Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Биоцидность лейкоцитов при остром коронарном синдроме и влияние на нее адреноактивных препаратов

\

^ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ч; РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

СЕРГЕЕВА Елена Павловна

БИОЦИДНОСТЬ ЛЕЙКОЦИТОВ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ И ВЛИЯНИЕ НА НЕЕ АДРЕНОАКТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ.

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-1997

Работа выполнена в медицинском институте и Муниципальной клинической больнице скорой медицинской помощи № 1 г. Новосибирска.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор З.Г.Бондарева, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Д.Н.Маянский.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.Д.Куимов,

доктор медицинских наук Н.Н.Аверко.

Ведущая организация: Институт терапии СО РАМН.

Защита состоится: J 997 г. в /^час. на заседании диссерта-

ционного совета Д 084.52.01 при Новосибирском медицинском институте (630076, Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан

1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Л.А.Шпагина

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Острый инфаркт миокарда (ИМ) по-прежнему остается одной из самых актуальных проблем кардиологии, традиционное лечение которого заключается в восстановлении нарушенного коронарного кровотока медикаментами (с помощью тромболитиков), а также путем хирургических вмешательств (DeWood М.А et al.,1980, GISSI, 1986). Для ограничения зоны первичного некроза сердечной мышцы применяют такие препараты, как p-блокаторы, нитраты, дезаг-реганты, антикоагулянты и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Однако, при первичной ишемической деструкции образуются реактивные метаболиты кислорода (РМК) (Rao P.S. et al., 1983, Thompson J.A. et al.,1986), участвующие в дальнейшем повреждения миокарда и запускающие перекисное окисление липидов мембран клеток (Е.Е.Дубинкина, 1989, А.Х.Коган с соавт., 1991). Основную роль в генерации РМК играют лейкоциты, и, прежде всего, нейтрофилы, инфильтрирующие сердечную мышцу в ответ на повреждение и запускающие в ней асептическое воспаление (Wems S.W., Lucchesi B.R., 1987, Chen L.Y.et a!., 1995). В настоящее время известно, что РМК образуются не только в зоне миокарда, подвергнутой некрозу, но и в зоне ишемии, особенно при последующей реперфузии (А.Х.Коган с соавт., 1976, В. Ю. Полумисков, 1983, Б.А.Сидоренко, Д.В.Преображенский, 1997). Степень вторичной, лейко-цитзависимой деструкции миокарда прямо зависит от биоцидности лейкоцитов (А.Н.Маянский, Д.Н.Маянский, 1989, Д.Н.Маянский с соавг., 1995, Д.Н.Маянский с соавт., 1996), что диктует необходимость использования дополнительных средств, способных ее уменьшить и тем самым способствовать ограничению зоны некроза в сердечной мышце.

В последние годы появились указания о лейкоцит-модулирующей роли автономной нервной системы, и, прежде всего, ее симпатического отдела. Выяснено, что в лейкоцитах есть рецепторы к адреноактивным веществам, в част-

ности, к адреналину и норадреналину. Те же рецепторы обнаружены в макрофагах легких и печени (клетках Купфера). В ответ на адреномиметики уменьшается адгезивность фагоцитов, их поглотительная и флогогенная активность, в то же время ß-блокаторы делают лейкоциты рефрактерными к адреномимети-кам (Henricks P.A. et al., 1986, Raaijmaker J.A.M., 1989). Отсюда следует ожидать, что адреноактивные препараты могут влиять на течение ИМ не только через адаптивную перестройку сердечно-сосудистой системы, но и через лейкоциты - эффекторы повреждения сердечной мышцы в зоне асептического воспаления миокарда. Сведения по этому вопросу в доступной литературе весьма отрывочны и противоречивы.

Цель исследования:

Провести сравнительное определение биоцидности лейкоцитов при остром коронарном синдроме в динамике, как показателя, характеризующего выраженность вторичного лейкоцитзависимогс воспаления, и изучить воздействие на него in vitro адреноактивных препаратов.

Задачи исследования;

1. Изучить биоцидность лейкоцитов у больных с НС в сравнении со здоровыми людьми и больными ХИБС с помощью спонтанного и индуцированного НСТ-теста и спонтанного и индуцированного хемилюминесцентного анализа.

2. Изучить биоцидность лейкоцитов у больных с Q-позитивным ИМ в сравнении со здоровыми людьми и больными ХИБС с помощью спонтанного и индуцированного НСТ-теста и спонтанного и индуцированного хемилюминесцентного анализа.

3. Оценить влияние адреноактивных препаратов in vitro на продукцию РМК нейтрофилами крови у больных с НС и Q-позитивным ИМ.

4. Выявить возможные корреляционные зависимости между показателями эиоцидности лейкоцитов крови и лабораторными тестами, используемыми в диагностике острого коронарного синдрома.

Научная новизна:

В работе с новых позиций оценивается биоцидность лейкоцитов при ост-эом коронарном синдроме, как показатель запущенного лейкоцитами вторичного воспаления миокарда. Показана важность определения лейкоцитарноных гестов при ИМ с точки зрения выявления выраженности вторичного лейкоцит-зависимого воспаления миокарда, так как все применяемые в настоящее время методы диагностики ИМ больше направлены на определение первичного повреждения (некроза) миокарда.

Показано, что лейкоцитарные тесты позволяют в динамике отследить течение этого воспаления и выделить группу больных с острым коронарным синдромом, у которых биоцидность лейкоцитов не имеет тенденции к снижению, что свидетельствует об активно текущем у них процессе асептического воспаления. Это диктует, в свою очередь, вопрос о необходимости дальнейшего изучения прогностической значимости этого процесса и поиска средств для воздействия на него.

При сопоставлении клинической картины с показателями лейкоцитарных тестов при Q-позитивном ИМ выявлено, что они остаются высокими в динамике у больных с тяжелым и осложненным течением ИМ.

При изучении корреляции между показателями биоцидности лейкоцитов крови и традиционными диагностическими тестами отмечено, что в связи с выявленной положительной достоверной связью между показателями лейкоцитарных тестов, СРБ и СОЭ эти тесты целесообразно проводить в первую очередь больным, имеющим ускоренную СОЭ и положительный СРБ.

