Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Белково-энергетическая недостаточность и ее коррекция методом сипинга послеоперационном периоде у хирургических больных с обширными гнойными ранами мягких тканей конечностей и туловища

на правах рукописи

ООЭ44Т58В

ШАДИЕВ Исмоил Абдуллаевич

БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ЕЕ КОРРЕКЦИЯ МЕТОДОМ СИПИНГА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ ГНОЙНЫМИ РАНАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТУЛОВИЩА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

02

ОПТ 2008

Москва - 2008

003447586

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Викторович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шестопалов Александр Ефимович ГВКГ МО им Н.Н.Бурденко

доктор медицинских наук, профессор Цыпин Леонид Ефимович ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов

Защита состоится « » _ 2008 г в 14:00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.11 при Российском государственном медицинском университете ( 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1).

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Г.Д.Лазишвили

Список сокращений. A4JI - абсолютное число лимфоцитов БЭН - белково-энергетическая недостаточность ГНРМТ - гнойно-некротические раны мягких тканей ГПС - гиперкалорические питательные смеси ИМТ - индекс массы тела

КЖСТ - толщина кожно-жировой складки над трицепсом МТ - мягкие ткани

НПВС - ненаркотические противовоспалительные препараты НП - нутривная поддержка НС - нутритивный статус ОМП - окружность мышц плеча ОП - окружность плеча

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПБС - послеоперационный болевой синдром.

ПИГ - прогностический индекс гипотрофии

С АС - симпато-адреналовая система

СВО - системно-воспалительный ответ

СД - сахарный диабет

ТФ - трансферрин

ЭПС - энтеральная питательная смесь SAPS - Simplified Acute Physiology Score

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Инфекции мягких тканей (МТ) конечностей и туловища являются одной из ведущих патологий в структуре, как первичной обращаемости хирургических больных в амбулаторно-поликлинические учреждения, так и в стационары и составляют 33-40% всех госпитальных инфекций [Козлов В.К.,2002; Чадаев А.П.,2003; Светухин A.M., 2003; Шляпников С.А., 2003; Сергеев В. А., 2006;].

Наличие обширной гнойной раны МТ формирует у пострадавших симптомокомплекс, обусловленный интоксикацией, болью, водно-электролитными расстройствами, органной дисфункцией и др. [Звягин A.A., 1995; Чарльз В. Ван Вэй III, 2006; Cainzos М.,2007]. Столкновение высоковирулентной инфекции с обширным некрозом МТ на фоне дезинтеграции защитных механизмов и систем регуляции приводит к трансформации местного воспалительного ответа в системный - Systemic Inflammatory Response (SIRS) [ ЕрюхинИ.А., Гельфанд Б.Р., 2003; WaelputW., 2002 ; Чадаев А.П., 2007].

Особенностью обменных нарушений при высокоинвазивной раневой инфекции является развитие гиперметаболизма, который представляет собой суммарный метаболический ответ организма на генерализованную воспалительную реакцию [Луфт В.М., 2003; Beier-Holgersen R., 1998; Waelput W, 2002]. Нутритивная поддержка (НП) рассматривается, как важнейший элемент комплексной интенсивной терапии, проводимой в послеоперационном периоде у больных с некротическими инфекциями МТ [Французов В.Н.,2008;]. Отмечено, что при тяжелой гнойной инфекции на протяжении более 30 дней выраженный дефицит питания развивается у 17,5% больных, а более 60 дней -у 58,3% [Звягин A.A., 1995; Исмаилова 3.3.,2006;]. Современная тактика НП предусматривает возможность применения у больных с гнойно-некротическими ранами мягких тканей (ГНРМТ) в зависимости от клинической ситуации различных вариантов НП: полного парентерального питания, энтерального зондового питания, смешанного питания и др. В последние годы большое внимание уделяется пероральному приему энтеральных питательных смесей (ЭПС) в виде сипинга, который дополняет естественное питание у больных, проводимого в рамках стандартного 4

общебольничного пищевого рациона При этом, калорический эквивалент сипинга, как правило, не превышает 500-600 ккал/сут [Schwenk А., 1999; Roberts М.,2003]. В тоже время, необходимы более четкие критерии по дифференцированному выбору ЭПС для сипинга с учетом исходных биохимических и антропометрических нарушений питательного статуса.

Особую проблему составляют хирургические больные с сопутствующим сахарным диабетом (СД) и стрессорной гипергликемией (СГ) [Руднов В.А., 2006; Lugli А. К., 2008;]. Для коррекции белково-энергетической недостаточности (БЭН) у больных с СД и СГ разработаны специальные ЭПС класса «Диабет», которые способствуют более быстрой стабилизации уровня сахара в крови на фоне инсулинотерапии. В тоже время, нет единого мнения по оценке их эффективности, как дополнительного питания методом сипинга в послеоперационном периоде у больных с ГНРМТ, что требует специального изучения. Важнейшим аспектом в коррекции гипергликемии у больных с ГНРМТ является устранение послеоперационного стресса, проведение адекватного послеоперационного обезболивания на протяжении всего периода лечения с учетом того, что пациентам проводятся многократные. этапные санации гнойной раны.

Цель исследования: улучшить результаты лечения хирургических больных с некротическими инфекциями мягких тканей в послеоперационном периоде за счет коррекции белково-энергетической недостаточности методом сипинга гиперкалорическими и стандартными энтеральными питательными смесями.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Определить информативность антропометрических и биохимических маркеров белково-энергетической недостаточности по оценке исходного нутритивного статуса и их динамику в послеоперационном периоде у хирургических больных с некротическими инфекциями мягких тканей конечностей и туловища.

2. Сравнить эффективность дополнительного к стандартному рациону питания сипинга гиперкалорическими и стандартными энтеральными питательными смесями, как метода коррекции белково-энергетической недостаточности у

хирургических больных с обширными гнойными ранами мягких тканей на протяжении 3-х недель послеоперационного периода;

3. Оценить эффективность дополнительного питания энтеральной питательной смесью «Нутриен Диабет» в послеоперационном периоде у хирургических больных с гнойными ранами мягких тканей и сопутствующим сахарным диабетом типа 2.

4. Выявить взаимосвязь между степенью гипергликемии и уровнем кортизолемии у больных с ГНРМТ без сопутствующего сахарного диабета и с сопутствующим сахарным диабетом типа 2.

Научная новизна.

Проведен анализ информативности антропометрических и биохимических маркеров БЭН, отражающих состояние соматического и висцерального пула белка, у хирургических больных с обширными ГНРМТ на момент госпитализации в клинику и на протяжении 3-х недель лечения в стационаре. Показано, что на момент госпитализации у больных с ГНРМТ конечностей и туловища первичные изменения нутритивного статуса больше обусловлены снижением висцерального пула белка, чем соматического. Показатели трансферрина в плазме крови у обследованных пациентов были снижены против нормы в 1,5-4 раза.

Показано, что применение стандартной ЭПС «Нутризон сухой порошок» в виде сипинга позволяет нормализовать основные показатели белкового обмена в послеоперационном периоде у больных с ГНРМТ, но по эффективности уступает гиперкалорической питательной смеси «Нутридринк». Особенно это выражено по темпам стабилизации в крови траснсферрина и абсолютного числа лимфоцитов. Предложен дифференцированный подход по выбору ЭПС в зависимости от исходных значений трансферрина.

