Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Биоценозы гениталий в периоперационном периоде

На правах рукописи

Арушанян Ануш Рафаеловна БИОЦЕНОЗЫ ГЕНИТАЛИЙ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14 00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии

с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства,

гинекологии и репродуктивного здоровья с курсом маммологии

ФПК МР Российского университета дружбы народов А.Б. Бычкова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, зав отделением

патологии беременности клиники акушерства и гинекологии

ММА им. И.М Сеченова Е.М. Демидова

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Московского факультета Российского государственного медицинского университета

Ю.Э. Доброхотова

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»_200 г

в_часов на заседании совета Д212.203 01 в ГОУ ВПО «Российский

университет дружбы народов» (117333, г. Москва, ул Фотиевой, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. б)

Автореферат разослан «_»_200 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза у женщин представляют собой сложную и недостаточно изученную проблему с серьезными, вытекающими из нее медицинскими, социальными и экономическими последствиями во всем мире

Актуальность проблемы во многом обусловлена чрезвычайно высокой частотой инфекционно-воспалительных заболеваний, занимающей до настоящего времени первое место в структуре гинекологических заболеваний и отсутствием тенденции к её снижению. (Б.И, Медведев с соавт., 2000, D.B. Nelson et al, 1998; J M Yeh et al, 2003)

Подавляющее большинство больных генитальными инфекциями -женщины репродуктивного возраста, причем большинство из них входят в группу от 15 до 25 лет Инфекции, передаваемые половым путем, встречаются у 75% нерожавших женщин с сальпингоофоритом. Анаэробные микроорганизмы в качестве возбудителей доминируют у больных старше 2832 лет (П В Буданов и соавт, 2005). По данным Мс Neeley J S. et. al (1998), около одного миллиона женщин болеют воспалительными заболеваниями матки и придатков ежегодно, и из них 20% госпитализируются У 15% женщин эпизоды острого воспаления придатков матки осложняются тубоовариальным абсцессом, у госпитализируемых женщин этот показатель возрастает до 33%

Особое значение имеют различные нарушения микроценоза влагалища и шейки матки, встречающиеся при скрининговом обследовании у 9-24% клинически здоровых женщин и у 45-86% больных гинекологических стационаров. Они приводят к инфекционным осложнениям после хирургических вмешательств на органах малого таза, способствуют возникновению воспалительных заболеваний внутренних половых органов, повышают риск акушерских и перинатальных осложнений. Повреждая биологический барьер, они увеличивают в несколько раз вероятность инфицирования возбудителями, передаваемыми не только половым путем, но и условно - патогенными микроорганизмами Сочетание инфекций, передаваемых половым путем, и других нарушений микроценоза влагалища достигает 84%, а у беременных - 68% (П.В. Буданов и соавт., 2005).

Сохранение репродуктивной функции женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний приобрело большую социальную и медицинскую значимость, что обусловлено не только возросшей заболеваемостью, особенно в молодом возрасте, но и отсутствием достаточно

четких представлений о состоянии здоровья женщин после операций (А.О Духин 2005)

В акушерстве и гинекологии профилактика послеоперационных инфекционных осложнений имеет большое значение, бесконтрольное использование в широкой клинической практике превентивного введения антибактериальных препаратов привело не к снижению частоты инфекционных осложнений, а к возникновению резистентных штаммов бактерий. Возбудителями инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовых органов является большая группа бактерий и вирусов Кроме инфекционных агентов, отнесенных к ИППП, наиболее значимыми являются условно - патогенные микроорганизмы (П В Буданов, А Н Стрижаков, 2004)

Снижение колонизационной резистентности микрофлоры влагалища приводит к нарушению ферментативного, биохимического равновесия, регенерации полирезистентных условно патогенных микроорганизмов, что создает условия для восходящего инфицирования слизистой оболочки матки, маточных труб и способствует развитию воспалительных заболеваний органов малого таза (С М Белобородое, А С. Анкирская, 2001)

Согласно мнению большинства исследователей, обычным результатом любого вмешательства, являются изменения биоценоза гениталий в сторону его ухудшения.

Однако степень этих изменений до конца не изучена, сведения разрозненны, фрагментарны и противоречивы, что не позволяет сделать четких выводов о закономерностях существования нормального биоценоза, который следует рассматривать как устойчивую систему, т е совокупность каких-либо элементов, связанных между собой и рассматриваемых как единое и функционально структурное целое

Несмотря на имеющиеся сведения об увеличении гинекологической воспалительной заболеваемости за последние 7 лет в 2раза, увеличение числа неразвивающихся беременностей происходит ежегодно на 7% (А Л Фролов и соавт., 2006) и даже больше (В И Димитрова, 2007) Вероятно, это также обусловлено тем, что формирование биоценоза, гемостаз и иммунологическая резистентность женщин с гинекологическими заболеваниями недостаточно изучены и не могут лечь в основу эффективной профилактики и лечения, в первую очередь, дисбиотических процессов Недостаточно выяснены причины хронизации воспалительного процесса, персистенция микстинфекции и роль условно - патогенной флоры в реализации гинекологических воспалительных заболеваний в периоперационном периоде

Цель исследования: улучшить репродуктивное здоровье женщин после гинекологических операций на основе создания алгоритмов оценки и коррекции дисбиотических нарушений гениталий

Задачи исследования:

- изучить микробный пейзаж гениталий в периоперационном периоде и его взаимосвязь с послеоперационными осложнениями;

- оценить состояние иммунореактивности, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител, женщин в периоперационном периоде;

- обосновать рациональную коррекцию выявленных нарушений

Научная новизна исследования.

Расширены представления о патогенезе персистирующих воспалительных заболеваний женских половых органов

Впервые разработаны объективные критерии оценки состояния биоценоза влагалища у женщин с гинекологическими заболеваниями, подлежащими оперативному лечению, в предоперационном периоде.

Разработан комплекс мероприятий и проведена коррекция биоценоза для ускорения репаративных процессов в послеоперационном периоде

Практическая значимость.