Впервые изучено влияние адреноактивных препаратов in vitro на продукцию РМК лейкоцитами больных с острым коронарным синдромом и показано

их лейкоцит-модулируклцее действие, которое реализуется через имеющиеся в лейкоцитах рецепторы к адреноактивным веществам. Это добавляет новый аспект к уже изученным ранее и широко применяющимся на практике свойствам адреноактивных препаратов оказывать воздействие на ИМ через адаптивную перестройку сердечно-сосудистой системы.

Практическая значимость работы:

Доказано, что показатели биоцидности лейкоцитов дают дополнительную информацию у больных с НС и ИМ о развитии у них вторичного лейкоцитзави-симого асептического воспаления.

Получены конкретные рекомендации о том, что определение биоцидности лейкоцитов крови особенно показано больным, у которых в динамике сохраняются повышенные показатели СОЭ и СРБ при тяжелом и осложненном течении ИМ.

Выявлено, что лейкоцит-модулирующий эффект адреноактивных препаратов определяется их дозами и исходной биоцидностью лейкоцитов.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных НС и в остром периоде Q-позитивного ИМ биоцидность лейкоцитов крови выше, чем у здоровых людей и у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения Ш функционального класса (по результатам спонтанных и индуцированных НСТ-теста и хемшпоминесцентного анализа).

2. Адреноакгивные вещества in vitro оказывают отчетливый дозозависи-мый эффект на показатели потенциальной биоцидности нейтрофилов крови у больных с острым коронарным синдромом, особенно при Q-позитивном ИМ, с наиболее высоким уровнем РМК нейтрофилов крови, что свидетельствует об их лейкоцит-модулирующем действии, которое реализуется через адренорецепто-ры, имеющиеся в лейкоцитах.

3. Показатели биоцидности лейкоцитов крови положительно коррелируют с такими лабораторными тестами, как СОЭ и СРБ.

Реализация результатов работы:

Материалы диссертационной работы получили отражение в учебном руководстве "Лекции по клинической патологии" (Д.Н.Маянский, И.Г.Урсов) для студентов старших курсов мединститутов и врачей ФУВ и вошли в лекционный курс на кафедре неотложной терапии ФУВ НМИ. Метод определения биоцид-ности лейкоцитов крови в динамике при остром коронарном синдроме для выявления группы больных, не имеющих тенденции к снижению вторичного лей-коцитзависимого воспаления, внедрен в практику работы кардиореанимационного и кардиологического отделения № 1 с апреля 1996 года.

Апробация работы:

Материалы работы доложены на ХШ Российской конференции "Факторы гуморального и клеточного иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях" (г. Челябинск, 1997), на Сибирской региональной конференции (Новосибирск, 1996), на УП Городской научно-практической конференции врачей (Новосибирск, 1997), на заседании кардиологического общества (Новосибирск, 1997).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

В работе с образцами крови принимал участие аспирант лаборатории патофизиологии ИОП и ЭЧ СО РАМН А.В.Мышкин.

Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, 4 глав и выводов. Материалы изложены на 120 страницах машинописного текста, содержат 25 таблиц и 10 рисунков. Список литературы включает 56 отечественных и 140 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе кардиологических отделений и кардиореанима-ции Муниципальной клинической больницы скорой медицинской помощи № I г. Новосибирска. В исследование были включены мужчины в возрасте от 40 до 60 лет с НС и ИМ без сопутствующей патологии, кроме гипертонической бо-

лезни, учитывая общность этиологических и патогенетических механизмов ИБС и гипертонической болезни.

Критерии включения: наличие НС или ИМ, диагностированных по клиническим данным и ЭКГ-картине. Как правило, у больных с НС не отмечалось гиперферментемии (КФК, ЛДГ), не было изменений на ЭКГ. Критерием диагностики ИМ являлось наличие типичного ангинозного болевого синдрома, сопровождающегося изменениями на ЭКГ в виде признаков повреждения (смещение сегмента БТ вверх) и/или некроза (наличие <3, (^Б). Отсутствие гиперферментемии при соответствующей клинике ИМ и изменениях на ЭКГ не являлось поводом для исключения больного из исследования.

Критерии исключения: наличие хронических сопутствующих заболеваний, которые могли бы влиять на биоцидность лейкоцитов: хронические бронхиты и другие заболевания легких, язвенная болезнь желудка и другие заболевания желудочно - кишечного тракта в стадии обострения, хронические заболевания печени и почек, наличие остеохондроза и других заболеваний суставов в стадии обострения, наличие сахарного диабета и ожирения, системных колла-генозов и других аутоиммунных заболеваний.

Больных с нестабильной стенокардией было 36 человек, из них у 18 имелся постинфарктный кардиосклероз, у трех пациентов имели место проявления НК 1 стадии, у трех -ПА стадии (по классификации Стражеско Н.Д. и Василенко В.Х., 1935). 10 больным сопутствовала гипертоническая болезнь П стадии (по классификации ВОЗ, 1979). У чегырех больных течение заболевания осложнилось нарушениями ритма ( экстрасистолия). Забор крови осуществлялся в первые 1-2 дня при поступлении больного и затем дважды с интервалом в одну неделю. Как правило, больные получали лечение нитратами (нитроглицерин 1% спиртовый раствор внутривенно капельно, нитросорбид 4060 мг в сутки), гепарином 25 тыс.ЕД в сутки в течение 7-10 дней, дезагреганта-

ми ( аспирин 0,125 в сутки), р-блокаторами (обзидан, анаприллин по 80- 120 мг в сутки).

Больных с инфарктом миокарда в исследуемой группе было 65 человек.

18 человек в прошлом перенесли ИМ. Течение заболевания осложнялось наличием гипертонической болезни П стадии у 15 больных, НК 1 стадии - у 15, НК П стадии - у 11 больных. У 19 человек из 65 отмечалось трансмуральное поражение сердечной мышцы. У 21 больного течение заболевания осложнилось нарушениями ритма, у пяти - кардиогенным шоком, у четырех - коллапсом, отек легких наблюдался еще у трех больных. Умерло три человека: двое от разрыва миокарда и один от фибрилляции желудочков, все трое страдали сопутствующей гипертонической болезнью. Рецидивирующее течение ИМ наблюдалось у восьми больных, один из которых умер, ранняя постинфарктная стенокардия имела место у одного больного.

