Автореферат и диссертация по медицине (14.01.24) на тему:Биопротезирование трикуспидального клапана

На правах рукописи

Л

005003061

ЗАУИ ЛЕЙЛА БРАХИМОВНА БИОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТРИКУСПИДАЛЫГОГО КЛАПАНА

14.01.24 - Трансплантология и искусственные органы 14. 01.26 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-1 ДЕК 2011

Москва 2011

005003061

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии

и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Семеновский Моисей Львович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Казаков Эдуард Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Муратов Равиль Муратович

Ведущее учреждение: Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН

Защита состоится «20» декабря 2011 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федераци по адресу: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научны центр трансплантологии и искусственных органов имени академик В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан ноября 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.055.01,

доктор медицинских наук, профессор

Шевченко Ольга Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Использование биологических тканей для создания протезов, а также разработка способов консервации биологической ткани протеза является важной проблемой трансплантологии. Одной из важных задач трансплантологии и искусственных органов является создание клапанных заменителей сердца, к которым относятся биологические протезы. Биопротезы обладают рядом преимуществ, среди которых менее «жесткие» требования к режиму антикоагулянтной терапии, возможность при использовании биопротезов более широко и в полном объеме сохранять подклапан-ный аппарат, постепенность развития дисфункции (М.Л.Семеновский,1993; Van Nooten GJ.,1995). Основным фактором, ограничивающим их широкое применение, является недолговечность, кальцификация биоткани, что более характерно для позиции митрального и аортального клапанов (Семеновский M.JI. и соавт., 1996, 2001; Дземешкевич C.JI. и соавт.,2000; Подцубная Н.В. и соавт., 2005).

На протяжении последнего десятилетия происходит непрерывное совершенствование методик консервации биологической ткани протеза (глутаро-вым альдегидом различной концентрации, диэпоксисоединениями), а также поиск новых биоматериалов и создание из них новых видов биопротезов на основе стабильного биологического материала, устойчивого к дегенерации (Бокерия Л.А., 2007; Семенов И.И., 2009). Все эти факторы с одной стороны, и анатомо-гемодинамические особенности правого отдела сердца, с другой стороны, позволяют имплантировать биопротезы в позицию трикуспи-дального клапана (ТК) с благоприятными результатами и невысоким процентом дисфункций. В нашей стране биопротезы разрабатываются в трех крупных лабораториях: на базе Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева, на базе Российского Научного Центра Хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН, а также на базе Кемеровского Кардиологического Центра. Опыт имплантации биопротезов в позицию трехстворчатого клапана при пороках ТК различной этиологии в нашей стране невелик (Муратов Р.М., 2004; Бокерия Л.А., 2007; Семенов И.И., 2009).

Пороки ТК при ревматизме всегда сочетаются с пороками митрального и аортального клапанов. Частота встречаемости пороков ТК составляет от 18 до 40% среди всех ревматических пороков сердца (Семеновский М.Л., 1981; Соловьев Г.М. 1988, Цукерман Г.И.,1991). Кроме того, в последние годы отмечается рост числа больных наркоманией и инфекционным эндокардитом ТК. Частота встречаемости инфекционного эндокардита ТК высока и достигает 6,4% среди инфекционного эндокардита всех локализаций (Иванов В.А., 1998; Новиков В.К., 1998г.). По данным разных авторов, выполняющих операции по протезированию ТК, количество пациентов с инфекционным эндокардитом ТК среди всей группы достигает 10-20%.

Наиболее распространенным методом хирургического лечения пороков ТК является пластическая операция. Отдавая должное этому методу лечения,

3

следует признать тот факт, что, в целом ряде случаев не удается адекватно восстановить функцию клапана и резидуальная недостаточность, впоследствии требует реоперации. Частота распространенности клинически значимой недостаточности трикуспидального клапана после реконструктивной хирургии составляет от 14% (McCarthy Р. М., 2000) до 42% (Stephen A.Tahta, 2003) в сроки до 3-х лет после операции.

Именно адекватность и предсказуемость результата операции должны лежать в основе, когда речь идет о выборе метода. Этим объясняется тот факт, что в последнее десятилетие отмечается определенная тенденция в сторону расширения показаний к полной замене ТК.

Когда речь идет о протезировании ТК, необходимо решение двух задач:

1. Определение показаний к полной замене ТК.

2. Выбор типа протеза для позиции ТК.

Обе эти задачи решаются путем анализа непосредственных и отдаленных результатов после полной замены ТК.

ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ располагает большим опытом протезирования ТК в стране (185 операций имплантации биопротезов и 77 операций имплантации механических искусственных клапанов сердца).

В ряде публикаций (Семеновский М.Л. и соавт., 1993г., 1995г., 1996 г., 2005г., 2006г.), вышедших ранее из института была дана оценка результатов применения механических искусственных клапанов сердца в позиции ТК. Также как и в других клиниках (Boskovic D. et al. 1986; Муратов Р.М. и со-авт.2004; Chang Hyun Kang et al 2005), при использовании механических протезов была констатирована высокая частота дисфункций. Однако предварительная оценка результатов биопротезирования ТК оказалась оптимистичной. Исследований в этой области на большом материале фактически нет. Чем и объясняется актуальность выбранной темы.

Цель исследования - оценить эффективность операции биопротезирования трикуспидального клапана различными моделями биологических протезов и аргументировать положения об оптимальном выборе типа протеза. Задачи исследования.

1. Изучить непосредственные результаты биопротезирования трикуспидального клапана.

2. Оценить эффективность биопротезирования трикуспидального клапана при инфекционном эндокардите.

3. Изучить отдаленные результаты биопротезирования трикуспидального клапана, с акцентом на оценку долгосрочной функциональной способности биопротезов.

4. Для обоснованного выбора типа протеза, провести анализ частоты, причин и сроков наступления дисфункций механических искусственных клапанов сердца в позиции ТК.

Научная новизна исследования.

Представленная работа является первым отечественным научным исследованием, в котором на одном из самых больших в мире материале проведена оценка непосредственных и отдаленных результатов биопротезирования ТК, с исследованием не только физических возможностей пациентов (толерантности к физическим нагрузкам), но и функциональной способности биопротезов в отдаленные после операции годы.

Впервые на большом материале сделан обоснованный выбор биопротеза для позиции ТК.

Практическая ценность работы.

В клинической практике хирургического лечения пороков ТК используются биологические протезы сердца.

Проведение операций биопротезирования ТК с сохранением подклапанного аппарата позволило оперировать с прогнозируемым результатом крайне тяжелых больных, улучшить течение раннего послеоперационного периода и достичь стабильно хороших результатов в отдаленном периоде.

Имплантация биопротезов в позицию ТК, а также проведение повторных операций митрально-трикуспидального протезирования в условиях умеренной гипотермии и фибрилляции желудочков или изолированного протезирования ТК в условиях нормотермии и «работающего» сердца из правостороннего доступа, позволили снизить травматичность хирургии и улучшить непосредственные результаты.