Показано, что послеоперационное обезболивание на основе ненаркотических противовоспалительных средств и спазмолитиков позволяет устранить у больных с ГНРМТ конечностей исходную гиперкортизолемию в течение ближайших 2-х суток с момента начала лечения. Не выявлено прямой зависимости между уровнем кортизола и гликемии в послеоперационном

периоде у хирургических больных с ГНРМТ и сопутствующим сахарным диабетом типа 2.

На фоне сипинга энтерапьной питательной смеси «Нутриен Диабет» у больных с СД типа 2 суточная потребность в инсулине, начиная с 7-8-х суток послеоперационного периода, была ниже по сравнению с контрольной группой больных в 1,3 раза.

Практическая значимость.

Практическому здравоохранению предлагается новый подход по коррекции БЭН у хирургических больных с обширными ГНРМТ конечностей и туловища на основе сипинга стандартными и гиперкалорическими питательными смесями с учетом динамического контроля за антропометрическими и биохимическими маркерами питательного статуса.

Разработана тактика антистрессовой защиты на протяжении 3-х недель хирургического лечения больных с ГНРМТ. Отмечена высокая эффективность и безопасность послеоперационного обезболивания на основе комбинации НПВС (кеторола или кетонала в/м 60-90 мг/сут) и спазмолитика баралгина (в/м 5,0 мл - 2-3 раза/сут), как у пациентов с сопутствующим СД типа 2 стрессорной гипергликемией, так и у соматически здоровых пациентов.

Раннее назначение ЭПС «Нутриен Диабет» методом сипинга позволяет уменьшить суточную потребность в инсулине в послеоперационном периоде у хирургических больных с ГНРМТ и сопутствующим СД типа 2 или СГ при исходном уровне сахара в крови > 11 ммоль/л.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии и отделения гнойной хирургии ГКБ № 4 г. Москвы. Используется в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии л/ф ГОУ ВПО РГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: Х-ом Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание», 2226 декабря, г. Москва, 2006 г.; XXXIII Юбилейной сессии, посвященной 40-летию ЦНИИ гастроэнтерологии; объединенном съезде Научного общества гастроэнтерологов России, Союза педиатров России, Научного центра здоровья детей РАМН и ГОУ ВПО РГМУ, 20-23 марта 2007 г; конференции РАСХИ:

«Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии, травматологии и интенсивной терапии, 21-22 июня 2007г., Москва; на научно-практической конференции в МНИОИ им. П.А.Герцена «Современные вопросы нутритивной поддержки в хирургии», 12 ноября, 2007г; на IX Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье», Москва, 3-5 декабря 2007 г;

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 63 отечественных и 137 иностранных источников. Иллюстрация работы: 62 таблицы, 19 диаграмм, 1 рисунок, 1 схема.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЙ И КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

В основу работы положены результаты клинических исследований, выполненные в послеоперационном периоде у 108 хирургических больных с обширными гнойными ранами мягких тканей конечностей , прооперированные в ГКБ № 4 г. Москвы.

Основные критерии включения пациентов в исследование:

• площадь поражения мягких тканей конечностей у пострадавших должна быть равной или более 9% площади тела (отдельно рука или нога, возможно с переходом на переднюю грудную или брюшную стенку и др.);

• наличие у пациентов анамнестических данных за сахарный диабет типа 2, как ведущего сопутствующего заболевания или наличие стрессорной гипергликемии на момент госпитализации в клинику (>11 ммоль/л );

Все пациенты были прооперированы в экстренном порядке в ближайшие 2-3 ч с момента поступления в клинику. Продолжительность заболевания с момента получения травмы и нагноения раны от 2-х суток до 10 дней.

Распределение хирургических больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту ( п= 108)_

Возраст (лет) 20-30 31-40 41-50 51-59 60-70 >70 ИТОГО

Муж. 6 12 23 12 3 8 64

Жен. 3 5 5 11 12 8 44

ВСЕГО 9 17 28 23 15 16 108

% 8,4 15,7 25,9 21,3 13,9 14,8 100%

Подавляющее число пациентов (71,3 %) составили лица молодого и среднего возраста ( от 20 до 59 лет). Превалировали пациенты мужского пола (59,2%), женщин - 40,7%.

Область поражения у 69,9% больных охватывала либо всю конечность (рука или нога) с переходом на переднюю грудную клетку или спину. Характер поражения мягких тканей у пациентов представлен в таблице 2. Исходное состояние у всех больных расценивалось, как тяжелое. Помимо сахарного диабета, как ведущего сопутствующего заболевания у 68% пациентов в возрасте старше 65 лет превалировали ИБС и артериальная гипертензия (АГ). У лиц молодого и среднего возраста доминировали заболевания со стороны органов дыхания (эмфизема легких, хронический бронхит курильщика) - 19%, алкоголизм - у 11,2%, наркомания - у 13,0 %.

Таблица 2

Характер поражения мягких тканей (п=108)_

Диагноз Мужчины Женщины

Флегмона мягких тканей в/конечности 27 (25,0%) 7 (6,4%)

Флегмона голени и бедра 19 (17,6%) 9(8,3%)

Флегмона ягодицы с переходом на бедро 9 (8,3%) 5 (4,3)

Флегмона стопы и голени 9 (8,3%) 14 (13,0%)

Продолженный некроз культи после ампутации по поводу атеросклеротической гангрены - 5 (4,3%)

Двусторонний гнойный гонит, флегмона правой голени - 2 (2,2%)

Обширная флегмона спины -ЗОх 20 см - 2 (2,2%)

Большинство первичных операций были выполнены под внутривенным наркозом с сохраненным самостоятельным дыханием пациентов ( 69,6 %). Регионарная анестезия в сочетании с внутривенным наркозом или в качестве самостоятельного способа анестезии была применена соответственно у 4,3 % и 21,8% больных. Этапные санации (ЭС) гнойной раны проводились у больных с ГНРМТ ежедневно в течение первых 5-6 дней от момента госпитализации, далее реже, в зависимости от клинической ситуации и степени заживления раны. У 91,3 % пациентов было выполнено свыше 4-х ЭС гнойной раны, у 73,9% пациентов выполнены 8 и более ЭС.

Распределение больных на группы. На схеме 1 представлено распределение больных на группы и подгруппы исследования.

Первую группу (1-я группа) составили 73 человека в возрасте от 20 до 70 лет, у которых отсутствовали анамнестические данные о наличии СД и не было выраженной СГ (уровень сахара в крови не превышал 7-8 ммоль/л).

В зависимости от вида ЭПС, которые были применены в виде сипинга у пациентов данной группы дополнительно были выделены три подгруппы: I-A, 1-Б и I-B У пациентов подгруппы I-A сипинг проводился посредством гиперкалорической ЭПС "Нутридринк" (Нутриция); в подгруппе I-Б все пациенты получали дополнительное питание посредством сипинга ЭПС «Нутризон сухой порошок» (Нутриция). У пациентов подгруппы I-B дополнительного питания не проводилось. Естественное питание у пациентов всех подгрупп в послеоперационном периоде обеспечивалось в рамках стандартного общебольничного пищевого рациона. За счет сипинга покрывалось не более 30-35% энергии (500-600 ккал/сут) от энергетических потребностей, рассчитанных по фомуле Харриса-Бенедикта.