Разработаны показания и комплекс мероприятий для коррекции биоценоза половых путей у женщин в периоперационном периоде, что позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и улучшить репродуктивное здоровье

Коррекция биоценоза способствует снижению числа послеоперационных осложнений, ускорению сроков репарации, что позволяет создать предпосылки для ранней реабилитации репродуктивной функции женщины

Положения, выносимые на защиту.

1 После любых оперативных вмешательств на женских половых органах наблюдается отсутствие или уменьшение лактобацилл в цервикальном канале, вплоть до их исчезновения у каждой третьей пациентки Доминирующей флорой после гинекологических операций является полимикробная ассоциация условно-патогенных микроорганизмов- Р bivia (41,9%), Е coli (28,9%), Е. faecalis (34,3%), Streptococcus spp (12,7%), С albicans (14,3%) Из грамотрицательных облигатных анаэробов выделена Klebsiella spp. (с 0 до 9%), что подтверждает госпитальный характер этой инфекции

2 Определение уровня эмбриотропных аутоантител является информированным критерием дифференциальной диагностики дисбиотических нарушений в послеоперационном периоде «Срыв» локальных механизмов защиты, активация аутоиммунных процессов в послеоперационном периоде приводит к различным нарушениям биоценоза гениталий Гипореактивное состояние иммунной системы, определяемое по уровню синтеза эмбриоспецифических аутоантител, доминирует после любых оперативных вмешательств (68,5%) и сопровождается повышением частоты инфицирования ассоциациями условно-патогенных бактерий Гиперреактивное состояние (17,1%) в послеоперационном периоде характеризуется повышенной частотой выявления вирусных инфекций гениталий.

3 Разработанная комплексная система лечебно-оздоровительных мероприятий в периоперационном периоде, включающая лечение хронических персистирующих воспалительных заболеваний гениталий, иммунокоррекцию, восстановление эубиоза гениталий и создание двухфазного менструального цикла, позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и улучшить репродуктивное здоровье

Апробация работы.

Настоящая работа выполнена в 2005-2007гг на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. каф - д м.н, проф В Е Радзинский) Российского университета дружбы народов, на клинической базе городской клинической больницы г Мытищи (зав отд - д м н, проф. М. А Союнов) Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН (2007) Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав по материалам и методам исследований, клинической характеристики обследуемого контингента, изложения результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Диссертация изложена на 120 страницах, содержит 31 таблицу, 37 рисунков Список литературы включает 140 источников, 112 на русском языке и 28 на других

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент, материал и методы исследования.

Согласно цели и задачам были обследованы 101 пациентка репродуктивного возраста в периоперационном периоде в гинекологическом отделении ГКБ г Мытищи за период 2005-2007гг

В зависимости от характера «оперированного» заболевания пациентки были распределены на 7 групп в соответствии с диагнозом

I группа - неразвивающаяся беременность (п=22),

II - искусственный аборт (п=25),

III - трубная беременность (п=9),

IV - цистаденома яичника (п=7),

V - киста яичника (п=16);

VI -трубно-перитонеальное бесплодие (п=9),

VII - миома матки (п=13).

Анализ клинико-анамнестических данных проводили согласно индивидуальной карты обследования Всем пациенткам проводился детальный анализ перенесенных инфекционных, экстрагенитальных и гинекологических заболеваний Обращали особое внимание на исходы оперативных вмешательств на органах брюшной полости, предшествующих беременностей, включая самопроизвольные выкидыши, неразвивающиеся беременности

Анализировали данные репродуктивного поведения до операции (возраст начала половой жизни, количество половых партнеров, методы контрацепции, особенности менструального цикла)

Лабораторные исследования включали бактериоскопическое исследование, бактериологическое исследование, ПЦР - типирование, определение содержания эмбриотропных аутоантител в сыворотке крови методом ЭЛИП-П-Тест Комплексное обследование пациенток проводили до оперативных вмешательств и через 5-7дней после операций Бактериоскопический метод (окраска мазков по Граму) использовали для интегральной оценки состояния вагинального микроценоза. Бактериологическая диагностика основывалась на результатах посевов вагинального отделяемого, взятого из заднего свода влагалища, на стандартные селективные среды, оценивали биоценоз влагалища с определением качественного и количественного состава микрофлоры обследуемых женщин

Исследование на урогенитальные инфекции (УГИ) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) производилось на наличие возбудителей' Lactobacillus spp; Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, Veilonella spp , Mobiluncus curtisu, Fusobacterium spp, Chlamydia trachomatis; Trichomonas vaginalis, Neisseria

Gonorrhaeae, Mycoplasma hominis; Ureaplasma ureahticum, Herpes Simplex virus Type I и II, Cytomegalovirus; HVP (вирус папилломы человека) 16, 18, 6,11,42, 43 серотипов.

С целью изучения иммунореактивности был применен метод «ЭЛИ-П-Тест» (ELISA-detected Probably of pathology m pregnancy), основанный на стандартном иммуноферментном анализе Определяли содержание аутоантител к следующим антигенам основному белку миелина 4 (ОБМ), S100, АСВР-14/18 и МР-65

Результаты оценивали в процентах относительно реакции эталонной сыворотки, выраженной в единицах оптической плотности

Для анализа результатов использовались следующие эмпирически выработанные для клинической практики оценочные критерии'

□ нормореактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков-антигенов находилась в пределах от -15% до +40% по отношению к реакции сыворотки-эталона,

□ гипореактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков ниже значений нормы реакции;

□ гиперреактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из белков, составлявшей +41% и более от интенсивности реакции сыворотки-эталона

Исследование методом «ЭЛИ-П-Тест» проводилось в отделении клинической иммунологии перинатального центра ГКБ № 29 (зав отделением - член-корреспондент РАМН, профессор С Г Морозов)

Данные, полученные в результате исследований, обрабатывались статистически при помощи компьютерной программы STA1TSTICA for Windows, Release 6,0 компании Stat Soft Inc, США (2001) Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики Достоверность групповых отличий показателей оценивалось на основании t-критерия Стъюдента < 0,05

