Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Внутреннее уретральное стентирование как альтернативный метод лечения инфравезикальной обструкции у мужчин пожилого возраста

На правах рукописи

МОНИСОВ Михаил Анатольевич

ВНУТРЕННЕЕ УРЕТРАЛЬНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ КАК АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ИНФРАВЕЗИКАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ У МУЖЧИН ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.00.40 - «Урология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Я.Д. Кан Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.М. Рапопорт доктор медицинских наук, профессор В.П. Авдошин

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 2002 года в Ц часов на

заседании диссертационного совета К 208.041.01 в Московском государственном медико-стоматологическом университете Министерства Здравоохранения Российской Федерации (Адрес: г. Москва, ул. Делегатская, 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета Министерства Здравоохранения Российской Федерации (Адрес: г. Москва, ул. Вучетича, 10а).

,/5

Автореферат разослан « / (у» I / А-_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова

Актуальность темы

Инфравезикальная обструкция может быть вызвана различима причинами [D. Yachia, 1997; С.Х. Аль-Шукри и соавт., 1998], аиболее частыми из которых являются доброкачественные й'зло-ачественные новообразования предстательной железы, стеноз [ейки мочевого пузыря, стриктура уретры, нейрогенные нару-гения, механическая обструкция, послеоперационный стресс S. hassagne et al., 1997; М. Kaefer et al., 1997; К. Shimada et al., 1998; achia, 1997; С.Х. Аль-Шукри и соавт., 1998; H.A. Лопаткин и эавт., 1997, 1998; О.Б. Лоран и соавт., 1999].

Наиболее распространенной причиной обструктивных нару-гений является сдавление предстательного отдела уретры при сличении объема тканей простаты [М. Jonler М. et al., 1994; К. uhkanen et al, 1999]. Острая задержка мочеиспускания возникает больных доброкачественной гиперплазией предстательной же-гзы с частотой от 0,4 до 6,0%, зачастую она имеет место у муж-ян преклонного возраста с тяжелыми интеркуррентными забо-;ваниями. В таких случаях выполнение операций, направленных а восстановление самопроизвольного мочеиспускания (трансве-1кальная простатэктомия и трансуретральная резекция предста-?льной железы), является непереносимым для пациентов, и де-ивация мочи у них осуществляется посредством наложения постойного надлобкового мочепузырного свища. Наличие пожизнек-ой цистостомы приводит к тяжелой социальной дезадаптации эльного и вызывает ряд осложнений, в том числе, снижение икости мочевого пузыря, возникновение пузырно-мочеточни-эвых рефлюксов, развитие восходящего пиелонефрита, щелоч-ого цистита и яр. В последнее время для восстановления произ-эльного мочеиспускания у больных преклонного возраста, стра-ающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, применятся внутриуретральные стенты. Впервые использование стента ли «спирали» для устранения обструкции при заболеваниях ниж-их мочевыводящих путей описано Fabian в 1980 г. Все эндопро-i3bi можно разделить на временные и постоянные. Первые рас-гитаны на кратковременное дренирование мочевыводящих пу-:й и представлены интрауретральными катетерами (Nissenkorn), роспиралями (Urospiral, Prostakath), а также саморассасываю-

щимися стентами. Постоянные интрапростатические устройства устанавливаются пожизненно. К ним относятся стенты типа Urolume, титановые стенты (фирма ASI) и современные эндоп-ротезы, изготовленные из нитинола - материала с «памятью формы» (Memotherm) [G. Katz G. et al., 1994; J. Krenzien et al., 1998; D. Yachia, 1997; Н.А.Лопаткин, 1997].

Стент представляет собой гибкий сетчатый цилиндр из антикоррозийного сплава, после установки он сохраняет свою форму и благо- даря проницаемости стенок покрывается эпителием. В литературе встречаются данные, где рассматривается возможность эффективного использования стентов модели Urolume у больных с нарушением самостоятельного мочеиспускания, проведение радикальной операции которым по различным причинам было противопоказано. Наиболее перспективными для клинической практики представляются титановые стенты, в частности, модели ASI («Boston Scientific»), поскольку титан совместим с окружающими тканями, малотоксичен и не подвержен коррозии. В работах Milroy Е. et al (1998) по применению титановых стентов у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, имевших противопоказания к хирургическому лечению, произвольное мочеиспускание было достигнуто в 80% случаев. Benejam G J. et al (1998) показали, что непосредственно после стентирования отмечалось улучшение клинического состояния у 97.2% больных.

