Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Сравнительная характеристика операции Лихтенштейна, ее модификации и комбинированной пластики

На правах рукописи

004610474 Хачмамук Фатима Казбековна

Сравнительная характеристика операции Лихтенштейна, ее модификации и комбинированной

пластики

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинскпх наук

Москва -2010

1 4 ОКТ 2т

004610474

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Протасов Андрей Витальевич Российский Университет Дружбы Народов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских'наук, профессор Климов Алексей Евгеньевич

Российский Университет Дружбы Народов

доктор медицинских наук, профессор Московский Государственный Медико-стоматологический университет

Хатьков Игорь Евгеньевич

Ведущая организация:

ФГУ «Институт хирургии имени А.В.Вишневского Росмедтехнологий»

Защита состоится »/PffJ^f^&äA 10 г. в час.

на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 Российского университета дружбы народов но адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо - Маклая д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо - Маклая д.6.

Автореферат разослан

» ^Z^' 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета Д 212.203.09

доктор медицинских наук, профессор

В.А. Иванов

Актуальность проблемы

Грыжесечение является наиболее часто выполняемой операцией в общей и пластической хирургии, составляющей 10-15% от числа всех операций. Паховые грыжи среди хирургических заболеваний органов брюшной полости, по данным различных авторов, составляют 4,9% с преимущественным поражением лиц мужского пола (I.M.Rutkov, 1993; V.Schumpelick et al., 1993; M.Scheyer, G.Zimmermann, 1994).

В конце минувшего столетия тактика лечения паховых грыж была пересмотрена в пользу безнатяжных методов с использованием различных синтетических материалов. Наиболее популярным безнатяжным методом лечения паховых грыж на сегодняшний день является операция Лихтенштейна, предложенная в 1984 году (Liclitcnstein IL, 1986). Эта операция универсальна для всех типов паховых грыж: малых и больших, прямых и косых, комбинированных, скользящих, рецидивных. Главными преимуществами данной методики являются низкий процент рецидивирования и послеоперационной боли.

Техника пластики задней стенки пахового канала по Лихтенштейну, выполняемая в таких ведущих герниологических клиниках, как Герниологический Институт Лихтенштейна, Британский Герниологический Центр и институт хиругии им. Вишневского, включает следующие основные моменты: имплант устанавливается над внутренней косой и поперечной мышцами; имплант фиксируется узловыми либо непрерывным швом по периметру пахового промежутка; имплант обязательно фиксируется к лонному бугорку, перекрывая его не менее, чем на 2 см; края раскроенного лоскута фиксируются узловыми швами латеральнее семенного канатика; апоневроз наружной косой мышцы живота ушивается над семенным канатиком (Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, 1989; Amid PK, 2002; Martin Kurzer, Philip A. Belsham, Allan E. Kark, 2003; Адамян A.A., Аляутдинов P.P., Гогия Б.Ш., 2001).

В настоящее время выделены следующие осложнения операции Лихтенштейна послеоперационное кровотечение (1-3,1%), инфильтрат послеоперационной раны (2,1%), нагноение послеоперационной раны (0,7 -9%), серома послеоперационной раны (1,6 - %), ощущение инородного тела (17 - 49%), послеоперационная невралгия (6 - 14%), отек яичка и его оболочек (7,5%), атрофия яичка (0,03 - 0,46%), миграция сетки, рецидивы паховых грыж (1,4 - 4%) (Адамян A.A., Аляутдинов P.P., Гогия Б.Ш., 2001; Егиев В.Н., Титов Г.П., 2002; Тимошин А.Д., Юрасов A.B., Шестаков А.Л., 2003; Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И., 2005; Bay-Nielsen M, Nilsson Е, Nordin P, 2004; Picchio M, Palimento D, Attanasio U 2004; Taylor E W, Duffy К, Lee К, 2004).

Для улучшения результатов лечения пациентов с паховыми грыжами предложено множество модификаций операции Лихтенштейна различающихся в способе фиксации, размере и расположении импланта относительно мышц, в способе формирования внутреннего пахового кольца

или окна Кукса, в способе ушивания апоневроза наружной косой мышцы живота (Баулин В.А., Белоусов A.B., 2005).

Несмотря на множество предложенных методов пластики пахового канала до настоящего времени нет общепризнанного идеального метода хирургического лечения паховых грыж. Таким образом, приведенные выше материалы дают основание считать, что проблема герниопластики является актуальной и нуждается в дальнейшем изучении.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения паховых грыж путем применения оптимальных методов аллогерниопластики.

Задачи исследования

1. Сравнить частоту и характер осложнений после операции Лихтенштейна, ее модификации и комбинированной пластики пахового канала в раннем послеоперационном периоде.

2. Сравнить частоту и характер осложнений после операции Лихтенштейна, ее модификации и комбинированной пластики пахового канала в позднем послеоперационном периоде.

3. Определить особенности течения раневого процесса при различных видах герниопластики.

4. Изучить характер, причины возникновения и меры профилактики рецидивов паховых грыж после операции Лихтенштейна, модификации операции Лихтенштейна и комбинированной пластики.

Научная новизна

Проведена сравнительная характеристика осложнений раннего и позднего послеоперационного периода при трех видах пластики пахового канала: операции Лихтенштейна, ее модификации и комбинированной пластики.

Использование ультразвукового исследования течения послеоперационного раневого процесса при различных видах пластики пахового канала.

Изучены причины рецидивов паховых грыж после различных видов пластики пахового канала.

Предложены меры профилактики рецидивов паховых грыж при операции Лихтенштейна и ее модификации.

Практическая значимость

Ультразвуковая диагностика течения раневого процесса после герниопластики позволяет выявить и нивелировать клинически значимые жидкостные образования в области послеоперационной раны.

Предложенный способ фиксации импланта непрерывным швом и ушивание апоневроза под семенным канатиком позволяют снизить процент невралгий и сером при герниопластике.