Шести больным при поступлении проведен тромболизис введением акти-лизе и стрептазы. По показаниям назначались наркотические и ненаркотические анальгетики, противошоковая терапия (преднизолон, полиглюкин, норадрена-лин), лечение отека легких (лазикс, фуросемид, дроперидол, инфузии изокета) и сердечной недостаточности (фуросемид, нитраты), противоаритмическая терапия (кордарон, лидокаин). Некоторые препараты вводились однократно, либо несколько раз (анальгетики, кортикостероиды, мочегонные, антиаритмики).

Проводилась плановая терапия гепарином 25 тыс.ЕД в сутки в течение 7 -10 дней; внутривенные инфузии нитроглицерина сопровождались приемом пролонгированных нитратов; проводилось лечение дезагрегантами (аспирин 0,125 мг/сут), (3-блокаторами (обзидан, анаприлин 80 - 120 мг / сут), ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (капотен). Первый забор крови осуществлялся при поступлении больного, повторные заборы крови для исследования производились через одну и три недели от начала заболевания.

Контрольную группу составили здоровые доноры - мужчины той же возрастной группы - 20 человек, обследованные в отделении переливания крови и признанные практически здоровыми.

Группу сравнения составили 15 мужчин от 40 до 60 лет со стабильной стенокардией напряжения Ш функционального класса, поступившие в стационар по поводу ухудшения течения гипертонической болезни, либо с пароксиз-мальными нарушениями ритма. У семи из них имелся постинфарктный кардиосклероз, у пяти - НК 1 стадии, у девяти - проявления НК П стадии. Сопутствующую гипертоническую болезнь П стадии имели семь пациентов, нарушения ритма и проводимости - 10. Как правило, больные группы сравнения получали лечение р - блокаторами (обзидан, анаприллин 80 - 120 мг в сутки), ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл 5-10 мг в сутки), мочегонными (гипотиазид 25 - 50 мг в сутки), дезагрегантами (аспирин 0,125 мг/сут). Двое больных получали клофелин (0,075 мг * 2 раза в сутки). Забор крови у больных в группе сравнения осуществлялся однократно в первые 1-2 дня после поступления.

В крови больных определялось общее количество лейкоцитов и их форм, СРВ, фибриноген, альфа-2 фракция глобулина, активность трансаминаз, ЛДГ, КФК. Кроме того, у всех больных забиралась кровь из кубитальной вены для определения биоцидности лейкоцитов и их чувствительности к адреноакгивным препаратам.

Оценка биоцидности лейкоцитов производилась путем определения спонтанного и индуцированного НСТ-теста, спонтанной и индуцированной хеми-люминесценции (ХЛ). НСТ-тест позволяет оценить способность нейтрофилов генерировать АФК. Биоцидность лейкоцитов тем выше, чем выше их способность поглощать и восстанавливать НСТ, превращая его в нерастворимый осадок диформазан.

и

Методика выполнения сНСТ-теста : после подсчета числа лейкоцитов в образце крови делались мазки на лейкоформулу. Затем 0,05 гепаринизирован-ной крови вносилось в лунку планшета для иммунологических реакций, куда предварительно были внесены по 0,025 приготовленного 0,2% раствора красителя НСТ (2 мг на 1 мл раствора Хэнкса) и 0,025 мл фосфатно-солевого буфера (раствора Хэнкса - рН 7,2). Смесь инкубировалась в течение 30 минут в термостате при температуре 37 градусов, после чего из нее готовились толстые мазки. После сушки на воздухе мазки фиксировались в метаноле в течение трех минут. После окрашивания кармином в течение 30 минут при температуре 37 градусов в мазке определялось число клеток, содержащих включения темно-синего ди-формазана в виде трех и более гранул в расчете на 200 нейтрофилов (палочкоя-дерных и сегментоядерных), ядра которых окрашены кармином в красный цвет. Переведя итог на 100 клеток, получали процент клеток с восстановленным красителем.

По приросту показателей НСТ-теста после стимуляции нейтрофилов in vitro удается судить о резервах биоцидной функции, что мы и использовали при постановке индуцированного НСТ-теста (иНСТ). Тест выполнялся в том же порядке, как и спонтанный НСТ-тест (сНСТ), только в лунку планшета для иммунологических реакций добавляли вместо раствора Хэнкса индуктор иммунологических реакций - зимозан в количестве 0,02 мл 0,1% раствора (1 мг зимозана на 1 мл раствора Хэнкса).

По этой же схеме ставился модифицированный иНСТ-тест с адреноактив-ньгаи препаратами в различных разведениях, при этом методика иНСТ-теста оставалась прежней, а в лунку с 0,02 мл 0,2% раствора красителя, 0,02 мл 0,1 % раствора зимозана, 0,02 мл гепаринизированной крови добавлялся один из препаратов: обзидан, дроперидол, норадреналин в разведении 1:20 (обзидан 0,05 мг/мл, дроперидол 0,125 мг/мл, норадреналин 0,1 мг/мл) в объеме 0,02 мл. Тесг

ставился последовательно с каждым из вышеуказанных препаратов. Результаты записывались в процентах.

Принцип XJI состоит в том, что под влиянием стимула нейгрофилы начинают генерировать РМК и если в кровь добавлены специальные вещества - люминофоры, то, связываясь с РМК, последние начинают испускать кванты света. Эти кванты света улавливаются фотоэлементом биохемилюминомстра.

Техника ХЛ-анализа: Контрольная кювета: 0,9 мл раствора Хэнкса без фенолового красного и 0,1 мл раствора люминола в разведении 10^.

Спонтанный ХЛ-тест: 0,8 мл раствора Хэнкса, ОД мл раствора люминола и 0,1 мл гепаринизированной крови (второй контроль).

Индуцированный ХЛ-тест: к 0,6 мл раствора Хэнкса добавляли раствор люминола в разведении 10"4 и после добавления 0,1 мл гепаринизированной крови эта смесь выдерживалась в термостате в течение 20 минут. Затем в кювету вносили 0,1 мл зимозана в концентрации 10 мг на 1 мл и при температуре 37 градусов сразу же начинали регистрировать импульсы в хемшпоминографе, свечение в каждой пробе измерялось 1 раз в минуту, время измерения - 30 минут.

