Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Биомолекулярные методы разработки нового режима лечения субклинического и манифестного гипотиреоза

На правах рукописи

к

□0305533В

ШИН Евгения Федоровна

БИОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ РАЗРАБОТКИ НОВОГО РЕЖИМА ЛЕЧЕНИЯ СУБКЛИНИЧЕСКОГО И МАНИФЕСТНОГО ГИПОТИРЕОЗА

14.00.25-фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации «а соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2007

003055936

Работа выполнена п ГОУ ВПО «Ростовский государственный медшшнскнп университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор

Макляков Юрий Степанович

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук

Сарвилина Ирина Владиславовна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор

Стацеико Михаил Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор

Батурин Владимир Александрович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ Кубанский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится «_» февраля 2007 г в___часов

на заседании диссертационного совета Д 208 008 02 при Волгоградском государственном медицинском университете (400 И1, Россия, г Волгоград, ул Павших борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета по адресу 400131, Россия, г Волгоград, ул Павших борцов. 1

Автореферат разослан «_» января 2007 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Бабаева А Р

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблемы тиреодологин приобрели особую актуальность, т к по своей распространенности заболевания щитовидной железы (включая их скрытые формы) превосходят сахарный диабет В зарубежной медицинской литературе появляется все больше информации о влиянии тирео-идной патологии на качества жизни (КЖ) детей, подростков и взрослого населения [Уапс]сгритр М I и соавт , 1995, А§1пп1-1-отЬагс11 Е и соавт , 1999, Мельниченко ГА , 2003] Тиреоидная дисфункция приводит к возникновению таких осложнений со стороны различных органов и систем, как систолическая и диа-столическая дисфункция, мягкая диастолическая гипертензия, атерогенная дис-липидемия, ишемическая болезнь сердца, расстройства ко г нитивных функций, а также поведенческие нарушения В медицинской литературе большое внимание уделяется распространенности гипотиреоза По данным зарубежных исследований общая распространенность манифестного гипотиреоза (МГ) в популяции составляет 0,2 - 2%, субклинического гипотиреоза (СГ) - 7 - 10% среди женщин и 2 - 3% среди мужчин [А ОогсЬп и соавт , 1972, II Е§дег18еп и соавт , 1988, Уаш1егритр М )и соавт , 1995] В России эпидемиологические исследования, посвященные распространенности гипотиреоза и его осложнений, находятся в самом начале По данным Министерства здравоохранения и социального развития Ростовской области гипотиреоз у подростков регистрируется у 35 человек ежегодно, у взрослых - у 2877 чечовек ежегодно

В настоящее время не существует научно обоснованных клинических рекомендаций по эффективному и безопасному способу лекарственной профилактики аутоиммунною гиреоидига (АИТ), являющегося основной причиной гипотиреоза, за исключением заместительной терапии уже развившегося гипотиреоза Эффективная лекарственная профилактика гипотиреоза должна быть направлена на снижение титра аутоантител, быстрое подавление воспалительной активности, уменьшение активности апоптотических процессов, появляющихся уже в стадии СГ Спорным остается вопрос о необходимости назначения пациентам с СГ левотироксина По-прежнему открытой является проблема фармакологической коррекции иммунных нарушений у данного контингента больных Назначение левотироксина пациентам с МГ не подвергается сомнению Однако активность аутоиммунных процессов при МГ остается высокой, несмотря на назначение левотироксина До сих пор отсутствует объективная оценка влияния левотироксина на молекулярные звенья, лежащие в основе аутоиммунного процесса при гипотиреозе, с последующим определением новых мишеней для перспективных лекарственных средств Становится очевидным, чго решение проблемы доказательной фармакотерапии СГ и МГ возможно на основе новых высокотехнологических биоаналитических методов и математических решений, составляющих основу технологической платформы оптимизации лечения гипотиреоза Актуальность данной темы связана с необходимостью усовершенствования протокола ведения больных с гипотиреозом на основе доказательных данных научных исследований с предоставлением объектив-

ной информации об эффективности и безопасности режимов терапии СГ и МГ

Целью настоящей работы является разработка системы высокоспецифичных биомолскулярных методов оценки эффективности и безопасности нового режима фармакотерапии СГ и МГ

Для достижения указанной цели представляется необходимым решение следующих задач:

- исследовать влияние терапии левотироксином и его комбинации с глу-токсимом на нейроэндокринное и иммуно-метаболическое звенья патогенеза СГ и МГ на основе новых биоаналитических методов,

-провести масс спектральный анализ основных белков - биомаркеров прогрсссировання гипотиреоза в плазме крови на фоне стандартного и нового режимов лечения,

- выявить корреляционные взаимосвязи показателей гормонального профиля крови с показателями протеомного профиля крови на фоне приема лево-тироксина и его комбинации с глутоксимом у пациентов с СГ и МГ,

- выявить чувствительные и специфичные параметры оценки эффективности применения левотироксина и глутоксима у пациентов с СГ и МГ,

- исследовать особенности фармакокинетики левотироксина у пациентов с СГ и МГ в условиях стандартно1 о режима терапии (СРТ) и комбинированного приема с глутоксимом,

- провести оценку КЖ пациентов с СГ и МГ на фоне СРТ и нового режима лечения,

- провести клинико-экономическое обоснование целесообразности применения нового режима лечения СГ и МГ и новой системы оценки его эффективности и безопасности

Научная новизна работы. В работе впервые представлены закономерности динамики гормонального, метаболического и иммунного профиля плазмы крови пациентов с СГ и МГ на фоне СРТ и нового режима лечения

Впервые в работе показань корреляционные взаимосвязи между параметрами гормонального и протеомного профиля крови пациентов с СГ и МГ на фоне терапии левотироксином и ег о комбинации с глутоксимом, что позволило выявить и рекомендовать чувствительные и специфичные показатели эффективности и безопасности при разработке нового режима лечения

В работе представлен анализ особенностей фармакокинетических (ФК) параметров и выраженности фармакодинамичееких эффектов левотироксина с оценкой его фармакокинетической/фармакодинамической (ФК/ФД) модели в группах пациентов с СГ и МГ на основе новых биоаналитических методов исследования

В диссертационной работе представлена новая комплексная схема механизма реализации фармакодинамичееких эффектов левотироксина и глутоксима в условиях гипотиреоза, предполагающая анализ перспективных биомолекулярных целей для разработки новых лекарственных средств

В работе впервые выполнена сравнительная клинико-экономическая

оценка работы стандартной системы и новой системы высокотехнологических биоаналитических методов для разработки режимов лечения гипотиреоза

Практическая ценность работы.

Диссертационная работа выполнена в рамках комплексно-целевых научных программ «Медико-биологические проблемы», «Разработка новых методов клинической оценки действия лекарственных веществ» Тема выполнена в НИР РостГМУ Утверждена на заседании Ученого совета РостГ МУ (Протокол № 5 от 31 мая 2006 года)

Полученные данные позволяют рекомендовать новую систему бномоле-кулярных методов оценки эффективности и безопасности новых режимов лечения СГ и МГ при внедрении их в клиническую практику

В диссертационной работе разработаны показания к началу терапии лево-тироксином в группе пациентов с СГ

Для внедрения в клиническую практику предложена разработанная система терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ) левотироксина для пациентов с СГ и МГ как лекарственного средства с узким терапевтическим диапазоном

В Диссертационной работе впервые разработана система оценки КЖ пациентов с гипотиреозом, которая может быть рекомендована для оценки качества лекарственной помощи в повседневной практике врачей-эндокринологов

Результаты клинико-экономического анализа работы двух систем оценки эффективности и безопасности различных режимов течения гипотиреоза, а также СРТ и нового режима терапии являются основой для принятия решения о включении лекарственных средств в Протоколы ведения пациентов с СГ и МГ

Реализация результатов исследования. Материалы диссертации используются в работе поликлиники и эндокринологического отделения городской больницы №7, терапевтического отделения Областного консультативно-диагностического центра Полученные результаты включены в материалы лекций и семинаров для студентов, интернов и ординаторов на кафедре фармакологии и клинической фармакологии РостГМУ

На защиту выносятся следующие положения:

1 Закономерности изменения показателей работы нейроиммуноэндокрин-ных сетевых взаимодействий в организме пациента на фоне СРТ и нового режимов лечения гипотиреоза

2 Разработанная система специфичных и чувствительных показателей биомолекулярных методов оценки эффективности новых режимов лечения гипотиреоза

3 Новая интегральная схема механизма реализации фармакодинамических эффектов левотироксина и глутоксима на молекулярном уровне у пациентов с гипотиреозом

4 Особенности фармакокинетики левотироксина при ионотерапии и его комбинированном приеме с глутоксимом пациентами с СГ и МГ

5 Динамика параметров шкал оценки КЖ пациентов с СГ и МГ в условиях

приема нового режима терапии

6 Доминирующая экономическая альтернатива при применении новой системы методов оценки эффективности и безопасности режимов лечения гипотиреоза

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на ежегодных Итоговых научных конференциях студентов, молодых ученых и специалистов РостГМУ (г Ростов-на-Дону, 2001-2004 гг), на IX и XIII Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (г Москва, 2002-2004 гг), научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (г Москва, 2005г)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ

Структура и об!.ем диссертации. Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы, включающего 121 источник (из них отечественных - 23 источника, иностранных - 98 источников) Работа иллюстрирована 42 таблицами и 40 рисунками

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Протокол клинического исследования

Клиническое исследование проводилось в соответствии с «Правилами проведения качественных клинических испытаний (GCP)» (ОСТ №42-511-99 от 29 12 98 г), «Положением о порядке проведения экспертизы эффективности и безопасности лекарственных средств» (№ 291-22/81 от 04 11 99 г). Приказом №103 «О порядке принятия решения о проведении клинических исследований лекарственных средств» (от 24 03 2000 г )