Предложенный способ фиксации импланта при операции Лихтенштейна и ее модификации позволяют снизить процент рецидивов после данных методик.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на VI конференции герниологов (РНЦХ им. Петровского Б.В., 2008 г.); на IX научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (институт хирургии им. Вишневского А.В., 2008 г.); на научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» (ФМБА РФ, КБ №85, Москва), на заседании кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН 23 декабря 2009 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Реализация работы

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность клинической больницы №85, городской клинической больницы №53.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Клиническая часть исследования включает анализ историй болезни 1045 пациентов с паховыми грыжами опернрованных в клинической больнице №85 и в городской клинической больнице №53 в период 2004-2008 гг.

Применялись три методики грыжесечения паховых грыж. Мы анализировали ближайшие и отдаленные результаты операции Лихтенштейна, модификации операции Лихтенштейна и комбинированной пластики (табл. 1). Комбинированная пластика пахового канала разработана нами и нигде ранее не применялась.

Таблица 1.

Распределение пациентов по виду пластики пахового канала

Вид пластики Операция Лихтенштейна (1 группа) Модификация операции Лихтенштейна (2 группа) Комбинированная пластики (3 группа)

Число больных 398 221 426

Среди пациентов с паховыми грыжами превалировали мужчины (91,12% мужчин, 8,88% женщин). Возраст больных колебался от 16 до 84 лет. В основном, контингент больных - грыженосителей составляют лица среднего и старшего (от 40 до 70 лет) возраста. Средний возраст больных составляет 58 лет.

Оперативные вмешательства при сопутствующих заболеваниях выполнены с разрешения соответствующего специалиста, то есть сопутствующее заболевание находилось в стадии компенсации или субкомпенсации.

У большей части пациентов (у 744 из 1045) срок грыженосительства до

5 лет.

Правосторонняя паховая грыжа отмечена у 562 (53,8%) больных; левосторонняя - у 382 (36,6%); двухсторонняя - у 101 (9,6%). Среди правосторонних грыж, косых выявлено - 387, среди левосторонних - 293, двухсторонних - 36 (всего 716). Явное преобладание косых паховых грыж правосторонней локализации можно объяснить более поздней облитерацией влагалищного отростка брюшины справа. Прямых паховых грыж выявлено: правосторонних -175, левосторонних -89, двухсторонних-65, (всего 329).

Все паховые грыжи по величине грыжевого мешка были разделены на три группы: малые, с грыжевым мешком до 3x3 см (194); средние - грыжевой .мешок от 3x3 до 6x6 см (585); большие - грыжевой мешок больше, чем 6x6 см (266). Распределение грыж по величине в- зависимости от возраста больного и вида грыжи отличалось несущественно, выявляя значительное преобладание средних размеров грыж.

Методики операций грыжесечения

Методика операций грыжесечения на этапах оперативного доступа, выделения и обработки грыжевого мешка, выделении семенного канатика была идентична. Отличия заключались в способе пластики задней стенки пахового канала.

Пластика задней стенки пахового канала по Лихтенштейну

- Полипропиленовая сетка выкраивается так, что бы заходить за края пахового канала без натяжения;

- полипропиленовая сетка располагается над внутренней косой и поперечной мышцами;

- имплант фиксируется к лонному бугорку так, чтобы он перекрывал его на 2 см, затем к паховой связке, внутренней косой мышце узловыми швами;

- семенной канатик проходит через разрез в сетке, который затем ушивается узловыми швами латеральнее семенного канатика, тем самым формируется глубокое паховое кольцо;

- апоневроз ушивается над семенным канатиком.

Пластика задней стенки пахового канала при модификации операции Лихтенштейна

- Полипропиленовая сетка выкраивается так, что бы заходить за края пахового канала без натяжения;

- полипропиленовая сетка располагалась над внутренней косой и поперечной мышцами;

- имплант фиксируется к лонному бугорку так, чтобы он перекрывал его на 2 см, затем к паховой связке, внутренней косой мышце непрерывным швом;

- семенной канатик проходит через разрез в сетке, который затем ушивается узловыми швами латеральнее семенного канатика, тем самым формируется глубокое паховое кольцо;

- апоневроз ушивается под семенным канатиком.

Комбинированная пластика пахового канала

- внутреннюю и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией подшивают к паховой связке медиальнее семенного канатика, восстанавливая клапанный механизм пахового треугольника, для предупреждения натяжения тканей надкостницу не подхватывают;

- узловые швы накладывают начиная у внутреннего пахового отверстия до сопоставления мышц с паховой связкой;

- вновь сформированное внутреннее отверстие должно свободно пропускать указательный палец для исключения ущемления элементов семенного канатика;

использование минимального количества аллопластического материала: применение сетки только для укрепления медиальной области пахового промежутка от' лонного бугорка до семенного канатика, что снижает время операции и упрощает саму технику;

- сетку подшивают непрерывным швом полипропиленовой нитью. Первым швом сетку подшивают к лонному бугорку, далее сетку фиксируют к паховой связке до семенного канатика. Затем этой же нитью сетку подшивают к внутренней косой мышце, при этом медиальный край сетки ложится на апоневротическую часть внутренней косой мышцы. У лонного бугорка снова накладывают шов рядом с первым швом и их связывают вместе. Далее этой же нитью поверх сетки край в край у лонного бугорка сшивают апоневроз наружной косой мышцы. Ближе к семенному канатику медиальный край апоневроза наружной косой мышцы подшивают к основанию паховой связки. Нить завязывают у края семенного канатика. То есть, используем всего одну нить для фиксации сетки и сшивания краев апоневроза. Латеральнее семенного канатика апоневроз наружной косой мышцы сшивают край в край;

- нахождение 2 узлов вокруг семенного канатика в разной плоскости позволяет избежать его ущемления в наружном отверстии;

- апоневроз наружной косой мышцы сшивают край в край над сеткой под семенным канатиком; - формирование наружного пахового отверстия: проксимальнее семенного канатика в шов захватывают край апоневроза и основание паховой связки, а латеральнее его апоневроз сшивают край в край;

Одним из основных элементов комбинированной пластики мы считаем реконструкцию дезорганизованного «клапанного» анатомо-функционального состояния паховой области. На наш взгляд, сочетание пластики задней стенки пахового канала местными тканями и укрепление медиальной области пахового промежутка эндопротезом обеспечивает надежную механическую прочность данной области к воздействию внутрибрюшного давления.

