Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Сочетанное использование лазеромагнитофореза витамина Е и бальнеотерапии в медицинской реабилитации больных ИБС

РГ5 ОД

2 2 АПР/С02

На правах рукописи

ИЩЕНКО Галина Николаевна

СОЧЕТАННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАЗЕРОМАГНИТОФОРЕЗА ВИТАМИНА Е И БАЛЬНЕОТЕРАПИИ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИБС

Специальность: 14.00.51.-

Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сочи - 2002

Работа выполнена в Научно-исследовательском центре курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор С.Н. Мамишев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук A.M. Ветитнев доктор медицинских наук М.Ю. Юсупов

Ведущая организация:

Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии МЗ РФ

Защита состоится « /У» 2002 г. в часов

на заседании Диссертационногоу Совета К.208.013.01 Научно-исследовательского центра курортологии и реабилитации (г.—Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Министерства здравоохранения Российской Федерации (354024, г. Сочи Краснодарского края, Дорога на Большой Ахун, 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев МЗ РФ.

Автореферат разослан « se » 2002 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета К.208.013.01 кандидат медицинских наук

I. Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и, в первую очередь ише-мическая болезнь сердца (ИБС), продолжают оставаться ведущей причиной смертности населения (53-55% от общей смертности) (Е.И. Чазов,1996; Р.Г. Оганов,1999; Д.М. Аронов,2000). Поэтому, весьма актуальной остается проблема поиска и совершенствования эффективных методов лечения и профилактики ССЗ.

Основными факторами риска развития ИБС на сегодняшний день являются артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, психоэмоциональное напряжение, наклонность к гиперкоагуляции, ожирение, курение (Г.Г. Арабидзе, 1999; Б.А. Сидоренко, 1999; О.Д. Остроумова, 1999; Р.Г. Оганов, 2000). Принимая во внимание тот факт, что ИБС является многофакторным и поли-этиологичным заболеванием, соответственно и профилактика и лечение данного заболевания должны быть многофакторными и включать лечебные методы коррекции факторов риска (A.M. Калинина, 1996). Санаторно-курортное лечение с использованием естественных и преформированных физических факторов является одним из этапов реабилитации больных ИБС, лишено отрицательного действия медикаментозных средств и направлено на стимуляцию компенсаторных возможностей организма (М.Г. Рыбинская, 1995; В.Ю. Семенов, 2000), улучшая при этом процессы кардиогемодинамики, физическую работоспособность, нормализуя метаболические нарушения. Актуальным остается вопрос дифференцированного применения методов физио-бальнеоте-рапии у больных ИБС с учетом выраженности тех или иных факторов риска. Основой развития и прогрессирования ИБС является атеросклеротическое поражение сосудов. Наибольший интерес вызывает гипотеза о том, что витамины - антиоксиданты, в частности, витамин Е, замедляют прогрессирование атеросклероза, снижают риск развития ИБС и её осложнений (А.Л.Сыркин, 1998; P. Knekt, 1994; N.G. Stephens, 1996; J.M.Rapola, 1997), способствуют значительному уменьшению процессов перекисного окисления липидов, снижению атерогенности плазмы и повышению устойчивости мембран (Л.А.Лещинский, 1998; В.Ю. Гуляев, 1999; ИЛ. Медкова, 2000).

Весьма перспективным является одновременное воздейст-

вие магнитного поля и лазерного излучения (В.М. Боголюбов, С.М. Зубкова, 1998; B.C. Улащик, 1999). Поэтому, учитывая тот факт, что адаптоген витамин Е является естественным антиокси-дантом, обладает наибольшим антиатерогенным действием -целесообразно использовать введение витамина Е в организм больных ИБС с помощью магнитолазерного излучения, тем более, имеются литературные данные об увеличении проницаемости кожи под воздействием магнитолазерного излучения в 2 раза (В.П. Утехина, 1996).

Известно положительное влияние сероводородной и йо-добромной бальнеотерапии на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных ИБС, коррекцию некоторых факторов риска развития ИБС (В.И. Романов, 1974; Р.Ф. Акулова, 1977; И.А. Балабанова, 1982). В современных условиях весьма актуальным является вопрос использования более экономичных методов бальнеотерапии - в виде ингаляций минеральными водами. Механизм действия лазерного излучения, магнитного поля, сероводородной и йодобромной бальнеотерапии позволяют предполагать эффективность их комплексного применения при лечении и профилактике ИБС.

Цель работы. Разработать новые оптимальные методы медицинской реабилитации больных ИБС при санаторно-курортном лечении с помощью сочетанного применения лазеромагнит-ного воздействия и минеральных вод.

Задачи исследования

1. Изучить влияние лазеромагнитофореза витамина Е, как самостоятельного лечебного метода, на клиническое течение, психоэмоциональную устойчивость, реакции адаптации, кардио-гемодинамику, физическую работоспособность, липидный обмен, перекисное окисление липидов, антиоксидантную защиту, свертывающую систему крови у больных ИБС.

2. Изучить влияние лазеромагнитофореза витамина Е в сочетании с сероводородной и йодобромной бальнеотерапией на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, ли-попротеидный метаболизм, систему гемостаза у больных ИБС.

3. Оценить влияние различных лечебных комплексов с использованием лазеромагнитофореза витамина Е и минеральных вод на больных ИБС в зависимости от факторов риска.

4. Дать сравнительную оценку эффективности разрабатываемых новых реабилитационных технологий, включающих лазеромаг-нитофорез витамина Е, сероводородную и йодобромную бальнеотерапию, как непосредственно при санаторно-курортном лечении больных ИБС в различные сезоны года, так и в отдаленные сроки после него.

