Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Биомеханика дыхания при прогрессирующей мышечной дистрофии

!,МАКЛЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГС5СР СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ медицинский университет

На провах рукописи ■ ВШЬЯНОВЛ Надежна Влади ли ровна'

УЖ 616.2:616.74-009.64

БИОМЕХАНИКА ДЫХАНИЯ ПК! НРОГРЕССИРУЩШ МЫШЕЧНОЙ ДИСТРОФИИ

Г4.00.05 - Внутренние (Золезни

АВТОРЕФЕРАТ

писсо ртапин на соискштя учонс!! степшш кандипотп медицинских »пук

Томск-1992 '

Работа выполнена в Сибирском Государственном медицинском университете.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Ф.Ф.Тетенев

Официальные оппоненты;- ' доктор медицинских наук, профессор,

.Ведущее учреждение - Новосибирский медицинский институт '

...............................г_________ -.вета

Сибирского государственного медицинского университета '(634050, г,Томск, Московский тракт,2),

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Сибирского Государственного медицинского университета (г.Томск, пр.Ленина,107).

заведующий кафедрой токсикологии и медицинской защиты Военно-Медицинского факультета Сибирского медицинского университета М.Е.Зеневич

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры Госпитальной терапии К 2 Сибирского медицинского университета Е.В.Немеров

1992г.

Автореферат разослан ",

1992г.

Ученый•секретарь Специализированного Совета, .доктор медицинских-наук, . профессор

Э.И.БЕЛОБОРОДОБА

X. ОБЩАЯ X АРАКТЕШ СГИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Основными причинами летальных исходов у больных прогрессирующей мышечной дистрофией (НМД) являются легочная недостаточ- • ность, гипостатическиа и гиповентиляшоннне пневмонии, обусловленные поражением аппарата внешнего дыхания.

Прогрессирующая мышечная дистрофия - это группа наследственных заболеваний, одним из проявлений которых является мышечная' слабость. Данная патология встречается во всех странах мира с частотой различных форм 2-6 на 100000 населения. Причиной .заболевания являются генетически детерминированные дефекты .метаболизма мышечной ткани или структуры мышечных клеток. При всех заболеваниях этой группы в большей или меньшей степени выражены усиленный распад мышечных белков, преобладающий над их ускоренным, но неполноценным синтезом, биохимические и биофизические изменения. Морфологические изменения при ПМД характеризуются нарастающей атрофией скелетных мышц. Прогноз больных с 1Щ определяется быстротой прогрессировать дистрофических изменений в скелетной мускулатуре, а также возрастом, в котором начинается заболевание. Б поздней стадии заболевания прогрессирует-, миодистрофи-. ческий процесс в миокарде и дыхательной мускулатуре, что проявляется в виде легочной и сердечной недостаточности (Л.О.Бадалян, Г.Н.Дунаевская, Б.И.Рабаер,1972). Существенная доля в возникновении изменений броихо-легочной системы у больных ВДД принадлежит не только генетически обусловленной слабости дыхательной мускулятурц, но и шраяешшм изменениям тимо-лимфатической системы ( j С-а^Лиъ , ■>■ Усйъо-у- ' е^ аЛ, А.Е.Всрнигора, 1975, И.М.Ганжа, В.Ц.Сахарчук, 1978, М.И.Санин, Н.А.Юрина, Л.Я.Этинген,. 1978, А.Я.Шияневскиа, 1980). •

В связи с этим важно знание патогенеза дыхательных расстройств, их раннее распознавание и назначение соответствующего лечения. На основе клинических и функциоиалышх исследований устаноглено, что осногннм типом дыхательных нарушений у больных ГШ является сшшалышй (по классификации Поповой Л.М., 1965), проявляющийся учащенном дыхания, малой амплитудой дыхательных движений, снижением легочных емкостей, и объемов, нарушением кащ-левого рефлекса.

Изменения вентиляционной функции легких били исследованы Г.Н.Дунаевской (1967), Г.Н.Дунаевской, Р.С.Виницкой (1976), Т.Н.Бодровой, Е.Г.Щутенковой (1982). Авторами выявлен рад изменений ФВД: уменьшение ДО, МОД, МЕЛ, ЖЕЯ, степень которых прямо связана, с нараотаиием тяжести заболевания; Первые сведения об изменении показателей биомеханики-дыхания у больных Ш1Д были опубликованы в 1982, 1983'г.Ф.Ф.Тетеневым и Т.Н.Бодровой. Ими показано, что не смотря на нормальные в среднем вентиляционные показатели- у больных 1ВД были обнаружены рестриктивнк нарушения, которые выявлялись только при исследовании механики дыхания и выражались в увеличении эластической фракции общей работы дыхания и снижении растяжимости легких. Исследования проведены на 8 пациентах, поэтому нуждались в уточнении.

'В 1987, 1988 гг. Ф.Ф.Тетеиевым, Н.Б.Емельяновой и Т.Н.Бодровой на основании исследований показателей биомеханики дыхания у достаточно большого количества больных (37 и 61 человек), проведенных автором настоящей работы, было показано, что основные функциональные патологические проявления при миопатии состоят в изменении эластических свойств легких. А снижение неэластического сопротивления легких обусловлено проявлением тиксотр'опичес-ких свойств, что. можно рассматривать как компенсаторную реакцию в механической системе аппарата внешнего дыхания. Других работ по исследованию показателей биомеханики дыхания при прогрессирующей мышечной дистрофии в доступной отечественной и зарубежной литературе н^. встречено."

Цель исследования.

'Изучить в наиболее полном объеме показатели биомеханики дыхания и легочной вентидящга у больных НМД н объяснить патогенез выявленных,нарушений с точки зрения современной 'физиологии дыхания. Б связи с этим решались следующие задачи:

1. Исследовать легочные объемы и показатели легочной вентиляции, включая поток-объем, по спирографическим данным.

2. Изучить показатели биомеханики дыхания и суммарного внутрилегочного сопротивления у больных с розными формами и степенями выраженности прогрессирующей мышечной дистрофии.