Настоящее исследование являлось открытым, пострегистрационным, проспективным, в параллельных группах Основной целью исследования явилась разработка новых методов оценки эффективности и безопасности нового режима фармакотерапии СГ и МГ на основе изучения нейроиммуиоэндокрин-ных сетевых взаимодействий Вторичными целями исследования являлись увеличение продолжительности жизни, улучшение КЖ пациентов с гипотиреозом, уменьшение частоты обращаемости по поводу заболевания и его осложнений в ближайшем году Первичной переменной интереса клинического исследования являлся интегральный показатель, отражающий степень выраженности нейро-иммуноэндокршшых расстройств у пациентов с гипотиреозом и его динамика на фоне разработанного режима терапии

Оценка эффективности и безопасности нового режима фармакотерапии СГ и МГ включала показатели следующих методов исследования а) РИА гормонов гипофиза, щитовидной железы, коры надпочечникоз, б) активности систем ПОЛ-АОС в крови (МДА, СОД, ГР, глутатион), г) иммунограммы, д) ТЛМ

левотироксина е) масс-спектралыгого анализа белков плазмы крови, ж) КЖ пациентов по общему и специальному опросникам, з) регистрации ПЭ, и) клини-ко-экономического анализа

Включение пациента в клинические испытания

В клиническое исследование было включен 161 пациент, в том числе, с СГ (98 пациентов) и МГ (63 пациента), согласно клинико-анамнестической характеристике, представленной в таблице 1, и критериям включения/не включения в исследование Сравнение средних значений основных показателей в исследовании проводилось с аналогичными показателями контрольной группы пациентов, которую составили здоровые лица (25 человек)

Таблица 1

Клииико-анамнестическая характеристика целевой популяции

Показатель Целевая популяция (выборка)

Пол (мужчины/женщины) 49/112

Возраст, годы 42,4±1,3

Индекс массы тела, кг/м2 27,1*1,1

гипотиреоз СГ, кол МГ, кол 98 63

Коронарный риск, кол небольшое увеличение/ умеренное увеличение/высокий риск 45/79/37

Степень иммунной недостаточности по А М Земскову I степень/П степень/Ш степень 41/81/39

Подготовительный период клинического исследования.

В этот период проводилось снижение влияния предшествующего лечения (например, нммунотропные, гиполипидемические препараты) Все больные подписывали форму добровольного информированного согласия

Технология рандомизации предполагала присвоение каждому испытуемому номера по случайному принципу с помощью специальной таблицы рандомиза-ционных кодов и компьютерным формированием списка пациентов с последующим открытым наблюдением

Дизайн исследования

Пациенты, прошедшие рандомизацию, исходно относились к пяти исследуемым группам в зависимости от клинического диагноза I исследуемая группа (36 человек с СГ), не получавшая терапии, II исследуемая группа (32 человека с СГ), получавшая левотироксин в фиксироранной дозе 50 мкг/сут течение 1 месяца, в конце 1 и 3 месяцев был проведен ТЛМ левотироксина с коррекцией дозы на 2-3 месяце исследования, III исследуемая группа (30 пациентов), получавшая левотироксин в дозе 50 мкг/сутки с коррекцией дозы с помощью ТЛМ в конце 1 и 3 месяцев исследования и I лутоксим в дозе 10 мг/сут внутримышечно в 14 00 1 раз в 2 дня, количество инъекций № 10, IV исследуемая группа (31 па-

циент с МГ), получавшая лсвотироксин в фиксированной дозе 100 мкг/сут в течение 1 месяца, в конце 1 и 3 месяцев был проведен TJIM левотироксина с коррекцией дозы на 2-3 месяце исследования, V исследуемая группа (32 человека с МГ), получавшая лсвотироксин в дозе 100 мкг/сут с учетом данных ТЛМ в конце 1 и 3 месяцев исследования и глутоксим в дозе 10 мг/сут внутримышечно в 14 00 1 раз в 2 дня, количество инъекций №10 Промежуточный аналнз значений показателей клинического исследования проведен на «21» день исследования, соответствующий завершению курса приема глутоксима Окончательный анализ значений показателей исследования проведен в конце 3 месяца исследования

Система комплексной оценки уровня адаптации пациентов на фоне

разработанных режимов лечения СГ и МГ

Радиоилшуиологический анализ содержания гормонов в крови

В исследовании использовались два основных варианта РИА содержания гормонов в сыворотке крови собственно РИА (АКТГ, кортизол,) и иммунора-диометрический (Тэ, Т4, ТТГ) В работе были использованы стандартные наборы для РИА "Immunotech" (Чехия) и система «Амерляйт» (Великобритания) Для оценки свободного Т4 использовалось определение индекса свободного тироксина (FT4I) Для вычисления FT4I значение общего Т4 умножается на результат теста ТУ uptake (или Т4- uptake)

Определение иммунологических показателей крови

I этапом иммунологических исследований являлось выделение клеток из крови изокинетическим методом, основанным на разделении клеток в градиенте плотности, создаваемом смесью фиколл-уротраст (A Boyum, 1968) Определение IgG, IgA и IgM выполнялось методом радиальной иммунодиффузии по Mancini с соавт Для определения дифференцировочных антигенов Т- лимфоцитов применялись методы с использованием моиоклональных антител Флюоресценцию регистрировали на проточном цитофлюориметре "Coulter Epics" фирмы ' Beckman Coulter" (США)

Кинетический метод контроля перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Сущность метода состоит в окислении раствора липидов в присутствии источника свободных радикалов В качестве показателя кислородной активности липидов используют скорость поглощения 02 Для оценки активности ПОЛ определяли содержание малонового диальдегида (МДА) в реакции с тиобарбиту-ровой кислотой (ТБК) с образованием окрашенного комплекса, имеющзд о максимум светопоглощения при длине волны 535 нм Определение активности су-пероксиддисмутазы (СОД) проводилось на основании способности фермента подавлять реакцию восстановления нитросинего тстразолия супероксидным анион радикалом, генерированным in vitro в системе ксантин ксантиноксидаза

ТЛМ левотироксина

Проводилось исследование концентрации левотироксина в сыворотке крови с помощью ВЭЖХ/МС-апапиза (SURVEYOR LC/SURVEYOR MSQ фирмы

«Thermo Finnigan», CIUA) В программе ADAPT II рассчитывались индивидуальные значения оптимальных моментов последующих измерений концентрации левотирокснна в крови и популяции Основные фармакокинетические показатели рассчитывались в программе по прикладной фармакокинетике («Ю-netita», Thermo Finnigan, США)

Масс-спектрометрия плазмы крови

Выделение отдельных пептидов и белков плазмы крови при гипотиреозе проводилось на основе префракционирования плазмы крови с использованием метода IEF с помощью MicroRotofor Liquid-Phase IEF Cell (BioRad, Франция) и последующего 2DPAGE (BioRad, Франция) Следующими этапами являлись вырезание белковых зон из полиакриламидного геля, трипсинолиз, экстракция и получение масс-спектрограмм выделенных белков и пептидов на основе MALDI-TOF-масс-спектрометрии Идентификация пептидов и белков плазмы крови в on-line режиме сопровождались анализом их первичной и трехмерной структуры, выявлением полиморфизмов химического строения

Оценка КЖ

Исследование предполагало применение стандартизированных опросников, апробированных и валндированных в клинических исследованиях общий опросник MOS-SF-36 и специализированная анкета «КЖ больных с гипотиреозом по индексу Zulewski-Bulewich», состоящую из 14 пунктов и позволяющую оценивать функциональный статус больного, выраженность клинических симптомов гипотиреоза и степень возникающих в связи с этим ограничений в повседневной жизни у больных

Регистрация ПЭ

В рамках Протокола термин ПЭ подразумевал все клинические проблемы, как связанные, так и не связанные с лечением, и все неожиданные или необычные случаи ухудшения сто состояния по сравнению с исходным состоянием В течение исследования проводилось выявление и анализ всего спектра ПЭ левотирокснна и глутоксима на основании разработанного в секторе биомедицинских и лекарственных технологий Южного научною центра РАН программного продукта «Регистрация побочных реакций на лекарственные препараты» Степень тяжести вновь зарегистрированных и выявленных ПЭ оценивалась по шкале ПЭ, предложенной ВОЗ, проводилась оценка связи ПЭ с приемом препаратов

Основные виды клинико-экономической оценки

Этапы клинико-экономического анализа выполнялись согласно требованиям Приказа № 163 МЗ РФ от 27 мая 2002 г «Об утверждении ОСТ «Клинико-экономические исследования Общие положения» Методы клинико-экономического исследования включали анализ общей стоимости болезни, анализ "затраты-эффективность", математическое моделирование

Методы статистической обработки результатов

Первичную и вторичную статистическую обработку материала клинического

исследования проводили на персональном IBM совместимом компьютере с процессором Pentium IV с использованием пакета статистических программ для биомедицинских исследований "Statistica 6 О"

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Динамика показателей гормонального профиля

Анализ исходных показателей гормонального профиля пациентов I группы и средних значений аналогичных показателей в контрольной группе продемонстрировал достоверное увеличение уровня АКТГ (р<0,01), ТТГ (р<0,01) и кортизола (р<0,001) в крови пациентов с СГ Анализ исходных показателей гормонального профиля пациентов II группы с СГ до проведения ТЛМ и средних значений аналогичных показателей в контрольной группе продемонстрировал достоверное увеличение уровня АКТГ (р<0,01), ТТГ (р<0,01) и кортизола (р<0,001) в крови пациентов с СГ Выявлены межгрупповые различия в показателях содержания стресс-адаптивных гормонов в крови пациентов с СГ I и II групп (до проведения ТЛМ) во II группе пациентов наблюдается статистически значимое уменьшение уровня АКТГ (р<0,01), ТТГ (р<0,01) и коргизола (р<0,001) по сравнению со средними значениями аналогичных показателей в I группе пациентов Сравнительный анализ средних значений показателей гормонального профиля пациентов IV группы с МГ со средними значениями аналогичных показателей в контрольной группе выявил достоверное увеличение содержания уровня АКТГ (р<0,001), ТТГ (р<0,01) при снижении уровня кортизола (р<0,01) и концентрации Т4 (р<0,001) и Тч (р<0,01) в крови Сравнительный анализ показателей гормонального профиля крови пациентов во II группе с СГ (до проведения ТЛМ) и IV группе с МГ (до проведения ТЛМ) обнаружил более высокие значения уровня АКТГ (р<0,01), ТТГ (р<0,01) при существенном снижении уровня кортизола (р<0,001), Т4 (р<0,01) и Тз (р<0,05) в крови пациентов IV группы с МГ по сравнению с аналогичными показателями во II группе пациентов с СГ (до проведения TIM) Результаты исследования содержания гормонов в крови пациентов с СГ и МГ до назначения и на фоне приема лево-тироксина с учетом ТЛМ, а также после назначения разработанного режима лечения представлены в таблицах 2, 3 Добавление глутоксима и оптимизация назначения левотироксина с помощью ТЛМ приводили к реставрации работы осей гипофиз-кора надпочечников и гипофиз-щитовидная железа

Динамика показателей иммунологического статуса

В исходных показателях у пациентов с СГ и МГ выявлена 2 степень иммунной недостаточности и отмечались достоверное снижение количества Т-леток (CD3+) (р<0,05), статистически значимое уменьшение CD16 (р<0,01), наличие недостаточности по количеству CD4+ (р<0,01), CD8* (р<0,01), CD25 (р-'0,001), достоверное увеличение CD72' (р<0,05), CD95' (р<0,01), Ig М (р<0,01), Ig G (р<0,05), Ig А (р<0,01), TNF-a (р<0,01) и IL-1 (р<0,01) по сравнению со средними значениями аналогичных показателей в контрольной группе пациентов

Таблица 2

Динамика утренних показателей гормональною профили крови пациентов с СГ на фоне различных режимов терапии

Параметры I группа (п=36) II ipynna Левотироксин(п-32) III 1 pynna Левотирок-син+глутоксим (п=30)

исходно ч/з 3 месяца MfSEM исходно ч/з 1 месяц ч/з 3 месяца ТЛМ ТЛМ iM±SEM исходно ч/з 3 месяца ТЛМ M±SEM

лктг, нмодь/т 56,8*1,3 58,5*1,4 1)3) 55,2± 1,3 51,1*0,9 1)*3)* 40,1 ±1,5 56,9* 1,4 37,7*1,7 4)***5)*6)*

Кортизон, нмоль/л 375,4±12,5 308,4*9,9 1)**3)** 35S,4-c 10,3 329,6*9 6 1)*3)* 203,4*10,9 1 )*3)*2)***4)*** 365,3* 19,4 256 1*12,5 1 )**3)**2)*** 4)***5)**6)**

Гя, нмоль/л 1,3*0,05 1 ,6*0,04 1)*3)* 1,4± 0,03 1,3*0,07 1)3) 1,4*0,07 1) 3) 2) 4) 5) 6) 1 3± 0,08 2,6*0,3 1 )**3)**2)** 4)**5)*6)*

нчочь/л 95,6*3,1 79,3*2,9 1)*3)* 96,7± 3,5 99,7±2,9 1)3) 104,5*3,3 1)**3)**2)*** 95,5* 4,3 107,7*4,6 1)*3)*2)*4)* 5) 6)

ТТГ, мЕД/л 5,5±0,3 5,9*0,2 1)*3)* 5,5* 0,4 5,0*0,7 1)*3)* 4,8*0,3 1 )**3)**2)***4)** 5)***6)*** 5,5± 0,6 3,3*0,2 1)**31**2)** 4)**5)*6)*

Примечания - недостоверные рпличия, * -р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0 001

1) вероятность по t-критерию Стьюдента между групптмн пациентов до течения'I группа, до лечения/Il группа до лсчения'Ш группа,

2) вероятность по t-критерию Стьюдента между группами пациентов I'll, 11/111,

3) вероятность по U-критеррю Ушня меж чу группами пациентов до лечения/1 группа до лечения/11 группа, до лечения/Ш группа

4) вероятность по U критерию Уитни между группами пациентов 1/11, H/Ill,

5) вероятность по t-критерию Стьюдента между пациентами II труппы ч/з 1 и 3 месяца лечения /з 1 и 3 месяца лечения,

6) вероятность по U-крнтерию Уитни между пациентами И труппы ч'з 1 и 3 месяца лечения'-! 1 и 3 месяца лечения

Терапия левотирокеииом в фиксированной дозе у II группы пациентов с СГ привела к различным по выраженности изменениям иммунологических параметров достоверному увеличению показателей общих лейкоцитов (р<0,01), лимфоцитов (р<0,01), CD3+ (р<0,05), CD4+ (р<0,05), CDS' (р<0,01), CD16+ (р<0,01), CD25+ (р<0,001), Tg А (р<0,05) при значимом уменьшении CD47CD8" (р<0,01), CD72* (р<0,01), CD95f (р<0,001), Ig M (р<0,001), Ig G (р<0,001), TNF-а (р<0,001) и IL-1 (р<0,001), после коррекции дозы левотироксина с учетом ТЛМ в этой группе выявлена достоверная положительная динамика вышеперечисленных показателен При добавлении глутоксима у пациентов с СГ наблюдалась нормализация всех иммунологических параметров увеличение общих лейкоцитов (р<0,001), лимфоцитов (р<0,01), CD3+ (р<0,001), CD4' (р<0,001), CD8+ (р<0,001), CD25' (р<0,001), Ig А (р<0,01), CD16+ Гр<0,001) при снижении уровня Ig M (р<0,001), Ig G (р<0,001), CD 95+ (р<0,001), CD4+/CD8' (р<0,001), CD72+ (р<0,001), концентрации TNF-a (р<0,001) и IL-1 (р<0,001)

Таблица 3

Динамика утренних показаюлей юрмональпого профиля крови нацистов с МГ на фоне различных режимов терапии

Параметры IV 1рупна Лево тироксин (п=31) исходно через 1 месяц через 3 месяца ТЛМ M±SEM Vip>«na Левошрокиш+ гл\т okcîim (n=32) исходно через 3 меенца ТЛМ MiSh.M

АКТГ, нмоль/л 61,7+ 1,7 49,6±1,1 1)*3)* 43,8±1,2 59,8 i 1,5 38,7- I,7 1)**3)**2)**4)1"*5)*6)*

Кортизол, нмоль/л 264 9414? 178,3±11,6 1)*"3)** 189,1±13,4 275,14= 14,3 216,1±12,5

Тз, пмоль/л 1,1± 0,04 1,2±0,02 1)3) 1,44:0,05 1,14 0,06 2,4±0,03

14, пмоль/л 87,6+ 2,9 89,954 2,6S 1узу 90 9ьЗ,2 1)-»*3)***5)><6)* 78,543,2 99,7±2,6 4)**5) 6)

ттг, мЕД/л 4,3± 0,5 4,0±0,7 1)*3)* 3,94:0,3 l)**3)**5) 6) 5,3± 0,06 3,7 ¿0,2 l)**3)**2):Jî*4)w>î:

Примечания

- недостоверные рчзтичия, * -р^0,05, - р<0,01, "** - р<0,001

1) пером rnoci!. по t-критсрию Сгьючсша между группами пациентов до лсчснияТУ группа пли до тсчения'У группа,

2) вероятность по t-кршершо С.'гыоюпга мел,д\ грунпями папистов 1V/V,

3) вероятность по U-кричерию Уитии между группами пациентов до лечспия/IV группа или до течения/У группа,

4) вероятность по U-кричериго Уитни между группами 1V/V

5) вероятность по t-критерию Стыоденга в IV îpynne пациентов через 1 и 3 месяца лечения и IV/V группе через 3 месяца лечения,

6) вероятность по U-критерию Уитш* в IV унпе пациентом через 1 и 3 месяцт течения и 1V/V группе через 3 месяца лечения

В группе пациентов с МГ после приема лсвотироксина в фиксированной дозе обнаружено значимое увеличение уровней лейкоцитов (р<0,001), лимфоцитов (р<0,01), CD4+ (р<0,05), CD8+ (р<0,05), CD16 + (р<0,05), CD25+ (р<0,001), Ig А (р<0,001), отмечалось значимое уменьшение индекса CD4+/CD8)- (р<0,001), CD72+ (р<0,05), CD95+ (р<0,01), Ig M (р<0,001), Ig G (р<0,001), TNF-a (р<0,001) и IL-1 (р<0,001) Проведение TJIM лсвотироксина выявил дальнейшее достоверное уменьшение индекса CD4+/CD8+ (р<0,001), CD95f (р<0,001), Ig M (р<0,001), Ig G (р<0,001), TNF-a (р<0,001) и IL-1 (р<0.001), а также значимое увеличение показателей уровней лейкоцитов (р<0,001), лимфоцитов (р<0,001), CD4+ (р<0,01), CD84 (р<0,001), CD164 (р<0,01), CD25+ (р<0,001) В V группе пациентов обнаружено достоверное увеличение показателей общих лейкоцитов (р<0,001), лимфоцитов (р<0,001), CD4+ (р<0,001), CD8+ (р<0,001), CD 16+ (р<0,05), CD251 (р<0,001), CD72 + (р<0,001), Ig А (р<0 001) при значимом уменьшении CD4;/CD8 г (р<0,001), CD951 (р<0,001), Ig M (р<0,001), Ig G

(p<0,001), 1L-1 (р<0,001), TNF-a (р<0,001) Таким образом, эффективным в отношении устранения иммунолошческого дисбаланса у больных с СГ и МГ, представляется включение в СРТ лекарственных средств, в фармакологическом спектре действия которых присутствует иммуномодулирующий эффект

Динамика параметров метаболического профиля

До проведения лечения в I и II группах пациентов с СГ обнаружено достоверное увеличение средних значений концентрации МДА (р<0,01), СОД (р<0,001), ГР (р<0,001) при значимом уменьшении содержания глутатиона (р<0,01) в крови по сравнению с анало1 ичными показателями в контрольной группе В IV lpynne больных с МГ выявлено дальнейшее достоверное увеличение концентрации МДА (р<0,01), ГР (р<0,001) и значимое снижение содержания СОД (р<0,001) и глутатиона (р<0,001) В I группе пациентовчерез 3 месяца нами не отмечено достоверных изменений в средних значениях показателей содержания МДА и глутатиона, выявлено достоверное увеличение средних значений показателя СОД (р<0,05) и уменьшение средних значений показателя ГР (р<0,01), во II группе через месяц лечения зарегистрировано значимое увеличение СОД (р<0,001) при наличии тенденции к уменьшению МДА, ГР и увеличению глугатиона по сравнению с исходными средними значениями данных показателей, через 3 месяца отмечено достоверное увеличение концентрации СОД (р<0,001) л глутатиона (р<0,05) при значимом уменьшении содержания МДА (р<-0,01) и ГР (р<0,05), при приеме левотироксина и глутоксима пациентами III группы обнаружено достоверное уменьшение МДА (р<0,001), ГР (р<0,001) и увеличение содержания глутатиона (р<0,01) и СОД (р<0,01) по сравнению с данными показателями до назначения нового режима терапии Существенные различия обнаружены по всем показателям системы ПОЛ-АОС в I, II и III группах пациентов с СГ выраженное уменьшение уровня МДА и ГР зарегистрировано через 3 месяца на фоне приема левотироксина и глутатиона в III группе пациентов с СГ по сравнению с I и II группами пациентов Анализ показателей метаболического профиля IV группы на фоне СРТ показал достоверное уменьшение МДА (р<0,01) и увеличение СОД (р<0,01) при тенденции к уменьшению концентрации ГР и увеличению уровня глутатиона через месяц при приеме фиксированной дозы левотироксина, через 3 месяца после коррекции дозы левотироксина зарегистрировано достоверное увеличение СОД (р<0,01), глутатиона (р<0,01) и уменьшение МДА (р<0,01) и ГР (р<0,01), в V группе пациентов, принимавших терапию левотироксина под контролем TJIM с глутоксимом, обнаружено значимое уменьшение МДА (р<0,001), ГР (р<0,01) и увеличение глутатиона (р<0,001) и СОД (р<0,01) по отношению к средним значениям аналогичных исходных показателей в этой группе пациентов Зарегистрированы межгрупповые различия по показателям ПОЛ-АОС в крови пациентов с МГ Назначение глутоксима приводило к эффективной реставрации работы системы глутатион-ГР в исследуемых группах

Терапевтический лекарственный мониторинг левотироксина

Анализ фармакокинетических параметров левотироксина у пациентов с СГ и

МГ до выполнения коррекции дозы на основе TJIM показал, чго в группах пациентов с СГ достоверно снижены средние значения концентрации положительных (р<0,01) и отрицательных (р<0,05) ионов левотироксина, Стах лево-тироксина (р<0,01), AUC0-24 (р<0,01) при значимом увеличении Tmax левотироксина (р<0,01) в крови по сравнению со средними значениями аналогичных показателей в контрольной группе здоровых лиц (данные медицинской литературы) Сравнительный анализ исходных фармакокинетических (ФК) показателей левотироксина во II и III группах нацистов показал достоверное увеличение Стах левотироксина (р<0,01), Tmax (р<0,01), а также показателя AUC0_24 (р<0,01) в III группе пациентов У пациентов с МГ наблюдается достоверное снижение средних значений исходных показателей Стах левотироксина (р<0,01), AUCq-24 (р<0,001) и значимое увеличение средних значений Tmax (р<0,001) левотироксина по сравнению со средними значениями аналогичных показателей в группе здоровых лиц и во II и III ipynnax пациентов Анализ ФК параметров левотироксина во II группе пациентов с СГ, полученных до проведения коррекции дозы препарата с учетом TJIM, показал через 3 месяца приема новой дозы левотироксина достоверное увеличение концентрации положительных (р<0,01) и отрицательных (р<0,05) ионов левотироксина, Стах (р<0,01), AUCo-24 (р<0,01) при значимом сокращении Гтах левотироксина (р<0,05) в крови по сравнению со средними значениями исходных показателей и средними значениями аналогичных показателей через месяц после проведения TJTM В III группе пациентов с СГ через 3 месяца после коррекции дозы с учетом TJIM, выявлено значимое увеличение концентрации положительных (р<0,001) и отрицательных (р<0,01) ионов левотироксина, Стах (р<0,01) в кровн и AUCo-24 (р<0,001) при значимом сокращении Ттах (р<0,01) в крови по сравнению со средними значениями исходных аналогичных показателей, средними значениями аналогичных показателей через месяц после проведения TJIM, а также средними значениями ФК показателей во II труппе пациентов с CT В IV ipyraic пациентов, принимавших лсвотироксин с коррекцией дозы под контролем TJIM, через месяц исследования зарет истрировано достоверное увеличение средних значений уровня концентрации положительных (р<0,01), отрицательных ионов левотироксина (р<0,01), Стах (р<0,001), средних значений AUC024 (р<0,05), значимое сокращение Ттах (р<0,01) левотироксина в крови, через 3 месяца исследования в данной группе пациешов наблюдалось дальнейшее достоверное увеличение концентрации положительных (р<0,001), отрицательных (р<0.01) ионов левотироксина, средних значений AUC0-;4 (р<0,001) и значимое уменьшение Ттах (р<0,001) левотироксина При добавлении глутоксима во V группе больных с МГ через 1 и 3 месяца исследования наблюдалась нормализация всех ФК параметров препарата Показано возможное ФК взаимодействие левотироксина и глутоксима в орт анизмс пациентов с СГ и МГ

Динамика протеомпого профиля плазмы крови

До назначения терапии у пациентов всех групп в различной интенсивности обнаружены специфические белки-маркеры, отвечающие за стадию патологического процесса при гипотиреозе выявлено достоверное снижение уровня ии-

тенсивности группы белков, отвечающих ¡а синтез тиреоидных гормонов [NIS (р<0,01), белок, связывающий тиреоидпый гормон внутри клетки (р<0,05), Рах-8 (р<0,01)), НТО (р<0,001), ТГ (р<0,001), шреоидный транскрипционный фактор 1(ТТФ 1) (р<0,01)], трансформацию Т4 в активную форму Т-, в тканях [DIO I (р<0,001), DIO II (p<0,01j, DIO III (p<0,01)], белков-рецепторов к тиреоидпым гормонам в органах-мишеиях [рецептор к тиреоидпому гормону, тип а (р<0,01)], обнаружено значимое увеличение интенсивности бслка-рсцептора к ТТГ (р<0,001), траиспортною белка плазмы крови дчя тиреоидных гормонов -ТСГ (р<0,001), отмечены достоверное снижение интенсивности белка, участвующего в синтезе Т^ и Т3 - гипотетический белок, активирующий МАР-кипазу (р<0,05), подкласса белков-рецепторов к тирсоидным гормонам - рецептор к тиреоиднему юрмону, подтип ßl (р<0,05), а также значимое повышение интенсивности белка, отвечающего за биотрансформацшо Т4 и 'I'i в печени - УДФ-глюкуронозил-трансфераза (р<0,05) по сравнению со средними значениями аналогичных показатечей в контрольной группе

В I группе пациентов через 3 месяца исследования выявлено достоверное повышение интенсивности рецепторов к ТТГ (р<0,05), ТСГ (р<0,05) по сравнению с исходными значениями аналогичных показателей Во II группе пациентов через месяц лечения лсвотироксином в фиксированной дозе обнаружены значимое увеличение интенсивности показателей NIS (р<0,01), ТТФ 1 (р<0,001), белка, связывающего тиреоидпый гормон внутри клетки (р<0,01), Рах-8 (р<0,01), ТПО (р<0,001), ТГ (р<0,001), DIO I (р<0,05), DIO II (р<0,05), DIO III (р<0,01), рецептора к тиреоидпому гормону, тип а (р<0,01), достоверное уменьшение интенсивности рецептора к ТТГ (р<0,05), ТСГ (р<0,05) и повышение интенсивности рецептора к тиреоидпому гормону, подтип ßl (р<0,05) по сравнению со средними значениями показателей в данной группе пациентов до лечения Через 3 месяца терапии показаны достоверное увеличение интенсивности NIS (р<0,01), ТТФ 1 (р<0,01), белка, связывающею тиреоидпый гормон внутри клетки (р<0,01), Рах-8 (р<0,01), ТПО (р<0,01). '1Г (р<0 01), DIO I (р<0,001), DIO II (р<0,01), DIO III (р<0,01), рецептора к тиреоидпому гормону, тип а (р<0,01) и подтип ßl (р<0,01), УДФ-глюкуронозил-трансфсразы (р<0,01), гипотетического белка, активирующего МАР-киназу (р<0,01) при достоверном уменьшении интенсивности рецепторов к ТТГ (р<0,01), ТСГ (р<0,01) по сравнению со средними значениями показателей исходно и через месяц течения В III группе пациентов через 3 месяца терапии левотироксипом и глугоксимом под контролем TJIM выявлены значимое увеличение показателя интенсивности для NIS (р<0,001), ТТФ 1 (р<0,001), белка, связывающего тиреоидпый гормон внутри клетки (р<0,001), Рах-8 (р<0,001), ТПО (р<0,001), ТГ (р<0,001), DIO I (р<0,001), DIO II (р<-(),(11), DIO III (р<0,001), рецептора к шреоидному гормону, тип а (р<0 01)и подтип ßl (р<0,01), УДФ-глюкуроиозич-трансферазы (р<0,001), гипотетического белка, активирующего МАР-кинрзу (р<0,01), при достоверном уменьшении интенсивности рецепторов к ТТГ (р<0 001), TCI (р<0,001) по сравнению с исходными средними значениями показателей и показателями II группы пациентов В IV группе пациентов через месяц лечения левотироксипом

в фиксированной дозе без TJTM рыявлены достоверное упечичепис интенсивно-сги показателей NIS (р<0,001), ТТФ 1 (р<0,01), белка, связывающего тиреоид-ный гормон внутри клетки (р<0,01), Рах-8 (р<0,01), ТПО (р<0,01), ТГ (р<0,01), DIO I (р<0,01), DIO II (р<0,01), DIO III (р<0,001), рецептора к тиреоидпому гормону, тип а (р<0,001) и подтип ßl (р<0 001), гипотетического белка, активирующего МАР-киназу (р<0,01), при достоверном уменьшении показателя интенсивности рецепторов к ТТГ (р<0,01), ТСГ (р<0 001) по сравнению с исходными средними значениями в данной группе пациентов Через 3 месяца терапии показаны увеличение интенсивности NIS (р<0,01), ТТФ 1 (р<0,001), белка, связывающего тирсоидный гормон внутри клетки (р<0,001), Рах-8 (р<0,001), ТПО (р<0,001), ТГ (р<0,001), DIO I (р<0,001), DIO II (р<0,01), DIO III (р<0,001), рецептора к тиреоидному гормону тин а (р<0,001) и подтип ßl (р<0,001), шпотетического белка, активирующего МАР-киназу (р<0,001) при достоверном уменьшении показателя интенсивности рецепторов к ТТГ (р<0,01), ТСГ (р<0,001), УДФ-глюкуронозил-трансфсразы (р<0,05) по сравнению со средними значениями соответствующих показателей исходно и через месяц терапии

В V группе через 3 месяца терапии выявлены достоверное увеличение показателя интенсивности для NIS (р<0,01), ТТФ 1 (р<0,001), белка, связывающего тиреоидный гормон внутри клетки (р<0,001), Рах-8 (р<0,01), ТПО (р<0,001), ТГ (р<0,001), DIO I (pO.OOl), DIO II (p<0,01), DIO III (p<0,001), рецептора к тиреоидному гормону, тип а (р<0,001)и подтип ßl (р<0,01), гипотетического белка, активирующего МАР-киназу (р<0,001), УДФ-глюкуронозил-трансферазы (р<0,01) при значимом уменьшении интенсивности рецепторов к ТТГ (р<0,001), ТСГ (p<0,00í) по сравнению с исходными значениями этих показателей и аналогичными показателями в группе пациентов с МГ, не получавших глутоксим

Динамика показателей КЖ

Результаты исследования КЖ лиц контрольной группы и больных с СГ и МГ на фоне СРТ и нового режима терапии по общему опроснику MOS-SF-36 продемонстрировали наиболее низкие средние значения по показателям шкал физического функционирования, ролевого физического функционирования, общего здоровья и жизнеспособности, рочевого эмоционального функционирования, психологического здоровья и социального функционирования в группах пациентов с МГ по сравнению со средними значениями аналогичных показателей в группах пациентов с СГ Показатели шкал оценки физического функционирования продемонстрировали более низкие значения во всех группах пациентов до назначения лечения, чем показатели шкал оценки психологического компонента КЖ При назначении левотироксина пациентам II и IV групп с СГ и МГ без применения TJIM через месяц лечения средние значения показателей вышеперечисленных шкал (р<0,05) достоверно улучшились наиболее выраженное изменение отмечено в группе пациентов с СГ Коррекция дозы левотироксина с учетом TJIM у пациентов с СГ и МГ II и IV групп, а также в группах пациентов с СГ и МГ, принимавших левотироксин в комбинации с глутоксимом с учетом ТЛМ левотироксина, сопровождалось достоверным улучшением параметров шкал как эмоционального (р<0,01), так и физического (р<0,01) функ-

цианирования но сравнению со средними значениями аналогичных показателей в контрольной группе. Выраженное улучшение средних значений показателен шкал опросника MOS S1--36 наблюдалось у больных с СГ, принимавших лсво-тироксин с учетом ТЛМ с глутоксТЙмом.

Сравнительный анализ средних значений индекса BI у пациентов с СГ и МГ на фоне СРТ и нового режима лечения представлены и а рисунках 1, 2.

Рисунок 1

Дингшикд Bi у нацшчиоп с СГ 1, II, III исслсдусмнх групп

исходно ч/з 1 месяц ч/з 3 месяца

Н1 группа СГ □ II группа СГ Я III группа СГ

Примечании: ' - недостоверные различия,- * -р<0,05; ** - р<0,0 I; *** - pcO.OOt: сравнение к rpyiflijpt I группа до лечения/1 группа через 3 .чееяпа лечевйя; II группа до лечении/И группа чере-i I меенц .чечен ни 'II группа через 3 месяца лечения; ((I группа лОдечения/Ш группа через 3 месяца лечения

Наиболее существенная регрессии средних значений показателя BI зарегистрирована в группе пациентов с СГ и МГ, в которой назначался левотироксин под контролем ТЛМ в комбинации с глутоксимом,

1'исуиок 2

Динамика 111 у пациентов с Ml' IV и V исследуемых групп

исходно ч/з 1 месяц ч/з 3 месяца

ИIV группа МГ □ V группа МГ

Примечаний: 1 - недостозсрлые различия; * -р<0.05; ** - р<0,01; - Р'0,001; сралкенис н группах IV группа до лечения'1 IV ] рунпа через 1 месяц лечения iV группа через • меняна лечения; V группа до ж'ченнн/V группа через 3 месяна лечения.

Показатели корреляционного анализа

Корреляционный анализ, проведенный по параметрам гормонального, иммунного и протеомного профилен крови у пациентов с СГ и МГ на фоне СРТ и нового режима лечения, продемонстрировал наличие ряда закономерностей, отражающих геномные и протеомиые звенья в механизме реализации фармакологических эффектов лево! проката и глутоксима (таблица 4)

Регистрация побочных эффектов

Показана большая частота регистрации всех ПЭ левотирокенна при назначении его в фиксированной дою без учета ТЛМ Коррекция дозы левотирокенна с учетом TJIM и применение его в комбинации с глутоксимом способствовала достоверному уменьшению частоты таких ПЭ, как тахикардия, головная боль, расстройства сна, сухость кожи, запор и депрессия при полном исчезновении диареи, тахикардии, аритмии, тремора, судорог мышц нижних конечностей, нервозности, рвогы, одутловатости кожи

На фоне приема левотирокенна в фиксированной дозе зарегистрирован спектр ПЭ, определяемый как ПЭ «средней тяжести» а также «легкие» ПЭ, равновероятно связанные с применением препарата (тахикардия, боль в грудной клетке, головные боли) Во II ipynne пациентов с СГ, принимавших лево-тироксин под контролем ТЛМ, и в III группе пациентов, принимавших левоти-роксин с учетом показателей ТЛМ в комбинации с глутоксимом, наблюдалось значимое уменьшение ПЭ «средней тяжести», которые не потребовали отмены левотирокенна и быти устранены коррекцией дозы препарата, либо проходили самостоятельно «Легкие» ПЭ во II группе, вероятно, были связаны с применением левотирокенна, однако нельзя исключить присутствие другого фактора, связанного с развитием эффекта (головная боль, тахикардия) В III группе пациентов с СГ, принимавших комбинированный режим терапии с учетом ТЛМ, обнаружено достоверное снижение частоты «легких» ПЭ

В IV группе пациентов с МГ, принимавших лево тироксин в фиксированной дозе и с учетом ТЛМ, наблюдались ПЭ «средней степени тяжести», потребовавшие коррекции дозы без отмены левотироксин i и легкие ПЭ Все ПЭ были равновероятно связаны с приемом левотирокенна Коррекция дозы левотирокенна под контролем ТЛМ в группе пациентов с МГ показала значимое снижение ПЭ «средней степени тяжести», регистрировались «легкие» ПЭ При добавлении глутоксима у пациентов с МГ при выполнении ТЛМ зарегистрировано уменьшение частоты ПЭ «средней степени тяжести», потребовавших коррекции дозы лекарственного препарата и «лстких» ПЭ

Следовательно, применение нового режима лечения гипотиреоза, включавшего левотироксин с коррекцией дозы с учетом ТЛМ и глутоксим, способствовало уменьшению частоты и тяжести ПЭ левотирокенна, что повышает эффективность лечения больных и свидетельствует о наличии индивидуальной чувствительности организма пациента с СГ и МГ к лсвотироксину

Динамика корреляционных зависимостей между гормональными, метаболическими и протсомными показателями на фоне различных ____режимов лечения гипотиреоза_

Показатель г,коэффициент корреляции, кортизол

Группы исследования

I группа СГ (п-36) исходно "ерез 3 месяца II группа СГ (п-32) исходно через 3 месяца III группа СГ (п=30) исходно через 3 месяца IV rpvnna МГ (п=31) исходно через 3 месяца V группа МГ (п=32) исходно через 3 месяца

СОД, уел ед -0,27 * -0,41 ** -0,25 * 0,37 ** -0,37 ** 0,48 ** -0,31 * 0,67 *** 0,38** 0,74 ***

ГР, мкМ/мг -0,19 * 0,24 * -0,37 ** 0,41 *# -0,41 ** 0,62 *** -0,37 ** 0,74 *** 0,41** 0,81 ***

г,коэффициент ко рреляции, Т4

УДФ-глюкуроно-чилгрансфераза -0,35 ** -0,41 ** -0,29 * 0,47 ** -0,32 * 0,51 -0,57 *** -0,2! 1 -0,62 * *#* -0,79 *#*

г коэффициент ко эреляции, ТЗ

MS -0,31 * -0 48 ** -0,28 * 0,37 ** -0,21 * 0,54 *♦* -0,44 ** 0,3! * -0,52 *** 0,59 ***

Тирсоидный транскрипционный фактор 1 -0,33 * -0,38 ** -0,29 * -0,47 ** -0,37 ** 0,54 *** -0,22 * 0,64 *#* -0,39 ** 0,49 ***

Беток, связывающий тирсоидный гормон внутри клетки -0,28 * -0,47 ** -0,34 * -0,39 ** -0,31 * 0 51 *** -0,64 *** 0,35 ** -0,57 *** 0,44 **

Рах-8 -0,31 * -0,44 ** -0,25 * -0,39 ** -0,44 *♦ 0,37 ** -0,52 * * * 0,39 ** -0,64 *** 0,45 **

ТПО -0,25 * -0,37 ** -0,33 * -0,38 ** -0,35 *# 0,64 *** -0,47 ** 0,32 * -0,51 *** 0,47 **

ТГ -0,34 * -0,41 ** -0,41 ** -0,54 *** -0,39 ** 0,66 *** -0,52 *** 0,34 * -0,54 *** 0,42 **

ТСГ 0,44 ** 0,48 ** 0,51 *** -0,21 * 0,37 ** -0,44 ** 0,25 * -0,71 0,33 * -0,72 ***

DIO 1 -0,29 * -0 41 ** -0,31 * -0,51 *** -0,53 *** 0,44 ** -0,61 *** 0,53 *** -0,68 0,59

DIO II -0,34 * -0,44 ** -0,25 * -0,57 -0,33 * 0 30 * -0,54 *#* 0,49 ** -0,64 *** 0,71 ***

DIO III -0,29 * -0,47 ** -0,44 -0,57 *** -0,38 ** 0,49 ** -0,44 ** 0,55 ##* -0,47 ** 0,61 ***

Рецептор к тирео-идному гормону, подтип ßl -0,41 ** -0,55 *** -0,38 ** -0,63 *** -0,35 ** 0,44 ** -0 49 ** 0,67 *** -0,57 *** 0,74 ***

Рецептор к тирео-идному гормону, тип а -0,29 # -0,53 *** -0,37 ** -0,44 -0,41 ** 0,52 -0,48 ** 0,61 *** -0,45 ** 0,71 ***

Белок, активирующий МАР-киназу -0,44 *♦ -0,57 *** -0,31 * -0,38 ** -0,51 *** 0,44 ** -0,57 *** 0,66 *** -0,64 0,7 ***

Примечания - ждостоверньюраччичия, * -р<0 05 ** -р<()01, *** -р<0 001

Результаты сравнительного клинико-экономического анализа нового режима терапии СГ и МГ и «типичной» практики ведения пациентов При расчете стоимости каждого режима терапии учитывались все затраты за период исследования прямые материальные затраты на оказание медицинской помощи пациентам с СГ и МГ, включающие стоимость медицинских услуг, стоимость лекарственных препаратов, стоимость лабораторных и инструментальных методов исследования, которые оказались наименьшими в группе пациентов с СГ, не принимавших левотироксин, и в группах больных с СГ и МГ, получавших терапию левотироксином с коррекцией дозы на основе ТЛМ

Анализ прямых затрат на оказание медицинской помощи больным с СГ и МГ свидетельствует о повышении расходов на лекарственные препараты, процедуру ТЛМ и анализ протеомного профиля в случае назначения нового режима лечения, включавшего лево тироксин и глутоксим с учетом ТЛМ

В данных группах продемонстрирована экономия по таким статьям расходов, как достижение большим процентом лиц компенсации гипотиреоза, улучшение КЖ пациентов, уменьшение частоты эпизодов прогрессирования гипотиреоза и сокращение дополнительных затрат на профилактику прогрессирования гипотиреоза и ликвидацию ПЭ левотироксина

Интегральный показатель степени адаптации (таблица 5), продемонстрировал, что количество пациентов с СГ и МГ, принимавших левотироксин и его комбинацию с глутоксимом и достигших целевой переменной, превышало количество больных, достигших целевой переменной на СРТ

При проведении расчета коэффициентов СЕ А оказалось, что наименее затратно-эффективным является применение комбинированного режима терапии у пациентов с СГ и МГ, предусматривающего прием левотироксина с учетом ТЛМ и глутоксима

Комплексная оценка эффективности терапии продемонстрировала, чю у пациентов, получавших комбинированный режим лечения, отмечался более высокий СБА (р<0,01), чем у больных, получавших СРТ

Таким образом, высокая эффективность и безопасность нового режима лечения СГ и МГ, предусматривающего применение левотироксина с учетом ТЛМ и глутоксима, связаны, вероятно, с влиянием этих препаратов на нейро-иммуноэндокринные сетевые взаимодействия в организме пациентов, в основе работы которых лежит активность сигнал-передающих систем и транскрипционных факторов в клетках органов-мишенен и тиреоцитах

Изменение степени адаптации в контрольной и исследуемых группах больных с СГ и МГ___

Режим фармакотерапии Степень ацаптании, А (уел сд ) M±SEM

КГ (п=25) 51 4+2,5

Субклиничсскии гипотиреоз

I исследуемая группа(п=36) исходно через 3 месяца 41,6±1,2 1)***з)*** 38,4+1,1 1)***2)*3)***4)*

II исследуемая группа (п=-~32) исходно через 3 месчца с учетом ТЛМ 37,9+1,6 1)***з)*** 45 7+2 2 1)***21***3)***4)***

III исследуемая группа (п=30) исходно через 3 месяца с учетом ТЛМ 39,3±1,8 ])***3)*** 47,7+2,5 ])**2)***3)**4J***

Манифестный гипотиреоз

IV исследуемая группа (п-31) исходно через 3 мссяча с учетом ТЛМ 10,3±0 8 1)***3)*** 32 4+1 9 1 )***2)***3)ч'**4)***

V исследуемая труппа (п=32) исходно через 3 месяца с учетом ТЛМ 11,8+0,7 1)++*3)*** 41,4+2,5

Примечания - нелосговчшые разтачия, » -р<"0 05, ** - р0,01, *** -р<0 001

ВЫВОДЫ

1 Добавление глутоксима в режим лечения гипотиреоза и оптимизация назначения пациентам лево тироксина с помощью TJIM приводит к достоверному снижению концентрации АКТГ, ТТГ, кортизола, показателей системы ПОЛ, уровней CD47CD8", CD95+, Ig М, Ig G, IL-1, TNr-a при значимом увеличении содержания Ti и Т4 в крови, активности АОС крови, уровней CD16+, CD25+, CD72\ Ig А

2 Новый режим лечения оказывает положительную динамику на качественный состав молекулярных маркеров прогрессирования гипотиреоза, предполагавший увеличение показателей интенсивности NIS, ТТФ 1, белка, связывающего тиреоидный гормон внутри клетки, Рах-8, ТПО, ТГ, DIO I, DIO II, DIO III, рецепторов к тирсоидному гормону, тип a и подтип (31, гипотетического белка, активирующего МАР-киназу, УДФ-глюкуронозил-трансферазы при статистически значимом уменьшении интенсивности рецепторов к ТТГ, ТСГ

3 Комбинированный режим лечения гипотиреоза способствует достоверной трансформации отрицательной корреляционной зависимости между концентрацией Тз в крови пациентов с СГ и МГ и уровнем интенсивности NIS,

ТТФ 1, белка, связывающего тиреоидный гормон внутри клетки Рах-8, ТПО, ТГ, ТСГ, DIO I, II, III, рецептора к тиреоидному гормону, подтип ßl и тип а, гипотетического белка, активирующего МАР-киназу, в положительную корреляционную зависимость

4 Чувствительными и специфичными параметрами для оценки эффективности нового режима лечения гипотиреоза являются показатели концентрации Т3 и интенсивности биомаркеров гипотиреоза в протеомном профиле крови пациентов

5 Проведение TJIM левотироксина в комбинации с глутоксимом у пациентов с СГ и МГ приводит к статистически значимому увеличению максимальной концентрации левотироксина в крови, средних значений площади под кривой «концентрация-время», уменьшению времени достижения его максимальной концентрации

6 Применение левотироксина с учетом TJIM и глутоксима позволяет статистически значимо уменьшить средние значения BI и достоверно улучшить значения показателей шкал физического и эмоционального функционирования опросника MOS-SF-36 в группах пациентов с СГ и МГ

7 Применение биоаналитических методов для оценки эффективности и безопасности разработанного режима фармакотерапии СГ и МГ, которая включает анализ динамики протеомного профиля плазмы крови, TJ1M и КЖ пациентов, показывает доминирующую экономическую альтернативу

Практические рекомендации

1 Разработка и внедрение новых режимов лечения гипотиреоза в клиническую практику должны сопровождаться новой системой оценки их эффективности и безопасности на основе инновационных биомолекулярных методов исследования, предполагающей анализ протеомного профиля плазмы крови, показателей TJIM и опросников для определения уровня КЖ пациента

2 В клиническои практике может быть рекомендован TJIM левотироксина в соответствии со следующей схемой его проведения у пациентов с СГ и МГ

Моменты взятия проб крови для ТЛМ левотироксина СГ МГ

1 точка Перед дозой Перед дозой

2 (ч, после дозы) 4,5 6

3 (ч, после дозы) 4,5 5

3 Целесообразным является применение фармакологической коррекции нейроиммуноэндокринных сетевых взаимодействий у больных с СГ и МГ аутоиммунного генеза модификатором биологического ответа - глутоксимом, что существенно отражается на скорости прогрессирования гипотиреоза у данного контингента больных

4 В условиях повседневной клинической практики может быть рекомендо-

ван интегральный коэффициент адаптации организма пациентов с СГ и МГ, который рассчитывается в уравнении регрессии применительно к основному патологическому процессу

А=-ФК + (ИП+ГП+ИКЖ+ПП), где А - степень адаптации (полная при значениях от 45 до 55 уел ед , неполная - при значениях от 2 уел ед до 45 уел ед , диза-даптация при значениях 2 уел ед и менее), ТТГ/Т4- соотношение концентрации ТТГ и Т4, ИП - интегральный показатель функционирования иммунной системы, включающий CD4 /CD8++CD25+, ИКЖ - индекс качества жизни (в баллах) для пациентов с СГи МГ (шкала «КЖ больных с гипотиреозом по индексу Zulevvski-Bulewich»), ПП-протеомный профиль DIO III+ рецептор к тирсоидно-му гормону, подтип ¡31+ рецептор к тиреоидному гормону, тип а

5 В клинике рекомендуется оценивать динамику показателей КЖ до назначения и на фоне проводимой терапии гипотиреоза с помощью общего опросника MOS-SF-36, специализированной шкалы «КЖ больных с гипотиреозом по индексу Zulewski-Bulewich»

6 Разработка и внедрение в клиническую практику новых режимов лечения гипотиреоза должны сопровождаться предварительным клинико-экономическим анализом с применением основных и вспомогательных методов анализа диагностических и лечебных технологий

Публикации но теме диссертации

1 Анализ эффективности применения препарата Глутоксим при лечении хламидиоза // Анн докл 55-й Итоговой научн конф студентов, молодых ученых и специалистов, г Ростов-на-Дону, 2001 -С 135

2 К вопросу об эффективности и безопасности применения Ронколейкина у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом /И В Сарвилина// Научн -практ журнал «Цитокины и воспаление», г Санкт-Петербург, 2002 г - т 1 - № 2 - С 105

3 К вопросу об эффективности и безопасности применения имунофана у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом /ИВ Сарвилина // Анн докл 56-и Итоговой научн конф студентов, молодых ученых и специалистов, г Ростов-на-Дону, 2002 -С 116

4 О механизмах эффективности нового пептидного соединения Бестим у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом /ИВ Сарвилина, Ю С Макляков // Анн докл II съезда Российского Научного Общества фармакологов «Фундаментальные проблемы фармакологии», г Москва, часть II, 2003 - С 321

5 Терапевтический лекарственный мониторинг у пациенток с гипотиреозом и климактерическим синдромом /ИВ Сарвилина, Ю С Макляков// Научн -практ конф с международным участием «30 лет клинической фармакологии в России достижения и перспективы 1974-2004», г Москва, 2004 - С 301-302

6 Клинико-экономический анализ типичной практики ведения больных с аутоиммунным тиреоидитом в фазе эутиреоза/ Ю С Макляков, И В Сарвилина // Ани докл IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство», г Москва, 2004 - С 122

7 Субклинический гипотиреоз в практике семейного врача от эпидемиологии к доказательной фармакотерапии / Ю С Макляков, И В Сарвилина // Научи -практ журнал «Российский семейный врач», i Санкт-Петербург, 2005 - Т 9 - № 3 -С 34-42

8 Перспективы применения ВЭЖХ/Масс-спектрометрии в клинической фармакологии /ИВ Сарвилина, Ю В Горшкова // Анн докл III Международной конф по новым технологиям и приложениям современных физико-химических методов, г Ростов-на-Дону, 2005 - С 242-243

9 Лекарственная профилактика нсйроиммунноэндокринных расстройств у подростков с артериальной гипергензией / Ю Ю Чесникова, ГЮ Нагорная, Е А Карташова, О И Елисеева, И В Сарвилина, Ю В Горшкова, Д В Зима-ков// Журнал «Вестник Южного научного центра РАН», г Москва, 2005 - Т 1 -№ 4 - 72-80

10 Качество жизни пациентов с субклиническим и манифестным гипотиреозом на фоне терапии левошрокисном / ИВ Сарвилина, МА Додохова О И Елисеева// Анн докл научн-практ конф "Человек и его здоровье", г Санкт-Петербург, 2006 - С 27

11 О целесообразности проведения терапевтического лекарственного мониторинга у пациентов с субклиническим и манифестным гипотиреозом / О И Елисеева, Д В Зимаков, И В Сарвилина // Научн - практ журнал «Проблемы стандартизации в здравоохранении», г Москва, 2005 - № 11 -С 147-148

12 Оптимизация терапии левотироксином на основе комплексной оценки гормонального и иммунного статуса пациентов с субклиническим и манифестным гипотиреозом / Сарвилина И В , Горшкова Ю В // Научн - практ журнал «Медицинская иммунология», г Санкт-Петербург, 2006 - Т 8 - № 5-6 - С 697-706

13 0 комплексной оценке эффективности и безопасности левотироксина у пациентов с манифестным шпогиреозом // Научн - практ журнал «Биомедицина», г Москва, 2006 - № 3 -С 134-136

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛИТ - аутоиммунный тиреоидит

ЛКТГ - адрснокортикотротгай гормон

АОС - знгиоксидантная система

ГР - глутатион-рсдуктаза

ЖКТ -желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишсмичсская болезнь сердца

ИФА - иммуноферментный анализ

КГ -контрольная группа

КЖ - качество жи ¡ни

МГ - манифсстныи гипотиреоз

МДА - малоновыи диальдегид

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПЭ -побочный эффект

РАН -Российская академия наук

РИА - радиоиммунологический

анализ

СГ - субчлиническии гипотиреоз

СОД - супероксиддисмутаза

СРО - свободно-радикальное окисление

СРТ - стандартный режим терапии

Т1 -трииодтиронин

Т4 - тироксин

ТБК - тиобарбитуровач кислота

ТГ - тирсопобулин

ТЛМ - терапевтический лекарственный

мониторинг ТПО - тиреопероксидаза

ТСГ - тироксин-связывающий глобулин

ТТГ - тиреотропныи гормон

ТТФ 1 тиреоидныи транскрипционный

фактор 1 УЗИ -ультразвуковое

исследование уел ед -усювные единицы

ФК/ФД - фармакокинстическая /фармакодинамнчсская АЪ'Со 24 -площадь год кричой ^концентрация

прспарата-рремя» В1 -индекс ггЛелуз^-ВЫеиасЬ

Са* -кальций

Стах -максимальная концентрация препа-

рата

СБ - кластер дифференпировки

2РРАСР -двумерный электрофорез в полиак-

риламидном гете Da -далъточ

DHB - матрица 2,5-

дигидроксибснзойная кислота DIO - дсиодиназа

НССА - матрица цианогидрок-

сицинамиковая кислота HiP04 - фосфорная кислота

I - отрицательный ион иода

Г - положительный ион йода

IEF -изоэлектрофокусировка

Ig - иммуноглобулин

IL - интерлейкин

К+ - калии

kDa - китодальтон

М - моль

MALDI-TOF -время-пролетная масс-спектрометрия с ионизациеи лазерной десорбииеи при содействии матрицы МАР -митоген-активированная

протсинкиназа Mr - молекулярная масса

п - количество пациентов

Na" - натрий

NaOH -гидроокись натрия

NIS - натрий-иодный симпор-

тер

NHíHCOí -гидрокарбонат аммония РАХ-8 -парный транскрипцион-

ный фактор 8 pl -изозлектрическая точка

рН -значение среды

SDS-PAGE -отектрофорез с додецил-

сучьфатом натрия ЬЕМ -стандартная ошибка

среднего значения Тгпах -времч достижения мак-

симальной концентрации TFA - трифторуксусная кисло-

та

TlNFa - фактор некроза опухоли

альфа

Ог -кисчород

Шин Е ения Федоровна

БИОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ РАЗРАБОТКИ НОВОГО РЕЖИМА ЛЕЧЕНИЯ СУБКЛИНИЧЕСКОГО И МАНИФЕСТНОГО ГИПОТИРЕОЗА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бумага офс Уел-печ л 1,0 Заказ № 245 Тираж 100 экз

Отпечатано в типографии ООО «Аркол»

А кмуальиость.

Проблемы тнреодологин приобрели особую актуальность, т.к. по своей распространенности заболевания щитовидной железы (включая их скрытые формы) превосходят сахарный диабет. В зарубежной медицинской литературе появляется все больше информации о влиянии тирсондной патологии на КЖ детей, подростков и взрослого населения [УапсЗегршпр МТи соавт,, 1995, А^ЫпИотЬщЦ Р. и соавт,, 1999, Мельниченко Г.А., 2003]. Тнреондная дисфункция приводит к возникновению таких осложнений со стороны различных органов н систем, как систолическая и днастолнческая дисфункция, мягкая днастоличсская гипертензня, атеро генная днелнпидемия, ИБС, расстройства когнитивных функций, а также поведенческие нарушения.

В медицинской литературе большое внимание уделяется распространенности гипотиреоза. По данным зарубежных исследований общая распространенность манифестного гипотиреоза в популяции составляет 0,2 - 2%, СГ -примерно 7 - 10% среди женщин и 2 - 3% среди мужчин [А.СогсНп и соавт., 1972, И.Е^сЯяеп и соавт., ¡9в#, Уап<1егршяр MJ.it соавт,, 1995}. В России эпидемиологические исследования, посвяшенные распространенности гипотиреоза и его осложнений, находятся в самом начале. По данным Министерства здравоохранения и социального развития Ростовской области гипотиреоз у подростков регистрируется у 35 человек ежегодно, у взрослых - у 2877 человек еже* годно.

В настоящее время не существует научно обоснованных клинических рекомендаций по эффективному и безопасному способу лекарственной профилактики ЛИТ, являющегося основной причиной гипотиреоза, за исключением заместительной терапии уже развившегося гипотиреоза. Эффективная лекарственная профилактика гипотиреоза должна быть направлена на снижение титра аутоантител и быстрое подавление воспалительной активности, уменьшение активности аполитически х процессов, появляющихся уже в стадии СГ. Достаточно спорным является вопрос о необходимости назначения пациентам с СГ левотироксина. По-прежнему открытой является проблема фармакологической коррекции иммунных нарушений у данного контингента больных.

При этом назначение левотироксина пациентам с МГ не подвергается сомнению. Однако активность аутоиммунных процессов при МГ остается высокой, несмотря на назначение ленотирокенна. До сих пор отсутствует объективная оценка влияния левотироксина на молекулярные звенья, лежащие в основе аутоиммунного процесса при гипотиреозе, с последующим выявлением новых мишеней для перспективных лекарственных средств.

Становится очевидным, что решение проблемы доказательной терапии СГ и МГ возможно на основе новых высокотсхнологнческих биоаналитических методов и математических решений, составляющих основу технологической платформы оптимизации лечения гипотиреоза.

Актуальность данной темы связана с необходимостью разработки Протокола ведения больных с гипотиреозом на основе доказательных данных научных исследований с предоставлением объективной информации об эффективности и безопасности режимов терапии СГ и МГ. Исследование позволит провести сравнительную экономическую оценку лечения гипотиреоза левотнрок-енном и нового способа терапии, включающего левотироксин и им мунатронное лекарственное средство, которое способствует реставрации иммунного профиля у этих пациентов.

Диссертационная работа выполнена в рамках комплексно-целевых научных программ «Медико-биологические проблемы», «Разработка новых методов клинической оценки действия лекарственных веществ». Тема выполнена в НИР РостГМУ. Утверждена на заседании Ученого Совета РостГМУ (Протокол № 5 от 31 мая 2006 года).

Це.шо настоящей работы является разработка системы высокоспецифичных биомолекулярных методов оценки эффективности м безопасности нового режима фармакотерапии СГ и МГ.