Контроль - это естественный фон, при подсчете показателей он вычитался от всех показателей на каждой из 30 минут. Тест ставился в парных пробирках, а затем брался средний показатель. По процентному содержанию нейтрофилов в общем количестве лейкоцитов высчитывалось количество нейтрофилов в 1 мл крови, а затем показатели ХЛ делили на количество нейтрофилов, то есть производился перерасчет на 1 нейтрофил. Результат выражался в количестве импульсов на 1 гранулоцит/мии на пике световой эмиссии (I шах / гр. / мин) и времени от качала регистрации до пика ХЛ в минуту ( Т шах). Чем выше суммарные титры опсонинов плазмы, тем короче Т шах и наоборот. Таким образом, биоцидность нейтрофилов крови тем выше, чем выше I шах и короче Т тах.

Кроме того, проводилось исследование иХЛ-теста при добавлении исследуемых адреноактивных препаратов в различных разведениях. Рабочими разведениями выбраны 1:20 (обзидан 0,05 мг/мл, дроперидол 0,125 мг/мл, норадре-налин 0,1 мг/мл) и 1:50 (обзидан 0,02 мг/мл, дроперидол 0,05 мг/мл, норадрена-лин 0,04 мг/мл). При этом методика теста оставалась прежней, а в каждую пару кювет добавлялся раствор Хэнкса в количестве 0,6 мл; 0,1 мл люминола; 0,1 мл гепаринизированной крови и 0,1 мл препарата в одной из указанных концентраций, затем после выдерживания в термостате в течение 30 минут добавлялся 0,1 мл зимозана в концентрации 2 мг/мл с последующим подсчетом ХЛ по указанной выше методике.

Для изучения одновременного влияния на рецепторы лейкоцитов обзида-на и норадреналина применялась следующая модификация иХЛ метода: 0,6 мл раствора Хэнкса смешивали с ОД мл гепаринизированной крови и 0,1 мл обзи-дана в разведении 1:50, затем после преинкубации в течение 20 минут непосредственно перед измерением ХЛ добавляли 0,1 мл норадреналина в разведении 1:50 и 0,1 мл зимозана в разведении 2 мг/мл.

Чувствительность НСТ теста, по нашим данным, составила 85 %, специфичность 49 %, чувствительность ХЛ метода 92 %, специфичность - 53 %. С учетом недостаточно высокой специфичности используемых методов при подборе исследуемых групп исключались больные с сопутствующими заболеваниями, способными повлиять на результаты НСТ-теста и ХЛ-анализа.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась на компьютере IBM PC 80486 в прикладной программе "Excel 7". Проводилось определение средних арифметических значений, среднего и стандартного отклонения, оценки значимости различий двух средних арифметических по критерию t Стьюдента, коэффициента линейной корреляции и его достоверности по критерию t Стьюдента.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Биоцидность лейкоцитов при НС и ИМ по результатам спонтанного и индуцированного НСТ-тестов.

Таблица 1.

Показатели сНСТ и иНСТ-тестов при НС и (¿-позитивном ИМ (М ± т)

Показатели при НС показатели при ИМ

забор крови сНСТ иНСТ сНСТ иНСТ

первый забор крови 7 + 0,9 42 ±3 8 ±0,9 50 ± 5

второй забор крови 10 ±0,6 46 ±2,5 12 ±1,3 56 ±4,5

третий забор крови 8 ±0,8 45 ±3,5 12 ±1,1 58 ±2,5

Среднее значение 8 ±0,8 44 ±3 11 ±1,1 55 ±4

контроль 3±0,3 26 ± 1,8 3±0,3 26 ±1,8

группа сравнения 4 ±1,1 32 ± 4,5 4 ±1,1 32 ±4,5

Таблица 2.

Сравнение средних показателей биоцидности лейкоцитов по НСТ-тесту при остром коронарном синдроме, в |руппе сравнения (ХИБС) с

контрольной группой

Показатели Группа сравнения НС ИМ

сНСТ повышение в 1,3 раза повышение в 2,6 раза* повышение в 3,6 раза*

иНСТ повышение в 1,2 раза повышение в 1,7 раз* повышение в 2 раза*

Примечание: * отмечены статистически достоверные различия показателей.

Как видно из таблиц 1 и 2, отмечается отчетливое увеличение биоцидности нейтрофилов, как спонтанной, так и потенциальной, у больных с НС по сравнению со здоровыми людьми, причем максимальные величины этих пока-

зателей отмечаются у пациентов ко второму забору образцов крови с последующей тенденцией их к снижению к третьему забору крови.

Различия в показателях между группой контроля и группой сравнения статистически недостоверны.

Результаты НСТ теста при ИМ выше показателей в группе контроля и выше, чем при НС. Однако, в динамике к третьему забору образцов крови не отмечено уменьшения величины этих показателей. Так, при НС показатель сНСТ снижается к третьему забору образцов крови с 10 до 8 (р<0,05), отмечается такое же статистически значимое (р<0,05) снижение показателя иНСТ теста с 46 до 45. Это говорит о снижении продукции РМК нейтрофилами крови у больных с НС к третьей неделе лечения в стационаре, чего не происходит при ИМ. Показатель сНСТ-теста у больных с ИМ остается на одном уровне при втором и третьем заборе образцов крови, а показатель иНСТ-теста даже повышается с 56 до 58 (р<0,05), то есть выработка РМК нейтрофилами крови не имеет тенденции к снижению.

Причем при анализе показателей НСТ-теста в группах с НС и ИМ отмечено, что не у всех больных в группе с НС происходит снижение биоцидности нейтрофилов крови к третьему забору образцов крови, так же, как не у всех больных с ИМ происходит ее нарастание. При НС 31% больных имеют повышенные показатели сНСТ-теста к третьему забору крови, а при ИМ - 71%. Показатели иНСТ-теста повышены у 34% больных с НС и у 75% больных с ИМ, соответственно.

