Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин позднего репродуктивного возраста.

Чижова, Мария Андреевна

Автореферат диссертации по медицине на тему Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин позднего репродуктивного возраста.

На правах рукописи

ЧИЖОВА МАРИЯ АНДРЕЕВНА

БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У ЖЕНЩИН ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.01.01- Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О [¡¡0І7 2012

Москва - 2012

005046162

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России» Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Подзолкова Наталия Михайловна

Официальные оппоненты:

Зуев Владимир Михайлович - доктор медицинских наук, профессор (ООО «Клиника ЛМС», главный специалист по акушерству и гинекологии) Серова Ольга Федоровна - доктор медицинских наук, профессор (ГУЗ «Московский областной перинатальный центр», главный врач) Ведущее учреждение: ГБОУ ВГТО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России»

Защита состоится 2012 г. в ч

часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.06 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет

Минздравсоцразвития России» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г.Москва, ул. Вучетича. д. 10а).

Автореферат разослан ■> 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Умаханова Мадина Мусаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последние десятилетия все больше женщин во всем мире рассматривают свой оптимальный репродуктивный возраст, как период наибольшей социальной активности и карьерного роста, откладывая материнство на более позднее время [Белоусова B.C., 2002; Воскресенская C.B., 2002; Jacobson В., 2004; Баев O.P., 2005]. В России в начале 21 века удельный вес детей, рожденных женщинами в возрасте старше 35 лет, оставался относительно стабильным и в среднем составлял 7,0%. Однако, уже в 2008 году количество родов у женщин старше 30 лет в Москве возросло на 44%, в том числе для пациенток старше 40 лет прирост составил 3,3%, по сравнению с 2004 годом [Гусева Е.В., 2009]. В Соединенном Королевстве число женщин, рожающих детей после 40 лет, утроилось за последние два десятилетия, а в США в начале 2000-х годов число пациенток, родивших ребенка в возрасте 40-44 лет, увеличилось на 30%, а в возрасте 4549 лет возросло почти в 2 раза [Allen Е., 2009; Usta I., 2010].

Основанием для выделения «поздних» беременных в отдельную группу служат данные о постепенном снижении функции репродуктивной системы уже после 30 лет [Гошовская C.B., 2009; Allen Е., 2009]. Вышеуказанный биологический феномен некоторые исследователи связывают с низким уровнем стероидных гормонов крови, обусловленным истощением овариального резерва («возраст яичников») [Серова О.Ф., 2000; Мишиева И.Г., 2008; Twisk M., 2008]. Другие исследователи склонны отводить определяющую роль в этом процессе снижению чувствительности гормональных рецепторов миометрия («возраст матки») [Grawford В., 1997; Баев O.P., 2005]. Так или иначе, возрастные изменения организма женщины, по мнению большинства авторов, являются фактором риска возникновения осложнений беременности, родов и послеродового периода, что позволяет отнести такую беременность к «проблемной» [Белоусова B.C., 2002;

Воскресенская C.B., 2002; Jacobson В., 2004; Баев O.P., 2005]. Несмотря на повышенный интерес к изучению данной проблемы среди акушеров-гинекологов и педиатров, до конца не ясен целый ряд аспектов «поздней» беременности и родов. Представляют интерес психологический статус, гинекологическая и соматическая заболеваемость, возрастные изменения репродуктивной системы и их связь с развитием осложнений беременности и родов в позднем репродуктивном возрасте. Кроме того, актуально изучение не только перинатальных исходов, но и дальнейшего физического и психического развития детей, рожденных женщинами старше 35 лет.

Цель исследования Оптимизация подхода к тактике ведения беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста.

Задачи исследования

1) Определить динамику числа «поздних» родов на протяжении последнего десятилетия.

2) Изучить социальные причины «поздней» беременности, особенности психоэмоционального статуса беременных данной возрастной группы.

3) Уточнить структуру гинекологической и соматической заболеваемости, влияющей на течение и исход беременности у пациенток старше 35 лет.

4) Определить частоту и структуру осложнений беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста.

5) Исследовать чувствительность рецепторов миометрия к прогестерону и эстрогенам и индекс пролиферативной активности миометрия (Ki67), а так же уточнить ультраструктурные особенности миометрия у беременных позднего репродуктивного возраста.

6) Оценить перинатальные исходы и дальнейшее развитие детей (до 1 года жизни), рожденных женщинами старше 35 лет.

7) Усовершенствовать алгоритм ведения беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста.

Научная новизна работы

Определены социальные аспекты «поздней беременности», особенности психоэмоционального статуса беременных в этой возрастной категории, уровень их невротизации и социальной фрустрированности.

Детально изучены особенности течения беременности и родов на фоне возрастных изменений гормональной регуляции у женщин старше 35 лет, прослежена взаимосвязь соматических заболеваний с возникновением осложнений гестации в этой возрастной группе.

Впервые для уточнения влияния «возраста матки» на течение «поздней» беременности и родов изучена ультраструктура миометрия, содержание свободных рецепторов к прогестерону и эстрогенам а так же индекс пролиферативной активности миометрия Кл67. Для исследования возрастного снижения чувствительности стероидных рецепторов миометрия определен уровень половых гормонов крови в конце беременности и в обе фазы родов у женщин разных возрастов, а так же его корреляция с уровнем свободных рецепторов к прогестерону и эстрогенам.

Проведена многофакторальная оценка физического и психического развития детей (до 1 года жизни), рожденных женщинами позднего репродуктивного возраста.

Практическая значимость Выполненные исследования позволили дать комплексную оценку проблеме «поздней» беременности и родов. Выявлены аспекты психологического статуса «поздних» беременных, которые при необходимости могут требовать вмешательства психолога. Изучены наиболее часто возникающие осложнения беременности и родов в данной возрастной группе, определены их причины и пути профилактики. Оценка состояния здоровья и дальнейшего развития детей, рожденных женщинами позднего репродуктивного периода, позволила обосновать целесообразность диспансерного наблюдения за детьми особенно в критические периоды развития.

Основные положення диссертации, выносимые на защиту

1) Женщины позднего репродуктивного возраста благополучны по своему психоэмоциональному статусу и уровню невротизации, но, исходя из особенностей соматической заболеваемости, входят в группу высокого риска по возникновению осложнений течения беременности и родов.

2) Возрастное снижение чувствительности рецепторного аппарата миометрия к половым стероидам нарушает у женщин позднего репродуктивного возраста физиологические процессы гестации и родового акта.

3) Дети, рожденные женщинами позднего репродуктивного возраста, нуждаются в проведении профилактических мероприятий и тщательном наблюдении врача педиатра, особенно в периоды наиболее активного физиологического развития.

Личное участие автора в выполнении работы

Выбор методов исследования, их планирование, проведение анкетирования на предмет социального и психоэмоционального статуса, проведение исследования суточного профиля АД, сбор материала для изучения особенностей рецепторного аппарата и ультраструктуры миометрия, ведение беременности и родов, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных данных, а так же оформление диссертационного исследования и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Внедрение полученных результатов в практику

Полученные результаты с положительным эффектом внедрены в работу отделения патологии беременных и родильного блока родильного дома ГКБ №72 г. Москвы, а так же в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные результаты научной работы доложены на XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва 2010г.), Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства» (Санкт-Петербург 2011 г), II Конгрессе акушеров-гинекологов Урала (Екатеринбург 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Барнаул,2011).

Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, акушеров-гинекологов гинекологической больницы № 5 г. Москвы и родильного дома ГКБ №72 г. Москвы (протокол № 8 от 16 сентября 2011 г). Диссертация рекомендована к защите.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 135 страницах текста компьютерной верстки, иллюстрирована 15 рисунками и 22 таблицами и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 160 источников, из которых 84 - отечественных и 76 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование проведено в два этапа на базе родильного дома ГКБ № 72 г. Москвы в период с 2008 по 2011г.

На первом этапе методом сплошной выборки нами были проанализированы 20 649 историй родов, прошедших в родильном доме ГКБ№ 72 с 2001 по 2009 год. После выявления общего числа «поздних» родов за указанный период (1950 пациенток), из проанализированного материала была сформирована ретроспективная группа. В нее вошли 100 историй родов пациенток в возрасте 40-45 лет. На втором этапе методом случайной выборки была сформирована проспективная группа (150 беременных), которая по возрастному критерию была разделена на основную (100 беременных позднего репродуктивного возраста) и группу сравнения (50 пациенток оптимального репродуктивного возраста). В основной группе нами было выделено две подгруппы 36-39 и 40-45 лет. Отдельно изучалось течение беременности и родов у первородящих позднего репродуктивного возраста.

С учетом поставленных задач, всем пациенткам основной группы помимо сбора анамнеза, традиционного клинико-лабораторного и антропометрического обследования проводили:

- общее анкетирование, исследование социальной фрустрированности и уровня невротизации. Уровень социальной фрустрированности изучался по методике Л.И. Вассермана (модификация В.В. Бойко). Невротическая предрасположенность выявлялась с помощью экспресс-опросника К.Хека и Х.Хесса.

ультразвуковое исследование фетоплацентарной системы и допплерометрическое исследование сосудов матери и плода, которое выполняли на аппарате TECHNOS ESAOTE (Partner) датчиком 3,5 и 4,5 Гц в положении беременной на спине или на боку. Полученные показатели сравнивали с нормативными значениями [Стрижаков А.Н. 1998].

- пациенткам основной группы, имеющим в анамнезе гипертоническую болезнь или артериальную гипертензию, а так же тем, у кого в течение беременности были отмечены подъемы артериального давления, проводили суточный мониторинг артериального давления (СМАД) с использованием

аппарата Meditech АВРМ-02 и последующей обработкой полученных данных программой ABRMbase (Венгрия).

иммуногистохимическое исследование проводили в отделе патологической анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (зав. - Корсиладзе А.И.) пероксидазно-антипероксидазным методом с применением антител к эстроген- и прогестерон-рецепторам фирмы «BIOCARE» (ER Clone SP1, 1:300; PGR Clone SP2, 1:300) и Ki67 фирмы DAKO (clone MIB 1), с предварительным разведением их в Primary Antibody Duluent (Diagnostic BioSystems). Полуколичественную оценку иммуногистохимического определения рецепторов гормонов выполняли на основе учета процента позитивных клеток и определения интенсивности их окрашивания. Для определения индекса пролиферации Ki67 подсчитывали процент позитивных клеток в 50 полях зрения х 400. В лаборатории гистохимии и электронной микроскопии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (зав. - Дилекгорская В.В.) изучали ультраструктурные особенности миометрия с помощью электронно-микроскопического исследования, в ходе которого в двух возрастных группах определяли количество микрофиламетов и внутриклеточных органелл, форму ядра, субплазмолемальные уплотнения и контакты, развитие коллагена, васкуляризацию биоптата, полученного в ходе операции кесарево сечение.

