых 245 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, 125- пациентов с хроническим гастритом, 25 - условно здоровых лиц мужского пола (средний возраст 42 года), которые составили группу доноров, а также в условиях эксперимента на лабораторных животных (крысах).

Из 245 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в возрасте от 18 до 68 лет мужчин было 154, женщин - 91. Распределение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Продолжительность заболевания больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки варьировала от впервые выявленной до 20 лет (таблица 2). Как видно из таблицы 2, основная часть больных (64,6%) страдала язвенной болезнью свыше 6 лет.

Проанализированы клинические симптомы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (таблица 3). Как видно из таблицы 3, среди клинических симптомов преобладали боли и нарушение сна.

Таблица 1

Распределение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки по возрасту и полу

Пол До 20 21-30 31-40 41-50 51-60 Старше 60 Всего

Мужчины 5 22 30 61 22 24 154

3% 13% 20% 36% 13% 15% 100%

Женщины 21 22 18 30 91

23% 24% 20% 33% 100%

Всего 5 41 52 79 52 24 245

2% 16% 21% 32% 21% 8% 100%

Таблица 2

Продолжительность заболевания язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Продолжительность заболевания Количество больных %

Менее 1 года 43 18

От 1 года до 5 лет 43 18

От 6 лет до 10 лет 55 22

От 11 лет до 15 лет 54 22

16 лет и более 50 20

Итого 245 100

Из сопутствующих заболеваний у 24 пациентов (9,7%) был выявлен хронический холецистит, у 14 (5,64%) - хронический панкреатит, у 12 (4,3%) - хронический колит, у 1 (0,4%) в анамнезе был неспецифический язвенный колит, у 1(0,4%) больного - сахарный диабет.

По данным эзофагогастродуоденоскопии, язвы двенадцатиперстной кишки локализовались преимущественно на передней стенке луковицы (35,3% пациентов). Более чем у 80% больных размеры язвенного дефекта превышали 0,5 см.

Таблица 3

Клинические симптомы язвенной болезни двенадцатиперстной

кишки

Симптомы Количество больных Частота симптомов

Боли 174 70%

Изжога 76 31%

Запоры 124 50%

Нарушение сна 180 74%

Методы исследования и лечения

Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) выполняли с целью

установления диагноза, для изучения содержания цинка в слизистой оболочке гастродуоденальной стенки и определения состояния местного иммунитета желудочно-кишечного тракта в динамике болезни. При осуществлении этой научно-практической работы было выполнено 3450 эзофагогастродуоденоскопий, из них 720 - лечебных. Биопсию брали 445 раз.

Плановую диагностическую ЭГДС производили больным, у которых на основании клинико-анамнестических данных можно было заподозрить патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, для установления или уточнения диагноза и выработки тактики лечения.

ЭГДС выполнялась фиброскопами фирм «Олимпас» и «Фуджинон».

Экспериментальная часть

Экспериментальные исследования производились на белых нелинейных крысах-самцах с массой тела 155- 195 г, содержащихся в клетках размером 2145 мм X 600 мм (по 10 особей в каждой) при температуре 2122° С в стандартном 12-часовом режиме освещения и со свободным доступом к корму и воде.

Изучено действие сульфата цинка на цистеаминовую модель язвообразования двенадцатиперстной кишки у крыс. Данная методика язвообразования была выбрана в связи с тем, что она приводит к образованию язв, наиболее приближенных (имеющих морфологическое и патогенетическое сходство) к язвам двенадцатиперстной кишки человека.

Предварительное внутрижелудочное введение сульфата цинка в течение 5 дней в дозе 50 и 150 мг/ кг/день приводило к снижению частоты образования язв и значительному уменьшению их количества, суммарной площади и индекса Сабо при цистеаминовом изъязвлении. В аналогичных условиях эксперимент с дозой 15 мг/кг/день не показал зарегистрированного антиульцерогенного действия сульфата цинка. Из этого следует скачкообразный характер действия сульфата цинка при цистеаминовом язвообразовании у крыс по принципу «все или ничего». Этот феномен дает право предположить, что сульфат цинка в одном и том же диапазоне доз действует сразу на несколько звеньев патогенеза: на желудочную секрецию, моторику, синтез простагландинов и выработку слизи.

