Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Безопасность и эффективность интервальных тренировок у больных хронической сердечной недостаточностью

Бранд Анна Владимировна

БЕЗОПАСНОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНТЕРВАЛЬНЫХ ТРЕНИРОВОК У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 6 ОКТ 2011

Москва - 2011

4855489

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Андреев Денис Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАМН, профессор Голухова Елена Зеликовна

Доктор медицинских наук, профессор Сизова Жанна Михайловна

Ведущая организация: ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «У4 » 2011 года в «_/£?» часов на

заседании диссертационного совета Д.208.040.05 при ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Волчкова Елена Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Современная тактика ведения больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) включает в себя физическую реабилитацию. По данным ряда клинических исследований, а также мета-анализа ЕхТгаМАТСН дозированные физические нагрузки оказывают положительное влияние на прогноз больных ХСН [Осипова И.В., 2002; Belardinelli R, 1999; Hagerman I, 2005; Piepoli MF, 2004]. Согласно результатам мета-анализа ЕхТгаМАТСН среди пациентов, тренировавшихся в течение года, летальность снизилась на 35%, на основании чего физические тренировки были отнесены к I классу рекомендаций (уровень доказательности В) по диагностике и лечению ХСН [ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2008].

Однако многие вопросы, касающиеся тренировок таких больных, остаются нерешенными. В частности, до сих пор не уточняются оптимальные сроки начала программ кардиореабилитации после эпизода декомпенсации ХСН. К противопоказаниям к проведению тренировок относится нестабильность клинического состояния в течение предшествующих 3 — 5 дней (увеличение массы тела, прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке или усиление одышки в покое и при физической нагрузке) [Recommendations for exercise training in CHF patients, 2001]. Следовательно, при отсутствии признаков декомпенсации в течение, как минимум, 3 дней пациенты с ХСН могли бы быть включены в программы физической реабилитации. Однако даже в рамках научных исследований срок начала тренировок, как правило, достигает 1-3 месяцев после эпизода декомпенсации.

Таким образом, вопрос о безопасности включения в программы физической реабилитации пациентов в ранние сроки после декомпенсации ХСН, остается открытым.

Представляется актуальным проведение сравнительного исследования

курса интервальных тренировок в ранние сроки после декомпенсации ХСН в отношении переносимости нагрузки и качества жизни.

Цель исследования: изучить безопасность и эффективность курса интервальных тренировок у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в ранние сроки после эпизода декомпенсации.

Для достижения данной цели сформулированы следующие задачи исследования:

1. Оценить возможность проведения нагрузочного тестирования у больных, госпитализированных по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности, в ранние сроки после эпизода декомпенсации.

2. Оценить безопасность контролируемых интервальных тренировок на велоэргометре у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в ранние сроки после эпизода декомпенсации.

3. Оценить динамику толерантности к физической нагрузке по данным эргоспирометрии на фоне 3-недельного курса интервальных тренировок у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в ранние сроки после эпизода декомпенсации в сравнении со стандартной терапией.

4. Изучить влияние 3-недельного курса интервальных тренировок на качество жизни и динамику эхокардиографических показателей у больных с хронической сердечной недостаточностью в ранние сроки после эпизода декомпенсации в сравнении со стандартной терапией.

Научная новизна. Впервые у пациентов с ХСН в ранние сроки после эпизода декомпенсации была показана эффективность курса контролируемых интервальных тренировок на велоэргометре в сравнении со стандартной терапией на основании увеличения толерантности к физическим нагрузкам по данным эргоспирометрии и улучшения показателей качества жизни по данным опросников.

Практическая значимость. В исследовании было продемонстрировано, что скрининг больных на основании стандартных показаний и противопоказаний к проведению нагрузочного тестирования и физических тренировок у пациентов со стабильной ХСН позволяет включать в программу физической реабилитации в ранние сроки после декомпенсации около 20% пациентов.

Результаты исследования указывают на безопасность проведения нагрузочного тестирования и физических тренировок в ранние сроки после эпизода декомпенсации ХСН, что позволяет оптимизировать программы физической реабилитации у данной категории больных на госпитальном этапе.

Согласно результатам исследования, низкая ФВ ЛЖ (< 20%) не является противопоказанием и/или предиктором высокого риска развития осложнений для проведения нагрузочного тестирования в ранние сроки после эпизода декомпенсации ХСН.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН, проведение нагрузочного тестирования в ранние сроки после декомпенсации безопасно при соблюдении стандартных противопоказаний к нагрузочному тестирования и физическим тренировкам у больных со стабильной ХСН.

2. Установлена безопасность курса контролируемых интервальных тренировок на велоэргометре у пациентов с ХСН в ранние сроки после эпизода декомпенсации.

3. Курс контролируемых интервальных тренировок на велоэргометре у пациентов с ХСН в ранние сроки после эпизода декомпенсации приводит к увеличению переносимости физических нагрузок и показателей качества жизни.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в повседневную работу Университетской клинической больницы № 1 Первого

МГМУ имени И.М. Сеченова, а также используются на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, клиники кардиологии клинического центра Первого МГМУ им.И.М. Сеченова 4 мая 2011 г., протокол № 4 (2). Диссертация рекомендована к защите.

Материалы диссертационной работы представлены на итоговой научной конференции «Татьянин день» в 2010г. (Москва, РФ), на IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» в 2011г. (Москва, РФ), на конференциях Ассоциации по изучению сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов в 2009г. (Ницца, Франция) и 2010г. (Берлин, ФРГ).

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен скрининг пациентов для участия в программе кардиореабилитации, определение режима и контроль физических тренировок, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.

Структура и объем диссертации: диссертация написана на 118 страницах, содержит 25 таблиц, 7 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического

указателя литературы, включающего 105 источников (17 отечественных и 88 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Критерии включения больных в исследование.