- определение концентрации прогестерона и эстрадиола в латентную и активную фазу родов в сыворотке крови выполняли радиоиммунологическим методом (лаборатория Литех г. Москва).

- многофакторальную оценку состояния здоровья детей, рожденных женщинами позднего репродуктивного возраста, проводили по б критериям (методика Макаровой З.С. 2001) на базе кафедры поликлинической педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО. Результаты сравнивали с установленными в педиатрии нормативами для детей данного возраста [Доскин В.А. 1995].

Все полученные данные были обработаны с помощью статистического пакета BioStatistica. Для каждого вариационного ряда рассчитывали среднюю

(M) и ошибку средней арифметической (ш). Оценку достоверности различий результатов исследования проводили по критерию Манна-Уитни, парному критерию Стьюдента для параметрических критериев и критерию х2 " Для непараметрических. Разницу считали достоверной, если величина р не превышала 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Выявлено, что количество 36-39-летних родильниц за последнее десятилетие увеличилось в 1,5 раза, а 40-45 - летних почти в 2,5 раза (рис. 1). Это согласуется с общемировой тенденцией к увеличению числа «поздних родов», широко освещенной в литературе [Воскресенская C.B. 2002, Durkin M. 2008, Колбая Т.Т. 2010]. Частота выполнения операции кесарева сечения среди пациенток старшего репродуктивного периода, по нашим данным, нарастала вплоть до середины 2000-х годов, после чего отмечена тенденция к регулируемому снижению частоты оперативных родов в этой возрастной группе (рис. 1).

2001 2003 2005 2007 2009

Роды а 36-39 лет (%) ■■ Роды в 40-45 лет (%) -♦— КС в 36-39 лет (%) ЧВ«-КС е 40-4 5лет (%) Рис 1. Динамика числа родов и частота выполнения операции кесарева сечения у пациенток позднего репродуктивного возраста в прошлом десятилетии

Это свидетельствует о том, что возраст беременной в середине десятилетия перестал быть абсолютным показанием к оперативному родоразрешению.

Причины увеличения числа «поздних беременностей» мы нашли во взрослении старших детей (56%), достижении женщинами после 35 лет необходимого социального и материального статуса (28%), развитии вспомогательных репродуктивных технологий (10%). Пациентки позднего репродуктивного возраста менее социально фрустрированы (средний индекс фрустрированности 1,26) и подвержены неврозу (4% выявления против 8,7% у беременных оптимального репродуктивного возраста).

При анализе гинекологической и соматической заболеваемости были получены результаты, созвучные с данными Абсерханова З.У. (2000), Белоусовой B.C. (2002), отметивших высокую частоту встречаемости и больший, по сравнению с молодыми пациентками, спектр соматических и гинекологических заболеваний, у женщин старше 35 лет.

В структуре экстрагениальной заболеваемости в позднем репродуктивном возрасте наиболее распространены нарушения жирового обмена (64%) и патология ЖКТ (32%), а так же заболевания системы мочевыделения (25%), усугубляющие тяжесть течения гестоза в данной возрастной группе.

Наши исследования подтвердили положение о возрастном снижении фертильности, в том числе обусловленном гинекологическими заболеваниями и большим числом артифициальных абортов [Здановский В. М., 1996; Мишиева И.Г., 2008]. В структуре гинекологической заболеваемости доминировали миома матки (34% обследованных основной группы против 2% в группе сравнения) и эктопии шейки матки (70%, против 30% в группе сравнения).

Вместе с тем, такие заболевания, как аденомиоз, гиперплазия и полипы эндометрия у беременных позднего репродуктивного возраста встречались редко предположительно потому, что в настоящее исследование вошли

женщины, репродуктивное здоровье которых позволило им забеременеть после 36-40 лет. Следовательно, процент заболеваний, вызывающих снижение фертильности или бесплодие, априори не мог быть высоким среди обследуемых нами пациенток позднего репродуктивного возраста.

Тем не менее, почти каждая четвертая пациентка (23%) основной группы страдала в анамнезе первичным или вторичным бесплодием. Эти данные коррелируют с количеством артифициальных абортов на ранних сроках в анамнезе у пациенток позднего репродуктивного возраста (38,3% среди 36-39-летних и 60% среди 40-45-летних). В группе сравнения этот процент не превышал 20%, что подтверждает отрицательное влияние искусственного прерывания беременности на фертильность женщины, особенно после 35 лет. С учетом выше описанных соматических и гинекологических заболеваний, нами выявлены ведущие осложнения течения беременности и родов у пациенток позднего репродуктивного возраста. Токсикоз отмечен у 33% беременных основной группы, гестоз у 25%, угроза прерывания беременности, с трудом поддающаяся терапии и переходящая в угрозу преждевременных родов - у 22% наблюдаемых старше 35 лет, анемия — в 17% наблюдений. Причем, наиболее угрожаемы по развитию осложнений течения беременности и родов, согласно нашим данным, были первородящие старше 35 лет. В течении гестоза в данной возрастной группе ведущими симптомами были отеки и протеинурия.

Самым частым осложнением течения родов у пациенток позднего репродуктивного возраста является преждевременное излитие вод (35%). Интересно, что у первородящих позднего репродуктивного возраста преждевременное излитие околоплодных вод происходило реже, чем у повторнородящих (30% против 36%). Это не согласуется с мнением Солдатовой Е.Ю. (2006), согласно которому именно у первородящих данной возрастной категории риск преждевременного излития вод особенно велик. С другой стороны, важно учесть, что в группе первородящих старше 35-40 лет оперативно были родоразрешены 85% пациенток, причем большинство из

них — планово. Очевидно, это уменьшило возможный процент преждевременного излитая вод в данной группе.

В дальнейшем, исходя из исследований Баева О.Р. и Белоусовой B.C. (2005), на фоне столь частого преждевременного излития околоплодных вод мы ожидаемо должны были констатировать высокий процент аномалий родовой деятельности, особенно у первородящих позднего репродуктивного возраста. Однако, аномалии родовой деятельности отмечены нами лишь у 1 пациентки 36-39 лет (1,7%) и у 1женщины 40-45 лет (2,5%).

Если рассмотреть в комплексе описанные особенности течения родов у женщин основной группы, а именно: высокий процент преждевременного излития околоплодных вод, относительно небольшую продолжительность родов (5,9±1,9 и 6,4±2,24 часа соответственно) и высокую частоту операции кесарева сечения (в IA подгруппе прооперирована каждая третья пациентка, в 1Б - каждая вторая), можно предположить, что большая часть обследованных женщин была оперативно родоразрешена до постановки диагноза аномалия родовой деятельности и без стимуляции родов.

Следует подчеркнуть, что частота оперативного родоразрешения у женщин позднего репродуктивного возраста за последние 10 лет возросла. В первую очередь это относится к пациенткам 40-45 лет. Именно у них операция кесарева сечения в конце десятилетия выполнялась почти в 1,5 раза чаще, чем в начале 2000-х годов (рис. 1).

Подобную тактику можно считать верной и оправданной, исходя из полученных нами результатов анализа содержания половых стероидов и чувствительности рецепторов миометрия к ним у женщин разных возрастов. В ходе исследования у пациенток позднего репродуктивного возраста нами выявлено не описанное ранее в литературе парадоксальное нарастание уровня прогестерона в родах (таблица 1) и его корреляция с высоким содержанием свободных рецепторов к ПГ в миометрии (таблица 2).

Таблица 1. Концентрация ПГ и эстрадиола в разные фазы родов у женщин разных возрастов

Показатель Пациентки 36-45 лет (перво-и повторнородящие) (п=40) Пациентки моложе 30 лет (п=20)

ПГ в латентную фазу родов (нг/мл) 107,75±61* 136±50,7*

Эстрадиол в латентную фазу родов (пг/мл) 21819±7662 21808±6131

ПГ в активную фазу родов (нг/ил) 157,7±133,13* 123±67,8*

Эстрадиол в активную фазу родов (пг/мл) 23710±10335 23449±13592

*р<0,05 - достоверность различий между пациентками основной группы и группы сравнения

Таблица 2. Концентрация рецепторов к ПГ и эстрадиолу у пациенток разных возрастов

Первородящие Повторнородящие Пациентки

Показатель позднего позднего оптимального

репродуктивного репродуктивного репродуктивного

возраста возраста возраста

(п=17) (п=23) (п=20)

Концентрация 64±15% 89±11% 32±37%

рецепторов ПГ * О * ** о **

Концентрация 50±10% 40±12% 7,6±19%

рецепторов ♦ о * ** о #*

Эстрадиола ' '

Индекс 4,2±1,3% 3±1,5% 0,6±1,3%

пролиферативной о ** О **

активности И67 '

Соотношение 1,28 2,2 4,2

1ШГ/КЕ2 * о * ** о **

*р<0,05 — достоверность различии между перво- и повторнородящими основной группы

* */>' 0,05 — достоверность различий между повторнородяирши позднего репродуктивного возраста и пациентками до 30 лет

"р"0,05 — достоверность различий между первородящими позднего репродуктивного возраста и пациентками до 30 лет

Полученный результат, по нашему мнению, свидетельствует о значительно сниженной в родах чувствительности миометрия женщин позднего репродуктивного возраста к прогестерону, что по механизму обратной связи приводит к увеличению содержания последнего в крови. Нами так же выявлено снижение чувствительности миометрия пациенток старше 35 лет к эстрадиолу, что ставит под сомнение не только целесообразность длительного (свыше 16 недель беременности)

профилактического применения препаратов прогестерона, но и эффективность родостимуляции простогландинами Е2 в группе женщин позднего репродуктивного возраста, ввиду того, что эстрадиол - медиатор действия простогландинов Е2 и эффективность родовозбуждения коррелирует не только с уровнем эстрадиола в крови, но и с восприимчивостью миометрия к этому гормону. Важно уточнить, что наиболее полярные значения концентраций половых стероидов и количества свободных рецепторов получены нами у первородящих позднего репродуктивного возраста и пациенток моложе 30 лет, что созвучно с мнением Баева O.P. (2005) (рис 2,3).

