Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Билиарные осложнения резекций печени

На правах рукописи

40Чч1«■

Чардаров Никита Карпович

Билиарные осложнения резекций печени Хирургия - 14.01.17

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

2 1 ДПР 2011

4844131

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор

Осипенко Олег Григорьевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Чжао Алексей Владимирович Бутенко Алексей Владимирович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Зашита диссертации состоится « 17 » мая 2011 г. в 15:00 часов

на заседании Диссертационного совета (Д.001.027.02) Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Адрес: 119991, г. Москва, ГСП - 2, Абрикосовский пер., д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Автореферат разослан: 8 апреля 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук

Годжелло Элина Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Накопление знаний в области анатомии и физиологии печени, прогресс хирургической техники, анестезиологии и реаниматологии привели к тому, что резекции печени стали намного безопаснее. Сегодня в большинстве специализированных отделений летальность не превышает 5% (Патютко Ю.И. с соавт., 2010; Belghiti J. et al., 2000; Capussotti L. et al., 2006; Aloia T.A. et al., 2009), однако частота осложнений по-прежнему высока (22 - 45%) (Jarnagin W.R. et al., 2002; Imamura H. et al., 2003; Kondo K. et al., 2008; Bruns H. et al., 2010). Условное деление осложнений на неспецифические и специфические позволяет акцентировать внимание на тех из них, которые наиболее характерны для резекций печени. К специфическим осложнениям относят кровотечение, печеночную недостаточность и желчеистечение.

Такие технические приемы, как поддержание низкого центрального венозного давления во время операции, различные методы сосудистого контроля (Pringle-маневр, полная и селективная сосудистые изоляции), новые инструменты для разделения паренхимы, местные гемостатики, позволили значительно продвинуться в решении проблемы гемостаза. Сегодня геморрагические осложнения наблюдают у 0,5 - 2,0% пациентов (Imamura H. et al., 2003; Smyrniotis V. et al., 2006; Erdogan D. et al., 2009).

В последние годы возможности предупреждать развитие печеночной недостаточности значительно расширились. В арсенале хирургов есть надежные методы оценки объемов печени (при помощи КТ, МРТ) и функционального состояния гепатоцитов (тесты элиминации индоциана зеленого, галактозы, аминопириновый дыхательный тест, лидокаиновый тест и др.). Проблему малого «остатка» удается решить при помощи двухэтапных резекций и таких способов наращивания доли печени, как перевязка или эмболизация контрлатеральной ветви воротной вены. В наше время печеночная недостаточность развивается у 0,7 - 9,1% пациентов (Poon R.T. et al., 2004; Balzan S. et al., 2005; Sun H.C. et al., 2005; Benzoni E. et al., 2006).

Успехи в предупреждении билиарных осложнений не так заметны. Их частота практически не изменилась за последние годы и составляет 3 - 21%, а при выполнении сочетанных вмешательств на желчных протоках - до 30% (Lo С.-М. et al., 1998; Jarnagin W. et al., 2002; Tanaka S. et al., 2002; Reed D. et al., 2003; Dînant S. et al., 2006). Во многих сериях резекций желчеистечения занимают первое место в структуре осложнений. Исследования, определяющие факторы риска билиарных осложнений немногочисленны и зачастую противоречивы. Предложенные методы профилактики (пробы на герметичность,

3

интраоперационная холангиография, дренирование протоков, местные гемостатики, оментопластика) просты, однако их эффективность не доказана исследованиями с хорошим дизайном. Большинство желчеистечений прекращается самостоятельно, лишь небольшая часть требует активных действий. Такие малоинвазивные манипуляции, как чрескожные и эндоскопические дренирования позволяют в большинстве случаев отказаться от «большой» операции. В единичных работах описаны методики склерозирования и обтурации свищей, но необходимы дальнейшие исследования их эффективности.

Таким образом, ряд спорных вопросов, касающихся факторов риска, методов профилактики и тактики лечения желчеистечений, послужил основанием для проведения данного исследования.

Цель работы: уменьшение частоты билиарных осложнений после резекций печени.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и характер билиарных осложнений после резекций печени.

2. Выявить факторы риска развития желчеистечений.

3. Оценить эффективность методов профилактики желчеистечений.

4. Определить факторы прогноза билиарных осложнений.

Научная новизна

Данное исследование является первым в Российской Федерации, в котором на большом клиническом материале всесторонне проанализированы билиарные осложнения после резекций печени. Установлен новый интраоперационный фактор риска развития билиарных осложнений. Оценена эффективность методов интраоперационной профилактики (фибрин-коллагеновая губка, проба на герметичность, дренирование протоков). Определены прогностические факторы, которые позволили сформировать тактику лечения желчеистечений.

Практическая значимость

Выявленный интраоперационный фактор риска может быть легко устранен. Это позволит снизить частоту билиарных осложнений в подгруппе пациентов, которым выполняют правосторонние гемигепатэктомии. Один из изученных методов профилактики продемонстрировал свою эффективность в снижении частоты желчеистечений. Определены факторы прогноза, которые позволяют предсказать неэффективность консервативной терапии, и, следовательно, отказаться от нее в пользу более агрессивных методов лечения.

4

Внедрение полученных результатов

Научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в данной работе, внедрены и применяются в клинической практике отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации были доложены на XVI Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (г. Екатеринбург, 2009 г.), III Международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (г. Нижний Новгород, 2010 г.), XVII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (г. Уфа, 2010 г.).

Апробация диссертации состоялась 11.03.2011 г. на объединенной научной конференции отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 87 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками, содержит 24 таблицы. Список литературы включает 139 источников (8 отечественных и 131 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения и методы исследования

В основу работы положен ретроспективный анализ 372 резекций печени, выполненных в специализированном отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН в период с 2000 г. по 2010 г. Средний возраст пациентов составил 54±12,5 (15 - 85) года. Преобладали женщины - 60% (222/372). Основным показанием для операций были метастазы злокачественных опухолей - 71% (264/372), среди которых

преобладали метастазы рака ободочной и прямой кишки - 66,4% (237/372) (табл. 1).