3. Сопоставить полученные данные с таковыми показателями у здоровых ладей.

4. Изучить влияние курса лечения аутовакдиноП по 'А.Я.Шянев-скому, а также разового воздействия медикаментов {эуфиллин, атропин, прозерин) на показатели венталяциэнной функции легких и биомеханики днх."*мя при ПВД.

Научная новизна.

Впертые в наиболее полном объеме проведено исследование механики дыхания и вентиляционной функции лех дт у больных с различными формами 1ВД, При этом доказано, что снижение максимальной вентиляции легких (!.1ВЛ) и теста Тиффно (ТТ), характерное для всех форм ПМД, а также увеличение остаточного объема легких (ОСИ) и его отношения к общей емкости легких (ООЛ/ОЕЛ°?) у больных с выраженным пораже1шем мускулатуры не связано с нарушением бронхиальной проходимости» а обусловлено мышечной слабостью. В среднем нормальная величина работы дыхания у больных 1Щ при явном увеличении ее эластической фракции обусловлена относительным снижением общего неэлостического сопротивления легких, что в большей степени выражается по мере нарастания шиечноЗ слабости. Факт, что общее неэластическое сопротивление у 1/4 больных не определяется, тогда как аэродинамическое сопротивление у них нормальное, свидетельствует о наличии механической активности легких, которая лежит в основе компенсаторной реакции в.механической системе лёгких, направлена ой па снижение суммарного внутри легочного сопротивления.

Практическое значение.

1. Уменьшение ШЗЙ и теста Тиффио, характерные для больных. ГВД, а у части больных увеличение 00Л, ООЛ/ОШ {%), снижение показателей петли поток-объем не являются результатом обструктнвных изменений аппарата внешнего дыхания, а прежде всего связаны с мышечной слабостью. Поэтому назначение препаратов, обладающих оронхо-литотеским действием, нецелесообразно.

2. Для больных ПВД характерны изменения механических свойств легких в виде преобладания эластической фракции в общей работе дыхания,' уменьшение динамической и статической растяжимости легких, относительное сшижение общего неэластичвского сопротивления при в среднем'"цифрах аэродинамического сопротивления.

3. Функциональные изменения в легких у бальных ЩЦ следует рассматривать как проявления рестриктивной патологии. Степень выраженности изменений зависит пропорционально от степени мышечной слабости.

4. Применение проэерина в комплексном лечении больных ПМД. оказывает положительное влияние на показатели вентиляции легких ■ и механики дыхания, что выражается в увеличении тоста Тиффно, уменьшении обшей работы.дыхания и ее эластической фракции.

Апробация работы.

Осношые положения диссертации доложены на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней СИУ (1992г.), заседании прэблем-ной комиссии по пульмонологии г.Томска (1992г.).

По материалам диссертации опубликовано 3 научных работы, тезисы в Материалах 3-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания (1-5 декабря 1992г.). Работа войдет в виде главы в монографию под редакцией доктора медицинских наук профессора заведующего кафедрой пропедевтики внутренних болезней СГМУ Ф.Ф.Тетенева.

Объем и структура работа.

Диссертация изложена на 100 страницах машинописи, содержит 2 рисунка, 33 таблицы.

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, еыводов, практических рекомендаций и списка литературы.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Показатели биомеханики дыхания у больных ЩЩ более чувствительны и информативны для выявления функциональных изменений в легких.

2. функциональные изменения аппарата внешнего дыхания при 1ВД относятся к рестриктавноцу типу и заключаются в снижении динамической и статической растяжимости легких, увеличении эластической работа и ее отношения к общей роботе дыхания.

3. Снипсение МВД, ТТ не связано с обструкцией бронхов, что подтверждено отсутствием изменений аэродинамического сопротивления, показателей петли поток-объем, результатов медикаментозных проб с эуфиллином, атропином.

4. Относительное снижение неэластической фракции работы дыхания, а также частичное или полное отсутствие ее у 1/4 больных при нормальном аэродинамическом сопротивлении можно объяснить с позиции теории механической активности легких, которая усиливается у больных ГВД и является компенсаторной реакцией, направленной на облегчение работы дыхательной мускулатуры.

2. МАТЕШАЛ К МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего исследоЕОНэ 70 больных ГЭД и 50 человек здоровых.

Больные ШД были в возрасте от 15 до 56 лет, в среднем 27,в, мужчин 40 чел., женщин 30 чел. Контрольная груша состояла из 50 практически здоровых людей: 29 мужчин и 21 женщины в возрасте от 18 до 54 лет, в среднем 30,8 лет.

Большую часть исследованных больных составили лица молодого возраста: 36 человек (51,4$) - 15-25 лет, 22 человека (31,4%) -26-35 лет и лишь 12 человек (17,1$) - среднего возраста.

Основная часть исследованных больных (48 чел,.- 68,6%) страдали-формой Эрба-Рэта, первые симптомы заболевания у которых появилась в детском и юношеском возрасте. Есе больные этой формой ШД бшт разделены на 2 группы по степени тяжести заболевания. У 4-х пациентов была в анамнезе тимэктошя.

Вторая группа из 8 человек с формой Лакдузи-Деяернна составила 11,4$, пэрвые симптомы у этих больных появились в возрасте 8-20 лет, у 3-х болыщх была в прошлом тимэктошя.

Третья группа состояла пз 14 человек, которые страдали нев-ральной амиотрофией Шарко-Мари, относящейся но патогенезу ко ето-ричным ЩЦ. Начало болезни варьировало от 5 до 15 лет, у 3-х больных в прошлом была операция тямэктомш.

При постановке диагноза ГВД руководствовались классификацией, предложенной Л.О.Бедалянэм (1374), Болыше перед исследованием были осмотрены невропатологом: профессором Шияневским А.Я. или ассистентом к.м.н. Валиковой Т.А,, с которыми был согласован диагноз и степень тяжести заболевания. Вс-е обследованные больные находились на стационарном лечении в клиника нервных болезней или в клинике пропедевтики внутренних болезней Томского медицинского института (1989-1991).

Клиническое исследование больных включало сбор анамнеза, фи-зикальное и инструментальные исследования внутренних органов. У всех исследованных больных жалоб со стороны легких' не было, при аускультации выслушивалось везикулярное' дыхание, дополнительные-дыхательные шумы отсутствовали. Рентгенологических изменений со стороны легких и сердца не било выявлено. Всем больным проводилось исследование крови, мочи, ЭКГ. Форма и степень тяжести прогрессирующей мышечной дистрофии устанавливались невропатологами путем сбора клинического и генетического анамнеза, динамометрии, электронографии.

Вентиляционная функция легких исследовалась методом спирографии по/общепринятой методике на с пярографич еском комплексе П00Л-1 й методом разведения гелия. Оценка проводилась по следующим показателям: ДО, РОвд, Роввд, SEfi, OOI, ФОБ, ОШ, ч.д., ЦОД, WE,. TT, J.O, ШС-25, ШС-50, МОС-75. Исследования проводились утром, натощак, в условиях относительного покоя, в положении больного сидя.

Расчеты объемных величин газа выполнялись в системе ВТР! и выражались е абсолатных цифрах и в процентах к должным величинам по Р.Ф.Клементу.Должные величины ШЗЯ рассчитывались по номограммам С.Н.Соринсона.

Биомеханика дыхания исследовалась путем синхронной регис-а-шш внутрипищеводного. давления, объема и пневмотахограммы. Работа дыхания и ее фракции определялись планиметрически из дыхательной петли по общепринятой методике. Еыли изучены показатели общей работы дыхания и ее фракций, соотношения мевду эластической работой и облай работой дыхания, цифры эластического сопротивления, включающие динамическую и статическую растяжимость, эластическую тягу и коэффициент ретракции. Кроме того, были проанализированы данные неэластического сопротивления: общее наэластическое, аэродинамическое сопротивление, а также суммарное внутрилегочное сопротивление. Общее неэластичес.сэе сопротивление определялось как отноиение наибольшей величины неэластического компонента транс-пульмоная! погэ давления к соответствующей скорости воздушного потока как на вдохе, так и но выдохе.

Аэродинамическое сопротивление устанавливалось методом прерывания воздушного потока, на 0,5 сек. методом и соавт. (1954).

Суммарное внутрилагэчное сопротивление (CEC) определялось величинами работы дыхания с помощью построения кривых работы дыхания в условиях одинакового МОД. Аоб. измеряли при различных уровнях произвольной пшервектиляции от МОД покоя до ЖЕ. Это дало возможность построить крирые. роботы дыхания (КРД), когда по оси абсцисс откладовали КОД,'а по оси ординат - соответствующую ему Аоб.;;/,' , ; •

Динамическая растяжимость определялась на урошс спокойного дыхания как отношение дыхательного объема к градиенту транспуль-мональюгэ, давления в момент смены дохателышх фаз (квазистатические условия). .Статическая растяжимость определялась по методу

прерывания воздушного потока. Есе эти показатели характеризуют эластическое сопротивление легких.

Измерение эластической тяги легких проводилось путем определения максимального отрицательного статического транспульмонаяьно-го давления на высоте резервного вдоха при задержке дыхания на ■ 2-3 сек. при открытой голосовой щели. Обследуемый делал глубокий вдох, как это делается при измерении жизненной емкости легких, при этом транспульмональное давление вычерчивалось в виде прямой линии. Коэффициент ретракции легких определялся отношением их " эластической тяги к общей емкости легких.

У 35 больных изучалось влияние разового воздействия препаратов на показатели вентиляции и биомеханики дыхания. В связи с этим ого! были исследованы дваиды в состоянии относительного покоя и через 30 минут после внутримышечного введения одного из препаратов: 24% раствора эуфиллнна, 0,1? раствора атропина, 0,05* раствора прозерина.

Кроме того, в клтшке изучалось воздействие аятишопатичес-кой сыворотки на показатели вентиляции и биомеханики дыхания. . Поэтому 15 больных были исследованы до и посяе курса лечения этим препаратгм.

Нарушение вентиляции оценивалось тремя степенями. Если уменьшение НШ1 и МВЛ по отношению к долхным величинам составляли 6585',?, оценивалось как 1-я степень, 06-45;! - Н-я и менее 45',?. - Щ-я.-Преимущественное снижение МЕЛ при нормальной 2Е1П расценивалось кпк обструктивний тип найгиония вентиляции. Изолированное снижение Ж, а тлю::е равномерное снижение ЕЕ/1 и МЕЯ соответствовало рестршггишому типу. ,

Используемые срецстра, аппаратура: пэлиаиализатор ПА 5-01, пневмотахограф с интегратором, спирограф СГ-И, электромиограф 1.5Г-1,- плетизмопрессограф постоянного объема "Медфизприбор", прибор для определения остаточного объема легких 'ПОСШ-1. Статистическая обработка цифрового материала проводилась с помощью специальных программ на микрокалькуляторе МК-61«. Достоверность ре-* зультатов оценивалась с помощью t -критерия Стыодента, коэфф1~ циепта корреляции.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЙСС1ЕЛ0ЕА1Ш И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе показателей вентиляции легких и биомеханики дыхания Есе больные ШЦ были разделены по формам заболевания: Эрба, . Ландузи-Детерика, Шарко-Мори. Для 1Щ формы Зрба-Рота характерно преимущественное поражение мышц плечевого и тазового пояса, проксимальных отделов конечностей, а также развитие контрактур крупных суставов при относительно длительной сохранности мышц дисталь-ных отделов конечностей» Типичная поза с гиперлордозом поясничного,отдела позвоночника, "утиная походка","приемы миопата" при вставании из положения лежа, 48 больных этой формой ПШ. были разделены на 2 группы по степени выраженности мышечной слабости,

I группа болышх ПЦЦ состояла из 31 человека, она представлена боль'пт с умеренно выраженными двигательными нарушениями (1-2 степенями тяжести). Среди них было 20 мужчин (64,53) и II яенган (35,53) в возрасте от 16 дэ 2С лет. Больные этой группы могли самостоятельно ходить, обслуживали себя полностью, выполняли легкую работу. Затруднения возникали при подъеме на лестницу, попытке бежать. Походка приближалась к "утиной". Из положения лежа больные поднимались с помощью ряда дополнительных движений.

При анализе показателей легочной рентиляции выявлено увели-.чение КОД до 12,2+0,99« по сравнению с контрольной группой 8,7+0,39,, р < 0,001. Это происходило как за счет учащения дыхания у 18 больных, так и г связи с увеличением ДО у 1С исследуемых.

У больных этой группы легочные' объемы г среднем не отличались от нормы, хотя внутри группы были колебатш ЛЕЛ от 54 до 1643, ООЛ - от 51 до 2293, ОЕЛ - от 53,5 до 152',5. У 9 челогек Ш. составляла менее 053 по отношению к должным геличинам, эти больше представляли 293 от исследованных р. данной группе. ФОБ в среднем йнло нормальной, хотя у 13 больных била повышенной:' у 7 человек как результат увеличения ООЛ, у одного за счет более рысокого РОвцд., у 5 нсследоьанных за счет увеличетчт обеих величин. ОЕЛ в среднем не отличалась от норн, хотя у половины больных она была гыше средней и достигала 1523.

Досторерно сниженным были ММ и ОФБ-1 - показатели, требующие от исследуемого затраты определенного физического усилия! КВЛ'Б среднем была равна 86,9+5,173, ее величины варьировали от 4С до 123,53, у 20 челогек МЫ была менее 853. Индекс ТиЭДш варьировал от 29 дэ 93.,23 и составля в среднем 69,9+3,383, т.е._

был снижен как пэ сравнения с контрольной группой 84,8+1,65!? (р< 0,001), так и с общепринятой нормой (75-801).

Таким образом, у 20 больных ЩЦ, составлявших 64,5/' от всех исследованных в этой группе, мог быть заподозрен обструктивный тип нарушения вентиляции легких. Для уточнения и объяснения полученных результатов исследована механика дыхания.

Общая работа дыхания у больных этой группы' составила

0,285+0,04 кгн/мин и в среднем практически не отличалась от контрольной гд'ппы 0,20+0,032 кгм/мин, хотя внутри группы она колебалась от 0,095 до 1,09 кгм/мин, и только у'2 больных она была существенно повышена, составляя 0,63 и 1,09 кгм/мин. Удельная работа колебалася от 0,013 до 0,042 кгм/л, у 2 больных составляла 0,064 кгм/л и 0,1 кгм/л. В среднем она. не отличалась от нормы.

Показатели Аоб при МОД, составляющем 10 л/мин были несколько выше, чем у здоровых людей. Так Аоб у людей данной возрастной группы по дданым Н.Н.Панаева составила 0,23+0,05 кгм/мин, у больных НАД Ф.Эрба 1-П степени мышечной слабости 0,35+0,065 кгм/мин. У 7 больных Аоб не отличалась от тэкоеого показателя у здоровых, у 10 человек была повышена в среднем до 148,8;?, Достоверно увеличенной оказалась эластическая фракция Аоб, которая составила 0,21+0,029 кгм/мин пэ сравнению с контрольной группой О.ТЗ+О.ООВ кгм/мия (р 0,001). Ее величины колебались от 0,012 до 0,67 кгм/мин. Соответственно было увеличенным зтношение Аэл/Аоб в среднем до 73,4+3,4^, оно варьировало "от 47,6 до 53,1% у 6 человек и от 65 до 100!? у 20 больных.Показатели эластического сопротивления легких у этой группы больных в среднем соответствовали норме, кроме статической растяжимости, которая составила 0,18+0,022 л/см вод.ст., в контрольной группе 0,29+0,01, р<0,001.

Общее неэластическое сопротивление в среднем было выше, чем в контрольной группе как на вдохе, так и на гвдохе, у 5 больных оно составляло от 7,6 до 15,3 см.вод.ст;/л/сек на вдохе, у 14 человек колебалось от 5,9 до 15,8 см,вод.ст./л/сек'на ввдохе. У 4 исследованных ОНС не определялось, у одного в обе фазы дыхания, у одного на вдохе, у двух человек на выдохе.

Аэродинамическое' сопротивление в среднем было почти одинаковым как на вдохе, так и на ввдохе и практически не отличалось от нормы, хотя внутри группы колебалось от 0,5 до 7,4 см вод.ст./л/ сек во время вдоха, от 0,42 до 10,3 см вод.ст./л/сек во время выдоха. У 4 больных АЭС было повышено на вдохе, схтавляя 5,4-7,4 см вод.ст./л/сек, и лишь у одного человека увеличилось на вдохе

до 10,3 см вод.ст./л/сек.

•Таким образом, при исследовании больных ШД формы Эрба с умеренна выраженной мышечной слабостью отмечен рад функциональных изменений легочной вентиляции и биомеханики дыхания, проявят-ощийт ся.в.том, что в среднем были снижены МЕЛ, ТТ,-Сет, увеличена Аэл и ее процентное отношение к Аоб, а также общее неэластическое сопротивление. Так как аэродинамическое сопротивление у больных этой группы"было нормальным, повышение общего иезластического сопротивления мокно было объяснить увеличением тканевого неэластического сопротивления.

Ео вторую группу больных ПЬЩ ф.Эрба вошли 17 человек с Ш-У степенями шшечной слабости. Больные этой группы с трудом ходили, сами себя могли обслужить, Но ограниченно, работать могли в специально созданных условиях, либо были нетрудоспособны. На лестни- ■ цу они поднимались с трудом, а некоторым больным приходилась подниматься с посторонней помощью либо на носилках. Пациенты этой группы с трудом, с помощью.дополнительных движений поднимались из положения лежа или сидя, при этом нередко нуждались в.посторонней помощи. Возраст больных составлял от 15 до 41 года, в среднем 27 лет. Из 17 человек было 9 мужчин и 8 женщин.

Также как и в предыдущей группе, у больных П группы отмечалось повышение МОД до 11,3+0,83 по сравнению со здоровыми людьми 8,7+0,39. р* 0,001, снижение МВД- до 82,3+3,25£, в контрольной -группе 115,5+3,р< 0,001 и теста Тиффно 75,3+3,7$ (в контр.гр. 84,8+1,65/0, р< 0,001. Дополнительно было отмечено повышение ООЛ в среднем до 155,3+19,36$ по сравнению со здорошли 113,0+2,88$, р< 0,05 и ООЛ/ОЕЛ до 42,4+3,3$ (в контр,гр.27,4+0,75$), р< 0,001. 2ЕД, ОМ и ФОЕ в среднем не отличались от таковых у здоровых людей.

Работа,дыхания и ее фракции были изменены такие и в такой же степени, как и у больных I группы. Эластическая работа дыхания в среднем была увеличенной как в абсолютных цифрах 0,23+0,029 кгм/мин. по отношению к здоровым 0,13+0,008 кгмДия., (Р< 0,001), так и в отношении А об. 78,6+4,8$, в контрольной группе 64.,8+2,37$ (р<0,001). У 13 человек А эл. составляла от 0,15 до 0,57 кгм/мин., только у 4 больных она была сниженной от 0,019 до 0,07 кгм/мин. % Азл./Аоб, варьировал от 67 до 100, у одного бального был сниженным до ЗОЯ. У 4 человек это соотношение составляло ЮОЙ. А неэл, колебалась от 0 до 0,54 кгм/мин., у 4 больных не определялась в обе фазы дыхания, у двух человек только на Еыдохе.

Б показателях эластического сопротивления легких была выявлена особенность, которая заключалась в том, что сниженной была динамическая растяжимость до 0,19+0,03 л/см вод. ст. (в контр.гр. 0,293+0,013, р< 0,001) и эласти .¿екая тяга легких до 15,7+1,5 см.вэд.ст. (в контр.гр. 25,4+1,48, р< 0,001).

• Показатели- неэластического сопротивления легких р 'среднем не отличались от таковых у здоровых, . однако у 2 больных

ОНС было повышено на вдохе до 8,3 и II,6 см.„од.ст./л/сек, а у 3 человек на гвдохе до 9,0, 14,2, 15,1 см.вод.ст./л/сек. У '4 исследованных ОНС не определялось в обе фазы дыхания, у одного на вдохе, у двух на-выдохе. Однако увеличение неэластическогэ сопротивления у отдельных больных этой группы, такое же как и в предыдущей группе можно было объяснить повышением тканевого трения, так как аэродинамическое сопротивление не было повышенным. Так называемый обструктившй тип нарушения вентиляционной функции легких и механики дыхания не подтверждался,так как повышение 00Л у ряда больных сочеталось с нормальными или высокими показателями МВД, нормальными показателя!.® аэродинамического сопротивления.

Сравнительный анализ показателей легочной вентиляции и механики дыхания у больных I и П групп 1Щ ф,Эрба выявил уменьшение Ш, главным образом за счет РОвцц у больных с выраженной мышечной слабостью по сравнению с I группой (р< 0,001). Общая емкость легких у больных I и П групп в среднем не имела статистически достоверного отличия, но у больных с выраженной .мышечной слабостью была значительно повышена доля 001 в ОВД в отличии от больных I группы. Другие вентиляционные показатели легких не имели существенного отличия. Кроме того, у больных с выраженной мышечной слабостью были существенно снижены эластическая тяга легких й коэффициент их ретракции по сравнению с таковыми показателям» у больных з умеренно выраженной мышечной слабостью. Эти изменения в целом {апоминают показатели, характерные для обструктивной патологии ■¡.егких, в частности эмфиземы (Ф.Ф.Тетенев,2970). Так же как при эмфиземе статическая растяжимость легких у больных П группы в зреднем близка к норме, а динамическая снижена. Снижение ЭТ и пог зыиение ООЛ/ОЕЛ (%) на первый взгляд также представляется характерным для бронхиальной обструкции, Но неалостиЧескэе сопроФивйе-те, в частности аэродинамическое, у больных П груша было в сред-:ем нормальным, а отношение А&л/Аоб Ц) било повышенным как при зестриктиЕНОй патологии без повышения аэродинамического сопроТйв-чения. Полученные результаты нельзя будз объяснить с позиции обще-

принятого представления о механике дыхания.

1ВД формы.Лавдуэи-Дежерина характеризуется преимущественным поражением шшд плечевого пояса. Больные испытывали затруднения при попытке поднять руки выше горизонтального уровня, при этом лопатки резко отходили от туловища и выворачивались вверх ("крыловидные").

Были исследованы 8-больных в возрасте от 18 до 23 лет, средний возраст•составил 25 лет. Среди них было 6 женщин и 2 мужчин, причем у больных была 1-П степень мышечной слабости, у одного-Ш.

У всех больных этой формой миопатии был значительно увеличен 001, его величины составляли от 160 до 2653 по отношению к должным. Так как ОЕЛ в среднем-превышал норму, отношение ООЛ к ОЕЛ в среднем'в 1,5 раза было больше, чем у здоровых людей. МВД и ТТ были снижены в такой же степени, как и у больных предыдущей группы. Общая работа дыхания у больных этой группы и все ее фракции в- среднем соответствовали норме при нормальном МОД и при КОД равном 10 я/мин. Относительное преобладание эластической фракции, работы дыхания в общей выявлялось по статистически достоверному увеличению Аэл/Аоб. Из показателей эластического сопротивления было отмечено лишь существенное снижение статической растяжимости легких (0,18+0,06.л/см вод.ст. (в контр.гр. 0,29+0,01, р< 0,001). Показатели незластическэго сопротивления легких в среднем соответствовали норме.

Таким образом, у больных ПВД формы Лацдузи-Дежершга отмечались изменения вентиляционной функции легких аналогичные таковым у больных формы Эрба с выраженной мышечной слабостью. Так называемый обструктивный тип не был обусловлен изменением бронхиальной проходимости, так как .общее и аэродинамическое сопротивление были нормальными. Снижение статической растяжимости легких и повышение Азл/Аоб (.%) свидетельствовало об изменениях эластических свойств легких аналогично таковым у предыдущих груш. В целом по характеристике вентиляционной функции и механики дыхания больные этой группы блике к ,П-подгруппе, больных ПВД ф.Эрба. .

ПМД форлы Иарко-Мари в отличии от ЩД форм Эрба и Лаццузи-Дежерина относится к группе невральных амиотрофий, при которых .нарушение-трофики мышц происходит вследствие поражения периферического мотонейрона, проявляется их дегенеративно-дистрофическими изменения;.®, истончением и нарушением двигательной функции.

При этой форме ГОДИ у'больных преобладала атрофия преимущественно дисталышх отделов конечностей, прогрессирование било до-

вольно медленным. Имело место снижеши до полного угасания сухожильных рефлексов, а также расстройства трофики в виде мраморнос-ти, зябкости, гипергидроза стоп и кистей рук. У части больных атрофия мышц да стальных отделов конечностей приводила к деформации стоп и кистой рук ("обезьянья кисть"), изменения были симметричными. ¡иышцн проксимальных отделов были в основном сохранены, это позволяло больным самостоятельно передвигаться, обслуживать себя и да® сохранять трудоспзсобпхть (у 5 человек).

Были исследованы 14 больных в возрасте от I? до ¡56 лет, средний возраст состарил 34 года, 9 мужчин, 5 женщин. По степени . тяжести больные относилась ко П-1У стадиям: П'стадия - 4 человека, Ш - 8 чологек, 1У - 2 человека.

У больных ПЗД формы Шаркэ-Мари наблюдались те же особенности р изменении функционального состояния аппарата внешнего дыхания, что и 1ВД формы Эрба с умеренно выраженной мышечной слабостью. В изменении работы днхания и ее фракций отмечены .следующие особенности: МОД, общая и удельная работа дыхания в среднем были нормальными. Эластическая фракция работы дыхания и ее доля в общей работе были повышены в такой же степени,'как у больных 1ВД ф.Эрба с умеренно выраженной мышечной слабостью. В отличии от других групп у лиц Ш.'Д форш Парко-Маря было существенное уменьшение неэластической работы дыхания О,087+0,018 кгм/мин (в контр, гр.0,126+0,006, р<0,001)за счет части ее на вццохе 0,043+0,017 (в контр.гр. 0,084+0,006, р< 0,05). Показатели эластического сопротивления легких указг^али на существенное снижение динамической (0,15+0,014. л/см год.ст.), статической (0,14+0,012 л/см вод.ст.) растяжимости легка и их эластической тяги (19,8+2,4 см год.ст), и только коэффициент их ретракции соответствовал норме. Показатели неоластического сопротивления в среднем соответствовали норме.

Таким образом, для больных ПВД формы ¡!1арко-Мари было характерно умеренное снижение МВЛ и ТТ, не связанные, как и при других формах, с обструкцией бронхов. Общее неэластическое сопротивление по величинам работы дыхания оказалось даже сниженным по сравнению с нормой. Изменение же эластических свойств легких было представлено существенным снижением динамической и статической растягкимэсти, высоким процентом эластической фракции работы по отношению к общей и снижением эластической тяга без повышения остаточного объема. Объяснить эти дашше с позиции Довдерсовской концепции механики дыхания не возможно.

Особенность» механики дыхания у бальных ПЦД явилось то, что у 16 человек из 70 исследованных общая неэластическая работа дыхания полностью или один из ее компонентов не определялись, у 7 болышх в обе фазы дыхания, а у 9 - в одну из фаз. Соответственно не определялось общее неэяастическое сопротивление. Эта особенность механики дыхания при г.гаопвтии обусловлена вероятно усилением мзханической активности легких и является щшспособительной реакцией в условиях слабости дыхательной мускулатуры.

Поскольку в последние годы большое внимание уделяется изучения петли поток-об-ьек с целью диагностика нарушений бронхиальной проходимости на различных уровнях трохео-бронхиального дерева, были произведены исследования этого показателя у 20 больных с различными формами ПЦД. Исследования показали, что такие величины петли поток-объем, как МОС-25, ШС-50, МОС-75. ПОСвнд {%) в среднем ис отличались от здоровых людей. Таким образом не подтвержца- ■ лось диагностическая значимость этих показателей и в отношении выявления слабости дыхательных дашц, поскольку снижение МОС-25 по общепринятым представлениям ткет быть обусловлено мышечной слабость». Не было такяе найдено корреляции меящу величинами эластической тяги и показателями петли поток-объем, коэффициент корреляций соответствовал -0,143, -0,222, -0,257, -0,276,

С помощью данных электромиографического исследования дыхательных мышц было обнаружено увеличение частоты колебаний биоэлектрической активности мышц у болышх миопатией по сравнению со здоро-' вш/в* ляды/и. Амплитуда потенциалов действия в среднем была не вменена либо несколько снижена, что соответствует данным литературы. Статистически достоверной разницы амплитуды и частоты потенциалов действия биоэлектрической активности дыхательных кшц меаду больными разных групп не выявлено.

Уменьшение МЕД, теста Тиффно, увеличение 00Д, ООЛ/О&и которые были выявлены у больных ПЗД, обцепршято рассматривать как результат нарушения бронхиальной прохода;,ости. С целью выявления • скрытого бронхоспазма у 14 больных с разными формами И.1Д были проведены исследования по влиянию однократного подкожного введения 1,0 мл 0Д£ раствора сернокислого атропина на показатели вентиляции легких и механики дыхания. Исследование проводилось до и через 30 шн после введения растгора атропина. Есе показатели вентиляции легких и механики дыхания в среднем практически не изменились. При индивидуальном анализе изменения этих показателей под влиянием атропин--1 использовался наиболее точный метод исследа-

вания СВС пз кривым работы дыхания. Изменение показателей суммарного внутрилегочного сопротивления были разнонаправлецы и в пределах нормальных величин. Полученные результаты дополнительно подтверждают сделанное ранее заключение об отсутствии нарушения бронхиальной проходимости. Также не било выявлено изменений механических характеристик легких после введения 24$ раствора эуфил-лина в количестве 1,0 мл внутримышечно.

Учитывая, что в достаточно большом проценте случаев больным ПВД проводилось лечение прозерином в комплексе с другими препаратами, у 7 пациентов были исследованы Показатели вентиляции легких и механики дыхания до и через 30 минут после подкожного введения 0,05% раствора прозерина в количестве Г мл.

После однократного введения прозерина у больных увеличился тест Тиффно, в среднем до 75,6+5,5, р<0,05. Общая робота дыхания снизилась практически у всех больных за счет уменьшения ее эластической фракции. Показатели суммарного внутрилегочного сопротивления существенно не изменились. Уменьшение Аоб и ее эластической фракции следует рассматривать как результат положительного влияния прозерина на механические свойства легких при ПМД. У 15 больных были изучены показатели легочной вентиляции и механики дыхания после курса лечения антимиопатическим анатоксином. Проф. А.Я.Иияневским на большом количестве опытов на животных было показано, что в сыворотке крови и лейкоцитах больных ПМД содержится '{актор, угнетающий мышцы, в эритроцитах больных он отсутствует (33). По результатам его исследований прослеживалась определенная зависимость степени злокачественности миотоксина от продолжительности заболевания. Доказано, что экстракт тимуса обладает большей токсичностью, чем сыворотка крови. С целью нейтрализации ФУМ в крови больных миопатией путем выработки иммунитета больным проводился курс лечения специфическим антимиопатическим анатоксином, состоявший из 10 инъекций по I мл. Препарат: вводился гнутримшечпэ в наружно-верхний квадрант большой ягодичной шшш через каждые 2 дня в течение месяца. Анатоксин приготавливался из сыворотки крови больного индивидуально для каждого Пациента по методике, предложенной А.Я.Шшшевским. В результате месячного курса лечения у. больных наблюдалась существенная положительная динамика: улучшилось общее состояние, увеличилась мышечная сила, но показатели легочной вентиляции и механики дыхания значительно не изменились. Изменения работы дыхания были разнз-

направлены, но в пределах нормальных величин. Анализируя патогенез выявленных.изменений необходимо обратить особое внимание на увеличение остаточного объема и его доли в общей емкости легких. У исследованных с .выраженной слабостью мышц грудной клетки и плечевого пояса, что имело место у пациентов с 1ВД ф.Ландузи-Деже-рина и Эрба (за счет больных Ш-У степеням мышечной слабости). Общая емкость легких при ЩД г среднем не изменяется, увеличение ООЛ в названных группах пациентов является результатом перераспределения легочных объемов в общей емкости легких со смещением дыхательного объема в сторону резервного объема вдоха. Согласно общепринятым взглядам увеличение ООЛ может быть связано с тремя непосредственными причинами: I) снижением эластичности легочной ткани, 2) экспираторным закрытием мелких бронхов, приводящим к вздутию альвеол, 3) патологическим увеличением экспираторного тонуса дыхательной мускулатуры. Объяснить природу увеличения ООЛ у больных 1Щ трудно, но исходя из полученных данных, непосредственной причиной этого очевидно является сникение эластического напряжения легочной ткани. У пациентов развивается не только слабость дыхательных мышц, что подтверждено данными ЭЫГ-исследэва-ния,' но и в определенной степени поражается гладкая мускулатура легких (Л.0.Бадалян,1381). Данные клинического'и рентгенологического исследования бальных позволили исключить- наличие эмфиземы легких, пнеыо- и плеврофнброза, а также нарушение кровообраще--пня в малом круге., 'Общая работа дыхания и аэродинамическое сопротивление у больных ПМД в среднем соответствует норме. Это доказывает,- что так называемый обструктивный тип нарушения вентиляции .легких при миопатии обусловлен внелегочнши причинами (поражением дыхательной мускулдтуры). Выявленные изменения показателей биомеханики дыхания у больных. ПМД в виде увеличения Аэл, Аэл/Аоб (%), снижения Сдин и Сет' указывают на наличие рестриктив-ной патологии аппарата внешнего дыхания. Результаты медикаментозных .проб с атропином и эуфйллином подтверждают предположение об отсутствии нарушения бронхиальной проходимости при миопатии.

Основные особенности механики дыхания у больных ПМД нельзя ■ объяснять с позиции общепринятого представления о механике дыхания, основанного на ДондероовскоЙ концепции (1852). Согласно 5той концепции легкие представляются как пассивное эластическое тело, дыхательные движения которого обусловлены действием сил со стороны грудной клетки к диафрагмы. Наибольшую трудность пред-

ставляет объяснение механизма снижения растяжимости легких при I)отсутствии каких-либо клини^ских и рентгенологических признаков изменений в легких и легочном кровообращении, 2) относительном снижении общего неэластичесдого сопротивления, что выражается в увеличении процента эластического сопротивления в общей работе дыхания при нормальной ее величине. У 16 из 70.исследованных больных это явление было выражено'настолько значительно, что дыхательная петля, наиболее точно характеризующая сушзрное неэластическое сопротивление, отсутствовала полностью либо частично на' вдохе или на выдохе. При этом аэродинамическое сопротивление было . нормальным. Эти особенности механики дыхания можно объяснить с позиции теории механической активности легких. Ранее аналогичные изменения неэластическогэ сопротивления легких-были описаны у 10 из 71 больного острой пневмонией, у 3 из 44.бальных астматическим бронхитом. У больных ПМД это отмечается чаще и выражено более отчетливо, Уменьшение эластической тяги легких трудно объяснить, но вероятно это является результатом поражения гладкой мускулатуры легких. С позиции теории о механической активности легких можно предложить и д'-'гзе объяснение снижению эластической тяги. Максимальное статическое транспульмонапьное давление отражает усилие дыхательной мускулатуры на высоте резервного вдоха, но .. при этом не учитывается то усилие, которое совершается-собственной гладкой цускулатурой легких при их расширении. Поэтоиу. не . . . исключено, что при усилении механической активности легких уменьшается нагрузка на дыхательную мускулатуру, Транспульмоначьное давление отражает липь ту часть эластического сопротивления.легких, которая не преодолевается их гладкой мускулатурой. Решить эти вопроси, с помощью использованного набора исследований не представляется возможным. Снижение активности дыхательной мускулатуры -при 1Щ пз-ввдимому компенсируется усилением механической активности легких, что и объясняет описанные факты,-которые являются парадоксальными для Дондерсовской концепции. ,

ВЫВОДЫ

.1. Для больных ГЩД в целом характерно снижение МВЯ и ТТ.. Общая работа дыхания и аэродинамическое сопротивление в среднем соответствует норме. Это доказывает, что так называемый обструк-тивный тип нарушения вентиляции легких при ЩД обусловлен внелегоч-ными причинами (поражением дыхательной,мускулатуры). Характерным для больных всех форм ЩД является увеличение эластической франции работы дау.акия, ее отношения к общей работе дыхания и снижение статической-растяжимости легких при отсутствии клинических и рентгенологических признаков патологии легких и легочного кровообращения. У 1/4 бальных общее неэластическое сопротивление не определяется в одну или обе фазы дыхания.

2.'Особенности изменения вентиляционной сующий легких и механики дыхания у больных различных форм ГЩ, выявленные дополнительно к общим, состоят в следующем: при 1ВД ф.Эрба повышен МОД, при 1ВД ф.Лавдузи-Дежерина повышены ООЛ и ООЛ/ОЕЛ {%), при НМД ф.Шарко-Марк снижены эластическая тяга легких без повышения ООЛ, динамическая и статическая растяжимость легких и неэластическая фракция работы дыхания за счет части ее на ввдохе."

3. Для большей степени выраженности мышечной слабости больных ШД ф.Эрба характерно снижение НЕД,.повышение ООЛ, ООЛ/ОЕЛ, снижение эластической тяги легких и коэффициента их ретракции.

4. Разовое введение I мл 0,1% раствора атропина, 2,4% раствора эуфиллина'не оказывает влияния на показатели вентиляционной функции легких и механики дыхания. Под влиянием разового ВЕедения прозерина повышается ТГ, уменьшается общая работа дыхания и ее эластическая фракция.

5. Под влиянием курса лечения аутовакциной по А.Я.Шияневско-му наблюдается положительная динамика клинических изменений у больных в вида уменьшения мышечной слабости и улучшения общего состояния. При этом показатели вентиляционной функции легких и механики дыхания изменяются разнонаправленно и в пределах нормальных величин суммарного внутрилегочного сопротивления.

6. Изменения механики дыхания при ГЩ нельзя объяснить с позиции общепринятого Дондерсовского представления о механике дыхания. Они могут быть объяснены с позиции теории механической активности легких. Усиливаясь при мышечной слабости, она способствует относительному снижению'неэластического сопротивления легких. У 1/4 больных механическая активность легких выражена настолько

значительно, что обще'е неэластичз ское сопротивление у них не определяется при нормальных величинах аэродинамического сопротивления. Изменение эластического сопротивления при Ш,Щ является функциональным результатом слэинзго взаимодействия дыхательной мускулатуры и гладкой мускулатуры легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения функционального состояния' аппарата внешнего дыхания у больных НМД наряду со спирографическим методом рекомендуется исследование показателей биомеханики дыхания как более чувствительных, информативных и объективных.

2. Так называет! обструетиЕНый тип нарушения вентиляции легких не связан с нарушением проходимости бронхов, а обусловлен внелэгочными причинами (мышечная слабость). При большей степени мышечной слабости снижается эластическая тяга, коэффициент ретракции, увеличивается процентное отношение остаточного объема к общей емкости легких. Снижение растяжимости легких у больных ПВД является функциональным. Снижение эластической тяги легких, наблюдаемое у болышх с более выраженной мышечной слабостью, вероятно является результатом поражения гладкой мускулатуры легких.

3. Применение прозерина в комплексном лечении больных ШД оказывает положительное влияние на показатели вентиляции легких и механики дыхания.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТИЛЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ

1. Биомеханика дыхания при прогрессирующей мышечной дистро-'(|яи.У Б кн."Факторы риска" при неврологических и пограничных заболеваниях. Сборник научных трудов. - Томск,1987. - с.89-93 (Сзавт.Ф.Ф.Тетенев, Т.Н.Бодрова).

2. Вентиляционная функция легких и биомеханика дыхания при миопатиях в аспекте факторов риска, /Е кн."Факторы риска" при неврологических и пограничных заболеваниях. Сборник научных трудов.- Томск,1988. - с.117-122 (Соавт.Ф.Ф.Тетенев, Т.И.Бодрова, Е.Г.Шутенкова). - . ,

3. Системный анализ влияния различных лечебных воздействий на аппарат внешнего дыхания. ) В кн.Научно-технический прогресс

в медицине и биологии. Тезисы докладов научно-практической конфе-' рендаи, посвященной 100-летию основания Томского медицинского института, Томск,1988.- с.37-38 (Соавт.Т.Н.Бодрова, Р.А.Шифанова и др.).

4. Компенсаторная реакция в механической системе легких при патологии /Материалы 3-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания,1992 (Соавт.Ф.-ф.Тетенев, Т.Н.Бодрова).

I

Заказ 318, тираж-100 Ротапринт ТИАСУР