Рис 3. Концентрация рецепторов к ПГ у пациентки моложе 30 лет (группа сравнения) Отсутствие реакции. Окраска - гематоксилин - эозин. Объектив X 100.

Рис 2, Концентрация свободных рецепторов к ПГ у пациентки старше 40 лет

Большое количество темных, хорошо окрашенных ядер. Окраска - гематоксилин-эозин. Объектив X 100.

Следует подчеркнуть, что не только изолированная концентрация свободных рецепторов, но и их соотношение, определяющее, по мнению Н.Д. Гаспарян. и В.И. Краснопольского (2001), нормальное течение родового акта, в основной группе женщин было нарушено. Наименьшим было соотношение 1ШГ/11Е2 у первородящих основной группы - 1,28; средним - у повторнородящих позднего репродуктивного возраста - 2,2; наибольшим — у пациенток моложе 30 лет - 4,2 (табл.2). Можно полагать, что приведенные данные свидетельствуют о нарушении нормального течения родов у женщин позднего репродуктивного возраста, обусловленном не только снижением выработки половых стероидов, но и снижением чувствительности миометрия к ним. Очевидно, первыми в группу риска по патологическому

развитию родового акта следует отнести первородящих старше 35 лет. В этой связи требует пояснения относительно благоприятное течение большинства самопроизвольных родов в основной группе. Необходимо отметить, что через естественные родовые пути были родоразрешены только те пациентки позднего репродуктивного возраста, у которых родовой акт изначально протекал без патологических отклонений. Априори это позволяет говорить о сохраненном у них соотношении концентрации рецепторов, обуславливающем нормальное течение родов в данном конкретном случае, но не отменяет целесообразности отнесения пациенток позднего репродуктивного возраста в группу риска по дородовому излитию вод и аномалиям родовой деятельности.

Интерпретируя вариабельность индекса пролиферативной активности миометрия в зависимости от возраста пациентки, мы подтверждаем, что у женщин позднего репродуктивного возраста он значительно превышает таковой в группе сравнения. Для первородящих старше 35-40 лет характерно семикратное, а для повторнородящих — пятикратное превышение Ki67 относительно его значения у пациенток оптимального репродуктивного возраста (таблица 2).

Результаты проведенного нами электронно-микроскопического исследования биоптатов миометрия созвучны с работами Shipp et al (2002), Main et al (2004) и свидетельствуют о том, что с возрастом женщины миоциты накапливают целый ряд структурных изменений как в ядре, так и в цитоплазме клеток. В биоптатах миометрия женщин позднего репродуктивного возраста чаще встречаются внутриклеточные органеллы, клетки с каплями липидов, крупными ядрышками, лизосомами, сильнее развит коллаген, выражен гладкий эндоплазматический ретикулум, вакуоли (рис 4,5), что по нашему мнению нарушает их функцию и гипотетически может стать причиной гистопатического разрыва матки в родах, кровотечений во время операции кесарева сечения, последовом и раннем послеродовом периоде.

Рис 4. Ультраструктура биоптата миометрия пациентки старше 40 лет. Объектив х 6 000. Клетка и ядро неровной формы.

Рис 5. Ультраструктура биоптата миометрия пациентки моложе 30 лет (группа сравнения). Объектив х 6 000. Правильная форма клетки и ядра.

Безусловно, возрастные изменения функции яичников так же играют немаловажную роль в регуляции течения беременности и родового акта. Так, наиболее низкие показатели уровня половых стероидов у первородящих позднего репродуктивного возраста мы склонны связывать не только со старением гонад, но и с истощением яичников ввиду отсутствия у этих пациенток длительной физиологической аменореи, обусловленной у повторнородящих пациенток основной группы предыдущими беременностями и родами. Возможно, именно отсутствием родов в анамнезе можно объяснить и повышенную пролиферативную активность миометрия, и низкую чувствительность рецепторного аппарата матки к ПГ и эстрадиолу.

Проанализировав перинатальные исходы в основной группе (больший процент маловесных и крупных детей, более низкие оценки новорожденных по шкале Апгар), мы отчасти можем согласиться с исследованиями, в которых зрелый возраст пациентки является фактором риска для здоровья будущего ребенка [Гасанова Р.П., 2001]. Прежде всего, это касается генетических аномалий плода, риск возникновения которых возрастает пропорционально возрасту матери [Воскресенская C.B., 2002]. Хотелось бы отметить, что в ходе настоящего исследования не было констатировано случаев рождения детей с синдромом Дауна или другими генетическими заболеваниями. Несмотря на это, нас интересовало дальнейшее физическое и умственное развитие детей, рожденных женщинами позднего репродуктивного возраста. Ожидаемо, что только социальный анамнез семьи

не выявил у большинства из них высокую степень отягощенности. Мы объясняем это уже описанным ранее социальным и материальным благополучием, присущим пациенткам позднего репродуктивного возраста. По остальным критериям более половины детей были отнесены к группе высокого риска. Связано это с тем, что у исследуемых пациенток позднего репродуктивного периода отмечался широкий спектр и большая частота встречаемости различных соматических и гинекологических заболеваний, накопленных с возрастом и накладывающих отпечаток на развитие ребенка во внутриутробном периоде, с возможностью передачи этих заболеваний по наследству. Кроме того, проведенные исследования показывают, что все наблюдавшиеся дети имели нарушения в антенатальном периоде развития, обусловленные осложнениями течения беременности.

Таблица 3. Структура отклонении в поведении у детей первого года жизни с факторами риска в раинем онтогенезе, рожденных женщинами позднего репродуктивного

возраста

Отклонения в поведенип Число детей

Абс %, М±т

Нарушения засыпания 88 84,21±5,91

Нарушения сна 68 65,78±7,69

Отклонения в эмоциональном состоянии 60 57,89±8,0

Нарушения аппетита 55 52,63±8,09

Отклонения в бодрствовании 52 50,0±8,11

Нарушения в постнатальном периоде у детей, рожденных женщинами позднего репродуктивного возраста, в известной степени обусловлены осложнениями течения родов. Вероятно, частое дородовое излитие околоплодных вод выступило в роли фактора гипоксически-ишемического генеза и риска инфицирования в родах и оказало воздействие не только в интра- но и в раннем неонатальном периоде. Именно это, по нашему мнению, стало причиной высокого процента перинатальных энцефалопатий (78%) и частых поведенческих особенностей у обследованных детей (78%) в раннем

постнатальном периоде (таблица 3). Высоким среди исследуемых детей от «поздних беременностей», согласно полученным нами данным, был и уровень стигматизации (у 88% детей отмечалось превышение порога) (таблица 4).

Таблица 4. Наиболее часто выявляемые MAP у детей, рожденных женщинами позднего репродуктивного возраста

Число детей

Малые аномалии развития Абсолютное число %, М ± m

Низкое расположение пупка 62 60,0±3,26

Высокое небо 60 57,78±3,29

Широкое пупочное кольцо 55 53,33±3,32

Широкая переносица 42 40,44±3,27

Гипертелоризм сосков 40 38,22±3,24

Укорочение мизинца 38 36,0±3,2

Сандалевидная щель 38 36,0±3,2

Двузубец на стопе 38 36,0±3,2

Низкое расположение ушей 36 34,22±3

Запавшая переносица 30 27,96±2,98

Трезубец на стопе 28 26,56±2,98

Девиация мизинца 25 24,56±2,53

Гипертелоризм глаз 21 20,33±2,73

Очевидно, именно в этом аспекте нашел свое отражение общепризнанный для пациенток позднего репродуктивного возраста риск рождения детей с генетическими аномалиями. Малые аномалии развития в данном случае выступают в качестве маркеров степени генетически детерминированных нарушений эмбрионального развития и свидетельствуют о возможном воздействии повреждающих факторов различной природы на протяжении периода морфогенеза. Установлено, что лишь 62,5% детей в обследуемой группе были гармонично развиты. Основными отклонениями в физическом развитии остальных «поздних» детей были замедление прибавки веса и дальнейшее сочетанное снижение росто-весовых показателей (16%). Замедленная прибавка массы тела у детей, рожденных женщинами позднего репродуктивного возраста, по мнению Абсерханова З.У. (2002) может быть обусловлена гипогалактией и ранним переводом на искусственное

вскармливание. Это созвучно и с нашими данными, так в 3 месяца только 63,5% детей, находились на грудном вскармливании, а к шести месяцам цифры уменьшились до 26%, а к году снизились до 10,5%. Все эти факторы в совокупности определили распределение исследуемых детей по группам здоровья, по результатам которого, подавляющее большинство детей отнесено ко II (88%) и III (12%) группам. Причем, согласно концепции дизонтогенеза Макаровой З.С. (2001) большинство детей II группы (63,6%) находились в состоянии декомпенсации. Ухудшение состояния здоровья этих детей, возможная манифестация дизонтогений и снижение их компенсаторных возможностей со временем происходит под влиянием постнатальных дизонтогенетических факторов и наиболее это выражено по мнению Доскина В.А. (1995) в критические периоды развития.

На основании полученных в ходе исследования данных был усовершенствован алгоритм ведения «поздней» беременности и родов

Алгоритм ведения беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста

1 этап — планирование беременности

Ї

2 этап - тщательное гинекологическое обследование в условиях женской консультации

Самостоятельная беременность

Иидуциоовонная беременность

Преимплантационная диагностика

т

3 этап - наблюдение по триместрам

т

4 этап - роды в акушерских стационарах Н-Ш уровня

£Г

первородящие

повторнородящие

Плановое КС

Самопроизвольное начало родов

JT

Осложненное течение родов (АРД, преждевременное излитие околоплодных вод. ПОНРП1

ф

Нормальное течение родового акта

Самопроизвольные роды под контролем КТГ

5 этап - тщательное диспансерное наблюдение педиатра за состоянием здоровья «поздних» детей

ВЫВОДЫ

1) За период с 2000 по 2010 год количество женщин, родивших ребенка в возрасте 36-39 лет увеличилось в 1,5 раза, а в 40-45лет - в 2,5 раза.

2) Среди социальных причин роста числа «поздних» беременностей ведущими являются: взросление старших детей (56%), достижение необходимого карьерного уровня и финансового положения (28%), развитие ВРТ (10%). Психологический статус беременных позднего репродуктивного периода стабилен, материнское отношение сформировано правильно. Они менее фрустрированы и эмоционально напряжены по сравнению с пациентками оптимального репродуктивного возраста.