Таким образом, анализ зарубежного клинического опыта позволяет утверждать, что стентирование является альтернативой существующим методам устранения инфравезикальной обструкции. Однако, в настоящее время не систематизированы данные, касающихся изучаемого вопроса, нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях к стентированию задней уретры, противоречивы мнения об отдаленных результатах имплантации уретральных стентов.

Цель исследования

Целью данной работы является разработка и внедрение отечественных стентов из титаново-никелевого сплава как метода лечения инфравезикальной обструкции у больных пожилого возраста.

Задачи исследования:

1. Определить показания и противопоказания к: применению стентов.

—2г Разработать в эксперименте и внедрить в клиническую практику методику установки отечественных стентов.

3. Изучить морфологические изменения, возникающие в тканях мочеиспускательного канала после установки стентов.

4. Изучить функциональные изменения со стороны нижних мочевых путей после установки стентов.

Научная новизна исследования

Впервые в России внедрена оригинальная методика стентиро-вания задней уретры. Впервые в результате применения отечественных стентов в эксперименте и клинической практике показана динамика морфологических изменений тканей уретры после стентирования, получены закономерности, отражающие процесс репарации мочевыводящих путей в послеоперационном периоде, оценены частота и характер осложнений стентирования.

Впервые доказана высокая эффективность использования отечественных стентов при нарушениях самостоятельного мочеиспускания у лиц пожилого возраста.

Практическая значимость работы

Разработана оригинальная методика имплантации уретральных стентов.

На основании экспериментальных данных и клинических наблюдений разработаны показания и противопоказания к применению отечественных стентов из титаново-никелевого сплава.

Применение разработанной методики стентирования задней уретры позволяет сократить время пребывания больных в стационаре, способствует восстановлению функции мочеиспускания, повышению уровня физического и психического комфорта больных, их социальной адаптации.

Положения, выносимые на защиту:

1. При экспериментальной имплантации в тканях слизистой оболочки уретры, примыкающей к стенту, через три месяца вы-

раженных признаков воспаления не отмечается, клеточно-про-лиферативные процессы сменяются фибропластическими. Через 6 месяцев имеет место склерозирование слизистой оболочки уретры, контактирующей со ,стентом, прорастание соединительной ткани в структуру стента и его эпителизация.

2. Уретральное стентирование способствует эффективному устранению нарушений мочеиспускания у больных пожилого возраста.

3. Согласно результатам катамнестического наблюдения клинический эффект стентирования сохраняется более 12 месяцев.

Апробация и внедрение результатов работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на кафедре урологии Московского Государственного медико-стоматологического университета (Москва, 1997), на заседаниях Московского урологического общества (1999), на Пленуме урологов (Курск, 1998).

Материалы диссертации положены в основу двух научных работ.

Объем и структура диссертации

Объем диссертации составляет 154 страницы машинописного текста. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 215 научных работ (20 отечественных и 95 зарубежных). Диссертация содержит 17 таблиц и 11 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для достижения цели были выполнены два фрагмента исследований: клинический и экспериментальный.

Выполнение экспериментального фрагмента было направлено на изучение методических особенностей установки стента, определение реакции тканей шейки мочевого пузыря и уретры (в том числе, морфологических изменений), и выявление возможных осложнений стентирования на экспериментальной модели in vivo. После имплантации наблюдали за состоянием эксперименталь-

пых животных в течение полугода после проведения манипуляции.

Исследования проводили на 15 интактных кроликах-самцах^ возрасте от 8 до 12 месяцев весом от 2,9 до 3,8 кг. Выбор кроликов в качестве экспериментальных животных определялся их высокой способностью к адаптации, достаточно большими размерами, позволяющими использовать те же модели стентов, что и в урологической практике, возможностью проведения операции без общей анестезии.