Научная новизна. Получены новые данные по механизму действия лазеромагнитофореза витамина Е (антиоксиданта и адаптогена), как самостоятельного лечебного метода, так и в сочетании с сероводородной и йодобромной бальнеотерапией по данным клинического течения заболевания, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, липопротеидного метаболизма и системы гемостаза больных ИБС. Лечебный метод сочетанного использования лазеромагнитофореза витамина Е в санаторно-курортной практике применяется впервые. Впервые разработаны новые программы восстановительного лечения (медицинской реабилитации) для больных ИБС, в основу которых положено комплексное использование природных и преформи-рованных физических факторов - минеральных вод в виде общих ванн и ингаляций и лазеромагнитофореза витамина Е. Впервые разработан новый метод медицинской реабилитации больных ИБС с учетом основных патогенетических механизмов развития заболевания, а также факторов риска развития ИБС.

Личный вклад автора. Автором осуществлялись: разработка и проведение методов восстановительного лечения больных 4 основных и контрольной групп наблюдения, модификация технологий отпуска процедур лазеромагнитофореза витамина Е и ингаляций минеральных вод, ведение и консультирование больных, обобщение и математико-статистический анализ результатов исследования, расчет критерий клинической и медико-зкономической эффективности использования различных лечебных комплексов при курортном лечении пациентов в клинике НИЦ КиР ЧЗУСС МЗ РФ. Исследования выполнялись совместно с сотрудниками Центра в рамках НИР кардиологической клиники, за что автор выражает им глубокую благодарность, а результаты исследований представлены в совместных публикациях. Доля участия автора в накоплении информации - более 70%, а в обобщении и анализе материала - до 100%.

Практическая значимость и реализация результатов исследования. На основании полученных результатов исследования разработаны новые программы восстановительного лечения больных ИБС в санаторно-курортных условиях природными и преформированными физическими факторами, обладающие нормализующим влиянием на сердечно-сосудистую, нервную системы, липопротеидный метаболизм, систему гемостаза, что значительно расширяет арсенал методов многофакторной профилактики и лечения ИБС. Разработан эффективный (92,5%) метод лечения, включающий лазеромагнитофорез витамина Е, йо-добромные ванны и ультразвуковые ингаляции омагниченного аэрозоля сероводородной воды, который может быть рекомендован для использования как в курортных учреждениях, так и практического здравоохранения. Результаты исследования вошли в программу последипломной подготовки врачей на циклах усовершенствования в НИЦ КиР МЗ РФ. По теме диссертации опубликовано 11 работ, включая методические рекомендации, пособие для врачей, патент на изобретение. Результаты работы внедрены в практику санаторно-курортных учреждений г.Сочи: ООО БГК "Мацеста" (2000г.), ОАО санаторий «Южное Взморье» (2001г.), ОАО санаторий «Зеленая Роща» (2001г.).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Лазеромагнитофорез витамина Е эффективен, как самостоятельный метод лечения у больных ИБС.

2. Комплексное применение природных (сероводородная и йо-добромная бальнеотерапия) и преформированных (лазеромагнитофорез витамина Е) физических факторов повышает эффективность санаторно-курортного лечения, выбор которого должен осуществляться дифференцировано с учетом факторов риска развития заболевания.

3. Наиболее оптимальным в многофакторной профилактике ИБС является комплекс, включающий лазеромагнитофорез витамина Е в сочетании с йодобромными ваннами и ультразвуковыми ингаляциями омагниченного аэрозоля сероводородной воды.

4. Терапевтический эффект санаторно-курортного лечения больных ИБС более выражен в тёплый период года в связи с включением в лечебный комплекс дозированной талассотерапии.

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) ЧЗУСС МЗ РФ. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании клинического отдела НИЦ КиР 18 февраля 2002г. и научно-методической проблемной комиссии при диссертационном Совете К.208.013.01 НИЦ КиР МЗ РФ 26 февраля 2002г. Материалы работы доложены на Международной научно-практической конференции "Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах Юга России" (2000г., г.Сочи).

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, включающего 243 источников на русском и 68 на иностранном языках. Основной текст работы изложен на 150 страницах машинописного текста, содержит 34 таблиц, 24 рисунка.

(I. Основное содержание работы.

База, объекты исследования и единицы наблюдения. Клиническое наблюдение проведено в условиях клиники НИЦ КиР (г. Сочи) ЧЗУСС МЗ РФ у 179 больных ИБС (32% мужчин и 68% женщин, средний возраст составил 51,5+0,8 лет), страдающих стенокардией напряжения (I20.8, МКБ-10) I (64%) и II (36%) функциональных классов (по Канадской классификации кардиологов), без нарушения ритма, с хронической сердечной недостаточностью не выше I ФК (MYHA) (3%), с факторами риска - артериальной гипертензией (39%), выраженным невротическим синдромом (29%), нарушениями липопротеидного метаболизма (100%), изменениями в свертывающей системе крови (45%), избыточной массой тела (42%).

Для решения поставленных в работе задач всем больным были проведены общеклинические и лабораторные обследования, а также специальные методы исследования: электрокардиография в 12 отведениях; велоэргометрия (изучались показатели толерантности к физической нагрузке, двойного произведения (ДП), максимального потребления кислорода (МПК). Для оценки сократительной функции миокарда и центральной гемодинамики использовался метод эхокардиографии с определением частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), ударного и минутного объёмов, сердечного индекса

(СИ), общего периферического сопротивления (ОПС), скорости циркулярного укорочения волокон миокарда и фракции выброса. При биохимических исследованиях изучались показатели ли-пидного обмена, перекисного окисления липидов, антиок-сидантной системы, свертывающей активности крови. Перекисное окисление липидов (ПОЛ) оценивалось по количеству образующихся диеновых коньюгатов (ДК) и малонового ди-альдегида (МДА) в строме эритроцитов и в липидах. Антиокси-дантная система анализировалась по активности каталазы и содержанию церулоплазмина. Оценка реакций адаптации определялась по количественно-качественному принципу (Л.Х. Гарка-ви, 1979). Отдалённые результаты были изучены при повторном лечении больных ИБС с исследованием тех же клинико-функциональных показателей. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel 97 с вычислением средних значений и их ошибок (М±т) и определением достоверности по t-критерию Стьюдента.

Методы лечения. Для разработки эффективных лечебных комплексов многофакторной профилактики и лечения ИБС на основании перечисленных методов исследования все наблюдаемые больные в зависимости от принимаемого лечебного комплекса были распределены на 5 групп (табл.1).

Таблица 1

_Гоуппы больных и используемые лечебные комплексы_

Лечебные факторы

Группы больных Лазеромагни-тофорез витамина Е Сероводородные ванны Йодобромные ванны Ультразвуковые ингаляции сероводородной водой

I II + " + + — —

III + _ + _

IV + _ + +

V — + — —

Йодобромные и сероводородные ванны назначались с У-У\ дня пребывания в клинике при температуре 36°С, продолжительностью от 8 до 15 минут, на курс 8 ванн, первые 2 через день, последующие: ежедневно (для йодобромных ванн) и 2 дня подряд с днем перерыва (для сероводородных ванн). Концентра-

ция сероводорода при I ФК стенокардии напряжения составляла 50-100-150 мг/л, при II ФК - 50 мг/л.

Лазеромагнитофорез витамина Е назначался больным со II дня пребывания в клинике и проводился на участке кожного покрова, ограниченного по вертикали линиями, проходящими по внутреннему краю левой лопатки и по линии остистых отростков позвоночника, а по горизонтали - линиями, проходящими по VI шейному и IV грудному позвонкам. Кожный покров указанной зоны обрабатывался однократно 30% раствором димексида в качестве пенетранта. После 15-минутной экспозиции на эту область накладывалась прокладка размером в 200 см2 фильтровальной бумаги, пропитанной 1 мл 30% масляного раствора токоферола ацетата. Излучатель АЛТ "Узор-А-2К" с вмонтированной кольцевой магнитной насадкой (К 28-9-5,6 мм с индукцией 20 мТл из комплекта МН-1-001 для лазерных и биофизических приборов) устанавливался контактно и после включения аппарата сканирующими движениями излучателя проводилась магнитола-зерная обработка поверхности в пределах прокладки со скоростью 2 см/сек. Режим излучения лазера импульсный (1500 Гц), время экспозиции в непрерывном режиме 300 сек. На курс 10 процедур (5 процедур - ежедневно, последующие 5 - через день).

Ультразвуковые ингаляции (УЗИ) омагниченного аэрозоля сероводородной воды проводились со II дня пребывания пациента в клинике с применением высокодисперстных аэрозолей сероводородсодержащей минеральной воды "Мацеста", получаемых и вводимых в дыхательные пути с использованием серийно выпускаемого ультразвукового ингалятора TUR USI 50. Кольцевой магнит К-44-24-9,3 мм с магнитной индукцией 65 мТл из комплекта МН-1-001 для лазерных биофизических приборов вмонтирован в тубус ингалятора, к которому присоединена трубка аппарат-пациент. Содержание сероводорода в минеральной воде 30 мг/л, скорость подачи аэрозоля 5 л/мин, время продолжительности дыхания аэрозолем-2 минуты, расход минеральной воды 5 мл на 1 ингаляцию, на курс-10 процедур (5 процедур -ежедневно, последующие 5 - через день).

Больным назначалась диета № 10, лечебная физкультура. В теплое время года в лечебный комплекс включалась климатотерапия: воздушные ванны по умеренному режиму, морские купания по умеренному режиму для больных I ФК и слабому - для

больных II ФК, солнечные ванны до 1,5 биодоз для больных I ФК и до 1-ой биодозы - для больных II ФК.

Результаты исследований. На основании клинических наблюдений и комплексного исследования у наблюдаемых больных была подтверждена ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения (120.8, МКБ-10) I или II функциональных классов (по Канадской классификации кардиологов). Наиболее частыми субъективными проявлениями заболевания были боли в области сердца (в 100% случаев) сжимающего или давящего характера с иррадиацией в левую руку, под лопатку, возникающие при физической или психоэмоциональной нагрузках, сердцебиение (70,3%), одышка при подъеме в гору (71,3%), головные боли (75,6%). Кроме этого, предъявлялись жалобы на нарушение сна (44,6%), раздражительность (26,6%), утомляемость, высокое чувство тревоги, конфликтности. При изучении адаптационных реакций больных ИБС в процессе исследования у 53,9% обследованных отмечены признаки напряжения или неполноценности реакций адаптации. Состояние острого стресса зарегистрировано у 2,5% больных.

Исследование гемодинамики методом эхокардиографии выявило у 65,5% больных неблагоприятный гипокинетический тип кровообращения, гиперкинетический тип отмечался у единичных больных (2,7%). При проведении велоэргометрической пробы 45,4% больных на высоте нагрузки достигали возрастной субмаксимальной ЧСС. О невысокой тренированности организма и сниженном коронарном резерве сердца свидетельствовало появление жалоб во время нагрузки на боль в области сердца у 10% больных, резкую одышку, чувство усталости, головную боль, головокружение у 19,2% больных. Смещение сегмента ST вниз от изолинии и нарушение сердечного ритма отмечено у 4,6% больных, повышение систолического АД выше 200 мм.рт.ст. - у 22,3% больных. В большинстве случаев отмечался гипертонический тип реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.