Таблица 1

Нозологическая структура

Диагноз п %

Метастазы злокачественных опухолей 264 71

локализация первичной опухоли: толстая кишка (247), желудок

(1), молочная железа (7), легкое (4), тонкая кишка (1), большой

дуоденальный сосок (2), почка (2)

Гемангиома 28 7,5

Альвеококкоз 18 4,8

Гепатоцеллюлярный рак 15 4

Фокальная нодулярная гиперплазия 12 3,2

Эхинококкоз 11 3

Другие диагнозы: 24 6,5

внепеченочная холангиокарцинома (7), внутрипеченочная

холангиокарцинома (4), абсцессы (6), кисты протоков (2),

цистаденома (2), гамартома (I), первичный склерозирующий

холангит (1), цистаденокарцинома (1)

ВСЕГО 372 100

Названия резекций печени приведены в соответствии с международной классификацией (Brisbane, 2000 г.). Анатомические резекции (58%; 214/372) превалировали над атипичными (28%; 105/372). В 14% (53/372) случаев анатомические резекции дополняли атипичными. Большинство резекций были «большими» (>3 сегментов) - 62,6% (233/372) (табл. 2). Сочетанные операции на органах брюшной полости выполнены у 17,2% (64/372) пациентов. «Большие» анатомические резекции (гемигепатэктомии, расширенные гемигепатэктомии) в большинстве случаев (90,6%; 183/202) производили после предварительного выделения и перевязки афферентных (ветви воротной вены и печеночной артерии) и эфферентных (печеночные вены) сосудов, так называемые inflow и outflow control. Долевой желчный проток пересекали в воротах печени в ходе препарирования печеночно-двенадцатиперстной связки или интрапаренхиматозно на завершающем этапе диссекции паренхимы. Маневр Прингла был использован в 43% (161/372) наблюдений. Для диссекции паренхимы чаще всего (75%; 279/372) использовали методику раздавливания зажимом с коагуляцией, перевязкой и клипированием сосудов и протоков. Реже применяли водоструйный диссектор (22%; 81/372). Несколько резекций выполнили при помощи ультразвукового скальпеля (7), LigaSure (3) и CUSA (2). Контроль билиостаза осуществляли, прикладывая марлевую салфетку к срезу печени. Выявленные участки подтекания

желчи дополнительно прошивали. Пробы на герметичность (29) проводили путем введения 20 - 30 мл жидкости через культю пузырного или долевого протоков, предварительно пережав общий желчный проток мягким зажимом. В 12 случаях использовали физиологический раствор, в 17 - жировую эмульсию для парентерального питания Липофундин - 5% ("White test"). Фибрин-коллагеновую субстанцию «Тахокомб» для достижения окончательного гемостаза применили у 84% (314/372) пациентов. Наружное дренирование желчных протоков выполнили у 7% (26/372) пациентов сквозными транспеченочными (11), Т-образными (3) дренажами и дренажами через культю пузырного (11) и правого долевого протоков (1). Большинство операций (86,3%; 321/372) завершали дренированием брюшной полости.

Таблица 2

Выполненные операции

Операция п . %

«Большие» резекции (>3 сегментов) 233 62,6

ПГГЭ 116 31,2

ЛГГЭ 28 7,5

РПГГЭ 20 5,4

ПГГЭ + АР 17 4,5

ЛЛРП + АР 18 4,8

ЛГГЭ + АР 16 4,3

АР>3 сегментов 13 3,5

РЛГГЭ 3 0,8

РПГГЭ + АР 1 0,3

РЛГГЭ + АР 1 0,3

«Малые» резекции (<3 сегментов) 139 37,4

ЛЛРП 47 12,6

АР<3 сегментов 92 24,8

ВСЕГО 372 100

ПГГЭ - правосторонняя гемигепатэктомия; ЛГГЭ - левосторонняя гемигепатэктомия; РПГГЭ -расширенная правосторонняя гемигепатэктомия; АР - атипичная резекция; ЛЛРП -левосторонняя латеральная резекция печени (бисегментэктомия 2,3); РЛГГЭ - расширенная левосторонняя гемигепатэктомия;

Билиарными осложнениями считали следующие состояния: 1) выделение любого количества желчи >10 суток по дренажу, установленному во время операции или при чрескожном дренировании (желчный свищ); 2) ограниченные скопления желчи, подтвержденные при чрескожной пункции или дренировании -билома; 3) неограниченные скопления желчи, потребовавшие релапаротомии -желчный перитонит; 4) стриктуры желчных протоков, подтвержденные любым

методом визуализации (ЭРХПГ, МР-холангиография, чрескожная J хо лангио граф ия).

Все желчеистечения разделены по степеням тяжести следующим образом:

I - желчеистечение прекращается самостоятельно; |

II - требуются дополнительные малоинвазивные вмешательства (чрескожные | пункции, дренирования, эндобилиарные манипуляции);

III - необходима повторная операция.

В исследовании использована классификация Nagano Y. (2003 г.), которая подразделяет желчеистечения на 4 типа (A,B,C,D) (рис. 1). 1

Рисунок 1. Типы желчеистечений по Nagano Y. et al., 2003

Статистическая обработка

Анализ данных проведен с использованием пакетов статистических программ Statistica 8.0 и Attestat 12.5. В описательной статистике в связи с асимметричным распределением переменных использованы медиана (Me), нижний и верхний квартили (Q1 - Q2). Сравнение количественных признаков проведено при помощи критерия Манна-Уитни, качественных признаков - при

помощи критерия у! или точного критерия Фишера (при количестве наблюдений в группе <5). Различия между группами считали статистически значимыми при р<0,05.

Для определения факторов риска билиарных осложнений из общей группы (п=372) исключены пациенты, которым выполняли:

• энуклеации гемангиом

• резекции + эхинококкэктомии

• паллиативные резекции при альвеококкозе (неполное удаление паразитарной ткани) :

• резекции + вмешательства на внепеченочных протоках (формирование холангиоеюноанасто мозо в)

• пробы на герметичность.

После применения выше перечисленных критериев исключения отобраны 304 пациента, которые распределены в 2 группы: 1) пациенты без билиарных осложнений (п=254) и 2) пациенты с билиарными осложнениями (п=50). Выполнено сравнение этих групп пациентов по предоперационным и интраоперационным признакам. Признаки, по которым выявлены статистически значимые различия, включены в многофакторный анализ - пошаговая логистическая регрессия.

Для оценки эффективности пробы на герметичность с использованием жировой эмульсии для парентерального питания (Липофундин 5%) проведено проспективное исследование с ретроспективным контролем. В основную проспективную группу (п=14) вошли пациенты, которым выполняли «большие» анатомические резекции с сентября 2009 г. по сентябрь 2010 г. В контрольную ретроспективную группу (п=45) включены пациенты, которым выполняли «большие» анатомические резекции с января 2008 г. по сентябрь 2009 г.