ХЛ-анализ биоцидности лейкоцитов при НС и ИМ.

Результаты ХЛ-анализа при НС и ИМ представлены в таблицах 3 и 4.

Отмечаются более высокие показатели биоцидности лейкоцитов по результатам сХЛ и иХЛ при НС и ИМ по сравнению со здоровыми донорами и с группой сравнения. Генерация АФК нейтрофилами крови у больных с НС имеет тенденцию к нормализации к третьему забору образцов крови, при ИМ такой

тенденции нет. Время наступления максимального пика свечения при спонтанном и зимозан-индуцированном ХЛ-ответе нейтрофилов крови у больных с НС тоже приходит к норме к третьему забору крови, чего не происходит у больных

с ИМ.

Таблица 3.

Показатели хемилюминесценции при НС (М ± т)

сХЛ иХЛ сХЛ иХЛ

I шах I шах Т шах Т шах

1 забор крови 0,03 ± 0,006 0,20 + 0,03 14 ± 1,4 7 ±0,8

2 забор крови 0,05 ±0,005 0,22 ±0,02 13 ±1,8 7 ±0,6

3 забор крови 0,04 + 0,005 0,20 + 0,01 17 ±1,3 10 ±0,7

Среднее значение 0,04 ±0,005 0,20 ±0,02 15 ±1,5 8 ±0,7

Контроль 0,03 ± 0,003 0,15 ±0,01 17 ±1,4 10 ±0,7

Группа сравнения 0,03 + 0,01 0,17 ±0,03 17 ±3,2 9 ±1,9

Таблица 4.

Показатели хемилюминесценции при (^-позитивном ИМ (М±т)

сХЛ иХЛ сХЛ иХЛ

I шах I тах Т шах Т тах

1 забор крови 0,04 ±0,005 0,21 ±0,03 12 ±1,5 8 ±0,6

2 забор крови 0,06 ±0,007 0,34 ±0,04 11 ±1,2 6 ±0,5

3 забор крови 0,07 ± 0,006 0,39 ±0,05 15 ±0,9 9 ±0,4

Среднее значение 0,06 ±0,006 0,33 ±0,04 13 ±1,2 8 ±0,5

Контроль 0,03 ±0,003 0,15 ±0,01 17 ±1,4 10 ±0,7

Группа сравнения 0,03 ±0,01 0,17 ±0,03 17 ±3,2 9 ±1,9

Аналогичная динамика изменений показателей функциональной активности нейтрофилов крови у больных с НС и ИМ отмечалась и в результатах НСТ-теста. Больных, с повышенными к третьему забору образцов крови показателями I max при cXJI в группе больных с НС - 21%, при ИМ - 69%, с повышенными показателями I max при иХЛ, соответственно, 36% и 78%.

Таблица 5.

Сравнение средних показателей биоцидности лейкоцитов по методу ХЛ при остром коронарном синдроме, в группе сравнения (ХИБС) с контрольной группой

Показатели Группа сравнения НС ИМ

сХЛ (I max) не изменен повышение в 1,3 раза* повышение в 2 раза*

иХЛ (I max) повышение в 1,1 повышение в 1,3 раза* повышение в 2,2 раза*

сХЛ (Т max) не изменено укорочение в 1,1 раза* укорочение в 1,3 раза*

иХЛ (Т max) укорочение в 1,1 раза укорочение в 1,2 раза* укорочение в 1,2 раза*

Примечание: * отмечены статистически достоверные различия показателей.

Итак, нами получены данные о повышении биоцидности нейтрофилов крови у больных с "острым коронарным синдромом" - НС и ИМ. У больных с НС отмечается достоверное повышение биоцидности лейкоцитов по средним результатам НСТ-теста и ХЛ по сравнению со здоровыми донорами: сНСТ-теста - в 2,6 раза, иНСТ-теста - в 1,7 раз, сХЛ (I шах) - в 1,3 раза, и иХЛ (Т max) - тоже в 1,3 раза. Повышение лейкоцитарных тестов при НС по сравнению со здоровыми донорами согласуется с данными литературы о наличии при НС "малых повреждений миокарда" ("minor myocardial damage"), а также с данными о том, что РМК образуются не только в зоне миокарда, подвергшегося некрозу, но и в зоне ишемии (Hoffineister Н.М. с соавт., 1994).

Статистически достоверных различий показателей лейкоцитарных тестов в группе сравнения у больных ХИБС (со стабильной стенокардией напряжения Ш функционального класса) по сравнению с группой здоровых доноров нами не выявлено, хотя некоторые авторы отмечали увеличение свободно-радикальных процессов при стенокардии в зависимости от ее тяжести (А. X. Коган с соавт., 1994). Другие же авторы на ранних стадиях ХИБС находили увеличение функциональной активности лейкоцитов (Р.С.Карпов с соавт., 1986), которая затем снижалась (В.А.Бейко с соавт., 1987).

Описанное некоторыми исследователями (АДВизир с соавт., 1995) повышение продуктов свободно-радикальных процессов при гипертонической болезни П стадии в результате активации симпатико-адреналовой системы и образующихся при этом АФК в нашем исследовании подтверждения не нашло, так как не обнаружено достоверного различия в показателях биоцидности лейкоцитов крови у больных с НС, ИМ и у больных с ХИБС: стабильной стенокардией напряжения Ш функционального класса - с сопутствующей гипертонической болезнью и без нее.