3) Спектр гинекологических и соматических заболеваний у беременных старшего репродуктивного возраста значительно шире, чем у пациенток моложе 30 лет. В структуре экстрагениальной заболеваемости в позднем репродуктивном возрасте наиболее распространены нарушения жирового обмена (64%), патология ЖКТ (32%), а так же заболевания системы мочевыделения (25%).

4) Наиболее частыми осложнениями беременности у женщин позднего репродуктивного возраста являются ранний токсикоз (33%), преэклампсия (25%), угроза прерывания беременности и преждевременных родов (22%), анемия (17%). Угроза прерывания беременности в данной возрастной группе с трудом подвергается медикаментозной коррекции и у большинства пациенток старше 35 лет переходит в угрозу преждевременных родов. Самым частым осложнением течения родов у пациенток позднего репродуктивного возраста является преждевременное излитие вод (35%).

5) Нарушение регуляции родового акта у пациенток позднего репродуктивного возраста обусловлено снижением чувствительности рецепторов миометрия к половым стероидным гормонам. Возрастные ультраструктурные особенности миоцитов представлены измененной

формой ядра, большим количеством ядрышек, внутриклеточных органелл и вакуолей, выраженным гладким эндоплазматическим ретикулумом.

6) Дети, рожденные женщинами позднего репродуктивного возраста, на протяжении первых лет жизни относятся ко II (88%) и III (12%) группам здоровья, находясь при этом в стадии декомпенсации (63,6%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Женщинам позднего репродуктивного возраста на этапе планирования беременности необходимо провести полное обследование и предгравидарную подготовку с последующим решением вопроса о возможности выносить беременность с учетом тяжести соматических и гинекологических заболеваний. В случае достижения беременности в позднем репродуктивном возрасте при помощи ВРТ, показана преимплантационная диагностика. Прохождение скрининга на внутриутробные пороки плода является обязательным.

2) Следует тщательно следить за психоэмоциональным статусом беременных старше 35 лет и помочь формированию у них правильного материнского отношения. При необходимости показана консультация перинатального психолога.

3) Все пациентки позднего репродуктивного возраста должны быть отнесены к группе высокого риска по развитию токсикоза, гестоза, угрозы прерывания беременности и преждевременных родов. Необходимо учитывать, что терапия угрозы прерывания в этой группе препаратами ПГ может быть малоэффективна и подбор доз этих препаратов необходимо проводить индивидуально.

4) Пациенткам позднего репродуктивного возраста показаны роды в стационарах II-III уровня.

5) Роженицы позднего репродуктивного возраста, особенно первородящие пациентки с дородовым излитием вод, угрожаемы по развитию аномалий родовой деятельности и гипотоническим кровотечениям. В случае развития

осложнений родовой деятельности оправдан выбор операции кесарева сечения, как метода родоразрешения. Проведение у таких пациенток родовозбуждения простогландинами нецелесообразно.

6) Все дети, рожденные женщинами позднего репродуктивного возраста, нуждаются в диспансерном наблюдении педиатров на протяжении как раннего, так и дошкольного возраста.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Н.М. Подзолкова, C.B. Назарова, М.А. Анташова (Чижова). Медико-психологические аспекты беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста // Материалы 23-ого международного конгресса акушеров и гинекологов « Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва, 2010. — С. 211-212.

2. Н.М. Подзолкова, C.B. Назарова, М.А. Анташова (Чижова). Медико-психологические аспекты операции кесарева сечения у женщин позднего репродуктивного возраста // Материалы 4-ого регионального форума « Мать и Дитя». Екатеринбург, 2010г.-С.233-234.

3. Н.М. Подзолкова, C.B. Назарова, М.А. Анташова (Чижова). Оценка социальной фрустрированности и психоэмоционального состояния беременных женщин в зависимости от возраста // Материалы Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика -новые горизонты». Москва, 2010. — С. 266-267.

4. Н.М. Подзолкова, C.B. Назарова, М.А. Анташова (Чижова). Иммуногистохимическое исследование рецепторов стероидных гормонов, Ki67 и ультраструктурные особенности миометрия при беременности у женщин позднего репродуктивного периода// Материалы 11-ого Всероссийского научного форума « Мать и Дитя». Москва, 2010.-С. 190

5. C.B. Назарова, B.A. Доскин, M.A. Анташова (Чижова). Влияние психоэмоционального статуса беременной на особенности состояния и дальнейшего развития детей, рожденных женщинами старшего репродуктивного периода // Материалы 11-ого Всероссийского научного форума « Мать и Дитя». Москва, 2010. - С.159.

6. М.А. Анташова (Чижова). Особенности социального и психоэмоционального статуса беременных женщин позднего репродуктивного возраста // Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО. Москва, 2010. - С. 181-183.

7. Н.М. Подзолкова, В.А. Доскин, М.А. Анташова (Чижова) Ю.А. Колода «Перинатальные исходы, состояние здоровья и развития детей, рожденных женщинами старше 40 лет // Материалы 21 Международной конференции «Репродуктивные технологии сегодня и завтра». Санкт-Петербург, 2011.-С.142-144.

8. Н.М. Подзолкова, C.B. Назарова, В.А. Доскин, И.А. Прилепина, М.А. Анташова (Чижова). Изучение ультраструктурных особенностей миометрия и рецепции половых стероидов у беременных разных возрастных групп // Вестник Ивановской медицинской академии. Специальный выпуск. Иваново, 2011. — Т 16. — С. 47-48.

9. Н.М. Подзолкова, С. В. Назарова, М.А. Анташова (Чижова). Беременность и роды у женщин старше 40 лет - объективная реальность современного акушерства // «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии». Москва, 2011. - Т 10. - №1. - С. 4450.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 960. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Чижова, Мария Андреевна :: 2012 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.5

ГЛАВА I. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ЖЕНЩИН ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА - ОБЪЕКТИВНАЯ РЕАЛЬНОСТЬ СОВРЕМЕННОГО АКУШЕРСТВА (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР).12

1.1. Современные социальные и психологические аспекты «поздней» беременности.12

1.2. Особенности состояния органов репродуктивной системы у женщин позднего репродуктивного возраста.16

1.3. Распространенность соматических и гинекологических заболеваний группе пациенток позднего репродуктивного возраста.23

1.4. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин позднего репродуктивного возраста.28

ГЛАВА II. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ

ПАЦИЕНТОК И МЕТОДЫ ИХ ОБСЛЕДОВАНИЯ.34

2.1. Дизайн исследования.34

2.2 Клиническая характеристика наблюдаемых беременных.35

2.3. Методы психологического и клинико-лабораторного обследования.40

2.4. Методы обследования состояния здоровья и дальнейшего развития детей, рожденных женщинами позднего репродуктивного возраста.49

2.5 Методы статистической обработки данных.53

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.54

3.1. Анализ течения беременности и родов в ретроспективной группе.54

3.2 Особенности социального и психологического статуса у беременных проспективной группы.58

3.3 Особенности течения беременности у женщин позднего репродуктивного возраста (проспективное исследование).60

3.4 Особенности течения родов у женщин позднего репродуктивного возраста (проспективное исследование).64

3.5. Течение беременности и родов у первородящих позднего репродуктивного возраста (проспективное исследование).67

3.6. Исследование гормонального профиля и рецепторного аппарата миометрия у женщин разных возрастных групп (проспективное исследование).73

3.7. Перинатальные исходы и оценка состояния здоровья и развития детей, рожденных женщинами разных возрастов (проспективное исследование).80

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.94

ВЫВОДЫ.115

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Чижова, Мария Андреевна, автореферат

Уже не первый год данные мировой литературы констатируют тенденцию к увеличению числа женщин, рожающих детей после 40 лет. Большинство авторов рассматривают поздний возраст женщины, как самостоятельный фактор риска осложнений беременности, родов и послеродового периода, заранее относя такую беременность к «проблемной» [7,10,16,19,115].

Аналогичная тенденция в последние десятилетия прослеживается и в России. Согласно данным Госкомстата женщины репродуктивного возраста (15-49 лет) составляют 51 % (38,9 млн) от общей численности женского населения страны (76,3 млн человек). На долю женщин позднего репродуктивного возраста (свыше 35 лет) приходится 42,2% (16,4 млн). Удельный вес детей, рожденных женщинами в возрасте старше 35 лет, в начале 21 века оставался относительно стабильным и в среднем составлял 7,0%, но уже в 2007 г он составил 8,2% [29]. По данным Московской статистики в 2008 году число родов у женщин старше 30 лет в Москве увеличилось на 44%, в том числе после 40 лет - на 3,3%) по сравнению с 2004 годом.

Отношение к этой проблеме не только среди врачей, но и в обществе в целом, за последние годы резко изменилось. Еще в 90-е годы прошлого века факт беременности женщины позднего репродуктивного возраста рассматривался скорее, как ошибка в вопросе планирования семьи [34]. Однако и сейчас ряд исследователей называют «поздние роды» ключевой репродуктивной проблемой современной России [1,10,20,47].

К далеко неполному перечню причин «поздней беременности» можно отнести приобретение женщиной материальной стабильности, изменение семейного положения, и развитие современных репродуктивных технологий [65, 94,160].

Основанием для выделения беременных позднего репродуктивного возраста в отдельную группу служат данные о постепенном снижении функции репродуктивной системы уже после 30 лет [2, 10,35,50,87,154].

Вышеуказанный биологический феномен некоторые исследователи связывают с низким уровнем стероидных гормонов крови, обусловленным истощением овариального резерва («возраст яичников») [15,16,25]. Другие склонны отводить определяющую роль в этом процессе снижению чувствительности гормональных рецепторов миометрия («возраст матки») [7,23,49].

По данным литературы у пациенток позднего репродуктивного возраста чаще встречаются различные осложнения беременности и родов, приводящие к увеличению количества оперативных вмешательств, росту перинатальной заболеваемости и смертности (до 6.6%о и выше) [38,55,98,118,159].

Серьезными осложнениями «поздней беременности» являются гестоз, угроза прерывания, переношенная беременность, аномалии родовой деятельности, акушерские кровотечения, фетоплацентарная недостаточность. Появление последней исследователи связывают с поздним формированием фетоплацентарной системы у женщин в позднем репродуктивном возрасте [34,47,61,85, 126] .