Исходно у всех больных во всех группах липидный обмен был нарушен, что выразилось в повышении уровня общего холестерина (43,3%), триглицеридов (23%), ЛПНП (бета-липопро-теидов) (51,7%) при нормальном или сниженном содержании ЛПВП (альфа-холестерина). При исследовании системы ПОЛ у

63,5% больных было увеличено количество ДК, у 70,3% - МДА в строме эритроцитов. Уровень церулоплазмина у 27% больных был выше нормы и активность каталазы была также повышена у 83,3% больных, что свидетельствовало о повышенной продукции перекиси водорода у больных, обусловленной активацией процессов перекисного окисления липидов. Гиперкоагуляцион-ные нарушения у обследуемых больных отмечались в разной степени выраженности и проявлялись в виде повышенного содержания фибриногена в 11,3% случаев, сниженной фибрино-литической активности плазмы (ФАП) в 38,0% случаев, повышенной толерантности плазмы к гепарину (ТПГ) в 10,8% случаев, укороченного коалинового времени (KB) в 23,6% случаев, т.е., почти у одной трети поступающих на санаторно-курортное лечение больных ИБС выявлен такой фактор риска, как наклонность к гиперкоагуляции. Наряду с этим, была выявлена подгруппа больных, у которых нарушения в системе свертывания крови свидетельствовали о гипокоагуляции, что указывало на дефицит плазменных факторов свертывания.

Полученные исходные данные больных ИБС свидетельствовали о необходимости применения комплекса лечебных воздействий для повышения адаптивных возможностей организма, физической работоспособности, нормализации центральной и периферической гемодинамики, улучшения показателей липо-протеидного метаболизма, системы гемостаза.

При анализе субъективной симптоматики в процессе лечения выявлена достаточно высокая эффективность лечебных комплексов во всех группах наблюдаемых больных. Отмечался заметный обезболивающий эффект, исчезли раздражительность, утомляемость, явления тревоги, в значительной степени улучшился сон. Следует отметить более выраженный антиангиналь-ный и седативный эффект во II, III и IV группах больных, которые, наряду с лазеромагнитофорезом витамина Е, получали сероводородную и йодобромную бальнеотерапию. Включение в комплекс общих йодобромных ванн за счет физических факторов обеспечивало более выраженный седативный эффект.

Комплексное санаторно-курортное лечение с использованием лечебных комплексов оказывало положительное влияние на адаптивные возможности больных ИБС. Из табл. 2 видно, что после лечения отмечался чёткий переход реакции стресса к

реакции тренировки, а также увеличение количества реакций повышенной активации за счёт уменьшение числа реакций спокойной активации. Отмечалось значительное снижение числа неполноценных реакций адаптации по всем группам на 11,7%.

Таблица 2

Динамика адаптационных реакций у больных ИБС

в процессе лечения (%)

Р е а к ц и и а д а п т а ц и и

Группы Сроки обследования стресс тренировки спокойной активации повышенной активации полноценные реакции неполноценные реакции

до лечения 10 4,5 26,4 59,1 66 34

1 после 6,5 8,0 24,7 60,8 70 30

изменение -3,5 + 3,5 - 1,7 + 1,7 + 4 -4

до лечения 2,В 2,5 23,1 71,8 41,0 59,0

II после — 5,1 20,5 74,4 53,8 46,2

изменение -2,6 + 2,6 -2,6 + 2,6 + 12,8 - 12,8

до лечения — 2,5 25,0 72,5 52,5 47,5

III после — 2,6 25,6 71,8 55,9 44,1

изменение — + 0,1 + 0,6 -0,7 + 3,4 - 3,4

до лечения — 6,0 27,3 66,7 36,4 63,6

IV после — 3,4 20,7 75,9 48,3 51,7

изменение — -2,6 -6,6 + 9,2 + 11,9 - 11,9

до лечения — — 15,4 84,6 34,6 65,4

V после — — 4,3 95,7 60,9 39,1

изменение — — -11,1 + 11,1 + 26,3 -26,3

Таким образом, улучшение субъективного состояния, психоэмоциональной устойчивости при активации адаптационных реакций в процессе лечения свидетельствовало об оптимальном уровне раздражающего действия лечебных методов и адекватном их выборе при санаторно-курортной реабилитации больных ИБС. "

По данным эхокардиографии лазеромагнитофорез витамина Е оказывал положительные сдвиги в функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы: у больных с гипокинетическим типом кровообращения СИ увеличился на 12,9% (р>0,05), при включении в лечебный комплекс сероводородных ванн СИ увеличился на 19,4% (р<0,01), йодобромных ванн - на 20,5% (р<0,02) с одновременным уменьшением ОПС на 6,2%, 7,3% и 9,8% соответственно. Воздействие сероводородной и йодобром-ной бальнеотерапии на фоне лазеромагнитофореза витамина Е благоприятно отразилось на показателях ударного индекса (УИ):

он увеличился на 10% во II группе больных и на 12,7% - в III группе. Сердечный выброс в данных группах возрос, в основном, за счёт повышения УИ. ЧСС при этом не изменилась. Показатели сократительной функции миокарда также подверглись положительной динамике. При анализе больных с эукинетическим типом гемодинамики отмечено незначительное снижение сердечного выброса во II и III группах при некотором повышении ОПС, однако сдвиги были незакономерными. В I группе больных, принимавших лазеромагнитофорез витамина Е, выявлено увеличение СИ на 5,8% за счёт повышения УИ на 16,5% и снижения ОПС на 12,5%. При анализе качественной стороны гемодинамики (табл. 3) отмечен переход гипокинетического типа кровообращения в более благоприятный эукинетический тип: положительные сдвиги наблюдались во всех группах.

