Автореферат и диссертация по медицине (14.00.20) на тему:Биологические основы идентификации медико-биологических последствий воздействия диоксинсодержащих экотоксикантов

л л П

Г и ^

■') 1 РСИ На правах рукописи

ПОЗНЯКОВ Сергей Петрович

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИДЕНТИФИКАЦИИ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ВОЗДЕЙСТВИЯ ДИОКСИ«СОДЕРЖАЩИХ ЭКОТОКСИКАНТОВ

14.00.20 — токсикология 03.00.04 — биохимия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена в Институте биохимии км. А. Н. Баха Российской Академии Наук, в тропическом отделении Института проблем экологии эволюции им. А. Н. Северцова Российской Академии Наук и в научно-исследовательской лаборатории перфторуглеродов Военно-медицинской академии.

Научные консультанты: академик РАМН доктор медицинских наук профессор Софронов Г. А., доктор медицинских наук Румак В. С.

Официальные оппоненты: доктор биологических наук профессор Розенгарт Е. В., доктор медицинских наук Боетюшко В. Г., доктор медицинских наук профессор Ливанов Г. А.

Ведущая организация — Институт токсикологии МЗ РФ.

М- //

Защита диссертации состоится « / » мая 1997 года в / / часов на заседании днссгртацнышого совета ДР 106.03.11 в Военно-медицинской академии по адресу: 194044, С.-Петербург, ул. Лебедева, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан_апреля 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

И. Г. Чурсин

Актуальность проблемы ^

Принадлежность 2,3,7,8-тетрахлордибензо-п-диоксина (диоксин) и родственных ему диоксиноподобных соединений (ДПС) к токсикологически особому классу гормоноподобных полифункциональных, дисрегуляторных и дезадаптогенных су-перэкотоксикантов (Кунцевич и др., 1990; Позняков и др., 1993; Румак, 1993; Саноц-кий и др., 1995; Софронов и др., 1996), а также непрерывное накопление данных о высокой восприимчивости людей, по крайней мере, к некоторым эффектам этих су-перэкотоксикантов, определяют высокую потребность здравоохранения в специализированных научно-обоснованных методологиях оценки риска, критериях безопасности и качества окружающей среды (Федоров, 1992; Румак, 1993; ЮМ NAS, 1994; US ЕРА, 1994; Ahlborg et al., 1994; Софронов и др., 1996). Решение этих задач осложнено уникальной биологической спецификой процессов формирования системных эффектов ДПС и их критичной зависимостью от многих эффект-модифицирующих факторов. Достаточно отметить различающиеся на три порядка величины безопасного поступления ДПС в организм человека, установленные в 80-е годы различными национальными и международными организациями с использованием консервативных одноточечных оценок экспозиции, необоснованных допущений и аппроксимаций, наихудших предположений и формального моделирования (US ЕРА, 1994). Осознание ограниченности используемых парадигм и редукционистских подходов к оценке риска (di Domenico, 1990; Ahlborg et al., 1992; US EPA, 1994), a также значительный прогресс, достигнутый в понимании механизмов реализации биологической активности ДПС, обусловили интенсивное развитие более адекватных, биологически обоснованных подходов к токсикометрии этих соединений. Однако, начальные результаты этих исследований показали проблематичность использования методов физиологически и биологически обоснованного токсикокинетиче-ского и токсикодинамического моделирования для выявления и комплексной харак-

теристики всего многообразия ожидаемых эффектов и причинно-следственных отношений в реальных ситуациях экспозиции населения.

Все эти положения сформировали проблему разработки биологически обоснованных и пригодных для практической реализации принципов и методов токсикометрии воздействия ДПС на здоровье человека на уровне популяции и индивидуума. Актуальность решения этой проблемы в России определяется неблагополучной экотоксикологической обстановкой во многих регионах и высокой вероятностью вклада ДПС в критическое снижение уровня здоровья населения, наблюдаемое в последние годы (Федоров, 1992; МП РФ, 1992; МООСПР, 1993; Саноцкий и др., 1995). На государственном уровне, актуальность исследований медико-биологических аспектов "диоксиновой проблемы" подтверждена решениями Правительства РФ по развертыванию комплексных исследований в различных научных организациях и ведомствах здравоохранения, РАН и РАМН и утверждением Федеральной целевой программы: "Защита окружающей природной среды и населения от диоксинов и ди-о'ксиноподобных токсикантов на 1996-1997 годы". Об актуальности решения данной проблемы говорят и масштабы непрерывного развития фундаментальных и научно-прикладных разработок в этой области во всех индустриально развитых странах.

По целому ряду существенных методологических соображений, одним из наиболее адекватных объектов для исследования данной проблемы являются большие статичные субпопуляции вьетнамских крестьян, высокоэкслонированных диоксинсо-держащими военными фитотоксикантами в результате широкомасштабного проведения операции "Ranch Hand" в ходе II Индокитайской войны. Методологические основы выявления и характеристики отдаленных медико-биологических последствий (ОМП) острой интоксикации деревенского населения южного Вьетнама Оранжевым агентом (OA) и хронического воздействия сформированного его применением диок-синсодержащего экотоксикологического фактора (ДЭФ) были разработаны в резуль-

тате проведения начальной серии комплексных многоуровневых эпидемиологических и клинико-лабораторных исследований Совместного Российско-Вьетнамского Тропического центра (Позняков и др., 1993; Румак, 1933). Дальнейшее развитие этих исследований, а также представлений о специфике формирования системных эффектов ДПС у человека и животных, позволили перейти к комплексному решению сформулированной проблемы в рамках Межгосударственной программы исследований Тропического отделения Института проблем экологии и эволюции им. А.Н. Северцова РАН по теме ЭКОЛАН М-4.1: "Исследование влияния экотоксикантов среды обитания и других биологически активных соединений на здоровье населения СРВ, подвергшегося воздействию Оранжевого агента во время войны США во Вьетнаме". Непосредственные исследования проводились во Вьетнаме на базе действующего на основе Межправительственного Соглашения с марта 1987 г. Совместного Российско-Вьетнамского Тропического центра РАН и Министерства науки, технологии и экологии СРВ с использованием рекомендаций РАН (ранее АН СССР) и МО РФ (УНХВ, ВМедА).

Цель и задачи исследования

Цель данной работы заключалась в обосновании и разработке принципов и методов токсикометрии ДПС в реальных ситуациях для соматических медико-биологических последствий экспозиции на основе современных представлений о биологической специфике и механизмах формирования эффектов.

Основные задачи исследования заключались в:

- аналитическом обобщении современных представлений о механизмах формирования и феноменологии системных эффектов ДПС у человека и животных;

- разработке биологически обоснованных и практически применимых принципов и методов токсикометрии диоксинсодержащих соединений в реальных ситуациях экспозиции ими населения;

г* {/со

-4- проверке практической применимости разработанных принципов и методов

исследования на примере комплексной характеристики и идентификации ОМП военного применения ОА во Вьетнаме;

- обосновании и разработке общих рекомендаций по комплексной характеристике и идентификации медико-биологических последствий воздействия диоксинсо-держащих внешнесредовых факторов на популяцию и индивидуума.

Научные положения, выносимые на защиту В результате проведенных теоретических и научно-практических исследований получены и обоснованы следующие научные положения, выносимые на защиту:

1) Адекватная токсикометрия воздействия диоксинсодержащих соединений на здоровье населения в реальных ситуациях и идентификация специфических эффектов ДПС возможны на основе системного исследования «модельных образов» экспозиции и эффектов, специализированного исследования эпидемиологических критериев причинности и углубленного системного исследования биологического правдоподобия наблюдаемых эффектов.

2). Критичная зависимость формирования медико-биологических последствий воздействия ДПС от многих токсикокинетически и патогенетически значимых факторов определяет высокую количественную и качественную, индивидо- и ситуа-ционноспецифичную вариабельность ожидаемых полиморфных эффектов и их отношений с экспозицией, относительность заключений об уровнях риска, получаемых в каждой конкретной ситуации.

3). Изучение токсикологической специфики и общебиологических закономерностей формирования медико-биологических последствий воздействия ДПС позволяет обосновать и сформулировать принципы, методы и алгоритм "биологически обоснованного феноменологического подхода" к адекватной токсикометрии воздей-

я

ствий ДЭФ на здоровье населения и идентификации медико-биологических эффектов ДПС в реальных ситуациях.

4). Практическая применимость и методологические преимущества разработанных принципов и методов исследования обоснованы результатами их реализации для выявления, комплексной характеристики и идентификации ОМП военного применения ОА во Вьетнаме. Установлены наличие, полиморфизм, специфичность и медицинская значимость эффектов, проведены токсикометрические исследования отдаленной острой экспозиции ОА и хронического воздействия ДЭФ, идентифицированы специфические субклинические изменения состояния кардиореспираторной и иммунной систем организма, систем микросомального окисления ксенобиотиков, метаболизма вит А и порфиринов, предложены биологически обоснованные гипотезы о вероятных механизмах формирования этих эффектов.

5). Выявление, комплексная характеристика и идентификация медико-биологических последствий воздействия диоксинсодержащих внешнесредовых факторов возможны на основе разработанного комплексного алгоритма исследований.

Научная новизна работы

В результате выполнения диссертационной работы получен ряд новых научных данных. Впервые обобщены, обоснованы и сформулированы основные принципы и методы адекватной токсикометрии диоксинсодержащих внешнесредовых воздействий на здоровье населения в реальных ситуациях. Обоснована и сформулирована новая концепция биологически обоснованного феноменологического подхода к токсикометрии диоксинсодержащих экотсксикантов. Практическая применимость, надежность и методологические преимущества реализации разработанных принципов и методов исследования впервые продемонстрированы на примере комплексной характеристики и идентификации ОМП военного применения ОА во Вьетнаме. Обоснованы основные элементы нового комплексного алгоритма комплексной ха-

3>

рактеристики и идентификации медико-биологических последствий диоксинсодер-жащих внешнесредовых воздействий, пригодного для обследования больших групп населения.