В послеоперационном периоде все пациенты получали нестероидные противовоспалительные препараты и антибактериальную терапию.

Через 2 суток больные были активны, обслуживали себя полностью. Швы снимали на 7 сутки во время перевязки, после чего больных выписывали под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства.

Перед выпиской с больными проводили беседу, в которой рекомендовали ограничение физической нагрузки, подъем не более 3-4 кг груза, в течение 3 месяцев.

Методы исследования

Клинические наблюдения анализированы на основании оценки жалоб больных, анамнеза заболевания и жизни, данных осмотра и ультразвукового исследования течения раневого процесса, изучения медицинской документации.

В раннем послеоперационном периоде оценку болевого синдрома производили на 1-е, 3-й, 7-е, 30-е сутки после операции.

Для оценки интенсивности острой боли мы использовали цифровую (Numerical ^Rating Scale, NRS) и вербальную рейтинговую шкалы (Verbal Rating Scale VRS) (рис. 1).

1 2 3

7 8 9 10

J

None

Miid

Moderate

Severe

NRS

VRS

Рис. 1. Одномерные шкалы интенсивности боли: цифровая рейтинговая шкала (N1*8), вербальная рейтинговая шкала (УИв)

Проведен анализ данных осмотра в раннем послеоперационном периоде (3, 7, 30 сутки) и в позднем послеоперационном периоде (3, 6 месяцев, 1 год).

При рецидивных грыжах помимо осмотра мы применяли интраоперацнонную визуализацию. Определяли расположение ранее установленного имплантанта, выраженность рубцового процесса, вид рецидивной грыжи.

Для изучения течения раневого процесса в зависимости от вида пластики пахового канала мы производили ультразвуковое исследование паховой области на 3-й, 7-е, 30-е сутки после операции в раннем послеоперационном периоде и через 3, месяца в позднем послеоперационном периоде.

Для исследования было отобрано 40 пациентов после операции Лихтенштейна, ее модификации и комбинированной пластики. Пациенты имели следующие характеристики:

- все пациенты были мужского пола от 20 до 45 лет;

- срок грыженосительства не превышал 5 лет. Более поздние сроки грыженосительства в большом проценте случаев вызывают дегенеративные изменения со стороны окружающих грыжу тканей, в том числе элементов семенного канатика;

- размеры грыжевого мешка были средние (от 3 до 6 см по длине). Отдавали предпочтение пациентам с паховыми грыжами, а не пахомошоночными, т.к. выделение длительно существующих больших и гигантских грыж, как правило, сопровождается травматизацией окружающих тканей, в том числе и сосудов семенного канатика, и может повлиять на чистоту эксперимента;

- пациенты не имели сопутствующих заболеваний: у пациентов с сахарным диабетом, ожирением раневой процесс, как правило, осложняется серомами, нагноениями, что могло повлиять на чистоту исследования

Средняя продолжительность пребывания в стационаре во всех подгруппах была сопоставима и составляла 7,6 койко-дня после операции Лихтенштейна, 7,4 койко-дня после модификации операции Лихтенштейна и 7,2 койко-дня после комбинированной пластики.

Результаты исследования

В раннем послеоперационном периоде мы выявили такие осложнения, как послеоперационная гематома, серома послеоперационной раны и мошонки, нагноение послеоперационной раны, инфильтрат послеоперационной раны, отек мошонки и яичка, острая задержка мочи (табл. 2). Оценили выраженность болевого синдрома после операции Лихтенштейна, ее модификации и комбинированной пластики пахового канала (табл. 2). Таблица 2

Частота осложнении в раннем

послеоперационном периоде (до 1 месяца)

Осложнения Методики пластики

Операция Лихтенштейна п-398 Модификация операции Лихтенштейна п-221 Комбинированная пластика п-426

Болевой синдром + + +

Послеоперационная гематома 85(21,36%) 42(19,01%) 83 (19,48%)

Серома 38 (9,55%) 15(6,79%) 11 (2,58%)

Инфильтрат послеоперационной раны 21 (5,28%) 9 (4,07%) 17(3,99%)

Нагноение послеоперационной раны 10(2,51%) 4(1,81%) 9(2,11%)

Отек мошонки и яичка 37(9,3%) 23(10,41%) 22 (5,16%)

Острая задержка мочи 2(0,5%) 2 (0,9%) —

Всего 193 (48,49%) 95 (42,99%) 142 (33,33%)

Болевой синдром. Боль в той или иной степени испытывали все пациенты после различных видов пластики. Мы оценивали боль как многокомпонентный фактор, включающий следующие характеристики: интенсивность боли; локализация боли; характер боли.

Боли выделили:

- по локализации:

• Локальные - боли в области послеоперационного рубца;

• Иррадиирующие - по ходу нервных стволов паховой области.

- по характеру:

• Тупая, тянущая боль;

• Острая - жжение.

Болевой синдром был менее всего выражен после модификации операции Лихтенштейна и комбинированной пластики, что связано с отсутствием узловых швов в данной методике (табл. 3).

Таблица 3.

Интенсивность послеоперационной боли по N1*8 и УИв (1 сутки после

операции)

Вид пластики Болевые ощущения в баллах

Отсутствуют (0) Незначительные (1-3) Умеренные (4-6) Выраженные (7-10)

Операция Лихтенштейна - 86 (21,63%) 192(48,24%) 120(30,15%)

Модификация операции Лихтенштейна - 102(46,15%) 85(38,46%) 34(15,38%)

Комбинированная пластика - 203(47,65%) 154(36,15%) 69(16,2%)

Через месяц после операции большинство пациентов в каждой подгруппе не испытывало болевых ощущений. Пациенты, испытывавшие незначительную и умеренную боль, превалировали в группе после операции Лихтенштейна и их количество было примерно в два раза меньше после модификации операции Лихтенштейна и комбинированной пластики (41,74%, 27,15% и 25,36% соответственно).

Уменьшение интенсивности боли во всех подгруппах связано со стиханием воспалительного процесса в области послеоперационной раны.