В исследование включали пациентов не старше 85 лет, госпитализированных в клинику кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в связи с декомпенсацией ХСН, при достижении ими стабильного клинического состояния. Стабильность состояния определялась отсутствием симптомов сердечной недостаточности в покое, отсутствием потребности во внутривенном введении диуретиков, стабильным весом и стабильной дозой пероральных мочегонных, как минимум, в течение 3 суток. Все больные подписывали информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения больных в исследование.

В исследование не включали больных следующих категорий:

- с инфарктом миокарда в течение предшествующих 3 недель;

- с вмешательствами на коронарных артериях и клапанах менее чем за 2 месяца до исследования;

- с тяжелой сопутствующей патологией: тяжелая почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 30 мл/мин), неконтролируемый сахарный диабет (гликозилированный НЬ > 12%), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (ОФВ[ < 40%), тяжелая анемия (НЬ < 90 мг/дл), онкологические заболевания, влияющие на переносимость физических нагрузок или с множественным метастазированием;

- с поражением клапанов, требующим хирургической коррекции: умеренный или тяжелый аортальный стеноз, выраженная недостаточность клапанов сердца, ревматические пороки сердца;

- с тяжелыми нарушениями ритма и проводимости (желудочковые нарушения ритма высоких градаций (Lown) и нарушениями проводимости, требующими установки электрокардиостимулятора;

- с химио- или лучевым поражением миокарда;

- с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП);

- с ортопедическими и неврологическими нарушениями, препятствующими выполнению нагрузочного теста;

- с низкой комплаентностью и/или злоупотребляющих алкоголем;

- с состояниями, относящимися к другим стандартным абсолютным противопоказаниям к проведению нагрузочных проб (стенокардия IV ФК, острые воспалительные заболевания, активный миокардит или перикардит, недавние эмболии, тромбофлебит, тяжелый периферический атеросклероз и т.д.) [АСС/АНА Guidelines Update for Exercise Testing, 2002].

Дизайн исследования.

Исходно всем включенным в исследование пациентам проводили комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее в себя общеклиническое обследование с регистрацией ЭКГ, тест с 6-минутной ходьбой, эргоспирометрию, заполнение опросников (SF-36, MLHFQ). Затем пациенты были рандомизированы с помощью генератора случайных чисел (программа Excel, Microsoft Inc.) на две группы (группа тренировок и группа сравнения). Курс тренировок продолжался в течение 3 недель. Через 3 недели после включения в исследование и через 3 месяца больным повторно проводили комплексное клинико-инструментальное обследование. Дизайн работы одобрен этическим комитетом в ноябре 2008 года.

Методы кардиологического обследования.

Всем включенным в исследование больным проводились следующие исследования:

- сбор анамнеза;

- стандартное обследование с измерением артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), роста, веса;

- регистрация ЭКГ в 12 отведениях (Schiller CS-200, Швейцария);

- трансторакальное эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) на аппарате Vivid 7 (General Electrics, США) по стандартному протоколу [Шиллер Н., Осипов М.А., 2005];

- суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру с использованием 2-х канального регистратора (Schiller МТ-200, Швейцария);

- тест с 6-минутной ходьбой [Opasich С, 1998];

- симптом-лимитированный сердечно-легочный нагрузочный тест (эргоспирометрию). Тест проводили на беговой дорожке - тредмиле с рабочей станцией и газоанализатором (Schiller SC-200, Швейцария). Для тестирования всех больных использовали единый нагрузочный протокол — модифицированный NAUGHTON, который предназначен для нагрузочных проб у пациентов с умеренной или тяжелой кардиальной или легочной патологией [Naughton JP, 1973]. Применяли режим непрерывно возрастающей нагрузки, т.н. «рамп» протокол. При этом общий инкремент (прирост) нагрузки по ступеням не отличается от ступенчатого протокола, но происходит плавно. При проведении и интерпретации результатов руководствовались общепринятыми рекомендациями по проведению сердечно-легочного нагрузочного теста [ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing, 2003].

Симптом-лимитированный тсст считали правильно выполненным, если прилагаемое усилие на пике нагрузки было по субъективному ощущению пациента близко к максимальному, что соответствовало 17 баллам и более по шкале Борга [Borg GA, 1982; Wasserman К, 1999].

Пиковое потребление кислорода (V02peak) определяли как максимальное значение VO2 во время нагрузки, процент от ожидаемого V02pcak рассчитывали по стандартной формуле с учетом возраста, пола и массы тела.

Исследование качества жизни и физической активности больных.

Для оценки качества жизни использовали опросник SF-36 и Миннесотский опросник качества жизни больных ХСН (MLHFQ).

Опросник SF-36 состоит из 11 разделов. При обработке результатов полученные по всем пунктам ответы формируют 8 шкал: 1) Physical Functioning (PF) - физическое функционирование; 2) Role-Physical (RP) - влияние физического состояния на ролевое функционирование; 3) Bodily Pain (BP) -интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью; 4) General Health (GH) - общее состояние здоровья; 5) Vitality (VT) - жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным); 6) Social Functioning (SF) - социальное функционирование; 7) Role-Emotional (RE) - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование; 8) Mental Health (МН) - оценка психического здоровья. Шкалы группируются в два показателя: общий показатель физического здоровья (Phsum) и общий показатель психического здоровья (Mhsum). Общий показатель физического здоровья включает в себя шкалы физического функционирования, ролевого физического функционирования, интенсивности боли и общего здоровья. Составляющими общего показателя психического здоровья являются шкалы психического здоровья, ролевого эмоционального функционирования, социального функционирования и жизнеспособности. Полученные результаты представлены в баллах от 0 до 100 по каждой шкале (более высокая оценка указывает на лучшее качество жизни), сумму баллов более 50 по каждой из шкал расценивали как норму [Ware JE Jr, 1992].

Миннесотский опросник состоит из 21 пункта. Результаты выражены в баллах: минимальное возможное количество баллов - 0, максимальное - 105.

Каждому ФК ХСН соответствует определенный уровень качества жизни: I ФК - 22,3 ± 6,9 балла; II ФК - 43,4 ± 2,3 балла; III ФК - 54,6 ± 2,7 балла; IV ФК -74,7 ± 4,1 балла [Агеев Ф.Т., 1997].