Хирургические больные с обширными ГНРМТ _ 1 пп \ 1 in- i03 1 л

1 1

Группа I (без исходной гипергликемии ) ( " = 73 ) Группа II (с исходной гипергликемией или сопутствующим СД)

f....................................—^

I-A подгруппа НП посредством ЭПС «Нутридринк», п= 25

II-A подгруппа, НП посредством ЭПС «Нутриен Диабет», п = 23

I-F> подгруппа НП посредством ЭПС «Нутризон сухой порошок порошок, п= 28

II- Б подгруппа (контрольная, ретроспекти вн ы й анализ), п = 12

Схема 1. Распределение больных с ГНРМТ на группы исследования

Во вторую группу (П-я группа) вошли 35 пациентов с ГНРМТ, у которых на момент госпитализации в клинику уровень сахара в крови > 11 ммоль/л. Все пациенты данной группы были разделены на две подгруппы : II-A и П-Б. У пациентов подгруппы II-A в качестве сипинга применялась специальная ЭПС «Нутриэн Диабет» (Нутритэк, Россия). Энергетический вклад ЭПС «Нутриэн Диабет» в пищевой рацион также не превышал 500,0-600,0 ккал/сут. В качестве контрольной подгруппы ( П-Б подгруппа, п=12) были использованы результаты ретроспективного анализа лечения больных с ГНРМТ и сопутствующим СД типа 2, прооперированные в ГКБ № 4 г.Москвы в 2004 г.

Оценка эффективности нутритивной поддержки.

Были применены стандартные методы исследования питательного статуса на основе динамического контроля антропометрических и биохимических маркеров БЭН. Оценивались следующие антропометрические показатели: масса тела (в кг), рост человека ( в см.), окружность плеча (ОП) (в см. ), толщина кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ) (в мм.). По результатам вышеуказанных соматометрических измерений рассчитывались индекс массы тела (ИМТ) = фактическая МТ (кг) / квадрат длины тела (м). Показатель окружности мышц плеча (ОМП) = ОП (см) - 0,314 х КЖСТ ( мм).

Биохимический мониторинг за проводимой НП осуществлялся на основе стандартных исследований и включал определение: общего белка (г/л), альбумина плазмы (г/л), трансферрина (г/л, иммунотурбометрическим методом на аппарате « Perkin elmer » модель «Lambda 12 » ( США ) при лаборатории «XXI- век»), триглицеридов (моль/л); холестерина (моль/л); исследовались электролиты плазмы крови ( К+, Na+, Са"14") и глюкоза (ммоль/л) (на аппарате «ABL-800» (Radiometr, Дания); ежедневно оценивался клинический анализ крови- гемоглобин (г/л), гематокрит(%), число лейкоцитов, абсолютное число лимфоцитов (АЧЛ) и др.

На основе результатов антропометрических измерений и биохимических исследований крови у пациентов в послеоперационном периоде рассчитывали

прогностический индекс гипотрофии (ПИГ) по следующей формуле (Хорошилов И.Е, 2000):

ПИГ (%) = 140 - 1,5 А - ОП - КЖСТ , где А - альбумины крови, г/л; ОП - окружность плеча, см.; КЖСТ - толщина кожно-жировой складки над трицепсом, мм. Критерии оценки: 0 - 20% - эйтрофия; 21- 30% минимальный риск ПИГ; 31 - 40% - средний риск; > 40% - высокий риск

Всем больным обеих групп в послеоперационном периоде выполнялось обезболивание по единой схеме и включало комбинацию одного из ненаркотических противовоспалительных средств (НПВС) (например, кеторола в дозе 60-90 мг/сут в/м) и спазмолитика (баралгин в/м 5,0 х 3 раза/сут) Эффективность послеоперационного обезболивания оценивалась по динамике стресс-гормона кортизола в плазме крови (иммунотурбометрическим методом на аппарате « Perkin elmer » модель «Lambda 12 » ( США ) при лаборатории «XXI- век»), а также по 10-бальной визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Исследование стресс-гормона кортизола выполняли 1 раз в три дня в течение первой недели лечения, далее 1 раз в неделю.Исследование уровня сахара в крови у больных с СГ или с СД типа 2 осуществляли по общим требованиям, предъявляемым к послеоперационному ведению хирургических больных с сопутствующим СД. Ежедневный анализ гликемического профиля позволил рассчитать среднесуточные величины сахара в крови у больных с СД. Субъективную оценку выраженности ПБС осуществляли ежедневно. Первичная оценка эффективности уровня ПБС была выполнена через 6-8 ч после операции. Также ежедневно контролировали стандартные показатели кровообращения: систолическое (АДсист), диастолическое (АДдиаст.) и среднее (АДср.) артериальное давление, частоту сердечных сокращений (ЧСС). Этапы исследования.

1-й этап (исходный) - через 6-8 ч с момента выполнения оперативного вмешательства;

II-ой этап - на 3-й - 4-е сутки после госпитализации и начала лечения. К этому отрезку времени, как правило, у пациентов были выполнены 2-3 этапных санационных операций;

Ш-ий этап - на 7-8 сутки с момента начала хирургического лечения; IY-й этап - на 14-15 сутки с момента лечения. К этому отрезку времени у большинства пациентов проведение ЭС, как правило, было закончено. Y-й этап - на 20-21-е сутки с момента лечения;

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета компьютерной программы «BIOSTAT» с использованием стандартных методик вариационной статистики, включая вычисления статистического коэффициента со средней ошибкой и t- критерия Стьюдента-Фишера. Результаты представлены в виде М ± ш. Различия считались достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Оценка исходного нутритивного статуса у хирургических больных по данным антропометрических и биохимических исследований.

Подавляющее число пациентов с ГНРМТ поступили в стационар на фоне развернутой картины системно-воспалительного ответа или септического состояния. Типичными проявлениями интоксикации являлись гипертермия свыше 38°С, лейкоцитоз, снижение уровня Hb и гиперкортизолемия более 22,5 мкг/дл {норма, 4-20 мкг/дл), которая была выявлена у 67,7% больных (таблица 3). Ожидаемая летальность по SAPS была в пределах 10-15%.

Таблица 3

Средние значения SAPS, кортизола, уровня гемоглобина и лейкоцитов у __больных с ГРМТ на момент госпитализации _

Показатель Лейкоциты (х 109/л) (п=108) Кортизол (мкг/дл) (п=76) SAPS (балл) (п=100) Нв, г/л (п= 108)

Средние значения по группе 15,4 ±3,7 25,0 ± 2,8 7,5 ± 2,1 115,2 ±24,5

Наши результаты показали, что исходные антропометрические показатели у подавляющего числа больных с ГНРМТ, поступивших на лечение в течение ближайших 5-7 дней с момента инфицирования раны, не отражали развитие БЭН. Более того, только у 17,4% пациентов значения ИМТ соответствовали эйтрофии. У 82,6% больных ИМТ указывал на наличие исходного повышенного питания (таблица 4).

Таблица 4

Значение ИМТ у больных с ГНРМТ при госпитализации в клинику, (п=76)

Показатель Нормальные значения (эйтрофия) Повышенное питание Ожирение I степени Ожирение II степени

Индекс массы тела, кг/м2 20,0-25,9 26,0-27,9 28,0-30,9 31,0-35,9

Число пациентов в % от общего числа обследованных 17,4% 13,0% 30,4% 39,2%

Аналогичные результаты были получены и при измерении других антропометрических показателей (см. таблицу 5).