Таблица 3

Изменение типов нардиогемодинамики у больных ИБС под влиянием

различных лечебных комплексов (число больных в %)

Груп- Типы кровообращения

п ы гиперкинетический э укинети чески й гипокинетический

тип тип тип

ДО после изменение до после изменение ДО после изменение

/ 6,0 9,5 + 3,5 27,3 38,1 + 10,8 66,7 52,4 -14,3

II 2,5 2,5 0 42,5 58,2 + 15,7 55,0 39,3 -15,7

III 0 0 0 25,0 45,0 + 20,0 75,0 55,0 -20,0

Всего 2,7 5,7 + 3,0 31,8 41,9 + 10,1 65,5 52,4 - 13,1

Таким образом, после проведенного лечения отчётливо выявляются положительные изменения со стороны сердечнососудистой системы. Под действием лечебных комплексов, включающих лазеромагнитофорез витамина Е как отдельно, так и в сочетании с сероводородными ваннами, улучшение процессов кардиогемодинамики происходило, прежде всего, за счёт увели-чения СИ и в меньшей степени - за счёт уменьшения тонуса периферических сосудов.

Физическая работоспособность после лечения, по данным ВЭМ-пробы, повышалась у всех больных. Наиболее благоприятные отчётливые сдвиги показателей физической работоспособности отмечались в группе больных, получавших лазеромагнитофорез витамина Е в комплексе с йодобромными ваннами

и ультразвуковыми ингаляциями сероводородной воды (IV группа). После лечения показатели систолического АД на высоте нагрузки в этой группе больных снизились на 11,5% у женщин (р<0,001), у мужчин - на 12,9% (р<0,001). Под действием лечебного комплекса, включающего лазеромагнитное воздействие и йодобромные ванны (III группа) реакция систолического АД снизилась на 11,7% у женщин (р<0,001) и на 10,1% у мужчин (р<0,01). В других группах на высоте нагрузки выявлена лишь тенденция к снижению систолического АД. После проведенного лечения у больных IV группы значительно снижалось диасто-лическое АД при нагрузке. Так, если до лечения диастолическое АД на высоте нагрузки составляло у женщин 108,0±3,74 мм.рт.ст. и у мужчин 95,2±2,07 мм.рт.ст., то после лечения - 92,4+3,08 мм.рт.ст. у женщин и 80,1±2,88 мм.рт.ст. - у мужчин (р<0,01). Положительная динамика в виде уменьшения ЧСС и снижения диа-столического АД, как в покое, так и на высоте физической нагрузки, отмечена также в I, II и V группах, но изменения были менее выражены (р>0,05).

На фоне снижения АД и урежения ЧСС устанавливался благоприятный тип гемодинамики. Наибольший прирост нор-мотонического типа (10,2%) отмечен при использовании лазе-ромагнитофореза витамина Е в сочетании с йодобромной и сероводородной бальнеотерапией. В этой группе мощность пороговой нагрузки возросла у мужчин с 144,6 до 160,5 Вт (р<0,01), а у женщин - с 84,9 до 97,0 Вт (р<0,02). Во II группе больных работоспособность возросла у мужчин с 140,0 до 152,8 Вт (р<0,05), а у женщин - с 97,6 до 108,0 Вт (р<0,05). Реакция сердечно-сосудистой системы на дозированную физическую нагрузку при комплексном использовании лазеромагнитофореза витамина Е и йодобромных ванн была также положительной. На фоне значительного снижения систолического АД на высоте нагрузки отмечалось повышение физической работоспособности у мужчин на 10,3% (р<0,05), а у женщин - на 14,7% (р>0,05). В группе больных, получавших сероводородные ванны, физическая работоспособность повысилась у мужчин всего на 6,0%, у женщин - на 10,0% (р>0,05). Изменения показателей физической работоспособности в I и V группах были несущественными, что дает возможность сделать вывод о менее выраженном тренирующем эффекте отдельно применяемых сероводородных ванн и лазе-

ромагнитного воздействия. При возросшей пороговой нагрузке статистически достоверное увеличение ДП на 13,7% у женщин и на 11,3% - у мужчин выявлено после сочетанного применения лазеромагнитного воздействия с сероводородной и йодобромной бальнеотерапией. Соответственно отмечалось увеличение МПК на высоте нагрузки: у женщин - с 1,587+0,06 до 1,804+0,07 л/мин (р<0,05), а у мужчин - с 2,620±0,07 до 2,915±0,09 л/мин. Благоприятные сдвиги показателей ДП и МПК под влиянием природных и преформированных физических факторов, свидетельствующие об улучшении снабжения кислородом органов и тканей во время нагрузки, о повышении сократительной способности миокарда, отмечены у больных других групп, однако изменения были менее выраженными.

Таким образом, полученные данные свидетельствовали о положительном влиянии используемых лечебных комплексов на физическую работоспособность больных ИБС. Улучшались показатели гемодинамики, АД, устанавливался благоприятный тип кровообращения, повышалась толерантность к физическим нагрузкам. Более выраженные положительные сдвиги отмечены при использовании лечебного комплекса, включающего лазеро-магнитофорез витамина Е, йодобромные ванны и ультразвуковые ингаляции омагниченного аэрозоля сероводородной воды.