Определение режима интервальных тренировок, проведение тренировочной программы.

Режим тренировки определяли с помощью «рамп»-теста на велоэргометре (реабилитационная система Ergoline, Германия): в течение 1 минуты педалирование без нагрузки, затем увеличение нагрузки на 25 Вт каждые 10 секунд. Критерием прекращения теста служила невозможность пациентом поддерживать заданную скорость. При расчете индивидуального режима тренировки за интенсивность фазы нагрузки интервальной тренировки принимали 40% от максимальной выполненной во время «рамп»-теста нагрузки.

Согласно плану исследования реабилитационная программа представляла собой 3-недельный курс ежедневных интервальных тренировок на велоэргометре, который начинался на этапе госпитализации и продолжался в амбулаторно после выписки из стационара.

Каждая тренировка состояла из трех периодов: периода разогрева длительностью 3 минуты (педалирование без нагрузки), непосредственно тренировочного периода и периода восстановления длительностью 2 минуты (педалирование без нагрузки). Длительность тренировочного периода (количество циклов чередования фаз нагрузки и отдыха) интервальной тренировки определялась индивидуальной толерантностью к физической нагрузке по данным эргоспирометрии: при толерантности к физической нагрузке менее 3 METs продолжительность тренировочного периода - 5 - 10 минут (5-10 циклов), при толерантности к физической нагрузке 3-5 METs -10 - 12 минут (10 - 12 циклов), при толерантности к физической нагрузке более 5 METs - 15 - 20 минут (15 - 20 циклов) [Recommendations for exercise training in CHF patients, 2001]. Интенсивность нагрузки во время первого цикла тренировочного периода составляла 50% от установленной тренировочной нагрузки.

По окончанию 1-ой и 2-ой недели тренировок повторно проводили «рамп»-тест, по результатам которого корректировали тренировочный режим. Кроме того, на основании индивидуальной переносимости тренировочных нагрузок, было возможно увеличение общей продолжительности тренировки на 5 минут или увеличение установленной тренировочной нагрузки до 50% от максимальной выполненной во время «рамп»-теста нагрузки после 1-ой и 2-ой недели тренировок.

Статистическая обработка полученных данных.

Статистический анализ результатов проводили с помощью программы Epilnfo 5.0, которая является свободно распространяемой и рекомендованной ВОЗ. Для описания показателей, представленных в виде альтернативных переменных, приведены число наблюдений и доля пациентов (в процентах) с наличием соответствующего показателя от общего числа обследованных больных. Для описания показателей, представленных в виде количественных переменных, использовали данные описательной статистики: среднее значение ± стандартное отклонение (М±а). Для определения достоверности межгрупповых различий использовали U-критерий Манна-Уитни для количественных переменных, критерий %2 и двухсторонний точный критерий Фишера для качественных переменных. Для оценки достоверности внутри- и межгрупповых различий показателей в динамике использовали одновыборочный t-критерий, критерий Уилкоксона (для внутригрупповых сравнений), и критерий Манна-Уитни (для межгрупповых сравнений). Различия считали значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В период с ноября 2008г. по февраль 2011г. в клинику кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по поводу декомпенсации ХСН

госпитализировано 234 пациента (рис. 1).

Рисунок 1. Результаты исследования

Критериям включения в исследование соответствовало 52 пациента, 6 из них отказались от участия в исследовании, т.к. проживали за пределами Москвы и Московской области и не имели возможности посещать клинику после выписки с целью дальнейшего наблюдения. Таким образом, в исследование было включено 46 пациентов в возрасте от 37 до 81 года, средний возраст 61,0 ± 12,0 лет, из них 4 женщины (8,7%) и 42 мужчины (91,3%).

Оценка возможности проведения нагрузочного тестирования у больных, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН, в ранние сроки после эпизода декомпенсации.

Из 234 пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН, критериям включения в исследование не соответствовало 182 больных (77,8%). Причины, по которым пациенты не были включены в программу физической реабилитации, представлены на рис. 2.

25% 1 20% -15% 10%

5% -

0%

3,9% 9,9%

а £ 5,6% 6'6% з,:

,Э% 3,9% 2,7% 2,7«/,

Л** Л*" „>" ^ ^ ^ ^^^^

^ С*® ^ ^ ^

-сСЛ .<%и

"Недиагностированный инфаркт миокарда, явившийся причиной декомпенсации ХСН. "Другое: патология щитовидной железы, стенокардия IV ФК, НЬ < 90 мг/дл, ГКМП, недавняя ТЭЛА, периферический атеросклероз, миокардит, перикардит, тромбофлебит, аневризма аорты, флотирующий внутрисердечный тромб.

Рисунок 2. Причины невключения больных в программу кардиореабилитаиии.

Наиболее частыми причинами, по которым пациентам с ХСН не были включены в программу кардиореабилитации, являются тяжелые пороки клапанов сердца (20,9%), ортопедические и неврологические ограничения (9,9%) и низкая СКФ (9,9%). Кроме того, значимым оказался перенесенный в течение предшествующих 3 недель инфаркт миокарда (ИМ) (6,6%).

Сравнительная характеристика групп тренировок и сравнения.

В группу тренировок было включено 24 пациента, в группу сравнения - 22 пациента (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика групп тренировок и сравнения.