С помощью инструментальных методов исследований подтверждены стабильные и адекватные гемодинамические характеристики биоткани различных моделей протезов в позиции ТК в сроки до 17 лет после операции. Имплантацию биопротезов можно рассматривать как лучшую альтернативу механическим протезам, а также как один из факторов улучшения отдаленных результатов хирургического лечения пороков ТК.

На основании проведенного исследования, разработаны практические рекомендации для широкого применения в клинической практике биопротезов при хирургическом лечении пороков ТК различной этиологии. Реализация результатов работы.

Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации используются в практической работе отделения реконструктивной хирургии приобретенных заболеваний сердца ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и могут быть использованы в других кардиохирурги-ческих центрах страны.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе одна статья в центральном рецензируемом журнале.

Апробация работы. Апробация работы состоялась 27 апреля 2011 года в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и

социального развития Российской Федерации. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 10 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004), на 9 ежегодной сессии Научного Центра ССХ имени А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2005); на научной конференции с международным участием «Биопротезирование в сердечнососудистой хирургии». (Москва, 2005); на научной конференции с международным участием «Биопротезирование в сердечно-сосудистой хирургии» (Кемерово, 2006); на 13 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007); на 14 Всероссийском съезде трансплантологов памяти академика В.И. Шумакова (Москва, 2008).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 54 работы отечественных и 143 работы зарубежных авторов. Работа содержит 26 таблиц и 7 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В этой работе проведен анализ 185 операций биопротезирования ТК за период с февраля 1987 по февраль 2007 года, выполненных в отделении реконструктивной хирургии и приобретенных заболеваний сердца (руководитель отделения профессор М.Л.Семеновский) ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Клиническая характеристика пациентов. Возраст больных составил от 18 лет до 71 года (в среднем, 47 лет). Среди пациентов преобладали женщины, их было 132 человека.

Таблица 1. Клинический диагноз (п=185).

Диагноз Кол-во

I. Тривальвулярные пороки, в том числе 71

Ревматические тривальвулярные пороки ...... 70

Инфекционный тривальвулярный эндокардит 1

II. Митрально-трикуспидальные пороки, в том числе 51

Ревматические митрально-трикуспидальные пороки.............. 48

Инфекционный эндокардит с поражением митрального и ТК

Ш Аппталъно-тоикуспидальные пороки 2

IV. Изолированный порок ТК, в том числе 24

21

Птлттп. ПЖ: тпавматическая недостаточность ТК

VI. Нарушение функции протеза в позиции ТК ! 28

V. Врожденные пороки сердца

Из таблицы 1 видно, что большая часть больных с многоклапанными пороками -124 пациента. Основной этиологической причиной формирования тривальвулярных (70 пациентов) и митрально-трикуспидальных пороков (48 больных) являлся ревматизм.

Аортально-трикуспидальные пороки на фоне инфекционного эндокардита наблюдали в двух случаях.

Изолированный порок ТК отметили у 24 пациентов. Среди 24 больных, 21 больной - инъекционные наркоманы с инфекционным эндокардитом ТК. Врожденные пороки сердца диагностировали у 9 больных.

Исходное состояние оперированных больных. Все пациенты, поступившие в клинику, были тяжелыми. Для оценки тяжести состояния больных была использована общепризнанная классификация, предложенная Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (КУНА), которая предусматривает разделение больных на 4 функциональных класса (ФК). Кроме этого, для оценки тяжести недостаточности кровообращения использовали классификацию Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко.

Таблица 2. Исходное состояние пациентов (п=185).

Показатель Количество (%)

НК IIА 28 (15,1%)

НКПБ/ III 157 (84,9%)

ФКШ/Г/ 185 (100%)

Фибрилляция предсердий 150 (81,1%)

Ритм, индуцированный постоянным электрокардиостимулятором 6 (3,2%)

Синусовый ритм 29 (15,7%)

Как видно из таблицы 2, абсолютное число больных относились к III и IV ФК по классификации NYHA и около 85% из них имели 11Б/Ш стадии недостаточности кровообращения (НК) по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко. Стойкая форма фибрилляции предсердий выявлена у 150 (81,1%) пациентов. Систолическое давление в легочной артерии более 60mmHg выявили у 42 больных (22,7%).

Помимо основного заболевания, в некоторых случаях, тяжесть состояния усугублялась комплексом сопутствующей патологии.

Среди сопутствующих заболеваний у 52 больных исследуемой группы имела место патология эндокринной системы, нефропатия (гломеруло - или пиелонефрит), печеночная дисфункция.

Таким образом, это группа больных высокого риска, не только по тяжести состояния, о чем свидетельствуют приведенные выше данные, но и с позиции хирургии - 80 больным требовалось выполнить повторную операцию в условиях искусственного кровообращения (ИК). Основные причины повторных операций у 80 пациентов. 1) Отсроченное биопротезирование ТК выполнили 39 пациентам в отдаленные годы после операций протезирования митрального и/или аортального клапанов.

2) Повторное вмешательство на ТК после раннее выполненных реконструктивных операций на ТК (аннулопластики по ДеВега или бикуспидализации по Бойду) выполнили 13 больным.

3) Повторное протезирование ТК выполнено 28 пациентам. Из них 5 больным по поводу дисфункции биопротеза.

Большинство операций репротезирования ТК (реПТК) выполнили по поводу дисфункций механических протезов - 23 операции из 28 наблюдений.

Причинами оказались:

1. Тромбоз дисковых протезов у 17 пациентов.

2. Тромбоз современных двустворчатых искусственных клапанов сердца

у 4 из 23 больных.

3. Тромбоз полусферических протезов у 2 из 23 пациентов.

Методы исследования включали осмотр и жалобы; сбор анамнеза; а также - ЭКГ(электрокадиографию), трансторакальное ЭхоКГ-исследование, рентгенографическое исследование и лабораторные методы исследования. В схему предоперационного обследования входили эзофагогастродуоденоско-пия и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Диагностика порока ТК (органического или выраженной недостаточности) не вызывает трудностей при проведении трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ). Однако только комплексная оценка позволяет идентифицировать показания к протезированию при выраженной недостаточности. Таковыми являются следующие: сочетание выраженного застоя по большому кругу кровообращения и тотальной недостаточности на ТК, а также дилатации правого желудочка и высокой легочной гипертонии.

Среди всех больных, преобладали пациенты с органическим пороком ТК. Органический порок ТК, как правило, был представлен комбинацией обеих гемодинамических форм (средний диастолический градиент, в среднем, 4, 8 ± 2,9 mmHg, регургитация, в среднем 2.6 ± 0,6(баллы).

В некоторых ситуациях, прибегали к чреспищеводной ЭхоКГ, что позволяло более тонко оценить топографическую анатомию, морфологию створок ТК, визуализировать вегетации при инфекционном эндокардите.