Следующая серия экспериментов на животных (крысах) была направлена на уточнение механизмов действия сульфата цинка. С этой целью было проведено изучение его действия на слизеобразование. У животных, получавших сульфат цинка, в дозе 50мг/кг/день отмечено достоверное повышение слизеобразования по сравнению с контрольной группой. Этот аспект действия препарата может быть обусловлен рядом причин: 1) стабилизирующим действием цинка на лизосомальные мембраны;

2) участием цинка, как составной части металлофермента, в процессе синтеза белка;

3) пролиферативным действием цинка на клетки, секретирующие слизь;

4) участием цинка в биосинтезе простагландинов, играющих важную роль в слизеобразовании гастродуоденальной стенки.

В связи с вышеизложенным представляло интерес исследовать возможные изменения синтеза продуктов метаболизма арахидоновой кислоты в слизистой оболочке желудка при хронической ацетатной язве в желудке у крыс ex vivo под влиянием сульфата цинка. На основании результатов проведенного эксперимента был сделан вывод о том, что рубцевание хронической ацетатной язвы желудка у крыс сопровождается усилением синтеза простагландина F 2а и тромбоксана В 2 в области язвы. Это указывает на выраженную активность циклооксигенного пути метаболизма арахидоновой кислоты без существенного изменения активности липоксигеназного пути. Предполагается, что стимулирующее действие сульфата цинка на рубцевание язвы при хроническом ульцерогенезе не связано с влиянием этого микроэлемента на синтез вышеуказанных эйкозаноидов в слизистой оболочке.

Изучение состояния слизистой гастродуоденальной стенки в динамике лечения больных язвенной болезнью

55 больным брали биопсию из антрального отдела желудка в момент выявления обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и во время эндоскопического исследования в конце лечения при констатации факта рубцевания язвенного дефекта. У этих пациентов параллельно с исследованием биоптата брали кровь для определения цинка плазмы и цельной крови в фазе обострения и в фазе ремиссии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В биоптате, цельной крови и плазме производили определение содержания цинка с использованием метода атомной абсорбции. При этом было выявлено

снижение содержания цинка в плазме крови до 0,79+0,03 мкг/мл, (Ы- 1,09+0,21 мкг/мл) и повышение его содержания в слизистой оболочке гастродуоденальной стенки во время обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (1,52+0,24 мг/г сухого вещества), по сравнению с группой доноров (0,49+ 0,05 мг/г сухого вещества). При рубцевании язвенного дефекта происходило возвращение показателей цинка к норме: в слизистой оболочке гастродуоденальной стенки содержание цинка снижалось до нормальных значений (0,52 + 0,06 мг/г сухого вещества), а в плазме крови - повышалось (0,97+0,08 мкг/мл).

Таким образом, было достоверно доказано, что во время обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки происходит перераспределение цинка в организме: повышение его содержания в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны и относительное снижение в плазме крови. Это указывает на необходимость цинка для биологических процессов, происходящих в слизистой оболочке гастродуоденальной стенки в процессе рубцевания язвенного дефекта.

Кроме того, была выявлена зависимость скорости рубцевания язвы от концентрации цинка в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны (таблица 4). На основании полученных данных определяется достоверная зависимость: чем выше концентрация цинка в слизистой оболочке гастродуоденальной стенки, тем быстрее происходит рубцевание язвы. При концентрации цинка в слизистой оболочке гастродуоденальной стенки 1,98 +0,48 мг/г сухого вещества язвенный дефект зарубцевался за 2 недели, а при концентрации 0,62+0,18 мг/г сухого вещества - более чем за 4 недели или не рубцевался вовсе.

Полученные результаты позволили высказать предположение о роли цинка в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а экспериментальные данные подтверждают это предположение. Таким образом, цинк можно считать «маркером защиты» слизистой оболочки гастродуоденальной стенки.