Сведения о частоте и характере экстрагенитальной патологии у беременных старше 35 лет противоречивы. Большинство авторов отмечают, что у данной категории пациенток по сравнению с женщинами более молодого возраста частота экстрагенитальных заболеваний выше. Безусловно, лидируют в старшей возрастной группе артериальная гипертензия, ожирение и сахарный диабет. Наличие подобной соматической патологии во многом определяет течение беременности и исход родов [3,26,54,92,112].

Кроме того, известно, что «поздняя беременность» наиболее угрожаема по высокой частоте аномалий и пороков развития плода, хотя следует признать отсутствие единого мнения по данному вопросу. В частности, не известно, связано ли это только со старением материнской яйцеклетки или принципиальное значение имеет возраст отца будущего ребенка [19,20,86, 105,116].

Не сходятся авторы и в вопросе о выборе метода родоразрешения женщин старше 35-40 лет. Известно, что процент операций кесарева сечения в этой группе превышает 40% [10,29,61,71,83]. В некоторых публикациях звучат высказывания о необходимости считать возраст этих пациенток абсолютным показанием к оперативному родоразрешению [136,149]. Так же отмечено, что подобный подход ожидаемо обуславливает как увеличение частоты кесарева сечения, так и послеоперационных осложнений [136]. Кроме того, накоплены данные о неблагоприятном психологическом влиянии операции на эмоциональную связь матери и малыша, особенно у женщин старше 40 лет [17,33].

Безусловно, в настоящее время уточнение особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у женщин позднего репродуктивного возраста представляет собой одно из наиболее актуальных и интересных направлений современного акушерства. Существующие данные противоречивы, а по некоторым аспектам недостаточны. К сожалению, оказание эффективной помощи пациенткам этой группы затруднено вследствие отсутствия единого мнения по ряду ключевых вопросов. Несомненно важным представляется нам уточнить связь «зрелого» возраста и психологического статуса беременной, ее личное отношение к методу родоразрешения, определить наиболее частые осложнения «поздней» беременности и родов, выявить влияние «возраста» матки и яичников на течение гестации и родового акта, проследить дальнейшее развитие детей, рожденных пациентками позднего репродуктивного возраста. Полученные данные позволят не только уточнить спорные вопросы, но и оптимизировать алгоритм ведения «поздней» беременности и родов с учетом всех особенностей женского организма в этом возрасте, что снизит процент осложнений и улучшит перинатальные исходы.

Цель работы

Оптимизация подхода к тактике ведения беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста.

Задачи исследования

1) Определить динамику числа «поздних» родов на протяжении последнего десятилетия.

2) Изучить социальные причины «поздней» беременности, особенности психоэмоционального статуса беременных данной возрастной группы.

3) Уточнить структуру гинекологической и соматической заболеваемости, влияющей на течение и исход беременности у пациенток старше 35 лет.

4) Определить частоту и структуру осложнений беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста.

5) Исследовать чувствительность рецепторов миометрия к прогестерону и эстрогенам и индекс пролиферативной активности миометрия (Кт67), а так же уточнить ультраструктурные особенности миометрия у беременных позднего репродуктивного возраста.

6) Оценить перинатальные исходы и дальнейшее развитие детей (до 1 года жизни), рожденных женщинами старше 35 лет.

7) Усовершенствовать алгоритм ведения беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста.

Научная новизна работы

Определены социальные аспекты «поздней беременности», особенности психоэмоционального статуса беременных в этой возрастной категории, уровень их невротизации и социальной фрустрированности.

Детально изучены особенности течения беременности и родов на фоне возрастных изменений гормональной регуляции у женщин старше 35 лет, прослежена взаимосвязь соматических заболеваний с возникновением осложнений гестации в этой возрастной группе.

Впервые для уточнения влияния «возраста матки» на течение «поздней» беременности и родов изучена ультраструктура миометрия, содержание свободных рецепторов к прогестерону и эстрогенам а так же индекс пролиферативной активности миометрия К167. Для исследования возрастного снижения чувствительности стероидных рецепторов миометрия определен уровень половых гормонов крови в конце беременности и в обе фазы родов у женщин разных возрастов, а так же его корреляция с уровнем свободных рецепторов к прогестерону и эстрогенам.

Проведена многофакторальная оценка физического и психического развития детей (до 1 года жизни), рожденных женщинами позднего репродуктивного возраста.

Практическая значимость Выполненные исследования позволили дать комплексную оценку проблеме «поздней» беременности и родов. Выявлены аспекты психологического статуса «поздних» беременных, которые при необходимости могут требовать вмешательства психолога. Изучены наиболее часто возникающие осложнения беременности и родов в данной возрастной группе, определены их причины и пути профилактики. Оценка состояния здоровья и дальнейшего развития детей, рожденных женщинами позднего репродуктивного периода, позволила обосновать целесообразность диспансерного наблюдения за детьми особенно в критические периоды развития.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1) Женщины позднего репродуктивного возраста благополучны по своему психоэмоциональному статусу и уровню невротизации, но, исходя из особенностей соматической заболеваемости, входят в группу высокого риска по возникновению осложнений течения беременности и родов.

2) Возрастное снижение чувствительности рецепторного аппарата миометрия к половым стероидам нарушает у женщин позднего репродуктивного возраста физиологические процессы гестации и родового акта.

3) Дети, рожденные женщинами позднего репродуктивного возраста, нуждаются в проведении профилактических мероприятий и тщательном наблюдении врача педиатра, особенно в периоды наиболее активного физиологического развития.

Личное участие автора в выполнении работы

Выбор методов исследования, их планирование, проведение анкетирования на предмет социального и психоэмоционального статуса, проведение исследования суточного профиля АД, сбор материала для изучения особенностей рецепторного аппарата и ультраструктуры миометрия, ведение беременности и родов, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных данных, а так же оформление диссертационного исследования и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Внедрение полученных результатов в практику

Полученные результаты с положительным эффектом внедрены в работу отделения патологии беременных и родильного блока родильного дома ГКБ №72 г. Москвы, а так же в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные результаты научной работы доложены на XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва 2010г.), Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства» (Санкт-Петербург 2011 г), II Конгрессе акушеров-гинекологов Урала (Екатеринбург 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Барнаул,2011).

Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, акушеров-гинекологов гинекологической больницы № 5 г. Москвы и родильного дома ГКБ №72 г. Москвы (протокол № 8 от 16 сентября 2011 г). Диссертация рекомендована к защите.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 135 страницах текста компьютерной верстки и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 160 источников (84 отечественных и 76 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 15 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин позднего репродуктивного возраста."

выводы

1) За период с 2000 по 2010 год количество женщин, родивших ребенка в возрасте 36-39 лет увеличилось в 1,5 раза, а в 40-45лет - в 2,5 раза.

2) Среди социальных причин роста числа «поздних» беременностей ведущими являются: взросление старших детей (56%), достижение необходимого карьерного уровня и финансового положения (28%), развитие ВРТ (10%). Психологический статус беременных позднего репродуктивного периода стабилен, материнское отношение сформировано правильно. Они менее фрустрированы и эмоционально напряжены по сравнению с пациентками оптимального репродуктивного возраста.

3) Спектр гинекологических и соматических заболеваний у беременных старшего репродуктивного возраста значительно шире, чем у пациенток моложе 30 лет. В структуре экстрагениальной заболеваемости в позднем репродуктивном возрасте наиболее распространены нарушения жирового обмена (64%), патология ЖКТ (32%), а так же заболевания системы мочевыделения (25%).

4) Наиболее частыми осложнениями беременности у женщин позднего репродуктивного возраста являются ранний токсикоз (33%), преэклампсия (25%), угроза прерывания беременности и преждевременных родов (22%), анемия (17%). Угроза прерывания беременности с трудом подвергается медикаментозной коррекции и у большинства пациенток старше 35 лет переходит в угрозу преждевременных родов. Самым частым осложнением течения родов у пациенток позднего репродуктивного возраста является преждевременное излитие вод (35%).

5) Нарушение регуляции родового акта у пациенток позднего репродуктивного возраста обусловлено снижением чувствительности рецепторов миометрия к половым стероидным гормонам. Возрастные ультраструктурные особенности миоцитов представлены измененной формой ядра, большим количеством ядрышек, внутриклеточных органелл и вакуолей, выраженным гладким эндоплазматическим ретикулумом.

6) Дети, рожденные женщинами позднего репродуктивного возраста, на протяжении первых лет жизни относятся ко II (88%) и III (12%) группам здоровья, находясь при этом в стадии декомпенсации (63,6%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Женщинам позднего репродуктивного возраста на этапе планирования беременности необходимо провести полное обследование и предгравидарную подготовку с последующим решением вопроса о возможности выносить беременность с учетом тяжести соматических и гинекологических заболеваний. В случае достижения беременности в позднем репродуктивном возрасте при помощи ВРТ, показана преимплантационная диагностика. Прохождение скрининга на внутриутробные пороки плода является обязательным.

2) Следует тщательно следить за психоэмоциональным статусом беременных старше 35 лет и помочь формированию у них правильного материнского отношения. При необходимости показана консультация перинатального психолога.

3) Все пациентки позднего репродуктивного возраста должны быть отнесены к группе высокого риска по развитию токсикоза, гестоза, угрозы прерывания беременности и преждевременных родов. Необходимо учитывать, что терапия угрозы прерывания в этой группе препаратами ПГ может быть малоэффективна и подбор доз этих препаратов необходимо проводить индивидуально.

4) Пациенткам позднего репродуктивного возраста показаны роды в стационарах П-Ш уровня.

5) Роженицы позднего репродуктивного возраста, особенно первородящие пациентки с дородовым излитием вод, угрожаемы по развитию аномалий родовой деятельности и гипотонических кровотечений. В случае развития осложнений родовой деятельности оправдан выбор операции кесарева сечения, как метода родоразрешения. Проведение у таких пациенток родовозбуждения простогландинами нецелесообразно.

6) Все дети, рожденные женщинами позднего репродуктивного возраста, нуждаются в диспансерном наблюдении педиатров на протяжении как раннего, так и дошкольного возраста.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Чижова, Мария Андреевна

1. Абсерханова З.У.Течение и ведение первой гестации и женщин позднего репродуктивного возраста. // Тезисы докладов II Российского форума « Мать и дитя». Москва. - 2000. - С 6-7.

2. Абсерханова З.У. Нарушение лактационной функции и ее коррекция у первородящих женщин позднего репродуктивного возраста. Диссертация кандидата медицинских наук. 2002. - 146 с.