У пациентов с подозрением на дисфункцию механического протеза, дифференцировали субстрат и подвижность запирательных(ого) элементов(а). Усредненный показатель среднего диастолического градиента на механическом протезе трехстворчатого клапана составил 9,6±1,1 mmHg (от 7 до 15mmHg), регургитация 1,6±1,1 баллы, (от 1 до 3).

При наличии сочетанной клапанной патологии оценивали градиенты давления и степень недостаточности на аортальном и митральном клапанах. Части пациентам выполняли зондирование полостей сердца и/или коронарографию. Объем и характер инвазивных исследований определяли индивидуально, в зависимости от конкретных диагностических задач. Виды имплантированных моделей биопротезов (таблица 3). Из всех моделей биологических протезов, в 153 наблюдениях (82,7%) имплантированы Кемеровские ксеноаортальные биопротезы. На 15 операциях

были имплантированы ксеноперикардиальные биопротезы Бионике. На 12 операциях (6,5%) имплантированы иностранные модели биологических протезов.

Таблица 3. Виды имплантированных моделей биопротезов (п=185).

Биопротез, модель Кол-во (%)

Биопакс, КемКор, Перикор (ксеноаортальные), Кемерово 153 (82,7%)

Бионикс(ксеноперикардильные), НЦССХим.Бакулева 15 (8,1%)

Иностранные модели биоклапанов, USA, Italy 12 (6,5%)

БАКС (ксеноаортальные), РНЦХ, г.Москва 5 (2,7%)

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТАКТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ НА ОПЕРАЦИЯХ БИОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТК.

Среди всех 185 пациентов, 80 оперированы повторно. Дня различных ситуаций, были разработаны определенные тактические подходы, направленные на решение поставленной цели -снижение риска оперативной травмы у исходно тяжелой группы пациентов.

Прежде чем приступить к подробному описанию технических особенностей оперативной тактики в каждой из трех групп, рассмотрим общие принципы.

Вне зависимости от выбора тактики во всех случаях решали следующие вопросы.

1. Доступ к зоне оперативного вмешательства. На повторных операциях, пневмолиз и кардиолиз выполняли тупым и острым путем в объеме, требуемом для подключения аппарата искусственного кровообращения (ИК) и доступа к зоне вмешательства. Подключение аппарата искусственного кровообращения стремились выполнять по схеме «полые вены-аорта».

2. Методика фиксации электрода для проведения временной электрокардиостимуляции. Как правило, при правосторонней торакотомии и выраженном спаечном процессе в полости перикарда, фиксация электрода для проведения временной электрокардиостимуляции к передней или диафрагмальной поверхности правого желудочка сопряжена с техническими трудностями. В связи с чем, была разработана безопасная (оригинальная) методика фиксации электрода изнутри правого желудочка. Стандартный миокардиальный (временный) электрод проводили в правый желудочек и фиксировали к миокарду путем прошивания фиброзного кольца вне линии швов, с последующей его фиксацией к трабекуле, до имплантации протеза ТК. Свободный конец электрода выводили наружу через стенку правого предсердия, где укрепляли П-образным швом на прокладках, а затем через переднюю стенку грудной клетки. Независимо от методики, электроды удаляли обычным способом через переднюю грудную стенку в стандартные сроки (10-12-е сутки после операции). Осложнений не отмечено.

3. Особенностью внутрисердечного этапа операций явилось стремление к сохранению клапана и подклапанных структур при биопротезирования ТК.

9

Методика сохранения аннуло-папиллярного контакта применялась при первичном биопротезировании ТК у 133 пациентов. При реПТК, тогда, когда это было возможным (в 7 наблюдениях). У пациентов с инфекционным эндокардитом ТК, в ряде случаев, выполнено частичное сохранение клапана и под-клапанных структур.

4. Ранняя активизация больных. Несмотря на исходную тяжесть больных, стремились к ранней активизации с экстубацией трахеи. На операционном столе экстубировано 34 пациента, в течение 6 часов - 65 пациентов.

Ниже представлены три варианта тактических подходов в трех группах пациентов. В основу принципа разделения на группы положены различные способы защиты миокарда.

Первая группа. Эта группа объединяет 63 операции изолированного биопротезирования ТК. При этом первичное вмешательство выполнили 24 пациентам, повторное вмешательство (реПТК, биопротезирование ТК после ан-нулопластики или в отдаленные сроки после протезирования митрального и/или аортального клапана) 39 пациентам.

Во всех случаях стремились к выполнению операций из правосторонней переднебоковой торакотомии (в 4-м или 5-м межреберье), на «работающем сердце». Методика «работающего» сердца выполнялась в условиях нормо-термической перфузии (34-36°С), разгруженного сокращающегося сердца. Так как во время операции сохранялся исходный собственный ритм, а левые отделы не вскрывались, отпадала необходимость в дренировании левого желудочка.

Важный момент на операциях «работающее» сердце - сохранение собственного ритма, электрокардиографический мониторинг которого, проводится в течение всей операции. Средняя продолжительность ИК составила 79,75 ± 21 минута. Госпитальная летальность в этой группе составила -3,2% (умерло 2 из 63 пациентов). Среди первично оперированных пациентов на «работающем» сердце госпитальных исходов не было. Программа ранней активизации больных реализована на 47 из 63 операциях.

Полученные результаты свидетельствуют о безусловном преимуществе используемой тактики на операциях изолированного биопротезирования ТК, по сравнению с данными, представленными в литературе.

Van Nooten G. Т. et al (1995г) сообщают о результатах ПТК у 146 больных (28 из них после протезирования других клапанов). Все оперированы из срединного доступа с антеградной кардиоплегией. Госпитальная летальность

составила -16.4 %. __

Mangoni A.A et al (2001 г) сообщают о 15 пациентах с изолированным ПТК (12 из них после протезирования других клапанов). Госпитальная летальность составила-20%. Операции выполнены срединным доступом, накладывая зажим на аорту.

В нашей работе из 63 больных погибло 2(госпитальная летальность 3,2/о). Таким образом, использование технических особенностей выполнения изолированного биопротезирования ТК сопряжено с хорошими результатами.

Вторая группа объединяет 19 операций митрально-трикуспидального протезирования (первичное и повторное биопротезирование ТК в сочетании с репротезированием митрального клапана).

Во всех случаях стремились к выполнению операций из правосторонней переднебоковой торакотомии (в 4-м или 5-м межреберье), на фибриллирую-щем сердце. Однако у 3 пациентов, в связи с выраженным спаечным процессом в правой плевральной полости, операции выполнили на фибриллирую-щем сердце из срединной стернотомии. Решение о выполнении операций из срединной стернотомии у этих 3-х больных приняли до операции.

После артериальной и венозной канюляции начинали ИК, обтурировали полые вены. Дня канюляции полых вен применяли обычные венозные канюли (реже), вокруг которых проводили турникеты, либо канюли с раздувными манжетами, позволяющие исключить необходимость обхода вен турникетами. Охлаждали пациента. Обычно при температуре 24-25 °С спонтанно возникала фибрилляция желудочков. Иногда в корень аорты вводили 10-20 мл 3 %-ного раствора хлорида калия с целью индукции фибрилляции желудочков.