Таблица 5

Показатели антропометрии у больных с ГНРМТ на момент _госпитализации _

ПОКАЗАТЕЛЬ НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ СРЕДНИЕ ЗНАЧЕНИЯ ПО ГРУППЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОМП, см

Мужчины (п=49) 25,7-23 27,7 ±3,7

Женщины (п=27) 23,4 - 21 22,3 ± 4,4

КЖСТ, мм

Мужчины (п=49) 10,5-9,5 11,8 ±6,5

Женщины (п=27) 14,5 -13 14,5 ± 6,7

ОП, см

Мужчины (п=49) 29-26 32,0 ± 3,5

Женщины (п=27) 28-25 26,8 ± 4,8

Средние значения общего белка, альбумина и ТФ в плазме крови у больных с ГНРМТ на момент госпитализации представлены в таблице 6, из которой следует, что при общей выборке исследований только показатели ТФ были существенно ниже нормальных значений (норма: 2,0 - 2,5 г/л). Величина общего белка также полноценно не отражала выраженность БЭН на ранних этапах развития инфекционного процесса в мягких тканях. Только у 46,3% пациентов значения общего белка были в пределах нормы, а у 53,7% пациентов соответствовала легкой или средней степени БЭН. Результаты исследования уровня сывороточного альбумина указывают, что на момент госпитализации у 64,5% больных уровень альбумина превышал или был равен 35 г/л, а у 35,5% пациентов соответствовали легкой или средней степени БЭН.

Наиболее чувствительными биохимическими маркерами по оценке БЭН у больных с ГНРМТ оказались ТФ и АЧЛ (таблицы 7 и 8).

Таблица 6

Исходные величины общего белка, трансферрина и альбумина

Показатель Общий белок, г/л (п =108) Альбумин, г/л (п = 90) Трансферрин, г/л (п = 76 )

Средние значения 64,5 ± 10,5 36,7 ± 5,9 1,21 ± 0,29

Таблица 7

Трансферрин в сыворотке крови при различной степени БЭН (п=76)

Показатель Нормальные значения Степень недостаточности питания

легкая средняя Тяжелая

Трансферрин, г/л 2,5-2,0 1,9-1,8 1,7-1,6 < 1,6

Число больных в % от общего числа 6,5% 6,5% 87,0%

Таблица 8

АЧЛ при различной степени недостаточности питания (п=108)

Показатель Нормальные значения Степень недостаточности питания

легкая средняя Тяжела я

АЧЛ, тыс в мкл. > 1,8 1,8-1,5 1,4-0,9 <0,9

Число пациентов в % от общего числа 7,3% 7,3% 41,5% 43,9%

Таблица 9

Распределение больных по значению показателя ПИГ п=76)

ПИГ, % 0-20% 21-30% 31-40% > 40%

Интерпретация Эйтрофия Гипотрофия I степени (легкая) Гипотрофия II степени (средняя) Гипотрофия III степени (тяжелая)

% больных от общего числа 34,8 % 17,4% 17,4% 30,4%

Так тяжелая степень БЭН по величине ТФ была выявлена у 87,0% пациентов, легкой и средней степени выраженности соответственно по 6,5%. Ни у одного из вошедших в исследование больных с ГНРМТ не выявлено нормальных значений уровня ТФ в плазме крови. Таким образом, снижение уровня ТФ предшествует снижению уровня альбумина и является более информативным признаком истощения висцерального пула белка. По-видимому, будет оправданным, если все больные, у которых уровень ТФ менее 1,75 г/л будут относиться к категории пациентов повышенного риска.

Оценке выраженности лимфопении также должно уделяться повышенное внимание. Наши исследования показали, что, средние значения АЧЛ в плазме крови у больных с обширными ГНРМТ на момент госпитализации в клинику составили 0,93 ± 0,50 тыс. в мкл. При этом минимальные значения АЧЛ были равны - 0,28 тыс. в мкл., а максимальные - 2,5 тыс. в мкл.

В таблице 9 приведены данные по распределению числа пациентов с ГНРМТ по статусу питания на основе прогностического индекса гипотрофии.

Характерно, что гипотрофию I-III степени по индексу ПИ Г можно выставить у 65,2% пациентов с ГНРМТ, что сопоставимо с показателями трансферрина и A4JI.

Таким образом, полученные результаты исследования БЭН у хирургических больных с обширными ГНРМТ конечностей и туловища на основе измерения антропометрических и биохимических показателей свидетельствует о развитии у них гиперкатаболического состояния с первых дней заболевания. Первоначально затрагивается висцеральный пул белка при сохранении соматического.

2. Результаты исследований у пациентов 1-ой группы.

В качестве контроля у пациентов 1-ой группы были применены результаты лечения больных с ГНРМТ, прооперированные в 2004 г. Это ретроспективный анализ лечения. На тот период в клинике целенаправленно не проводились исследования БЭН и не оценивались показатели антропометрии. Общие принципы интенсивной терапии и послеоперационного обезболивания были аналогичными подгруппам I-A и I-Б. Как представлено в таблице 10 у больных контрольной подгруппы, у которых питание осуществлялось только в рамках стандартного общебольничного пищевого рациона (стол № 15) значения общего белка находились ниже физиологических величин (< 65 г/л) на всех этапах лечения. Стабилизация значений A4J1, как независимого маркера иммунодефицита наступала только к третьей неделе лечения (к 5-му этапу исследования).

Таблица 10

Динамика общего белка, Нв и A4JI у пациентов подгруппы I-B на этапах

исследования (п = 20 ).

Параметры I этап (исходи. II этап (3-4 сутки п/о) III этап (7-8 сутки п/о) IY этап (14-15 сутки п/о) Y этап (20-21 сутки п/о)

Общий белок, г/л 57,1 ± 6,9 55,6 ± 5,6 53,9 ± 5,5 57,1 ± 6,8 61,1 ±4,3

АЧЛ, тыс. 0,9 ±0,6 0,7 ± 0,3 1,0 ±0,3 1,2 ± 0,5 1,7 ± 0,6*

Гемоглобин, г/л 112,4 ±6,7 97,2± 5,8 102,3± 7,3 110,1± 8,8 120,2±3,4

* - р< 0,05 по отношению к исходным величинам

Динамика общего белка, альбумина, ТФ и гемоглобина у пациентов подгруппы I-A, получавших ГПС «Нутридринк», представлена в таблице 11. Достоверные изменения общего белка наступили к 7-8 суткам. Их значения повысились против исходных величин соответственно на 16,2%, на 13,1% и ТФ-на 7,8%. Через три недели интенсивного лечения показатели ТФ превышали исходные значения на 86,2%. Такой динамики ТФ не было отмечено ни в одной подгруппе исследования. На фоне дополнительного питания ГПС «Нутридринк» у больных I-A подгруппы отмечалась скорейшая нормализация A4JI, что существенно. Мы не выявили достоверных изменений показателей антропометрии у больных с ГНРМТ, составивших подгруппу I-A. Данные результаты указывают на эффективность сипинга ГПС «Нутридринк», как дополнительного питания. Снижение в пределах 6% было отмечено только у показателя ИМТ.