3. Агафонова О.В. Оптимизация оказания медицинской помощи беременным с экстрагенитальными заболеваниями. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2002. №3. - С 44-46.

4. Акуленко JI.B., Тактаров В.Г. и др. Методы пренатальной диагностики наследственных болезней. Методическое пособие для студентов и врачей. -М.: МГМСУ. 2000.- 21с.

5. Антропова М.Ц. Проблемы урогенитального старения у женщин при дефиците половых стероидов. Диссертация кандидата медицинских наук.-2008.- 138 с.

6. Апресян C.B. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях. Учебное пособие для студентов мед. ВУЗов. М.: 2008.146 с.

7. Баев O.P., Белоусова В.С.Аномалии родовой деятельности у первородящих старше 30 лет. // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. 2005. - 4. - №1. - С 5-10.

8. Байни Р.Л., Сперов Л.А. Клиническое руководство по охране здоровья пожилых женщин. Первичная и профилактическая помощь. Перевод с англ.-М.: Медицина. 2001.- 523 с.

9. Баранов A.A., Кучма В.Р., Скоблина H.A. Физическое развитие детей и подростков на рубеже тысячелетий. М.: Научный центр здоровья детей РАМН.-2008.-216 с.

10. Белоусова B.C. Течение беременности, родов и перинатальных исходов у первородящих старше 30 лет. Диссертация кандидата медицинских наук.-2002. -137 с.

11. Белоцерковская Л.Д., Шахламова М.Н. Медико-социальные аспекты искусственного прерывания беременности. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии- 2003. т 2.- № 4.- С. 84-86.

12. Берштейн J1.M. Эстрогены, старение и возрастная патология. // Успехи геронтологии. 1998. 2. - С. 90-97.

13. Блощинская И.А., Мисайлова И.Ю. Особенности течения беременности у женщин в группе высокого риска венозно-тромбоэмболических осложнений. // Тезисы докладов IX научного форума «Мать и дитя». Москва. 2007. - С. 25-26.

14. Боровская Т.Ф., Ганьчева Е.А., Козлов В.К. Иммунофенотипическая характеристика лимфоидных клеток в системе мать-плацента-новорожденный. // Материалы V Конгресса педиатров России "Здоровый ребенок". Москва. 1999. - С.50-51.

15. Боярский К.Ю. Старение репродуктивной системы и результаты вспомогательных репродуктивных технологий. // Проблемы репродукции. 1996. - 2. - С.57-62.

16. Боярский К.Ю., Василевская С.Е. Цитогенетический анализ ооцитов, полученных у женщин старших возрастных групп в программе ЭКО. // Проблемы репродукции.- 1998. 2. - С. 34-36.

17. Васильева Е.В. Выявление специфики когнитивных решеток беременных женщин с различным материнским отношением. // Перинатальная психология и психология родительства. 2008. - № 2. -С. 15- 28.

18. Вельтищев Ю.Е. Проблемы охраны здоровья детей России. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2000. - №1. - С 5-9.

19. Воскресенская C.B. Пренатальная диагностика хромосомной патологии у беременных старше 35 лет. Диссертация кандидата медицинских наук. -2002.-146 с.

20. Воскресенская C.B., Удалова О.В., Войцехович И.Л., Староверова Е.Г. Пренатальная диагностика хромосомной патологии плода в группе беременных старше 35 лет. // Акушерство и гинекология. 2002.-№5- С. 54-56.

21. Гасанова Р.П. Значение КТГ при оценке состояния плода у юных и пожилых первородящих с угрозой прерывания беременности. // Российский вестник акушера-гинеколога.-2001.-Т 1. № 1- С 50-52.

22. Гаспарян Н.Д., Краснопольский В.И., Карева E.H. Рецепция половых стероидов у рожениц с рубцом на матке. // Российский вестник акушера-гинеколога. 2001. - Т1. - № 1.- С.1-4.

23. Горин B.C., Серов В.Н., Жабин С.Г. Пренатальная диагностика хромосомных заболеваний: новые направления и методы. // Акушерство и гинекология. 2001.-№1- С. 5-8.

24. Гошовская C.B., Бурдина Н.В. и др., Эффективность программ ЭКО у женщин позднего репродуктивного возраста. // Проблемы репродукции. Специальный выпуск.- 2009.- С. 301.

25. Григорян O.P. Инсулинорезистентность и патоморфологические аспекты старения у женщин. // Проблемы репродукции.- 2001. -Т 7. -№ 1. -С. 11-17.

26. Грицько B.C. Внутрипеченочный холестаз беременных. // Медицинские аспекты здоровья женщины. 2007. - №5. - С. 27-29.

27. Гришин В.JI. Коагулограмма в проблеме диагностики, прогнозов и контроля за лечением плацентарной недостаточности. Автореферат диссертации д.м.н.- М.: 2000.- 24 с.

28. Гусева Е.В., Филлипов О.С. Особенности материнской смертности женщин позднего репродуктивного возраста в Российской Федерации. // Проблемы репродукции. Специальный выпуск. 2009. - С. 12-13.

29. Добрянская Р.Г., Евтушенко И.Д. Результаты организации дифференцированной медико-психологической помощи беременным женщинам. // Тезисы докладов IX Российского форума « Мать и дитя». -Москва. 2007.- С. 64-65.

30. Доскин В.А., Макарова З.С. Справочник врача по профилактической педиатрии. М.: 1995. 100 с.

31. Дударь O.A., Смирнова А.Ю. и др., Репродуктивное здоровье и перинатальные исходы у женщин группы риска по рождению детей с врожденными аномалиями развития. // Проблемы репродукции. Специальный выпуск.- 2009.-С. 13-15.

32. Захарова Г.А. Психологическая готовность женщин к материнству. // Перинатальная психология и психология родительства. 2007. - №3. - С. 19-30.

33. Захидова В.М. Течение и исход родов у многорожавших женщин в возрасте 40 лет и старше.// Тезисы докладов III съезда акушеров-гинекологов Узбекистана. 1990. - С.85-87.

34. Здановский В.М. К вопросу о достижении беременности после 50 лет. // Проблемы репродукции. 1996. -№3. - С. 10-13.

35. Ивлева JI.A. Медико-социальные аспекты осложнений беременности и родов и пути их профилактики в современных условиях. Диссертация кандидата медицинских наук. Воронеж. - 2004. - 167 с.

36. Идрисова М.Я. Клиническое значение диагностики и коррекции нарушений в системе гемостаза у женщин старше 35 лет. Диссертация кандидата медицинских наук. 2007. - 149 с.

37. Каюпова JI.C. Репродуктивные потери у первородящих 30 лет и старше // Материалы научного форума «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». Москва. - 1999.- С.166-167.

38. Кан Н.И., Николаева-Балл Д.Р. Адаптационные процессы у женщин с ожирением и гестозом. // Проблемы репродукции. Специальный выпуск.- 2009. С. 84-85.

39. Коваль И.П. Влияние психоэмоционального статуса и вегетативной регуляции беременных женщин групп высокого риска по перинатальным осложнениям на исход родов и состояние новорожденных. Диссертация кандидата медицинских наук. 2002. - 136 с.

40. Кононова И.Н. Влияние психоиммунных нарушений у беременных с проблемами репродукции в анамнезе на становление противоинфекционной защиты новорожденных. // Тезисы докладов IX Российского форума « Мать и дитя»- Москва. 2007.- С. 84-85.

41. Колбая Т.Т., Сичинава Л.Г., О.Б. Панина «Беременность и роды у женщин различных возрастных групп» // «Вопросы практической педиатрии». «5-ый ежегодный конгресс специалистов перинатальной медицины». 2010. - том 5. - приложение № 1. - С.32.

42. Коринова О.В. Нейроциркуляторная дистония и беременность. // Акушерство и гинекология. 2001. -№ 4.- С. 5-7.

43. Корниенко С.М., Чайка К.В. Депрессивность беременных: удовлетворенность жизнью и течение родов. // Тезисы докладов IX Российского форума « Мать и дитя». Москва. - 2007. - С. 87-88.

44. Корсак B.C. ВРТ в России. Отчет за 2007 год. // Проблемы репродукции. -2009.-6. -С.10-18.

45. Красникова М.Б., Глебова Н.Н. Влияние семьи юных матерей на их психоэмоциональный статус. // Тезисы докладов IX Российского форума « Мать и дитя». Москва. -2007. - С. 17-18.

46. Кузнецова C.B. Течение беременности и родов у женщин старше 40 лет. Диссертация кандидата медицинских наук. 2004. -143 с.

47. Кулаков В.И., Вихляева Е.М., Николаева Е.И., Брандрук-Луканова А. Современные тенденции в репродуктивном поведении женщин в странах Восточной Европы // Акушерство и гинекология. 2001. № 4. - С. 11 - 14.

48. Курцер М.А., Кузьмина З.В., Фомичева E.H., Шацкая В.А. Состояние стероидных рецепторов в матке, плаценте и околоплодных оболочках. // Акушерство и гинекология. 1990. (5). - С. 42-44.

49. Кустаров В.Н., Боярский К.Ю. Влияние возраста на частоту наступления беременности в программе ЭКО. // Проблемы репродукции. 1999.- 1.-С. 46-49.

50. Лавлинская Е.К. Комплексное социально-гигиеническое изучение первородящих старше 30 лет. Диссертация кандидата медицинских наук. 1995. 148 с.

51. Ляпунова Т.В. Комплексное социально-гигиеническое исследование родильниц и их семей. Диссертация кандидата медицинских наук. 2005. 105 с.

52. Макарова З.С. Закономерности формирования состояния здоровья и реабилитация детей с неблагоприятным течением раннего онтогенеза. Автореферат диссертации д.м.н. М.: 2001. 48 с.

53. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике. М.: Триада-Х.- 2003.-904 с.

54. Мезинова H.H., Желпакова М.С. Факторы риска перинатальной смертности у первородящих позднего возраста и их профилактика. // Здравоохранение Казахстана. -1991.-№10.- С.73-75.

55. Мишиева И.Г., Лечение бесплодия у женщин позднего репродуктивного возраста. //Российский вестник акушера-гинеколога. 2008. Т8. - №5.- С. 51-55.

56. Мурашко Л.Е., Елизарова A.B., Оган A.C. Тромбофилические отклонения у беременных, страдающих хронической венозной недостаточностью. // Акушерство и гинекология.-2001.-№ 4.- С. 38-39.