Методика фибриллирующего сердца выполнялась в условиях общей умеренной гипотермии (26.6 ± 1.4 °С) при пережатых полых венах. Дополнительных мероприятий по защите миокарда не проводили, так как аорту не пережимали, и в течение всего внутрисердечного этапа операции сохранялся адекватный коронарный кровоток. Для восстановления сердечной деятельности применяли дефибрилляцию (11 наблюдений).

Из всех 19 пациентов, оперированных из правостороннего доступа, на фиб-риллирующем сердце, у 2 помимо митрально-трикуспидального протезирования требовалось выполнить замену запирательного элемента протеза (АКЧ-02-2) аортального клапана. Операции выполнялись на фибриллирую-щем сердце, а замену запирательного элемента протеза провели в условиях ретроградной перфузии головного мозга, длительность которой не превышала 15 минут. Средняя продолжительность Ж у пациентов, оперированных в этой группе, составила 183±31 минута (от 132 до 217 минут), продолжительность периода фибрилляции, в среднем 131±27 минута (от 85 до 170 минут). Госпитальная летальность составила 10,5% (умерло 2 из 19 пациентов). Программа ранней активизации больных реализована на 10 операциях.

Третья группа объединяет 103 пациента. В этой группе 90 больным выполнили многоклапанное протезирование, а части из них в сочетании с аортоко-ронарным шунтированием. Изолированное биопротезирование ТК выполнили 13 больным.

Операции выполнены из срединной стернотомии (первичной или повторной). Защиту миокарда, в 92,2% (95 наблюдений) осуществляли ретроградно, через коронарный синус. В 72 наблюдениях (70% пациентов) использован метод ретроградной кровяной кардиоплегии. Все операции в этой группе проводились в условиях гипотермии от 24 до 28 °С. Продолжительность ИК составила, в среднем, 192 ± 36,4 минуты (от 63 до 240 минут). Время пережатия аорты, в среднем, 153 ± 23,5 минут, (от 95 до 219 минут.). Госпитальная

летальность составила -11,65% (умерло 12 из 103 пациентов). Программа ранней активизации реализована у 42 больных.

После операции применяли антикоагулянты: фенилин, синкумар (редко), варфарин. В течении последних 4-5 лет используется варфарин. У пациентов с изолированным протезом ТК (и отсутствием факторов риска, таких как: мерцательная аритмия, механические протезы в левых отделах сердца) прием антикоагулянтов считали достаточным до шести месяцев. У многоклапанных пациентов антикоагулянтная терапия была пожизненной, показатель Международное нормализованное отношение (MHO) стремились поддерживать от 2,5 до 3,5, а протромбиновый индекс 35 -50%.

Статистический анализ проводили с использованием электронных таблиц «MS Excel v7.0» и программы обработки данных «Статистика 6.0» (США,2000). Актуарные показатели выживаемости и свободы от реопераций рассчитывали с помощью метода Kaplan-Meier.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

В госпитальном периоде умерло 17 пациентов, общая госпитальная летальность составила 9,2% . Все умершие больные были крайне тяжелые. Преобладающее число больных (14 пациентов) оперированы повторно. У всех пациентов многоклапанные ревматические пороки, мерцательная аритмия. По тяжести состояния все больные имели недостаточность кровообращения ИБЯН стадии; все находились в ФК IV(no NYHA), имели легочную гипертен-зию. Сопутствующая патология была представлена нефропатией или сахарным диабетом у 6 из 17 умерших пациентов. Причины смерти в госпитальном периоде представлены в таблице 4.

Таблица 4.Структура госпитальной летальности (п=17).

Причина смерти Кол-во наблюдений

Полиорганная недостаточность 8

Острая сердечная недостаточность, в том числе 6

Инфаркт миокарда 3

Миокардиальная недостаточность 3

Печеночная недостаточность 1

Желудочно-кишечное кровотечение 1

Осложнения со стороны центральной нервной системы 1

Из таблицы 4, очевидно, что частой причиной явилась полиорганная недостаточность, на долю которой приходится 8 наблюдений, в 6 наблюдениях причиной смерти явилась острая сердечная недостаточность ( у 3-х пациентов на фоне развития инфаркта миокарда).

В одном наблюдении причиной смерти явилось желудочно-кишечное кровотечение, еще у одного пациента наблюдали печеночную недостаточность, которая привела больного к гибели. Госпитальная летальность ни в одном

наблюдении не была обусловлена применением биопротеза ТК. Показатели летальности определяются тяжестью порока, исходным состоянием и сопутствующей патологией.

В целом, течение раннего послеоперационного периода оказалось благоприятным. Среди 168 пациентов, не осложненное течение отмечено у 111 пациентов, что составило 66,1%. Общее число не летальных осложнений составило 33,9% (п=57). Причинами явились следующие:

-сердечно-сосудистую недостаточность, купируемую введением непрямых катехоламинов (суммарно, до 5 мкг/кг/мин) отметили у 28 больных.

-печеночно-почечную недостаточность, требующую проведение экстракорпоральных методов детоксикации, наблюдали у 9 пациентов, -локальную раневую инфекцию у 2 пациентов, -реторакотомию по поводу кровотечения выполнили 10 пациентам, -имплантация постоянного электрокардиостимулятора(ЭКС) после операции выполнена 8-ми из 168 пациентов: в 7 наблюдениях по поводу полной атриовентрикулярной блокады, в 1 наблюдении по поводу брадиформы мерцательной аритмии.

Состояние больных после операции оценивали по субъективным, объективным данным, по результатам ЭКГ (таблица 5) и ЭхоКГ-исследования (таблицы 6,7,8).

Таблица 5. Данные ЭКГ на момент выписки (п=168).

Показатель (данные электрокардиографии) До операции После операции

Мерцательная аритмия 150 124

Ритм, индуцированный постоянным электрокардиостимулятором 6 14

Синусовый ритм 29 30

Из 168 пациентов, мерцательная аритмия после операции отмечена у 124 больных. Синусовый ритм, подтвержденный электрокардиографически, после операции был у 30 больных. Ритм, индуцированный постоянным ЭКС после операции наблюдали у 14 пациентов (шести пациентам постоянный ЭКС был имплантирован до операции).

Таблица 6. Динамика ЭхоКГ показателей левых отделов после операций биопротезирования ТК в целом по группе (у пациентов с многоклапанными пороками перед выпиской).

Показатели До операции После опер.

Конечно-диастолический объем ЛЖ, мл 150 ±79 147±41

Фракция изгнания ЛЖ % 49 ±12 62±15

Размер левого предсердия, см 5,7 ±1,9 4,3±1,2

Как видно из таблицы 6, после операции выявили улучшение сократительной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ) -увеличение фракции выбро-

са в среднем с 49% до 62% и редукцию левых отделов ( за счет коррекции многоклапанных пороков).