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализ анамнеза женщин в периоперационном периоде позволил выявить ряд особенностей, которые способны оказать влияние на состояние биоценоза гениталий в периоперационном периоде Соматический анамнез показал высокую частоту перенесенных инфекционных и воспалительных заболеваний различной локализации В целом каждая вторая женщина имела два, а каждая четвертая - три заболевания одновременно. Среди экстрагенитальных заболеваний у каждой второй пациентки отмечены хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (59,4%) и инфекционные заболевания (52,5%). У каждой четвертой встречались

заболевания мочевыводящих путей (20,8%), сердечно-сосудистой системы (21,8%) и эндокринной системы (19,8%)

Одним из наиболее важных факторов, неблагоприятно влияющих на биоценоз гениталий в периоперационном периоде, явились перенесенные в анамнезе сопутствующие гинекологические заболевания Каждая вторая пациентка имела в среднем по два-три гинекологических заболевания, что свидетельствует о низком индексе здоровья. Обращает на себя внимание высокая частота заболеваний шейки матки (77,4%), вагинитом (45,%), воспалительными заболеваниями придатков матки (50,5%) Эктопия шейки матки (62,4%), была отмечена чаще всего во II группе (84,0%) и в Ш группе (66,7%) Воспалительные заболевания придатков матки (50,5%) чаще были отмечены в Ш, VI группах (88,9%) Вагинит (45,%) чаще был отмечен в I (77,3%), П (52,0%), Ш (55,6%) группах Цервицит (26,7%) преобладал в VII группе (53,8%) Возможно, это связано с тем, что в VII группе отмечена высокая частота (61,5%) несостоятельности мышц тазового дна (НМТД).

Средний возраст начала половой жизни составил 17,5±0,9 года, межгрупповых различий нами не выявлено (р>0,05) При этом раннее начало половой жизни отмечено в 44,5% наблюдений

Каждая третья пациентка прерывала искусственным абортом одну из двух беременностей У каждой пятой женщины (20,8%) в анамнезе было два и почти у каждой седьмой (12,9%) - три и более абортов Из анамнеза выявлено, что во П, Ш и IV группах отмечалось наибольшее количество женщин с тремя и более искусственными абортами Наличие сексуально-трансмиссивных заболеваний (СТЗ) в анамнезе чаще отмечалось в I (31,8%), V (37,5%) и VI (44,4%) группах

Таким образом, выявленные факторы риска развития дисбиотических процессов, такие как раннее начало половой жизни, нарушения менструального цикла, многочисленные аборты, низкая частота использования гормональных контрацептивов, а также высокая частота сопутствующих экстрагенитальных заболеваний (в том числе инфекционных и эндокринных), большое количество перенесенных гинекологических заболеваний, невыявленный и нелеченный трихомониаз, хламидиоз, хирургические вмешательства способствуют срыву адаптации защитных сил организма

Результаты бактериологических исследований практически полностью совпали с данными ПЦР - типирования в материале из цервикального канала практически у всех пациенток был выявлен полимикробный пейзаж. Чаще всего ассоциации микроорганизмов были представлены различным сочетанием факультативных анаэробов и аэробов.

Данные о частоте выявления различных микроорганизмов в целом и их концентрации при бактериологическом исследовании представлены на рис. 1.

В целом наиболее часто обнаруживались факультативные грамположительные кокки, Е. faecalis, Str. agalacticae, St. aureus как до, так и после оперативных вмешательств. Из грамотрицательных облигатных анаэробов часто выделялись Е. coli, Klebsiella spp., правда, последняя отмечалось только после оперативных вмешательств, что подтверждает госпитальный характер этой инфекции.

Согласно данным бактериологического исследования, представленным на рис. 1, отмечается явный рост у словно-патогенной флоры в посевах в послеоперационном периоде: Е. faecalis (с 24,4% до 34,3%); Е. coli (с 15,3 до 28,9%) (р<0,0443); С. albicans (с 7,6% до 16,3%); Str. agalacticae (с 9,2 до 12,7%); Klebsiella spp (с 0 до 9%) и достоверное снижение или отсутствие Lactobacillus spp. (с 44,1 до77,4%) (р<0,002).

Рис. i. Суммарная обсемененносгь влагалища в периоперационном периоде. (Бактериологическое исследование (в титрах > 103)): 1-Lactobacillus spp.; 2- Staphylococcus spp.; 3- Streptococcus spp; 4- Eut. faecalis; 5- Enterobacteriaceae spp., 6- E. coli; 7- С. albicans; 8- Klebsiella spp; 9- Citrobacter spp.; 10- Proteus mirabilis; 11- Pseudomonas aeroginosa.

Данные о частоте выявления различных микроорганизмов в целом при ПЦР- типировани представлены на рис. 2.

Из представленных данных ПЦР видно, что в целом наиболее часто до оперативных вмешательств выявлялись в. vagmallis; из анаэробов Р. Ьта, М.

curtisii, Fusobacterium spp.; U. urealiticum; M. hominis (соответственно 32,4%; 20,1%, 14,7%; 41,4%; 15%). Вирусные инфекции, такие как HCV1/2, HPV (16,18), CMV выявлялись соответственно в 4%, 3%, 2%. После оперативных вмешательств из анаэробов достоверно чаще выявлялись P. bivia (р<0,0100) 41,9% против 22,1%. Концентрация лактобацилл >107 достоверно снизились с 82% до 52%.

Носители СТЗ, в основном, выявлены при неразвивающейся беременности (Ch. trachomatis (9,1%); Tr. vaginalis (13,6%)) и искусственном аборте (соответственно 4,0%; 16,0%).

Рис.2. Суммарная обсемененность влагалища в периоперационном периоде. (ПЦР типирование):1 -Lactobacillus spp. <107, 2 -G. vaginallis, 3 - P. bivia, 4 -Veillonella spp., 5 -Mobiluncus curtisii, 6 - Fusobacterium spp., 7 - Ch. trachomatis, 8 - Tr. vaginalis, 9 -C. albicans, 10- U. urealiticum, 11- M. hominis, 12- HCV1/2, 13- HPV (16,18)14- CMV, 15-Ebstein- Bar.