57. Назаренко Т.А. Значение оценки овариального резерва в лечении бесплодия у женщин позднего репродуктивного возраста. // Проблемы репродукции. 2005.-T.il. - №2.- С. 56-59.

58. Нежданов И.Г., Зубенко И.В. Пути снижения частоты выполнения операции кесарева сечения. // Проблемы репродукции. Специальный выпуск. 2009. С. 105- 106.

59. Оразмурадов A.A. Особенности плацентарного ложа матки при осложненной беременности и экстрагенитальных заболеваниях. Диссертация кандидата медицинских наук. 2002. -132 с.

60. Ошуркевич O.E. Программируемые роды у пожилых первородящих. Диссертация кандидата медицинских наук. 1990. -137 с.

61. Пантюхина Г.В., Печора K.JL, Фрухт Э.Л. Методы диагностики нервно-психического развития детей раннего возраста. М.: 1996. 71с.

62. Печенкина Н.С., Хлыбова C.B. Сравнительные аспекты течения родов у женщин юного и позднего возраста. // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. Москва 2008.- С. 200-201.

63. Подзолкова Н.М., Глазкова O.JI. Симптом. Синдром. Диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. 2-е изд., испр. и доп. -М.: ГЭОТАР-Медиа,2005. - 520 с.

64. Познанская A.B. Оптимизация системы профилактики и реабилитации нарушений репродуктивного здоровья и поведения женщин позднего репродуктивного возраста. Диссертация кандидата медицинских наук. Иваново. 1999.-206 с.

65. Пуртов И.И. Пути оптимизации здоровья детей в раннем и дошкольном возрасте. Автореферат диссертации д.м.н., Москва.- 1994. 45с.

66. Радутный В.Н., Хайруллина Ф.Л., Васюкевич Я.Т., Сахарова Н.В., Исход беременности и родов у женщин старше 40 лет. // Пути совершенствования медицинского обеспечения Башкирии: Сборник научных работ. -Уфа. -1991. С. 130-131.

67. Саламех И.Х. Рациональная пренатальная подготовка и родоразрешение женщин позднего репродуктивного возраста. Диссертация кандидата медицинских наук. Москва. 2001. - 149 с.

68. Санькова И.В. Возрастные особенности архитектоники артериальных сосудов матки и структурных элементов ее стенки. // Тезисы докладов 1 Научной сессии Рост.ГМУ. Ростов-на-Дону.-1996.- С.50-51.

69. Серова О.Ф. Опыт применения дюфастона для лечения женщин с угрожающим прерыванием беременности в I триместре // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2000. - №3. - С 118120.

70. Сичинава Л.Г., Панина О.Б. и др., Течение беременности и родов у женщин различных возрастных групп. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2009. Т. 8. - №5. - С. 40-44.

71. Слепокурова Н.Е. Социально-гигиенические характеристики первородящих женщин старше 30 лет. // Советское здравоохранение. 1990.-№ 1.-С. 30-33.

72. Солдатова Е.Ю., Манаева О.С. Анализ перинатальных исходов при головном предлежании плода первородящих старше 30 лет. // Тезисы докладов VIII Российского форума « Мать и дитя». Москва. - 2006. -С. 248-249.

73. Стрижаков А.Н., Мусаев З.М. Системные нарушения гемодинамики при гестозах, патогенез, диагностика и акушерская тактика // Акушерство и гинекология. 1998. - №5. - С. 13-18.

74. Суханова Л.П., Глушенкова В.А. Эволюция репродуктивного процесса в России в переходный период (с позиций службы охраны материнства и детства). Социальные аспекты здоровья населения. М.: Медицина. -2007. -116с.

75. Сухих Г.Т., Торшин И.Ю. и соавт. Молекулярные механизмы дидрогестерона (дюфастона). Исследование селективности взаимодействия дидрогестерона с прогестероновыми рецепторамиметодами молекулярной механики. // Проблемы репродукции. №1. -2010.-С. 14-23.

76. Тишкевич О.Л., Жабинская А.Б. Эффективность ЭКО и частота многоплодной беременности в зависимости от числа и качества переносимых эмбрионов у женщин разного возраста. // Проблемы репродукции. Том 14.- 2.- 2008. С. 22-28.

77. Филькина О.М., Кочерова О.Ю., Чиненова Н.С., Васильев М.Д., Сотникова Н.Ю. Особенности иммунного статуса детей с минимальной мозговой дисфункцией. // Материалы V Конгресса педиатров России "Здоровый ребенок". Москва. 1999. - С.500.

78. Черток Т.Я. Методы исследования и оценки состояния здоровья. Состояние здоровья и диспансеризация детей раннего возраста. М.: 1987. -33 с.

79. Шелехов И.Л., Берестнева О.Г., Жаркова О.С. Анализ факторов, определяющих демографическую ситуацию в современной России. // Вестник ТГПУ 2010. Выпуск 5 (95). - С. 135-140.

80. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных.- М.: «Триада». 2008. - 816 с.

81. Щербаков В.Ю., Сумнов Д.Г. Пиелонефрит и беременность. //Международный медицинский журнал.- 2003.- Т.9. № 1. - С.82-84.

82. Юдочкина И.В. Резервы снижения перинатальной заболеваемости и смертности у первородящих старших возрастных групп. Диссертация кандидата медицинских наук. Москва.- 2008. 114с.

83. Яцык Г.В., Хан Э.Р., Сенцова Т.Б. Характеристика гуморального иммунитета у здоровых новорожденных детей. // Педиатрия. 1996. -№1.-С .6-8.

84. Abu-Heija А,Т., Jallad M.F., Abukteish F. Maiernal and perinatal outcome of pregnancies after the age of 45.// J.Obstet.Gynaecol.Res. 2000. Vol.26. - № l.-p. 27-30.

85. Allen E.G, Freeman S.B. Maternal age and risk for trisomy 21 assessed by the origin of chromosome nondisjunction: a report from the Atlanta and National Down Syndrome Projects. // Hum Genet. 2009 Feb. 125(1). - p. 41-52.

86. Al-Turki H.A., Abu-Heija A.T., Al-Sibai M.H. The outcome of pregnancy in elderly primigrávidas. // Saudi Med J. 2003. - 24. - p. 1230-1233.

87. American Society for Reproductive Medicine (ASRM). Age and Fertility: A Guide for Patients. ASRM, Birmingham. AL. 2003. p. 7-9.

88. Ananth C., Peltier M. et al. Chronic hypertension and risk of placental abruption: is the association modifited by ischemic placental disease? // Am. J Obst «fe Gyn.- September 2007. p. 273-275.

89. Antinori S. A child is a joy at any age. // Human Reproduction 1993. 8: p. 1542.

90. Antinori S., Versaci C. Oocyte donation in menopausal women. // Human Reproduction. 1993; 8: p. 1487.

91. Barton J., Bergauer N. Does maternal age affect pregnancy outcome in women with mild hypertension remote from term? // Am J Obstet Gynecol. June 1997. p. 1236-40.

92. Bateman B.T., Simpson L.L. Higher rate of stillbirth at the extremes of reproductive age: a'large nationwide sample of deliveries in the United States //Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 194. - №12. - p. 840-845.

93. Benzies K., Tough S., Tofflemire K. et al. Factors influencing women's decisions about timing of motherhood // J. Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs. -2006. Vol. 35. №5. - p. 625-33.

94. Beydoun H., Itani M., Tamim H. et al. Impact of Maternal Age on Preterm Delivery and Low Birthweight: A Hospital-Based Collaborative Study of Nulliparous Lebanese Women in Greater Beirut // Journal of Perinatology. -2004.-№24.-p. 228-235.

95. Bialobok K.M, Monga M. Fatigue and work during pregnancy // J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 12. - №4. - p. 97-100.

96. Blickstein I. Motherhood at or beyond the edge of reproductive age. // Int J Fértil Womens Med. 2003 Jan-Feb;48(l). p. 17-24.

97. Canterino J.C., Ananth C.V., SmulianJ. et al. Maternal age and"risk of fetal death in singleton gestations: USA, 1995-2000 // Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2004: №15. - p. 193-197.

98. Carolan M. Late motherhood: the experience of parturition for first time mothers aged over 35 years. Aust J Midwifery 2003; 16.- p. 17-20.

99. Cero' n-Mireles P., Harlow S.D., Sa'ncehz-Carillo C.I. The risk of prematurity and small-for-gestational-age birth in Mexico City: the effect of working conditions and antenatal leave // Am. J. Public Health. 1996. Vol. 86. №6. - p. 825-831.

100. Cherkaoui S, Laaloui A. Pregnancy and delivery in a patient with Willebrand's disease. Apropos of a case. // Transfus Clin Biol. 2007 Nov; 14(5). p. 474-80.

101. Cleary-Goldman J., Malone F.D., Yidaver J. et al. Impact of Maternal Age on Obstetric Outcome // J. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 105. - №5. - pt.l. - p. 983-990.

102. Cooper W., Willy M. Increasing use of antidepressants in pregnancy. // Am. J Obst & Gyn. June 2007. p. 544-546.

103. Creus M., Penarrubia J. et al Day 3 serum inhibin B and FSH and age as a predictors of assisted reproduction treatment outcome. // Human Reproduction 2000; 15.-p. 2341-2346

104. Durkin M.S, Maenner MJ. Advanced parental age and the risk of autism spectrum disorder. // Am J Epidemiol. 2008 Dec 1; 168(11). p. 1268-76.

105. Ebclab U., Vilpa T. Pregnancy in women over forty.// Ann Chir Gynaecol Suppl. 1994; 208.-p. 68-71.

106. Ekwo E.E., Moawad A. Maternal age and preterm birth in a black population // Paediatr. Perinat. Epidemiol. .- 2000. Vol. 14. №2. - p. 145151.

107. Fasouliotis, -S-J; Schenker, -J-G Ethical aspects of reproduction in the next century 11 Ann-N-Y-Acad-Sci. 2000. p. 900357-74.

108. Frans E.M, Sandin S. Advancing paternal age and bipolar disorder. // Arch Gen Psychiatry. 2008 Sep;65(9). p. 1034-40.

109. Gareen I.F., Morgenstern H., Greenland S., Spelliscy GifFord D. Explaining the association of maternal age with cesarean delivery for nulliparous and parous women // J. Clin. Epidemiol. 2003. №56. - p. 1100-1110.