Использовали постоянные сетчатые биметаллические стенты из никелида титана, обладающие «эффектом памяти», представляющие собой цельную конструкцию из единой проволоки диаметром от 100 до 200 мкм. Размеры стента в «свободном» состоянии составляют 4, 5, 6,...13, 14 мм в диаметре и 10, 15, 20,...95, 100 мм в длину. В напряженном состоянии диаметр эндопротеза примерно в 10 раз меньше.

Выбор стента при проведении операции определялся параметрами уретры. Подготовка к экспериментальному стентированию включала обезболивание дистального отдела уретры 10% лидока-ин-спреем и обработку направляющего катетера катеджелем.

Методика проведения операции была стандартной в течение всего периода выполнения экспериментального фрагмента. В раннем послеоперационном периоде всем экспериментальным животным проводили антибактериальную терапию.

После стентирования осуществляли ежедневное наблюдение за состоянием животных, проводя визуальный контроль мочеиспускания для исключения его задержки и ректальную термометрию. Для оценки сроков эпителизации животных выводили из эксперимента через 1, 3 и 6 месяцев после операции.

При проведении экспериментального эндопротезирования существенных технических трудностей не отмечалось. В подавляющем большинстве случаев (14 из 15) послеоперационный период протекал без существенных осложнений. У двух животных в первые двое суток имела место визуально дифференцируемая макрогематурия, связанная, скорее всего, с травматизацией тканей уретры и продолжавшаяся около двух суток. Каких-либо других неблагоприятных клинических проявлений, связанных с эндоп-

ротезированием, не наблюдалось. В течение послеоперационного периода ни у одного животного задержки мочеиспускания не выявлено.

Для оценки сроков эпителизации планировалось выведение из эксперимента пяти животных через 1, 3 и 6 месяцев после стентирования, однако, забой одного из них был произведен раньше положенного срока (через 1,5 месяца от проведения стентирования) в связи с возникновением признаков острого двустороннего эпидидиморхита.

Состояние мочевыделительной системы животных тщательно исследовалось. Через месяц после стентирования при макроскопическом исследовании почек, мочеточников и мочевого пузыря не было выявлено каких-либо особенностей, однако стенки уретры выглядели несколько отечными, внешний диаметр мочеиспускательного канала увеличен у всех животных. Через 6 месяцев исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря не выявило каких-либо патологических изменений. Стенки уретры были уплотнены у всех животных, диаметр уретры несколько увеличен.

Через 1,5 месяца, как указывалось выше, из эксперимента было выведено единственное животное с признаками эпидидиморхита. При вскрытии установлено наличие отечности и гиперемии стенок мочевого пузыря, а в его полости содержалось около 30 мл мочи с примесью гноя.

У 4 животных, выведенных из эксперимента через 3 месяца после проведения процедуры, не имевших каких-либо изменений почек, мочеточников и мочевого пузыря, сохранялось уплотнение стенок и увеличение внешнего диаметра уретры, хотя отечность была выражена в меньшей степени, чем при предыдущем осмотре. Диаметр уретры при этом оставался несколько увеличенным, что определялось, по-видимому, не столько отеком тканей, сколько параметрами эндопротеза.

Исследование состояния эндопротезов в различные периоды после их имплантации показало, что через месяц стент был частично погружен в слизистую оболочку уретры, которая выглядела отечной, но без выраженной гиперемии. Для отделения эндопротеза от подлежащей слизистой необходимо было приложить усилия, однако на извлеченных промытых стентах визуальных

гедов инкрустации не имелось, их просветы не были деформи-эваны или обтурированы. После внепланового (через 1,5 меся-а) выведения из эксперимента животного с признаками эниди-иморхита при секции уретры выявлена инкрустация стента соями, обтурация его просвета. Визуально слизистая уретры отеч-а, резко шперемирована. Полненные данные позволяют утверждать, что развитие заболевания (острый цистит) включало три оследовательных этапа: обтурация просвета стента солями -*• нфравезикальная обструкция -* развитие гнойного цистита.

Через 3 месяца для извлечения стентов после секции уретры ыло необходимо приложить значительные усилия. На отмытых тентах проявлялись признаки инкрустации без существенных вменений диаметра просвета, на отдельных участках между про-олочными петлями были видны волокна и пленки соединитель-юй ткани, иногда покрывающие поверхность проволоки.