Применяли следующие критерии исключения:

• сочетанные вмешательства на внепеченочных желчных протоках

• наружное дренирование общего желчного протока

• внепеченочное разделение долевых протоков

В контрольной группе билиостаз после завершения диссекции осуществляли, прикладывая марлевую салфетку к срезу печени и прошивая выявленные участки подтекания желчи. В основной группе до пробы также применяли марлевую салфетку, выявляли и устраняли участки желчеистечения. Затем проводили пробу на герметичность. Жировую эмульсию для парентерального питания Липофундин 5% (20 - 30 мл) вводили через культю пузырного протока или культю долевого протока, когда выделение пузырного протока было проблематичным. Выявленные участки подтекания дополнительно прошивали, затем смывали следы эмульсии физиологическим раствором. Пробу повторяли до достижения герметичности билиарного дерева. Пластины «Тахокомб» приклеивали только после достижения окончательного билиостаза. Группы сравнили по частоте и тяжести билиарных осложнений.

Для выявления факторов прогноза самостоятельного прекращения функционирования желчных свищей отобраны пациенты, у которых в послеоперационном периоде возникло желчеистечение по дренажу, установленному во время операции. Они были разделены на 2 группы:

Группа 1 (п=22) - желчеистечение прекратилось самостоятельно, не потребовало повторных операций или вмешательств, дренирующих желчные протоки (назобилиарное дренирование, стентирование, чрескожная

9

холангиостомия), кроме чрескожных пункций и дренирований билом (чрескожные дренирования билом сами по себе не влияют на источник желчеистечения, и, следовательно, его длительность).

Группа 2 (п=7) - для контроля желчеистечения возникла необходимость в повторной операции, или малоинвазивном дренировании желчных протоков (наружном или внутреннем). Пациенты, у которых длительность желчеистечения неизвестна, но превышала 90 дней также были включены в группу 2.

Обе группы сравнили по ряду предоперационных и интраоперационных признаков. Также проведено сравнение по объему отделяемого по дренажу на 3, 5 и 7 сутки от начала желчеистечения. С целью выявления порогового значения объема отделяемого, которое наилучшим образом предсказывает неудачу консервативной тактики, выполнен ROC-анапиз (receiving operator characteristic). Для каждого значения рассчитаны чувствительность и специфичность.

Результаты исследования

Операционная летальность составила 1% (4/372). Осложненное течение послеоперационного периода наблюдали у 36,6% (136/372) пациентов. В структуре осложнений первую позицию заняли желчеистечения - 20,2% (75/372). Частота таких специфических осложнений, как печеночная недостаточность и кровотечение, составила 2,7% (10/372) и 2,2% (8/372) соответственно (табл. 4). В большинстве случаев осложнения были «большими» - 61,8% (84/136).

Таблица 4

Послеоперационные осложнения

Осложнения п* %

Билиарные осложнения 75 20,2

Нагноение раны 24 6,5

Реактивный плеврит 12 3,2

Печеночная недостаточность 10 2,7

Жидкостное скопление брюшной полости 10 2,7

Абсцесс брюшной полости 9 2,4

Асцит 9 2,4

Кровотечение 8 2,2

Пневмония 3 0,8

Гастростаз 3 0,8

Несостоятельность анастомоза толстой кишки, перитонит 3 0,8

Эвентрация 3 0,8

Другие осложнения: 23 6,2

* - приведено количество осложнений

За время наблюдения (январь 2000 г. - октябрь 2010 г.) количество выполняемых ежегодно резекций печени увеличивалось (рис. 2). Одновременно происходило снижение частоты послеоперационных осложнений и частоты желчеистечений (рис. 3). Так, если в 2000 г. частота осложнений и желчеистечений составляла 66,7% (4/6) и 50% (3/6), то в 2010 г. эти показатели снизились до 23,5% (12/51) и 7,8% (4/51) соответственно.

Рисунок 2. Количество резекций печени (по годам)

ГОДЫ

□ осложнения И билиарные осложнения

Рисунок 3. Частота осложнений и билиарных осложнений (по годам) Факторы риска билиарных осложнений

Для последующего анализа отобраны пациенты (п=304) согласно принятым критериям исключения (см. выше). В данной выборке летальность и частота послеоперационных осложнений составили 1% (3/304) и 32,6% (99/304) соответственно, частота билиарных осложнений - 16,5% (50/304). Пациенты распределены в две группы: I - без билиарных осложнений (п=254) и 2 - с билиарными осложнениями (п=50). Статистически значимых различий по

летальности (1,2%; 3/254 vs 0%; 0/50, р=1,0) и частоте печеночной недостаточности (0,8%; 2/254 vs 4%; 2/50, р=0,13) между группами не выявлено. Но длительность послеоперационного койко-дня при наличии билиарных осложнений была значительно больше: 21,5 (13 - 33, от 6 до 133) vs 11 (8 - 15, от 1 до 55) дней, р<0,001.

Сравнительный анализ проведен по 30 предоперационным и интраоперационным признакам. Статистически значимые различия выявлены по 7 из них: операции на верхнем этаже брюшной полости в анамнезе, альвеококкоз, резекция >3 сегментов, правосторонняя гемигепатэктомия, атипичная резекция, резекция при помощи водоструйного диссектора, внепеченочное разделение долевых протоков (табл. 5). Данные факторы включены в многофакторный анализ, который выявил независимый фактор риска - внепеченочное пересечение долевых протоков (табл. 6).

Последующий анализ «больших» резекций (гемигепатэктомии и расширенные гемигепатэктомии) показал следующее. При левосторонних резекциях частота билиарных осложнений не зависит от способа пересечения долевого протока, вне- или внутрипеченочный: 13% (3/23) vs 20% (3/15) соответственно, р=0,7. При правосторонних резекциях внепеченочное пересечение протока значительно увеличивает частоту желчеистечений: 44% (22/50) vs 18,2% (12/66), р=0,003 (табл. 7).

В этой связи могут быть следующие аргументы. Во-первых, препарирование в воротах печени может приводить к деваскуляризации стенки желчных протоков и ее некрозу (Hasegawa К. et al., 2003; Poon R.T. et al., 2007). Во-вторых, пересечение долевых протоков внепеченочно увеличивает риск повреждения области бифуркации протоков и протоков первого сегмента, которые дренируются как в правый, так и в левый долевые протоки. В-третьих, имеет значение меньшая длина правого долевого протока (0,7±0,4 см) по сравнению с левым (1,3±0,5 см) (Mizumoto R. et al., 1988), в результате чего правый долевой проток при обработке в воротах пересекается ближе к бифуркации. Следовательно, увеличивается риск ее повреждения. В-четвертых, анатомия билиарного дерева довольно вариабельна и нередки ситуации, когда протоки, дренирующие сегменты одной доли, впадают в противоположный долевой проток близко от бифуркации. В этом случае пересечение долевого протока в непосредственной близости от бифуркации приводит к прерыванию связи некоторых остающихся сегментов с основным билиарным деревом, образованию так называемых «отключенных» сегментов.