Далее представлены совокупные результаты бактериологического исследования и ПЦР - типирования Lactobacillus spp. в периоперационном периоде по всем семи группам пациенток рис.3.

Согласно данным, представленным на рис. 3, отмечается существенное снижение концентрации Lactobacillus spp. после любых оперативных вмешательств в послеоперационном периоде, вплоть до исчезновения. В результате бактериологического исследования в периоперационном периоде

выявлено снижение концентрации или отсутствие Lactobacillus spp при неразвивающейся беременности (с 22,6% до 31,3%), искусственном аборте (с 16 % до 12%), внематочной беременности (с 44,4% до 77,8%), цистаденомах яичников (28,6% до 71,4%), кистах яичников (с 31,3% до 56,3%), трубно-перитонеальном факторе бесплодия (с 11,1 % до 44,4%), миоме матки (с 47,1 % до 83,3%).

Результаты ПЦР -типирования в периоперационном периоде практически полностью совпали с данными посева, тенденция ухудшения нормального представительства биоценоза гениталий - лактобацилл в послеоперационном периоде: при неразвивающейся беременности (с 18,2% до 27,2%), искусственном аборте (с 16% до 12%), внематочной беременности (с 11,1% до 44,4%, цистаденомах яичников (с 14,3% до 71,4%), кистах яичников (с 18,8% до 38%), трубно-перитонеальном факторе бесплодия (с 11,1% до 44,4%), миоме матки (с 33,3% до 66,6%).

Рис. 3. Бактериологическое исследование (БИ) и ПЦР типнрование в периоперационном периоде (Lactobacillus spp. в титрах < 107): НБ - неразвивающаяся беременность; ИА -искусственный аборт; ВБ - внематочная беременность; ЦА - цистаденома яичника; КЯ -кисты яичников; БП - бесплодие; ММ - миома матки.

На рис. 4, представлены совокупные результаты ПЦР - типирования анаэробов в периоперационном периоде по всем 7 группам.

1 НБ 2ИА ЗВБ4ЦА5КЯ 6 БП 7 ММ 1 НБ 2 ИА 3 ВБ 4ЦА5КЯ6БП 7ММ

Рис. 4. ПЦР - типирование анаэробов в периоперационном периоде: НБ - неразвивающаяся беременность; ИА - искусственный аборт; ВБ - внематочная беременность; ЦА -цистаденома яичника; КЯ - кисты яичников; БП - бесштодие; ММ - миома матки.

Из представленных данных видно, что до вмешательств чаще отмечалось повышение титров анаэробов во II и VII группах (искусственный аборт и миома матки). В послеоперационном периоде из анаэробов чаще отмечалось увеличение титров Prevotella bivia при неразвивающейся беременности, внематочной беременности, кистах яичников (соответственно с 13,6% до 27,3%; с 0 до 22,2%; с 6,3% до 12,5%).

Обращает на себя внимание то, что при несостоятельности мышц тазового дна (в IV (14,3%) и VII (61,5%) группах) представители нормальной микрофлоры - лактобациллы и анаэробы (Р. bivia, Veillonella spp., М. curtisii) после лапаротомических операций почти не изменяются, а наоборот, отмечается уменьшение титров анаэробов, увеличение концентрации лактобацилл доЮ7 - > 107 копий /мл (16,7%) и появление лактобацилл < 107 (тоже 16,7%), хотя до операции их не было.

В группе с трубноперитонеальным бесплодием пациентки за 1-2 месяца до оперативного вмешательства получали антибиотикотерапию (цефазолин) с предварительной провокацией гоновакциной, что естественно сказалось на особенностях микробиоценоза. Уровень лактобацилл (при ПЦР) был ниже нормы только у одной пациентки, но все другие естественные обитатели

влагалища практически отсутствовали. Только у двух до операции выявлены С. albicans (<104) и HPV-16,18. В послеоперационном периоде отмечалось ухудшение нормальной микрофлоры гениталий - уменьшение лактобацилл (44,4%) и увеличение концентрации Е. coli, Staph, aureus (соответственно 22,2%, 22,2%), появление Enterobacter agglomerans (11,1%).

При стратификации данных о микробном пейзаже при беременности (1,11,III) и вне её (IV-VII) отмечены различия в динамике микроорганизмов (рис.5.).

1 2 3

5 6 7

9 10 11 12 13 14

IВ до □ после операции

небеременные

-OL

л,

J3L

1 2 3 4 S 6 7

9 10 11 12 13 14

Рис. 5. Суммарная обсемененность влагалища в периоперационном периоде у беременных и небеременных женщин (ПЦР): 1 -Lactobacillus spp<107., 2- G. vaginalis, 3 -P. bivia, 4-Veilonella spp., 5- Mobiluncus curtisii, 6 - Fusobacterium spp., 7 -Ch. trachomatis, 8 - Trich. vaginalis, 9- C. albicans, 10- U. urealiticum, 11-M. hominis, 12- M. genitalium, 13-HCV1/2, 14-HPV16,18.

Согласно данным, представленным на рис. 5, до операции преобладают представители нормальной микрофлоры гениталий - лакгобациллы /107-108 КОЕ/мл/ у небеременных женщин (85%) по сравнению с беременными (78,9%) В послеоперационном периоде концентрация лактобацилл /107-108 КОЕ/мл/, наоборот, снижается у небеременных женщин (с 85% до 37,9%), в отличие от беременных (с 78,9% до 64,8%).

По частоте выявления различных микроорганизмов и их концентрации у беременных, в отличие от небеременных, отмечается существенное изменение микрофлоры гениталий до оперативных вмешательств. Наблюдаются увеличение концентрации G. vaginalis (39,6%); из анаэробов чаще Р bivia (33,3%), М curtisu (34,2%), U urealiticum (54,5%), М homims (50%), С albicans (26,3%) В послеоперационном периоде отмечается увеличение концентрации G vaginalis (41,1%), Р bivia, (41,1%)

Вне беременности до вмешательств из отделяемого цервикального канала, чаще выделялись G vaginalis (24,3%), Р bivia (17,1%), U. urealiticum (33,3%), HPV16,18 (14,2%). В послеоперационном периоде отмечается уменьшение концентрации G. vaginalis (21,6%), анаэробных микроорганизмов, появление С albicans (4,5%), М homims (2,27%). У небеременных женщин более выражены изменения нормального представительства микрофлоры-лактобацилл, что, конечно, зависит от интраабдоминальных вмешательств и так называемой "профилактической" антибиотикотерапии.