Группа тренировок (п = 24) Группа сравнения (н = 22) Р

Возраст (лет), М ± m 62,6 ±9,8 59,1 ± 13,9 0,36

Мужнины/ женщины, п (%) 22 (91,7%)/2 (8,3%) 20 (90,9%)/2 (9,1%) 0,93

ИБС, п (%) 14 (58,3%) 13(59,1%) 0,57

ДКМП, п (%) 10(41,7%) 5 (22,7%) 0,17

ЛГ в анамнезе, п (%) 13 (54,2%) 17 (77,3%) 0,10

ФП, п (%) пароксизмальная форма постоянная форма 4 (16,7%) 7 (29,2%) 9 (40,9%) 0,12

Сахарный диабет, п (%) 5 (20,8%) 4 (18,2%) 0,82

ОНМК, п (%) 3(16,7%) 0 (0%) 0,05

Длительность ХСН (годы), М±т 2,3 ± 2,0 2,6 ±2,7 0,89

ФК ХСН по NYHA II III 1 (4,2%) 23 (95,8%) 3 (13,6%) 19 (86,4%) 0,26

ФВЛЖ (%), М ± т 29,3 ±9,1 27,8 ±9,5 0,56

СКФ (мл/мин), М ± т 70,3 ±29,2 84,5 ± 40,4 0,26

Петлевые диуретики в/в до включения в исследование, п (%) 18(75%) 17 (77,3%) 0,86

Продолжительность в/в введения диуретиков до включения в исследование (сутки), М ± m 4,8 ± 6,0 5,0 ±4,1 0,73

Средняя суточная доза в/в петлевых диуретиков (мг/сут), М± m 54,7 ± 19,7 64,0 ± 40,4 0,91

Перроральные петлевые диуретики, п (%) 24 (100%) 22 (100%)

В табл. 2 представлены данные медикаментозной терапии пациентов групп тренировок и сравнения на момент включения в исследование. Таблица 2. Медикаментозная терапия в группах тренировок и сравнения на момент

включения в исследование.

Группа тренировок (п = 24) Группа сравнения (п = 22) Р

Бета-адреноблокаторы, п (%) 23 (95,8%) 22(100%) 0,33

Ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов АТ II*, п (%) 14 (58,3%) 20 (90,9%) 0,01

Пролонгированные нитраты, п (%) 1 (4,2%) 0 (0%) 0,33

Сердечные гликозиды, п (%) 2 (8,3%) 6 (27,3%) 0,09

Амиодарон, п (%) 4(16,7%) 0 (0%) 0,05

Статины, п (%) 15 (62,5%) 10 (45,5%) 0,25

Антитромботические препараты, п (%) 18(75%) 16 (73%) 0,89

*К моменту выписки из стационара количество пациентов, получающих ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов АТ II, в обеих группах не различалось: 21 - пациент в группе тренировок и 21 пациент - в группе сравнения.

Оценка безопасности проведения эргоспирометрии у пациентов с ХСН в ранние сроки после эпизода декомпенсации.

Тест был выполнен всеми 46 включенными в исследование пациентами, прилагаемое усилие было достаточным (оценка усилий по шкале Борга — 17,39 ± 0,49). У 4 пациентов (8,7%) в восстановительном периоде была зарегистрирована частая желудочковая экстрасистолия, купировавшаяся самостоятельно, у 2 (4,35%) - сразу после прекращения нагрузки отмечалось снижение АД до 80/60 мм рт. ст., сопровождавшееся головокружением, быстро прошедшее в положении сидя.

С целью оценки безопасности проведения эргоспирометрии в ранние сроки после декомпенсации ХСН, пациенты были дополнительно разделены по ФВ ЛЖ натри группы: 1) пациенты с ФВ ЛЖ более 35%; 2) пациенты с ФВ ЛЖ 20 — 35%; 3) пациенты с ФВ ЛЖ менее 20%. Результаты сердечно-легочного нагрузочного теста представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты нагрузочного теста.

ФВ ЛЖ > 35% ФВ ЛЖ 20 - 35% ФВ ЛЖ<20%

Количество пациентов, п 11 28 7

VOjpcak (мл/кг/мин), М ± m 14,0 ± 5,3 13,7 ±3,0 12,2 ±2,9

Продолжительность периода нагрузки (мин), М ± ш 8,0 ±4,5 8,0 ±3,7 2,7 ± 1,2

Оценка усилий по шкале Борга (баллы), М ± m 17,6 ±0,5 17,3 ± 0,3 17,6 ±0,5

У всех пациентов с ФВ ЛЖ менее 20% нагрузочный тест был выполнен, прилагаемое усилие было достаточным (оценка усилий по шкале Борга -17,6 ± 0,5).

Полученные в настоящем исследовании результаты позволяют полагать, что при соблюдении стандартных противопоказаний к проведению нагрузочного тестирования у пациентов с ХСН выполнение эргоспирометрии в ранние сроки после декомпенсации является безопасным.

Оценка безопасности проведения контролируемых интервальных тренировок на велоэргометре у пациентов с ХСН в ранние сроки после эпизода декомпенсации.

В течение 3-недельного курса физической реабилитации в группе тренировок не было ии одного случая жизнеопасного сердечно-сосудистого события. Тренировки хорошо переносились пациентами, не было зарегистрировано нарастания симптомов ХСН или развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой и опорно-двигательной систем. Из 24 пациентов, включенных в группу тренировок, полностью выполнили программу физической реабилитации 20. Через 3 недели наблюдения в группе сравнения повторно был обследован 21 пациент (см. рис. 1).

Анализ полученных нами данных позволяет считать 3-недельный курс контролируемых интервальных тренировок на велоэргометре в ранние сроки после эпизода декомпенсации ХСН безопасным.

Оценка эффективности 3-недельного курса интервальных тренировок на велоэргометре у пациентов с ХСН в ранние сроки после эпизода декомпенсации.

В течение 3 месяцев после окончания курса кардиореабилитации пациенты обеих групп наблюдались амбулаторно. В группе тренировок два пациента (10% наблюдений) были госпитализированы по поводу декомпенсации ХСН, один пациент (5% наблюдений) был исключен из исследования. В группе сравнения один пациент (4,8% наблюдений) умер, два пациента (9,5% наблюдений) госпитализированы в связи с декомпенсацией ХСН (см. рис. 1).

Динамика показателей толерантности к физической нагрузке в ходе исследования представлена в табл. 4.

Таблица 4. Динамика показателей толерантности к физической нагрузке в ходе исследования.

