Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Биорастворимые стенты в лечении инфравезикальной обструкции у мужчин

Актуальность проблемы

Мужчины с обструктивными расстройствами мочеиспускания составляют основной контингент урологических стационаров. Поиск новых методов и рациональных подходов в диагностике и лечении заболеваний, сопровождающихся инфравезикальной обструкцией, продолжает оставаться предметом научных исследований.

В последние годы при обследовании больных с симптомами нижних мочевых путей стали активно использовать уродинамические исследования (давление/поток, профилометрия уретры и др.), а так же новые методы лучевой диагностики (микционная спиральная, магнитно-резонансная томография, эхоуретрография и др.) (Сивков А.В., 1999, Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Газимиев М.А.,2001, Игнашин Н.С.,1988, Алифанов Ю.В., 1998). С появлением возможностей получения трехмерных изображений методы ультразвуковой визуализации перешли на качественно новый уровень, что требует совершенствования алгоритма диагностики больных (Зубарев А.В., Гажонова В.Е., 2001).

Одной из задач трансуретральной хирургии является уменьшение числа рецидивов стриктуры уретры после ее эндоскопического лечения. Перспективным направлением является использование для уретротомии лазерной энергии (Becker Н., Miller J., 1995, Степанов В.Н.,Теодорович О.В.1997). Однако до настоящего времени отсутствуют четкие показания для выполнения лазерной эндоуретротомии, остаются открытыми вопросы выбора типа лазера в зависимости от характеристик стриктуры.

Одним из путей профилактики рецидива стриктуры после -эндоскопической уретротомии считают послеоперационное «шинирование» уретральным катетером (Мартов А.Г, Саидов И.Р. 2000). Между тем, применение внешних дренажей способствует возникновению госпитальной xh I инфекции и сопряжено с высоким риском развития воспалительных осложнений (Перепанова Т.С.,1996, Gairibaldi R.A., 1993). х Одним из достижений эндоурологии последних лет явилась разработка механических интралюминальных устройств - стентов, которые при имплантации в уретру обеспечивают просвет, необходимый для адекватного пассажа мочи без контакта с внешней средой (Fabian K.W., 1980, Milroy

E.J.,1988, Yachia D.,1998). Современные биорастворимые уретральные стенты обладают способностью к саморасширению и фиксации в месте установки.

Кроме того, они не требуют удаления, так как подвергаются полному разрушению с образованием естественных метаболитов (Talja М.,1993, Isotalo Т., 1999).

Перспективным направлением лечения рецидивной стриктуры уретры является имплантация временных стентов (Oosterlinck W., 2000). Установку стента после эндоскопической уретротомии выполняют с целью формирования просвета уретры в условиях его поддержания эндопротезом (Isotalo Т; Tammela Т., 1998). Между тем, эффективность использования биорастворимых стентов в профилактике возникновения рецидива стриктуры после лазерной эндоуретротомии остается до конца не выясненной.

Несмотря на успехи трансуретральной хирургии и малоинвазивных методик, проблема помощи больным с обструктивными нарушениями мочеиспускания, имеющим тяжелые сопутствующие заболевания, остается актуальной. По данным Американской Гериатрической Ассоциации до 43% соматически отягощенных и прикованных к постели мужчин вынуждены использовать уретральный катетер, что способствует возникновению у больных инфекционных осложнений (Hebel J., Warren J., 1990). Общеизвестным является тот факт, что применение внешних дренажей приводит к выраженной социальной дезадаптации больных, поэтому длительное использование у них цистостомического или уретрального катетеров не приемлемо. До 10-15% больных доброкачественной гиперплазией простаты, осложненной задержкой г мочеиспускания, имеют противопоказания к оперативному лечению (Lam J.S. et 2001). В последнее десятилетие появились неоперативные и оинвазивные методики лечения таких больных, основанные на I вании высоких энергий фокусированного ультразвука, радио- и микроволн (Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., 1996). Кроме того, существенные успехи достигнуты в разработке эффективных этиопатогенетических препаратов для лечения заболеваний простаты (Лопаткин Н.А. и соавт., 1998). больных доброкачественной гиперплазией и раком простаты перспективным методом ликвидации обструкции является имплантация биорастворимых стентов после проведения неоперативных процедур и/или в ожидании эффекта от медикаментозной терапии (ингибитор 5а-редуктазы; МАБ, соответственно).

Особое место занимают вопросы, связанные с использованием временных стентов у неврологических больных и пациентов после травмы спинного мозга (Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., 2001). Такие больные часто имеют сложные как в диагностическом, так и лечебном плане формы нарушений мочеиспускания (детрузорно-наружно-сфинктерная диссинергия, арефлексия мочевого пузыря в сочетании со спастическим состоянием сфинктера и др.). Проблема восстановления самостоятельного мочеиспускания у больных этой тяжелой категории остается до конца не решенной.

Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования Улучшить результаты лечения мужчин с инфравезикальной обструкцией разной этиологии.

Задачи

1. Разработать алгоритм комплексного обследования больных с симптомами инфравезикальной обструкции с целью определения у них показаний к имплантации биорастворимого стента.

2. Определить показания и противопоказания к имплантации биорастворимых уретральных стентов у больных с механической и функциональной инфравезикальной обструкцией.

3. Разработать методику имплантации биорастворимых стентов и определить ее особенности при разных заболеваниях.

4. Определить показания и оценить эффективность комбинированного лечения стриктуры уретры с использованием лазерной уретротомии и биорастворимых уретральных стентов.

5. Выявить осложнения при использовании биорастворимых стентов, определить их причины, особенности диагностики, меры профилактики и лечения.

Научная новизна

Разработан алгоритм диагностики инфравезикальной обструкции у мужчин, включающий методы комплексного уродинамического обследования, ультразвукового исследования уретры, микционную спиральную компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию уретры и органов малого таза.

Предложены оригинальные методики трехмерной ретроградной, микционной и контрастной эхоуретрографии.

Обосновано клиническое значение диагностики периуретрального фиброза в выборе метода оперативного лечения у больных со стриктурой уретры.

Определены показания и разработан способ комбинированного лечения стриктуры и облитерации уретры с использованием эндоскопической лазерной уретротомии и имплантации биорастворимого стента. Проведена сравнительная оценка его эффективности.

Определены показания и противопоказания к использованию биорастворимых уретральных стентов у мужчин. Разработана методика имплантации биорастворимых эндопротезов в различные отделы уретры под ультразвуковым контролем и с использованием чресфистульной цистоуретроскопии. . с V' , •

Ж*V Установлены основные причины развития осложнений при использовании биорастворимых стентов, разработаны способы их устранения и пути Профилактики. Сделан вывод об опасности использования биорастворимых SR

PLLA уретральных стентов с пролонгированным сроком резорбции.

А л

Практическая ценность работы

Разработан диагностический алгоритм предоперационного обследования J^l :щ|йых с инфравезикальной обструкцией, направленный на определение показаний и противопоказаний к имплантации стента, ведущее место в котором

Ш, ''f*4- принадлежит методам комплексной уродинамической и ультразвуковой / диагностики уретры, периуретральных тканей и оценке функционального состояния детрузора и сфинктеров.

Определена диагностическая ценность современных методов эхоуретрографии в обследовании больных с механической и функциональной инфравезикальной обструкцией.

Разработана методика и установлены технические особенности имплантации биорастворимых стентов при разных заболеваниях.

Выявлены осложнения при использовании биорастворимых стентов с разным сроком резорбции. Представлен анализ трудностей и неудач имплантации, практические рекомендации по выбору модификаций стентов, диагностике и профилактике осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Установка биорастворимых уретральных стентов является эффективным методом временной ликвидации инфравезикальной обструкции, который обеспечивает высокий уровень качества жизни, быструю медицинскую и $

- социальную реабилитацию больных.

2. Имплантация биорастворимых стентов позволяет обеспечить временное поддержание просвета уретры до получения результатов от применения малоннвазивных методик и/или эффекта от медикаментозной терапии у больных с механической и функциональной инфравезикальной обструкцией.

3. Динамическое и трехмерное ультразвуковое исследование уретры и окружающих тканей (эхоуретрография) позволяет получать ценную дополнительную информацию о структурно-функциональных изменениях уретры и мочеполовых органов.

4. Имплантация биорастворимого стента после эндоскопической лазерной уретротомии у больных со стриктурой уретры, не осложненной периуретральным фиброзом тяжелой степени, является эффективным методом профилактики возникновения рецидива.

5. Основными причинами возникновения осложнений при использовании биорастворимых стентов являются неправильное определение показаний и нарушение техники имплантации эндопротезов. Наибольшее число осложнений наблюдается при использовании SR-PLLA стентов с пролонгированным сроком резорбции (гиперпластическая реакция уротелия; фрагментация, деспирализация, инкрустация эндопротеза).

Практическая значимость Внедрение в комплекс предоперационного обследования современных методов ультразвуковой визуализации уретры и окружающих тканей позволило улучшить диагностику и результаты лечения больных, снизить вероятность возникновения осложнений. Анализ результатов проведенного научно-практического исследования использования биорастворимых уретральных стентов показал, что данная методика является эффективной, малотравматичной и может широко использоваться для профилактики, ликвидации и комбинированного лечения инфравезикальной обструкции различного генеза. Разработана методика и отмечены технические особенности имплантации модификаций стентов при различных заболеваниях. Определены особенности диагностики и меры профилактики осложнений при использовании биорастворимых стентов.

Практические рекомендации.

1. При определении показаний и противопоказаний к установке биорастворимых уретральных стентов у больных целесообразно проведение комплексного урологического обследования. При имплантации стента в заднюю уретру считаем необходимым определение функционального состояния "детрузора и сфинктеров уретры с использованием уродинамических методов исследования и эхоуретрографии.

2. Среди методов лучевой диагностики инфравезикальной обструкции к " считаем обоснованным отдавать предпочтение микционным исследованиям ввиду их высокой информативности и функциональной направленности. У больных с обструктивными симптомами наиболее доступным и безопасным методом исследования уретры и периуретральных тканей является микционная динамическая эхоуретрография, которую следует выполнять из трансректального и поверхностных доступов (для исследования задних и передних отделов, соответственно).

3. У больных с периуретральным фиброзом легкой степени при выполнении эндоуретротомии предпочтительнее использовать гольмиевый лазер. При распространенном склеротическом процессе для эффективной вапоризации рубцов целесообразно использовать энергию полупроводникового лазера.

4. При установке стента в переднюю и, особенно, заднюю уретру целесообразно использовать интраоперационный ультразвукой контроль положения стента относительно сфинктеров при помощи поверхностного и трансректального датчиков. У больных с надлобковым мочепузырным свищем при имплантации и позиционировании стента рекомендуем использовать вспомогательный чресфистульный (антеградный) доступ. фг iiv ; >5. У больных детрузорно-наружно-сфинктерной диссинергией имплантацию стента нужно выполнять в зону спазмированного наружного сфинктера уретры, оставляя с целью предупреждения инконтиненции шейку мочевого пузыря свободной. Аналогичной методике мы

Jtr 206 екомендуем следовать при имплантации стента в мембранозный отдел юле уретротомии. У больных с арефлексией детрузора длину разно выбирать таким образом, чтобы эндопрогез и поддержание просвета в зоне внутреннего и наружного уретры. У больных с заболеваниями простаты основную часть необходимо устанавливать в простатическом отделе уретры так, чтобы сфинктерная часть эндопрогеза располагалась в мембранозном ,; отделе. При этом, фиксирующее (тракционное) кольцо стента оказывается в луковичной части уретры, что предотвращает проксимальную миграцию эндопрогеза.

6.После имплантации стента больные должны находиться под динамическим диспансерным наблюдением в течение 1 года. Ввиду рентгеннегативных свойств биорастворимых стентов эхоуретрография является предпочтительным методом послеоперационного контроля за состоянием стента и уретры.

7.Для ликвидации или в составе комбинированного лечения у больных с механической и функциональной инфравезикальной обструкцией предпочтительно использование SR-PLGA биорастворимых стентов со сроком резорбции 8-12нед.

8.Потеря функции эндопротеза, проявляющаяся прогрессирующими обструктивными симптомами, является показанием к операции. В случае компрессии, фрагментации, инкрустации или поздней миграции стента показано его эндоскопическое удаление. При выявлении гиперпластической реакции уротелия, приводящей к потере просвета эндопротеза, мы рекомендуем интрапюминальную аблацию вегетаций с использованием энергии гольмиевого лазера. В

Я1й