Таблица 4

Зависимость скорости рубцевания язвенного дефекта от концентрации цинка в слизистой оболочке гастродуодепальной стенки

Группа больных Сроки рубцевания (недели) Количество больных Содержание цинка (мг/г сухого вещества)

Группа 1 2 8 1.98+0.48

Группа 2 3 26 1.71+0.45

Группа 3 4 14 1.36±0.38

Группа 4 более 4 7 0.62±0.18

В свете современных, представлений об этиологии язвенной болезни невозможно говорить о факторах «защиты» слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в отрыве от инвазии Helicobacter pylori. В связи с тем, что существует несколько способов определения заражения слизистой оболочки Helicobacter pylori, нами был произведен их сравнительный анализ (таблица 5).

Как видно из таблицы 5, Helicobacter pylori наиболее часто выявляется методом ИФА по сравнению с другими методами: антитела к бактерии остаются в крови в течение длительного времени после проведенного лечения. Это позволило выделить цитологический и гистохимические методы, как наиболее информативные и позволяющие судить о наличии Hp -инвазии после проведенного лечения. Метод иммуноферментного анализа позволяет на протяжении 6 месяцев судить о том, что у больного была HP -инвазия. Мы так же провели исследования уровня Sig А в зависимости от фазы заболевания у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Из литературных данных известно, что секреторные иммуноглобулины А и М составляют первую линию иммунной защиты, т.е. не дают образовываться комплементу бактерии и клетки. Проведенные нами исследования показали, что у больных язвенной болезнью ДПК уровень sigA

не отличается от нормы ни в фазе обострения, ни в фазе ремиссии. Отмечается его повышение при наличии инфицирования язвенного дефекта. Полученные данные еще раз подтверждают роль sigA в защите слизистой от бактериальной агрессии.

Таблица 5

Показатели использования методов определения Helicobacter pylori при различных заболеваниях гастродуоденальной зоны

Количество ИФА Цитологический биохимический IGE

1-я группа - больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения

13 13(100%) 10 (77%) 10 (77%) 13 (100%)

Титр 1,94 (++) Титр 33

2-я группа - больные эрозивным гастритом

5 5 (100%) 5 (100%) 5 (100%) 5 (100%)

Титр 1,73 (+++) Титр 122

3-я группа- больные хроническим атрос )ическим гастритом

146 146 (100%) 113(77%) 113(77%) 146 (100%)

Титр 1,46 (++) Титр 70,7

4-я группа - группа доноров

23 1 (4,3%) - (0%) - (0%) 23(100%)

Титр 1,3 Титр 73,5

Исследована зависимость уровня цинка в слизистой оболочке гастродуоденальной стенки, уровня sigA в желудочной слизи от Нр-инвазии (таблица 6). Проведенные исследования не подтвердили корреляции между этими показателями. Отсутствие взаимосвязи между уровнем цинка и Hp-инвазией позволяет предположить, что Helicobacter pylori не влияет на те механизмы ульцерогенеза, в которых принимает участие цинк: слизеобразование, синтез эндогенных простагландинов и т.д. Установлено отсутствие корреляции sigA и Hp-инвазии описано в

литературе. Наши данные подтвердили мнение Л.И.Аруин (1998) о том, что в результате эволюции, Helicobacter pylori способны длительно защищать себя от воздействия секреторных иммуноглобулинов, выделяя фермент протеазу, разрушающую дисулъфидные связи иммуноглобулина.

Таблица 6

Зависимость концентрации цинка в слизистой оболочке

гастродуоденальной стенки от Hp - инвазии

Нр-инвация Количество больных Содержание цинка

(мг/г)

Отсутствует 9 0,80+0,26

++ 10 0,86+0,13

+++ 9 0,82+0,18

Проводилось наблюдение за состоянием репаративной регенерации у больных язвенной болезнью ДПК в динамике заболевания. Исследования показали, что в процессе рубцевания язвенного дефекта активность пролиферации клеток возрастает, и чем выше показатель индекса меченых ядер ( ИМЯ), тем эффективнее процесс рубцевания ( таблица 7).