Показатель Группа тренировок (п = 17) Группа сравнения (п = 18) PJ

VCbpcak (мл/кг/мин), М±ш исходно 13,6 ±2,9 14,6 ±4,2 0,67

через 3 недели 15,9 ±3,5 14,7 ±4,1 0,02

через 3 месяца 17,4 ±4,3 14,1 ±4,8 0,003

Р1 < 0,001 0,76

Р' 0,03 0,04

% от ожидаемого VOipcak, M±m исходно 56,0 ±13,2 53,4 ± 17,8 0,27

через 3 недели 65,8 ± 16,1 53,3 ± 17,3 0,01

через 3 месяца 63,0 ± 11,9 50,1 ± 14,5 0,75

Р' <0,001 0,62

Р* 0,39 0,38

Продолжительность периода нагрузки (мин), М±т исходно 6,2 ±2,9 8,7 ± 4,4 0,09

через 3 недели 8,7 ±4,1 9,1 ±3,4 0,09

через 3 месяца 9,8 ±3,9 9,6 ±4,2 0,19

Р1 0,01 0,62

Р* ОДО 0,64

Пройденная дистанция теста с 6-минугной ходьбой (м), М ± m исходно 384,8 ±111,5 391,9 ±98,9 0,77

через 3 недели 448,4 ±108,8 400,9 ± 101,3 < 0,001

через 3 месяца 494,3 ± 144,2 399,2 ±95,0 0,06

р' <0,001 0,03

Р2 0,18 | 0,98

р - внугригрупповые различия между значениями через 3 недели и через 3 месяца (критерий Уилкоксона). р3— межгрупповые различия (критерий Манна-Уитни); значения р выделенные курсивом оценивают изменения параметра в ходе исследования

В группе тренировок отмечалось значимое увеличение \Ю2рсак: на 17% через 3 недели курса физической реабилитации и еще на 10% через 3 месяца наблюдения. В группе сравнения УО?реак в ходе исследования значимо не изменялось.

В обеих группах через 3 недели наблюдения не было получено значимых изменений ФВ ЛЖ и размеров камер сердца. Через 3 месяца наблюдения в группе тренировок отмечалось значимое увеличение ФВ ЛЖ по сравнению с исходными значениями и значениями через 3 недели. При межгрупповом сравнении результатов через 3 месяца прирост ФВ ЛЖ был незначимым. Данные по эхокардиографическим показателям в табл. 5. Таблица 5. Динамика показателей ЭхоКГ в покое в ходе исследования.

Показатель Группа тренировок (п = 17) Группа сравнения (п = 18) PJ

ФВЛЖ(%), М±ш исходно 28,8 ± 10,1 28,7 ±9,3 0,87

через 3 недели 30,5 ± 8,2 29,2 ± 10,9 0,88

через 3 месяца 34,5 ±10,4 31,6 ±8,9 0,52

Р1 0,23 0,70

Р2 0,02 0,07

КДРЛЖ(см),М±т исходно 6,6 ± 0,6 7,0 ±0,7 0,10

через 3 недели 6,6 ± 0,8 6,8 ± 1,0 0,15

через 3 месяца 6,4 ± 0,5 6,9 ± 0,9 0,67

Р1 0,87 0,14

Р2 0,24 0,20

ЛП (см), М ± ш исходно 5,2 ± 1,1 5,4 ± 0,5 0,67

через 3 недели 5,2 ± 1,1 5,4 ± 0,7 0,75

через 3 месяца 5,3 ± 0,7 5,3 ±0,6 0,56

Р1 0,53 0,95

Р2 0,72 0,35

КДО ЛЖ (мл), М ± m исходно 192,47 ±73,78 205,6 ± 79,6 0,69

через 3 недели 186,06 ±56,52 194,3 ± 63,9 0,98

через 3 месяца 168,0 ±52,77 207,3 ± 64,8 0,09

Р1 0,36 0,20

Р2 0,01 0,70

КСО ЛЖ (мл), М ± m исходно 141,4 ±61,6 150,1 ±71,1 0,90

через 3 недели 130,5 ± 44,2 143,2 ±61,1 0,46

через 3 месяца 112,1 ±46,8 138,5 ±59,9 0,20

Р' 0,19 0,27

Р2 0,004 0,15

р2 - внутригрущювые различия между значениями через 3 недели и через 3 месяца (критерий Уилкоксона). р3- межгрупповые различия (критерий Манна-Уитни); значения р выделенные курсивом оценивают изменения параметра в ходе исследования.

Динамика показателей качества жизни по данным опросника БР-Зб представлена в табл. 6.

Таблица 6. Динамика показателен качества жизни по шкалам опросника вК-Зб в ходе

исследования.

Показатель Группа тренировок (о = 17) Группа сравнения (п = 18) PJ

Физическое функционирование - PF (баллы), М ± m исходно 50,9 ±21,9 44,4 ±27,2 0,34

через 3 недели 61,8 ±20,1 51,1 ±23,2 0,59

через 3 месяца 70,3 ± 18,5 48,6 ±23,2 0,001

Р' 0,005 0,11

р2 0,007 0,26

Ролевое физическое функционирование - RP (баллы), М ± m исходно 13,2 ±15,6 11,1 ±32,3 0,05

через 3 недели 23,5 ± 35,9 12,5 ± 24,6 0,60

через 3 месяца 80,9 ± 28,7 37,5 ±43,9 0,03

Р' 0,26 0,32

Р2 0,002 0,02

Интенсивность боли - ВР (баллы), М±т исходно 50,8 ±21,6 62,9 ±30,7 0,252

через 3 недели 72,9 ± 19,7 64,8 ±31,8 0,018

через 3 месяца 87,6 ± 17,8 77,0 ± 24,6 0,727

Р1 0,002 0,53

Р2 0,01 0,05

Общее состояние здоровья — GH (баллы), М ± m исходно 28,8 ±17,1 25,8 ± 12,5 0,46

через 3 недели 27.6 ±14,9 27,8 ± 14,3 0,46

через 3 месяца 31,2 ±15,7 25,0 ± 10,29 0,08

Р' 1,0 0,37

Р2 0,16 0,41

Жизнеспособность - VT (баллы), М±ш исходно 37,1 ±17,0 42,22 ±22,51 0,40

через 3 недели 51,2 ± 16,5 41,11 ± 18,44 0,13

через 3 месяца 54,4 ± 13,9 39,2 ± 17,8 0,19

Р' 0,005 0,94

р2 0,11 0,57

Социальное функционирование - SF (баллы), М ± m исходно 57,3 ±21,2 52,8 ±28,9 0,51