Под влиянием проведенного лечения, с использованием различных лечебных комплексов, у больных отмечена положительная динамика показателей липидного обмена, выразившаяся в снижении уровня триглицеридов, холестерина, индекса атерогенности, ЛПНП и в повышении содержания ЛПВП. При этом, наиболее существенные изменения этих показателей отмечены в IV группе больных. Содержание общего холестерина крови в этой группе снизилось на 22,8% (р<0,001) на фоне повышения ЛПВП на 16,7% (р<0,001) и снижения индекса атерогенности на 24,6% (р<0,001). Уменьшение количества триглицеридов в крови на 20,3% и ЛПНП на 13,8% носило недостоверный характер. Использование лечебного комплекса, состоящего из лазеромагнитофореза витамина Е и сероводородных ванн также привело к положительным достоверным сдвигам в липидном обмене, но менее выраженным в процентном отношении. При использовании других лечебных комплексов изучаемые показатели по направленности имели аналогичную динамику липидного об-

мена, но в большинстве случаев, изменения статистически имели лишь высокую тенденцию к снижению показателей.

Наблюдалась положительная динамика показателей системы ПОЛ в виде снижения содержания ДК и МДА как в строме эритроцитов, так и в липидах, наиболее выраженная в группе больных, принимавших IV лечебный комплекс, однако в цифровом выражении они не достигали нормального уровня. Отмечено существенное снижение ДК на 26,4% (р< 0,001), МДА в строме эритроцитов на 15,2% (р<0,01) и в липидах на 33,1% (р<0,001). Синергический антиоксидантный эффект действия природных и преформированных физических факторов через активацию компенсаторных возможностей АОЗ выразился в повышении активности каталазы на 7,3% (р<0,01) и снижении исходно повышенного уровня церулоплазмина в этой группе больных на 12,3% (р<0,02). При использовании лазеромагнитофореза витамина Е в сочетании с сероводородными ваннами направленность динамики изучаемых показателей была аналогичной, однако статистическая достоверность выявлена лишь при динамике МДА эритроцитов, каталазы и церулоплазмина. Использование других комплексов (лазеромагнитофорез витамина Е отдельно и в сочетании с йодобромными ваннами, а также только сероводородные ванны) при сохранении благоприятной направленности динамики ПОЛ статистически достоверных сдвигов не вызывала. Отмечена незначительная активация системы АОЗ и снижение уровня продукта пероксидации.

Таким образом, с учетом динамики биохимических показателей, наиболее эффективным являлся комплекс с использованием лазеромагнитофореза витамина Е на фоне йодобромных ванн и ультразвуковых ингаляций сероводородной воды за счёт рационального и дифференцированного сочетания природных и преформированных физических факторов липотропного и анти-оксидантного действия.

По данным системы гемостаза после лечения с помощью лазеромагнитофореза витамина Е в подгруппе больных с наклонностью к гиперкоагуляции уровень фибриногена снизился с 4,10±0,08 до 3,54±0,46 г/л, в подгруппе больных с исходно пониженным содержанием фибриногена - возрос с 1,82±0,12 до 2,36±0,36 г/л. Аналогичная динамика прослеживалась и по другим показателям системы гемостаза: KB удлинилось на 20,8%,

ТПГ снизилась на 22,1%, ФАП повысилась на 19,3% у лиц с наклонностью к гиперкоагуляции. У больных, у которых отмечалась гипокоагупяция, положительная динамика выразилась в нормализации КВ, ТПГ и ФАП. Хотя изменения показателей в I группе больных были несущественными (р>0,05), четко прослеживалось модулирующее влияние лазеромагнитофореза витамина Е на систему гемостаза. Изменения показателей системы гемостаза после лазеромагнитного воздействия в сочетании с сероводородными ваннами были более значимыми, чем в I группе больных и достоверными практически по всем показателям. Положительное модулирующее действие данного лечебного комплекса на свертывающую систему крови обусловлено влиянием как лазеромагнитного воздействия, так и, в большей степени, общих сероводородных ванн. Однонаправленная динамика показателей системы гемостаза наблюдалась и у больных, получавших лазе-ромагнитное воздействие и общие йодобромные ванны: при наклонности к гипокоагуляции показатели свертывающей системы крови под влиянием лечения приходили к норме, а у больных с наклонностью к гиперкоагуляции достоверному изменению подверглись показатели КВ и ФАП. Комплексное использование лазеромагнитного воздействия, йодобромной и сероводородной бальнеотерапии способствовало значительным положительным сдвигам в системе гемостаза в сторону нормализации высоких и низких показателей. У больных с наклонностью к гиперкоагуляции отмечалось снижение фибриногена на 17,4% (р<0,001), ТПГ - на 31,6%, повышение ФАП на 16,5%, удлинение КВ на 20,3% (р<0,02). При гипокоагуляции рост фибриногена составил 39,7% (р<0,001), удлинение КВ - 15,1% (р<0,01), повышение ТПГ -18,6% (р<0,01), снижение ФАП - 14,3% (р<0,01). Менее существенные изменения показателей системы гемостаза при их тенденции к улучшению отмечены в V группе больных.

Таким образом, отмечено модулирующее действие природных и преформированных физических факторов на систему гемостаза, заключающееся в снижении исходно высоких показателей и увеличении исходно низких. Для больных ИБС, имеющих нарушения в системе гемостаза, наиболее эффективными являются комплексы, включающие лазеромагнитное воздействие с сероводородными ваннами, а также с йодобромной и сероводородной бальнеотерапией.