Представляет определенный интерес тот факт, что Ch trachomatis, Tnch vaginalis обнаружены, в основном, у беременных женщин, средний возраст которых, составил 28 лет. В целом у сексуально активных молодых женщин репродуктивного периода, частота СТЗ составила 18,6%

При дальнейшей стратификации интраабдоминальных вмешательств (лапаротомический и лапароскопический) также выявлены различия Результаты исследования после оперативных вмешательств представлены на рис 6

Динамика изменений нормального микробного пейзажа в периоперационном периоде, характеризуется общими признаками. Тенденция теже, в сторону снижения лактобацилл и увеличения представительства условно-патогенной микрофлоры в послеоперационном периоде.

Если говорить о степени выраженности дисбиотических изменений, то при лапаротомических вмешательств более выраженные процессы изменения нормального представительства микрофлоры (отсутствие лактобацилл с 44,7% до 82,7% (бактериологическое исследование), с 24,1% до 62 % (ПЦР) по сравнению с лапароскопическими вмешательствами (с 28% до 54,5% (бактериологическое исследование), с 4% до 40% (ПЦР) и внутриматочными

вмешательствами (с 18,2% до 27,2%), что конечно может, зависит от объёма оперативных вмешательств и степени снижения защитных сил организма.

Рис. 6. Суммарная обсемененность влагалища в периоперационном периоде при полостных вмешательствах (Бактериологическое исследование в титрах >103): 1-Lactobacillus spp. <107; 2- Streptococcus spp.; 3- Eat. faecalis; 4 E.coli; 5- Enterobacteriaceae spp.; 6- Klebsiella spp; 7- Staphylococcus spp; 8- C. albicans.

В целом отмечено, что все изменения микробного пейзажа зависят от типа вмешательств: от выраженных изменений к незначительным изменениям нормального представительства микрофлоры и выстраивается в следующею парадигму: лапаротомические вмешательства—»лапароскопические вмешательства—» внутриматочные вмешательства.

Таким образом, проведенное нами исследование выявило негативное влияние оперативных вмешательств и обязательной периоперационной антибиотикотерапии на биоценоз гениталий у женщин.

Различные нарушения биоценоза гениталий могут быть связаны с активацией аутоиммунных процессов в послеоперационном периоде.

О",, 20% 40% 60% ВО'",, 100%

ГИПОРЕАКТИВНОСТЬ 5Е НОРМОРЕДКТИВНОСТЬ Я ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ

Рис. 7. Иммунореактивность организма в периоперационном периоде.

Приведенные данные свидетельствуют о выраженных изменениях в иммунной системе организма женщин в периоперационном периоде. В целом в периоперационном периоде выявлены нарушения иммунной реактивности, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител в сыворотке крови с 59,4% до 85,6%. После любых внутриматочных и полостных вмешательств в целом характерны отклонения показателей уровня эмбриотропных антител, причем в подавляющем большинстве в сторону гипореактивности (68,5%), что свидетельствует об общем снижении иммунореактивности организма. Лишь у 14,4% женщин мы обнаружили нормальные показатели содержания этих антител, а у 17,1% - повышенные (гиперреактивность). То есть, 85,6% пациенток, перенесшие хирургические вмешательства, отличались патологической иммунореактивностью.

При распределении инфектов в зависимости от иммунореактивности выявлено, что больше всего их было у пациенток с нарушениями иммунореактивности. Так, гипореактивное состояние иммунной системы, сопровождается повышением частоты ассоциаций условно- патогенных бактерий; гиперреактивное состояние в послеоперационном периоде характеризуется повышенной частотой выявления вирусных инфекций гениталий.

Проведенный детальный анализ особенностей сывороточного содержания эмбриотропных аутоантител у пациенток после различных

методов хирургических вмешательств подтвердил тот факт, что перенесенные и персистирующие воспалительные заболевания внутренних половых органов, являющиеся основным фактором риска развития дисбиотических нарушений, сопровождаются генерализованными изменениями со стороны иммунной системы

Таким образом, восстановление репродуктивного здоровья в целом после перенесенных оперативных вмешательств невозможно без тщательной всесторонней оценки состояния всех звеньев репродуктивной системы и ее иммунного статуса

Исходя из вышесказанного, можно заключить, что эффективность восстановления биоценоза гениталий в послеоперационном периоде зависит от типа хирургического вмешательства, антибиотикотерапии и состояния иммунной системы организма.

В связи с этим нами был обоснован алгоритм ведения пациенток, подлежащих хирургическому лечению, который приводится ниже (рис. 8)

Выводы.

1 Доминирующей флорой гениталий в периоперационном периоде является ассоциация условно-патогенных микроорганизмов После любых оперативных вмешательств отмечается тенденция к возрастанию общего числа бактерий от 104 -Ю*" КОЕ/мл до 106 -107 КОЕ/мл и / или появление микроорганизмов в высоких титрах, которые до вмешательств не определялись достоверный рост концентрации Е coll (с 15,3 до 28,9%), Е faecalis (с 24,4% до 34,3%), Streptococcus spp (с 9,2% до 12,7%), С. albicans (с 7,6% до 14,3%); Klebsiella spp (с 0 до 9%).