через 3 недели 67,6 ± 18,8 61,1 ± 22,2 0,75

через 3 месяца 77,2 ±14,1 66,0 ±23,4 0,23

Р' 0,04 0,09

Р2 0,008 0,03

Эмоциональное функционирование - RE (баллы), М ± m исходно 39,1 ±37,7 29,6 ±45,6 0,16

через 3 недели 37,2 ±45,5 50,0 ±46,1 0,09

через 3 месяца 78,3 ±31,2 55,5 ±41,2 0,02

Р1 0,89 0,09

Р2 0,01 0,10

Психическое здоровье - МН (баллы), М± m исходно 51,3 ±20,7 56,2 ±20,7 0,83

через 3 недели 62,6 ±13,6 52,4 ±22,0 0,08

через 3 месяца 66,6 ± 10,6 53,1 ± 18,7 0,39

Р' 0,01 0,65

Р2 0,08 0,61

Таблица 6 (продолжение).

Показатель Группа тренировок (п = 17) Группа сравнення Сп = 18) PJ

Общий показатель физического здоровья -Phsum (баллы), М ± m исходно 44,5 ±4,5 45,0 ±7,0 0,95

через 3 недели 49,2 ±6,0 45,6 ±6,1 0,03

через 3 месяца 55,3 ± 4,5 49,4 ±7,1 0,26

Р' 0,001 0,23

Р^ <0,001 0,04

Общий показатель психического здоровья -Mhsum (баллы), М ± m исходно 39,5 ±10,9 • 39,8 ±12,3 0,90

через 3 педели 42,7 ±9,1 41,5 ± 12,2 0,90

через 3 месяца 47,1 ± 5,9 41,7 ±9,7 0,11

Р1 0,08 0,35

Р' 0,08 0,43

р1 - внутригрупповые различия между исходггыми значениями и через 3 недели (критерий Уилкоксона). р2 - внутригрупповые различия между значениями через 3 недели и через 3 месяца (критерий Уилкоксона). р3- межгрупповые различия (критерий Манна-Уитни); значения р выделенные курсивом оценивают изменения параметра в ходе исследования.

По данным опросника SF-36 в группе тренировок по окончанию 3-недельного курса физической реабилитации и через 3 месяца наблюдения отмечалось улучшение показателей качества жизни по ряду шкал, а также по общему показателю физического здоровья (РН sum). В группе сравнения качество жизни не изменилось.

В табл. 7 представлена динамика показателей качества жизни по данным специфического для пациентов с ХСН опросника MLHFQ в группах тренировок и сравнения.

Таблица 7. Динамика качества по данным Миннесотского опросника в ходе исследования.

Показатель Группа тренировок (п = 17) Группа сравнения (п = 18) PJ

Суммарный балл по опроснику MLHFQ, М ± m исходно 65,2 ±12,6 60,4 ±16,1 0,49

через 3 недели 29,6 ±10,9 41,4 ± 18,4 0,002

через 3 месяца 23,6 ±9,1 42,9 ±20,8 < 0,001

Р1 < 0,001 <0,001

PZ < 0,001 0,24

р' -внутригрупповые различия между * .

р: _ внутригрупповые различия между значениями через 3 недели и через 3 месяца (критерий Уилкоксона). р3- межгрупповые различия (критерий Манна-Уитни); значения р выделенные курсивом оценивают изменения параметра в ходе исследования.

По данным опросника МГЛ1РС2 через 3 педели качество жизни значимо улучшилось в обеих группах. Через 3 месяца в группе тренировок вновь отмечалось улучшение показателей качества жизни, в то время как в группе сравнения качество жизни осталось на прежнем уровне.

Медикаментозная терапия пациентов групп тренировок и сравнения в ходе исследования.

В ходе исследования проводилась коррекция медикаментозной терапии согласно современным рекомендациям по лечению ХСН, в частности титрование дозы бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ/блокаторов рецепторов АТII [Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2010]. При анализе доз бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ/блокаторов рецепторов АТ II, получаемых пациентами, использовался процент от рекомендуемой для пациентов с ХСН суточной дозы препарата.

Значимых различий по дозам бета-адреноблокатора и ЧСС между группами на всех этапах исследования получено не было. Динамика ЧСС в покое и дозы бета-адреноблокатора в группах тренировок и сравнения в ходе исследования представлена в табл. 8.

Таблица 8. Динамика дозы бета-адреноблокатора и ЧСС в покое.

Показатель Группа тренировок (п = 17) Группа сравнения (п = 18) р*

% от целевой дозы ß-блокатора, М ± m исходно 28,13 ± 19,5 42,01 ±28,9 0,07

через 3 недели 40,63 ±26,71 46,53 ±21,78 0,24

через 3 месяца 50,78 ±31,61 52,43 ±21,13 0,64

ЧСС (уд/мин), M±m исходно 78,47 ± 18,21 78,11± 14,28 0,55

через 3 недели 73,29 ± 14,5 72,33 ± 11,05 0,56

через 3 месяца 64,82 ± 13,3 67,67 ±7,98 0,53

р* — межгрупповые различия (критерий Манна-Уигни).

Также на всех этапах исследования группы не различались по дозам ингибиторов АПФ/ блокаторов рецепторов АТ II (табл. 9).

Таблица 9. Динамика дозы ингибиторов АПФ/блокаторов рецепторов АТII.

Показатель Группа треннровок (п = 17) Группа сравнения (п = 18) Р*

% от целевой дозы ингибитора АПФ/блокатора рецепторов АТ II, М ± т исходно 21,88 ±5,79 23,31 ± 17,5 0,61

через 3 недели 30,68 ± 16,17 34,07 ± 24,7 0,94

через 3 месяца 39,29 ±18,9 38,11 ±24,2 0,65

р* - межгрупповые различия (критерий Манна-У итни).