При сравнительной оценке использования различных лечебных комплексов в лечении ИБС, по данным клинико-физиологических реакций, динамике физической работоспособности, показателей липопротеидного метаболизма, системе гемостаза отмечена достаточно высокая эффективность (от 84,8% до 92,5%) всех методов лечения (табл. 4). Следует отметить, эффективность санаторно-курортного лечения наиболее выражена в тёплый сезон года в связи с включением в лечебные комплексы дозированной талассотерапии.

Таблица 4

Эффективность комплексного курортного лечения больных ИБС

при использовании физических факторов в разные сезоны года

Результаты лечения %)

Груп- значитель- улучше- незначи- без оценка в

пы ное улуч- ние тельное перемен баллах

шение улучшение

тёп- прохл. тёп- прохл. тёп- прохл. тёп- прохп. тёплый лрохладн.

лый сезон лый сезон лый сезон лый сезон сезон сезон

сезон сезон сезон сезон

1 75,0 58,8 12,5 23,5 12,5 17,7 3,63 ±0,18 3,41 ±0,19

И 5,0 10,0 85,0 40,0 5,0 35,0 5,0 15,0 3,90 + 0,12 3,45 ± 0,20

III 15,4 7,1 65,4 57,2 11,5 21,4 7,7 14,4 3,83 ±0,15 3,57 ±0,23

22,7 16,7 68,2 66,7 4,6 5,5 4,5 11.1 4,09 ± 0,14 3,89 ±0,16

V — — 43,8 50,0 43,7 20,0 12,5 30,0 3,31 ±0,17 3,20 ±0,29

При оценке эффективности следует учитывать и сроки наступления положительных изменений. В основном, улучшение субъективных данных, реакций адаптации и психоэмоциональной устойчивости отмечались к 5-7 дню пребывания в клинике у больных II, III и IV групп, к концу лечения - в I и V группах. Улучшение объективных данных, как правило, отмечалось к 1S-20 дню лечения.

При анализе отдаленных результатов курортного лечения следует отметить сохранение эффекта лечения в течение 910 месяцев с сохранением повышенной физической и психической работоспособности. Число больничных листов по месту жительства уменьшилось в 3,5 раза, дней нетрудоспособности в 4,6 раза по сравнению с периодом за год до лечения.

Выводы.

1.Лазеромагнитофорез витамина Е эффективен, как самостоятельный метод лечения у больных ИБС:

• обеспечивается четкий адаптогенный эффект, выразившийся в увеличении количества наиболее благоприятных реакций повышенной активации за счет уменьшения числа реакций стресса, тренировки, спокойной активации и снижения числа "неполноценных" реакций на 4,0 %;

• улучшаются показатели центральной гемодинамики, сократительной функции миокарда, липопротеидного метаболизма, повышается физическая работоспособность;

• при изучении влияния лазеромагнитофореза витамина Е на показатели системы гемостаза отмечен модулирующий эффект физических факторов, заключающийся в снижении исходно высоких показателей и увеличении исходно низких.

2. Комплексное применение природных (сероводородная и йо-добромная бальнеотерапия) и преформированных (лазеромаг-нитофорез витамина Е) физических факторов повышает эффективность санаторно-курортного лечения.

3. Выбор лечебных комплексов должен осуществляться дифференцировано с учетом выраженности того или иного фактора риска заболевания: больным ИБС, стенокардией напряжения (120.8, МКБ-10) 1-И функциональных классов (по Канадской классификации кардиологов) с превалирующими факторами риска - нарушениями в системе липидного обмена, ПОЛ, анти-оксидантной защиты, системе гемостаза показано назначение лазеромагнитофореза витамина Е в сочетании с сероводородной бальнеотерапией, а с такими факторами риска, как артериальная гипертензия и выраженное психоэмоциональное напряжение - в сочетании с йодобромными ваннами.

4. Наиболее оптимальным в многофакторной профилактике ИБС является комплекс, включающий лазеромагнитофорез витамина Е в сочетании с йодобромными ваннами, ультразвуковыми ингаляциями сероводородной воды, обеспечивающий улучшение субъективного состояния и психоэмоциональной устойчивости к 5-7 дню лечения, повышение физической работоспособности на 13%, улучшение показателей липопротеидного метаболизма с уменьшением продуктов перекисного окисления липидов и активацией системы антиоксидантной защиты.

5. Эффективность комплексных методов курортного лечения больных ИБС с учётом их дифференцированного выбора в зависимости от тяжести течения, приоритетного фактора риска

заболевания составляет от 84,8% до 92,5% при сохранении эффекта до 9-10 месяцев, снижении числа больничных листов за 1 год после лечения в 3,5 раза по основному заболеванию. Терапевтический эффект санаторно-курортного лечения больных ИБС более выражен в тёплый период года при включении в лечебный комплекс дозированной талассотерапии.

Практические предложения.

1. Рекомендуется перед назначением бальнеотерапии больным ИБС с целью ускорения процессов адаптации к условиям влажных субтропиков проводить лазеромагнитофорез витамина Е в межлопаточной области слева, ограниченной по вертикали линиями, проходящими по внутреннему краю лопатки и по линии остистых отростков позвоночника, а по горизонтали-линиями, проходящими по VI шейному и IV грудному позвонкам в течении 5 минут. На курс 10 процедур (5 процедур - ежедневно, последующие 5 - через день).

2. Наиболее эффективным является сочетанное использование лазеромагнитного воздействия с бальнеотерапией и целесообразно назначение следующих схем:

• сочетание лазеромагнитного воздействия с сероводородными ванами, которые назначаются с 6-го дня пребывания больного в клинике при температуре 36°С, продолжительностью 8-10-1215 минут, первые 2 ванны через день, последующие - 2 дня подряд с днем перерыва, с концентрацией сероводорода при I ФК стенокардии напряжения -50-100-150 мг/л, при II ФК -50 мг/л. Всего на курс 8 ванн.