2 Биоценоз гениталий женщин репродуктивного периода в предоперационном периоде характеризуется преобладанием лактобацилл /107-108 КОЕ/мл/, а в послеоперационном периоде их концентрация достоверно снижается с 82% до 52% (ПЦР) или с 56% до 22,6% (бактериологическое исследование) После внутриматочных и полостных вмешательств выявлена общая тенденция к снижению или отсутствию Lactobacillus spp (ПЦР) в послеоперационном периоде при неразвивающейся беременности (с 81,8% до 72,8%), искусственном аборте (с 16 % до 12%), внематочной беременности (с 88,9% до 55,6%), цистаденомах яичников (с 85,7%до 28,6%), кистах яичников (с 81,2% до 62%), трубно-перитонеальном бесплодии (с 88,9 % до 55,6 %), миоме матки (с 66,7% до 33,4%).

3 Изменения микробного пейзажа, зависщие от типа вмешательств,

выстраиваются в следующую парадигму. лапаротомические

вмешательства (в периоперационном периоде концентрация

лактобацилл >107 снижается с 55,3% до 17,3% (бактериологическое исследование); с 75,9% до 38% (ПЦР)); лапароскопические вмешательства (с 72% до 45,5% (бактериологическое исследование); с 96% до 60% (ПЦР)), внутриматочные вмешательства (с 81,8% до 72,8%)

4 Как в предоперационном периоде (59,4%), так и после хирургических вмешательств (85,6%) выражены изменения иммунореактивности организма отклонения показателей уровня эмбриотропных антител, причем в подавляющем большинстве в сторону гипореактивности, имеют место в 68,5%

5 Лечебно-оздоровительные мероприятия, включающие лечение хронических персистирующих воспалительных заболеваний гениталий, иммунокоррекцию, восстановление двухфазного менструального цикла, позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений и улучшить репродуктивное здоровье женщин.

Практические рекомендации

Для профилактики возникновения дисбиотических нарушений гениталий в периоперационном периоде необходимы своевременная диагностика и адекватное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза, сексуально-трансмиссивных заболеваний

С целью прогнозирования и своевременной диагностики нарушений репродуктивной функции в комплекс проводимых периоперационных исследований необходимо включить алгоритм микробиологического обследования пациенток до и после хирургического лечения

Реабилитация женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний должена быть направлена на восстановление эубиоза генитального тракта, лечение хронических персистирующих воспалительных заболеваний, иммунокоррекцию (восстановление нормо- и гиперреактивности по уровню эмбриотропных антител), восстановление двухфазного менструального цикла и предусматривать рациональную контрацепцию

При выборе метода хирургического лечения предпочтение следует отдавать лапароскопическому доступу из-за отсутствия выраженных дисбиотических нарушений

Рис 8 Алгоритм ведения пациенток до и после хирургического лечения

Работы, опубликованные по теме диссертации,

1 АР Арушанян, С В Широкова, Д Г. Гаджимурадова Биоценозы гениталий в периоперационном периоде //Вестник РУДН, Серия «Медицина», 2007-№5 - С 309-314.

2 М А. Союнов, И М Ордиянц, Ч Г Гагаев, А,Р, Арушанян, Д Г. Гаджимурадова Биоценоз гениталий у женщин с неразвивающейся беременностью в периоперационном периоде//Вестник РУДН, Серия «Медицина», 2007-№5 - С 201-204

3 И.М. Ордиянц, Д.Г. Гаджимурадова, АР Арушанян, Е. А Харламова, А В Новосельцева, М.И. Мешалкина. Немедикаментозная коррекция микробиоценоза гениталий //Материалы научно-практической конференции - Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, 2007 -С 33-34

4 АР Арушанян Биоценоз гениталий у женщин с неразвивающейся беременностью в периоперационном периоде //Материалы научно-практической конференции - Ростов-на-Дону • ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, 2007.-С 21-23

Арушанян Ануш Рафаеловна (Россия)

«Биоценозы гениталий в периоперационном периоде»

Работа посвящена улучшению репродуктивного здоровья женщин после гинекологических операции на основе выработки алгоритма оценки и коррекции дисбиотических нарушений гениталий.

У 101 пациентки с гинекологическими заболеваниями до и после оперативных вмешательств, проведено обследование, включавшее клинико-анамнестическую характеристику, лабораторные исследования (ПЦР, бактериологические, иммунологические), клинико-статистический анализ

Доминирующей флорой половых путей женщин после гинекологических операций является полимикробная ассоциация условно-патогенных микроорганизмов После любых оперативных вмешательств на женских половых органах наблюдается отсутствие или уменьшение лактобацилл в цервикальном канале, вплоть до исчезновения у каждой третьей пациентки

Определение уровня эмбриотропных аутоантител является информированным критерием дифференциальной диагностики дисбиотических нарушений в послеоперационном периоде. «Срыв» локальных механизмов защиты, активация аутоиммунных процессов в

послеоперационном периоде приводит к различным нарушениям биоценоза гениталий.

Разработанная комплексная система лечебно-оздоровительных мероприятий в периоперационном периоде, включающая лечение хронических персистирующих воспалительных заболеваний гениталий, иммунокоррекцию, восстановление эубиоза гениталий и создание двухфазного менструального цикла, позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и улучшить репродуктивное здоровье

A. R. Arushanyan (Russia)

«Genital Biocenosis in the perioperative period»

The work is dedicated to an improvement in the state of the reproductive health of women after gynecological operation, on the basis create algorithm of estimation and correction of disbiotic disturbances of genital organ.

In 101 patients with gynecological diseases investigation is done before and after operation including chmco-anamnestic analysis; laboratory (PCR, bacteriological, immunological) investigations, chmco-stattstical analysis

The poly-microbial association of conditionally pathogenic microorganisms is the prevailing flora of the genital tracts of women after gynecological operations. After any operation on the female sex organs, an absence or decrease of lactobacilli in the cervical canal is observed, up to the disappearance in each third patient

The determination of the level of embryotropic autoantibodies is the informative cntena for differential diagnostics of dysbiotic disturbances in the postoperative penod. "A break" of the local defense mechanisms, the activation of autoimmune processes m the postoperative period leads to different disturbances of biocenosis of gemtal organ

The developed mtergrated system of medical and sanitary measures m the perioperative penod, which includes the treatment of the chronic persisting inflammatory diseases of gemtal organs, immunocorrection, the restoration of eubiosis of genital organs and the creation of two-phase menstrual cycle, makes it possible to reduce the frequency of postoperative complications and to improve the reproductive health.