Большинство пациентов испытывало локальную боль в области послеоперационной раны, тупого тянущего характера разной степени интенсивности.

Количество пациентов с иррадиирующей болью различной степени интенсивности больше в группе пациентов после операции Лихтенштейна (7,54%) и сопоставимо в двух других группах (2,72% - после модификации операции Лихтенштейна; 3,29% - после комбинированной пластики) (табл.

Таблица 4.

Частота возникновения иррадиирующих болей после различных видов пластики пахового канала

Виды пластики пахового канала Кол-во пациентов с иррадиирующими болями

3 сутки 7 сутки 30 сутки

Операция Лихтенштейна 49(12,31%) 33 (8,29%) 30 (7,54%)

Модификация операции Лихтенштейна 14(6,33%) . 8(3,62%) 6 (2,72%)

Комбинированная пластика 31 (7,28%) 12(2,82%) 14(3,29%)

Длительно существующие нррадиирующие боли связаны, на наш взгляд, с применением узловых швов при операции Лихтенштейна (с захватом интрамурально расположенных нервных волокон).

Послеоперационные гематомы по характеру клинического течения мы разделили на собственно гематомы и имбибиции кожи и подкожной жировой клетчатки. Имбибиция кожи и подкожной жировой клетчатки и гематомы сопоставимы во всех группах, не зависят от техники операции (табл. 5).

Таблица 5.

Частота послеоперационных гематом на 3 сутки после операции

Осложнения Методики пластики

Операция Лихтенштейна п-398 Модификация операции Лихтенштейна. п-221 Комбинирован ная пластика п-426

Имбибиция КОЖИ 11 подкожной жировой клетчатки 70(17,59%) 33 (14,93%) 67(15,73%)

Гематома 15(3,77%) 9 (4,07%) 16 (3,76%)

Всего 85 (21,36%) 42 (19%) 83 (19,48%)

Имбибиция кожи и подкожной жировой клетчатки является следствием капиллярного кровотечения, которое часто возникает при выделении грыжевого мешка, фиброзно сращенного с окружающими тканями. В подавляющем большинстве случаев (68,36%) эти осложнения наблюдали у пациентов с длительно существующими (более 5 лет) и врожденными, пахомошоночными грыжами.

Гематомы послеоперационной раны связаны с недостаточным гемостазом во время операции. Повторные гематомы послеоперационной раны (требовалось 3-4 санации) обусловлены, на наш взгляд, венозным стазом, который является косвенным признаком ущемления семенного канатика во внутреннем паховом кольце.

Серомы по месту локализации мы разделили на серомы подкожной жировой клетчатки, подапоневротические и мошонки. По клиническому течению - серомы с клиническими проявлениями и бессимптомные

По нашим наблюдениям серомы, в раннем послеоперационном периоде встречались значительно чаще после операции Лихтенштейна (9,55%). При модификации операции Лихтенштейна они наблюдались реже, чем при операции Лихтенштейна (6,79%), но чаще, чем при комбинированной пластике (2,58%) (табл. 2).

Мы считаем, что отсутствие сером при комбинированной пластике обусловлено наличием плотных структур над и под эндопротезом. Длительно существующие пахомошоночные и врожденные грыжи также являются предрасполагающим фактором образования сером. Такие сопутствующие заболевания как сахарный диабет и ожирение повышают риск возникновения сером вне зависимости от вида пластики примерно в 2 раза.

Инфильтрат послеоперационной раны мы наблюдали в 5,28% после операции Лихтенштейна, в 4,07% после модификации операции Лихтенштейна и в 3,99% после комбинированной пластики к 6-7 суткам после операции (табл. 2). Данное осложнение сопоставимо во всех группах исследования, является следствием нарушения техники операции -натяжения тканей во время операции.

Гнойные осложнения по локализации процесса мы разделили на подапоневротические и расположенные в подкожной жировой клетчатке.

Таблица 6.

Частота гнойных осложнений на 3 сутки после операции

Осложнения Методики пластики

Операция Лихтенштейна п-398 Модификация операции Лихтенштейна п-221 Комбинирован ная пластика п-426

На гноение в области п.ж.к. 9 (2,26%) 3 (1,36%) 7(1,64%)

Подапоневротичесокое нагноение 1(0,25%) 1(0,45%) 2 (0,47%)

Всего 10(2,51%) 4(1,81%) 9(2,11%)

Нагноения послеоперационной раны носили эпизодический характер и возникали в сопоставимых процентах случаев во всех группах пациентов (табл. 6). При расположении гнойного процесса в подкожной жировой клетчатке санации раны удавалось достичь после 3-4 перевязок. Подапоневротические гнойники переходили в длительно незаживающие свищи, тербующие ревизии раны в отдаленном послеоперационном периоде (через 2-2,5 месяца после операции).

Отек мошонки и яичка был наиболее выражен после операции Лихтенштейна и ее модификации и значительно меньше встречался после комбинированной пластики (9,3%, 10,41% и 5,16% соответственно) (табл. 2).

На наш взгляд, отек яичка и мошонки в ближайшем послеоперационном периоде могут являться следствием следующих причин:

- нарушение техники операции - формируется неадекватно узкое отверстие для прохождения семенного канатика. Это ведет к сдавлению семенного канатика, нарушает венозный и лимфатический отток.

- методика операции. При методике Лихтенштейна и ее модификации формируется ригидное полипропиленовое кольцо, тогда как при комбинированной пластике семенной канатик на 2/3 окружен эластичным мышечным жомом. Это объясняет несколько меньший процент данных осложнений в группе пациентов после комбинированной пластики.

Более того, размер окна может быть относительно маленьким, когда отек или гематома семенного канатика являются следствием интраоперационной травмы и размеры полипропиленового кольца становятся слишком малы для семенного канатика.

- врожденные, пахомошоночные грыжи. По нашим наблюдениям отек мошонки и яичка возникает в большом проценте случаев у пациентов с большими и гигантскими, длительно существующими, ущемлявшимися пахомошоночными грыжами вне зависимости от методики операции.

В случаях гигантских и части больших пахомошоночных грыж при выделении грыжевого мешка нередко происходит травматизация элементов семенного канатика, что приводит к тромбозу мелких тестикулярных сосудов и отеку яичка.