ВЫВОДЫ

1. Из 234 пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН, у 182 (77,8%) проведение программы физической реабилитации было невозможно. Наиболее частыми причинами невключения были тяжелые пороки клапанов сердца (20,9%) и ортопедические/неврологические ограничения (9,9%), а также тяжелая хроническая почечная недостаточность (9,9%).

2. Нагрузочное тестирование в ранние сроки после эпизода декомпенсации ХСН является безопасным при соблюдении стандартных противопоказаний. Зарегистрированы следующие осложнения: у 4 больных (8,7%) — короткие эпизоды желудочковой экстрасистолии в восстановительном периоде, у 2 (4,35%) — сразу после прекращения нагрузки отмечалась быстро обратимая артериальная гипотония. Осложнений при проведении интервальных тренировок не выявлено.

3. Установлено положительное влияние 3-недельного курса интервальных тренировок на толерантность к физической нагрузке в сравнении со стандартной терапией:

• через 3 недели по данным эргоспирометрии в группе тренировок отмечается прирост пикового потребления кислорода на 2,6 мл/кг/мин, в группе сравнения - на 0,6 мл/кг/мин (р = 0,003);

• через 3 месяца по данным эргоспирометрии в группе тренировок отмечается дополнительный прирост пикового потребления

кислорода на 1,6 мл/кг/мин, в группе сравнения - снижение пикового потребления кислорода на 0,6 мл/кг/мин (р = 0,003).

4. З-недельный курс интервальных тренировок не приводит к значимому улучшению фракции выброса левого желудочка, конечного систолического и конечного диастолического объемов левого желудочка по данным ЭхоКГ.

5. Короткий курс интервальных тренировок у пациентов с ХСН в ранние сроки после эпизода декомпенсации приводит к улучшению качества жизни по Миннесотскому опроснику качества жизни больных ХСН (межгрупповые различия: р = 0,007 - через 3 недели, р < 0,001 - через 3 месяца) и по суммарной шкале физического функционирования (РН sum) опросника SF-36 (межгрупповые различия: р = 0,008 - через 3 недели).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с ХСН, не имеющим стандартных противопоказаний к проведению нагрузочного тестирования и физических тренировок, рекомендуется проведение курса интервальных тренировок в ранние сроки после эпизода декомпенсации.

2. Включение пациентов в программу кардиореабилитации на раннем этапе после декомпенсации ХСН рекомендуется проводить, руководствуясь следующими . критериями: 1) отсутствие симптомов сердечной недостаточности в покое; 2) отсутствие потребности во внутривенном введении диуретиков; 3) стабильный вес и стабильная доза пероральных диуретиков не менее 3 суток.

3. При включении пациентов в программу кардиореабилитации на раннем этапе после декомпенсации ХСН низкую ФВ ЛЖ (< 20%) не следует рассматривать как противопоказание и/или как предиктор высокого риска развития осложнений для выполнения нагрузочного теста.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. A.A. Doletsky, A.V Snytnikova, A.V. Svet, D.A. Andreev, A.L. Syrkin. Low-intensity interval training in selected patients with severe heart failure early after episode of decompensation - pilot study// European Journal of Heart Failure Supplements. - 2009, Vol. 8, №2, abstract №1101.

2. A.B. Снытникова, ДА. Андреев, A.A. Долецкий, A.B. Свет, A.B. Чаплыгин. Физические тренировки больных с хронической сердечной недостаточностью// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009, том 8, Xs8 - С. 108-118.

3. A.B. Снытникова, A.A. Долецкий. Оптимизация реабилитационных программ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью// Тезисы итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день». -Москва, 2010.-С. 161-162.

4. A.V. Snytnikova, A.A. Doletsky, A.V. Svet, M.D. Kuklina, D.A. Andreev, A.L. Syrkin. Screening patients for early exercise training after decompensation of severe heart failure// European Journal of Heart Failure Supplements. -2010, Vol. 9, №1, abstract M°375.

5. A.B. Бранд, A.A. Долецкий, A.B. Свет, Д А. Андреев, АЛ. Сыркин. Безопасность и эффективность интервальных тренировок у больных с хронической сердечной недостаточностью в ранние сроки после декомпенсации// Кардиология и сердечнососудистая хирургия. - 2011, том 4, №4 - С. 70-76.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ-артериальная гипертония

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

AT II - ангиотензин II

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия

ДИ - доверительный интервал

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ОР - относительный риск

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН- хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиографическое исследование

CHF - chronic heart failure

MLHFQ - Миннесотский опросник качества жизни больных хронической сердечной недостаточностью (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire)

SF-36 - опросник для оценки качества жизни Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey

УОгреак - пиковое потребление кислорода

Подписано в печать:

12.09.2011

Заказ № 5938 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность исследования. Современная тактика ведения больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) включает в себя физическую реабилитацию. По данным ряда клинических исследований, а также мета-анализа ЕхТгаМАТСН дозированные физические нагрузки оказывают положительное влияние на прогноз больных ХСН [12, 27, 48, 82]. Согласно результатам мета-анализа ЕхТгаМАТСН среди пациентов, тренировавшихся в течение года, летальность снизилась на 35%, на основании чего физические тренировки были отнесены к I классу рекомендаций (уровень доказательности В) по диагностике и лечению ХСН [38].

Однако многие вопросы, касающиеся тренировок таких больных, остаются нерешенными. В частности, до сих пор не уточняются оптимальные сроки начала программ кардиореабилитации после эпизода декомпенсации ХСН. К противопоказаниям к проведению тренировок относится нестабильность клинического состояния в течение предшествующих 3—5 дней (увеличение массы тела, прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке или усиление одышки в покое и при физической нагрузке) [104]. Следовательно, при отсутствии признаков декомпенсации в течение, как минимум, 3 дней пациенты с ХСН могли бы быть включены в программы физической реабилитации. Однако даже в рамках научных исследований срок начала тренировок, как правило, достигает 1-3 месяцев после эпизода декомпенсации.