Таблица 7

Индекс меченых ядер (ИМЯ) эпителия слизистой оболочки пилорического отдела желудка больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после рубцевания язвенного дефекта

Объект ис- Количество До В процессе После Доноры

следования больных лечения лечения лечения

ИМЯ 26 4,75+1,82 6,13+1,13 5,11+0,97 4,62+1,27

Полученные результаты позволили нам использовать индекс меченных ядер здя характеристики качества предлагаемого метода лечения.

Анализ полученных результатов

Проведенные эксперименты навели нас на мысль использовать незаменимые жирные кислоты (как биологические предшественники эндогенных простагландинов), а именно линетол, в качестве противоязвенного препарата, нанося его под контролем эндоскопа на язвенный дефект.

Больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки были распределены на равноценные группы: при этом 3-я и 4-я группы составили группы сравнения.

В 1-ю группу вошли 26 больных с длительно незаживающими язвами двенадцатиперстной кишки в анамнезе. Им производилась монотерапия аппликациями линетола. Аппликации выполнялись каждый день, после предварительно осуществленной обработки язвенного дефекта 96% спиртом для удаления некротических масс, фибрина и остатков пищи из дна язвы.

2-ю группу составили 30 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori. Они получали монотерапию маслом «Озонид» через эндоскоп. ЭГДС выполняли через день, нанося по 3-4 мл масла на язвенный дефект.

Больные 3-й группы (18 человек) получали традиционную противоязвенную терапию и аппликации масла облепихи через эндоскоп через день.

Больным 4-й группы (26 человек) получали традиционную противоязвенную терапию. Им производили ЭГДС при поступлении в стационар и через каждые 7 дней для контроля за состоянием язвенного дефекта до полного его рубцевания.

В результате проводимой терапии язвенные дефекты у всех больных зарубцевались. Однако сроки рубцевания зависели от характера проводимого лечения.

Так, рубцевание язвенного дефекта у больных, получавших аппликации линетола через эндоскоп, наступило в 2,5 раза быстрее, чем при традиционном противоязвенном лечении, и быстрее, чем у больных, которых лечили традиционной противоязвенной терапией в сочетании с местными аппликациями масла облепихи . Кроме того, под воздействием аппликаций линетола, язвы заживали без образования грубых рубцов, и,следовательно, без выраженной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки. В динамике лечения у больных, получавших монотерапию линетолом, брали биопсию для изучения процессов, происходящих в слизистой оболочке гастродуоденальной стенки под воздействием препарата, иммуноморфологическим методом.

Проведенное исследование доказало ускорение процессов регенерации эпителия слизистой оболочки и снижение лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации под воздействием проводимого лечения (таблицы 8 и 9).

Таблица 8

Индекс меченых ядер (ИМЯ) эпителия слизистой пилорического отдела желудка больных язвенной болезнью ДПК в процессе лечения

линетолом

Объект исследования Количество больных До лечения В процессе После лечения Доноры

ИМЯ 26 4,75+1,82 7,43+2,13 6,11+1,17 4,62+1,27

Снижение лимофоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации объясняет снижение уровня sigA в желудочной слизи сразу после лечения, т.к. он вырабатывается плазматическими клетками.

Таблица 9

Объемная плотность клеток лимфоидного ряда слизистой

пилорического отдела желудка больных язвенной болезнью до, после и во

время лечения

Лимфатические клетки До лечения В процессе лечения После лечения Доноры

Лимфоциты 31,08+3 14,9±2,8 12,9±2,2 18,2+3 27,1+3,7 19,3±2,4

Плазмоциты 30,2+3,3 17,6+2,2 18,4+2,9 21,5+3 22,4+2,2 17,6+2,0

Предложенный метод лечения легко переносится больными. Осложнений не отмечено.