Однофакторный анализ*

билиарные билиарные

осложнения (-) осложнения (+) Р

ч=254 п=50

Мужской пол 99 (39) 23 (46) 0,35

Сопутствующие заболевания 125 (49,2) 21 (42) 0,35

Химиотерапия до операции 126(49,6) 27(54) 0,57

Операции на верхнем этаже брюшной полости в анамнезе 75 (29,5) 22 (44) 0,04

Повторная резекция 32(12,6) 11 (22) 0,08

Билирубин, мкмоль/л 11,9(11,9-15,4) 11,9(11,9-13,7) 0,48

Щелочная фосфатаза, ед/л 222(179-299) 231(191-315) 0,28

ГГТ, ел/л 50(32-80) 51 (32-89) 0,7

Лейкоциты, х109/л 5,8 (4,6 - 7) 5,9 (4,9 - 7,6) 0,23

Гемоглобин, г/л 131 (119-139) 129,5(119-145) 0,7

Злокачественное заболевание 214(84,3) 43 (86) 0,75

ГЦР 8(3,1) 3(6) 0,38

Внутрипеченочная холангиокарцинома 3(1,2) 0 1,0

Альвеококкоз 3(1,2) 4(8) 0,02

Резекция >3 сегментов 141 (55,5) 41 (82) <0,001

ПГГЭ 74 (29,2) 32 (60) <0,001

РПГГЭ 8(3,1) 2(4) 0,67

ЛГГЭ 30(11,8) 4(8) 0,62

РЛГГЭ 2 (0,8) Ц2) 0,42

Резекция + Sgl 12(4,7) 2(4) 1,0

Резекция + Sg4 79 (31,1) 11 (22) 0,2

Резекция + РЧА 32 (12,6) 3(6) 0,23

Атипичная резекция 128 (50,4) 15 (30) 0,008

Сочетанное вмешательство на органах брюшной полости 28(11) 7(14) 0,55

Лимфаденэктомия из печеночно-двенадцатиперстной связки 11(4,3) 1(2) 0,7

Маневр Прингла 107(42,1) 23 (46) 0,61

Водоструйный диссектор 45 (17,7) 17 (34) 0,009

«Тахокомб» 221 (87) 44 (88) 0,85

Внепеченочное пересечение долевых протоков 48 (18,9) 25 (50) <0,001

Наружное дренирование желчных протоков 5(2) 3(6) 0,13

* - данные представлены в виде п (%) или Ме (Q1 - Q2)

Многофакторный анализ

Odds ratio 95% ДИ Р

Операции на верхнем этаже брюшной полости в анамнезе 2,0 0,98-4,07 0,055

Альвеококкоз 4,2 0,74 - 23,85 0,1

Резекция >3 сегментов 1 0,36-2,81 0,98

ПГГЭ 2,4 ' • г 1 0,97-6,18 0,06

Атипичная резекция 0,9 0,4-2 0,81

Водоструйный диссектор 1,2 0,56-2,68 0,6

Внепеченочное пересечение долевых протоков 3 1,36-6,74 0,007

Odds ratio - отношение шансов; 95% ДИ - 95% доверительный интервал;

Таблица 7

Частота желчеистечений в зависимости от способа пересечения долевого протока

внепеченочное пересечение внутрипеченочное пересечение Р

Правосторонние 44% (22/50) 18% (12/66) 0,003

Левосторонние 13% (3/23) 20% (3/15) 0,7

Р 0,02 1,0

Клиника, диагностика и лечение желчеистечений

Диагностика билиарных осложнений, как правило, не вызывала затруднений. В большинстве случаев они манифестировали выделением желчи по дренажу (66%; 33/50), начиная с 5 (3 - 7; от 1 до 19) суток после операции. Более половины таких желчеистечений (60,6%; 20/33) прекратились самостоятельно в течение 35 (22 - 53; от 12 до 110) суток. Реже дренаж не функционировал адекватно и формировались биломы (30,3%; 10/33), лечение которых требовало дополнительных вмешательств. На фоне длительного желчеистечения у 2 пациентов образовались стриктуры внепеченочных протоков.

Биломы, как первое проявление желчеистечения, диагностировали в 30% (15/50) наблюдений. У 3 пациентов из этой группы резекции печени не завершали дренированием брюшной полости, а у оставшихся 12-ти дренажи были удалены до выявления билом. Примесь желчи в отделяемом по дренажам у них отсутствовала. Таким образом, можно предположить, что наличие дренажа далеко не всегда препятствует формированию желчных скоплений.

14

Перитонит относится к редким осложнениям после резекций печени. В данной работе описано всего 2 подобных наблюдения (4%; 2/50). В одном случае развилась яркая клиника перитонита. Релапаротомию выполнили на 3 сутки после резекции. У второго пациента ближайший послеоперационный период протекал гладко, но с 7 суток появились боли в правых отделах живота, а с 13 суток -лихорадка. Несмотря на наличие желчи во всех отделах брюшной полости (до 4 литров), отчетливые симптомы перитонита отсутствовали. Релапаротомию выполнили только на 17 сутки после первой операции. Данный пример наглядно проиллюстрировал то, что желчные скопления, даже больших размеров, длительное время могут иметь скудную симптоматику и не нарушать значительно состояние пациента.

Распределение билиарных осложнений по степени тяжести приведено в табл.

8.