Таким образом, вопрос о безопасности включения в программы физической реабилитации пациентов в ранние сроки после декомпенсации ХСН, остается открытым.

Представляется актуальным проведение сравнительного исследования курса интервальных тренировок в ранние сроки после декомпенсации ХСН в отношении переносимости нагрузки и качества жизни.

Цель исследования: изучить безопасность и эффективность курса интервальных тренировок у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в ранние сроки после эпизода декомпенсации.

Для достижения данной цели сформулированы следующие задачи исследования:

1. Оценить возможность проведения нагрузочного тестирования у больных, госпитализированных по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности, в ранние сроки после эпизода декомпенсации.

2. Оценить безопасность контролируемых интервальных тренировок на велоэргометре у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в ранние сроки после эпизода декомпенсации.

3. Оценить динамику толерантности к физической нагрузке по данным эргоспирометрии на фоне 3-недельного курса интервальных тренировок у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в ранние сроки после эпизода декомпенсации в сравнении со стандартной терапией.

4. Изучить влияние 3-недельного курса интервальных тренировок на качество жизни и динамику эхокардиографических показателей у больных с хронической сердечной недостаточностью в ранние сроки после эпизода декомпенсации в сравнении со стандартной терапией.

Научная новизна. Впервые у пациентов с ХСН в ранние сроки после эпизода декомпенсации была показана эффективность курса контролируемых интервальных тренировок на велоэргометре в сравнении со стандартной терапией на основании увеличения толерантности к физическим нагрузкам по данным эргоспирометрии и улучшения показателей качества жизни по данным опросников.

Практическая значимость. В исследовании было продемонстрировано, что скрининг больных на основании стандартных показаний и противопоказаний к проведению нагрузочного тестирования и физических тренировок у пациентов со стабильной ХСН позволяет включать в программу физической реабилитации в ранние сроки после декомпенсации около 20% пациентов.

Результаты исследования указывают на безопасность проведения нагрузочного тестирования и физических тренировок в ранние сроки после эпизода декомпенсации ХСН, что позволяет оптимизировать программы физической реабилитации у данной категории больных на госпитальном этапе.

Согласно результатам исследования, низкая ФВ ЛЖ (< 20%) не является противопоказанием и/или предиктором высокого риска развития осложнений для проведения нагрузочного тестирования в ранние сроки после эпизода декомпенсации ХСН.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН, проведение нагрузочного тестирования в ранние сроки после декомпенсации безопасно при соблюдении стандартных противопоказаний к нагрузочному тестирования и физическим тренировкам у больных со стабильной ХСН.

2. Установлена безопасность курса контролируемых интервальных тренировок на велоэргометре у пациентов с ХСН в ранние сроки после эпизода декомпенсации.

3. Курс контролируемых интервальных тренировок на велоэргометре у пациентов с ХСН в ранние сроки после эпизода декомпенсации приводит к увеличению переносимости физических нагрузок и показателей качества жизни.

ВЫВОДЫ

1. Из 234 пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН, у 182 (77,8%) проведение программы физической реабилитации было невозможно. Наиболее частыми причинами невключения были тяжелые пороки клапанов сердца (20,9%) и ортопедические/неврологические ограничения (9,9%), а также тяжелая хроническая почечная недостаточность (9,9%).

2. Нагрузочное тестирование в ранние сроки после эпизода декомпенсации ХСН является безопасным при соблюдении стандартных противопоказаний. Зарегистрированы следующие осложнения: у 4 больных (8,7%) - короткие эпизоды желудочковой экстрасистолии в восстановительном периоде, у 2 (4,35%) - сразу после прекращения нагрузки отмечалась быстро обратимая артериальная гипотония. Осложнений при проведении интервальных тренировок не выявлено.

3. Установлено положительное влияние 3-недельного курса интервальных тренировок на толерантность к физической нагрузке в сравнении со стандартной терапией:

• через 3 недели по данным эргоспирометрии в группе тренировок отмечается прирост пикового потребления кислорода на 2,6 мл/кг/мин, в группе сравнения - на 0,6 мл/кг/мин (р = 0,003);

• через 3 месяца по данным эргоспирометрии в группе тренировок отмечается дополнительный прирост пикового потребления кислорода на 1,6 мл/кг/мин, в группе сравнения — снижение пикового потребления кислорода на 0,6 мл/кг/мин (р = 0,003).

4. 3-недельный курс интервальных тренировок не приводит к значимому улучшению фракции выброса левого желудочка, конечного систолического и конечного диастолического объемов левого желудочка по данным ЭхоКГ.

5. Короткий курс интервальных тренировок у пациентов с ХСН в ранние сроки после эпизода декомпенсации приводит к улучшению качества жизни по Миннесотскому опроснику качества жизни больных ХСН (межгрупповые различия: р = 0,007 — через 3 недели, р < 0,001 — через 3 месяца) и по суммарной шкале физического функционирования (РН sum) опросника SF-36 (межгрупповые различия: р = 0,008 - через 3 недели).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с ХСН, не имеющим стандартных противопоказаний к проведению нагрузочного тестирования и физических тренировок, рекомендуется проведение курса интервальных тренировок в ранние сроки после эпизода декомпенсации.

2. Включение пациентов в программу кардиореабилитации на раннем этапе после декомпенсации ХСН рекомендуется проводить, руководствуясь следующими критериями: 1) отсутствие симптомов сердечной недостаточности в покое; 2) отсутствие потребности во внутривенном введении диуретиков; 3) стабильный вес и стабильная доза пероральных диуретиков не менее 3 суток.

3. При включении пациентов в программу кардиореабилитации на раннем этапе после декомпенсации ХСН низкую ФВ ЛЖ (< 20%) не следует рассматривать как противопоказание и/или как предиктор высокого риска развития осложнений для выполнения нагрузочного теста.