Практическая значимость

Практическая значимость научно-теоретических и научно-методических положений, установленных в данной работе, определяется обоснованной возможностью их реализации для обследования больших групп населения экспонированного ДПС, для оценки медицинской значимости различных уровней и условий воздействия, для проведения индивидуальной диагностики патологических состояний, связанных с экспозицией, и направленных восстановительных мероприятий.

Разработанные и успешно апробированные во Вьетнаме принципы, методы и алгоритм токсикометрического исследования приняты к практической реализации головными организациями здравоохранения СРВ, ответственными за реализацию программы выявления и ликвидации ОМП химической войны США во Вьетнаме, в качестве научно-методической основы для составления регистра лиц, пострадавших в результате проведения операции "Ranch Hand", оценки ущерба и проведения реабилитационных мероприятий.

В России, разработанные научно-методические положения: 1) рекомендованы Научно-техническим советом Совместного Российско-Вьетнамского Тропического центра для решения соответствующих задач Федеральной целевой программы "Защита окружающей природной среды и населения от диоксинов и диоксиноподоб-ных токсикантов на 1996-1997 годы", утвержденной Правительством Российской Федерации (Постановление от 5 ноября 1995 г. No 1102); 2) использованы при выполнении отдельных задач этой программы в лаборатории аналитической экотоксико-логии Института проблем экологии и эволюции им. А. Н.Северцова РАН); 3) использованы в отделе медицинской демографии НПО «Медсоцэкономинформ» МЗМП РФ

при выполнении научно-исследовательской работы "Комплексная оценка здоровья населения промышленных городов России во взаимосвязи с состоянием окружающей среды" для оценки специфических изменений состояния здоровья и вклада воздействия диоксиноподобных суперэкотоксикантов в снижение скорректированной по качеству ожидаемой продолжительности жизни.

Полученные результаты могут составить основу лекционного и методического материала для специалистов по токсикологии, гигиене и медицинской (эко)токсико-логии ДПС, найти применение при решении специальных вопросов военной медицины.

Апробация работы.

Материалы диссертации апробированы на отечественных и зарубежных научных конференциях, включающих 1У Пленум Правления ВНОТ (г. Ленинград, 1990), Всесоюзную конференцию "Токсикологические проблемы химических катастроф" (г. Ленинград, 1991), Научную сессию отделения профилактической медицины отделения медико-биологических наук РАМН "Химия и здоровье. II. Механизмы токсического действия веществ, загрязняющих окружающую среду" (г. Москва, 1994), II Международный симпозиум "Гербициды в войне" (г. Ханой, 1993), Международные симпозиумы "Диоксин - 90" (Канада, 1990), "Диоксин-91" (США, 1991), "Диоксин-92" (Финляндия, 1992), "Диоксин-93" (Австрия, 1993), "Диоксин-94" (Япония, 1994), "Диоксин-95" (Канада, 1995) и "Диоксин-96" (Нидерланды).

Публикации

Основные результаты и научные положения диссертации отражены в 50 публикациях в сборниках трудов отечественных и международных симпозиумов и конференций, в публикациях Тропического центра, в периодических научных изданиях.

Объем и структура диссертации.

3 г Чбе

Диссертация состоит из 394 страниц машинописного текста, включающего 30 таблиц, 15 рисунков, 4 схемы и 52 страницы списка 512 цитируемых работ, из них 31 на русском языке. Диссертация содержит введение и 8 глав, разделенных на 3 части, заключение и выводы.

Личное участие автора.

Материалы, изложенные в диссертации, получены лично автором. Лично автором проведено аналитическое обобщение современных представлений о механизмах реализации биологической активности ДПС; проанализированы концептуальные и методологические проблемы оценки риска от воздействия диоксинсодер-жащих зкотоксикантов в реальных ситуациях; разработаны принципы и методы "биологически обоснованного феноменологического подхода" к адекватной токсикометрии диоксинсодержащих внешнесредовых воздействий; проведена комплексная характеристики и идентификации эффектов ОМП военного применения ОА во Вьетнаме, обосновавшие практическую применимость, надежность и методологические преимущества разработанных принципов и методов исследования; сформулированы основные элементы общего алгоритма выявления, комплексной характеристики и идентификации медико-биологических последствий воздействия диоксинсодержащих зкотоксикантов в реальных ситуациях. Ряд первичных данных эпидемиологических и клинико-лабораторных исследований, привлекаемых для анализа функционального состояния некоторых систем организма, а также результаты некоторых многомерных статистических исследований получены в соавторстве с другими специалистами при непосредственном участии автора. Результаты отдельных исследований, проведенных другими специалистами и привлеченных для иллюстрации разрабатываемых автором научно-теоретических положений, приведены с соответствующими ссылками.

-9-

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Последовательность проведения, изложения и обсуждения результатов научно-теоретических и научно-практических исследований приведена в соответствие с современными представлениями о наиболее адекватных путях решения сформулированной проблемы, с логической последовательностью обоснования и разработки положений, представленных к защите.

Методы и объем исследований

Аналитические обобщения Сложность и многоплановость проблемы, неоднозначность и противоречивость мнений различных научных групп, школ, национальных и международных организаций о наиболее адекватных путях ее решения обусловили необходимость обобщения и критического анализа достаточно большого числа накопленных в научной литературе данных, охватывающих все аспекты проблемы - от молекулярных механизмов реализации биологической активности ДПС до концептуальных и методологических проблем оценки риска в реальных ситуациях. Эти аналитические обобщения имеют значение не просто обзора литературы, а являются одним из основных элементов исследования, позволяющим оценить обоснованность как имеющихся, так и разрабатываемых автором подходов к решению поставленных задач. Они основаны на методологии оценки «силы свидетельств» за и против рассматриваемых положений, разработанной экспертами из Института медицины Национальной Академии наук США (ЮМ NAS, 1994) для решения подобных задач. В частности, недостаточно обоснованными и проблематичными автор считает такие имеющиеся подходы к решению проблемы, для которых имеется достаточное число обоснованных критических замечаний, высказанных другими специалистами, работающими на сходном или более высоком научно-методическом уровне. В качестве основного

критерия адекватности разрабатываемых принципов и методов исследования автор использует анализ их соответствия современным представлениям о биологической специфике и общебиологических закономерностях формирования эффектов ДПС. Практическая применимость разрабатываемой концепции исследования оценивается как с точки зрения ее биологической обоснованности и технической возможности реализации, так и путем исследования надежности и биологического правдоподобия результатов применения ее положений для комплексной характеристики и идентификации ОМП военного применения ОА во Вьетнаме.

Эпидемиологические исследования

В южном Вьетнаме в ходе срезовых эпидемиологических исследований обследовано население обработанной ОА (1966-1967) деревни Бинь Ми (м/ж, 21-60 лет, 1150 чел., 31.6-86.2% популяции, 8.5-55.8% с историей прямых контактов с ОА) и удаленной на 50 км, не обрабатывавшейся деревни Чань Ми (сходная социально-демографическая структура, 1078 чел., 19.3-59.0% популяции). Специализированное эпидемиологическое исследование распространенности инфекционных легочных заболеваний, проведенное в этом районе в период вспышки эпидемии, охватывало 2577 экспонированных и неэкспонированных ОА/ДЭФ жителей деревни Бинь Ми и 3065 жителей близлежащей контрольной деревни Фу Хоа. В северном Вьетнаме проведено 3-х летнее проспективное когортное эпидемиологическое исследование 525 ветеранов войны (деревня Бак Хонг; м, 31-60), в том числе 76 человек с подтвержденной историей прямых контактов с ОА.

Выделение групп риска экспозиции ОА/ДЭФ (ГРЭ) проводилось путем комплексного исследования экотоксикологической.ситуации, проверяемой истории воздействия данных факторов и анализа ретроспективных самосообщаемых характеристик симптомокомплексов первичных и последующих токсических ответных реакций органов контакта и организма (индексы медицинский эквивалент токсодозы 1 и 2

"МЭТ1/2") (Румак, 1993ПОЗНЯКОВ и др., 1994; Иоитак е1 а!., 1996). В результате, на основании устанавливаемой истории прямых контактов с ОА и проживания на обработанных им территориях, были сформированы следующие ГРЭ ОА/ДЭФ:

Жители Воздействие Обозначение групп

деревни БО* OA ДЭФ" риска экспозиции

Южный Вьетнам, провинция Шонг Бе, 1989

Чань Ми нет нет нет «4M I»

Бинь Ми нет нет да «БМ II»

Бинь Ми нет да да «БМ III»

Северный Вьетнам, провинция Донг Ань, 1993, 1994, 1995

Бак Хонг да нет нет «БХ I»

Бак Хонг да да нет «БХ II»

* - Боевая обстановка. ** - Проживание на обработанной территории свыше 15 лет. ГРЭ «4M I» рассматривалась в качестве внешнего сравнения для ГРЭ «БМ II» (воздействие ДЭФ) и «БМ III» (воздействие ОА/ДЭФ), ГРЭ «БМ II» - в качестве внутреннего сравнения для ГРЭ «БМ III» (воздействие OA) и ГРЭ «БХ I» - в качестве внутреннего сравнения для ГРЭ «БХ II» (воздействие OA).

Для характеристики текущего состояния здоровья использовались результаты анкетирования и первичного медицинского обследования, проведенные на основе методических рекомендаций Центра хирургии им A.B. Вишневского и адаптированные к местным условиям. Стандартизованные наборы регистрируемых симптомов и признаков симптомов и признаков отражали патологические состояния дыхательной, сердечно-сосудистой, костно-суставной, желудочно-кишечной, мочевыделительной систем организма, функций поджелудочной железы и зрения, а также кожных покровов. Регистрируемые характеристики истории воздействия основных внешнесредо-вых факторов риска, установленных в ходе пилотных исследований, включали половозрастные и социально-демографические показатели, основные характеристики к

статуса питания, интенсивности курения, употребления алкоголя и лекарственных препаратов, качественные и количественные характеристики контактов с пестицидами, историю заболеваний малярией, туберкулезом легких, гепатитом, химических и пищевых отравлений. Надежность получаемой информации повышалась исключением возможных личных интересов обследуемых лиц; применением структурированной анкеты, позволяющей выявлять логически противоречивые сведения; предварительной подготовкой анкетирующего персонала и совместным обсуждением неоднозначных данных; использованием данных "HERBS tape" (компьютеризованный аналог "Атлас"), документов местных медицинских учереждений и Народных Комитетов; первичным медицинским обследованием и выборочными повторными, в том числе, и углубленными клиническими обследованиями в стационаре. Величины индивидуальных Индексов общего состояния здоровья (ИСЗ), основанных на концепции "Континуума мгновенного состояния здоровья", вычислялись как сумма симптомов и признаков патологических состояний для всех исследуемых систем организма/общее число регистрируемых характеристик состояния здоровья. Лица с наиболее полными наборами прогностических эпидемиологических индикаторов патологических состояний отдельных систем организма рассматривались в качестве наиболее вероятных «случаев» патологического состояния этих систем.

Клинико-лабораторные исследования Статистический анализ полученной эпидемиологической информации, проведенный в соответствии с разработанными принципами и методами исследования, позволил провести отбор типичных клинически здоровых представителей ГРЭ для идентификации эффектов (ЧМ I, БМ It, БМ III; 1990, N=106*215, м, 31-50 лет). В условиях трехсуточной госпитализации эти пациенты прошли углубленное медицинское обследование и ряд специализированных комплексных физиологических, иммунологических, биохимических, гистологических и цитогенетических исследований.

Специализированные биохимические исследования

Для системной идентификации особенностей состояния системы цит Р-450 в ГРЭ использовались характеристики состояния системы сур1А1 в выделенных лимфоцитах периферической крови (базапьная и индуцированная активность бенз-а-пиренгидроксилазы; "лимфоцитарный тест") и количественные характеристики относительных уровней экскреции антипирина и его основных метаболитов (3-гидрокси-антипирин, 4-гидроксиантипирин, нор-антипирин) в двухсуточной моче, определяемые стандартным методом ВЭЖХ («антипириновый тест») (Осташевский и др., 1994).

В данной работе, для сравнительной характеристики А-витаминного статуса организма и исследования возможных этиологии А-витаминной недостаточности использовались величины базальных уровней ретинола (Р) в плазме крови (Ро) и их ответов на введенную тестовую (+1 мг вит А, через 5 ч, «RDR-test» = (Р5 - Р0) / Р5 ) и фармакологическую (+30 мг вит А, через 2 недели, (Ра - Ро) I Ра) дозы вит А, а также величины плазматических уровней бета-каротина, общих каротиноидов и витамина Е (а-токоферол), определявшиеся методом прямофазной изократической ВЭЖХ («Spectra Physics SP-8000», «Zorbax Sil», октан-бутилацетат, УФ - 330, 452 и 294 нм) (Позняков и др., 1992; Poznyakov et al, 1992).

Характеристика особенностей метаболизма порфиринов проводилась по уровням и профилям их экскреции с мочой, которые определялись методом градиентной ВЭЖХ на обращенной фазе («Gilson», «С18 Hyper Sil ODS», ацетонитрил-метанол-ацетат аммония, ФЛ- 310-410/ 586-650 нм) (Позняков и др. 1992; Poznyakov et al, 1992) и методом регистрации люминисценции с временным разрешением для комплексов порфиринов с Pd(22+) (Poznyakov et al, 1993a).

Статистические исследования

i,t

Первичные данные комплексных эпидемиологических и клинико-лабора-торных исследований были объединены в общей системе баз данных, сформированных на основе СУБД «Paradox». Для стратифицированного анализа данных эпидемиологических исследований и вычисления отношений шансов с их доверительными интервалами использовался пакет программ «Epi Info 5.01» (US CDC, 1991). Отдельные виды параметрических и непараметрических исследований проводились с использованием пакета программ «Statistica for Windows 4.3» (Stat Soft Inc., 1993). Системный анализ особенностей состояния исследуемых систем организма методом «Распознавания образов» проводился с использованием пакета программ «Статэкс2» (Москва, 1992).

Обоснование и разработка принципов и методов токсикометрии диоксинсодержащих внешнесредовых факторов Биологические основы адекватной токсикометрии диоксиноподобных соединений

Аналитическое обобщение современных представлений о механизмах и общебиологических закономерностях реализации полифункциональной гормонопо-добной, дисрегуляторной и дезадаптогенной активности ДПС у человека и животных, позволило сформулировать следующие основные предпосылки для разработки наиболее адекватной биологически обоснованной методологии их токсикометриче-ских исследований.

1. Широкий спектр системных эффектов ДПС, наблюдаемых у человека и животных, инициируется лигандзависимой активацией специфической системы клеточного рецептора полиароматических углеводородов (Ah-рецептор, AhR), которая является особым представителем систем сигнальной трансдукции.

2. С токсикометрической точки зрения, только быстрые начальные биохимические изменения в клетках-мишенях, являющиеся прямым следствием трансформации цитозольного комплекса AhR (активация протеинкиназного фосфорилирова-

ния, повышение внутриклеточного уровня Са2+) и связывания формирующегося ядерного комплекса АЬК с диоксинчувствительными элементами ДНК (изменения конфигурации и потеря нуклеосомной структуры ДНК, активация транскрипции генов АЬ-локуса) представляют собой первичные эффекты ДПС, непосредственно связанные с биологически эффективной дозой. В формировании вторичных "координированных" цитологических эффектов ДПС, включающих изменения регуляторных систем, пролиферации, дифференцировки и метаболизма клеток-мишеней, участвуют сложные каскады развития взаимосвязанных АИИ-зависимых и независимых событий. Зависимость формирования цитологических эффектов ДПС от типа клетки, условий эксперимента и большого числа клеточно/тканевоспецифичных и внешнесре-довых эффект-модифицирующих факторов (экспрессия компонентов системы другие агонисты/антагонисты АЫЗ; взаимодействие системы АЫЗ с системами сигнальной трансдукции инсулина, эстрогенов и ростовых факторов; цитоплаэматиче-ские и ядерные белки-регуляторы активности системы А(лР?; биохимические процессы, модифицирующие активность системы АГ|!Ч; детерминанты посттрансляционной модификации экспрессии диоксинзависимых генов; функциональное состояние клетки) определяет их многообразие, вариабельность, сложность и неоднозначность отношений с биологически эффективной дозой. На уровне организма, множественность клеточных мишеней для ДПС в различных тканях, множественность АвИ-эависимых и независимых механизмов и системный характер формирования эффектов, наряду с критичной зависимостью реализации биологической активности ДПС от особенностей экспозиции (режим, состав смеси) и большого числа биологических (вид, линия, пол, возраст, генотип, метаболический фенотип), внешнесредо-вых (агонисты/антагонисты. АИЯ, другие химикаты, физиологически активные соединения, обычные факторы риска, патогены) и временного факторов определяют полиморфизм, высокую количественную и качественную, половозрастную, индиви-

дуальную, популяционную, временную и ситуационноспецифичную вариабельность формирования ожидаемых системных эффектов и их отношений с экспозицией.

3. Для медико-биологических последствий воздействия диоксинсодержащих соединений характерен не только ограниченный ряд манифестных заболеваний, связанных с высокими уровнями экспозиции (саркома мягких тканей, не-Ходжкин-ская лимфома, болезнь Ходжкина и ряд других редких видов рака; хлоракне и острая кожная порфирия у генетически предрасположенных лиц), но, в первую очередь, широкий спектр клинически выраженных и субклинических, дисрегуляторных и деза-даптивных патологических состояний и дисфункций различных систем организма, физиологически значимых и незначимых изменений гомеостаза, изменений нормального развития, а также эффект формирования долгоживущих или отсроченных ОМП экспозиции. Эти эффекты, как правило, не являются независимыми событиями и отражают те или иные этапы системного развития взаимосвязанных последствий экспозиции, из которых многие не поддаются измерению существующими методами или не идентифицированы как эффекты.

4. Критичная зависимость формирования ответов на ДПС от разнообразных эффект-модифицирующих факторов на всех уровнях реализации их биологической активности обусловливает:

. - возрастание неопределенности прогнозирования ожидаемых эффектов и их отношений с параметрами экспозиции с повышением сложности исследуемой биологической системы (субклеточный уровень ->клетки ->ткани -Морганизм -^группа популяция);

- относительность не только количественных, но и качественных заключений о риске, получаемых при исследовании различных ситуаций;

- ограниченную информативность существующих способов характеристики экспозиции, идентификации эффектов и исследования причинно-следственных от-

ношений в реальных ситуациях, основанных на характеристиках экспозиции только ДПС и ограниченного числа эффектов, формальном токсикокинетическом и токсико-динамическом моделировании, аппроксимации данных экспериментальных и медико-биологических исследований, низкодозовых экстрапогяциях и использовании классических схем проведения эпидемиологических исследований.

Критический анализ соответствия имеющихся методологий оценки риска специфике реализации биологической активности ДПС выявил недоучет ряда этих положений, лежащий в основе неоднозначных и, часто, противоречивых заключений, получаемых в исследованиях сходных ситуаций и даже одной ситуации с использованием различных методологий исследования (Позняков и др., 1993, 1994; di Domenico, 1990; Ahlborg et al, 1992; ЮМ NAS, 1994; US EPA, 1994).

Принципы и методы токсикометрии диоксиноподобных соединений в реальных ситуациях Установление биологических основ и специфики формирования эффектов ДПС у человека и животных позволяет теоретически обосновать и разработать принципы и методы адекватной токсикометрии диоксинсодержащих экотоксикантов.

Проведенные аналитические обобщения показали, что характеристика экспозиции ДПС осложнена; 1) биологически обусловленными особенностями их метаболизма и токсикокинетики (аутоиндукция запасания в печени и снижения уровней в экстрагепатических тканях; токсикокинетические взаимодействия изомеров; аутоиндукция катаболизма; биотоксикокинетические взаимодействия; зависимость от метаболизма липидов и липопротеидов), 2) проблематичностью использования существующих методов внешнесредовой дозиметрии для прогнозирования потенциальных доз ДПС (неадекватность концепции токсической эквивалентности; необходимость оценки интегральной диоксиноподобной активности источников экспозиции и установления факторов переноса ю окружающей среды в организм человека), 3)

проблематичностью использования методов тканевой дозиметрии и физиологически обоснованного токсикокинетического моделирования (зависимость динамики тканевого распределения от условий экспозиции и токсикокинетически значимых внешне-средовых, индивидо- и популяционноспецифичных биологических, физиологических и биохимических факторов) для установления всего многообразия тканевоспеци-фичных и биологически эффективных доз (токсикологически значимые дозы в токсикокинетически незначимых компартментах органов и тканей) ДПС и 4) необходимостью учета как истории экспозиции ДПС, так и других патогенетически значимых факторов, имеющих критичное значение для формирования тех или иных последствий экспозиции в реальных ситуациях (Ryan et al, 1993; Carrier et al, 1994; Wolfe et al, 1994; IOM NAS, 1994). Эти обстоятельства позволили сформулировать следующие основные требования к характеристике воздействия ДПС в реальных ситуациях;

1. Наиболее причинно адекватной характеристикой диоксинсодержащих внешнесредовых воздействий являются характеристики истории и сценариев как дозовой нагрузки ДПС, так и воздействия других токсикологически значимых факторов, обьединенных в понятии ДЭФ.

2. Высокий уровень субьекгивности и неопределенности прямых и косвенных характеристик воздействия различных компонентов ДЭФ в эпидемиологических исследованиях обусловливает вероятностный характер устанавливаемых количественных параметров комплексного воздействия и необходимость оценки их неопределенности в каждой ситуации. Ключом к решению этой задачи может быть статистически обоснованное установление "модельных образов экспозиции", характеризующихся определенной структурой и силой связей между информативными наборами ситуационно, логически и/или токсикологически связанных прямых и косвенных характеристик воздействия и выделение статистически гомогенных ГРЭ, принад-

лежность к которым может служить характеристикой наиболее вероятных уровней индивидуальной экспозиции.

3. Локалиэованность ДЭФ по месту воздействия и проблематичность установления патогенетической значимости воздействия его отдельных компонентов требуют учета принципов относительности и целесообразности при выборе характеристик экспозиции. Понятие относительности отражает информативность устанавливаемых параметров комплексной экспозициии только для ДЭФ в данной ситуации. Целесообразность предполагает выбор регистрируемых характеристик экспозиции в соответствии с конкретными целями и задачами исследования.

Другой ключевой задачей токсикометрии ДЭФ по данным эпидемиологических исследований является разработка способов выявления, характеристики и идентификации всего многообразия ожидаемых эффектов и причинно-следственных отношений, характерного для последствий диоксинсодержащих воздействий. Анализ специфики использования эпидемиологических критериев причинности для ДЭФ позволяет сделать следующие выводы:

1. Полиморфизм ожидаемых эффектов ДПС и критичная зависимость их формирования от множества эффект-модифицирующих и временного факторов определяют необходимость мониторинга достаточно широкого набора симптомов и признаков клинически выраженных и субклинических патологических состояний различных систем организма с использованием различных внешнесредовых нагрузок для выявления скрытых дисфункций, дисрегуляторных и дезадаптивных состояний.

2. Наиболее адекватная оценка силы связи может быть проведена с использованием характеристик наиболее токсикологически значимых периодов экспозиции ДЭФ.

3. Оценка специфичности связей, отражающая полиморфизм ожидаемых эффектов, может проводиться путем исследования их феноменологической специфики

бь.ЦСО

-20в подгруппах населения, подвергавшихся сильному воздействию ДЭФ и отдельных

факторов риска ("специфические профили проявления патологических состояний"

(Позняков и др., 1994; Рогпуакоу е1 а1, 1993,1994).

4. Высокая зависимость процессов формирования медико-биологических последствий воздействия ДПС от многих локализованных по месту воздействия эф-фект-модифицирующих факторов осложняет оценку устойчивости связей и требует исследования роли этих факторов в каждой ситуации.

5. Исследование критерия предшествования экспозиции эффектам и «эффекта удаления причины» также может быть проблематичным, в силу разнообразия и достаточно скрытой специфичности эффектов ДПС, их длительного перси-стирования в организме, неустранимое™ фоновой экспозиции и возможностью формирования ОМП у лиц, хотя бы однократно экспонированных высокими дозами в постнатальном периоде или гораздо более низкими и впоследствие незначимыми дозами ДПС на пре- и перинатальных этапах онтогенеза.

6. Как показали результаты экспериментальных исследований, установление отношений доза-ответ для системных эффектов ДПС проблематично даже в условиях контролируемой экспозиции и использования методов биологически основанного токсикодинамического моделирования. Таким образом, в эпидемиологических исследованиях имеют смысл лишь эмпирические исследования экспозиция-ответ-подобных отношений, сформировавшихся к данному моменту и в данной ситуации. В силу индивидуальной специфичности феноменологии полиморфных последствий воздействия ДЭФ, для общей оценки медицинской значимости различных уровней экспозиции наиболее приемлемыми могут быть интегральные характеристики общего ухудшения состояния здоровья (в частности, ИСЗ), отражающие долю проявлений различных патологических состояний в наборе регистрируемых показателей здоровья у каждого индивидуума, независимо от их природы (Румак, 1993, Позняков и др.,

-211994; Poznyakov et al, 1994). Последующий анализ функциональной значимости отдельных эпидемиологических характеристик ухудшения состояния здоровья, проведенный с использованием "качественной шкалы благополучия" (Kaplan, 1988), позволяет вычислить "индивидуальные индексы статуса здоровья" и оценить медико-социальную значимость различных уровней и условий экспозиции для данного индивидуума (Антонюк, 1995). В силу специфического дезадаптогенного характера биологического действия ДПС (Позняков и др., 1993; Румак, 1993; Poznyakov et al, 1994; Roumak et al, 1994), другой обобщенной характеристикой эффектов могут быть показатели снижения адаптационного потенциала и резервных возможностей организма. Неопределенность классификации исследуемого контингента населения по силе связей между вероятными уровнями экспозиции и параметрами ожидаемых эффектов, обусловленная, субьективностью эпидемиологических методов исследования и вероятностным характером формирования различных эффектов у отдельных индивидуумов, может учитываться путем статистически обоснованного выделения «групп риска развития эффектов» (ГРРЭ). Эти группы включают лиц с определенной структурой и силой связей мевду параметрами экспозиции и эффектов, что позволяет исследовать экспозиция-ответ-подобные отношения при данном уровне вариабельности и неопределенности характеристик, регистрируемых в эпидемиологическом исследовании (Румак, 1993; Позняков и др., 1994; Poznyakov et al, 1994/. Сравнительное исследование распространенности прогностических индикаторов патологических состояний различных систем организма в выделяемых ГРЭ ДЭФ и отдельных его компонентов позволяет выявить системы организма, наиболее восприимчивые к данному уровню и условиям воздействия, и оценить специфичность их связи с различными компонентами ДЭФ. Выделение «групп риска развития определенных патологий» (ГРРП) путем системного статистического анализа структуры и силы связей между всеми регистрируемыми симптомами и признаками патологиче-

ских состояний различных систем организма в ГРЭ позволяет исследовать нозологическую специфику последствий экспозиции и отобрать лиц с определенными профилями патологий для последующей направленной диагностики и проведения целевых профилактических и восстановительных мероприятий (Позняков и др., 1994; Poznyakov et al, 1996).

7 - Критерий биологического правдоподобия выявляемых связей, не относящийся к числу критичных в классической эпидемиологии, имеет значение одного из основных принципов идентификации эффектов ДПС.

Проблематичность токсикодинамической реконструкции всего многообразия событий и причинно-следственных отношений, приводящих к формированию уже цитологических эффектов ДПС требует разработки особых подходов к идентификации системных медико-биологических последствий воздействия ДПС в реальных ситуациях. Высокая биологическая специфика и принципиальное сходство феноменологии и механизмов формирования системных эффектов ДПС у человека и животных позволяют предложить новый биологически обоснованный подход к решению этой задачи, основанный на исследовании биологического правдоподобия наблюдаемых эффектов. Он заключается в системном исследовании особенностей состояния исследуемой системы организма или взаимоотношений между физиологически связанными системами организма у экспонированных индивидуумов или в экспонированных группах населения. В этом случае, биологически обоснованным критерием идентификации эффектов может служить принципиальное сходство «модельных образов состояния» исследуемых систем организма с известными или прогнозируемыми эффектами ДПС. Кроме того, системные исследования таких образов могут дать информацию и о возможных механизмах формирования наблюдаемых патологических состояний, необходимую для разработки обоснованных методов их коррекции.

Методологическое сходство разработанных принципов и методов исследования позволяет обьединить их в новой концепции «биологически обоснованного феноменологического подхода» к токсикометрии и идентификации медико-биологических последствий воздействия ДЭФ в реальных ситуациях. Адекватность этого подхода определяется как методологической, так и принципиальной проблематичностью установления всех параметров экспозиции, эффектов и индивидуальной восприимчивости для описания сложных сетей причинно-следственных отношений, приводящих к формированию тех или иных медико-биологических последствий экспозиции. Термин "биологическая обоснованность" подразумевает как токсикологическую обоснованность данного подхода, вытекающую из анализа специфики и общебиологических закономерностей формирования эффектов ДПС, так и принцип системного исследования биологического правдоподобия наблюдаемых медико-биологических последствий воздействия ДЭФ, Термин "феноменологический" отражает принцип системного установления специфических «модельных образов» воздействия ДЭФ и сформировавшихся в данной ситуации патологических состояний различных систем организма с использованием токсикологически, биологически, логически и ситуационно связанных прямых и непрямых характеристик воздействия и эффектов.

Обоснование практической применимости разработанных принципов и методов исследования на примере комплексной характеристики отдаленных медико-биологических последствий военного применения Оранжевого агента во Вьетнаме

Научно-практическое обоснование надежности и методологических преимуществ разработанных принципов и методов исследования проведено на примере их реализации для токсикометрической характеристики и идентификации ОМП военного применения ОА во Вьетнаме. Предварительное исследование экотоксикологиче-

ской ситуации и характеристик истории контактов вьетнамских крестьян с различными химикатами показало (эко)токсикологическую приоритетность отдаленных прямых контактов с ОА и хронического воздействия ДЭФ, позволило выделить группы населения, хорошо ранжируемые по вероятному уровню и условиям экспозиции и достаточно сходные в отношении воздействия других внешнесредовых факторов. Неинформативность и эпидемиологическая неприемлемость регистрации остаточных уровней диоксина в крови для реконструкции истории экспозиции всех компонентов ОА и ДЭФ, недостаточная информативность индексов экспозиции, разработанных на основе отдельных косвенных характеристик вероятности контактов с ОА и истории пребывания на обработанной территории (ЮМ NAS, 1994) и наличие данных о высокой распространенности выраженных и хорошо запомнившихся токсических ответных реакций органов контакта и организма на прямое воздействие ОА обусловили необходимость и возможность разработки наиболее адекватного "медико-биологического" подхода к оценке вероятного уровня острой отдаленной экспозиции ОА. Продолжительность и период проживания на обработанной территории регистрировались для оценки вероятного уровня воздействия ДЭФ (Румак, 1993; Позняков и др., 1993,1994).

Возможность установления статистически обоснованных количественных характеристик вероятных уровней экспозиции ОА путем анализа отношений между ретроспективными самооценками симптомокомплексов периода острой интоксикации, практическая применимость и методологические преимущества этого метода доказаны;

- наличием ожидаемых значимых связей между величинами индексов МЭТ1 и МЭТ2, позволившим разработать линейную регрессионную модель экспозиции и выявить статистически атипичных лиц с неверной самооценкой экспозиции или с от-

личительной индивидуальной восприимчивостью к развитию начальных системных последствий интоксикации,

- статистически обоснованным выделением 2-х групп риска высокой и низкой экспозиции OA в исследованных контингентах крестьян южного и северного Вьетнама методом кластерного анализа, принадлежность к которым может рассматриваться как статистически обоснованная индивидуальная мера экспозиции при данной величине выборки населения и вариабельности зарегистрированных характеристик острого периода интоксикации,

- идентичностью регрессионной модели экспозиции, высоким сходством параметров ГРЭ и «модельных образов экспозиции» (детальный кластерный анализ тесно связанных симптомов и признаков острого периода интоксикации, метрика City-block по методу Уорда) в группах экспонированных крестьян южного и северного Вьетнама,

- результатами исследования идентифицированных объективных биомедицинских индикаторов эффектов в выделяемых ГРЭ (табл.1).

Результаты стратификационного анализа распространенности симптомов и признаков патологических состояний различных систем организма в выделенных ГРЭ OA, ДЭФ и сильного воздействия обычных факторов риска продемонстрировали наличие ожидаемого полиморфизма ОМП, силу и специфичность связей между использованными характеристиками экспозиции и эффектов.

Специфичность проявлений ОМП прямых контактов с OA, а также возможность идентификации экспонированных лиц в исследуемой выборке населения с использованием установленных «специфических профилей проявления ОМП воздействия ОА» и Байесовской процедуры классификации (Позняков и др., 1994; Poznyakov et at., 1994), показаны в табл.2.

Распространенность биомедицинских индикаторов эффектов в выделяемых группах риска экспозиции Оранжевого агента (OA) и диоксинсодержащего экотоксикологического фактора (ДЭФ)

(Шонг Бе; м, 31-50,; диагностированные случаи/N; x2-test, Fisher exact 1- tailed p-values, Kruscall-Wallis Rank Test)

Группы риска экспозиции I 4M |Э БМ II в БМ IIIе рав рвс рас

OA нет нет да

ДЭФ | нет да Да

Дезадаптивное состояние кардиореспираторной системы (PWC170, 100*/150** W)

Преколлаптоидное состоян. 1/32 L 3/37 7/37 ns ns 0.044

Плохое восстановление* 1/32 10/37 15/37 0.02 ns 0.001

Непереносимость нагрузки" 5/32 12/37 15/37 ns ns 0.044

"Показатель адаптации" .95 .65 .25 <.05 <.01 <.001

Проявления последствий хлоракне | Последствия хлоракне [ 2/202 ) 4/207 | 25/141 | ns | 0.00 | 0.00 |

Лимфоцитарный тест, бенз/а/пиренгидроксилаза, индекс индуцибельности (ИИ)

Высокие значения ИИ (>5.6) 1/32 nd 6/54 nd j nd 0.05

Низкие значения ИИ (<1.3) 9/32 nd 1/54 nd j nd 0.00

Антипириновый тест", уровень экскреции (%), медиана 4-ОН-Антипирин | 35.0 | 43.2 | 53.0 I ns j ns | 0.02 [

Копропорфиринурия (КПУ) и "гипочувствительный" гиповитаминоз А (ГипоА)

КПУ 2/31 5/29 35/42 ns 0.000 0.000

ГипоА 1/31 2/29 15/42 ns 0.002 0.001

Внешнесредовые СХО (вСХО) и клетки с высокой частотой СХО (КВЧ) в культуральных лимфоцитах

вСХО => 1.28 / лимфоцит 5/10 17/17 11/16 | 0.003 0.02 ns

% КВЧ, >11% 2/10 11/17 3/16 I 0.031 0.008 ns

Идентификация экспонированных Оранжевым агентом жителей деревни Бинь Ми (м, 31-50), с использованием Байесовской процедуры классификации.

Байесовские веса для симптомов и признаков патологических состояний, связанных с отдаленной прямой экспозицией Оранжевого агента-. Log [ Рг( Xj | БМ III) / Pr( Xj | БМ II) ] Константа априорной вероятности: Log ( Nbm III! Мбм II) = - 0.24

Группы сравнения БМ III / БМ II

Отдаленная экспозиция OA да / нет

Воздействие ДЭФ да/ да

Ma 70/121

Симптомы и признаки ДА НЕТ

148 Тахикардия 0.53 -0.32

172 Частая рвота 0.68 -0.06

175 Запоры 0.59 -0.19

143 Одышка при физич. нагрузке 0.32 -0.19

137 Боли в груди 0.22 -0.25

191 "Мушки" перед глазами 0.42 -0.09

158 Боли в ногах в покое 0.33 -0.07

168 Повышенный аппетит 0.36 -0.07

169 Постоянная жажда 0.24 - 0.10

131 Кашель, общий 0.17 - 0.21

157 Боли в ногах при ходьбе 0.27 -0.07

150 Боли в области сердца 0.22 -0.12

185 "Туман" перед глазами 0.21 -0.09

155 Боли в пояснице 0.07 -0.18

163 Потеря веса 0.19 -0.09

196 Частые ОРЗ 0.18 -0.08

а - для точного вычисления Байесовских весов отобраны лица, не подвергавшиеся сильному воздействию других факторов риска (малярия, курение, субадекватное белковое питание, алкоголь, пестициды).

Вычисленные вероятности ошибочной классификации

Рг ( БМ II БМ III) 22.2% (43/194 )

Рг ( БМ III -> БМ II ) 22.7% (24/ 108)

Сравнительные исследования устанавливаемых образов проявлений ОМП экспозиции ОА у крестьян южного и северного Вьетнама показали их значимое сходство, проявляющееся даже на фоне последствий широко распространенных заболеваний малярией у ветеранов войны.

Пример, иллюстрирующий возможность определения статистически обоснованных экспозиция-ответ-подобных отношений в конкретной ситуации, а также выделения статистически атипичных лиц с ошибочными результатами эпидемиологического обследования или с отличительной восприимчивостью в отношении развития ОМП путем установления статистически гомогенных ГРРЭ приведен в табл. 3.

Таблица 3.

Выделение статистически гомогенных групп риска развития эффекта отдаленных медицинских последствий экспозиции Оранжевого агента (ОА) для величин интегрального индекса текущего состояния здоровья (ИСЗ)

("Кластерный анализ" величин индексов МЭТ1/МЭТ2/ИСЗ у жителей деревни Бинь Ми с валидизированной историей экспозиции ОА; м, 31-50)

Число выделяемых групп риска развития эффекта 3

Число статистически атипичных лиц 1

Количественная характеристика изменений общего состояния здоровья (ИСЗ: 0-91, ухудшение) в группах возрастающего риска развития эффекта

(-/+ - сниженные / повышенные значения средних величин индексов экспозиции и состояния здоровья по сравнению с их средними значениями во всем экспонированном контингенте: МЭТ1 =0.365, МЭТ2=0.464, ИСЗ=0.276%)

Индексы; % от средн. Группы Риска Развития Эффекта 1 2 3 4*

МЭГ 1 -41% -8% + 92% + 60%

МЭТ 2 - 45% + 6% + 68% + 7%

ИСЗ -21% + 8% + 35% - 62%

* - Нетипичный (гипочувствительный?) субьект.

Результаты характеристики общего ухудшения состояния здоровья у экспонированных крестьян южного и северного Вьетнама, проведенной с использованием статистически и токсикологически обоснованной классификации экспозиции ОА/ ДЭФ (ГРЭ), воздействия других факторов риска, интегрального индекса состояния здоровья (ИСЗ) и многофакторного дисперсионного анализа приведены в табл. 4.

Возможность выявления систем организма, дисфункции которых наиболее вероятно и специфично связаны с воздействием ОА/ДЭФ, продемонстрирована анализом распространенности прогностических эпидемиологических индикаторов патологических состояний различных систем организма в выделяемых ГРЭ (табл. 5). Этот профиль восприимчивости отдельных систем оказался сходным у крестьян южного и северного Вьетнама, что говорит о возможной нозологической специфике ОМП экспозиции. С точки зрения разработанного феноменологического подхода, эта специфика может быть исследована путем статистического анализа связей между всеми регистрируемыми характеристиками здоровья в выделяемых ГРЭ и выделения групп высокого риска развития определенных патологий (ГРРП). Реализация этой процедуры в группе экспонированных южновьетнамских крестьян показала тесную связь, в первую очередь, симптомов и признаков, отражающих дезадаптивное состояние циркуляторной системы организма, которое, действительно, было идентифицировано как один из индикаторов эффекта ОМП в клинико-лабораторных исследованиях. Таким образом, системное установление специфики проявления патологических состояний различных систем организма (образы патологических состояний) в ГРЭ по данным эпидемиологических исследований позволяет исследовать нозологическую специфику последствий экспозиции и идентифицировать лиц с тем или иными профилями патологии для дальнейшей направленной диагностики и проведения целевых профилактических и восстановительных мероприятий.

Значимое и воспроизводимое ухудшение общего состояния здоровья в контингентах крестьян южного и северного Вьетнама в связи воздействием основных факторов риска

* - Группы: отсутствия риска экспозиции ОА/ДЭФ (ЧМ 1; БХ 1); высокого риска экспозиции ДЭФ (БМ 2); установленного риска низкой (БМ 3; БХ 2) и высокой (БМ 4; БХ 3) экспозиции ОА, выделенные методом кластерного анализа.

Группы Южный Вьетнам Северный Вьетнам

населения (Чань Ми, Бть Ми, 1989; м, 31-50) (Бак Хонг, 1993; м, 40-60)

ГРЗ* ЧМ1 БМ 2 БМ 3 БМ 4 БХ 1 БХ 2 БХ 3

ОА - - + ++ - + ++

ДЭФ - + + + - - -

N 291 194 51 29 208 42 32

ИСЗ а .806-.852 .829 345.7 .717-774 .746 264.7 .598-.68Э .6 44 194.7 .454-.589 .522 130.6 .637-.678 .657 160.0 .560-649 .604 130.2 .450-.555 .5 03 71.8

I Факторы* | ГРЭ (ОА"', ДЭФ"}; М"; П"; К* | ГРЭ (ОА"'); М"; П"; А'

а - Интегральный индекс состояния здоровья (1 -> 0 - ухудшение): 95% д.и., средние, средние ранги. х - "Ми!Шаск>г АЫОУА" для ИСЗ с факторами: "ГРЭ" - группы высокого риска экспозиции ОА/ДЭФ ; "М" - история заболеваний малярией (>10 лет после последнего случая); "П" - недостаточное белковое питание (употребление < 100 г мяса/неделю); "А" - высокое употребление алкоголя 0.2 л/ день); "К" - курение (> 15 сигарет/день); частые контакты с пестицидами (> 10 контактов/год). *, *** - величины р для основных эффектов: 0.05 « 0.01; 0.01 « 0.001; < 0.001.

Таблица 5.

Специфические профили проявления патологических состояний отдельных систем организма у крестьян южного Вьетнама, связанные с воздействием различных факторов риска

Системы: гастроентеральная (ГЕНТ), сердечно-сосудистая (СС), иммунная (ИММУН, частые ОРЗ), костно-суставная (КСУС), зрительная (ЗРИТ, все проблемы), поджелудочная железа (ПОДЖ), дыхательная ЩЫХ) и мочевыделительная (МОЧ)\ Факторы риска: "М" - малярия; "П" - питание; "К" - курение; х - влияние фактора риска на фоне ДЭФ; Отношения шансов, 95% д.и.*1.0, стратифицированный анализ; +, */*, **/*«, *"/*«« - р <0.10, 0.03, 0.01, 0.001.

Колонки 1 2 3 4 5 6 7 8 8 9 10

Факторы ОА х ДЭФ М* М 3/4 ПХ П 6/7 Кх К 8/9

Группы сравнения, N БМ Ш/П 110/194 БММ/ЧМ1 194/291 БМП+/-26/168 ЧМ1+/-38/253 М+/+ 26/38 БМН+/-48/83 ЧМ1+/-51/169 П+/+ 99/51 БМП+/-72/122 ЧМ1+/-166/125 К+/+ 72/166

ГЕНТ 5.81*** пз пб пб пэ пб пз пб пб пб пб

СС 4.13*" 4.56" пб пб рэ- 5.33* пб * пб пб #*

ИММУН 3.01*** пб пб пб пе 9.90*** пб * пб пб пб

КСУС 2.49" пб пб пз ♦ * 5.44"* пб * пб пб **

ЗРИТ, общ. 2.33" 2.07"* 3.62" пб *** 4.23" 3.32*" пб 2.75" 3.27*"

диплопия 3.25" 7.03" пэ пб пб пэ пб пэ пб пз пэ

"мушки" 2.54** 7.69"* 4.53" пб ** пб пэ пб пб пб

мезопия 2.17* пб 7.76** пб пб 4.71 + пб пб 11.3"* 7.95" пб

"туман" 2.07** 3.26*** 2.43* пз * пэ пз пб пб пб **

темн. адапт. пэ пб 8.35*** пб 2.99" 6.89*** пб 9.17*** 5.95*** *»

гемералопия пб пб 3.97* пб ** пб пб пб 6.16*" 5.57** пб

ПОДЖ 2.19" 1.83" 2.66* пб пб 3.53** пб пб 2.02* пб **

дых ■ 2.21 + пб 8.10" пб * пб пб пб пб пб *

МОЧ 2.11* 2.32* 4.62" пб *« 2.86* 11.9*" пб пб пб **

-32В целом, феноменология ОМП воздействия ОА/ДЭФ, установленная в эпидемиологических исследованиях, соответствует современным представлениям о специфике ожидаемых последствий экспозиции. Вместе с тем, эти данные не позволяют идентифицировать специфику воздействия диоксиновой компоненты экспозиции. В принципе, можно выделить 2 подхода к идентификации специфических последствий воздействия диоксиновой компоненты ДЭФ в реальных ситуациях. "Диагностический" подход заключается в выявлении качественно специфичных особенностей состояния исследуемой системы организма, которые характерны для последствий воздействия ДПС. "Системный" подход предполагает исследование ожидаемых количественных особенностей отношений между биологически связанными компонентами данной системы организма и между исследуемой и физиологически связанными с ней другими системами в ГРЭ (специфические образы патологических состояний).

Практическая применимость обоих подходов продемонстрирована на примерах идентификации дезадаптивных эффектов в кардиореспираторной системе организма, проведенной с использованием дозированных физических нагрузок, выявления скрытых дисфункций иммунной системы, установления специфических изменений состояния системы цит Р-450 в лимфоцитах и печени, идентификации специфических химически индуцированных изменений нормального метаболизма витамина А и порфиринов. В частности, возможность применения классических эпидемиологических методов исследования и системного установления биологических дискриминант ГРЭ для исследуемой системы организма при идентификации и оценке медицинской значимости скрытых последствий экспозиции иллюстрируется результатами эпидемиологического и клинико-иммунологического исследования обнаруженного эффекта снижения иммунорезистентности у лиц, экспонированных ОА/ДЭФ. Значимое повышение распространенности частых острых респираторных забопева-

ний и острой пневмонии в период вспышки эпидемии было зарегистрировано у экспонированных крестьян южного и северного Вьетнама. Специфичность связи повышенной распространенности пневмонии с валидизированной историей экспозиции ОА подтверждена результатами стратификационного анализа возможной роли других основных факторов риска (последствия заболеваний малярией, интенсивное курение, питание), сходством симптомокомплексов заболевания у экспонированных и неэкспонированных лиц и данными клинико-иммунологического исследования (Роглуакоу et а1., 1394, 1995). Результаты системного установления специфических образов состояния иммунной системы в ГРЭ представлены в табл.6.

Таблица 6.

Клинико-иммунологические дискриминанты групп риска экспозиции Оранжевого агента и диоксинсодержащего экотоксикологического фактора

("Распознавание образов": Статекс 2, Москва, 1992; * - вычисленные пределы величин параметров, критичные для распознавания ГРЭ)

ГРЭ ЧМ 1 БМ II БМ 1/1

Лейкоциты, х109/л пв 5.7* << 9.20 пб

Лимфоциты, х109/л пэ 2.48* << 6.53 пб

Нейтрофилы, % 60* <<73 58* <2 73 пэ

Т-лимфоциты, х109/л пб пэ .55 << 1.34*

Т-(1е1реге, % пэ 30 << 64 8.0 << 34*

НСТ-тест, % пб пэ 10.0* <¿72

ЦИК-термостаб., ед/Ш 2* <<177 пэ пб

Фагоцит. Индекс, % 52* << 316 6.0 << 98* пб

1д А, мг/мл .40 <<; 11.9* П5 пб

Эти данные говорят о том, что для ГРЭ ДЭФ (БМП) отличительными признаками иммунного статуса являются повышенные уровни лейкоцитов, лимфоцитов и нейтрофилов в крови, а для ГРЭ ОА (БМШ) - сниженные уровни Т-лимфоцитов, Т-хелперов и повышение спонтанной и стимулируемой продигиозаном фагоцитарной активности нейтрофилов, что согласуется с большинством имеющихся данных о

специфике изменений характеристик иммунного статуса у людей, экспонированных диоксинсодержащими соединениями (Hoffman et al, 1986; Dewailly et al, 1993; Smoger et al, 1993; Chao, Hsu, 1994). Таким образом, обнаруженный эффект повышенной распространенности обычных инфекционных заболеваний среди экспонированных лиц может рассматриваться как легко регистрируемый эпидемиологический индикатор скрытых иммуносуппрессорных последствий экспозиции, а установленные иммунологические дискриминанты ГРЭ, совпадающие с достаточным числом экспериментальных и эпидемиологических наблюдений, - как специфические иммунологические последствия экспозиции, отражающие один из механизмов формирования повышенной восприимчивости к обычным патогенам. О вероятности множественной этиологии повышения восприимчивости к инфекционным заболеваниям дыхательных путей у экспонированных лиц говорят данные о специфической связи заболеваемости пневмонией с ингаляционной компонентой экспозиции OA, иллюстрирующие еще одно методологическое преимущество разработанного способа характеристики экспозиции (возможность оценки медицинской значимости различных путей поступления токсикантов в организм), а также о высокой распространенности специфической формы гиповитаминоза А в этой группе населения.

Возможность реализации "диагностического" подхода к идентификации биомедицинских индикаторов экспозиции ОА/ДЭФ рассмотрена на примере выявления химически индуцированных состояний "гипочувствительного" гиповитаминоза А и копропорфиринурии (табл. 7). Процедура идентификации включает разработанные методы системного установления неизвестных стандартных популяционных характеристик А-витаминного статуса организма и метаболизма порфиринов, определения критериев диагностики различных форм гиповитаминоза А и хронической гепа-топорфирии и исследования их возможной этиологии и распространенности в выделяемых ГРЭ (Позняков и др., 1991, 1992; Poznyakov et al, 1992,1993, 1994).

Распространенность диагностированных случаев различных форм А-витаминной недостаточности и хронической гепатопорфирии в группах риска экспозиции

Гиповитаминоз А

(Ро. Рэ. Ра - ретинол плазмы базальный, через 5 ч после + 1 мг вит А, через 2 нед после + 30 мг вит А; Н0К-1ез(=( Р5- Р0}/ Р0)

Диагност.критерии/формы Р0,мкт/мл RDR-test,% (РА- РО)/Ра %

"Типичный" "А-" 0.22 « 0.65 > 18% > 15%

"Гипочувствительный" "гипоА-" <0.41 < 15% < 15 %

ГРЭ (N) ЧМ I (31) БМ II (29) БМ III (42) Р*

"А-случаи, % 8 (25.9%) 10(34.5%) 12(28.6%) ns

"гипоА-", случаи, % 1 (3.2%) 2 (6.9%) 15 (35.7%) .005

Хроническая гепатопорфирия, интрагепатический холестаэ

Экскреция порфири-нов /Диагностичес-кие критерии/Формы Копропорфи-ринурия: "КПУ Хроническая гепатопорфирия типа А: "ХГПА" Интрагепатический холестаз: "ХОЛ"

Все, пмоль/24 ч > 155.5 > 155.5 -

Уропорфирины, % < 20 < 40 -

Гептапорфирины, % < 3 < 5 -

Копропорфирины, % > 68 > 40 -

Копро-/Уро-, отнош. > 5.8 > 5.8 -

Копро- III /1, отнош. 1.6 «4.5 1.6 «4.5 < 1.6

ГРЭ (N1) 4MI (31) БМ II (29) БМ III (42) Р*

"КПУ", случаи, % 2 (6.4%) 5(17.0%) 35 (83.3%) .000

"ХГП А", случаи, % 0 0 2 (4.7%) ns

"ХОЛ", случаи, % 9 (29.0%) 4(13.9%) 7 (16.7%) ns

* -X2 - 'est; Fisher exact 1-tailed p-value

Возможность идентификации специфических изменений метаболизма порфи-ринов в группе экспонированных лиц и исследования вероятных механизмов их формирования путем системного исследования дискриминантных характеристик

профилей их экскреции в случайно собранной моче (Рогпуако7 е! а1, 1993, 1994), показана в табл. 8.

Таблица 8.

Дискриминантные характеристики экскреции порфиринов в группах риска экспозиции Оранжевого агента и диоксинсодержащего экотоксикологического фактора

("Распознавание образов"; Статекс2, Москва, 1992; * - пределы величин, критичные для распознавания)

I ГРЭ/параметры | ЧМI | БМ I! | БМ III |

Все,пмоль/24 ч 30.8 < < 148.2* пэ 148.2* < < 442.7

Уролорфирины, % 11.9* < <33.5 пэ 4.62 2 2 19.7*

7-СООН-, % ПБ лэ 2.23* < < 8.99

6-СООН-, % 0.29 < 2 1.03* 0.08 < < 0.82* 0.57* < < 3.10

5-СООН-, % 0.10* << 1.39* 1,24* < < 5.46 ПЙ

Копро-1, % 15.6* < < 23.9* 23.2* < < 54.7 пв

Копро-Ш, % пэ ПБ 57.2* < < 75.6

Копро-Ш /1, отнош. № 2.93* < < 3.18* ПБ

I Распознаваемость | 97% | 86% | 95%

Таким образом, результаты проведенных комплексных, многоуровневых эпидемиологических, кпинико-лабораторных и медико-статистических исследований показали адекватность, практическую применимость, надежность и методологические преимущества реализации принципов и методов разработанного подхода к токсико-метрической характеристике и идентификации ОМП военного применения ОА во Вьетнаме. Обобщение результатов аналитических исследований, теоретического и научно-практического обоснования адекватности и практической применимости разработанных принципов и методов исследования позволяет предложить общий алгоритм выявления, комплексной характеристики и идентификации медико-биологических последствий воздействия диоксинсодержащих экотоксикантов в реальных ситуациях экспозиции ими населения (схема 1),

Схема 1.

Основные элементы алгоритма выявления, комплексной характеристики и идентификации медико-биологических последствий воздействия диоксинсодержащих экотоксикантоэ

Экотоксикологическая ситуация

Химико-аналитические и медико-биологические индикаторы экспозиции

Характеристики состояния различных систем организма; внешнесредовые _нагрузки_

3

С?

Вероятно экспонированные контингенты, группы сравнения '

С

Гоуппы риска экспозиции диоксинсодержа-щих внешнесредовых факторов

4

£

<¿3

Характеристики токсикологически значимых факторов

Статистически нетипичные лица (комплексное воздействие ДЭФ)

Гоуппы риска развития эффектов

Гоуппы риска развития патологических состояний

Профили проявления патологических состояний

Экспозиция-ответ-подобные отношения; статистически нетипичные лица (эффекты)

Восприимчивые системы организма и нозологическая специфика патологий

Системная идентификация эффектов диоксиноподобных соединений

Медицинская значимость различных уровней и условий воздействия; критерии безопасности

-О-

Отбор пиц с определенными профилями патологических состояний

Механизмы формирования патологических состояний

О

Ориентировочно безопасные уровни воздействия

Индивидуальная диагностика и \ коррекция

Биомедицинские индикаторы эффектов

-38-ВЫВОДЫ

1). Впервые установлены основные принципы "биологически обоснованного феноменологического подхода" к токсикометрии диоксиноподобных соединений в реальных ситуациях экспозиции ими населения.

2). Биологически обоснованная токсикометрия диоксиноподобных соединений в реальных ситуациях возможна на основе:

- установления истории, сценариев и вероятных уровней комплексного воздействия всех токсикологич§ски значимых компонентов «диоксинсодержащего эхо-токсикологического фактора» статистически обоснованным выделением «модельных образов экспозиции» и «групп риска экспозиции», характеризующихся определенной структурой и силой связей между ситуационно, логически и токсикологически связанными характеристиками комплексного воздействия;

- мониторинга патогномоничных симтомов и признаков патологических состояний различных систем организма в условиях внешнесредовых нагрузок для выявления всего спектра ожидаемых полиморфных последствий экспозиции, скрытых дисфункций, дисрегуляторных и дезадаптивных состояний;

- специализированного исследования эпидемиологических критериев причи-ности с установлением «специфических профилей проявления патологических состояний» для оценки специфичности эффектов, «групп риска развития эффектов» для характеристики экспозиция-ответ-подобных отношений в данной ситуации и «групп риска развития патологий» дпя исследования нозологической специфики последствий экспозиции;

- системной идентификации специфических последствий воздействия.диокси-ноподобных соединений путем установления «модельных образов состояния» исследуемых систем организма, характеризующихся определенными отношениями

между их биологически связанными компонентами, и углубленного исследования биологического правдоподобия наблюдаемых эффектов.

3). Практическая применимость и методологические преимущества разработанных приципов и методов исследования продемонстрированы на примере комплексной характеристики и идентификации отдаленных медико-биологических последствий военного применения Оранжевого агента во Вьетнаме. Результаты проведенных комплексных многоуровневых эпидемиологических, клинико-лаборатор-ных и медико-статистических исследований показали возможность:

- установления токсикологически и статистически обоснованных индивидуальных мер отдаленной прямой экспозиции всех компонентов Оранжевого агента в ретроспективном эпидемиологическом исследовании;

- выявления специфичных и наблюдаемых в различных контингентах населения полиморфных последствий прямых контактов с Оранжевым агентом и хронического воздействия диоксинсодержащего экотоксикологического фактора;

- установления фактических экспозиция-ответ-подобных отношений и относительных ориентировочно безопасных уровней воздействия в конкретной ситуации;

- выявления наиболее восприимчивых систем организма, исследования нозологической специфики и системной идентификации скрытых отдаленных медико-биологических последствий экспозиции, а также создания биологически обоснованных гипотез о вероятных механизмах формирования этих эффектов.

- статистической верификации эпидемиологической информации и выявления индивидуумов с атипичной восприимчивостью в отношении развития первичных и отдаленных системных последствий интоксикации Оранжевым агентом.

4). Установлено, что наибольшая доля риска, привносимого неблагоприятными внешнесредовыми факторами в контингентах крестьян южного Вьетнама, обусловлена отдаленными медико-биологическими последствиями экспозиции Оранже-

вого агента (от 20% до 60% для симптомов и признаков патологических состояний различных систем организма; 20-30% для заболеваний пневмонией в эпидемический период), которые характеризуются значимым и воспроизводимым повышением (в 2.11-7.4 раза) распространенности патологических состояний сердечнососудистой, желудочно-кишечной, иммунной, зрительной, дыхательной и мочевыде-лительной систем организма. Для последствий хронического воздействия диоксин-содержащего экотоксикологического фактора характерны значимое повышение (в 3.62-8.1 раза) распространенности патологических состояний дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и зрительной систем организма, а также выраженная эффект-модифицирующая активность этого воздействия в отношении развития последствий заболеваний малярией, субадекватного белкового питания и интенсивного курения. Идентифицированные скрытые изменения гомеостаза включают ожидаемые эффекты дезадаптивного состояния сердечно-сосудистой системы, специфические дисфункции иммунной системы, изменения функционального состояния микросомальной системы окисления ксенобиотиков а лимфоцитах и печени, метаболизма витамина А и порфиринов.

5). Обоснованные, разработанные и апробированные принципы и методы исследования впервые обобщены е алгоритме выявления, комплексной характеристики и идентификации медико-биологических последствий воздействия диоксин-содержащих экотоксикантов, который пригоден для обследования больших групп населения, проведения направленной индивидуальной диагностики, лечебно-восстановительных и профилактических мероприятий.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кунцевич А.Д., Румак B.C., Чан Суан Тху, Позняков С.П., Нгуен Куок Ан, Бочаров Б.В., Пантелеев A.A., Цырлов И.Б., Софронов Г.А. Экотоксикологический подход к изучению медицинских последствий контакта населения с феноксигербицида-ми, содержащими 2,3,7,8-ТХДД в Южном Вьетнаме. //Сб. "Экология и токсикология" (м-лы IY Пленума правления ВНОТ, декабрь 1990). -Ярославль. -Содействие. -1990, -с.67-76.

2. Румак B.C., Позняков С.П., Пантелеев A.A., Софронов Г.А. Экотоксиколо-гическое исследование медицинских последствий контактов с фитотоксикантами в Южном Вьетнаме. //Сб. «Токсикологические проблемы химических катастроф». (Всес. науч. конф. 15-16 мая 1991). Тез. докл. -Л. -1991, -с.95.

3. Позняков С.П., Румак B.C., Корзун И.Б., Быховский В.Я. Исследования особенностей метаболизма вит А и порфиринов у жителей южного Вьетнама, экспонированных Оранжевым агентом. //Сб. ¡Токсикологические проблемы химических катастроф. (Всес. науч. конф. 15-16 мая 1991). Тез. докл. -Л. -1991, -с.18.

4. Кунцевич А.Д., Румак B.C., Позняков С.П., Нгуен Куок Ан, Софронов Г.А., Бочаров Б.В. Концепция зкотоксикологических исследований отдаленных медицинских последствий контакта с феноксигербицидами, содержащими 2,3,7,8-ТХДД. //Сб. работ Тропцентра: "Тропцентр-91". -М. -Юнифир. -1992, -с.275-281.

5. Позняков С.П., Румак B.C., Нгуен Куок Ан, Быховский В.Я. Системные исследования некоторых особенностей метаболизма витаминов А, Е, В2, каротикои-дов и гема у жителей провинции Шонг Бе (южный Вьетнам), дифференцированных по степени контактов с Оранжевым агентом.//Сб. работ Тропцентра: "Тропцентр-91". -М. -Юнифир. -1992, с. 294-300.

-426. Poznyakov S., Roumak V., An N., Bykhovsky V., Kountzevitch A.System study of

alterations in vit A status among rural South Vietnamese exposed to Agent Orange.

Organohalogen Compounds. //Organohalogen Compounds. -1992, -v.10, -p. 189-192.

7. Poznyakov S„ Roumak V., Papkovsky D.. Korotkov M., An N., Bykhovsky V., Bocharov В., Kountzevitch A. Coproporphyrinuria found in rural South Vietnamese exposed to Agent Orange. //Organohalogen Compounds. -1992, -v.10, -p.193-196.

8. Roumak V.S., Poznyakov S.P., Nguyen Quoc An, Tran Xuan Thu, Bocharov B.V., Kountzevitch A.D. Epidemiological and clinical laboratory studies on health consequences of Agent Orange in South Vietnam. //Organohalogen Compounds, -1992, -v.10, -p.275-278.

9. Poznyakov S.P., Antonyuk V.V., Nguyen Quoc An, Bykhovsky V.J., Roumak V.S. Statistical examination of the urinary porphyrins excretion profiles as potential indicators of past exposure to Agent Orange in rural South Vietnamese. //Organohalogen Compounds. -1993, -v.13, -p.221-224.

10. Poznyakov S.P., Huynh Thi Kim Chi, Antonyuk V.V., Tran Xuan Thu, Roumak V.S. Preliminary evidences of the possibility of increased susceptibility to infectious pulmonary disease (tuberculosis?) among rural South Vietnamese with a history of potential direct contacts with Agent Orange. //Organohalogen Compounds. -1993, -v.13, -p.349-352.

11. Roumak V.S., Poznyakov S.P., Antonyuk V.V., Tran Xuan Thu, Kountzevitch A.D. Significant associations between questionnaire-derived measures of past exposure to Agent Orange and health outcomes in sub population of rural South Vietnamese. //Organohalogen Compounds. -1993, -v.13, -p.407-410.

12. Позняков С.П., Румак B.C., Умнова H.B., Нгуен Куок Ан, Чан Суан Тху, Софронов Г.А., Кунцевич А.Д. 2,3,7,8-Тетрахлордибензо-п-диоксин - гормоноподоб-

ный суперэкотоксикант. I. Молекулярные, клеточные и системные механизмы биологического действия. //Ж. Экол. Химии. -1993, -N 3, -с.189-199.

13. Позняков С П., Румак B.C., Умнова Н.В., Нгуен Куок Ан, Чан Суан Тху, Софронов Г.А., Кунцевич А.Д. 2,3,7,8-Тетрахлордибемзо-п-диоксин - гормоноподоб-ный суперэкотоксикант. II. Некоторые методологические проблемы экотоксикологии диоксина. //Ж. Экол. Химии. -1993, -N 3, -с.200-212.

14. Позняков С.П., Антонюк В.В., Нгуен Куок Ан, Румак B.C., Софронов Г.А. Эпидемиологически приемлемый метод оценки отдаленной экспозиции Оранжевого агента и ее специфических субклинических медицинских последствий у деревенских жителей Южного Вьетнама. //Ж. Экол. Человека. -1994, -т.1, -в.1, -с.3-15.

15. Roumak V.S., Poznyakov S.P., Antonyuk V.V., Tran Xuan Thu, Sofronov G.A. Medico-Biological Foundation for Estimation of Long Term Health Consequences of Agent Orange in Vietnam. //"HERBICIDES IN WAR", 2nd Int. Symp. (15-18 Nov., 1993, Hanoi). Scientific Reports. -Hanoi. -1994, -p. 147-164.

16. Poznyakov S.P., Antonyuk V.V., Roumak V.S., Hoang Anh Tuyet, Nguyen Kim Phong. Increased Prevalence of the Infectious Pulmonary Disease(s) Among Rural South Vietnamese with a History of Direct Contacts with Agent Orange. //"HERBICIDES IN WAR", 2nd Int. Symp. (15-18 Nov., 1993, Hanoi). Scientific Reports. -Hanoi. -1994, -p.266-270.

17. Antonyuk V.V., Poznyakov S.P., Ermakov S.P. Possibility of medico-demographic approach application for the Agent Orange-induced health deterioration and related potential economic damage assessment in Vietnam. //"HERBICIDES IN WAR", 2nd Int. Symp. (15-18 Nov., 1993, Hanoi). Scientific Reports. Hanoi. -Hanoi. -1994, -p. 276-279.

18. Poznyakov S.P., Antonyuk V.V., Nquyen Quok An, Roumak V.S. Verification of a Questionnaire-Based Approach to Investigation of Long Term Health Consequences of

Agent Orange among Rural Vietnamese. //"HERBICIDES IN WAR", 2nd Int. Symp. (15-18 Nov., 1993, Hanoi). Scientific Reports. -Hanoi, -199-4, -p. 284-294.

19. Antonyuk V.V., Poznyakov S.P., Roumak V.S. Medico-Statistical Analysis of Characteristics of the Immune Status in Rural South Vietnamese Exposed to Agent Orange. //"HERBICIDES IN WAR", 2nd Int. Symp. (15-18 Nov., 1993, Hanoi). Scientific Reports. -Hanoi. -1994, -p. 354-356.

20. Panteleyev A.A., Stepanova L.V., Bocharov B.V., Poznyakov S.P., Antonyuk V.V., Roumak V.S. Ultrastructural Study of Epidermis in Rural South Vietnamese Exposed to Agent Orange. //"HERBICIDES IN WAR", 2nd Int. Symp. (15-18 Nov., 1993, Hanoi). Scientific Reports. -Hanoi. -1994, -p.406-407.

21. Ageev V.P., Nguyen Quok An, Poznyakov S.P., Roumak V.S. Cyt's P450 Activities in Vivo: Potential Biomarker of Residual Dioxin and Dioxin-containing Ecotoxicologic Factor Impact for Investigation of Health Consequences of Agent Orange. //"HERBICIDES IN WAR", 2nd Int. Symp. (15-18 Nov., 1993, Hanoi). Scientific Reports. -Hanoi.-1994.-p.411-413.

22. Poznyakov S.P., Antonyuk V.V., Nguyen Quok An, Bykhovsky V.J., Roumak V.S. Alterations in Vitamin A Status and Porphyrin Metabolism Found in Rural South Vietnamese Exposed to Agent Orange//"HERBICIDES IN WAR", 2nd Int. Symp. (15-18 Nov., 1993, Hanoi). Scientific Reports. Hanoi. -1994, -p.414-425.

23. Позняков С.П., Антонкж В.В., Нгуен Куок Ан, Румак B.C., Софронов Г.А. Эпидемиологически приемлемый метод оценки отдаленной экспозиции Оранжевого агента и ее специфических субклинических медицинских последствий у деревенских жителей Южного Вьетнама. //Ж. Зкол. Человека. -1994, -т.1, -в.1, -с.3-15.

-4524. Roumak V.S., Oumnova N.V., Poznyakov S.P., An N.Q., Sofronov G.A.

Disadaptive effects in humans after exposure to chemicals containing dioxin.

//Organohalogen Compounds. -1994, -v.21, -p.379-382.

25. Poznyakov S.P., Antonyuk V.V., Nguyen Quoc An, Tran Xuan Thu, Kountzevitch A.D., Sofronov G.A., Roumak V.S. The long-term health consequences of Agent Orange in Vietnam: evidences of the reality and medical significance. //Organohalogen Compounds. -1994, -v.21, -p.175-180.

26. Roumak V.S., Poznyakov S.P., Antonyuk V.V., Nguyen Quoc An, Sofronov G.A. Consistent deterioration of general health status in South and North Vietnamese exposed to Agent Orange. //Organohalogen Compounds. -1995, -v.25, -p.161-166.

27. Poznyakov S.P., Roumak V.S., Antonyuk V.V., Nguyen Quoc An, Sofronov G.A. Increased susceptibility to infectious respiratory diseases in Vietnamese exposed to Agent Orange. //Organohalogen Compounds. -1995, -v.26, -p.141-146.

28. Roumak V.S., Poznyakov S.P., Oumnova N.V., Sofronov G.A. The experience of investigations on ecotoxicologic pressure on rural population of South Vietnamese in the region sprayed with Agent Orange.//Organohalogen Compounds.-1996,-v.30,-p.85-90.

29. Poznyakov S.P., Roumak V.S., Nguyen Quoc An, Sofronov G.A. Increased prevalence of pathologic states for different systems of organism associated with Agent Orange sprayings in Vietnam. //Organohalogen Compounds. -1996, -v.30, -p. 344-349