Преимуществом местного введения линетола является то, что эндогенный простагландин синтезируется непосредственно в зоне изъязвления, в количестве, необходимом для заживления язвенного дефекта. При этом нет побочных эффектов, характерных для терапии прост агландияами и линетолом: передозировка простагландинов невозможна, а введение линетола через эндоскоп не вызывает тошноты и не приводит к образованию эрозивного эзофагита. Мы определяли содержание цинка в слизистой оболочке гастродуоденальной стенки в процессе проводимого лечения (во время 3-ей лечебной процедуры). Было отмечено повышение содержания цинка до 2,21 мг/г сухого вещества, что указывает на усиление активности биохимических процессов в зоне рубцевания язвенного дефекта под воздействием линетола.

Нами был так же использован метод аппликации на язву озонированного масла «Озонид»- Проводимое лечение высокоэффективно, приводит к рубцеванию язвенного дефекта в 2,5 раза быстрее ,чем в группах сравнения, отсутствию грубых рубцов, снижению частоты рецидивов. Монотерапия маслом «Озонид» способствует к полной санации слизистой от Нр - инвазии. Изучение индекса меченых ядер в биоптатах слизистой оболочки гастродуоденальной стенки, полученных во время гастроскопии,

показали высокую пролиферативную активность эпителиальных клеток пилородуоденальной зоны, вызванную озонотерапией (таблица 10).

Таблица 10

Индекс меченых ядер (ИМЯ) эпителия слизистой пилорического отдела желудка больных язвенной болезнью ДПК в процессе лечения маслом «Озонид»

Количество больных До лечения Середина лечения После лечения Доноры

ИМЯ 31 4,75+1,82 6,24+2,13 8,63+1,17 4,62+1,27

Сравнительный анализ результатов лечения различными способами показал преимущество озонотерапии. Аппликации масла «Озонид» снижают риск рецидива заболевания.

Проведенные исследования показали явные преимущества эндоскопических методов лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Так, болевой синдром полностью проходит после 1-й -2-й аппликации как линетола, так и масла облепихи, быстрее проходят диспептические проявления, вызванные нарушением моторики желудочно-кишечного тракта. Непосредственный эндоскопический контроль во время лечебных процедур дает возможность следить за процессом рубцевания язвенного дефекта, что позволяет корректировать лечение и избежать осложнений.

Местное применение линетола имеет ряд преимуществ по сравнению с масляными аппликациями другими препаратами: линетол обладает всеми достоинствами масляного препарата, используемого для местного лечения язв. Это активный противоязвенный препарат, действующий на многие звенья патогенеза язвенной болезни, такие как секреция слизи, соляной кислоты и пепсина, микроциркуляцию,

стабилизацию мембран, моторику гастродуоденальной стенки. При местном применении линетол легко переносится больными, не вызывая усиления моторики желчного пузыря.

График зависимости скорости рубцевания язвенного дефекта от вида лечения

дни лечения

-•-ГР1

—В— ф2 гр 3 ■И—ф4

Рис 1. График зависимости скорости рубцевания язвенного дефекта от вида лечения

клинические результаты лечения больных в группах 1-4

Рис 2 Зависимость скорости исчезновения клинических проявлений язвенной болезни от способа лечения

зависимость появления эндоскопических признаков рубцевания язвенного дефекта от длительности лечения

/ V"

20 ( '

/А:/'

15 - */

'/' /г

10 АЛ

5

0

□уменьшение воспаления ■ очищение дна язвы

□ Появление грануляций

] ■уплощение язвы

!□ появление краевой

эпителизации : □ рубцевание язвы

Рис 3 Зависимость скорости исчезновения эндоскопических признаков рубцевания язвенного дефекта от способа лечения

Отдаленные результаты

Больные 1-й, 2-й и 4-й групп наблюдались в течение 3-х лет после проведенного лечения. Диспансерное наблюдение включало в себя ЭГДС, проводимую 2 раза в год при отсутствии жалоб или при предъявлении жалоб, характерных для обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Обследование проводили амбулаторно. При выявлении язвенного дефекта пациент продолжал лечиться амбулаторно. Всем больным, находящимся под диспансерным наблюдением, в период обострения назначали традиционную противоязвенную терапию.

Результаты, полученные в течение трехлетнего наблюдения, разделены на "хорошие", "удовлетворительные" и "неудовлетворительные" по классифткации В.М. Буянова и соавт. (1986). К "хорошим" результатам были отнесены те случаи, когда к моменту обследования имелись эндоскопические и клинические признаки стойкой ремиссии. При ЭГДС ни язв, ни явлений воспаления не выявляли. Больные жалоб не предъявляли и считали себя практически здоровыми. К "удовлетворительным" результатам были отнсссны случаи, когда у больных имело место обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, но с не резко выраженной симптоматикой. При эндоскопическом исследовании у них отсутствовал дефект слизистой оболочки, однако были признаки хронического дуоденита, проявляющегося отеком и гиперемией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Такие больные оставались трудоспособными, но им назначали терапию, направленную на профилактику образования язвенного дефекта. "Неудовлетворительным" считался результат, когда при ЭГДС определяли язву двенадцатиперстной кишки (таблица 11). Как видно из таблицы 11, у всех больных 1-й и 4-й групп за 3 года наблюдения был выявлен рецидив заболевания, тогда как у больных 2-й группы за 3 года было выявлено только 6 (19%) рецидивов.

Полученные данные наглядно показывают, что аппликации масла «Озонид» предотвращают рецидивы заболевания.

Таблица 11

Зависимость частоты рецидивов язвенной болезни ДПК от характера проводимой терапии в первые 3 года после лечения

Группа больных 1-ый год 2-ый год 3-ий год

Группа 1 (26 чел) 7(26%) 12 (46%) 14 (54%)

Группа 2 (31 чел) 2(6%) 1(3%) 3(9,6%)

Группа 4 (26 чел) 12(46%) 18 (69%) 14 (54%)

Итого (83 чел) 31(37%) 31 (37%) 31 (37%)

При диспансерном наблюдении отмечались ежегодные обострения в 1-й и 4-й группах. Результаты обследования показали, что через 2-3 года у значительного количества пациентов (50-54%) возникли рецидивы. 8 человек, у которых язва ДПК была выявлена впервые, в течение всех этих лет жалоб не предъявляли, и при ЭГДС у них не определялись признаки обострения заболевания.

Таким образом, анализ отдаленных результатов показал, что применение эндоскопических методов лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки позволяет ускорить процесс рубцевания язвенного дефекта, причем скорость зависит от препарата, с помощью которого осуществлялось лечение. Так, применение для эндоскопических аппликаций линетола, позволило ускорить процесс рубцевания язвы в 2,5 раза и добиться заживления язвенного дефекта без образования грубых рубцов, деформирующих луковицу двенадцатиперстной кишки. Однако предложенный метод лечения не оказывает статистически достоверного влияния на характер течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Аппликации масла «Озонид» обладают всеми перечисленными достоинствами, и, кроме того, предотвращают возникновение рецидивов.

ВЫВОДЫ

1. Цитологический и биохимический методы определения Hp в слизистой оболочке желудка имеют одинаковую диагностическую ценность

2. Иммуноферментный анализ выявляет наличие антител к Helicobacter pylori при отсутствии бактерий в слизистой оболочке желудка; титр их не снижается в течение 6 месяцев после проведенной антибактериальной терапии.

3. Содержание цинка в слизистой оболочке гастродуоденальной стенки зависит от фазы заболевания: повышается в фазе обострения и снижается в фазе ремиссии. Чем выше уровень цинка в слизистой оболочке, тем быстрее рубцуется язвенный дефект. Содержание цинка в слизистой оболочке можно рассматривать как «маркер защиты» слизистой оболочки гастродуоденальной стенки.

4. Уровень секреторного иммуноглобулина А у больных язвенной болезнью в фазе обострения и фазе ремиссии не отличается от нормы. Отмечено его снижение сразу после проведенного лечения и повышение в 3 раза при инфицированности язвы кокковой, палочковой флорой или дрожжевыми грибами.

5. Не установлена зависимость уровня цинка и секреторного иммуноглобулина А от Hp-инвазии желудочной стенки.

6. Масло «Озонид» ускоряет процессы эпителизации язвы в 1,6 раза по сравнению с традиционной терапией, способствует эрадикации Hp в 97% случаев, что в свою очередь предупреждает рецидивы заболевания.

7. Под влиянием интрагастральных аппликаций линетола язвенный дефект заживает в 2,5 раза быстрее чем при традиционном лечении и образуется нежный рубец, не деформирующий луковицу двенадцатиперстной кишки, что позволяет избежать рубцовой деформации и стеноза привратника.

8. У больных, получавших традиционную противоязвенную терапию(4-я группа) и интрагастральные аппликации линетола (1-я группа) отмечены

ежегодные обострения заболевания, тогда как у пациентов, получавших интрагастральные аппликации масла «Озонид» рецидив заболевания был отмечен только в 19%.

Практические рекомендации

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки для профилактики эубцовой деформации пилородуоденальной зоны и стеноза выходного задела желудка рекомендуются аппликации линетола через эндоскоп в соличестве 4-5 мл через день 3-4 введения на курс. Лечение можно доводить в амбулаторных условиях.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ассоциированной с lelicobacter pylori рекомендуется использовать интрагастральное ¡ведение масла «Озонид» через эндоскоп через день в количестве 3-4 мл, i - 6 введений на курс. Лечение можно проводить в амбулаторных условиях

Цитологический метод определения инвазии Helicobacter pylori [вляется наиболее адекватным критерием оценки эффективности радиационной терапии в практической медицине.

Дефицит цинка в организме приводит к обострению язвенной болезни (венадцатиперстной кишки и замедляет сроки рубцевания язвенного [ефекта, поэтому больным язвенной болезнью необходимо назначать диету, богащенную цинком (говядина, печень, морепродукты, фасоль, морковь).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Способ лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Патент на изобретение № 2147877 . Соавт. Чернеховская Н.Е., Мумладзе Р.Б., Андреев В.Г., Елисеева Е.С., Колышкин В.Ф., Вараксин М.В.

2. Интрагастральная озонотерапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки// Анналы хирургии. 1999. № 6, С.115-119. Соавт.: Чернеховская Н.Е., Мумладзе Р.Б., Сельцовский А.П., Розиков Ю.Ш., Шевяков В.В., Вараксин М.В.

3. Биологическая роль цинка в патогенезе язвенной болезни // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры и 25-летию клинической базы. Сборник научных трудов. Москва,1999. С.63 -66. Соавт.: Чернеховская Н.Е., Трапков В.А.

4. Изучение противоязвенного действия линетола при местном лечении дуоденальных язв // 3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва, 21-23 апреля

1999. С.322-324. Соавт.: Чернеховская Н.Е.

5. Местное лечение язв двенадцатиперстной кишки с помощью масла «Озонид» // 4-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва, 26-28 апреля 2000. С.346-348. Соавт.: Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Пузин В.А., Вараксин М.В., Елисеева Е.С.

6. Масло «Озонид» в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Московский медицинский журнал.

2000. № 1,С. 32-33. Соавт.: Чернеховская Н.Е., Сельцовский А.П., Андреев В.Г.

7. Отдаленные результаты интрагастральной озонотерапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки// Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной больнице. Москва, 2000. С. 159. Соавт.: Чернеховская Н.Е., Мумладзе Р.Б., Андреев В.Г.,Вараксин М.В.

8. Эндоскопическое лечение язв двенадцатиперстной кишки с помощью масла «Озонид» // Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной

больнице. Москва., 2000. С. 160. Соавт.: Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Пузин В.А., Вараксин М.В., Верховод С.А., Елисеева Е.С.

9. Содержание секреторного IgA в дуоденальных смывах и хеликобакгер пилори при эрозиях желудка и двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной больнице. Москва., 2000. С. 161. Соавт.: Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Пузин В.А., Елисеева Е.С.

Ю.Корреляция между секреторным IgA ( sig секреторный иммуноглобулин) в дуоденальных смывах и хеликобакгер пилори при эрозиях желудка и двенадцатиперстной кишки //Новости клинической цитологии России. Москва., 2000. Том 4. № 3-4. С.126-127. Соавт.: Чернеховская Н.Е., Пузин A.A., Андреев В.Г.

11.Markers of integrity of bronchoalveolar mucosa defense // European Respiratory Joyrnal. Abstracts. World Congress on Lung Health and 10th ERS Annual Congress. Florence, Italy, August 30- September 3,

2000. P 3053. Vichy G.A., Chernekhovskaya N.E.,Molodik A.A.

12.Содержание секреторного иммуноглобулина А в дуоденальных смывах в норме и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Новости клинической цитологии России. Москва

2001.Tom 5, № 1-2, С. 41- 43. Соавт.: Чернеховская Н.Е., Федорова Т.А., Пузин В.А., Виха Г.В., Молодых A.A., Андреев В.Г., Спирина Л.Ю.

13. Опыт лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с использованием масла «Озонид» // Неотложные состояния в медицине. Тезисы докладов 574 военного госпиталя. 2001.С. 131133. Соавт.: Чернеховская Н.Е., Вараксин М.В., Балабуха А.П., Андреев В.Г., Бирагова Д.Ю.

14. Влияние Полиоксидония на скорость эпителизации язв двенадцатиперстной кишки // Механизмы действия и клиническое применение отечественного иммуномодулятора Полиоксидония (в помощь практическому врачу). Москва, 2001. С. 103-104. Соавт.: Чернеховская Н.Е., Шишло В.К., Андреев В.Г., Пузин В. А., Бирагова Д.Ф.

15.Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки // Глава в монографии Н.А.Ефименко, Н.Е.Чернеховской. Озонотерапия в хирургической клинике. Москва 2001. С.49 - 66. Соавт.: Елисеева Е.С., Колышкин В.Ф.

16. Влияние полиоксидония на скорость эпителизации язв двенадцатиперстной кишки // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии. Сборник научных трудов. Том П .Тезисы докладов. 29-31 мая 2001. Москва, С. 13-14. Соавт.: Чернеховская Н.Е., Шишло В.К., Андреев В.Г., Пузин В.А., Бирагова Д.Ф.

17.Биологическая роль цинка в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Российский гастроэнтерологический журнал. № 1. 2001. С. 30-34. Соавт.: Чернеховская Н.Е.

18. Секреторный IgA и хеликобактер пилори при эрозиях желудка и двенадцатиперстной валики // Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии. Сборник научных трудов. Тверь 2001. С. 44-45. Соавт.: Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г. Пузин В.А., Бирагова Д.Ф.

19.Содержание серотонина в эндокринных клетках слизистой оболочки бронхов и желудка при хронических обструктивных заболеваниях легких // Военно-медицинский журнал. Том СССХХ11. № 11. 2001. С. 26 -28. Соавт.: Ефименко H.A.,

Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Федченко Г.Г., Шишло В.К., Пузин В.А., Бирагова Л.Ф.

20. Влияние линетола на репаративную регенерацию слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Успехи теоретической и клинической медицины. 2001 . вып. 4. С.75-77. Соавт.: Шишло В.К.

21.Влияние озонотерапии на процессы репаративной регенерации слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Успехи теоретической и клинической медицины. 2001 . вып. 4. С.77-78. Соавт.: Чернеховская Н.Е., Шишло В.К, Бирагова Д.Ф., Андреев В.Г.

22. Показатели иммуноферментного анализа биоптатов слизистой оболочки пилорического отдела желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при различных методах лечения //Успехи теоретической и клинической медицины. 2001, вып. 4. С. 79. Соавт.: Чернеховская Н.Е., Шишло В.К., Бирагова Д.Ф., Андреев В.Г.