После секции уретры животных, выведенных из эксперимента ерез 6 месяцев после манипуляции, стенты извлекались с тру-;ом, поскольку между петлями проволочной конструкций эн-юпротеза и поверх них располагалась соединительная ткань, по-:рытая уротелием. На трех стентах определялись незначительные гризнаки инкрустации, на двух они отсутствовали. По-видимо-лу, низкий уровень отложения солей объясняется протективным »ффектом сформировавшегося к этому времени уротелиального :лоя, предохраняющего поверхность стента от воздействия мочи, имеющей высокое содержание солей и, как правило, кислую среду.

При исследовании динамики морфологической картины тка-гей слизистой оболочки уретры показано, что через месяц после гмплантации признаки умеренного воспаления с преобладанием } инфильтрате лимфоидных и полиморфноядерных клеток со-сранялись.

Через 3 месяца у всех животных отмечались признаки усиления фибропластических процессов на прилегавших к стенту участках слизистой оболочки, выраженные в различной степени. При визуальном осмотре наблюдалось «наползание» уротелиального пласта на проксимальном и дистальном участках стента со стороны неизмененной слизистой. Через 6 месяцев стенты были покрыты уротелием практически на всем протяжении. При исследо-

вании гистологических препаратов отмечалось формирование сосудистой сети в подэпителиальном слое и прорастание соединительной ткани между петлями сетчатой структуры стента у всех животных.

Согласно данным литературы, уже через неделю после помещения в культуру клеток in vitro образца из титаново-никелевого сплава происходила интенсивная пролиферация фибробластов, находящихся в непосредственной близости от его поверхности. Через месяц отмечалось плотное прикрепление фибробластов к поверхности образца и взаимодействие с нею, сопровождавшееся активным проникновением отростков фибробластов в толщу металла.

Признаки воспаления в биологических образцах наблюдались в течение 2-4 недель [J. Ryhanen, 1999].

Описанное явление согласуется с результатами, полученными нами в эксперименте in vivo и соответствует стадии прорастания соединительнотканных волокон в сетчатую структуру стента. При этом в живом организме визуально дифференцируемый процесс инкапсуляции начинался позднее, чем активное размножение фибробластов в культуре. Можно предположить, что это обусловлено травмой тканей уретры при установке стента и вызванной этим воспалительной реакцией, проявляющейся отеком, гиперемией, активацией фагоцитарной системы и местного иммунитета.

Считается, что металлы, образующие стереорегулярную кристаллическую решетку, не несут в себе признаков чужеродной генетической информации, не содержат так называемых «детерми-нантных групп» и относятся к биологически малоактивным веществам. Однако результаты, полученные нами в ходе эксперимента, свидетельствуют об активном взаимодействии эндопроте-за с окружающими тканями. Исследование механизмов взаимодействие материала стента с тканями слизистой оболочки уретры представляется практически важным как для прогнозирования длительности эксплуатации имплантата, так и для предупреждения возможных осложнений.

По нашим данным образование соединительнотканной капсулы и эпителизация происходили через 3-6 месяцев после опе-

рации, что согласуется с динамикой инкапсуляции образцов в системе in vitro: начало процесса - через 8 недель, а образование капсулы, состоящей из 4-8 слоев клеток, через 26 недель (6 месяцев) [J. Ryhanen, 19991. Эти особенности необходимо учитывать при разработке показаний для преждевременного удаления стента.

При гистологическом исследовании взятых нами у экспериментальных животных образцов мочевыводящих путей не отмечалось некроза, образования гранулем, признаков дистрофии, наблюдалась лишь инфильтрация тканей мононуклеарными и полиморфноядерными клетками. Эта реакция, по-видимому, является вторичной по отношению к повреждению тканей уретры во время операции и к компрессии, которую оказывает имплан-тат на слизистую оболочку.