У больных с Q-позитивным ИМ отмечается достоверное повышение биоцидности лейкоцитов по средним результатам НСТ-теста и XJI по сравнению со здоровыми донорами: сНСТ-теста - в 3,6 раза, иНСТ-теста - в 2 раза, cXJI (I шах) - в 2 раза, а иХЛ (I тах) - в 2,2 раза. Повышение показателей биоцидности лейкоцитов при ИМ отмечали, по данным литературы, и другие авторы (А. А. Демин, В.П.Дробышева, 1984, С.В.Калмыков с соавт., 1989). А.А.Демин с соавт. (1984) не обнаружили корреляции между количеством лейкоцитов и показателями НСТ-теста. Они выявили повышение НСТ-теста при ИМ в отличие от стенокардии, однако, объяснили этот факт не повышением СРП, а повышением метаболической активности сегментоядерных нейтрофилов, связанным с интенсификацией процессов резорбции. И.М.Корочкин с соавт.(1984) отмечали достоверное увеличение интенсивности ХЛ лейкоцитарной массы при ИМ, что

предлагали использовать для дифференциальной диагностики ИМ и хронической коронарной недостаточности. Таким образом, ни в одном из приведенных исследований не рассматривалась функциональная активность лейкоцитов при остром коронарном синдроме как показатель вторичного лейкоцитзависимого воспаления. Показатели биоцидности (ХЛ, НСТ-тест) не исследовались в динамике. В динамике исследовалась диагностическая и прогностическая оценка изменений активности лизосомальных ферментов (кислой фосфатазы, катепси-на Б, кислой ДНКазы, р-ппокозидазы и р-галактозидазы) в крови у больных ИМ и НС (С.Д.Маянская с соавт, 1994)

Практически у всех больных с тяжелыми осложненями ИМ (отеком легких, кардиогенным шоком и коллапсом) несмотря на снижающиеся или нормальные показатели КФК и ЛДГ к третьему забору крови, показатели сНСТ и иНСТ-тестов при третьем заборе крови оставались повышенными.

Определение биоцидности лейкоцитов, на наш взгляд, особенно важно у больных с тяжелым или осложненным течением заболевания, так как именно у них выявляются высокие показатели биоцидности лейкоцитов, не имеющие тенденции к снижению, что свидетельствует о выраженном процессе асептического, запущенного нейтрофилами, воспаления. Кроме того, это исследование показано пациентам, имеющим ускоренную СОЭ и положительный СРБ, так как обнаружена положительная достоверная корреляционная связь менаду этими показателями и показателями биоцидности лейкоцитов.

Таблица 6.

Корреляционный анализ результатов НСТ-тестов и биохимических

анализов всех больных с НС и ИМ

КФК ЛДГ АЛТ АСТ а-2-глобулин СРБ Фибриноген

сНСТ 0,21 од 0,2 0,3 0,11 0,34* 0,2

иНСТ 0,24 0,11 0,3 0,2 0,13 0,36* 0,25

Примечание: * отмечены статистически достоверные различия показателей.

Таблица 7.

Корреляционный анализ результатов ХЛ и биохимических анализов всех больных с НС и ИМ

КФК лдг АЛТ ACT а-2- глобулин СРБ Фибриноген

сХЛ -1 шах 0,26 0,17 0,23 0,3 0,19 0,35* 0,3

сХЛ - Т юах -0,08 0 0 0 -0,18 -о,з . -0,28

иХЛ-Imax 0,33 0,24 0,25 0,2 0,25 0,43* 0,35

иХЛ-Ттах -од 0 0 0 -0,2 -0,3* -0,2

Примечание: * отмечены статистически достоверные различия показателей.

Таблица 8.

Корреляционный анализ результатов НСТ-теста и ХЛ с СОЭ, количеством лейкоцитов и нейтрофилов в крови

сНСТ иНСТ сХЛ Imax сХЛ Tmax иХЛ Imax иХЛ Т max

СОЭ 0,26* 0,38* 0,3* -0,2 0,4* -0,2*

количество лейкоцитов 0,11 0,3 0,2 0 0,28 -0,04

количество нейтрофилов 0,25 0,28 0,24 0 0,26 -0,06

Примечание: * отмечены статистически достоверные различия показателей.

Повышение СРБу больных ИБС - стенокардией в зависимости от ее тяжести находили и другие авторы (А.Х.Коган с соавт., 1994). Mendall М.А. et al. (1996), Massen A. et al.(1996) отметили корреляцию между концентрацией СРБ при НС и прогнозом заболевания. Massen А. et al. (1996) рассматривают повышенный уровень СРБ, как достоверный предвестник плохого ответа больного с НС на проводимое лечение.

На наш взгляд, лейкоцитарные тесты являются незаменимыми с точки зрения определения выраженности вторичного лейкоцитзависимого воспаления

миокарда при остром коронарном синдроме и способны дополнить набор уже используемых диагностических методов, не подменяя ни один го них.

Влияние адреноактивных препаратов на показатели бноцндностн лейкоцитов у больных НС, ИМ, у здоровых доноров и у больных ХИБС.

Таблица 9.

Влияние адреноактивных препаратов на показатели иНСТ-теста у больных с НС, ИМ, в группе контроля и в группе сравнения (М+гп)

Показатели при НС Показатели при ИМ

забор крови иНСТ О-НСТ н-нст д-нст иНСТ О-НСТ Н-НСТ Д-НСТ

1 забор 42+3 40+2 35+3,5 41+2 50+5 48+4 22+1,5 47+3,5

2 забор 46+2,5 43+2,5 27+2,5 46+2,5 56+4,5 51+4 23+2 52+4

3 забор 45+3,5 41+1,5 28+2,5 40+1,5 58+2,5 51+3 20+1 53+4

Среднее значение 44+3 41+2 30+3 42+2 55+4 50+3,5 22+1,5 51+3,5

контроль 26+1,8 25+1,5 23±0,7 25+1,5 26+1,8 25+1,5 23+0,7 25+1,5

группа сравнения 32+4,5 31+3,5 27+1,2 32+3,5 32+4,5 31+3,5 27+1,2 32+3,5

Таблица 10.

Сравнение результатов влияния адреноактивных препаратов на средние показатели потенциальной биоцидности лейкоцитов по иНСТ-тесту

Группа контооля Группа сгавнения НС ИМ

иНСТ

Обзидан 1:20 4-в 1,04 раза 1а 1,03 раза 4-в 1,07 раза 4-в 1,1 раза

Дроперидол 1:20 4-в 1,04 раза без изменения 4-в 1,04 раза 4-в 1,07 раза

Норадреналин 1:20 4-в 1,1 раза* 4-в 1,2 раза* 4-в 1,5 раза* 4-в 2,5 раза*

Примечание: * отмечены статистически достоверные изменения показателей.