Таблица 11

Динамика показателей белкового обмена у пациентов подгруппы I-A на _ этапах исследования (п = 25).__

Параметры I этап (исходи. II этап (3-4 сутки п/о) III этап (7-8 сутки п/о) IY этап (14-15 сутки п/о) Y этап (20-21 сутки п/о)

Общий белок, г/л 57,5 ±3,1 64,9 ±4,5 66,8 ±4,8* 69,4 ± 4,9* 68,2 ± 3,2*

Альбумин, г/л 34,2 ± 2,4 37,2 ± 2,7 38,7 ±2,5 40,2 ± 2,3* 38,5 ± 2,8

Трансферрин, г/л 0,51 ±0,08 0,52± 0,08 0,55± 0,09 0,55± 0,09 0,95 ±0,1*

Гемоглобин, г/л 104,9 ± 8,7 100,6± 9,9 103,6± 9,7 107,1± 9,8 109,2±5,4

АЧЛ, тыс. 0,8 ±0,2 1,5 ±0,2* 1,7 ±0,1* 1,6 ±0,3* 1,5 ±0,2*

Холестерин, ммоль/л 2,5 ± 0,8 3,1 ± 0,9 3,9 ±1,0 3,4 ± 0,7 3,8 ± 0,5

Триглицериды, г/л 0,9 ±0,2 1,3 ±0,4 1,8± 0,2* 2,1± 0,5* 2,1 ± 0,5*

ОП, см 27,0 ± 3,6 26,9 ±3,2 26,7 ±3,4 26,4 ± 3,9 26,8 ± 2,6

ОМП, см 23,1 ± 3,5 23,2 ± 3,1 23,0 ± 2,8 22,7 ± 3,3 23,0 ± 2,4

КЖСТ, мм 12,5 ± 0,7 12,1 ± 0,5 12,0 ± 0,6 11,8 ±0,8 12,2 ±0,5

ИМТ, кг/м2 24,6 ±4,8 24,4 ± 4,0 24,3 ± 3,5 23,4 ± 3,9 23,1 ±3,4

* - р< 0,05 по отношению к исходным величинам

Таблица 12

Динамика показателей белкового обмена у пациентов подгруппы 1-Б на _ этапах исследования (п= 28 ).__

Параметры I этап (исходи. II этап (3-4 сутки п/о) III этап (7-8 сутки п/о) IY этап ( 14-15 сутки п/о) Y этап (20-21 сутки п/о)

Общий белок,г/л 69,2 ± 8,1 62,8 ± 7,0 65,8 ± 7,3 67,6 ± 7,0 64,0 ± 4,0

Альбумин, г/л 32,2 ± 4,2 28,3 ± 1,2 33,2 ± 9,5 34,3 ± 2,9 36,6 ± 2,5

Трансферрин, г/л 1,46 ±0,40 1,28 ±0,8 1,52 ± 0,5 1,66 ±0,61 1,97 ±0,16

Гемоглобин, г/л 106,5 ± 10,4 97,2 ±16,5 86,5 ± 9,8 87,2± 10,8 104,2 ± 9,8

АЧЛ, тыс. 0,8 ± 0,4 0,7 ± 0,3 1,1 ± 0,3 1,3 ±0,4 1,4 ±0,2

Холестерин, ммоль/л 4,1 ±1,1 5,0 ± 0,9 4,7 ±0,3 3,2 ± 0,5 4,5 ± 0,8

Триглицериды, г/л 1,6 ±0,4 1,5 ± 0,5 1,4 ±0,3 1,4 ± 0,4 2,3 ± 0,3

ОП, см 28,7 ± 5,8 29,0 ±3,0 29,5 ± 3,1 28,5 ±3,0 28,1 ±3,8

ОМП, см 25,9 ±3,6 24,9 ± 4,8 25,3 ± 3,9 24,7 ± 4,0 24,8 ± 4,0

КЖСТ, мм 13,1 ± 5,2 13,0 ±3,5 13,1 ± 6,3 12,3 ± 6,1 12,0 ±5,7

ИМТ, кг/м2 26,7 ± 2,3 24,9 ± 1,8 25,6 ±1,6 25,4 ±1,8 25,3 ± 1,8

*- р < 0,05 по сравнению с исходными значениями.

Динамика биохимических и антропометрических маркеров БЭН у пациентов подгруппы I-Б, у которых применялся сипинг ЭПС «Нутризон сухой порошок» представлено в таблице 12. Мы не выявили достоверного увеличения значений общего белка, альбумина, ТФ и Нв у пациентов за весь период лечения. В тоже время данные показатели не снижались, а значения общего белка у 42,8% больных и альбумина у 25% пациентов, начиная с 3-его этапа лечения были выше 65 г/л и 35 г/л. Увеличение уровня ТФ в крови было менее выражено по сравнению с подгруппой I-A и составил к окончанию лечения 34,9%.

Средние величины показателей антропометрии достоверно не изменили своих значений в течение трех недель лечения. Однако, у отдельно взятых пациентов с обширными ГНРМТ за 21-28 день лечения в стационаре потеря веса доходила до 3-5 кг.

3. Результаты исследований у пациентов П-ой группы.

У всех пациентов, вошедших во П-ю группу исследования, на момент госпитализации в клинику был выявлен повышенный уровень сахара в крови (свыше 11 ммоль/л), обусловленный либо СГ, либо наличием СД типа 2 в 20

анамнезе. С первых суток п/о периода у пациентов подгруппы П-А ( п= 23) проводили дополнительное питание методом сипинга на основе ЭПС «Нутриен Диабет» (Нутритек, Россия). Результаты исследования биохимических и антропометрических маркеров БЭН на этапах исследования представлено в таблице 13. В течение ближайших 3-4 суток лечения мы не выявили достоверных изменений со стороны показателей общего белка, альбумина и ТФ. Вышеуказанные показатели были практически идентичны исходным значениям. В дальнейшем прослеживалась четкая их тенденция на повышение, в особенности ТФ, изменения которого по отношению к исходным величинам достигли 75,0% ( р= 0,02). Другие показатели, отражающие висцеральный пул белка повысились в меньшей степени. Наиболее выраженные изменения претерпели показатели АЧЛ, рост которых на фоне НП посредством сипинга ЭПС «Нутриен Диабет» стал достоверно превышать исходные величины уже к 3-му этапу исследования.

Таблица 13

Показатели белкового обмена у пациентов II-A подгруппы (п= 23)._

Параметры I этап (исходи. II этап (3-4 сутки п/о) III этап (7-8 сутки п/о) IY этап (14-15 сутки п/о) Y этап (20-21 сутки п/о)

Общий белок, г/л 63,1 ± 9,3 64,3 ± 3,8 65,1 ± 4,78 70,0 ± 8,5 66,1 ± 4,5

Альбумин, г/л 38,1± 5,8 38,8 ± 3,8 38,0 ±2,7 37,6 ±4,6 34,7 ±3,1

Трансферрин, г/л 1,20 ± 0,31 1,17± 0,19 1,3 2± 0,13 1,7 ±0,2 2,1 ± 0,3*

Гемоглобин, г/л 115,8 ± 11,7 102,0± 10,8 93,7± 9,2 102,3 ± 8,4 107,5 ±6,4

АЧЛ, тыс. 0,9 ±0,4 1,2 ±0,6 1,7 ± 0,2* 1,6 ± 0,3 1,4 ±0,2

ОП, см 29,4 ±4,7 29,3 ± 4,8 29,0 ±4,0 28,0 ± 4,6 27,8 ± 4,6

ОМП, си 25,2 ± 5,3 24,7 ±5,8 24,4 ±4,7 24,0 ± 5,2 24,1 ± 5,1

КЖСТ, мм 12,9 ±6,0 13,3 ± 5,8 14,6 ±7,0 12,6 ±6,2 11,1 ±5,7

ИМТ, кг/м2 31,3 ±3,4 25,2 ± 2,8 29,9 ±4,5 25,7 ±1,2 25,8 ± 1,8

* - р< 0,05 по отношению к исходным величинам

Аналогичные результаты были получены у пациентов I-A подгруппы, где

применялся «Нутридринк». На фоне применения «Нутризон сухой порошок» у

пациентов подгруппы I-Б таковой динамики значений АЧЛ не прослеживалось.