Подписано в печать 10 11.2007 г.

Заказ № 757. Тираж 100 экз. ООО «Альянс Документ Центр»

Актуальность проблемы. Особенностью современной демографической ситуации в России является тенденция снижения рождаемости. Поэтому ее регуляция с учетом факторов риска относится к числу важных резервов в сохранении здоровья матери и получении здорового потомства.

Инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза у женщин представляют собой сложную и недостаточно изученную проблему с серьезными, вытекающими из нее медицинскими, социальными и экономическими последствиями во всем мире.

Актуальность проблемы во многом обусловлена чрезвычайно высокой частотой инфекционно-воспалительных заболеваний, занимающей до настоящего времени первое место в структуре гинекологических заболеваний и отсутствием тенденции к её снижению. (Медведев Б.И. с соавт., 2000; Nelson D.B. et al., 1998; Yeh'J.M. et al., 2003).

Подавляющее большинство больных генитальными инфекциями — женщины репродуктивного возраста, причем большинство из них входят в группу от 15 до 25 лет. Инфекции, передаваемые половым путем, встречаются у 75% нерожавших женщин с сальпингоофоритом. Анаэробные микроорганизмы в качестве возбудителей доминируют у больных старше 28-32 лет (Буданов П.В. и соавт., 2005). По данным Мс Neeley J.S. et. al. (1998), около одного миллиона женщин болеют воспалительными заболеваниями матки и придатков ежегодно, и из них 20% госпитализируются. У 15% женщин эпизоды острого воспаления придатков матки осложняются тубоовариальным абсцессом, у госпитализируемых женщин этот показатель возрастает до 33%.

Особое значение имеют различные нарушения микроценоза влагалища и шейки матки, встречающиеся при скрининговом обследовании у 9-24% клинически здоровых женщин и у 45-86% больных гинекологических стационаров. Они приводят к инфекционным осложнениям после хирургических вмешательств на органах малого таза, способствуют возникновению воспалительных заболеваний внутренних половых органов, повышают риск акушерских и перинатальных осложнений. Повреждая биологический барьер, они увеличивают в несколько раз вероятность инфицирования возбудителями, передаваемыми не только половым путем, но и условно-патогенными микроорганизмами. Сочетание инфекций, передаваемых половым путем, и других нарушений микроценоза влагалища достигает 84%, а у беременных - 68% (Буданов П.В. и соавт., 2005).

Сохранение репродуктивной функции женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний приобрело большую социальную и медицинскую значимость, что обусловлено не только возросшей заболеваемостью, особенно в молодом возрасте, но и отсутствием достаточно четких представлений о состоянии здоровья женщин после операций (Духин А.О.,2005).

В акушерстве и гинекологии профилактика послеоперационных инфекционных осложнений имеет большое значение, бесконтрольное использование в широкой клинической практике превентивного введения антибактериальных препаратов привело не к снижению частоты инфекционных осложнений, а к возникновению резистентных штаммов бактерий. Возбудителями инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовых органов является большая группа бактерий и вирусов. Кроме инфекционных агентов, отнесенных к И111111, наиболее значимыми являются условно - патогенные микроорганизмы (Буданов П.В., Стрижаков А.Н., 2004). Особенности жизнедеятельности возбудителей инфекционной патологии гениталий, высокая частота комбинаций условно - патогенных возбудителей, широкое применение антибиотиков обуславливают смешанную этиологию трудностей в диагностике и подборе оптимального варианта профилактики осложнений и лечения заболевания (Стрижаков А.Н. и др., 2005). Снижение колонизационной резистентности микрофлоры влагалища приводит к нарушению ферментативного, биохимического равновесия, регенерации полирезистентных условно патогенных микроорганизмов, что создает условия для восходящего инфицирования слизистой оболочки матки, маточных труб и способствует развитию воспалительных заболеваний органов малого таза (Белобородов С.М., Анкирская А.С., 2001).

Согласно мнению большинства исследователей, обычным результатом любого вмешательства являются изменения биоценоза гениталий в сторону его ухудшения.

Однако степень этих изменений до конца не изучена, сведения разрозненны, фрагментарны и противоречивы, что не позволяет сделать четких выводов о закономерностях существования нормального биоценоза, который следует рассматривать как устойчивую систему, т. е. совокупность каких-либо элементов, связанных между собой и рассматриваемых как единое и функционально структурное целое.

Несмотря на имеющиеся сведения об увеличении гинекологической воспалительной заболеваемости за последние 7 лет в 2раза, увеличение числа неразвивающихся беременностей происходит ежегодно на 7% (A.JI. Фролов и соавт., 2006) и даже больше (Димитрова В.И., 2007). Вероятно это также обусловлено тем, что формирование биоценоза, гемостаз и иммунологическая резистентность женщин с гинекологическими заболеваниями недостаточно изучены и не могут лечь в основу эффективной профилактики и лечения, в первую очередь, дисбиотических процессов. Недостаточно выяснены причины хронизации воспалительного процесса, персистенция микстинфекции и роль условно - патогенной флоры в реализации гинекологических воспалительных заболеваний в периоперационном периоде.

Цель исследования. Улучшить репродуктивное здоровье женщин после гинекологических операций на основе создания алгоритмов оценки и коррекции дисбиотических нарушений гениталий. Задачи исследования.

1. Изучить, микробный пейзаж гениталий в периоперационном периоде и его взаимосвязь с послеоперационными осложнениями.

2. Оценить состояние иммунореактивности, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител, женщин в периоперационном периоде.

3. Обосновать рациональную коррекцию выявленных нарушений.

Научная новизна исследования.

Расширены представления о патогенезе персистирующих воспалительных заболеваний женских половых органов.

Впервые разработаны объективные критерии оценки состояния биоценоза влагалища у женщин с гинекологическими заболеваниями, подлежащими оперативному лечению, в предоперационном периоде.

Разработан комплекс мероприятий и проведена коррекция биоценоза для ускорения репаративных процессов в послеоперационном периоде.

Практическая значимость.

Разработаны показания и комплекс мероприятий для коррекции биоценоза половых путей у женщин в периоперационном периоде, что позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и улучшить репродуктивное здоровье.

Коррекция биоценоза способствует снижению числа послеоперационных осложнений, ускорению сроков репарации, что позволяет создать предпосылки для ранней реабилитации репродуктивной функции женщины.

Положения, выносимые на защиту.

1. После любых оперативных вмешательств наблюдается отсутствие или уменьшение лактобацилл в цервикальном канале, вплоть до их исчезновения у каждой третьей пациентки. Доминирующей флорой половых путей женщин после гинекологических операций является полимикробная ассоциация условно-патогенных микроорганизмов: Р. bivia (41,9%); Е. coli (28,9%); Е. faecalis (34,3%); Streptococcus spp. (12,7%); С. albicans (14,3%). Из грамотрицательных облигатных анаэробов выделена Klebsiella spp. (с 0 до 9%), что подтверждает госпитальный характер этой инфекции.

2. Определение уровня эмбриотропных аутоантител является информативнным критерием дифференциальной диагностики дисбиотических нарушений в послеоперационном периоде. «Срыв» локальных механизмов защиты, активация аутоиммунных процессов в послеоперационном периоде приводит к различным нарушениям биоценоза гениталий. Гипореактивное состояние иммунной системы, определяемое по уровню синтеза эмбриоспецифических аутоантител, доминирует после любых оперативных вмешательств (68,5%) и сопровождается повышением частоты инфицирования ассоциациями условно-патогенных бактерий. Гиперреактивное состояние (17,1%) в послеоперационном периоде характеризуется повышенной частотой выявления вирусных инфекций гениталий.

3. Разработанная комплексная система лечебно-оздоровительных мероприятий в периоперационном периоде, включающая лечение хронических персистирующих воспалительных заболеваний гениталий, иммунокоррекцию, восстановление эубиоза гениталий и создание двухфазного менструального цикла, позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и улучшить репродуктивное здоровье.

Апробация работы.

Настоящая работа выполнена в 2005-2007гг. на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. каф. - д.м.н., профессор В. Е. Радзинский) Российского университета дружбы народов, на клинической базе городской клинической больницы г. Мытищи (зав. отд. - д.м.н., проф. М. А. Союнов).

Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН (2007).

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав по материалам и методам исследований, клинической характеристики обследуемого контингента, изложения результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на 120 страницах, содержит 31 таблицу, 37 рисунков. Список литературы включает 140 источников, 112 на русском языке и 28 на других.

Выводы.

1. Доминирующей флорой гениталий в периоперационном периоде является ассоциация условно-патогенных микроорганизмов. После любых оперативных вмешательств отмечается тенденция к возрастанию общего числа бактерий от 104 -105 КОЕ/мл до 106 -107 КОЕ/мл и / или появление микроорганизмов в высоких титрах, которые до вмешательств не определялись: достоверный рост концентрации Е. coli (с 15,3 до 28,9%); Е. faecalis (с 24,4% до 34,3%); Streptococcus spp. (с 9,2% до 12,7%); С. albicans (с 7,6% до 14,3%); Klebsiella spp (с 0 до 9%).

2. Биоценоз гениталий женщин репродуктивного периода в предоперационном периоде характеризуется преобладанием

7 8 лактобацилл /10 -10 КОЕ/мл/, а в послеоперационном периоде их концентрация достоверно снижается с 82% до 52% (ПЦР) или с 56% до 22,6% (бактериологическое исследование). После внутриматочных и полостных вмешательств выявлена общая тенденция к снижению или отсутствию Lactobacillus spp (ПЦР) в послеоперационном периоде: при неразвивающейся беременности (с 81,8% до 72,8%), искусственном аборте (с 84% до 72,8%), внематочной беременности (с 88,9% до 55,6%), цистаденомах яичников (с 85,7%до 28,6%), кистах яичников (с 81,2% до 62%), трубно-перитонеальном бесплодии (с 88,9 % до 55,6 %), миоме матки (с 66,7% до 33,4%).

3. Изменения микробного пейзажа, зависящие от типа вмешательств, выстраиваются в следующую парадигму: лапаротомические вмешательства (в периоперационном периоде концентрация у лактобацилл >10 снижается с 55,3% до 17,3% (бактериологическое исследование); с 75,9% до 38% (ПЦР)); лапароскопические вмешательства (с 72% до 45,5% (бактериологическое исследование); с 96% до 60% (ПНР)); внутриматочные вмешательства (с 81,8% до 72,8%).

4. Как в предоперационном периоде (59,4%), так и после хирургических вмешательств (85,6%) выражены изменения иммунореактивности организма: отклонения показателей уровня эмбриотропных антител, причем в подавляющем большинстве в сторону гипореактивности, имеют место в 68,5%.

5. Лечебно- оздоровительные мероприятия, включающие лечение хронических персистирующих воспалительных заболеваний гениталий, иммунокоррекцию, восстановление двухфазного менструального цикла, позваляют снизить частоту послеоперационных осложнений и улутшить репродуктивное здоровье женщин.

Практические рекомендации

1. Для профилактики возникновения дисбиотических нарушений гениталий в периоперационном периоде необходимы своевременная диагностика и адекватное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза, СТЗ.

2. С целью прогнозирования и своевременной диагностики нарушений репродуктивной функции в комплекс проводимых периоперационных исследований необходимо включить алгоритм микробиологического обследования пациенток до и после хирургического лечения.

3. Реабилитация женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний должена быть направлена на восстановление эубиоза генитального тракта, лечение хронических персистирующих воспалительных заболеваний, иммунокоррекцию (восстановление нормо- и гиперреактивности по уровню эмбриотропных антител), восстановление двухфазного менструального цикла и предусматривать рациональную контрацепцию.

4. При выборе метода хирургического лечения предпочтение следует отдавать лапароскопическому доступу из-за отсутствия выраженных дисбиотических нарушений.