В соответствии с поставлен мой целью необходимым является решение следующих зя<)ач:

- исследовать влияние терапии левотнроксином и его комбинации с глу-токснмом на нейроэндокринное и иммуно-метаболнческое звенья патогенеза СГ н МГ на основе новых бноаналнтическнх методов;

-провести масс-спсктральный анализ основных белков - биомаркеров нрогресснрования гипотиреоза в плазме крови на фоне стандартного н нового режимов лечения;

- выявить корреляционные взаимосвязи показателей гормонального профиля крови с показателями протсомното профиля крови на фоне приема лево-тироксина н его комбинации с глутокснмом у пациентов с С Г и МГ;

- выявить чувствительные и специфичные параметры оценки эффективности применения левотнрокенна н t лутокснма у пациентов с СГ и МГ; исследовать особенности фарыакокинетнкн лсвотироксина у пациентов с СГ н МГ в условиях СРТ и комбинированного приема с глутоксимом;

- провести оценку КЖ пациентов с СГ н МГ на фоне СРТ и нового режима лечения;

- провести клинико-экономнческое обоснование целесообразности применения нового режима лечения СГ н МГ н повой системы оценки его эффективности н безопасности

Научная новшиа работы.

В работе впервые представлены закономерности динамики гормонального, метаболического и иммунного профиля плазмы крови пациентов с СГ и МГ на фоне СРТ и нового режима лечения.

Впервые в работе показаны корреляционные взаимосвязи между параметрами гормонального и протсомного профиля крови пациентов с СГ и МГ на фоне терапии левотнроксином и его комбинации с глутокснмом, что позволило выявить и рекомендовать чувствительные и специфичные показатели эффективности и безопасности при разработке нового режима лечения,

Впервые в работе представлен анализ особенностей фармакокннетнчески х параметров н выраженности фармакодннамичсскнх эффектов левотнрок-енна с оценкой его ФК/ФД модели в группах пациентов с СГ и МГ на основе новых биоаиалнтичсскн х методов исследования.

В диссертационной работе представлена новая комплексная схема механизма реализации фармакодин омических эффектов левотироксина и глутокен-ма в условиях гипотиреоза, предполагающая анализ перспективных биомолекулярных целей для разработки новых лекарственных средств,

В работе впервые выполнена сравнительная клин и ко-экономическая оценка работы стандартной системы и новой системы высокотехнологических биоаналитическнх методов для разработки режимов лечения гипотиреоза, Научно-практическая ценность работы.

Полученные данные позволяют рекомендовать новую систему биомолекул ирных методов оценки >ффективиости и безопасности новых режимов лечения С Г н МГ при внедрении их в клиническую практику.

В диссертационном работе разработаны показания к началу терапии леяо-тироксином в группе пациентов с СГ.

Для внедрении в клиническую практику предложена разработанная сие-тема TJ1M левотироксина для пациентов с СГ и МГ' как лекарственного средства с узким терапевтическим диапазоном.

В диссертационной работе впервые разработана система оценки КЖ пациентов с гипотиреозом, которая может быть рекомендована для оценки качества лекарственной помощи в повседневной практике врачей-эндокринологов.

Результаты клнннко-экоиомнческого анализа работы двух систем оценки эффективности и безопасности различных режимов лечения гипотиреоза» а также СРТ и нового режима терапии являются основой для принятия решения о включении лекарственных средств в Протоколы ведения пациентов с СГ и МГ-Оснаеныс положения, выносимые на защиту.

1- Закономерности изменения показателей работы кейроиммуноэнлокрин-ных сетевых взаимодействий и организме пациента на фоне СРТ и нового режимов лечения гипотиреоза.

2. Разработанная система специфичных и чувствительных показателей биомолекулярных методов оценки эффективности новых режимов лечения гипотиреоза.

3. Новая интегральная схема механизма реализации фармакодинамическкх эффектов левотнроксинз л глулмссйма на молекулярном уровне у пациентов с гнпотиреозом.

4. Особенности фармакокннетики левотироксииа при монотерални и его комбинированном приеме с глутоксимом пациентами с СГ н МГ.

5. Динамика параметров шкал оценки КЖ пациентов с СГ и МГ в условиях приема нового режима терапии.

6. Доминирующая экономическая альтернатива при применении новой системы методов оценки эффективности и безопасности режимов лечения гипотиреоза.

Апробация работы.

Основные положения диссертации обсуждены на конференции кафедры фармакологам и клинической фармакологии РостГМУ, Материалы диссертации доложены на ежегодных Итоговых научных конференциях студентов, молодых ученых и специалистов РостГМУ (г. Ростов-на-Дону, 2001-2004 гг.), на IX, X. XI, XII, XIII Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2002-2004 гг.) и научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клин неэкономический анализ» (г. Москва, 2005 г.)

Внедрение результатов работы.

Полученные результаты работы включены н материалы лекций и семинаров для студентов, интернов и ординаторов на кафедре фармакологии и клинической фармакологии РостГМУ. Новая технологическая платформа при разработке нового режима лечения гипотиреоза работает в Междисциплинарной аналитической лаборатории ЮНЦ РАН г. Ростова-на-Дону. Структура работы.

Диссертация изложена нв 193 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения, заключения, практических рекомендаций, выводов, и списка литературы, включающего 121 источник (из них отечественных - 23 источника, иностранных - 98 источников), Работа иллюстрирована 42 таблицами и 40 рисунками. Публикации.

ВЫВОДЫ

1, Добавление глугокенма в режим лечения гипотиреоза и оптимизация назначения пациентам левотирокенна с помощью ТЛМ приводит к достоверному снижению концентрации АКТГ. ТТГ, кортизола, показателей системы ПОЛ, уровней CD47CD8*» CD95*. Jg М. Ig G, IL-l.TNF-a при значимом увеличении содержания Т$ и Т4 в крови, активности ЛОС крови, уровнен CD16",

CD25*, CD72*. IgA.

2- Новый режим лечения оказывает положительную динамику на качественный состав молекулярных маркеров нрОфесснрованнл гипотиреоза, предполагавший увеличение показателей интенсивности NIS. ТТ'Ф I, белка, связывающего тнреонднын гормон внутри клетки, Рах-8, ТПО. ТГ. DIO I, DIO II, DIO 111, рецепторов к тиреоидиому гормону, тин и н подтип pi, гипотетического белка, активирующего МЛР-киназу. УДФ-глюкуронознл-трансферазы при статистически значимом уменьшении интенсивности рецепторов к "ГГГ, ТСГ.

3, Комбинированный режим лечения гипотиреоза способствует достоверной трансформации отрицательной корреляционной зависимости между кон-центрацнсй 1; в крови пациентов с СГ и МГ и уровнем интенсивности NTS, ТТФ I. белка, связывающего тнреонднын гормон внутри клетки. Pax-Я. ТПО. ТТ. ТСГ, DIO I. II, III, рецептара к тиреондному гормону, подтип pi и тип и, гипотетического белка, активирующего МАР-киназу. в положительную корреляционную зависимость.

4 Чувствительными и специфичными параметрами для оценки эффективности нового режима лечения гипотиреоза являются показатели концентрации 'Г) и интенсивности биомаркеров гипотиреоза и протсомном профиле крови пациентов.

5. Проведение ТЛМ левотирокенна в комбинации с глутоксимом у пациентов с СГ и МГ приводит к статистически значимому увеличению максимальной концентрации левотирокенна в крови, средних значений площади иод кривой «концентрация-время», уменьшению времени достижения его максимальной концентрации.

6. Применение левотирокенна с учетом ТЛМ и глутоксима позволяет статистически значимо уменьшить средние значения BI и достоверно улучшить значения показателей шкал физического и эмоционального функционирования опросника MOS-SF-36 в группах пациентов с СГ и МГ.

7. Применение бноаналитнческих методов для оценки эффективности и безопасности разработанного режима фармакотерапии СГ и МГ, которая включает анализ динамики протеомного профиля плазмы крови, ТЛМ и КЖ пациентов, показывает доминирующую экономическую альтернативу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработка и внедрение новых режимов лечения гипотиреоза в клиническую практику должны сопровождаться новой системой оценки их эффективности и безопасности на основе инновационных биомолекулярных методов исследования, предполагающей анализ протеомного профиля плазмы крови, показателей ТЛМ и опросников для определения уровня КЖ пациента

2. В клинической практике может быть рекомендован ТЛМ левотн-роксина в соответствии со следующей схемой его проведения у пациентов с СГ и МГ:

Моменты ВЗНТИЯ нрпб к~р|ШН ДЛЯ ТЛМ левоткрокеина СГ МГ

1трчка Перед дотай Псрел дозой

2 (ч, после дозы) 6

3 (ч. поел? дозы) « 5

3. Целесообразным является применение фармакологической коррекции ней роим муноэндокринных сетевых взаимодействий у больных с СГ и МГ аутоиммунного генеза модификатором биологического ответа - глутокси-мом, что существенно отражается на скорости прогресснрования гипотиреоза у данного контингента больных.

4. В условиях повседневной клинической практики может быть рекомендован интегральный коэффициент адаптации организма пациентов с СГ н МГ, который рассчитывается в уравнении регрессии применительно к основному патологическому процессу;

А=ФК + (ИП+ГП+ИКЖ+ПП), где А - степень адаптации (полная при значениях от 45 до 55 у след., неполная - при значениях от 2 усл. ед. до 45 усл. ед., лиэадаптацих при значениях 2 уел, ед. и менее); ТТГ/Т4- соотношение концентрации ГТГ и T«; ИП - интегральный показатель функционирования иммунной системы, включающий CD47CD8'+CD25*; ИКЖ - индекс качества жизни (а баллах) для пациентов с СГи МГ (шкала «КЖ больных с гипотиреозом по индексу Zulewski-Bufevvich»); ПГТ-протеомный профиль DÍO Ш+ рецептор к ти-реоидному гормону, подтип {51+ рецептор к тиреондному гормону, тип а.

5, В клинике рекомендуется оценивать динамику показателей КЖ до назначения и на фоке проводимой терапии гипотиреоза с помощью общего опросника MOS-SF-36, специализированной шкалы «КЖ больных с гипотиреозом по индексу Zulewski»Bulewich)K

6. Разработка и внедрение в клиническую практику новых режимов лечения гипотиреоза должны сопровождаться предварительным КЛНЯнко-экономическим анализом с применением основных и вспомогательных методов анализа диагностических и лечебных технологий.