Таблица 8

Тяжесть билиарных осложнений

Степень тяжести п (%) Длительность желчеистечения (сут)

I 20 (40) 35 (22-53, от 12 до 110)

II 23 (46) биломы - 22 стриктура - 1 48(26-60; от 14 до 220)*

III 7(14) билома - 3 перитонит - 2 стриктура -1 желчный свиш из «отключенного сегмента» - 1 50 (13- 108; от 6 до ИЗ)

* - у одной пациентки точная длительность желчеистечения не известна, но превысила 360 суток

Источник желчеистечения удалось установить лишь у небольшой части пациентов - 14% (7/50). Фистулография была информативна в 27,3% (3/11) наблюдений и диагностировала 2 желчеистечения из «отключенных» сегментов (тип О) и 1 желчеистечение из культи крупного протока, который открывался на срезе печени (тип В). ЭРХПГ и МР-холангиография выявили по одному источнику желчеистечения: типы В и С соответственно. Еще у 2 пациентов обнаружены дефекты внепеченочных протоков (тип С) во время релапаротомий по поводу желчного перитонита. Следует отметить, что даже при повторных операциях источник желчеистечения идентифицировали не всегда, что можно объяснить выраженным воспалительным и спаечным процессом в области

резекции. Так, во время 7 релапаротомий сделать это удалось у 57% (4/7) пациентов. В остальных случаях ограничились дренированием скоплений желчи.

Проанализировать небольшое количество наблюдений (7) с известными типами желчеистечений трудно. Однако, можно отметить, что желчеистечения из «отключенных» сегментов (тип D) не прекращались самостоятельно даже при небольших объемах выделяемой желчи. В одном из таких наблюдений выполнили холангиоеюностомию. У второй пациентки свищ функционировал более 1 года с постоянным дебитом (около 50 мл). Дальнейшая судьба этой пациентки неизвестна. Повреждения внепеченочных протоков (тип С) сопровождались обильным желчеистечением в брюшную полость и приводили к перитониту (два наблюдения из трех), в связи с чем выполняли релапаротомии. При контролируемом желчеистечении (в случае адекватного функционирования дренажей) эндобилиарное вмешательство (стентирование холедоха) было эффективно, как показал пример одного подобного наблюдения. Оба диагностированных желчеистечения типа В также потребовали дополнительного лечения. В одном наблюдении свищ функционировал на фоне стриктуры долевого протока, что потребовало холангиоеюностомии, после которой свищ закрылся. Во втором наблюдении излечение наступило после стентирования холедоха.

Практический интерес представляет наблюдение, согласно которому чрескожные пункции билом были эффективны лишь у 3 пациентов (потребовалось от 1 до 2 манипуляций), то есть эффективность составила 21,4% (3/14). В 78,6% (11/14) случаев после 1 - 3 пункций возникла необходимость в чрескожном дренировании. У 11 пациентов сразу выполнили чрескожное дренирование. Таким образом, можно предположить, что чрескожную пункцию биломы следует заканчивать дренированием, так как вероятность повторного образования желчного скопления высока.

Проба на герметичность с использованием жировой эмульсии для парентерального питания ("White test")

Методика пробы на герметичность и дизайн исследования описаны выше. В табл. 9 представлено сравнение пациентов основной и контрольной групп по некоторым предоперационным и интраоперационным признакам. В контрольной группе доля пациентов с метастазами колоректального рака была больше: 84,4% (38/45) vs 57,1% (8/14), р=0,03. В группе "White test" отмечено увеличение продолжительности операции: 340 (315 - 400; от 210 до 450) мин vs 250 (225 -325; от 170 до 540) мин, р=0,002. По остальным признакам статистически значимых различий не выявлено. При проведении пробы у 64,3% (9/14) пациентов выявили от 1 до 3 участков подтекания эмульсии (положительная проба) со среза

печени (7), из культи правого долевого протока (3) и из области слияния долевых протоков (1). Все эти участки дополнительно прошивали.

Таблица 9

Сравнение двух групп по предоперационным и интраоперационным

признакам*

White test Контроль

n=14 п=45 Р

Мужской пол 8(57,1) 15 (33) 0,11

Возраст 57 (52 -65; от 15 до 69) 56 (48-62; от 24 до 75) 0,6

Диагноз

Альвеококкоз 2(14,3) 0 0,053

Гемангиома 1 (7,1) 3 (6,7) 1,0

ГЦР 2(14,3) 1 (2,2) 0,14

Метастазы колоректального рака 8(57,1) 38 (84,4) 0,03

Метастазы рака молочной железы 0 3 (6,7) 1,0

Метастаз рака почки 1 (7Л) 0 0,23

Операции на верхнем этаже брюшной полости в анамнезе 4 (28,6) 20 (44,4) 0,36

Повторная резекция 2(14,3) 7(15,6) 1,0

Правосторонняя гемигепатэктомия 10(71,4) 35 (77,8) 0,72

Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия 1(7,1) 3 (6,7) 1,0

Левосторонняя гемигепатэктомия 1 (7,1) 5(11,1) 1,0

Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия 0 1 (2,2) 1,0

+ атипичная резекция 1 (7,1) 10 (22,2) 0,27

Сочетанное вмешательство на органах брюшной полости 1(7,1) (резекция правого надпочечника) 4 (8,9) (1 резекция диафрагмы и 3 закрытия стомы) 1,0

Продолжительность операции, 340 (315-400; от 250 (225-325; от 0,002

мин 210 до 450) 170 до 540)

Кровопотеря, мл 1050(600- 1780; от 300 до 3000) 1000 (600-1600; от 150 до 2500) 0,87

Маневр Прингла 14(100) 40 (88,9) 0,32

Водоструйный диссектор 0 4 (8,9) 0,56

Дренирование брюшной полости 14(100) 33 (73,3) 0,052

* - данные представлены в виде п (%) или Me (Q1 - Q2; min - max) Летальных исходов в наблюдаемых группах пациентов не было. В основной группе чаще наблюдали осложнения, однако различия статистически не значимы:

50% (7/14) vs 31,1% (14/45), p=0,2. Структура осложнений представлена в табл. 10. В основной группе частота билиарных осложнений была меньше, однако различия также статистически не значимы: 14,3% (2/14) vs 20% (9/45), р=1,0. Различий по тяжести желчеистечений не выявлено.

Проведенный анализ выявил тенденцию к снижению частоты билиарных осложнений при использовании пробы на герметичность "White test", однако различия статистически не значимы, что, возможно, связано с недостаточным объемом групп.