В качестве контроля ( подгруппа П-Б) были использованы результаты

лечения у больных с СГ или СД типа 2, прооперированных в 2004 г (таблица 14).

Как видно из представленных данных на всем протяжении лечения у пациентов сохранялась выраженная лимфопения и анемия. Показатели общего белка достоверно отличались от исходных величин только к 5-му этапу исследования. Если сравнить направленность изменений биохимических показателей с аналогичными в подгруппе 1-В, то можно заметить, что отсутствует динамика АЧЛ в подгруппе Н-Б, когда в подгруппе 1-В даже на фоне стандартного питания имелось повышение значений АЧЛ к 5-му этапу исследования. По-видимому, у больных с СД имеется исходное снижение иммунного статуса, а на фоне гнойно-инфекционного процесса оно только усугубляется. Данное обстоятельство лишь подчеркивает целесообразность проведения специального дополнительного питания у хирургических больных с сопутствующим СД.

Таблица 14

Динамика общего белка, НЬ и АЧЛ у пациентов подгруппы И-Б (п = 12).

Параметры I этап (исходи. II этап (3-4 сутки п/о) III этап (7-8 сутки п/о) IV этап (14-15 сутки п/о) У этап ( 20-21 сутки п/о)

Общий белок, г/л 51,3 ± 5,8 61,2 ± 6,0 63,6 ± 7,5 63,7 ± 7,4 64,1 ± 5,3*

АЧЛ, тыс. 1,0 ±0,3 0,8 ± 0,4 0,6 ± 0,3 0,5 ± 0,1 0,9 ± 0,2

Гемоглобин, г/л 116,6 ±8,0 111,3±9,2 105,5± 6,1 100,2± 4,2 101,3±3,1

* - р< 0,05 по отношению к исход! Динамика саха 1Ым величинам Таблица 15 ра крови у пациентов П-ой группы

Параметры 1этап (исходи. II этап (3-4 сутки п/о) III этап (7-8 сутки п/о) 1У этап (14-15 сутки п/о) У этап (20-21 сутки п/о)

П-А подгруппа И-Б подгруппа 14,5 ±3,4 21,4 ±2,4 10.7 ±2,3* 11.8 ±3,3* 9,6 ± 2,6* 12,0 ± 0,7* 8,4 ±2,1* 10,2 ± 0,8* 7,4 ± 2,6* 8,8 ± 2,0*

* - р< 0,05 по отношению к исходным величинам

Сравнение динамики уровня гликемии у пациентов подгрупп И-А и II- Б отражены в таблице 15. Проводимая инсулинотерапия у пациентов обеих подгрупп, направленная на снижение гипергликемии, была эффективной, начиная со 2-го этапа исследования. В тоже время потребность в инсулине у пациентов подгруппы Н-А была меньше (таблица 16). 22

Таблица 16

Потребность в инсулине (ЕД/сут) у пациентов Н-ой группы_

Параметры 1-е сутки II этап III этап 1У этап Y этап

(3-4 (7-8 ( 14-15 ( 20-21

сутки сутки сутки п/о) сутки п/о)

п/о) п/о)

Ц-А подгруппа 26,3 ± 5,3 26,0 ±5,2 24,2 ± 4,1 19,4 ± 5,5* ** 16,5 ±6,0* **

И-Б подгруппа 33,0± 1,4** 29,0 ±1,4 32,0 ± 2,8 32,5 ± 6,4 29,0 ± 4,2

*- р < 0,05 по сравнению с исходными значениями, ** - р< 0,05 между подгруппами

Таким образом, дополнительное питание посредством сипинга ЭПС «Нутриен Диабет» способствовало понижению сахара, при этом суточная потребность в инсулине была ниже, чем в контрольной подгруппе.

5. Антистрессовая защита в послеоперационном периоде у хирургических больных с ГНРМТ.

К фактору, поддерживающего катаболизм у хирургических больных в послеоперационном периоде, относится напряжение симпатоадреналовой системы, что может быть связано с эффективностью обезболивания. На протяжении ряда лет в нашей клинике для лечения ПБС у хирургических больных с ГНРМТ применяется комбинация одного из НПВС (например, кеторола) и спазмолитика (баралгина). Отмечено, что данный способ послеоперационного обезболивания устраняет гиперкортизолемию в течение ближайших суток после операции (таблица 17), как у соматически здоровых пациентов, так и с сопутствующим СД и тем самым способствует повышению эффективности НП.

Таблица 17

Динамика кортизола в крови у пациентов 1-ой и Н-ой групп.

Параметры I этап II этап III этап 1У этап У этап

(исходи. (3-4 (7-8 (14-15 (20-21

сутки сутки сутки п/о) сутки

п/о) п/о) п/о)

К0рти30Л,мкг/дп

1-я группа (п=53) 26,0 ±2,5 21,7± 1,3 19,7± 1,5* 19,4 ±2,4* 16,3 ± 1,2*

П-А подгруппа (п=23) 24,2 ± 7,2 26,1± 2,9 22,1 ±2,1 18,0 ± 3,4* 14,3 ±3,1*

Глюкоза, ммоль/л

1-я группа (п=53) 5,9 ± 1,7 5,6 ± 0,7 5,1 ± 0,5 5,4 ± 0,5 5,7 ± 0,2

П-А подгруппа (п=23) 14,5 ±3,4 10,7 ±2,3* 9,6 ± 2,6* 8,4 ±2,1* 7,4 ± 2,6*

*- р < 0,05 по сравнению с исходными значениями.

выводы

1. Наиболее информативными при определении БЭН у хирургических больных с гнойными ранами мягких тканей конечностей в послеоперационном периоде являются биохимические маркеры - трансферрин и абсолютное число лимфоцитов, которые снижены против нормы соответственно у 100% и 92,7% больных. Значения общего белка и альбумина не изменены соответственно у 46,3% и 64,5% больных. Показатели антропометрии на начальных этапах лечения не отражают тяжесть развития БЭН.

2. Гиперкалорические ЭПС имеют преимущество перед изокалорическими ЭПС (при их стандартном разведении) при проведении дополнительного питания в виде сипинга у больных с ГНРМТ. Нормализация показателей трансферрина, АЧЛ, альбумина наступает через 7-8 дней с момента начала лечения и проведения сипинга. К окончанию лечения величины трансферрина, АЧЛ и общего белка повысились против исходных значений соответственно на 86,2%, на 87,5% и на 18,6%.

3. Симптоматическая гипергликемия (сахар крови > 11 ммоль/л) выявляется у 7,3% больных с ГНРМТ. Нутритивная поддержка посредством сипинга энтеральной питательной смесью "Нутриен Диабет" позволяет сократить потребность в инсулине до 16-24 ЕД/сут против 29-32 ЕД/сут в контрольной подгруппе в ближайшие 7-8 дней с момента начала лечения.

4. Исходная гиперкортизолемия выявляется у подавляющего большинства хирургических больных (67,7%) с ГНРМТ на момент госпитализации в клинику. Послеоперационное обезболивание посредством комбинации НПВС (кеторола в дозе 90 мг/сут) и спазмолитика баралгина (5,0 х 3 раза /сут) является эффективным методом лечения послеоперационной боли у больных с ГНРМТ. Не выявлено прямой зависимости между уровнем гиперкортизолемии и гипергликемии у больных с сопутствующим СД типа 2 в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У всех пациентов с ГНРМТ на момент госпитализации в клинику имеется различной степени выраженности БЭН. При этом антропометрические показатели БЭН такие, как ОП, ОМП, ИМТ могут больше указывать на наличие у людей избыточной массы тела, чем на развитие гипотрофии. Соматический пул белка не успевает выражено измениться за 3-5 дней с момента заболевания. Наиболее выраженные изменения касаются висцерального пула белка по данным общего белка, альбумина и трансферрина. Желательно также оценивать уровень преальбумина и ретинол-связывающего белка.