Таблица 7. Динамика ЭхоКГ показателей правых отделов после операций биопротезирования ТК в целом по группе перед выпиской (п=168).

Показатели До операции После операции

Правое предсердие, см 7,4 ±1,9 5,2 ± 1,7*

Правый желудочек, см 3,8 ± 1 2,8 ± 0,07*

Систолическое давление в легочной артерии, mmHg 53 ± 22 33 ± 13*

Р* <0,05 <0,05

После операции, достоверное снижение * (р < 0,05) основных ЭхоКГ показателей правых отделов (таблица 7): продольный размер правого предсердия снизился, в среднем, с 7,4 см (до операции) до 5,2 см (после операции); размер правого желудочка с 3,8 см (до операции) до 2,8 см (после). Систолическое давление в легочной артерии, в среднем, снизилось в 1,5 раз. Для анализа функциональной характеристики биопротезов оценивали показатели среднего диастолического градиента и регургитации на биопротезе ТК (таблица 8).

Таблица 8. Оценка функции ТК до операции и биопротезов в позиции

ТК после операции в целом по группе перед выпиской (п-168).

Показатели Показатель на ТК (до операции) Показатель иа биопротезе (после операции)

Средний диастолический градиент, mmHg 6,1±3,8 3,6±1

Регургитации ТК, mmHg 2,4±0,8 0,2±0,3

Данные ЭхоКГ- исследования демонстрирует адекватные гемодинамические характеристики биопротезов - отсутствие регургитации и невысокий средне-диастолический градиент.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

В этом разделе рассмотрены результаты отдаленного послеоперационного периода у пациентов после биопротезирования ТК, а именно:

1.Общее состояние больных в отдаленные сроки.

2.Стабильность и адекватность функции биопротезов.

Общее состояние больных в отдаленные сроки. Из стационара в удовлетворительном состоянии выписано 168 больных. Отслежена судьба 153 больных, полнота наблюдения составила 91%. Выпало из наблюдения по разным причинам 15 больных.

Средний срок наблюдения по всей группе - 4 года 7 месяцев. В сроки до 5 лет мы наблюдаем 94 пациента. В сроки более 5 лет - 59 пациентов со сред-

ним сроком наблюдения в этой подгруппе 8 лет 9 месяцев. Именно сроки более 5 лет особо актуальны в группе больных с имплантированными биопротезами, так как основная проблема этих протезов долговечность, оценка которой возможна только во времени. Следует также подчеркнуть, что 22 пациента наблюдаются более 10 лет (средний срок 13 лет). То есть, во втором или третьем пятилетии наблюдаются 38,6% пациентов.

Ниже приведены интегральные показатели отдаленных результатов, которые зависят от характера выполненных операций, особенно в группе больных с многоклапанными пороками.

"Хороший" результат (отсутствие жалоб в покое и при обычной физической активности), что соответствует I-IIФК по NYHA.

"Удовлетворительный" (невыраженные жалобы и сниженная способность к физическим нагрузкам), что соответствует III ФК по NYHA.

"Неудовлетворительный" - больные в тяжелом состоянии, или, нуждающиеся в реоперации, что соответствует IV ФК по NYHA. "Плохой" - смерть в отдаленном периоде.

Рассматривая группы пациентов по вышеуказанной схеме, считаем важным подчеркнуть, что у 148 из 153 больных функция биопротеза сохранялась стабильно адекватной. По данным ЭхоКГ: средний диастолический градиент находился в пределах от 2 до 4,5 mmHg, регургитация 0-1ст, морфология створок была удовлетворительной.

"Плохой" результат - смерть в отдаленном периоде. Умерло 27 пациентов, что составило 17,6% от общего числа больных (153), данные о которых получены в отдаленные послеоперационные годы. Причины летальности рассмотрены в таблице 9.

Таблица 9. Причины отдаленной летальности (п=27).

Причина смерти Кол-во

Сердечная недостаточность 9

Неизвестна 7

Тромбоэмболии в сосуды головного мозга 2

Наркомания (без связи с биопротезом) 2

Тромбоэмболия легочной артерии (при флеботромбозе вен нижних конечностей) 1

Дыхательная недостаточность 1

Рак молочной железы 1

Сахарный диабет 1

Сепсис 1

Почечная недостаточность 1

Желудочно-кишечное кровотечение 1

Для 9 крайне тяжелых исходно больных с многоклапанными ревматическими пороками, оперативное лечение привело к непродолжительному положительному эффекту. Несмотря на соответствующую консервативную терапию, прогрессивное ухудшение состояния в сроки до 7 лет, привело их к гибели. Функция биопротезов оставалась хорошей.

Тромбоэмболии в сосуды головного мозга (ТЭЛА) привели к гибели 3 пациентов, источником тромбов были протезы митрального или аортального клапанов. Тромбоэмболия легочной артерии, источником которой, явились тромбы варикозно расширенных вен нижних конечностей, привели к гибели одного пациента. На аутопсии осмотрен биопротез ПС: створки тонкие, неизмененные; тромбов, вегетации в полости правых отделов и на биопротезе не выявлено. Еще треть больных погибла от некардиальных причин.

Желудочно-кишечное кровотечение, острая почечная недостаточность (по данным аутопсии), сепсис после аппендэктомии, сахарный диабет, рак молочной железы и дыхательная недостаточность послужили причиной отдаленной летальности шестерых больных. У двух погибших причиной смерти явился возврат к наркомании, при этом данных о связи смерти с биопротезом не получено. Причины смерти 7 пациентов установить не удалось, однако известно, что смерть наступила в среднем через 8 лет после операции. При предшествующем обследовании этих больных функция биопротеза в трикус-пидальной позиции была не нарушена. У части умерших, на этапе наблюдения, ЭхоКГ-исследование демонстрировало адекватную функцию биологических протезов, кроме того, часть из них на момент осмотра были в I- IIФК. Данных о связи смерти с биопротезом в позиции ТК не получено.

У всех умерших (таблица 9), на этапе наблюдения, ЭхоКГ-исследование демонстрировало адекватную непосредственную и долгосрочную функцию биопротезов, кроме того, часть из них на момент осмотра были в I- II ФК. Данных о связи смерти с биопротезом в позиции ТК не получено.

Для оценки отдаленных результатов была построена кривая актуарной выживаемости (Рис. 1), которая демонстрирует, что к 12-му году после операции биопротезирования ТК в группе многоклапанных ревматических пороков (в основном), к тому же неоднократно оперированных, выживаемость составила 67,2 ±7,4%.

Рисунок 1(п=153). Актуарная кривая выживаемости больных после биопротезирования ТК (без учета госпитальных потерь).

«Хорошие» результаты отмечены у большинства пациентов (106 больных, что составило 69,2%). Все они отнесены к I и II ФК по КУНА. У пациентов

не было жалоб в покое и при обычной физической активности, признаков сердечной недостаточности. Кроме того, отмечено улучшение основных ЭхоКГ-ких показателей. Все это способствовало части из них вернуться к работе.