Острая задержка мочи возникала в первые сутки после перенесенной операции по поводу паховой грыжи у пациентов с аденомой предстательной железы и не зависела от метода пластики пахового канала (табл. 2).

Таким образом, интенсивность болевого синдрома в среднем в 2 раза больше после операции Лихтенштейна, что связано с применением узловых швов в данной методике.

Серомы послеоперационной раны у пациентов с комбинированной пластикой пахового канала возникают в среднем в 3 раза реже, чем после операции Лихтенштена и в 2 реже, чем после модификации операции Лихтенштейна, что связано возникают с наличием плотных структур над и под эндопротезом.

Отек яичка и его оболочек наблюдался в среднем в 1,5 раза реже после комбинированной пластики и чаще после операции Лихтенштейна и ее модификации, что обусловлено формированием ригидного полипропиленового кольца в области внутреннего пахового отверстия.

Такие осложнения, как послеоперационная гематома, инфильтрат послеоперационной раны, нагноение послеоперационной раны и острая задержка мочи встречались в сопоставимо равных процентах случаев и не зависели от метода пластики задней стенки пахового канала.

В позднем послеоперационном периоде мы наблюдали следующие осложнения: ощущение импланта, послеоперационная невралгия, подапоневротические свищи, отек яичка и его оболочек (табл. 7).

Таблица 7.

Осложнения и субъективные ощущения в позднем послеоперационном периоде

Субъективные ощущения и осложнения Виды пластики

Операция Лихтенштейна N-247 Модификация операции Лихтенштейна N - 109 Комбиниров энная пластика N-273

Ощущение импланта 33 (13,36%) 13 (11,93%) 19(6,96%)

Невралгия 24 (9,7%) 4 (4,03%) 13 (4,76%)

Подапоиевротичес кие свищи 6 (2,43%) 4 (3,67%) 9(3,3%)

Отек оболочек яичка 14 (5,67%) 5 (4,59%) 5 (1,8%)

Отек яичка 6 (2,43%) 2(1,83%) 3(1,1%)

Всего 83 (33,6%) 28 (25,69%) 47(17,95%)

Ощущение импланта менее всего выражено после комбинированной пластики. На наш взгляд, это связано с применением значительно меньшего по размеру импланта, чем при двух других методиках (табл. 7).

Послеоперационные невралгии менее всего встречаются после модификации операции Лихтенштейна (4,03%), что, обусловлено отсутствием узловых швов в данной методике (табл. 7).

Мы выделили два вида невралгий:

1.Локальная невралгия - связана с возникновением невриномы и заключается в пролиферации нервных волокон за пределы оболочки нерва. Возникает после частичного или полного пересечения нерва. Пациентов беспокоила незначительная либо выраженная точечная боль в области послеоперационного рубца.

2.Иррадиирующая невралгия - связана с захватом интактного нерва лигатурой. Боль возникает на протяжении расположения нерва. При иррадиирующих невралгиях пациентов беспокоила боль различной степени интенсивности, отдающая в мошонку или переднюю поверхность бедра и усиливающаяся при физической нагрузке.

При комбинированной пластике и модификации операции Лихтенштейна, используя непрерывный шов, во многих случаях захватывали визуализируемое нервное волокно, не получая в последствии невралгию. Из этого следует, что непрерывный шов без натяжения является более физиологичным и не приводит к невралгии.

Подапоневротические свищи. В позднем послеоперационном периоде мы рассматриваем те случаи, в которых подапоневротические гнойники

после дренирования переходили в длительно незаживающие свищи, требующие оперативного лечения.

Подапоневротические свищи встречались в сопоставимо равных процентах случаев, имели эпизодический характер и не зависели от метода пластики пахового канала (табл. 7).

Несмотря на адекватную консервативную терапию, достичь заживления раны без ликвидации полипропиленового импланта не удалось. При ревизии раны задняя стенка пахового канала была представлена плотной рубцовой тканью, способной противостоять рецидиву грыжи в будущем. Сетка свободно лежала в ране, и удаление ее не влекло излишней травматизации. После удаления эндопротеза раны быстро очищались и заживали вторичным натяжением. Через год после удаления импланта рецидива не наблюдали.

В позднем послеоперационном периоде после формирования послеоперационного рубца отек яичка и его оболочек более выражен после операции Лихтенштейна и его модификации, что связано с ущемляющим эффектом полипропиленового кольца (табл. 7).

В заключении можно сказать, что ощущение импланта в среднем в 2 раза меньше после комбинированной пластики, что связано с применением меньшего по размеру импланта.

Применение непрерывного шва в модификации операции Лихтенштейна и комбинированной пластике позволяет снизить процент невралгий в 2 раза.

Гнойные осложнения позднего послеоперационного периода сопоставимы при всех трех методиках и не зависят от способа пластики пахового канала.

Формирование ригидного полипропиленового кольца повышает риск возникновения отека яичка и его оболочек.

Рецидивы паховых грыж

Нами проведен анализ 17 случаев рецидивов паховых грыж (12 случаев после операции Лихтенштейна и 5 случаев после модификации операции Лихтенштейна). Собственные рецидивы возникли у 7 пациентов после операции Лихтеншейна (процент рецидивности 1,8%) и у 3 пациентов после модификации операции Лихтенштейна (процент рецидивности 1,2%). Остальные 5 пациентов ранее оперированы в других клиниках. После комбинированной пластики рецидивов не наблюдали (табл. 8).

Таблица 8.

Операция Лихтенштейна Модификация операции Лихтенштейна Комбинированная пластика

Кол-во операций 398 221 -

% рецидивности 1,8%(7пациентов) 1,2%(3 пациента) -

Из анамнеза выяснили, что практически все рецидивы возникали в сроки от нескольких дней до 1 месяца после операции.

Мы выделили латеральную и медиальную формы рецидивов (табл. 9):

1. Латеральный рецидив паховой грыжи

При этом виде рецидива грыжевой мешок выходил над верхним краем полипропиленового имплантанта, либо через ранее сформированное окно Кукса, в одном случае в составе элементов семенного канатика.