2. Сипинг является высокоэффективным методом НП у хирургических больных с сохранением самостоятельного питания. Для дифференцированного выбора питательной смеси для сипинга можно использовать значения трансферрина в плазме крови. Если его значения менее 1,7 г/л, то выбор ЭПС следует сделать в пользу гиперкалорических смесей ( например, Нутридринк). При значениях трансферрина более 1,75 г/л для сипинга можно использовать стандартные изокалорические смеси.

3. У всех больных с сопутствующим СД или СГ назначение ЭПС класса "Диабет" следует проводить в ранние сроки лечения. ЭПС "Нутриен Диабет" хорошо переносится пациентами при пероральном применении в виде сипинга. Ведение пациентов с сопутствующим СД типа 2 целесообразно по общим стандартным схемам с оценкой уровня сахара в крови каждые 3-4 часа и ежедневной оценки потребности в инсулине. Сипинг ЭПС класса "Диабет" позволяет снизить суточные дозы инсулина для достижения приемлемого для пациентов уровня сахара в кровь, начиная с 3-4 дня от начала лечения.

4.Следует уделять большое внимание адекватной послеоперационной анальгезии у больных с ГНРМТ в течение всего периода лечения. Нужно учитывать, что пациентам проводятся многократные этапные санации гнойной раны, которые следует рассматривать, как самостоятельные операции. Комбинация НПВС и спазмолитика в 95% случаев бывает достаточной для качественного лечения болевого синдрома.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шадиев И.А., Козлов В.Ф, Свиридов C.B. Исходный нутритивный статус и кортизолемия у хирургических больных. // Материалы VII -ой Межрегиональной научно-практической конференции. «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний », г. Великий Новгород, 11-12 апреля, 2007, с . 110-111.

2. Шадиев И.А., Свиридов C.B., Козлов В.Ф. Исходный уровень кортизолемии, гипергликемии и белково-энергетической недостаточности у хирургических больных с обширными флегмонами мягких тканей. // Новости анестезиологии и реаниматологии 2007, № 3, с. 138.

3. Шадиев И.А., Свиридов C.B., Исмаилова 3.3., Козлов В.Ф., Бакушин B.C., Смольцов Е.Ю. Оценка показателей белково-энергетической недостаточности у хирургических больных с обширными гнойными ранами мягких тканей. // Анестезиологии и реаниматология, 2008, №3, с. 25-27.

4. Шадиев И.А., Свиридов C.B., Исмаилова 3.3., Кумахова А.Х., Ванюшина И.А., Федоров C.B., Шварцев А.О. Сиппинг, как способ коррекции белково-энергетической недостаточности у пациентов в ОРИТ. // Анестезиология и реаниматология, 2008, №4, с. 31-34

Актуальность проблемы. Инфекции мягких тканей (МТ) конечностей и туловища являются одной из ведущих патологий в структуре, как первичной обращаемости хирургических больных в амбулаторно-поликлинические учреждения, так и в стационары и составляют 33-40% всех госпитальных инфекций [ 19,41,42, 53,60].

Наличие обширной гнойной раны МТ формирует у пострадавших симптомокомплекс, обусловленный интоксикацией, болью, водно-электролитными расстройствами, органной дисфункцией и др. [13,56,87]. Столкновение высоковирулентной инфекции с обширным некрозом МТ на фоне дезинтеграции защитных механизмов и систем регуляции приводит к трансформации местного воспалительного ответа в системный - Systemic Inflammatory Response (SIRS) [ 54,194].

Особенностью обменных нарушений при высокоинвазивной раневой инфекции является развитие гиперметаболизма, который представляет собой суммарный метаболический ответ организма на генерализованную воспалительную реакцию [24,74,194]. Нутритивная поддержка (НП) рассматривается, как важнейший элемент комплексной интенсивной терапии, проводимой в послеоперационном периоде у больных с некротическими инфекциями МТ [48]. Отмечено, что при тяжелой гнойной инфекции на протяжении более 30 дней выраженный дефицит питания развивается у 17,5% больных, а более 60 дней - у 58,3% [13,16]. Современная тактика НП предусматривает возможность применения у больных с гнойнонекротическими ранами мягких тканей (ГНРМТ) в зависимости от клинической ситуации различных вариантов НП: полного парентерального питания (ППП), энтерального зондового питания, смешанного питания и др. В последние годы большое внимание уделяется пероральному приему энтеральных питательных смесей (ЭПС) в виде сипинга, который дополняет естественное питание у больных в рамках стандартного общебольничного пищевого рациона. При этом, калорический эквивалент сипинга, как правило, 5 не превышает 500-600 ккал/сут [161,173]. В тоже время, необходимы более четкие критерии по дифференцированному выбору ЭПС для сипинга с учетом исходных биохимических и антропометрических нарушений питательного статуса.

Особую проблему составляют хирургические больные с сопутствующим сахарным диабетом (СД) и стрессорной гипергликемией (СГ) [37,137]. Для коррекции белково-энергетической недостаточности (БЭН) у больных с СД и СГ разработаны специальные ЭПС класса «Диабет», которые способствуют более быстрой стабилизации уровня сахара в крови. В тоже время, нет единого мнения по оценке их эффективности, как дополнительного питания методом сипинга в послеоперационном периоде у больных с ГНРМТ, что требует специального изучения. Важнейшим аспектом в коррекции гипергликемии у больных с ГНРМТ является устранение послеоперационного стресса, проведение адекватного послеоперационного обезболивания на протяжении всего периода лечения с учетом того, что пациентам проводятся многократные этапные санации гнойной раны.

Цель исследования: улучшить результаты лечения хирургических больных с некротическими инфекциями мягких тканей в послеоперационном периоде за счет коррекции белково-энергетической недостаточности методом сипинга гиперкалорическими и стандартными энтеральными питательными смесями.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Определить информативность антропометрических и биохимических маркеров белково-энергетической недостаточности по оценке исходного нутритивного статуса и их динамику в послеоперационном периоде у хирургических больных с некротическими инфекциями мягких тканей конечностей и туловища.

2. Сравнить эффективность дополнительного к стандартному рациону питания сипинга гиперкалорическими и стандартными энтеральными питательными смесями, как метода коррекции белково-энергетической недостаточности у б хирургических больных с обширными гнойными ранами мягких тканей на протяжении 3-х недель послеоперационного периода;

3. Оценить эффективность дополнительного питания энтеральной питательной смеси «Нутриен Диабет» в послеоперационном периоде у хирургических больных с гнойными ранами мягких тканей и сопутствующим сахарным диабетом типа 2.

4. Выявить взаимосвязь между степенью гипергликемии и уровнем кортизолемии у больных с ГНРМТ без сопутствующего сахарного диабета и с сопутствующим сахарным диабетом типа 2.

Научная новизна.

Проведен анализ информативности антропометрических и биохимических маркеров белково-энергетической недостаточности, отражающих состояние соматического и висцерального пула белка, у хирургических больных с обширными гнойными ранами мягких тканей на момент госпитализации в клинику и на протяжении 3-х недель лечения в стационаре. Показано, что на момент госпитализации у больных с ГНРМТ конечностей и туловища первичные изменения нутритивного статуса обусловлены снижением висцерального пула белка, чем соматического. Показатели трансферрина в плазме крови у обследованных пациентов были снижены против нормы в 1,5-4 раза, несмотря на небольшие сроки, прошедшие с момента получения травмы и инфицирования раны.