При оценке влияния адреноактивных препаратов на средние показатели иНСТ у больных с НС, ИМ, в группах контроля и сравнения, отмечен незначительный ингибирующий эффект на иНСТ обзидана и дроперидола, мало отличающийся в группе контроля (р>0,05), группе сравнения (р>0,05), НС (р>0,05) и ИМ (р>0,05). Тогда, как норадреналин оказывал ингибирующий эффект во всех группах, более выраженный в группе больных с ИМ при более высоком исходном уровне продукции РМК нейтрофилами крови.

Таблица 11.

Влияние адреноактивных препаратов на средние показатели иХЛ у больных с НС, ИМ, в группах контроля и сравнения

Контроль Гр.сравнения НС ИМ

I тах Т тах I тах Ттах I тах Т тах I тах Т тах

Исходные данные 0,15 10 0,17 9 0,20 8 0,33 8

Обзидан 1:20 0,13 11 0,14 9 0,15 9 0,24 8

Обзидан 1:50 0,15 11 0,17 9 0,20 8 0,25 7

Обзидан 1:100 0,16 11 0,19 10 0,22 8 0,27 7

Норадреналин 1:20 0,11 10 0,11 9 0,11 8 0,15 7

Норадреналин 1:50 0,11 10 0,12 9 0,13 8 0,18 8

Дроперидол 1:20 0,13 и 0,13 9 0,14 9 0,21 7

Дроперидол 1:50 0,15 11 0,17 9 0,20 8 0,20 8

Норадреналин 1:50+обзидан 1:50 0,13 12 0,14 9 0,15 9 0,20 8

При оценке влияния адреноактивных препаратов на средние показатели иХЛ у больных с НС, ИМ, в группах контроля и сравнения, отмечено, что низкие концентрации обзидана и дроперидола проявляют свое действие только в случае выраженного очага деструкции (при ИМ), норадреналин проявляет свое действие и в случае "малых повреждений" (при НС) и в группах контроля и

сравнения, но действие его тем выше, чем больше выраженность повреждения: меньше в группах контроля и сравнения, нарастает при НС и, особенно, при ИМ. То есть с повышением концентрации препаратов их ингибирукнций эффект на продукцию РМК нейтрофилами крови увеличивается и наоборот, то есть имеет место дозозависимын эффект адреноактивных препаратов.

Таблица 12.

Сравнение результатов влияния адреноактивных препаратов на средние показатели потенциальной биоцидности лейкоцитов по методу иХЛ

Группа контроля Группа сравнения НС ИМ

иХЛ (I шах)

Обзидан 1:100 Тв 1,1 раза* Тв 1,1 раза* Тв 1,1 раза* 4в 1,2 раза*

Обзидан 1:50 без изменения без изменения без изменения 4в 1,3 раза*

Обзидан 1:20 4в 1,2 раза* 4в 1,2 раза* 4в 1,3 раза* 4в 1,4 раза*

Дроперидол 1:50 без изменения без изменения без изменения 4в 1,6 раза*

Дроперидол 1:20 4в 1,3 раза* 4 в 2,3 раза* 4 в 1,4 раза* 4в 1,6 раза*

Норадреналин 1:50 4в 1,4 раза* 4в 1,4 раза* 4в 1,5 раза* 4в 1,8 раза*

Норадреналин 1:20 4в 1,4 раза* 4в 1,5 раза* 4 в 1,8 раза* 4в 2,2 раза*

Норадреналин 1:50+обзидан 1:50 4в 1,2 раза* 4в 1,1 раза* 4в 1,3 раза* 4в 1,6 раза*

Примечание: * отмечены статистически достоверные изменения показателей.

Кроме того, отмечается отчетливая тенденция усиления ингибирующего действия препаратов при высоких исходных показателях I шах иХЛ (в частности, при ИМ), что свидетельствует о модулирующем действии препаратов, так, например, обзидан в низкой концентрации 1:100 (0,01 мг/мл) повышал показа-

тель I max иХЛ у доноров, в группе сравнения и при НС, и только у больных с ИМ (при высоких его значениях) - оказывал ингибирующее действие.

Обзидан в рабочей концентрации 1:50 в модификации "обзидан + норадреналин" действие норадреналина не отменяет,но уменьшает, так как в низких концентрациях у обзидана и при низких значениях показателей иХЛ может проявляться не ингибирующее, а стимулирующее действие обзидана (модулирующее).

Время достижения пика свечения (показатель Т max) под действием ад-реноактивных препаратов практически не изменяется. То есть адреноактивные препараты, модулируя активность лейкоцитов, практически не влияют на суммарные титры опсонинов крови, от которых зависит величина показателя Т max.

Аналогичных исследований в литературе мы не встретили. Но P.A. Hen-ricks с соавт.(1986) исследуя действие ß-агонистов на макрофаги легких и печени, получили снижение их метаболической активности, адгезивности фагоцитов, их поглотительной и флогогенной активности, обусловленные действием на рецепторный аппарат фагоцитов, a Raaijmaker J.A.M.(1989) получил в своем исследовании, имеющем целью изучение взаимодействия медиаторов воспаления и ß-адренорецепторов результаты, свидетельствующие о том, что блокада ß- адренорецепторов делает лейкоциты рефрактерными к адреномиметикам. Krumhols W. с соавт.(1995) наблюдали ингибирование фагоцитоза бактерий in vitro под воздействием дроперидола. Ю.И.Шилов и А. Т. Атнагузина (1997) изучая влияние адреналина и теофиллина на функции фагоцитирующих клеток in vitro", сделали вывод о том, что адреналин в концентрации 1 мкг/мл снижает показатели как общего лейкоцитарного фагоцитоза, так и показатели эозино-фильного и нейтрофильного фагоцитоза, а в более низких концентрациях (0,0001 - 0,01 мкг/мл) авторами отмечена стимуляция нейтрофильного фагоцитоза и перераспределительный эффект на моноцитарный и эозинофильный фагоцитоз. Ю.И.Шиловым в соавторстве с Е. Г. Орловой (1997) при изучении ад-

ренергической регуляции функций фагоцитирующих клеток при остром стрессе выявлено, что при 6-часовом иммобилизационном стрессе у крыс в условиях блокады р-адренергических рецепторов пропранололом происходила вначале стимуляция продукции АФК ( определяемая методами спектрофотометрическо-го варианта сНСТ и иНСТ-тестов), а затем на 3-5 сутки стресса на фоне блокады р - адренорецепторов усиление продукции АФК не наблюдалось.