• сочетание лазеромагнитного воздействия с йодобромными ваннами, которые назначаются также с 6-го дня пребывания больного в клинике при температуре 36°С, продолжительностью 8-10-12-15 минут, первые 2 ванны через день, последующие - ежедневно. На курс-8 ванн.

• сочетание лазеромагнитного воздействия с сероводородной и йодобромной бальнеотерапией. Ультразвуковые ингаляции омагниченного аэрозоля сероводородной воды (с содержанием сероводорода 30 мг/л) проводятся ежедневно - 5 процедур, последующие 5 - через день. На курс - 10 процедур. Йодобром-ные ванны назначаются с 6-го дня пребывания больного в клинике при температуре 36°С, продолжительностью 8-10-12-15

минут, первые 2 ванны через день, последующие - ежедневно. На курс - 8 ванн.

3. При выраженных нарушениях в липидном обмене, системе ан-тиоксидантной защиты, перекисного окисления липидов и ги-перкоагуляционном сдвиге целесообразно рекомендовать лечебный комплекс, включающий лазеромагнитное воздействие и сероводородные ванны; с такими факторами риска, как выраженное психоэмоциональное напряжение и артериальная гипертензия - лазеромагнитное воздействие в сочетании с йо-добромными ваннами. Наиболее оптимальным является лечебный комплекс, состоящий из лазеромагнитофореза витамина Е, йодобромных ванн и ультразвуковых ингаляций сероводородной воды, оказывающий влияние на многие факторы риска.

4. Предлагаемые методы медицинской реабилитации больных ИБС могут быть использованы в санаторно-курортных учреждениях, реабилитационных центрах, бальнеолечебницах и отделениях восстановительного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

Методические рекомендации.

1. Комплексные методы физической терапии и коррекции реакций адаптации больных ИБС//Сочи.-НИЦ курортологии и реабилитации МЗ РФ.-1997.-11 с. (соавт. В.П. Утехина, И.Б. Юрченко, В.В. Лопатинский, Б.А. Шайденко, В. В. Куканова).

Пособие для врачей.

2. Методы бальнеотерапии в сочетании с различными вариантами (режимами) лазерного воздействия в курортной реабилитации больных ИБС//Сочи.-НИЦ курортологии и реабилитации МЗ РФ.-2000.-16 с. (соавт. В.П. Утехина, С.Н. Мамишев, Е.Р. Яшина, Е.В. Утехин, P.A. Хирьянова).

Патент на изобретение.

3. Пат. № 2177774 «Способ лечения ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения I-II функциональных клас-сов»/Россия.-2002. (соавт. В.П. Утехина, О.Ш. Куртаев).

Журнальные и прочие публикации.

4. Лазеромагнитофорез витамина Е в профилактике гелиометео-тропных реакций у больных ИБС//Всеросс. конф. «Атмосфера и здоровье человека»: Тез. докл.-С-Петербург.-1998.-С.77-78

(соавт. В.П.Утехина, С.Н.Мамишев, О.Ш.Куртаев, И.Б.Юрченко).

5. Использование комплексных методов физической терапии в курортной реабилитации лиц с хроническими заболеваниями// V Междун. конгресс «Реабилитация в медицине и иммунореа-билитация»: Тез. докл.-М.-1999.-С.138 (соавт. В.П. Утехина, С.Н.Мамишев, О.Ш.Куртаев, Е.Р.Яшина, ЛА.Сарян, Е.В.Утехин).

6. К вопросу многофакторной профилактики и лечения ишемиче-ской болезни сердца на курорте//! Всерос. конф. по проблемам атеросклероза, поев. 100-летию со дня рождения А.Л. Мясни-кова: Мат. конф.-М.-1999.-С.39-40 (соавт. В.П.Утехина, С.Н.Мамишев, О.Ш.Куртаев, Е.В.Утехин, В.В.Лопатинский).

7. Оптимизация лечебных комплексов в курортной реабилитации больных с хроническими заболеааниями//Всерос. научн.-практ. конф. «Физиотерапия в комплексной реабилитации больных в клинике и санаторно-курортных учреждениях»: Мат. конф,-Саратов.-1999.-С.240-241 (соавт. В.П.Утехина, Т.В.Мельникова, Н.А.Макарова).

8. К вопросу о современных физических методах многофакторной профилактики и печения ишемической болезни сердца/Л/1 Междунар. форум «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии»: Мат. фор.-М.-Анталия.-1999.-С.53-54 (соавт. О.Ш.Куртаев, В.П.Утехина, Е.Р.Яшина, Е.В.Утехин).

9. К вопросу коррекции адаптивных реакций у больных ИБС при санаторно-курортном лечении в условиях климата влажных субтропиков//Междунар. конгресса «Биометеорология человека»: Мат. конгр..-С-Петербург.-2000.-С.39 (соавт. О.Ш.Куртаев, В.П.Утехина, Е.В.Утехин, РАХирьянова).

10. Динамика показателей лилопротеидного метаболизма под влиянием магнитолазерофореза витамина Е в курортной реабилитации больных ИБС//Ш Междунар. конф. по восстановительной медицине (реабилитологии): Мат. конф.-М.-2000.-С.60-61 (соавт. О.Ш.Куртаев, В.П.Утехина, В.В.Лопатинский).

11. Оптимизация комплексных методов физической терапии больных ИБС на курорте Сочи//Междунар. научн.-практ. конф. "Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах Юга России: Мат конф.-Сочи.-2000.-С.12-13 (соавт. В.П.Утехина, О.Ш.Куртаев, Е.Р.Яшина).