При анализе результатов стентирования в эксперименте часть стентов подвергалась инкрустации, интенсивность которой, по-видимому, в основном определяется свойствами окружающей биологической жидкости. Можно предположить, что, пока сохраняется контакт поверхности металла с мочой, имеющей чаще всего кислую реакцию и высокую осмомолярноеть, вероятность инкрустации велика, а после инкапсуляции и покрытия уроте-лием стент подвергается лишь воздействию тканевой жидкости, имеющей устойчивые буферные системы, и процесс инкрустации может протекать медленнее. Проведенные нами исследования продемонстрировали возможность обтурации стента солями и возникновение вследствие этого воспаления мочевыводящих путей в первые 1-1,5 месяца после имплантации, что согласуются с данными, демонстрирующими динамику коррозии образцов сплавов in vivo и in vitro [J. Ryhanen, 1999].

Анализ результатов стентирования в эксперименте позволил сформулировать ряд положений:

- у большинства экспериментальных животных (93,3%) исход стентирования следует оценивать как благополучный, и лишь в 6,7% случаев наблюдались осложнения (развитие острого гнойного воспаления мочевыводящих путей вследствие обтурации стента инкрустирующими его солями);

- умеренное воспаление в слизистой оболочке уретры, контактирующей с поверхностью стента, имеет место в течение пер-

вого месяца после стентирования. Через три месяца выраженных признаков воспаления слизистой оболочки не отмечается, кле-точно-пролиферативные процессы сменяются фибропластичес-кими, отмечаются частичное склерозирование и частичная зпи-телизация стента, через 6 месяцев происходит склерозирование слизистой оболочки уретры, контактирующей со стентом, прорастание соединительной ткани в структуру стента и его эпите-лизация;

- динамика взаимодействия стента с тканями уретры, наблюдавшаяся нами при проведении эксперимента, согласуется с биологическими эффектами, описанными другими авторами;

- одной из причин обтурации просвета эндопротеза солями, возникновения инфравезикальной обструкции и развития вследствие этого воспаления мочевыводящих путей является растворение в биологических жидкостях металлов, входящих в состав материала эндопротеза. Этот процесс, по-видимому, наиболее интенсивен в первые полтора месяца после имплантации.

Вторым фрагментом исследования являлось обследование, лечение и последующее наблюдение 31 больного с инфравезикальной обструкцией в возрасте от 65 до 93 лет, которым было проведено уретральное агентирование с использованием отечественных стентов из титаново-никелевого сплава (никелида титана). Подавляющее большинство пациентов были в возрасте старше 70 лет. Длительность катамнестического наблюдения составила от 6 месяцев до 2 лет.

Наиболее частой причиной инфравезикальной обструкции у обследованных больных являлась доброкачественная гиперплазия предстательной железы (у 93,2% пациентов).

Всем больным проведено детальное обследование, включающее сбор анамнестических данных и исследование клинико-лабораторных показателей. При сборе анамнеза особое внимание уделяли срокам развития заболевания и характеру нарушений мочеиспускания, а также наличию в анамнезе оперативных вмешательств и сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказаниями к проведению трансвезикальной или трансуретральной лростатэктомии.

Методы специального исследования, направленные на выяв-

ление особенностей урологического статуса больных, включали до операции обзорную и внутривенную урографию, ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы. Во время операции проводили урстроцистоскштию7 после операции - ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы, урофлоу-метрию, микционную цистоуретрографию.

При катамнестическом обследовании применяли уретроцис-тоскопию и УЗИ.

Наиболее частыми жалобами были отсутствие мочеиспускания в течение суток и более, в одном случае - до 7 суток.

У всех больных были выявлены сопутствующие заболевания, наличие которых является противопоказанием к проведению оперативного лечения (ишемическая болезнь сердца - 22 больных, неврологическая симптоматика вследствие острых нарушений мозгового кровообращения у 4 больных, у 5 пациентов -сочетание острого нарушения коронарного и мозгового кровообращения, у 4 больных имели место выраженные рубцовые изменения передней брюшной стенки вследствие полостных операций). У двоих больных состояние осложнялось сахарным диабетом.

При инструментальном обследовании нарушения структуры почек выявлено у 3 больных, расширение чашечно-лоханочной системы у 8, нарушения контуров мочевого пузыря у 1 пациента.

Нарушения функции почек были выявлены у троих пациентов, признаки цистита - у 24 пациентов.

У всех больных определяли длину простатического отдела уретры, являющуюся важным показателем при выборе параметров эндопротеза.