110. Goldenberg R. The management of preterm labour. High risk pregnancy series: an experts view // J. Obstet. Gynaecol. 2002. Vol. 100. - p. 10201034.

111. Gonzalez-Gonzalez N.L. Et al. Factors influencing pregnancy outcome in women with type 2 versus type 1 diabetes mellitus. // Zaklad AnestezjoActa Obstet Gynecol Scand. 2008;87(1). p.43-49.

112. Grandone E, De Stefano V. Et al. Antithrombotic prophylaxis during pregnancy in women with deficiency of natural anticoagulants.// Blood Coagul Fibrinolysis. 2008 Apr; 19(3). p. 226-30.

113. Grawford B.S., Davis J., Harrigill K. Uterin artery atherosclerotic disease. Histologic features and clinical correlation. // Obstetrics and Gynecology 1997; 90.-p. 210-215.

114. Greenberg M., Cheng Y. et al. Does length of labor vary by maternal age? // Am. J Obst & Gyn. October 2007,- p. 428-431.

115. Hardarson T, Hanson C. et al. Preimplantation genetic screening in women of advanced maternal age caused a decrease in clinical pregnancy rate: a randomized controlled trial. // Hum Reprod. 2008 Dec; 23(12). p. 2617-21.

116. Hefiner L. Ji, Elkin E., Fretts R.C. Impact of labor induction; gestational; age, and maternal age on cesarean delivery rates // J. Obstet. Gynecol. 2003. -Vol. 102.-№2.-p. 287-293.

117. Huang L., Sauve R., Birkett N. et al: Maternal age and risk of stillbirth: a systematic review // CMAJ. 2008. Vol. 178. - №2, - p. 16-18.

118. Hunter A.G, Cappelli M. A randomized trial comparing alternative approaches to prenatal diagnosis counseling in advanced maternal age patients. //Clin Genet. 2005 Apr; 67(4). p. 303-13.

119. Jacobsson B., Ladfors L., Milsom I. Advanced maternal age and adverse perinatal outcome // J. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 104. - №7. - p. 27-33.

120. Jaques A.M, Bell RJ. People who influence women's decisions and preferred sources of information about prenatal testing for birth defects. // Aust N J Obstet Gynaecol. 2004 Jun; 44(3). p. 233-238.

121. Jensen D., Korshlom L. Adverse pregnancy outcome in women with mild glucose intolerance : is there a clinically meangful threshold value for glucose? // Acta Obstet Gynecol Scand. 2008; 87 (1). p. 59-62.

122. Jolly M., Sebire N., Harris J. et al. The risks associated with pregnancy in women aged 35 years or older // Hum. Reprod. 2000. Vol: 15. - №11. - p. 2433-2437.

123. Khoshnood B., Leridon H. Impact of maternal age on fecundity and womens and childrens health. J. Gynecology, Obstetrics and Reprodaction (Paris). 2008 Dec; 37 (8). p. 733-747.

124. Kirchengast. S., Hartmann. B. Advanced maternal age is not only associated with newborn somaiometrics but also with the mode of delivery.// Ann.Hum.Biol. -2003.-Vol. 30. № 1. p. 1-12.

125. Kleyn J., Sauer M. Assesing fertility in women of advanced reproductive age. Am. J. Obstetrics and Gynecology 2001; 185 (3). p. 758- 767.

126. Kozinszky Z., Orvos H., Zoboki T. et al. Risk factors for cesarean section of primiparous women aged over 35 years. // Acta.Obstct.Gynecol.Scand. 2002. -Vol. 81.-№4.-p. 313-316.

127. Krieg S.A, Henne M.B, Westphal L.M. Obstetric outcomes in donor oocyte pregnancies compared with advanced maternal age in in vitro fertilization pregnancies. // Fértil Steril. 2008 Jul; 90(1). p. 65-70.

128. Lapaire O, Volgmann T, et al. Significant correlation between maternal body mass index at delivery and in the second trimester, and second trimestercirculating total cell-free DNA levels.//Reprod Sci.2009 Mar; 16(3).- p. 274279.

129. Lumley M.A, Zamerowski S.T. Psychosocial correlates of pregnant women's attitudes toward prenatal maternal serum screening and invasive diagnostic testing: beyond traditional risk status. // Genet Test. 2006 Summer; 10(2). p. 131-138.

130. Main D., Moore D. et al. The relationships between maternal age and uterine dysfanction: A continuous effect throughout reproductive life. // Am. J Obst & Gyn. Volume 182. № 6. - p. 1312-1318.

131. Miletic T., Aberle N., Mikulandra F. et al. Perinatal outcome of pregnancies in women aged 40 and over. // Coll.Antropol. 2002. Vol. 26. - № 1. - p. 251258.

132. Miller D A. Is advanced maternal age an independent risk factor for uteroplacental insufficiency? // Am. J; Obstet. Gynecol: 2005. Vol: 192. -№i. - p. 974-980.

133. Montan S. Increased risk in the elderly parturient. // Obstetrics and Gynecology. 2007 Apr; 19(2). p. 110-112.

134. Munne S, Chen S. Preimplantation genetic diagnosis reduces pregnancy loss in women aged 35 years and older with a history of recurrent miscarriages. // Fertil Steril. 2006 Feb; 85(2). p.534-535.

135. Maslow A S., Sweeny A.L. Elective induction of labor as a risk factor for cesarean delivery among low-risk women at term // J. Obstet. Gynecol. -2000.- Vol. 95. №6. Pt. 1. - p. 917-922.

136. Paulson R.J., Boostanfar R., Saadat P. et al. Pregnancy in the sixth decade of life: Obstetric outcomes in women of advanced reproductive age // JAMA. -2002. Vol. 288. №2. - p. 320-323.

137. Pellestor F, Anahory T, Hamamah S. Effect of maternal age on the frequency of cytogenetic abnormalities in human oocytes. // Cytogenet Genome Res. 2005; 111(3-4) p. 206-212.

138. Pomp E.R, Lenselink A.M et al. Pregnancy, the postpartum period and prothrombotic defects: risk of venous thrombosis in the MEGA study. //J Thromb Haemost. 2008 Apr; 6(4). p. 632-637.

139. Prapas N, Kalogiannidis I. Twin gestation in older women: antepartum, intrapartum complications, and perinatal outcomes. // Arch Gynecol Obstet. 2006 Feb; 273(5) p. 293-297.

140. Reddy U.M., Ko C-W., Willinger M. Maternal age and the risk of stillbirth throughout pregnancy in the United States // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. -Vol. 195.- p. 764-770.

141. Reyes H. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: an estrogen related disease // Semin. Liver Di. 1993. - Vol. 13. - p.289-301.

142. Rochebrochard E., Thonneau P. Paternal age and maternal age are risk factors for miscarriage; results of a multicentre European study. II Hum.Reprod. 2002. -Vol. 17. -№6. p.1649-1656.

143. Salihu H.M., Shumpert M.N., Slay M. et al. Childbearing Beyond Maternal Age 50 and Fetal Outcomes in the United States // J. Obstet. Gynecol. 2003. -Vol. 102.-p. 1006-1014.

144. Sentilhes L, Bacq Y. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2008 Apr; 37(2). p. 118-26.

145. Seoud M.A., Nassar A.H., Usta I.M. et al. Impact of advanced maternal age on pregnancy outcome. // Am.J.Perinatol. 2002. Vol. 19. - № 1. - p. 1-8.

146. Sheiner E., Shoham-Vardi I., Hershkovitz R. et al. Infertility treatment is an independent risk factor for cesarean section among nulliparous women aged 40 and above // Am. J. Obstet. Gynecol. 2001. Vol. 185. - №4. . p. 888 -892.

147. Shipp T.D., Zelop C., Repke J.T. et al. The association of maternal age and symptomatic uterine rupture during a trial of labor after prior cesarean delivery. // Obstet.Gynecol. 2002. Vol. 99. - № 4. - p. 585-588.

148. Sibai B.M., Caritis S.N., Hauth J.C. et al. Preterm delivery in women with progestational diabetes mellitus or chronic hypertension relative to women with uncomplicated pregnancies // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 183. -№6.-p. 1520-1524.

149. Sit D.K., Perel J.M. Changes in antidepressant metabolism across pregnancy and early postpartum. // J. Clin Psychiatry. 2008 Apr; 69(4). p. 633-4.

150. Srinivas S.K., Sammel M.D. Vaginal birth after caesarean delivery: does maternal age affect safety and success? Pediatric Perinatal Epidemiology. 2007 Mar; 21(2).-p. 114-120.

151. Twisk M, Mastenbroek S. No beneficial effect of preimplantation genetic screening in women of advanced maternal age with a high risk for embryonic aneuploidy. //Hum Reprod. 2008 Dec;23(12). p. 2617-2621.

152. Usta I.M, Nassar A.H. Maternal age. Part I: obstetric complications.// Am. J. Obstetrics and Gynecology. October 2010. p. 432-437.

153. Vergani P., Locatelli A., Biffi A. et al. Factors affecting the decision regarding amniocentesis in women at genetic risk because of age 35 years or older. // Prenat.Diagn. 2002. Vol. 22. - № 9. - p. 769-774.

154. Watanabe C, Takahashi E.N., Conçoives M. et al. Evolution of pregnancy in old pregnants with heart diseas. // Hypert.Pregn. 11 World Cong.of the Int.Society for the Study of Hypertens. in Pregnancy: Abstr. 2000. № l.-p. -133.

155. Zeteroglu S, Sahin GH, Sahin HA. Induction of labor with misoprostol in pregnancies with advanced maternal age. // pr'Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 Dec; 129(2). p. 140-144.

156. Zhang J., Mciklc S., Grainger D.A., Trumble A. Mullifcial pregnancy in older women and perinatal outcomes. // Fértil.Steril. 2002. Vol. 78. - № 3. -p. 562.

157. Ziadeh S.M. Maternal and perinatal outcome in nulliparous women aged 35 and older. // Gynecoi.Obstef.Invesi.- 2002. Vol. 54. № L. - p. 6-10.

158. Ziadeh S., Yahaya A. Pregnancy outcome at age 40 and older // Arch. Gynecol. Obstet. 2001. Vol. 265. - p. 30-33.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин позднего репродуктивного возраста.

Автореферат диссертации по медицине на тему Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин позднего репродуктивного возраста.

Оглавление диссертации Чижова, Мария Андреевна :: 2012 :: Москва

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Чижова, Мария Андреевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин позднего репродуктивного возраста."

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Чижова, Мария Андреевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций