Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Белково-энергетическая недостаточность у больных циррозом печени в исходе хронического гепатита С: оптимизация диагностики и лечения

005044109

На правах рукописи

ХЛЫНОВ ИГОРЬ БОРИСОВИЧ

БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ В ИСХОДЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С: ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 7 МАЙ 2012

Екатеринбург - 2012

005044109

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант: Лисовская Татьяна Валентиновна

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Шептулин Аркадий Александрович доктор медицинских наук, профессор

Профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Первый Московский медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития России доктор медицинских наук, профессор Заведующая курсом гастроэнтерологии ПДО ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук, профессор

Профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Ливзан Мария Анатольевна

Чесноков Евгений Викторович

Защита диссертации состоится «_» .

2-9

2012 г. в 10.00 часов на заседании Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.102.02, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке имени В.Н.Климова ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17, а с авторефератом - на сайте ВАК: http: // vak.ed.gov.ru

27-

Автореферат разослан «_» _

2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.102.02 доктор медицинских наук, профессор

Гришина И. Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема эффективности терапии больных циррозом печени (ЦП) с бел-ково-энергетической недостаточностью (БЭН) остается актуальной до настоящего времени и обусловлена, с одной стороны, высокой распространенностью заболевания, преимущественно среди населения трудоспособного возраста, а с другой - отсутствием единых подходов к лечению данной категории больных (Хазанов А. И. и соавт., 2007; Ивашкин В.Т. и соавт., 2008; Чикунова М.В., 2009; Barve A. et al, 2008; Bergheim I. et al, 2005).

Синдром БЭН при ЦП определяет тяжесть клинической картины и способствует возникновению ряда осложнений (инфекции, отечно-асцитический синдром и др.) (Буеверов А.О. и соавт., 2006; Campillo В. et al, 1998; Чикунова М.В. 2009; Garcia-Tsao G., 2004; Mesejo A. et al., 2008). Белково-энергетическая недостаточность, что особенно важно, влияет на выживаемость больных ЦП и экономические затраты на их лечение (Alberino F. et al., 2001; Sam J. et al., 2009; MerliM. etal.,2010).

Известными являются низкие показатели качества жизни (КЖ) больных циррозом печени, усугубляющиеся с проградиентным его течением и нарастанием печеночной недостаточности (Soblonslidsuk A. et al., 2006; Sumskiene J., 2006); однако, до настоящего времени их связь с БЭН у больных вирусным (HCV) ЦП остается малоизученной.

Современные данные о развитии белково-энергетической недостаточности у пациентов с заболеваниями печени и, в частности, при ЦП стали поводом для пересмотра рекомендаций по питанию у данной категории больных (Надин-ская М. Ю., 2006; Чикунова М.В., 2009; Plauth М. et al., 2006; Merli М. et al., 2009). Тем не менее, остается немало спорных, требующих уточнения вопросов. Так, например, комплексная диагностика БЭН у больных ЦП по сей день вызывает у клиницистов затруднения, что связано с патофизиологическими особенностями заболевания, при которых некоторые традиционные параметры белко-

\

во-энергетического статуса (БЭС) не являются достаточно информативными (индекс массы тела при отечно-асцитическом синдроме; общий белок при относительной гипергаммаглобулинемии и т.д.). Следовательно, необходим поиск достоверных показателей БЭС для оценки как белкового (соматического и висцерального пулов белка), так и энергетического его компонентов (Маев И.В., 1999; Чикунова М.В. 2009; Henkel A. S. et al., 2006; Campillo В. et al., 2006).

Среди ученых продолжается дискуссия об эффективности и безопасности применения белка в лечении данной категории больных, что также является основанием для проведения новых научных исследований с целью уточнения показаний и противопоказаний к их назначению (Подымова С. Д., 2005; Ивашкин В.Т., Маевская М.В. 2008; Чикунова М.В. 2009; Ардатская М.Д., 2010; Córdoba J. et al., 2004; Marchesini G. et al., 2005). К тому же, существующие рекомендации по энтеральному питанию больных ЦП основаны на исследованиях, в которые включены пациенты с алкогольным, а не вирусным (HCV) ЦП (ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition; 2006).

Остаётся немало спорных вопросов, касающихся особенностей энтераль-ного питания в зависимости от функционального класса (ФК) ЦП. Недостаточно изучены нарушения белково-энергетического статуса в процессе противовирусной терапии (ПВТ) больных ЦП класса А в исходе гепатита С.

В контексте изложенного углубленное изучение белково-энергетического статуса у больных вирусным (HCV) циррозом печени с использованием наиболее достоверных интегральных диагностических параметров, а также разработку и внедрение схем консервативной терапии с нутритивной поддержкой (НП) следует считать актуальными.

Цель исследования:

Разработать концепцию эффективного и безопасного лечения белково-энергетической недостаточности у больных вирусным (HCV) циррозом печени, учитывающую клинико-патогенетические закономерности её развития, на основе применения индивидуальных схем энтерального питания.

Основная гипотеза работы заключалась в возможности и необходимости коррекции белково-энергетической недостаточности у больных вирусным (НСУ) циррозом печени без усугубления печеночной энцефалопатии; что достигалось бы применением полисубстратных нутритивных смесей с различным составом белка, аминокислот и пищевых волокон по индивидуальным схемам в зависимости от функционального класса ЦП и конкретных показателей белко-во-энергетического статуса.

Задачи исследования:

1. Проанализировать относительную частоту и тяжесть белково-энергетической недостаточности у больных вирусньм (НСУ) циррозом печени на основе наиболее информативных клинико-лабораторных параметров.

2. Разработать интегральный трофологический коэффициент для определения степени белково-энергетической недостаточности у больных вирусным (НСУ) циррозом печени.

3. Проанализировать параметры белково-энергетического статуса у больных вирусным (НСУ) циррозом печени класса А в процессе противовирусной терапии.

4. Разработать индивидуальную схему нутритивной поддержки (си-пинг стандартной полисубстратной нутритивной смесью) и оценить её эффективность в снижении побочных эффектов противовирусной терапии НСУ-цирроза печени.

5. Провести сравнительный анализ эффективности комплексного лечения с нутритивной поддержкой (сипинга полисубстратной нутритивной смесью с пищевыми волокнами) со стандартной консервативной терапией по динамике клинико-лабораторных показателей белково-энергетического статуса у больных вирусным (НСУ) ЦП класса В.

6. Проанализировать эффективность нутритивной поддержки (сипинга полисубстратной нутритивной смесью с аминокислотами с разветвленной боковой цепью) в комплексном лечении больных циррозом печени класса С.

7. Изучить проявления печеночной энцефалопатии по тесту связи чисел в процессе применения различных схем терапии больных НСУ-циррозом печени.

8. Проанализировать параметры качества жизни (физического и психологического компонентов здоровья) и их взаимосвязи с показателями белко-во-энергетического статуса, а также печеночной энцефалопатии у больных вирусным (НСУ) циррозом печени.

9. Провести сравнительный анализ параметров качества жизни и показателей летальности у больных вирусным (НСУ) циррозом печени в процессе лечения с нутритивной поддержкой и без неё.

Научная новизна

Разработана концепция эффективной и безопасной патогенетической терапии белково-энергетической недостаточности у больных НСУ-ЦП без усугубления печеночной энцефалопатии, что достигается применением полисубстратных нутритивных смесей с различным составом белка, аминокислот и пищевых волокон по индивидуальным схемам в зависимости от функционального класса ЦП и конкретных показателей белково-энергетического статуса.

Определена роль ПВТ вирусного (НСУ) цирроза печени класса А в развитии белково-энергетической недостаточности как побочного эффекта противовирусных препаратов и дано научное обоснование нутритивного сопровождения ПВТ.

Оптимизирована диагностика БЭН у больных НСУ-ЦП путем применения интегрального трофологического коэффициента с учетом полового диморфизма, включающего наиболее информативные показатели белково-энергетической недостаточности.

Определена роль БЭН у больных вирусным (НСУ) ЦП в снижении КЖ и доказана эффективность лечебного комплекса с нутритивной поддержкой как в повышении показателей физического и психологического компонентов здоровья, так и в снижении летальности данного контингента пациентов.

Практическая значимость

Проведен репрезентативный анализ белково-энергегических нарушений белкового (соматического и висцерального пулов белка) и энергетического компонентов БЭС, у больных вирусным (НСУ) циррозом печени диктующих необходимость их активной коррекции с использованием нутритивной поддержки.

Для диагностики белково-энергетической недостаточности у больных вирусным (НСУ) циррозом печени рекомендовано использование наиболее информативных лабораторных (альбумин) и соматометрических (окружность мышц плеча, кожно-жировой складки над трицепсом) параметров белково-энергетического статуса. Разработан и внедрен интегральный трофологический коэффициент для оценки БЭН.

Предложена схема нутритивного сопровождения противовирусной терапии больных вирусным (НСУ) ЦП класса А, позволяющая уменьшить побочное действие противовирусных препаратов на белково-энергетический статус и качество жизни пациентов.

Разработана и внедрена схема консервативной терапии с использованием нутритивной под держки для больных вирусным (НС V) циррозом печени класса В и С. Доказана её эффективность и безопасность.

Доказана эффективность лечебного комплекса с нутритивной поддержкой в снижении летальности и в повышении качества жизни больных вирусным (НСУ) ЦП.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Вирусный (НСУ) цирроз печени сопровождается белково-энергетической недостаточностью, характеризующейся изменениями параметров как белкового (висцерального и соматического пулов белка), так и энергетического компонентов, тяжесть которых соответствует функциональному классу (по классификации Чайлд-Пью);

2. Для характеристики тяжести белково-энергетической недостаточности и мониторинга эффективности её коррекции у больных вирусным (НСУ) циррозом печени целесообразно использование интегрального трофологического коэффици-

ента, включающего информативные показатели висцерального, соматического пулов белка, а также энергетического компонента белково-энергетического статуса.

3. Противовирусная терапия HCV-ЦП класса А сопровождается появлением белково-энергетической недостаточности у данной категории больных, что требует ее коррекции. Нутритивная поддержка в процессе противовирусной терапии вирусного HCV-ЦП позволяет предотвратить и уменьшить проявления белково-энергетической недостаточности.

4. Применение комбинированного лечения с использованием нутритивной поддержки для коррекции белково-энергетической недостаточности у больных вирусным (HCV) циррозом печени классов В и С приводит к существенному улучшению кпинико-лабораторных и соматомеггрических показателей белково-энергетического статуса, в отличие от стандартной схемы терапии.

5. Комплексное лечение с нутритивной поддержкой больных HCV-циррозом печени классов В и С не вызывает прогрессирования печеночной энцефалопатии, то есть данная терапия является не только эффективной, но и безопасной.

6. Белково-энергетическая недостаточность у больных HCV-циррозом печени, проявляющаяся дефицитом соматического и висцерального пулов белка, энергетического компонента белково-энергетического статуса, а также наличие печеночной энцефалопатии в значительной мере определяют низкий уровень качества жизни данной категории пациентов.

7. Применение нутритивных смесей в лечении больных вирусным (HCV) циррозом печени позволяет снизить летальность и улучшить показатели физического и психологического компонентов здоровья.

Апробация работы

Основные материалы доложены и обсуждены на Двенадцатой, Тринадцатой, Четырнадцатой Российских Гастроэнтерологических Неделях (Москва, 2006, 2007, 2008 гг.), городской конференции «Недостаточность питания в клинической практике» (Челябинск, 2008), городской гастроэнтерологической конференции на базе Городского гастроцешра МУ ГКБ № 40 (Екатеринбург, 2008), Областных гепато-

логических конференциях (Екатеринбург, 2008, 2009, 2011 гг.), на расширенном заседании кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «УГМА» Минздравсоцразвития России 31.10.2011 г., на заседании научной проблемной комиссии по внутренним болезням ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России 29.11.2011 г. Результаты работы доложены на выездном заседании Комитета по социальной политике Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации на тему: «Пути снижения распространенности и заболеваемости вирусными гепатитами в субъектах Российской Федерации» в г. Екатеринбурге 09.02.2012 г.

Основные положения представлены также на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007 г.), «III национальном конгрессе терапевтов» (Москва, 2008 г.).

Разработанные схемы консервативного лечения больных с БЭН на фоне вирусного (HCV) цирроза печени внедрены в работу МАУ «ГКБ № 40» г. Екатеринбурга, гастроэнтерологического отделения (ГЭО) МО «Новая больница» г. Екатеринбурга, ГЭО ЦГКБ № 6 г. Екатеринбурга. Данные настоящей научно-исследовательской работы включены в материалы лекций по циклу гастроэнтерологии для шестого курса лечебно-профилактического факультета на кафедре внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России.

По материалам исследования опубликовано 32 работы, из них в журналах, входящих в перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации — 11 статей. Издана монография «Белково-энергетический дефицит у больных циррозом печени: современные аспекты диагностики и лечения» (Издание B/BRAUN SHERING EXPERTISE.- Санкт-Петербург. - 2011 г., 68 с.)

Структура и объем работы

Содержание работы изложено на 272 машинописных листах, состоит из введения, обзора литературы, главы «Объект и методы исследования», пяти глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 333 источника, в том числе 89 отечественных и 244 иностранных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 17 рисунками, 124 таблицами и клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование выполнено на базе Городского гастроэнтерологического центра МАУ «ГКБ № 40» (главный врач А.И.Прудков) и кафедре «Внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии» (зав. кафедрой -д.м.н., проф. О.Г. Смоленская) ГБОУ ВПО УГМА Минздавсоцразвития России» (ректор — д.м.н., профессор С.М. Кутепов).

Дизайн исследования (рис.1).

На первом этапе проведено одномоментное исследование БЭС больных ЦП в исходе хронического вирусного гепатита С. Анализировались клинико-лабораторные показатели БЭС у 283 больных (женщин - 134 (47,3%), мужчин -149 (52,7%); возраст 45 (37-54) лет).

Оценка проводилась в зависимости от функционального класса ЦП и в сравнении с референтными значениями клинико-лабораторных показателей и данных белково-энергетического статуса у 160 практически здоровых добровольцев. Группы не имели различий по возрасту и полу, р > 0,05.

Исследование проведено по данным регистра больных ЦП Городского гастроэнтерологического центра на базе МАУ «ГКБ № 40» г. Екатеринбурга. Больные HCV-ЦП класса А при отсутствии противопоказаний для ПВТ, а также пациенты с HCV-ЦП классов В и С с выявленной БЭН, включались в исследования на втором этапе.

На втором этапе проводилось рандомизированное, проспективное, контролируемое, открытое исследование эффективности нутритивной поддержки пациентов различных функциональных классов HCV- ЦП. Для этих целей были сформированы по две группы сравнения для каждого ФК ЦП.

Критериями включения пациентов в исследование являлись: получение информированного согласия на участие в исследовании; верифицированный диагноз цирроза печени класса А (5-6 баллов), В (7-9 баллов), С (10-12 баллов) по Чайлд-Пью; вирусная (HCV) этиология ЦП: положительный ПЦР тест на гепатит С; возраст от 18 до 60 лет.

Первый этап

Второй этап исследования

1. Рандомизированное, проспективное, контролируемое, открытое исследование эффективности НП пациентов НСУ-ЦП класса А, проходящих ПВТ

Группа пациентов НСУ-ЦП класса А (контрольная), получающих ПВТ п = 30 Группа пациентов НСУ-ЦП класса А (основная), получающих ПВТ и нутритивную поддержку стандартной смесью п = 30

2. Рандомизированное, проспективное, контролируемое, открытое исследование эффективности НП пациентов НСУ-ЦП класса В

Группа пациентов НСУ-ЦП класса В (контрольная), принимавших стандартную терапию п = 36 Группа пациентов НСУ- ЦП класса В (основная), получавших стандартную терапию и нутритивную поддержку с пищевыми волокнами п = 36

3. Рандомизированное, проспективное, контролируемое, открытое исследование эффективности НП пациентов НСУ - ЦП класса С

Группа пациентов НСУ - ЦП класса С (контрольная), принимавших стандартную терапию п = 41 Группа пациентов НСУ - ЦП класса С (основная), получавших стандартную терапию и нутритивную поддержку сАКРЦ п = 41

Рис.1. Этапы выполнения диссертационного исследования

К критериям исключения относились: иные этиологические факторы ЦП, кроме вирусного гепатита С; возрастные параметры: лица моложе 18 и старше 60 лет; индекс массы тела более 29,9 кг/м2; тяжелая сопутствующая патология (в стадии суб- и декомпенсации); активная наркомания; употребление алкоголя после включения в исследование; ВИЧ-инфекция; ЦП класса С более 12 баллов (в связи с невозможностью пациентом выполнять протокол наблюдения).

Характеристика вида НП и состава нутритивных смесей.

Нутритивная поддержка осуществлялась в виде сипинга (sip feeds) -приема энтеральной питательной смеси per os мелкими глотками в течение определенного времени. Сипинг усиливает естественное питание пациентов, проводимое в рамках назначенной диеты, как дополнительный калорический и белковый эквивалент.

Для нутритивной поддержки больных вирусным (HCV) ЦП класса А применялась стандартная полисубстратная смесь, содержащая в 100 мл 3,8 г белка, 13,8 г углеводов, 3,3 г жиров и имеющая энергетическую ценность 100 ккал. Выбор смеси данного состава осуществлен с учетом отсутствия у больных ЦП класса А клинически выраженной печеночной энцефалопатии и профилактическим характером назначения энтерального питания при проведении противовирусной терапии.

Нутритивная поддержка больных вирусным (HCV) ЦП класса В осуществлялась полисубстратной смесью, содержащей в 100 мл 3,8 г белка, 13,8 г углеводов, 3,3 г жиров, 1,5 г пищевых волокон (ПВ) и имеющая энергетическую ценность 100 ккал. Основанием для выбора данной смеси является адекватный белково-энергетический состав (обеспечение калорийности без перегрузки белком) для больных вирусным (HCV) ЦП класса В, имеющих начальные стадии печеночной энцефалопатии и асцита. Дополнительное содержание в смеси пищевых волокон обеспечивает пребиотическое и энтеросорбирующее действия нутритивной смеси, необходимые для коррекции дисбиоза и уменьшения всасывания аммиака.

Для нутритивной поддержки больных вирусным (НСУ) ЦП класса С использовалась специализированная полисубстратная смесь, содержащая в 100 мл 4,0 г белка (45% от которого — аминокислоты с боковой разветвленной цепью (АКРЦ)), 15,5 г углеводов, 5,8 г жиров, 0,6 г пищевых волокон и имеющая энергетическую ценность 130 ккал. Выбор смеси данного состава осуществлен с учетом выраженной печеночной энцефалопатии у данной категории больных, требующей использования конкурентов ложных нейротрансмиттеров, которыми являются АКРЦ. Коррекция выраженной БЭН достигается гиперкалорийностью данной нутритивной смеси без перегрузки белком, что обеспечивает её безопасность при клинически выраженной ПЭ у больных ЦП класса С.

Пациенты ЦП класса А в контрольной группе (30 человек) получали противовирусную терапию (пегинтерферон-альфа 2Ь 1,5 мг и рибавирин 12,5 мг на кг веса) в связи с наличием первого генотипа вируса гепатита С в течении 48 недель; основная группа (30 пациентов) получала дополнительно к ПВТ нутри-тивную поддержку в виде сипинга (стандартную полисубстратную смесь из расчета 0,3 г белка на кг веса). Нутритивная поддержка назначалась на весь курс ПВТ - 48 недель (курсами по 2 недели в месяц).

Больные ЦП класса В, получавшие стандартную медикаментозную терапию без нутритивной поддержки, составили контрольную группу (36 человек); 2 (основная) группа сформирована из 36 больных, получавших дополнительно нут-ритивную поддержку полисубстратной нутритивной смесью с ПВ в виде сипинга из расчета 0,3 г белка на кг веса при легкой степени БЭН; 0,35 г белка на кг веса -при средней степени БЭН; 0,4 г белка на кг веса - при тяжелой степени БЭН.

Пациенты ЦП класса С, составившие контрольную группу (41 человек), получали стандартную консервативную терапию без нутритивной поддержки и 41 пациент (основная группа) с нутритивной поддержкой (полисубстратной смесью с АКРЦ) в виде сипинга, из расчета 0,3 г белка на кг веса при легкой степени БЭН; 0,35 г белка на кг веса - при средней степени БЭН; 0,4 г белка на кг веса — при тяжелой степени БЭН.

Длительность назначения энтерального питания больным НСУ-ЦП классов В и С составляла 2 месяца с последующим наблюдением за пациентами в течение 4-х месяцев.

Выбор энтерального пути введения смесей сделан с учетом сохранного сознания и отсутствия выраженной кишечной дисфункции (прежде всего, процессов всасывания). Также, сипинг полисубстратной нутритивной смесью позволял регулировать режим дополнительной белковой нагрузки, поступления калорий в организм больного и контролировать адекватность выполнения пациентом разработанной схемы энтерального питания.

В течение всего периода наблюдения все пациенты с ЦП класса А получали основную стандартную диету, а больные ЦП класса В и С основную диету с повышенным содержанием белка (утвержденные приказом № 330 от 05.08.2003 г. Минздравсоцразвития РФ «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ» в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 07.10.2005 г. № 624, от 10.01.2006 г. № 2, от 26.04.2006 г. №316).

Медикаментозная базовая терапия у больных ЦП класса В включала лак-тулозу 30 мл/сут., анаприлин 30 мг/сут., верошпирон 75 мг/сут., а у больных ЦП класса С дополнительно орнитин 9 г/сут. и фуросемид 20 мг/сут.

Протокол исследования и информированное согласие одобрен локальным этическим комитетом ГКБ № 40 г. Екатеринбурга (Протокол № 12 от 25.12.2006 г.).

Методы исследования

Диагноз цирроза печени верифицирован при гистологическом исследовании (определялся индекс гистологической активности и гистологический индекс склероза по К.О.Кпоёе1 и соавт., 1981 г.). При противопоказаниях к пунк-ционной биопсии печени диагноз цирроза печени подтверждался результатами эластометрии на аппарате «ФиброСкан». Так, при значениях эластичности печени более 14 кПа диагностическая точность идентификации цирроза печени составляет 82,6% (БоисЬег I., 2006).

Для определения функционального класса ЦП использовался диагностический комплекс Chaild А., модифицированный Pugh R.H. 1973 г.

Для характеристики клинических признаков применялась балльная система: отсутствие признака - 0 баллов, наличие слабо выраженного признака - 1 балл, средняя степень выраженности признака — 2 балла, тяжелая степень проявления признака - 3 балла. Так, асцит оценивался в соответствии с классификацией Международного асцитического клуба (Internftional Ascites Club; V/ Az-zoyo et al. 1996): 1 степень (1балл) - асцит определяется только по УЗИ брюшной полости; 2 степень (2 балла) - умеренное, симметричное растяжение живота; 3 степень (3 балла) - выраженное растяжение живота, напряженный асцит.

Лабораторно-инструментальные методы исследования больных ЦП проводились в соответствии со «Стандартом медицинской помощи больным циррозом печени», утвержденным приказом Минздравсоцразвития РФ № 212 от 28.08.06; в том числе качественная и количественная полимеразная цепная реакция (ПЦР) для верификации гепатита С. Степень печеночной энцефалопатии (ПЭ) определяли психометрическим тестом связи чисел (ТСЧ) по Рейгану.

Анализ параметров БЭН осуществлялся на основании показателей, входящих в «шкалу недостаточности питания», утвержденную приказом № 330 от 05.08.2003 г. Минздравсоцразвития РФ (индекс массы тела, окружность мышц плеча (ОМП), кожно-жировая складка над трицепсом (КЖСТ), общий белок и альбумин сыворотки крови, а также трансферрин и количество лимфоцитов периферической крови).

В заключение исследования белково-энергетической недостаточности определялся ведущий клинический синдром: квашиоркор и/или маразм, то есть выявлялся тип нарушения питания.

Квашиоркор - белковая недостаточность, развивающаяся при дефиците висцерального пула белков (белков крови и внутренних органов). Маразм -белково-энергетическая недостаточность, характеризующаяся истощением соматического пула белков - то есть скелетных мышц (табл. 1).

Таблица 1

Основные диагностические критерии синдромов белково-_ энергетической недостаточности_

Маразм Квашиоркор Смешанная форма

снижение массы тела, ИМТ<нормы масса тела нормальная, может быть повышена снижение массы тела, ИМТ<нормы

КЖСТ<нормы КЖСТ- норма, либо >нормы КЖСТ<нормы

ОМП<нормы ОМП-норма, либо>нормы ОМП<нормы

Альбумин - норма Альбумин< нормы Альбумин < нормы

Возможен иммунодефицит Возможен Иммунодефицит Иммунодефицит

При изучении качества жизни использовался опросник SF-36, в котором 36 вопросов сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100 баллов, где 100 баллов соответствуют «полному здоровью» (Ware J.E. et al., 1993; Новик А.А. и соавт., 2002).

Анализ БЭС и показателей КЖ у больных ЦП класса А, получавших ПВТ с нутритивной поддержкой и без неё проводился параллельно с вирусологическим мониторингом через 3, 6, 9 и 12 месяцев от начала лечения. Конечный результат ПВТ оценивался по достижению устойчивого вирусологического ответа (УВО), через 6 месяцев после окончания ПВТ.

Сравнительный анализ эффективности лечения больных HCV-ЦП классов В и С проводился в динамике по данным клинико-лабораторных, инструментальных методов исследования и показателей КЖ через 1, 2 и 6 месяцев от начала лечения. Важным критерием эффективности различных схем терапии больных HCV-ЦП классов В и С явился анализ показателей летальности в исследуемых группах за 6 месяцев наблюдения.

Статистическая обработка проведена с использованием прикладных программ «81аи511са 6.0». Нормальность распределения данных проверялась критерием согласия распределений Шапиро-Уилкса Значения всех изучаемых признаков достоверно отличалось от нормального по \У - критерию (р < 0,05), вследствие чего использовались исключительно непараметрические критерии. Непрерывные величины были представлены в виде медианы (Ме) и 25 и 75 процентилей (25^75). Сравнение по количественному признаку трех и более независимых групп проводилось методом Краскела-Уоллиса. Определение статистической значимости различий непрерывных величин двух независимых групп осуществлялось критерием Манна-Уитни. Сравнение по количественному признаку трех зависимых групп и более проводилось непараметрическим методом Фридмана. Определение статистической значимости различий непрерывных величин двух зависимых групп осуществлялось критерием Вил-коксона. По коэффициенту корреляции Спирмана оценивали силу связи между переменными. Сравнение групп по качественному бинарному признаку проводилось точным 2-х сторонним критерием Фишера. Достоверный уровень значимости определялся при значении р < 0,05, а при множественных сравнениях использовалась поправка Бонферони.

Чувствительность показателя рассчитывалась по формуле: отношение истинно положительного показателя к общему количеству больных. Специфичность диагностического теста рассчитывалась по формуле: отношение истинно отрицательного результата теста к общему количеству исследованных лиц. Диагностическая эффективность рассчитывалась как среднее значение между диагностической чувствительностью и специфичностью.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из семи параметров диагностики БЭН, входящих в «шкалу недостаточности питания», лишь три показателя продемонстрировали высокую диагностическую эффективность у больных вирусным (ПСУ) ЦП.

В частности, установлено, что ИМТ на фоне отечно-асцитического синдрома у больных ЦП при специфичности 100% имеет диагностическую чувствительность всего 13,8%.

Показатель количества лимфоцитов в периферической крови из-за вирусной этиологии заболевания, изменяющей уровень лимфоцитов, имел диагностическую чувствительность и специфичность 47,1% и 79%, соответственно, а эффективность-63,1%.

Показатель концентрации трансферрина, являющегося в том числе «острофазовым белком», продемонстрировал диагностическую эффективность — 53,7%, при чувствительности и специфичности 80% и 27,4%, соответственно.

Общий белок как показатель БЭН у больных вирусным (НСУ) ЦП имел диагностическую чувствительность лишь 24,8% при специфичности 100% и эффективности 62,4%, что связано с выраженной гипергаммаглобулинемией у исследуемых больных.

Высокая диагностическая эффективность (более 80%) выявлена у трех показателей БЭС: ОМП, КЖСТ и концентрации альбумина сыворотки. В частности, концентрация альбумина имела диагностическую чувствительность, специфичность и эффективность в 93,1%, 100% и 96%, соответственно.

КЖСТ и ОМП имели следующие характеристики: чувствительность 64% и 74% соответственно; специфичность - 100% и 100%, соответственно; диагностическая эффективность - 82% и 87%, соответственно.

В связи с этим, для объективизации оценки БЭС у данной категории больных на основе наиболее информативных показателей был разработан интегральный трофологический коэффициент (ИТК), характеризующий БЭН у больных вирусным (НСУ) ЦП:

ИТК = (А / Ац + ОМП / ОМПр,+ КЖСТ / КЖСТц) / 3

Где: А - альбумин, г/л;

Ак - норма альбумина, г/л;

ОМП - окружность мышц плеча, см;

ОМПм - норма ОМП, см;

КЖСТ - кожно-жировая складка над трицепсом, мм;

КЖСТм - норма кожно-жировой складки над трицепсом, мм;

Введены ограничения рассматриваемых отношений: абсолютные значения каждого из трех рассматриваемых соотношений: А/An, ОМП/ОМПм, КЖСТ/КЖСТм не превосходят единицы, что позволяет заключить коэффициент ИТК по абсолютной величине, не превосходящим единицы.

При этом, ИТК = 1,0, расценивался как отсутствие БЭН; 0,99 - 0,88 - легкая степень БЭН; 0,87 - 0,76 - средняя и < 0,76 - как тяжелая степень БЭН; т.е. чем меньше показатель, тем тяжелее степень нарушения питания.

С учетом того, что для значений показателей ОМП и КЖСТ характерен половой диморфизм (Бахман A.JL, 2001; Луфт В.М. и соавт., 2003; Розен В.Б. и со-авт., 1991), для более точного определения БЭН был рассчитан ИТКМ (для мужчин) и ИТКЖ (для женщин):

ИТК м = (А / 35 + ОМП / 23 + КЖСТ / 9,5) / 3; ИТК ж = (А / 35 + ОМП / 21 + КЖСТ / 13) / 3.

Показатель диагностической чувствительности ИТК составил 95,2%, специфичности — 100 %, диагностической эффективности - 97,6%.

По результатам исследования показателей БЭН установлено, что её относительная частота увеличивается от 17,2% у больных ЦП класса А до 88,2 % у больных ЦП класса В и 100% у больных ЦП класса С; р < 0,004.

При изучении клинико-патогенетических закономерностей БЭН у больных вирусным (HCV) ЦП выявлено, что синдром «маразма» встречается редко и достоверных различий распространенности данного синдрома между различными ФК ЦП нет, р > 0,05. «Квашиоркор» достоверно чаще встречается у больных ЦП класса В, р < 0,001. «Смешанная форма» БЭН наиболее часто встречается у больных ЦП класса С; р < 0,001, (табл. 2).

Сравнительный анализ выраженности БЭН на основании вычисления ИТК выявил, что легкая степень БЭН достоверно чаще встречается у больных ЦП класса А (в 100%), чем у больных ЦП классов В и С (соответственно в 80% и

14,6% случаев); р < 0,001. Средняя степень БЭН чаще встречается у больных ЦП класса С, чем у больных ЦП класса В; р < 0,001. Тяжелая степень БЭН встречалась у больных ЦП класса В в 3,3% наблюдений и достоверно чаще (в 35,4% случаев) при обследовании больных ЦП класса С; р < 0,001, (табл. 3).

Таблица 2

Относительная частота синдромов БЭН у больных ЦП_

Синдром Функциональный класс ЦП Достоверность различий р

ЦП класс А (1) п = 99 ЦП класс В (2) п= 102 ЦП класс С (3) п= 82

Относительная частота в группе,% (п =)

Маразм 2(п = 2) 2,9 (п =3) 0 ру = 0,65 р ,,з = 0,68 р 2.3 = 0,58

Квашиоркор 8,1 (п= 8) 36,3 (п = 37) 0 Ри< 0,001 р 1,3 = 0,048 р 2.з < 0,001

Смешанная форма 7,1 (п =7) 49 (п = 50) 100(п = 82) Р и < 0,001 р 1,з <0,001 р2'з< 0,001

Всего 17,2 (п = 17) 88,2 (п = 90) 100 (п = 82) р и< 0,001 р и <0,001 р ¿} < 0,004

Примечание, п — количество пациентов

Таблица 3

Степень выраженности БЭН у больных ЦП, п = 199

Степень БЭН ФК больных ЦП с БЭН Достоверность различий р

ЦП класса А О) (п =17) ЦП класса В (2) (п = 90) ЦП класса С (3) (п = 82)

Относительная частота в группе, % (п =)

Легкая 100 (п= 17) 80 (п = 72) 14,6 (п= 12) р i,2 = 0,058 р u <0,001 р2!з< 0,001

Средняя 0 VI II £ VO 50 (п = 41) Р и = 0,08 р 1,з <0,001 р2'з< 0,001

Тяжелая 0 3,3 (п = 3) 35,4 (п = 29) P 1,2 = 0,64 р u <0,006 p2j< 0,001

Примечание, п - количество пациентов

С утяжелением функционального класса ЦП по Чайлд-Пью (нарастание отечно-асцитического синдрома; печеночной энцефалопатии; гипербилируби-немии; снижении ПТИ) усугублялись и явления белково-энергетической недостаточности. Причем, показатели БЭН имели достоверную корреляционную взаимосвязь с рядом клинико-лабораторных и вирусологических параметров.

Вместе с тем, показатель вирусной нагрузки имел слабую отрицательную достоверную корреляцию с такими белково-энергетическими параметрами, как КЖСТ (г = - 0,11) и концентрацией альбумина сыворотки (г = - 0,16), р < 0,05, что свидетельствует о слабом влиянии уровня виремии при HCV-ЦП на вышеперечисленные параметры БЭС. Полученные данные в какой-то мере подтверждают мнение некоторых авторов о том, что концентрация вируса С, не является значимым фактором прогрессирования гепатита С с исходом в цирроз (Алентьев Г.А. 2006, Жданов К.В.и соавт., 2007).

Все исследуемые параметры БЭС (ОМП, КЖСТ, альбумин), имели сильную (г > 0,5, р < 0,01) корреляцию с активностью холинэстеразы и уровнем ПТИ, что подтверждает факт о том, что белково-энергетический дефицит является проявлением и (или) следствием печеночной недостаточности.

С учетом данных первого этапа исследования, при котором была выявлена БЭН при всех ФК вирусного (HCV) ЦП, включая класс А, было принято решение на втором этапе исследовать эффективность и безопасность применения полисубстратных нутритивных смесей в комплексном лечении больных ЦП. Для пациентов ЦП класса А НП была обоснована также и возможностью возникновения побочных эффектов ПВТ, в том числе потерей массы тела (Moreno Planas J.M. et al. 2005; Hofer H. et al. 2006).

Протокол исследования на втором этапе из 60 больных HCV-ЦП класса А завершили 56 пациентов. В связи с осложнениями противовирусной терапии из исследования выбыли 4 (13,3%) пациента в контрольной группе и 2 (6,7%) пациента в основной группе. У 2-х пациентов из 6 выбывших развилась критическая тромбоцитопения, у 2-х - неконтролируемая депрессия, двое отказались

от продолжения терапии. Различий между группами по сравниваемым признакам не выявлено, р > 0,05.

Данные исследования БЭС на фоне противовирусной терапии больных ЦП класса А по Чайлд-Пью без НП выявили, что такие показатели, как ИМТ, ОМП, КЖСТ, альбумин имеют достоверную отрицательную динамику. Наибольшее снижение к концу ПВТ отмечено у таких параметров, как ОМП у мужчин с 24,4 (24,1-25,4) см до 23,3 (22,0-24,0) см; р < 0,001; КЖСТ у женщин с 21,0 (20,5-23,0) мм до 17,5 (16,5-18,5) мм; р < 0,002.

Нутритивное сопровождение ПВТ ЦП класса А позволило предотвратить развитие и усугубление БЭН, что подтверждалось отсутствием отрицательной динамики проявлений БЭН в группе больных, получавших НП (табл.

4)-

Таблица 4

Динамика относительной частоты БЭН в группах больных циррозом

печени класса А в процессе ПВТ

Группа Срок наблюдения Достоверность различий р

до лечения О) 48 недель (2)

Относительная частота (%)

Контрольная группа п = 26 19,2 61,5 рх,2 = 0,0027

Основная группа п = 28 21,4 21,4 Ри= 1,0

Примечание. Межгрупповые различия до лечения: р = 0,85; через 48 недель: р = 0,0035; п - количество пациентов.

Динамика ИТК также подтверждала, что нутритивное сопровождение ПВТ ЦП класса А предотвращало развитие БЭН. Так, ИТК у больных в группе с НП до лечения составил 1,0 (1,0-1,0), и не изменился после лечения: 1,0 (1,0-1,0); р = 0,85. В группе больных, получавших ПВТ без нутритивной поддержки, ИТК снизился с 1,0 (1,0-1,0) до 0,987 (0,978-1,0); р < 0,001. Различия между группами по ИТК в конце терапии (48 недель) были достоверны; р < 0,004.

В процессе ПВТ больных НСУ-ЦП класса А выявлено снижение активности холинэстеразы крови с 6045 (5765-6540) Ед/л до 5608 (5066-6560) Ед/л, р < 0,005, что в сочетании со снижением альбумина крови свидетельствовало, вероятно, как о нарастании печеночно-клеточной дисфункции, так и о повышенном катаболизме белка.

Применение нутритивных смесей позволило значительно снизить кли-нико-лабораторные проявления БЭН. Так, показатели альбумина сыворотки крови не только не уменьшились, но и имели тенденцию к нарастанию: с 40,3 (39,2-41,1) г/л до 41,7 (40,5+42,9) г/л, р < 0,0016; активность холинэстеразы повысилась с 5954 (5532-6388) Ед/л до 6489 (6144-6774) Ед/л; р < 0,004.

Установлено, что у больных ЦП класса А, получавших противовирусную терапию без НП, отмечалась достоверная отрицательная динамика ТСЧ с 35 (34-40) с до 46 (41-49) с, р < 0,001, что свидетельствовало о появлении и усугублении явлений энцефалопатии. Прогрессирование энцефалопатии на фоне ПВТ, очевидно, связано не только с непосредственным воздействием противовирусных препаратов на функцию центральной нервной системы (Воп-коувку Н.Ь. е1 а1., 1999; Ка1^ Б. С. й а1., 2005; Назяатеп Т. й а1., 2004), но и их возможным отрицательным влиянием на печеночно-клеточной функцию у больных НСУ-ЦП класса А.

Нутритивная поддержка на фоне ПВТ, проводимая пациентам основной группы, позволила избежать появления и прогрессирования ПЭ, что свидетельствовало об эффективности и безопасности использования энтерального питания в процессе ПВТ. Тест связи чисел у больных этой группы практически не изменился: с 35 (33-39) с до 34 (31-39) с; р = 0,36 (табл. 5).

Таблица 5

Динамика ТСЧ у больных циррозом печени класса А в процессе ПВТ

Группа Срок наблюдения Достоверность различий р

до лечения (1) 48 недель (2)

Ме (25-75), с

Контрольная группа (п = 26) 35 (34-40) 46 (41-49) р,.2< 0,001

Основная группа (п = 28) 35 (33-39) 34 (31-39) Р1,2 = 0,36

Примечание. Межгрупповые различия до лечения: р = 0,11; через 48 недель: р < 0,004; п - количество пациентов

Количество больных, достигших УВО, не имело достоверных различий в обеих группах (р = 0,2). Однако, тенденция к увеличению относительной частоты УВО в группе пациентов при назначении НП была достаточно четкой: с 33,3% до 46,7% в контрольной и основной группах, соответственно.

Протокол исследования на втором этапе из 72 больных НСУ-ЦП класса В завершили 63 пациента. В связи с прогрессирующей декомпенсацией заболевания, требовавшей использования молекулярной адсорбирующей рециркули-рующей системы (МАРС) и/или госпитализации в палату интенсивной терапии из исследования выбыли 5 человек (13,9%) в контрольной группе и 4 пациента (11,1%) в основной группе, р > 0,05.

Проведенное исследование у больных вирусным (НСУ) ЦП класса В по Чайлд-Пью показало, что применение нутритивной поддержки, в отличие от традиционного лечения, способствует улучшению как соматометрических показателей, так и уровня висцерального пула бежа, что прослеживается по таким лабораторным параметрам БЭС, как КЖСТ, ОМП, альбумин. Так, ОМП у мужчин увеличился с 22,7 (22,0 ;23,9) см до 23,15 (22,2+24,0) см, р = 0,005, а показатель КЖСТ у женщин вырос с 15,0 (12,0+16,0) мм до 16,0 (13,0+18,0) мм; р < 0,001.

Интегральный трофологический коэффициент, позволяющий оценить параметры БЭН в совокупности при его вычислении, продемонстрировал достоверные различия у пациентов двух групп сравнения. В группе больных, получавших стандартную терапию без НП, ИТК снизился с 0,953 (0,934+0,979) до 0,901 (0,856+0,936), р < 0,001, что значимо отличалось от показателей в группе больных, получавших НП: до лечения показатель составил 0,951 (0,927+0,969), а после лечения - 0,99 (0,958+1,0); р < 0,001 (табл. 6).

Таблица 6

Динамика ИТК у больных ЦП класса В в процессе терапии, п = 63

Группа Контрольные исследования Достоверность различий р

до лечения (1) через 6 месяцев (2)

Ме (25+75)

Контрольная группа (п = 31) 0,953 (0,934+0,979) 0,901 (0,856+0,936) ри< 0,001

Основная группа (п = 32) 0,951 (0,927+0,969) 0,99 (0,958+1,0) р,,2< 0,001

Примечание. Межгрупповые различия до лечения: р = 0,24; через 6 месяцев: р < 0,001; п - количество пациентов

Энтеральное питание с пищевыми волокнами способствовало достоверному и длительному (до шести месяцев) регрессу печеночной энцефалопатии, оцениваемой по ТСЧ, в сравнении со стандартной терапией, что свидетельствовало не только о симптоматическом характере лечения синдрома БЭН нутри-тивными смесями, но и об их влиянии на патогенез основного заболевания.

Роль пищевых волокон в терапии ПЭ у больных вирусным (HCV) ЦП, возможно, связана со снижением концентрации аммиака в крови за счет их влияния на кишечный микробиоциноз, который осуществляет его (аммиака) продукцию. Важным компонентом лечения ПЭ является и восстановление соматического белка мышц, так как в них происходит метаболизм аммиака с участием глутаминсинтетазы (Надинская М.Ю., 2006; Ардатская М.Д., 2010; Solga S.F., 2003; Lata J. et al„ 2011).

Так, показатель ТСЧ у пациентов данной группы на конец наблюдения составил 81 (77-90) с, что достоверно отличалось от ТСЧ в группе больных, не получавших нутритивную поддержку: 99 (98-107) с; р < 0,001 (табл. 7).

Таблица 7

Динамика ТСЧ у больных ЦП класса В в процессе терапии, п = 63

Группа Контрольные исследования Достоверность различий р

до лечения (1) |через 6 месяцев (2)

Me (25-75), с

Контрольная группа п = 31 96 (85-108) 99 (98-107) Pi,2 =0,13

Основная группа п = 32 93,5 (84,5-109,5) 81 (77-90) Pi,2= 0,01

Примечание-, межгрупповые различия до лечения: р = 0,77; через 6 месяцев: р = 0,01; п - количество пациентов

У больных, получавших нутритивную поддержку, наблюдалось достоверное изменение ФК ЦП в сторону его уменьшения, в отличие от пациентов, получавших стандартную терапию. Так, если показатель баллов по классификации Чайлд-Пью до лечения составлял 8 (8-9) баллов в каждой из групп, р = 0,74, то на конец наблюдения: 9 (9-10) баллов в группе пациентов, получавших

традиционную терапию и 7 (7-8) баллов в группе больных, получавших дополнительно нутритивную поддержку, р < 0,001, (табл. 8).

Таблица 8

Динамика функционального класса у больных циррозом печени _ класса В в процессе терапии, п = 63_

Группа Контрольные исследования Достоверность различий р

до лечения О) через 6 месяцев (2)

Ме (25-75), балл

Контрольная группа п = 31 8 (8+9) 9 (9+10) Р1,2< 0,001

Основная 8 7 Р1,2< 0,001

группа (8+9) (7+8)

п = 32

Примечание. Межгрупповые различия до лечения: р = 0,74; через 6 месяцев: р < 0,001; п - количество пациентов

Протокол исследования на втором этапе из 82 больных НСУ-ЦП класса С завершили 66 пациентов. В связи с прогрессирующей декомпенсацией заболевания, требовавшей использования МАРС-терапии и/или госпитализации в палату интенсивной терапии из исследования выбыли 10 человек (24,4%) из контрольной группы и 6 человек (14,6%) из основной группы, р > 0,05.

Применение нутритивной поддержки с АКРЦ в лечении больных вирусным (НСУ) ЦП в стадии декомпенсации (класс С по Чайлд-Пью), в отличие от стандартного лечения больных НСУ-ЦП класса С, способствовало профилактике прогрессирования БЭН по анализу основных соматометрических показателей (ОМП и ЮКСТ). Так, ОМП у женщин практически не изменился с 18,0 (18,8-^19,6) см, до 18,5 (17,5-И 8,8) см, р = 0,64, в то время, как на фоне традиционной терапии без НП динамика была отрицательной: с 18,1 (16,9-19,5) см до 16,9 (16,1-5-18,0) см; р < 0,001. Различия между группами были статистически достоверными; р = 0,012.

Также отмечено, что НП у больных вирусным (НСУ) ЦП класса С способствует достоверному росту показателей висцерального пула белка: альбумин увеличился с 26,6 (25,0-28,0) г/л до 28,9 (27,7-29,9) г/л, р < 0,001; в то

время как у больных, получавших традиционную терапию без НП, альбумин сыворотки крови снижался с 26,5 (25,2-28,2) г/л до 25,1 (24,2-26,3) г/л, р < 0,001. Различия между группами в конце наблюдения были достоверны; р < 0,001.

ИТК продемонстрировал достоверные различия у пациентов двух групп сравнения. В группе больных, получавших стандартную терапию без НП, ИТК снизился с 0,837 (0,776-0,906) до 0,759 (0,725-0,789), р < 0,001, что свидетельствовало о нарастании белково-энергетической недостаточности у больных контрольной группы. Динамика показателя значимо отличалась от таковой в группе больных, получавших НП: до лечения ИТК составил 0,836 (0,776-0,890), а после лечения - 0,869 (0,836-0,922), р < 0,001 (табл. 9).

Таблица 9

Динамика ИТК у больных циррозом печени класса С в процессе

Группа Контрольные исследования Достоверность различий р

до лечения (1) через 6 месяцев (2)

Ме (25-75)

Контрольная группа п = 31 0,837 (0,776-0,906) 0,759 (0,725-0,789) р 1,2 <0,001

Основная группа, п = 35 0,836 (0,776-0,890) 0,869 (0,836-0,922) р 1,2 <0,001

Примечание. Межгрупповые различия до лечения: р = 0,95; через 6 месяцев: р < 0,001; п - количество пациентов

Принимая во внимание, что больные вирусным (НСУ) ЦП класса С имеют выраженную печеночную энцефалопатию, применение у них нутритивной поддержки проводилось с повышенным вниманием к анализу её безопасности, прежде всего в отношении прогрессирования ПЭ.

Нутритивная поддержка с АКРЦ способствовала достоверному и длительному (до шести месяцев) регрессу печеночной энцефалопатии в сравнении с традиционной терапией. Положительная динамика ТСЧ, возможно, связана с заместительной ролью нутритивной смеси в плане стабилизации мышечной

массы, где происходит метаболизм аммиака с одной стороны; с другой стороны - с конкурирующей способностью АКРЦ в отношении ароматических аминокислот, которые являются предшественниками ложных нейротрансмиттеров (Надинская М.Ю., 2006; Ивашкин В.Т., Маевская М.В. 2011; OBrien A., Williams R., 2008; Lata J. et al., 2011).

Так, показатель ТСЧ у пациентов данной группы на конец наблюдения составил 96 (88-402) с, что достоверно отличалось от такового в группе больных, не получавших нутритивную поддержку: 111 (102-119) с; р < 0,002 (табл. 10).

Таблица 10

Динамика ТСЧ у больных циррозом печени класса С в процессе тера-

пии, п = 66

Группа Контрольные исследования Достоверность различий р

до лечения (1) через 6 месяцев (2)

Me (25-75),с.

Контрольная группа п = 31 99 (96-112) 111 (102-119) Pi,2< 0,002

Основная группа, п= 35 98 (92-114) 96 (88-102) Pl,2=0,01

Примечание. Межгрупповые различия до лечения: р =0,56; через 6 месяцев: р < 0,002; п - количество пациентов

Подтверждением эффективности и безопасности нутритивной поддержки с АКРЦ у больных НСУ-циррозом печени класса С была и динамика функционального класса ЦП. Нутритивная поддержка с АКРЦ у наблюдаемых больных, в отличие от стандартной терапии, достоверно улучшает показатели, характеризующие функциональный класс цирроза печени. Так, показатель баллов по классификации Чайлд-Пью на конец наблюдения составил 10 (9-И 1) баллов, что достоверно было меньше сравниваемого показателя в группе больных, не получавших нутритивную поддержку: 12 (12-13) баллов; р < 0,001 (табл. 11).

Таблица 11

Динамика ФК у больных ЦП класса С в процессе терапии, п = 66

Контрольные исследования

Группа до лечения (1) через 6 месяцев (2) Достоверность различий р

Ме (25+75), балл

Контрольная группа п = 31 11 (10+12) 12 (12+13) р1Д< 0,001

Основная группа п = 35 11 (11+12) 10 (9+11) Р1Д< 0,001

Примечание. Межгрупповые различия до лечения: р = 0,86; через 6 месяцев: р < 0,001; п - количество пациентов

Одним из важных аспектов работы была оценка качества жизни больных НСУ-ЦП в зависимости от выраженности БЭН, а также влияние на параметры качества жизни схем терапии с применением нутритивной поддержки.

Результаты, полученные при изучении качества жизни больных вирусным (НСУ) ЦП класса А, свидетельствовали о том, что у данной категории больных уже до лечения были снижены большинство показателей КЖ, за исключением «боли», «социального функционирования» и «ролевого эмоционального функционирования», по сравнению с параметрами в группе практически здоровых лиц, р < 0,05 (табл. 12).

В свою очередь, установлено, что противовирусная терапия приводит к еще большему снижению всех показателей качества жизни у больных вирусным (НСУ) циррозом печени класса А. Так, показатель «физическое функционирование» к концу противовирусной терапии (48 недель) снизился с 75 (70+75) бал. до 60 (55+65) бал. р < 0,001; «ролевое физическое функционирование» - с 75 (75+75) бал. до 50 (25+50) бал, р < 0,001; «социальное функционирование» - с 69 (63+88) бал. до 38 (38+50) бал., р < 0,001; «психическое здоровье» - с 60 (48+64) бал. до 48 (44+56) бал.; р < 0,001 (табл. 13).

Таблица 12

Качество жизни больных вирусным ЦП класса А до начала ПВТ

Группа Группа

Показатель КЖ больных (1) здоровых (2) Достоверность

(п = 54) (п = 80) различий р

Me (25-75), балл

Физическое 75 80 р 1,2 <0,001

функционирование (70+;75) (75+85)

Ролевое (физическое) 75 (75+75) 75 (75+75) р i,2 < 0,005

функционирование M±s=69,9 ± 12,3 M±s=78,l± 13,4

Боль 64 70 р,,2 = 0,29

(59+70) (59+70)

Общее здоровье 52 65 р и <0,001

(47+65) (52+65)

Жизнеспособность 55 60 Р,д< 0,001

(45+60) (55+65)

Социальное 63 75 Р 1.2 = 0,55

функционирование (63+88) (63+88)

Ролевое (эмоциональное) 67 67 Р 1,2 = 0,58

функционирование (67+67) (67+67)

Психическое здоровье 60 (48+64) 64 (58+68) р и <0,012

Примечание, п — количество пациентов; M ± s — средние значения и квадр. откл.

Таблица 13

Качество жизни больных ЦП класса А в процессе ПВТ, п = 26

Срок наблюдения

Ме (25+75),балл Достоверность

Показатель КЖ До лечения 48 нед. различий р

(1) (2)

Физическое 75 60 ри <0,001

функционирование, (70+75) (55+65)

Ролевое (физическое) 75 50 р и < 0,002

функционирование (75+75) (25+50)

Боль 64 64 р 1Д < 0,002

(59+70) (59+64)

Общее здоровье 52 47 р и < 0,004

(47+65) (47+52)

Жизнеспособность 55 40 р ,д< 0,001

(45+60) (35+45)

Социальное 69 38 р,,2 <0,001

функционирование (63+88) (38+50)

Ролевое (эмоциональное) 67 33 Р и <0,001

функционирование (67+67) (33+67)

Психическое здоровье 60 (48+64) 48 (44+56) р 1,2 < 0,002

Примечание, п - количество пациентов.

Полученные данные, очевидно, являются результатом известных побочных явлений противовирусных препаратов, влияющих, как на соматическое здоровье, так и на функцию центральной нервной системы (Вопкоувку Н.Ь. е! а1., 1999; Каг^ 8. С. й а1., 2005; Навзашеп Т. е1 а1., 2004).

В процессе работы установлена положительная корреляционная связь между параметрами БЭС больных вирусным (11СУ) ЦП класса А и показателями у них качества жизни. Так, показатель «физического функционирования» достоверно и положительно коррелировал с ИТК: г = 0,53, р < 0,01. Показатель «ролевого физического функционирования» имел корреляционную связь с ИТК: г = 0,57, р< 0,01.

Установленные связи при корреляционном анализе подтверждают лекарственно-индуцированное влияние ПВТ на ЮК у пациентов с вирусным (НСУ) ЦП класса А, в том числе за счет отрицательной динамики БЭС. Снижение показателей БЭС в процессе ПВТ обусловлено, вероятно, повышенным катаболизмом белка и жиров, а также анорексигенным эффектом противовирусных препаратов (СозПпшк С.Т. е1 а1. 2008; КНтаска-НаушЯ Е. е1 а1. 2010; РюгоуаЩе М. Ыак 2011).

Применение нутритивного сопровождения ПВТ у данной категории больных позволило предотвратить ухудшение качества жизни по показателям, отражающим напрямую или косвенно «физический компонент здоровья» (табл. 14).

В частности, показатель «физическое функционирование» в конце противовирусной терапии в группе больных, получавших НП, составил 75 (70-80) бал. и был достоверно выше сравниваемого показателя в группе без НП - 60 (55-65) бал.; р < 0,001. Также показатели КЖ в группе с НП по завершению ПВТ (48 недель) были достоверно выше сравниваемых показателей в контрольной группе по следующим параметрам: «ролевое физическое функционирование» - 75 (63-75) бал. и 50 (25-50) бал., соответственно, р < 0,001; «жизнеспособность»-45 (45-50) бал. и 40 (35-45) бал., соответственно, р < 0,001.

Таблица 14

Качество жизни больных ЦП класса А в процессе ПВТ с нутритивным _сопровождением, п = 28__

Показатель КЖ Срок наблюдения Достоверность различий р

Ме (25-75),балл

До лечения (1) 48 нед. (2)

Физическое функционирование 75 (70-80) 75 (70-80) Р 1,2 = 0,42

Ролевое (физическое) функционирование 75 (50-75) 75 (63-75) Р 1,2 = 0,3

Боль 64 (59-70) 59 (59-70) р > 0,05

Общее здоровье 52 (47-65) 52 (52-65) р ,,2 = 0,021

Жизнеспособность 55 (47-55) 45 (45-50) Р 1,2 < 0,001

Социальное функционирование 63 (63-75) 50 (50-63) р 1,2 < 0,001

Ролевое (эмоциональное) функционирование 67 (67-67) 33 (33-67) р 1,2 < 0,001

Психическое здоровье 60 (50-64) 48 (44-52) Р 1,2 <0,001

Примечание, п — количество пациентов.

Ухудшение параметров «психологического компонента здоровья» очевидно, было связано не с прогрессированием БЭН в процессе ПВТ, а с прямым влиянием интерферонов-а на центральную нервную систему (Саригоп Ь. Й а1., 2004). Подтверждением этого служит отсутствие как корреляционной связи между параметрами БЭС и «психологического компонента здоровья» у пациентов ЦП класса А, так и недостоверность различий исследуемого компонента КЖ к концу ПВТ в сравниваемых группах больных (р > 0,05).

Изучение КЖ больных вирусным (НСУ) ЦП класса В показало низкие параметры, относящиеся как к психологическим, так и к физическим факторам. Так, показатель «физическое функционирование» составил 55 (45-65) бал., «ролевое физическое функционирование» - 50 (25-75) бал.; «жизнеспособность» - 35 (30-40) бал., «психическое здоровье» - 48 (44-56) бал. Все показа-

тели были достоверно ниже сравниваемых значений в группе практически здоровых лиц; р < 0,001 (табл. 15).

Низкое качество жизни у больных вирусным (НСУ) ЦП класса В во многом было обусловлено БЭН, что подтверждала положительная связь между НТК и основными составляющими «физического компонента здоровья»: «физическим функционированием»: г = 0,52, р < 0,01; «ролевым физическим функционированием»: г = 0,47, р < 0,01.

В группе больных ЦП класса В имелась уже и высокая корреляционная связь между имеющейся у этих больных печеночной энцефалопатией, оцениваемой ТСЧ, и параметрами «психологического компонента здоровья» КЖ: между «жизнеспособностью»: г = -0,61, р<0,01и «психическим здоровьем»: г = -0,63, р<0,01.

Таблица 15

Качество жизни больных вирусным ЦП класса В в сравнении

Группа Группа

Показатель КЖ больных (1) здоровых (2) Достоверность

(п = 63) (п = 80) различий р

Ме (25-75), балл

Физическое 55 75 р 1>2 < 0,001

функционирование (45-65) (65-75)

Ролевое (физическое) 50 75 р 1,2 < 0,001

функционирование (25-75) (50-75)

Боль 59 70 р 1>2 < 0,001

(46-59) (64-70)

Общее здоровье 52 65 р 1,2 < 0,001

(45-52) (52-72)

Жизнеспособность 35 55 р 1,2 < 0,001

(30-40) (50-60)

Социальное 50 63 Р 1,2 < 0,001

функционирование (38-50) (63-75)

Ролевое (эмоциональное) 33 67 р 1,2 < 0,001

функционирование (33-67) (67-67)

Психическое здоровье 48 62 р ,,2 <0,012

(44-56) (52-64)

Примечание, п - количество пациентов

Традиционная терапия не позволяла существенно повысить низкие базовые показатели КЖ больных вирусным (НСУ) ЦП класса В, за исключением незначительной положительной динамики в первый месяц лечения параметров «психического здоровья»: с 48 (44+52) бал. до 52 (48+52) бал., р = 0,01, и показателя «жизнеспособность» с 35 (25+35) бал. до 35 (35+45) бал., р < 0,002. Нестабильный характер некоторого улучшения параметров качества жизни, у больных, получавших стандартную терапию, подтверждался и снижением всех компонентов физического и психологического здоровья при дальнейшем наблюдении (к концу 6 месяца). Наибольшее снижение отмечено таких показателей, как «ролевое физическое функционирование» с 50 (50+50) бал. до 25 (25+25) бал. р < 0,001 и «психическое здоровье» с 48 (44+52) бал. до 28 (24+32) бал., р < 0,001 (табл. 16)

Таблица 16

Качество жизни больных ЦП класса В в процессе стандартной терапии,

п = 31

Показатель КЖ Срок наблюдения Достоверность различий р

Ме (25+75), балл

До лечения (1) 6 мес. (2)

Физическое функционирование 55 (45+60) 45 (45+55) р 1,2 < 0,002

Ролевое (физическое) функционирование 50 (50+50) 25 (25+25) Р 1,2 < 0,001

Боль 59 (46+59) 46 (37+59) р 1,2 < 0,006

Общее здоровье 52 (45+52) 42 (25+42) Р и< 0,001

Жизнеспособность 35 (25+35) 25 (25+30) р и2 < 0,001

Социальное функционирование 50 (38+50) 25 (25+38) р 1,2 < 0,001

Ролевое (эмоциональное) функционирование 33 (33+67) 33 (0+33) Р 1,2 <0,001

Психическое здоровье 48 (44+52) 28 (24+32) р 12 <0,001

Примечание, п - количество пациентов.

Разработанная схема нутритивного сопровождения с пищевыми волокнами на фоне традиционной терапии улучшала качество жизни больных вирусным (НСУ) ЦП класса В к концу лечения (2 месяца) по большинству показателей, за исключением показателя «боль». Так, показатель «ролевое физическое функционирование» увеличился с 50 (25+75) бал. до 75 (50+75) бал., р < 0,002, а «психическое здоровье» с 52 (48+56) бал. до 56 (52+60) бал., р < 0,001.

За весь период наблюдения (6 месяцев) у больных вирусным (НСУ) ЦП класса В, получавших НП, сохранялась положительная динамика по показателям «физическое функционирование», «жизнеспособность», «психическое здоровье», по сравнению с параметрами до лечения, р < 0,001 (табл. 17).

Таблица17

Качество жизни больных ЦП класса В в процессе нутритивной _ поддержки, п = 32__

Показатель КЖ Срок наблюдения Достоверность различий р

Ме (25+75), балл

До лечения (1) 6 мес. (2)

Физическое функционирование 57,5 (50+65) 65 (55+65) Р 1,2 < 0,001

Ролевое (физическое) функционирование 50 (25+75) 50 (50+75) Р 1,2 <0,11

Боль 59 (46+65) 59 (53+70) Р 1,2 = 0,8

Общее здоровье 52 (42+65) 52 (52+58) Р 1,2 = 0,67

Жизнеспособность 40 (30+45) 45 (35+45) р 1,2 <0,001

Социальное функционирование 50 (38+50) • 50 (38+50) р 1,2 = 0,15

Ролевое (эмоциональное) функционирование 33 (0+67) 33 (33+67) Р 1,2 < 0,25

Психическое здоровье 52 (48+56) 52 (52+58) р 1,2 < 0,001

Примечание, п - количество пациентов.

Качество жизни у пациентов вирусным ЦП класса В, получавших НП, по всем компонентам физического и психологического здоровья превышало срав-

ниваемые показатели в группе больных, не получавших НП, в течение всего периода наблюдения, р < 0,001.

Летальность за 6 месяцев наблюдения среди больных НСУ-ЦП класса В составила 13,9% в контрольной группе и 2,8% в группе больных, получавших нутритивную поддержку; р = 0,19.

Самое низкое качество жизни изначально было отмечено у больных вирусным (НСУ) ЦП класса С. Так, показатель «физическое функционирование» составил 30 (25-40) бал., «ролевое физическое функционирование» - 25 (25-25) бал.; «жизнеспособность» - 20 (15-25) бал., «психическое здоровье» -28 (24-36) бал. Все показатели были достоверно ниже сравниваемых значений в группе практически здоровых; р < 0,001 (табл. 18).

Таблица 18

Качество жизни больных вирусным ЦП класса С_

Группа Группа Достоверность

Показатель КЖ больных (1) здоровых(2) различии р

(п = 66) (п = 80)

Ме (25-75), балл

Физическое функциони- 30 75 Р 1,2 < 0,001

рование (25-40) (65-75)

Ролевое (физическое) 25 75 р 1,2 < 0,001

функционирование (25-25) (50-75)

Боль 46 70 р 1,2 < 0,001

(37-46) (64-70)

Общее здоровье 15 65 р 1,2 < 0,001

(10-20) (52-72)

Жизнеспособность 20 55 р 1,2 < 0,001

(15-25) (50-60)

Социальное функциони- 25 63 Р 1,2 < 0,001

рование (13-25) (63-75)

Ролевое (эмоциональное) 33 67 р 1,2 < 0,001

функционирование ((Н-33) (67-67)

Психологическое 28 62 р 1,2 < 0,012

здоровье (24-36) (52-64)

Примечание, п — количество пациентов.

Наблюдение в течение шести месяцев за больными, не получавшими НП, выявило достоверное снижение всех показателей КЖ, что, по-видимому, было

следствием проградиентного течения основного заболевания. Наибольшее снижение отмечено таких показателей, как «физическое функционирование» и «ролевое эмоциональное функционирование»: с 35 (25-40) бал. до 25 (20-30) бал. и с 33 ((Ь-33) бал. до 0 (0-33) бал., соответственно, р < 0,001 (табл. 19).

Таблица 19

Качество жизни больных ЦП класса С в процессе стандартной терапии,

п = 31

Показатель КЖ Срок наблюдения Достоверность различий р

Ме (25-75), балл

До лечения (1) 6 мес. (2)

Физическое функционирование 35 (25-40) 25 (20-30) р 1,2 < 0,001

Ролевое (физическое) функционирование 25 (25-25) 25 (0-25) р 1,2 < 0,002

Боль 46 (25-59) 37 (25-46) р 1д < 0,003

Общее здоровье 15 (10-20) 15 (5-20) Р 1,2 <0,001

Жизнеспособность 20 (15-25) 15 (15-25) р 1,2 < 0,002

Социальное функционирование 25 (13-25) 13 (13-25) р п < 0,002

Ролевое(эмоциональное) функционирование 33 (0-33) 0 (0-33) р 1,2 <0,001

Психическое здоровье 28 (24-36) 28 (20-28) р 1,2 < 0,006

Примечание, п — количество пациентов.

Нутритивное сопровождение с АКРЦ на фоне традиционной терапии улучшает качество жизни больных вирусным (НСУ) ЦП класса С к концу лечения (2 месяца) по всем показателям. Так, показатель «ролевое физическое функционирование» увеличился с 25 (0-25) бал. до 50 (50-75) бал., р < 0,001, а «психическое здоровье» с 28 (20-36) бал. до 36 (32-44) бал., р < 0,001.

К концу наблюдения (6 месяцев) у больных вирусным (НСУ) ЦП класса С, получавших НП с АКРЦ, по всем показателям КЖ, за исключением «боли», сохранялась положительная динамика, по сравнению с показателями до лечения. Так, показатель «ролевого физического функционирования» составил 50

(25+50) бал., р < 0,001, а «психического здоровья» - 32 (28+40) бал., р < 0,001 (табл. 20).

Таблица 20

Качество жизни больных ЦП класса С в процессе нутритивной

Показатель КЖ Срок наблюдения Достоверность различий р

Ме (25+75), балл

До лечения (1) 6 мес.(2)

Физическое функционирование 25 (25+40) 40 (30+40) р 1>2 < 0,001

Ролевое (физическое) функционирование 25 (0+25) 50 (25+50) р 1,2< 0,001

Боль 46 (37+46) 37 (37+46) Р 1,2 =0,45

Общее здоровье 10 (5+25) 20 (20+25) р 1Д< 0,001

Жизнеспособность 20 (15+25) 25 (20+35) Р 1,2 < 0,001

Социальное функционирование 25 (13+25) 25 (25+38) р 1,2 < 0,002

Ролевое (эмоциональное) функционирование 33 (0+33) 33 (33+67) Р 1,2 =0,01

Психическое здоровье 28 (20+36) 32 (28+40) р ¡,2 < 0,001

Примечание, п - количество пациентов.

В данной группе больных была подтверждена взаимосвязь, как и у больных ЦП класса В, между основными показателями БЭС и КЖ. Тесная положительная связь была выявлена между НТК и основными составляющими «физического компонента здоровья»: «физическое функционирование», г = 0,6, р < 0,01; «ролевое физическое функционирование» г = 0,61, р < 0,01. Также выявлена корреляционная связь НТК с показателями «общее здоровье», г = 0,59, р < 0,05 и «боль», г = 0,45, р < 0,05.

Выявленные достоверные корреляционные взаимосвязи между показателями БЭС и компонентами физического здоровья подтверждают значимую роль БЭН в снижении качества жизни пациентов вирусным (НСУ) ЦП.

Существенный вклад в снижение параметров психологического здоровья, безусловно, вносит и имеющаяся у данной категории больных ПЭ. Выраженность синдрома печеночной энцефалопатии, оцениваемого ТСЧ, в группе больных вирусным (НСУ) ЦП класса С имела достоверные корреляционные связи с параметрами «психологического компонента здоровья» КЖ: «жизнеспособностью» — г = -0,61, р < 0,01; «психическим здоровьем» - г = -0,47,р<0,01.

Летальность в контрольной группе больных НСУ-ЦП класса С за 6 месяцев наблюдения составила 29,3%, а в основной группе - 14,6%. Различия между группами были недостоверны: р = 0,13. Однако при сравнительном анализе летальности в общей группе больных НСУ-ЦП классов В и С, не получавших энтеральное питание, с больными, принимавшими нутритивную поддержку, выявлено достоверное различие показателей: 22,1% и 9,1%, соответственно, р = 0,044; что подтверждало влияние нутритивной поддержки на снижение летальности у данной категории пациентов.

Анализ причин летальности у данной категории пациентов выявил отсутствие тесных корреляционных взаимосвязей с отдельными клинико-функциональными и лабораторными параметрами. В тоже время интегральный показатель БЭС - НТК, продемонстрировал достоверную связь с летальным исходом, г = - 0,41, р < 0,01, что подтверждало роль БЭН в прогнозе и исходе заболевания.

Доказательством гипотезы о возможности и необходимости коррекции белково-энергетической недостаточности у больных вирусным (НСУ) циррозом печени без усугубления печеночной энцефалопатии является выявленная в процессе энтерального питания нутритивными смесями положительная динамика показателей белково-энергетической статуса, печеночной энцефалопатии и качества жизни, а также снижение летальности среди больных вирусным (НСУ) ЦП.

При этом концепция по применению нутритивных смесей у больных вирусным (НСУ) циррозом печени предусматривает не только возможность использования у данной категории пациентов энтерального питания, но и необходимость его назначения по индивидуальным схемам в зависимости от функционального класса цирроза печени и конкретных показателей интегрального трофологическо-го коэффициента.

ВЫВОДЫ

1. Относительная частота белково-энергетической недостаточности увеличивается от 17,2% в группе больных ЦП класса А до 88,2% и 100% у больных ЦП классов В и С соответственно; р < 0,004. Легкая степень БЭН встречается у больных ЦП класса А и В (соответственно 100% и 80%) достоверно чаще, чем у больных ЦП класса С (14,6%); р < 0,001. Средняя и тяжелая степень белково-энергетической недостаточности характерна для больных вирусным (НСУ) ЦП класса С (соответственно 50% и 35,4%), в меньшей степени - для больных класса В (соответственно 16,7% и 3,3%); р < 0,006.

2. Интегральный трофологический коэффициент, разработанный для определения степени тяжести белково-энергетической недостаточности у больных вирусным (НСУ) циррозом печени, включающий наиболее информативные показатели соматического и висцерального пулов белка (ОМП и альбумин), а также энергетического компонента (КЖСТ) белково-энергетического статуса, имеет диагностическую чувствительность 95,2%, специфичность - 100%, эффективность — 97,2%.

3. У пациентов вирусным (НСУ) ЦП класса А на фоне ПВТ без НП отмечается снижение интегрального трофологического коэффициента: с 1,0 (1,0+1,0) до лечения до 0,987 (0,978+1,0) к концу лечения (48 недель); р < 0,001. Нутри-тивное сопровождение противовирусной терапии НСУ-ЦП класса А позволяет снизить относительную частоту развития белково-энергетической недостаточности к концу лечения до 21,4%, в то время как в группе больных, получавших ПВТ без НП, этот показатель составил 61,5%; р < 0,0035.

4. При стандартном лечении больных НСУ-ЦП класса В интегральный трофологический коэффициент снижается с 0,953 (0,933+0,977) до 0,936 (0,901+0,954) к концу лечения (р < 0,001), в отличие от группы больных, получавших дополнительно полисубстратную нутритивную смесь с пищевыми волокнами, ИТК увеличивается с 0,951 (0,927+0,969) до 0,998 (0,974+1,0) к концу лечения (р < 0,001). Различия между группами к концу терапии достоверны; р< 0,001.

5. Показатель интегрального трофологического коэффициента в группе больных ЦП класса С, получавших НП нутритивными смесями с АКРЦ, вырос к концу наблюдения с 0,836 до 0,869 (0,836+0,922); р < 0,001; в отличие от отрицательной динамики данного параметра в группе больных, не получавших НП: с 0,837 (0,776+0,906) до 0,759 (0,725+0,789); р < 0,001.

6. При оценке печеночной энцефалопатии показатели теста связи чисел у больных ЦП классов В и С на фоне нутритивной поддержки снизились к концу наблюдения (6 месяцев) с 93,5 (84,5+109,5) до 81 (77+90) с; с 98 (92+114) до 96 (88+102) с (р < 0,002 и р < 0,011) соответственно; в отличие от отсутствия положительной динамики данного параметра у больных, получавших стандартную терапию; р > 0,05.

7. Имеется тесная корреляционная взаимосвязь между интегральным трофологическим коэффициентом и компонентами физического здоровья: «физическим функционированием», «ролевым физическим функционированием» (г = 0,57 и г = 0,53; р < 0,01 соответственно у больных ЦП класса А; г = 0,52 и г= 0,47; р < 0,01 соответственно у больных ЦП класса В; г = 0,6 и г = 0,61; р < 0,01 соответственно у больных ЦП класса С).

8. Тест связи чисел, характеризующий степень печеночной энцефалопатии, у больных вирусным (НСУ) ЦП классов В и С имел корреляционные взаимосвязи с параметрами психологического здоровья: «жизнеспособностью» (г = -0,61 и г = -0,61 соответственно; р < 0,01) и «психическим здоровьем» (г = -0,63 и г = -0,47 соответственно; р < 0,01).

9. Показатели КЖ больных НСУ-ЦП, получавших при лечении нутритив-ные смеси, достоверно были выше таковых в группе больных, получавших стандартные схемы терапии: р < 0,005 у больных класса А; р < 0,006 у больных класса В; р < 0,006 у больных класса С. У больных НСУ-ЦП классов В и С, получавших энтеральное питании, летальность была достоверно ниже, чем у больных, получавших стандартную терапию; р = 0,044.

Практические рекомендации

1. Для определения белково-энергетической недостаточности у больных вирусным (НСУ) циррозом печени рекомендуется в диагностический стандарт включать исследование альбумина (оценка висцерального пула белка), ОМП (соматического пула белка), КЖСТ (энергетического компонента белково-энергетического статуса) и вычисление интегрального трофологического коэффициента.

2. При проведении противовирусной терапии больным вирусным (НСУ) циррозом печени класса А следует мониторировать параметры белково-энергетического статуса и проводить превентивное лечение БЭН с использованием нутритивной поддержки в виде стандартной полисубстратной смеси из расчета 0,3 г белка на кг веса больного.

3. При лечении БЭН у больных вирусным (НСУ) циррозом печени класса В следует применять сипинг в виде полисубстратной смеси с пищевыми волокнами по предложенной схеме.

4. Коррекцию БЭН у больных вирусным (НСУ) циррозом печени класса С следует проводить с включением сипинга полисубстратными нутритивными смесями, содержащими аминокислоты с боковой разветвленной цепью, по предложенной схеме.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Хлынов И.Б. Внутрипеченочный холестаз: вопросы диагностики и лечения / И.Б.Хлынов // Здравоохранение Урала,- 2002,- Т. 18,- № 12,- С.2-4.

2.Хлынов И.Б. Эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита в г. Екатеринбурге / ИБ.Хлынов, Т.ВЛисовская, А.В.Прекмета, Н.В.Башкова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение № 22; Материалы Девятой Российской конференции «Гепатология сегодня», 22-24 марта 2004 г., Москва). - 2004. - Т. XIV. - № 1. - С. 29.

ЗЛисовская Т.В. Опыт терапии хронического вирусного гепатита С отечественными противовирусными препаратами//Т.В.Лисовская, ИБ.Хлынов, О.В.Ошмарина //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение № 22; Материалы Девятой Российской конференции «Гепатология сегодня», 2224 марта2004 г.,Москва).-2004.-Т. XIV.-№ 1.-С. 17.

4.Хлынов И.Б. Роль и место нутритивной поддержки у больных циррозом печени в гастроэнтерологическом отделении / И.Б.Хлынов, И.Н. Лейдерман // Уральский медицинский журнал. - 2005. - № 5 (15).- С. 3-7.

5. Хлынов И.Б. Эпидемиология хронических вирусных гепатитов В, С, Д в г. Екатеринбурге /И.Б.Хлынов, A.B. Прикмета, О.И.Калугина// Сборник научных трудов сотрудников МУ ГКБ № 40,- Екатеринбург. - 2005,- С.219-224

6. Хлынов И.Б. Роль и место нутритивной поддержки у больных циррозом печени /И.Б.Хлынов, И.Н.Лейдерман // Клиническое питание .- 2005.- №3,- С.22-24

7. Хлынов И.Б. Молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система в лечении печеночной недостаточности / И.Б.Хлынов, А.В.Назаров, О.В.Добрынина // Уральский медицинский журнал. -2006. -№ 3 (22).- С. 7-11.

8. Чикунова М. В. Особенности питания пациентов с печеночной энцефалопатией на фоне цирроза печени / М. В. Чикунова, Т. В. Лисовская, И. Б. Хлынов // Продовольственная безопасность в системе народосбережения: материалы Междунар. науч.- практ. конф. - Екатеринбург, 2006. - С. 187-189

9. Чикунова М. В. Лечение печеночной недостаточности (обзор литературы) / М. В. Чикунова, Т. В. Лисовская, И. Б. Хлынов // Уральский медицинский журнал. -2007.-№5(33).-С. 3-6.

10. Чикунова М. В. «Опыт применения Молекулярной Адсорбирующей Рецир-кулирующей Системы в лечении печеночной недостаточности»/ М. В. Чикунова, И.

Б. Хлынов, А. В. Назаров // Человек и лекарство: сб. материалов XIV Российского национального конгресса (тезисы докладов). - М., 2007. - С. 245.

11. Хлынов И. Б. Трофологическая недостаточность у больных циррозом печени / И. Б. Хлынов, М. В. Чикунова, Т. В. Лисовская // Уральский медицинский журнал. - 2008. -№ 6 (46). - С. 20-23.

12. Чикунова М.В. Эффективность и безопасность нутритивной поддержки при печеночной энцефалопатии / М.В.Чикунова, И.Б.Хлынов, Т.В.Лисовская // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокшлогии (Приложение № 32; Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели, 6—8 октября 2008 г., Москва). - 2008. - Т. XVIII. - № 5. - С. 107.

13. Хлынов И. Б. Эффективность нутритивной поддержки при печеночно-клеточной недостаточности на фоне цирроза печени / И. Б. Хлынов, М. В. Чикунова, Т. В. Лисовская // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. -№2.-С. 39-43.

14. Чикунова М. В. Трофологический коэффициент у больных циррозом печени / М. В. Чикунова, И Б. Хлынов, Т. В. Лисовская // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение № 33; Материалы Четырнадцатой Российской конференции «Гепатолопм сегодня», 16-18 марта 2009 г., Москва). - 2009. - Т. XIX. - № 1. - С. 20.

15. Хлынов И.Б. Вирусологический ответ у больных гепатитом С на фоне противовирусной терапии Пепштерфероном альфа2в и рибавирином / И.Б.Хлынов, Е.Б.Фрезе, Т.В.Лисовская// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение № 33; Материалы Четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», 16-18 марта 2009 г., Москва). - 2009. - Т. XIX. - № 1. -С. 103.

16 Хлынов И.Б. Современная концепция нутритивной поддержки при печеночной недостаточности различного генеза/ ИБ.Хлынов, М.В.Чикунова, И.Н.Лейдерман // Вестник интенсивной терапии - 2009,- № 1. - С.1-13 http: // www. anest-cfo. ru/ reklama /BBraun/Titlel5.pdf.

17. Хлынов И. Б. Эффективность и безопасность нутритивной поддержки при печеночной энцефалопатии / И. Б. Хлынов, М. В. Чикунова, Т. В. Лисовская // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2009. - № 4. - С. 36-39.

18. Хлынов И.Б. / Организация медицинской помощи больным с печеночной недостаточностью в городском гастроэнтерологическом центре г. Екатеринбурга /

И.Б.Хлынов, М.В.Чикунова, Т.В Лисовская, А.В .Назаров, А.В .Куликов // Сборник научных трудов сотрудников МУ ГКБ № 40 - Екатеринбург. - 2009,- С.18-31

19. Фрезе Е.Б. Противовирусная терапия хронического гепатита С: достижения и проблемы. Прогноз ее эффективности (обзор литературы)/Е.Б. Фрезе, И. Б. Хльшов, Т. В. Лисовская // Уральский медицинский журнал,- 2010. - № 10 (75). - С. 20 -23.

20. Хлынов И.Б. / Оптимизация оценки трофологического статуса у больных циррозом печени /И.Б.Хлынов, М.В.Чикунова, Т.В.Лисовская, Е.Ю.Гончарова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение № 35; Материалы Пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», 15-17 марта 2010 г., Москва). - 2010. - Т. XX. -№ 1. - С. 17.

21. Чикунова М.В. /Динамика функционального класса цирроза печени на фоне нутритивной поддержки/ М.В.Чикунова, И.Б.Хльшов, Т.В .Лисовская, И.Н. Лейдер-ман // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение № 35; Материалы Пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», 15-17 марта 2010 г., Москва).-2010. - Т. XX. -№ 1. - С. 18.

22. Фрезе Е.Б. / Анализ результатов противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С у больных с «не первым» генотипом НСУ/ Е.Б .Фрезе, И.Б.Хлынов, Т.В.Лисовская// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение № 35; Материалы Пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», 15-17 марта 2010 г., Москва). - 2010. - Т. XX. - № 1. -С. 50.

23. Фрезе Е.Б. / Сравнительная эффективность противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С у больных с 1 генотипом ПСУ/ Е.Б.Фрезе, И.Б.Хлынов, Т.ВЛисовская// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение № 35; Материалы Пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», 15-17 марта 2010 г., Москва). -2010. - Т. XX. - № 1.-С.50.

24. Хлынов И.Б. /Распространенность белково-энергетического дефицита у больных с вирусным (НСУ) циррозом печени класса А по Чайлд—Пью / И.Б.Хлынов, М.В .Чикунова, Т.В .Лисовская// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение № 37; Материалы Шестнадцатого Российского конгресса «Гепатология сегодня», 21-23 марта 2011 г., Москва).-2011,-XXI. 21. — № 1. -С. 55.

25. Хлынов И.Б. /Белково-энергетический статус у больных с вирусным (HCV) циррозом печени класса В по Чайлд -Пью / И.Б.Хлынов, М.В.Чикунова, Т.В.Лисовская// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии (Приложение № 37; Материалы Шестнадцатого Российского конгресса «Гепато-логия сегодня», 21-23 марта2011 г., Москва).-2011. -XXI. 21.-№ 1.-С. 55.

26. Хлынов И.Б. / Эффективность и безопасность противовирусной терапии вирусного (HCV) циррозом печени класса А по Чайлд-Пью / И.Б.Хлынов, М.В.Чикунова, Т.В.Лисовская, О.В.Ошмарина, М.В.Ошмарина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Материалы Семнадцатой Российской Гастроэнтерологической недели, 10-12 октября 2011 г., Москва). - 2011. - Т. XXI,-№5.-С. 103.

27. Хлынов И.Б. /Белково-энергетический статус у больных с вирусным (HCV) циррозом печени класса С по Чайлд -Пью / И.Б.Хлынов, М.В.Чикунова, Т.ВЛисовская// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Материалы Семнадцатой Российской Гастроэнтерологической недели, 10-12 октября 2011 г., Москва). - 2011. - T. XXI. - № 5. - С. 103.

28. Хлынов И.Б. / Интегральный трофологический коэффициент в диагностике белково-энергетической недостаточности у больных вирусным (HCV) циррозом печени / И.Б.Хлынов// Уральский медицинский журнал.- 2011.- №14(92).- С. 8288.

29. Лисовская Т.В. / Белково-энергетический статус и качество жизни больных вирусным (HCV) циррозом печени класса А/ Т.В Лисовская, И.Б.Хлынов // Уральский медицинский журнал.- 2011. - № 14 (92). - С. 93 - 100.

30. Хлынов И.Б. / Индивидуальные схемы энтерального питания больных вирусным циррозом печени / И.Б.Хлынов, Т.В.Лисовская, М.В.Чикунова // Медицинская наука и образование Урала.- 2011.- № 4 (12).- С.25-29

31. Хлынов И.Б. / Белково-энергетический дефицит у больных циррозом печени: современные аспекты диагностики и лечении/ И.Б.Хлынов, ИН.Лейдерман, М.В.Чикунова, Т.В.Лисовская,- Санкт-Петербург: B/BRAUN SHERING EXPERTISE, 2011,-68 с.

32. Хлынов И.Б. / Влияние печеночной энцефалопатии на показатели качества жизни больных вирусным циррозом печени / И.Б .Хлынов // Медицина и образование в Сибири,- 2011,- №6.- http: //www.ngmu.ru/cozo/mos /article/text_full. php&id=563

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКРЦ - аминокислоты с боковой разветвленной цепью А - альбумин

An - среднее значение нормы альбумина БЭН - белково-энергетическая недостаточность БЭС - белково-энергетический статус ИМТ - индекс массы тела

ИТК - интегральный трофологический коэффициент ИТКМ - интегральный трофологический коэффициент у мужчин ИТКЖ - интегральный трофологический коэффициент у женщин КЖ - качество жизни

КЖСТ — кожно-жировая складка над трицепсом

МАРС - молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система

НП - нутритивная поддержка

ОМП — окружность мышц плеча

ОМПдг- среднее значение нормы окружности мышц плеча

ПВ - пищевые волокна

ПВТ — противовирусная терапия

ПТИ — протромбиновый индекс

ПЭ - печеночная энцефалопатия

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ТСЧ - тест связи чисел

УВО — устойчивый вирусологический ответ

ФК - функциональный класс

ЦП - цирроз печени

HCV - Hepatitis С virus (вирус гепатита С)

ХЛЫНОВ ИГОРЬ БОРИСОВИЧ

БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ В ИСХОДЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С: ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России от 21.02.2012.

Подписано в печать 28.02.2012 г. Формат 60x84 1/16 Усл.печ.л.1.99. Тираж 100 экз. Заказ № 55 Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития РФ 620028, Россия, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17

Актуальность проблемы

В экономически развитых странах цирроз печени (ЦП) входит в число шести основных причин смерти в возрасте 35-60 лет и составляет от 14 до 30 случаев на 100 тыс. чел. населения [60]. Основная причина смерти при ЦП -прогрессирующая хроническая печеночная недостаточность (ХПечН).

Синдром ХПечН при ЦП определяет тяжесть клинической картины, качество жизни и способствует возникновению целого ряда осложнений, которые косвенно или непосредственно связаны с белково-энергетическим дефицитом (отечно-асцитическим синдромом, коагулопатией, геморрагическим синдромом, вторичной инфекцией, печеночной энцефалопатией и печеночной комой) [80; 135; 161; 162; 188; 260; 278]. Белково-энергетическая недостаточность, что особенно важно, влияет на выживаемость больных ЦП и экономические затраты на их лечение [95; 230; 231].

Комплексная диагностика белково-энергетической недостаточности (БЭН) у больных ЦП по сей день вызывает у клиницистов затруднения, что связано с патофизиологическими особенностями заболевания, при которых некоторые традиционные параметры белково-энергетического статуса (БЭС) не являются достаточно информативными - индекс массы тела (ИМТ) и толщина кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ) при отечно-асцитическом синдроме; общий белок при относительной гипергаммаглобулинемии и т.д. В связи с этим необходим поиск более достоверных показателей для оценки как белкового (соматического и висцерального пулов белка), так и энергетического компонентов белково-энергетического статуса организма [80; 123; 175].

Сохраняется и проблема эффективности консервативной терапии хронической печеночной недостаточности, в том числе белково-энергетического дефицита при ЦП, что обусловлено, с одной стороны, высокой распространенностью заболевания, а с другой - отсутствием единых подходов к лечению данной категории больных [6; 72; 80; 105; 107; 133]

Современные данные о развитии БЭН [2; 57] у пациентов с заболеваниями печени стали поводом для пересмотра рекомендаций по питанию данной категории больных [80; 230; 265; 266]. Разработанные в 2006 г. и не обновленные до настоящего времени рекомендации Европейского общества по парентеральному и энтеральному питанию для больных с заболеваниями печени (ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition) предусматривают возможность использования для больных с печеночной недостаточностью энтерального питания в виде си-пинга или через зонд, что улучшает не только состояние БЭС и функции печени, но уменьшает количество осложнений и увеличивает продолжительность жизни данной категории больных. Однако рекомендации, основанные на результатах пяти исследований, в которые вошли 245 больных алкогольным циррозом печени, не могут быть в полной мере использованы для больных вирусными заболеваниями печени.

Остается немало спорных вопросов, касающихся особенностей клинического питания в зависимости от функционального класса (ФК) ЦП. Не изучен вопрос нарушений белково-энергетического статуса в процессе противовирусной терапии (ПГТ) больных ЦП класса А в исходе гепатита С. Требуется разработка индивидуальных схем нутритивной поддержки в процессе лечения данной категории больных.

В контексте изложенного углубленное изучение БЭС у больных вирусным (HCV) циррозом печени с использованием наиболее достоверных параметров, включая интегральный трофологический коэффициент (ИТК), а также разработку и внедрение схем консервативной терапии с нутритивной поддержкой следует считать актуальными.

Основная гипотеза работы заключалась в возможности и необходимости коррекции белково-энергетической недостаточности у больных вирусным (HCV) циррозом печени без усугубления печеночной энцефалопатии, что достигалось бы применением полисубстратных нутритивных смесей с различным составом белка, аминокислот и пищевых волокон по индивидуальным схемам в зависимости от функционального класса ЦП и конкретных показателей белково-энергетического статуса.

Цель исследования

Разработать концепцию эффективного и безопасного лечения белково-энергетической недостаточности у больных вирусным (HCV) циррозом печени, учитывающую клинико-патогенетические закономерности ее развития, на основе применения индивидуальных схем энтерального питания.

Задачи исследования:

1) проанализировать относительную частоту и тяжесть белково-энергетической недостаточности у больных вирусным (НСУ) циррозом печени на основе наиболее информативных клинико-лабораторных параметров;

2) разработать интегральный трофологический коэффициент для определения степени белково-энергетической недостаточности у больных вирусным (НСУ) циррозом печени;

3) проанализировать параметры белково-энергетического статуса у больных вирусным (НСУ) циррозом печени класса А в процессе противовирусной терапии;

4) разработать индивидуальную схему нутритивной поддержки (сипинг стандартной полисубстратной нутритивной смесью) и оценить ее эффективность в снижении побочных эффектов противовирусной терапии НСУ-цирроза печени;

5) провести сравнительный анализ эффективности комплексного лечения с нутритивной поддержкой (сипинга полисубстратной нутритивной смесью с пищевыми волокнами) со стандартной консервативной терапией по динамике клинико-лабораторных показателей белково-энергетического статуса у больных НСУ-ЦП класса В;

6) проанализировать эффективность нутритивной поддержки (сипинга полисубстратной нутритивной смесью с аминокислотами с разветвленной боковой цепью) в комплексном лечении больных циррозом печени класса С;

7) изучить проявления печеночной энцефалопатии по тесту связи чисел в процессе применения различных схем терапии больных НСУ-циррозом печени;

8) проанализировать параметры качества жизни (физического и психологического компонентов здоровья) и их взаимосвязи с показателями белково-энергетического статуса, а также печеночной энцефалопатии у больных вирусным (НСУ) циррозом печени;

9) провести сравнительный анализ параметров качества жизни и показателей летальности у больных вирусным (НСУ) циррозом печени в процессе лечения с нутритивной поддержкой и без нее.

Научная новизна

Разработана концепция эффективной и безопасной патогенетической терапии белково-энергетической недостаточности у больных НСУ-ЦП без усугубления печеночной энцефалопатии, что достигается применением полисубстратных нутритивных смесей с различным составом белка, аминокислот и пищевых волокон по индивидуальным схемам в зависимости от функционального класса ЦП и конкретных показателей белково-энергетического статуса.

Определена роль ПВТ вирусного (НСУ) цирроза печени класса А в развитии белково-энергетической недостаточности как побочного эффекта противовирусных препаратов и дано научное обоснование нутритивного сопровождения ПВТ.

Оптимизирована диагностика БЭН у больных НСУ-ЦП путем применения интегрального трофслогического коэффициента с учетом полового диморфизма, включающего наиболее информативные показатели белково-энергетической недостаточности.

Определена роль БЭН у больных НСУ-ЦП в снижении качества жизни (КЖ) и доказана эффективность лечебного комплекса с нутритивной поддержкой как в повышении показателей физического и психологического компонентов здоровья, так и в снижении летальности данного контингента пациентов.

Практическая значимость

Выявленные белково-энергетические нарушения белкового (соматического и висцерального пулов белка) и энергетического компонентов БЭС у больных вирусным (НСУ) циррозом печени диктуют необходимость их активной коррекции с использованием нутритивной поддержки.

Для диагностики белково-энергетической недостаточности у больных вирусным (НСУ) циррозом печени рекомендовано использование наиболее информативных лабораторных (альбумин) и соматометрических (окружность мышц плеча, кожно-жировой складки над трицепсом) параметров белковоэнергетического статуса. Разработан и внедрен интегральный трофологический коэффициент для оценки БЭН.

Предложена схема нутритивного сопровождения противовирусной терапии больных НСУ-ЦП класса А, позволяющая уменьшить побочное действие противовирусных препаратов на белково-энергетический статус и качество жизни пациентов.

Разработана и внедрена схема консервативной терапии с использованием нутритивной поддержки для больных вирусным (НСУ) циррозом печени класса В и С. Доказана ее эффективность и безопасность.

Доказана эффективность лечебного комплекса с нутритивной поддержкой в снижении летальности и в повышении качества жизни больных вирусным (НСУ) циррозом печени.

Апробация работы

Основные материалы доложены и обсуждены на XII, XIII, XIV Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2006, 2007, 2008 гг.), Городской конференции «Недостаточность питания в клинической практике» (Челябинск, 2008), Городской гастроэнтерологической конференции на базе Городского гаст-роцентраМУ ГКБ № 40 (Екатеринбург, 2008), Областных гепатологических конференциях (Екатеринбург, 2008,2009,2011 гг.), на расширенном заседании кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «УГМА» Минздравсоцразвития России (Екатеринбург, 31.10.2011 г.), на заседании научной проблемной комиссии по внутренним болезням ГБОУ ВПО «УГМА» Минздравсоцразвития России (Екатеринбург, 29.11.2011 г.), Результаты работы доложены на выездном заседании Комитета по социальной политике Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации на тему: «Пути снижения распространенности и заболеваемости вирусными гепатитами в субъектах Российской Федерации» (Екатеринбург, 09.02.2012 г.).

Основные положения представлены также на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007 г.), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008 г.).

Разработанные схемы консервативного лечения больных с белково-энергетическими нарушениями на фоне вирусного (НСУ) цирроза печени внедрены в работу Городского гастроэнтерологического центра МАУ «ГКБ № 40» г. Екатеринбурга, гастроэнтерологического отделения (ГЭО) МО «Новая больница» г. Екатеринбурга, ГЭО ГКБ № 6 г. Екатеринбурга.

Данные настоящей научно-исследовательской работы включены в материалы лекций по циклу гастроэнтерологии для шестого курса лечебно-профилактического факультета на кафедре внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России.

По материалам исследования опубликовано 32 работы, из них 11 статей в журналах, входящих в перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Издана монография «Белково-энергетический дефицит у больных циррозом печени: современные аспекты диагностики и лечения» (издательство B/BRAUN SHERING EXPERTISE. - СПб., 2011. - 68 е.).

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Вирусный (HCV) цирроз печени сопровождается белково-энергети-ческой недостаточностью, характеризующейся изменениями параметров как белкового (висцерального и соматического пулов белка), так и энергетического компонентов, тяжесть которых соответствует функциональному классу (по классификации Чайлд-Пью).

2. Для характеристики тяжести белково-энергетической недостаточности и мониторинга эффективности ее коррекции у больных вирусным (HCV) циррозом печени целесообразно использование интегрального трофологического коэффициента, включающего информативные показатели висцерального, соматического пулов белка, а также энергетического компонента белково-энергетического статуса.

3. Противовирусная терапия HCV-ЦП класса А сопровождается появлением белково-энергетической недостаточности у данной категории больных, что требует ее коррекции. Нутритивная поддержка в процессе противовирусной терапии вирусного HCV-ЦП позволяет предотвратить и уменьшить проявления белково-энергетической недостаточности.

4. Применение комбинированного лечения с использованием нутритив-ной поддержки для коррекции белково-энергетической недостаточности у больных вирусным (HCV) циррозом печени классов В и С приводит к существенному улучшению клинико-лабораторных и соматометрических показателей белково-энергетического статуса, в отличие от стандартной схемы терапии.

5. Комплексное лечение с нутритивной поддержкой больных HCV-ЦП классов В и С не вызывает прогрессирования печеночной энцефалопатии, т.е. данная терапия является не только эффективной, но и безопасной.

6. Белково-энергетическая недостаточность у больных HCV-ЦП, проявляющаяся дефицитом соматического и висцерального пулов белка, энергетического компонента белково-энергетического статуса, а также наличие печеночной энцефалопатии в значительной мере определяют низкий уровень качества жизни данной категории пациентов.

7. Применение нутритивных смесей в лечении больных вирусным (HCV) циррозом печени позволяет снизить летальность и улучшить показатели физического и психологического компонентов здоровья.

Структура и объем работы

Содержание работы изложено на 272 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы «Объект и методы исследования», пяти глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 333 источника, в том числе 89 отечественных и 244 иностранных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 17 рисунками, 124 таблицами и клиническими примерами.

Исследование выполнено на базе Городского гастроэнтерологического центра МАУ «Городская клиническая больница № 40» (главный врач А.И. Прудков) и кафедре внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии (зав. кафедрой - д-р мед. наук, проф. О.Г. Смоленская) ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразви-тия России (ректор - д-р мед. наук, проф. С.М. Кутепов).

224 ВЫВОДЫ

1. Относительная частота белково-энергетической недостаточности увеличивается от 17,2% в группе больных ЦП класса А до 88,2 и 100% у больных ЦП классов В и С соответственно; р < 0,004. Легкая степень БЭН встречается у больных ЦП классов А и В (соответственно 100% и 80%) достоверно чаще, чем у больных ЦП класса С (14,6%); р < 0,001. Средняя и тяжелая степень белково-энергетической недостаточности характерна для больных вирусным (НСУ) ЦП класса С (соответственно 50% и 35,4%), в меньшей степени - для больных класса В (соответственно 16,7% и 3,3%); р < 0,006.

2. Интегральный трофологический коэффициент, разработанный для определения степени тяжести белково-энергетической недостаточности у больных вирусным (НСУ) циррозом печени, включающий наиболее информативные показатели соматического и висцерального пулов белка (ОМП и альбумин), а также энергетического компонента (КЖСТ) белково-энергетического статуса, имеет диагностическую чувствительность 95,2%, специфичность - 100%, эффективность - 97,2%.

3. У пациентов вирусным (НСУ) ЦП класса А на фоне ПВТ без НП отмечается снижение интегрального трофологического коэффициента: с 1,0 (1,0+1,0) до лечения до 0,987 (0,978+1,0) к концу лечения (48 недель); р < 0,001. Нутри-тивное сопровождение противовирусной терапии НСУ-ЦП класса А позволяет снизить относительную частоту развития белково-энергетической недостаточности к концу лечения до 21,4%, в то время как в группе больных, получавших ПВТ без НП, этот показатель составил 61,5%; р < 0,0035.

4. При стандартном лечении больных НСУ-ЦП класса В интегральный трофологический коэффициент снижается с 0,953 (0,933+0,977) до 0,936 (0,901+0,954) к концу лечения (р < 0,001), в отличие от группы больных, получавших дополнительно полисубстратную нутритивную смесь с пищевыми волокнами, ИТК увеличивается с 0,951 (0,927+0,969) до 0,998 (0,974+1,0) к концу лечения (р < 0,001). Различия между группами к концу терапии достоверны; р< 0,001.

5. Показатель интегрального трофологического коэффициента в группе больных ЦП класса С, получавших НП нутритивными смесями с АКРЦ, вырос к концу наблюдения с 0,836 до 0,869 (0,836-0,922); р < 0,001; в отличие от отрицательной динамики данного параметра в группе больных, не получавших НП: с 0,837 (0,776-0,906) до 0,759 (0,725-0,789); р < 0,001.

6. При оценке печеночной энцефалопатии показатели теста связи чисел у больных ЦП классов В и С на фоне нутритивной поддержки снизились к концу наблюдения (6 месяцев) с 93,5 (84,5-109,5) до 81 (77-90) с; с 98 (92-114) до 96 (88-102) с (р < 0,002 и р < 0,011) соответственно; в отличие от отсутствия . положительной динамики данного параметра у больных, получавших стандартную терапию; р > 0,05.

7. Имеется тесная корреляционная взаимосвязь между интегральным трофологическим коэффициентом и компонентами физического здоровья: «физическим функционированием», «ролевым физическим функционированием» (г = 0,57 и г = 0,53; р < 0,01 соответственно у больных ЦП класса А; г = 0,52 и г = 0,47; р < 0,01 соответственно у больных ЦП класса В; г = 0,6 и г = 0,61; р < 0,01 соответственно у больных ЦП класса С).

8. Тест связи чисел, характеризующий степень печеночной энцефалопатии, у больных вирусным (HCV) ЦП классов В и С имел корреляционные взаимосвязи с параметрами психологического здоровья: «жизнеспособностью» (г = -0,61 и г = -0,61 соответственно; р < 0,01) и «психическим здоровьем» (г = -0,63 и г = -0,47 соответственно; р < 0,01).

9. Показатели КЖ больных HCV-ЦП, получавших при лечении нутритив-ные смеси, достоверно были выше таковых в группе больных, получавших стандартные схемы терапии: р < 0,005 у больных класса А; р < 0,006 у больных класса В; р < 0,006 у больных класса С. У больных HCV-ЦП классов В и С, получавших энтеральное питание, летальность была достоверно ниже, чем у больных, получавших стандартную терапию; р = 0,044.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения белково-энергетической недостаточности у больных вирусным (HCV) циррозом печени рекомендуется в диагностический стандарт включать исследование альбумина (оценка висцерального пула белка), ОМП (соматического пула белка), КЖСТ (энергетического компонента белково-энергетического статуса) и вычисление интегрального трофологического коэффициента.

2. При проведении противовирусной терапии больным вирусным (HCV) циррозом печени класса А следует мониторировать параметры белково-энерге-тического статуса и проводить превентивное лечение БЭН с использованием нутритивной поддержки в виде стандартной полисубстратной смеси из расчета 0,3 г белка на кг веса больного.

3. При лечении БЭН у больных вирусным (HCV) циррозом печени класса В следует применять сипинг в виде полисубстратной смеси с пищевыми волокнами по предложенной схеме.

4. Коррекцию БЭН у больных вирусным (НСV) циррозом печени класса С следует проводить с включением сипинга полисубстратными нутритивными смесями, содержащими аминокислоты с боковой разветвленной цепью, по предложенной схеме.