Ссылаясь на эти исследования и на результаты собственных наблюдений, можно сделать заключение, что адреноактивные препараты могут влиять на течение ИМ не только через адаптивную перестройку сердечно-сосудистой системы, но и через лейкоциты - эффекторы повреждения сердечной мышцы в зоне асептического воспаления миокарда. По нашим данным адреноактивные препараты обладают лейкоцит - модулирующими свойствами, их ингибирующий эффект увеличивается при увеличении дозы препарата, а также при высоких показателях продукции РМК нейтрофилами крови у больных с острым коронарным синдромом (НС и ИМ).

ВЫВОДЫ:

1. У больных с НС отмечается достоверное увеличение показателей сНСТ (в 2,6 раза) и иНСТ-тестов (в 1,7 раза), а также сХЛ и иХЛ в 1,3 раза по сравнению со здоровыми людьми и больными ХНБС: стабильной стенокардией напряжения III функционального класса, что свидетельствует о повышенной продукции у этой категории пациентов РМК нейтрофилами крови.

2. При (^-позитивном ИМ обнаружено статистически достоверное увеличение показателей сНСТ и иНСТ-тестов, сХЛ и иХЛ, соответственно, в 3,6 и 2 раза и в 2 и 2,2 раза в сравнении со здоровыми людьми и больными ХИБС: стабильной стенокардией напряжения Ш функционального класса, свидетельствующее о еще более высокой продукции РМК нейтрофилами крови и о развивающемся у этих больных вторичном лейкоцитзависимом воспалении в ответ на первичную ишемическую деструкцию миокарда.

3. Определение уровня биоцидности лейкоцитов крови у больных с острым коронарным синдромом в динамике позволяет выявить группу больных, у которых эти показатели не имеют тенденции к снижению, что свидетельствует об активно протекающем у них процессе вторичного асептического воспаления.

4. Оценка уровня биоцидности лейкоцитов особенно важна у больных с тяжелым или осложненным течением заболевания при наличии ускоренной СОЭ и положительного СРБ, что позволяет выявлять больных, у которых вторичное асептическое воспаление в миокарде не имеет тенденции к снижению.

5. Адреноактивные препараты у больных с острым коронарным синдромом оказывают лейкоцит-модулирующее действие, реализующееся через лейкоциты - эффекторы повреждения миокарда при асептическом воспалении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Целесообразно в обследование пациентов с острым коронарным синдромом включать определение биоцидности лейкоцитов крови в динамике для оценки степени выраженности вторичного асептического, запущенного лейкоцитами, воспаления, особенно, у больных с осложненным течением заболевания, ускоренной СОЭ и положительным СРБ.

2. Учитывать при назначении адреноактивных препаратов больным с острым коронарным синдромом, имеющим высокие показатели биоцидности лейкоцитов крови без тенденции к снижению, что эти медикаменты оказывают, кроме известных уже полезных эффектов, и лейкоцит - модулирующее действие.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Тромболигическая терапия острого инфаркта миокарда на догоспитальном и стационарном этапах II СбЛСардиология, Всероссийская научная конференция, Санкт-Петербург, 1993,- с.23 (соавт: З.Г.Бондарева, И. Н. Никольская, Н.Н.Ярохно, Р.ГГринкевич, Д.И.Беленький).

2. Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда в условиях больницы скорой помощи // Тезисы докладов 1У городской научно - практической конференции врачей, Новосибирск, 1994 (соавт.: З.Г.Бондарева, И. Н. Никольская, Н.Н.Ярохно, Л.С.Михеева, Р.Г.Гринкевич, Д.И.Беленький).

3. Актуальные проблемы реабилитации больных инфарктом миокарда // Тезисы докладов региональной конференции "Красноярское загорье", Красноярск, 1994 (соавт.: С.В.Пономаренко, З.Г.Бондарева).

4. Инфаркт миокарда правого желудочка: трудности диагностики // Тезисы докладов научно-практической конференции "Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний", Новосибирск, 1996 (соавт.: Н.Н.Ярохно, З.Г.Бондарева, Г.Б.Терентьева).

5. Изменение активности лизосом полиморфно-ядерных лейкоцитов крови у больных ИМ под влиянием гелий-неонового лазера // Тезисы докладов научно-практической конференции "Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний", Новосибирск, 1996, - с. 199-200 (соавт.: Никитина Д.Г., Маянская H.H., Бондарева З.Г., Вохминцева Л.В., Ярохно H.H., Ершова О.В).

6. Адреноактивные вещества как модуляторы биоцидности лейкоцитов // Тезисы докладов УП городской научно-практической конференции врачей, Новосибирск, 1997, -с.175-176 (соавт.: А.В.Мышкин, З.Г.Бондарева, Д. Н. Маян-ский).

7. Изменение потенциальной биоцидности лейкоцитов крови больных с разными формами ИБС под влиянием адреноактивных препаратов // Тезисы докладов XIII Российской научной конференции "Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях", Челябинск, 1997, - с. 139-140 (соавт.: А.В.Мышкин, Д. Д. Цырендор-жиев, А.А.Зубахин, Д.Н.Маянский).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. АСТ - аспартатаминотрансфераза

2. АФК - активные формы кислорода

3. Д-НСТ - модифицированный иНСТ-тест с дроперидолом

4. ИБС - ишемическая болезнь сердца

5. ИМ - инфаркт миокарда

6. иНСТ - индуцированный тест с нитросиним тетразолием

7. иХЛ - индуцированная хемшпоминесценция

8. КФК - кретинфосфокиназа

9. ЛДГ - лактатдегидрогеназа

10. НК - недостаточность кровообращения

11. НС - нестабильная стенокардия

12. Н-НСТ - модифицированный иНСТ-тест с норадреналином

13. НСТ - нитросиний тетразолий

14. О-НСТ - модифицированный иНСТ-тест с обзиданом

15. РМК - реактивные метаболиты кислорода

16. С-НСТ - спонтанный НСТ-тест

17. СРБ - С-реакгивный белок

18. ХИБС - хроническая ишемическая болезнь сердца