Стентирование 17 пациентам проводили менее чем через трое суток после поступления в клинику, двум больным - более чем через 3 суток, 7 больным - более чем через семь суток. Девять больных с цистостомой были временно выписаны, а затем вторично госпитализированы при улучшении клинического состояния и лабораторных показателей.

До имплантации 7 больным проводили интермиттирующую катетеризацию, которая не привела к восстановлению самостоятельного мочеиспускания. Катетер Фолея (Foley) был установлен

13 пациентам. Всем больным с установленными катетерами в течение всего времени катетеризации проводили курс антибактериальной терапии, используя антибиотики широкого спектра действия.

Одиннадцати больным выполнена эпицистостомия. После стентирования при восстановлении самостоятельного мочеиспускания цистостомические дренажи удаляли.

Нами под руководством д.м.н., профессора Я.Д. Кана (кафедра урологии МГМСУ, зав. д.м.н., профессор О.Б. Лоран) была разработана оригинальная методика имплантации уретральных агентов, включающая визуальный эндоскопический контроль за установкой имплантата.

Операцию всем больным проводили стандартно.

Больного укладывали на операционном столе в положении Тренделенбурга, после чего давали наркоз с использованием ке-таминов. Далее выполнялась обзорная уретроцистоскопия с помощью цистоскопа марки STORZ (производства Германии), в биопсийный канал которого предварительно был установлен проводник с заправленным в него стентом. Цистоскоп выдвигали до наружного сфинктера мочевого пузыря таким образом, чтобы дистальная часть стента располагалась по всей длине заднего отдела уретры, заканчиваясь у внутренней поверхности наружного сфинктера мочевого пузыря, а проксимальная - пролабировала в мочевой пузырь. Введение направляющего катетера прекращали после прохождения наружного сфинктера. После этого «толкателем» продвигали стент по ходу направляющего катетера с одновременным выведением цистоскопа наружу. По окончании процедуры установленный стент под воздействием температуры тела самопроизвольно расправлялся, приобретая диаметр, равный диаметру уретры.

В ближайшем послеоперационном периоде больным продолжали проводить антибактериальную и противовоспалительную терапию. Кроме того, всем больным назначалось симптоматическое лечение с целью уменьшения дизурии, вызванной оперативным вмешательством, или в связи с интеркуррентными заболеваниями.

Послеоперационный период протекал без особенностей у 29

Зольных. У 3 больных стент удалили преждевременно (в период от I недель до 1,5 месяцев): у двоих вследствие выраженной некупи-

эующейся дизурии,_связанной_с индивидуальнойнепереноси-___________

«остью стента, а у одного больного в связи с лабильностью пси-кики. Удаление стента проводили антеградно, во время открытой эпицистостомии.

Самостоятельное мочеиспускание после стентирования восстановилось у 28 больных.

Таким образом, благоприятный ближайший исход стентирования имел место в подавляющем большинстве случаев (90,3%).

Повторное обследование всех пациентов проводили в течение первых послеоперационных суток и через 5-7 суток после операции. Отдаленные результаты стентирования оценивали на основании анализа результатов обследования 21 больного через 6-12 месяцев, а 19 - более чем через 12 месяцев после операции.

Период госпитализации составлял от 5 до 12 суток, в большинстве случаев 7-8 суток), после чего все больные были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

С целью выявления негативных последствий эндопротезирова-ния проводили анализ наиболее частых жалоб оперированных больных. Практически у всех больных отмечались императивные позывы к мочеиспусканию, что было особенно выражено в первые послеоперационные сутки (до 30-40 раз в сутки). К моменту выписки у большинства больных частота мочеиспускания не превышала 10 раз в сутки. Большинство пациентов в послеоперационном периоде жаловались на дискомфорт в мочеиспускательном канале. Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря отмечалось у 9 пациентов через 1 сутки после стентирования и сохранялось у 3 из 21 обследованного больного через 6-12 месяцев. Причинами этого, по-видимому, являлись: 1) гипертрофия дет-рузора; 2) болезненные ощущения и чувство дискомфорта, вызванные манипуляциями при стентировании. По мере адаптации, количество жалоб на ощущение неполное опорожнение мочевого пузыря уменьшалось. Умеренная макрогематурия имела место в первые сутки после стентирования у 19 больных и была вызвана, скорее всего, травмой слизистой оболочки уретры при операции. Непроизвольное подтекание мочи по каплям наблюдалось через

сутки после стентирования у 22 больных, у одного из которых этот симптом сохранялся более 12-ти месяцев после операции. Возможными причинами такого явления могли быть частичный транзиторный парез наружного сфинктера, вызванный травмой слизистой, операционным стрессом, частичной атонией сфинктера при установке постоянного уретрального катетера, подавлением функций периферической нервной системы вследствие пе-ридуральной анестезии. Повышение температуры тела отмечалось после операции у 8 больных. В большинстве случаев это было связано с уретральной лихорадкой, обусловленной уретро-ве-нозным рефлюксом вследствие травматизации слизистой оболочки уретры во время операции.

Лейкоцитурия выявлялась у всех больных. У 28 пациентов была выявлена бактериурия, а у 19 больных в моче определялся белок Поскольку эти признаки не были устойчивыми, можно предположить, что протеинурия у большинства больных была транзи-торной, и могла быть вызвана несколькими причинами: концентрацией мочи вследствие длительного периода задержки мочеиспускания; распадом клеток и микроорганизмов; местным воспа лением.

Через 7 суток после стентирования лейкоцитурия в моче имел; место лишь у 11 пациентов, бактериурия - у 8. Выделение значи тельного количества слизи с мочой отмечалось у 22 больных, чт< могло быть обусловлено как инфекционным воспалением, так ] травмой тканей инструментами и эндопротезом.

Положительная динамика, выражавшаяся в уменьшении шп исчезновении признаков воспаления, по-видимому, была обус ловлена двумя основными причинами: устранением застойны явлений в мочевом пузыре и восстановлением самостоятельног мочеиспускания, а также эффектом антибактериальной и проти вовоспалительной терапии.

Инкрустацию стента с обтурацией просвета мочеиспускатель ного канала наблюдали у 4 больных, которые поступили в клн нику с жалобами на отсутствие самостоятельного мочеиспуска ния более чем через 12 месяцев после проведения стентировани; Всем этим больным было проведено антеградное удаление стен? и установлен постоянный цистостомический дренаж.

-1С-

Механической поломки стента в период наблюдения не отме-[ено.

При повторном послеоперационном обследовании всем боль-шм проводили урофлоуметрию, что в предоперационном пери-аде" было невозможно" ввиду отсутствия самостоятельного моче-1спускания.

Согласно полученным данным через 5-7 суток после проведе-тия стентирования у большинства больных имели место нарушения показателей уродинамики:

- средняя объемная скорость потока мочи была снижена по сравнению с нижней границей нормы у 17 больных. При повтор-том обследовании средняя объемная скорость потока мочи была менее 10 мл/сек у 4 из 10 обследованных, а более чем через 12 месяцев - у 2 из 4 обследованных больных;

- максимальный поток мочи через 5-7 суток после стентирования был меньше нормы у 16 больных;

- время мочеиспускания было увеличено у 19 больных. У одного больного это нарушение уродинамики оказалось устойчивым и сохранялось более 12 месяцев после операции;

- средний объем выделенной мочи постепенно увеличивался, приближаясь через 12 месяцев к нормальным показателям.

С целью контроля за состоянием тканей, контактировавших со стентом, через 12 месяцев после операции 7 больным, представлявшим случайную выборку, проводилась повторная уретро-цистоскопия. У всех обследованных пациентов отмечались признаки полной эпителизации стента, витки спиральной структуры эндопротеза при этом не визуализировались. Признаков инкрустации стентов солями не отмечалось. В момент обследования ни у одного больного видимого сужения просвета уретры не выявлено. Признаков полипоидной гиперплазии, некератинизиро-ванной сквамозной метаплазии и гиперкератозной сквамозной гиперплазии не отмечалось.

Однако, важно подчеркнуть, что через 12 месяцев у всех обследованных больных при эндоскопии отмечалось наличие переходного (2 пациента) или мягкого (5 пациентов) инфильтрата уретры, что свидетельствовало о перенесенном воспалении. При этом клинических признаков уретрита у обследованных пациен-

тов не наблюдалось.

Таким образом, операция стентирования в большинстве случаев дает хороший клинический эффект, восстанавливая функцию самостоятельного мочеиспускания у больных с противопоказаниями к аденомэктомии или трансуретральной резекции предстательной железы. Метод, с нашей точки зрения, имеет ряд преимуществ и практически не имеет противопоказаний. Эффективность лечения, по нашим наблюдениям, сохранялась более 12 месяцев. Необходимость преждевременного удаления стента возникала редко (в 9,7% случаев). Период госпитализации при агентировании в большинстве случаев невелик и составляет 5-12 дней. Репарация тканей слизистой оболочки уретры после травмы во время манипуляции, в основном происходит в течение первой послеоперационной недели, о чем свидетельствовало прекращение микрогематурии у подавляющего большинства пациентов. Осложнения при агентировании отмечаются редко, а таких, как поломка стента, гиперпластические и метапластические изменения тканей уретры, в период наблюдения не отмечалось. Инкрустация стентов солями, вызвавшая нарушения мочеиспускания, имела место в 12,9% случаев более чем через 12 месяцев после проведения операции. Летальных исходов, являвшихся прямым следствием стентирования, не отмечалось.

ВЫВОДЫ

1. Показанием к стентированию с использованием отечественных стентов из титанового-никелевого сплава является задержка мочеиспускания, вызванная инфравезикальной обструкцией, у больных преклонного возраста, страдающих тяжелыми интеркур-рентными заболеваниями.

2. В подавляющем большинстве случаев (90,3%) уретральное стентирование эффективно восстанавливает у больных самостоятельное мочеиспускание и улучшает уродинамические параметры.

3. Признаки воспаления слизистой оболочки уретры, примыкающей к стенту, сохраняются в течение одного месяца, через три месяца отмечаются частичное склерозирование и эпителиза-ция стента, через 6 месяцев имеет место склерозирование слизи-

стой оболочки уретры, контактирующей со стентом, прорастание соединительной ткани в структуру стента и его эпителизация.

4. Катамнестическое наблюдение не выявило осложнений урет-эального_стентирование в течение 12 месяцев после операции. Эдним из основных отдаленных (более 12 месяцев) осложнений стентирования является обтурация просвета стента солями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При острой задержке мочеиспускания у мужчин преклонного возраста с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями возможно проведение стентирования с использованием отечественных стентов из титаново-никелевого сплава.

2. С целью предотвращения инфекционных осложнений, вызванных стентированием, в пред- и послеоперационном периоде рекомендуется проведение интенсивной антибактериальной те-эапии: у больных с установленными катетерами в течение всего зремени катетеризации следует использовать антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины по 1 г х 2 раза в день), з ближайшем послеоперационном периоде следует проводить терапию цефалоспоринами (клафоран по 1,0x2 в/м) и противовоспалительную (диклофенак натрия 0,75x1 в/м). После выписки эекомендуется назначение антибактериальной терапии препаратами тетрациклинового ряда (доксициклин по 100 мг 2-3 раза в цень в течение 10 дней) или фторхенолонами (абактал по 400 мг 2 раза в день в течение 10 дней или таривид - по 200 мг 2 раза в день, в течение 10 дней).

3. Всем больным в послеоперационном периоде с целью уменьшения дизурии, вызванной оперативным вмешательством, рекомендуется симптоматическое лечение (ректальные свечи с красавкой в течение 10 суток).

4. При проведении контрольного урофлоуметрического исследования и сравнения значений показателей урофлоуграммы с нормой, следует учитывать возрастные особенности, наличие гипертрофии и/или атонии детрузора, имеющиеся в анамнезе воспалительные заболевания.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ !

1. Применение интрауретрального стента отечественного про изводства у больных с задержкой мочеиспускания, обусловлен ной доброкачественной гиперплазией простаты. // В сб. Экстрен ная специализированная медицинская помощь. - Курск. - 1999. - С 37-38. (Я.Д. Кан, М.А. Монисов, А.Е. Вишневский).

2. Интрауретральные стенты. Нетипичные случаи примененш // В сб. трудов Второго симпозиума по мужской генитальной хи рургии. - Москва. - 1999. - С. 43. (П.А. Щеплев, Ф.Р. Амосов, М.^ Монисов).