2. Медиальный рецидив паховой грыжи

При данном виде рецидива грыжевой мешок выходил в области медиального угла пахового треугольника над лонным бугорком.

Таблица 9.

Соотношение видов рецидивов паховых грыж после операции Лихтенштейна, ее модификации и операции Лихтенштейна

Рецидивы после различных видов пластики Латеральный рецидив Медиальный рецидив

Операция Лихтенштейна 4(33,33%) 8(66,67%)

Модификация операции Лихтенштейна 2(40%) 3(60%)

Установили следующие причины рецидивов:

• Технические:

1 .неадекватно подобранный размер сетки;

2.фиксация сетки с излишним натяжением;

3.неправильная фиксация сетки в области лонного бугорка

4.неправильное формирование окна Кукса.

• Биологическая:

«Усадка» сетки в процессе биоинтеграции.

Ультразвуковое исследование течения раневого процесса после операции Лихтенштейна, ее модификации и комбинированной пластики

Ультразвуковое исследование показало, что такие осложнения раннего послеоперационного периода, как серома подкожной жировой клетчатки, гематома подкожной жировой клетчатки, гематома семенного канатика,

инфильтрат послеоперационного рубца, сопоставимы во всех группах исследования и не зависят от метода пластики пахового канала (табл. 10).

Таблица 10.

Результаты ультразвукового сканирования раны в раннем послеоперационном периоде (1 месяц)

Осложнения Методики пластики

операция Лихтенштейна N-50 Модификация операции Лихтенштейна N-50 Комбинированная пластика N-50

Серома подкожной жировой клетчатки 33 (30%) 25 (28%) 14 (26%)

Гематома подкожной жировой клетчатки 5(10%) 4 (8%) 5(10%)

Подапоневротическая серома 45 (95%) 7 (14%) 3 (6%)

Гематома семенного канатика 2(4%) 3(6%) 2(4%)

Венозный стаз 3(6%) 3(6%) 2(4%)

Как видно из таблицы, при модификации операции Лихтенштейна подапоневротические серомы встречались меньше, чем при операции Лихтенштейна, но больше, чем при комбинированной пластике. Мы считаем, что отсутствие сером при комбинированной пластике обусловлено наличием плотных структур над и под эндопротезом (табл. 10). Большая часть сером после операции Лихтенштейна не имела клинического значения и не требовала вмешательства.

Венозный стаз менее всего выражены после комбинированной пластики, что связано с отсутствием ригидного полипропиленового кольца.

В позднем послеоперационном периоде каких-либо жидкостных образований в области операции обнаружено не было. Венозный стаз по данным УЗИ превалировал в группе пациентов после операции Лихтенштейна и модификации операции Лихтенштейна, что связано с ущемляющим эффектом полипропиленового кольца (табл. 11).

Таблица 11.

Результаты ультразвукового сканирования послеоперационной раны в

Осложнения раннего послеоперационного периода (30 суток) Методики пластики

операция Лихтенштейна п-48 Модификаци я операции Лихт. п-49 Комбинированн ая пластика п-45

Венозный стаз 2 (4,17%) 2(4,1%)

В целом, УЗИ подтверждает данные клинических наблюдений и

позволяет выявить и нивелировать клинически значимые жидкостные

образования в ближайшем послеоперационном периоде, тем самым

улучшить течение раневого процесса.

Выводы

1. Частота развития осложнений в раннем послеоперационном периоде после паховых герниопластик обусловлена не только техническими погрешностями, но и методикой Пластики пахового канала.

2. Основной причиной рецидивирования паховых грыж являются технические ошибки в выборе размеров импланта и методики герниопластики.

3. Применение комбинированной методики паховой герниопластики и модифицированной операции Лихтенштейна позволяет снизить частоту развития раневых осложнений и интенсивность болевого синдрома у больных в среднем в 2 раза, явлений отека яичка в 1,5 раза.

4. Соблюдение методологического принципа выполнения модификации операции Лихтенштейна и комбинированной паховой герниопластики обеспечивает снижение частоты формирования рецидивов грыж до 1,2% и 0% соответственно.

Практические рекомендации

1. Применение комбинированной пластики позволяет снизить риск гемодинамических осложнений в области семенного канатика в послеоперационном периоде.

2. Для фиксации эндопротеза при пластике пахового канала целесообразно использовать непрерывный шов, что позволяет снизить процент невралгий в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Ушивание апоневроза под семенным канатиком позволяет снизить процент образования сером в раннем послеоперационном периоде.

4. Ушивать края раскроенного лоскута при операции Лихтеншейна и модификации операции Лихтенштейна целесообразно ушивать внахлест, что позволяет сформировать полипропиленовое окно соответствующего семенному канатику диаметра.

5. Диаметр окна Кукса должен строго соответствовать диаметру семенного канатика.

6. В целях профилактики рецидивов после операции Лихтеншейна и модификации операции Лихтенштейна сетка должна:

- на 4 см перекрывать внутреннее паховое кольцо

- на 3 см перекрывать треугольник Гессельбаха

- на 2 см перекрывать лонный бугорок

7. Ультразвуковое исследование раны в ближайшем послеоперационном периоде позволяет выявить и нивелировать клинически значимые

жидкостные образования, тем самым улучшить течение раневого

процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Протасов A.B., Кащеев В.К, Паниченко В.Ф., Табуйка A.B., Хачмамук Ф.К. Репродуктивная функция у мужчин после паховой герниопластики // Новые технологии в хирургии: Материалы научно-практической конференции ФМБА РФ. - М.: Русаки, 2005. - С. 76-79.

2. Протасов A.B., Богданов Д.Ю., Купит A.A., Табуйка A.B., Хачмамук Ф.К. Необходимость и возможности соовершенствования способов герниопластики // Новые технологии в хирургии: Материалы научно-практической конференции ФМБА РФ. - М.: Русаки, 2005. - С. 83-84.

3. Протасов A.B., Караганова Л.Н., Табуйка A.B., Хачмамук Ф.К. Осложнения при различных видах герниопластики // Новые технологии в хирургии: Материалы научно-практической конференции ФМБА РФ. - М.: Русаки, 2005. - С. 116.

4. Тнтаров Д.Л., Табуйка A.B., Хачмамук Ф.К Осложнения безнатяжной герниопластики в послеоперационном периоде // Вестник РГМУ. -2006,-№2.-С. 188-189.

5. Протасов А.В, Богданов Д.Ю., Кутин A.A., Хачмамук Ф.К, Табуйка A.B. Способ ушивания апоневроза // Патент на изобретение №2277384. - М., 2006.

6. Протасов А.В, Богданов Д.Ю., Хачмамук Ф.К, Табуйка A.B., Пономарев В.А., Бадма-Горяев О.В. Влияние герниопластики на репродуктивную функцию // Эндоскопическая хирургия. — 2007. -№3.— С.60-64.

7. Протасов А.В, Бадма-Горяев О.В., Мацак В.А., Богданов Д.Ю., Хачмамук Ф.К, Табуйка A.B. Особенности классификации грыж в современной хирургии (обзор литературы) // Эндоскопическая хирургия. — 2007. - №4,— С.49-52.

8. Протасов A.B., Титаров Д.Л., Хачмамук Ф.К., Богданов Д.Ю., Григоров Д.П. Причины рецидива паховых грыж // 60 лет в науке и практике: Юбилейная научно-практическая конференция клинической больницы №85 ФМБА РФ. -М., 2008. - С.194 - 199.

9. Магомадов Р.Х., Протасов A.B., Хачмамук Ф.К. Результаты лечения паховых грыж в центре амбулаторной хирургии // Проблемы амбулаторной хирургии: Материалы девятой научно-практической конференции поликлинический хирургов Москвы и Московской области.-М., 2008. - С.60-63.

Хачмамук Фатима Казбековна (Россия)

Сравнительная характеристика операции Лихтенштейна, ее модификации и комбинированной пластики

Работа посвящена сравнительному анализу результатов операции Лихтенштейна, ее модификации и комбинированной пластики в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Разработан и внедрен в практику комбинированный способ пластики пахового канала. Выявлены основные причины рецидивирования паховых грыж после операции Лихтенштейна и ее модификации. Разработаны меры их профилактики. Проведено ультразвуковое исследование течения раневого процесса в зависимости от вида пластики пахового канала.

Khachmamuk Fatima Kazbekovna (Russia)

Comparative analyses of Lichtenstein operation, its modification and complex plastic reconstruction

The study deals with analyses of results of Lichtenstein operation, its modification and complex plastic reconstruction in the nearest and remote postoperative periods. The complex tool of abdominal canal plastic reconstruction has been elaborated. The main reasons of groin hernias recurrences after Lichtenstein operation and its modifications have been identified. Prevention measures have been elaborated. The ultrasound investigation of postoperative wound in nearest and remote postoperative periods have been carried out.

Подписано в печать23.09.10. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,25. Заказ 1008

Типография Издательства РУДН 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д.З

Актуальность проблемы

Грыжесечение является^ наиболее часто выполняемой операцией в общей и пластической хирургии, составляющей 10-15% от числа* всех операций- [7, 10; 17]. Паховые грыжи среди- хирургических заболеваний органов брюшной полости, по данным различных авторов, составляют 4,9% с преимущественным поражением лиц мужского пола [4; 19, 145]. Операции по поводу паховой грыжи взрослого населения выполняются у 3% больных. [32, 90,71].

История герниологии, насчитывает несколько столетий. Только за последний век для-лечения паховых грыж предложено свыше 300 способов и различных модификаций радикальных операций [29, 38, 40, ]. В 1884 г. E.Bassini выполнил первую анатомически обоснованную пластику задней стенки пахового канала [13, 127]. Этот метод стал революционным в хирургии паховых грыж. Современные методы пластики по E.Shouldice, C.B.McVay, P.E.Postempsky, Н.И. Кукуджанову вляются, по сути, модификациями первоначально предложенного способа Bassini и предполагают натяжение тканей при.сближении краев, которое противоречит основным хирургическим принципам и является одной из главных причин рецидивирования грыж [9, 50, 78, 132, 113].

В настоящее время специализированные герниологические центры сообщают об уровне рецидивов паховых грыж в интервале 1-5%, тогда как в общехирургических отделениях их частота возрастает от 5% до 20% [48, 53, 148].

Операция Shouldice, благодаря низкому уровню рецидивов (около 1%) в современной герниологии, признана "золотым стандартом" в хирургии паховых грыж, с которым должны сверятся результаты всех новых способов [79, 82, 128]. В то же время методика Shouldice не всегда легко выполнима, особенно у лиц, ткани которых инфильтрированы жиром, при этом плохо определяется задняя стенка пахового канала, а также при рецидивных грыжах [46, 70]. Низкий процент рецидивов, отмеченный; в специализированных-, клиниках (0,7% при, методике Shouldice), редко достигается в клиниках общехирургического профиля [86, 147].

Принципиально новую концепцию пластики пахового канала предложил I.L.Iiichtenstein-в начале 70-х годов {103, 120; 121;].

Рерниопластика по Лихтенштейну, довольно проста в-исполнении и не требует тщательной препаровки. Принцип ее заключается в имплантации полимерной сетки под апоневроз наружной косой мышцы- живота без затрагивания мышц и поперечной фасции- [104; 112]. Благодаря отказу от закрепления краев фасции и мышц, на паховой связке получается так называемая «свободная от натяжения» адаптация: Этот способ «универсален для всех паховых грыж, производится без натяжения тканей за счет имплантации полипропиленового сетчатого эндопротеза и без соединения мышца - сухожилие [117, 120]. Именно поэтому пластика по Лихтенштейну безболезненна1 для больного после операции и< главное, более физиологична, поскольку не наносит ущерба нормальной подвижности и механизму закрытия фасции, мышцы-и апоневроза [4, 72, 80].

На сегодняшний-день операция Лихтенштейна является приоритетной в США, Европе [11, 88, 134]. В России этот вид пластики конкурирует с другими операциями по лечению паховых грыж, но все еще уступает натяжным методам. Неоспоримым преимуществом данной методики является несравнимо низкий процент рецидивирования [53, 135, 142]. В специализированных клиниках США и Европы он составляет менее 1%. По России данная статистика не представлена.

Наиболее обсуждаемыми аспектами операции Лихтенштейна в отечественной и зарубежной литературе на сегодняшний день является выбор используемого для этой операции импланта, способ его фиксации, ближайшие и отдаленные результаты [5, 45, 34, 89].

После операции- Лихтенштейна; встречаются, следующие осложнения: невралгия, гематома, серома, нагноение послеоперационной; раны,, отек яичка, рецидивы,паховых грыж [20;21V35; 8Ш, 1310С. "„,'■.

По данным: зарубежных авторов, от- 14% до 32% пациентов, перенесших операцию Лихтенштейна,, жалуются) на боли в области оперативного вмешательства в отдаленном послеоперационном периоде [122, 124, 136]. Вопрос возникновения5 невралгии считается дискутабельным: некоторые авторы связывают его с применением узловых швов; другие — с вовлечением* нервных стволов, в активный рубцовый процесс, вызываемый^ иплантом: В связи с этим, нерешенным остается вопрос о способе фиксации-импланта - использование узловых швов- или непрерывного шва, о способе формирования:внутреннего пахового отверстия (окна Кукса).

Субъективным является выбор размера окна Кукса (сформированное окно должно пропускать кончик пальца) [2, 18, 97]. Неадекватно малый размер сформированного окна негативно влияет на кровоток в семенном канатике и вызывает дегенеративные процессы в семявыносящем протоке [12, 16, 55]. G другой стороны, неадекватно большой размер внутреннего пахового отверстия является прецедентом для возникновения рецидива- [48, 77,148]. •

Негативным моментом операции Лихтенштейна является контакт импланта с семенным, канатиком [96, 111,. 131]. Наиболее широко применяемый полипропиленовый имплант вызывает активный рубцовый процесс и вовлечение в него элементов семенного канатика, что негативно влияет на кровоток в нем и состояние семявыносящего протока [30, 96]. В одной из модификаций операции Лихтенштейна предлагается ушивать апоневроз наружной косой мышцы живота под семенным канатиком, тем самым, отделяя его от полипропиленового импланта [8, 144].

Четко не регламентированы размеры устанавливаемых имплантов. Приоритет отдается достаточно большим имплантам (7x14 см), которые надежно закрывают весь паховый промежуток и значительно снижают риск рецидива паховых грыж [2, 72, 138]. С другой стороны, большие импланты вызывают ряд осложнений: «сморщивание» или гофрирование импланта, когда установленный протез теряет форму и, даже- способен мигрировать, ощущение инородного тела'в области, операции [35, 36].

Фирмы производители- предлагают готовые импланты стандартного размера. (Линтекс, 6x11 см), но они не учитывают индивидуальных анатомических особенностей и их часто приходится модифицировать.

Таким образом, спорными моментами в герниопластике остаются: способ фиксации импланта, его расположение относительно внутренней косой мышцы, размер импланта, способ формирования внутреннего пахового отверстия и способ ушивания апоневроза наружной косой мышцы живота.

Несмотря на множество предложенных методов пластики», пахового канала до настоящего времени нет общепризнанного идеального метода хирургического лечения паховых грыж. Таким образом, приведенные выше материалы дают основание считать, что проблема герниопластики является актуальной и нуждается в дальнейшем изучении.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения паховых грыж путем применения оптимальных методов аллогерниопластики.

Задачи исследования

1. Сравнить частоту и характер осложнений после операции Лихтенштейна, ее модификации и комбинированной пластики пахового канала в раннем послеоперационном периоде.

2. Сравнить частоту и характер осложнений после операции Лихтенштейна, ее модификации и комбинированной пластики пахового канала в позднем послеоперационном периоде.

3. Определить особенности течения раневого процесса при различных видах герниопластики.

4. Изучить характер, причины возникновения и меры профилактики рецидивов паховых грыж после операции Лихтенштейна, модификации операции Лихтенштейна и комбинированной пластики.

Научная новизна

Проведена сравнительная характеристика осложнений раннего и позднего послеоперационного периода при трех видах пластики пахового канала: операции Лихтенштейна, ее модификации и комбинированной пластики.

Использование ультразвукового исследования течения послеоперационного раневого процесса при различных видах пластики пахового канала.

Изучены причины рецидивов паховых грыж после различных видов пластики пахового канала.

Предложены меры профилактики рецидивов паховых грыж при операции Лихтенштейна и ее модификации.

Практическая значимость

Ультразвуковая диагностика течения раневого процесса после герниопластики позволяет выявить и нивелировать клинически значимые жидкостные образования в области послеоперационной раны.

Предложенный способ фиксации импланта непрерывным швом и ушивание апоневроза под семенным канатиком позволяют снизить процент невралгий и сером при герниопластике.

Предложенный способ фиксации импланта при операции Лихтенштейна и ее модификации позволяют снизить процент рецидивов после данных методик.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение комбинированной пластики позволяет снизить риск гемодинамических осложнений в области семенного канатика в послеоперационном периоде.

2. Для фиксации эндопротеза при пластике пахового канала целесообразно использовать непрерывный шов, что позволяет снизить процент невралгий в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Ушивание апоневроза под семенным канатиком позволяет снизить процент образования сером в раннем послеоперационном периоде.

4. Ушивать края раскроенного лоскута при операции Лихтеншейна и модификации операции Лихтенштейна целесообразно ушивать внахлест, что уменьшает вероятность ущемления семенного канатика.

5. Диаметр окна Кукса должен строго соответствовать диаметру семенного канатика.

6. В целях профилактики рецидивов после операции Лихтеншейна и модификации операции Лихтенштейна сетка должна:

- на 4 см перекрывать внутреннее паховое кольцо

- на 3 см перекрывать треугольник Гессельбаха

- на 2 см перекрывать лонный бугорок

7. Ультразвуковое исследование раны в ближайшем послеоперационном периоде позволяет выявить и нивелировать клинически значимые жидкостные образования, тем самым улучшить течение раневого процесса.