Долговременная функциональная способность биоклапанов во всех наблюдениях оставалась стабильной и адекватной. Это в равной степени относится к ранним моделям биоклапанов (БАКС, Биопакс, Бионике) и последним поколениям (КемКор, иностранные модели). Важно еще и то, что 20 из 106 больных со сроками наблюдения более 5 лет, и 18 пациентов наблюдаются более 10 лет.

Из 21 пациента с наркоманией и инфекционным эндокардитом ТК, кому выполнили биопротезирование ТК, данные получены о 12 больных, но двое больных погибло по причине возврата к наркомании (связи смерти и данных о дисфункции биоклапана не получено). Из всех 10 пациентов - у одной сроки наблюдения более 3 лет, у другого около 5 лет. Еще 8 больных мы наблюдаем чуть более года. Данных о возврате к наркомании у этих пациентов не получены. Состояние больных хорошее, что позволило отнести их к I и IIФК по NYHA.

Таким образом, из 12 пациентов - инъекционных наркоманов, у 10 функция биопротеза хорошая. Имплантация биопротезов в этих ситуациях оправдана и сопровождается хорошими результатами.

«Удовлетворительные» результаты отмечены у 9 пациентов. В связи с исходной крайней степенью тяжести, после операции, оставались признаки недостаточности кровообращения (отеки нижних конечностей и увеличение печени). Консервативная терапия и периодически стационарное лечение позволяют временно улучшить их состояние.

Безусловно, в подобных ситуациях, возникает закономерный вопрос: какова функция протезированных клапанов, в частности биопротеза в позиции ТК?

Данные, которые были получены, демонстрировали стабильную и адекватную функцию биоклапана: средний диастолический градиент (СДГ), в среднем, - 3,8 mmHg, регургитация отсутствовала, морфология и подвижность створок была нормальной.

К группе с «неудовлетворительными» результатами отнесли 11 пациентов. В 4 наблюдениях причинами явились дисфункции протезов митрального или аортального клапанов; пациенты были успешно реоперированы. В 2 наблюдениях у исходно крайне тяжелых больных с сочетанной патологией (клапанные пороки и ишемическая болезнь сердца) отметили снижение насосной функции левого желудочка (менее 35%).

Однако у 5 пациентов причиной неудовлетворительных результатов явились дисфункции биоклапанов в трикуспидальной позиции. В 4 из этих 5 наблюдений идентифицировали кальцификацию биологической ткани следующих протезов: Бионике через 17 лет; БАКС через 10 лет; Биопакс через 5 лет; КемКор через 9 лет 9 месяцев. И в одном наблюдении отметили спаяние

створок биопротеза с подклапанными структурами (протез Бионикс-31, через 3 года. 7 месяцев).

Стабильность и адекватность функции биопротезов в отдаленные сроки после имплантации в позицию ТК.

Основными критериями оценки функции биопротеза является показатель среднего диастолического градиента (СДГ) и степени регургитации.

Средний показатель среднедиастолического градиента на биопротезе в течение года составлял 3,7±1 mmHg, оставаясь на протяжении всего периода наблюдения и вне зависимости от модели биологического протеза стабильным и невысоким.

В сроки до 5 лет среднедиастолический градиент составил, в среднем -3,9±1,3 mmHg.

В сроки от 5 до 10 лет среднедиастолический градиент составил, в среднем 4,1±1,1 mmHg.

В сроки более 10 лет среднедиастолический градиент составил, в среднем 4,2±1,4 mmHg.

Средний показатель степени регургитации на биопротезах разных моделях, в среднем 0,4±0,2 (баллы), в течение всего периода наблюдения.

Таким образом, результаты исследования демонстрируют стабильные и адекватные гемодинамические характеристики у 96,7% (148/153) биопротезов в отдаленном послеоперационном периоде. Это в равной степени относится к различным моделям биопротезов (ранним или поздним).

Итак, полученные результаты демонстрируют следующее.

Во-первых, из всех 153 пациентов, отслеженных в отдаленном послеоперационном периоде, у 148 больных функциональная способность биопротеза в позиции ТК оставалась стабильной и адекватной.

Во-вторых, эффективность оперативного лечения исходно тяжелых пациентов и стабильное улучшение их состояния в отдаленные послеоперационные годы. Это подтверждает и положительная динамика ФК по группе в целом. Если до операции 100% пациентов находилось в III или IV ФК, то в отдаленном периоде большинство из них отнесено к I (26 пациентов) или II ФК (80 пациентов), и лишь 13,1% (20 пациентов) были в III и IV ФК по NYHA.

В-третьих, анализируя отдаленную выживаемость за весь период с 1987 по 2007 гг., в группе из 168 больных, выписанных из стационара, с полнотой наблюдения 91% и средним сроком наблюдения 8 лет у 38,6% пациентов, следует отметить, что данные оказались хорошими.

ВЫБОР ПРОТЕЗА (БИОЛОГИЧЕСКИЙ ИЛИ МЕХАНИЧЕСКИЙ) ДЛЯ ТРИКУСПИДАЛЬНОЙ ПОЗИЦИИ-Одна из задач, поставленных в исследовании - обоснованный выбор типа протеза (биологический или механический) при ПТК. Решить эту задачу и сделать соответствующие выводы можно в ходе анализа функциональных характеристик протезов, имплантированных в позицию ТК в непосредственном и отдаленном послеоперационном периоде.

Опыт ПТК механическими протезами. Все операции ПТК механическими протезами выполнены за период с 1981 по 1999 годы в отделении реконструктивной хирургии и заболеваний сердца (руководитель отделением -профессор МЛ.Семеновский) ФГУ «ФНЦТИО имени академика В.И.Шумакова». Ниже, кратко (сопоставляя с группой пациентов, кому имплантирован биоклапан) представлен 18-летний опыт 77 операций ПТК механическими протезами, а именно:

1. Исходное состояние больных и характер выполненных операций в обеих группах пациентов (таблица 10 и таблица 11).

2. Функциональная способность механических протезов в непосредственном послеоперационном периоде.

3. Частота и сроки наступления дисфункций механических протезов в отдаленном послеоперационном периоде.

1.Исходное состояние больных и характер выполненных операций в обеих группах пациентов (таблица 10 и таблица 11).

Таблица 10. Демографические характеристики пациентов до операции по группам: биопротезирование ТК и протезирование ТК механическими протезами.

—Группы Показатель, единицы измерения Группа мехПТК (п=77) Группа биоПТК (п=185)

Возраст (М+т), годы 46 ± 10 лет 47 ±12 лет

Мужчины, количество(%) 20 (26%) 53 (28,6%)

Женщины,кол-во пациентов(%) 57 (74%) 132 (71,4%)

1 группа мехПТК - группа с механическими протезами в позиции ТК.

2 группа биоПТК - группа с биологическими протезами в позиции ТК.