Показано, что применение стандартной энтеральной питательной смеси «Нутризон сухой порошок» в виде сипинга позволяет нормализовать основные показатели белкового обмена в послеоперационном периоде у больных с ГНРМТ, но по эффективности уступает гиперкалорической питательной смеси «Нутридринк». Особенно это выражено по темпам стабилизации в крови траснсферрина и абсолютного числа лимфоцитов. Предложен дифференцированный подход по выбору ЭПС в зависимости от исходных значений трансферрина.

Показано, что послеоперационное обезболивание на основе ненаркотических противовоспалительных средств и спазмолитиков позволяет устранить у больных с ГНРМТ конечностей исходную гиперкортизолемию в течение ближайших 2-х суток с момента начала лечения. Не выявлено прямой зависимости между уровнем кортизола и гликемии в послеоперационном периоде у хирургических больных с ГНРМТ и сопутствующим сахарным диабетом типа 2 или стрессорной гипергликемией (СГ).

На фоне сипинга энтеральной питательной смеси «Нутриен Диабет» у больных с СД типа 2 и СГ суточная потребность в инсулине, начиная с 6-7-х суток послеоперационного периода была существенно ниже по сравнению с контрольной группой больных.

Практическая значимость.

Практическому здравоохранению предлагается новый подход по коррекции белково-энергетической недостаточности у хирургических больных с обширными ГНРМТ конечностей и туловища на основе сипинга стандартными и гиперкалорическими питательными смесями с учетом динамического контроля за антропометрическими и биохимическими маркерами питательного статуса.

Разработана тактика антистрессовой защиты на протяжении 3-х недель хирургического лечения больных с ГНРМТ. Отмечена высокая эффективность и безопасность послеоперационного обезболивания на основе комбинации Hi ЛВС (кеторола или кетонала в/м 60-90 мг/сут) и спазмолитика баралгина (в/м 5,0 мл - 2-3 раза/сут), как у пациентов с сопутствующим СД типа 2 или стрессорной гипергликемией, так и у соматически здоровых пациентов.

Раннее назначение энтеральной питательной смеси «Нутриен Диабет» методом сипинга позволяет уменьшить суточную потребность в инсулине в послеоперационном периоде у хирургических больных с ГНРМТ и сопутствующим СД типа 2 или стрессорной гипергликемией.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии и отделения гнойной хирургии ГКБ № 4 г. Москвы. Используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии л/ф РГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на : X-ом Международном конгрессе « Парентеральное и энтеральное питание», 22-26 декабря, г. Москва, 2006 г.; XXXIII Юбилейной сессии, посвященной 40-летию ЦНИИ гастроэнтерологии, Объединенном съезде Научного общества гастроэнтерологов России, Союза педиатров России, Научного центра здоровья детей РАМН и ГОУ ВПО РГМУ, 20-23 марта 2007 г; конференции РАСХИ: «Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии, травматологии и интенсивной терапии, 21-22 июня 2007г., Москва; на научно-практической конференции в МНИОИ им. П.А.Герцена «Современные вопросы нутритивной поддержки в хирургии», 12 ноября 2007г; на IX Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье», Москва, 3-5 декабря 2007 г;

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы.

выводы

1. Наиболее информативными при определении белково-энергетической недостаточности у хирургических больных с гнойными ранами мягких тканей конечностей в послеоперационном периоде являются биохимические маркеры -трансферрин и абсолютное число лимфоцитов, которые снижены против нормы соответственно у 100% и 92,7% больных. Значения общего белка и альбумина не изменены соответственно у 46,3% и 64,5% больных. Показатели антропометрии на начальных этапах лечения не отражают тяжесть развития БЭН.

2. Гиперкалорические ЭПС имеют преимущество перед изокалорическими ЭПС ( при их стандартном разведении) при проведении дополнительного питания в виде сипинга у больных с ГНРМТ. Нормализация показателей трансферрина, A4JI, альбумина наступает через 7-8 дней с момента начала лечения. На фоне сипинга ЭПС "Нутридринк" к окончанию лечения величины трансферрина, A4JI и общего белка повысились против исходных значений соответственно на 86,2%, на 87,5% и на 18,6%.

3. Симптоматическая гипергликемия ( сахар крови >11 ммоль/л) выявляется у 7,3% больных с ГНРМТ. Нутритивная поддержка посредством сипинга энтеральной питательной смесью "Нутриен Диабет" позволяет сократить потребность в инсулине до 16-24 ЕД/сут против 29-32 ЕД/сут в контрольной подгруппе в ближайшие 7-8 дней с момента начала лечения.

4. Исходная гиперкортизолемия выявляется у подавляющего большинства хирургических больных (67,7%) с ГНРМТ на момент госпитализации в клинику. Послеоперационное обезболивание посредством комбинации НПВС (кеторол в дозе 90 мг/сут) и спазмолитика баралгина ( 5,0 х 3 раза /сут) является эффективным методом лечения послеоперационной боли у больных с ГНРМТ. Не выявлено прямой зависимости между уровнем гиперкортизолемии и гипергликемии у больных с сопутствующим СД типа 2 в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Следует учитывать, что у всех без исключения пациентов с ГНРМТ на момент госпитализации в клинику имеется различной степени выраженности белково-энергетическая недостаточность. При этом антропометрические показатели БЭН такие, как ОП, ОМП, ИМТ могут больше указывать на наличие у людей избыточной массы тела (ожирение), чем на развитие гипотрофии. Соматический пул белка, как правило, не успевает выражено измениться за 3-5 дней с момента заболевания. Наиболее выраженные изменения касаются показателей БЭН, отражающих висцеральный пул белка таких, как общий белок, альбумин и особенно трансферрина. При возможности необходимо оценивать уровень преальбумина и ретинол-связывающего белка.

2. Сипинг является высокоэффективным методом нутритивной поддержки у хирургических больных с сохранением самостоятельного питания. Для дифференцированного выбора питательной смеси для сипинга можно использовать значения трансферрина в плазме крови. Если его значения менее 1,7 г/л, то выбор ЭПС следует сделать в пользу гиперкалорических смесей ( например, Нутридринк). При значениях трансферрина более 1,75 г/л выбор ЭПС для сипинга не имеет принципиального значения.

3. У всех больных с сопутствующим сахарным диабетом или стрессорной гипергликемией ЭПС класса "Диабет" следует назначать в ранние сроки лечения. ЭПС "Нутриен Диабет" хорошо переносится пациентами при пероральном применении в виде сипинга. Ведение пациентов с сопутствующим СД типа-2 целесообразно по общим стандартным схемам с оценкой сахара в крови каждые 3-4 часа и ежедневной оценкой потребности в инсулине. На фоне сипинга ЭПС класса "Диабет" суточные дозы инсулина могут быть уменьшены, начиная с 3-4 дня от начала лечения.

4. Следует уделять большое внимание адекватной послеоперационной анальгезии у больных с ГНРМТ в течение всего периода лечения. Нужно учитывать, что пациенты переносят многократные этапные санации гнойной раны, которые следует рассматривать, как самостоятельные операции,

112 имеющие свой пред-интра-и послеоперационный период. Комбинация НПВС и спазмолитика в 95% случаев бывает достаточной для качественного лечения болевого синдрома. Наркотические анальгетики должны применяться только при выраженном болевом синдроме и гиперкортизолемии.