Таблица 10

Результаты исследования эффективности пробы на герметичность ("White test")*

White test Контроль

n=l4 п=45 Р

Осложнения 7(50) 14(31,1) 0,2

Билиарные осложнения 2(14,3) 9(20) 1,0

Тяжесть желчеистечений

1 ст 1 4 1,0

И ст 1 4 1,0

III ст - 1 1,0

ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Гастростаз 1 -

Печеночная недостаточность 1 -

Асцит 2 1

Миофасциальный болевой синдром 1 -

ТЭЛА - 1

Плеврит - 2

Тромбоз подкожных вен - 2

Абсцесс брюшной полости - 2

Нагноение послеоперационной 1

раны

Пневмония - 1

Инфильтрат брюшной полости - 1

Несостоятельность

толстокишечного анастомоза, - 1

перитонит

Эвентерация - 1

Ректовагинальный свищ - 1

* - данные представлены в виде п (%) или Me (Q1 - Q2; min - max)

Наружное дренирование холедоха

Наружное дренирование холедоха выполнили 8 пациентам: через культю пузырного протока (6), культю долевого протока (1) и Т-образным дренажом (1). Во всех наблюдениях выполняли «большие» резекции (ПГГЭ - 4, ЛГГЭ - I, РПГГЭ - 2, РЛГГЭ - 1). Решение о дренировании холедоха было принято в связи с повреждением внепеченочных протоков во время препарирования печеночно-двенадцатиперстной связки у 3 пациентов, в остальных 5 случаях - с профилактической целью по усмотрению хирурга. Частота желчеистечений составила 37,5% (3/8), что не отличалось статистически значимо от частоты желчеистечений в группе пациентов, перенесших «большие» резекции без наружного дренирования протоков: 24,8% (36/145) р=0,4.

Дренирование брюшной полости

Большинство операций завершили дренированием брюшной полости: 84,9% (258/304). Только у 15,1% (46/304) пациентов дренаж не устанавливали. Большая часть операций без дренирования была выполнена в последние годы: 80% (37/46) за 2008 - 2010 гг., что, возможно, является следствием накопления опыта и роста уверенности хирургов в надежном гемо- и билиостазе.

Сравнительный анализ только «больших» резекций, которые завершали или не завершали дренированием продемонстрировал статистически значимое увеличение послеоперационного койко-дня в группе пациентов с дренажом: 15 (9 -23; от 1 до 133) против 12,5 (8- 14; от 7 до 31), р=0,044 (табл. 11).

Таблица 11

Сравнение «больших» резекций с дренажом и без дренажа*

Дренаж п=162 Без дренажа п=20 Р

Сочетанные вмешательства в брюшной полости 15(9,3) 3(15) 0,4

Послеоперационный койко-день 15 (9 - 23; от 1 до 133) 12,5 (8-14; от 7 до 31) 0,044

Летальность 2(1,2) 0 1,0

Осложнения 69 (42,6) 5(25) 0,15

Билиарные осложнения 39 (24) 2(10) 0,25

Билома 8 (4,9) 2(10) 0,3

Желчный перитонит 1 (0,6) 0 1

* - данные представлены в виде п (%) или Me (Q1 - Q2; min - шах)

На основании выше изложенного можно предположить, что необходимости в рутинном дренировании брюшной полости нет. Результаты многих работ, среди

которых несколько рандомизированных контролируемых исследований (Belghiti J. et al., 1993; Fong Y. et al., 1996; Sun H.C. et al., 2006) и один мета-анализ (Gurusami K.S. et al., 2007), также говорят в пользу отказа от данной процедуры. Однако, данную рекомендацию следует воспринимать осторожно и адресовать прежде всего отделениям с большим количеством выполняемых резекций печени и, следовательно, большим накопленным опытом.

Факторы прогноза самостоятельного прекращения желчеистечения

Описание дизайна исследования дано выше. Сравнение двух исследуемых групп отражено в табл. 12. Вероятность самостоятельного прекращения желчеистечения не зависела от диагноза, объема резекции, времени начала желчеистечения. В группе, где выжидательная тактика оказалась неэффективной, объем отделяемого по дренажам был больше, начиная с 3-х суток от начала желчеистечения.

Для определения порогового значения объема отделяемого по дренажу выполнен ROC-анализ (receiving operator characteristic), результаты которого представлены в табл. 13. Наилучшие показатели чувствительности и специфичности получены для порогового значения 200 мл на 3 сутки от начала желчеистечения. Данное значение выбрано в качестве неблагоприятного фактора прогноза самостоятельного прекращения желчеистечения (чувствительность -100%, специфичность 82%). На практике этот признак позволит в ранние сроки выявить пациентов, у которых успех выжидательной тактики маловероятен. Именно в этой группе пациентов наиболее оправданно раннее назначение диагностических мероприятий (ЭРХПГ, МР-холангиография), которые позволят выявить тип желчеистечения и, следовательно, определиться с тактикой лечения. Данный признак положен в основу алгоритма тактики лечения желчеистечений' после резекций печени (рис. 4).

Сравнение пациентов, у которых желчеистечение прекратилось (группа

1) или не прекратилось (группа 2) самостоятельно

Группа 1 Группа 2

п=22 п=7 Р

Возраст SO (46 -58; от 21 до 69) 53 (37-59; от 27 до 62) 0,68

Мужской пол И 2 0,41

Диагноз

Альвеококкоз 2 1

Гемангиома 1 -

ГЦР 3 -

колМТС 14 6

Цистаденома 1 -

Эхинококкоз 1 -

«Большая» резекция (>3 сегментов) 19 7 0,55

Интраоперационная кровопотеря, 1550(1000-2000; 1000 (900-1200; от 0,13

мл от 350 до 5900) 900 до 1800)

Начало желчеистечения, сутки после операции 5 (2 - 7; от 1 до 13) 5 (2 - 5; от 1 до 7) 0,65

Длительность желчеистечения, 38,5 (25-57; от 75 (32-113; от 30 до 0,044

сут 12 до 63) 360)

Объем отделяемого по дренажу, мл

День 1 150 (100-250; от 45 до 500) 250 (100-270; от 100 до 400) 0,36

День 3 100 (50-160; от 20 до 600) 300 (270-400; от 200 до 1000) 0,003

День 5 100 (30-200; от 15 до 600) 250 (200-380; от 100 до 700) 0,03

День 7 70(30-190; от 15 до 725) 300 (150-500; от 50 до 500) 0,02

* - данные представлены в виде п или Ме (Q1 - Q2; min - шах)

Таблица 13

Результаты КОС-анализа

день значение, мл чувствительность, % специфичность, %

3 200 100 82

5 200 85,7 66,7

7 200 71 77,8

Рисунок 4. Алгоритм лечения желчеистечений 22

В заключение необходимо отметить, что желчеистечения занимают первое место в структуре осложнений после резекций печени. Их частота зависит в первую очередь от накопленного хирургического опыта. Многообещающие результаты получены при использовании такого метода профилактики, как проба на герметичность с жировой эмульсией ("White test"), однако исследование необходимо продолжить для получения более достоверных результатов. Прогноз и тактика лечения зависят от типа (источника) желчеистечения. Консервативное лечение и использование малоинвазивных методик эффективны в большинстве наблюдений.

ВЫВОДЫ

1. Билиарные осложнения являются ведущими после резекций печени, а их частота зависит от накопленного хирургического опыта.

2. Внепеченочное пересечение правого долевого протока при выполнении правосторонних «больших» анатомических резекций печени - независимый фактор риска билиарных осложнений.

3. Проба на герметичность с использованием жировой эмульсии для парентерального питания ("White test") может снизить частоту билиарных осложнений при «больших» резекциях печени.

4. Большинство желчеистечений (86%) после резекций печени прекращается самостоятельно или после малоинвазивных вмешательств. Оперативное лечение необходимо 14% пациентов.

5. Выделение по дренажу более 200 мл желчи с 3 суток от начала желчеистечения после резекции печени является неблагоприятным фактором прогноза, который предсказывает безуспешность выжидательной тактики. На прогноз также влияет тип (источник) желчеистечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении «больших» правосторонних резекций печени правый долевой проток следует пересекать внутрипеченочно.

2. При выполнении «больших» резекций целесообразно проводить пробу на герметичность с жировой эмульсией для парентерального питания ("White test").

3. При наличии неблагоприятного прогностического фактора (выделение более 200 мл желчи с 3-х суток от начала желчеистечения) оправданно раннее назначение диагностических мероприятий, направленных на поиск источника, т.е.

типа желчеистечения. Это позволит определиться с тактикой лечения на ранних сроках.

4. При желчеистечении из «отключенного» сегмента печени (тип О) показано активное лечение (резекция сегмента, склерозирование/обтурация свища), т.к. выжидательная тактика бесперспективна. Для лечения желчеистечении В и С типов целесообразно использовать малоинвазивные эндобилиарные вмешательства (эндоскопическая папиллотомия, назобилиарное дренирование, стентирование).

5. Пункцию биломы целесообразно завершать дренированием, так как вероятность рецидива желчного скопления высока.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чардаров Н.К. Билиарные осложнения после резекций печени. // Сборник тезисов XVI Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», г. Екатеринбург, 16-18 сентября 2009 г., стр. 213.

2. Чардаров Н.К., Багмет H.H., Скипенко О.Г. Билиарные осложнения после резекций печени. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2010. - №8. стр. 61 -68.

3. Чардаров Н.К., Багмет H.H., Полищук J1.0., Шатверян Г.А., Скипенко О.Г. Факторы риска развития билиарных осложнений после резекций печени. // Анналы хирургической гепатологии. - 2010. - том 15. - №3. стр. 76-83.

4. Скипенко О.Г., Чардаров Н.К., Багмет H.H., Полищук Л.О. Билиарные осложнения после резекций печени. // Материалы III Международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине», г. Нижний Новгород, 2010 г., стр. 40.

5. Скипенко О.Г., Беджанян АЛ., Полищук Л.О., Чардаров Н.К., Тарасюк Т.Н. Метод профилактики желчных осложнений после резекций печени. // Тезисы докладов XVII Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», г. Уфа, 15-17 сентября 2010 г., стр. 271.

Используемые в автореферате сокращения

Ме

СП-02

АР

ГГТ

ГЦР

колМТС

КТ

ЛГГЭ ЛЛРП

МРТ

МР-холангиография

ПГГЭ

РЛГГЭ

РПГГЭ

УЗИ

ЭРХПГ

сегмент медиана

нижний и верхний квартили атипичная резекция гаммаглутарил-трансфераза гепатоцеллюлярный рак колоректальные метастазы компьютерная томография левосторонняя гемигепатэктомия левосторонняя латеральная резекция печени (бисегментэктомия 2,3) магнитно-резонансная томография магнитно-резонансная холангиография правосторонняя гемигепатэктомия расширенная левосторонняя гемигепатэктомия расширенная правосторонняя гемигепатэктомия ультразвуковое исследование эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Тип. РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН Зак. № 161 Тираж-75 экз.

Актуальность темы

Накопление знаний в области анатомии и физиологии печени, прогресс хирургической техники, анестезиологии и реаниматологии привели к тому, что резекции печени стали намного безопаснее. С каждым годом показания к данным вмешательствам расширяются, количество оперированных пациентов растет. Летальность даже после «больших» резекций значительно уменьшилась по сравнению с операциями, выполненными 20 и более лет назад. Снижение частоты послеоперационных осложнений не так заметно. Условное деление всех осложнений на неспецифические и специфические позволяет акцентировать внимание на тех из них, которые наиболее характерны для резекций печени: кровотечение, печеночная недостаточность и билиарные осложнения (желчеистечения).

Операции на печени относят к разряду вмешательств с возможным обильным и трудно контролируемым кровотечением, что обусловлено хорошим кровоснабжением и особенностями синусоидального русла (отсутствие гладкой мускулатуры, невозможность вазоконстрикции). Установлено, что интраоперационная кровопотеря и гемотрансфузии являются факторами риска послеоперационных осложнений и летальности. Кроме того, при злокачественных заболеваниях переливание крови является фактором риска более раннего рецидива [15,62]. Такие технические приемы, как поддержание низкого центрального венозного давления во время операции, различные методы сосудистого контроля (Рпг^1е-маневр, полная и селективная сосудистые изоляции), новые инструменты для разделения паренхимы, местные гемостатики, позволили значительно продвинуться в решении проблемы гемостаза. Сегодня геморрагические осложнения наблюдают у 0,5 - 2,0% пациентов [37,56,120].

Другим специфическим осложнением является печеночная недостаточность. Она может быть причиной 18 - 75% летальных исходов 4

25,34,119]. За развитие печеночной недостаточности ответственны два фактора: функциональное состояние паренхимы и объем остающейся части печени. При нормальной функции печени объем «остатка» не должен быть меньше 20% (что примерно соответствует 2-м сегментам) [47]. При нарушенной функции эта цифра должна быть больше: 30 - 60% при гепатите или стеатозе после химиотерапии и 40 - 70% при циррозе [101]. В широком смысле печеночную недостаточность следует понимать как нарушение синтетической и экскреторной функций печени, что проявляется гипербилирубинемией, гипоальбуминемией, удлинением протромбинового времени, увеличением уровня лактата и/или различными степенями печеночной энцефалопатии [132]. Однако общепризнанных критериев диагностики не существует. Это ведет к большому разбросу частоты данного осложнения в литературе: 0 - 32% [22,56,57,84,116]. В последние годы возможности предупреждать развитие печеночной недостаточности значительно расширились. Сегодня в арсенале хирургов есть надежные методы оценки объемов печени (при помощи КТ, МРТ) и функционального состояния гепатоцитов (тесты элиминации индоциана зеленого, галактозы, аминопириновый дыхательный тест, лидокаиновый тест и др.). Проблему малого «остатка» удается решить при помощи двухэтапных резекций и таких способов наращивания доли печени, как перевязка или эмболизация контралатеральной ветви воротной вены.

На фоне успехов, которые достигнуты в уменьшении частоты двух выше упомянутых осложнений, желчеистечения вышли на первый план в структуре хирургических специфических осложнений. Их частота за прошедшие годы практически не изменилась и составляет 3 - 21% [4,7,30,38,39,55,57,68,76,89,106,120,125,127,137]. Столь большой разброс цифр можно объяснить не только разнородностью анализируемых групп пациентов, но и отсутствием общепринятых критериев диагностики билиарных осложнений. В большинстве наблюдений желчеистечения не угрожают жизни пациентов, однако в ряде случаев они могут приводить к развитию септических осложнений с последующей печеночной недостаточностью, что повышает риск летального исхода. Помимо удлинения послеоперационного койко-дня и сроков нетрудоспособности пациентов возникает необходимость в повторных малоинвазивных и оперативных вмешательствах. Несомненно, хирургический опыт оказывает основное влияние на частоту желчеистечений, как и любых других осложнений. Но существуют и объективные факторы, которые необходимо изучать, а именно: факторы риска и методы профилактики. Исследования, определяющие факторы риска развития желчеистечений немногочисленны и зачастую противоречивы. Предложенные методы профилактики (пробы на герметичность, интраоперационная холангиография, дренирование протоков, местные гемостатики, оментопластика) просты, однако их эффективность не доказана исследованиями с хорошим дизайном.

Большинство желчеистечений прекращается самостоятельно, лишь небольшая часть требует активных действий. Если при возникновении желчного перитонита, инфицированных билом и стриктур не возникает сложностей в определении тактики лечения, то при желчных свищах, неинфицированных желчных скоплениях перед врачом встает вопрос выбора между выжидательной и активной тактиками. Определение факторов прогноза поможет на ранних сроках отказаться от неэффективной консервативной терапии у пациентов с низкой вероятностью самостоятельного излечения. Немалый интерес представляют и методы лечения. Такие малоинвазивные манипуляции, как чрескожные и эндоскопические дренирования позволяют в большинстве случаев отказаться от «большой» операции. В единичных работах описаны методики склерозирования и обтурации свищей, но необходимы дальнейшие исследования их эффективности.

Таким образом, ряд спорных вопросов, касающихся факторов риска, методов профилактики и тактики лечения желчеистечений, послужил основанием для проведения данного исследования.

Цель работы: уменьшение частоты билиарных осложнений после резекций печени.

Задачи исследования:

1. изучить частоту и характер билиарных осложнений после резекций печени.

2. выявить факторы риска желчеистечений.

3. оценить эффективность методов профилактики желчеистечений.

4. определить факторы прогноза билиарных осложнений.

Научная новизна

Данное исследование является первым в Российской Федерации, в котором на большом клиническом материале всесторонне проанализированы билиарные осложнения резекций печени. Установлен новый интраоперационный фактор риска развития билиарных осложнений. Оценена эффективность методов интраоперационной профилактики (фибрин-коллагеновая губка, проба на герметичность, дренирование протоков). Определены прогностические факторы, которые позволили сформировать тактику лечения желчеистечений.

Практическая значимость

Выявленный интраоперационный фактор риска может быть легко устранен. Это позволит снизить частоту билиарных осложнений в подгруппе пациентов, которым выполняют правосторонние «большие» резекции печени. Один из изученных методов профилактики продемонстрировал свою эффективность в снижении частоты желчеистечений. Определены факторы прогноза, которые позволяют предсказать неэффективность консервативной терапии, и, следовательно, отказаться от нее в пользу более агрессивных методов лечения.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации были доложены на XVI Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (г. Екатеринбург, 2009 г.), III Международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (г. Нижний Новгород, 2010 г.), XVII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (г. Уфа, 2010 г.).

Апробация диссертации состоялась 11.03.2011 г. на объединенной научной конференции отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВА^К РФ.

Внедрение полученных результатов

Научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в данной работе, внедрены и применяются в клинической практике отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками, содержит 24 таблицы. Список литературы включает 139 источников (8 отечественных и 131 иностранных авторов).

выводы

1. Билиарные осложнения являются ведущими после резекций печени, а их частота зависит от накопленного хирургического опыта.

2. Внепеченочное пересечение правого долевого протока при выполнении правосторонних «больших» анатомических резекций печени - независимый фактор риска билиарных осложнений.

3. Проба на герметичность с использованием жировой эмульсии для парентерального питания ("White test") может снизить частоту билиарных осложнений при «больших» резекциях печени.

4. Большинство желчеистечений (86%) после резекций печени прекращается самостоятельно или после малоинвазивных вмешательств. Оперативное лечение необходимо 14% пациентов.

5. Выделение по дренажу более 200 мл желчи с 3 суток от начала желчеистечения после резекции печени является неблагоприятным фактором прогноза, который предсказывает безуспешность выжидательной тактики. На прогноз также влияет тип (источник) желчеистечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении «больших» правосторонних резекций печени правый долевой проток следует пересекать внутрипеченочно.

2. При выполнении «больших» резекций целесообразно проводить пробу на герметичность с жировой эмульсией для парентерального питания ("White test").

3. При наличии неблагоприятного прогностического фактора (выделение более 200 мл желчи с 3-х суток от начала желчеистечения) оправданно раннее назначение диагностических мероприятий, направленных на поиск источника, т.е. типа желчеистечения. Это позволит определиться с тактикой лечения на ранних сроках.

4. При желчеистечении из «отключенного» сегмента печени (тип D) показано активное лечение (резекция сегмента, склерозирование/обтурация свища), т.к. выжидательная тактика бесперспективна. Для лечения желчеистечений В и С типов целесообразно использовать малоинвазивные эндобилиарные вмешательства (эндоскопическая папиллотомия, назобилиарное дренирование, стентирование).

5. Пункцию биломы целесообразно завершать дренированием, так как вероятность рецидива желчного скопления высока.