Как видно из таблицы 10 возраст больных в группе пациентов, кому выполнено биопротезирование ТК составил в среднем 47 лет, в группе больных с механическими протезами 46 лет. Женщин в группе с механическими протезами ТК оказалось 57 пациентов (74%), в группе с биопротезами 132 .

Таблица 11. Клинико-анамнестические характеристики пациентов до операции по группам: протезирование ТК механическими и биологическими протезами. Характер выполненных оперативных вмешательств.

Группы Группа мехПТК (п=77) Группа биоПТК (п=185)

Показатель, Абсол. %% Абсол. %%

единицы измерения кол-во кол-во

1 НКIIБ -III / III 65 84% 157 84,9%

2 ФК III /IV (по КУНА) [77 100% 185 100%

Многоклапанное протезирование 45 58,4% 109 58,9%

ФК (толерантность к физическим нагрузкам) по классификации КУНА. Абсолютное количество - это количество пациентов с данным параметром (показателем); %% -это процент пациентов от общего количества больных в целом по одной группе (по группе, кому выполнили биопротезирование ТК или ПТК механическими протезами).

Как видно из таблицы 11, преобладающее количество больных имели тяжелую стадию недостаточности кровообращения: НКIIБ - III / III до операции диагностировали у 65 пациентов, кому выполнено ПТК механическими протезами и 157 больных, кому выполнили биопротезирование ТК. В обеих группах преобладали больные, кому наряду с ПТК требовалась коррекция пороков других клапанов (или репротезирование аортального и/или митрального клапанов).

Таким образом, кратко анализируя клинические и демографические характеристики, а также характер оперативных вмешательств, сопутствующих ПТК (механическими и биологическими протезами), значимых различий не получено (таблицаЮ и таблица 11).

2.Функциональная способность механических протезов в непосредственном послеоперационном периоде.

Все имплантированные механические протезы перед выпиской из стационара демонстрируют адекватные гемодинамические характеристики (отсутствие регургитации и средний диастолический градиент, в среднем 3,8± 0,7 mmHg). Средний диастолический градиент на биопротезе составил 3,6±1 mmHg.

Таким образом, имплантированный механический протез демонстрирует адекватную функциональную способность в непосредственном послеоперационном периоде, характеристики которой не отличаются от таковых после биопротезирования ТК.

3. Частота и сроки наступления дисфункций механических протезов в отдаленном послеоперационном периоде.

Из 68 больных, выписанных из стационара, отслежена судьба 51 пациента (полнота наблюдения 75%). Средний срок наблюдения - 6 лет 2 мес.

Среди прослеженных больных, дисфункции механических протезов в позиции ТК были выявлены у 45% (23) больных. Во всех случаях выполнено репротезирование ТК биологическим протезом. В табл. 12 представлены: различные типы протезов, средние сроки до повторных вмешательств по поводу дисфункции; а также, количество реопераций для данного типа протеза (%).

Таблица 12. Частота и сроки наступления дисфункций механических протезов в позиции ТК (п=51).

Тип протеза Общее кол-во операций Потребность в реПТК (%) Средний срок до реПТК (годы)

Дисковые 32 17(53%) 3 года 2мес.

Двухстворчатые 15 4 (26,7%) 2 года 11 мес.

Полусферические 4 2 (50%) 10 лет

Общее кол. (%) 51 (100%) 23 дисфункции ( 45%)

Из 32 пациентов с имплантированными дисковыми протезами и прослеженными в отдаленном периоде, тромбоз отметили в 17 наблюдениях. Рео-перации проводились в среднем через 3 года 2 месяца. Естественно эти циф-

ры свидетельствуют о неудовлетворительной «долговременной» функции дисковых протезов.

Интраоперационно было выявлено, что в 14 наблюдениях (среди всех 17-ти реопераций ) причиной дисфункций был тромбоз протеза.

Причина высокой частоты тромбозов в следующем - сближение и ограничение подвижности запирательных элементов протеза с сохраненными под-клапанными структурами и/или стенками правого желудочка, полость которого, естественным образом уменьшалась после операции.

Среди 15 имплантированных современных двустворчатых искусственных клапанов сердца, развитие тромбоза отмечено в 4 наблюдениях (протезы Ме-дИнж, СагЬоМеЛсз). Реоперации проводились, в среднем, через 2 года 11 мес. Таким образом результаты оказались также неудовлетворительными. Причиной во всех наблюдениях явился тромбоз. Можно предположить, что тромбозам двустворчатых современных протезов также способствует факт снижения со временем подвижности запирательного элемента при уменьшении полости правого желудочка и сохраненных подклапанных структурах.

Полусферические протезы в настоящее время не используются, но мы наблюдали тромбоз у 2 из 4 пациентов, в сроки более 10 лет.

Таким образом, именно полусферические и дисковые протезы, частота развития тромбоза и интерпозиции сохраненных подклапанных структур которых высока, оказались неприемлемы для замены пораженного ТК.

Результаты имплантации современных двустворчатых протезов оказались также неудовлетворительными, хотя количество имплантированных протезов невелико и составляет 15 наблюдений. Вывод о нецелесообразности этих протезов в настоящее время сделать нельзя.

Выбор протеза для позиции трикуспидального клапана путем анализа и сравнения количества дисфункций механических и биологических протезов в отдаленные послеоперационные годы.

Среди всех 51 больного с имплантированными механическими протезами в позиции ТК, данные о которых получены в отдаленные послеоперационные годы, дисфункции были выявлены у 45% (23 пациента) больных.

Среди всех 153 больных с имплантированными биопротезами в позиции ТК, данные о которых получены в отдаленные послеоперационные годы, дисфункции были выявлены у 3,3% (5 пациентов) больных.

Наиболее наглядно различия в частоте дисфункций механических и биологических протезов в позиции ТК могут быть представлены актуарными кривыми (Рис. 2),построенные методом Каплана-Мейера.

Анализ диаграмм, изображенных на рисунке 2 демонстрирует, что актуарная свобода от дисфункции механических протезов к 12 году после операции составляет 42,3±8,5%. Актуарная свобода от дисфункции биопротезов к 12 году после операции составляет 93 ±4,2%. Таким образом, биологические протезы демонстрируют хорошие результаты отдаленного послеоперацион-

ного периода - низкую частоту дисфункций, а результаты ПТК механическими протезами оказались крайне неудовлетворительными.

биологические протезы к 12 году после операции 93 ±4,2%

механические протезы к 12 году после операции 42,3±8,5% ___Лет после операции

~' | I I 1 I 1-1-1-;-1--1-1-1

6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 2 3 4 5

Рисунок 2. Актуарные кривые свободы от реопераций по поводу дисфункции биологических и механических протезов в отдаленном периоде.

Данные о высокой частоте дисфункций механических протезов, полученные в нашей работе не являются исключительными. В ряде сообщений подчеркивается высокая частота тромбоза механических (дисковых и современных двустворчатых) протезов.

Муратов P.M. и соавт. (2004) наблюдали развитие дисфункции дисковых протезов ЭМИКС у 7 из 43 пациентов.

Weerasena N. et al. (1990), сообщают о 10 (6 погибло) случаях тромбоза протеза Bjork-Shiley из 66 пациентов, выписанных из стационара. У 3 был тромбоз, еще у 7 пациентов дисфункция протеза была связана с заклиниванием диска сохраненными подклапанными структурами (только 4 были успешно реоперированы).

Tayarna E.et al. (2001) сообщают о высокой частоте тромбоза двустворчатого механического протеза CarboMedics в позиции трехстворчатого клапана -4,04% пациенто/лет.

Kang Chang Hyun et al (2006) сообщают о 8 (17%) пациентах с тромбозом протеза CarboMedics. Kawano et al (2000), сообщают о 6 (26,1%) пациентах с тромбозом протеза St. Jude Medical.

Таким образом, по данным литературы, недостатки механических протезов в позиции ТК очевидны и отмечены рядом авторов, имеющих опыт по ПТК. Часть хирургов, имплантирующих в прошлом механические протезы, отказываются от подобной практики. Carrier M.et al. (2003) считают, что ПТК возможно только биопротезом. Á. Péterffy et al.(2006) считают, что при отсутствии возможности выполнить ПТК биопротезом, следуют прибегнуть к

реконструктивной хирургии. Данные, полученные в нашей работе, убедительно свидетельствуют в пользу использования биопротезов для замены пораженного ТК.

Выводы:

1. Биопротезирование ТК является эффективным и надежным методом хирургического лечения пороков ТК. Это позволяет считать биопротез клапаном выбора при протезировании ТК.

2. Конструктивные особенности биопротеза позволяют выполнить биопротезирование ТК с сохранением анатомофункциональной целостности подклапанного аппарата ТК и оптимизировать потенциальные функциональные возможности правого желудочка, без риска развития тромбоза протеза.

3. Общая госпитальная летальность (составила 9,2%) после протезирования ТК не связана с типом протеза, а является показателем, отражающим тяжесть исходного состояния пациентов с многоклапанными пороками.

4. Методика правостороннего доступа и «работающего» сердца при изолированном первичном или повторном протезировании трикуспидаль-ного клапана является эффективной альтернативой стандартному подходу к таким операциям, и характеризуется более низкими показателями госпитальной летальности (3,2%).

5. Анализ отдаленных результатов свидетельствует о стабильности функции биопротезов при длительных сроках наблюдения (в среднем, 8 лет 9 месяцев; максимум до 17 лет). В отличие от механических протезов (частота дисфункций которых- 45%), частота поздних специфических осложнений биопротезов незначительна и составляет 3,3%.

6. Использование биопротезов при инфекционном эндокардите наркоманов, предупреждает развитие инфекционных осложнений. При устранении наркотической зависимости позволяет сохранить хорошие результаты и вернуться к полноценному труду.

Практические рекомендации:

1. В случаях, когда речь идет о выборе и показаниях к тому или иному методу коррекции трикуспидального порока, необходимо добиться предсказуемости результата операции и абсолютно адекватной функции восстановленного трехстворчатого клапана или протеза.

2. Операцией выбора при необходимости полной замены пораженного ТК является методика имплантации биопротеза с сохранением аннуло-папиллярного контакта ТК.

3. Протезирование ТК с использованием механических протезов нецелесообразно, в связи с высокой частотой развития тромбоза протеза в отдаленные послеоперационные годы.

4. Для улучшения непосредственных результатов операции необходим дифференцированный подход к выбору тактики операции. При изолированном биопротезировани ТК может быть рекомендована правосторонняя торакотомия в сочетании с условиями нормотермии и «работающего» сердца. Протезирование ТК на «работающем» сердце предупреждает аноксические повреждения миокарда и позволяет избежать развитие полной поперечной блокады сердца в большинстве наблюдений. При необходимости одновременно выполнить репротезирование митрального клапана хорошо зарекомендовала себя операция на фиб-риллирующем сердце.

5. Ранняя активизация и экстубация трахеи у больных после операции позволяет снизить до минимума риск развития ряда осложнений, характерных для вмешательств подобного объема.

6. Для снижения риска госпитальной и поздней смертности, необходимо ранее направление больных на операцию, до развития у пациента крайне тяжелой стадии сердечной недостаточности, что справедливо для всех пороков ТК.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Семеновский М. Л., Соколов В. В., Зауи Л. Б., Ковалев А. И., Белова А. Э., Поддубная Н. В. Биопротезирование трикуспидального клапана. //Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы 10-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов,- Том 5,- N 11. - 2004. - С. 340.

2. Семеновский М. Л., Соколов В. В., Ковалев А. И., Бойчевская Е. И., Поддубная Н. В., Зауи Л. Б. Одномоментное протезирование трех клапанов сердца. // Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы Десятого Всероссийского съезда ССХ. - 2004. - Том 5.-Ш1.-С. 39.

3. Семеновский М. Л., Соколов В. В., Ковалева Е. В., Зауи Л. Б., Ковалев А. И., Белова А. Э., Поддубная Н. В. Протезирование трикуспидального клапана биологическими протезами. // Материалы научной конференции с международным участием «Биопротезирование в ССХ». - Москва. - 2005. - С. 68.

4. Зауи Л. Б. Отдаленные результаты протезирования трикуспидального клапана различными моделями протезов. // Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы Девятой ежегодной сессии НЦ ССХ им. Бакулева А. Н. РАМН.- 2005-Том 6.-Ы 3. -С. 223.

5. Семеновский М. Л., Соколов В. В., Зауи Л. Б., Ковалев А. И., Белова А. Э. Сравнительная оценка результатов протезирования трикуспидального клапана различными моделями протезов. В сб.: // Материалы научной конференции с международным участием «Биопротезирование в ССХ». - Кемерово.-2006.-С.-43.

6. Семеновский М. Л., Зауи Л. Б., Вавилов П.А.. Отдаленные результаты протезирования трикуспидального клапана различными моделями протезов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2007. - N 3. - С. 26-32.

7. Семеновский М. Л., Соколов В. В., Зауи Л. Б., Ковалев А. И. Повторные операции на трикуспидальном клапане. // Материалы Тринадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-Москва.-2007. С. 80.

8. Семеновский М. Л., Вавилов П.А., Зауи Л. Б.. Биопротезирование трикуспидального клапана. В сб. //Тезисы докладов IV Всероссийского съезда трансплантологов памяти академика В.И.Шумакова - Москва.- 2008.- С. 6364.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИК - искусственное кровообращение

ЛЖ - левый желудочек

НК - недостаточность кровообращения

ПТК - протезирование трикуспидального клапана

реПТК - репротезирование трикуспидального клапана

ТК - трикуспидальный клапан

ФК - функциональный класс

ЭКС - электрокардиостимулятор

ЭхоКГ - эхокардиографическое исследование

Заказ № 238. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru